第一篇：關(guān)于Dextroscope虛擬現(xiàn)實手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)在神經(jīng)外科的應(yīng)用.

關(guān)于Dextroscope虛擬現(xiàn)實手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)在神經(jīng)外科的應(yīng)用(1)

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目的 應(yīng)用手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)，探索虛擬現(xiàn)實技術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用價值和方法。方法 術(shù)前采集10例顱內(nèi)深部病變患者的CT、MRI、CTA、MRA、DSA影像資料輸入Dextroscope工作站進行圖像融合處理和三維重建，在虛擬影像上觀察病變與周圍組織的空間關(guān)系，設(shè)計手術(shù)入路、模擬手術(shù)過程進行骨窗開顱、顱骨磨除及腫瘤切除，并與實際術(shù)中所見進行比較。結(jié)果 術(shù)中所見病變與周邊重神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系和病變解剖細節(jié)與術(shù)前模擬完全吻合，減少了手術(shù)時間。通過手術(shù)模擬，術(shù)者得以提前預(yù)演手術(shù)經(jīng)過，為優(yōu)化治療方案創(chuàng)造了條件。結(jié)論 虛擬現(xiàn)實手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)有助于術(shù)前診斷、制定詳細的手術(shù)計劃、預(yù)先評價手術(shù)難度，提高手術(shù)安全性。是醫(yī)療教學(xué)和訓(xùn)練的得力工具。

計算機圖像處理技術(shù)的飛越，提供了日益清晰細致的醫(yī)學(xué)影像，但不同成像技術(shù)在成像能力上對不同組織各具優(yōu)勢。虛擬現(xiàn)實（virtual reality, VR）的出現(xiàn)，為不同模式的影像資料融合成同一圖像提供了平臺，使各種成像技術(shù)取長補短，并通過后處理，在虛擬三維空間上呈現(xiàn)給人們一個可以交互互動的全息立體仿真環(huán)境。我科自2006年10月至12月間，運用Dextroscope 手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)，對10例神經(jīng)外科手術(shù)病例進行術(shù)前手術(shù)規(guī)劃和模擬操作，體會如下。

資料與方法

1.1 臨床資料 本組共進行了10例術(shù)前手術(shù)規(guī)劃和模擬，其中蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤各2例，巨大嗅溝腦膜瘤、垂體瘤、眼動脈瘤、前交通動脈瘤、巖斜腦膜瘤、松果體區(qū)腫瘤各1例。

1.2 Dextroscope工作站(Dextroscope MK 10，新加坡Volume Interactions公司)，包括主服務(wù)器和虛擬操作平臺，軟件版本RadioDexter 1.0。(1)術(shù)前完成患者各類影像資料的采集，可用DICOM3、TIFF和SGI Classic、Raw volume chunk或slices、Analyze AVW Volume或7.5 Image等多種格式的CT、MRI、MRA、CTA、DSA資料，數(shù)據(jù)都將會被轉(zhuǎn)換為RadioDexter原始格式(mk)。掃描求為無間隔、薄層、無重疊、不間斷連續(xù)掃描。(2)加載數(shù)據(jù)到Radiodexter，通過預(yù)處理排除圖像干擾，將各類圖像的優(yōu)勢細節(jié)調(diào)試出來，導(dǎo)入Dextroscope VR環(huán)境，通過圖像配準(zhǔn)和融合，獲得一個細節(jié)豐富、易于區(qū)分的三維立體圖形。通過分割工具，可以將不同結(jié)構(gòu)單獨挑選出來全方位仔細觀察，還可以調(diào)整透明度和分別著色后重新放回原位，使不同結(jié)構(gòu)的分界更加直觀。(3)通過佩戴立體眼鏡和將雙手伸入反射鏡面背后操縱電磁示蹤設(shè)備，術(shù)者有機會體驗顯微鏡下真實操作環(huán)境，模擬手術(shù)入路和操作，直接切除病變并空間測量。所有操作動作均可被記錄和反復(fù)回放，進行事后評估和演示教學(xué)。

1.3 實施手術(shù) 依據(jù)手術(shù)模擬確定的體表標(biāo)志開顱，對照比較術(shù)前虛擬環(huán)境與真實手術(shù)入路中所見解剖標(biāo)志和空間關(guān)系。

結(jié) 果

虛擬顯示大腦皮層血管和引流靜脈與術(shù)中所見完全吻合。虛擬眼動脈段動脈瘤朝向及瘤頸與前床突及視神經(jīng)關(guān)系與實際相同，簡化了術(shù)中周邊探查步驟，從而順利實施前床突磨除和動脈瘤夾閉(圖1)。通過手術(shù)模擬，事先獲知蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤對同側(cè)頸內(nèi)動脈和大腦中動脈的包裹情況，手術(shù)開始早期腫瘤得以迅速內(nèi)減壓縮小體積，然后動脈主干得以安全游離，腫瘤全切(圖2)。其他病例術(shù)前手術(shù)模擬也為手術(shù)骨窗調(diào)整和病變周邊細節(jié)解析提供了常規(guī)影像無法獲得的信息，手術(shù)時間大為縮短。

《營生網(wǎng)》--關(guān)注您的營生

作者：陳永嚴(yán) 劉宏毅 鄒元杰 常義

【論文關(guān)鍵詞】 顱底外科 虛擬現(xiàn)實 神經(jīng)外科 手術(shù)計劃

【論文摘】 目的 應(yīng)用手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)，探索虛擬現(xiàn)實技術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)...本篇論文由網(wǎng)友投稿，3COME文檔只給大家提供一個交流平臺，請大家參考，如有版權(quán)問題請聯(lián)系我們盡快處理。

虛擬現(xiàn)實技術(shù)已經(jīng)面世多年，但由于早年硬件龐大昂貴，最初僅應(yīng)用于軍事及航天飛行訓(xùn)練領(lǐng)域。該技術(shù)使代價高昂的操作得以低成本的無限重復(fù)，特別為初級醫(yī)務(wù)人員無法觸及的領(lǐng)域提供了實踐機會。醫(yī)用Dextroscope系統(tǒng)運用VR技術(shù)實現(xiàn)了手術(shù)操作的真實模擬。最主的特點是：(1)交互性：按操作者意圖去執(zhí)行并即刻反饋，盡量接近臨床的真實過程。(2)虛擬性：通過計算機技術(shù)將不同影像技術(shù)進行整合，在一個數(shù)字模型中同時展示各自的優(yōu)勢，并根據(jù)需在任意角度和平面分別或綜合提供全息化的解剖信息。(3)可復(fù)性：由于不接觸病人，虛擬手術(shù)操作可多次重復(fù)、修改和擴展［1～3］。

討 論

本組病例的實際應(yīng)用顯示，VR系統(tǒng)構(gòu)建的相關(guān)結(jié)構(gòu)三維可視化模型，使操作者可以透過立體眼鏡觀察到三維立體圖像，并且在近似日常操作環(huán)境的眼前30～40 cm處觀察和直接操作3D虛擬對象，不僅真實模擬手眼協(xié)調(diào)操作，而且同步體驗操作空間的透視縱深感。通過模擬，術(shù)者可以更為有效地利用各類影像信息，加深影像理解，更為直觀地了解解剖關(guān)系，在手術(shù)進行前制定最優(yōu)的手術(shù)計劃，充分估計手術(shù)難點、制定對策并反復(fù)推演［4］。

我們同時也發(fā)現(xiàn)：首先圖像導(dǎo)入后的處理過程需熟悉，特別是三維數(shù)字模型中各個結(jié)構(gòu)的分割處理，調(diào)試不當(dāng)可能損失許多解剖細節(jié)。其次，影像解讀仍然需基于良好的生理和病理解剖知識的判斷，比如嗅溝腦膜瘤病例，模擬顯示腫瘤表面豐富的血管網(wǎng)，卻無法區(qū)分實際伴行其間的大腦前動脈主干，需臨床醫(yī)生根據(jù)解剖常識去判斷。另外，軟件對高亮信號結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)提取良好，對低暗信號病變，比如囊性變部分，圖像分割時很難建立滿意的三維模型。因此，融合較多不同成像方式影像建立的三維模型在結(jié)構(gòu)區(qū)分上會更加清晰。

我們認為，Dextroscope VR系統(tǒng)的模擬影像與真實情況吻合度高，充分顯示解剖細節(jié)和變異，操作界面友好。對于初學(xué)者，有助于無創(chuàng)診斷、模擬外科操作、教學(xué)和訓(xùn)練。對于有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生，可以更好解讀患者的解剖信息，預(yù)知解剖變異，使手術(shù)目標(biāo)更加清晰，手術(shù)操作更加安全。

【參考文獻】

［1］卜博,許百男,周定標(biāo)，等.Dextroscope手術(shù)計劃系統(tǒng)在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用及評估［J］.中華神經(jīng)外科雜志,2007,23:750.［2］楊德林,徐啟武,車曉明，等.虛擬現(xiàn)實技術(shù)在顱底外科中的應(yīng)用［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2008,13:193.［3］Rosahl S K, Gharabaghi A, Hubbe U, et al.Virtual reality augumentation in skull base surgery ［J］.Skull Base, 2006, 16: 59.［4］孫兵,楊德林,顧士欣，等.三維仿真技術(shù)虛擬Labbé靜脈解剖在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床神經(jīng)外科雜志,2008,5:61.《營生網(wǎng)》--關(guān)注您的營生

第二篇：神經(jīng)外科的手術(shù)經(jīng)驗交流.doc

神經(jīng)外科的手術(shù)經(jīng)驗交流

神外同仁：

我把收集的神經(jīng)外科的手術(shù)原則拿出與大家共享，望都有借鑒，為中國外科事業(yè)做貢獻

[color=red]神經(jīng)外科手術(shù)的若干要點

Ossama Al-Mefty 著，清風(fēng) 譯

1.Remove the bone, leave the brain alone.盡可能保護腦組織，可能需要更多切除顱骨。

2.An arachnoid membrane is your best ally.Always do your dissection within the arachnoidal planes.蛛網(wǎng)膜是你的朋友，要在蛛網(wǎng)膜間隙分離。

3.Microsurgical technique is indispensable in the surgery of meningiomas.Master it.顯微外科技術(shù)對于神經(jīng)外科手術(shù)是不可缺少的。

4.Sharp dissection is the safest dissection.銳性分離是最安全的分離。

5.Never pull or force anything.“Gentle, brother, gentle.盡量減少推壓或牽拉腦組織的任何部位。

6.The anatomy of the skull base is complex.Learn it in the laboratory before going to the operating room.顱底解剖很復(fù)雜，實驗室的學(xué)習(xí)很重要。

7.Seek total removal with zeal during the first operation.It is the patient's best chance for cure.The best time is the first time.在第一次手術(shù)中積極尋找完全切除的可能，第一次手術(shù)是患者獲得治愈的最佳時機。

8.The use of the power drill is indispensable.Practice it.磨鉆的使用在神經(jīng)外科手術(shù)中是必不可少的。多進行實踐.9.Be a vascular surgeon: preserve, repair, or reconstruct vessels.Life and function run through them.做一個血管外科醫(yī)師,在需要時保護，修復(fù)或重建血管。10.Veins are more vital than they are usually believed to be.Preserve them.盡可能保留靜脈,靜脈比想象的還重要。11.Preserving perforators is the greatest technical challenge and is crucial for preserving function.保護功能區(qū)對神經(jīng)外科醫(yī)生是最大的技術(shù)挑戰(zhàn)。

12.Maintain normal cerebral perfusion pressure by avoiding hypotension and cerebral retraction.維持正常腦灌注壓。

13.Plan the closure before the opening.手術(shù)前要計劃好如何結(jié)束。14.Repair defects with vascularized tissue.修復(fù)缺損要用帶血管蒂的組織。

15.A tumor destroys the normal anatomy.Always be on the lookout for displaced structures.It is better to say ”there it is“ and be wrong a hundred times than to say ”there it was" and be right once.腫瘤會破壞正常解剖關(guān)系，要始終留意移位的結(jié)構(gòu)。說錯“它在這兒”一百次也比說對“它曾經(jīng)在這兒”一次要好。

16.Preservation is the best means of reconstruction.Save every structure.保留是重建的最好方法。盡可能保留每一個結(jié)構(gòu)。

17.Learn from others.It saves you a lot of grief.多向他人學(xué)習(xí)，可以使你少走彎路。18.The little details, to the tail of the last skin suture, are what make the difference.治療結(jié)果的差別可能只存在于最細小的區(qū)別，甚至是皮膚縫合。

19.Postoperative care is part of the operation and is equal to fine surgical technique.術(shù)后監(jiān)護是手術(shù)的一部分，它和良好的手術(shù)技術(shù)同樣重要。

20.Eliminate intraoperative surprises;extensively extract all the information from the preoperative studies.手術(shù)前極力搜尋病人的所有信息，減少術(shù)中的猝不及防而缺少準(zhǔn)備。

21.Intraoperative monitoring is invaluable.Use it.術(shù)中監(jiān)護的應(yīng)用很重要。22.The success of surgery is inextricably interwinded with flawless administractin of anesthesia.Team up.手術(shù)的成功與平穩(wěn)麻醉息息相關(guān),與麻醉科醫(yī)生結(jié)成良好團隊。23.Above all else, the patient's well-being is your duty.It requires your full commitment without distraction.你必需全力以赴以求病人的安全，不容分心。

顱腦損傷手術(shù)器械的應(yīng)用(摘自盧亦成教授講稿）

1.吸引管

與其他神經(jīng)外科手術(shù)操作一樣，吸引管在顱腦損傷的手術(shù)中是一件十分重要的工具。它的功能包括吸除手術(shù)野的血液，保持清潔的手術(shù)野，尋找出血點，切開腦組織，清除血腫，清除失活的碎化腦組織，協(xié)助探查顱底腦表面，吸干壓在明膠海綿上的棉片協(xié)助止血。吸引管的操作過程中，吸引力的調(diào)節(jié)是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。一般在切開頭皮時可用較粗的吸引管，吸引力也可強一些，有利于頭皮的止血。而在腦部操作時應(yīng)更換較細的吸引管，并根據(jù)吸引對象的不同調(diào)節(jié)吸引力。清除硬腦膜外血腫時吸引力可大一些，但不宜用強吸引力去吸除緊密粘連在硬腦膜上的小血塊；吸除棉片中的水分時，吸引力也可大一些。在腦組織上直接操作時，吸引力應(yīng)調(diào)節(jié)到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸動腦組織、血管和神經(jīng)的程度。在所有的操作中最好吸引管下始終有棉片保護。在清除失活的碎化腦組織時吸引力也不能太大，以免損傷正常的腦組織和腦血管。吸引力的調(diào)節(jié)可通過墻壁吸引器的調(diào)節(jié)或通過吸引管側(cè)壁開孔的多少來調(diào)節(jié)。2.雙極電凝

由于顱腦損傷的手術(shù)很少采用顯微外科技術(shù)，雙極電凝很少用到尖端很細的鑷子。根據(jù)物理上尖端放電的原理，過尖的雙極電凝鑷只能用于弱電流情況下的電凝，功率稍有增大便可引起被凝組織的焦化，也易引起組織與鑷子的粘連。因此顱腦損傷的雙極電凝鑷最好采用鑷尖寬度大于1mm的鑷子。雙極電凝功率的大小應(yīng)以被電凝組織不被焦化為宜，電凝開啟后2－3秒鐘組織變黃為較好的功率選擇。雙極電凝的鑷子切忌用刀片或銳器去削刮，以免損傷鑷尖的功能。盡管雙極電凝比單極電凝對組織的熱損傷小?多，但皮層和重要功 使用雙極電凝仍應(yīng)及時用生理鹽水沖洗降溫。3.腦壓板

在清除腦內(nèi)血腫和探查顱底時常需要用腦壓板協(xié)助顯露手術(shù)野，腦壓板的形狀應(yīng)盡可能與接觸面的腦組織形態(tài)相吻合，切忌將用力點集中在腦壓板的尖端，否則極易造成受壓腦組織的挫傷，甚至于插入腦組織內(nèi)。用手扶持腦壓板時用力要均勻，時松時緊很容易造成受壓區(qū)域的腦挫傷和腦出血。另外還應(yīng)時刻牢記任何時候都不能用腦壓板強行推壓腦組織

一些國內(nèi)外的專業(yè)書都多少提到手術(shù)器械的使用，包括吸引器的不同握法。如Yasargil的《Microneurosurgery》第4冊提到不同手柄器械的使用差異；Perneczky熱衷于在手術(shù)中顯微器械的旋轉(zhuǎn)與器械在手中的平衡，把手柄設(shè)計成圓形。

Rhoton常寫手術(shù)器械的使用方法，有些多數(shù)醫(yī)師認為正確的簡單操作，也應(yīng)推敲。如我看到過很多神經(jīng)外科醫(yī)師（包括我自己）在開顱后，在顱骨和硬膜間填塞明膠海綿，然后懸吊硬膜。但Rhoton指出應(yīng)該不分離硬膜，把窄條明膠海綿放在骨緣處，然后懸吊硬膜。電凝完善 1．血管顏色由白變黃，管壁仍保持一定的柔韌性； 2．血管皺縮，血管直徑明顯變小，約為原血管直徑的一半； 3．電凝完畢時，鑷尖與血管壁不發(fā)生粘連；

4．一般的外力如牽拉、吸引或血壓、顱壓升高等作用，不致引起出血。要領(lǐng)

1．較寬的鑷尖（最常用0.9mm）和較低的電凝輸出（最常用2.5）； 2．間斷電凝法：每次電凝約0.5秒，重復(fù)多次，直至達到電凝完善標(biāo)準(zhǔn)；

3． 移行遞增電凝法：從血管近端向遠端移行，逐漸增加間斷電凝次數(shù)，直至電凝血管表面發(fā)黑為 止，發(fā)黑處剪斷血管；

4．阻斷血流電凝法：用于直徑大于1.5mm的動脈或血流異常快速的血管（如AVM），先用血管夾暫時阻斷血流再進行電凝；

5．血管灼閉區(qū)的長度爭取大于其直徑的2~3倍。6．電凝前必須用生理鹽水濕潤血管壁。

腦內(nèi)血腫須提防動脈瘤

大家急診常常能碰到 “外傷性？高血壓？”腦內(nèi)血腫，當(dāng)高血壓出血部位不典型及外傷性出血與受傷方式不大吻合時，要考慮到腦血管畸形和動脈瘤的可能，手術(shù)前備血充分，并把動脈瘤夾或暫時血流阻斷夾準(zhǔn)備上，以免搞個措手不及。

1年共碰到了3個動脈瘤（1個大腦中假性動脈瘤，1個大腦中動脈瘤，1個大腦前動脈遠端動脈瘤），其中大腦中假性動脈瘤出血最為迅速，隨便找了個瘤夾碘擦了下就夾上去了，后來一看是個國產(chǎn)的瘤夾，血管損傷較重，此后一看到可疑的就都把物品先準(zhǔn)備好了，呵呵。

cool 兄有關(guān)腦內(nèi)血腫須提防動脈瘤的意見.我體會是必要的不過術(shù)前詳問病史先頭痛后摔倒還是先摔后頭痛很重要，同時動脈瘤出血多在珠網(wǎng)膜下腔，腦內(nèi)動脈瘤出血位置多在幾個位置

1額極內(nèi)側(cè)面近前縱列處 2外側(cè)列附近，3外側(cè)列與中央溝連線附近

動脈瘤出血都較淺表高血壓腦出血位置較深

關(guān)于沖水器的使用,電凝的使用,吸引器使用等技巧，建議多找些書細心讀一讀，從Yasargil和Rand的著作，到國內(nèi)的各種手術(shù)學(xué)，關(guān)于各種手術(shù)的技巧，真是不一而足。但讀過卻不一定懂，須與實踐相結(jié)合。

關(guān)于翼點入路的keyhole鉆孔，記得Seeger早在1986或1988年就描述過。還有隨著神經(jīng)外科發(fā)展，有些技術(shù)不斷改進，有些逐漸淘汰；根據(jù)患者情況，有些技術(shù)也應(yīng)改變，不宜一味照搬。比如做翼點入路，Yasargil本人也在改變，而Koos和Samii的做法又各不同。又比如早在80年代，Seeger就設(shè)想經(jīng)枕骨顆入路，到90年代枕下極外側(cè)入路發(fā)展成熟，很多人知道Sehker,Sen，Heros和Al-mefty，又有多少人知道Seeger?得分又算得什么？

應(yīng)提醒的是：國內(nèi)的書中有些手術(shù)技巧是錯的，不知道作者當(dāng)初是否清楚。只有進行比較，不斷實踐，才能明白。

另外，有些技巧不宜照搬，如打開外側(cè)裂的蛛網(wǎng)膜，動脈瘤手術(shù)和高血壓腦出血手術(shù)是有區(qū)別的。

／ ＼ ○ ○

上圖兩個圓圈是指眶上顱骨鉆的孔，一般我們都盡量往低處開，鉆孔后我們可以用剝離子試探骨孔距離顱底還有多遠，如果已經(jīng)在顱底，就直接拿線鋸開顱，如果還有距離，通常不超過半公分，你可以用骨剪沿骨孔剪成上圖所示的／ ＼兩個斜形豁口，剪的距離就不用我說了吧，這時候你再放入線鋸，鋸開后就會發(fā)現(xiàn)，哇，太完美了！另外，因為此處硬膜同顱骨接觸比較松散，盡管線鋸可能沒在線鋸導(dǎo)板上，一般不會劃破硬膜，反正我是沒干過這種事。

這些是神經(jīng)外科醫(yī)生必須得掌握的基本功.至于具體的方法,就要看你所處理的病變的具體位置、大小及擴展方向，沒有一成不變的東西，包括我們自已在不斷總結(jié)。我是這樣教我的學(xué)生的：

1、骨孔盡可能靠顱底，鋸時盡可能朝顱底方向拉；

2、對于某些大型的腫瘤，或向后顱窩、海綿竇等方向生長的病變可采用去眶外側(cè)緣的辦法，一同將眶緣鋸開。

3、如果骨窗實在是離前顱底有一定的距離，可以將顱底骨緣的內(nèi)側(cè)洗去，以增加顯露，必要時可以重新將眶緣做一骨辦。

4、Samii教授做垂體瘤時，位置有時也高（小腫瘤），可他采用不斷調(diào)整顯微鏡的辦法，達到很好的顯露。如果腫瘤很大就不一樣了。

保持術(shù)野干凈

保持術(shù)野干凈是一個良好的手術(shù)習(xí)慣，尤其是深部手術(shù)，對順利完成手術(shù)非常重要。所謂干凈其實就是術(shù)野無活動性出血，現(xiàn)在的止血技術(shù)使得每個人都能做得到這一點，只是手術(shù)觀念不同而已，不是做不到，而是沒去做。從切開頭皮開始，每完成一步都要在止血徹底的情況下進行下一步，術(shù)野出血點不能超過一個，直至手術(shù)結(jié)束。不要小看頭皮出血，因為這種出血貫穿手術(shù)始終，即使是小的出血，有時可能會影響手術(shù)效果。不要求快，最重要的是手術(shù)效果，患者的生命才是第一位的，而不是某位醫(yī)生做手術(shù)快的美名。當(dāng)然，實踐多了，自然就快了。我始終相信，保持清晰的術(shù)野，不是技術(shù)問題，而是觀念問題。

關(guān)于術(shù)野干凈的問題在一般手術(shù)時的確是這樣的但是在外傷手術(shù)時，時間是極為重要的，不能拘泥于頭皮止血，而慢慢來，一定要大刀闊斧地快速入顱，鉆孔后立即切開硬腦膜，放出腦脊液和出血，給予一定的減壓。回過頭來再漫漫止血，鋸骨板，暴露術(shù)野，常規(guī)程序暴露術(shù)野，這樣可以爭取時間，避免顱壓增高腦組織受壓時間過長，對病人術(shù)后恢復(fù)程度有交好地影響。有時就是這寶貴地幾分鐘決定患者的生命和預(yù)后。但是并非說外傷手術(shù)就不要術(shù)野干凈，是在予予一定的減壓后，再做。也并非說外傷手術(shù)都要這樣，對于顱壓不高的還是應(yīng)該每步都止好血，保持術(shù)野干凈，對于保持術(shù)野干凈談一點自己的學(xué)習(xí)體會： 保持術(shù)野干凈的必要性不必多言，個人覺得能否保持術(shù)野干凈反映一名神經(jīng)外科醫(yī)師的基本素質(zhì)，是基本功，有時可能也是skill。2 個人體會保持術(shù)野干凈在開顱時最主要的是嚴(yán)格按解剖層次操作，比如帽狀腱膜下、后正中入路的白線等，操作熟練后正中入路的切開可用尖刀迅速完成，而不必使用電刀分離；硬膜下的操作需要熟練的顯微外科操作技術(shù)完成腦池的分離切開，另外根據(jù)不同病變的性質(zhì)和病理特點完成病變切除硬至關(guān)重要，可是自己鮮有這方面的體會。另外一些小的動作也不容忽視，如切頭皮是要四指并攏壓迫確切，掌握好每次切開的長度（包括頭皮夾的數(shù)目）；盡可能沿肌肉間隙分離；操作過程中循序漸進；縫合頭皮時宜分段去頭皮夾等。好的習(xí)慣可保證手術(shù)既快又美，就不會有費動作。3 對于緊急情況下的處理，個人不完全同意飄云的做法。個人覺得如屬萬分緊急，可先少許切開如2cm切口（一般設(shè)計在切口線上，不宜另外切開），鉆孔減壓；之后仍應(yīng)按原則迅速操作。否則在遇到出血來源不明、出血快或腦組織膨出時可能術(shù)野狼藉、手忙腳亂，結(jié)果事倍功半，欲速則不達，手術(shù)時間長、出血多是必然的。導(dǎo)師常講，快即慢、慢即快，義可能在此。初學(xué)者的體會，歡迎交流指正！

手術(shù)體位

患者手術(shù)體位不當(dāng)將直接影響手術(shù)顯露,顱內(nèi)壓,血流動力學(xué),甚至手術(shù)效果.選擇恰當(dāng)?shù)捏w位應(yīng)充分考慮到幾個方面:1,最大限度地利用腦重力下垂增加入路的顯露從而減少對腦組織的牽拉2,充分考慮到體位對顱內(nèi)壓,腦血流和呼吸的影響,3,避免過渡扭轉(zhuǎn)頸部防止發(fā)生靜脈回流和通氣障礙,同時避免頸部關(guān)節(jié)及神經(jīng)損傷.4,要照顧到術(shù)者操作的舒適性,以及病人體位的舒適性.頭部應(yīng)高于心臟平面,這樣可降低雙側(cè)頸靜脈壓和顱內(nèi)壓.手術(shù)床的上半部抬高或頭高腳低位約15~30度,不要超過45度,否則有氣栓的危險.可根據(jù)中心靜脈壓決定頭部高于心臟的數(shù)值,這樣有利于在主要靜脈竇或其附近的手術(shù)操作.麻醉中調(diào)節(jié)呼吸末正壓通氣值可控制中心靜脈壓.常用的5種頭位擺放可利用重力作用增加顯露

1,仰臥位頭后仰10~15度,有利于前顱底和鞍區(qū)顯露.2,側(cè)臥位頭折向地面15~20度,有利于中顱底顯露.3,矢狀方向平行于地面,可增加縱裂入路的顯露.4,側(cè)臥或側(cè)俯臥位時,矢狀方向與地面呈45度夾角,有利于枕葉與大腦廉及其直竇附近顯露.5,坐位及半坐位有利于小腦上入路.1.我體會在做高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)時，應(yīng)在進入血腫腔中央輕柔吸出血塊，不要去勉強吸出血腫壁的血塊，因為血腫壁是基底節(jié)的神經(jīng)核團，可能加重損傷，只要達到減壓就行，這樣吸出血腫后腔內(nèi)幾乎不會滲血，生理鹽水沖洗就行。2.高血壓腦出血（基底節(jié)）患者，頭顱CT明確出血部位后，經(jīng)常手術(shù)進去發(fā)現(xiàn)在血腫邊緣－－－－這是因為出血形成的血腫緣密度低的神經(jīng)纖維（內(nèi)囊）擴展移位所致，因此開顱時一定要注意這點。

1.我們在開顱手術(shù)鉆孔，剪開硬膜時，經(jīng)常見到由于鉆頭所致腦軟膜受損，軟膜下正在出血，這時應(yīng)該用棉片壓迫出血處，出血會停止，以減少術(shù)后癲癇發(fā)生率。2.經(jīng)額垂體瘤手術(shù)，鉆孔時主要應(yīng)該注意“外側(cè)角突處”這個骨孔，在此處（外側(cè)角突外轉(zhuǎn)角處）鉆孔優(yōu)點：Ａ.位置低，在顱底；B.可以很好的暴露外側(cè)裂，釋放csf。

組織分離要求實施分離的無出血或不損傷周圍血管及正常腦結(jié)構(gòu).鈍性分離應(yīng)在相對無血管區(qū)域進行,并沿著可以分辨的界面進行.術(shù)者應(yīng)細致地感觸操作區(qū)域的反饋應(yīng)力,并避免不恰當(dāng)?shù)挠昧坷?當(dāng)發(fā)現(xiàn)組織損傷較明顯時,或當(dāng)周圍結(jié)構(gòu)不能耐受更多的牽拉時,必須改鈍性分離為銳性分離,用顯微剪或顯微刀進行分離,這在血管和顱神經(jīng)被腫瘤明顯粘連或包裹時尤其通用.曾看武漢協(xié)和張教授做手術(shù)一上臺布置雙極電凝（教授做這事很少的喲^_^），右手輕握線左手拿電凝往下拉，至肘關(guān)節(jié)時右手掐住線，左手持電凝與之一對折，再掐住線固定在臺緣，想來如此線的長度正好與術(shù)者手臂相當(dāng)，手術(shù)時線不會太短也不過長顯得零亂。后來一問的確是這樣，為朱教授所授。臨床模擬運用也感覺得心應(yīng)手。

關(guān)于吸引器的使用，看看日本Sugita設(shè)計的吸引器，F(xiàn)ukushima設(shè)計的吸引器，都會有啟發(fā)。當(dāng)然設(shè)計個裝置，調(diào)節(jié)吸力大小也可以。

frankchen 提到可用線鋸鋸開眶緣，根據(jù)鉆孔位置不同，調(diào)整鋸開方向，還可鋸開部分眶頂和額骨顴突，但應(yīng)注意保護眶上神經(jīng)和眶骨膜。

關(guān)于高血壓內(nèi)出血，我同意michel8說的“不要去勉強吸出血腫壁的血塊，因為血腫壁是基底節(jié)的神經(jīng)核團，可能加重損傷，只要達到減壓就行，這樣吸出血腫后腔內(nèi)幾乎不會滲血”，且術(shù)中切忌動作粗暴。如果采用顯微技術(shù)，雖不強求完全清除血腫，但有時能達到清除徹底。

慢性硬膜下血腫鉆孔引流

我體會慢性硬膜下血腫鉆孔引流時，鉆孔點在頂結(jié)節(jié)前下各一公分，大多可行，鉆孔后可咬一骨槽，電凝切開硬膜，見到血性液即將引流管插入，引流管前端應(yīng)多咬幾個孔，使其變軟，插入后將鉆孔點處于最高，沖洗干凈后夾閉引流管，防止進氣，縫皮后接引流瓶。一點小經(jīng)驗。

我的一個小體會：慢性硬膜下血腫鉆孔引流時患者的頭位應(yīng)將鉆孔點放在最高位，其優(yōu)點是容易置入引流管。如果鉆孔點位置過底（如顳部鉆孔時取平臥位），切開硬膜后積血流出，腦組織塌陷，可能堵住骨孔，引流管置入時易傷及腦組織。

慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后常有顱內(nèi)積氣,雖對恢復(fù)無大影響但還是盡量減少為好.談幾點經(jīng)驗.1.血腫沖洗完畢后血腫腔內(nèi)貯滿鹽水排氣 2.引流管置于血腫腔的高位.3.更換引流袋時先用止血鉗夾住引流管的近引流袋端再取下舊引流袋更換新引流袋,這樣就能防止更換引流袋的過程中有氣體進入.初涉神經(jīng)外科之門，談一點自己在學(xué)習(xí)過程中的體會： 經(jīng)眉額下鎖孔入路時，因切口線平眉弓（國內(nèi)做法），位置低，可能會使額部顯露不充分，有時被迫延長切口，對于眉毛短者則有影響美容之虞。我的做法是：1）貼無菌貼膜時將額部皮膚上推；2）切開頭皮各層后，帽狀腱膜和骨膜層切口兩端向額頂方向附加／ ＼切口，便于向上牽開切口；3）懸吊時一定懸吊帽狀腱膜和骨膜層。原理：限制切口牽開的阻力主要來自帽狀腱膜和骨膜層，皮膚的彈性足以滿足顯露，因此不必延長皮膚切口。

可以參考下貼中國內(nèi)與Sammi教授的不同做法

http://www.tmdps.cn/bbs/post/view?bid=46&id=614475&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=30#614475 個人實際操作中很少有切口超出眉內(nèi)外側(cè)2/3情況。

手術(shù)結(jié)束縫合頭皮時，以前總是取掉全部頭皮夾，用雙極電凝器止血后再縫合帽狀腱膜、皮膚。這樣在取掉頭皮夾之后出血較多。后來采取邊縫邊止血，縫到哪里止血到哪里，這樣出血相對少一些，有時有些地方甚至不需要止血，給縫閉了。

大伙對懸吊硬膜有什么感覺？ 好像大部分書籍中懸吊硬腦膜都要在切開硬膜之前進行。

如果顱內(nèi)壓高的話，縫合起來很是困難，眾多經(jīng)驗豐富的高手是不是也有此感覺？ 縫淺了－打結(jié)時會拉破硬腦膜導(dǎo)致前功盡棄—重縫。縫深了－很容易傷及腦皮質(zhì)的血管，導(dǎo)致腦組織損傷。

我們稍有不同，就是在切開硬膜后再懸吊硬腦膜，也沒有違反什么手術(shù)原則。切開硬腦膜后，在硬腦膜下墊腦壓板，用腦膜鑷（有齒的長鑷）拉出硬腦膜，然后隨你怎么縫都能縫合得結(jié)結(jié)實實，隨你怎么縫都縫不到腦皮質(zhì)的血管。而且拉出硬腦膜后，還能減少術(shù)后縫合硬腦膜時張力過大，不容易縫合的問題。優(yōu)點：

1）手術(shù)速度增快，懸吊硬膜時間減少。2）縫合牢固，確實。

3）沒有副損傷的情況發(fā)生（比如腦皮質(zhì)血管損傷）。4）給術(shù)后縫合硬腦膜作準(zhǔn)備，減少硬腦膜張力過大的機會。5）在急重癥，高顱壓情況還可以更早減低顱內(nèi)壓。

＊在急性腦膨出時也可以快速懸吊硬腦膜，不過這樣的病人大部分都預(yù)后不好。＊ 懸吊硬膜的小技巧：本人經(jīng)過多年手術(shù)體會，除非切開硬膜前有明顯出血，一般應(yīng)在縫合硬膜后懸吊硬膜，這樣縫合硬膜時更容易，如果硬膜與內(nèi)板間無明顯出血可不必放置明膠海綿，直接懸吊。這樣既避免放置明膠海綿時硬膜與內(nèi)板分離又減少異物。懸吊時先用針尖將硬膜挑起再用腦膜鑷將挑起硬膜夾住固定，然后再縫合懸吊更準(zhǔn)確容易。

第三篇：神經(jīng)外科的手術(shù)原則

神經(jīng)外科的手術(shù)原則

Ossama Al-Mefty 著，徐桂興 譯 1.Remove the bone, leave the brain alone.為盡可能保護腦組織，需要盡可能多的切除顱骨。

2.An arachnoid membrane is your best ally.Always do your dissection within the arachnoidal planes.蛛網(wǎng)膜是你的朋友，要盡力在蛛網(wǎng)膜間隙分離。

3.Microsurgical technique is indispensable in the surgery of meningiomas.Master it.顯微外科技術(shù)對于腦膜瘤手術(shù)是不可缺少的，掌握它。4.Sharp dissection is the safest dissection.銳性分離是最安全的分離方式。

5.Never pull or force anything.“Gentle, brother, gentle.盡量減少擠壓或牽拉腦組織的任何部位，“溫柔、溫柔、再溫柔”。

6.The anatomy of the skull base is complex.Learn it in the laboratory before going to the operating room.顱底解剖很復(fù)雜，實驗室學(xué)習(xí)很重要。

7.Seek total removal with zeal during the first operation.It is the patient's best chance for cure.The best time is the first time.第一次手術(shù)中應(yīng)積極地追求全切，因為第一次手術(shù)是患者獲得治愈的最佳時機。第一時機是最佳時機。8.The use of the power drill is indispensable.Practice it.磨鉆的使用是神經(jīng)外科手術(shù)中是必不可少的。多多練習(xí)。.9.Be a vascular surgeon: preserve, repair, or reconstruct vessels.Life and function run through them.做一名血管外科醫(yī)生：,保護、修復(fù)或重建血管，因為功能和生命始于此。10.Veins are more vital than they are usually believed to be.Preserve them., 靜脈比你想象中更重要，盡可能保留靜脈。

11.Preserving perforators is the greatest technical challenge and is crucial for preserving function.功能區(qū)的保護是神經(jīng)外科醫(yī)生最大的技術(shù)挑戰(zhàn)，對功能的保護至關(guān)重要。

12.Maintain normal cerebral perfusion pressure by avoiding hypotension and cerebral retraction.既要維持正常腦灌注壓，又要避免低血壓和腦血管收縮。13.Plan the closure before the opening.手術(shù)前就要計劃好結(jié)果。

14.Repair defects with vascularized tissue.修復(fù)缺損要用帶血管蒂組織。

15.A tumor destroys the normal anatomy.Always be on the lookout for displaced structures.It is better to say ”there it is“ and be wrong a hundred times than to say ”there it was" and be right once.腫瘤會破壞正常解剖關(guān)系，要始終注意移位的結(jié)構(gòu)。說錯“它在這兒”一百次也比說對“它曾經(jīng)在這兒”一次要好。

16.Preservation is the best means of reconstruction.Save every structure.保留是重建的最好方法。盡可能保留每一個結(jié)構(gòu)。17.Learn from others.It saves you a lot of grief.多向他人學(xué)習(xí)，可以使你少走彎路。

18.The little details, to the tail of the last skin suture, are what make the difference.預(yù)后的差別可能只存在于細小的區(qū)別，甚至是皮膚的縫合。

19.Postoperative care is part of the operation and is equal to fine surgical technique.術(shù)后監(jiān)護是手術(shù)的一部分，它與良好的手術(shù)技術(shù)同等重要。

20.Eliminate intraoperative surprises;extensively extract all the information from the preoperative studies.手術(shù)前極力收集患者的所有信息，減少術(shù)中的猝不及防。21.Intraoperative monitoring is invaluable.Use it.術(shù)中監(jiān)護很重要。使用它。

22.The success of surgery is inextricably intertwined with flawless administration of anesthesia.Team up.手術(shù)的成功與平穩(wěn)的麻醉息息相關(guān)，應(yīng)與麻醉科醫(yī)生結(jié)成良好團隊。23.Above all else, the patient's well-being is your duty.It requires your full commitment without distraction.概括之，患者的良好預(yù)后是你的職責(zé)，你必需全力以赴，不分心。

顱腦損傷手術(shù)器械的應(yīng)用(摘自盧亦成教授講稿）

1.吸引管

與其他神經(jīng)外科手術(shù)操作一樣，吸引管在顱腦損傷的手術(shù)中是一件十分重要的工具。它的功能包括吸除手術(shù)野的血液，保持清潔的手術(shù)野，尋找出血點，切開腦組織，清除血腫，清除失活的碎化腦組織，協(xié)助探查顱底腦表面，吸干壓在明膠海綿上的棉片協(xié)助止血。吸引管的操作過程中，吸引力的調(diào)節(jié)是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。一般在切開頭皮時可用較粗的吸引管，吸引力也可強一些，有利于頭皮的止血。而在腦部操作時應(yīng)更換較細的吸引管，并根據(jù)吸引對象的不同調(diào)節(jié)吸引力。清除硬腦膜外血腫時吸引力可大一些，但不宜用強吸引力去吸除緊密粘連在硬腦膜上的小血塊；吸除棉片中的水分時，吸引力也可大一些。在腦組織上直接操作時，吸引力應(yīng)調(diào)節(jié)到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸動腦組織、血管和神經(jīng)的程度。在所有的操作中最好吸引管下始終有棉片保護。在清除失活的碎化腦組織時吸引力也不能太大，以免損傷正常的腦組織和腦血管。吸引力的調(diào)節(jié)可通過墻壁吸引器的調(diào)節(jié)或通過吸引管側(cè)壁開孔的多少來調(diào)節(jié)。2.雙極電凝

由于顱腦損傷的手術(shù)很少采用顯微外科技術(shù)，雙極電凝很少用到尖端很細的鑷子。根據(jù)物理上尖端放電的原理，過尖的雙極電凝鑷只能用于弱電流情況下的電凝，功率稍有增大便可引起被凝組織的焦化，也易引起組織與鑷子的粘連。因此顱腦損傷的雙極電凝鑷最好采用鑷尖寬度大于1mm的鑷子。雙極電凝功率的大小應(yīng)以被電凝組織不被焦化為宜，電凝開啟后2－3秒鐘組織變黃為較好的功率選擇。雙極電凝的鑷子切忌用刀片或銳器去削刮，以免損傷鑷尖的功能。盡管雙極電凝比單極電凝對組織的熱損傷小?多，但皮層和重要功 使用雙極電凝仍應(yīng)及時用生理鹽水沖洗降溫。3.腦壓板

在清除腦內(nèi)血腫和探查顱底時常需要用腦壓板協(xié)助顯露手術(shù)野，腦壓板的形狀應(yīng)盡可能與接觸面的腦組織形態(tài)相吻合，切忌將用力點集中在腦壓板的尖端，否則

極易造成受壓腦組織的挫傷，甚至于插入腦組織內(nèi)。用手扶持腦壓板時用力要均勻，時松時緊很容易造成受壓區(qū)域的腦挫傷和腦出血。另外還應(yīng)時刻牢記任何時候都不能用腦壓板強行推壓腦組織

一些國內(nèi)外的專業(yè)書都多少提到手術(shù)器械的使用，包括吸引器的不同握法。如Yasargil的《Microneurosurgery》第4冊提到不同手柄器械的使用差異；Perneczky熱衷于在手術(shù)中顯微器械的旋轉(zhuǎn)與器械在手中的平衡，把手柄設(shè)計成圓形。Rhoton常寫手術(shù)器械的使用方法，有些多數(shù)醫(yī)師認為正確的簡單操作，也應(yīng)推敲。如我看到過很多神經(jīng)外科醫(yī)師（包括我自己）在開顱后，在顱骨和硬膜間填塞明膠海綿，然后懸吊硬膜。但Rhoton指出應(yīng)該不分離硬膜，把窄條明膠海綿放在骨緣處，然后懸吊硬膜。電凝完善

1．血管顏色由白變黃，管壁仍保持一定的柔韌性； 2．血管皺縮，血管直徑明顯變小，約為原血管直徑的一半； 3．電凝完畢時，鑷尖與血管壁不發(fā)生粘連；

4．一般的外力如牽拉、吸引或血壓、顱壓升高等作用，不致引起出血。要領(lǐng)

1．較寬的鑷尖（最常用0.9mm）和較低的電凝輸出（最常用2.5）； 2．間斷電凝法：每次電凝約0.5秒，重復(fù)多次，直至達到電凝完善標(biāo)準(zhǔn)； 3． 移行遞增電凝法：從血管近端向遠端移行，逐漸增加間斷電凝次數(shù)，直至電凝血管表面發(fā)黑為 止，發(fā)黑處剪斷血管；

4．阻斷血流電凝法：用于直徑大于1.5mm的動脈或血流異常快速的血管（如AVM），先用血管夾暫時阻斷血流再進行電凝； 5．血管灼閉區(qū)的長度爭取大于其直徑的2~3倍。6．電凝前必須用生理鹽水濕潤血管壁。

腦內(nèi)血腫須提防動脈瘤

大家急診常常能碰到 “外傷性？高血壓？”腦內(nèi)血腫，當(dāng)高血壓出血部位不典

型及外傷性出血與受傷方式不大吻合時，要考慮到腦血管畸形和動脈瘤的可能，手術(shù)前備血充分，并把動脈瘤夾或暫時血流阻斷夾準(zhǔn)備上，以免搞個措手不及。1年共碰到了3個動脈瘤（1個大腦中假性動脈瘤，1個大腦中動脈瘤，1個大腦前動脈遠端動脈瘤），其中大腦中假性動脈瘤出血最為迅速，隨便找了個瘤夾碘擦了下就夾上去了，后來一看是個國產(chǎn)的瘤夾，血管損傷較重，此后一看到可疑的就都把物品先準(zhǔn)備好了，呵呵。

cool 兄有關(guān)腦內(nèi)血腫須提防動脈瘤的意見.我體會是必要的不過術(shù)前詳問病史先頭痛后摔倒還是先摔后頭痛很重要，同時動脈瘤出血多在珠網(wǎng)膜下腔，腦內(nèi)動脈瘤出血位置多在幾個位置 1額極內(nèi)側(cè)面近前縱列處 2外側(cè)列附近，3外側(cè)列與中央溝連線附近

動脈瘤出血都較淺表高血壓腦出血位置較深

關(guān)于沖水器的使用,電凝的使用,吸引器使用等技巧，建議多找些書細心讀一讀，從Yasargil和Rand的著作，到國內(nèi)的各種手術(shù)學(xué)，關(guān)于各種手術(shù)的技巧，真是不一而足。

但讀過卻不一定懂，須與實踐相結(jié)合。

關(guān)于翼點入路的keyhole鉆孔，記得Seeger早在1986或1988年就描述過。還有隨著神經(jīng)外科發(fā)展，有些技術(shù)不斷改進，有些逐漸淘汰；根據(jù)患者情況，有些技術(shù)也應(yīng)改變，不宜一味照搬。比如做翼點入路，Yasargil本人也在改變，而Koos和Samii的做法又各不同。又比如早在80年代，Seeger就設(shè)想經(jīng)枕骨顆入路，到90年代枕下極外側(cè)入路發(fā)展成熟，很多人知道Sehker,Sen，Heros和Al-mefty，又有多少人知道Seeger?得分又算得什么？

應(yīng)提醒的是：國內(nèi)的書中有些手術(shù)技巧是錯的，不知道作者當(dāng)初是否清楚。只有進行比較，不斷實踐，才能明白。

另外，有些技巧不宜照搬，如打開外側(cè)裂的蛛網(wǎng)膜，動脈瘤手術(shù)和高血壓腦出血手術(shù)是有區(qū)別的。

／ ＼ ○ ○

上圖兩個圓圈是指眶上顱骨鉆的孔，一般我們都盡量往低處開，鉆孔后我們可以用剝離子試探骨孔距離顱底還有多遠，如果已經(jīng)在顱底，就直接拿線鋸開顱，如果還有距離，通常不超過半公分，你可以用骨剪沿骨孔剪成上圖所示的／ ＼兩個斜形豁口，剪的距離就不用我說了吧，這時候你再放入線鋸，鋸開后就會發(fā)現(xiàn)，哇，太完美了！另外，因為此處硬膜同顱骨接觸比較松散，盡管線鋸可能沒在線鋸導(dǎo)板上，一般不會劃破硬膜，反正我是沒干過這種事。

這些是神經(jīng)外科醫(yī)生必須得掌握的基本功.至于具體的方法,就要看你所處理的病變的具體位置、大小及擴展方向，沒有一成不變的東西，包括我們自已在不斷總結(jié)。

我是這樣教我的學(xué)生的：

1、骨孔盡可能靠顱底，鋸時盡可能朝顱底方向拉；

2、對于某些大型的腫瘤，或向后顱窩、海綿竇等方向生長的病變可采用去眶外側(cè)緣的辦法，一同將眶緣鋸開。

3、如果骨窗實在是離前顱底有一定的距離，可以將顱底骨緣的內(nèi)側(cè)洗去，以增加顯露，必要時可以重新將眶緣做一骨辦。

4、Samii教授做垂體瘤時，位置有時也高（小腫瘤），可他采用不斷調(diào)整顯微鏡的辦法，達到很好的顯露。如果腫瘤很大就不一樣了。

保持術(shù)野干凈

保持術(shù)野干凈是一個良好的手術(shù)習(xí)慣，尤其是深部手術(shù)，對順利完成手術(shù)非常重要。所謂干凈其實就是術(shù)野無活動性出血，現(xiàn)在的止血技術(shù)使得每個人都能做得到這一點，只是手術(shù)觀念不同而已，不是做不到，而是沒去做。從切開頭皮開始，每完成一步都要在止血徹底的情況下進行下一步，術(shù)野出血點不能超過一個，直至手術(shù)結(jié)束。不要小看頭皮出血，因為這種出血貫穿手術(shù)始終，即使是小的出血，有時可能會影響手術(shù)效果。不要求快，最重要的是手術(shù)效果，患者的生命才是第一位的，而不是某位醫(yī)生做手術(shù)快的美名。當(dāng)然，實踐多了，自然就快了。我始終相信，保持清晰的術(shù)野，不是技術(shù)問題，而是觀念問題。

關(guān)于術(shù)野干凈的問題在一般手術(shù)時的確是這樣的但是在外傷手術(shù)時，時間是極為重要的，不能拘泥于頭皮止血，而慢慢來，一定要大刀闊斧地快速入顱，鉆孔后立即切開硬腦膜，放出腦脊液和出血，給予一定的減壓。回過頭來再漫漫止血，鋸骨板，暴露術(shù)野，常規(guī)程序暴露術(shù)野，這樣可以爭取時間，避免顱壓增高腦組織受壓時間過長，對病人術(shù)后恢復(fù)程度有交好地影響。有時就是這寶貴地幾分鐘決定患者的生命和預(yù)后。但是并非說外傷手術(shù)就不要術(shù)野干凈，是在予予一定的減壓后，再做。也并非說外傷手術(shù)都要這樣，對于顱壓不高的還是應(yīng)該每步都止好血，保持術(shù)野干凈，對于保持術(shù)野干凈談一點自己的學(xué)習(xí)體會： 保持術(shù)野干凈的必要性不必多言，個人覺得能否保持術(shù)野干凈反映一名神經(jīng)外科醫(yī)師的基本素質(zhì)，是基本功，有時可能也是skill。個人體會保持術(shù)野干凈在開顱時最主要的是嚴(yán)格按解剖層次操作，比如帽狀腱膜下、后正中入路的白線等，操作熟練后正中入路的切開可用尖刀迅速完成，而不必使用電刀分離；硬膜下的操作需要熟練的顯微外科操作技術(shù)完成腦池的分離切開，另外根據(jù)不同病變的性質(zhì)和病理特點完成病變切除硬至關(guān)重要，可是自己鮮有這方面的體會。另外一些小的動作也不容忽視，如切頭皮是要四指并攏壓迫確切，掌握好每次切開的長度（包括頭皮夾的數(shù)目）；盡可能沿肌肉間隙分離；操作過程中循序漸進；縫合頭皮時宜分段去頭皮夾等。好的習(xí)慣可保證手術(shù)既快又美，就不會有費動作。對于緊急情況下的處理，個人不完全同意飄云的做法。個人覺得如屬萬分緊急，可先少許切開如2cm切口（一般設(shè)計在切口線上，不宜另外切開），鉆孔減壓；之后仍應(yīng)按原則迅速操作。否則在遇到出血來源不明、出血快或腦組織膨出時可能術(shù)野狼藉、手忙腳亂，結(jié)果事倍功半，欲速則不達，手術(shù)時間長、出血多是必然的。導(dǎo)師常講，快即慢、慢即快，義可能在此。初學(xué)者的體會，歡迎交流指正！

手術(shù)體位

患者手術(shù)體位不當(dāng)將直接影響手術(shù)顯露,顱內(nèi)壓,血流動力學(xué),甚至手術(shù)效果.選擇恰當(dāng)?shù)捏w位應(yīng)充分考慮到幾個方面:1,最大限度地利用腦重力下垂增加入路的顯露從而減少對腦組織的牽拉2,充分考慮到體位對顱內(nèi)壓,腦血流和呼吸的影響,3,避免過渡扭轉(zhuǎn)頸部防止發(fā)生靜脈回流和通氣障礙,同時避免頸部關(guān)節(jié)及神經(jīng)損傷.4,要照顧到術(shù)者操作的舒適性,以及病人體位的舒適性.頭部應(yīng)高于心臟平面,這樣可降低雙側(cè)頸靜脈壓和顱內(nèi)壓.手術(shù)床的上半部抬高或頭高腳低位約15~30度,不要超過45度,否則有氣栓的危險.可根據(jù)中心靜脈壓決定頭部高于心臟的數(shù)值,這樣有利于在主要靜脈竇或其附近的手術(shù)操作.麻醉中調(diào)節(jié)呼吸末正壓通氣值可控制中心靜脈壓.常用的5種頭位擺放可利用重力作用增加顯露

1,仰臥位頭后仰10~15度,有利于前顱底和鞍區(qū)顯露.2,側(cè)臥位頭折向地面15~20度,有利于中顱底顯露.3,矢狀方向平行于地面,可增加縱裂入路的顯露.4,側(cè)臥或側(cè)俯臥位時,矢狀方向與地面呈45度夾角,有利于枕葉與大腦廉及其直竇附近顯露.5,坐位及半坐位有利于小腦上入路.1.我體會在做高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)時，應(yīng)在進入血腫腔中央輕柔吸出血塊，不要去勉強吸出血腫壁的血塊，因為血腫壁是基底節(jié)的神經(jīng)核團，可能加重損傷，只要達到減壓就行，這樣吸出血腫后腔內(nèi)幾乎不會滲血，生理鹽水沖洗就行。

2.高血壓腦出血（基底節(jié)）患者，頭顱CT明確出血部位后，經(jīng)常手術(shù)進去發(fā)現(xiàn)在血腫邊緣－－－－這是因為出血形成的血腫緣密度低的神經(jīng)纖維（內(nèi)囊）擴展移位所致，因此開顱時一定要注意這點。

1.我們在開顱手術(shù)鉆孔，剪開硬膜時，經(jīng)常見到由于鉆頭所致腦軟膜受損，軟膜下正在出血，這時應(yīng)該用棉片壓迫出血處，出血會停止，以減少術(shù)后癲癇發(fā)生率。2.經(jīng)額垂體瘤手術(shù)，鉆孔時主要應(yīng)該注意“外側(cè)角突處”這個骨孔，在此處（外側(cè)角突外轉(zhuǎn)角處）鉆孔優(yōu)點：Ａ.位置低，在顱底；B.可以很好的暴露外側(cè)裂，釋放csf。

組織分離要求實施分離的無出血或不損傷周圍血管及正常腦結(jié)構(gòu).鈍性分離應(yīng)在相對無血管區(qū)域進行,并沿著可以分辨的界面進行.術(shù)者應(yīng)細致地感觸操作區(qū)域的反饋應(yīng)力,并避免不恰當(dāng)?shù)挠昧坷?當(dāng)發(fā)現(xiàn)組織損傷較明顯時,或當(dāng)周圍結(jié)構(gòu)不能耐受更多的牽拉時,必須改鈍性分離為銳性分離,用顯微剪或顯微刀進行分離,這在血管和顱神經(jīng)被腫瘤明顯粘連或包裹時尤其通用.曾看武漢協(xié)和張教授做手術(shù)一上臺布置雙極電凝（教授做這事很少的喲^_^），右手輕握線左手拿電凝往下拉，至肘關(guān)節(jié)時右手掐住線，左手持電凝與之一對折，再掐住線固定在臺緣，想來如此線的長度正好與術(shù)者手臂相當(dāng)，手術(shù)時線不會太短也不過長顯得零亂。后來一問的確是這樣，為朱教授所授。臨床模擬運用也感覺得心應(yīng)手。

關(guān)于吸引器的使用，看看日本Sugita設(shè)計的吸引器，F(xiàn)ukushima設(shè)計的吸引器，都會有啟發(fā)。當(dāng)然設(shè)計個裝置，調(diào)節(jié)吸力大小也可以。

frankchen 提到可用線鋸鋸開眶緣，根據(jù)鉆孔位置不同，調(diào)整鋸開方向，還可鋸開部分眶頂和額骨顴突，但應(yīng)注意保護眶上神經(jīng)和眶骨膜。

關(guān)于高血壓內(nèi)出血，我同意michel8說的“不要去勉強吸出血腫壁的血塊，因為血腫壁是基底節(jié)的神經(jīng)核團，可能加重損傷，只要達到減壓就行，這樣吸出血腫后腔內(nèi)幾乎不會滲血”，且術(shù)中切忌動作粗暴。如果采用顯微技術(shù)，雖不強求完全清除血腫，但有時能達到清除徹底。

慢性硬膜下血腫鉆孔引流

我體會慢性硬膜下血腫鉆孔引流時，鉆孔點在頂結(jié)節(jié)前下各一公分，大多可行，鉆孔后可咬一骨槽，電凝切開硬膜，見到血性液即將引流管插入，引流管前端應(yīng)多咬幾個孔，使其變軟，插入后將鉆孔點處于最高，沖洗干凈后夾閉引流管，防止進氣，縫皮后接引流瓶。一點小經(jīng)驗。

我的一個小體會：慢性硬膜下血腫鉆孔引流時患者的頭位應(yīng)將鉆孔點放在最高位，其優(yōu)點是容易置入引流管。如果鉆孔點位置過底（如顳部鉆孔時取平臥位），切開硬膜后積血流出，腦組織塌陷，可能堵住骨孔，引流管置入時易傷及腦組織。

慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后常有顱內(nèi)積氣,雖對恢復(fù)無大影響但還是盡量減少為好.談幾點經(jīng)驗.1.血腫沖洗完畢后血腫腔內(nèi)貯滿鹽水排氣 2.引流管置于血腫腔的高位.3.更換引流袋時先用止血鉗夾住引流管的近引流袋端再取下舊引流袋更換新引流袋,這樣就能防止更換引流袋的過程中有氣體進入.初涉神經(jīng)外科之門，談一點自己在學(xué)習(xí)過程中的體會： 經(jīng)眉額下鎖孔入路時，因切口線平眉弓（國內(nèi)做法），位置低，可能會使額部顯露不充分，有時被迫延長切口，對于眉毛短者則有影響美容之虞。我的做法是：1）貼無菌貼膜時將額部皮膚上推；2）切開頭皮各層后，帽狀腱膜和骨膜層切口兩端向額頂方向附加／ ＼切口，便于向上牽開切口；3）懸吊時一定懸吊帽狀腱膜和骨膜層。原理：限制切口牽開的阻力主要來自帽狀腱膜和骨膜層，皮膚的彈性足以滿足顯露，因此不必延長皮膚切口。可以參考下貼中國內(nèi)與Sammi教授的不同做法

http://www.tmdps.cn/bbs/post/view?bid=46&id=614475&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=30#614475 個人實際操作中很少有切口超出眉內(nèi)外側(cè)2/3情況。

手術(shù)結(jié)束縫合頭皮時，以前總是取掉全部頭皮夾，用雙極電凝器止血后再縫合帽狀腱膜、皮膚。這樣在取掉頭皮夾之后出血較多。后來采取邊縫邊止血，縫到哪里止血到哪里，這樣出血相對少一些，有時有些地方甚至不需要止血，給縫閉了。

大伙對懸吊硬膜有什么感覺？

好像大部分書籍中懸吊硬腦膜都要在切開硬膜之前進行。

如果顱內(nèi)壓高的話，縫合起來很是困難，眾多經(jīng)驗豐富的高手是不是也有此感覺？

縫淺了－打結(jié)時會拉破硬腦膜導(dǎo)致前功盡棄—重縫。

縫深了－很容易傷及腦皮質(zhì)的血管，導(dǎo)致腦組織損傷。

我們稍有不同，就是在切開硬膜后再懸吊硬腦膜，也沒有違反什么手術(shù)原則。切開硬腦膜后，在硬腦膜下墊腦壓板，用腦膜鑷（有齒的長鑷）拉出硬腦膜，然后隨你怎么縫都能縫合得結(jié)結(jié)實實，隨你怎么縫都縫不到腦皮質(zhì)的血管。而且拉出硬腦膜后，還能減少術(shù)后縫合硬腦膜時張力過大，不容易縫合的問題。優(yōu)點：

1）手術(shù)速度增快，懸吊硬膜時間減少。2）縫合牢固，確實。

3）沒有副損傷的情況發(fā)生（比如腦皮質(zhì)血管損傷）。4）給術(shù)后縫合硬腦膜作準(zhǔn)備，減少硬腦膜張力過大的機會。5）在急重癥，高顱壓情況還可以更早減低顱內(nèi)壓。

＊在急性腦膨出時也可以快速懸吊硬腦膜，不過這樣的病人大部分都預(yù)后不好。＊

懸吊硬膜的小技巧：本人經(jīng)過多年手術(shù)體會，除非切開硬膜前有明顯出血，一般應(yīng)在縫合硬膜后懸吊硬膜，這樣縫合硬膜時更容易，如果硬膜與內(nèi)板間無明顯出血可不必放置明膠海綿，直接懸吊。這樣既避免放置明膠海綿時硬膜與內(nèi)板分離又減少異物。懸吊時先用針尖將硬膜挑起再用腦膜鑷將挑起硬膜夾住固定，然后再縫合懸吊更準(zhǔn)確容易。

翼點入路的頭位

http://www.tmdps.cn/bbs/post/view?bid=46&id=194115&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=30#194115

如何保證硬膜縫合不漏水(watertight)？

http://www.tmdps.cn/bbs/post/view?bid=46&id=549909&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=30#549909 菜鳥練功心法二：改良翼點入路

http://www.tmdps.cn/bbs/post/view?bid=46&id=40120&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=30#40120

翼點入路的問題

http://www.tmdps.cn/bbs/post/view?bid=46&id=382178&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=30#382178

關(guān)于術(shù)后引流管

我們現(xiàn)在的做法是：

鎖孔手術(shù)或其它小切口手術(shù)止血徹底后硬膜外或皮下可不放引流管；

傳統(tǒng)的翼點入路、枕下入路、后正中入路、遠外側(cè)入路等，術(shù)后置硬膜外引流管48-72小時;腦室內(nèi)腫瘤手術(shù)（四腦室除外）、硬膜下血腫清除或引流術(shù)后置硬膜下引流管48-72小時;腦溢血顯微手術(shù)止血徹底后硬膜下可不置引流管，但亦有置管防萬一的做法； 非腦室內(nèi)腫瘤手術(shù)后止血徹底一般硬膜下不放引流管。總之根據(jù)術(shù)種情況靈活掌握。

但Sammi教授鎖孔手術(shù)后仍放引流管，參見

http://www.tmdps.cn/bbs/post/view?bid=46&id=496962&sty=1&tpg=1&ppg=3&age=30#496962 另聽說天壇手術(shù)一般不放引流管，不知詳情如何？

頭部備皮的小技巧:

1，先用一較鋒利的剪刀迅速把頭發(fā)剪短。

2，用碘伏代替肥皂水濕潤頭發(fā),碘伏既起到消毒作用又比肥皂更易軟化頭發(fā)。3，用手術(shù)刀（包括刀柄）代替一般刀片與頭皮約成10度角順頭發(fā)方向刮除剪短頭發(fā)。

4，用一干凈毛巾侵濕碘伏順頭發(fā)方向擦干凈頭皮。

在搶救顱腦損傷過程中,爭取時間盡早手術(shù)對于病人預(yù)后至關(guān)重要。術(shù)前頭部備皮是一較麻煩又耽誤時間的操作，此項工作一般由護士完成,本人有時也參與，體會到上述方法簡單省時間，大家不妨一試。

下面是頭皮切開的一個小技巧。頭皮切開不要一下全切透，并且不要在一個垂直面上，而要分層切，下一個層次的組織要向皮瓣側(cè)推移0.5cm，如下圖所示。這樣做的好處是：1 頭皮切開時可以很容易看到出血點，不用助手幫助翻持頭皮來找出血點。因而減少止血時間。2 懸吊硬膜時也很容易同骨膜縫合，沒有蹩手的感覺。因而可以減少硬膜懸吊的時間。3 關(guān)顱時可以很容易將骨膜同骨膜，肌肉同肌肉縫合。因為在開顱頭皮止血時骨膜都有不同程度的回縮，如果頭皮切口在同一垂直面上，由于骨膜的回縮，需要助手幫助翻持肌肉和頭皮來暴露骨膜，縫合時也會有挽不過針，別扭的感覺。采用上述的切法就不會有這種尷尬，因而減少了關(guān)顱時間。

很多小技巧書本上都沒有收錄，可能是考慮到這些東西不重要，難登大雅之堂吧？不過我覺得技巧的東西可以使我們的手術(shù)增加樂趣，減少不必要的麻煩，何樂而不為呢？希望大家踴躍發(fā)言，拿出你的技巧來。說不定這些東西可以匯編成冊，出一本書呢^_^

頭皮切開減少出血的一些好的習(xí)慣：

頭皮切開剝離皮瓣后出血往往較多，有的人拿著雙極電凝看到哪里出血就電凝哪里，弄得手忙腳亂，止血時間長，效果不好，還弄得術(shù)野埋汰。除了在切開頭皮前打水外，還要養(yǎng)成良好的手術(shù)習(xí)慣。將皮瓣翻開后首先不要止皮瓣的血，而是用濕紗布覆蓋皮瓣，然后折向下，皮瓣的血自然就不出了。這時候開始電凝骨膜側(cè)，電凝順序由高處向低處。后電凝處用紗布覆蓋。止完血后，用腦棉覆蓋顱骨，再將皮瓣的紗布拿掉，輕輕抬起皮瓣，就會看到出血的地方，有條不紊地止血。待止完血固定皮瓣后，拿掉沾滿血的腦棉，就會發(fā)現(xiàn)一個干凈的術(shù)野。

頭皮注水的小技巧：

頭皮分層注水幾乎每天都做，本人體會以下小技巧：用一較長7號套管針代替一般針，扇形放射狀分層注射，這樣可減少頭皮針眼，一般皮瓣3－4個。每次注

完拔針前于皮內(nèi)注一皮丘可避免針眼出血。關(guān)于電刀

是不是很多人有這種感覺,用電刀時老是切不開組織,越用力越不行.電凝也是,夾血管就是不凝血.為什么? 呵呵!其實就是太用力了,電流傳導(dǎo)沒了,沒有產(chǎn)生火花.要用火花去切,不是用刀尖啦！凝也一樣,你再用力也粘不住血管,是用火花啦！！!有沒有同感呢?

一側(cè)硬膜下血腫，伴對側(cè)硬膜外血腫，中線向硬膜外血腫側(cè)偏斜，請問在手術(shù)時，先做那側(cè)？？

對這種病人如果先做硬膜下血腫，術(shù)中往往會因為硬膜下血腫側(cè)減壓后，出現(xiàn)對側(cè)硬膜外血腫突然增大，從而造成術(shù)中急性腦膨出，造成嚴(yán)重的腦損害。所以對這類病人，我們一般全頭消毒后，先做硬膜外血腫側(cè)，懸吊硬膜，注意不剪開硬膜，回納骨瓣，再行硬膜下血腫側(cè)手術(shù)。硬膜外側(cè)皮瓣可以等對側(cè)手術(shù)后在縫合以節(jié)約時間。這在手術(shù)熟練的情況下一般需時不多，卻可以避免嚴(yán)重的后果。

solarjm wrote: 同意樓上，那側(cè)先做，這是大家往往忽略的

我個人覺得，先做那側(cè)要根據(jù)情況，要分析硬膜外血腫形成的原因，在下面幾種情況下硬膜下血腫側(cè)減壓后，要注意血腫急劇增大的可能性1，骨折線跨硬腦膜中動脈主干或主要分枝，2，凹陷骨折，骨折線錯位明顯，3，骨折線跨越竇腔。在上面情況下支持硬膜外血腫側(cè)先做。這時

雖然硬膜外血腫小，但是清除后，按照顱內(nèi)壓曲線，卻大幅度降低了顱內(nèi)壓，并且顱內(nèi)壓會再重新分布，避免了硬膜外血腫側(cè)，因為減壓后，血腫集聚增大的情況。

如果是線形骨折板障的出血，則可以先做血腫多的硬膜下血腫側(cè)。

誠如所言。但是在中線結(jié)構(gòu)已經(jīng)向EDH側(cè)移位的情況下呢？這才是提問的重點。我的意見是，在充分考慮硬膜外血腫有可能擴大的一般規(guī)律的前提下，根據(jù)患者的病程時間，顱內(nèi)壓的高低和產(chǎn)生顱高壓的責(zé)任病變等因素來綜合確定。與此問

題相類似，在同時存在明顯的幕上，幕下站位性病變時，手術(shù)程序是首先處理幕下病變嗎？

在同時存在明顯的幕上，幕下站位性病變時，手術(shù)程序是首先處理幕下病變嗎？

先處理幕下病變會引起幕上腦組織進一步向小腦幕切跡疝出。引起重要結(jié)構(gòu)的受壓，進一步，影響呼吸和循環(huán)的功能。很明顯要先處理幕上站位性病變。但是，幕上兩側(cè)病變的處理涉及的情況不同。

在有中線偏移的情況下，病人面臨的最嚴(yán)重的情況是整體的顱內(nèi)壓的增高，這是首先要處理的問題。硬膜外血腫清除所需花的時間短，清除后，一定程度上降低了整體的顱內(nèi)壓，為對側(cè)血腫清除提供了搶救的時機，顱內(nèi)壓降低后對側(cè)腦供血好轉(zhuǎn)，缺血改善，避免了腦子嚴(yán)重的疝出；缺點是使腦子一定程度向該側(cè)方法偏移，這種偏移一定程度損傷的是內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)，如下肢肌力受影響。這種可能損害與引起硬膜外血腫急劇擴大，造成腦膨出的損害要輕微的多。臨床上，我們往往見到在腦膨出出現(xiàn)后，很難處理，縱然我們考慮到硬膜外血腫急劇擴大所致，但是這時腦子嚴(yán)重膨出已造成嚴(yán)重腦損害，對側(cè)血腫往往來不急清除。昨天我科就恰逢一例，右額葉減壓后，腦急劇膨出，速度很快，來不急探察遠隔部位，只好草草收場。

綜合上面所述，是否該先做那側(cè)，要結(jié)合病人情況，充分考慮權(quán)衡病人出現(xiàn)在減壓后硬膜外血腫急劇擴大的可能性。在出現(xiàn)我上面所述可能性大的情況下就應(yīng)該先做硬膜外血腫。可能性小者，先做硬膜下血腫，并做好對側(cè)開顱準(zhǔn)備。個人意見僅供參考，望各位兄弟在臨床實踐中總結(jié)完善，該方面的理論，為以后的工作提供有益的信息。

另外，對于產(chǎn)生顱高壓的責(zé)任病變，并不是說非得清除產(chǎn)生責(zé)任病變才能降低顱內(nèi)壓，按照壓力曲線，在顱高壓情況下，清除任何處一點病變都可以極大的降低顱內(nèi)壓。要考慮的重要的是清楚病變的順序。臨床上RBR，風(fēng)險效益比是重要指導(dǎo)因素。

請考慮，急性腦膨出對腦的損害性的大小，產(chǎn)生時是否能夠處理，是否能及時的處理？處理時是否很棘手？

印象中，國內(nèi)多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生在腦室穿刺時，進針方向大多朝向雙側(cè)外耳道連線。而本人在國外學(xué)習(xí)期間發(fā)現(xiàn)，他們多朝向外耳道前1厘米方向進針。通過本人臨床試用發(fā)現(xiàn)，該穿刺方法能將引流管置于室間孔附近，有利于第三、第四腦室的引流。對腦出血破入腦室的病人，特別是第三、第四腦室有鑄型的病人，引流效果往往很好。

關(guān)于術(shù)中急性腦膨出

一些病人在徹底清除血腫以后，仍發(fā)生嚴(yán)重術(shù)中急性腦膨出。其最常見于急性硬膜下血腫合并低血壓及缺氧患者。下面我們對該問題的系統(tǒng)處理方法作一闡述。首先應(yīng)進一步確認氣管內(nèi)插管的位置正確，作動脈血氣分析。PaO2應(yīng)高于100mmHg，PaCO2 30－35mmHg。抬高手術(shù)床的頭部，盡量減少頭部和頸部的旋轉(zhuǎn)。嚴(yán)重的高血壓應(yīng)予控制，而輕度的低血壓亦應(yīng)避免，因為血壓降低往往引起明顯的顱內(nèi)壓增高。采取上述措施后，應(yīng)進一步給予麻醉鎮(zhèn)靜藥、肌松劑和甘露醇，并行腦室切開，釋放腦脊液。必須確認是否存在隱形出血而導(dǎo)致對側(cè)或同側(cè)顱內(nèi)血腫發(fā)生。如條件允許，可行術(shù)中超聲波檢查，并可行對側(cè)鉆孔探察。對于特別頑固的病例，可行巴比妥療法：靜脈給予戊巴比妥10mg/kg，持續(xù)20－30min。交替給予短效全身麻醉藥etomidate和propofol，以有效降低顱內(nèi)壓。如患者有低血壓的危險，可應(yīng)用etomidate，而propofol和戊巴比妥可能明顯降低患者血壓。腦保護劑的應(yīng)用在本章的其他部分討論。

如果采取以上措施后仍腦膨出仍頑固存在且未發(fā)現(xiàn)明確原因則應(yīng)該作進一步手術(shù)減壓，復(fù)查顱腦CT。如果術(shù)中根據(jù)術(shù)前CT或術(shù)中超聲波檢查的結(jié)果確信不存在顱內(nèi)占位性病變，可行顳前葉切除及發(fā)生腦疝顳葉內(nèi)側(cè)復(fù)位。在一組嚴(yán)重單側(cè)大腦半球膨出的10例病人中，行全顳葉切除，其中7例恢復(fù)良好，術(shù)中可選擇去骨瓣或?qū)⒐前攴胖糜陬^皮下，以獲得更充分的減壓。或者將暫時骨瓣放置于腹部皮下，待以后顱骨修補時應(yīng)用。是否采用大骨瓣減壓目前仍存在爭議。早期的研究不支持大骨瓣的應(yīng)用，最近，Miller 和 Gaab及其同事研究指出，對于年齡小于40歲，存在單側(cè)腦膨出的患者適用大骨瓣減壓。Gaab報道34例該類型患者，采用去額顳頂大骨瓣減壓和硬膜擴大，68％的患者恢復(fù)良好，15％的患者

死亡。術(shù)后顱內(nèi)壓明顯降低。即使未發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦膨出的明顯原因，術(shù)后應(yīng)立即行顱腦CT檢查。

第四篇：神經(jīng)外科圍手術(shù)期的護理

神經(jīng)外科圍手術(shù)期的護理

一、概述：術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護理是手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)，也是關(guān)系到手術(shù)成敗的主要原因之一，所以應(yīng)高度重視。術(shù)前準(zhǔn)備的目的是通過采取各種措施，使患者生理、心理狀態(tài)接近正常，以便更好的耐受手術(shù)打擊；術(shù)后護理目的是預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者早日康復(fù)。

二、神經(jīng)外手術(shù)的分類

1、擇期手術(shù)

如顱骨修補術(shù)，頭皮肉芽腫、骨瘤手術(shù)等。

2、限期手術(shù)

如顱內(nèi)腫瘤手術(shù)，顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)或夾閉術(shù)。

3、急診手術(shù)

如急性顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)占位病變發(fā)生腦疝時的手術(shù)。

三、術(shù)前護理措施

（一）急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1、評估患者意識、瞳孔、生命體征、對側(cè)肢體活動以及有無其他伴隨疾病，建立觀察記錄。

2、建立靜脈通路留置靜脈套針（18-20G），遵醫(yī)囑快速輸入脫水劑、激素、止血藥等。

3、立即更衣、剃頭、配血、急查檢驗抽血、皮試、必要時進行導(dǎo)尿。

4、準(zhǔn)備術(shù)中用藥、CT、MRI片。

5、保持呼吸道通暢，吸氧，必要時吸痰。

6、如呼吸有暫停，應(yīng)立即配合醫(yī)生行氣管插管，靜脈注射呼吸興奮劑，用簡易呼吸器輔助呼吸的同時送往手術(shù)室。

（二）擇期、限期手術(shù)前準(zhǔn)備

1、術(shù)前練習(xí)

針對顱內(nèi)動脈瘤擬行頸動脈結(jié)扎術(shù)或頸內(nèi)動脈海綿竇漏的患者，術(shù)前進行Matas訓(xùn)練。

2、垂體瘤經(jīng)鼻蝶入路者，術(shù)前3日開始用呋麻滴鼻液滴鼻，漱口液漱口，術(shù)前1日剪鼻毛。

3、對癥治療，提高手術(shù)耐受力：

1）營養(yǎng)不良者 予高熱量、高蛋白飲食。

2）肺部感染

在病情許可下，須待感染控制，體溫正常后才可施行手術(shù)。

3）顱內(nèi)異物摘除或腦脊液漏修補術(shù)

應(yīng)首先采用抗菌治療，待腦膜炎治愈后手術(shù)。

4）急性腦炎期和化膿期的腦膿腫患者

待全身感染癥狀好轉(zhuǎn)、腦炎局限、膿腫包膜形成后（感染后4—8周）再行手術(shù)治療。

5）糖尿病患者 術(shù)前應(yīng)控制空腹血糖在8.3mmol/L以下才能手術(shù)。

6）肝腎功能不全者

在病情允許下，待肝腎功能恢復(fù)后再手術(shù)，注意使用對肝腎無損害的藥物。

7）垂體瘤或三腦室附近腫瘤已有垂體或丘腦下部功能障礙者

應(yīng)在術(shù)前2—3天應(yīng)用腎上腺激素藥物。

4、術(shù)前一般常規(guī)準(zhǔn)備

1）心理護理

解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及注意事項，鼓勵患者表達自身感受，教會患者自我放松的方法。鼓勵患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持。

2）飲食護理

根據(jù)情況給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化，少渣食物。不能進食者遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。3）術(shù)前檢查

協(xié)助完善相關(guān)術(shù)前檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查、心肺功能、CT、MRI等。

4）排便訓(xùn)練

術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用便器。

5）呼吸道準(zhǔn)備

吸煙患者戒煙，減少對呼吸道刺激。加強生活護理，防止意外發(fā)生。

6)術(shù)前1日

交叉配血以備術(shù)中用血；行抗生素皮試，以備術(shù)中、術(shù)后用藥；常規(guī)備皮、剪指甲、洗澡、更衣、檢查頭部是否有毛囊炎。頭皮是否有損傷；術(shù)前8小時禁食禁飲，以免麻醉中誤吸；術(shù)前睡眠差及心理緊張者，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑

7）術(shù)晨

術(shù)晨遵醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥；測生命體征，如有異常或患者發(fā)生其他情況（如女患者月經(jīng)來潮），及時與醫(yī)生聯(lián)系；遵醫(yī)囑術(shù)前用藥；術(shù)晨剃頭，清水沖洗；更衣；準(zhǔn)備好病歷、CT、MRI片等以便帶入手術(shù)室；與手術(shù)室人員進行患者、藥物核對后，送入手術(shù)室；昏迷患者或行氣管切開者應(yīng)吸凈呼吸道分泌物；術(shù)前已行腦室引流者應(yīng)夾閉引流管。

四、術(shù)后護理措施

（一）各種顱腦手術(shù)后體位

1、全麻未清醒平臥，頭偏向一側(cè)；清醒者抬高床頭15—30°。

2、較大腫瘤術(shù)后 瘤腔保持高位。

3、經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)后 半坐臥位

4、脊柱手術(shù) 頭頸和脊柱的軸線保持一致。

5、嬰幼兒腦脊膜膨出修補術(shù)后

切口應(yīng)保持高位。

6、慢性硬膜下血腫

頭低腳高位

7、后組顱神經(jīng)受損、吞咽功能障礙者

側(cè)臥位

8、開顱術(shù)后

健側(cè)臥位，幕下開顱術(shù)后的患者翻身時，應(yīng)扶住頭部，避免扭轉(zhuǎn)腦干，影響呼吸。

（二）神經(jīng)外科術(shù)后護理常規(guī)

1、按照全麻術(shù)后護理常規(guī)護理

了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況，切口和引流情況，持續(xù)吸氧2-3L/min，持續(xù)心電監(jiān)護，床檔保護防墜床，必要時行四肢約束，嚴(yán)密監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征。

2、傷口觀察及護理 觀察傷口有無滲血滲液，若有應(yīng)及時通知醫(yī)生并更換敷料。保持頭部膠管引流通暢，防止引流管扭曲、折疊、脫出等，觀察引流液色、量、性狀并記錄。

3、觀察頭部情況

有無頭痛、嘔吐等。評估患者頭痛情況，注意頭痛的部位、性質(zhì)，結(jié)合生命體征等綜合判斷，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物或非藥物治療，提供安靜舒適的環(huán)境。

4、呼吸道管理 保持呼吸道通暢，有氣管插管或口咽通氣道的患者注意觀察呼吸頻率和幅度、氧飽和度，若出現(xiàn)不耐管或咳嗽、吞咽反射等，應(yīng)及時通知醫(yī)生拔管。

5、各管道觀察及護理

輸液管保持通暢，留置針妥善固定，注意觀察穿刺部位皮膚。尿管按照尿管護理常規(guī)進行護理，一般慶幸患者術(shù)后第1日可拔除，拔管后注意關(guān)注患者自行排尿情況。氣管插管/切開按氣管插管/切開護理常規(guī)進行。

6、營養(yǎng)和補液

清醒患者術(shù)后1日流質(zhì)，昏迷患者48小時后留置胃管鼻飼流質(zhì)。腦水腫顱內(nèi)壓高者補液速度不能過快，補液量不可過多。

7、止痛與鎮(zhèn)靜

顱腦手術(shù)后患者如訴頭痛，應(yīng)分析頭痛的原因，然后對癥處理；切口疼痛：發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)；顱內(nèi)壓增高引起的頭痛：發(fā)生在腦水腫高潮期，即術(shù)后2—4天；術(shù)后血性腦脊液刺激腦膜引起的頭痛：需行腰穿術(shù)引流血性腦脊液；爐內(nèi)壓低引起的頭痛：腦脊液外漏或腦脊液引流過度，可給以縫合漏口、抬高引流瓶位置、鼓勵飲水、取頭低位；顱腦術(shù)后不論何種原因引起的頭痛都不宜使用嗎啡和杜冷丁。

8、癲癇觀察 注意有無癲癇發(fā)作，及時給予抗癲癇藥物。其觀察和處理見癲癇的護理指引。

9、高顱內(nèi)壓的觀察

注意有無顱內(nèi)壓增高的征象。其觀察和處理見顱內(nèi)壓增高的護理指引。

10、基礎(chǔ)護理

做好口腔護理、定時翻身（Q2h/次）、霧化、保持皮膚清潔。

第五篇：虛擬現(xiàn)實技術(shù)及其教學(xué)應(yīng)用

虛擬現(xiàn)實技術(shù)及其教學(xué)應(yīng)用

2011-04-07 10:17:55 作者：李志剛 張超

摘 要 本文對虛擬現(xiàn)實技術(shù)的定義及特征進行了描述，對虛擬現(xiàn)實技術(shù)應(yīng)用于教學(xué)的作用意義進行了分析探討。

關(guān)鍵詞 虛擬現(xiàn)實；教育技術(shù)；教學(xué)應(yīng)用

2010年的上海世博會，參觀人數(shù)超過7200萬，創(chuàng)歷屆世博會參觀人數(shù)之最，而同時推出的上海世博會的網(wǎng)上展館，則創(chuàng)出了2.8億次的點擊訪問量。網(wǎng)上世博會和電影《阿凡達》讓虛擬現(xiàn)實技術(shù)展示了巨大的吸引力，正如澳大利亞新南威爾士大學(xué)教授羅伯特·路易斯(Robert Louise)所說:“它的作用遠不只展示和娛樂”，虛擬現(xiàn)實技術(shù)的觸角已經(jīng)滲入到了人類生活的方方面面。

一、虛擬現(xiàn)實技術(shù)簡述

虛擬現(xiàn)實(VirtualReality，簡稱VR，又譯作靈境、幻真)是近年來出現(xiàn)的高新技術(shù)，也稱靈境技術(shù)或人工環(huán)境。該技術(shù)集成了計算機圖形(CG)技術(shù)、計算機仿真技術(shù)、人工智能、傳感技術(shù)、顯示技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)并行處理等技術(shù)的最新發(fā)展成果，是一種由計算機技術(shù)輔助生成的高技術(shù)模擬系統(tǒng)。

虛擬現(xiàn)實中的“現(xiàn)實”是泛指在物理意義上或功能意義上存在于世界上的任何事物或環(huán)境，它可以是實際上可實現(xiàn)的，也可以是實際上難以實現(xiàn)的或根本無法實現(xiàn)的。而“虛擬”是指用計算機生成的意思。因此，虛擬現(xiàn)實是指用計算機生成的一種特殊環(huán)境，人可以通過使用各種特殊裝置將自己“投射”到這個環(huán)境中，并操作、控制環(huán)境，實現(xiàn)特殊的目的，即人是這種環(huán)境的主宰。

虛擬現(xiàn)實技術(shù)具有多感知性（Multi-Sensory）、交互性（Interactivity）、浸沒感（Immersion）和構(gòu)想性（Imagination）四個重要特征。

所謂多感知是指除了一般計算機技術(shù)所具有的視覺感知之外，還有聽覺感知、力覺感知、觸覺感知、運動感知，甚至包括味覺感知、嗅覺感知等。理想的虛擬現(xiàn)實技術(shù)應(yīng)該具有一切人所具有的感知功能。由于相關(guān)技術(shù)，特別是傳感技術(shù)的限制，目前虛擬現(xiàn)實技術(shù)所具有的感知功能僅限于視覺、聽覺、力覺、觸覺、運動等幾種。

交互性指用戶對模擬環(huán)境內(nèi)物體的可操作程度和從環(huán)境得到反饋的自然程度（包括實時性）。例如，用戶可以用手去直接抓取模擬環(huán)境中虛擬的物體，這時手有握著東西的感覺，并可以感覺物體的重量，視野中被抓的物體也能立刻隨著手的移動而移動。

浸沒感又稱臨場感，指用戶感到作為主角存在于模擬環(huán)境中的真實程度。理想的模擬環(huán)境應(yīng)該使用戶難以分辨真假，使用戶全身心地投入到計算機創(chuàng)建的三維虛擬環(huán)境中，該環(huán)境中的一切看上去是真的，聽上去是真的，動起來是真的，甚至聞起來、嘗起來等一切感覺都是真的，如同在現(xiàn)實世界中的感覺一樣。構(gòu)想性強調(diào)虛擬現(xiàn)實技術(shù)應(yīng)具有廣闊的可想像空間，可拓寬人類認知范圍，不僅可再現(xiàn)真實存在的環(huán)境，也可以隨意構(gòu)想客觀不存在的甚至是不可能發(fā)生的環(huán)境。

如今，虛擬現(xiàn)實技術(shù)的應(yīng)用已大步走進軍事航天、工業(yè)仿真、游戲動漫、教育培訓(xùn)、城市規(guī)劃、醫(yī)療救治等領(lǐng)域。虛擬現(xiàn)實技術(shù)已經(jīng)和理論分析、科學(xué)實驗一起，成為人類探索客觀世界規(guī)律的三大手段。

二、虛擬現(xiàn)實技術(shù)的教學(xué)應(yīng)用

在以往的教育中，學(xué)習(xí)者始終生活在兩個世界的時空環(huán)境中，一個是經(jīng)驗世界（實踐中學(xué)習(xí)），另一個是語言文字的世界（書本中學(xué)習(xí)），兩者往往相互脫節(jié)，即理論脫離實際。而由多媒體與仿真技術(shù)相結(jié)合產(chǎn)生的虛擬現(xiàn)實技術(shù)，創(chuàng)造出了第三個世界-----虛擬現(xiàn)實世界，它將成為溝通前兩個世界的重要橋梁。我國學(xué)者桑新民教授在探索信息化環(huán)境下高校學(xué)習(xí)新模式的過程中，率先提出：必須把“三個世界”的學(xué)習(xí)經(jīng)驗綜合起來，促成三者的有機結(jié)合。指出要充分利用虛擬現(xiàn)實情境之獨特優(yōu)勢，去引導(dǎo)和促進學(xué)習(xí)者在經(jīng)驗世界和語言文字世界中實現(xiàn)學(xué)習(xí)活動與學(xué)習(xí)經(jīng)驗的整合，不斷激勵和提高學(xué)習(xí)者在“三個世界”中學(xué)習(xí)的自主性、協(xié)作性和創(chuàng)造性。

⒈拓寬視野，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情

通過虛擬現(xiàn)實技術(shù)，一方面可以再現(xiàn)實際生活中無法觀察到的自然現(xiàn)象或事物的變化過程，為學(xué)習(xí)者提供生動、逼真的感性學(xué)習(xí)材料，使抽象的概念理論直觀化、形象化，方便學(xué)習(xí)者對抽象概念的理解；另一方面虛擬現(xiàn)實技術(shù)使學(xué)習(xí)者能夠按自己的需要來進行實時的交互式學(xué)習(xí)，主動地獲取所需要的知識，由被動式的接受轉(zhuǎn)化為主動式的發(fā)現(xiàn)。虛擬現(xiàn)實技術(shù)還可讓學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)到和體驗到現(xiàn)實生活中具有微觀性、瞬變性、危險性、長期性且用別的方法很難觀察和驗證的各種事物，從而提高這類特殊知識的可接受性。在課堂上，教員可以陪同學(xué)習(xí)者一起經(jīng)歷虛擬境界，一邊觀察一邊講解；也可以讓學(xué)習(xí)者自己利用虛擬景物、虛擬環(huán)境等進行仔細觀察自主學(xué)習(xí)進而理解有關(guān)的概念及知識。通過這種對虛擬景物和虛擬環(huán)境的交互式學(xué)習(xí)，能有效發(fā)揮學(xué)習(xí)者的主觀能動性，使學(xué)習(xí)者真正參與到教學(xué)活動中去，成為學(xué)習(xí)過程中的主體，變被動為主動，并激發(fā)出較高的學(xué)習(xí)熱情和空間想象力。

⒉便于探究，培養(yǎng)創(chuàng)新能力

虛擬現(xiàn)實技術(shù)允許學(xué)習(xí)者對模擬的環(huán)境可交互、可操縱、可建構(gòu)，可直觀地觀察到學(xué)習(xí)過程中所提出的各種假設(shè)所產(chǎn)生的結(jié)果或效果，適合開展探究性的學(xué)習(xí)。例如，有一個名叫“電子工作臺”(Electronic Workbench;EWB)的軟件系統(tǒng)，允許學(xué)習(xí)者利用它提供的元件構(gòu)造各種模擬電路和數(shù)字電路，并能動態(tài)測試電路的性能；還有一個名叫“交互性物理”(Interactive Physics;IP)的軟件系統(tǒng)，允許學(xué)習(xí)者構(gòu)造屬于經(jīng)典力學(xué)系統(tǒng)的大部分實驗；在虛擬的化學(xué)系統(tǒng)中，學(xué)習(xí)者可以按照自己的假設(shè)，將不同的分子組合在一起，電腦便虛擬出組合的物質(zhì)來。利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)進行探究性學(xué)習(xí)，更有利于激發(fā)學(xué)習(xí)者的創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的創(chuàng)新能力。⒊突破瓶頸，提高實驗效益

利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)進行虛擬實驗教學(xué)，可以有效地突破時間、空間、經(jīng)費和危險性等現(xiàn)實條件的制約，大到宇宙天體，小至原子粒子，學(xué)習(xí)者都可以進入其內(nèi)部進行觀察。一些需要幾十年甚至上百年才能觀察的變化過程，通過虛擬現(xiàn)實技術(shù)，可以很快地呈現(xiàn)出來。例如生物中的孟德爾遺傳定律，用果蠅做實驗往往要幾個月的時間，而虛擬現(xiàn)實技術(shù)在一堂實驗課內(nèi)就可實現(xiàn)。在虛擬實驗室里，學(xué)習(xí)者通過各種感覺（視覺、聽覺、動覺和觸覺等）與虛擬的學(xué)習(xí)情境相互聯(lián)系并交互作用，進一步加深了對事物現(xiàn)象和規(guī)律的認識，有效地促進了學(xué)習(xí)者在經(jīng)驗世界和語言文字世界中實現(xiàn)學(xué)習(xí)活動與學(xué)習(xí)經(jīng)驗的整合，大大提高了學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效果。

⒋模擬訓(xùn)練，輕松掌握技能

虛擬現(xiàn)實的沉浸性和交互性，使學(xué)習(xí)者能夠在虛擬的學(xué)習(xí)環(huán)境中扮演一個角色，并全身心地投入到該學(xué)習(xí)環(huán)境中去，這非常有利于學(xué)習(xí)者達到動作技能類教學(xué)目標(biāo)要求。例如空軍某學(xué)院研制的Su27駕駛模擬器，采用多通道圖形生成技術(shù)，建立了大視野視景環(huán)境，配合接近實物的駕駛艙，使學(xué)習(xí)者可以完成基本駕駛技術(shù)、編隊飛行以及部分空戰(zhàn)戰(zhàn)術(shù)的訓(xùn)練；澳大利亞新南威爾士大學(xué)模擬出礦坑內(nèi)的常見問題，讓礦工們針對瓦斯管理、煤層自燃、危險預(yù)警、隔離程序、自主逃生等各種環(huán)節(jié)進行訓(xùn)練等等。在這些既與現(xiàn)實條件相符又無任何危險的虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)中，學(xué)習(xí)者可以不厭其煩地反復(fù)練習(xí)，直至掌握操作技能為止。⒌攜手網(wǎng)絡(luò)，改革教學(xué)結(jié)構(gòu)

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和虛擬現(xiàn)實技術(shù)的日趨成熟，教學(xué)活動不再局限于有形的教室中，而向虛擬課堂、虛擬大學(xué)、虛擬學(xué)習(xí)社區(qū)發(fā)展，基于網(wǎng)絡(luò)的虛擬化學(xué)習(xí)，將會成為未來教育的一種全新的教學(xué)方式。虛擬現(xiàn)實技術(shù)不僅能向?qū)W習(xí)者提供一種可在實際生活中找到的情境和經(jīng)驗，還可以再現(xiàn)特定的環(huán)境。利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)結(jié)合，可以打破時間和空間的限制，進行交互式的、圖文并茂的、智能型的、分布式的教學(xué)，并通過網(wǎng)絡(luò)傳輸逼真的教學(xué)和學(xué)習(xí)環(huán)境，從而使學(xué)習(xí)方式由傳統(tǒng)的“獨學(xué)”變?yōu)椤叭簩W(xué)”，使學(xué)習(xí)結(jié)構(gòu)從“封閉”變?yōu)椤伴_放”，最終可以使教學(xué)從“知識傳授”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸R建構(gòu)”。例如，在基于共享型虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)設(shè)置的網(wǎng)上協(xié)同實驗室中，身處不同位置的學(xué)習(xí)者組成一個個學(xué)習(xí)小組，所有學(xué)習(xí)小組構(gòu)成一個學(xué)習(xí)型社區(qū)。他們一起設(shè)計實驗，并通過模擬軟件觀看實驗結(jié)果，直到認為方案成熟，才轉(zhuǎn)移到真實實驗環(huán)境中去完成實驗。教師在整個實驗過程中監(jiān)控每一個成員的表現(xiàn)并及時進行個別化的輔導(dǎo)。

虛擬現(xiàn)實技術(shù)應(yīng)用于教學(xué)的最成功案例，莫過于哈佛大學(xué)克里斯·德迪博士率領(lǐng)開展的一項為期十年的基于多用戶虛擬環(huán)境（Multi—User Virtuai Environment, MUVE）的中學(xué)科學(xué)教育項目：River City。正如德迪博士在2009年《科學(xué)》雜志上對River City總結(jié)的那樣，與傳統(tǒng)教學(xué)相比，大部分學(xué)生在這種沉浸式的模擬環(huán)境中都獲得了更多的關(guān)于科學(xué)探究的知識和技能；學(xué)生能夠形成一種深度參與，非常有利于發(fā)現(xiàn)復(fù)雜問題的技能與發(fā)展；有利于那些成績差的學(xué)生建立起學(xué)業(yè)上的自信。River City在北美地區(qū)產(chǎn)生了廣泛影響，被作為新型數(shù)字化學(xué)習(xí)及評價方式的典型選入美國《2010年教育技術(shù)規(guī)劃》，也受到了具有“數(shù)字未來學(xué)家”之稱的唐·泰普斯科特的推崇。

由于虛擬現(xiàn)實所依托的軟硬件技術(shù)科技含量和開發(fā)費用高、技術(shù)復(fù)雜、實現(xiàn)難度大等原因，目前在教育領(lǐng)域還只是運用于少數(shù)的教學(xué)、培訓(xùn)、實驗、參觀等方面，且尚沒有形成完善的運用模式。然而虛擬現(xiàn)實技術(shù)作為一種新涌現(xiàn)的教育技術(shù)，具有令人鼓舞的美好前景。有遠見的教育工作者把虛擬現(xiàn)實看做是基于計算機的教學(xué)系統(tǒng)的下一個合乎邏輯的發(fā)展步驟。人們必將應(yīng)用虛擬現(xiàn)實技術(shù)來進一步改進學(xué)習(xí)過程和創(chuàng)造新的學(xué)習(xí)系統(tǒng)。

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