第一篇：醫療質量.醫療安全管理持續改進方案及措施doc（推薦）

醫療質量、醫療安全管理及持續改進的實施方案和措施

醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案。

一、實施依據：

1、衛生部《醫院管理評價指南（2008年版）》

2、衛生廳《山東省綜合醫院評價標準及實施細則》

3、衛生部《2008——2009年”以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》

4、上級醫政管理部門管理文件要求

二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。

1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能處室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫院管理評價辦公室及專家督導檢查組, 科室設質控員。

2.醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作,定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。

3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強全員醫療質量和醫療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。

四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。

五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制

十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

七、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。

八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。

九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。

十、切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

（一）醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及濟南市中心醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室抗菌藥物的應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術診療管理有創診療操作。

考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質量監控管理。

考核方法及改進措施措施：分別制定本專業常見病、多發病及并發癥少的單發病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考

核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關節置換、冠狀動脈旁路手術，是必須實行單病種質量監控的病種。

第二篇：醫療質量安全管理持續改進措施

富裕縣婦幼保健院

醫療質量安全管理持續改進方案

一、醫療質量安全管理組織 主 任： 副主任： 委 員：

二、質量管理

1、在院長、業務院長領導下，醫院醫療質量安全管理委員會具體負責全院質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續改進。

2．每季度召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄。

3、要求科室落實“醫師規范化培訓計劃”，有記錄。4．制定全員培訓計劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室特色及水平的技術項目，全員參與質量管理與持續改進的全過程。

三、醫療規范

1、有常見、多發病“臨床診療規范”及“醫療護理操作常規”，能熟練運用“診療規范”和“操作常規”指導臨床工作。認真落實患者收入住院治療標準或規范。

2、制定合理使用抗生素的規范。

3、有合理使用血液與血液制品的規范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施。

四、醫療安全

1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科并進行登記。

2、有“普通、疑難患者診療方案確認流程”，患者病情發生變化需臨時改變診療方案時要按照“住院患者診療方案臨時改變時的決定程序”進行。

3、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。

4．建立“危重患者管理制度”，要求科室加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫務科。

5、建立“新技術新業務準入管理制度”，嚴格執行手術分級管理制度。

6、履行各項告知程度，落實診斷，治療，操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷，治療和操作項目，各級醫師應熟悉內容。

五、病種質量控制

（一）、考核衛生行政部門規定的單病種病例，重點考核：

1、診斷與鑒別診斷。人院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內容，確定診斷者為主治醫師及以上人員。

2、治療方案的正確性。診療方案的確定應由具備本專業資格的主治醫師負責；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫師及以上人員制定；診療方案中有避免并發癥的內容；病程記錄中有診療方案及實施的內容。對執行診療計劃凸現的問題要有明確的變更或調整程序

3、檢查與處理的適宜性(適應證檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等)。醫技科室檢查項目（彩超等)與診治工作要相關。有創操作項目與疾病診治要適宜。

4、用藥的合理性與安全性，處方、醫囑要以本院“用藥指南”或規范為基礎，醫師、護士應知曉本科常用藥物的信息(適應證、禁忌證、配伍禁忌等)，重點是感染患者抗生素使用的適宜性(劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯合應用的適應證等)，抗生素應用要有細菌培養與藥敏檢查結果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內容記錄在病歷中。如發生不良反應要按制度規定及時上報。

5．處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位

6．療效與轉歸。有本科常見多發病的療效與轉歸的數據資料(好轉率、治愈率、病死率)。有與院外先進水平比較的診治項目

六、醫療核心制度

1、三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數，查房前做好各項準備，查房時按查房規范進行，結合國內外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論其病情，以保護醫密。

2、首診負責制度：落實“首診醫師負責制”及“專病專治”原則，按“科室流程規范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫師要對患者全面負責。

3、死亡病例討論制度：應在患者死亡1周內討論，由科主任或副主任醫師及以上人員主持，并記錄于病歷中。

4、疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫師以上人員主持，按規定時間進行討論并記錄于病歷中。會診醫師應為主治醫師及以上人員(急會診除外)，在24h內完成。

5．晨會與值班交接班制度：醫師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。

七、手術管理制度

科室應制定常規手術(獨立、自主開展并與醫院功能任務相一致的手術)治療目錄，以規范醫師的診療行為，落實“手術分級管理制度”、“外科患者圍手術期管理制度及流程規范”，加強圍手術期關鍵環節的管理。每個患者的外科治療(手術、麻醉)都必須有方案。

1、術前討論制度：大中型手術要進行術前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱和發言內容，重點是術前診斷過程的合理性、患者病情的評價(年齡與全身狀況)、手術的適應證、最適宜的術式與麻醉選擇的合理性、患者準備的適宜性、抗生素預防性使用的原則；重大、疑難、致殘手術及新開展手術、外賓和市縣級領導手術要填寫《特殊手術申請報告書》報告醫務科。

2、手術簽字知情同意制度：患者知情同意書由術者或主管醫師負責談話及簽字，醫患雙方應各有二人參加。新開展手術、大型手術、特定范圍的手術由具備資格的上級醫師、科主任負責談話及簽字，術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫師負責談話及簽字。簽訂手術麻醉同意書。對手術目的、必要性、危險性、合并癥等應進行充分說明，應使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答。

3、手術醫師分級管理制度：科室根據科內具體情況確定本科大中型手術范圍，明確各級醫師手術權限，特殊情況下如需實施超權限手術要經科主任批準，中等手術由主治醫師批準簽發手術通知單，新開展與大型手術由科主任批準簽發手術通知單。4．術中管理制度：科室要制定常規手術操作規范，術中發生意外情況及改變術式要按規定流程進行，落實術中查對制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術標本都應實施病理診斷，對于腫瘤或懷疑腫瘤手術應進行術中快速病理診斷

5．術后管理制度：術后要加強患者全身情況觀察，對并發癥要進行早期預防，做到早期發現、及時處理

6．手術室出入基本標準與程序，落實病房與手術室之間檢查與交接制度。

八、儀器設備管理

科室使用的各種儀器設備要維護保養，處于完好狀態，要定期對設備儀器的各種性能和指標進行檢測，保證檢查、治療和診斷的需要。

富裕縣婦幼保健院

二〇〇八年三月十八日

富裕縣婦幼保健院

麻醉科質量安全管理與持續改進方案

一、質量管理

1、科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現全面質量管理與持續改革。

2．每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄

3、積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室技術水平和能力的項目。有臨床工作統計資料。全員參與質量管理與持續改進的全過程。

二、醫療規范

1、有麻醉診療常規和操作規范，能熟練運用診療常規和操作規范指導臨床工作

2．有麻醉設備操作規程，職工能熟練操作麻醉設備，有使用記錄。麻醉與術中生命監護系統、空氣調節系統定期保養，有記錄，手術藥品和器材有適度儲備

3．制定具有專業特色的醫院感染控制管理方案或制度、重點措施及應急預案，有對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位。對員工進行醫院感染控制教育，有記錄

三、醫療安全

1、科室人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務處，并登記、討論。

2．有麻醉方案確定過程和實施流程，有麻醉醫師分級管理制度，規定各級麻醉醫師權限。患者病情發生變化需臨時改變麻醉方案時要按住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進行，麻醉記錄應在24h內完成。3．對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。

4．建立“危重患者管理制度”，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫務處

5．建立“新技術新業務準人管理制度”及“新開展有創操作報批制度” 6．履行各項告知程序，充分尊重患者權益。知情同意書由麻醉者或上級醫師負責談話及簽發，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內容，并記錄在同意書中。術中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫師負責向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術麻醉由具備資質的上級醫師或科主任負責告知談話

7．處理急危重癥患者的應急反應能力。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。有“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位。

四、醫療核心制度

1．重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內員工了解并得到落實

2．術前麻醉查房：接到手術通知單后，麻醉師應按要求進行術前訪視，通過充分的術前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫師及以上人員簽字確認。確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態，對麻醉、處置的適宜性應進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法。與患者或家屬談話，同意后簽訂手術麻醉同意書，開出術前用藥，并準備麻醉器械。落實查對制度。每個患者外科手術時必須有麻醉方案(計劃)，重點是全麻、危重患者、新開展手術及特殊患者。

3．術中管理：術中應監測患者生理狀態，進行麻醉效果評定，發生意外情況及改變麻醉方式要按規定流程進行。要由具備資格的醫師負責談話，落實查對制度

4．術后隨訪：麻醉師對患者術后麻醉復蘇階段的生理狀態進行監測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準(意識狀態、血壓、呼吸狀態等)。應按規定時限去病區查看手術患者，并向責任護士交待注意事項，防止發生麻醉并發癥，并做記錄。

富裕縣婦幼保健院 檢驗科質量安全管理與持續改進方案

一、質量管理

1、科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現全面質量管理與持續改進。應有適宜的實驗室信息系統(LIS)進行檢驗數據管理，存在問題有分析、處理程序及改進措施，有記錄文件。

2．每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄。

3．制定全員培訓計劃，全員參與質量管理與持續改進的全過程。員工知曉質控要求、質控程序及方法。

4．制定專業人員繼續教育計劃，做到知識不斷更新。對特殊檢驗項目和新技術新業務實施準人管理，有制度，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室特色及水平的技術項目。有本科工作統計數據資料，有與院外先進水平比較的檢查項目。

二、工作規范

1．開展臨床檢驗項目必須是經批準的準人項目，開展特殊檢查的實驗室應有驗收、準人程序。工作人員有上崗資格證明文件，應建立實驗項目臨床應用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗項目應有規范的外送運行機制，并簽訂有保障合同或協議及委托合同或協議。有檢查服務項目清單，能夠提供24h急診服務，能夠滿足臨床工作需要

2．科室布局與流程合理，符合醫院感染控制要求，有醫院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位做到“一人、一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、尖銳器具的處理應符合醫院感染控制規范要求，具有生物危害標志，使用正確。

3．有室內質控制度及室內質控失控處理程序，參加衛生部或省市臨床檢驗中心組織的室間質評，有記錄，有EQA回報不及格結果的處理程序。有工作記錄。檢測方法、儀器操作須有SOP文件，本專業組人員均知曉并執行。

4.有設備與試劑的國家許可證明文件資料。有設備操作規程，有設備定期校準和保養記錄，有主要檢驗設備(10萬元及以上)相關資料。及時淘汰經鑒定不合格的設備與試劑，有記錄資料。應有二級以上生物安全柜的配置，應有個人防護用具(護目鏡、洗眼裝置等)5．對檢查結果報告實行歸口管理，有報告管理與簽發制度。有為臨床工作提供咨詢服務的制度，與臨床科室有定期召開聯席會議或收集意見的制度與記錄文件。科室技術人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料。應定期(半年)或不定期向臨床醫師提供抗生素藥敏種類，應有報告時限的明文規定、公示承諾及貫徹執行的對應措施，平診檢驗結果日報時間：生化、臨檢≤24h，免疫≤48h.三、醫療安全

1．有防止意外事故的應急預案并進行演練及掌握，消防設備配置合理，標志醒目，有緊急通道。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制度。醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，建立安全制度及安全操作規程，有專兼人員進行督查，并有記錄文件。制定科室“差錯及事故報告處理制度”，建立差錯及事故登記本，對發生的差錯及事故要立即報告醫務處，并登記、討論。新開展的檢驗項目在臨床應用須有審批記錄文件及質量保證文件

2．應有能夠迅速提供臨床檢查結果的運行機制、制度及程序，對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性 3．履行有關告知程序，落實操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、操作項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容。

4．建立規范的急診實驗室和嚴格的工作制度，急診檢驗人員經過資格認證，開展適合本院急診工作的服務項目，急診檢驗結果回報時間：臨檢≤30mi，生化≤60min.5．科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能按時到位。

富裕縣婦幼保健院 輸血質量安全管理與持續改進方案

一、質量管理

1．輸血管理委員會主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，制定科室質量控制標準，定期進行質量評價，體現全面質量管理與持續改進。輸血質量考核指標納入臨床科室監控范圍

2．每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄

3．制定全員培訓計劃，全員參與質量管理與持續改進的全過程、4．制定專業人員的繼續教育計劃，做到知識不斷更新。有代表科室特色及水平的技術項目。有本科工作統計數據資料，有與院外先進水平比較的項目。

二、工作規范

1.員工熟悉《獻血法》、衛生部《醫療機構臨床管理辦法》、們臨床輸血技術規范》、《采供血機構和血液管理辦法》，醫院有臨床用血的管理制度與規范，有保證落實措施，并落實到位。

2．有醫院輸血管理組織及工作制度，有質量考核指標和技術操作規程，有血液入庫、核對、交叉配血與發血出庫技術操作規程文件，員工能夠

3．有臨床輸血用血登記制度和用血報批手續，有輸血前檢驗和核對制度，有臨床輸血適應證的規定，有開展成分輸血的記錄，并落實到位。4．有控制輸血感染的方案及監管制度，有輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度，并落實到位.5．有為臨床提供的服務項目目錄，具備為臨床提供24h供血和成分輸血服務的能力。有明確的急診用血輸血的規定和程序。

三、醫療安全

1．員工熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，制定發生輸血反應的應急預案，確保輸血安全 2．有臨床發生輸血不良反應與輸血感染的報告處理規范及再核對檢查流程，一旦發生有對策與整改措施，有資料備查。對工作中發生的異常信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。

3．有規范的患者簽署輸血知情同意書的程序，履行各項告知程序，落實操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容。

4．科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向 5．有明確的“人員緊急替代制度”，并保證聯系通訊工具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能按時到位。

第三篇：醫療質量持續改進方案

XXXXXX醫院

醫療質量管理及持續改進方案（試行）

醫療質量是醫院發展之本，為進一步強化醫療服務監管制度建設，不 斷提高醫療質量，保障醫療安全，促進醫患和諧，結合我院實際，特修訂完善醫 療質量管理及持續改進方案。

醫療質量管理方案

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控，保證質控措施的落實及持續改進。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

（一）醫療質量與安全管理委員會

主任委員： 院長

副主任委員： 副院長 委員：

醫療質量與安全管理委員會的職責：

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（二）質量管理小組

1.科室醫療質控小組 組

長：科室主任

副組長：科室護士長

成員：各科室成員 科室醫療質控小組職責：

（1）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（3）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。

醫療質量持續改進方案

一、成立組織機構

醫療質量持續改進計劃領導小組 組

長：院長

副組長： 副院長 成員：各職能科室負責人及臨床科室主任、護士長。

二、需要改進的內容

均按二級等級醫院的要求執行。

（一）醫療制度、醫療技術

責任科室：醫務科、護理部； 責任人：各科室負責人

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術安全核對制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

5.完善技術準入制度，做好新技術審核準備和申請工作。

（二）病歷書寫

責任人：各科科主任

1.《XX市病歷書寫規范》的再學習和再領會，衛生部《病歷書寫基本規 范》的講解和學習；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術治療前知情同意書的談話內容，麻醉知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。

7.治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，手術治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。8.醫保病人治療和審批是否按照醫院有關規定執行，轉院手續是否按有關規定程序執行。

9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

10.醫技科室對病人的檢查時效、報告的準確性、隨訪情況。

三、改進措施

1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對臨床和醫技科室的質量管理、檢查、評價、監督。

2．醫院實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節、重點部門和重點崗位的管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人、及重大手術病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手術室。

3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每周由科室質控小組對科室進行檢查，每月由醫務科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。

4．醫務科、護理部定期組織有關人員進行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5．各科室要加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理條例》的學習和領會。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定1至2名病歷質控員，負責對科室病歷作出質量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。每月20號前將前一個月自查結果匯總上交醫務科。

6．在調解重大醫療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。

四、檢查和獎罰

1．每月一次科室質控小組對科室工作進行檢查。檢查結果由科室質量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫務科，醫務科對科室改進情況進行分析、總結，提出改進計劃及進一步實施檢查質控。

2．每月的歸檔抽查病歷由醫院各科室的病歷質控員進行交叉檢查評分。醫務科對各科歸檔病歷進行定期抽查復核，住院30天以上病歷必查。

3．每月由院長主持，召開質量控制及醫療安全等內容的會議。醫院醫療質量管理小組要聽取基層醫務人員對醫療質量檢查的意見和建議。

4．建立院科溝通機制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫務科、護理部要同相關科室的科主任、護士長和責任人溝通交流；重大問題可由業務院長或院長直接溝通交流。

丹東市公安醫院

2012 1.20

第四篇：醫療質量持續改進方案

醫療質量持續改進方案

為了強化醫療衛生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質量，規范醫療行為，增加社會信任度，減輕病人經濟負擔和就醫安全感，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》以及衛生廳有關文件精神，特制定我院醫療質量持續改進方案。

一、醫療質量管理目標及對象

（一）管理目標：

醫院科室醫療質量組織管理、診療技術規范、醫院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質量和安全、護理質量、單病種質量管理。逐步推行全面質量管理，建立任務明確的職責權限并相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化、設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術、管理水平不斷發展。

（二）管理對象：

1、臨床科室：

大內科、外護科

2、醫技科室：

功能科、放射科、檢驗科、病理科。

二、醫療質量工作計劃

（一）健全醫院醫療質量管理網絡：

為了達到醫院醫療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫療質量管理體系。

1、醫療質量管理委員會

2、病案管理委員會

3、醫療質量督導組

4、科室質控小組

（二）加強全員質量意識

1、所有新進院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫療質量管理的內容。

2、各科質控醫師學習有關醫療質量管理指標、方法，以加強各科的醫療質量管理力量。

3、制訂各項規章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫院管理，參與醫院管理。相關職能科室以此為依據對各科室進行獎懲。

（三）醫療質量管理流程

1、個人目標質量管理：職工根據國家相關的法律法規、醫院的各項規章制度和員工手冊的要求進行自我管理。

2、基層質量管理：由科室主任、護士長和科秘書等組成質控組，負責本科的質量管理。

3、中層質量管理：由相應的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質量管理；院感科負責有關院內感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫療質量的具體管理；藥劑科負責處方質量及協同院感科進行抗生素管理；醫務處負責全院各臨床科室的環節質量管理及終末質量管理。

4、高層質量管理：由醫院領導對醫院的醫療質量管理進行決策，提高醫院的基礎質量水準。

三、監測指標及主要措施

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫療質量管理小組，根據醫院的質量管

理計劃、方案、醫療指標制訂本科室的質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫療工作質量、醫療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本專科診療技術常規和特殊治療操作規范。嚴格執行各種醫療工作規章制度，要求各科年青醫師基礎質量“三基”考核合格率在100%，年終有質量管理總結。

2、全院臨床科室總醫療指標：根據各科前三年實際完成的指標數為依據，制定各科各項醫療指標。在抓好服務質量與醫療質量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉次數為20天/年，治愈好轉率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內，其余指標繼續達到三甲醫院標準，病床使用率≥85%（重點專科≥90%）；手術前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術切口感染率≤0.5%；住院產婦死亡率≤0.02%。

3、住院病歷質量由科室、醫院醫療質量管理督導組、醫院病案管理委員會三級質量監控網絡進行管理，嚴格按照衛生部、衛生廳《病歷書寫基本規范》進行書寫，嚴格執行三級查房制度，提高病歷質量，出院病歷由質控醫師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質控醫師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫院醫療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現乙級病歷1份扣責任人（責任人由科室質控小組認定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應的質控分。

4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫務處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫師注意；醫務處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質控分掛鉤。

5、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給醫務處進行獎懲。

6、鼓勵各科開展新技術，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術、新科研項目進行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質控標準，使我院的醫療工作有序進行。

（二）醫技科室：

各醫技科室根據醫院的質量管理計劃方案，制定本科室的質量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質量進行檢查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施，醫技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質量管理總結。有合理的專科技術操作規程，大型設備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應用及操作規范。

1、檢驗科：

（1）細菌培養，藥敏試驗參加全國質控，有質控措施和記錄，細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%。

（2）臨床化學室間質評回報全年平均及格（VIS＜120），有室間質控成績通報及質控圖。

（3）血液學室的質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）。

（4）免疫室間質評全年平均及格。

（5）臨床輸血履行審批手續，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應及輸血感染疾

病的登記報告和調查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。

（6）三甲醫院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質量保證措施，有檢查登記本。

3、功能科：

（1）資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。

（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（4）診斷報告書寫規范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（5）全面開展三甲醫院必備項目。

4、放射科：

（1）大型X光機檢查陽性率≥70%。

（2）CT檢查陽性率≥70%，并有記錄。

（3）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）診斷報告書寫規范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（5）放射科技術必備項目計劃達標。

4、病理科：

（1）病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。

（2）快速病理切片按規范要求及時限進行。

（3）常規病理診斷報告書寫規范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（4）全面開展三甲醫院必備項目。

四、綜合考評及獎懲

根據每月的綜合質量考核結果，每次將醫療質量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫療質量水準。以醫院績效考核方案為依據，對職工進行經濟、行政獎勵和處罰。

第五篇：醫療質量與安全管理和持續改進方案

醫療質量與安全管理和持續改進方案

醫療質量與安全是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢，不斷發展，為正確有效地實施標準化醫療質量與安全管理，結合我院實際，制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，以科學發展觀統領醫療質量與安全管理工作，牢固樹立以人為本、執業為民的理念，強化責任意識，改善管理手段、增強管理能力、提高管理效益，提升醫療質量與安全管理總體水平，維護人民群眾健康權宜。

二、總體目標

1、實行全面質量與安全管理和全程質量控制，建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療、和部份院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制相結合，保證質控措施的落實。

2、以規章制度和醫療常規為依據，以制度管人、以制度管事。

3、強化醫療核心制度及監督實施，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

4、質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

三、管理體系

全程醫療質量控制系統分為醫院醫療質量與安全管理委員會及醫務科質量與安全控制辦公室、科室醫療質量與安全控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫院醫療質量與安全管理委員會

醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和科室負責人組成，院長任主任，各科室負責人任成員，其職責如下：

1、全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質量與安全管理；

2、負責制定全院醫療、護理和醫技工作質量與安全管理的工作計劃。

3、審議醫務科制定的有關醫療質量與安全管理的措施。

4、對全院醫療、護理和醫技工作的質量控制指標進行檢查、評價，對存在的安全隱患提出指導性意見和改進要求。

5、制定醫院新技術、新方法準入管理制度和規定，認定醫院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定醫院新技術、新方法的準入。

6、討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見。

7、決定全院醫、護、技人員的培訓計劃和方案，并對落實情況進行檢查。

（二）醫務科質量與安全控制辦公室

醫務科質量與安全控制辦公室由醫務科科長兼辦公室主任，醫務科相關工作人員為成員，其職責如下：

1、服從醫院主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

2、收集科室醫療質量與安全控制小組反饋的醫療質量問題，協調各科室醫療質量控制過程中存在的問題和矛盾。

3、抽查各科室住院環節醫療質量，提出干預措施并向主管院長和醫院醫療質量與安全管理委員會報告。

4、收集病案質控組反饋的醫療終末醫療質量統計，分析、確診后，通報相應科室人員并提出整改意見。

5、每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

（三）科室醫療質量與安全控制小組

科室醫療質量與安全控制小組由科室負責人任組長，科室相關人員任成員，其職責如下：

1、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規范、藥物使用規范并組織實施，2、組織開展科室業務學習，全面提升科室醫療業務水平。

3、督查本科室醫療質量，及時發現并解決存在的醫療質量隱患，重大問題向醫院主管院長和醫療質量與安全管理委員會報告。

（四）醫務人員的自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調 十六項核心制度的落實，確保醫療質量與安全控制的正確實施。

四、醫療質量與安全管理內容

（一）基礎醫療質量與安全管理

基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、制度建設、醫院環境、設備設施、業務水平、藥品供應、后勤保障、信息管理等，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。

1、建立健全相關工作制度、崗位職責、技術規范、診療流程、考核獎懲，以制度管人、以制度管事。

2、加強人力資源管理，合理設置科室，合理安排人員，達到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨床一線，醫務科、護理部、辦公室、后勤科、設備科等科室要深入到各臨床科室，服務到臨床一線。

4、優化服務，堅持首診負責制，視病人為親人，為病人排憂解難，一切以病人為中心，全心全意為病人服務。

5、加強院務公開，公布藥物價格、各項醫療服務收費標準，設立意見箱、意見薄，公布投訴舉報電話，主病人明明白白消費，高高興興就醫。

6、優化醫院環境，改善服務設施，方便病人就醫

（二）環節質量與安全管理