第一篇：醫療質量安全管理持續改進方案

醫療質量安全管理措施計劃

為嚴格執行質量與安全管理制度保證基礎醫療質量，環節醫療質量、終末質量，我們從醫療質量的核心制度，監測資料的收集、分析《臨床診療指南》《技術操作規程》等各方面制定中蒙醫院針灸科醫療質量，醫療安全管理措施計劃。

1．2．

3．4．

5．6．

7．8．

9．科室內成立質量、安全管理小組，每月開展一次活動。訂立年度工作計劃重點。制定醫療缺陷管理措施。對發生的質量、安全問題、有整改措施，處理記錄。加強核心制度的學習。訂立適宜的診療計劃?？咕幬锏姆旨壥褂脠绦泻蛯Σ∪说挠盟幹笇?。加強醫療事故的防范工作。新技術、新業務的集體討論制度和審批制度的執行。

第二篇：醫療質量持續改進方案

醫療質量持續改進方案

為了強化醫療衛生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質量，規范醫療行為，增加社會信任度，減輕病人經濟負擔和就醫安全感，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》以及衛生廳有關文件精神，特制定我院醫療質量持續改進方案。

一、醫療質量管理目標及對象

（一）管理目標：

醫院科室醫療質量組織管理、診療技術規范、醫院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質量和安全、護理質量、單病種質量管理。逐步推行全面質量管理，建立任務明確的職責權限并相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化、設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術、管理水平不斷發展。

（二）管理對象：

1、臨床科室：

大內科、外護科

2、醫技科室：

功能科、放射科、檢驗科、病理科。

二、醫療質量工作計劃

（一）健全醫院醫療質量管理網絡：

為了達到醫院醫療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫療質量管理體系。

1、醫療質量管理委員會

2、病案管理委員會

3、醫療質量督導組

4、科室質控小組

（二）加強全員質量意識

1、所有新進院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫療質量管理的內容。

2、各科質控醫師學習有關醫療質量管理指標、方法，以加強各科的醫療質量管理力量。

3、制訂各項規章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫院管理，參與醫院管理。相關職能科室以此為依據對各科室進行獎懲。

（三）醫療質量管理流程

1、個人目標質量管理：職工根據國家相關的法律法規、醫院的各項規章制度和員工手冊的要求進行自我管理。

2、基層質量管理：由科室主任、護士長和科秘書等組成質控組，負責本科的質量管理。

3、中層質量管理：由相應的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質量管理；院感科負責有關院內感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫療質量的具體管理；藥劑科負責處方質量及協同院感科進行抗生素管理；醫務處負責全院各臨床科室的環節質量管理及終末質量管理。

4、高層質量管理：由醫院領導對醫院的醫療質量管理進行決策，提高醫院的基礎質量水準。

三、監測指標及主要措施

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫療質量管理小組，根據醫院的質量管

理計劃、方案、醫療指標制訂本科室的質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫療工作質量、醫療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本專科診療技術常規和特殊治療操作規范。嚴格執行各種醫療工作規章制度，要求各科年青醫師基礎質量“三基”考核合格率在100%，年終有質量管理總結。

2、全院臨床科室總醫療指標：根據各科前三年實際完成的指標數為依據，制定各科各項醫療指標。在抓好服務質量與醫療質量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉次數為20天/年，治愈好轉率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內，其余指標繼續達到三甲醫院標準，病床使用率≥85%（重點?？啤?0%）；手術前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術切口感染率≤0.5%；住院產婦死亡率≤0.02%。

3、住院病歷質量由科室、醫院醫療質量管理督導組、醫院病案管理委員會三級質量監控網絡進行管理，嚴格按照衛生部、衛生廳《病歷書寫基本規范》進行書寫，嚴格執行三級查房制度，提高病歷質量，出院病歷由質控醫師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質控醫師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫院醫療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現乙級病歷1份扣責任人（責任人由科室質控小組認定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應的質控分。

4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫務處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫師注意；醫務處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質控分掛鉤。

5、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給醫務處進行獎懲。

6、鼓勵各科開展新技術，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術、新科研項目進行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質控標準，使我院的醫療工作有序進行。

（二）醫技科室：

各醫技科室根據醫院的質量管理計劃方案，制定本科室的質量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質量進行檢查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施，醫技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質量管理總結。有合理的?？萍夹g操作規程，大型設備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應用及操作規范。

1、檢驗科：

（1）細菌培養，藥敏試驗參加全國質控，有質控措施和記錄，細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%。

（2）臨床化學室間質評回報全年平均及格（VIS＜120），有室間質控成績通報及質控圖。

（3）血液學室的質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）。

（4）免疫室間質評全年平均及格。

（5）臨床輸血履行審批手續，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應及輸血感染疾

病的登記報告和調查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。

（6）三甲醫院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質量保證措施，有檢查登記本。

3、功能科：

（1）資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。

（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（4）診斷報告書寫規范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（5）全面開展三甲醫院必備項目。

4、放射科：

（1）大型X光機檢查陽性率≥70%。

（2）CT檢查陽性率≥70%，并有記錄。

（3）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）診斷報告書寫規范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（5）放射科技術必備項目計劃達標。

4、病理科：

（1）病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。

（2）快速病理切片按規范要求及時限進行。

（3）常規病理診斷報告書寫規范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。

（4）全面開展三甲醫院必備項目。

四、綜合考評及獎懲

根據每月的綜合質量考核結果，每次將醫療質量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫療質量水準。以醫院績效考核方案為依據，對職工進行經濟、行政獎勵和處罰。

第三篇：醫療質量持續改進方案

XXXXXX醫院

醫療質量管理及持續改進方案（試行）

醫療質量是醫院發展之本，為進一步強化醫療服務監管制度建設，不 斷提高醫療質量，保障醫療安全，促進醫患和諧，結合我院實際，特修訂完善醫 療質量管理及持續改進方案。

醫療質量管理方案

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控，保證質控措施的落實及持續改進。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

（一）醫療質量與安全管理委員會

主任委員： 院長

副主任委員： 副院長 委員：

醫療質量與安全管理委員會的職責：

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（二）質量管理小組

1.科室醫療質控小組 組

長：科室主任

副組長：科室護士長

成員：各科室成員 科室醫療質控小組職責：

（1）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（3）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。

醫療質量持續改進方案

一、成立組織機構

醫療質量持續改進計劃領導小組 組

長：院長

副組長： 副院長 成員：各職能科室負責人及臨床科室主任、護士長。

二、需要改進的內容

均按二級等級醫院的要求執行。

（一）醫療制度、醫療技術

責任科室：醫務科、護理部； 責任人：各科室負責人

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術安全核對制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

5.完善技術準入制度，做好新技術審核準備和申請工作。

（二）病歷書寫

責任人：各科科主任

1.《XX市病歷書寫規范》的再學習和再領會，衛生部《病歷書寫基本規 范》的講解和學習；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術治療前知情同意書的談話內容，麻醉知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。

7.治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，手術治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。8.醫保病人治療和審批是否按照醫院有關規定執行，轉院手續是否按有關規定程序執行。

9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

10.醫技科室對病人的檢查時效、報告的準確性、隨訪情況。

三、改進措施

1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對臨床和醫技科室的質量管理、檢查、評價、監督。

2．醫院實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節、重點部門和重點崗位的管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人、及重大手術病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手術室。

3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每周由科室質控小組對科室進行檢查，每月由醫務科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。

4．醫務科、護理部定期組織有關人員進行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5．各科室要加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理條例》的學習和領會?？浦魅螢榭剖裔t療質量第一責任人，并確定1至2名病歷質控員，負責對科室病歷作出質量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。每月20號前將前一個月自查結果匯總上交醫務科。

6．在調解重大醫療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。

四、檢查和獎罰

1．每月一次科室質控小組對科室工作進行檢查。檢查結果由科室質量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫務科，醫務科對科室改進情況進行分析、總結，提出改進計劃及進一步實施檢查質控。

2．每月的歸檔抽查病歷由醫院各科室的病歷質控員進行交叉檢查評分。醫務科對各科歸檔病歷進行定期抽查復核，住院30天以上病歷必查。

3．每月由院長主持，召開質量控制及醫療安全等內容的會議。醫院醫療質量管理小組要聽取基層醫務人員對醫療質量檢查的意見和建議。

4．建立院科溝通機制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫務科、護理部要同相關科室的科主任、護士長和責任人溝通交流；重大問題可由業務院長或院長直接溝通交流。

丹東市公安醫院

2012 1.20

第四篇：醫療質量安全管理與持續改進

醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

1、質量管理體系：質量與安全管理委員會、質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。

2、《醫療質量與安全和持續改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全目標。

3、科室管理：①科室質量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質量與安全指標進行資料收集與分析，提出改進措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續改進。

4、質量管理組織： ①醫療質量管理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。②院方統一領導，質量與安全管理委員會并協調相關組織，人員組成合理，一人不能超過三項。③各組織明確職責，履行職責，發揮功能。④用案例表明質量與安全委員會發揮統領作用。

5、管理組織充分發揮作用 ①相關質量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。②相關組織向院長匯報，為目標、計劃提供決策支持。研究本領域質量問題，提出改進方案。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協作，推進質量與安全管理改進，效果明顯。

6、質量管理部門 ①根據總體目標，制定計劃與考核方案。②履行指導、檢查、考核與評價醫療質量管理職能（記錄）。③對重點部門、關鍵環節、薄弱環節檢查評估（每季一次）。④分析質量評價工作的結果。⑤有關部門質量管理協調機制。⑥運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料，對工作監控（有相應措施），成效明顯。

二、醫療質量管理與持續改進

1、醫療質量和持續改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實方案、制度，對考核內容結果有分析、總結、反饋及改進措施。④用監管結果或數據表達改進成效。

2、關鍵環節、重點部門的監管 ①關鍵環節：危急重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等。②重點部門：急診室、手術室、血透室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等。以上均制定管理標準及管理措施，相關人員知曉、落實，定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

3、建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南

①有完善的質量管理規章制度，明確核心制度。②制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。（定期修訂及更新）③醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。④有各專業臨床技術操作規范、臨床診療指南。⑤對制度執行情況有督導檢查與整改措施。⑥用監管結果或數據表達改進成效。

4、“三基”培訓與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報告醫療安全（不良）事件與缺陷 ①醫療風險管理方案（包括醫療風險識別、評估、分析處理和監控等）。②制定相應的風險管理制度、流程和規范。③建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫療風險事件的預警通告。⑤醫院及科室實施“患者安全目標”推動患者安全管理。⑥對員工培訓，員工對安全目標的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。⑦對安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋、提出改進措施。

6、院領導與職能部門管理人員的培訓與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術工具，用1-2種臨床近期事實說明，對落實情況進行追蹤、評價、體現成效。②臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。

7、建立醫療質量控制、安全管理信息。（提供依據）①有指定部門負責收集和整理相關信息，信息數據集中歸口管理，方便調閱。②統計數據項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術期管理與手術分級管理；D各類手術與介入操作及并發癥；E麻醉；F醫院感染管理；G病歷質量；H 急危重癥管理；I 醫療護理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運用數據庫開展質量管理活動。

三、醫療技術管理—醫務科負責

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責。

2、按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門及科室間協調機制，指定部門負責上述工作。

4、建立實施監測平臺（信息系統中），監控實施與變異。

5、職能部門、臨床、醫技、藥劑科負責人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結，改進意見和措施。

6、有對病歷進行監測的相關規定與程序（按監測指標要求）。

7、統計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥、住院費用、藥品費用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評估：①執行的醫務人員和患者滿意度調查。

②對療效、費用及成本進行衛生經濟的分析評估。③對實施病種“臨床-單病種管理”的依從性監控。④每季度對相關信息進行匯總與分析。

9、建立單病種質量指標信息臺賬

10、評審前一年內的住院病歷（單病種），無“選報”現象（上報信息正確、及時、可靠）。

五、住院診療管理（科室）

第五篇：心內科醫療質量安全管理與持續改進方案

心內科醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者 病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療計劃、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及濟南市中心醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室抗菌藥物的應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術診療管理有創診療操作。

考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質量監控管理。

考核方法及改進措施措施：分別制定本專業常見病、多發病及并發癥少的單發病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭是必須實行單病種質量監控的病種。

檢查標準8：實行介入手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考核方法及改進措施：制定心內科的手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標準9: 加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，1

患者準備充分，與患者溝通并簽署手術同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。

考核方法及改進措施：應建立圍手術期質量控制的工作規范，加強術前、術中、術后環節控制力度，建立大中型手術術前討論、醫患溝通（談話）、重大手術術前醫療技術損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。

（三）心內科門診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1: 落實首診負責制和科間會診制度。依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

考核方法：

（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

（2）檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責。

（3）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。

（4）普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％。

改進措施：

（1）落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。

（2）確保副高以上醫生就診率，正（副）主任醫師占門診醫師率≥60%。

（3）依據工作量及就醫需求，合理安排專業技術人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標準2: 建立門診質控組織，落實醫療文書書寫規范，有書寫質量監控措施。

考核方法：

（1）查看門診質控組織。

（2）查看落實醫療文書書寫質量監控措施。

（3）門診質控組織的活動記錄。

改進措施：

（1）建立門診醫療質量安全管理質控組織。

（2）完善落實醫療文書書寫質量監控措施和記錄。

（3）設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統計表；④各專業醫生日工作量一覽表；⑤副主任醫師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續改進門診醫療服務質量。

檢查標準3:制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預案》及調度備案。

改進措施：

定期對門診所有醫務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。

檢查標準4:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。考核方法：

（1）開設老年病、高血壓等專病特色門診，提供人性化服務。

（2）患者對醫師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。

改進措施：

（1）新開設老年病、高血壓專病門診。

（2）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫療為重點轉移到防治并舉，以醫院為基礎轉移到醫院和社區并重，從醫學轉移到眾多學科和全社會參與。

（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區、社區健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

（四）介入診療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：嚴格執行《心血管疾病介入診療技術管理規范》，依法取得相應資質。

考核方法與改進措施：

（1）加強醫護人員對《心血管疾病介入診療技術管理規范》和《指南》中“介入診療質量管理與持續改進”要求的學習，提高醫療質量與安全管理的意識，嚴格執行《心血管疾病介入診療技術管理規范》，確保介入治療的質量與安全。

（2）在取得相關資質下開展介入治療工作。

（3）每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案

檢查標準2：專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。

考核方法與改進措施：

（1）加強介入科能力建設，醫護人員上崗前必須經過專業培訓，做到專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床工作需要。

（2）制定急診冠脈介入手術管理辦法。每月固定一組手術人員，確定通知順序流程、值班原則、聯系電話，建立了綠色通道，具備24小時診療服務。

檢查標準3：嚴格執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。

考核方法：查看醫護人員學習、培訓、考核檔案；質量控制標準及質量控制記錄；隨訪記錄。改進措施：

（1）進一步完善介入治療管理制度，建立健全各項圍手術期診療制度和流程并嚴格執行。

（2）加強醫護人員對技術操作規范的學習和培訓，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用。

（3）進一步完善介入科質量控制標準，定期組織學習，認真掌握并嚴格執行，從源頭控制質量隱患。

（4）建立臨床隨訪制度，并做好詳細記錄。

檢查標準4：因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術的適應癥

考核方法：質控辦定期抽查介入治療病歷，檢查因病施治，合理治療情況。

改進措施：

（1）嚴格遵循《冠狀動脈介入治療指南》的要求，在適應癥和禁忌癥的討論中要尊重患者本人的意愿和選擇，認真執行各類疾病的介入治療指南。

（2）對須做介入治療的患者實行術前三級醫師討論制度，嚴格把握指證，做到因病施治，合理治療。

（3）充分尊重患者的知情權，認真進行術前談話，講明介入手術的必要性、預期達到的目的，手術風險及術后注意事項和所需費用。