第一篇：第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 二

十六、感染性疾病管理與持續(xù)改進

4．10．1．1 健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查看醫(yī)院傳染病防治及院感管理組織架構(gòu)及工作職責(zé)，有無

1）專門職能部門負(fù)責(zé)傳染病防治及院感管理 2）有無感染性疾病科

3）是否建立醫(yī)院感染委員會 4）有無傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組。

2.查看醫(yī)院感染管理及傳染病防控制度是否健全。

3.有無實證證實是否參與傳染病防控和院感管理，有無開展傳染病防控相關(guān)培訓(xùn)并有記錄。B標(biāo)準(zhǔn)

抽查2名醫(yī)院感染管理部門和感染性疾病科工作人員是否知曉院感管理和傳染病防控相關(guān)制度。A標(biāo)準(zhǔn)

有明確工作機制或工作流程及管理實證證實多部門參與傳染病防控及院感管理工作 4．10．2．1 根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)臵感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。C標(biāo)準(zhǔn)

1.現(xiàn)場查看感染性疾病科設(shè)臵、設(shè)備、設(shè)施及人員是否符合規(guī)范：

1）感染性疾病門診是否獨立設(shè)臵并建有前述空間，配備必要的醫(yī)療、防護設(shè)施。

2）感染性疾病病房是否相對獨立，清潔區(qū)、污染區(qū)是否清楚無交叉。

3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。

4）感染性疾病科制度、工作流程及崗位職責(zé)是否健全。

5）查閱感染性疾病醫(yī)師檔案，抽查3名醫(yī)師是否接受前述培訓(xùn)并具備資格。

2.感染性疾病科是否開展制度和診療規(guī)范培訓(xùn)并有記錄。B標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)場查看感染性疾病科建筑、設(shè)備設(shè)施完全具備隔離治療的條件，達到傳染病房建筑及設(shè)備要求。C標(biāo)準(zhǔn)

查看感染性疾病科醫(yī)護人員檔案：

1）是否具有高、中、初級人員且梯隊合理，醫(yī)師護士能滿足三級醫(yī)師查房及二級醫(yī)師值班要求。

2）科主任職稱是否達副高以上。3）護士長職稱是否達中級以上。4．10．2．2 對感染性疾病科工作人員進行崗前培訓(xùn)。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查閱感染性疾病科工作人員崗前培訓(xùn)計劃是否符合前述要求。

2.查看培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)覆蓋率是否達100%，考核合格率是否達100% B標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)場抽查2名醫(yī)務(wù)人員隔離措施應(yīng)用是否規(guī)范，對呼吸道傳染病的診治原則是否規(guī)范 C標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)章制度是否進行了更新且更新后進行了培訓(xùn)

4．10．2．3 落實預(yù)檢分診制度，實行“首診負(fù)責(zé)制”，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)及有關(guān)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。C標(biāo)準(zhǔn)

1.現(xiàn)場查看門急診分診記錄是否對傳染病進行了預(yù)檢分診并采取一定的隔離措施。2.抽查2例急診入院的傳染病急診病歷，是否了疫情報告，處臵是否規(guī)范。

3.查看醫(yī)院是否建立了重點傳染病防治與突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組，有名單及聯(lián)系方式。B標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院有協(xié)助疾控中心開展流調(diào)、采樣及處理的工作流程。

2.醫(yī)院有無協(xié)助疾控中心控制傳染病播散的措施。

3.醫(yī)院感染管理科對傳染病防控工作的督導(dǎo)檢查記錄 A標(biāo)準(zhǔn)

1.衛(wèi)生行政部門出具的無管理問題致傳染病播散的證明材料。2.醫(yī)院感染專家參與衛(wèi)生行政部門組織的感染性疾病救治記錄。

4．10．3．1 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施。C標(biāo)準(zhǔn) 1.科室是否建立分級防護的規(guī)定，防護措施是否合適。

2.抽查科室消毒、防護用品是否合格，且配臵場所方便醫(yī)務(wù)人員取用，數(shù)量能滿足需求。

3.現(xiàn)場查看醫(yī)務(wù)人員在操作時是否正確佩戴手套。B標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案的處臵流程是否清楚并有演練記錄。2.院感科職業(yè)暴露登記、處臵、隨訪記錄完整，定期有總結(jié)分析。

3.院感科對職業(yè)暴露、標(biāo)準(zhǔn)防護的督導(dǎo)檢查記錄 A標(biāo)準(zhǔn)

1.抽查5名醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護和暴露處臵程序知曉正確率達100% 2.院感科監(jiān)管記錄，有對問題整改的追蹤和效果評價 4．10．3．2 按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查閱醫(yī)院有無制定醫(yī)療廢物處臵管理制度和處理規(guī)范。

2.現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物、銳器處理是否規(guī)范，污水處理是否取得環(huán)保認(rèn)可。

3.院感科是否對醫(yī)療廢物處臵及污水處理開展培訓(xùn)，抽查3名醫(yī)務(wù)人員是否知曉。B標(biāo)準(zhǔn)

院感科對醫(yī)療廢物處理和污水處理的監(jiān)管記錄 A標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生行政部門、環(huán)保部門的督查記錄和合格證明

4．10．4．1 有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡(luò)直報。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院有明確的突發(fā)公共衛(wèi)生事件及疫情報送制度及流程。

2.查看傳染病網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)是否實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報

3.醫(yī)院是否確定專門部門及專人負(fù)責(zé)傳染病報告管理，查閱報告記錄求證。4.醫(yī)院對傳染病疫情報告組織的培訓(xùn)，詢問3名醫(yī)務(wù)人員傳染病分類及報告時限。

5.醫(yī)院傳染病報告制度是否講責(zé)任落實到醫(yī)務(wù)人員。

6.院感科傳染病疫情報告專職人員的記錄，是否進行了核對和監(jiān)管。B標(biāo)準(zhǔn) 1.是否將傳染病報告與績效掛鉤

2.傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理是否符合前面規(guī)定。

3.醫(yī)務(wù)處、院感科對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情報告管理是否進行了監(jiān)管并有問題反饋、整改記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生行政部門出具的證明材料傳染病報告率及時率均達100%

4．10．5．1 定期對全體醫(yī)務(wù)人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處臵演練。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否制定傳染病知識、技能培訓(xùn)計劃。

2.傳染病培訓(xùn)記錄是否涵蓋前述內(nèi)容。B標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院是否開展傳染病處臵演練并對演練進行總結(jié)，有無記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否進行了傳染病甚至是技能培訓(xùn)后考核，合格率達100%。2.抽查5名醫(yī)務(wù)人員對呼吸道傳染病（非典）處臵流程，正確率達100% 4．10．5．2 開展常見傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查看醫(yī)院開展的傳染病知識公眾教育（義診、宣傳資料、講座等）。2.是否開展了重大傳染病公眾宣教（如艾滋病、非典等）B標(biāo)準(zhǔn)

公眾教育資料完整并有效果評價 A標(biāo)準(zhǔn)

有實證證實教育形式更豐富、覆蓋率提升，社會滿意度高 第六章 醫(yī)院管理

八、后勤保障管理

6．8．1．1 后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責(zé)明確。后勤保障服務(wù)堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查看后勤保障體系組織架構(gòu)及制度文件，有明確的崗位職責(zé)，有為臨床提供保障服務(wù)（水、電、氣）的工作流程。

2.查看后勤部門教育培訓(xùn)記錄，抽查3名后勤人員對崗位職責(zé)的知曉度 B標(biāo)準(zhǔn)

查看基建維修、物資供應(yīng)、營養(yǎng)食堂等部門有無具體為臨床一線、為患者服務(wù)的措施并有實施記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

抽查5名患者對醫(yī)院食堂、水電保障的滿意度是否達80%以上 抽查5名醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤保障滿意度是否達80%以上。6．8．2．1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院后勤部門是否建立水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范（供熱、供電、給排水、污水、空調(diào)、氣體等），人員配備能否滿足醫(yī)院保障需求，從業(yè)人員有無上崗證，包括電工進網(wǎng)作業(yè)許可證、特種行業(yè)操作證、壓力容器操作證、司爐證、水處理證等操作證照（證照在有效期內(nèi)）。

2.現(xiàn)場查看水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機房有無規(guī)范的警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，現(xiàn)場查看或撥打值班電話查看作業(yè)人員是否 24 小時值班。3.查閱日常巡視記錄及維護臺賬

4.查看有無故障報修工作流程及24小時值班電話，抽查電話是否通暢。5.查看醫(yī)院有無水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案及演練記錄

B標(biāo)準(zhǔn)

是否建立年度能耗控制目標(biāo)并落實責(zé)任 A標(biāo)準(zhǔn)

1.是否對演練進行總結(jié)評價和定期巡查情況分析，有無改進措施。2.衛(wèi)生行政部門督導(dǎo)檢查和安監(jiān)部門的證明材料。

3.有節(jié)能降耗工作記錄，能耗指標(biāo)呈下降趨勢。6．8．2．2 有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立物供部門并有物供工作流程。

2.物質(zhì)供應(yīng)各環(huán)節(jié)均有制度和操作流程并有記錄。

3.是否對物資供應(yīng)建立明確的庫存指標(biāo)并有緊急采購工作預(yù)案。B標(biāo)準(zhǔn)

1.查看物供部門工作記錄是否根據(jù)業(yè)務(wù)部門需求制定采購計劃。

2.是否建立物資下送工作制度及工作流程。追蹤1例物資下送是否按制度執(zhí)行。A標(biāo)準(zhǔn)

物供部門有無征求業(yè)務(wù)部門意見的記錄并針對性采取改進措施。

6．8．3．1 有專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立營養(yǎng)科并按醫(yī)院營養(yǎng)科并配備人員（床營養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1∶200）。

2.是否建立系統(tǒng)的食品安全管理制度和崗位職責(zé)。

3.如為營養(yǎng)食堂外包需提供承包商生產(chǎn)、運輸、分送設(shè)施和衛(wèi)生條件均獲得食品衛(wèi)生許可證。

4.抽查營養(yǎng)科人員3人是否知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識。B標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立了食品衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)管體系并開展監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。2.現(xiàn)場查看醫(yī)院有無配臵下送餐飲的人員、設(shè)備、場地及工作流程。A標(biāo)準(zhǔn)

1.有無征求職工意見記錄及分析評價；

2.詢問3名職工對醫(yī)院膳食的滿意度是否逐漸提高。

6．8．3．2 食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查閱營養(yǎng)科建立前述相關(guān)制度。

2.抽查各崗位人員1人是否知曉相關(guān)制度。B標(biāo)準(zhǔn)

1.對營養(yǎng)科員工有無開展培訓(xùn)。

2.管理部門是否進行督導(dǎo)監(jiān)管并有記錄 A標(biāo)準(zhǔn)

是否對監(jiān)管情況進行分析并針對性采取措施 6．8．3．3 有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院有無突發(fā)食品安全應(yīng)急預(yù)案。

2.抽查醫(yī)院后勤院長和營養(yǎng)科負(fù)責(zé)人是否知曉應(yīng)急職責(zé)和應(yīng)急流程。B標(biāo)準(zhǔn)

是否對預(yù)案進行演練并有記錄，演練結(jié)束后有無總結(jié)和改進措施。A標(biāo)準(zhǔn)

實證證實其改進措施得到落實。

6．8．4．1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立醫(yī)療廢物、污水處理管理制度并落實崗位職責(zé)。2.能否提供衛(wèi)生執(zhí)法部門出具的證明材料。

3.醫(yī)院是否安排專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)并有培訓(xùn)考核合格證明。B標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院后勤部門及院感科對制度落實情況有無監(jiān)管并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)場查看監(jiān)管改進措施是否落實。6．8．4．2 工作人員的安全防護符合規(guī)定。C標(biāo)準(zhǔn) 1.對醫(yī)療廢物、污水處理操作人員有無安全防護規(guī)定。2.是否經(jīng)過安全防護培訓(xùn)并考核合格。B標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院后勤部門及院感科對防護落實情況有無監(jiān)管并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)場看操作防護措施是否符合規(guī)定 6．8．4．3 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。C標(biāo)準(zhǔn)

1.現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物設(shè)備設(shè)施運轉(zhuǎn)正常并有運行日志

2.現(xiàn)場查看污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。3.能否提供環(huán)保部門對醫(yī)療廢物、污水處理提供的環(huán)保證明。B標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院后勤部門級院感科是否開展監(jiān)管并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

1.實證證明改進措施得到落實。

2.環(huán)保部門出具的無環(huán)保安全事故證明材料

6．8．5．1 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責(zé)明確。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查看醫(yī)院安保組織架構(gòu)是否合理

2.是否建立全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。

3.訪談3名醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院安保是否滿足醫(yī)院工作需要。查看安保部門崗位職責(zé)。4.抽查3名安保人員是否了解安保制度及崗位職責(zé)。B標(biāo)準(zhǔn)

查看安保部門培訓(xùn)記錄。

抽查2名安保人員技能是否符合規(guī)范。A標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院后勤部門對安保工作是否開展監(jiān)管并有記錄，有問題整改措施，醫(yī)院未發(fā)生安保惡性事件。

6．8．5．2 有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。C標(biāo)準(zhǔn)

1.是否建立系統(tǒng)安保應(yīng)急預(yù)案

2.抽查3名安保人員是否知曉預(yù)案內(nèi)容。B標(biāo)準(zhǔn)

是否針對預(yù)案定期開展演練并有記錄 A標(biāo)準(zhǔn)

是否根據(jù)演練總結(jié)更新預(yù)案體系。6．8．6．1 安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。C標(biāo)準(zhǔn)

1.現(xiàn)場查看安保設(shè)施（門禁、監(jiān)控）是否完好。

2.醫(yī)院是否建立完整的安全網(wǎng)絡(luò)信息庫和設(shè)備設(shè)施清單。3.抽查前述重點部門有無視頻和防盜監(jiān)控且處于完好狀態(tài)。

4.視頻監(jiān)控室有嚴(yán)格的管理制度，操作程序和技術(shù)規(guī)范，經(jīng)過公安部門驗收合格。B標(biāo)準(zhǔn)

1.查看視頻監(jiān)控系統(tǒng)是否以數(shù)字硬盤機作為記錄設(shè)備。

2.查看視頻維護方式，現(xiàn)場模擬視頻監(jiān)控故障能夠在1小時內(nèi)響應(yīng)，2小時內(nèi)解決。

3.醫(yī)院能否提供完整的監(jiān)管維護記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)場查看醫(yī)院重點部門監(jiān)控設(shè)施完好并能有效實施監(jiān)控 6．8．6．2 合理使用視頻監(jiān)控資源。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立視頻監(jiān)控資源使用制度與程序。

2.制度中能否明顯體現(xiàn)隱私保護。

3.調(diào)取某部門監(jiān)控資料能否提供30天前的圖像記錄且有24小時記錄。

4.現(xiàn)場查看系統(tǒng)是否具有時間、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時間誤差≤30秒。B標(biāo)準(zhǔn)

1.是否建立視頻監(jiān)控資源使用登記并有嚴(yán)格的審批程序。2.查看視頻調(diào)用記錄其隱私保護措施是否到位。

3.視頻資源使用記錄是否完整，是否履行了審批手續(xù)。A標(biāo)準(zhǔn)

1.隨機調(diào)取某一部門某一時段的視頻監(jiān)控資料均能及時提供。2.管理部門有無對視頻監(jiān)控監(jiān)管記錄并有對問題的整改措施 6．8．7．1 消防安全管理。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立完備的消防安全管理制度、培訓(xùn)制度和應(yīng)急預(yù)案。2.醫(yī)院是否建立消防安全管理部門（消防科）并有管理制度和崗位職責(zé)。

3.查看新員工培訓(xùn)計劃是否有消防安全教育相關(guān)內(nèi)容，有無定期（每年1次）的全院消防安全教育記錄。

4.查看消防安全檢查記錄，是否每月開展并有年度、季節(jié)性、專項檢查及記錄。5.查看門診及2個住院病房消防通道是否通暢，防火器材是否完好，防火區(qū)域隔離能否符合規(guī)范。

6.是否有消防安全重點監(jiān)管部門、重點部位，有監(jiān)管記錄。B標(biāo)準(zhǔn)

1.是否定期（每年一次）開展特殊部門的消防演練并有記錄。2.抽查2個科室員工消防安全常識及是否掌握基本消防安全技能。

3.是否明確科室消防安全責(zé)任人，是否有值班應(yīng)急分工人員名單 A標(biāo)準(zhǔn)

查閱消防專業(yè)檢測公司報告及消防安全部門的驗收合格報告 6．8．7．2 加強特種設(shè)備管理。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立了特種醫(yī)療設(shè)備清單，管理制度及崗位職責(zé)。

2.對特種醫(yī)療設(shè)備有操作規(guī)程并安排專人負(fù)責(zé)，操作人員均有合格證書，有操作記錄。3.醫(yī)院設(shè)備部門對特種設(shè)備是否有維護、維修和驗收記錄。

4.醫(yī)院能否提供特種設(shè)備年檢合格證明，設(shè)備能否明示年檢標(biāo)簽。B標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院管理部門是否開展定期培訓(xùn)教育，能否提供三級安全教育卡（醫(yī)院、部門、科室）2.醫(yī)院設(shè)備部門能否提供完整的特種設(shè)備清單及檔案資料并對設(shè)備使用開展監(jiān)管有監(jiān)管記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

抽查5種特種設(shè)備，完好率達到100% 6．8．7．3 加強危險品管理。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否明確危險品管理職能部門并有相應(yīng)管理制度及崗位職責(zé)。

2.抽查3名作業(yè)人員是否熟悉危險品管理崗位職責(zé)和管理要求，是否經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并取得資質(zhì)。

3.醫(yī)院是否有危險品清單，對危險品有采購、使用、消耗登記，抽查3例危險品資料，賬務(wù)相符。

4.醫(yī)院是否有危險品安全事件處臵預(yù)案，抽查2名管理人員對預(yù)案和處臵程序的知曉度。B標(biāo)準(zhǔn)

1.管理部門是否明確危險品監(jiān)管的重點部門、場所和對象，確定監(jiān)管目標(biāo)和方式。2.定期開展監(jiān)管并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

有實證證實對監(jiān)管問題有整改措施并落實。

6．8．8．1 遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，且操作人員應(yīng)掌握技術(shù)操作規(guī)程。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查閱人力資源部檔案，醫(yī)院能源供應(yīng)、設(shè)備維修、特種設(shè)備操作等工作人員是否取得相應(yīng)上崗證或有省級行業(yè)協(xié)會的培訓(xùn)合格證明。

2.抽查3名操作人員是否掌握操作規(guī)程。B標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院相關(guān)部門是否舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院相關(guān)部門是否對相關(guān)人員簡歷監(jiān)督考核機制并有記錄。

6．8．9．1 環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立愛衛(wèi)會，有專門部門和人員負(fù)責(zé)并有環(huán)境衛(wèi)生計劃并實施。

2.現(xiàn)場查看醫(yī)院環(huán)境是否達到相關(guān)要求 B標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院主管部門是否對環(huán)境衛(wèi)生進行監(jiān)管并有環(huán)境衛(wèi)生改進計劃和措施 A標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院有無獲得相關(guān)表彰 6．8．10．1 制訂外包業(yè)務(wù)管理制度。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否有外包業(yè)務(wù)清單并有專門職能部門和人員負(fù)責(zé)外包業(yè)務(wù)管理，有相關(guān)制度和辦法。

2.查看外包業(yè)務(wù)合同是否符合規(guī)范。

3.對外包業(yè)務(wù)是否建立了項目評估和審核制度及程序。B標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立外包業(yè)務(wù)監(jiān)督考核機制。

2.對外包業(yè)務(wù)有無考核記錄及違約責(zé)任追究。

3.有無定期溝通協(xié)商記錄及對合同進行修訂。A標(biāo)準(zhǔn)

1.主管部門是否每年對外包業(yè)務(wù)質(zhì)量安全進行評估。

2.審計部門是否對外包業(yè)務(wù)管理開展內(nèi)部審計

3.有實證證實外包業(yè)務(wù)質(zhì)量改進

1.主管部門是否每年對外包業(yè)務(wù)質(zhì)量安全進行評估。

2.審計部門是否對外包業(yè)務(wù)管理開展內(nèi)部審計

3.有實證證實外包業(yè)務(wù)質(zhì)量改進 第六章 醫(yī)院管理

十、院務(wù)公開管理 6．10．1．1 醫(yī)院有信息公開管理部門、工作制度與程序。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立信息公開工作制度及流程。

2.醫(yī)院是否建立“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，是否指定部門負(fù)責(zé)院務(wù)公開工作，建立相應(yīng)的工作職責(zé)。

3.抽查信息公開工作部門工作人員對衛(wèi)生部《醫(yī)院向內(nèi)部職工公開的信息目錄》內(nèi)容及《醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）》內(nèi)容的了解程度。B標(biāo)準(zhǔn)

1.查閱醫(yī)院年度工作總結(jié)及計劃是否將院務(wù)公開納入年度工作目標(biāo)管理。2.信息公開制度及流程是否進行過更新。A標(biāo)準(zhǔn)

1.是否建立院科兩級院務(wù)、科務(wù)公開的考評資料、記錄，對工作中存在問題有無改進措施。2.院務(wù)公開是否建立多部門協(xié)作機制并有記錄，訪談10名基層人員對院務(wù)公開滿意度高。6．10．1．2 按照有關(guān)規(guī)定，明確應(yīng)當(dāng)公開的信息。C標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)場查看向社會公開的內(nèi)容是否全面及公開的形式 B標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生主管部門出具的證明材料證實醫(yī)院上述相關(guān)信息已按要求予以公開。A標(biāo)準(zhǔn)

主管部門對公開信息監(jiān)管記錄；對公開信息是否進行了更新。6．10．1．3 向患者提供查詢服務(wù)或提供費用清單 C標(biāo)準(zhǔn)

調(diào)查訪談5名住院患者醫(yī)院能否提供前述內(nèi)容的查詢，能否及時提供費用清單。實地查看醫(yī)院顯著位臵有無公示欄、觸摸屏等設(shè)施方便患者查詢。

B標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生主管部門出具的證明材料證實醫(yī)院已按要求向患方提供查詢服務(wù)和費用清單。A標(biāo)準(zhǔn)

調(diào)查訪談5名患者對醫(yī)院提供的查詢服務(wù)是否滿意。（建議發(fā)放滿意度調(diào)查表）6．10．1．4 通過便于公眾知曉的方式公開信息。C標(biāo)準(zhǔn)

實地查看醫(yī)院信息公開方式，至少有3種以上形式實施信息公開。B標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院是否開展公開方式及內(nèi)容的效果評價和社會評價調(diào)查。A標(biāo)準(zhǔn)

1.有社會評價資料顯示對公開滿意度高

2.現(xiàn)場隨機訪談5名患者對醫(yī)院公開的信息是否知曉，是否滿意。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進材料

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醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

（一）、質(zhì)量與安全管理組織：

1、科室質(zhì)量與安全管理小組組織名單

2、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

3、科室質(zhì)控員職責(zé)

4、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（科室自制定）

5、科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施含業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計劃，上工作總結(jié)

6、科室質(zhì)量與安全工作制度并落實

7、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)

8、ＸＸ科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)院制定）

9、XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定）

10、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)

11、科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄（各自查記錄、各指標(biāo)分析等記錄）

12、質(zhì)控小組每個月至少進行一次醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培育、并對本科室進行不少于一次的質(zhì)量與安全檢查，召開會議對相關(guān)控制指標(biāo)進行分析，提出整改意見并在全科進行通報（相關(guān)記錄、資料）

13、對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進行資料收集、分析

（1）、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點指標(biāo)，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三個結(jié)果質(zhì)量為重點。住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)、麻醉指標(biāo)、手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（2017年大部分?jǐn)?shù)據(jù)已經(jīng)能查出）（2）、單病種（特定病種）質(zhì)量指標(biāo)方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”七項單病種（特定病種）（3）、重癥醫(yī)學(xué)等特殊科室的監(jiān)測指標(biāo)（4）、合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標(biāo)（5）、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標(biāo)

14、科室質(zhì)量管理人員要接受質(zhì)量管理培訓(xùn)并能運用質(zhì)量管理方法與工具進行質(zhì)量改進（質(zhì)量管理小組人員）

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6、科室應(yīng)建立患者安全目標(biāo)及實施措施（同上第24點）

（三）、醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)療技術(shù)管理制度

2、一、二、三類技術(shù)審批資料、三類技術(shù)申報受理后備案資料、每年該薦技術(shù)臨床應(yīng)用情況報告

3、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案

4、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度

5、科室新技術(shù)新項目開展情況（近三年）（目錄、臨床新技術(shù)、新項目申報、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評價、新技術(shù)、新項目工作記錄本、申報前科室討論記錄

6、新技術(shù)、新項目事件登記、報告材料

7、高風(fēng)險技術(shù)授權(quán)與再授權(quán)制度、定期技術(shù)能力與質(zhì)量績效評價資料（介入、手術(shù)、麻醉、腔鏡等）

8、專科技術(shù)項目完成情況（一般專科、重點專科技術(shù)項目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復(fù)印件一式兩份、一份報醫(yī)務(wù)科、一份科室留存）

（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、科室臨床路徑實施小組名單、工作職責(zé)及活動記錄

2、每月對本科室單病種質(zhì)量指標(biāo)進行評價、及時收集記錄實施效果評價分析、改進

3、專人負(fù)責(zé)上報單病種質(zhì)量信息

4、院臨床路徑工作實施方案（院文）

5、臨床路徑管理制度

6、臨床路徑知情同意制度

7、科室制定的臨床路徑工作目標(biāo)與實施步驟。

8、臨床路徑患者滿意度調(diào)查表及匯總表

10、臨床路徑變異表

11、科室開展臨床路徑表單及修訂表單

12、科室臨床路徑實施效果評價及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄

13、實施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理教育、培訓(xùn)、考核記錄、試卷。

14、定期分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑實施情況

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8、有控制“非計劃再次手術(shù)”的管理制度與流程

9、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)部位標(biāo)識制度與流程

10、定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢的記錄

11、定期開展手術(shù)質(zhì)量評價（非計劃再次手術(shù)與手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)測、分析、反饋、改進）

12、把“非計劃再次手術(shù)”作為手術(shù)醫(yī)師資格評價再評價，授權(quán)再授權(quán)的重要依據(jù)

（七）、抗菌藥物管理：

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

3、江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄

5、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

6、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)

7、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

8、醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度

9、抗菌藥物使用管理小組活動記錄

10、每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計分析、評價

11、抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說明書 12院文及責(zé)任狀及科內(nèi)控制措施

13、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷

14、藥物不良反應(yīng)登記表

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第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1、質(zhì)量管理體系：質(zhì)量與安全管理委員會、質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全目標(biāo)。

3、科室管理：①科室質(zhì)量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質(zhì)量與安全指標(biāo)進行資料收集與分析，提出改進措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續(xù)改進。

4、質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量與安全管理委員會并協(xié)調(diào)相關(guān)組織，人員組成合理，一人不能超過三項。③各組織明確職責(zé)，履行職責(zé)，發(fā)揮功能。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)作用。

5、管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。②相關(guān)組織向院長匯報，為目標(biāo)、計劃提供決策支持。研究本領(lǐng)域質(zhì)量問題，提出改進方案。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協(xié)作，推進質(zhì)量與安全管理改進，效果明顯。

6、質(zhì)量管理部門 ①根據(jù)總體目標(biāo)，制定計劃與考核方案。②履行指導(dǎo)、檢查、考核與評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能（記錄）。③對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評估（每季一次）。④分析質(zhì)量評價工作的結(jié)果。⑤有關(guān)部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。⑥運用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對工作監(jiān)控（有相應(yīng)措施），成效明顯。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實方案、制度，對考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達改進成效。

2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門的監(jiān)管 ①關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②重點部門：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。以上均制定管理標(biāo)準(zhǔn)及管理措施，相關(guān)人員知曉、落實，定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

3、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南

①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確核心制度。②制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（定期修訂及更新）③醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。④有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南。⑤對制度執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達改進成效。

4、“三基”培訓(xùn)與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風(fēng)險管理方案（包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析處理和監(jiān)控等）。②制定相應(yīng)的風(fēng)險管理制度、流程和規(guī)范。③建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。⑤醫(yī)院及科室實施“患者安全目標(biāo)”推動患者安全管理。⑥對員工培訓(xùn)，員工對安全目標(biāo)的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于70%。⑦對安全目標(biāo)落實情況進行檢查、分析、反饋、提出改進措施。

6、院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員的培訓(xùn)與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具，用1-2種臨床近期事實說明，對落實情況進行追蹤、評價、體現(xiàn)成效。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。（提供依據(jù)）①有指定部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調(diào)閱。②統(tǒng)計數(shù)據(jù)項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理；D各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。

三、醫(yī)療技術(shù)管理—醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責(zé)。

2、按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門及科室間協(xié)調(diào)機制，指定部門負(fù)責(zé)上述工作。

4、建立實施監(jiān)測平臺（信息系統(tǒng)中），監(jiān)控實施與變異。

5、職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負(fù)責(zé)人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結(jié)，改進意見和措施。

6、有對病歷進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序（按監(jiān)測指標(biāo)要求）。

7、統(tǒng)計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費用、藥品費用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評估：①執(zhí)行的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。

②對療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟的分析評估。③對實施病種“臨床-單病種管理”的依從性監(jiān)控。④每季度對相關(guān)信息進行匯總與分析。

9、建立單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬

10、評審前一年內(nèi)的住院病歷（單病種），無“選報”現(xiàn)象（上報信息正確、及時、可靠）。

五、住院診療管理（科室）

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

衛(wèi)生院

科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和

持續(xù)改進實施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)

（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。

（2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的工作計劃。

（3）審議醫(yī)務(wù)處制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進行檢查、評價，并提出改進意見。

（4）對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進要求。

（5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。

（6）討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等任人應(yīng)回避）及整改意見。

（7）提出全院醫(yī)、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，（8）質(zhì)量與安全管理委員會秘書負(fù)責(zé)委員會會議記錄。

2、醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。

（4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

1、中醫(yī)科醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。

3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

4、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別強調(diào)十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；

（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。

4、改善服務(wù)流程：為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護士長是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。

（2）抓好查對工作。

（3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。

（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

（7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。

（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

（三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：

1、單病種與臨床路徑管理：

（1）128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。

（2）規(guī)范診療方案。

（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。

（4）分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標(biāo)，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理:作為重點考核內(nèi)容。

四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)

（一）臨床醫(yī)療

1、病床使用率≥60%

2、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年

3、平均住院日≤12天

4、入院病人三日確診率≥90%

5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天

6、入出院診斷符合率≥95%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥95%

8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%

9、急危重癥搶救成功率≥85%

10、疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%

11、清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%

12、甲級病案率≥95%

13、無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故

14、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%

15、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘

16、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

17、麻醉死亡率≤0.02%

18、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100%

19、法定傳染病報告率100%

20、完成政府指令性任務(wù)比例100%

21、手術(shù)安全核查率100%

22、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%

23、抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代頭孢菌素類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)。

24、抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年

25、住院患者抗菌藥物使用率不超過50%

26、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

27、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%

28、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時

29、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時

（二）急診

1、急救物品完好率100%

2、器械、儀器完好率100%

3、急診留觀時間≤48小時

（三）門診

1、處方合格率≥95%

2、門診病歷書寫格式合格率≥90%

3、門診與出院診斷符合率≥90%

4、普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%

5、掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘

6、城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達到20%

7、本地患者復(fù)診預(yù)約率達到50%

8、口腔科復(fù)診預(yù)約率達到60%。

9、產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達到60%。

10、術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達到60%。1

1（四）護理

1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復(fù)蘇等護理技術(shù)操作合格率≥95；基礎(chǔ)護理合格率≥95%

2、危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90%

3、病人對護理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥95%

4、健康教育覆蓋率達到100%

5、護理表格書寫合格率≥95%

6、一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達到100%

10%。

7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%

8、每百張床年護理嚴(yán)重差錯發(fā)生次數(shù)≤0.5% 910、年護理事故發(fā)生次數(shù)為零

11、新護士上崗前培訓(xùn)率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%

12、技術(shù)操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%

13、病房床位與病房護士比例1：0.4

14、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋80%以上病房

15、臨床一線護士占全院護士比例不低于95%

16、病房每名責(zé)任護士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個

（五）醫(yī)院感染

1、醫(yī)院感染率≤5%

2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%

3、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%

4、醫(yī)院感染漏報率≤5%

5、清潔手術(shù)切口感染率≤0.5%

6、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%

7、一次性注射器、輸液/血、器用后毀形率達100%

（六）醫(yī)技

共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）

1、醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%

2、檢查報告誤診率≤3%

3、報告及時性≥95%

4、大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時

間≤48小時

5、檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天

6、B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告

7、放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時

8、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%

9、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間≥50小時/周

1、X光攝片甲片率≥90%

2、廢片率≤0.5%

3、X線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）≥95%

4、大型X光機檢查陽性率≥70%

7、患者、醫(yī)師與護理人員對放射科服務(wù)滿意度≥90%

1、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤802、血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤

23、細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥95%

4、尿沉渣異常復(fù)檢率達100%

5、報告單審核率達100%

6、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上

7、患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務(wù)滿意度≥90%

1、處方復(fù)核率≥95%

2、調(diào)配處方出門差錯率≤1/10000

3、中藥處方飲片誤差≤±5%

4、無假冒偽劣藥品

5、藥品供應(yīng)滿足率≥95%

6、藥品收入占總收入比例≤30%

7、門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤35%

8、出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤30%

9、每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5%

10、患者、醫(yī)師與護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90%

1、56種臨床路徑管理病種

2、臨床路徑管理入組率50%

3、臨床路徑管理入組完成率90%

4、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平

5、臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平

6、臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平

五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、具體考核評分標(biāo)準(zhǔn)見附件。

六、考核方法和獎懲制度

（一）醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦定期組織實施檢查，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。

（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進

（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：

1、核心制度管理：

認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。

加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

2、（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎金掛鉤。

3重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。

（1）住院患者均有適宜的診療計劃。

（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。

（3A、嚴(yán)格實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。

C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

4醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

（1）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。

（2）具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估

（3）對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>

（4）建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

（5）進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。

（6）不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。

八、急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進

（一）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。

（二）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過48小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。

（三）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

（四）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

（五）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。

（六）急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。

（七）各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。

（八）進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。

（一）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。

（二）臨床專科門診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。

（三）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎金掛鉤。

（四）提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。

1、嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。

2、每月進行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。

3、病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。

4、定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。

5、室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。

6、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意度。

（一）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。

（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對照分析。

（三）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。

（四）報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。

（五）環(huán)境保護與個人防護達到標(biāo)準(zhǔn)。

（六）建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實施相應(yīng)固定。

（七）每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。

（九）嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。

（十）積極參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。

（十一）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。

（一）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗制度。

（二）臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

（三）臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

（四）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)。

（五）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

（六）室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

（七）室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標(biāo)。

（八）臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。

（九）試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。

（十）開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。

（十一）不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。

（十二）檢驗標(biāo)本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時間需記錄。

（十三）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。

（十四）努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。

十二、藥事質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進

（一）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法試行》等有關(guān)規(guī)定。

（二）有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。

（三）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。

（四）藥學(xué)部門布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。

（五）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，并負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會診等。

（六）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

（七）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行由山東省基本藥品網(wǎng)上采購平臺采購藥品，保證藥品質(zhì)量，有驗收記錄制度。嚴(yán)格對配送公司索要三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）。

（九）藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。

（十）定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識宣傳櫥窗。

（十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

（十二）努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。

（一）彩超、心電圖等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、（二）努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。

十四、質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進控制辦法

（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。

（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務(wù)處在院辦公會上反饋，并提出改進意見。

（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

（四）科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，定期自查措施落實情況。

（五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實行責(zé)任追究制，檢查結(jié)果與績效掛鉤。

（六）在院內(nèi)網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核檢查細(xì)節(jié)情況。

（七）結(jié)合“山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)和管理標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量與安全管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢，不斷發(fā)展，為正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，牢固樹立以人為本、執(zhí)業(yè)為民的理念，強化責(zé)任意識，改善管理手段、增強管理能力、提高管理效益，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全管理總體水平，維護人民群眾健康權(quán)宜。

二、總體目標(biāo)

1、實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制，建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、和部份院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制相結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

2、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，以制度管人、以制度管事。

3、強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

4、質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

三、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和科室負(fù)責(zé)人組成，院長任主任，各科室負(fù)責(zé)人任成員，其職責(zé)如下：

1、全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理；

2、負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的工作計劃。

3、審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的措施。

4、對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進行檢查、評價，對存在的安全隱患提出指導(dǎo)性意見和改進要求。

5、制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定，認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。

6、討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見。

7、決定全院醫(yī)、護、技人員的培訓(xùn)計劃和方案，并對落實情況進行檢查。

（二）醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室

醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室由醫(yī)務(wù)科科長兼辦公室主任，醫(yī)務(wù)科相關(guān)工作人員為成員，其職責(zé)如下：

1、服從醫(yī)院主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

2、收集科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組反饋的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

3、抽查各科室住院環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會報告。

4、收集病案質(zhì)控組反饋的醫(yī)療終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，分析、確診后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

5、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。

（三）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科室負(fù)責(zé)人任組長，科室相關(guān)人員任成員，其職責(zé)如下：

1、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施，2、組織開展科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面提升科室醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。

3、督查本科室醫(yī)療質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)并解決存在的醫(yī)療質(zhì)量隱患，重大問題向醫(yī)院主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會報告。

（四）醫(yī)務(wù)人員的自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別強調(diào) 十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。

四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、制度建設(shè)、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)備設(shè)施、業(yè)務(wù)水平、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息管理等，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。

1、建立健全相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、診療流程、考核獎懲，以制度管人、以制度管事。

2、加強人力資源管理，合理設(shè)置科室，合理安排人員，達到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線，醫(yī)務(wù)科、護理部、辦公室、后勤科、設(shè)備科等科室要深入到各臨床科室，服務(wù)到臨床一線。

4、優(yōu)化服務(wù)，堅持首診負(fù)責(zé)制，視病人為親人，為病人排憂解難，一切以病人為中心，全心全意為病人服務(wù)。

5、加強院務(wù)公開，公布藥物價格、各項醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立意見箱、意見薄，公布投訴舉報電話，主病人明明白白消費，高高興興就醫(yī)。

6、優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境，改善服務(wù)設(shè)施，方便病人就醫(yī)

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理