第一篇：病理質量安全管理與持續改進方案

病理質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規范，滿足臨床工作需要。

考核方法與措施措施：

（1）依法執業，設備人員準入，各類證書完備。加強梯隊建設，促進人員結構合理化。

（2）進一步完善病理科布局及用房，設施、設備及技術項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學工作需要。

（2）健全各項規章制度、工作職責、工作流程，并落實執行情況，對發現的問題進行分析、總結，及時改進，從制度建設上不斷補充、完善。

（3）加強科室新業務新技術、法律、法規的學習，有培訓計劃和記錄，建立員工培訓檔案。

檢查標準2：建立并執行病理質量管理制度，定期開展質量評價和改進工作，嚴格執行標本核對制度。

考核方法與改進措施：

（1）嚴格執行標本核對制度，兩人同時對標本與送檢內容是否相符；病史、實驗室檢查、手術所見等是否填寫詳實進行核對，病房手術室標本由手術室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字。

（2）嚴格執行標本、切片核對交接制度，交接環節由診斷醫師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。

（3）嚴格執行標本保存及銷毀制度，制定工作流程。

（4）加強病理報告發送制度的落實，認真做好簽收工作。

（5）加強病理結果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確編寫病理號的工作。

（6）科室質控人員定期對各項制度的執行情況進行自查并記錄。每月召開質量安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準3：病理報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

考核方法：定期抽查常規制片、一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫師審核診斷、會診的記錄。

改進措施：

（1）嚴格工作流程，明確職責任務，司職到位，確保常規及疑難診斷報告質量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。

（2）嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。加強與上級醫院病理專業的技術交流，經常性的開展疑難病理上級醫院會診業務，提高醫院病理診斷能力。

（3）加強青年技師“三基”訓練，開展崗位練兵定期業務培訓并考試，不斷提高工作人員的診斷技術水平。

（4）科室質控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執行情況；每周總結切片質量，與負責醫師及時溝通；每月由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發送記錄和病理高級診斷醫師按規程審核診斷的準確及規范情況，保障病理報告及時、準確、規范。

檢查標準4：提高石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規定。

考核方法與改進措施：

（1）不斷提高標本取材和標本切片的質量，每月由科室質控員統計石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫院質控辦，石蠟切片診斷符合率≥95%的質量指標。

（2）安排專人負責保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。標本、臘塊封存時間達標。石蠟切片優良率≥85％的質量指標。

檢查標準5：環境保護及人員防護符合規定。

考核方法與改進措施：

（1）遵循程序進行標本的收集、確定、處理、安全轉送及銷毀。標本處理符合院內感染。安置空調等排風設施、消毒設備，污水處理系統，確保良好工作環境與安全。

（2）嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區每日按照規定進行消毒，傳染性標本更應注意消毒，定期檢查標本的執行情況和特殊標本的保存情況，以防污染環境。

檢查標準6：患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意。

考核方法：配合客戶服務部，定期、隨機對門診、病房手術病人和手術科室醫護人員發放病理質量及服務滿意度調查表，并反饋給病理科。

改進措施：

（1）科主任定期從客服部的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。

（2）定期召開與臨床科室的聯席工作會議，對存在的問題進行協商并提出解決方案并實施。

第二篇：藥劑科質量安全管理與持續改進方案（精選）

藥劑科質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范。

考核方法與改進措施：① 成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執行藥品招標采購的規定，新藥臨床使用嚴格執行申請和審批的制度；落實崗位操作規程；② 認真組織藥學人員學習相關法律、法規和規范。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律、法規知識掌握情況考核；③ 不斷完善調劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內容規范、可操作性強；④ 藥學部（科）主任具備藥學專業或藥學管理專業本科以上學歷并具有本專業高級技術職務任職資格；⑤ 每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。

考核方法：抽查至少2家經銷企業資質和2種藥品；現場詢問門診患者；查看100張處方。

改進措施：① 門診藥房實行大窗口或柜臺式發藥，有文明服務規范及公約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊（如傷、殘）病人服務的措施；② 門診設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務并記錄合理用藥方面的咨詢；③ 加強咨詢藥師素質，不斷提高用藥咨詢服務水平；④ 調劑藥品時嚴格執行“四查十對”制度，發出藥品應注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調配、核對、發藥人簽字。處方合格率≥９５％；⑤ 不斷完善藥品召回制度，健全規范；⑥ 做好周密安排，保障藥房24小時服務；⑦ 進一步完善崗位操作規程，制定標準調配操作規程，并懸掛于工作室醒目位置。

檢查標準3：建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

考核方法：查藥品目錄、自制制劑目錄及相應的許可證；查看應急預案。

改進措施：① 建立并落實突發事件藥品供應應急預案，按照要求進行相關藥品的儲備；② 醫院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應；

檢查標準4：建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

考核方法：查看臨床合理用藥三項監控公示制度及執行情況；查看控制措施（制度、考評標準等）；查看醫院藥品采購、消耗信息；監測的記錄。

改進措施：① 制定控制措施（制度，考評標準等），藥學專業技術人員參與合理用藥的指導、監督、評價；② 進一步加強抗菌藥物使用管理，通過新的HIS系統，規范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的前10位醫師（治療組）公示制度。按季公示醫院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預措施和記錄；③ 加強抗菌藥物臨床應用監測，協助做好細菌耐藥監測，提供用藥目錄，針對結果采取應對措施等；④ 進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監測中的作用，完善工作流程；⑤ 進一步加強圍手術期抗菌藥物的合理應用干預，制定干預計劃、干預措施；⑥ 配合醫院質管部門，嚴格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級衛生部門規定要求≤45%。

檢查標準5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥的監督、指導、評價制度，開展藥物安全性監測、藥物不良反應與藥害事件的監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協助做好細菌耐藥監測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。

考核方法：查看臨床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會診記錄；查看ADR監測制度、監測記錄及匯總表；查看文件及實施記錄。

改進措施：① 建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養力度，配備專職臨床藥師3~5名，爭取涵蓋所有內科專業。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄；② 進一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預措施，配合開展耐藥菌株監測工作及應對措施；③ 根據《藥物不良反應報告和監測管理辦法》成立ADR監測小組，制定并落實藥物不良反應監測和報告制度、調劑差錯管理程序，發生用藥差錯應按規定程序和時間報告；④ 定期編印臨床藥物信息（紙質或網絡媒介等形式，每年6期），介紹新藥及相關藥物不良反應，反饋臨床用藥問題。進一步增加臨床藥學通訊的信息量和可讀性；⑤ 臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個體化用藥并做好記錄；⑥ 定期組織醫護人員用藥安全意識培訓，做好宣傳，使醫護人員及時、準確報送不良反應，不斷提高不良反應報表的填寫質量。

檢查標準6：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。考核方法：查看制度及點評記錄。

改進措施：① 要求處方書寫規范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌；② 根據《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結，上報醫務處，由醫務處督促整改，保障處方合格率≥９５%質量指標的完成；③ 根據衛生部的要求每季度抽查100張處方，重點評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。

檢查標準7：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

考核方法：現場查看特殊藥品管理與使用情況。

改進措施：① 按國家有關規定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規范與程序，有安全保證措施；② 成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調劑室、手術室等部門對特殊藥品的管理情況；③ 嚴格執行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫療管理部門做好醫院麻、精藥品培訓考核工作。

檢查標準8：不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑。

考核方法與改進措施：① 依法執業，禁止非藥學專業技術人員從事藥學工作，保障患者用藥安全；② 嚴格執行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放；③ 對過期、變質、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規定；藥庫中藥飲片標識清楚；④ 加強藥事工作人員質量與安全意識的教育，質控小組定期開展質量與安全監控，杜絕使用未經批準制劑現象。

檢查標準9：患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意。考核方法：查看科室滿意度檔案。

改進措施：① 建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施；② 強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業務培訓并考試。不斷提高藥事人員的業務水平；③ 加強藥事人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高；④ 每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案；⑤ 每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，征求意見，研究整改措施。

第三篇：麻醉科質量安全管理與持續改進方案

麻醉科質量安全管理與持續改進方案

一、質量管理

1、麻醉主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現全面質量管理與持續改進。

2、每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄。

3、建立麻醉醫師資質管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序對麻醉醫師的資質和能力進行評價，落實“住院醫師規范化培訓方案”，有記錄，醫院每半年進行抽查考核1次。

4、制定全員培訓計劃和員工的培訓計劃，做到知識不斷更新，積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室水平和能力的項目，有臨床工作統計資料，全員參與質量管理與持續改進的過程。

二、醫療規范

1、有麻醉診療常規和操作規范，能熟練運用診療常規和操作規范指導臨床工作。

2、有合理使用麻醉藥品的規范，有督察記錄及處理措施。

3、有麻醉設備操作規程，員工能熟練操作麻醉設備，有使用記錄，麻醉與術中生命監護系統、空氣調節系統定期保養，有記錄，手術藥品和器材有適度儲備。

4、制定具有專業特色的醫院感染控制管理方案或制度、重點

措施及應急預案，有對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位，對員工進行醫院感染控制教育，有記錄。

三、醫療安全

1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故登記本”，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科，并登記、討論。

2、有麻醉方案確定過程和實施流程，有麻醉醫師分級管理制度，規定各級麻醉醫師分級管理制度，患者病情發生變化需臨時改變麻醉方案時要按照“住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進行，麻醉記錄應在24h內完成。

3、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。

4、建立“危重患者管理制度”對科室難以處置。的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫務科。

5、建立“新技術新業務準入管理制度”及“新開展有創操作報批制度”。

6、履行各項告知程序，充分尊重患者權益，知情同意書由麻醉者或上級醫師負責談話及簽發，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內容，并記錄在同意書中，術中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫師負責向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術麻

醉方法及其特定范圍的手術麻醉由具備資質的上級醫師或科主任負責告知談話。

7、處理危急重癥患者的應急反應能力，制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通。以便出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位。

四、醫療核心制度

1、重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內員工了解并得到落實。

2、術前麻醉查房：接到手術通知單后，麻醉醫師應按要求進行術前訪視，通過充分的術前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫師以上人員簽字確認，確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態，對麻醉、處置的適宜性應進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術麻醉同意書，開出手術前用藥，并準備麻醉器械，落實查對制度，每個患者外科手術時必須有麻醉方案（計劃），重點是全麻、危重患者、新開展手術及特殊患者。

3、術中管理：術中應監測患者生理狀態，進行麻醉效果評定，發生意外狀況及改變麻醉方式要按規定流程進行，要由具備資格的醫師負責談話，落實查對制度。

4、術后隨訪：麻醉師對患者術后麻醉復蘇階段的生理狀態進行監測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準（意識狀態、血壓、呼

吸狀態等），查看手術患者，并向責任護士交待注意事項，防止發生麻醉并發癥，并做記錄。

第四篇：醫療質量與安全管理和持續改進方案

醫療質量與安全管理和持續改進方案

醫療質量與安全是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢，不斷發展，為正確有效地實施標準化醫療質量與安全管理，結合我院實際，制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，以科學發展觀統領醫療質量與安全管理工作，牢固樹立以人為本、執業為民的理念，強化責任意識，改善管理手段、增強管理能力、提高管理效益，提升醫療質量與安全管理總體水平，維護人民群眾健康權宜。

二、總體目標

1、實行全面質量與安全管理和全程質量控制，建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療、和部份院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制相結合，保證質控措施的落實。

2、以規章制度和醫療常規為依據，以制度管人、以制度管事。

3、強化醫療核心制度及監督實施，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

4、質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

三、管理體系

全程醫療質量控制系統分為醫院醫療質量與安全管理委員會及醫務科質量與安全控制辦公室、科室醫療質量與安全控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫院醫療質量與安全管理委員會

醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和科室負責人組成，院長任主任，各科室負責人任成員，其職責如下：

1、全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質量與安全管理；

2、負責制定全院醫療、護理和醫技工作質量與安全管理的工作計劃。

3、審議醫務科制定的有關醫療質量與安全管理的措施。

4、對全院醫療、護理和醫技工作的質量控制指標進行檢查、評價，對存在的安全隱患提出指導性意見和改進要求。

5、制定醫院新技術、新方法準入管理制度和規定，認定醫院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定醫院新技術、新方法的準入。

6、討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見。

7、決定全院醫、護、技人員的培訓計劃和方案，并對落實情況進行檢查。

（二）醫務科質量與安全控制辦公室

醫務科質量與安全控制辦公室由醫務科科長兼辦公室主任，醫務科相關工作人員為成員，其職責如下：

1、服從醫院主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

2、收集科室醫療質量與安全控制小組反饋的醫療質量問題，協調各科室醫療質量控制過程中存在的問題和矛盾。

3、抽查各科室住院環節醫療質量，提出干預措施并向主管院長和醫院醫療質量與安全管理委員會報告。

4、收集病案質控組反饋的醫療終末醫療質量統計，分析、確診后，通報相應科室人員并提出整改意見。

5、每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

（三）科室醫療質量與安全控制小組

科室醫療質量與安全控制小組由科室負責人任組長，科室相關人員任成員，其職責如下：

1、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規范、藥物使用規范并組織實施，2、組織開展科室業務學習，全面提升科室醫療業務水平。

3、督查本科室醫療質量，及時發現并解決存在的醫療質量隱患，重大問題向醫院主管院長和醫療質量與安全管理委員會報告。

（四）醫務人員的自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調 十六項核心制度的落實，確保醫療質量與安全控制的正確實施。

四、醫療質量與安全管理內容

（一）基礎醫療質量與安全管理

基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、制度建設、醫院環境、設備設施、業務水平、藥品供應、后勤保障、信息管理等，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。

1、建立健全相關工作制度、崗位職責、技術規范、診療流程、考核獎懲，以制度管人、以制度管事。

2、加強人力資源管理，合理設置科室，合理安排人員，達到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨床一線，醫務科、護理部、辦公室、后勤科、設備科等科室要深入到各臨床科室，服務到臨床一線。

4、優化服務，堅持首診負責制，視病人為親人，為病人排憂解難，一切以病人為中心，全心全意為病人服務。

5、加強院務公開，公布藥物價格、各項醫療服務收費標準，設立意見箱、意見薄，公布投訴舉報電話，主病人明明白白消費，高高興興就醫。

6、優化醫院環境，改善服務設施，方便病人就醫

（二）環節質量與安全管理

第五篇：麻醉科質量安全管理與持續改進方案

2013年醫院麻醉科工作總結

2013年我科緊緊圍繞加快科室發展這個中心，在黨的十六屆五中全會精神的指引下，以鞏固“醫院管理年”活動為契機，在不斷提高醫療質量、保障醫療安全、提高全科素質方面又邁上一個新臺階，較好地完成了院領導預定的各項工作目標。

一 思想和學習情況

今年以來，根據院黨委的安排，認真學習黨的方針政策，全面貫徹執行“八榮八恥”的社會主義榮辱觀。通過參加黨委理論中心組的學習，進一步提高了自身的黨性覺悟和政策理論水平，能夠堅持學習馬列主義、毛澤東思想和鄧小平理論和江澤民同志“三個代表”講話精神。胡總書記“八榮八恥”的社會主義榮辱觀繼承了中華民族歷久彌新的民族精神和傳統美德，同時又與社會主義時代精神完美地結合在一起。我將繼續深入學習和領會胡總書記精神，樹立和堅持正確的世界觀、人生觀、價值觀，保持共產黨員的本色，圍繞著我院改革發展的大局，積極開展我科各項工作，為醫院的發展做出更大的貢獻。

二、科室質量管理水平不斷提高

麻醉科是高風險高收益的臨床科室，我是一切工作以質量為核心。為了把醫療質量真正擺上科室管理的核心地位，今年，繼續完善和進一步落實醫院各項規章制度，進一步建立健全科室、個人二級質量控制網絡。避免了嚴重差錯事故的發生。堅持要求我科各醫務人員具有高度的服務意識，不向患者索要紅包，要有視病人為“衣食父母”的觀念，全力搞好以病人為中心的服務工作。我定期征求病人及群眾意見，針對群眾提出的熱點難點問題，結合科室實際情況認真加以研究和解決，贏得了病人的信賴。

總之，2013年我們承接了2013年良好的發展勢頭，圓滿完成了2013年各項工作任務，也為2013年可持續發展奠定了堅實的基礎。我們有信心，在新的一年來臨之際，以昂揚向上、奮發有為的精神狀態和求真務實的工作作風，為地區醫療衛生的發展和社會的進步建功立業，為廣大病患者解除痛苦，再造健康貢獻力量。