第一篇：腰大池持續(xù)引流術(shù)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用

腰大池持續(xù)引流術(shù)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用

楊岳煒，陳偉(浙江省新昌縣人民醫(yī)院腦外科，浙江新昌312500)[關(guān)鍵詞] 腰大池持續(xù)引流；神經(jīng)外科；適應(yīng)證；并發(fā)癥 腰大池持續(xù)引流(LCFD)是應(yīng)用腰椎穿刺的方法向椎管 蛛網(wǎng)膜下腔置入引流管以達(dá)到腦脊液引流的目的，具有創(chuàng)傷 小、可控制引流速度、避免反復(fù)腰椎穿刺痛苦等優(yōu)點(diǎn)，腰大池 持續(xù)引流不僅能引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，還能鞘內(nèi)注藥，現(xiàn) 在神經(jīng)外科中得到廣泛應(yīng)用。隨著科學(xué)的進(jìn)步，人們對腰大 池持續(xù)引流術(shù)在神經(jīng)外科各方面的應(yīng)用進(jìn)行了深入的研究，現(xiàn)將腰大池持續(xù)引流術(shù)的研究綜述如下。1 腰大池引流術(shù)的適應(yīng)證

1．1 腦脊液漏：腦脊液漏包括顱底骨折腦脊液鼻耳漏及腦外 傷或腦腫瘤術(shù)后切口腦脊液漏，是神經(jīng)外科常見病癥。腦脊 液耳鼻漏早期治療包括應(yīng)用抗生素、脫水降顱壓、絕對臥床休 息并床頭抬高20。一3O。等，對切口漏者，同時(shí)清創(chuàng)縫合傷口并 加壓包扎。腦脊液漏如果經(jīng)6—8 d以上保守治療元效，就成 為難治性腦脊液漏，應(yīng)行腰大池持續(xù)引流術(shù)。Waisman等分 析其機(jī)制，認(rèn)為持續(xù)腰大池引流能使腦脊液外漏的方向轉(zhuǎn)移，有效地分流腦脊液，使其處于持續(xù)低顱壓狀態(tài)，能持續(xù)保持漏 口干燥、張力下降，在漏口周圍形成有利于其愈合的環(huán)境，促 進(jìn)漏口愈合?。一般置管以1周為宜，最好不超過2周，超過 2周仍需引流者，應(yīng)更換穿刺間隙重新置管。腦脊液漏停 止后夾閉引流管24 h，無腦脊液漏后拔除。如腦脊液漏上述 治療4周無效，應(yīng)考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口。另外，對術(shù)后有可能發(fā) 生腦脊液漏者，可預(yù)防性地置管，對于開放性顱腦損傷致顱底 明顯破損，尤其是根據(jù)顱骨X線片及顱底CT三維重建檢查結(jié) 果初步確認(rèn)有嚴(yán)重的粉碎性顱底骨折出現(xiàn)腦脊液漏者，則應(yīng) 立即行腰大池引流，以增加硬膜修復(fù)的可能性。

1．2 腦室內(nèi)出血：發(fā)生腦室內(nèi)出血后，單純的側(cè)腦室引流結(jié) 合尿激酶灌注對第三腦室底部、第四腦室的積血引流困難，而 盡早清除第三、第四腦室積血被認(rèn)為是影響治療及預(yù)后的關(guān) 鍵 】。有資料表明-61，腦室外引流結(jié)合尿激酶灌注聯(lián)合腰 大池持續(xù)引流術(shù)，能有效縮短腦室內(nèi)血腫清除時(shí)間，減少顱內(nèi) 感染和腦積水的可能。一般認(rèn)為，腦室引流術(shù)后24—72 h可

行腰大池持續(xù)引流，同時(shí)結(jié)合腦室尿激酶灌注，待腦室內(nèi)積血 清除，腦室系統(tǒng)梗阻解除及腦室圊縮時(shí)，則立即停止使用尿激

酶，并夾閉腦室外引流管24 h，若無急性顱內(nèi)壓增高、腦積水 等表現(xiàn)，則可拔除腦室引流管；腰大池引流管放置一般7— d，不超過14 d，待血性腦脊液變清后即可拔除。

1．3 蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血常見于動(dòng)脈瘤破裂或 腦外傷后，在顱內(nèi)壓突然增加的因素已解除、顱內(nèi)高壓已得到 控制，如動(dòng)脈瘤已夾閉或栓塞、腦內(nèi)血腫已清除、高血壓腦出 血血壓得到控制，通過腰大池持續(xù)引流，可較快放出血性腦脊 液，減輕腦血管痙攣，減少腦積水的發(fā)生，促進(jìn)患者早期綜合

功能的康復(fù)。有文獻(xiàn)表明，術(shù)后早期(術(shù)后24 h內(nèi))行腰大

池持續(xù)引流術(shù)可顯著降低腦積水的發(fā)生，改善患者的預(yù) 后。_9]。

1．4 顱內(nèi)感染：由于血腦屏障的存在，顱內(nèi)感染嚴(yán)重時(shí)單純

靜脈用抗生素效果欠佳，持續(xù)腰大池引流能緩慢引流腦脊液 帶走部分細(xì)菌、毒素及壞死組織，因而能短時(shí)間內(nèi)迅速減輕腦 膜刺激癥狀，減輕顱內(nèi)感染。有資料表明。，應(yīng)用持續(xù)腰大 池引流腦脊液加鞘內(nèi)注藥，配合全身應(yīng)用敏感抗生素是治療 顱內(nèi)感染一種安全、有效的方法。鞘內(nèi)注藥時(shí)應(yīng)以細(xì)菌培養(yǎng) 及藥物敏感實(shí)驗(yàn)為依據(jù)，盡可能選用相對窄譜的抗生素，以提高腦脊液局部的抗生素藥物濃度。一般認(rèn)為，鞘內(nèi)注射 時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格參照藥物安全使用說明，以小劑量、低濃度、慢速 度、逐次增量為宜，通常給藥量為靜脈日用量的1／10— 1／20為宜，可用1O～20 ml 0．9％NaC1溶液稀釋后鞘內(nèi)注射，1～2 01／d，操作完畢后夾閉引流管，4 h后開放。對于不能確 定病原體或G 菌感染時(shí)可選擇廣譜第三代頭孢菌素，如羅氏 芬或頭孢他啶，對于近年來有上升趨勢的耐甲氧西林金黃色 葡萄球菌引起的顱內(nèi)感染，則可采用萬古霉素行階梯濃度鞘 內(nèi)注射。

1．5 進(jìn)展型硬膜下積液：硬膜下積液的常規(guī)治療包括保守及 手術(shù)治療，對積液少、癥狀輕，觀察積液量不增多，可保守治 療。觀察期間積液增多者則需手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)方法包括：①積 液腔外引流，于術(shù)后48～72 h，在積液腔已明顯縮小，腦水腫 尚未消退之前，拔除引流管，以免復(fù)發(fā)；②采用骨瓣或骨窗開 顱術(shù)清除積液，將增厚的囊壁廣泛切開，使之與蛛網(wǎng)膜下腔交 通；③置管將積液囊腔與腦基底部腦池連通；④積液腔一腹腔 分流；⑤必要時(shí)可摘除骨瓣，讓頭皮塌陷，以縮小積液殘腔等。而腰大池持續(xù)引流，將腦脊液從腰大池引出，蛛網(wǎng)膜下腔壓力 降低，腦脊液將失去進(jìn)入硬膜下積液腔的動(dòng)力，且腦脊液引走 后的蛛網(wǎng)膜將緊貼在腦皮層上，有利于硬膜下積液腔及“活 瓣”現(xiàn)象消失，促使蛛網(wǎng)膜漏口和硬腦膜之間的肉芽組織生 長，蛛網(wǎng)膜漏口愈合。有文獻(xiàn)表明[13-14]，持續(xù)腰大池引流是 治療進(jìn)展型外傷性硬膜下積液的有效方法。

1．6 腦膨出的治療：臨床上腦膨出有兩種，一種是因?yàn)轱B內(nèi) 血腫、腦水腫、腦腫脹而引起顱內(nèi)壓增高，造成腦組織從骨缺 損口向外膨出，這種方法無法行腰蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流； 另一種是腦膨出同側(cè)腦室擴(kuò)大，可能因腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)改 變或腦壓高所致，此種行持續(xù)緩慢的腦脊液體外引流，可有效 的降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，使膨出的腦組織還納，恢復(fù)腦脊 液循環(huán)的動(dòng)力學(xué)。

1．7 腰大池持續(xù)引流術(shù)用于神經(jīng)外科常見疾病的療效：重型

顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后或高血壓腦出血去骨瓣血腫清除術(shù)__后聯(lián)合持續(xù)腰大池引流、彌漫性軸索損傷行腰大池持續(xù) 引流配合鞘內(nèi)注入甲潑尼松龍均可顯著降低致殘率和死亡 率，提高患者的生存質(zhì)量 ”]。2 腰大池引流術(shù)的禁忌證

腰大池持續(xù)引流有下列情況時(shí)應(yīng)列為禁忌證-l引：①有腦 疝征象者絕對禁忌；②顱內(nèi)壓明顯增高者；③ 穿刺部位皮膚或

軟組織感染者；④穿刺部位腰椎畸形或骨質(zhì)破壞者；⑤全身嚴(yán) 重感染(如敗血癥)、休克或?yàn)l于臨床休克者；⑥躁動(dòng)不安不能

合作者；⑦ 高頸段脊髓壓迫性病變，脊髓功能完全喪失時(shí)，腰 椎穿刺術(shù)后易使病情惡化甚至呼吸停止者；⑧腦脊液循環(huán)通 路梗阻者。導(dǎo)管種類及置管方法

臨床上行腰大池持續(xù)引流常用以下三類導(dǎo)管：硬膜外導(dǎo) 管、中心靜脈導(dǎo)管和Medtronic EDM系統(tǒng)。這三類導(dǎo)管各有優(yōu) 劣，傳統(tǒng)臨床上多采用麻醉用硬膜外導(dǎo)管，該導(dǎo)管價(jià)格適中，置管方便，但管腔較小，易堵管，質(zhì)地較硬，易刺激馬尾神經(jīng)引 起會(huì)陰部或下肢不適，且因硬膜外導(dǎo)管遠(yuǎn)細(xì)于穿刺針，在硬脊 膜上戳孔后，腦脊液易從導(dǎo)管壁外漏，較易形成醫(yī)源性感染，而置管術(shù)后，更易因患者躁動(dòng)或護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，導(dǎo) 致引流失敗。中心靜脈導(dǎo)管管腔大，質(zhì)地柔韌適中，不易堵 管，置管后直接用絲線縫至皮膚加以固定，不易出現(xiàn)脫落，與 硬膜外導(dǎo)管相比，中心靜脈導(dǎo)管組出現(xiàn)引流不暢、導(dǎo)管脫落、感染及腦脊液漏等不良反應(yīng)明顯降低n 馴，但中心靜脈導(dǎo)管 在置管過程中需使用“J”形導(dǎo)引鋼絲，也易刺激神經(jīng)根而產(chǎn)生 下肢或會(huì)陰部異感不適，且單腔中心靜脈導(dǎo)管只有端孔，躁動(dòng) 患者由于肌肉擠壓或扭折塌陷也會(huì)出現(xiàn)不同程度的引流不 暢，拔管時(shí)，由于管徑較粗，留置時(shí)間長者容易形成瘺管，出現(xiàn) 腦脊液漏(拔管后常規(guī)縫合創(chuàng)口可防止腦脊液漏)。Medtronic EDM導(dǎo)管由浸漬硫酸鋇(具射線不透性)的硅

橡膠管制成，質(zhì)地柔韌適中，管徑適中，有端孔和多個(gè)側(cè)孔，其 尖端有一定的傾斜角，由一個(gè)帶管帽的鎖定接頭與延長管相 連，通過三通開關(guān)與引流袋相接，可調(diào)節(jié)流速和流量。這比靠 調(diào)整引流袋高度要簡捷、有效得多。置管后可用固定夾直接 用絲線縫至皮膚加以固定，并通過一個(gè)特制半透明硅橡膠支

撐的腰椎導(dǎo)管應(yīng)力消除裝置與鎖定接頭固定，能在鎖定接頭

結(jié)合處減少導(dǎo)管紐結(jié)的可能。與上述兩種導(dǎo)管比較，Medtron— ic EDM系統(tǒng)置管無需導(dǎo)引鋼絲，只需注意將腰椎穿刺針傾斜 角對著頭部，導(dǎo)管直接導(dǎo)人，減少了對馬尾神經(jīng)的刺激，術(shù)后 引流不暢、導(dǎo)管脫落、感染、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)減 少，從醫(yī)學(xué)角度上講最適合腰大池持續(xù)引流的需要，但 Medtronic EDM系統(tǒng)價(jià)格相對昂貴，低收入患者難以承受。

方法：① 硬膜外導(dǎo)管腰椎穿刺置管方法：患者取側(cè)臥位，于 一，或L3一 椎間隙處消毒后局部麻醉，用硬膜外穿刺針穿 刺，進(jìn)人腰大池見腦脊液后測初壓，若壓力>2．67 kPa(1 mill Hg=0．1333 la'a)，則快速滴人20％甘露醇250 ml后 將硬膜外管置人蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)約1O～12 cm處，邊推進(jìn)

吉林醫(yī)學(xué)2012年5月第33卷第14期

硬膜外管邊拔出穿刺針，以腦脊液呈流通狀態(tài)(且無神經(jīng)根刺 激癥狀)為止。將硬膜外管固定于患者一側(cè)腋中線，末端接連

接器并與引流袋連接，將引流袋懸吊于床旁，引流管高度一般

于外耳孔上方0—25 cm處，根據(jù)顱內(nèi)壓水平及引流情況調(diào)整 高度。② 中心靜脈導(dǎo)管腰椎穿刺置管方法：Tuohy針常規(guī)穿刺 成功后，從針尾置入“J”形導(dǎo)引鋼絲，待平齊針尾處的“J”形導(dǎo) 引鋼絲的刻度讀數(shù)為14 cm時(shí)，沿導(dǎo)絲退出腰椎穿刺針，用 Seldinger手法置人中心靜脈導(dǎo)管。導(dǎo)管置入深度(導(dǎo)管沒入 背部皮膚的刻度)為Tuohy針沒入皮膚的刻度加3～5 cm。將 帶有三通開關(guān)的延長管一端與導(dǎo)管相連，另一端接引流袋，用 三通開關(guān)調(diào)節(jié)引留速度。③Medtronic EDM系統(tǒng)腰椎穿刺置 管方法：Tuohy針常規(guī)穿刺成功后，放低患者頭部，將EDM導(dǎo) 管導(dǎo)入Tuohy針，從穿刺部位向頭部進(jìn)入8 cnl(導(dǎo)管自身有 刻度)，緩慢取出Tuohy針，用固定夾將導(dǎo)管固定。將腰椎導(dǎo) 管應(yīng)力消除裝置滑到導(dǎo)管末端并與閉式鎖定接頭牢固固定，鎖定接頭，接三通開關(guān)調(diào)節(jié)引流速度。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道 J，還有一種既可避免腦脊液引流管壁滲

漏，又不易造成引流管折曲致使引流不暢的腰大池引流方法，即同軸支撐法中心靜脈導(dǎo)管腰大池持續(xù)引流技術(shù)。該方法采 用ARROW 牌中心靜脈置管包(Central VenousCathetefization Set，內(nèi)含：16G中心靜脈導(dǎo)管，管身直徑1．8 mill，內(nèi)徑1．1 mm，尖端內(nèi)徑0．9 mnl，全長35 cm；“J”形導(dǎo)引鋼絲直徑0．81 mm，長62 cm)；一次性硬膜外麻醉穿刺包(內(nèi)含：內(nèi)襯彈簧鋼絲的 硬膜外導(dǎo)管1．0 mill，內(nèi)徑0．5 mm，長70 cm)，延長管、三通開 關(guān)及引流袋。在無菌條件下對患者進(jìn)行穿刺置管：① 囑患者 弓背抱膝左側(cè)臥，消毒鋪巾后用Tuohy針側(cè)入法經(jīng)棘突間隙 穿刺至硬膜外，有突破感時(shí)即進(jìn)入腰大池，拔出Tuohy針的針 芯，可見有腦脊液快速流出；②從針尾置入“J”形導(dǎo)引鋼絲，待平齊針尾處的“J，’形導(dǎo)引鋼絲的刻度讀數(shù)為14 cm時(shí)，沿導(dǎo)絲 退出Tuohy針，用Seldinger手法置入16 G中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管 置入深度(導(dǎo)管沒入背部皮膚處的刻度)為皮膚至硬膜外腔距 離(Tuohy針沒入皮膚處的刻度)加3～5 cm，然后退出導(dǎo)絲。③觀察導(dǎo)管末端有無腦脊液流出，用注射器回抽，若暢通，則 向管腔置入內(nèi)襯彈簧鋼絲的硬膜外導(dǎo)管，達(dá)相應(yīng)深度后在距 中心靜脈導(dǎo)管末端1 cm處截去多余的硬膜外導(dǎo)管，用3 M敷

貼妥善固定。④ 將帶有三通開關(guān)的延長管一端與內(nèi)撐硬膜外

導(dǎo)管的中心靜脈導(dǎo)管相連，另一端接無菌引流袋，用三通開關(guān) 調(diào)節(jié)引流速度。該文獻(xiàn)作者稱，在臨床應(yīng)用中，無一例引流不 暢、導(dǎo)管阻塞及腦脊液漏的發(fā)生，加之所用導(dǎo)管均為抗菌型，導(dǎo)管外壁因有抗菌涂層而糙澀，亦無導(dǎo)管意外滑脫及感染發(fā)

生。腰大池持續(xù)引流要點(diǎn) ①通過調(diào)整引流管高度控制引流速度，目前一般認(rèn)為以

1O 一15 ml／h為宜，即引流量250～350 ml／d左右，使腦脊液 緩慢、持續(xù)引流，不至于造成引流過度。②嚴(yán)格無菌操作，每 天更換引流袋，每天行穿刺點(diǎn)消毒換藥，對可疑顱內(nèi)感染者應(yīng)

作腦脊液常規(guī)及生化檢驗(yàn)，必要時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)，確定感染，可選用敏感抗生素經(jīng)引流管行鞘內(nèi)注射。③ 常

規(guī)使用能透過血腦屏障的抗生素，能有效預(yù)防顱內(nèi)感染 ]。④為觀察引流液的動(dòng)態(tài)變化，引流液性狀是引流通暢與否的 主要原因，若引流不通可用0．9％ NaCI溶液沖洗，并保持引流 管通暢，引流用麻醉導(dǎo)管可開四方向側(cè)孔，避免引流管道扭 曲、折疊。⑤ 穿刺置管部位引起腦脊液從穿刺口外溢時(shí)，必須 拔管并縫合或更換引流部位。⑥最佳引流時(shí)間是7～10 d，一 般不超過2周，若需繼續(xù)引流，也應(yīng)拔管另選椎間隙重新置管 引流，如有可能，盡量縮短置管時(shí)間。⑦ 注意患者體位，絕對 臥床，但可左右翻身，積極消除引起顱內(nèi)壓急劇變化的因素。防止腦疝發(fā)生的注意事項(xiàng) J：① 置管過程中采用頭低腳 高位；② 置管之前測顱內(nèi)壓，如高于300 mm H 0，穿刺針改用 小號(注意麻醉導(dǎo)管應(yīng)與穿刺針內(nèi)徑基本相符)。置管過程中 注意避免腦脊液過多過快流出，如果腦壓過高，測量穿刺點(diǎn)到 枕大孔的距離，由 一，向頭側(cè)置管，引流管末端達(dá)到枕大池。5 腰大池持續(xù)引流的并發(fā)癥

常見并發(fā)癥有以下幾點(diǎn)：①顱內(nèi)感染：穿刺或更換引流袋 時(shí)無菌操作不規(guī)范、帶管時(shí)間過長、反復(fù)逆行沖洗是主要原 因，應(yīng)注意監(jiān)測體溫及觀察腦脊液的性狀變化。②引流管不 通暢：是最常見的并發(fā)癥，若無引流管扭曲、折疊則可沖洗或 更換引流管。③ 顱內(nèi)出血：腦脊液引流過快，造成顱內(nèi)壓過低 致橋靜脈撕裂所引起，若腦脊液顏色由淡黃突然變?yōu)檠裕瑔?位時(shí)間內(nèi)引流量異常增多，且顏色鮮紅，應(yīng)懷疑顱內(nèi)出血可 能，可立即復(fù)查頭顱CT；同時(shí)觀察意識、瞳孔及生命體征的變 化，防止顱內(nèi)血腫或再出血引起腦疝形成。④神經(jīng)根刺激癥 狀：部分患者可出現(xiàn)下肢不適或疼痛，可鎮(zhèn)痛對癥處理，該癥 狀拔管后可自行消失。⑤ 低顱內(nèi)壓：腦脊液引流速度過快或 引流量過多引起，表現(xiàn)為頭痛，頭部抬高時(shí)加劇，放低頭位時(shí) 減輕，有時(shí)伴有眩暈、嘔吐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙?？杀O(jiān)測 腦脊液引流量和引流速度，去骨瓣減壓術(shù)后的患者可觀察骨 窗區(qū)是否凹陷加劇。⑥穿刺部位腦脊液漏：若發(fā)現(xiàn)腦脊液漏 應(yīng)及時(shí)拔管或另選椎間隙重新置管。⑦ 顱內(nèi)積氣：由于更換 引流袋時(shí)氣體逆行進(jìn)入椎管或引流過度所致，可造成顱內(nèi)壓 升高。

綜上所述，現(xiàn)階段腰大池持續(xù)引流術(shù)在神經(jīng)外科中有廣 泛應(yīng)用，熟練掌握其適應(yīng)證，靈活選用導(dǎo)管和置管方法，充分 了解引流要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，可有效地促進(jìn)疾病的痊愈，減少并 發(fā)癥的發(fā)生。6 參考文獻(xiàn) [1] Waisman M，Sehweppe Y．Postoperative eerebrospinal fluid leakage after lumbar spine operations：conservation treatment[J]． Spine，1991，16(1)：52．

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吉林醫(yī)學(xué)2012年5月第33卷第14期

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[收稿日期：2011—1O—O8 編校：潘宏竹]

第二篇：腰大池持續(xù)引流在神經(jīng)外科中的臨床應(yīng)用(一).

腰大池持續(xù)引流在神經(jīng)外科中的臨床應(yīng)用(一)

作者：李運(yùn)龍葛玉杰司海锳李萬超

【關(guān)鍵詞】腰大池持續(xù)引流顱腦疾患神經(jīng)外科臨床應(yīng)用

腰大池持續(xù)引流（lumbarContinueddrainage，LCD）在神經(jīng)外科疾病的治療過程中，運(yùn)用已十分廣泛。技術(shù)操作簡單、安全，在顱內(nèi)感染，腦脊液漏及蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病的治療中，取得了良好的輔助療效，現(xiàn)總結(jié)142例神經(jīng)外科疾病的治療過程中，在采用LCD后的臨床資料，報(bào)道如下。1資料與方法

1.1資料本組病人142例，男94例，女48例，年齡15-70歲，平均39.1歲。其中外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血48例，顱內(nèi)感染80例，腦腫瘤術(shù)后腦脊液漏24例，高血壓腦出血50例。

1.2方法患者取側(cè)臥位，應(yīng)用硬脊膜外腰麻穿刺包行L3-L4間隙腰穿，皮膚穿刺點(diǎn)和棘突間隙錯(cuò)位進(jìn)針向頭側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔置入硬膜外麻醉導(dǎo)管4-7cm，引流管導(dǎo)管尾端通過三通管連接無菌引流袋，根據(jù)病情不同，特別是顱內(nèi)壓水平及引流液情況，靈活調(diào)整引流袋高度，采用連續(xù)放液法，通過閥門調(diào)節(jié)流量，腦脊液量每日控制在80-400ml之間。拔管前夾閉管子1d，無局部腦脊液漏后拔管。2結(jié)果

本組所有病人均穿刺引流成功，平均置管3-10d，最長14d。引流量為（80-400）ml/d，平均155ml/d，無醫(yī)源性感染發(fā)生。44例外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人行LCD后治愈率為：91%（40/44），臨床頭痛癥狀緩解效果明顯，最早2h后頭痛緩解，最遲60h，平均10h，頭痛完全緩解平均為12d，4例并發(fā)腦積水。顱內(nèi)感染病人治愈率為：80%（16/20），平均3d后體溫恢復(fù)正常，7d后腦脊液細(xì)胞基本正常，4例病人死于全身衰竭。腦腫瘤術(shù)后腦脊液鼻漏及耳漏病人治愈率為：100%（24/24），在3-7d后，腦脊液漏停止。高血壓腦出血治愈率為：80%（40/50），36例高血壓破潰入腦室內(nèi)出血患者7d后復(fù)查，腦室內(nèi)血液基本清除，有4例腦室內(nèi)鑄形者血液亦有明顯減少，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，10例患者癥狀無明顯變化。3討論

腰大池持續(xù)引流是采用腰穿方法將導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔腰大池處，達(dá)到持續(xù)引流腦脊液的目的，可在多項(xiàng)神經(jīng)外科領(lǐng)域發(fā)揮作用，并且操作簡單，創(chuàng)傷小，其安全性已得到多方論證，結(jié)合文獻(xiàn)及我們實(shí)踐的應(yīng)用體會(huì)，LCD可應(yīng)用于下列疾?。海?）蛛網(wǎng)膜下腔出血：出血可造成腦血管痙攣、腦積水，并使病人長期頭痛[1]。腦血管痙攣的主要原因是：出血造成了腦動(dòng)脈壁過氧化脂質(zhì)含量上升，抑制了前列環(huán)素的合成，同時(shí)由于動(dòng)脈壁有破口反射性致動(dòng)脈痙攣，加上血液刺激腦膜是病人頭痛的主要原因。盡早進(jìn)行LCD，可大量引流血性腦脊液，減低腦脊液中過氧化脂質(zhì)含量，減輕病人癥狀，改變腦血管痙攣程度，縮短病程。與反復(fù)腰穿進(jìn)行腦脊液置換相比具有損傷小，易被患者接受的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也可減少反復(fù)腰穿引起感染的機(jī)會(huì)。值得注意的是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血往往是動(dòng)脈瘤破裂所致，腦脊液壓力的改變，可造成動(dòng)脈瘤的再出血，盡管LCD可控制地緩慢改變腦脊液壓力，但不能減小動(dòng)脈瘤再出血的危險(xiǎn)，在診斷未明確前，對新鮮出血的病人應(yīng)慎用。本組44例病人經(jīng)LCD治療后頭痛癥狀改善較常規(guī)治療時(shí)間明顯縮短。（2）顱內(nèi)感染：本組顱內(nèi)感染病人均為開顱術(shù)后的患者，其中12例為經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后，2例大腦半球膠質(zhì)瘤術(shù)后，6例后顱凹腫瘤術(shù)后，14例病人合并腦脊液漏。顱內(nèi)感染發(fā)病急，病情進(jìn)展快，嚴(yán)重影響預(yù)后，由于血腦屏障的影響，感染不易控制[2]，是臨床的一個(gè)急癥，我們采用了LCD直接對感染液進(jìn)行引流，及時(shí)排除顱內(nèi)的細(xì)菌、炎性細(xì)胞及其釋放的炎性物質(zhì)，降低腦脊液中的細(xì)菌濃度，同時(shí)行鞘內(nèi)抗菌藥物的注射使藥物直接到達(dá)感染灶，明顯縮短了病程。同時(shí)減少了蛛網(wǎng)膜粘連、腦積水、癲癇的發(fā)生。本組16例顱內(nèi)感染病人在常規(guī)應(yīng)用全身抗生素及細(xì)菌培養(yǎng)后選擇敏感抗生素的基礎(chǔ)上7d內(nèi)感染基本控制，腦脊液培養(yǎng)無細(xì)菌后拔管，病人病程有所縮短，體溫在3d內(nèi)基本恢復(fù)正常。術(shù)后隨診3月未見明顯腦積水及癲癇發(fā)作。（3）腦脊液漏：本組病人有18例為經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后腦脊液鼻漏，4例為外傷性腦脊液耳漏及2例傷口漏。對于腦脊液漏非手術(shù)治療，在無感染的情況下，大多數(shù)患者在2周愈合，漏液時(shí)間超過10d感染機(jī)會(huì)明顯增加，所以在急性期當(dāng)務(wù)之急是盡量縮短病程。行LCD可持續(xù)均勻放出腦脊液，造成暫時(shí)性顱內(nèi)低壓狀態(tài)，使腦脊液外漏方向發(fā)生轉(zhuǎn)移，減少腦脊液對漏口處的浸泡，為肉芽組織封閉漏口創(chuàng)造條件，并且可同時(shí)治療多個(gè)漏口。過去認(rèn)為有腦脊液漏行腰穿可能會(huì)造成逆行感染而列為禁忌癥，經(jīng)實(shí)踐證實(shí)LCD可持續(xù)放出腦脊液，進(jìn)行不間斷的腦脊液置換，在使用強(qiáng)力抗生素的條件下，不但不易導(dǎo)致顱內(nèi)感染，反而能使漏口早期愈合，對治療顱內(nèi)感染起到積極作用。本組24例病人在1周左右，腦脊液漏完全治愈，取得較好療效。（4）腦室內(nèi)積血：外傷性或高血壓性腦室內(nèi)出血一般采用腦室外引流術(shù)治療[3]。由于腦室外引流管放置時(shí)間有限，同時(shí)無腦脊液沖刷作用，反復(fù)沖洗易導(dǎo)致腦室粘連或癲癇發(fā)作。LCD可較好解決以上弊端，本組36例腦室內(nèi)出血均LCD后，腦室積血均完全清除。（5）外傷性硬膜下積液通常采用顱骨鉆孔引流術(shù)，但由于大部分由蛛網(wǎng)膜破裂形成活瓣導(dǎo)致腦脊液流入硬膜下腔所致，外引流后不易使蛛網(wǎng)膜破口愈合，術(shù)后易復(fù)發(fā)，LCD可形成積液外顱內(nèi)壓下降，相對硬膜下腔壓力在積液后局部壓力上升。而形成反向壓力差，可阻止腦脊液流入硬膜下腔，同時(shí)給蛛網(wǎng)膜破口的早日愈合創(chuàng)造條件[4]。在治療時(shí)需將引流管高度調(diào)節(jié)到外耳門下方20cm處，爭取達(dá)到最大的反向壓力差，在最短的時(shí)間內(nèi)形成最好的效果。4結(jié)論

LCD在神經(jīng)外科疾病的治療中應(yīng)用范圍廣泛，創(chuàng)傷小，操作簡單，并發(fā)癥少，可縮短大多數(shù)患者的病程，減少醫(yī)療費(fèi)用，對一些危重、耐受力差的患者尤其適用，是一種有效、重要、安全的治療手段，值得推廣。參考文獻(xiàn)

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第三篇：管道標(biāo)識在神經(jīng)外科護(hù)理安全中的應(yīng)用

管道標(biāo)識在神經(jīng)外科護(hù)理安全中的應(yīng)用

【摘要】目的觀察管道標(biāo)識在神經(jīng)外科護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法

根據(jù)不同管道設(shè)計(jì)7種顏色不同的標(biāo)識，進(jìn)行管道規(guī)范化管理。結(jié)論

使用管道標(biāo)識可以提高護(hù)士工作效率及風(fēng)險(xiǎn)防范意識，保證患者安全，減少護(hù)理差錯(cuò)，提高護(hù)理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】管道標(biāo)識;護(hù)理;安全

Abstract：Objective To observe the application effect of nursing in Department of neurosurgery in pipeline identification.Methods according to the different pipeline design 7 kinds of different colors of the logo，standardized management of pipeline.Conclusion the use of pipeline markers can improve the nurses work efficiency and risk prevention awareness，ensure the safety of patients，reduce nursing errors，improve the quality of nursing care.Keywords：Pipeline identification Nursing Safety

神經(jīng)外科術(shù)后的患者常留置多種管道，如創(chuàng)腔引流管、側(cè)腦室引流管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管、導(dǎo)尿管、鼻胃管等[1]，護(hù)理環(huán)節(jié)多，如果護(hù)理不當(dāng)，易發(fā)生管道識別錯(cuò)誤，從而導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。根據(jù)“人們在觀察事物時(shí)，80%的信息是從視覺上獲得的[2]”這一心理學(xué)研究結(jié)果，我院從2013年4月起對管道標(biāo)識進(jìn)行規(guī)范化管理及使用，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1材料與方法

1.1材料：采用一次性粘貼式標(biāo)簽，彩色大標(biāo)識設(shè)計(jì)為長10cm，寬5cm;彩色小標(biāo)識設(shè)計(jì)為長6cm，寬2cm;共有紅色、藍(lán)色、紫色、黃色、粉紅色、和綠色七種顏色。白色標(biāo)識設(shè)計(jì)為長6cm，寬2cm。

1.2方法：黏貼于患者治療所需的各種管道上。

2管道標(biāo)識的應(yīng)用

2.1各種管道對應(yīng)的標(biāo)識顏色

2.1.1各種輸注標(biāo)識：動(dòng)脈導(dǎo)管用紅色標(biāo)識;中心靜脈壓監(jiān)測導(dǎo)管用藍(lán)色標(biāo)識;腸內(nèi)營養(yǎng)管用紫色標(biāo)識。

2.1.2體內(nèi)沖洗導(dǎo)管標(biāo)識：腹腔沖洗、膀胱沖洗等治療所需的各種腔內(nèi)沖洗導(dǎo)管，采用黃色標(biāo)識;吸痰沖洗管用粉紅色標(biāo)識;氣道濕化管用綠色標(biāo)識。

2.1.3各種引流管標(biāo)識：鼻胃管、尿管、各種引流管（包括各專科術(shù)后引流管）均為白色標(biāo)識。

2.2引流管標(biāo)識書寫格式

導(dǎo)管標(biāo)識上注明管道名稱、置管日期。

2.3標(biāo)識黏貼方法

2.3.1各種輸注標(biāo)識部位

2.3.1.1瓶/袋/注射器標(biāo)識：將代表各種輸入/沖洗目的的顏色大標(biāo)識黏貼于輸液瓶/袋空白處，標(biāo)識上注明用途。

2.3.1.2輸液器標(biāo)識：將代表各種輸入/沖洗管道的顏色小標(biāo)識黏貼于莫菲式滴管下端，對齊包裹于輸液管，將兩層貼緊固定。

2.3.2各種引流管標(biāo)識部位

統(tǒng)一黏貼在相關(guān)引流管道的末端，對齊包裹于管道末端將兩層貼緊固定。

3效果

2013年4月至2014年12月，我科未發(fā)生導(dǎo)管連接錯(cuò)誤的不良事件。在平時(shí)工作中，均能夠在3秒內(nèi)準(zhǔn)確無誤地找出對應(yīng)的管道落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。

4討論

4.1降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

神經(jīng)外科護(hù)理工作量大，患者留置的管道多，有些管道可用輸液管代替，如膀胱沖洗管、側(cè)腦室沖洗管，一不小心，極易混淆[3]。規(guī)范化使用管道標(biāo)識，不同顏色的標(biāo)識區(qū)別不同的管道，一目了然，起到提醒和警示的作用，避免液體誤接和管道誤接的差錯(cuò)。

4.2提高護(hù)士工作效率

不同顏色的標(biāo)識，能夠幫助護(hù)士快速、有效地區(qū)分各種管道，有針對性地進(jìn)行查對和交班，提高了工作效率。

4.3 鼓勵(lì)患者及家屬參與護(hù)理安全

通過健康教育，鼓勵(lì)患者及家屬參與護(hù)理安全管理，積極配合、監(jiān)督、反饋規(guī)范使用管道標(biāo)識的情況，幫助科室持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

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第四篇：神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用

摘要：目的：進(jìn)一步研究神經(jīng)外科中，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用。方法：收集了2010年2月-2011年2月來我院接受神經(jīng)內(nèi)鏡治療的164例患者的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)研究，54例患者接受內(nèi)鏡直接手術(shù)，88例患者接受內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)，22例患者接受內(nèi)鏡控制手術(shù)。結(jié)果：164例患者生命體征、臨床癥狀，均得到改善，頭部CT檢查顯示，顱內(nèi)病變?nèi)炕虼蟛糠智谐?，并發(fā)癥發(fā)生幾率較小。結(jié)論： 神經(jīng)外科中，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，能夠顯著降低對正常腦組織的損傷，提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科； 神經(jīng)內(nèi)鏡； 臨床應(yīng)用

【中圖分類號】R561【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2013）11-0161-01

作為神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)重要組成部分的神經(jīng)內(nèi)鏡，在臨床上應(yīng)用廣泛。此技術(shù)微創(chuàng)、照明效果好、放大效果佳，被越來越多的醫(yī)生接受與認(rèn)可，并廣泛應(yīng)用到神經(jīng)外科眾多領(lǐng)域[1]。但是，相比于歐美等發(fā)達(dá)國家，我國神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)起步比較晚、還不成熟，但是，發(fā)展速度較快[2]。現(xiàn)階段，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用取得了可喜可賀的成績。為了進(jìn)一步研究神經(jīng)外科中，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，筆者收集了2010年2月-2011年2月來我院接受神經(jīng)內(nèi)鏡治療的164例患者的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)研究，研究報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1臨床資料：收集了2010年2月-2011年2月來我院接受神經(jīng)內(nèi)鏡治療的164例患者的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)研究，其中，100例男，64例女，患者年齡在10歲-67歲之間，平均年齡為41.3歲。其中，22例垂體腺瘤，28例三叉神經(jīng)痛，36例前循環(huán)動(dòng)脈瘤，4例室內(nèi)腫瘤，18例蛛網(wǎng)膜囊腫，24例交通性腦積水，32例梗阻性積水。

1.2方法：設(shè)備：選擇蛇牌電子內(nèi)鏡。觀察鏡為30度鏡，工作鞘內(nèi)工作鏡為0度鏡。54例患者接受內(nèi)鏡直接手術(shù)，包括腦室底造瘺術(shù)、切除蛛網(wǎng)膜囊腫、腫瘤活檢術(shù)；88例患者接受內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)，包括前循環(huán)動(dòng)脈瘤切除、微血管減壓、腦室腹腔分流等。22例患者接受內(nèi)鏡控制手術(shù)，均屬于切除垂體腺瘤。

2結(jié)果

164例患者生命體征、臨床癥狀，均得到改善，頭部CT檢查顯示，顱內(nèi)病變?nèi)炕虼蟛糠智谐?，僅30例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，16例發(fā)熱，6例硬膜下積液，4例腦出血，4例顱內(nèi)感染。

3討論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)以及手術(shù)器材越來越成熟，被廣泛的應(yīng)用在神經(jīng)外科領(lǐng)域。根據(jù)其操作性不同，可以將這類技術(shù)分為三種：第一，內(nèi)鏡直接手術(shù)。完全在內(nèi)經(jīng)環(huán)境下進(jìn)行，通過顱骨鉆孔，直接達(dá)到病灶部位。通過內(nèi)鏡手術(shù)通過直接完成手術(shù)操作。因止血困難，一定要嚴(yán)格篩選手術(shù)適應(yīng)癥，主要包括：包括切除蛛網(wǎng)膜囊腫、梗阻性積水、腫瘤活檢術(shù)以及腦室底造瘺術(shù)。直達(dá)病灶，手術(shù)成功率高。第二，內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)。這種操作是充分利用了神經(jīng)內(nèi)鏡的放大作用以及照明作用。在外科手術(shù)中，對于顯微鏡無法到達(dá)的部位、腦深處部位等，通過神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用，能夠全面觀察，對腦深部的組織病變、周圍組織等等進(jìn)行準(zhǔn)確定位，降低盲目性操作以及誤傷，降低對正常組織的牽拉。在夾閉動(dòng)脈瘤手術(shù)、表皮樣囊腫、三叉神經(jīng)病癥等手術(shù)中，應(yīng)用廣泛。第三，內(nèi)鏡控制手術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，現(xiàn)階段很多醫(yī)院開展了垂體腺瘤切除手術(shù)，通過神經(jīng)內(nèi)鏡控制鼻蝶，這種手術(shù)方式可以最大限度的保護(hù)患者正常鼻腔結(jié)構(gòu)，在神經(jīng)內(nèi)鏡優(yōu)越的光照條件下，盡可能將腫瘤切除，避免傷害海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈等重要組織。

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)受到自身因素影響，會(huì)出現(xiàn)以下并發(fā)癥：第一，發(fā)熱。發(fā)熱是最常見的并發(fā)癥，與腦室操作有很大關(guān)系，膽固醇結(jié)晶、腫瘤成分等等，都會(huì)引發(fā)無菌炎癥。生理鹽水沖洗與術(shù)后短期地塞米松應(yīng)用，能夠降低發(fā)熱幾率。本文16例發(fā)熱患者，給予地塞米松治療后，癥狀消失。第二，硬膜下積液。這類并發(fā)癥經(jīng)常發(fā)生在兒童患者身上，可選擇骨瓣開顱手術(shù)，預(yù)防發(fā)生皮下積液。本文6例患者，隨訪半年，自行吸收。第三，腦室出血。在手術(shù)過程中，應(yīng)避開血管，降低鈍性分離操作。動(dòng)脈出血患者，可用生理鹽水清洗聯(lián)合出血點(diǎn)電凝方式止血。靜脈出血患者，反復(fù)沖洗，可停止。本文4例患者均為靜脈出血，經(jīng)過反復(fù)沖洗，止血。第四，顱內(nèi)感染。鞍膈開放，很容易導(dǎo)致氣顱與腦脊液漏，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)感染。在手術(shù)過程中，應(yīng)積極進(jìn)行鞍底重建，并合理應(yīng)用抗生素。本文4例患者，接受頭孢曲松鈉、萬古霉素治療。

由于神經(jīng)內(nèi)鏡的術(shù)野比較小，操作受到空間限制，圖像分辨率差[2]，因此，對于住手要求標(biāo)準(zhǔn)高，手術(shù)意外的應(yīng)對力較差，一旦發(fā)出血?jiǎng)t不容易應(yīng)對。但是，這種技術(shù)在處理顱內(nèi)囊性病變以及腦室內(nèi)病變方面，優(yōu)勢顯著。

綜上所述，神經(jīng)外科中，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，能夠顯著降低對正常腦組織的損傷，提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

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第五篇：止血器械在神經(jīng)外科術(shù)中應(yīng)用的新進(jìn)展

止血器械在神經(jīng)外科術(shù)中應(yīng)用的新進(jìn)展

止血成功與否是神經(jīng)外科手術(shù)成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，腦組織的結(jié)構(gòu)特性決定了顱腦手術(shù)中容易出血且止血較難。一旦術(shù)中失血過多，或止血不徹底造成術(shù)后再次出血形成顱內(nèi)血腫，可危及患者生命；另一方面大量出血可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦水腫等，給手術(shù)的成功實(shí)施帶來很大困難。

神經(jīng)外科手術(shù)傳統(tǒng)止血方法很多，如絲線結(jié)扎、縫扎、血管鉗夾、電灼、骨蠟涂抹、明膠海綿填充、硬膜外懸吊、紗布或肌肉填塞等，以上方法在手術(shù)中止血有其局限性。現(xiàn)就國內(nèi)外止血器械在神經(jīng)外科術(shù)中應(yīng)用的新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

雙極電凝

雙極電凝由Malis于1950年設(shè)計(jì)，1965年首次應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中，最早命名為Malis CMC-Ⅱ系統(tǒng)，一直沿用至今。其工作原理是應(yīng)用完全與地隔離的高頻正弦波，使其在雙極電凝鑷的兩個(gè)尖部釋放，從而對電凝之間的人體組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，以凝固血液中的蛋白質(zhì)，達(dá)到止血效果［1］。雙極電凝的優(yōu)點(diǎn)在于其安全性和確切性。由于其工作頻率和輸出功率按人類工程學(xué)的安全值設(shè)定，單極電凝所用電壓為2 500 V，而雙極系統(tǒng)僅140 V，相比較通常所用的單極電凝，功率大大減小。電凝時(shí)電流只通過兩個(gè)鑷尖，故僅對鑷尖的組織起作用，周圍的組織不會(huì)灼傷和炭化。如果雙極鑷之間沒有組織通過的話并不會(huì)起作用，術(shù)者能很好地控制電凝組織的范圍和深度，作用精確可靠，有類似血管結(jié)扎的效果，并且在有生理鹽水和血液的術(shù)野中仍能發(fā)揮電凝作用，故日益廣泛應(yīng)用于顯微神經(jīng)外科、腦血管和腦重要功能區(qū)及脊髓的手術(shù)。

1.1 雙極電凝器的改進(jìn)

Lee等［2］發(fā)明了一個(gè)新的根據(jù)組織阻抗自動(dòng)控制輸出的雙極電凝器（NS-2000即時(shí)反應(yīng)技術(shù)），與高頻電凝器（Erbotom ICC 350）用大鼠的股動(dòng)脈和神經(jīng)作實(shí)驗(yàn)比較，在恒定的3 s時(shí)間內(nèi)，予變化的能量電凝后用蘇木素、范杰森色素等染色對組織進(jìn)行組化檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，在Erbotom ICC 350電凝下，無論選擇哪種能量都能導(dǎo)致電極上的組織粘連，而新的電凝器未見到電極有組織粘連，新系統(tǒng)在相對較低的功率下也取得了比較有效的凝血效果。新系統(tǒng)具有微機(jī)控制凝血、可以在預(yù)期的低輸出功率下工作以減少組織粘連和炭化的優(yōu)點(diǎn)。多年來，有更多的雙極電凝器及其改進(jìn)模式的發(fā)明，目標(biāo)都是防止組織粘連和炭化，如MalisCMC

3、Malis帶水通道協(xié)同系統(tǒng)同樣可以達(dá)到此目的。這些系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是在低平臺(tái)設(shè)置下提供更高（比NS-2000高）的輸出功率。對于那些需要額外神經(jīng)切割者，推薦使用Malis CMC 3系統(tǒng)［3］。還有一種新的自動(dòng)控制雙極電凝，該系統(tǒng)能在組織已有足夠的血管閉塞時(shí)自動(dòng)關(guān)閉，從而防止組織過熱、過度切割損傷和鑷尖粘連。該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)低阻抗的原理是通過電凝器將傳送到微處理器自動(dòng)關(guān)閉射頻。在試驗(yàn)中當(dāng)射頻加熱達(dá)到最低阻抗不久立即關(guān)閉，能獲得足夠的動(dòng)脈能量，也避免了常規(guī)凝血方法的缺點(diǎn)。凝血過程既不需要降溫，也不需要清洗鑷尖。該系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)：(1)凝血在組織被夾起時(shí)自動(dòng)開始，完成后又自動(dòng)停止；(2)能用腳踏控制能量變化和激活自動(dòng)循環(huán)系統(tǒng)；(3)對術(shù)中監(jiān)護(hù)設(shè)備的干擾微乎其微［4］。最新的是一種三路的雙極電凝鉗，它整合了雙極鉗和電激發(fā)示波器，包括一個(gè)具有各種電氣特性及術(shù)中能進(jìn)行生研究的機(jī)械開關(guān)電路，能進(jìn)行功能定位、測量運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEPs）和軀體感覺誘發(fā)電位（SEPs）。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可用雙極鉗刺激豬的皮層令肢體活動(dòng)，對于膠質(zhì)瘤患者令其在覺醒狀態(tài)下開顱刺激皮層進(jìn)行功能定位，或在全麻下通過雙極鉗產(chǎn)生的特種高信噪比刺激感覺皮層。這一新型整合系統(tǒng)能監(jiān)測到采用常規(guī)方法難以獲得的功能性部位，可減少神經(jīng)外科手術(shù)后并發(fā)癥［5］。

1.2 雙極電凝鑷的改進(jìn)

雙極電凝是神經(jīng)外科重要的技術(shù)之一，但仍有許多實(shí)際問題，尤其是在鑷尖上仍存在組織粘連，從鑷尖移除炭化塊比較困難，手術(shù)過程既不夠準(zhǔn)確又較費(fèi)時(shí)，甚至導(dǎo)致出血血管電凝不足或電凝過度。雙極電凝鑷在燒灼血管組織時(shí)產(chǎn)生的熱效應(yīng)有兩方面的作用：一是鑷尖兩極接觸的血管兩點(diǎn)之間的熱效應(yīng)能使血管組織凝固從而達(dá)到止血目的；二是雙極鑷鑷尖與血管點(diǎn)之間的熱效應(yīng)能使鑷尖與血管組織之間產(chǎn)生粘連。鑷尖和血管之間的焦痂越多，電阻就會(huì)越大，粘連也會(huì)越多，同時(shí)止血作用減弱，這就是鑷尖上有較多焦痂形成后如不及時(shí)清除則電凝效果不佳的原因。為防止焦痂形成，近來已嘗試以下幾個(gè)方面的改進(jìn)：（1）制作電凝鑷的不同金屬材質(zhì)；（2）鑷尖表面涂覆特殊材料；（3）鑷尖部加用滴水裝置。

1.2.1 制作電凝鑷的金屬材質(zhì)的改進(jìn)

電凝鑷制作所用的材質(zhì)直接影響了器械的導(dǎo)電性能、防止粘連等特性，起著關(guān)鍵作用。潘進(jìn)錢等［6］提出雙極電凝鑷金屬材質(zhì)與鑷尖粘連的關(guān)系最密切，金屬中電阻最小的是銀，依次是銅和金。潘進(jìn)錢等自行制作了富有彈性的磷銅做鑷柄、純銀做鑷尖的電凝鑷，與傳統(tǒng)的蛇牌不銹鋼鑷比較，在一般特性相同的情況下，磷銅純銀的電凝鑷粘連焦痂的重量及清除程度比蛇牌鑷明顯減少。而有的學(xué)者研究了以金、鈦、不銹鋼不同材料制作的電凝鑷，客觀測量組織在雙極鑷的粘連程度，比較粘連在電凝鑷上的血塊蛋白量，結(jié)果顯示鍍金鑷上血塊蛋白量明顯少于其它材料的雙極鑷，而且更易用超聲波清洗器清洗血凝塊；電鏡觀察表面的粗糙程度和濕性張力有顯著差異；組織學(xué)檢查顯示金鑷作用后的動(dòng)脈壁各層結(jié)構(gòu)無破壞地完全保留，而使用其它材料電凝鑷者動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)嚴(yán)重受損。鑷尖的材料及其粗糙程度決定了粘連的狀況，金鑷表現(xiàn)最佳。然而這些重金屬材料與不銹鋼焊接有困難，所以到目前為止許多廠家還是采用鍍銀或在不銹鋼鑷尖的內(nèi)側(cè)面嵌入銀板等工藝來制作電凝鑷，臨床使用證明這種做法對減少粘連是有效的，但鍍上的銀或嵌入的銀板通常都不牢固，容易脫落。

1.2.2 鑷尖表面的新材料

在受制作工藝的影響及電凝鑷材料一定的情況下，有學(xué)者通過在鑷尖表面涂覆特殊的材料對電凝鑷進(jìn)行改進(jìn)。Remorgida等［7］制作了一個(gè)5 mm厚的雙極電凝鑷，在鑷夾尖部裝有一個(gè)熱絕緣的塑料，使鑷體深埋在里面，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)的雙極電凝鑷進(jìn)行比較，結(jié)果顯示與該電凝鑷表面接觸的組織損傷較小，熱穿透深度淺，兩個(gè)鑷尖之間的組織結(jié)構(gòu)破壞少，但是組織在鑷尖粘連程度未確定。新材料的應(yīng)用也促進(jìn)了電凝鑷的改進(jìn)，有在鑷尖表面涂有50 μm的Teflon,并且在鑷尖有較多凹槽，可以增加與組織的接觸面，由于新材料有組織相容性，可減少粘連和焦痂的產(chǎn)生［8］。也有學(xué)者提出了關(guān)于蛋白質(zhì)排斥的新概念，主要是由金和聚四氟乙烯復(fù)合物制成薄膜覆蓋在鑷夾上，并和一般的金屬鉗就物理性質(zhì)和凝血功能進(jìn)行比較，記錄了關(guān)于濕性張力、表面粗糙程度、電荷抵抗、局部表面溫度變化、粘連在電極上血塊的蛋白數(shù)量及血凝塊被去除的簡易程度，這種特殊性質(zhì)的“金屬”，使血凝塊粘連更少并且去除更容易［9-10］。所以基于這一新概念進(jìn)行的腦外科手術(shù)器械的改進(jìn)，對進(jìn)行安全、準(zhǔn)確的顯微外科手術(shù)具有重要意義。

1.2.3 鑷尖部的滴水裝置

為降低鑷尖與血管壁之間的電阻，國內(nèi)外很多學(xué)者對電凝鑷進(jìn)行了一系列改進(jìn)，如周良輔［11］設(shè)計(jì)和制作了附有自動(dòng)滴水裝置的雙極電凝鑷，以保持鑷尖和血管壁的濕潤，降低兩者之間的電阻進(jìn)而減少粘連。史志剛等［12］最新申請了新型雙極電凝鑷的專利，主要改進(jìn)在于在雙側(cè)鑷體表面涂有絕緣層，鑷體內(nèi)部設(shè)計(jì)有水通道，出水口位于鑷體端頭導(dǎo)電工作尖端處，其后端入水口從該瓣鑷體的壁上引出密封連接至輸水導(dǎo)管。輸水導(dǎo)管的出水口貼近雙極電凝鑷的頭部，在外科手術(shù)進(jìn)行電凝止血時(shí)無菌生理鹽水會(huì)通過輸水導(dǎo)管緩緩地、源源不斷地流至鑷尖部，由此可防止產(chǎn)生焦痂。Ohta等［13］設(shè)計(jì)的雙極電凝又有了更多的改進(jìn)，增加了單極鑷尖出水裝置，可由腳踏開關(guān)控制出水，且腳踏的次數(shù)和力量控制出水的流速及水壓，在出水間歇期可觀察術(shù)野出血點(diǎn)，高流量出水時(shí)可沖洗鑷尖之間的組織碎片及血腫。這種自動(dòng)變流功能也能防止對周圍組織的損傷。

使用沖洗液旨在減少電凝鑷尖與出血組織的粘連,降低局部溫度，保護(hù)正常腦組織。目前有降低電阻用的離子型沖洗液和燒灼時(shí)冷卻用的非離子型沖洗液兩種。生理鹽水為常用的沖洗液,由于有導(dǎo)電作用,仍可使鑷尖凝血、結(jié)痂、粘連［14］。而等滲甘露醇為非離子沖洗液,不導(dǎo)電，電凝時(shí)僅在鑷尖間的組織有電流通過。實(shí)驗(yàn)證明,使用等滲甘露醇沖洗液時(shí),不論電凝輸出功率、通電時(shí)間如何變化，鑷尖滴水溫度均不升高。鑷尖與血塊、燒焦組織黏附不明顯,止血效果好,為深部顯微手術(shù)提供了必要的條件［15］。也有學(xué)者提出如果手術(shù)時(shí)雙極電凝鑷不在使用，可將其浸泡在甘露醇鹽水溶液中，這樣能進(jìn)一步減少焦痂粘連到鑷尖上，并且粘上的焦痂也較容易擦掉，臨床上使用確實(shí)有效。

噴水刀

噴水刀(waterjet scalpel)是一種讓水在高壓下做切割工作的電凝設(shè)備，長期主要用于材料切割，1982年首次用于醫(yī)學(xué)中，它由帶高壓泵的基座、高壓導(dǎo)管和水刀頭組成，由高壓泵將無菌生理鹽水泵出，經(jīng)過軟性導(dǎo)管，在刀頭形成高壓螺旋水束，達(dá)到切割效果。由于高壓水流動(dòng)作用，組織間隙膨脹，軟的實(shí)質(zhì)性組織在較低壓力下被切割，而血管、分泌管、淋巴管及神經(jīng)等韌性強(qiáng)的組織可完整地保留下來。利用兩者之間對壓力耐受的差異，通過調(diào)節(jié)水流壓力，可將不同韌性和彈性的組織結(jié)構(gòu)選擇性解剖分離，它具有選擇性高、損傷小、無熱效應(yīng)、切割精確、出血少的特點(diǎn)。

Piek等［16］作了噴水刀與超聲吸引器切割兔腦雙側(cè)額葉皮質(zhì)的比較實(shí)驗(yàn)，顯示噴水刀有保護(hù)血管作用，術(shù)中出血、術(shù)后小膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)明顯減少，但是術(shù)后腦水腫及星形細(xì)胞反應(yīng)無明顯差別。Oertel等［17］對30例顳葉癲癇患者進(jìn)行顳葉切除，術(shù)中、術(shù)后觀察并隨訪3個(gè)月，結(jié)果同樣顯示噴水刀使腦實(shí)質(zhì)的小血管得到保存，但是必要性輸血、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥和患者預(yù)后沒有觀察到明顯差異，其臨床相關(guān)性仍待進(jìn)一步研究。在腦腫瘤中，有人認(rèn)為噴水刀在低于20 bar（1 bar=0.1 MPa）壓力下對腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤及血管母細(xì)胞瘤等各種腫瘤有有效切割而保護(hù)血管和減少并發(fā)癥的作用［18］。

超聲刀

超聲刀又稱超聲外科吸引器(cut-ultrasound asp iration,CUSA)，利用探頭產(chǎn)生的超聲震蕩將組織粉碎，再用沖洗液乳化，并經(jīng)負(fù)壓吸除達(dá)到切除目的。探頭震動(dòng)幅度小，僅0.1～0.3 mm，對周圍組織影響小，在粉碎吸出腫瘤的同時(shí)可保留直徑大于1 mm 的血管和有韌性的神經(jīng)組織。郭振寧等［19］在39例蝶骨嵴腦膜瘤患者手術(shù)中顯微鏡下采用超聲刀和雙極電凝配合切除腫瘤，由于位置較深，腫瘤常包繞頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及視神經(jīng)等，切除難度大，應(yīng)用超聲刀能明顯降低死亡率、致殘率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中輸血。在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中，面神經(jīng)常常與腫瘤表面粘連，尤其是超過20 mm的向后顱窩延伸的腫瘤病例，清除腫瘤的同時(shí)面神經(jīng)功能很難保存，因此，為保存面神經(jīng)功能，有時(shí)要切除腫瘤但要留下黏附到面神經(jīng)的部分，稱為“近全切除”，留下的腫瘤部分要盡可能小，超聲刀能很好地保存面神經(jīng)功能［20］。

氬氣刀

氬氣刀又稱氬等離子體凝固（argonplasmacoagulation，APC），其原理是熱凝所需的高頻電流通過電離的導(dǎo)電氬氣束作用于目標(biāo)組織，氬氣在電極和組織之間的高頻電場中被電離。氬氣是一種惰性氣體，不易和別的元素和物質(zhì)形成化合物，對組織是中性無毒的。其有一個(gè)主要的特點(diǎn)是凝血深度能自動(dòng)地被表面組織層脫水而形成的薄電絕緣層所限制，在離子流和凝血區(qū)接觸的位置，組織阻抗會(huì)增大，從而引起傳導(dǎo)高頻電流的等離子流轉(zhuǎn)移到組織表面阻抗較低的其它點(diǎn)，產(chǎn)生相當(dāng)穩(wěn)定的凝血深度。這一過程自動(dòng)重復(fù)直到被作用的組織脫水，阻抗增大以至于阻礙電流流過，隨著凝血區(qū)和干燥區(qū)的擴(kuò)展，其凝血深度也會(huì)自動(dòng)受到限制。這一特性在Riegel等［21］的研究中也得到證實(shí)。12只大鼠隨機(jī)分成兩個(gè)組，兩組分別APC電凝2、12 d后進(jìn)行組織病評估，并通過對3個(gè)腫瘤病人的前瞻性研究，評價(jià)電離穿透深度及組織改變。其結(jié)果顯示：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，APC電凝后組織損傷范圍12 d后明顯變小，組織最大深度局限在2.15 mm，熱損傷后的腦組織病理改變可分為3個(gè)區(qū)帶；APC治療人腦組織后在光鏡下進(jìn)行垂直和水平的測量，和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果相似，電離能量穿透深度在人腦組織中局限在2.13 mm，證明其能確保有限的能量穿透，和普通雙極電凝進(jìn)行比較，組織損傷也明顯減小。武文芳［22］了APC有傳統(tǒng)電凝設(shè)備所沒有的優(yōu)點(diǎn)：（1）應(yīng)用廣泛，其在內(nèi)窺鏡下對胃腸道疾病的治療作用尤其顯著；（2）APC 是非接觸式電凝，沒有組織粘連等問題；（3）限 制凝血深度，避免穿孔問題；（4）凝血面積大，一致性好；（5）干燥組織既不被炭化也不被汽化，與其它電凝方式有本質(zhì)區(qū)別。

展

望

比較新的研究是關(guān)于納米氣溶膠雙極電凝，但是其在神經(jīng)外科方面的應(yīng)用研究較少。目前神經(jīng)外科手術(shù)中常用的止血器械仍為雙極電凝，其它器械由于費(fèi)用昂貴尚未普及，或只應(yīng)用于特殊類型的病例中，相信隨著技術(shù)的成熟今后也會(huì)應(yīng)用得越來越廣泛。

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