第一篇：神經(jīng)外科普通手術(shù)治療簽字書(shū)

醫(yī)院

神經(jīng)外科手術(shù)治療知情同意書(shū)

姓名：科室：病房：床號(hào)：住院號(hào)：術(shù)前診斷：手術(shù)名稱(chēng)：

現(xiàn)有醫(yī)師向家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性、重要性和手術(shù)可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，諸如：麻醉中心跳停止，氣管插管或靜脈穿刺引起的出血、氣胸，聲音嘶啞等。

1、術(shù)中出血、血壓下降、休克、呼吸心跳停止。

2、腦干損傷、神經(jīng)功能缺失（失明、面癱、失聽(tīng)、聲嘶、嗆咳、吞咽困難、眼球運(yùn)動(dòng)

障礙等）。

3、術(shù)后意識(shí)障礙、長(zhǎng)期昏迷、發(fā)熱、偏癱、失語(yǔ)、精神異常、大小便失禁等腦功能障

礙。

4、術(shù)中術(shù)后癲癇發(fā)作、去大腦強(qiáng)直等。

5、術(shù)后延遲血腫、繼發(fā)再出血、繼發(fā)腦積水、張力性氣顱等需再次、多次手術(shù)。

6、術(shù)中術(shù)后腦水腫、腫脹，顱內(nèi)高壓腦膨出，需行去骨瓣減壓手術(shù)。

7、術(shù)中術(shù)后海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈等血管損傷。

8、垂體功能低下、下丘腦損傷致尿崩癥、高熱、內(nèi)分泌紊亂等。

9、動(dòng)脈瘤夾閉不完全，再次出血或復(fù)發(fā)，顱內(nèi)感染、膿腫形成或需要再次手術(shù)。

術(shù)前原有癥狀不緩解甚至加重。

10、術(shù)后腦脊液漏、皮下積血積液、切口愈合不良、切口及顱內(nèi)感染、骨髓炎等。

11、術(shù)中術(shù)后藥物過(guò)敏反應(yīng)、腦血管痙攣、腦栓塞、血栓形成、腦缺血等。

12、穿刺部位血腫、壓迫窒息、局部假性動(dòng)脈瘤形成、導(dǎo)管或鋼絲打結(jié)、折斷。

13、術(shù)后截癱或四肢癱、繼發(fā)血腫、脊髓水腫、脊椎畸形等。

14、分流管障塞、斷裂、部件移位腹腔臟器損傷等。

15、術(shù)后消化道出血、呼吸困難需氣管切開(kāi)等。

16、手術(shù)應(yīng)用高價(jià)植入物，術(shù)后可能出現(xiàn)排異反應(yīng)，須再次手術(shù)取出，費(fèi)用自理等。

17、據(jù)術(shù)中情況隨時(shí)調(diào)整手術(shù)方案等。

18、其他

如有上述情況，醫(yī)院將積極搶救和治療，但仍可能治療無(wú)效以致病殘，甚至危及生命，家屬表示完全諒解，愿意承擔(dān)非醫(yī)務(wù)人員過(guò)失造成的不良后果，同意進(jìn)行手術(shù)治療，請(qǐng)簽字。

家屬意見(jiàn)家屬簽字與病員關(guān)系單位代表簽字單位醫(yī)師簽字簽字日期

第二篇：神經(jīng)外科開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)治療簽字書(shū)

人民醫(yī)院

神經(jīng)外科開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)治療知情同意書(shū)

姓名：科室：病房：床號(hào)：住院號(hào)：

術(shù)前診斷：

手術(shù)名稱(chēng)：

現(xiàn)有醫(yī)師向家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性、重要性和手術(shù)可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，諸如：麻醉過(guò)程中心跳停止，氣管插管或靜脈穿刺引起的出血、氣胸，聲音嘶啞等。

1、動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)常采用全麻。全麻意外可導(dǎo)致患者死亡、植物人等。

2、動(dòng)脈瘤本身容易出血，在手術(shù)準(zhǔn)備期、手術(shù)過(guò)程中甚至手術(shù)后，可能出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血，可

導(dǎo)致本人突然死亡、昏迷、長(zhǎng)期不醒（植物人）等。

3、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)腦血管痙攣或堵塞，嚴(yán)重者可引起腦缺血、腦梗塞，出現(xiàn)偏盲、失明、精

神失常、癱瘓、失語(yǔ)、昏迷、長(zhǎng)期不醒（植物人），甚至死亡等。

4、術(shù)后動(dòng)脈瘤占位效應(yīng)可導(dǎo)致顱神經(jīng)功能障礙不能緩解、甚至加重等。

5、動(dòng)脈瘤有復(fù)發(fā)可能，導(dǎo)致再出血。嚴(yán)重者需要再次手術(shù)治療。

6、動(dòng)脈瘤急性出血后行急診開(kāi)顱夾閉手術(shù)治療，主要目的是預(yù)防再出血以挽救病人生命，但對(duì)于

出血本身已造成的嚴(yán)重后果及繼發(fā)反應(yīng)，仍需進(jìn)一步搶救治療（手術(shù)或藥物）。

7、對(duì)于一些動(dòng)脈瘤需閉塞載瘤動(dòng)脈，雖然在手術(shù)前行腦血管檢查，仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性

腦缺血，出現(xiàn)明顯甚至嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。需長(zhǎng)期服用抗凝和防血栓形成的藥物，有時(shí)需結(jié)合其它科室配合治療，才能挽救病人生命。

8、抗凝藥物應(yīng)用，引起遲發(fā)性顱內(nèi)出血、后腹膜或其他部位出血、失血性休克。

9、感染并發(fā)癥：如顱內(nèi)感染、敗血癥等。

10、心、肺、肝、腎功能障礙及其他意外。

11、上述并發(fā)癥經(jīng)治療和搶救無(wú)效者可導(dǎo)致殘疾或死亡。

12、嚴(yán)重血管迂曲、嚴(yán)重血管痙攣等因素可導(dǎo)致手術(shù)治療失敗，家屬仍需支付手術(shù)治療過(guò)程中所需的手術(shù)及材料費(fèi)。

13、手術(shù)應(yīng)用高價(jià)植入物，術(shù)后可能出現(xiàn)排異反應(yīng)，須再次手術(shù)取出，一切費(fèi)用患者家屬自理

等。

14、據(jù)術(shù)中情況隨時(shí)調(diào)整手術(shù)方案等。

156、其他

如有上述情況，醫(yī)院將積極搶救和治療，但仍可能治療無(wú)效以致病殘，甚至危及生命，家屬表示完全諒解，愿意承擔(dān)非醫(yī)務(wù)人員過(guò)失造成的不良后果，同意進(jìn)行手術(shù)治療，請(qǐng)簽字。家屬意見(jiàn)家屬簽字與病員關(guān)系單位代表簽字單位 醫(yī)師簽字簽字日期

第三篇：神經(jīng)外科的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)交流.doc

神經(jīng)外科的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)交流

神外同仁：

我把收集的神經(jīng)外科的手術(shù)原則拿出與大家共享，望都有借鑒，為中國(guó)外科事業(yè)做貢獻(xiàn)

[color=red]神經(jīng)外科手術(shù)的若干要點(diǎn)

Ossama Al-Mefty 著，清風(fēng) 譯

1.Remove the bone, leave the brain alone.盡可能保護(hù)腦組織，可能需要更多切除顱骨。

2.An arachnoid membrane is your best ally.Always do your dissection within the arachnoidal planes.蛛網(wǎng)膜是你的朋友，要在蛛網(wǎng)膜間隙分離。

3.Microsurgical technique is indispensable in the surgery of meningiomas.Master it.顯微外科技術(shù)對(duì)于神經(jīng)外科手術(shù)是不可缺少的。

4.Sharp dissection is the safest dissection.銳性分離是最安全的分離。

5.Never pull or force anything.“Gentle, brother, gentle.盡量減少推壓或牽拉腦組織的任何部位。

6.The anatomy of the skull base is complex.Learn it in the laboratory before going to the operating room.顱底解剖很復(fù)雜，實(shí)驗(yàn)室的學(xué)習(xí)很重要。

7.Seek total removal with zeal during the first operation.It is the patient's best chance for cure.The best time is the first time.在第一次手術(shù)中積極尋找完全切除的可能，第一次手術(shù)是患者獲得治愈的最佳時(shí)機(jī)。

8.The use of the power drill is indispensable.Practice it.磨鉆的使用在神經(jīng)外科手術(shù)中是必不可少的。多進(jìn)行實(shí)踐.9.Be a vascular surgeon: preserve, repair, or reconstruct vessels.Life and function run through them.做一個(gè)血管外科醫(yī)師,在需要時(shí)保護(hù)，修復(fù)或重建血管。10.Veins are more vital than they are usually believed to be.Preserve them.盡可能保留靜脈,靜脈比想象的還重要。11.Preserving perforators is the greatest technical challenge and is crucial for preserving function.保護(hù)功能區(qū)對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生是最大的技術(shù)挑戰(zhàn)。

12.Maintain normal cerebral perfusion pressure by avoiding hypotension and cerebral retraction.維持正常腦灌注壓。

13.Plan the closure before the opening.手術(shù)前要計(jì)劃好如何結(jié)束。14.Repair defects with vascularized tissue.修復(fù)缺損要用帶血管蒂的組織。

15.A tumor destroys the normal anatomy.Always be on the lookout for displaced structures.It is better to say ”there it is“ and be wrong a hundred times than to say ”there it was" and be right once.腫瘤會(huì)破壞正常解剖關(guān)系，要始終留意移位的結(jié)構(gòu)。說(shuō)錯(cuò)“它在這兒”一百次也比說(shuō)對(duì)“它曾經(jīng)在這兒”一次要好。

16.Preservation is the best means of reconstruction.Save every structure.保留是重建的最好方法。盡可能保留每一個(gè)結(jié)構(gòu)。

17.Learn from others.It saves you a lot of grief.多向他人學(xué)習(xí)，可以使你少走彎路。18.The little details, to the tail of the last skin suture, are what make the difference.治療結(jié)果的差別可能只存在于最細(xì)小的區(qū)別，甚至是皮膚縫合。

19.Postoperative care is part of the operation and is equal to fine surgical technique.術(shù)后監(jiān)護(hù)是手術(shù)的一部分，它和良好的手術(shù)技術(shù)同樣重要。

20.Eliminate intraoperative surprises;extensively extract all the information from the preoperative studies.手術(shù)前極力搜尋病人的所有信息，減少術(shù)中的猝不及防而缺少準(zhǔn)備。

21.Intraoperative monitoring is invaluable.Use it.術(shù)中監(jiān)護(hù)的應(yīng)用很重要。22.The success of surgery is inextricably interwinded with flawless administractin of anesthesia.Team up.手術(shù)的成功與平穩(wěn)麻醉息息相關(guān),與麻醉科醫(yī)生結(jié)成良好團(tuán)隊(duì)。23.Above all else, the patient's well-being is your duty.It requires your full commitment without distraction.你必需全力以赴以求病人的安全，不容分心。

顱腦損傷手術(shù)器械的應(yīng)用(摘自盧亦成教授講稿）

1.吸引管

與其他神經(jīng)外科手術(shù)操作一樣，吸引管在顱腦損傷的手術(shù)中是一件十分重要的工具。它的功能包括吸除手術(shù)野的血液，保持清潔的手術(shù)野，尋找出血點(diǎn)，切開(kāi)腦組織，清除血腫，清除失活的碎化腦組織，協(xié)助探查顱底腦表面，吸干壓在明膠海綿上的棉片協(xié)助止血。吸引管的操作過(guò)程中，吸引力的調(diào)節(jié)是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。一般在切開(kāi)頭皮時(shí)可用較粗的吸引管，吸引力也可強(qiáng)一些，有利于頭皮的止血。而在腦部操作時(shí)應(yīng)更換較細(xì)的吸引管，并根據(jù)吸引對(duì)象的不同調(diào)節(jié)吸引力。清除硬腦膜外血腫時(shí)吸引力可大一些，但不宜用強(qiáng)吸引力去吸除緊密粘連在硬腦膜上的小血塊；吸除棉片中的水分時(shí)，吸引力也可大一些。在腦組織上直接操作時(shí)，吸引力應(yīng)調(diào)節(jié)到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸動(dòng)腦組織、血管和神經(jīng)的程度。在所有的操作中最好吸引管下始終有棉片保護(hù)。在清除失活的碎化腦組織時(shí)吸引力也不能太大，以免損傷正常的腦組織和腦血管。吸引力的調(diào)節(jié)可通過(guò)墻壁吸引器的調(diào)節(jié)或通過(guò)吸引管側(cè)壁開(kāi)孔的多少來(lái)調(diào)節(jié)。2.雙極電凝

由于顱腦損傷的手術(shù)很少采用顯微外科技術(shù)，雙極電凝很少用到尖端很細(xì)的鑷子。根據(jù)物理上尖端放電的原理，過(guò)尖的雙極電凝鑷只能用于弱電流情況下的電凝，功率稍有增大便可引起被凝組織的焦化，也易引起組織與鑷子的粘連。因此顱腦損傷的雙極電凝鑷最好采用鑷尖寬度大于1mm的鑷子。雙極電凝功率的大小應(yīng)以被電凝組織不被焦化為宜，電凝開(kāi)啟后2－3秒鐘組織變黃為較好的功率選擇。雙極電凝的鑷子切忌用刀片或銳器去削刮，以免損傷鑷尖的功能。盡管雙極電凝比單極電凝對(duì)組織的熱損傷小?多，但皮層和重要功 使用雙極電凝仍應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖洗降溫。3.腦壓板

在清除腦內(nèi)血腫和探查顱底時(shí)常需要用腦壓板協(xié)助顯露手術(shù)野，腦壓板的形狀應(yīng)盡可能與接觸面的腦組織形態(tài)相吻合，切忌將用力點(diǎn)集中在腦壓板的尖端，否則極易造成受壓腦組織的挫傷，甚至于插入腦組織內(nèi)。用手扶持腦壓板時(shí)用力要均勻，時(shí)松時(shí)緊很容易造成受壓區(qū)域的腦挫傷和腦出血。另外還應(yīng)時(shí)刻牢記任何時(shí)候都不能用腦壓板強(qiáng)行推壓腦組織

一些國(guó)內(nèi)外的專(zhuān)業(yè)書(shū)都多少提到手術(shù)器械的使用，包括吸引器的不同握法。如Yasargil的《Microneurosurgery》第4冊(cè)提到不同手柄器械的使用差異；Perneczky熱衷于在手術(shù)中顯微器械的旋轉(zhuǎn)與器械在手中的平衡，把手柄設(shè)計(jì)成圓形。

Rhoton常寫(xiě)手術(shù)器械的使用方法，有些多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為正確的簡(jiǎn)單操作，也應(yīng)推敲。如我看到過(guò)很多神經(jīng)外科醫(yī)師（包括我自己）在開(kāi)顱后，在顱骨和硬膜間填塞明膠海綿，然后懸吊硬膜。但Rhoton指出應(yīng)該不分離硬膜，把窄條明膠海綿放在骨緣處，然后懸吊硬膜。電凝完善 1．血管顏色由白變黃，管壁仍保持一定的柔韌性； 2．血管皺縮，血管直徑明顯變小，約為原血管直徑的一半； 3．電凝完畢時(shí)，鑷尖與血管壁不發(fā)生粘連；

4．一般的外力如牽拉、吸引或血壓、顱壓升高等作用，不致引起出血。要領(lǐng)

1．較寬的鑷尖（最常用0.9mm）和較低的電凝輸出（最常用2.5）； 2．間斷電凝法：每次電凝約0.5秒，重復(fù)多次，直至達(dá)到電凝完善標(biāo)準(zhǔn)；

3． 移行遞增電凝法：從血管近端向遠(yuǎn)端移行，逐漸增加間斷電凝次數(shù)，直至電凝血管表面發(fā)黑為 止，發(fā)黑處剪斷血管；

4．阻斷血流電凝法：用于直徑大于1.5mm的動(dòng)脈或血流異常快速的血管（如AVM），先用血管夾暫時(shí)阻斷血流再進(jìn)行電凝；

5．血管灼閉區(qū)的長(zhǎng)度爭(zhēng)取大于其直徑的2~3倍。6．電凝前必須用生理鹽水濕潤(rùn)血管壁。

腦內(nèi)血腫須提防動(dòng)脈瘤

大家急診常常能碰到 “外傷性？高血壓？”腦內(nèi)血腫，當(dāng)高血壓出血部位不典型及外傷性出血與受傷方式不大吻合時(shí)，要考慮到腦血管畸形和動(dòng)脈瘤的可能，手術(shù)前備血充分，并把動(dòng)脈瘤夾或暫時(shí)血流阻斷夾準(zhǔn)備上，以免搞個(gè)措手不及。

1年共碰到了3個(gè)動(dòng)脈瘤（1個(gè)大腦中假性動(dòng)脈瘤，1個(gè)大腦中動(dòng)脈瘤，1個(gè)大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤），其中大腦中假性動(dòng)脈瘤出血最為迅速，隨便找了個(gè)瘤夾碘擦了下就夾上去了，后來(lái)一看是個(gè)國(guó)產(chǎn)的瘤夾，血管損傷較重，此后一看到可疑的就都把物品先準(zhǔn)備好了，呵呵。

cool 兄有關(guān)腦內(nèi)血腫須提防動(dòng)脈瘤的意見(jiàn).我體會(huì)是必要的不過(guò)術(shù)前詳問(wèn)病史先頭痛后摔倒還是先摔后頭痛很重要，同時(shí)動(dòng)脈瘤出血多在珠網(wǎng)膜下腔，腦內(nèi)動(dòng)脈瘤出血位置多在幾個(gè)位置

1額極內(nèi)側(cè)面近前縱列處 2外側(cè)列附近，3外側(cè)列與中央溝連線附近

動(dòng)脈瘤出血都較淺表高血壓腦出血位置較深

關(guān)于沖水器的使用,電凝的使用,吸引器使用等技巧，建議多找些書(shū)細(xì)心讀一讀，從Yasargil和Rand的著作，到國(guó)內(nèi)的各種手術(shù)學(xué)，關(guān)于各種手術(shù)的技巧，真是不一而足。但讀過(guò)卻不一定懂，須與實(shí)踐相結(jié)合。

關(guān)于翼點(diǎn)入路的keyhole鉆孔，記得Seeger早在1986或1988年就描述過(guò)。還有隨著神經(jīng)外科發(fā)展，有些技術(shù)不斷改進(jìn)，有些逐漸淘汰；根據(jù)患者情況，有些技術(shù)也應(yīng)改變，不宜一味照搬。比如做翼點(diǎn)入路，Yasargil本人也在改變，而Koos和Samii的做法又各不同。又比如早在80年代，Seeger就設(shè)想經(jīng)枕骨顆入路，到90年代枕下極外側(cè)入路發(fā)展成熟，很多人知道Sehker,Sen，Heros和Al-mefty，又有多少人知道Seeger?得分又算得什么？

應(yīng)提醒的是：國(guó)內(nèi)的書(shū)中有些手術(shù)技巧是錯(cuò)的，不知道作者當(dāng)初是否清楚。只有進(jìn)行比較，不斷實(shí)踐，才能明白。

另外，有些技巧不宜照搬，如打開(kāi)外側(cè)裂的蛛網(wǎng)膜，動(dòng)脈瘤手術(shù)和高血壓腦出血手術(shù)是有區(qū)別的。

／ ＼ ○ ○

上圖兩個(gè)圓圈是指眶上顱骨鉆的孔，一般我們都盡量往低處開(kāi)，鉆孔后我們可以用剝離子試探骨孔距離顱底還有多遠(yuǎn)，如果已經(jīng)在顱底，就直接拿線鋸開(kāi)顱，如果還有距離，通常不超過(guò)半公分，你可以用骨剪沿骨孔剪成上圖所示的／ ＼兩個(gè)斜形豁口，剪的距離就不用我說(shuō)了吧，這時(shí)候你再放入線鋸，鋸開(kāi)后就會(huì)發(fā)現(xiàn)，哇，太完美了！另外，因?yàn)榇颂幱材ねB骨接觸比較松散，盡管線鋸可能沒(méi)在線鋸導(dǎo)板上，一般不會(huì)劃破硬膜，反正我是沒(méi)干過(guò)這種事。

這些是神經(jīng)外科醫(yī)生必須得掌握的基本功.至于具體的方法,就要看你所處理的病變的具體位置、大小及擴(kuò)展方向，沒(méi)有一成不變的東西，包括我們自已在不斷總結(jié)。我是這樣教我的學(xué)生的：

1、骨孔盡可能靠顱底，鋸時(shí)盡可能朝顱底方向拉；

2、對(duì)于某些大型的腫瘤，或向后顱窩、海綿竇等方向生長(zhǎng)的病變可采用去眶外側(cè)緣的辦法，一同將眶緣鋸開(kāi)。

3、如果骨窗實(shí)在是離前顱底有一定的距離，可以將顱底骨緣的內(nèi)側(cè)洗去，以增加顯露，必要時(shí)可以重新將眶緣做一骨辦。

4、Samii教授做垂體瘤時(shí)，位置有時(shí)也高（小腫瘤），可他采用不斷調(diào)整顯微鏡的辦法，達(dá)到很好的顯露。如果腫瘤很大就不一樣了。

保持術(shù)野干凈

保持術(shù)野干凈是一個(gè)良好的手術(shù)習(xí)慣，尤其是深部手術(shù)，對(duì)順利完成手術(shù)非常重要。所謂干凈其實(shí)就是術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，現(xiàn)在的止血技術(shù)使得每個(gè)人都能做得到這一點(diǎn)，只是手術(shù)觀念不同而已，不是做不到，而是沒(méi)去做。從切開(kāi)頭皮開(kāi)始，每完成一步都要在止血徹底的情況下進(jìn)行下一步，術(shù)野出血點(diǎn)不能超過(guò)一個(gè)，直至手術(shù)結(jié)束。不要小看頭皮出血，因?yàn)檫@種出血貫穿手術(shù)始終，即使是小的出血，有時(shí)可能會(huì)影響手術(shù)效果。不要求快，最重要的是手術(shù)效果，患者的生命才是第一位的，而不是某位醫(yī)生做手術(shù)快的美名。當(dāng)然，實(shí)踐多了，自然就快了。我始終相信，保持清晰的術(shù)野，不是技術(shù)問(wèn)題，而是觀念問(wèn)題。

關(guān)于術(shù)野干凈的問(wèn)題在一般手術(shù)時(shí)的確是這樣的但是在外傷手術(shù)時(shí)，時(shí)間是極為重要的，不能拘泥于頭皮止血，而慢慢來(lái)，一定要大刀闊斧地快速入顱，鉆孔后立即切開(kāi)硬腦膜，放出腦脊液和出血，給予一定的減壓。回過(guò)頭來(lái)再漫漫止血，鋸骨板，暴露術(shù)野，常規(guī)程序暴露術(shù)野，這樣可以爭(zhēng)取時(shí)間，避免顱壓增高腦組織受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)程度有交好地影響。有時(shí)就是這寶貴地幾分鐘決定患者的生命和預(yù)后。但是并非說(shuō)外傷手術(shù)就不要術(shù)野干凈，是在予予一定的減壓后，再做。也并非說(shuō)外傷手術(shù)都要這樣，對(duì)于顱壓不高的還是應(yīng)該每步都止好血，保持術(shù)野干凈，對(duì)于保持術(shù)野干凈談一點(diǎn)自己的學(xué)習(xí)體會(huì)： 保持術(shù)野干凈的必要性不必多言，個(gè)人覺(jué)得能否保持術(shù)野干凈反映一名神經(jīng)外科醫(yī)師的基本素質(zhì)，是基本功，有時(shí)可能也是skill。2 個(gè)人體會(huì)保持術(shù)野干凈在開(kāi)顱時(shí)最主要的是嚴(yán)格按解剖層次操作，比如帽狀腱膜下、后正中入路的白線等，操作熟練后正中入路的切開(kāi)可用尖刀迅速完成，而不必使用電刀分離；硬膜下的操作需要熟練的顯微外科操作技術(shù)完成腦池的分離切開(kāi)，另外根據(jù)不同病變的性質(zhì)和病理特點(diǎn)完成病變切除硬至關(guān)重要，可是自己鮮有這方面的體會(huì)。另外一些小的動(dòng)作也不容忽視，如切頭皮是要四指并攏壓迫確切，掌握好每次切開(kāi)的長(zhǎng)度（包括頭皮夾的數(shù)目）；盡可能沿肌肉間隙分離；操作過(guò)程中循序漸進(jìn)；縫合頭皮時(shí)宜分段去頭皮夾等。好的習(xí)慣可保證手術(shù)既快又美，就不會(huì)有費(fèi)動(dòng)作。3 對(duì)于緊急情況下的處理，個(gè)人不完全同意飄云的做法。個(gè)人覺(jué)得如屬萬(wàn)分緊急，可先少許切開(kāi)如2cm切口（一般設(shè)計(jì)在切口線上，不宜另外切開(kāi)），鉆孔減壓；之后仍應(yīng)按原則迅速操作。否則在遇到出血來(lái)源不明、出血快或腦組織膨出時(shí)可能術(shù)野狼藉、手忙腳亂，結(jié)果事倍功半，欲速則不達(dá)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多是必然的。導(dǎo)師常講，快即慢、慢即快，義可能在此。初學(xué)者的體會(huì)，歡迎交流指正！

手術(shù)體位

患者手術(shù)體位不當(dāng)將直接影響手術(shù)顯露,顱內(nèi)壓,血流動(dòng)力學(xué),甚至手術(shù)效果.選擇恰當(dāng)?shù)捏w位應(yīng)充分考慮到幾個(gè)方面:1,最大限度地利用腦重力下垂增加入路的顯露從而減少對(duì)腦組織的牽拉2,充分考慮到體位對(duì)顱內(nèi)壓,腦血流和呼吸的影響,3,避免過(guò)渡扭轉(zhuǎn)頸部防止發(fā)生靜脈回流和通氣障礙,同時(shí)避免頸部關(guān)節(jié)及神經(jīng)損傷.4,要照顧到術(shù)者操作的舒適性,以及病人體位的舒適性.頭部應(yīng)高于心臟平面,這樣可降低雙側(cè)頸靜脈壓和顱內(nèi)壓.手術(shù)床的上半部抬高或頭高腳低位約15~30度,不要超過(guò)45度,否則有氣栓的危險(xiǎn).可根據(jù)中心靜脈壓決定頭部高于心臟的數(shù)值,這樣有利于在主要靜脈竇或其附近的手術(shù)操作.麻醉中調(diào)節(jié)呼吸末正壓通氣值可控制中心靜脈壓.常用的5種頭位擺放可利用重力作用增加顯露

1,仰臥位頭后仰10~15度,有利于前顱底和鞍區(qū)顯露.2,側(cè)臥位頭折向地面15~20度,有利于中顱底顯露.3,矢狀方向平行于地面,可增加縱裂入路的顯露.4,側(cè)臥或側(cè)俯臥位時(shí),矢狀方向與地面呈45度夾角,有利于枕葉與大腦廉及其直竇附近顯露.5,坐位及半坐位有利于小腦上入路.1.我體會(huì)在做高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)時(shí)，應(yīng)在進(jìn)入血腫腔中央輕柔吸出血塊，不要去勉強(qiáng)吸出血腫壁的血塊，因?yàn)檠[壁是基底節(jié)的神經(jīng)核團(tuán)，可能加重?fù)p傷，只要達(dá)到減壓就行，這樣吸出血腫后腔內(nèi)幾乎不會(huì)滲血，生理鹽水沖洗就行。2.高血壓腦出血（基底節(jié)）患者，頭顱CT明確出血部位后，經(jīng)常手術(shù)進(jìn)去發(fā)現(xiàn)在血腫邊緣－－－－這是因?yàn)槌鲅纬傻难[緣密度低的神經(jīng)纖維（內(nèi)囊）擴(kuò)展移位所致，因此開(kāi)顱時(shí)一定要注意這點(diǎn)。

1.我們?cè)陂_(kāi)顱手術(shù)鉆孔，剪開(kāi)硬膜時(shí)，經(jīng)常見(jiàn)到由于鉆頭所致腦軟膜受損，軟膜下正在出血，這時(shí)應(yīng)該用棉片壓迫出血處，出血會(huì)停止，以減少術(shù)后癲癇發(fā)生率。2.經(jīng)額垂體瘤手術(shù)，鉆孔時(shí)主要應(yīng)該注意“外側(cè)角突處”這個(gè)骨孔，在此處（外側(cè)角突外轉(zhuǎn)角處）鉆孔優(yōu)點(diǎn)：Ａ.位置低，在顱底；B.可以很好的暴露外側(cè)裂，釋放csf。

組織分離要求實(shí)施分離的無(wú)出血或不損傷周?chē)芗罢ＤX結(jié)構(gòu).鈍性分離應(yīng)在相對(duì)無(wú)血管區(qū)域進(jìn)行,并沿著可以分辨的界面進(jìn)行.術(shù)者應(yīng)細(xì)致地感觸操作區(qū)域的反饋應(yīng)力,并避免不恰當(dāng)?shù)挠昧坷?當(dāng)發(fā)現(xiàn)組織損傷較明顯時(shí),或當(dāng)周?chē)Y(jié)構(gòu)不能耐受更多的牽拉時(shí),必須改鈍性分離為銳性分離,用顯微剪或顯微刀進(jìn)行分離,這在血管和顱神經(jīng)被腫瘤明顯粘連或包裹時(shí)尤其通用.曾看武漢協(xié)和張教授做手術(shù)一上臺(tái)布置雙極電凝（教授做這事很少的喲^_^），右手輕握線左手拿電凝往下拉，至肘關(guān)節(jié)時(shí)右手掐住線，左手持電凝與之一對(duì)折，再掐住線固定在臺(tái)緣，想來(lái)如此線的長(zhǎng)度正好與術(shù)者手臂相當(dāng)，手術(shù)時(shí)線不會(huì)太短也不過(guò)長(zhǎng)顯得零亂。后來(lái)一問(wèn)的確是這樣，為朱教授所授。臨床模擬運(yùn)用也感覺(jué)得心應(yīng)手。

關(guān)于吸引器的使用，看看日本Sugita設(shè)計(jì)的吸引器，F(xiàn)ukushima設(shè)計(jì)的吸引器，都會(huì)有啟發(fā)。當(dāng)然設(shè)計(jì)個(gè)裝置，調(diào)節(jié)吸力大小也可以。

frankchen 提到可用線鋸鋸開(kāi)眶緣，根據(jù)鉆孔位置不同，調(diào)整鋸開(kāi)方向，還可鋸開(kāi)部分眶頂和額骨顴突，但應(yīng)注意保護(hù)眶上神經(jīng)和眶骨膜。

關(guān)于高血壓內(nèi)出血，我同意michel8說(shuō)的“不要去勉強(qiáng)吸出血腫壁的血塊，因?yàn)檠[壁是基底節(jié)的神經(jīng)核團(tuán)，可能加重?fù)p傷，只要達(dá)到減壓就行，這樣吸出血腫后腔內(nèi)幾乎不會(huì)滲血”，且術(shù)中切忌動(dòng)作粗暴。如果采用顯微技術(shù)，雖不強(qiáng)求完全清除血腫，但有時(shí)能達(dá)到清除徹底。

慢性硬膜下血腫鉆孔引流

我體會(huì)慢性硬膜下血腫鉆孔引流時(shí)，鉆孔點(diǎn)在頂結(jié)節(jié)前下各一公分，大多可行，鉆孔后可咬一骨槽，電凝切開(kāi)硬膜，見(jiàn)到血性液即將引流管插入，引流管前端應(yīng)多咬幾個(gè)孔，使其變軟，插入后將鉆孔點(diǎn)處于最高，沖洗干凈后夾閉引流管，防止進(jìn)氣，縫皮后接引流瓶。一點(diǎn)小經(jīng)驗(yàn)。

我的一個(gè)小體會(huì)：慢性硬膜下血腫鉆孔引流時(shí)患者的頭位應(yīng)將鉆孔點(diǎn)放在最高位，其優(yōu)點(diǎn)是容易置入引流管。如果鉆孔點(diǎn)位置過(guò)底（如顳部鉆孔時(shí)取平臥位），切開(kāi)硬膜后積血流出，腦組織塌陷，可能堵住骨孔，引流管置入時(shí)易傷及腦組織。

慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后常有顱內(nèi)積氣,雖對(duì)恢復(fù)無(wú)大影響但還是盡量減少為好.談幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn).1.血腫沖洗完畢后血腫腔內(nèi)貯滿鹽水排氣 2.引流管置于血腫腔的高位.3.更換引流袋時(shí)先用止血鉗夾住引流管的近引流袋端再取下舊引流袋更換新引流袋,這樣就能防止更換引流袋的過(guò)程中有氣體進(jìn)入.初涉神經(jīng)外科之門(mén)，談一點(diǎn)自己在學(xué)習(xí)過(guò)程中的體會(huì)： 經(jīng)眉額下鎖孔入路時(shí)，因切口線平眉弓（國(guó)內(nèi)做法），位置低，可能會(huì)使額部顯露不充分，有時(shí)被迫延長(zhǎng)切口，對(duì)于眉毛短者則有影響美容之虞。我的做法是：1）貼無(wú)菌貼膜時(shí)將額部皮膚上推；2）切開(kāi)頭皮各層后，帽狀腱膜和骨膜層切口兩端向額頂方向附加／ ＼切口，便于向上牽開(kāi)切口；3）懸吊時(shí)一定懸吊帽狀腱膜和骨膜層。原理：限制切口牽開(kāi)的阻力主要來(lái)自帽狀腱膜和骨膜層，皮膚的彈性足以滿足顯露，因此不必延長(zhǎng)皮膚切口。

可以參考下貼中國(guó)內(nèi)與Sammi教授的不同做法

http://www.tmdps.cn/bbs/post/view?bid=46&id=614475&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=30#614475 個(gè)人實(shí)際操作中很少有切口超出眉內(nèi)外側(cè)2/3情況。

手術(shù)結(jié)束縫合頭皮時(shí)，以前總是取掉全部頭皮夾，用雙極電凝器止血后再縫合帽狀腱膜、皮膚。這樣在取掉頭皮夾之后出血較多。后來(lái)采取邊縫邊止血，縫到哪里止血到哪里，這樣出血相對(duì)少一些，有時(shí)有些地方甚至不需要止血，給縫閉了。

大伙對(duì)懸吊硬膜有什么感覺(jué)？ 好像大部分書(shū)籍中懸吊硬腦膜都要在切開(kāi)硬膜之前進(jìn)行。

如果顱內(nèi)壓高的話，縫合起來(lái)很是困難，眾多經(jīng)驗(yàn)豐富的高手是不是也有此感覺(jué)？ 縫淺了－打結(jié)時(shí)會(huì)拉破硬腦膜導(dǎo)致前功盡棄—重縫。縫深了－很容易傷及腦皮質(zhì)的血管，導(dǎo)致腦組織損傷。

我們稍有不同，就是在切開(kāi)硬膜后再懸吊硬腦膜，也沒(méi)有違反什么手術(shù)原則。切開(kāi)硬腦膜后，在硬腦膜下墊腦壓板，用腦膜鑷（有齒的長(zhǎng)鑷）拉出硬腦膜，然后隨你怎么縫都能縫合得結(jié)結(jié)實(shí)實(shí)，隨你怎么縫都縫不到腦皮質(zhì)的血管。而且拉出硬腦膜后，還能減少術(shù)后縫合硬腦膜時(shí)張力過(guò)大，不容易縫合的問(wèn)題。優(yōu)點(diǎn)：

1）手術(shù)速度增快，懸吊硬膜時(shí)間減少。2）縫合牢固，確實(shí)。

3）沒(méi)有副損傷的情況發(fā)生（比如腦皮質(zhì)血管損傷）。4）給術(shù)后縫合硬腦膜作準(zhǔn)備，減少硬腦膜張力過(guò)大的機(jī)會(huì)。5）在急重癥，高顱壓情況還可以更早減低顱內(nèi)壓。

＊在急性腦膨出時(shí)也可以快速懸吊硬腦膜，不過(guò)這樣的病人大部分都預(yù)后不好。＊ 懸吊硬膜的小技巧：本人經(jīng)過(guò)多年手術(shù)體會(huì)，除非切開(kāi)硬膜前有明顯出血，一般應(yīng)在縫合硬膜后懸吊硬膜，這樣縫合硬膜時(shí)更容易，如果硬膜與內(nèi)板間無(wú)明顯出血可不必放置明膠海綿，直接懸吊。這樣既避免放置明膠海綿時(shí)硬膜與內(nèi)板分離又減少異物。懸吊時(shí)先用針尖將硬膜挑起再用腦膜鑷將挑起硬膜夾住固定，然后再縫合懸吊更準(zhǔn)確容易。

第四篇：神經(jīng)外科的手術(shù)原則

神經(jīng)外科的手術(shù)原則

Ossama Al-Mefty 著，徐桂興 譯 1.Remove the bone, leave the brain alone.為盡可能保護(hù)腦組織，需要盡可能多的切除顱骨。

2.An arachnoid membrane is your best ally.Always do your dissection within the arachnoidal planes.蛛網(wǎng)膜是你的朋友，要盡力在蛛網(wǎng)膜間隙分離。

3.Microsurgical technique is indispensable in the surgery of meningiomas.Master it.顯微外科技術(shù)對(duì)于腦膜瘤手術(shù)是不可缺少的，掌握它。4.Sharp dissection is the safest dissection.銳性分離是最安全的分離方式。

5.Never pull or force anything.“Gentle, brother, gentle.盡量減少擠壓或牽拉腦組織的任何部位，“溫柔、溫柔、再溫柔”。

6.The anatomy of the skull base is complex.Learn it in the laboratory before going to the operating room.顱底解剖很復(fù)雜，實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)很重要。

7.Seek total removal with zeal during the first operation.It is the patient's best chance for cure.The best time is the first time.第一次手術(shù)中應(yīng)積極地追求全切，因?yàn)榈谝淮问中g(shù)是患者獲得治愈的最佳時(shí)機(jī)。第一時(shí)機(jī)是最佳時(shí)機(jī)。8.The use of the power drill is indispensable.Practice it.磨鉆的使用是神經(jīng)外科手術(shù)中是必不可少的。多多練習(xí)。.9.Be a vascular surgeon: preserve, repair, or reconstruct vessels.Life and function run through them.做一名血管外科醫(yī)生：,保護(hù)、修復(fù)或重建血管，因?yàn)楣δ芎蜕加诖恕?0.Veins are more vital than they are usually believed to be.Preserve them., 靜脈比你想象中更重要，盡可能保留靜脈。

11.Preserving perforators is the greatest technical challenge and is crucial for preserving function.功能區(qū)的保護(hù)是神經(jīng)外科醫(yī)生最大的技術(shù)挑戰(zhàn)，對(duì)功能的保護(hù)至關(guān)重要。

12.Maintain normal cerebral perfusion pressure by avoiding hypotension and cerebral retraction.既要維持正常腦灌注壓，又要避免低血壓和腦血管收縮。13.Plan the closure before the opening.手術(shù)前就要計(jì)劃好結(jié)果。

14.Repair defects with vascularized tissue.修復(fù)缺損要用帶血管蒂組織。

15.A tumor destroys the normal anatomy.Always be on the lookout for displaced structures.It is better to say ”there it is“ and be wrong a hundred times than to say ”there it was" and be right once.腫瘤會(huì)破壞正常解剖關(guān)系，要始終注意移位的結(jié)構(gòu)。說(shuō)錯(cuò)“它在這兒”一百次也比說(shuō)對(duì)“它曾經(jīng)在這兒”一次要好。

16.Preservation is the best means of reconstruction.Save every structure.保留是重建的最好方法。盡可能保留每一個(gè)結(jié)構(gòu)。17.Learn from others.It saves you a lot of grief.多向他人學(xué)習(xí)，可以使你少走彎路。

18.The little details, to the tail of the last skin suture, are what make the difference.預(yù)后的差別可能只存在于細(xì)小的區(qū)別，甚至是皮膚的縫合。

19.Postoperative care is part of the operation and is equal to fine surgical technique.術(shù)后監(jiān)護(hù)是手術(shù)的一部分，它與良好的手術(shù)技術(shù)同等重要。

20.Eliminate intraoperative surprises;extensively extract all the information from the preoperative studies.手術(shù)前極力收集患者的所有信息，減少術(shù)中的猝不及防。21.Intraoperative monitoring is invaluable.Use it.術(shù)中監(jiān)護(hù)很重要。使用它。

22.The success of surgery is inextricably intertwined with flawless administration of anesthesia.Team up.手術(shù)的成功與平穩(wěn)的麻醉息息相關(guān)，應(yīng)與麻醉科醫(yī)生結(jié)成良好團(tuán)隊(duì)。23.Above all else, the patient's well-being is your duty.It requires your full commitment without distraction.概括之，患者的良好預(yù)后是你的職責(zé)，你必需全力以赴，不分心。

顱腦損傷手術(shù)器械的應(yīng)用(摘自盧亦成教授講稿）

1.吸引管

與其他神經(jīng)外科手術(shù)操作一樣，吸引管在顱腦損傷的手術(shù)中是一件十分重要的工具。它的功能包括吸除手術(shù)野的血液，保持清潔的手術(shù)野，尋找出血點(diǎn)，切開(kāi)腦組織，清除血腫，清除失活的碎化腦組織，協(xié)助探查顱底腦表面，吸干壓在明膠海綿上的棉片協(xié)助止血。吸引管的操作過(guò)程中，吸引力的調(diào)節(jié)是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。一般在切開(kāi)頭皮時(shí)可用較粗的吸引管，吸引力也可強(qiáng)一些，有利于頭皮的止血。而在腦部操作時(shí)應(yīng)更換較細(xì)的吸引管，并根據(jù)吸引對(duì)象的不同調(diào)節(jié)吸引力。清除硬腦膜外血腫時(shí)吸引力可大一些，但不宜用強(qiáng)吸引力去吸除緊密粘連在硬腦膜上的小血塊；吸除棉片中的水分時(shí)，吸引力也可大一些。在腦組織上直接操作時(shí)，吸引力應(yīng)調(diào)節(jié)到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸動(dòng)腦組織、血管和神經(jīng)的程度。在所有的操作中最好吸引管下始終有棉片保護(hù)。在清除失活的碎化腦組織時(shí)吸引力也不能太大，以免損傷正常的腦組織和腦血管。吸引力的調(diào)節(jié)可通過(guò)墻壁吸引器的調(diào)節(jié)或通過(guò)吸引管側(cè)壁開(kāi)孔的多少來(lái)調(diào)節(jié)。2.雙極電凝

由于顱腦損傷的手術(shù)很少采用顯微外科技術(shù)，雙極電凝很少用到尖端很細(xì)的鑷子。根據(jù)物理上尖端放電的原理，過(guò)尖的雙極電凝鑷只能用于弱電流情況下的電凝，功率稍有增大便可引起被凝組織的焦化，也易引起組織與鑷子的粘連。因此顱腦損傷的雙極電凝鑷最好采用鑷尖寬度大于1mm的鑷子。雙極電凝功率的大小應(yīng)以被電凝組織不被焦化為宜，電凝開(kāi)啟后2－3秒鐘組織變黃為較好的功率選擇。雙極電凝的鑷子切忌用刀片或銳器去削刮，以免損傷鑷尖的功能。盡管雙極電凝比單極電凝對(duì)組織的熱損傷小?多，但皮層和重要功 使用雙極電凝仍應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖洗降溫。3.腦壓板

在清除腦內(nèi)血腫和探查顱底時(shí)常需要用腦壓板協(xié)助顯露手術(shù)野，腦壓板的形狀應(yīng)盡可能與接觸面的腦組織形態(tài)相吻合，切忌將用力點(diǎn)集中在腦壓板的尖端，否則

極易造成受壓腦組織的挫傷，甚至于插入腦組織內(nèi)。用手扶持腦壓板時(shí)用力要均勻，時(shí)松時(shí)緊很容易造成受壓區(qū)域的腦挫傷和腦出血。另外還應(yīng)時(shí)刻牢記任何時(shí)候都不能用腦壓板強(qiáng)行推壓腦組織

一些國(guó)內(nèi)外的專(zhuān)業(yè)書(shū)都多少提到手術(shù)器械的使用，包括吸引器的不同握法。如Yasargil的《Microneurosurgery》第4冊(cè)提到不同手柄器械的使用差異；Perneczky熱衷于在手術(shù)中顯微器械的旋轉(zhuǎn)與器械在手中的平衡，把手柄設(shè)計(jì)成圓形。Rhoton常寫(xiě)手術(shù)器械的使用方法，有些多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為正確的簡(jiǎn)單操作，也應(yīng)推敲。如我看到過(guò)很多神經(jīng)外科醫(yī)師（包括我自己）在開(kāi)顱后，在顱骨和硬膜間填塞明膠海綿，然后懸吊硬膜。但Rhoton指出應(yīng)該不分離硬膜，把窄條明膠海綿放在骨緣處，然后懸吊硬膜。電凝完善

1．血管顏色由白變黃，管壁仍保持一定的柔韌性； 2．血管皺縮，血管直徑明顯變小，約為原血管直徑的一半； 3．電凝完畢時(shí)，鑷尖與血管壁不發(fā)生粘連；

4．一般的外力如牽拉、吸引或血壓、顱壓升高等作用，不致引起出血。要領(lǐng)

1．較寬的鑷尖（最常用0.9mm）和較低的電凝輸出（最常用2.5）； 2．間斷電凝法：每次電凝約0.5秒，重復(fù)多次，直至達(dá)到電凝完善標(biāo)準(zhǔn)； 3． 移行遞增電凝法：從血管近端向遠(yuǎn)端移行，逐漸增加間斷電凝次數(shù)，直至電凝血管表面發(fā)黑為 止，發(fā)黑處剪斷血管；

4．阻斷血流電凝法：用于直徑大于1.5mm的動(dòng)脈或血流異常快速的血管（如AVM），先用血管夾暫時(shí)阻斷血流再進(jìn)行電凝； 5．血管灼閉區(qū)的長(zhǎng)度爭(zhēng)取大于其直徑的2~3倍。6．電凝前必須用生理鹽水濕潤(rùn)血管壁。

腦內(nèi)血腫須提防動(dòng)脈瘤

大家急診常常能碰到 “外傷性？高血壓？”腦內(nèi)血腫，當(dāng)高血壓出血部位不典

型及外傷性出血與受傷方式不大吻合時(shí)，要考慮到腦血管畸形和動(dòng)脈瘤的可能，手術(shù)前備血充分，并把動(dòng)脈瘤夾或暫時(shí)血流阻斷夾準(zhǔn)備上，以免搞個(gè)措手不及。1年共碰到了3個(gè)動(dòng)脈瘤（1個(gè)大腦中假性動(dòng)脈瘤，1個(gè)大腦中動(dòng)脈瘤，1個(gè)大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤），其中大腦中假性動(dòng)脈瘤出血最為迅速，隨便找了個(gè)瘤夾碘擦了下就夾上去了，后來(lái)一看是個(gè)國(guó)產(chǎn)的瘤夾，血管損傷較重，此后一看到可疑的就都把物品先準(zhǔn)備好了，呵呵。

cool 兄有關(guān)腦內(nèi)血腫須提防動(dòng)脈瘤的意見(jiàn).我體會(huì)是必要的不過(guò)術(shù)前詳問(wèn)病史先頭痛后摔倒還是先摔后頭痛很重要，同時(shí)動(dòng)脈瘤出血多在珠網(wǎng)膜下腔，腦內(nèi)動(dòng)脈瘤出血位置多在幾個(gè)位置 1額極內(nèi)側(cè)面近前縱列處 2外側(cè)列附近，3外側(cè)列與中央溝連線附近

動(dòng)脈瘤出血都較淺表高血壓腦出血位置較深

關(guān)于沖水器的使用,電凝的使用,吸引器使用等技巧，建議多找些書(shū)細(xì)心讀一讀，從Yasargil和Rand的著作，到國(guó)內(nèi)的各種手術(shù)學(xué)，關(guān)于各種手術(shù)的技巧，真是不一而足。

但讀過(guò)卻不一定懂，須與實(shí)踐相結(jié)合。

關(guān)于翼點(diǎn)入路的keyhole鉆孔，記得Seeger早在1986或1988年就描述過(guò)。還有隨著神經(jīng)外科發(fā)展，有些技術(shù)不斷改進(jìn)，有些逐漸淘汰；根據(jù)患者情況，有些技術(shù)也應(yīng)改變，不宜一味照搬。比如做翼點(diǎn)入路，Yasargil本人也在改變，而Koos和Samii的做法又各不同。又比如早在80年代，Seeger就設(shè)想經(jīng)枕骨顆入路，到90年代枕下極外側(cè)入路發(fā)展成熟，很多人知道Sehker,Sen，Heros和Al-mefty，又有多少人知道Seeger?得分又算得什么？

應(yīng)提醒的是：國(guó)內(nèi)的書(shū)中有些手術(shù)技巧是錯(cuò)的，不知道作者當(dāng)初是否清楚。只有進(jìn)行比較，不斷實(shí)踐，才能明白。

另外，有些技巧不宜照搬，如打開(kāi)外側(cè)裂的蛛網(wǎng)膜，動(dòng)脈瘤手術(shù)和高血壓腦出血手術(shù)是有區(qū)別的。

／ ＼ ○ ○

上圖兩個(gè)圓圈是指眶上顱骨鉆的孔，一般我們都盡量往低處開(kāi)，鉆孔后我們可以用剝離子試探骨孔距離顱底還有多遠(yuǎn)，如果已經(jīng)在顱底，就直接拿線鋸開(kāi)顱，如果還有距離，通常不超過(guò)半公分，你可以用骨剪沿骨孔剪成上圖所示的／ ＼兩個(gè)斜形豁口，剪的距離就不用我說(shuō)了吧，這時(shí)候你再放入線鋸，鋸開(kāi)后就會(huì)發(fā)現(xiàn)，哇，太完美了！另外，因?yàn)榇颂幱材ねB骨接觸比較松散，盡管線鋸可能沒(méi)在線鋸導(dǎo)板上，一般不會(huì)劃破硬膜，反正我是沒(méi)干過(guò)這種事。

這些是神經(jīng)外科醫(yī)生必須得掌握的基本功.至于具體的方法,就要看你所處理的病變的具體位置、大小及擴(kuò)展方向，沒(méi)有一成不變的東西，包括我們自已在不斷總結(jié)。

我是這樣教我的學(xué)生的：

1、骨孔盡可能靠顱底，鋸時(shí)盡可能朝顱底方向拉；

2、對(duì)于某些大型的腫瘤，或向后顱窩、海綿竇等方向生長(zhǎng)的病變可采用去眶外側(cè)緣的辦法，一同將眶緣鋸開(kāi)。

3、如果骨窗實(shí)在是離前顱底有一定的距離，可以將顱底骨緣的內(nèi)側(cè)洗去，以增加顯露，必要時(shí)可以重新將眶緣做一骨辦。

4、Samii教授做垂體瘤時(shí)，位置有時(shí)也高（小腫瘤），可他采用不斷調(diào)整顯微鏡的辦法，達(dá)到很好的顯露。如果腫瘤很大就不一樣了。

保持術(shù)野干凈

保持術(shù)野干凈是一個(gè)良好的手術(shù)習(xí)慣，尤其是深部手術(shù)，對(duì)順利完成手術(shù)非常重要。所謂干凈其實(shí)就是術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，現(xiàn)在的止血技術(shù)使得每個(gè)人都能做得到這一點(diǎn)，只是手術(shù)觀念不同而已，不是做不到，而是沒(méi)去做。從切開(kāi)頭皮開(kāi)始，每完成一步都要在止血徹底的情況下進(jìn)行下一步，術(shù)野出血點(diǎn)不能超過(guò)一個(gè)，直至手術(shù)結(jié)束。不要小看頭皮出血，因?yàn)檫@種出血貫穿手術(shù)始終，即使是小的出血，有時(shí)可能會(huì)影響手術(shù)效果。不要求快，最重要的是手術(shù)效果，患者的生命才是第一位的，而不是某位醫(yī)生做手術(shù)快的美名。當(dāng)然，實(shí)踐多了，自然就快了。我始終相信，保持清晰的術(shù)野，不是技術(shù)問(wèn)題，而是觀念問(wèn)題。

關(guān)于術(shù)野干凈的問(wèn)題在一般手術(shù)時(shí)的確是這樣的但是在外傷手術(shù)時(shí)，時(shí)間是極為重要的，不能拘泥于頭皮止血，而慢慢來(lái)，一定要大刀闊斧地快速入顱，鉆孔后立即切開(kāi)硬腦膜，放出腦脊液和出血，給予一定的減壓。回過(guò)頭來(lái)再漫漫止血，鋸骨板，暴露術(shù)野，常規(guī)程序暴露術(shù)野，這樣可以爭(zhēng)取時(shí)間，避免顱壓增高腦組織受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)程度有交好地影響。有時(shí)就是這寶貴地幾分鐘決定患者的生命和預(yù)后。但是并非說(shuō)外傷手術(shù)就不要術(shù)野干凈，是在予予一定的減壓后，再做。也并非說(shuō)外傷手術(shù)都要這樣，對(duì)于顱壓不高的還是應(yīng)該每步都止好血，保持術(shù)野干凈，對(duì)于保持術(shù)野干凈談一點(diǎn)自己的學(xué)習(xí)體會(huì)： 保持術(shù)野干凈的必要性不必多言，個(gè)人覺(jué)得能否保持術(shù)野干凈反映一名神經(jīng)外科醫(yī)師的基本素質(zhì)，是基本功，有時(shí)可能也是skill。個(gè)人體會(huì)保持術(shù)野干凈在開(kāi)顱時(shí)最主要的是嚴(yán)格按解剖層次操作，比如帽狀腱膜下、后正中入路的白線等，操作熟練后正中入路的切開(kāi)可用尖刀迅速完成，而不必使用電刀分離；硬膜下的操作需要熟練的顯微外科操作技術(shù)完成腦池的分離切開(kāi)，另外根據(jù)不同病變的性質(zhì)和病理特點(diǎn)完成病變切除硬至關(guān)重要，可是自己鮮有這方面的體會(huì)。另外一些小的動(dòng)作也不容忽視，如切頭皮是要四指并攏壓迫確切，掌握好每次切開(kāi)的長(zhǎng)度（包括頭皮夾的數(shù)目）；盡可能沿肌肉間隙分離；操作過(guò)程中循序漸進(jìn)；縫合頭皮時(shí)宜分段去頭皮夾等。好的習(xí)慣可保證手術(shù)既快又美，就不會(huì)有費(fèi)動(dòng)作。對(duì)于緊急情況下的處理，個(gè)人不完全同意飄云的做法。個(gè)人覺(jué)得如屬萬(wàn)分緊急，可先少許切開(kāi)如2cm切口（一般設(shè)計(jì)在切口線上，不宜另外切開(kāi)），鉆孔減壓；之后仍應(yīng)按原則迅速操作。否則在遇到出血來(lái)源不明、出血快或腦組織膨出時(shí)可能術(shù)野狼藉、手忙腳亂，結(jié)果事倍功半，欲速則不達(dá)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多是必然的。導(dǎo)師常講，快即慢、慢即快，義可能在此。初學(xué)者的體會(huì)，歡迎交流指正！

手術(shù)體位

患者手術(shù)體位不當(dāng)將直接影響手術(shù)顯露,顱內(nèi)壓,血流動(dòng)力學(xué),甚至手術(shù)效果.選擇恰當(dāng)?shù)捏w位應(yīng)充分考慮到幾個(gè)方面:1,最大限度地利用腦重力下垂增加入路的顯露從而減少對(duì)腦組織的牽拉2,充分考慮到體位對(duì)顱內(nèi)壓,腦血流和呼吸的影響,3,避免過(guò)渡扭轉(zhuǎn)頸部防止發(fā)生靜脈回流和通氣障礙,同時(shí)避免頸部關(guān)節(jié)及神經(jīng)損傷.4,要照顧到術(shù)者操作的舒適性,以及病人體位的舒適性.頭部應(yīng)高于心臟平面,這樣可降低雙側(cè)頸靜脈壓和顱內(nèi)壓.手術(shù)床的上半部抬高或頭高腳低位約15~30度,不要超過(guò)45度,否則有氣栓的危險(xiǎn).可根據(jù)中心靜脈壓決定頭部高于心臟的數(shù)值,這樣有利于在主要靜脈竇或其附近的手術(shù)操作.麻醉中調(diào)節(jié)呼吸末正壓通氣值可控制中心靜脈壓.常用的5種頭位擺放可利用重力作用增加顯露

1,仰臥位頭后仰10~15度,有利于前顱底和鞍區(qū)顯露.2,側(cè)臥位頭折向地面15~20度,有利于中顱底顯露.3,矢狀方向平行于地面,可增加縱裂入路的顯露.4,側(cè)臥或側(cè)俯臥位時(shí),矢狀方向與地面呈45度夾角,有利于枕葉與大腦廉及其直竇附近顯露.5,坐位及半坐位有利于小腦上入路.1.我體會(huì)在做高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)時(shí)，應(yīng)在進(jìn)入血腫腔中央輕柔吸出血塊，不要去勉強(qiáng)吸出血腫壁的血塊，因?yàn)檠[壁是基底節(jié)的神經(jīng)核團(tuán)，可能加重?fù)p傷，只要達(dá)到減壓就行，這樣吸出血腫后腔內(nèi)幾乎不會(huì)滲血，生理鹽水沖洗就行。

2.高血壓腦出血（基底節(jié)）患者，頭顱CT明確出血部位后，經(jīng)常手術(shù)進(jìn)去發(fā)現(xiàn)在血腫邊緣－－－－這是因?yàn)槌鲅纬傻难[緣密度低的神經(jīng)纖維（內(nèi)囊）擴(kuò)展移位所致，因此開(kāi)顱時(shí)一定要注意這點(diǎn)。

1.我們?cè)陂_(kāi)顱手術(shù)鉆孔，剪開(kāi)硬膜時(shí)，經(jīng)常見(jiàn)到由于鉆頭所致腦軟膜受損，軟膜下正在出血，這時(shí)應(yīng)該用棉片壓迫出血處，出血會(huì)停止，以減少術(shù)后癲癇發(fā)生率。2.經(jīng)額垂體瘤手術(shù)，鉆孔時(shí)主要應(yīng)該注意“外側(cè)角突處”這個(gè)骨孔，在此處（外側(cè)角突外轉(zhuǎn)角處）鉆孔優(yōu)點(diǎn)：Ａ.位置低，在顱底；B.可以很好的暴露外側(cè)裂，釋放csf。

組織分離要求實(shí)施分離的無(wú)出血或不損傷周?chē)芗罢ＤX結(jié)構(gòu).鈍性分離應(yīng)在相對(duì)無(wú)血管區(qū)域進(jìn)行,并沿著可以分辨的界面進(jìn)行.術(shù)者應(yīng)細(xì)致地感觸操作區(qū)域的反饋應(yīng)力,并避免不恰當(dāng)?shù)挠昧坷?當(dāng)發(fā)現(xiàn)組織損傷較明顯時(shí),或當(dāng)周?chē)Y(jié)構(gòu)不能耐受更多的牽拉時(shí),必須改鈍性分離為銳性分離,用顯微剪或顯微刀進(jìn)行分離,這在血管和顱神經(jīng)被腫瘤明顯粘連或包裹時(shí)尤其通用.曾看武漢協(xié)和張教授做手術(shù)一上臺(tái)布置雙極電凝（教授做這事很少的喲^_^），右手輕握線左手拿電凝往下拉，至肘關(guān)節(jié)時(shí)右手掐住線，左手持電凝與之一對(duì)折，再掐住線固定在臺(tái)緣，想來(lái)如此線的長(zhǎng)度正好與術(shù)者手臂相當(dāng)，手術(shù)時(shí)線不會(huì)太短也不過(guò)長(zhǎng)顯得零亂。后來(lái)一問(wèn)的確是這樣，為朱教授所授。臨床模擬運(yùn)用也感覺(jué)得心應(yīng)手。

關(guān)于吸引器的使用，看看日本Sugita設(shè)計(jì)的吸引器，F(xiàn)ukushima設(shè)計(jì)的吸引器，都會(huì)有啟發(fā)。當(dāng)然設(shè)計(jì)個(gè)裝置，調(diào)節(jié)吸力大小也可以。

frankchen 提到可用線鋸鋸開(kāi)眶緣，根據(jù)鉆孔位置不同，調(diào)整鋸開(kāi)方向，還可鋸開(kāi)部分眶頂和額骨顴突，但應(yīng)注意保護(hù)眶上神經(jīng)和眶骨膜。

關(guān)于高血壓內(nèi)出血，我同意michel8說(shuō)的“不要去勉強(qiáng)吸出血腫壁的血塊，因?yàn)檠[壁是基底節(jié)的神經(jīng)核團(tuán)，可能加重?fù)p傷，只要達(dá)到減壓就行，這樣吸出血腫后腔內(nèi)幾乎不會(huì)滲血”，且術(shù)中切忌動(dòng)作粗暴。如果采用顯微技術(shù)，雖不強(qiáng)求完全清除血腫，但有時(shí)能達(dá)到清除徹底。

慢性硬膜下血腫鉆孔引流

我體會(huì)慢性硬膜下血腫鉆孔引流時(shí)，鉆孔點(diǎn)在頂結(jié)節(jié)前下各一公分，大多可行，鉆孔后可咬一骨槽，電凝切開(kāi)硬膜，見(jiàn)到血性液即將引流管插入，引流管前端應(yīng)多咬幾個(gè)孔，使其變軟，插入后將鉆孔點(diǎn)處于最高，沖洗干凈后夾閉引流管，防止進(jìn)氣，縫皮后接引流瓶。一點(diǎn)小經(jīng)驗(yàn)。

我的一個(gè)小體會(huì)：慢性硬膜下血腫鉆孔引流時(shí)患者的頭位應(yīng)將鉆孔點(diǎn)放在最高位，其優(yōu)點(diǎn)是容易置入引流管。如果鉆孔點(diǎn)位置過(guò)底（如顳部鉆孔時(shí)取平臥位），切開(kāi)硬膜后積血流出，腦組織塌陷，可能堵住骨孔，引流管置入時(shí)易傷及腦組織。

慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后常有顱內(nèi)積氣,雖對(duì)恢復(fù)無(wú)大影響但還是盡量減少為好.談幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn).1.血腫沖洗完畢后血腫腔內(nèi)貯滿鹽水排氣 2.引流管置于血腫腔的高位.3.更換引流袋時(shí)先用止血鉗夾住引流管的近引流袋端再取下舊引流袋更換新引流袋,這樣就能防止更換引流袋的過(guò)程中有氣體進(jìn)入.初涉神經(jīng)外科之門(mén)，談一點(diǎn)自己在學(xué)習(xí)過(guò)程中的體會(huì)： 經(jīng)眉額下鎖孔入路時(shí)，因切口線平眉弓（國(guó)內(nèi)做法），位置低，可能會(huì)使額部顯露不充分，有時(shí)被迫延長(zhǎng)切口，對(duì)于眉毛短者則有影響美容之虞。我的做法是：1）貼無(wú)菌貼膜時(shí)將額部皮膚上推；2）切開(kāi)頭皮各層后，帽狀腱膜和骨膜層切口兩端向額頂方向附加／ ＼切口，便于向上牽開(kāi)切口；3）懸吊時(shí)一定懸吊帽狀腱膜和骨膜層。原理：限制切口牽開(kāi)的阻力主要來(lái)自帽狀腱膜和骨膜層，皮膚的彈性足以滿足顯露，因此不必延長(zhǎng)皮膚切口。可以參考下貼中國(guó)內(nèi)與Sammi教授的不同做法

http://www.tmdps.cn/bbs/post/view?bid=46&id=614475&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=30#614475 個(gè)人實(shí)際操作中很少有切口超出眉內(nèi)外側(cè)2/3情況。

手術(shù)結(jié)束縫合頭皮時(shí)，以前總是取掉全部頭皮夾，用雙極電凝器止血后再縫合帽狀腱膜、皮膚。這樣在取掉頭皮夾之后出血較多。后來(lái)采取邊縫邊止血，縫到哪里止血到哪里，這樣出血相對(duì)少一些，有時(shí)有些地方甚至不需要止血，給縫閉了。

大伙對(duì)懸吊硬膜有什么感覺(jué)？

好像大部分書(shū)籍中懸吊硬腦膜都要在切開(kāi)硬膜之前進(jìn)行。

如果顱內(nèi)壓高的話，縫合起來(lái)很是困難，眾多經(jīng)驗(yàn)豐富的高手是不是也有此感覺(jué)？

縫淺了－打結(jié)時(shí)會(huì)拉破硬腦膜導(dǎo)致前功盡棄—重縫。

縫深了－很容易傷及腦皮質(zhì)的血管，導(dǎo)致腦組織損傷。

我們稍有不同，就是在切開(kāi)硬膜后再懸吊硬腦膜，也沒(méi)有違反什么手術(shù)原則。切開(kāi)硬腦膜后，在硬腦膜下墊腦壓板，用腦膜鑷（有齒的長(zhǎng)鑷）拉出硬腦膜，然后隨你怎么縫都能縫合得結(jié)結(jié)實(shí)實(shí)，隨你怎么縫都縫不到腦皮質(zhì)的血管。而且拉出硬腦膜后，還能減少術(shù)后縫合硬腦膜時(shí)張力過(guò)大，不容易縫合的問(wèn)題。優(yōu)點(diǎn)：

1）手術(shù)速度增快，懸吊硬膜時(shí)間減少。2）縫合牢固，確實(shí)。

3）沒(méi)有副損傷的情況發(fā)生（比如腦皮質(zhì)血管損傷）。4）給術(shù)后縫合硬腦膜作準(zhǔn)備，減少硬腦膜張力過(guò)大的機(jī)會(huì)。5）在急重癥，高顱壓情況還可以更早減低顱內(nèi)壓。

＊在急性腦膨出時(shí)也可以快速懸吊硬腦膜，不過(guò)這樣的病人大部分都預(yù)后不好。＊

懸吊硬膜的小技巧：本人經(jīng)過(guò)多年手術(shù)體會(huì)，除非切開(kāi)硬膜前有明顯出血，一般應(yīng)在縫合硬膜后懸吊硬膜，這樣縫合硬膜時(shí)更容易，如果硬膜與內(nèi)板間無(wú)明顯出血可不必放置明膠海綿，直接懸吊。這樣既避免放置明膠海綿時(shí)硬膜與內(nèi)板分離又減少異物。懸吊時(shí)先用針尖將硬膜挑起再用腦膜鑷將挑起硬膜夾住固定，然后再縫合懸吊更準(zhǔn)確容易。

翼點(diǎn)入路的頭位

http://www.tmdps.cn/bbs/post/view?bid=46&id=194115&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=30#194115

如何保證硬膜縫合不漏水(watertight)？

http://www.tmdps.cn/bbs/post/view?bid=46&id=549909&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=30#549909 菜鳥(niǎo)練功心法二：改良翼點(diǎn)入路

http://www.tmdps.cn/bbs/post/view?bid=46&id=40120&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=30#40120

翼點(diǎn)入路的問(wèn)題

http://www.tmdps.cn/bbs/post/view?bid=46&id=382178&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=30#382178

關(guān)于術(shù)后引流管

我們現(xiàn)在的做法是：

鎖孔手術(shù)或其它小切口手術(shù)止血徹底后硬膜外或皮下可不放引流管；

傳統(tǒng)的翼點(diǎn)入路、枕下入路、后正中入路、遠(yuǎn)外側(cè)入路等，術(shù)后置硬膜外引流管48-72小時(shí);腦室內(nèi)腫瘤手術(shù)（四腦室除外）、硬膜下血腫清除或引流術(shù)后置硬膜下引流管48-72小時(shí);腦溢血顯微手術(shù)止血徹底后硬膜下可不置引流管，但亦有置管防萬(wàn)一的做法； 非腦室內(nèi)腫瘤手術(shù)后止血徹底一般硬膜下不放引流管。總之根據(jù)術(shù)種情況靈活掌握。

但Sammi教授鎖孔手術(shù)后仍放引流管，參見(jiàn)

http://www.tmdps.cn/bbs/post/view?bid=46&id=496962&sty=1&tpg=1&ppg=3&age=30#496962 另聽(tīng)說(shuō)天壇手術(shù)一般不放引流管，不知詳情如何？

頭部備皮的小技巧:

1，先用一較鋒利的剪刀迅速把頭發(fā)剪短。

2，用碘伏代替肥皂水濕潤(rùn)頭發(fā),碘伏既起到消毒作用又比肥皂更易軟化頭發(fā)。3，用手術(shù)刀（包括刀柄）代替一般刀片與頭皮約成10度角順頭發(fā)方向刮除剪短頭發(fā)。

4，用一干凈毛巾侵濕碘伏順頭發(fā)方向擦干凈頭皮。

在搶救顱腦損傷過(guò)程中,爭(zhēng)取時(shí)間盡早手術(shù)對(duì)于病人預(yù)后至關(guān)重要。術(shù)前頭部備皮是一較麻煩又耽誤時(shí)間的操作，此項(xiàng)工作一般由護(hù)士完成,本人有時(shí)也參與，體會(huì)到上述方法簡(jiǎn)單省時(shí)間，大家不妨一試。

下面是頭皮切開(kāi)的一個(gè)小技巧。頭皮切開(kāi)不要一下全切透，并且不要在一個(gè)垂直面上，而要分層切，下一個(gè)層次的組織要向皮瓣側(cè)推移0.5cm，如下圖所示。這樣做的好處是：1 頭皮切開(kāi)時(shí)可以很容易看到出血點(diǎn)，不用助手幫助翻持頭皮來(lái)找出血點(diǎn)。因而減少止血時(shí)間。2 懸吊硬膜時(shí)也很容易同骨膜縫合，沒(méi)有蹩手的感覺(jué)。因而可以減少硬膜懸吊的時(shí)間。3 關(guān)顱時(shí)可以很容易將骨膜同骨膜，肌肉同肌肉縫合。因?yàn)樵陂_(kāi)顱頭皮止血時(shí)骨膜都有不同程度的回縮，如果頭皮切口在同一垂直面上，由于骨膜的回縮，需要助手幫助翻持肌肉和頭皮來(lái)暴露骨膜，縫合時(shí)也會(huì)有挽不過(guò)針，別扭的感覺(jué)。采用上述的切法就不會(huì)有這種尷尬，因而減少了關(guān)顱時(shí)間。

很多小技巧書(shū)本上都沒(méi)有收錄，可能是考慮到這些東西不重要，難登大雅之堂吧？不過(guò)我覺(jué)得技巧的東西可以使我們的手術(shù)增加樂(lè)趣，減少不必要的麻煩，何樂(lè)而不為呢？希望大家踴躍發(fā)言，拿出你的技巧來(lái)。說(shuō)不定這些東西可以匯編成冊(cè)，出一本書(shū)呢^_^

頭皮切開(kāi)減少出血的一些好的習(xí)慣：

頭皮切開(kāi)剝離皮瓣后出血往往較多，有的人拿著雙極電凝看到哪里出血就電凝哪里，弄得手忙腳亂，止血時(shí)間長(zhǎng)，效果不好，還弄得術(shù)野埋汰。除了在切開(kāi)頭皮前打水外，還要養(yǎng)成良好的手術(shù)習(xí)慣。將皮瓣翻開(kāi)后首先不要止皮瓣的血，而是用濕紗布覆蓋皮瓣，然后折向下，皮瓣的血自然就不出了。這時(shí)候開(kāi)始電凝骨膜側(cè)，電凝順序由高處向低處。后電凝處用紗布覆蓋。止完血后，用腦棉覆蓋顱骨，再將皮瓣的紗布拿掉，輕輕抬起皮瓣，就會(huì)看到出血的地方，有條不紊地止血。待止完血固定皮瓣后，拿掉沾滿血的腦棉，就會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)干凈的術(shù)野。

頭皮注水的小技巧：

頭皮分層注水幾乎每天都做，本人體會(huì)以下小技巧：用一較長(zhǎng)7號(hào)套管針代替一般針，扇形放射狀分層注射，這樣可減少頭皮針眼，一般皮瓣3－4個(gè)。每次注

完拔針前于皮內(nèi)注一皮丘可避免針眼出血。關(guān)于電刀

是不是很多人有這種感覺(jué),用電刀時(shí)老是切不開(kāi)組織,越用力越不行.電凝也是,夾血管就是不凝血.為什么? 呵呵!其實(shí)就是太用力了,電流傳導(dǎo)沒(méi)了,沒(méi)有產(chǎn)生火花.要用火花去切,不是用刀尖啦！凝也一樣,你再用力也粘不住血管,是用火花啦！！!有沒(méi)有同感呢?

一側(cè)硬膜下血腫，伴對(duì)側(cè)硬膜外血腫，中線向硬膜外血腫側(cè)偏斜，請(qǐng)問(wèn)在手術(shù)時(shí)，先做那側(cè)？？

對(duì)這種病人如果先做硬膜下血腫，術(shù)中往往會(huì)因?yàn)橛材は卵[側(cè)減壓后，出現(xiàn)對(duì)側(cè)硬膜外血腫突然增大，從而造成術(shù)中急性腦膨出，造成嚴(yán)重的腦損害。所以對(duì)這類(lèi)病人，我們一般全頭消毒后，先做硬膜外血腫側(cè)，懸吊硬膜，注意不剪開(kāi)硬膜，回納骨瓣，再行硬膜下血腫側(cè)手術(shù)。硬膜外側(cè)皮瓣可以等對(duì)側(cè)手術(shù)后在縫合以節(jié)約時(shí)間。這在手術(shù)熟練的情況下一般需時(shí)不多，卻可以避免嚴(yán)重的后果。

solarjm wrote: 同意樓上，那側(cè)先做，這是大家往往忽略的

我個(gè)人覺(jué)得，先做那側(cè)要根據(jù)情況，要分析硬膜外血腫形成的原因，在下面幾種情況下硬膜下血腫側(cè)減壓后，要注意血腫急劇增大的可能性1，骨折線跨硬腦膜中動(dòng)脈主干或主要分枝，2，凹陷骨折，骨折線錯(cuò)位明顯，3，骨折線跨越竇腔。在上面情況下支持硬膜外血腫側(cè)先做。這時(shí)

雖然硬膜外血腫小，但是清除后，按照顱內(nèi)壓曲線，卻大幅度降低了顱內(nèi)壓，并且顱內(nèi)壓會(huì)再重新分布，避免了硬膜外血腫側(cè)，因?yàn)闇p壓后，血腫集聚增大的情況。

如果是線形骨折板障的出血，則可以先做血腫多的硬膜下血腫側(cè)。

誠(chéng)如所言。但是在中線結(jié)構(gòu)已經(jīng)向EDH側(cè)移位的情況下呢？這才是提問(wèn)的重點(diǎn)。我的意見(jiàn)是，在充分考慮硬膜外血腫有可能擴(kuò)大的一般規(guī)律的前提下，根據(jù)患者的病程時(shí)間，顱內(nèi)壓的高低和產(chǎn)生顱高壓的責(zé)任病變等因素來(lái)綜合確定。與此問(wèn)

題相類(lèi)似，在同時(shí)存在明顯的幕上，幕下站位性病變時(shí)，手術(shù)程序是首先處理幕下病變嗎？

在同時(shí)存在明顯的幕上，幕下站位性病變時(shí)，手術(shù)程序是首先處理幕下病變嗎？

先處理幕下病變會(huì)引起幕上腦組織進(jìn)一步向小腦幕切跡疝出。引起重要結(jié)構(gòu)的受壓，進(jìn)一步，影響呼吸和循環(huán)的功能。很明顯要先處理幕上站位性病變。但是，幕上兩側(cè)病變的處理涉及的情況不同。

在有中線偏移的情況下，病人面臨的最嚴(yán)重的情況是整體的顱內(nèi)壓的增高，這是首先要處理的問(wèn)題。硬膜外血腫清除所需花的時(shí)間短，清除后，一定程度上降低了整體的顱內(nèi)壓，為對(duì)側(cè)血腫清除提供了搶救的時(shí)機(jī)，顱內(nèi)壓降低后對(duì)側(cè)腦供血好轉(zhuǎn)，缺血改善，避免了腦子嚴(yán)重的疝出；缺點(diǎn)是使腦子一定程度向該側(cè)方法偏移，這種偏移一定程度損傷的是內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)，如下肢肌力受影響。這種可能損害與引起硬膜外血腫急劇擴(kuò)大，造成腦膨出的損害要輕微的多。臨床上，我們往往見(jiàn)到在腦膨出出現(xiàn)后，很難處理，縱然我們考慮到硬膜外血腫急劇擴(kuò)大所致，但是這時(shí)腦子嚴(yán)重膨出已造成嚴(yán)重腦損害，對(duì)側(cè)血腫往往來(lái)不急清除。昨天我科就恰逢一例，右額葉減壓后，腦急劇膨出，速度很快，來(lái)不急探察遠(yuǎn)隔部位，只好草草收?qǐng)觥?/p>

綜合上面所述，是否該先做那側(cè)，要結(jié)合病人情況，充分考慮權(quán)衡病人出現(xiàn)在減壓后硬膜外血腫急劇擴(kuò)大的可能性。在出現(xiàn)我上面所述可能性大的情況下就應(yīng)該先做硬膜外血腫。可能性小者，先做硬膜下血腫，并做好對(duì)側(cè)開(kāi)顱準(zhǔn)備。個(gè)人意見(jiàn)僅供參考，望各位兄弟在臨床實(shí)踐中總結(jié)完善，該方面的理論，為以后的工作提供有益的信息。

另外，對(duì)于產(chǎn)生顱高壓的責(zé)任病變，并不是說(shuō)非得清除產(chǎn)生責(zé)任病變才能降低顱內(nèi)壓，按照壓力曲線，在顱高壓情況下，清除任何處一點(diǎn)病變都可以極大的降低顱內(nèi)壓。要考慮的重要的是清楚病變的順序。臨床上RBR，風(fēng)險(xiǎn)效益比是重要指導(dǎo)因素。

請(qǐng)考慮，急性腦膨出對(duì)腦的損害性的大小，產(chǎn)生時(shí)是否能夠處理，是否能及時(shí)的處理？處理時(shí)是否很棘手？

印象中，國(guó)內(nèi)多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生在腦室穿刺時(shí)，進(jìn)針?lè)较虼蠖喑螂p側(cè)外耳道連線。而本人在國(guó)外學(xué)習(xí)期間發(fā)現(xiàn)，他們多朝向外耳道前1厘米方向進(jìn)針。通過(guò)本人臨床試用發(fā)現(xiàn)，該穿刺方法能將引流管置于室間孔附近，有利于第三、第四腦室的引流。對(duì)腦出血破入腦室的病人，特別是第三、第四腦室有鑄型的病人，引流效果往往很好。

關(guān)于術(shù)中急性腦膨出

一些病人在徹底清除血腫以后，仍發(fā)生嚴(yán)重術(shù)中急性腦膨出。其最常見(jiàn)于急性硬膜下血腫合并低血壓及缺氧患者。下面我們對(duì)該問(wèn)題的系統(tǒng)處理方法作一闡述。首先應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)氣管內(nèi)插管的位置正確，作動(dòng)脈血?dú)夥治觥aO2應(yīng)高于100mmHg，PaCO2 30－35mmHg。抬高手術(shù)床的頭部，盡量減少頭部和頸部的旋轉(zhuǎn)。嚴(yán)重的高血壓應(yīng)予控制，而輕度的低血壓亦應(yīng)避免，因?yàn)檠獕航档屯鹈黠@的顱內(nèi)壓增高。采取上述措施后，應(yīng)進(jìn)一步給予麻醉鎮(zhèn)靜藥、肌松劑和甘露醇，并行腦室切開(kāi)，釋放腦脊液。必須確認(rèn)是否存在隱形出血而導(dǎo)致對(duì)側(cè)或同側(cè)顱內(nèi)血腫發(fā)生。如條件允許，可行術(shù)中超聲波檢查，并可行對(duì)側(cè)鉆孔探察。對(duì)于特別頑固的病例，可行巴比妥療法：靜脈給予戊巴比妥10mg/kg，持續(xù)20－30min。交替給予短效全身麻醉藥etomidate和propofol，以有效降低顱內(nèi)壓。如患者有低血壓的危險(xiǎn)，可應(yīng)用etomidate，而propofol和戊巴比妥可能明顯降低患者血壓。腦保護(hù)劑的應(yīng)用在本章的其他部分討論。

如果采取以上措施后仍腦膨出仍頑固存在且未發(fā)現(xiàn)明確原因則應(yīng)該作進(jìn)一步手術(shù)減壓，復(fù)查顱腦CT。如果術(shù)中根據(jù)術(shù)前CT或術(shù)中超聲波檢查的結(jié)果確信不存在顱內(nèi)占位性病變，可行顳前葉切除及發(fā)生腦疝顳葉內(nèi)側(cè)復(fù)位。在一組嚴(yán)重單側(cè)大腦半球膨出的10例病人中，行全顳葉切除，其中7例恢復(fù)良好，術(shù)中可選擇去骨瓣或?qū)⒐前攴胖糜陬^皮下，以獲得更充分的減壓。或者將暫時(shí)骨瓣放置于腹部皮下，待以后顱骨修補(bǔ)時(shí)應(yīng)用。是否采用大骨瓣減壓目前仍存在爭(zhēng)議。早期的研究不支持大骨瓣的應(yīng)用，最近，Miller 和 Gaab及其同事研究指出，對(duì)于年齡小于40歲，存在單側(cè)腦膨出的患者適用大骨瓣減壓。Gaab報(bào)道34例該類(lèi)型患者，采用去額顳頂大骨瓣減壓和硬膜擴(kuò)大，68％的患者恢復(fù)良好，15％的患者

死亡。術(shù)后顱內(nèi)壓明顯降低。即使未發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦膨出的明顯原因，術(shù)后應(yīng)立即行顱腦CT檢查。

第五篇：手術(shù)治療知情同意書(shū)

1．因局麻可有下腹不適和疼痛。

2．臟器損傷（包括腸管、血管、膀胱等），可能需住院觀察治療。

3．如術(shù)中難度過(guò)大，可能失敗，需住院再次手術(shù)。

6．術(shù)后可能復(fù)發(fā)，需做進(jìn)一步治療。

7．如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機(jī)會(huì)，而不能保證100％成功，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。

8．術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)囑進(jìn)行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴_________周。

您如對(duì)上述情況已經(jīng)知曉，并能對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的不測(cè)表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請(qǐng)簽字。

患者（簽字）：_________家屬（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

談話醫(yī)生（簽字）：_________

_________年____月____日