第一篇：介入技術(shù)在神經(jīng)外科應(yīng)用的新進(jìn)展

介入技術(shù)在神經(jīng)外科應(yīng)用的新進(jìn)展

一、神經(jīng)介入的概述

介入技術(shù)作為一項新的、發(fā)展迅速的臨床治療方法已經(jīng)成為當(dāng)前三大醫(yī)學(xué)技術(shù)(即內(nèi)科技術(shù)、外科技術(shù)和介入技術(shù))之一。介入技術(shù)可簡單分為神經(jīng)介入、心臟介入和周圍介入，而神經(jīng)介入雖然相對發(fā)展較晚、學(xué)習(xí)掌握較困難和治療風(fēng)險較高，但近年來卻發(fā)展較快、臨床應(yīng)用普及日趨迅速和治療效果越來越好。從學(xué)科的角度來概括，作為一門邊緣學(xué)科，通常將神經(jīng)介入稱為介入神經(jīng)放射學(xué)或神經(jīng)介入放射學(xué)(interventional neuroradiology)、治療性神經(jīng)放射學(xué)(therapeutic neuroradiology)、血管內(nèi)神經(jīng)外科(endovascular neurosurgery)或介入神經(jīng)外科(interventional neurosurgery)等；通常將其簡單地描述為一般是在X線的監(jiān)視下，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些疾病進(jìn)行直接或輔助治療；通常治療的疾病為血管性疾病，包括腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、腦供血不足、腦靜脈竇血栓形成和視網(wǎng)膜中央動脈或靜脈血栓或栓塞等缺血性腦血管病的動脈內(nèi)或靜脈竇內(nèi)溶栓和動脈狹窄的擴(kuò)張和支架置入治療，顱內(nèi)動脈瘤、腦動靜脈畸形、腦硬膜動靜脈瘺、頸動脈海綿竇瘺和脊髓血管畸形等出血性腦與脊髓血管病的栓塞治療，以及顱面部血管畸形和顱面、腦內(nèi)、脊髓和脊柱等處的富血腫瘤的栓塞等等。神經(jīng)介入治療的基本特點是創(chuàng)傷微小、療效肯定和適應(yīng)癥寬。目前采用血管內(nèi)擴(kuò)張和支架置入術(shù)治療缺血性腦血管病(顱內(nèi)外動脈狹窄)是神經(jīng)介入的熱點和發(fā)展點之一。

二、腦動靜脈畸形

腦動靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）是腦血管畸形中常見的一種，可發(fā)生于腦的任何部位，為先天性腦血管疾病。多見于男性，男︰女為1.6︰1。病人年齡多在11~40歲之間，最多見20~30歲，平均年齡26歲。

動靜脈畸形由供血動脈、畸形團(tuán)和引流靜脈構(gòu)成。病變可發(fā)生于腦的任何部位，以頂葉、枕葉、額葉為多見，發(fā)生于小腦幕下者僅占少數(shù)。在畸形血管團(tuán)間混雜有變性的腦組織，病變周圍的腦組織亦因長期缺血而有萎縮改變。腦動靜脈畸形的病變可大可小，一般小型AVM直徑<2.5厘米，中型AVM，直徑2.5～5.0厘米；大型AVM，直徑5.0～7.5厘米；特大型AVM，病灶直徑>7.5厘米。多數(shù)腦AVM病人到一定年齡時才表現(xiàn)明顯的癥狀，只有少數(shù)隱性及微小的AVM可能長期沒有癥狀。常見癥狀有：顱內(nèi)出血、頭痛、癲癇、神經(jīng)功能缺失和智力障礙等。對動靜脈畸形病灶的治療藥物治療無效。常用的治療手段有：血管內(nèi)栓塞治療、外科手術(shù)和立體定向放射治療，如γ刀、X刀。以上治療手段可單獨運用，也可聯(lián)合運用。目前血管內(nèi)治療最常用的栓塞劑是正丁基-2-氰基丙烯酸酯（NBCA）。治療的基本要點是將微導(dǎo)管經(jīng)供血動脈送至畸形團(tuán)，然后經(jīng)微導(dǎo)管向畸形團(tuán)內(nèi)注射調(diào)好濃度的NBCA膠。要求膠彌散在畸形團(tuán)內(nèi)，膠遇到血液后會在短時間內(nèi)凝固，所以栓塞的難點在于既要求膠能良好彌散，又不能順血流飛走，還不能將導(dǎo)管粘住，這對術(shù)者要求是比較高的。為了克服這些矛盾，近年又有一種新的膠誕生，即：Onyx，由乙烯基-乙烯乙醇聚合物（EVOH）、二甲基亞砜（DMSO）和鉭粉微粒組成。它具有不粘管的優(yōu)點，為更好地在畸形團(tuán)內(nèi)彌散創(chuàng)造條件。但Onyx由于應(yīng)用時間短，還要進(jìn)一步驗證，而且價格較高，目前尚未廣泛應(yīng)用。有時因畸形內(nèi)瘺口大，血流高，需用微彈簧圈堵塞瘺口。

由于動靜脈畸形栓塞多在全麻下進(jìn)行，而且栓塞后對腦血流影響較大，有出血危險，所以術(shù)前術(shù)后護(hù)理很重要。術(shù)前應(yīng)作好解釋、安慰工作，要測好病人的基礎(chǔ)血壓；術(shù)后要密切注意生命體征變化，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，有時還需要降壓治療。

三、支架置入血管成形術(shù)治療顱內(nèi)外動脈狹窄

根據(jù)國內(nèi)的調(diào)查資料，腦卒中的發(fā)病率為150萬/年、患病率為500-600萬/年、死亡率為100萬/年、病殘率為76%、復(fù)發(fā)率為54%、經(jīng)濟(jì)損耗為100億/年，并且近年來我國的發(fā)病呈逐年上升趨勢。腦和頸部動脈狹窄是腦血管病的重要發(fā)病和患病因素之一，約有70%以上的腦缺血患者有顱內(nèi)外動脈的狹窄。

據(jù)報道，國內(nèi)缺血性腦血管病的頸動脈系統(tǒng)顱內(nèi)段血管狹窄的發(fā)生率為39.3%，遠(yuǎn)高于白種人的24%和黑種人22%。51%的TIA(短暫性腦缺血發(fā)作)患者有顱內(nèi)動脈的狹窄，TIA是發(fā)生完全卒中或稱為大卒中也就是腦梗死的危險因素。北京醫(yī)院曾對72例TIA病人進(jìn)行了長達(dá)30多年的隨訪觀察，其中有65.7%的病人發(fā)生了大卒中，有59.6%的病人死于大卒中。盡管采用球囊擴(kuò)張治療顱內(nèi)動脈狹窄可以追溯到1980年，但由于入顱和在顱內(nèi)動脈走行比較迂曲和支架的柔軟性等使向顱內(nèi)輸送支架比較困難，加之擔(dān)心顱內(nèi)動脈的重要分支被閉塞，因而到1996年才開始試行在顱內(nèi)動脈內(nèi)放置支架。

2001年，北京醫(yī)院在國內(nèi)首先采用支架置入術(shù)治療顱內(nèi)椎動脈粥樣硬化性狹窄。目前，顱內(nèi)支架尚處于探索階段，其臨床療效有待觀察，既要積極探索，又應(yīng)嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)癥。

頸動脈和椎動脈顱外段狹窄，一則狹窄可直接導(dǎo)致腦缺血，二則可繼發(fā)血栓形成造成腦缺血，三則狹窄處的血栓或粥樣斑塊脫落阻塞下游腦血管造成腦缺血。頸動脈和椎動脈的支架置入血管成形術(shù)治療已有較大宗病例報告，手術(shù)成功率可達(dá)97-98%，并發(fā)癥約4-11%，再狹窄(或復(fù)發(fā))率約4-8%，并可重復(fù)施行。如果采用腦保護(hù)裝置，治療并發(fā)癥僅為1-2%。

2002年，北京醫(yī)院經(jīng)過國家有關(guān)部門的批準(zhǔn)引進(jìn)FilterWire(暫譯為“濾網(wǎng)導(dǎo)絲”，一種血管內(nèi)擴(kuò)張和支架置入治療時的腦保護(hù)裝置)，并經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)取得使用資格證書，在國內(nèi)首先采用濾網(wǎng)導(dǎo)絲實施腦保護(hù)進(jìn)行頸動脈和椎動脈粥樣硬化性狹窄的擴(kuò)張和支架置入治療，初步效果良好，尚無并發(fā)癥發(fā)生。目前頸動脈和椎動脈狹窄的血管內(nèi)擴(kuò)張和支架置入治療在國內(nèi)方興未艾，頸動脈支架治療技術(shù)已基本成熟，全世界已有多中心萬余例的長期隨訪報告，從操作成功率、病殘率、有效率幾個方面看都很理想。我們相信，只要正規(guī)實施，一定會成為一種有助于降低此類疾病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率，減少殘廢和死亡，提高患者的生活質(zhì)量的好方法。

四、其它神經(jīng)介入治療走向成熟并進(jìn)一步發(fā)展

頸動脈海綿竇瘺的栓塞治療，經(jīng)過多年的臨床實踐和總結(jié)，已經(jīng)成為無可爭議的臨床首選治療方法，不僅治療顯效迅速可靠，而且療效極佳。

顱內(nèi)動脈瘤的電解可脫式鉑金彈簧圈(GDC)的栓塞治療，在國外已有10多年的歷史，在國內(nèi)也有近5年的歷史，療效肯定可靠，創(chuàng)傷微小，治療安全性好，已成為與外科手術(shù)夾閉動脈瘤相媲美的臨床主要治療方法之一。而近3年來三維腦血管造影機(jī)的使用，使動脈瘤栓塞治療更加徹底和安全。目前，在國外采用液態(tài)栓塞劑栓塞動脈瘤開始進(jìn)入臨床；在國內(nèi)采用瘤頸重塑技術(shù)和支架+GDC治療寬頸動脈瘤逐漸普及；新的改進(jìn)的彈簧圈也研究和使用。相信，這些有助于難治類型動脈瘤的治療，降低治療費用，進(jìn)一步提高療效。

硬腦膜動靜脈瘺的介入治療也取得較好效果。對于海綿竇區(qū)的硬腦膜動靜脈瘺等，栓塞治療不僅有其獨到的優(yōu)勢，而且療效較好。

總之，隨著對相關(guān)疾病認(rèn)識的進(jìn)一步深入，介入導(dǎo)管和治療材料的改進(jìn)，醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的不斷提高，作為微創(chuàng)治療的一大亮點，神經(jīng)介入仍將繼續(xù)蓬勃發(fā)展。

第二篇：止血器械在神經(jīng)外科術(shù)中應(yīng)用的新進(jìn)展

止血器械在神經(jīng)外科術(shù)中應(yīng)用的新進(jìn)展

止血成功與否是神經(jīng)外科手術(shù)成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，腦組織的結(jié)構(gòu)特性決定了顱腦手術(shù)中容易出血且止血較難。一旦術(shù)中失血過多，或止血不徹底造成術(shù)后再次出血形成顱內(nèi)血腫，可危及患者生命；另一方面大量出血可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦水腫等，給手術(shù)的成功實施帶來很大困難。

神經(jīng)外科手術(shù)傳統(tǒng)止血方法很多，如絲線結(jié)扎、縫扎、血管鉗夾、電灼、骨蠟涂抹、明膠海綿填充、硬膜外懸吊、紗布或肌肉填塞等，以上方法在手術(shù)中止血有其局限性。現(xiàn)就國內(nèi)外止血器械在神經(jīng)外科術(shù)中應(yīng)用的新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

雙極電凝

雙極電凝由Malis于1950年設(shè)計，1965年首次應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中，最早命名為Malis CMC-Ⅱ系統(tǒng)，一直沿用至今。其工作原理是應(yīng)用完全與地隔離的高頻正弦波，使其在雙極電凝鑷的兩個尖部釋放，從而對電凝之間的人體組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，以凝固血液中的蛋白質(zhì)，達(dá)到止血效果［1］。雙極電凝的優(yōu)點在于其安全性和確切性。由于其工作頻率和輸出功率按人類工程學(xué)的安全值設(shè)定，單極電凝所用電壓為2 500 V，而雙極系統(tǒng)僅140 V，相比較通常所用的單極電凝，功率大大減小。電凝時電流只通過兩個鑷尖，故僅對鑷尖的組織起作用，周圍的組織不會灼傷和炭化。如果雙極鑷之間沒有組織通過的話并不會起作用，術(shù)者能很好地控制電凝組織的范圍和深度，作用精確可靠，有類似血管結(jié)扎的效果，并且在有生理鹽水和血液的術(shù)野中仍能發(fā)揮電凝作用，故日益廣泛應(yīng)用于顯微神經(jīng)外科、腦血管和腦重要功能區(qū)及脊髓的手術(shù)。

1.1 雙極電凝器的改進(jìn)

Lee等［2］發(fā)明了一個新的根據(jù)組織阻抗自動控制輸出的雙極電凝器（NS-2000即時反應(yīng)技術(shù)），與高頻電凝器（Erbotom ICC 350）用大鼠的股動脈和神經(jīng)作實驗比較，在恒定的3 s時間內(nèi)，予變化的能量電凝后用蘇木素、范杰森色素等染色對組織進(jìn)行組化檢驗。結(jié)果顯示，在Erbotom ICC 350電凝下，無論選擇哪種能量都能導(dǎo)致電極上的組織粘連，而新的電凝器未見到電極有組織粘連，新系統(tǒng)在相對較低的功率下也取得了比較有效的凝血效果。新系統(tǒng)具有微機(jī)控制凝血、可以在預(yù)期的低輸出功率下工作以減少組織粘連和炭化的優(yōu)點。多年來，有更多的雙極電凝器及其改進(jìn)模式的發(fā)明，目標(biāo)都是防止組織粘連和炭化，如MalisCMC

3、Malis帶水通道協(xié)同系統(tǒng)同樣可以達(dá)到此目的。這些系統(tǒng)的優(yōu)點是在低平臺設(shè)置下提供更高（比NS-2000高）的輸出功率。對于那些需要額外神經(jīng)切割者，推薦使用Malis CMC 3系統(tǒng)［3］。還有一種新的自動控制雙極電凝，該系統(tǒng)能在組織已有足夠的血管閉塞時自動關(guān)閉，從而防止組織過熱、過度切割損傷和鑷尖粘連。該系統(tǒng)實現(xiàn)低阻抗的原理是通過電凝器將傳送到微處理器自動關(guān)閉射頻。在試驗中當(dāng)射頻加熱達(dá)到最低阻抗不久立即關(guān)閉，能獲得足夠的動脈能量，也避免了常規(guī)凝血方法的缺點。凝血過程既不需要降溫，也不需要清洗鑷尖。該系統(tǒng)的優(yōu)點：(1)凝血在組織被夾起時自動開始，完成后又自動停止；(2)能用腳踏控制能量變化和激活自動循環(huán)系統(tǒng)；(3)對術(shù)中監(jiān)護(hù)設(shè)備的干擾微乎其微［4］。最新的是一種三路的雙極電凝鉗，它整合了雙極鉗和電激發(fā)示波器，包括一個具有各種電氣特性及術(shù)中能進(jìn)行生研究的機(jī)械開關(guān)電路，能進(jìn)行功能定位、測量運動誘發(fā)電位（MEPs）和軀體感覺誘發(fā)電位（SEPs）。在動物實驗中可用雙極鉗刺激豬的皮層令肢體活動，對于膠質(zhì)瘤患者令其在覺醒狀態(tài)下開顱刺激皮層進(jìn)行功能定位，或在全麻下通過雙極鉗產(chǎn)生的特種高信噪比刺激感覺皮層。這一新型整合系統(tǒng)能監(jiān)測到采用常規(guī)方法難以獲得的功能性部位，可減少神經(jīng)外科手術(shù)后并發(fā)癥［5］。

1.2 雙極電凝鑷的改進(jìn)

雙極電凝是神經(jīng)外科重要的技術(shù)之一，但仍有許多實際問題，尤其是在鑷尖上仍存在組織粘連，從鑷尖移除炭化塊比較困難，手術(shù)過程既不夠準(zhǔn)確又較費時，甚至導(dǎo)致出血血管電凝不足或電凝過度。雙極電凝鑷在燒灼血管組織時產(chǎn)生的熱效應(yīng)有兩方面的作用：一是鑷尖兩極接觸的血管兩點之間的熱效應(yīng)能使血管組織凝固從而達(dá)到止血目的；二是雙極鑷鑷尖與血管點之間的熱效應(yīng)能使鑷尖與血管組織之間產(chǎn)生粘連。鑷尖和血管之間的焦痂越多，電阻就會越大，粘連也會越多，同時止血作用減弱，這就是鑷尖上有較多焦痂形成后如不及時清除則電凝效果不佳的原因。為防止焦痂形成，近來已嘗試以下幾個方面的改進(jìn)：（1）制作電凝鑷的不同金屬材質(zhì)；（2）鑷尖表面涂覆特殊材料；（3）鑷尖部加用滴水裝置。

1.2.1 制作電凝鑷的金屬材質(zhì)的改進(jìn)

電凝鑷制作所用的材質(zhì)直接影響了器械的導(dǎo)電性能、防止粘連等特性，起著關(guān)鍵作用。潘進(jìn)錢等［6］提出雙極電凝鑷金屬材質(zhì)與鑷尖粘連的關(guān)系最密切，金屬中電阻最小的是銀，依次是銅和金。潘進(jìn)錢等自行制作了富有彈性的磷銅做鑷柄、純銀做鑷尖的電凝鑷，與傳統(tǒng)的蛇牌不銹鋼鑷比較，在一般特性相同的情況下，磷銅純銀的電凝鑷粘連焦痂的重量及清除程度比蛇牌鑷明顯減少。而有的學(xué)者研究了以金、鈦、不銹鋼不同材料制作的電凝鑷，客觀測量組織在雙極鑷的粘連程度，比較粘連在電凝鑷上的血塊蛋白量，結(jié)果顯示鍍金鑷上血塊蛋白量明顯少于其它材料的雙極鑷，而且更易用超聲波清洗器清洗血凝塊；電鏡觀察表面的粗糙程度和濕性張力有顯著差異；組織學(xué)檢查顯示金鑷作用后的動脈壁各層結(jié)構(gòu)無破壞地完全保留，而使用其它材料電凝鑷者動脈壁結(jié)構(gòu)嚴(yán)重受損。鑷尖的材料及其粗糙程度決定了粘連的狀況，金鑷表現(xiàn)最佳。然而這些重金屬材料與不銹鋼焊接有困難，所以到目前為止許多廠家還是采用鍍銀或在不銹鋼鑷尖的內(nèi)側(cè)面嵌入銀板等工藝來制作電凝鑷，臨床使用證明這種做法對減少粘連是有效的，但鍍上的銀或嵌入的銀板通常都不牢固，容易脫落。

1.2.2 鑷尖表面的新材料

在受制作工藝的影響及電凝鑷材料一定的情況下，有學(xué)者通過在鑷尖表面涂覆特殊的材料對電凝鑷進(jìn)行改進(jìn)。Remorgida等［7］制作了一個5 mm厚的雙極電凝鑷，在鑷夾尖部裝有一個熱絕緣的塑料，使鑷體深埋在里面，通過動物實驗與標(biāo)準(zhǔn)的雙極電凝鑷進(jìn)行比較，結(jié)果顯示與該電凝鑷表面接觸的組織損傷較小，熱穿透深度淺，兩個鑷尖之間的組織結(jié)構(gòu)破壞少，但是組織在鑷尖粘連程度未確定。新材料的應(yīng)用也促進(jìn)了電凝鑷的改進(jìn)，有在鑷尖表面涂有50 μm的Teflon,并且在鑷尖有較多凹槽，可以增加與組織的接觸面，由于新材料有組織相容性，可減少粘連和焦痂的產(chǎn)生［8］。也有學(xué)者提出了關(guān)于蛋白質(zhì)排斥的新概念，主要是由金和聚四氟乙烯復(fù)合物制成薄膜覆蓋在鑷夾上，并和一般的金屬鉗就物理性質(zhì)和凝血功能進(jìn)行比較，記錄了關(guān)于濕性張力、表面粗糙程度、電荷抵抗、局部表面溫度變化、粘連在電極上血塊的蛋白數(shù)量及血凝塊被去除的簡易程度，這種特殊性質(zhì)的“金屬”，使血凝塊粘連更少并且去除更容易［9-10］。所以基于這一新概念進(jìn)行的腦外科手術(shù)器械的改進(jìn)，對進(jìn)行安全、準(zhǔn)確的顯微外科手術(shù)具有重要意義。

1.2.3 鑷尖部的滴水裝置

為降低鑷尖與血管壁之間的電阻，國內(nèi)外很多學(xué)者對電凝鑷進(jìn)行了一系列改進(jìn)，如周良輔［11］設(shè)計和制作了附有自動滴水裝置的雙極電凝鑷，以保持鑷尖和血管壁的濕潤，降低兩者之間的電阻進(jìn)而減少粘連。史志剛等［12］最新申請了新型雙極電凝鑷的專利，主要改進(jìn)在于在雙側(cè)鑷體表面涂有絕緣層，鑷體內(nèi)部設(shè)計有水通道，出水口位于鑷體端頭導(dǎo)電工作尖端處，其后端入水口從該瓣鑷體的壁上引出密封連接至輸水導(dǎo)管。輸水導(dǎo)管的出水口貼近雙極電凝鑷的頭部，在外科手術(shù)進(jìn)行電凝止血時無菌生理鹽水會通過輸水導(dǎo)管緩緩地、源源不斷地流至鑷尖部，由此可防止產(chǎn)生焦痂。Ohta等［13］設(shè)計的雙極電凝又有了更多的改進(jìn)，增加了單極鑷尖出水裝置，可由腳踏開關(guān)控制出水，且腳踏的次數(shù)和力量控制出水的流速及水壓，在出水間歇期可觀察術(shù)野出血點，高流量出水時可沖洗鑷尖之間的組織碎片及血腫。這種自動變流功能也能防止對周圍組織的損傷。

使用沖洗液旨在減少電凝鑷尖與出血組織的粘連,降低局部溫度，保護(hù)正常腦組織。目前有降低電阻用的離子型沖洗液和燒灼時冷卻用的非離子型沖洗液兩種。生理鹽水為常用的沖洗液,由于有導(dǎo)電作用,仍可使鑷尖凝血、結(jié)痂、粘連［14］。而等滲甘露醇為非離子沖洗液,不導(dǎo)電，電凝時僅在鑷尖間的組織有電流通過。實驗證明,使用等滲甘露醇沖洗液時,不論電凝輸出功率、通電時間如何變化，鑷尖滴水溫度均不升高。鑷尖與血塊、燒焦組織黏附不明顯,止血效果好,為深部顯微手術(shù)提供了必要的條件［15］。也有學(xué)者提出如果手術(shù)時雙極電凝鑷不在使用，可將其浸泡在甘露醇鹽水溶液中，這樣能進(jìn)一步減少焦痂粘連到鑷尖上，并且粘上的焦痂也較容易擦掉，臨床上使用確實有效。

噴水刀

噴水刀(waterjet scalpel)是一種讓水在高壓下做切割工作的電凝設(shè)備，長期主要用于材料切割，1982年首次用于醫(yī)學(xué)中，它由帶高壓泵的基座、高壓導(dǎo)管和水刀頭組成，由高壓泵將無菌生理鹽水泵出，經(jīng)過軟性導(dǎo)管，在刀頭形成高壓螺旋水束，達(dá)到切割效果。由于高壓水流動作用，組織間隙膨脹，軟的實質(zhì)性組織在較低壓力下被切割，而血管、分泌管、淋巴管及神經(jīng)等韌性強(qiáng)的組織可完整地保留下來。利用兩者之間對壓力耐受的差異，通過調(diào)節(jié)水流壓力，可將不同韌性和彈性的組織結(jié)構(gòu)選擇性解剖分離，它具有選擇性高、損傷小、無熱效應(yīng)、切割精確、出血少的特點。

Piek等［16］作了噴水刀與超聲吸引器切割兔腦雙側(cè)額葉皮質(zhì)的比較實驗，顯示噴水刀有保護(hù)血管作用，術(shù)中出血、術(shù)后小膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)明顯減少，但是術(shù)后腦水腫及星形細(xì)胞反應(yīng)無明顯差別。Oertel等［17］對30例顳葉癲癇患者進(jìn)行顳葉切除，術(shù)中、術(shù)后觀察并隨訪3個月，結(jié)果同樣顯示噴水刀使腦實質(zhì)的小血管得到保存，但是必要性輸血、手術(shù)時間、并發(fā)癥和患者預(yù)后沒有觀察到明顯差異，其臨床相關(guān)性仍待進(jìn)一步研究。在腦腫瘤中，有人認(rèn)為噴水刀在低于20 bar（1 bar=0.1 MPa）壓力下對腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤及血管母細(xì)胞瘤等各種腫瘤有有效切割而保護(hù)血管和減少并發(fā)癥的作用［18］。

超聲刀

超聲刀又稱超聲外科吸引器(cut-ultrasound asp iration,CUSA)，利用探頭產(chǎn)生的超聲震蕩將組織粉碎，再用沖洗液乳化，并經(jīng)負(fù)壓吸除達(dá)到切除目的。探頭震動幅度小，僅0.1～0.3 mm，對周圍組織影響小，在粉碎吸出腫瘤的同時可保留直徑大于1 mm 的血管和有韌性的神經(jīng)組織。郭振寧等［19］在39例蝶骨嵴腦膜瘤患者手術(shù)中顯微鏡下采用超聲刀和雙極電凝配合切除腫瘤，由于位置較深，腫瘤常包繞頸內(nèi)動脈、大腦中動脈及視神經(jīng)等，切除難度大，應(yīng)用超聲刀能明顯降低死亡率、致殘率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少手術(shù)時間及術(shù)中輸血。在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中，面神經(jīng)常常與腫瘤表面粘連，尤其是超過20 mm的向后顱窩延伸的腫瘤病例，清除腫瘤的同時面神經(jīng)功能很難保存，因此，為保存面神經(jīng)功能，有時要切除腫瘤但要留下黏附到面神經(jīng)的部分，稱為“近全切除”，留下的腫瘤部分要盡可能小，超聲刀能很好地保存面神經(jīng)功能［20］。

氬氣刀

氬氣刀又稱氬等離子體凝固（argonplasmacoagulation，APC），其原理是熱凝所需的高頻電流通過電離的導(dǎo)電氬氣束作用于目標(biāo)組織，氬氣在電極和組織之間的高頻電場中被電離。氬氣是一種惰性氣體，不易和別的元素和物質(zhì)形成化合物，對組織是中性無毒的。其有一個主要的特點是凝血深度能自動地被表面組織層脫水而形成的薄電絕緣層所限制，在離子流和凝血區(qū)接觸的位置，組織阻抗會增大，從而引起傳導(dǎo)高頻電流的等離子流轉(zhuǎn)移到組織表面阻抗較低的其它點，產(chǎn)生相當(dāng)穩(wěn)定的凝血深度。這一過程自動重復(fù)直到被作用的組織脫水，阻抗增大以至于阻礙電流流過，隨著凝血區(qū)和干燥區(qū)的擴(kuò)展，其凝血深度也會自動受到限制。這一特性在Riegel等［21］的研究中也得到證實。12只大鼠隨機(jī)分成兩個組，兩組分別APC電凝2、12 d后進(jìn)行組織病評估，并通過對3個腫瘤病人的前瞻性研究，評價電離穿透深度及組織改變。其結(jié)果顯示：在動物實驗中，APC電凝后組織損傷范圍12 d后明顯變小，組織最大深度局限在2.15 mm，熱損傷后的腦組織病理改變可分為3個區(qū)帶；APC治療人腦組織后在光鏡下進(jìn)行垂直和水平的測量，和動物實驗結(jié)果相似，電離能量穿透深度在人腦組織中局限在2.13 mm，證明其能確保有限的能量穿透，和普通雙極電凝進(jìn)行比較，組織損傷也明顯減小。武文芳［22］了APC有傳統(tǒng)電凝設(shè)備所沒有的優(yōu)點：（1）應(yīng)用廣泛，其在內(nèi)窺鏡下對胃腸道疾病的治療作用尤其顯著；（2）APC 是非接觸式電凝，沒有組織粘連等問題；（3）限 制凝血深度，避免穿孔問題；（4）凝血面積大，一致性好；（5）干燥組織既不被炭化也不被汽化，與其它電凝方式有本質(zhì)區(qū)別。

展

望

比較新的研究是關(guān)于納米氣溶膠雙極電凝，但是其在神經(jīng)外科方面的應(yīng)用研究較少。目前神經(jīng)外科手術(shù)中常用的止血器械仍為雙極電凝，其它器械由于費用昂貴尚未普及，或只應(yīng)用于特殊類型的病例中，相信隨著技術(shù)的成熟今后也會應(yīng)用得越來越廣泛。

【】

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第三篇：神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用

摘要：目的：進(jìn)一步研究神經(jīng)外科中，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用。方法：收集了2010年2月-2011年2月來我院接受神經(jīng)內(nèi)鏡治療的164例患者的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)研究，54例患者接受內(nèi)鏡直接手術(shù)，88例患者接受內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)，22例患者接受內(nèi)鏡控制手術(shù)。結(jié)果：164例患者生命體征、臨床癥狀，均得到改善，頭部CT檢查顯示，顱內(nèi)病變?nèi)炕虼蟛糠智谐l(fā)癥發(fā)生幾率較小。結(jié)論： 神經(jīng)外科中，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，能夠顯著降低對正常腦組織的損傷，提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科； 神經(jīng)內(nèi)鏡； 臨床應(yīng)用

【中圖分類號】R561【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2013）11-0161-01

作為神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)重要組成部分的神經(jīng)內(nèi)鏡，在臨床上應(yīng)用廣泛。此技術(shù)微創(chuàng)、照明效果好、放大效果佳，被越來越多的醫(yī)生接受與認(rèn)可，并廣泛應(yīng)用到神經(jīng)外科眾多領(lǐng)域[1]。但是，相比于歐美等發(fā)達(dá)國家，我國神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)起步比較晚、還不成熟，但是，發(fā)展速度較快[2]。現(xiàn)階段，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用取得了可喜可賀的成績。為了進(jìn)一步研究神經(jīng)外科中，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，筆者收集了2010年2月-2011年2月來我院接受神經(jīng)內(nèi)鏡治療的164例患者的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)研究，研究報告如下：

1資料與方法

1.1臨床資料：收集了2010年2月-2011年2月來我院接受神經(jīng)內(nèi)鏡治療的164例患者的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)研究，其中，100例男，64例女，患者年齡在10歲-67歲之間，平均年齡為41.3歲。其中，22例垂體腺瘤，28例三叉神經(jīng)痛，36例前循環(huán)動脈瘤，4例室內(nèi)腫瘤，18例蛛網(wǎng)膜囊腫，24例交通性腦積水，32例梗阻性積水。

1.2方法：設(shè)備：選擇蛇牌電子內(nèi)鏡。觀察鏡為30度鏡，工作鞘內(nèi)工作鏡為0度鏡。54例患者接受內(nèi)鏡直接手術(shù)，包括腦室底造瘺術(shù)、切除蛛網(wǎng)膜囊腫、腫瘤活檢術(shù)；88例患者接受內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)，包括前循環(huán)動脈瘤切除、微血管減壓、腦室腹腔分流等。22例患者接受內(nèi)鏡控制手術(shù)，均屬于切除垂體腺瘤。

2結(jié)果

164例患者生命體征、臨床癥狀，均得到改善，頭部CT檢查顯示，顱內(nèi)病變?nèi)炕虼蟛糠智谐瑑H30例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，16例發(fā)熱，6例硬膜下積液，4例腦出血，4例顱內(nèi)感染。

3討論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)以及手術(shù)器材越來越成熟，被廣泛的應(yīng)用在神經(jīng)外科領(lǐng)域。根據(jù)其操作性不同，可以將這類技術(shù)分為三種：第一，內(nèi)鏡直接手術(shù)。完全在內(nèi)經(jīng)環(huán)境下進(jìn)行，通過顱骨鉆孔，直接達(dá)到病灶部位。通過內(nèi)鏡手術(shù)通過直接完成手術(shù)操作。因止血困難，一定要嚴(yán)格篩選手術(shù)適應(yīng)癥，主要包括：包括切除蛛網(wǎng)膜囊腫、梗阻性積水、腫瘤活檢術(shù)以及腦室底造瘺術(shù)。直達(dá)病灶，手術(shù)成功率高。第二，內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)。這種操作是充分利用了神經(jīng)內(nèi)鏡的放大作用以及照明作用。在外科手術(shù)中，對于顯微鏡無法到達(dá)的部位、腦深處部位等，通過神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用，能夠全面觀察，對腦深部的組織病變、周圍組織等等進(jìn)行準(zhǔn)確定位，降低盲目性操作以及誤傷，降低對正常組織的牽拉。在夾閉動脈瘤手術(shù)、表皮樣囊腫、三叉神經(jīng)病癥等手術(shù)中，應(yīng)用廣泛。第三，內(nèi)鏡控制手術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，現(xiàn)階段很多醫(yī)院開展了垂體腺瘤切除手術(shù)，通過神經(jīng)內(nèi)鏡控制鼻蝶，這種手術(shù)方式可以最大限度的保護(hù)患者正常鼻腔結(jié)構(gòu)，在神經(jīng)內(nèi)鏡優(yōu)越的光照條件下，盡可能將腫瘤切除，避免傷害海綿竇、頸內(nèi)動脈等重要組織。

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)受到自身因素影響，會出現(xiàn)以下并發(fā)癥：第一，發(fā)熱。發(fā)熱是最常見的并發(fā)癥，與腦室操作有很大關(guān)系，膽固醇結(jié)晶、腫瘤成分等等，都會引發(fā)無菌炎癥。生理鹽水沖洗與術(shù)后短期地塞米松應(yīng)用，能夠降低發(fā)熱幾率。本文16例發(fā)熱患者，給予地塞米松治療后，癥狀消失。第二，硬膜下積液。這類并發(fā)癥經(jīng)常發(fā)生在兒童患者身上，可選擇骨瓣開顱手術(shù)，預(yù)防發(fā)生皮下積液。本文6例患者，隨訪半年，自行吸收。第三，腦室出血。在手術(shù)過程中，應(yīng)避開血管，降低鈍性分離操作。動脈出血患者，可用生理鹽水清洗聯(lián)合出血點電凝方式止血。靜脈出血患者，反復(fù)沖洗，可停止。本文4例患者均為靜脈出血，經(jīng)過反復(fù)沖洗，止血。第四，顱內(nèi)感染。鞍膈開放，很容易導(dǎo)致氣顱與腦脊液漏，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)感染。在手術(shù)過程中，應(yīng)積極進(jìn)行鞍底重建，并合理應(yīng)用抗生素。本文4例患者，接受頭孢曲松鈉、萬古霉素治療。

由于神經(jīng)內(nèi)鏡的術(shù)野比較小，操作受到空間限制，圖像分辨率差[2]，因此，對于住手要求標(biāo)準(zhǔn)高，手術(shù)意外的應(yīng)對力較差，一旦發(fā)出血則不容易應(yīng)對。但是，這種技術(shù)在處理顱內(nèi)囊性病變以及腦室內(nèi)病變方面，優(yōu)勢顯著。

綜上所述，神經(jīng)外科中，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，能夠顯著降低對正常腦組織的損傷，提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

參考文獻(xiàn)

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第四篇：在靜脈輸液技術(shù)的新進(jìn)展

靜脈輸液技術(shù)的新進(jìn)展

靜脈輸液是臨床常用的基礎(chǔ)護(hù)理操作，也是醫(yī)院治療搶救病人的一個重要手段，如何穩(wěn)、準(zhǔn)、快、好地將治療藥物輸注到病人體內(nèi)，是護(hù)理工作研究的重要技術(shù)操作內(nèi)容。近來，國內(nèi)外護(hù)理學(xué)者對靜脈輸液的途徑，靜脈中微粒污染，成功的靜脈穿刺與正確拔針等方面進(jìn)行了多項研究，作者對此綜述如下。靜脈輸液途徑增加

1.1 輸液針的更新

1923年Florence Seibert發(fā)現(xiàn)致熱原，因此，制成無熱原液體，提高了靜脈輸液的安全性。1940年Alftedshohl等用結(jié)晶氨基酸溶液作靜脈輸液。1945年Bcrnard,Zimmerman應(yīng)用下肢靜脈輸營養(yǎng)物質(zhì)，輸入高滲葡萄糖，為從靜脈輸注高滲液體開辟了途徑。1952年Robere Aabenic報告了用鎖骨下靜脈插管中心靜脈輸液十年的經(jīng)驗。［1］1957年使用頭皮靜脈針，為輸液后固定針頭，方便病人起到積極作用，至今大部分醫(yī)院仍沿用頭皮靜脈針。1964年B-D公司用生物原材料制成套管針，在靜脈內(nèi)留置。我國在1971年也開始應(yīng)用靜脈內(nèi)高價營養(yǎng)，1972年國內(nèi)制成硅橡膠導(dǎo)管，采用靜脈導(dǎo)管水射置管法。目前淺靜脈和深靜脈插管的技術(shù)已為許多護(hù)士掌握，解決了危重病人穿刺難，反復(fù)穿刺的痛苦，因此，靜脈切開的方法也基本被取代。

1.2 導(dǎo)管材料的進(jìn)展

導(dǎo)管的材料有兩種。

1.2.1 針內(nèi)管(Needleover Catheter)是指經(jīng)穿刺針內(nèi)腔插入導(dǎo)管，直至管端達(dá)到預(yù)計的部位，然后拔出穿刺針，導(dǎo)管留在體內(nèi)，外端接平頭針固定，再連接輸液裝置。使用針內(nèi)管應(yīng)注意的是當(dāng)插入導(dǎo)管已出針尖，繼續(xù)插入有困難時，決不能后退導(dǎo)管，以免銳利的針頭割斷導(dǎo)管，造成碎片栓子。

1.2.2 管內(nèi)針(Catheter Overneedle)通常稱為外套管穿刺針，套管由四聚氟乙烯制成，牢固強(qiáng)、彈性好，加工后導(dǎo)管尖端裹緊的穿刺針與外套管外徑一致，穿刺部位漏血的機(jī)會減少。［2］德國產(chǎn)的Vasocanrbrauzuzer套管針，其優(yōu)點是除末梢小血管外，直線走行5cm以上、富有彈性的血管都易穿刺成功，且易固定。［3］其次，動靜脈留置針輸液其選擇血管廣泛，不易引起刺破血管形成血腫，且能多次使用同一根血管，維持輸液時間長、速度快，是有效的補液通道。［4］為解決靜脈留置針經(jīng)三通管或直接與輸液器相連有不易固定、不便操作的問題，楊氏等人研制靜脈留置針Y型配套管，易于固定，病人活動不受限，加藥方便，減少了污染，使置管成功率從68%提高到100%。［5］

1.3 輸液部位增多

從最初的皮下輸液、周圍靜脈輸液開始，到目前輸液路徑不斷增加并各有利弊。

1.3.1 頸外靜脈穿刺置管術(shù)。因此處靜脈顯露好，穿刺的盲目性小，初學(xué)者易掌握，運用最廣泛，施氏報道該院已使用近20年共18240例病人。并作為外科術(shù)前常規(guī)置管。［6］但該靜脈內(nèi)有瓣膜，加之與鎖骨上靜脈匯合處角度小，有時會導(dǎo)致插管失敗或硅膠管插入不深，而不能測中心靜脈壓。

1.3.2 頸內(nèi)靜脈置管。此靜脈屬深靜脈，看不見，摸不著，定位困難，穿刺技術(shù)要求高，操作難度大，但靜脈滴速快，可用于術(shù)中或術(shù)后大量輸液、輸血。

1.3.3 鎖骨下靜脈置管。該靜脈管徑粗，位置固定，不易塌陷，穿刺成功率高，該靜脈血流量大，注入高滲液體及化療藥物，可很快被稀釋，對血管壁刺激性小，可用于中心靜脈壓測定，但由于胸膜頂高于鎖骨，進(jìn)針角度和方向不準(zhǔn)易穿破胸膜致氣胸，又因吸氣時是負(fù)壓，鎖骨下靜脈穿刺還易造成空氣栓塞，故不適應(yīng)初學(xué)者穿刺，也不能用于胸部畸形、嚴(yán)重肺部疾患、腹水、呼吸困難病人。

1.3.4 股靜脈置管。此靜脈易定位，穿刺方法也易掌握，較安全，可用于頸部大手術(shù)、嚴(yán)重肺部疾患、使用氣管切開的病人，但股靜脈靠近會陰部，穿刺部位易污染，下肢活動度大，硅膠管易滑出。

1.3.5 骨髓腔輸液。骨髓腔輸液并不是新技術(shù)，由于導(dǎo)管類型和質(zhì)量的改進(jìn)，在40年代后期不再應(yīng)用。但最近在國外，又被用于門診或住院兒童 的急癥搶救。一般宜選兒童脛骨的近端做穿刺部位，也有選股骨、胸骨或髂骨，針穿過骨皮質(zhì)有落空感，證實已進(jìn)入骨髓腔，液體也容易注入，并進(jìn)入血循環(huán)。通常在1～2h內(nèi)建立常規(guī)血管通路，就停止骨髓輸注，以免增加感染的機(jī)會。骨髓腔內(nèi)輸液并發(fā)癥少見，但最常見的是液體滲漏皮下或骨膜下。RosettT等收集4270例骨髓輸液者資料，骨髓炎占0.6%，多因留置時間長或輸入高漲液體或病人已有菌血癥。［7］ 輸液微粒的污染受到重視

我國1990年的藥典規(guī)定，每毫升輸液劑中直徑＞10μm的不溶微粒不能超過20個，直徑＞25μm的不溶微粒不能超過2個，輸液劑中的微粒來源有橡膠塞屑、炭粒、碳酸鈣、氧化鋅、粘土、紙屑、纖維素、玻璃屑、細(xì)菌、藥物微晶等。微粒進(jìn)入人體，其危害是嚴(yán)重而持久的，包括血管栓塞、肉芽腫、過敏反應(yīng)、癌反應(yīng)、熱原反應(yīng)、靜脈炎、血小板減少等。為防止微粒污染，護(hù)理人員進(jìn)行了以下研究。

2.1 操作環(huán)境的凈化

操作者除按常規(guī)要求穿衣、戴帽、流動水洗手、避免掃床和減少人員流動外，還強(qiáng)調(diào)為每名病人行靜脈穿刺后，應(yīng)用隨車消毒液洗手，方能為第二者穿刺，［8］以減少細(xì)菌微粒的污染。目前有的醫(yī)院采取用100級凈化工作臺，它是由低、中、高效三組過濾器濾過清除空氣中塵粒，以達(dá)到凈化空氣目的，從而清除微粒污染。［9］

2.2 玻璃安瓿的正確切割

首先切忌用鑷子等物品敲開安瓿。對“非易折”型安瓿割鋸痕長應(yīng)小于頸段的1/4周，因為割鋸安瓿時砂鋸與玻璃摩擦，在安瓿局部產(chǎn)生玻璃碎屑和脫落砂粒，割痕越長，玻璃碎屑越多，不溶性大顆粒的數(shù)目也隨之增加。在開啟安瓿前，以75%酒精擦拭頸段是減少微粒污染的有效措施，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，未經(jīng)擦拭開啟的安瓿與擦拭后開啟的安瓿中藥液微粒量差異有顯著性。因安瓿開啟瞬間，瓶內(nèi)負(fù)壓吸引作用會致藥液污染微粒。有實驗表明，割鋸的安瓿用75%酒精棉簽擦拭一次，徒手掰開的方法效果可靠，操作簡單，節(jié)省時間，經(jīng)濟(jì)實用。［10］

2.3 正確抽吸藥液

抽藥操作時不能橫握注射器，即“一把抓”，應(yīng)采用正確的抽吸方法。抽藥的空針也不能反復(fù)多次使用，因使用次數(shù)越多微粒的數(shù)量也越多。［11］ 抽吸時安瓿不應(yīng)倒置，針頭置于頸口時，玻璃微粒污染最多，于底部抽吸時微粒最少，但針頭觸及底部易引起鈍針，因此，主張針頭應(yīng)置于安瓿的中部。向輸液瓶內(nèi)加藥或注射時，應(yīng)將針管垂直靜止片刻。因大于50μm以上的微粒沉淀較快，可使其沉淀于針管內(nèi)，再緩緩注入，同時盡量減少液體瓶的擺動，這樣會使瓶內(nèi)的較大微粒平穩(wěn)沉積于瓶口周圍，以減少微粒進(jìn)入體內(nèi)。

2.4 輸液配制針頭的選擇

經(jīng)研究證實未使用過的注射針頭與使用過1次、2次、3次后的針頭比較，流經(jīng)針頭后液體內(nèi)所含微粒數(shù)量呈顯著正相關(guān)。提出臨床配液最好使用一次性針頭，這樣既可減少針頭反復(fù)使用在銳利度與牢固度方面產(chǎn)生的問題，又可減少微粒。［12］通常加藥用的針頭型號9～12號，其針徑是0.9～1.2mm即900～1200μm，也就是說加藥時針頭切下的瓶塞微粒最大直徑可達(dá)1200μm，而人的毛細(xì)血管直徑平均為7～9μm，最大的小靜脈為200～300μm，所以瓶塞微粒一旦進(jìn)入人體是不能通過一般的小靜脈和毛細(xì)血管，只能引起血管栓塞。配液的針頭越大，液體中的膠屑越大，對此問題應(yīng)引起操作者重視。

2.5 橡皮膠塞的使用

建議液體的包裝最好使用新的橡膠塞，因針頭反復(fù)穿刺橡膠塞，會使襯膜破損變大，故產(chǎn)生的微粒會多些，如果舊橡膠塞表面拋光層一旦存在破損，會造成嚴(yán)重的微粒污染。操作中應(yīng)盡量減少對瓶塞的穿刺次數(shù)。

2.6 安裝輸液終端濾器

終端濾器可截留任何途徑污染的輸液微粒，是解決微粒危害的理想措施。目前我國的終端濾器能可靠地濾過10μm以上的微粒，其中以袋式濾器的截留效果最為優(yōu)異，它對2μm、5μm、10μm、25μm的濾除率分別為97.4%、96.6%、93.4%、100%，與其它濾器相比，具有非常顯著性差異。［13］ 另外輸液器中的微粒大部分存于最初流出30ml藥液中，而到100 ml時，實際已全部流出，因此，也有主張拋棄最初流出的50ml藥液。靜脈穿刺進(jìn)針與拔針方法的探討

3.1 不同病人的靜脈穿刺法

對血管粗而明顯易固定者，應(yīng)以20°角正面或旁側(cè)進(jìn)針；對皮下脂肪少靜脈易滑動者，要左手拉緊皮膚以固定血管，以30°角從血管右側(cè)快速進(jìn)皮刺入血管易成功；脫水或血管充盈不足的病人，先采用熱敷使血管擴(kuò)充，針頭從正面以25°角快速進(jìn)皮，然后輕輕挑起皮膚，當(dāng)針頭進(jìn)到1/4時，針尖稍向下傾，再挑起靜脈慢慢進(jìn)針到位，這樣使上下血管壁分離，以免刺破血管；浮腫的病人，應(yīng)選擇粗血管，用拇指沿血管走行按壓，使之暴露，消毒后快速進(jìn)針；糖尿病人因血流處于高凝狀態(tài)，如血管過細(xì)，可使針頭阻塞，造成穿刺失敗，應(yīng)選粗直的血管。［14］ 同時護(hù)士高度的責(zé)任心，謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥的心態(tài)，也是取得穿刺成功的重要因素。

3.2 靜脈穿刺進(jìn)針角度的探討

為減輕靜脈穿刺時疼痛，近年來，陳氏研究靜脈穿刺時增大針頭與皮膚之間的進(jìn)針角度，約60°角時，無痛、微痛者占94.5%，而對照組用傳統(tǒng)進(jìn)針角度，約30°角，無痛、微痛占76.71%，兩組有顯著性差異，這是因增大進(jìn)針角度時，進(jìn)針?biāo)俣瓤於从X小。［15］

3.3 靜脈穿刺后拔針方法的改進(jìn)

輸液完畢通常是棉簽按壓皮膚穿刺點，防止局部皮下瘀血，現(xiàn)在提出正確的壓迫點在皮膚進(jìn)針點和皮膚上方垂直方向，才可避免血液漏出血管。［16］ 同時不主張在用力按壓血管時拔針，因按壓力與快速拔針時針尖的銳角會產(chǎn)生切力，導(dǎo)致切割血管的機(jī)械性損傷，而應(yīng)輕壓皮膚，迅速拔針，拔針后再稍加力量按壓。

綜上所述，靜脈輸液技術(shù)在臨床應(yīng)用半個多世紀(jì)以來，輸液方法已發(fā)展為多途徑、快速度、長留置的趨勢，對輸注液體的安全性更為重視，不僅要近期無熱原應(yīng)反，也追求遠(yuǎn)期反應(yīng)無微粒、無污染；穿刺方法盡量做到無痛、微痛，提高一針見血的成功率，避免對血管機(jī)械性、化學(xué)性損傷，使輸液技術(shù)向快捷性、準(zhǔn)確性，安全性方向發(fā)展。

第五篇：介入治療中DSA的技術(shù)應(yīng)用

介入治療中DSA的技術(shù)應(yīng)用

【摘要】 目的 探討在介入治療中DSA的技術(shù)應(yīng)用。方法 常規(guī)采用Seldinger技術(shù)，選擇好DSA不同技術(shù)參數(shù)、高壓注射器、常規(guī)呼吸訓(xùn)練，利用“路徑圖”技術(shù)，將微導(dǎo)管超選至靶血管，進(jìn)行造影及栓塞治療時，對所采集DSA圖像進(jìn)行評價。結(jié)果 檢查356病例(腹部245例，頭面部58例，胸部25例，盆腔28例)，1420個曝光采集序列，2136幅圖像，圖像質(zhì)量優(yōu)等的共1164個序列，占81.97%;圖像質(zhì)量良的為221個序列，占15.56%;圖像質(zhì)量差的為22個序列，占1.55%;圖像采集失敗13個序列，占0.92%。結(jié)論 不同病例、部位的圖像采集應(yīng)用不同技術(shù)參數(shù)，使用非離子造影劑有利于提高檢查圖像質(zhì)量。【關(guān)鍵詞】 血管造影術(shù)，數(shù)字減影;介入治療;放射學(xué)，介入性

隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床介入治療推廣及新材料、新技術(shù)、新設(shè)備的不斷應(yīng)用，我院2005年以來充分應(yīng)用了導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查及治療，筆者對356例經(jīng)導(dǎo)管超選進(jìn)行DSA檢查的病例，根據(jù)不同部位選擇不同的DSA技術(shù)，所采集的影像圖像進(jìn)行比較分析[1]，提出一些技術(shù)操作的見解。

材料與方法

1.1 一般資料 我院5年來應(yīng)用導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行DSA檢查病例共有356例。腹部245例，頭面部58例，胸部25例，盆腔28例。采用北京萬東公司生產(chǎn)的800mA-CGO2000數(shù)字減影X線機(jī)，日本生產(chǎn)Nemoto-120S高壓注射器。所用導(dǎo)管為：①5～6F造影導(dǎo)管;②作超選擇性插管造影及治療之<3F微導(dǎo)管，如Tracker微導(dǎo)管、COOK Microferret微導(dǎo)管等;③起引導(dǎo)作用之微導(dǎo)絲。造影劑大多數(shù)使用非離子型造影劑(碘海醇及優(yōu)維顯注射液)，少部分使用76%泛影葡胺。

1.2 方法 一般采用Seldinger技術(shù)，穿刺一側(cè)股動脈，置入動脈鞘，根據(jù)不同部位選擇不同導(dǎo)管。肝癌病人常采用5～6F Yashiro或RH導(dǎo)管，先行腹腔干動脈造影及導(dǎo)管至肝固有動脈做肝動脈選擇性造影后，以同軸微導(dǎo)管超選擇性插入肝段或肝亞段動脈，利用手推或高壓注射器注入造影劑采集圖像，顯示病灶。肺癌支氣管動脈DSA采用Cobra導(dǎo)管或RLG動脈導(dǎo)管，選擇性插入雙側(cè)支氣管動脈并進(jìn)行DSA圖像采集，明確病變部位和性質(zhì)后，采用同軸微導(dǎo)管系統(tǒng)超選擇插管到支氣管動脈病變分支內(nèi)再次采集圖像。頭部血管DSA采用5～6F JR4 或H1、H2導(dǎo)管，分別進(jìn)行頸總、頸內(nèi)、頸外和椎動脈造影，發(fā)現(xiàn)病變后采用同軸微導(dǎo)管系統(tǒng)超選擇性插管到靶血管分支內(nèi)再次采集DSA圖像。盆腔腫瘤栓塞及出血的止血治療方法與其它部位基本相似。

結(jié)果

檢查356例病例，1 420個曝光采集序列，2 136幅圖像，通過科內(nèi)經(jīng)驗豐富的診斷醫(yī)師、技師集體評定分析。圖像質(zhì)量優(yōu)等的為：圖像清晰、對比良好、層次豐富、沒有偽影、減影徹底、血管細(xì)小分支能清晰顯示(見圖1)，可顯示0.2mm的細(xì)小血管，較好顯示小病灶及異常血管，完全滿足診斷要求，共1 164個序列，占81.97%;圖像質(zhì)量良的為：圖像尚清晰，偽影少，也能較清晰地顯示血管的細(xì)小分支(見圖2)，顯示病灶方面也能與圖像優(yōu)的媲美，共221個序列，占15.56%;圖像質(zhì)量差的為：圖像有移動、飽和偽影，噪聲大，或興趣區(qū)顯示不全，或減影不徹底，或造影延遲時間不夠(見圖3)，顯示細(xì)小血管欠佳，且對5mm以下的病灶顯示不清，易于漏診或誤診，但通過DSA后處理技術(shù)，能滿足診斷要求，共22個序列，占1.55%;圖像采集失敗13個序列，占0.92%。

討論

對于在介入治療應(yīng)用DSA技術(shù)中，圖像要求清晰，血管層次清楚，3～5級以內(nèi)的血管應(yīng)能夠辨認(rèn)，背景無任何偽影，除靶血管外，其它結(jié)構(gòu)均在減影過程中被完全消除(圖1)。DSA圖像質(zhì)量的優(yōu)劣對早期診斷、早期治療起重要作用，優(yōu)質(zhì)影像的獲得受多種因素所影響，主要與操作醫(yī)技人員有關(guān)，必須要具備扎實的理論基礎(chǔ)、熟練的專業(yè)技能、高度負(fù)責(zé)的責(zé)任心、高尚的醫(yī)德及相互間默契配合的團(tuán)隊精神;其次是機(jī)器設(shè)備方面，要保證設(shè)備良好運行，認(rèn)真保養(yǎng)和維修，嚴(yán)格操作規(guī)程。再者于術(shù)中術(shù)后及時分析評價圖像，進(jìn)行總結(jié)、提高。綜合各部位的DSA檢查影像圖像效果，筆者認(rèn)為以下幾個方面是提高介入治療中DSA技術(shù)的有效途徑。

圖1 腹部肝動脈造影，DSA顯示圖像清楚，沒有偽影，減影徹底，血管細(xì)小分支能清晰顯示，肝血管瘤染色清楚。圖2 腹部肝動脈造影，DSA顯示圖像尚清晰，偽影少(→)，也能較清晰地顯示血管的細(xì)小分支，肝腫瘤染色較好顯示。圖3 腹部肝動脈造影，DSA顯示圖像稍差，偽影較多(→)，興趣區(qū)顯示不全，肝腫瘤染色尚可顯示。

3.1 醫(yī)生和技術(shù)人員是DSA技術(shù)的首要因素 術(shù)者在造影前首先要透視定位，減影部位應(yīng)在圖像的中心，調(diào)節(jié)好球管、增強(qiáng)器與病人之間的距離。肝動脈造影時，肺底與肝膈面處密度反差很大，使膈下血管不易顯示，為了使照射部位密度趨于一致，減少飽和偽影，要在肺底部用附加軟濾過板的方法[2]。或調(diào)節(jié)視野大小，使肺底與肝膈面處密度趨于一致，DSA連續(xù)采集至出現(xiàn)動脈期，實質(zhì)期、靜脈期的圖像，適時運用“路徑圖”技術(shù)進(jìn)行超選，避免過多的輻射。技術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程及造影程序，配合醫(yī)生于術(shù)前、術(shù)中做好高壓注射器的質(zhì)控工作。根據(jù)造影部位和醫(yī)生的要求進(jìn)行造影參數(shù)的選擇，術(shù)中認(rèn)真觀察醫(yī)生的每一步操作，準(zhǔn)確理解醫(yī)生的意圖，適時為醫(yī)生選定參考圖像，作好“路徑圖”的設(shè)置[2]。嚴(yán)密觀察病人情況，并訓(xùn)練病人屏氣，配合技師進(jìn)行圖像采集。

3.2 減少消除患者本身因素造成的偽影是DSA技術(shù)中的基本要素 患者在DSA檢查過程中的自主和不自主運動，如移動、吞咽、心臟搏動、呼吸和腸蠕動等，是形成移(運)動偽影的主要原因，為此，首先于造影前對患者作細(xì)致的思想工作和談話，告知患者造影之程序以消除其恐懼感，或提醒其注入造影劑后咽部有熱感，暫勿做吞咽動作等，對于胸腹部DSA檢查患者，術(shù)前應(yīng)反復(fù)做“屏氣”訓(xùn)練，對于精神緊張、躁動不安或年幼兒童除應(yīng)注意上述各項外，還可以采取下列措施：給予鎮(zhèn)靜劑或適當(dāng)麻醉，應(yīng)用副作用(疼痛、熱感、不適)少的非離子型造影劑和盡可能地縮短造影時間[2]。

3.3 造影劑(對比劑)使用 由于對比劑的滲透壓、黏稠度，對比劑的毒性以及給藥時的濃度、劑量、流速和注入部位均可導(dǎo)致病人不同程度的過敏反應(yīng)甚至危及生命，同時這些因素也影響著顯影部位的清晰度[3]。因此正確選擇對比劑類型、流速及注射方式很重要。特別是支氣管動脈、腦動脈DSA、病重、高齡、高敏、難以合作的患者應(yīng)首選非離子型對比劑。流率選擇依據(jù)是導(dǎo)管先端所在的靶血管的血流速度，一般流率應(yīng)等于或略小于其血流速度，流率低于血流速度時，造影劑將被血液較多稀釋，流率過大，將增加血管內(nèi)壓力，血管有破裂的危險。另外，還應(yīng)考慮血管病變的性質(zhì)，如廣泛夾層動脈瘤、室壁瘤或腦出血等病例，應(yīng)采用較低流率為宜。總之，流率的大小取決于注射壓力、線性上升速率(斜率)、導(dǎo)管的半徑和長度以及造影劑的黏稠度等。

3.4 投照條件選擇 每幀圖像所用X線劑量的大小在一定范圍內(nèi)與空間分辨率和對比分辨率成正比，在不曝光過度的情況下，應(yīng)盡量選擇較高的曝光條件，但不能有“強(qiáng)透過區(qū)”，更不能有“未透過區(qū)”。盡量縮小光柵、減少投射野和使用小徑影像增強(qiáng)器輸入野等，減少散射線和量子噪聲、提高圖像之信噪比和分辨率，盡量縮短照體與影像增強(qiáng)器輸入野間距(OID)并將中心線對準(zhǔn)感興趣區(qū)，防止圖像放大、失真和模糊[4];曝光前充分應(yīng)用曝光測試功能，使興趣區(qū)(ROI)獲得最優(yōu)化的曝光條件。

3.5 密度補償 在使用機(jī)器上濾過裝置仍無法使照體密度均衡時，可根據(jù)需要采用塑橡膠泥、面袋或3～5mm不同鉛當(dāng)量的銅鋁板進(jìn)行遮擋，以保證獲得理想的曝光條件。如胸部組織密度差異大，是進(jìn)行密度補償?shù)年P(guān)鍵部位，遮擋時應(yīng)與心緣重疊1～2cm，否則仍會出現(xiàn)“強(qiáng)透過”。對位時縱隔要居中，若一側(cè)肺野位于視野內(nèi)，擋板過度內(nèi)移才能遮擋整個肺野[4]。擋板外圍過厚會形成“未透過”。

3.6 減影方式、幀頻 一般部位(頭部、腹部)的DSA采用脈沖成像方式(PI)采集圖像，采集幀率常規(guī)為3幀/s(周邊血管)，由于單位時間內(nèi)攝取幀數(shù)少，每幀造影劑濃度和X線劑量較高，噪聲相對較小，所以對比分辨率高。對于胸部，為了消除心臟搏動性偽影一般應(yīng)選擇曝光脈寬較窄的脈沖方式[5]，采集幀率不能低于10幀/s。

3.7 幅射劑量限制 在DSA檢查中，選擇脈沖速率越小，輻射劑量越低，在不影響診治效果的前提下，既要保證圖像質(zhì)量，也要使術(shù)者和患者應(yīng)盡量減少輻射劑量，對于X線球管的負(fù)荷及機(jī)器的使用壽命也有好處，所以也要盡量縮短曝光時間，減少無謂照射[6]。

3.8 圖像后處理 合理應(yīng)用DSA的后處理功能。①利用調(diào)試窗寬窗位、邊緣增強(qiáng)技術(shù)，改善圖像對比度、清晰度、灰霧度，從而提高圖像質(zhì)量;②利用更換蒙片、移動像素的方法，彌補在曝光時因病人屏氣不好或腸蠕動產(chǎn)生的移動性偽影、噪聲對圖像質(zhì)量的影響;③通過積分蒙片、空間濾過[4]等技術(shù)進(jìn)行處理。

3.9 檢查失敗原因分析 ①病人合作：煩躁、神志不清或屏氣困難(圖3);②生理及病理因素：先天性解剖變異、老年性血管扭曲、手術(shù)及創(chuàng)傷引起的解剖變異使造影失敗;③操作者對機(jī)器使用不當(dāng)?shù)仍?④造影劑量不足或速率選擇不當(dāng)，脈沖曝射時未能捕捉到靶血管清晰影像;⑤機(jī)器故障。

綜上所述，雖然在介入技術(shù)中影響DSA質(zhì)量的因素很多，但只要從根本上入手，通過熟練掌握機(jī)器功能、分析圖像，有針對性地克服不足、總結(jié)經(jīng)驗就能讓DSA質(zhì)量再上一個臺階。【參考文獻(xiàn)】

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