第一篇：腹部手術切口疝手術治療方案

腹部手術切口疝手術治療方案

(草案)

中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組

(2003年8月)

腹部手術切口疝是腹部手術后常見并發癥，其發生率約為2％一11％，其發病常與切口

感染、手術操作不當、腹內壓增高和其它全身性因素如：營養不良、黃疸、肥胖、使用類固醇激素等有關。典型的切口疝診斷較容易，B超和CT有助于確定診斷和了解缺損大小。

1，腹部手術切口疝的分類

腹部手術切口疝的分類應包括兩部分：疝環缺損的大小和疝環缺損的部位

根據疝環缺損的大小分為：

(1)小切口疝

疝環最大距離<3cm，(2)中切口疝

疝環最大距離3cm一5cm，(3)大切口疝

疝環最大距離5—10em；

(4)巨大切口疝

疝環最大距離

≥lOcm

根據疝環缺損的部位分為：

(1)中線切口疝(包括臍上中線切口疝，臍下中線切口疝和臍上下中線切口疝L

(2)側腹壁切口疝(包括肋緣下切口疝，腹股溝區切口疝和肋髂間切口疝)：

各種文件記載時要包括部位、具體位置、大中小分型和缺損大小的數字。具體列舉如下：

臍上正中小切口疝(2．5cm)或

臍上、下正中大切口疝(8cm)或

側腹壁肋緣下中切口疝(4cm)；或

側腹壁肋髂間巨大切口疝(13cm)；

2，腹部手術切口疝的治療

腹部手術切口疝不能自愈，均需手術治療。對于全身情況差．心肺功能不全或有其它內科合并癥的病人，要進行積極的術前準備后再選擇手術時機。

手術時機選擇

對無切口感染史的初發疝和復發切口疝，建議在切口愈合后3-6個月行修補手術；

對有切口感染史的初發疝和復發切口疝，建議在感染控制和切口愈合后1年行修補手術；

已接受過采用修補材料行修補手術感染的復發疝，應在切口愈合1年以后再修補，并建議再次手術前取原感染切口處的皮下組織作細菌培養，如為陰性可用新材料修補如為陽性則用抗生素治療，待細菌培養陰性后再手術。

伴有污染創面的腹部手術切口疝使用直接縫合修補。如果缺損大，可用自體組織移植或用可吸收人工材料修補。創面污染不重，可在充分術前準備下采用聚丙稀網片修補，不宜使用聚四氟乙烯及其復合材料修補。

急診手術時，原則上不同時使用不可吸收材料修補腹部手術切口疝。

手術方法選擇

小切口疝：建議使用1-0的Prolene線連續縫合關閉疝環缺損，所用縫線的長度和切口長度比最好為4：l

中切口疝：可用直接縫合方法，但在拉攏對合組織有張力時，需使用修補材料修補

大切口疝：巨大切口疝：最好采用修補材料修補

腹部手術切口疝使用材料的選擇和修補方法(附件，)

圍手術期處理

術前處理

積極處理腹部手術切口疝病人伴有的全身性疾病。

嚴密檢測呼吸功能，包括常規胸部x線檢查，肺功能測定及血氣分析。對有呼吸功能不全病人的要進行充分的術前準備：

肺部有感染者，術前應用抗生素治療，感染控制后1周行手術。通過深呼吸進行胸廓及膈肌煅煉。吸煙者術前2周停止吸煙。

對于巨大切口疝，為防止疝內物還納腹腔后發生呼吸衰竭及腹腔室間隙綜合征(abdominal compartment syndrome)，術前應進行腹腔擴容及腹肌順應性訓練。可在術前2-3周始將疝內容還納腹腔，用腹帶束扎腹部。在束扎初期，應密切觀察患者的呼吸功能，防止突然發生呼吸功能衰竭。第一周應隔日行血氣分析和3天行1次肺功測定。后2周可根據患者情況，適當延長上述檢測時間。

準備2-3周后，患者的肺功能及血氣分析結果達到標準便可手術。

術前預防性抗菌藥物的使用

預防性應用抗菌藥物可明顯降低腹部手術切口疝感染率，特別是對于高齡、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次復發切口疝、使用大塊生物材料修補和切口可能遭受消化道細菌

污染的病人，應常規地預防性使用抗菌藥物。

手術后處理

(1)術后應使用抗生素2-3天，或根據病人情況而定。

(2)要保證閉式引流的通暢和無菌。根據引流量(引流量少于10mL／d)在術后3-5天內拔除引流物。手術創面大，引流物多時，可適當延長拔管時間。撥除引流物后仍要注意

局部有無積液、積血。發現積液、積血時要隨時抽吸。

(3)術后注意體溫變化及經常查看傷口。如果術后體溫仍持續升高和傷口紅腫，要警惕傷口感染的發生，要給予抗生素治療，并重視局部處理。

(4)術后早期病人可在床上活動，2—3天后可下地行走。術后要用腹帶加壓束扎2周，并繼續使用腹帶3—6個月。術后3—6個月內禁止劇烈活動和重體力勞動。

第二篇：腹部基礎手術

第九章 腹部基礎手術

腹部疾病種類很多，常需手術治療。有的病情急，變化快，需緊急手術；有的可待擇期手術；有的不需手術治療，經中西醫結合治療即可痊愈；有的則屬手術禁忌等等，情況是非常復雜的。術前詳細詢問病史，認真檢查病員，取得可靠的第一手資料后，抓住重點，全面分析，綜合判斷，抓住和解決主要矛盾，制訂正確的治療方案。

第一節 常用的腹部切口和切開縫合

腹腔內臟器發生病變需要手術治療者，均要先切開腹壁暴露病變部位，再行腹腔內各種手術。腹腔內不同臟器的病變，必須采取不同部位的切口。理想的腹壁切口應能充分暴露病變部位，對腹壁組織損傷較少，便于切口的延長及縫合，并有利于切口的愈合。

常用的腹壁切口有腹直肌切口、正中旁切口、正中切口、腹直肌旁切口、斜切口、橫切口及其他不規則切口等（圖9－1）。

1．正中切口 2．正中旁切口 橫切口 不典型切口

3．腹直肌切口 4．腹直肌旁切口

圖9－1 常用腹部切口

手術步驟

一、病員取仰臥位。常規消毒腹部皮膚，鋪無菌巾及手術單。

二、切開腹壁各層：

（一）腹直肌切口：根據手術需要可選作上腹部、中腹部、下腹部及右側或左側腹直肌切口。

1．切開皮膚及皮下組織：左手在切口上端繃緊固定皮膚，右手持刀，使刀刃與皮膚垂直，在腹部正中線于腹直肌外緣之正中，縱行切開皮膚及皮下組織，鉗夾止血后用細絲線結扎出血點。用紗布墊或治療巾蓋住切口周圍皮膚。

2．切開腹直肌前鞘：先用刀切一小口，然后用剪刀分別向上、下剪開前鞘與皮膚切口等大，顯露出腹直肌。3.分離腹直肌：用止血鉗將腹直肌分開一小口，再用刀柄與手指順肌纖維方向向切口兩端鈍性分離至與皮膚切口等長，遇橫行的腱劃、血管應鉗夾切斷后貫穿結扎。腹直肌下方為腹直肌后鞘及腹膜。

4．切開腹直肌后鞘及腹膜：拉鉤牽開腹直肌，術者和助手各持鉗反復交替鉗夾腹直肌后鞘及腹膜，注意勿將腹腔內臟器夾住，然后在提起的兩鉗之間將后鞘及腹膜切開一小口，松開止血鉗，再鉗夾切開的后鞘和腹膜兩側，提起兩鉗，稍擴大切口。插入兩手指保護腹腔內臟器，向兩端剪開后鞘及腹膜至與皮膚切口等長。在剪開腹膜時，剪尖應向上抬起，避免損傷腹內臟器，拉開腹壁切口，即暴露腹腔（圖9－2）。

切開皮膚 切開前鞘 分離腹直肌

切開后鞘及腹膜

圖9－2 腹直肌切口

（二）正中旁切口：可根據手術需要分別選作左側或右側上、中、下正中旁切口。在距腹部正中線約2厘米處縱行切開皮膚、皮下組織，切口長短根據手術需要而定。然后縱行切開腹直肌前鞘。將腹直肌內側緣與腹白線分離并向外側牽拉。于近中線處切開腹直肌后鞘及腹膜，顯露腹

腔（圖9－3）。

切開前鞘 切開腱劃，向外拉開腹直肌，切開后鞘及腹膜，擴大切口

圖9－3 正中旁切口

（三）正中切口：作于臍上至劍突的稱為上腹正中切口。自劍突下開始，于腹部正中線縱行切開皮膚、皮下組織至臍上兩橫指，然后切開腹白線。腹白線切開后，其下為腹膜外脂肪及腹膜，用血管鉗鈍性分離腹膜外脂肪顯露出腹膜。術者和助手各持鉗反復交替夾住腹膜，然后在提起的兩鉗之間將腹膜切開一小口，同腹直肌切口方法剪開腹膜。作于臍下的稱為下腹正中切口，其切開方法與上腹正中切口基本相同，但在切開腹膜時，應自上而下，并注意勿損傷膀胱。正中切口根據手術需要，可繞過臍的左側或右側面延長（圖9－4）。

切開皮膚 切開腹白線 切開腹膜 擴大切口

圖9－4 正中切口

（四）肋緣下斜切口：分右側肋緣下切口及左側助緣下切口，其切開方法相同。于劍突下2厘米開始，沿肋緣下2—3厘米向外側切開皮膚及皮下組織，其長度根據手術需要而定。切口部位的腹壁各肌層及筋膜，均沿皮膚切口方向切斷，如腹直肌鞘及腹直肌、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌等（圖9－5）。最后沿切口方向切開腹膜。此種切口的優點是暴露上腹腔臟器較好，術野操作方便，缺點是肌肉損傷及出血較多，切開縫合費時。

圖9－5 肋緣下

斜切口

〔五〕闌尾切口：詳見闌尾切除術。

（六）腹股溝切口：詳見腹股溝疝手術。

（七）橫切口（transverse incision）沿腹壁皮膚的皮紋所作的切口。根據腹腔內不同器官手術的要求，切口可作在腹壁一側或兩側的不同平面上。該切口所經過的層次為：皮膚、皮下組織、腹直肌鞘前層和腹外斜肌健膜、肌層（中間為腹直肌，外側為腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌）、腹直肌鞘后層、腹橫筋膜、腹膜外脂肪及腹膜壁層。

優點 在上腹部不受肋緣限制，在下腹部不受髂骨限制，可向兩側延長，顯露臟器良好，還能配合皮膚的皺紋，縫合后張力小，同時不易切斷肋間神經。

缺點 手術時肌肉損傷與出血較多，而切開與縫合又費時間。

三、縫合腹壁各層；縫合腹壁前應仔細檢查腹腔有無出血并清點手術器械及紗布，確實無誤后始可按腹壁切開層次，逐層進行縫合。常用的各種腹壁切口的縫合順序及方法基本相同。

（一）腹膜及腹直肌后鞘的縫合：用止血鉗夾住腹直肌后鞘和腹膜切口的上下兩端與兩側邊緣，將切口下端的止血鉗提起，自下端開始用腸線或粗絲線作連續縫合，并用縫線將止血鉗提起的腹膜切口兩角反轉結扎。在縫合過程中，可用壓腸板保護腹腔內臟器，切勿損傷及將腹內臟器誤縫于腹膜上。沿肌纖維分離開的肌層一般不縫合；切斷的肌層（如肋緣下斜切口）應用中號絲線行“8”字縫合或褥式縫合。

（二）腹直肌前鞘或腱膜用中號絲線作間斷或“8”字縫合。于縫合前可用生理鹽水沖洗切口。

（三）皮膚和皮下組織分層或作為一層用細絲線間斷縫合。對合皮膚后用無菌敷料覆蓋，膠布固定。術后治療

術后第1—2日切口一般都有疼痛，可應用針灸或止痛藥物。正常愈合的切口于術后2—3日疼痛減輕或消失，5—7日拆線，在此期間一般不需更換敷料。

如術后2—3日切口仍有明顯疼痛或逐漸加重，或病員有不明原因發燒時，應揭開敷料檢查切口。切口如有炎癥反應，局部需用理療或酒精紗布外敷，全身應用抗菌藥物；如已化膿應及時拆除該處的皮膚縫線，擴開切口引流，換藥至傷口愈合。

為了減少腹壁切口的張力，預防切口裂開，可用腹帶包扎腹部，至術后1—2周，并防治引起腹內壓增高的并發癥。

第二節 腹股溝疝手術

適應癥

腹股溝疝病員除一歲以內嬰兒或伴有其它嚴重疾?。ㄌ貏e是能增高腹內壓的疾?。┩?，均宜施行手術治療。兒童疝或成年人的小型疝，腹壁無明顯缺損者，可僅行疝囊高位結扎術。疝囊較小的成年人斜疝，可行加強腹股溝管前壁的疝修補術。老年人、疝囊較大或直疝，修補時以加強腹股溝管后壁為宜。巨大的腹股溝疝、復發性疝及腹股溝管的后壁有嚴重缺損等，無法行疝修補術時，可行疝成型術。嵌頓性腹股溝疝，應行急癥手術治療。

術前準備

一、常規備皮。

二、有便秘者，術前一日灌腸。

三、麻醉選擇：一般多采用局部浸潤麻醉或腰麻，小兒患者可用全身麻醉或基礎麻醉加局部浸潤麻醉。

采用局部浸潤麻醉時，用0.25—0.5％普魯卡因（或0.5-1%利多卡因）行切口部皮膚及皮下組織浸潤麻醉。切開皮膚及皮下組織后，在腹外斜肌腱膜下注射麻藥20—30毫升。切開腱膜后，沿提睪肌下方疝囊頸部注射麻藥10—30毫升，即可剝離疝囊。

手術步驟

腹股溝疝常用手術方法有疝囊高位結扎術、疝修補術、疝成型術三種，分別介紹手術步驟如后。術后治療 見疝成型術。

疝囊高位結扎術

一、病員取仰臥位。常規消毒，鋪無菌巾及手術單。

二、切口：于腹股溝韌帶上2—3厘米處作與其平行的斜切口，上端起自腹股溝韌帶中點，下端止于恥骨結節。切開皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜，找到外環（圖9－6）．

切開皮膚，皮下組織

顯露腱膜

顯露外環口 顯

露局部解剖關系

切

開提睪肌，尋找并切開疝囊

分高位結扎，切除多余疝囊

縫合內環橫筋膜缺損

離疝囊

高位荷包縫合

將聯合腱縫合于腹股溝韌帶上 重疊縫合腱膜

圖9－6 疝囊高位結扎精索原位疝修補術（Ferguson）

三、切開腹外斜肌腱膜：沿腱膜纖維方向切開腹外斜肌腱膜至外環，此時應注意勿損傷其深面的髂腹股溝神經與髂腹下神經。鈍性分離腹外斜肌腱膜深面，外側至腹股溝韌帶，內側至聯合肌腱。

四、尋找疝囊：斜疝的疝囊多位于精索的前內側，沿肌纖維方向分開提睪肌，讓病員咳嗽時可見疝囊隆起為白色膜狀以幫助尋找。直疝的疝囊位于精索的后內側，在提睪肌之外，因此將精索向外側牽拉，聯合肌腱向內上側牽拉，即可顯露疝囊。直疝的疝囊多為彌漫性半球形隆起。

五、切開并分離疝囊：用鑷子夾住提起疝囊切開一小口（注意勿損傷疝內容物），檢查如有疝內容物應先送回腹腔；如遇有大網膜和疝囊粘連不易分離時，可將部分大網膜切除。用手指自疝囊切開處伸入腹腔，探查腹壁下動脈和疝囊的關系，進一步確定其為斜疝或直疝。

以左手食指伸入疝囊將其頂起，右手食指裹以鹽水紗布將疝囊與周圍組織分離，直到疝環為止。于分離疝囊時應徹底止血，并注意勿損傷輸精管、精索血管。若疝囊較大，則可于近疝囊頸處將疝囊體離斷，其遠端留于陰囊內，以防過多分離后創面滲血形成陰囊血腫。注意殘留的疝囊斷端應敞開，不可結扎閉合，以免術后發生積液。

在分離直疝的疝囊時，要特別注意勿損傷位于其內側的膀胱。如果直疝的疝囊隆起不明顯，且疝環較大時，可不切除或切開疝囊，而在疝環處作連續縫合將疝囊內翻。如遇有腹股溝直疝與斜疝同時存在時，僅分離斜疝疝囊，同時將直疝的疝囊拉至腹壁下動脈的外測與斜疝疝囊一并拉出。

六、高位結扎疝囊：于近疝環處做貫穿結扎，或于疝囊頸部內面做荷包縫合結扎，在結扎時應將疝囊提起，注意勿結扎住腸管或大網膜。距結扎處0.5厘米左右剪除多余的疝囊。用該結扎線將疝囊的殘端高位縫合懸吊于腹內斜肌和腹橫肌的深面。遇有疝囊頸很大時（如直疝），可將疝囊切除，然后用絲線作連續縫合。

在滑動性疝，打開疝囊后，可見滑出（脫垂）的內臟（多為結腸）構成疝囊的后壁?；龅膬扰K僅其前面和部分外側面被有腹膜，必須將其自疝囊壁游離出來，還納于腹腔。其操作方法為先距滑出的結腸邊緣約1厘米處切開疝囊后壁，游離滑出的結腸后壁（注意勿損傷該段腸管的血管），并將其提起，然后縫合切開的腸壁漿膜和疝囊后壁的腹膜，這樣把原來不完整的疝囊變為一個完整的疝囊。把滑出的結腸送回腹腔內，再高位縫合結扎疝囊。

七、縫合切口：徹底止血后，用細絲線間斷縫合提睪肌及其筋膜，中號絲線縫合腹外斜肌腱膜，使腹外斜肌腱膜下端留下能容納一小指尖的裂隙為新建外環，再縫合皮下組織及皮膚。

疝修補術

常用的方法有加強腹股溝管前壁及加強腹股溝管后壁兩種。

一、加強腹股溝管前壁疝修補術（Ferguson）：疝囊高位結扎后，以細絲線間斷縫合提睪肌。用較粗絲線于精索前間斷縫合聯合肌腱于腹股溝韌帶上，以加強腹股溝管的前壁?？p合時張力不應太大，縫合不可太深，以免損傷膀胱和股動、靜脈?？p合后的下端孔隙應能通過術者小手指尖，以防影響精索的血液循環。重迭縫合腹外斜肌腱膜，其下端留一可容納一小指尖的裂隙，為新建外環?？p合皮下組織及皮膚(見疝囊高位結扎術圖9－6)。

二、加強腹股溝管后壁疝修補術：在處理疝囊后，將精索游離，于精索之后用較粗絲線間斷縫合聯合肌腱于腹股溝韌帶上[Bassin（圖9－7）]；或縫于恥骨韌帶上以加強腹股溝管的后壁[Mcvay(圖9－8)]；縫合時注意勿過深、過緊。腹外斜肌腱膜的重迭縫合可在精索之前；亦可在精索之后，使精索位于皮下[Halsted（圖9－9）]。腹外斜肌腱膜重迭縫合后，若有壓迫精索現象，可在精索出口旁做一小切口改善之。

疝成型術

若腹股溝管的后壁缺損嚴重，不能行疝修補術時，行疝囊高位結扎后則可取病員大腿的闊筋膜一塊，在精索之后縫合于腹股溝韌帶與聯合肌腱之間，或弧形切開同側的腹直肌前鞘，向外下翻轉，在精索之后縫合于腹股溝韌帶上，以修補腹股溝管后壁之缺損，稱疝成型術。

嵌頓性疝打開疝囊后應先將縮窄環外側切開，以松解被嵌頓的疝內容物，于檢查無壞死后送口腹腔。如腸管已壞死，應將壞死部分腸管切除并行腸吻合術，再行疝囊高位內荷包縫合結扎，同時進行疝修補術。

圖9－7 精索腱膜下移位修補術（Bassini）

圖9－8 改良精索腱膜下移位修補術（Mcvay）

圖9－9 精索皮下移位修補術（Halsted）

術后治療

一、術后應預防性的抗菌治療，一周后離床活動。

二、術后用棉墊及丁字帶將陰囊托起，以防陰囊水腫，若有水腫發生，可采用熱敷，3—5日可自行消退。

三、對因疝囊較大剝離廣泛者，手術后最初24小時可在該部置一冰袋以防血腫發生，若有血腫發生，少量者可熱敷促進吸收，血腫過大時可穿刺抽液，必要時應打開切口，清除積血并尋找出血點進行結扎止血。

四、術后注意防治腹內壓增高的因素，如咳嗽、便秘、排尿困難等。

五、術后半月可恢復一般工作，三月內避免重體力勞動、以防疝復發。

第三節 幽門環肌切斷術

適應癥

先天性肥厚性幽門狹窄，梗阻嚴重，經非手術治療無效者。術前準備

一、禁食，輸液，以糾正脫水及電解質紊亂，并改善病者營養狀態。

二、放置胃管行胃腸減壓。

三、可選用基礎麻醉加局部浸潤麻醉或全身麻醉。手術步驟

一、患者取仰臥位。常規消毒皮膚，鋪無菌巾及手術單。

二、切口：行右側肋緣下斜切口或右上腹直肌切口。

三、切斷幽門環肌：左手拇指與示指捏住幽門肥厚部提至切口處，在其前上無血管區，沿腫物的全長作縱行切開。先切開漿膜及肥厚肌肉淺部，然后用刀柄或止血鉗鈍性分離肥厚肌肉深部剪斷肌纖維，并分離至粘膜層，注意勿損傷粘膜層（圖9－10）．此時粘膜即在切開處膨出。

圖9－10 幽門環肌切斷術

術中應注意切斷全部肌纖維，否則癥狀不能完全解除；也應注意勿損傷粘膜，在分開十二指腸端漿膜時尤應注意。分離完畢后，將胃內氣體擠入十二指腸，檢

查粘膜是否完整。如發現粘膜破裂應以細絲線縫合，并以大網膜覆蓋，以免胃腸內容物外漏引起腹膜炎。切開處毋需縫合，但須注意止血。

四、逐層縫合腹壁切口。術后治療

術后即可拔除胃管，于6小時后可以開始服用少量糖水，并根據情況逐漸增加劑量，其不足部分可由靜脈補充液體。一般2—3日后可恢復正常飲食。

第四節 胃、十二指腸潰瘍急性穿孔修補術

胃、十二指腸潰瘍急性穿孔修補術可使胃、十二指腸內容物不再繼續自穿孔處漏出，同時清除腹腔內的漏出物及滲液，以解除腹膜炎對病員的主要威脅。因此是治療潰瘍病急性穿孔常采用的手術方法。但在下列情況下可采用其他治療方法：

一、在空腹時穿孔的早期病員，穿孔后一般情況良好，癥狀和體征較輕，無幽門梗阻或潰瘍病出血病史者；或穿孔較久（如2—3日）腹膜炎體征局限于上腹部，全身反應較輕，一般情況較好者則宜在嚴密觀察下行非手術治療。

二、穿孔前有潰瘍反復出血的病史或幽門梗阻的癥狀和體征，在穿孔后病員全身情況尚好，術中探查腹腔污染較輕，應爭取做胃大部切除術。

適應癥

一、病人情況較重，不能耐受胃大部切除術。

二、穿孔時間超過24小時，且腹腔內感染嚴重者。

三、病人較年輕、病史較短、穿孔及周圍瘢痕小、潰瘍仍有治愈可能者。

四、設備或技術條件不具備行胃大部切除者。術前準備

一、預防或治療中毒性休克、脫水、酸中毒。靜脈輸液并應用抗菌藥物。

二、禁食，下胃管行持續胃腸減壓。三、一般用硬脊膜腔神經阻滯麻醉或全身麻醉。病員全身情況危重，不適于上述麻醉者，可用局部浸潤麻醉． 手術步驟

一、病員取仰臥位。常規消毒皮膚，鋪無菌巾及手術單。

二、切口：作右上腹直肌切口或正中旁切口。

三、切開腹腔后首先吸凈腹腔內滲液及由穿孔處漏出的胃腸內容物。

四、尋找穿孔：用手牽住胃前壁大彎側，將胃向下拉，并提向切口，以顯露胃幽門竇部及十二指腸第一部前壁。由于胃、十二指腸潰瘍急性穿孔多數發生在這個部位，所以一般在此處多能找到穿孔部位。有時穿孔被食物堵塞、膿苔遮蓋或與周圍組織器官粘連而不易被發現。假如在此部位確實找不到穿孔，應考慮到近賁門端的穿孔、胃后壁穿孔或十二指腸低位穿孔的可能。

五、縫合穿孔：在穿孔的周圍距邊緣約0.3—0.5厘米處沿胃及十二指腸縱軸平行的方向，用細絲線作全層間斷縫合，三針即可。輕輕結扎縫線將穿孔閉合，縫線暫不剪短；結扎時勿用力過大，以免割破組織。利用原縫線結扎固定一塊大網膜，將穿孔處遮蓋。如果穿孔較大或穿孔周圍組織水腫嚴重，瘢痕組織過多，不易結扎縫線將穿孔閉合時，可先用一塊大網膜將穿孔遮蓋或填塞后，再結扎縫線（圖9－11）。

圖9－11十二指腸潰瘍急性穿孔修補術

六、沖洗腹腔：將胃或十二指腸放回原位，用大量無菌溫生理鹽水將腹腔沖洗干凈。沖洗時操作要輕柔以免加重對病員的刺激，并應注意兩側膈下及盆腔的沖洗。穿孔時間較久，腹腔污染嚴重者，或因病情危重，不允許徹底沖洗腹腔時?？捎谧蟆⒂蚁赂共孔髑锌诜謩e放置卷煙式引流或引流管。

七、逐層縫合腹壁切口。術后治療

一、病員清醒后如無休克表現即取半臥位。

二、禁食，持續胃腸減壓至腸蠕動恢復正常。靜脈輸液維持營養及水電解質平衡。繼續應用抗菌藥物。

三、當腸蠕動恢復正常，有肛門排氣而無腹脹時，即拔除胃管開始進流食，3—4日后如無不適改為稀軟易消化的飲食。

四、如放有卷煙式引流，手術后24小時應松動引流管，根據引流液可在質和量可手術后24h～72h拔除引流管。

第五節 胃造瘺術

適應癥

晚期的咽部、食管或賁門惡性腫瘤，或鄰近器官惡性腫瘤壓迫食管，造成食管嚴重梗阻，而又不能切除腫瘤者；或嚴重廣泛的瘢痕性食管狹窄不適于行食管胃吻合者，為解決病員進食問題，均宜行胃造瘺術。

術前準備

一、靜脈輸液，必要時輸血以改善病員一般狀況，維持營養及水電解質平衡。

二、常規備皮。采用局部浸潤麻醉或硬膜外麻醉。手術步驟

胃造瘺方法有多種，現將操作簡便，效果較好，常用的一種方法介紹如下：

一、病員取仰臥位。常規消毒皮膚，鋪無菌巾及手術單。

二、切口：做上腹正中或左上腹直肌切口進入腹腔。

三、放置導管：將胃提至切口處，于胃前壁無血管區盡量遠離幽門做三圈同心的荷包縫合，每圈距離約0.5—1厘米。用濕紗布覆蓋造瘺周圍后，準備吸引器，用兩把止血鉗提起荷包縫合中心的胃壁，戳一切口。將事先備好的蕈形引流導管頂端自側孔處剪去，使之成為漏斗狀，然后自切口插進胃腔內5—6厘米。由內到外分別將三個荷包縫合縮緊結扎，使胃壁緊緊圍繞導管。

四、引出導管：在原腹壁切口的外側約3厘米左右處再作長1—2厘米縱行切口，并用止血鉗伸入腹腔將蕈形導管自此切口拉出。并將胃壁用細絲線縫合固定2—3針與導管穿出的腹膜上。注意縫合固定的胃壁不應有張力（圖9－12）。

圖9－12 胃造瘺術

五、逐層縫合腹壁，并將穿出導管的小切口皮膚縫合一針，結扎固定導管。

術后治療

一、術后繼續靜脈輸液，1一2日后即可由造瘺管內開始注入流食，如糖水、米湯、菜湯、豆漿、牛奶、雞蛋湯等。每次注入食物后用水沖洗導管以防堵塞。

二、插管處的皮膚切口如有分泌物應及時清潔換藥。

三、注意造瘺管勿脫出或滑入胃內。

四、造瘺管堵塞而又不能暢通或變質時應更換新導管。

第六節 胃空腸吻合術

適應癥

因胃、十二指腸潰瘍或腫瘤等引起幽門梗阻，而病員不適于行胃大部切除術者，可行胃空腸吻合術。術前準備

一、因嘔吐長期不能進食者，應靜脈輸液以糾正水電解質平衡失調。

二、嚴重貧血者適當輸血。

三、術前2—3日吃流食，術前一日禁食，洗胃，嚴重梗阻者術前應禁食2—3日，每晚用生理鹽水洗胃．以減輕胃壁水腫，便于術中縫合及術后吻合口的愈合。

四、常規備皮。

五、手術當日晨放置胃管吸凈胃液。

六、常應用硬脊膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉。手術步驟

胃空腸吻合的方式有兩種：

一、結腸前胃前壁空腸吻合術具有操作較簡便，吻合口可選在較高的位置等優點。因此，在要求盡量縮短手術時間，或幽門部癌作胃空腸吻合要求吻合口的位置較高時，宜選用此種手術方式（圖9－13）。但此種手術方式，空腸輸人襻須繞過橫結腸和大網膜，因而輸入襻較長，較易引起輸入襻內膽汁、胰液和腸液的潴留，而產生癥狀。如空腸輸入襻過短，可因橫結腸及大網膜的壓迫而引起梗阻。

選定吻合部位 后壁漿肌層縫合 后壁全層縫合

前壁全層內翻縫合 前壁漿肌層縫合

圖9－13胃空腸吻合術

二、結腸后胃后壁空腸吻合術具有空腸輸入襻較短的優點，但操作較復雜，因而延長手術時間，并且術后發生粘連較多，故不適于需要再次手術切除胃的病例。當橫結腸系膜過短或其上血管過多，不能找到足夠大的間隙通過胃空腸吻合處，或胃后壁有較多的粘連時，也不能應用此法。

（一）結腸前胃前壁空腸吻合術：

1．病員仰臥位。常規消毒皮膚，鋪無菌巾及手術單。2．切口：作右上腹直肌切口或正中切口。

3．選定吻合部位：一般在胃的前壁大彎側近幽門處低垂部位作吻合，如為胃幽門部腫瘤，吻合口應距腫瘤邊緣3—5厘米。吻合口長約6厘米左右。將空腸距十二指腸空腸曲（懸韌帶）15～20厘米左右經橫結腸前提到胃前壁的選定吻合處，使空腸的近端對賁門端，遠端對幽門端，并以絲線縫合兩端作牽引固定。注意應使兩固定縫線之間胃壁和腸管等長。

4．吻合：將兩牽引線間的胃壁和腸管作漿肌層連續縫合或間斷縫合，即后壁外層縫合。用溫紗布妥善遮蓋保護周圍組織，用兩把套有橡皮管的腸鉗距吻合處約5—10厘米輕輕夾住空腸兩端及殘胃端，距縫合線0.5厘米與其平行并等長先后切開胃壁及空腸，結扎出血點。切開胃壁時，宜先切開漿肌層，縫扎粘膜下血管，然后再切斷血管并切開粘膜，以防出血過多。胃、腸切口的后壁自一端起至另一端作全層連續毯邊縫合或間斷8字縫合。將胃、腸切口的前壁自一端起至另一端距邊緣0.5厘米左右作全層連續內翻縫合。去除腸鉗，將前壁再作一層漿肌層間斷縫合，并于吻合口兩端各作一漿肌層半荷包縫合。

5．檢查吻合口：如吻合口能通過三橫指，輸出口及輸入口能通過一拇指，即為吻合口通暢。6．將胃腸放回腹腔，檢查術野無滲出血，清點器械等物無缺，逐層縫合腹壁切口。

（二）結腸后胃后壁空腸吻合術：

結腸后胃后壁空腸吻合與結腸前胃前壁空腸吻合的方法基本上相同。但需在橫結腸系膜上，結腸中動脈的左側，選擇一無血管區，將橫結腸系膜剪開長約5—6厘米的裂隙。自此裂隙顯露胃后壁，選定好胃壁及空腸吻合部位，一般空腸輸入襻長約10厘米左右；胃壁的吻合處在胃大彎側的低垂位置。胃空腸吻合口縫合完畢后，將橫結腸系膜裂隙的邊緣用細絲線縫合固定于距吻合口約1厘米左右胃壁的漿肌層上。

術后治療

同胃、十二指腸急性穿孔修補術。

第七節 胃大部切除術

適應癥

一、胃、十二指腸潰瘍，病史較長．癥狀重．發作頻繁，影響勞動及生活，經非手術療法無效者。

二、胃、十二指腸潰瘍并發幽門梗阻者。

三、胃、十二指腸潰瘍急性大出血，非手術療法無效或反復出血者。

四、胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，潰瘍病史長，癥狀嚴重；穿孔時間短，腹腔污染輕，病員一般情況良好者。

五、胃潰瘍惡性變者。

六、胃腫瘤、多發息肉及胃結核等。術前準備

一、伴有幽門梗阻病員，應在術前三日開始每晚用溫鹽水洗胃，并糾正水、電解質絮亂。

二、伴有大出血病員，應先采取抗休克措施，待收縮壓升90毫米汞柱以上時再行手術較妥。

三、伴有嚴重貧血病員，術前可少量多次輸血，適當糾正貧血。

四、腹膜炎病員，術前應用抗菌素。

五、術前應放置胃管。麻醉與體位

仰臥位,一般采用連續硬脊膜外腔神經阻滯麻醉或全麻。

手術類型

胃大部切除后，須將殘留胃與腸道吻合，根據胃腸道重建的傳統術式，可分為胃、十二指腸吻合術，即畢耳羅（Billroth）氏Ⅰ式及胃、空腸吻合術，即畢耳羅（Billroth）氏Ⅱ式兩大類（以下簡稱Ⅰ式及Ⅱ式）。Ⅱ式又分為結腸前與結腸后兩種吻合方法。傳統的結腸前是全口吻合，結腸后是半口吻合。目前已改進多種方式（圖9－14）。Ⅰ式操作比較簡單，吻合后胃腸道的解剖生理關系近似正常，術后胃腸道機能紊亂所致的并發癥少，恢復快，多用于胃潰瘍病例。Ⅰ式術后的潰瘍復發率仍較Ⅱ式為高，其原因可能Ⅰ式手術有時限制了胃切除范圍，尚可能由于吻合口缺乏堿性膽汁、胰液的中和保護作用所致。Ⅱ式操作比較復雜，胃腸解剖生理關系改變較大，但可切除較多的胃60～70％（圖9－15），潰瘍復發的機會因而較少，對胃、十二指腸潰瘍及早期的幽門部胃癌均適用。遇到難以切除的十二指腸潰瘍時，也可不切除潰瘍而作幽門竇曠置術，故Ⅱ式實際應用較多。

胃十二指腸吻合 胃空腸Roux-y形吻合 結腸后胃空腸半口吻合

結腸后全口吻合 結腸前半口吻合 結腸前全口吻合

圖9－14 胃腸吻合手術類型

圖9－15 胃部分切除術的范圍

手術步驟

一、胃大部切除胃空腸吻合術：胃大部切除，胃空腸吻合的方式常用的有多種：①結腸后空腸近端對胃小彎，空腸遠端對胃大彎全口式胃空腸吻合術。②結腸后空腸近端對胃小彎，空腸遠端對胃大彎半口式胃空腸吻合術；③結腸前空腸近端對胃大彎，空腸遠端對胃小彎全口式胃空腸吻合術。④結腸前空腸近端對大彎，遠端對小彎，半口式胃空腸吻合術，現以結腸前半口式胃空腸吻合術為例介紹如下：

（一）病員取仰臥位。常規消毒皮膚，鋪無菌巾及手術單。

（二）切口：做上腹正中切口，或左上腹正中旁切口打開腹腔，暴露胃、十二指腸及其所屬血管，并檢查病變情況，選擇適當的手術方式。

（三）游離胃大、小彎：先將胃結腸韌帶的無血管區打開一小口（圖9－16），然后向兩側逐次游離胃大彎，鉗夾、切斷胃結腸韌帶，斷端予以貫穿結扎或單純結扎。向左根據胃切除的范圍大?。ㄒ话闱谐?0—70％左右）于擬切除線處切斷、結扎胃網膜左動、靜脈遠段2－3支分支為止。再向右游離胃結腸韌帶至十二指腸球部，鉗夾、切斷并結扎胃網膜右動、靜脈（圖9－17）。游離胃結腸韌帶時細心分離粘連，注意勿傷及結腸中動脈。以同樣方法切斷肝胃韌帶游離胃小彎，并切斷結扎胃右動、靜脈及胃左動、靜脈。此時擬切除部分的胃體即游離完畢。圖9－16 鉗

夾切斷左半部胃結腸韌帶

圖9－17 切斷右半部胃結腸韌帶及分離小網膜，切斷胃右動脈

（四）切斷及縫閉十二指腸殘端：用兩把大直止血鉗夾住十二指腸近幽門處，自兩鉗之間切斷十二指腸，用細絲線環繞止血鉗貫穿鉗夾的十二指腸殘端的前后壁進行連續縫合。再放松夾閉十二指腸殘端的止血鉗，慢慢抽出，同時拉緊此連續縫合線，兩端分別結扎，使十二指腸殘端前后壁緊密對合，兩個縫角處可行漿肌層半荷包縫合，然后再作一層漿肌層間斷縫合，閉合十二指腸殘端（圖9－18）。

鉗夾切斷十二指腸

縫合十二指腸殘端

抽出鉗子，拉緊縫線 包埋兩角 漿肌層加固

圖9－18 切斷、縫閉十二指腸殘端

如果十二指腸球部潰瘍因粘連、瘢痕攣縮、解剖異常等原因，不能進行局部游離或切斷后無法閉合時，均可采用“曠置切除法”（圖9－19）。即距幽門約3一4厘米處將胃的漿肌層作環形切開，從粘膜與肌層間進行分離至幽門，于幽門處將粘膜切斷并貫穿結扎，再將漿肌層做連續內翻縫合，外加漿肌層單縫合閉合殘端。

圖9－19 十二指腸潰瘍曠置術

（五）切除游離的胃體，并行胃空腸吻合：用胃鉗鉗夾擬切除的胃體后，距胃鉗1cm的胃大彎側鉗夾一把十二指腸鉗，鉗夾長度約6cm，在胃與十二指腸鉗之間，切斷胃體大彎至十二指腸鉗鉗尖處（圖9－20），再于鉗尖處向胃小彎鉗夾一把有齒鉗，在有齒鉗與胃鉗之間切斷胃小彎移去胃體遠端（圖9－21）。留大彎備吻合，關閉胃小彎。繞鉗連續縫合胃小彎側斷端，同十二指腸殘端關閉法縫閉小彎（圖9－22）。將胃體向左上翻，顯露胃后壁。提起橫結腸，在系膜根部脊柱左側找到屈氏韌帶及空腸起始部，距屈氏韌帶15～20cm空腸壁縫兩針牽引線作為吻合口的標志，將該段空腸提起繞過橫結腸，以其近端對胃大彎，遠端對胃小彎與胃后壁對合。以細絲線將空腸縫合于胃大小彎處，作牽引固定，注意使兩牽引線之間的空腸和胃壁等長。于兩牽引線間以細絲線將胃、腸后壁作漿肌層間斷或連續縫合（圖9－23），距縫線0.5—1厘米處切開胃前后壁的漿肌層，于近心端縫合結扎粘膜下血管（圖9－24），然后剪開粘膜，吸凈胃內容物后，胃及空腸側各上一把腸鉗，暫時夾閉胃腸腔，切除胃殘端被鉗夾的胃組織，然后距縫線約0.5厘米處切開空腸，切口應與胃的斷端開口等長。自胃腸切口的一端開始，以細絲線作后壁的全層連續縫合或毯邊縫合（圖9－25）。全層內翻縫合吻合口前壁（圖9－26）。去除胃空腸側各上的一把腸鉗，再以細絲線作漿肌層間斷縫合或連續縫合（圖9－27），并在胃腸吻合口小彎側漿肌層半荷包縫合加固，此時胃空腸吻合即完畢（圖9－28）。

（六）檢查吻合口：方法同胃空腸吻合術。

（七）清點器械物品無誤后逐層縫合腹壁切口。

圖9－20切斷胃體大彎 圖9－21 切斷胃小彎

圖9－22 關閉胃小彎 圖9－23 后壁漿肌層縫合

圖9－24 胃前后壁粘膜下縫扎止血

圖9－25 鎖邊縫合后壁 圖9－26 內翻

縫合前壁

圖9－27 前壁漿肌層加固

圖9－28吻合完畢

二、胃大部切除胃十二指腸吻合術：

此種手術方法于游離胃大小彎后，切斷十二指腸，十二指腸斷端不作縫閉，用兩把胃鉗鉗夾擬切除的胃體，自兩鉗之間將其切斷。按縫閉十二指腸斷端的方法，將胃斷端的小彎側縫閉．大彎側保留與十二指腸斷端等長的胃斷端不縫閉。

將夾住十二指腸斷端和胃斷端大彎側的止血鉗相互靠攏，進行胃、十二指腸斷端吻合。后壁的外層用細絲線距止血鉗約0.5厘米作漿肌層間斷縫合。緊靠止血鉗的下緣，將被鉗過的部分切除。吸除胃和十二指腸的內容物。斷端止血后，吻合口的后壁作全層間斷縫合。距邊緣約0.5厘米將前壁間斷全層內翻縫合，漿肌層間斷縫合加固。在胃十二指腸吻合口小彎側，用細絲線通過胃前壁、胃后壁及十二指腸的漿肌層，作一小荷包縫合（圖9-29），使此處嚴密對合，以減少術后發生吻合口漏的可能。

漿肌層后壁縫合 胃前后壁粘膜下止血

前后壁全層間斷縫合 漿肌層前壁縫合

圖9－29 胃十二指腸吻合術（Billroth）

吻合后的吻合口應能通過一拇指。如果吻合口有張力，可沿十二指腸外側將腹膜剪開，游離十二指腸第二部向胃靠近。

術后治療

同胃空腸吻合術。

第八節 胃底靜脈縫扎術

適應癥

因門靜脈高壓癥所致上消化道曲張靜脈破裂，造成大出血，經非手術療法無效者。術前準備

一、快速大量靜脈輸血，糾正貧血及失血性休克，并準備術中繼續輸血。輸血量根據出血量及病員情況而定。

二、應用保肝療法，治療或預防肝昏迷，并應用維生素B、C和K。

三、常規備皮。

四、禁食，已下三腔管者應繼續保留。術前不宜下胃管，以防加重出血。

五、多選用硬脊膜外腔神經阻滯麻醉或全身麻醉。手術步驟

一、病員取仰臥位。常規消毒皮膚，鋪無菌巾及手術單。

二、切口：做左上腹直肌切口或上腹正中旁切口。

三、切開胃壁：暴露胃底部，在胃前壁近賁門處作兩針牽引縫線，在兩牽引線之間作一縱行切口，長約6—7厘米，切開胃前壁，進入胃腔，用吸引器吸出胃內血液和分泌液，于賁門部可見粗大而迂曲的曲張靜脈。

四、縫扎止血：找到出血點。用止血鉗夾住，先用圓針中號絲線將出血點貫穿結扎。為防止其它曲張靜脈的再度破裂出血或在手術中證實為食道下端出血不能直接結扎止血時，均應將賁門部曲張靜脈環形間斷交錯縫合結扎，以阻斷胃與食管的側枝循環，控制出血。

五、縫合胃壁：檢查上消化道無出血后，將胃壁切口分兩層縫合．內層作全層內翻縫合，外層作漿肌層間斷縫合或連續縫合（圖9－30）。

胃前壁切口

縫扎胃底血管 縫扎賁門口血管 縫扎冠狀血管

圖9－30 胃底靜脈縫扎術

六、于胃小彎處結扎胃冠狀靜脈。

七、沖洗腹腔，逐層縫合腹壁切口。術后治療

根據病情可適當輸血，繼續保肝治療，防治療。

肝昏迷。其他同胃空腸吻合術的術后治

此種手術收效短暫，大出血常再度發生，因而術后應積極準備機體條件，爭取早日施行降低門靜脈壓力的手術（如脾切除術、分流術等）。

第九節 腸破裂修補術

適應癥

由于某些腸管病變（如傷寒、結核等）或外傷造成腸壁全層破裂，而腸壁血液供應良好者，可行腸破裂修補術。術前準備

一、禁食，靜脈輸液，必要時輸血。

二、常規備皮。下胃管行持續胃腸減壓。

三、多采用全身麻醉或硬脊膜外腔阻滯麻醉。病員十分危重不能耐受上述麻醉時，可考慮局部浸潤麻醉。手術步驟

一、病員取仰臥位。常規消毒皮膚，鋪無菌巾及手術單。

二、切口：根據病變部位選作切口（一般常用腹直肌切口），逐層切開腹壁，探查腹腔。吸出腹腔內滲液及腸內容物，檢查應仔細，以防遺漏多發的穿孔或破裂處。

三、縫合腸管：找到腸破裂處后，進行修補。因外傷引起的腸破裂修補時，先用細絲線作橫行全層內翻縫合（圖9－31），再用細絲線作一層漿肌層間斷縫合（圖9－32）。檢查縫合處有無狹窄，一般成人小腸應能通過一拇指，結腸應能通過兩根指。

圖9－31 全層內翻縫合 圖9－32 漿肌層間斷縫合

四、腸管漿膜損傷可以是線狀撕裂或成片的撕裂，肌層外露，但粘膜未損破而有膨出。為防止粘膜膨出較多或腸腔內壓力增高時導致破損，可將撕裂漿膜的邊緣以3－0不吸收線按橫軸做間斷縫合，縱軸縫合可使腸管徑縮小發生狹窄。當有較大面積的漿膜撕裂，縫合修補有困難時可將腸系膜上提覆蓋漿膜缺損部，予以縫合固定（圖9－33）

圖9－33 腸系膜覆蓋修補破裂

如為腸管病變所致穿孔，局部常有明顯水腫和瘢痕，其修補方法同胃、十二指腸潰瘍急性穿孔修補術。

五、以溫鹽水徹底沖洗腹腔后，注入稀釋的抗菌素溶液。根據腹腔污染情況決定是否放置引流管引流。逐層縫合腹壁切口。

術后治療

同胃、十二指腸潰瘍急性穿孔修補術。并積極進行原發病的治療。

第十節 小腸部分切除吻合手術

小腸部分切除吻合術（partial resection of small intestine and arastomosis）有多種操作方法，如開放式端端吻合術、開放式側側吻合術、開放式端側吻合術、關閉式端側吻合術等等。其指征可隨各種情況而不同，應作適宜選擇。目前臨床上常采用的方法是開放式端端吻合術。開放式端端吻合術雖有引起腹腔污染之危險，但能在直視下進行操作，技術較為簡易，容易掌握，既能準確地縫合和止血，又可使腸壁內翻組織減少，避免吻合口的過度狹小。此外，術前、術后可適當選用有效抗菌藥物預防感染，故近些年來多采用開放式端端吻合術。

解剖要點

小腸是消化管中最長的一段，也是消化與吸收營養物質的重要場所。小腸上端續于胃的幽門。下端與盲腸相接，成人小腸全長約5～6m。小腸蟠曲于腹腔中、下部，分為十二指腸、空腸和回腸三部分。十二指腸是小腸的起始部，長約25cm，位置較為固定，呈“C”型彎曲包繞胰頭。十二指腸和空腸交界處形成十二指腸空腸曲，它位于橫結腸系膜根

部、第二腰椎左側，并以十二指腸懸韌帶（Treitz ligement）所固定。此韌帶是區分十二指腸與空腸的重要標志。空腸與回腸位于橫結腸下區，完全由腹膜所包裹，為腹膜內位器官，所以空腸和回腸在腹腔內有高度的活動性。兩者之間并無明顯分界線，一般在手術時可根據腸管的粗細、厚薄，腸系膜血管弓的多少、大小以及腸管周圍脂肪沉積的多少來辨認?？漳c腸管較回腸稍寬而厚，腸系膜血管弓也較大而稀，但脂肪沉積不如回腸多。此外，空腸占小腸上段的40％，回腸占小腸下段的60％；或小腸上段2/5為空腸，下段3/5為回腸。小腸通過扇形的腸系膜自左上向右下附著于腹后壁。小腸系膜由兩層腹膜組成，兩層之間有血管、神經及淋巴管走行。遠端腸系膜含脂肪組織較多，故回腸系膜內的血管網不易看清，但系膜內的血管弓多于空腸系膜內血管弓。手術時可根據上述特點予以區別。

小腸血液供給頗為豐富，空、回腸的血液來自腸系膜上動脈，此動脈發出右結腸動脈、結腸中動脈、回結腸動脈和15～20個小腸動脈支。小腸動脈支均自腸系膜上動脈左側緣發出，在腸系膜兩層之間走行，上部的小腸動脈支主要分布至空腸，稱空腸動脈；下部的主要分布至回腸，稱回腸動脈。每條空、回腸動脈都先分為二支，與其鄰近的腸動脈分支彼此吻合形成第一級動脈弓，弓的分支再相互吻合成二級弓、三級弓、甚至四級弓，最多可達五級弓。一般空腔的上1/4段只見一級弓，越向回腸末瑞，弓的數目越多。由最后一級弓發出直動脈分布到相應之腸段。小腸的靜脈與動脈伴行，最后匯入腸系膜上靜脈至門靜脈，小腸的淋巴先引流至腸系膜根部淋巴結，再到腸系膜上動脈周圍淋巴結，最后匯入主動脈腹部的腹腔淋巴結而入乳糜池。

適應癥

一、各種原因引起的腸壞死（如絞窄性腸梗阻等）。

二、外傷性或病理性小腸穿孔不宜修補者。

三、小腸及其系膜之良性或惡性腫瘤。

四、先天性腸管畸形或后天病變（如結核等）所形成的腸管極度狹窄。五、一段腸袢內有多發性息肉、憩室存在者。

六、復雜性腸瘺。術前準備

一、胃腸減壓。排空胃腸內的積氣和潴留的胃內容物，減輕腹脹和毒素的吸收，以免術中惡心、嘔吐。

二、術前禁食。

三、術前需作一些必要的血液生化檢查（如鉀、鈉、氯及二氧化碳結合力等測定）、三大常規檢查以及血型的測定。

四、補充液體，補充血容量，糾正酸中毒及水電解質平衡失調。麻醉與體位

連續硬脊膜外腔阻滯麻醉或靜脈復合麻醉（多用于危重或極不合作者），體位取仰臥位。手術步驟

一、小腸部分切除端對端吻合術（開放式）（partial resection of small intestine and anastomcsis）

（一）切口：腹壁切口的選擇應根據病情而定，一般應位于病變部分附近。若為小腸梗阻而梗阻部位未能確定，則可選擇右側經腹直肌切口（于腹直肌中段），也可采用旁正中切口。切口長約8～12cm。

（二）切開腹壁各層組織：切開皮膚、皮下組織。鉗夾、結扎出血點后，切開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，然后剪開腹直肌后鞘及腹膜進入腹腔。

（三）進入腹腔后進行腹內探查：找到病變腸管，確定病變性質后，先在切口周圍鋪好鹽水紗布墊，將擬切除之壞死腸袢托出腹腔之外。

（四）確定切除范圍：一般在離病變部位的近、遠兩端之健康腸管各5～l0cm處切斷；若為腫瘤，可根據腸系膜淋巴結轉移情況而決定，切除范圍應略多一些，并包括區域淋巴結的廣泛切除，可直至腸系膜根部。

（五）處理腸系膜及其血管：在供應切除段腸系膜主要血管兩側，用止血鉗各分開一裂隙，充分顯露血管，用兩把止血鉗夾住，鉗間切斷血管，兩端分別以4號絲線結扎，近側端應作雙重結扎或加貫穿縫扎一次。以同樣的方法扇形分離、鉗夾，切斷，結扎兩端邊緣血管弓腸系膜（圖9－34）。

切除范圍 扇形分離切除

圖9－34 處理腸系膜

（六）在切斷腸管之前必須作好污染手術的隔離措施，上好有鉤止血鉗（Kocher氏鉗）和腸鉗。在擬切除腸袢的

兩端分別用兩把有鉤止血鉗將腸管斜行夾住，使其與腸管橫軸構成45～60o角。對系膜緣腸壁切除較多，可增大吻合口口徑。并保證吻合口有充分的血運。用腸鉗在距切緣3～5cm處分別夾住腸管的兩端，注意不能鉗夾過緊、以能阻斷腸內容物外流為宜。然后緊貼兩端的有鉤止血鉗外緣切斷腸管，去除病變腸袢，吸盡殘端內容物，并用碘伏或鹽水棉球擦拭干凈。

（七）兩斷端并齊后縫閉三角裸區：將兩斷端靠攏，與系膜側和系膜對側各作一漿肌層縫合，此兩縫線分別距腸管口約0.5cm（系膜側之縫線，要求能封閉腸壁缺乏腹膜覆蓋之三角裸區），兩側縫線結扎后留作牽引用（圖9－35）。

圖9－35

縫牽引線

圖9－36 后壁全層間斷縫合

（八）吻合腸管：用細絲線全層間斷縫合吻合口后壁（圖9－36），[或用00號鉻制腸線全層連續（或連續毯邊）縫合，縫合時應從對系膜側開始（亦可從吻合口后壁中點開始），每針距腸斷端0.2～0.3cm（邊距），間距約0.3～0.5cm?？p至系膜側時，縫針由同側腸腔內向腸腔外穿出，至此轉至吻合口前壁的縫合。前壁縫合采用全層連續內翻縫合（Connell氏縫合）]，間斷全層內翻縫合吻合口前壁（圖9－37）。即縫針從腸腔內粘膜進針穿出漿膜，跨越至對側漿膜入針穿出粘膜，使線結打在腸腔內，將腸壁內翻，完成吻合。

圖9－37 前壁全層間斷縫合

圖9－38 間斷漿肌層縫合

（九）腸管吻合口外層加固縫合：關閉腸腔后，隨即松開腸鉗，撤除隔離措施，手術人員以1:2000升汞液（或1:1000新潔爾滅。）沖洗手套消毒，繼用生理鹽水沖洗干凈后再行外層的縫合。即用1號絲線在距原全層縫線邊緣0.3cm處作一圈漿肌層間斷縫合（Lembert氏縫合），予以加固（圖9－38）。

圖9－39 縫閉系膜切緣 圖9－40 檢查吻合口

（十）縫合腸系膜裂孔：用1號絲線間斷（或連續）縫閉腸系膜裂孔，縫合時應注意避開血管，以免造成血腫、出血或影響腸管的血運，縫合時針距要適宜，不留空隙，以免引起術后發生內疝（圖9－39）。

（十一）檢查吻合口通暢情況：用拇指和食指捏住吻合口兩端腸壁，以指尖對合檢查吻合口的通暢程度。一般吻合口大小以能容納兩指尖為宜（圖9－40）。

（十二）關閉腹腔：將吻合好的腸管輕輕放回腹腔（注意按順序放回，切勿扭轉）。分別以4號絲線和1號絲線依次縫合腹壁切口各層組織，關閉腹腔（腹膜可用1號鉻制腸線連續縫合）。

二、小腸部分切除端對端吻合術（閉合式）

（一）用1號絲線在兩斷端間越過血管鉗作一排前壁的間斷漿肌層縫合，均暫不結扎，線頭用血管鉗夾住。再將腸管翻轉180o，以同樣的方法縫合后壁。

（二）慢慢抽出縫線底下之血管鉗，同時拉緊前后壁縫線，分別打結，剪去線。

（三）在腸系膜無腹膜遮蓋三角裸區及對系膜緣作加強縫合。在原縫線外面再作一排間斷漿肌層縫合（Lembert氏縫合）。然后間斷縫合（或連續縫合）腸系膜裂孔。

三、小腸部分切除側對側吻合術（partialrecction of small intestine and side to side anustomosis）

（一）切除腸管后，先縫閉兩個斷端。用1號絲線繞過血管鉗作連續的內翻褥式縫合，縫線暫不拉緊。

（二）用血管鉗壓住腸壁使其向內掩埋，在抽出血管鉗的同時拉緊縫線，兩角再各縫一針分別結扎后，留下線頭與第一針縫線再進行結扎，其外再加一排漿肌層間斷縫合，然后作半荷包縫合埋入兩角。最后將封閉的兩斷端腸管處進行側對側吻合。

（三）兩斷端分別用腸鉗沿腸管縱軸夾住腸管，長為8～l0cm。用腸鉗夾住腸管后將其并列，注意兩斷端殘留部分應以2～3cm為宜，需保持順蠕動方向，然后進行切開和吻合，切口長度約為6cm。其縫合方法同端對端開放式吻合法。

（四）縫閉腸系膜裂孔。用1號絲線間斷褥墊式縫合腸系膜裂孔。術中注意事項

一、在決定行腸切除吻合術前，首先應判斷腸管的生活力，特別在疑有大段腸管壞死，由于留下的小腸不多，必須爭取多保留腸管時，須嚴格鑒定腸管是否壞死就更顯得重要。因此，確定腸管壞死與否，主要根據腸管的色澤、彈性、蠕動、腸系膜血管搏動等征象：①腸管是紫褐色、暗紅色、黑色或灰白色；②腸壁變薄、變脆、變軟、無彈性；③腸管漿膜失去光澤；④腸系膜血管搏動消失；⑤腸管失去蠕動能力。以上現象經熱敷后無改善時，應決定切除，二、手術中應做好污染手術的隔離措施，要妥善保護手術野，將壞死腸袢與腹腔及切口隔離開，以減少腹腔及切口的污染。

三、小腸嚴重膨脹．不便進行手術操作時，可先進行穿刺或切開腸管減壓，減壓后的針孔或小切口可予以修補縫合或暫時夾閉，待后一并切除。

四、腸系膜切除范圍應成扇形，使其和切除的腸管血液供應范圍一致。吻合口處腸管的血運必須良好，以保證吻合口的愈合。

五、兩端腸腔大小相差較大時，可將口徑小的斷端切線斜度加大，以擴大口徑。差距太大時、可做端側吻合。吻合時必須是全層縫合，使兩腸壁的漿膜面相接觸，以利愈合。

六、腸吻合時，邊緣不宜翻入過多。以免吻合口狹窄。一般全層縫合應距離邊緣0.4～0.5cm。在拉緊每針縫線時，應準確地將粘膜翻入，否則粘膜外翻而影響吻合口的愈合，甚至引起腸“唇”樣漏，導致彌漫性腹膜炎。

七、慢性腸梗阻病人，如近端腸腔明顯增大、水腫，全身情況較差時，即使勉強吻合，吻合口往往不易愈合。估計吻合后有不愈合的可能性時，可行暫時性腸造口（但以不用為宜）。

八、前壁全層縫合時，進針勿過深，以防將后壁縫入，造成腸腔狹窄。其次，漿肌層縫合不應穿通腸腔壁全層，縫線結扎不宜過緊，以免割裂腸壁。

九、縫閉腸系膜裂孔時，勿將系膜血管結扎，也不能將其穿破引起出血，因腸系膜組織疏松，出血后不易止血而形成較大的血腫，甚至可壓迫血管影響腸管的血液供應。

術后處理

一、密切觀察病情變化，定時測量血壓、脈搏和呼吸。

二、持續胃腸減壓，禁食水。

三、術后取半臥位為宜。待腸蠕動恢復或自肛門排氣后，可拔掉胃管，開始進流質食物，如情況良好，3天后改為半流質食物，7～8天開始進普食。

四、禁食期間應經靜脈補充足夠的液體和電解質，同時給予維生素C和B，以促進傷口愈合。

五、預防感染，可適當選用有效抗生素。

六、鼓勵病人早期活動，以促進機體和胃腸功能的恢復，防止術后發生腸粘連。

第十一節 腸套迭復位術

適應癥

小兒急性腸套迭，灌腸或其他非手術療法不能復位者；或疑有腸管壞死者；成人急性腸套迭以及慢性腸套迭等．均適于手術治療。

術前準備

同小腸部分切除吻合術。手術步驟

一、病員取仰臥位。常規消毒皮膚，鋪無菌巾及手術單。

二、切口：多取右中腹腹直肌切口，打開腹腔。

三、復位：右手進入腹腔，找到腸套迭的部位，用手指在套迭的頂端將套入部慢慢逆行推擠復位（圖9－41），注意用力必須持續、柔和和均勻：切忌將套入部自鞘內拉出，以免腸管破裂。將套迭復位到盲腸部位或套迭近端時，將此段腸管提到腹腔外，然后用手指輕柔、均勻地將最后一段套入部推擠出來（圖9－42）。

圖9-41從頂端向近端推擠 圖9-42 用手指推出頂端復位

經較長時間的推擠不能復位時，用小指蘸無菌石蠟油，伸入套迭鞘內，擴張緊縮環（圖9-43）。手指伸入緊縮環后先不擴張，可先繞緊縮環一周試探緊縮程度，分離套迭鞘與套入部之間的粘連。取出小指觀察，如有血性液體及臭味，表示腸管已有壞死，不宜擴張。如果認為可以擴張，手法應輕柔、緩慢，忌用暴力，以免穿破腸管。如手指不能插入，無法擴張時，可切開鞘部（圖9-44），松解緊縮環，將套入部復位，然后縫合腸壁的切口（圖9-45）。

圖9-43 手指擴張緊縮環

圖9-44

切開鞘部松

解

四、檢查復位的腸管及系膜，如腸管無壞死，也未發現其他病變，即可將腸管還納腹腔內。如果發現腸管已壞死，應行腸切除吻合術。如病情很嚴重，才考慮行腸外置或腸造瘺術。如發現有引起腸套迭的原發病變（如腫瘤、憩室等），應行相應治療。

五、沖洗腹腔后．逐層縫合腹壁切口。術后治療

一、單純復位術后，若無腹脹，術后次日可進流食。

二、切開復位或行腸切除吻合術者應用抗菌藥控制感染。

圖9-45 縫合腸壁

三、同時施行腸切除吻合術者，術后治療同小腸部分切除吻合術．

第十二節 闌尾切除術

急性闌尾炎是外科常見的一種疾病，闌尾切除術是最為普通的手術之一，但有時很困難，因此，對每一例手術均需認真對待。闌尾的位置變異很大，但其盲腸開口位置?？偸俏挥诮Y腸帶的匯合處，不會改變（圖9-46）。

圖9-46 闌尾不同的位置

適應癥

一、單純性急性闌尾炎經非手術治療，癥狀及體征加重，體溫、白細胞及中性細胞繼續增高者。

二、急性化膿性或壞疽性闌尾炎，或急性闌尾炎穿孔合并腹膜炎者。

三、老年人、小兒及妊娠期闌尾炎，癥狀較明顯者。

四、慢性復發性闌尾炎。

五、闌尾膿腫經治療后好轉，但仍有慢性闌尾炎癥狀者，可擇期行闌尾切除術。術前準備

一、急性化膿性或穿孔性闌尾炎需給抗菌素治療。

二、對不能進食或嘔吐嚴重,有脫水及電解質紊亂，應根據情況適當補液糾正。

三、闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎伴腹脹者,應置胃腸減壓管引流。

四、妊娠闌尾炎應肌注黃體酮,預防發生流產及早產。麻醉與體位

局部浸潤麻醉、硬脊膜外腔神經阻滯麻醉。小兒可選用全身麻醉。仰臥位。手術步驟

一、闌尾切除術的切口很多，最常用者為右下腹部斜切口，亦稱為闌尾切口或麥氏切口。在右髂前上棘與臍連線中、外1/3交界處，作一與此線垂直的長約5～7厘米的切口。診斷不明確或估計手術復雜，可選用右下腹部經腹直肌切口或腹直肌旁切口。切開皮膚和皮下組織，按肌腱纖維方向剪開腹外斜肌腱膜（圖9-47）。

二、以拉鉤將腹外斜肌腱膜向兩側拉開，顯露腹內斜肌。沿腹內斜肌纖維方向切開肌膜，然后術者與助手各持一把彎止血鉗，交替鈍性分離腹內斜肌和腹橫肌肉（圖9-48），直到腹膜。

三、再用刀柄與手指將肌肉拉開,以擴大切口，充分顯露腹膜（圖9-49）。操作時不可用暴力，尤其在局麻下手術時，更要注意輕柔。

圖9-47 切開腹外斜肌腱膜 圖9-48 分離肌肉 圖9-49 顯露腹膜

四、用兩把甲狀腺拉鉤或闌尾拉鉤向兩旁拉開肌肉，術者與助手各用彎血管鉗反復將腹膜提起、放松，直至準確提起腹膜為止，以免誤夾腹腔內臟器，在切開腹膜時用手指捏摸，肯定未將腸壁夾住時，在兩鉗間將腹膜切開一小口（圖9-50）。

五、以兩把彎止血鉗夾住切開的腹膜邊緣，剪開腹膜（圖9-51），若有膿液溢出，應及時吸盡。切口周圍用紗布墊保護。因腹膜的彈性較大，腹膜的切口可略小于腹壁切口．以便于以后縫合。

六、切開腹膜后，用拉鉤牽開切口，充分顯露手術野，將腸管及大網膜推向內側，在右髂窩部尋找盲腸。盲腸的特征是有結腸帶和脂肪垂。顏色較小腸略顯灰白，找到盲腸后，即可順結腸帶向下尋找闌尾。用海綿鉗或襯紗布的手指將盲腸輕輕提出切口外，顯露闌尾根部,找到闌尾（圖9-52）。

圖9-50 切開腹膜 圖9-51 擴大切口 圖9-52 找出闌尾

七、用組織鉗夾住闌尾尖端的系膜，將闌尾提出切口外，充分顯露闌尾及其系膜，在闌尾根部的無血管區，用彎止血鉗戳一小口（圖9-53）。

八、用兩把彎止血鉗通過小孔夾住系膜和闌尾血管，在兩把止血鉗之間剪斷系膜

（圖9-54），分別用4號絲線結扎，近端系膜結扎兩道（或貫穿8字縫扎）。若闌尾系膜短小而肥厚，含脂肪較多，或感染水腫，可用彎止血鉗從闌尾尖端的系膜部開始，分段夾住系膜后切斷、結扎，直到根部使闌尾與系膜完全分離。

九、在距闌尾根部0.5厘米的盲腸壁上，用1號絲線作一荷包縫合（圖9-55），縫線僅穿漿肌層，暫不打結。若闌尾根部較粗大，水腫明顯，則行荷包縫合不宜過于靠近闌尾，否則不易將闌尾殘端埋入盲腸壁內，若埋入確有困難，可在闌尾切除后用細絲線間斷縫合盲腸壁，將殘端遮蓋。

圖9-53 戳孔分離系膜 圖9-54 切斷系膜

圖圖9-56 結扎闌尾

9-55 荷包縫合

十、提起闌尾，用止血鉗在距闌尾的根部0.5cm處輕輕壓榨一下，然后用4號絲線或7號絲線在壓榨部結扎闌尾（圖9-56），用蚊式止血鉗夾住線結，在其遠端將線剪斷（闌尾根部炎癥嚴重或已形成壞疽，壓榨時恐有壓斷的危險，則不應壓榨，可直接結扎）。

十一、在闌尾根部的周圍，用紗布遮蓋保護，以免切除闌尾時內容物污染周圍組織。在闌尾結扎處的遠側約0．5厘米處，用一把止血鉗夾住闌尾，在止血鉗下切斷闌尾（圖9-57）。闌尾殘腔用蘸以純石炭酸的棉簽涂擦，再用酒精、鹽水棉簽依次涂擦。處理完畢，取去紗布。

十二、助手將蚊式止血鉗向盲腸壁內推壓闌尾殘端，同時，術者將荷包縫線逐漸收緊結扎，闌尾殘端埋藏于盲腸壁內（圖9-58）。

圖9-57 切除闌尾 圖9-58 包埋闌尾殘端

十三、逆行法闌尾切除術

（一）闌尾位于盲腸后位或因粘連固定不能提出于切口外時，可將其逆行切除。先將盲腸提起，顯露闌尾根部。

（二）于闌尾根部靠近闌尾側用彎止血鉗穿過闌尾系膜，再以絲線結扎闌尾根部。在結扎遠端0.5厘米處，用止血鉗夾住闌尾，在結扎線與止血鉗間切斷闌尾。

（三）闌尾斷端用純石炭酸、酒精和鹽水處理后。再在闌尾根部的盲腸壁上作荷包縫合，將闌尾殘端埋入。

（四）然后逐步分段用彎止血鉗邊夾、邊切斷闌尾系膜，用絲線縫合結扎闌尾系膜，并分離出整個闌尾。

十三、仔細觀察闌尾系膜有無出血，髂窩部有無積液、積濃（若有，應用吸引器吸除，必要時放置煙卷引流）。將盲腸放回原位。清點紗布及手術器械的數目。用4號絲線或2號鉻制腸線連續縫合腹膜。

十四、以生理鹽水清洗傷口，用7號絲線間斷縫合腹內斜肌和腹橫肌。用4號絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜，再用1號絲線間斷縫合皮下組織與皮膚。

術后處理

一般闌尾切除術后不需特殊處理，病員宜早期離床活動。手術后l～2天進流質飲食，對闌尾穿孔并發腹膜炎者，則應按腹膜炎處理。

第十三節 膽囊造瘺術

膽囊造瘺術（Cholecystostomy）是將膽囊底部切開并插入蕈狀引流管，使膽汁通過引流管流出體外，以達到解除梗阻、暢通引流、控制感染之目的。

適應癥

一、急性化膿性膽囊炎、膽囊壞疽或穿孔，病情危重不能耐受膽囊切除者。

二、膽囊周圍炎，局部水腫、充血、粘連明顯，解剖關系不清，膽囊切除有困難者。

三、膽總管下段和乏特氏壺腹周圍的惡性腫瘤造成膽道梗阻，作根治術或內引流術又有困難者；或作為二期手術的初次手術，以引流膽汁、減輕黃疸，待全身情況好轉后再進行根治性切除手術者。

四、膽囊外傷性破裂（底或體部），同時病人全身情況不良者。術前準備

一、糾正水、電解質及酸堿平衡失調。

二、應用廣譜抗生素控制感染。

三、黃疸病人凝血機制多較差，術前需用維生素K，術中應用止血劑靜脈點滴。

四、重癥病人應輸血。

五、中毒性休克病人應積極搶救休克治療，但經一段時間搶救，休克仍無好轉者，則應邊搶救邊手術。

六、有腸麻痹或腹脹者，術前下胃管行胃腸減壓。

手術步驟

一、切口：右上腹經腹直肌切口或右肋緣下斜切口。

二、探查：由于病情嚴重，不允許廣泛探查腹腔，必要時僅對膽道系統進行檢查．首先應輕巧分離粘連，顯露膽囊。檢查膽囊有無充血、水腫、壞死、穿孔等。

三、穿刺減壓：顯露膽囊底部，膽囊周圍用鹽水紗墊隔離保護。在膽囊底部作兩個同心的荷包縫合，兩荷包縫合間隔距離約0.5cm，提起縫線，暫不結扎。用穿刺針自荷包縫合中央刺入，抽出膽汁減壓。并送細菌培養與藥物敏感試驗。

四、膽囊造瘺：

（一）用尖刀在穿刺孔處切開膽囊底部，用吸引器吸盡膽囊內膽汁；如發現膽囊結石，用取石鉗取出。若膽囊管內嵌頓結石，可用手輕柔推擠，將結石移至膽囊內再行取出（圖9－59）。

（二）將蕈狀管或帶有側孔的橡皮管置入膽囊內，深約2～3 cm。收緊結扎兩層荷包縫線，使膽囊壁內翻（圖9－60）。

圖9－59 切開膽囊、鉗夾取石、用手指擠出頸部結石

圖9－60 置引流管 圖9－61 膽囊底縫于腹壁，固定引流管

（三）用生理鹽水沖洗膽囊引流管，觀察有無膽汁外漏，檢查引流管是否通暢。

五、處理引流管、縫合腹壁切口：將引流管從切口（或另戳一小口）引出，把導管周圍膽囊壁縫合2～3針固定在腹膜壁層上。然后在網膜孔處放置一煙卷引流（或開有側孔的乳膠管）從切口或另作戳口引出腹腔（圖9－61）。逐層縫合腹壁切口，分別將蕈狀引流管與腹腔引流管固定在皮膚縫合線上。

術中注意事項

一、病人常較危重，少不必要的探查和操作。

二、分離粘連、探查破，有擴散感染的危險。

三、用手指推擠膽囊

手術應爭取時間，迅速解決膽道的梗阻和感染，盡量減膽囊時，必須輕柔仔細，因膽囊壁常較脆弱，容易被撕管內結石時，應避免損傷膽囊管。

四、穿刺膽囊時，若為白色膽汁，說明膽囊管有梗阻不通，則單純引流膽囊不能解決病人的膽道梗阻和感染問題，應同時考慮行膽總管探查和引流。

五、膽囊引流管應選用中號質軟、有彈性的乳膠管，以保證引流通暢。同時引流管在腹腔內的行徑需注意勿扭曲。

六、將引流管周圍的膽囊底部與腹膜固定數針，以防膽汁沿引流管邊緣滲出流入腹腔而引起膽汁性腹膜炎。

七、引流管必須固定在皮膚縫線上，以免在搬運病人或因病人翻身而使引流管滑脫。術后處理

一、休克病人取平臥位，血壓平穩后改半臥位。

二、禁食，持續胃腸減壓。術后2～3日，腹不脹，腸鳴音恢復或排氣時，可拔除胃管，開始進全流質飲食，并適當減少輸液量。進食1～2日后，如腹不脹痛，可改半流質飲食，停止輸液。

三、靜脈輸液，補充水和電解質，糾正酸中毒，肌注維生素B、C、K。

四、給予廣譜抗生素，直至體溫恢復正常三日，血白細胞不高時為止。

五、危重病人適當輸血。

六、術后第2日拔除腹腔引流。

七、膽囊引流管接消毒引流瓶或引流袋，每日記24小時膽汁引流量、觀察膽汁顏色、混濁度、氣味、有無膿血等。術后5日起可間斷用生理鹽水沖洗引流管。

八、膽囊引流管一般手術后2周左右拔除。拔前先試行夾管1～2日，如無不良反應，經膽囊引流管作逆行膽系造影，顯示膽囊、膽管內無異常發現后，方可撥管，否則，引流管應保留至下次手術時拔除。

第十四節 膽囊切除術

膽囊切除術（cholecystectomy）分順行法（由膽囊管開始到膽囊底）和逆行法（由膽囊底部開始到膽囊管）兩種。前者出血較少，手術方便，一般都優先采用。但在炎癥嚴重，膽囊與周圍器官緊密粘連，解剖關系不清，不易顯露膽囊管及膽囊動脈時，則宜采用逆行法。

適應癥

一、急性膽囊炎，發作時間未超過48小時，且病人一般情況尚可者。

二、慢性膽囊炎伴有結石，或慢性膽囊炎反復發作伴有息肉者。

三、膽囊萎縮已無功能伴有臨床癥狀者。

四、膽囊積液或積膿者。

五、膽囊外傷破裂，病人全身情況良好者。

六、膽囊腫瘤。

七、膽囊造瘺術后需作膽囊切除手術者。術前準備

一、急癥病人的術前準備參見膽囊造瘺術。

二、慢性病例術前應妥善準備：糾正貧血、改善營養狀況，采用高糖高蛋白高維生素的保肝治療。術前配血400～600ml備用。

手術步驟

一、順行法膽囊切除術

（一）切口。一般選用右上腹經腹直肌切口或右肋緣下斜切口。

（二）探查：首先探查肝臟有無充血、腫大、纖維化萎縮、異常結節、肝硬化或膿腫等。然后探查膽囊的形態、大小，有無水腫、充血、粘連和有無壞死與穿孔等情況。輕輕擠壓膽囊能否排空，膽囊內有無結石，膽囊頸及膽囊管內有無結石嵌頓等。再捫診膽總管內是否有結石、蛔蟲，是否增粗或纖維化。胃十二指腸有無潰瘍、腫瘤或憩室存在。總之，應在病情允許和需要的條件下盡量先作比較詳細的探查，再根據探查所得的情況決定手術方式和步驟等。

（三）顯露膽總管與膽囊管：膽囊和肝十二指腸韌帶若有粘連，應先仔細分離，以充分顯露肝十二指腸韌帶。用鹽水紗布墊填入網膜孔處，以防止膽汁或血液流入小網膜囊內。用組織剪沿肝十二指腸韌帶右緣縱行剪開肝十二指腸韌帶，仔細分離出膽囊管、肝總管及膽總管，辨清膽囊管與總管的匯合處。

（四）切斷、結扎膽囊管：將膽囊管全部游離，在距膽囊管與總管匯合處0.5cm左右，用兩把彎血管鉗鉗夾膽囊管，在鉗間剪斷膽囊管，近膽總管側斷端作雙重結扎。

（五）顯露、結扎、切斷膽囊動脈：在膽囊三角內鈍性分離出膽囊動脈，并確認該動脈進入膽囊壁后才予以鉗夾、切斷并雙重結扎好近心端，必要時應作貫穿縫合結扎（圖

9－62）。

圖9－62切開肝十二指腸韌帶，顯露膽管及血管并鉗夾切斷結扎

圖9－63 鈍、銳性分離順行切除膽囊

（六）分離、切除膽囊：在距膽囊與肝面交界約1cm處，漿膜下注射少量生理鹽水，使漿膜水腫浮起，再切開漿膜。提起膽囊管，在膽囊與膽囊床之間．鈍性加銳性分離切除膽囊（圖9－63）。

（七）處理膽囊床創面：膽囊切除后，膽囊床創面如有活動性出血點，應予結扎或縫扎止血。然后將膽囊窩兩側漿膜用絲線（或腸線）作間斷或連續縫合。關閉膽囊床創面（但有時為了防止膽囊床處血腫、感染，亦可不予縫合）。

（八）放置引流、縫合腹壁切口：網膜孔處放一根帶有側孔的橡皮引流管，經腹壁另作戳口引出，腹壁切口按層縫合。

二、逆行法膽囊切除術

先從膽囊底開始，首先游離膽囊，再顯露膽囊血管并結扎切斷，最后分離出膽囊管直至與肝總管匯合處，并鉗夾、切斷、結扎，然后縫合膽囊床及放置腹腔引流管。

術中注意事項

一、要充分顯露手術野，全部手術過程要求在直視下進行，以免誤傷膽總管、肝管或右肝動脈。

二、必須認清膽囊管、膽總管及肝總管之間關系及變異后，才允許進行鉗夾、切斷和結扎等操作，術中必須仔細、輕柔。

三、膽囊管殘端不宜超過0.5cm，否則會引起“膽囊切除術后綜合征” 及“再生膽囊”。但也不宜過短，以免結扎部分膽總管而造成膽總管狹窄。

四、膽囊動脈要結扎牢靠，以免結扎線滑脫造成術后大出血。

五、游離膽囊時，要求完整剝離下來，但又要注意勿損傷肝臟。術后處理

參見膽囊造瘺術

第十五節 膽總管探查T管引流術

膽總管探查及膽總管造瘺術（choledochostomy）的主要目的是探查膽道的病變，取出膽道內的結石、蛔蟲或血塊等，然后置入T形管。T形管引流可以降低膽道內壓力，并有利于膽管炎癥的消退；術后并可經T形管作逆行膽道造影，以便進一步了解膽道系統情況。

但是，在膽道手術中，由于找不到膽總管而終止手術或反復手術的情況時有發生，是膽道手術的難題之一。造成尋找膽總管困難的常見原因有：①膽道再次手術，粘連嚴重，解剖關系不清；②肝十二指腸韌帶炎性增生；③解剖變異；④硬化性膽管炎；⑤肝門部腫瘤等。手術過程中，遇到這些情況，可采取下列方法來尋找膽總管。一、十二指腸上段膽總管尋找方法：如膽囊未切除，尋找膽總管困難時，可沿膽囊管或經膽囊管放入探子到膽總管內，借助探子捫到膽總管的部位即可找到膽總管。對膽囊己切除病例，經肝十二指腸韌帶右緣縱形解剖分離或在該部位穿刺均未抽到膽汁或無穿刺進針落空感而無法找到膽總管時，則可采用：①橫行分離肝十二指腸韌帶尋找法：先顯露肝十二指腸韌帶，于膽總管十二指腸上段范圍內橫行切開肝十二指腸韌帶前面腹膜，仔細分離后可找到膽總管。若此法仍找不到膽總管時，則用：②深部穿刺尋找法：可能由于肝十二指腸韌帶炎性增厚，致使膽總管位置較深，這時可采用此法，即在肝十二指腸韌帶上由前向后穿刺，但深度要夠，方能發現膽總管。若進針深度超過1.8cm以上才抽得膽汁，說明肝十二指腸韌帶極度增厚，由于部位很深，必須沿穿刺針分離切開進入膽總管。

二、肝門處肝管尋找法：十二指腸上段膽總管尋找失敗后，可在肝門處仔細分離顯露肝總管或左、右肝管，再仔細向下找到膽總管。

三、膽總管十二指腸后段尋找法：上述兩種方法尋找失敗后，可試用此法，但必須特別仔細小心，嚴防損傷下腔靜脈與十二指腸壁。

此外還可采用的方法有：

四、經十二指腸切開尋找壁內段法；

五、經肝內肝管插管尋找膽總管法；

六、胰后段尋找膽總管法。適應癥

一、急性梗阻性化膿性膽管炎。

二、膽道蛔蟲病出現黃疸及膽道嚴重感染者。

三、膽囊切除時遇下列情況之一者：①膽總管明顯增粗或管壁增厚者；②膽總管內可捫及結石或蛔蟲者；③膽總管穿刺液呈膿性者；④膽囊內有多數小結石者；⑤膽囊炎伴有胰腺病變者；⑥有黃疸或過去有黃疸病史者。

四、膽囊切除術后出現以下情況者：①阻塞性黃疸；②膽絞痛、畏寒、發燒或黃疸反復發作者；③反復發作的胰腺炎并疑有膽管結石存在者，④膽瘺。

五、已排除其他原因所致，而高度懷疑由于膽道病變引起的上消化道出血者，應行膽總管探查。術前準備

一、急癥手術

所有病人都必須進行6～24小時不等的術前準備，以改善全身情況，使能耐受手術治療。

（一）禁食；腸麻痹腹脹嚴重者安置胃腸減壓。

（二）靜脈輸液，糾正水、電解質和酸、堿平衡失調，必要時輸血或血漿。

（三）適當應用廣譜抗生素。

（四）黃疸者注射維生素B、C、K，有出血傾向者靜脈注射六氨基已酸、對梭基芐胺等。

（五）有中毒性休克時，應積極搶救休克。

二、擇期手術

當病人有長期黃疸，脫水，肝、腎功能受損，一般情況不良時，術前應積極糾正，改善營養狀況，應用高糖、高維生素等保肝治療。

三、術者應仔細了解病史、體檢、化驗及各項輔助檢查資料，對病情有足夠的分析和估計。

四、結石病人術前當日晨應復查B超，觀察結石移動變化，以防結石排出膽道，徒施手術。

麻醉

一般選用硬膜外神經阻滯麻醉；必要時可用全身麻醉。

手術步驟

一、切口：一般選用正中切口或右上腹經腹直肌切口或右肋緣下斜切口。

二、探查：進入腹腔后，首先探查肝臟是否正常，再檢查膽總管周圍淋巴結是否腫大等，胰頭是否腫大或變硬，然后探查胃十二指腸有無潰瘍、腫瘤或憩室等存在，以及脾臟是否充血、腫大等。

三、顯露膽總管：用腹部深拉勾墊鹽水紗墊將肝臟、十二指腸及橫結腸拉開，使肝十二指腸韌帶拉緊伸直。用鹽水紗布墊填塞在網膜孔處，以防膽汁和血液流入小網膜囊。剪開肝十二指腸韌帶右緣，用彎血管鉗仔細分離，顯露好膽總管、肝總管及其右側的膽囊管。

四、切開膽總管。在距十二指腸上緣1cm膽總管處，用細絲線在膽總管前壁兩側各縫一針牽引線，在兩牽引線之間用空針作穿刺，抽到膽汁證實為膽總管后，用尖刀在穿刺部位由下向上挑開膽總管前壁一小口，用吸引器吸盡膽汁，再用剪刀伸入膽總管切口內向上、向下縱行剪開膽總管前壁約2～3cm。必要時可向上剪開肝總管，至直視下能顯露左、右肝管開口為度。切開膽總管時，出血點均應縫扎止血（圖9－64）。

五、探查膽總管及左、右肝管：膽總管切開后，如有結石或蛔蟲，用取石鉗取出，并應注意膽總管下端的嵌頓結石，用刮匙和取石鉗耐心取出。膽總管內結石取盡后，探查左、右肝管。若術前B超檢查疑有肝內膽管結石時，探查左、右肝管應在直視下進行，經左、右肝管口用取石鉗探查，若左、右肝管口存在狹窄時，應切開狹窄后再進行探查，務求在直視下經肝內一級肝管盡可能取盡結石。再用膽道探子謹慎地探查肝總管、左、右肝管及膽總管和膽總管十二指腸壺腹部，判明膽管內有無結石存留，以及膽總管十二指腸開口處是否通暢。膽道探子通過膽總管十二指腸開口進入十二指腸時，有一阻擋突破感覺，同時在十二指腸前壁可觸到膽道探子頭位于十二指腸腸腔內（圖9－65）。如能順利通過探頭直徑為8毫米的膽道探子，即表示其開口通暢，不宜用大號探頭強行通過，以免損傷壺腹部。應用探子探查膽總管時，均應按膽管方向沿膽管壁輕輕滑行，不可用暴力以免損傷管壁。

圖9－64 顯露膽總管，縫牽引線、穿刺、切開膽總管

圖9－65 取石鉗及刮匙取石并擴張膽總管下端

圖9－66 沖洗膽道

六、沖洗：取石后，用導尿管插入左、右肝管，用生理鹽水灌洗肝內膽管。再將導尿管插入膽總管下端使其通過壺腹部。用鹽水沖洗（圖9－66），若無阻力與回流，表明膽總管下端通暢，導尿管已進入十二指腸。若有回流，則說明膽總管下端仍有梗阻因素存在，導尿管未能進入十二指腸。在確認為下端狹窄后應考慮作膽腸內引流術或噢狄氏（oddis）括約肌成形術。

七、放置T形管：根據膽總管內徑的粗細選用合適的T形管，注意通向肝門的管臂不宜過長，以免因管端頂住左、右肝管分叉處，引起疼痛、壓迫性潰瘍、出血或影響引流等。向下T形管臂長度也要視手術需要而定。T形管橫臂兩端應剪成斜面，在橫臂后壁中央應剪一側孔，或將橫臂后壁剪去一條，以利膽汁引流及拔管。修剪T形管妥當后，用彎血管鉗夾住，從膽總管切口置入膽總管內，再上、下稍加移動，證實T形管在膽總管內沒有折疊或扭曲后，方可縫合膽總管切口（圖9－67）。

圖9－67 放置T形管，縫合膽總管切口

及肝十二指腸韌帶

八、用“00”號羊腸線全層連續（或間斷）外翻縫合膽總管切口；生理鹽水自T形管稍加壓注入膽總管，觀察縫合口是否有滲漏，若有滲漏應補縫1～2針直至不漏為止。

九、絲線間斷縫合肝十二指腸韌帶切口：T形管另一端自右側腹壁另作戳口引出，并固定在皮膚縫線上。

十、引流腹腔、縫合腹壁切口：將煙卷引流管（或帶有側孔的橡皮引流管）置于網膜孔處，自腹壁切口引出。然后按層縫合腹壁切口并固定好引流管，以免滑出腹腔。

術中注意事項

一、在炎癥粘連嚴重的病例（如膽道二次或多次手術），胃、十二指腸、橫結腸、大網膜等和肝下膽囊窩、腹壁之間可形成廣泛的粘連團而致解剖關系不清。粘連不易分離時，手術入路最好要避開原切口，先進入沒有粘連的腹腔部分，然后嚴格沿著肝下緣臟面進行分離，將粘連團分向下方。如尋找膽總管仍十分困難，應先設法認出網膜孔，然后在網膜孔前方用空針作穿刺，在未獲得膽汁之前，決不可輕易切開?？蛇x用已介紹的六種尋找膽總管的方法去找到膽總管。且任何操作都必須在直視下進行，以免損傷其他臟器。

二、有膽總管T形管引流而需二次手術病例，由于膽總管內已有引流管存留，進入腹腔后可循引流管找到膽總管。在未找到膽總管之前，決不要輕易拔除引流管。

三、膽總管壁的切口下端至離十二指腸上緣0.5cm止，上端切口則根據探查需要可高達左、右肝管，形成一個大切口，有利于直視下探查肝內膽管。

四、探查時，不應只局限于顯露部分，應同時探查左、右肝管，肝總管和十二指腸后段至十二指腸乳頭部分的膽總管，以免遺漏結石和狹窄的好發部位。

五、T形管橫臂長度要適當，修剪的T形管必須有利膽汁引流和術后拔管。關閉膽總管切口要嚴密，以防膽汁滲漏至腹腔造成膽汁性腹膜炎。且必須在直視下向外引出T形管，防止腹腔段的扭曲、成角。

六、有多發性肝內結石時，應仔細探查肝表面，如有局限結節、硬變萎縮、膿腫等，應考慮相應的聯合手術治療。

七、在沖洗過程中，向上端沖洗的壓力要適當，以免將細小結石與膿性膽汁逆行沖入肝內膽管，造成人為逆行感染。

術后處理

一、術后平臥。無休克者，次日改半坐臥位。

二、術后將引流管接消毒瓶中（或引流袋），并每天觀察瓶內膽汁容量、顏色等。傷口愈合拆線后，一般在術后10～12天試行夾管。開始可在飯后夾管2小時，若病人無不適時，次日可全日夾管，如仍無反應，則進行T形管膽道造影，未發現結石及膽道顯影良好者，夾管48～72小時后拔管。帶管出院的病人要囑咐注意保護好引流管，待術后3個月后再行第二次手術。

三、術后繼續禁食1～2日。有嚴重腸脹氣、腸麻痹者，必須作胃腸減壓。禁食期間要補液和維持水、電解質平衡。

四、術后繼續應用抗生素控制感染，有黃疸者繼續用大量維生素B1、C、K及高滲葡萄糖等護肝藥物。

五、腹腔橡皮管引流，一般于手術后48～72小時拔除。如引流物較多，可適當延遲，但最長不能超過一周。拔管時，應輕柔旋轉，逐漸外拔。

六、消毒引流瓶應低于床緣20～30cm，以利引流。七、一般手術后7～8天拆除切口皮膚縫合線。

第十六節 肝裂傷縫合術

適應癥

外傷性的肝裂傷，伴有明顯腹腔內出血，且裂傷邊緣較整齊，組織缺損不嚴重，不伴有肝內重要血管和膽管損傷者應進行縫合術。

術前準備

一、根據傷員病情，對伴有失血性休克者進行輸血、輸液防治休克治療，盡早手術。

二、給予抗生素，保肝藥物，吸氧，胃腸減壓等。

三、常規備皮，一般多選用全身麻醉。

手術步驟

一、病員取仰臥位。常規消毒皮膚，鋪無菌巾及手術單。

二、切口：行右上腹正中旁切口或右上腹直肌切口。切開腹腔后，立即清除積血。如繼續迅猛出血，應用左手食指伸入小網膜孔，拇指在肝十二指腸韌帶前面，捏緊肝十二指腸韌帶內的肝動脈及門靜脈以暫時止血。然后再繼續探查肝臟損傷情況。

三、暴露肝臟：為了增加肝臟活動度，進行徹底探查，可以剪斷左側三角韌帶，以顯露肝左葉，甚至將左葉牽出切口外。為探查肝下面，也可以將肝圓韌帶結扎后切斷，并剪斷鐮狀韌帶，將肝下緣向上翻起，以顯露肝的下面。

四、縫合：常見的肝裂傷有線狀撕裂傷及部分撕脫傷等，因損傷不同，可采用不同的縫合方法．

（一）單純縫合：在肝面或肝緣上的線狀裂傷，可用單純縫合法修復；如有破碎和失活的組織應將其切除，充分止血，沖洗干凈后再進行縫合。縫合時應用大號鈍性彎圓針和經浸泡較軟的粗腸線，距傷口邊緣1一1.5厘米作褥式縫合，以防割裂肝組織，并保證有足夠的肝組織抵抗縫線的拉力。肝外膜應包括在縫線之內?？p針必須穿過裂口底部以免留有死腔發生血腫和感染。如裂口在肝臟邊緣可作全層縫合。

（二）填塞縫合：對于不能作單純縫合的星形裂傷或缺損較大的傷面，可用附近帶蒂的網膜、肌瓣或止血海綿填入裂口后，再行縫合固定（圖9－68）。

常見裂傷 全層褥式縫合

圖9－68 肝破裂修補術

五、肝損傷處置煙卷式引流，逐層縫合腹壁切口。

術后處理

一、觀察血壓、脈搏、呼吸及尿量，測定血紅蛋白及血球壓積，觀察血容量補充情況。

二、繼續吸氧、持續胃腸減壓。

三、繼續靜脈輸液，應用大量廣譜抗菌素．如青霉素或先鋒霉素靜脈滴入，防止感染。

四、觀察腹腔引流液內有無膽汁及新鮮血液，若無膽汁及繼續出血，手術后48—72小時可拔除煙卷式引流。

五、術后，如無腹脹或已排氣，可進流食。

第十七節 脾切除術

長期以來人們把脾臟看成是一個可有可無的器官，切除脾臟不防礙人體健康。近年來隨著醫學的發展，特別是免疫學的發展，人們對脾臟的生理功能有了進一步的認識，無脾會引起（主要是兒童）的免疫功能缺陷等影響已日漸為外科界重視，因此對脾切除的利弊得失重新進行了評估，從而推進了脾臟外科解剖和手術方式的發展，脾切除術（splenectomy）已不是脾臟手術唯一的方式。

解剖要點

一、脾臟的位置與毗鄰 脾臟是一個富于血供的淋巴器官，紫紅色，質軟而脆，位于左季肋部深處被9～11肋所掩蓋，正常時肋弓下難以觸及。其外面貼隔，內面中部有脾門，脾門與胰尾相鄰，前方與胃相鄰。后方鄰左腎及左腎上腺，行脾切除手術時不可傷及周圍臟器。

二、脾的韌帶：除脾門外，脾的各面均被腹膜所遮蓋，腹膜反褶形成韌帶與鄰近器官相連，支持并固定脾臟。進行牌切除手術時，必須切斷這些韌帶。

（一）脾胃韌帶：為脾門至胃大彎的腹膜皺壁，其上部內有胃短動、靜脈，下部內有胃網膜動、靜脈。此韌帶有時很窄。使胃大彎與脾門緊密相鄰，切斷此韌帶時應避免誤傷胃壁或引起脾撕裂。

（二）脾結腸韌帶：是脾下極與結腸脾曲之間的腹膜皺壁，此韌帶較短，脾切除手術中切斷此韌帶時。要注意匆傷及結腸。

（三）脾腎韌帶：為脾門至左腎前面的腹膜皺襞，其中有脾蒂和胰尾，脾蒂包括出入脾門的動、靜脈，淋巴和神經。脾切除手術切斷、結扎脾蒂的血管時，注意不可傷及胰尾。

（四）脾膈韌帶：是脾上極與隔肌之間的腹膜皺襞，脾腫大時它亦隨之而增大，門靜脈高壓癥時，韌帶內的小血管就成為門、腔靜脈間的側枝循環徑路，手術中如果未予以結扎就切斷韌帶，可引起術中或術后出血。

如果上述韌帶和脾蒂過長，使脾不能固定于正常位置．則稱游走脾。

三、脾的血管：脾動脈由腹腔動脈分出后沿胰腺上緣走向左側，經脾腎韌帶達脾門附近，進人脾門前分上、下兩支或上、中、下三支，再分為二級或三級分支進入脾門。脾臟除主干發出的分支外，尚有一支獨立的上級動脈和下級動脈，前者發至脾動脈的胰段，后者可由胃網膜左動脈或脾動脈的下支發出。脾靜脈由脾門處的2～6條（常見為3條）屬支組成，位于脾動脈的后下方，行于胰尾和胰體后面上部的胰溝中。脾靜脈比脾動脈粗一倍且壁薄，巨脾切除手術中分離、結扎此靜脈時應仔細操作，以免破裂出血。脾靜脈的屬之中包括胰腺支，手術分離脾靜脈與胰尾時應注意勿損傷胰腺支而出血。

四、副脾：15～40％的人有副脾，多位于脾門、脾蒂、大網膜等處。因脾功能亢進而進行脾切除時，必須同時切除副脾，否則副脾可發生代償性脾功能亢進。

適應癥

一、原發性脾功能亢進：

（一）先天性溶血性貧血：如先天性溶血性黃疸和地中海貧血等。

（二）自體免疫性溶血性貧血。

（三）原發性血小板減少性紫癜。

（四）血栓形成性血小板減少性紫癜。

（五）原發性脾源性中性粒細胞減少癥和全血細胞減少癥。

二、繼發性脾功能亢進：

（一）炎癥性的如黑熱病、瘧疾等脾腫大伴有明顯的脾功能亢進者。

（二）門靜脈高壓引起的充血性脾腫大和脾功能亢進者。

（三）腦磷脂網狀內皮細胞病（Gaucher病）和神經磷脂網狀內皮細胞?。∟iemann－pick?。┑纫鸬钠⒛[大脾功能亢進者。

（四）淋巴瘤、白血病、骨髓纖維化癥等疾病引起脾腫大和繼發性功能亢進者。

三、游走脾。

四、脾臟腫瘤。

五、脾臟囊腫、脾膿腫。

六、脾破裂：脾臟破裂全脾切除主要適應于以下情況。

（一）脾破裂嚴重。

（二）脾動、靜脈損傷，脾臟失去活力不能保留。

（三）合并嚴重的聯合傷或嚴重出血、休克威脅生命，必須迅速結束手術者。

（四）合并腹內臟器損傷而腹腔明顯污染。

（五）病理性脾破裂。

（六）老年人脾破裂。術前準備

一、外傷性脾破裂常伴有失血性休克，應在積極抗休克治療的同時進行急診手術。

二、對有肝硬化、年老、體弱的病人，要重視對脾臟的保護及心、肺的代償功能。門靜脈高壓癥的病人，在腹水消退、病情穩定后再手術。

三、有些擇期施行脾切除者，需特別注意血液學方面的檢查，矯治貧血和凝血功能異常。麻醉和體位

全身麻醉或連續硬脊膜外腔阻滯麻醉。體位可采用仰臥位，左側腰部墊高30o；行胸腹聯合切口時，墊高45o，略向右側臥位。

手術步驟

一、切口：在左上腹經腹直肌切口，切口可向左橫行延長成“L＂形?；蛉∽髠壤呔壪滦鼻锌?。脾周圍粘連嚴重者，可考慮選用左側胸腹聯合切口。

二、探查：

（一）脾臟破裂大出血時的腹腔探查及處理：開腹后可一邊吸除血液，一邊向脾門及血塊最多處探查，并立即用手捏住脾蒂控制出血，快速清理手術野，改善顯露。如仍有活動性出血，則可能合并有其他臟器或血管損傷，應立即查明并及時處理。

（二）慢性脾病的腹腔探查：包括了解充血性脾腫大的原因，脾臟與周圍組織的關系，以及脾病所引起的局部解剖上的改變等，從而驗證診斷，了解病變和決定術式。

三、結扎脾動脈：探查完畢后，若因充血性脾腫大而行脾切除，一般先結扎脾動脈，使脾臟縮小、變軟。做法是將胃底向右側、胃向肝側牽開，顯露脾胃韌帶，在無血管區剪開小孔，沿胃大彎向左上結扎、切斷。胃短動、靜脈（圖9－69）靠近脾的上極，可暫不處理。此時，顯露出網膜內的胰尾及部分胰體，在其上緣可觸及或見到有搏動的脾動脈。用鑷子提起脾動脈表面的后腹膜，用長剪刀剪開1～2cm，露出動脈，用直角鉗或細長彎血管鉗分離出脾動脈一段約1cm左右，并用鉗帶過兩根粗絲線，作脾動脈的雙重結扎（圖9－70），但不切斷脾動脈。

圖9－69 分離脾胃韌帶 圖9－70 結扎

脾動脈

韌帶 圖9－72 分離脾

圖9－71 分離脾結腸

腎韌帶

四、游離脾臟：脾臟游離的關健，在于充分地分離和處理脾腎韌帶及脾膈韌帶。尤其是巨大的脾臟，粘連及側枝循環較多，操作不容易。可先將脾臟向上翻，結扎、切斷脾結腸韌帶（圖9－71），注意勿損傷結腸壁及結腸系膜的血管。分離完畢后，再將脾臟向內側翻轉，顯露脾腎韌帶（圖9－72），并予以分離、切斷、結扎，然后術者右手伸入脾膈間，將脾與膈面或肝左葉的疏松粘連行鈍性分離，如為緊密的血管性粘連，則要在直視下鉗夾、切斷、結扎（圖9－73）。

五、處理脾蒂：術者右手伸入脾上極的后側面，將脾臟連同胃底托出腹腔，但避免過度牽拉脾蒂。將尚未處理的胃短動、靜脈進行結扎、切斷。然后盡量推離胰尾，使脾蒂游離，用兩把脾蒂鉗和一把大彎血管鉗夾住脾蒂。在近脾側的血管鉗與脾蒂鉗間切斷脾蒂（圖9－74）。取出脾臟。脾蒂用粗絲線作雙重結扎，并貫穿縫扎一次。

圖9－73 分離脾膈韌帶 圖9－74 切斷脾蒂 圖9－75 腹腔引流

六、切除脾臟后，需將分離面的出血點處理，并檢查胃短動、靜脈以及脾蒂部有無活動性出血，如有出血需及時處理，脾窩處滲血可用熱鹽水紗布墊壓迫數分鐘。一般在左膈下脾窩處放置橡皮管引流（圖9－75）。

如果脾臟不大，又無粘連時，不必先結扎脾動脈。術者可用手將脾臟托出腹腔外，逐個處理各韌帶，最后結扎脾蒂部的動、靜脈，切除脾臟。

七、副脾的功能與脾臟相同，故當脾功能亢進（血小板減少性紫癜、溶血性黃疸等）而行脾切除術時，應一并將副脾切除，以免癥狀復發。

術中注意事項

一、避免大出血，引起大出血的原因很多，常見的有：

（一）撕裂脾附近的韌帶出血：多因分離脾各附著韌帶尚未充分時，就急于將脾托出進行脾蒂處理。這種出血多為持續性，常會招致失血性休克。防止辦法是盡量分離、切斷、結扎各附著韌帶后再將脾托出。

（二）脾膈韌帶和膈面粘連滲血：雖出血量較少，速度緩慢，但如持續不停，最后也會大量失血。術中最好能在直視下分離此處粘連，分離后要仔細檢查，如有滲血，需及時縫扎止血。

（三）撕裂脾門大出血：多發生在托出脾時操作不當，牽拉過甚，在脾門上方發生撕裂而大出血。如仔細操作，避免用力過猛，是可以避免的。

（四）脾動脈扎斷大出血：門靜脈高壓癥時，脾極度充血腫大，脾動脈亦相應增粗。在胰體、尾部分離結扎脾動脈時，如過于用力，可扎斷脾動脈而致大出血。所以，在結扎脾動脈時（特別是近心端第一個結時），用力只是以閉合血管腔為度，以防過于用力而扎斷。萬一發生，可用左手指按住胰體上方脾動脈的近端，控制出血后再處理扎斷處。同時，在分離脾動脈時，要保持手術野清晰，避免在血跡模糊中用止血鉗盲目分離或鉗夾，以免刺破其下方的脾靜脈，引起更大的出血。一旦分破脾靜脈，應立即用紗布墊壓迫，多可止血。

總之，脾切除術中發生意外的大出血，常使病人失血過多，發生休克，嚴重影響到術后的恢復。為防止術中意外大出血，除應采取防止措施外，還需在術前作好輸血準備，包括良好的輸液通道、充足備血等，一旦發生大出血，可及時搶救。

二、避免附近臟器損傷，最易損傷的是胃大彎部、胰尾、結腸脾曲等。發生的原因是顯露不佳，出血較多時盲目鉗夾所致。除了術中仔細操作、檢查外，在脾切除后還要仔細檢查，如發現損傷，應及時修補。

三、脾破裂引起腹腔內大出血時，病情緊急，施行脾切除就不能象擇期手術那樣按步就班地進行。同時，在出血后，脾及其附近臟器的正常解剖關系常不能辨認得很清楚。在作緊急脾切除術時，應注意以下幾點：

（一）采用左上腹正中旁切口或經腹直肌切口，操作方便、迅速。剖腹后盡快吸出腹腔內積血和血塊，便于找到出血來源。

（二）右手迅速伸入左隔下區，摸清證實是脾破裂后，將脾握住向內前方托出。如有困難，則可用示指和中指鈍性分離脾后部的腹膜（即脾腎韌帶左葉）。

（三）將厚紗布墊塞入左膈下脾窩部，壓迫止血，以防止脾再滑入腹腔，便于操作。

（四）用三鉗法處理脾蒂。此時還需要注意檢查在緊急情況下，是否有誤夾附近臟器（如胃大彎、胰和結腸等）的情況。

（五）脾切除后，要取盡腹內殘留的脾碎塊組織。去除紗布墊后，要檢查和結扎脾膈韌帶或脾腎韌帶處的止血點。其他和擇期脾切除術一樣，縫合腹壁前，左膈下須放置引流。

術后處理

一、觀察有無內出血，常規測量血壓、脈搏和血紅蛋白的變化。觀察膈下脾窩引流管的情況，如有內出血傾向，應及時輸血補液，如確系持續性大出血，則應考慮再次手術止血。

二、脾切除術對腹腔內臟器（特別是胃）的刺激較大，所以應置胃腸減壓管，防止術后發生胃擴張。術后2～3日再恢復進食。

三、很多施行脾切除術的病人，肝功能較差，術后應充分補充維生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷時，應及時采取相應的防治措施。

四、注意腎功及尿量的變化，警惕肝腎綜合征的發生。

五、術后常規應用抗生素，以防治全身和膈下感染。

六、及時測定血小板計數，如迅速上升達50×109／L以上，則可能發生脾靜脈血栓，如再出現劇烈的腹疼和血便，則提示血栓已蔓延到腸系膜上靜脈中，須及時使用抗凝血治療，必要時手術治療。

七、術后第2～3天拔除引流，第7～10天拆除皮膚縫線。

術后并發癥

一、腹部并發癥

①出血：術后遲發性腹內出血常發生在脾功能亢進和肝功能不佳的病人。對于這些病人應在術前、術后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。②膈下感染或膿腫：多繼發于膈下積血的病人。術后3～4日后，體溫又復升高者，要高度警惕，及時詳查。如已形成膿腫，應及時切開引流。③術后急性胰腺炎：雖較少見，但病情很嚴重，常由于術中損傷引起。對于有劇烈上腹或左上腹疼痛的病人，應及時測定胰淀粉酶，以明確診斷，及時處理。

二、肺部并發癥

肺不張和肺炎最為常見，尤其是老年人更易發生。如有左側胸腔反應性積液，應疑有膈下感染，但亦可為肺部并發癥所致，應及時行胸腔穿刺抽液，進一步診治。

三、其他并發癥

①脾靜脈炎：術中結扎脾靜脈后，因遠端成為盲端，故極易產生血栓，如并發感染后常出現高熱、腹痛和敗血癥等癥狀，應注意防治。脾靜脈炎常為脾切除術后高熱不退的主要原因，但也須注意除外由于脾切除術后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。②術后黃疸和肝昏迷：多發生在肝硬變的病人，一般預后較差，應提高警惕，及時防治。

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第三篇：橫切口治療老年人雙側腹股溝疝的手術體會

單一橫切口治療老年人雙側腹股溝疝86例的手術體會

晏鑄學

張世祥 李天山 王自成 銀瑞邦 高興斌

（古浪縣人民醫院普外科）

【摘要】目的：探討下腹部單一橫切口在老年人雙側腹股溝疝修補術中的應用；方法：對年齡超過50歲的86例雙側腹股溝疝病人在術中用單一橫切口行無張力疝修補術；結果：手術時間為45－90分鐘，術后無切口感染，裂開及陰囊血腫的發生，短期內（1年）隨訪無復發病例；結論：對老年人雙側腹股溝疝用下腹部單一橫切口行無張力疝修補術是可靠、安全、有效的。

【關鍵詞】單一橫切口，老年人，雙側，腹股溝疝。

腹壁疾病是老年外科領域最常見的疾病之一。其中以老年人雙側腹股溝疝特別是伴有腹橫筋膜巨大缺損，下腹壁結構薄弱者，術后復發率高【1】。因此，探索老年人腹壁疾病的規律和特點，尋求最有效的治療方案已成為外科醫師的重要課題。我們設計利用下腹部橫切口行雙側腹股溝疝無張力修補術，手術時間短，術后疼痛少，復發率低。自2012年7月至2015年4月，我科對86例雙側腹股溝疝的老年患者用單一橫切口行無張力疝修補術，平均隨訪1年無復發，近期療效顯著，患者滿意度高。現報告如下。

臨床資料

1．一般資料：本組86例老年雙側腹股溝疝患者，均為男性。年齡50－76歲，平均年齡66.3歲，60歲以上患者56例，占65.1％。其中，雙側均為腹股溝斜疝79例，雙側腹股溝直疝6例，左側為斜疝，右側為直疝的患者1例。復發次數：首次病例72例，復發1次8例，復發2次6例。最后1次手術距本次手術的時間為3個月－20年，平均15.69年。復發患者原手術方式為：Bassini或 Mcvay式手術82例，疝環充填式無張力修補術4例。合并高血壓病12例，合并糖尿病18例，合并肺心病或冠心病11例。住院治療時間為7－21天，平均9.67〒4.53天；隨訪時間9－17個月，平均12個月。

2．方法：手術在腰硬聯合麻醉下進行。切口選擇在恥骨聯合上正中1.5－2cm處橫切口，長約6－10cm。依次切開皮膚、皮下，做鈍性分離顯露一側外環口，用指尖分離腹外斜肌前方組織及腹壁血管并用小拉鉤拉向外上方，于外環口處斜向外上方剪開腹外斜肌腱膜，并做鈍性分離，充分顯露聯合肌腱及腹股溝韌帶。鈍性分離提睪肌顯露疝囊，提起并切開疝囊，橫斷疝囊并做鈍性剝離至內環口處，用“4”號絲線內荷包縫合關閉內環口，遠端疝囊曠臵，游離精索，將網塞充填于內環口后，選擇大小適宜的補片臵于精索后展平，覆蓋腹股溝管后壁，用絲線將補片與恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶及聯合肌腱縫合固定，精索復位后絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜，檢查外環口能容納一指尖，同法完成對側疝修補術，結束手術。術后沙袋壓迫切口12小時止血。

3．結果：術后疼痛輕微，少數病人直腸內塞入雙氯酚酸鈉1－2粒即可。一般24小時下床活動。全組無死亡、無二次出血、陰囊血腫及切口感染等并發癥。住院治療時間為7－21天，平均9.67〒4.53天；隨訪時間9－17個月，平均12個月。無1例復發，無陰囊血清腫，無髂腹股溝或生殖股神經疼痛等并發癥。討論

老年患者常因腹壁薄弱，切口愈合能力下降，大多伴有糖尿病、肥胖或腫瘤術后營養不良，長期慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等使腹股溝疝的發生率增高【2】。常見原因有三：1.解剖因素。伴隨人體衰老的過程，老年人腹壁肌肉、肌腱退變，強度明顯減低，合并肥胖，長期患病臥床等因素，使老年人更容易發生腹壁肌肉萎縮，導致腹壁缺損的形成。2.腹內壓增高的結果。隨著機體老化，老年人軀體處于易患病狀態，多種慢性病存在，尤其易患慢性支氣管炎、老年性肺氣腫、前列腺增生癥、老年性便秘等慢性疾病，此時導致腹內壓升高，且持續時間長，腹壁遭受這一持續高壓反復的沖擊，破壞，使原本就已逐漸衰退的腹壁強度和彈性進一步減弱【3】。當出現由突發猛烈咳嗽等動作產生壓力峰值高的腹壓時，易引起腹壁疝。3.膠原代謝因素。近年來，分子生物學技術的進步豐富了老年人腹壁疝形成和發展機制的研究。隨著年齡的增長，老年人體內膠原降解酶的活性增加，羥脯氨酸含量減少，提示老年人腹壁退行性改變是膠原代謝障礙的結果【4】。

經過本組病例的治療，我們的體會是：術前應詳細詢問病史，篩查老年患者有無慢性基礎疾病，制定出有針對性的治療計劃。對于患有貧血和低蛋白血癥的，手術前應積極予以糾正。年老體弱，有習慣性便秘的患者，手術前進行灌腸；有吸煙嗜好的患者，手術前至少1周內完全停止吸煙，以減少手術后肺部并發癥的發生；對存在慢支、哮喘、高血壓、糖尿病的患者，一定要對癥治療，改善心肺功能。術前手術區域潔凈處理也十分重要，我們一般備皮后用消毒液浸泡的紗布對手術區域進行24小時貼敷的方法，基本去除了皮膚不潔所致的感染因素。

術中采用橫切口更符合腹壁生理需求，張力小，且遠離內環口，減少了切口疝的發生。術中仔細解剖、辨認腹股溝管內的各主要結構并盡量避免損傷之，最大限度地保留腹股溝管組織的完整性，減少局部組織的進一步損傷。術中較易辨認的是精索，先將其找到，然后再尋找疝囊，處理疝囊后，根據輸精管的走行整束解剖出精索。髂腹股溝神經和生殖股神經生殖支大多與周圍有粘連，該種粘連一般不做處理，了解其走行后不必刻意追求保護性游離，以避免游離時對其造成損傷。術中采用電凝止血，應做到徹底，避免術后形成血腫。對于這4例疝環充填式無張力疝修補術后的復發疝，我們在這次手術時重新放臵補片，并常規在腹股溝管內臵橡皮片引流，由雙側腹股溝區引出，一般放臵3天，未發生陰囊血腫。1例患者術后出現腹脹，禁食2天，并適當地靜脈補液后緩解。常規術后1周拆線出院，同時囑患者避免術后一切增加腹壓的不良因素。

綜上所述，單一橫切口對老年人雙側腹股溝疝行無張力修補術，經過合理的術中及圍手術期處理，術后患者體質恢復快，疝復發率低，療效滿意。本術式具有手術操作簡單、術野顯露清楚、不損傷腹壁下動靜脈，術后腹壁張力小、患者早期活動切口疼痛輕，橫切口愈合后瘢痕小且切口隱藏于毛際內，具有美觀、心理壓力小等特點，值得在基層醫院推廣。[參考文獻]

[1]馬頌章,李燕青.疝環充填式無張力疝修補術[J].臨床外科雜志,1998,6(4):234.[2]吳肇漢.無張力疝修補術－疝修補手術的新趨勢[J].中國實用外科雜志,2001,21(2):65.[3]官卓婭.軟組織補片無張力疝修補術治療老年復發性腹股溝疝的體會[J].中華當代醫學,2007,5(4):27.[4]余同輝,李博.無張力疝修補治療復發腹股溝疝26例[J].淮海醫藥,2008,26(3):23.

第四篇：產科腹部手術切口脂肪液化臨床分析

產科腹部手術切口脂肪液化臨床分析

摘要：目的 探討與分析產婦腹部手術切口脂肪液化的治療措施。方法 選取我院婦產科腹部手術切口脂肪液化的患者64例，將其隨機分為對照組和治療組，對照組采用青霉素靜脈滴注治療；治療組在對照組的基礎上對腹部手術切口處進行每日30min的短波紫外線燈照射治療。比較兩組患者切口愈合時間及臨床療效。結果 經治療后，治療組切口愈合時間明顯短于對照組；治療組總有效率96.8%，明顯優于對照組總有效率84.3%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對產科腹部手術切口脂肪液化的患者，采用青霉素聯合紫外線照射治療能夠起到良好的治療效果，值得臨床推廣及應用。

關鍵詞：紫外線；青霉素；腹部手術切口；脂肪液化

脂肪液化是手術傷口愈合不良的主要原因之一。尤其是切口處脂肪較多并采用電刀手術時，其發生機制可能是由于電刀產生的高溫造成皮下脂肪組織的淺層燒傷及部分脂肪細胞因熱損傷發生變性，同時脂肪組織內毛細血管由于凝固作用而栓塞，使本身血運較差的肥厚脂肪組織血液供應受阻，術后脂肪組織發生無菌性壞死，形成較多滲液，導致切口愈合不良。本文選取我院婦產科腹部手術切口脂肪液化的患者64例，對其所有患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。資料和方法

1.1一般資料 選取2011年2月～2013年4月我院婦產科行腹部手術治療并發手術切口脂肪液化的患者64例，年齡19～65歲。將所有患者隨機分為對照組和治療組，每組32例，分別給予青霉素和紫外線治療。兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法 兩組患者在腹部手術治療中均采取無菌操作，術中所用醫療器械均進行高壓消毒。對照組患者采用有一定劑量的青霉素與生理鹽水稀釋后，進行靜脈滴注治療；治療組在對照組的基礎上采取30min/d左右的紫外線照射治療。治療后觀察兩組患者傷口愈合情況，比較兩組患者切口愈合時間及臨床療效。

1.3療效評價標準 痊愈：患者手術切口處無滲液溢出，無紅腫疼痛和不適癥狀，切口完全愈合；顯效：患者切口處伴有輕微紅腫疼痛，無滲液溢出，但適度按壓會有少量澄清滲液流出，切口基本愈合；有效：手術切口處伴有輕微紅腫疼痛，切口表面有少量滲液流出，切口部分愈合；無效：患者切口處癥狀沒有消失，無任何愈合征兆，大量滲液流出，并伴有紅腫疼痛癥狀。

1.4統計學方法 應用SPSS19.0 進行分析，采用百分比、均數、標準差進行描述性統計，組間比較應用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。結果

通過對兩組患者采取不同方法治療，經治療后，治療組切口愈合時間為（4.87±1.75）d，對照組切口愈合時間為（9.56±3.47）d，兩組愈合時間比較，治療組愈合時間明顯短于對照組，組間比較具備差異統計學意義（P<0.05）。經治療后，比較兩組患者的臨床治療效果（見表1）。

從上表中可知，治療組總有效率96.8%，明顯優于對照組總有效率84.3%，其中治療組痊愈25例，無效1例，對照組痊愈18例，無效6例，兩組數據比較差異有統計學意義（P<0.05）。討論

腹部手術切口脂肪液化是臨床手術治療中常見的并發癥，在婦產科各類手術治療中發生切口脂肪液化的幾率較高[1]。這種并發癥的誘因與肥胖有著密切關系。由于肥胖婦女的脂肪大多集中在腹部，使得手術操作有一定的難度，術中切口暴露時間過長，易導致切口感染，引起炎癥，最終導致手術切口脂肪液化[2]。當然，造成手術切口脂肪液化的因素有很多。而在婦產科手術中，電刀操作是誘發切口脂肪液化的主要因素之一，由于電刀產生的高溫會造成皮下脂肪組織的淺表層燒傷及部分脂肪細胞因熱損傷發生變性，造成術后脂肪組織發生無菌性壞死，形成較多滲液，最終導致腹部手術切口脂肪液化[3]。

在本文研究中，通過采用青霉素和紫外線治療手術切口脂肪液化，臨床療效顯著，經統計學分析結果顯示，治療組切口愈合時間（4.87±1.75）d，明顯短于對照組切口愈合時間（9.56±3.47）d，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者療效比較結果顯示，治療組總有效率96.8%，明顯由于對照組84.3%，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。由此可見，采用紫外線聯合青霉素治療腹部手術切口脂肪液化的療效確切。

綜上所述，對于產科腹部手術切口脂肪液化的患者，應做到及時發現、及早治療，采取有效處理措施以促進切口愈合。本文采用紫外線和青霉素治療手術切口脂肪液化具有良好的治療效果，值得臨床推廣及應用。

參考文獻：

[1]唐欣秀.中藥聯合微波理療在婦產科腹部手術切口脂肪液化的應用[J].醫學信息，2013（4）：211.[2]王麗云.丘北縣婦幼保健院4a問婦產科腹部手術切口脂肪液化18例分析[J].醫學信息，2013（6）：264-265.[3]李潔.婦產科腹部手術切口脂肪液化中西治療對比30例臨床分析[J].現代診斷與治療，2013（9）：1980-1981.編輯/蘇小梅

第五篇：婦產科手術病人腹部切口的護理分析

婦產科手術病人腹部切口的護理分析

【摘要】目的：探討針對婦產科實施腹部切口手術患者，對其完成護理后獲得的臨床效果表現。方法：選取我院2011年12月―2013年12月實施腹部切口手術患者86例。通過隨機數表法將所有手術患者分為C1組（婦產組 42例）與C2組（對照組 44例）。C2組：常規切口護理；C1組：全面切口護理，對比C1組與C2組患者臨床分別獲得的護理效果。結果：C1組與C2組手術患者分別完成護理后，針對C1組患者，完成手術后的4天-13天，臨床表現出脂肪液化的患者4例，表現出切口感染的患者2例。針對C2組患者，臨床表現出脂肪液化的患者10例，表現出切口感染的患者18例。在護理總有效率方面，C1組高于C2組患者非常顯著（P<0.05）。結論：針對實施腹部切口手術患者，對其實施全面切口護理的過程中，將護理細分成各個階段分別實施，保證患者腹部切口在手術周階段能夠獲得有效護理，成功將患者切口甲等愈合率提高，有效增強患者預防切口感染的能力，成功凸顯臨床應用意義。

【關鍵詞】婦產科；手術患者；腹部切口；全面切口護理

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）05-0319-01

當前在醫院婦產科手術中，較為常見的治療方法便是實施腹部切口手術，因為婦產科疾病表現出諸多的特點，并且婦女自身的生理技能較為特殊，所以患者在完成手術后，其腹部切口的愈合效果對患者完成手術后的臨床康復表現了重要的影響。因為在進行具體工作的過程中沒有嚴格要求無菌技術，并且完成手術后沒有有效進行護理，往往導致患者完成腹部切口手術后，出現諸多的并發癥，例如患者出現了切口感染的情況以及出現了脂肪液化的情況，對患者的臨床康復以及自身生理機能造成了極為嚴重的影響【1】。為了有效避免臨床出現并發癥的情況，研究具體方法對患者實施護理顯得至關重要。本文主要針對我院收治的實施腹部切口手術患者，對其完成全面切口護理后，臨床獲得的效果顯著，現將具體的臨床分析報告如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年12月―2013年12月86例實施腹部切口手術患者?；颊叩哪挲g范圍為25歲-66歲；對患者進行手術的類型：異位妊娠的患者8例，選擇實施宮頸癌根治術的患者4例，選擇實施子宮次全切術的患者12例；選擇實施子宮全切術的患者12例，選擇實施剖宮產術的患者50例?；颊吲R床出現并發癥的情況：表現為肥胖的患者4例，表現為貧血的患者6例，患有糖尿病的患者4例，表現為體質消瘦的患者2例。按照隨機數表法將所有手術患者分為C1組與C2組。對比C1組與C2組患者的一般資料，臨床表現出均衡性（P>0.05）。

1.2 方法

針對C2組患者主要實施常規切口護理，針對C1組患者實施全面切口護理。對比C1組與C2組患者完成護理后獲得的臨床效果。

1.3 統計學方法

在進行本次實驗研究過程中，利用SPSS15.0統計學軟件表示研究的實驗數據。通過卡方檢驗表示計數資料，以P<0.05為差異，具有統計學意義。

2、結果

2.1 臨床護理效果

在C1組42例患者中，護理顯效的患者34例，護理有效的患者6例，護理無效的患者2例。護理有效率為95.24%。在C2組44例患者中，護理顯效的患者18例，護理有效的患者8例，護理無效的患者18例。護理有效率為59.09%。在護理有效率方面，C1組高于C2組患者非常明顯（P<0.05）。

2.2 臨床出現并發癥的情況

對患者進行有效護理后，在C1組患者中，完成手術后的4天-13天，出現脂肪液化的患者4例，出現切口感染的患者2例。臨床癥狀主要體現為：患者的切口合并出現滲出物的情況，合并出現了切口疼痛的情況以及輕度發熱的情況，此外患者合并出現了切口發紅的情況，并且伴有腫脹，出現了咳嗽癥狀。臨床沒有感染的患者40例，并且患者的切口全部有效愈合，愈合程度為1級甲等。

在C2組患者中，出現脂肪液化的患者10例，出現切口感染的患者18例。臨床未表現出感染的患者26例，患者切口愈合的程度為1級甲等。綜合對比C1組與C2組患者臨床出現并發癥的情況發現，C1組優于C2組患者明顯（P<0.05）。

3、討論

針對C2組患者，對其實施全面切口護理。完成護理后，獲得的護理效果確切，護理步驟主要體現在以下幾方面：

3.1 對患者實施手術前護理

3.1.1 對患者進行手術前的基礎護理

確保患者的床單整潔，衣物清潔并且皮膚清潔。對患者進行全面檢查，觀察患者臨床疾病情況，對患者的生命體征表現予以認真記錄，一經發現患者臨床表現出高熱癥狀，通知醫生采取有效措施進行處理。在準備進行手術前1天，做好備皮工作，利用松節油棉簽對患者的臍孔進行清潔，防止對患者的皮膚造成損傷。在準備手術前一天，協助患者進行淋浴更衣，避免患者出現感冒的情況【2】。

3.1.2 對患者進行飲食護理

針對準備擇期進行手術的患者，根據患者的自身情況設計均衡膳食，主要將能量適宜、少食多餐、低膳食纖維以及低脂作為飲食原則，并且要求護理人員對患者進行必要的飲食指導。

3.2 對患者進行手術過程中護理

在對患者進行手術的過程中，要求無菌操作。在進行操作過程中對患者徹底進行止血。在準備操作電刀的過程中，需要對電刀的強度以及電刀溫度進行認真調整，了解操作的每一過程，避免電刀同患者的皮膚長時間接觸或者過多的接觸，防止對患者的某處組織多次進行切割，避免對患者大型脂肪組織造成破壞。在準備進行縫合前，對手術過程中需要用到的物品進行仔細核對，防止遺留在患者的腹腔，從而導致患者在完成手術后出現傷口感染的情況。利用生理鹽水對患者的切口進行沖洗。在進行縫合的過程中需要逐層進行縫合，避免出現死腔的情況【3】。

3.3 對患者進行手術后的護理

對患者完成基礎護理后（對患者臨床疾病情況以及臨床生命體征給予密切觀察），對患者實施紅外線熱療，以促進患者切口局部血液循環，確?；颊叩那锌诟稍铩颊邔嵤┲兴幫夥?，針對個體技能非常差以及肥胖的患者，主要選擇大黃以及芒硝對患者的切口進行外敷，有效加快患者切口愈合速度。

總而言之，針對實施腹部切口手術患者對其完成全面切口護理后，在降低患者臨床并發癥發生率以及促進患者的切口愈合等方面，表現了重要的意義，成功凸顯全面切口護理的臨床應用價值。

參考文獻

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