第一篇：門診醫療質量安全管理與持續改進方案

門診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1:門診環境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫院感染預防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主。考查主要指標：

（1）所有門診劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；

（2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘；

（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時。

改進措施：

（1）重點做好門診網絡和設備突然出現故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。

（2）完善和公示醫療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。

（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規范。

（4）配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。

檢查標準2:有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。

考核方法：

（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

（2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。

改進措施：

（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規范，導診專業，服務熱情。

（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

檢查標準3:建立門診質控組織，落實醫療文書書寫規范，有書寫質量監控措施。

考核方法：

（1）查看門診質控組織。

（2）查看落實醫療文書書寫質量監控措施。

（3）門診質控組織的活動記錄。

改進措施：

（1）建立門診醫療質量安全管理質控組織。

（2）完善落實醫療文書書寫質量監控措施和記錄。

（3）設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統計表；④各專業醫生日工作量一覽表；⑤副主任醫師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續改進門診醫療服務質量。

檢查標準4:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。

考核方法：

患者對醫師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。

改進措施：

（1）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫療為重點轉移到防治并舉，以醫院為基礎轉移到醫院和社區并重，從醫學轉移到眾多學科和全社會參與。

（2）加強健康教育工作，使我院門診、病區、社區健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

檢查標準5:嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。

考核方法：

（1）查看傳染病預檢分診有關制度。

（2）法定傳染病報告率100％。

改進措施：

（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

質控標準6：落實醫患溝通制度，進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

考核方法與改進措施：

（1）加強急診醫護人員醫患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。

（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫患雙方簽字。

（3）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應履行告知義務。

（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產生的問題和不治療可能的結果。

第二篇：門診醫療質量安全管理與持續改進方案

門診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：門診環境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫院感染預防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主。考查主要指標：

① 所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；② 門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘；③ 生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時。

改進措施：① 重點做好門診網絡和設備突然出現故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案；② 完善和公示醫療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等；③ 完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規范；④ 配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。

檢查標準2：有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。

考核方法：① 檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主；② 分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。

改進措施：① 完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規范，導診專業，服務熱情；② 門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

檢查標準3：依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

考核方法：① 檢查普通門診、專科門診、專家門診職責；② 查看普通門診、專科門診、專家門診排班表；③ 普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％。

改進措施：① 完善和督導門診各項規章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率；② 確保副高以上醫生就診率，正（副）主任醫師占門診醫師率≥60%；③ 完善和公示當日門診醫師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫；④ 依據工作量及就醫需求，合理安排專業技術人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標準4：建立門診質控組織，落實醫療文書書寫規范，有書寫質量監控措施。考核方法：① 查看門診質控組織；② 查看落實醫療文書書寫質量監控措施；③ 門診質控組織的活動記錄。

改進措施：① 建立門診醫療質量安全管理質控組織；② 完善落實醫療文書書寫質量監控措施和記錄；③ 設立門診管理關鍵性指標：⑴ 門診量；⑵ 病人投訴情況；⑶ 門診患者滿意度統計表；⑷ 各專業醫生日工作量一覽表；⑸ 副主任醫師以上承擔普通門診工作一覽表；⑹ 法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續改進門診醫療服務質量。

檢查標準5：制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預案》及調度備案。

改進措施：定期對門診所有醫務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。檢查標準6：開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。考核方法：① 開設糖尿病、老年病、高血壓、營養、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務；② 患者對醫師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。

改進措施：① 進一步加強疼痛、心理咨詢、營養等專病門診，新開設糖尿病、老年病、高血壓專病門診；② 拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫療為重點轉移到防治并舉，以醫院為基礎轉移到醫院和社區并重，從醫學轉移到眾多學科和全社會參與；③ 加強健康教育工作，使我院門診、病區、社區健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

檢查標準7：嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。

考核方法：① 查看傳染病預檢分診有關制度；② 法定傳染病報告率100％。改進措施：① 加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓情況；② 定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

第三篇：醫療質量安全管理與持續改進

醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

1、質量管理體系：質量與安全管理委員會、質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。

2、《醫療質量與安全和持續改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全目標。

3、科室管理：①科室質量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質量與安全指標進行資料收集與分析，提出改進措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續改進。

4、質量管理組織： ①醫療質量管理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。②院方統一領導，質量與安全管理委員會并協調相關組織，人員組成合理，一人不能超過三項。③各組織明確職責，履行職責，發揮功能。④用案例表明質量與安全委員會發揮統領作用。

5、管理組織充分發揮作用 ①相關質量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。②相關組織向院長匯報，為目標、計劃提供決策支持。研究本領域質量問題，提出改進方案。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協作，推進質量與安全管理改進，效果明顯。

6、質量管理部門 ①根據總體目標，制定計劃與考核方案。②履行指導、檢查、考核與評價醫療質量管理職能（記錄）。③對重點部門、關鍵環節、薄弱環節檢查評估（每季一次）。④分析質量評價工作的結果。⑤有關部門質量管理協調機制。⑥運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料，對工作監控（有相應措施），成效明顯。

二、醫療質量管理與持續改進

1、醫療質量和持續改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實方案、制度，對考核內容結果有分析、總結、反饋及改進措施。④用監管結果或數據表達改進成效。

2、關鍵環節、重點部門的監管 ①關鍵環節：危急重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等。②重點部門：急診室、手術室、血透室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等。以上均制定管理標準及管理措施，相關人員知曉、落實，定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

3、建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南

①有完善的質量管理規章制度，明確核心制度。②制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。（定期修訂及更新）③醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。④有各專業臨床技術操作規范、臨床診療指南。⑤對制度執行情況有督導檢查與整改措施。⑥用監管結果或數據表達改進成效。

4、“三基”培訓與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報告醫療安全（不良）事件與缺陷 ①醫療風險管理方案（包括醫療風險識別、評估、分析處理和監控等）。②制定相應的風險管理制度、流程和規范。③建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫療風險事件的預警通告。⑤醫院及科室實施“患者安全目標”推動患者安全管理。⑥對員工培訓，員工對安全目標的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。⑦對安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋、提出改進措施。

6、院領導與職能部門管理人員的培訓與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術工具，用1-2種臨床近期事實說明，對落實情況進行追蹤、評價、體現成效。②臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。

7、建立醫療質量控制、安全管理信息。（提供依據）①有指定部門負責收集和整理相關信息，信息數據集中歸口管理，方便調閱。②統計數據項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術期管理與手術分級管理；D各類手術與介入操作及并發癥；E麻醉；F醫院感染管理；G病歷質量；H 急危重癥管理；I 醫療護理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運用數據庫開展質量管理活動。

三、醫療技術管理—醫務科負責

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責。

2、按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門及科室間協調機制，指定部門負責上述工作。

4、建立實施監測平臺（信息系統中），監控實施與變異。

5、職能部門、臨床、醫技、藥劑科負責人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結，改進意見和措施。

6、有對病歷進行監測的相關規定與程序（按監測指標要求）。

7、統計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥、住院費用、藥品費用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評估：①執行的醫務人員和患者滿意度調查。

②對療效、費用及成本進行衛生經濟的分析評估。③對實施病種“臨床-單病種管理”的依從性監控。④每季度對相關信息進行匯總與分析。

9、建立單病種質量指標信息臺賬

10、評審前一年內的住院病歷（單病種），無“選報”現象（上報信息正確、及時、可靠）。

五、住院診療管理（科室）

第四篇：心內科醫療質量安全管理與持續改進方案

心內科醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者 病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療計劃、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及濟南市中心醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室抗菌藥物的應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術診療管理有創診療操作。

考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質量監控管理。

考核方法及改進措施措施：分別制定本專業常見病、多發病及并發癥少的單發病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭是必須實行單病種質量監控的病種。

檢查標準8：實行介入手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考核方法及改進措施：制定心內科的手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標準9: 加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，1

患者準備充分，與患者溝通并簽署手術同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。

考核方法及改進措施：應建立圍手術期質量控制的工作規范，加強術前、術中、術后環節控制力度，建立大中型手術術前討論、醫患溝通（談話）、重大手術術前醫療技術損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。

（三）心內科門診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1: 落實首診負責制和科間會診制度。依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

考核方法：

（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

（2）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責。

（3）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。

（4）普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％。

改進措施：

（1）落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。

（2）確保副高以上醫生就診率，正（副）主任醫師占門診醫師率≥60%。

（3）依據工作量及就醫需求，合理安排專業技術人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標準2: 建立門診質控組織，落實醫療文書書寫規范，有書寫質量監控措施。

考核方法：

（1）查看門診質控組織。

（2）查看落實醫療文書書寫質量監控措施。

（3）門診質控組織的活動記錄。

改進措施：

（1）建立門診醫療質量安全管理質控組織。

（2）完善落實醫療文書書寫質量監控措施和記錄。

（3）設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統計表；④各專業醫生日工作量一覽表；⑤副主任醫師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續改進門診醫療服務質量。

檢查標準3:制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預案》及調度備案。

改進措施：

定期對門診所有醫務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。

檢查標準4:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。考核方法：

（1）開設老年病、高血壓等專病特色門診，提供人性化服務。

（2）患者對醫師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。

改進措施：

（1）新開設老年病、高血壓專病門診。

（2）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫療為重點轉移到防治并舉，以醫院為基礎轉移到醫院和社區并重，從醫學轉移到眾多學科和全社會參與。

（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區、社區健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

（四）介入診療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：嚴格執行《心血管疾病介入診療技術管理規范》，依法取得相應資質。

考核方法與改進措施：

（1）加強醫護人員對《心血管疾病介入診療技術管理規范》和《指南》中“介入診療質量管理與持續改進”要求的學習，提高醫療質量與安全管理的意識，嚴格執行《心血管疾病介入診療技術管理規范》，確保介入治療的質量與安全。

（2）在取得相關資質下開展介入治療工作。

（3）每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案

檢查標準2：專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。

考核方法與改進措施：

（1）加強介入科能力建設，醫護人員上崗前必須經過專業培訓，做到專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床工作需要。

（2）制定急診冠脈介入手術管理辦法。每月固定一組手術人員，確定通知順序流程、值班原則、聯系電話，建立了綠色通道，具備24小時診療服務。

檢查標準3：嚴格執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。

考核方法：查看醫護人員學習、培訓、考核檔案；質量控制標準及質量控制記錄；隨訪記錄。改進措施：

（1）進一步完善介入治療管理制度，建立健全各項圍手術期診療制度和流程并嚴格執行。

（2）加強醫護人員對技術操作規范的學習和培訓，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用。

（3）進一步完善介入科質量控制標準，定期組織學習，認真掌握并嚴格執行，從源頭控制質量隱患。

（4）建立臨床隨訪制度，并做好詳細記錄。

檢查標準4：因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術的適應癥

考核方法：質控辦定期抽查介入治療病歷，檢查因病施治，合理治療情況。

改進措施：

（1）嚴格遵循《冠狀動脈介入治療指南》的要求，在適應癥和禁忌癥的討論中要尊重患者本人的意愿和選擇，認真執行各類疾病的介入治療指南。

（2）對須做介入治療的患者實行術前三級醫師討論制度，嚴格把握指證，做到因病施治，合理治療。

（3）充分尊重患者的知情權，認真進行術前談話，講明介入手術的必要性、預期達到的目的，手術風險及術后注意事項和所需費用。

第五篇：急診醫療質量安全管理與持續改進方案

急診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：急診科獨立設置，急診專業隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求。

考核方法改進措施：

（1）急診專業設急診內科、急診外科專業，滿足工作需要。

（2）專業隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%，搶救床位

大于核定床位的1%，固定人員按核定床位的1%設置。

（3）根據急診工作的要求，不斷優化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。

（4）每半召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

考核方法：科室質控小組每月檢查急診醫師專業培訓記錄、資料和急診技能操作培訓記錄，查看標準執行情況。

改進措施：

（1）堅持崗前培訓制度，急診醫師須經過急診專業培訓后上崗；

（2）值班醫師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫師以上（含

主治醫師）主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急

危重病人的知情告知制度的落實。

檢查標準3：急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。

考核方法：實地查看急救設備是否定位放置；查看急救設備、藥品的交接班記錄；查看維修保養記錄及設備的調配方案；現場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況；查看醫護人員技能培訓計劃和記錄。

改進措施：

（1）急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養、維修并記錄交

接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態。按照要求建立各類

設備的應急調配預案，以備應急使用。嚴格執行急救藥品的交接班

制度。

（2）醫用搶救車滿足需要，車內搶救藥品、氣管插管等，完好率100%。

（3）每月組織醫護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救

設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。

檢查標準4：加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（危重多發傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務。

考核方法：檢查急診質量全程監控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內搶救措施到位情況；查看重點病種（危重多發傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務流程與規范文件的建立情況。

改進措施：

（1）按照要求急診科設置為獨立的醫療區域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設置了急診導醫，不斷完善急救工作流程。

（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落

實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協

商解決，科質控小組定期檢查執行情況。

（3）急診科每天必須保證三級醫師查房，對于新來的急危重病人，必須及

時請上級醫師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。

（4）建立（危重多發傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務流程與規范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內搶救措施到位、急診留

觀時間≤72小時、院內急會診到位時間≤１０分鐘的各項質量指標

（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留

觀、手術、住院、轉診等環節職責明確，落實規范。

檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

考核方法：質控小組定期抽查急診留觀病歷，進行統計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫師完成，病

志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內要有上級醫師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫師執

行記錄；留觀72小時應有病情小結；病人離開時應記錄去向；每月

組織疑難病例討論。

檢查標準6：急診搶救醫療文書書寫規范、及時、完整。

考核方法：質控小組定期對急診搶救醫療文書的書寫是否規范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。

改進措施：

（1）經常性開展急診搶救醫療文書書寫的規范性、及時性、完整性的重

要性的教育。要求首診醫師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥

應祥細檢查，并及時請上級醫師會診；遇有多處復合性創傷時，應

由首診醫師和有關科室共同給予急救處理；危重患者首診醫師負責

轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫師負責組織就地搶救；

凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫師應報告

醫務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該

科不得拒絕；首診醫師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫

師負責。

（2）及時進行充分、有效的醫患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必

要時簽字。急診門診病人的轉歸要記錄到急診病歷上。

（3）急診門診處方嚴格按照規范書寫：每張處方不能多于5種藥品（包

括液體）。

檢查標準7：落實醫患溝通制度，進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

考核方法與改進措施：

（1）加強急診醫護人員醫患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。

（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫患雙方簽字。

（3）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他

高危治療和操作前，應履行告知義務。

（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產生的問題和不治療可能的結果。