第一篇：手術治療管理與持續改進方案
手術治療管理與持續改進方案
（一）實行手術醫師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。
制定與每位醫師手術權限與資格、能力相符的手術醫師資格分級授權管理制度與規范。將手術分級授權管理落實到每一位手術醫師。列出本院開展的二、三級手術的目錄。
職能科室定期對手術醫師的能力進行評價與再授權。制定與之相適應的制度、程序并認真落實。
（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，并記錄在病歷中。
1、制定患者病情評估與術前討論制度。在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容。其內容應包括：患者術前病情評估的重點范圍、手術風險評估、術前準備、臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊、明確是否需要分次完成手術等。對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。
2、根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，為每位手術患者制訂手術治療計劃和方案并記錄于病歷中。計劃與方案應包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。1
（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。
1、落實患者知情同意管理的相關制度與程序，知情同意結果記錄在病歷中，醫患雙方共同簽字。手術前向患者或近親屬、授權委托人告知的內容有：①手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，②,使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。
2、腫瘤患者的手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果如需要調整手術方式的，在手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明征理由以征得患方同意同時簽署知情同意書。
（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。
制定重大手術報告審批制度與流程。每位醫生必須熟知需要報告審批的手術名稱。制定急診手術管理措施，以保障急診手術的及時性與安全性。
（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。
按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南試行》的要求指導并規范外 科手術部位感染的預防與控制工作，制定手術預
防性抗菌藥物臨床應用的制度。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規范。
（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。
按照《病歷書寫基本規范》中手術記錄與術后首次病程記錄的時限和要求完成各項記錄。手術離體組織、腫瘤，必須做病理學檢查，以明確術后診斷。手術室制定具體措施以保障規定與程序的執行
（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。
1、制定患者術后醫療、護理和其他服務計劃。有術后患者管理相關制度與流程。
2、手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具。每位患者手術后的生命指標監測結果記錄在病歷中。
3、在術后適當時間依照患者術后病情再評估結果擬定術后康復、或再 手術或放化療等方案。
4、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。
5、相關人員知曉上述制度與流程。
【C】 1.醫務人員熟悉手術后常見并發癥。2.手術后并發癥的預防措施落實到位。3.對骨關節與脊柱等大型手術、高危
手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓 塞”、“肺栓塞”的常規與措施。
（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。
4.6.8.1 由科主任、護士長與具備 資質的人員組成質量與 安全管理小組并有開展 工作的記錄。
【C】 1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫 療質量和安全管理。2.有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。3.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。4.定期開展手術質量評價。5.將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重 點內容。6.進行質量與安全管理培訓與教育。
4.6.8.2 醫院對手術科室有明確 的質量與安全指標醫院 與科室能定期評價有能 夠顯示持續改進效果的 記錄。
【C】 1.醫院對手術科室有明確的質量與安全指標建立手術質量管理的數據庫。1住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。2手術后并發癥例數。3手術后感染例數按“手術風險評估表”的要求分類。4圍術期預防性抗菌藥的使用。5單病種過程核心
質量管理的病種。2.定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢衡量本科室的手術治療能 力與質量水平。
有“非計劃再次手術” 的監測、原因分析、反 饋、整改和控制體系。★
【C】 1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。
3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。4.對臨床手術科室醫師與護士培訓。
第二篇：4.6(試題)手術治療管理與持續改進
龍口市人民醫院
《手術治療管理與持續改進培訓》試卷（2009年上半年）
科室________ 姓名_________ 分數_________
1、臨床手術分哪四級？各自的定義？
2、手術部位感染的危險因素包括哪些？
3、普通病理與術中快速冰凍檢查診斷不一致時應采取哪些措施？
龍口市人民醫院
《手術治療管理與持續改進培訓》試卷（2009年下半年）
科室________ 姓名_________ 分數_________
1、哪些手術需進行術前討論？
2、手術醫師的分級是如何規定的？
3、外科手術切口的分類？
龍口市人民醫院
《手術治療管理與持續改進培訓》試卷（2010年上半年）
科室________ 姓名_________ 分數_________
1、非計劃再次手術的定義？非計劃再次手術的上報流程？
2、術前討論內容有哪些？
3、手術醫師按職稱是如何實行分級準入的？
龍口市人民醫院
《手術治療管理與持續改進培訓》試卷（2010年下半年）
科室________ 姓名_________ 分數_________
1、切口淺部組織感染包括哪些？
2、器官/腔隙感染包括哪些？
3、手術后預防外科手術部位感染的要點有哪些？
龍口市人民醫院
《手術治療管理與持續改進培訓》試卷（2011年上半年）
科室________ 姓名_________ 分數_________
1、哪些情況不屬于切口淺部組織感染？
2、外科手術切口的分類？
3、手術中預防外科手術部位感染的要點有哪些？
龍口市人民醫院
《手術治療管理與持續改進培訓》試卷（2011年下半年）
科室________ 姓名_________ 分數_________
1、哪些情況不屬于切口淺部組織感染？
2、切口深部組織感染包括哪些？
3、非計劃再次手術的上報流程？
龍口市人民醫院
《手術治療管理與持續改進培訓》試卷（2012年上半年）
科室________ 姓名_________ 分數_________
1、手術部位感染的危險因素包括哪些？
2、手術醫師的分級是如何規定的？
3、器官/腔隙感染包括哪些？
龍口市人民醫院
《手術治療管理與持續改進培訓》試卷（2012年下半年）
科室________ 姓名_________ 分數_________
1、手術前預防外科手術部位感染的要點有哪些？
2、術前討論內容有哪些？
3、臨床手術分哪四級？各自的定義？
第三篇：康復治療管理與持續改進
十一、康復治療管理與持續改進
評審標準
評價要點
4.11.1 康復醫學科的設臵應當符合《綜合醫院康復醫學科建設和管理指南》和《綜合醫院康復醫學科基本標準》，能開展康復醫療質量管理與持續改進活動。
4.11.1.1
【C】
按照《綜合醫院康復醫學
1.按照衛生部《綜合醫院康復醫學科建設和管理指南》和《綜合醫院康復醫學科建設和管理指南》和
科基本標準》要求設臵康復醫學科。
《綜合醫院康復醫學科
2.制定以疾病、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南/規范。
基本標準》要求設臵康復
3.康復醫師對每個康復患者有明確診斷與功能評估并制訂康復治療計劃。醫學科，有康復診療指南
4.開展臨床早期康復介入服務。
/規范，康復醫師對每位
5.康復治療計劃由康復醫師、治療師、護士、病人及家屬、授權委托人共同落康復患者有明確診斷與
實。
功能評估，制訂康復治療
【B】符合“C”，并
計劃。開展了臨床早期康
1.科室對康復計劃落實情況有自查、評價，有改進措施。
復介入服務。
2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。
【A】符合“B”，并
滿足臨床患者康復的需要。
4.11.1.2
【C】
住院患者康復治療。
1.有住院患者康復治療的相關規定。
2.住院患者的康復治療由康復醫師會診，根據患者的病情與主管醫生共同商定
治療計劃/方案。
3.康復治療計劃由康復專業人員實施。
【B】符合“C”，并
1.選派康復醫師和治療師深入臨床科室，與科室建立協作的工作模式，為須康
復治療的患者，提供早期、專業的康復醫療服務。
2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。
【A】符合“B”，并
1.滿足住院患者的康復需要。
2.康復治療記錄真實、準確、完整，病歷記錄合格率100%。
4.11.2康復治療人員應具備相應的資質，實行康復評定，并給予規范的治療、指導。4.11.2.1
【C】
康復治療訓練人員具備
1.有醫院康復醫學專業人員和康復醫療專業設備，由康復醫學科歸口統一管理相應的資質。
的規定。
2.有由具備康復資質的治療師、護士及其他技術人員實施康復治療和訓練的規
定并執行。
【B】符合“C”，并
1.對轉入專業康復機構、社區、及家庭的患者提供轉診后康復訓練指導，保障
康復訓練的連續性。
2.科室對落實情況有自查、評價、分析、反饋、整改。
3.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。
【A】符合“B”，并
康復治療訓人員的資質符合要求，康復訓練質量有持續改進。
4.11.2.2
【C】
制定康復相關的醫療文
1.有康復相關的醫療文書書寫要求和質控標準。
書書寫要求、質量控質標
2.有康復意外緊急處臵預案與流程。
準、康復意外緊急處臵預
3.對相關人員有上述內容培訓與考核。
案。
4.相關人員均熟知上述內容，并能遵循。
【B】符合“C”，并
1.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。
2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。
【A】符合“B”，并
康復相關的醫療文書書寫符合要求，康復質量有持續改進。
4.11.2.3
【C】
對康復治療訓練過程有
1.有康復治療訓練過程的記錄規范、診斷標準與流程。
記載。
2.有綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法等規定與流程。
3.落實上述診療標準與規范，康復治療情況在病歷中記載。
4.有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。
5.相關人員知曉上述規范和流程并落實到位。
【B】符合“C”，并
1.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。
2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。
【A】符合“B”，并
1.對康復治療訓練過程記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。
2.康復治療訓練質量持續改進有成效。
4.11.3 鼓勵康復治療的早期介入，向患者及其家屬、授權委托人充分說明康復治療方案，鼓勵其主動參與康復治療。
4.11.3.1
【C】
患者及家屬、授權委托人
1.康復醫師、治療師向患者及其家屬、授權委托人說明康復治療計劃/方案，知情同意，主動參與康復
包括各種程序的內容與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌等。治療。
2.有預期目標對康復患者及家屬、授權委托人進行確認的
規定。
3.有對患者病情及所能承受能力確認規定與流程。
4.患者及家屬、授權委托人了解康復治療計劃/方案、患者的預期目標，并參
與康復治療。
5.相關工作人員知曉康復治療計劃并落實措施。
【B】符合“C”，并
1.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。
2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。
【A】符合“B”，并
康復治療記錄真實、準確、完整，病歷記錄合格率100%。
4.11.4定期對康復訓練效果進行評估。
4.11.4.1
【C】
有定期的康復治療與訓
1.有定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序：
練效果評定標準與程序。
（1）每一個患者都進行定期系統的效果評定。
（2）通過病例討論進行康復訓練效果的評價。
（3）其他科住院患者應由康復醫師與臨床醫師共同進行評價，記錄討論內容。
（4）有無效中止康復訓練的程序。
2.相關人員知曉效果評定的標準與程序并落實。
【B】符合“C”，并
1.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。
2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。
【A】符合“B”，并
康復治療與訓練效果評價體現持續改進成效。
4.11.4.2
【C】
對康復治療訓練效果、舒
1.有患者的康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見等項目評價。適程度、愿望與意見、并
2.有加強住院患者醫療安全管理的制度和措施。
發癥、預防二次殘疾等有
3.有康復醫學科診療活動評價指標。
評價。
4.有效落實預防并發癥、預防二次殘疾的具體措施。
【B】符合“C”，并
科室按照評價指標定期對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發癥、預防二次殘疾進行評價、分析、有整改。
【A】符合“B”，并
康復治療有效率≥90%、年技術差錯率≤1%、病歷和診療記錄書寫合格率≥
90%、住院患者康復功能評定率>98%、設備完好率＞90%、平均住院日≤30天。
第四篇：康復治療管理與持續改進
十一、康復治療管理與持續改進
評審標準評價要點
4.11.1 康復醫學科的設臵應當符合《綜合醫院康復醫學科建設和管理指南》和《綜合醫院康復醫學科基本標準》，能開展康復醫療質量管理與持續改進活動。
4.11.1.1【C】
按照《綜合醫院康復醫學1.按照衛生部《綜合醫院康復醫學科建設和管理指南》和《綜合醫院康復醫學科建設和管理指南》和科基本標準》要求設臵康復醫學科。
《綜合醫院康復醫學科2.制定以疾病、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南/規范。
基本標準》要求設臵康復3.康復醫師對每個康復患者有明確診斷與功能評估并制訂康復治療計劃。醫學科，有康復診療指南4.開展臨床早期康復介入服務。
/規范，康復醫師對每位5.康復治療計劃由康復醫師、治療師、護士、病人及家屬、授權委托人共同落康復患者有明確診斷與實。
功能評估，制訂康復治療【B】符合“C”，并
計劃。開展了臨床早期康1.科室對康復計劃落實情況有自查、評價，有改進措施。
復介入服務。2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。
【A】符合“B”，并
滿足臨床患者康復的需要。
4.11.1.2【C】
住院患者康復治療。1.有住院患者康復治療的相關規定。
2.住院患者的康復治療由康復醫師會診，根據患者的病情與主管醫生共同商定
治療計劃/方案。
3.康復治療計劃由康復專業人員實施。
【B】符合“C”，并
1.選派康復醫師和治療師深入臨床科室，與科室建立協作的工作模式，為須康
復治療的患者，提供早期、專業的康復醫療服務。
2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。
【A】符合“B”，并
1.滿足住院患者的康復需要。
2.康復治療記錄真實、準確、完整，病歷記錄合格率100%。
4.11.2康復治療人員應具備相應的資質，實行康復評定，并給予規范的治療、指導。4.11.2.1
【C】
康復治療訓練人員具備1.有醫院康復醫學專業人員和康復醫療專業設備，由康復醫學科歸口統一管理相應的資質。的規定。
2.有由具備康復資質的治療師、護士及其他技術人員實施康復治療和訓練的規
定并執行。
【B】符合“C”，并
1.對轉入專業康復機構、社區、及家庭的患者提供轉診后康復訓練指導，保障
2康復訓練的連續性。
2.科室對落實情況有自查、評價、分析、反饋、整改。
3.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。
【A】符合“B”，并
康復治療訓人員的資質符合要求，康復訓練質量有持續改進。
4.11.2.2【C】
制定康復相關的醫療文1.有康復相關的醫療文書書寫要求和質控標準。
書書寫要求、質量控質標2.有康復意外緊急處臵預案與流程。
準、康復意外緊急處臵預3.對相關人員有上述內容培訓與考核。
案。4.相關人員均熟知上述內容，并能遵循。
【B】符合“C”，并
1.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。
2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。
【A】符合“B”，并
康復相關的醫療文書書寫符合要求，康復質量有持續改進。
4.11.2.3【C】
對康復治療訓練過程有1.有康復治療訓練過程的記錄規范、診斷標準與流程。
記載。2.有綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法等規定與流程。
3.落實上述診療標準與規范，康復治療情況在病歷中記載。
4.有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。
5.相關人員知曉上述規范和流程并落實到位。
【B】符合“C”，并
1.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。
2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。
【A】符合“B”，并
1.對康復治療訓練過程記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。
2.康復治療訓練質量持續改進有成效。
4.11.3 鼓勵康復治療的早期介入，向患者及其家屬、授權委托人充分說明康復治療方案，鼓勵其主動參與康復治療。
4.11.3.1【C】
患者及家屬、授權委托人1.康復醫師、治療師向患者及其家屬、授權委托人說明康復治療計劃/方案，知情同意，主動參與康復包括各種程序的內容與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌等。治療。2.有預期目標對康復患者及家屬、授權委托人進行確認的規定。
3.有對患者病情及所能承受能力確認規定與流程。
4.患者及家屬、授權委托人了解康復治療計劃/方案、患者的預期目標，并參
與康復治療。
5.相關工作人員知曉康復治療計劃并落實措施。
【B】符合“C”，并
1.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。
32.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改。
【A】符合“B”，并
康復治療記錄真實、準確、完整，病歷記錄合格率100%。
4.11.4定期對康復訓練效果進行評估。
4.11.4.1【C】
有定期的康復治療與訓1.有定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序：
練效果評定標準與程序。（1）每一個患者都進行定期系統的效果評定。
（2）通過病例討論進行康復訓練效果的評價。
（3）其他科住院患者應由康復醫師與臨床醫師共同進行評價，記錄討論內容。
（4）有無效中止康復訓練的程序。
2.相關人員知曉效果評定的標準與程序并落實。
【B】符合“C”，并
1.科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。
2.職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。
【A】符合“B”，并
康復治療與訓練效果評價體現持續改進成效。
4.11.4.2【C】
對康復治療訓練效果、舒1.有患者的康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見等項目評價。適程度、愿望與意見、并2.有加強住院患者醫療安全管理的制度和措施。
發癥、預防二次殘疾等有3.有康復醫學科診療活動評價指標。
評價。4.有效落實預防并發癥、預防二次殘疾的具體措施。
【B】符合“C”，并
科室按照評價指標定期對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發癥、預防二次殘疾進行評價、分析、有整改。
【A】符合“B”，并
康復治療有效率≥90%、年技術差錯率≤1%、病歷和診療記錄書寫合格率≥
90%、住院患者康復功能評定率>98%、設備完好率＞90%、平均住院日≤30天。
第五篇：二十五、放射治療管理與持續改進
二
十五、放射治療管理與持續改進
4.25.1 依法取得《放射診療許可證》與《大型醫用設備配置許可證》，布局、設備設施符合《放射診療管理規定》和相關國家標準。評審標準 評審要點 參考資料 生行政部門核準的“放【C】 支撐材料參考目錄
4.25.1.1 具有衛
射治療”診療科目。機房建筑應取得國家模板列表 1.有衛生行政部門核準的“放射治療”診療科目。的合格證書。現場評審要點 2.機房建筑已取得國家的合格證書。
法律法規 3.有定期的核準與校驗。請準備以下文檔： 【C】項： 【B】符合“C”，并 1.放射診療
主管部門對核準與校驗資料進行分析反饋，發現問題及時整改。2.輻射安全許可證 【A】符合“B”，并 3.放射診療許可證 無超核準的“放射治療”診療科目。【B】項: 1.醫務處監督檢查與
4.25.1.2 放射治療設備具反饋 【A】項： 1.已開展的放射診療項目 有獲得國家衛【C】 支撐材料參考目錄 1
評審標準 評審要點 參考資料
生行政管理部門核準的《放射診療許可證》模板列表 1.具備開展放射治療的基本設備（直線加速器或鈷-60治療機≥1臺、與《大型醫用設備配制許可證》。現場評審要點 后裝治療機
法律法規 驗證設≥1臺、模擬定位機≥1臺、三維計劃治療系統≥1臺、備）請準備以下文檔： 2.放射治療設備有《放射診療許可證》與《大型醫用設備配制許可證》 【C】項： 3.放射治療設備證件齊全，符合國家相關準入標準。1.CTsim合格證 【B】符合“C”，并 2.放射診療許可證 3.模擬定位合格證
有主管部門監管。4.具有開展放射治療的基本設備
放射治療設備使用符合規定。1.醫務處【A】符合“B”，并 【B】項：
監督檢查與反饋 【A】項： 1.大型醫用設備上崗證 2.計劃系統合格證 3.計量儀電離室檢測報告 4.加速器性能檢測報告書 5.模擬定位合格證 4.25.1.3 具備開展放射治療的基本技【C】 支撐材料參考目錄 板列表 1.根據醫院的實際情況開展相應的放療基本技術。
術。模現場評審要點 2.開展技術項目包括：三維適形放療或調強放療，占總治療患者例數法律法規 2
評審標準 評審要點 參考資料 的 50%以上、已經開展常見惡性腫瘤的根治性放療、術前或術后放請準備以下文檔： 療等。【C】項： 3.放射治療的基本技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》要求。4.對相關技術人員進行相應的放療的基本技術培訓并考核。1.醫院腫瘤科放療機房醫技工作人員基本信息表 5.相關人員掌握相應的放療的基本技術。2.腫瘤科放射治療基本技術管理符合相關要求 3.放射科技術操作規范 【B】符合“C”，并 4.相關技術人員進行相應的放療的基本技術培訓并考核的記錄 主管部門有檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。【B】項： 【A】符合“B”，并 1.醫院督導檢查，反饋及持續改進表 1.放射治療的基本技術管理符合規定要求 【A】項： 2.主管部門對落實情況進行追蹤與評價，持續改進有成效。1.放射技術管理規范 2.醫院督導檢查，反饋及持續改進表 4.25.2 人員配置符合醫院功能任務，滿足臨床工作需要。放射治療醫師及技術人員按照規定取得相應資質。
評審標準 評審要點 參考資料 3
評審標準 評審要點 參考資料
4.25.2.1 根據需求配備相應的資質專業
專業【C】 支撐材料參考目錄 技術人員，結構合理。模板列表
技術人員配備符合醫院功能定位，有適量合格的臨床放射腫瘤現場評審要點 醫師、臨床放射物理師、放射治療技師、維修工程人員、放射治療法律法規 護理人員等人員配備，有相應的資質，滿足工作需要。請準備以下文檔： 【C】項： 【B】符合“C”，并 1.醫院腫瘤科放療機房醫技工作人員基本信息
主管職能對人員的配備及資質有定期檢查與考核，專業技術人員配備保障臨床需求。表 【A】符合“B”，并 【B】項：
合理，滿足臨床需求，并形成人才梯隊。1.醫院督導檢查，反饋及持續改進表 【A】項： 1.腫瘤科組織結構圖及人員配備圖 射診療各級各類人員崗位【C】 支撐材料參考目錄
4.25.2.2 有放
職責與技術能力標準。實行授權管理。模板列表 1.有放射診療各級各類人員崗位職責與技術能力標準。現場評審要點 2.有放射診療醫師資格分級授權管理制度
法律法規 實。請準備以下文檔： 3.有繼與程序。實行授權管理并落續教育計劃。【C】項： 4
評審標準 評審要點 參考資料 4.相關人員知曉本崗位的職責并履行職責。
1.介入診療各級各類人員崗位職責 2.醫院放射診療醫師資格分級授權管理制度 【B】符合“C”，并 3.醫院放射診療醫師資格分級授權管理程序 4.醫院腫瘤科放療室工作人員繼續教育計劃 1.繼續教育的措施落實到位。2.至少每年對技術能力進行評價與再授權。【B】項： 3.主管部門有定期檢查，對存在的問題與缺陷，及時反饋，有整改意見。1.醫院督導檢查，反饋及持續改進表 2.醫院放射診療醫師資格分級授權管理制度 【A】符合“B”，并 持續改進有成效。【A】項： 1.持續改進有成效(記錄）
4.25.3 有醫學物理人員參與制訂治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。評審標準 評審要點 參考資料
4.25.3.1 放射治療前由主管醫生、物理【C】 支撐材料參考目錄 師共同制訂放射治療計劃。模板列表 1.現場評審要點 2.有患者及家
法律法規 整的有討論制訂放射治療計劃的制度與流程。
屬、授權委托人知情同意的制度與確認程序，有記錄完資料、知情同意書，存放在病歷中。請準備以下文檔： 3.有放射治療定位精確與計量準確的相關程序。【C】項： 5
評審標準 評審要點 參考資料 4.有對相關人員進行制度與程序的培訓。
1.腫瘤放療室制定放射治療計劃流程 2.醫院腫瘤科放療室制定放射治療計劃討論制度 【B】符合“C”，并 3.醫院腫瘤科放療室知情同意制度 4.放射治療定位精確與計量準確的相關程序 1.針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果 5.人員培訓考核表 2.科室對落實情況檢查、總結，對存在問題與缺陷有整改措施。6.記錄完整的資料、知情同意書，存放在病歷中 3.主管部門有監督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。【B】項： 【A】符合“B”，并 1.醫院督導檢查，反饋及持續改進表 1.放射治療計劃規范、放射治療定位精確、計量準確，放射治療效果2.科室自檢，反饋及持續改進表 好。2.患者及家屬、授權委托人對放射治療方案理解，對放射治療滿意。【A】項： 1.腫瘤科放射治療計劃規范、定位精確、計量準確 2.對放射治療滿意度調查 療過程中根據患者情況【C】 支撐材料參考目錄
4.25.3.2 放射治
及時調整放療計劃，有放射治療后患者隨模板列表 1.有放射治療過程中根據患者情況及時調整放療計劃的相關程序。
訪。現場評審要點 2.有調整放療計劃，履
法律法規 3.有放射治療后患行“患者知情同意”的程序，有告知記錄。
者隨訪。請準備以下文檔： 4.相關人員知曉上述程序與內容，并執行。【C】項： 【B】符合“C”，并 1.腫瘤科放射治療及時調整計劃的程序 2.放療相關事件記錄、放療小結及隨訪記錄 1.科室對落實情況檢查、總結，對存在問題與缺陷有整改措施 6
評審標準 評審要點 參考資料 2.主管部門有監督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。3.履行“患者知情同意”的程序，有告知記錄。【A】符合“B”，并 【B】項：
1.科室自檢，反饋及持續改進表 患者及家屬、授權委托人對放療治療計劃的調整充分理解 2.醫院督導檢查，反饋及持續改進表 【A】項： 1.患者知情同意管理與程序。4.25.4 實施放射治療，有明確的規范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。
評審標準 評審要點 參考資料 【C】 支撐材料參考目錄
4.25.4.1 有各項醫療管理規章制度和措
施，保證醫療質量和安全。模板列表 1.有各
現場評審要項醫療管理規章制度、操作規范和流程，并有落實措施。
點 2.有對相關人員進行制度、操作規范和流程的培訓計劃，并落實。法律法規 3.相關人員知曉本部門、本崗位的職責并履行職責。請準備以下文檔： 【C】項： 【B】符合“C”，并 1.放射防護管理規章制度 1.科室對落實情況檢查、總結，對存在問題與缺陷有整改措施。2.放射科技術操作規范 7
評審標準 評審要點 參考資料 2.主管部門有監督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。3.放射防護制度及措施的建立 4.放射衛生教育培訓制度 【A】符合“B”，并 5.醫院放射科績效考核制度
各項醫療管理規章制度落實到位、操作規范，存在問題有持續改進。【B】項： 1.督查記錄表 2.醫院督導檢查、反饋及持續改進表 【A】項： 1.腫瘤科放療是各種規章制度與操作規程考核匯總表 2.放療工作人員崗位職責考核情況匯總 3.放射科日常醫療質量管理與持續改進記錄 治療有效果評價。【C】 支撐材料參考目錄 果評價的規范與流程。
4.25.4.2 對放射
模板列表 1.有放射治療效
現場評審要點 2.開展疑難、危重癥病例討論。
法律法規 3.有對放射治療效果和毒副作用的評價。請準備以下文檔： 【C】項： 【B】符合“C”，并 1.放療治療效果評價流程 1.根據評價，有防范毒副作用、改善放療效果的措施。2.放射治療效果評價規范制度 2.主管部門有監督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。3.疑難病例討論記錄本 4.醫院腫瘤科放療室疑難、危重病例討論制度 【A】符合“B”，并 8
評審標準 評審要點 參考資料 5.腫瘤放療效果評價與毒副反應統計表
放射治療效果提高。6.放射治療療效評價標準 7.放射性肺炎發生情況分析 【B】項： 1.腫瘤放療效果評價與毒副反應統計表 2.防范毒副作用、改善放療效果的措施 3.放射診療工作監督檢查表 4.放射衛生監督檢查計劃 【A】項： 1.各時期放射性肺炎發生情況分析
4.25.5 有放射治療裝置操作和維護維修制度、質量保證和檢測制度和放射防護制度，并得到執行。評審標準 評審要點 參考資料 護維【C】 支撐材料參考目錄
4.25.5.1 有放射治療裝置操作和維
修制度與質量保證和檢測制度。模板列
現場評審要點 2.法律法規 3.放射治表 1.有放射治療裝置操作、維護維修和檢測制度。放射部門在相關的放射場所設置明顯的警示標識。
療機器使用有操作指南、規范的程序及必要的聯動設置。請準備以下文檔： 4.定期對相關人員進行制度與流程的培訓。【C】項： 5.相關人員知曉上述制度并執行。9
評審標準 評審要點 參考資料 【B】符合“C”，并 1.放射科設備維修記錄表 2.放射治療技術操作基本規范 1.有專人負責放射治療裝置的維護、維修與檢測。3.放射科射線裝置的管理制度 2.有完整的使用、維護、檢測、維修記錄。4.放射科警示標志 3.科室對落實情況檢查、總結，對存在問題與缺陷有整改措施 5.放射科儀器設備檔案表 4.主管部門有監督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。6.放射診療培訓考題 7.放射診療管理規定培訓課件 【A】符合“B”，并
放射治療裝置維護維修及時，設備安全運行，保障臨床使用。【B】項： 1.督查記錄表 2.醫用直線加速器故障登記本 【A】項 1.醫用直線加速器故障登記本 者與工作人員放射防護制【C】 支撐材料參考目錄 患者與工作人員放射防護制度并落實 放射防護培訓并有證書。
4.25.5.2 有患
度。模板列表 1.有
現場評審要點 2.有相關工作人員
法律法規 3.工作人員佩帶個人放射劑量計。
請準備以下文檔： 【C】項： 【B】符合“C”，并 1.放射防護培訓 1.科室對落實情況檢查、總結，對存在問題與缺陷有整改措施。2.個人劑量計檢測報告 10
評審標準 評審要點 參考資料 2.主管部門有監督檢查，分析、反饋，對存在的問題有整改意見。3.醫學輻射防護法規 4.腫瘤科放療室放射防護培訓 【A】符合“B”，并 5.腫瘤科放療室患者放射防護用具清單 6.放射防護規章制度 患者與工作人員放射防護達到100%。【B】項： 1.督查記錄表 2.CT室放射防護檢查方案.3.放射診療防護專項檢查工作小結.【A】項： 1.個人放射劑量監測計的佩帶與檢測 2.環境計量儀報警儀及個人劑量報警儀 3.腫瘤科放療室放射防護培訓 4.25.6 有放射治療意外應急預案及處置措施，有能夠執行的流程。評審標準 評審要點 參考資料 4.25.6.1 加強對放射治療意外事件管【C】 支撐材料參考目錄
理，有放射治療意外應急預案及處置措施。模板列表 1.有放射治療意外應急預案。現場評審要點 2.有預防放射治療意外的處置措施、規范與流程。
法律法規 3.有對相關人員進行相關培訓。請準備以下文檔： 11
評審標準 評審要點 參考資料 4.相關人員熟悉并掌握預防放射治療意外應急預案及處置措施。【C】項： 【B】符合“C”，并 1.放射治療意外預案 2.放射事故預防措施 1.有放射治療與核醫學工作場所監測記錄。3.腫瘤科放療室預防放射性意外的處置規范 2.有多種途徑便于醫務人員主動報告放射治療意外事件。4.預防放射性意外培訓課件 5.醫院放射事件應急預案 【A】符合“B”，并 【B】項：
有放射治療意外應急演練，根據演練情況改進應急管理 1.醫療安全（不良）事件主動報告制度 2.多途徑報告放射治療意外流程 【A】項： 1.放射科緊急意外應急管理演練記錄 4.25.6.2 放射診療工作人員能掌握心肺【C】 支撐材料參考目錄
復蘇基本技能。模板列表 1.有醫院對放射診療人員心肺復蘇技能培訓，并考核合格。能。現場評審要點 2.放射診療人員能基本掌握心肺復蘇基本技
工法律法規 請準備以下文檔： 【B】符合“C”，并 【C】項：
作區域配置有可及的相關搶救藥品、器材、氧氣等。1.2010心肺復蘇培訓課件 2.心肺復蘇理論考試試題 【A】符合“B”，并 12
評審標準 評審要點 參考資料 3.心肺復蘇術前的培訓
放射科工作人員熟練掌握心肺復蘇技術。【B】項： 1.心肺復蘇理論考試試題 【A】項： 1.2010年心肺復蘇培訓課件 2.心肺復蘇的培訓 場所、放射性同【C】 支撐材料參考目錄
4.25.6.3 放射診療工作
位素儲存場所的輻射水平符合有關規定。模板列表 1.有對放射診療工作場所、放射性同位素儲存場所的安全管理制度。
現場評審要點 2.定期對放射診療工作場所、放射
法律法規 檢測。請準備以下文檔： 性同位素儲存場所的輻射水平進行3.放射治療設備和場所設置醒目的警示標志。【C】項： 【B】符合“C”，并 1.放射場所設置警示標識牌 2.放射科警示標志 1.有定期安全檢查記錄。3.放射性同位素安全管理制度 2.主管部門定期檢查、指導安全管理。4.放射診療工作場所輻射防護安全管理制度 5.輻射安全和防護狀況評估報告 【A】符合“B”，并 【B】項： 1.放射防護定期安全檢查記錄 13
評審標準 評審要點 參考資料 2.醫院督導檢查、反饋及持續改進表 【A】
輻射水平符合有關規定或標準。
項： 1.督查記錄表 14
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