第一篇：門診質量持續改進方案

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門、急診病歷及處方專項質控活動方案 為了強化醫療衛生工作的質量意識，堅持以病人為中心，根據衛生部《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔2010〕11號）、《處方管理辦法》及有關文件要求，擬定對門、急診的病歷、處方進行專項檢查。以提高門、急診病歷書寫及處方質量，規范醫療行為，有效降低門、急診病人就診的次均費用，提高病人滿意度為目標。

一、工作目標

為進一步提高門、急診醫療質量，加強醫務人員對處方管理和病歷書寫認真、規范、嚴謹、求實的意識，按《病歷書寫基本規范》及《處方管理辦法》中的具體要求，對門診病歷書寫及處方中存在的突出、重點問題進行整改，全面提高我院門、急診醫療質量和水平。

二、工作計劃

（一）進一步強調：凡涉及出門、急診的科室，將門診病歷書寫及處方管理納入科室質量管理計劃。

（二）將《病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》等納入科室業務學習，每年至少有1次；醫院每年至少有1次相關內容的培訓。

（二）科室質控

1、科室質控小組每月隨機抽查出門診醫師的門診病歷5份/人，根據病歷書寫規范，對照“門診病歷檢查標準”進行檢查，并記錄備案。

2、藥劑科每月隨機抽取門診、急診各100張處方進行點評。

3、醫務科每季度對大處方進行檢查、處罰及匯報。

（二）、醫療質量管理委員會質控

1、質控科每月不定期對門、急診病歷及處方進行隨機抽查，將檢查結果記錄在案，并向醫療質量管理委員會匯報。

2、質控科每月將門、急診醫療質量督查情況反饋到科室督促科室整改。

3、質控科每季度將門、急診醫療質量督查情況、整改措施及改進成效在醫療質量委會會議上進行反饋。

（三）、近期從2015年10月到2016年3月將進行為期半年的集中專項整治，科室質控小組及院質控科每周將至少進行1-2次隨機抽查門、急診病歷及處方，將加大獎懲。

三、門急診病歷分級標準及獎懲措施

（一）、門診病歷分級標準

1、優秀病歷：評分≥90分，入選條件指病歷記錄全面、系統有內涵，病史特點歸納提煉精辟，調理清楚。

2、合格病例：評分>70分，<90分

3、不合格病歷：評分≤70分。

（二）、獎懲措施

1、優秀病歷：科室將優秀病歷（附病歷等相關復印件或照片）提交醫務科進行復核，如通過復核的優秀病歷由醫務科提交醫療質量委員會討論，經醫療質量委員會定為優秀病歷的給予獎勵100元/份。

2、不合格病歷：第一次被評為不合格病歷的，由質控科給予經濟處罰，100元/份，由科室進行相關培訓，第二次被評為不合格病歷的，翻倍給予經濟處罰，200元/份，第三次則取消出門診資格，到醫務科待崗學習1個月。

3、門、急診不合理處方：第一張給予經濟處罰50元/張，第二張翻倍處罰，100元/份，依次類推。

4、門、急診大處方：第一張給予經濟處罰50元/張，第二張翻倍處罰，100元/份，依次類推。

5、對門、急診不合理處方、大處方，情節嚴重按我院處方管理辦法進行誡勉談話，終止處方權等。

本規定自2015年10月01日起實施。

附：門診病歷檢查標準表。

醫務科

2015年9月12日

第二篇：門診質量持續改進方案

門診質量管理和持續改進實施方案

為了強化醫療衛生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高門診服務質量，規范醫療行為，增加社會信任度，減輕病人經濟負擔和就醫安全感，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《處方管理辦法》以及有關文件精神，特制定我院門診質量持續改進方案。

1、門診質量管理宗旨：堅持一切以病人為中心，堅持以提高門診服務質量、科學管理、標準管理以促進醫院和諧、可持續發展。

2、門診質量管理目標：明確門診質量的重要性，使職工能自覺絕提高服務質量和窗口服務水平，樹立起醫院的良好信譽，做到全面質量管理、標準管理并持續改進。

門診工作質量管理與持續改進

門診是醫院的窗口，是為病人提供醫療技術服務的最初的重要的途徑，門診質量與改進工作是醫院質量管與改進工作的重要組成部分。門診特點是接診人多、時間短，就診環節多，醫生變換頻繁，就診病人中常常伴有傳染病人與危急病人。

進一步強化門診質量管理與持續改進工作是醫院全面提高質量和發展的需要，是落實“以病人為中心”服務重要環節。同樣是突發公共衛生事件與傳染病病人首診部門，在整個事件應急處理中的具有舉足輕重的關鍵作用。

(一）服務環境和服務流程

1、門診布局合理，方便患者就醫。門診診療流程合理，病人就 醫方便快捷；候診區安靜、整潔，提供相應的便民措施：服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規范、清楚、醒目；門診醫師、護士數量與就診人數相適宜。

2、門診有就診咨詢、導診及其他便民服務，落實首診負責制及科間會診制度。建立門診病人3次不能確診者應進行會診討論制度。

3、依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實門診職責，揭高門診確診能力，保障門診診療質量，4、嚴格執行傳染病預檢分診制度。

5、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷。

6、優化流程，簡化環節。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，縮短患者等候時間。

7、采取有效措施，提高醫技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。

(二）門診醫療文書書寫規范

1、門診病歷書寫規范，合格率≥90％；門診處方合格率≥95％；各種檢查申請單、門診處方等有明確標記、內容填寫完整。

2、門診處方由門診部及藥劑科進行二級質量管理，首先在門診藥房進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到門診部；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題以《質量檢查反饋表》的形式下發到各科室，問題處方要公示、點評，以提醒臨 床醫師注意；門診部每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室績效分掛鉤。

3、門診病歷由門診部進行管理，由門診部對門診病歷進行監督、檢查，每月兩次，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給財務科，按照相關規定進行獎懲。

評價與考核

建立健全門診的質量管理體系，順應病人就診時間分布規律，完善運行機制與服務流程，落實質量保障制度，建立各種準入管理制度，對常見疾病的診療力求做到合理檢查、合理治療、合理用藥的情況；對所發現的問題能否及時予以處理，特別是突發意外緊急情況處理的預案與反應性。

一、門診環境布局符合服務流程的合理性。[考核與評價的方法與要點]

1、是否為病人縮短等候時間而合理編排服務流程。

2、同時能夠用適宜的方式和途徑來告知病人。

二、門診管理職能部門建立有相應的質量管理制度。[考核與評價的方法與要點]

1、建立各項醫療服務技術規范與準入管理制度。

2、定期開展門診質量檢查與評價活動。

3、對所發現的問題能否及時予以處理，并有記錄。

4、建立有門診醫療文書書寫的規范與質量檢查的制度：主要有門診病歷、門診處方、各種檢查申請單、報告單等。

三、對突發意外緊急情況的預案與反應性。[考核與評價的方法與要點]

1、門診突發意外緊急情況的預案。

2、對門診員工進行突發意外緊急情況處理的預案與措施的教育與培訓活動。

3、門診員工進行突發意外緊急情況處理的預案與措施的知曉程度。

4、定期進行演練，并有記錄。

四、有《診療常規》指導醫生診療工作。[考核與評價的方法與要點]

1、建立有《診療常規》，并在門診醫師診療活動中得到遵循。

2、建立有門診科室間的會診制度與運行機制，并保持良好的連貫性。

五、門診病人投訴。[考核與評價的方法與要點]

1、建立有門診病人投訴的制度與流程，且由統一部門負責。

2、有調查有答復有整改記錄。

六、提供非醫療技術方面的服務落實情況。[考核與評價的方法與要點]

1、病人有合格資質的醫師為其提供診療服務。

2、有適宜的方式與途徑使門診病人知曉其應有的權利。

3、病人在診療過程中的知情、選擇、同意權能否得到保障。

4、病人在診療過程中的隱私權能否得到保障。

5、病人在需要轉科診療時，有得到連貫的醫療服務的機制，并能得到執。

6、告知病人及其家屬拒絕和放棄或停止治療的權利、后果及其責任。

7、有為病人服務的咨詢臺，并有專人負責。

相關質量目標

1、門診三次確診率≥90％

2、門診病歷書寫合格率多≥95％。

3、門診處方合格率≥95％。

4、副主任醫師以上人員每周出普通門診兩個半天以上。

5、門診人次。

6、每門診人次平均費用，藥費所占比重。

第三篇：門診醫療質量安全管理與持續改進方案

門診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：門診環境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫院感染預防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主。考查主要指標：

① 所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；② 門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘；③ 生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時。

改進措施：① 重點做好門診網絡和設備突然出現故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案；② 完善和公示醫療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等；③ 完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規范；④ 配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。

檢查標準2：有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。

考核方法：① 檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主；② 分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。

改進措施：① 完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規范，導診專業，服務熱情；② 門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

檢查標準3：依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

考核方法：① 檢查普通門診、專科門診、專家門診職責；② 查看普通門診、專科門診、專家門診排班表；③ 普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％。

改進措施：① 完善和督導門診各項規章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率；② 確保副高以上醫生就診率，正（副）主任醫師占門診醫師率≥60%；③ 完善和公示當日門診醫師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫；④ 依據工作量及就醫需求，合理安排專業技術人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標準4：建立門診質控組織，落實醫療文書書寫規范，有書寫質量監控措施。考核方法：① 查看門診質控組織；② 查看落實醫療文書書寫質量監控措施；③ 門診質控組織的活動記錄。

改進措施：① 建立門診醫療質量安全管理質控組織；② 完善落實醫療文書書寫質量監控措施和記錄；③ 設立門診管理關鍵性指標：⑴ 門診量；⑵ 病人投訴情況；⑶ 門診患者滿意度統計表；⑷ 各專業醫生日工作量一覽表；⑸ 副主任醫師以上承擔普通門診工作一覽表；⑹ 法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續改進門診醫療服務質量。

檢查標準5：制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預案》及調度備案。

改進措施：定期對門診所有醫務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。檢查標準6：開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。考核方法：① 開設糖尿病、老年病、高血壓、營養、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務；② 患者對醫師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。

改進措施：① 進一步加強疼痛、心理咨詢、營養等專病門診，新開設糖尿病、老年病、高血壓專病門診；② 拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫療為重點轉移到防治并舉，以醫院為基礎轉移到醫院和社區并重，從醫學轉移到眾多學科和全社會參與；③ 加強健康教育工作，使我院門診、病區、社區健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

檢查標準7：嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。

考核方法：① 查看傳染病預檢分診有關制度；② 法定傳染病報告率100％。改進措施：① 加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓情況；② 定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

第四篇：門診醫療質量安全管理與持續改進方案

門診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1:門診環境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫院感染預防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主。考查主要指標：

（1）所有門診劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；

（2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘；

（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時。

改進措施：

（1）重點做好門診網絡和設備突然出現故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。

（2）完善和公示醫療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。

（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規范。

（4）配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。

檢查標準2:有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。

考核方法：

（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

（2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。

改進措施：

（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規范，導診專業，服務熱情。

（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

檢查標準3:建立門診質控組織，落實醫療文書書寫規范，有書寫質量監控措施。

考核方法：

（1）查看門診質控組織。

（2）查看落實醫療文書書寫質量監控措施。

（3）門診質控組織的活動記錄。

改進措施：

（1）建立門診醫療質量安全管理質控組織。

（2）完善落實醫療文書書寫質量監控措施和記錄。

（3）設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統計表；④各專業醫生日工作量一覽表；⑤副主任醫師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續改進門診醫療服務質量。

檢查標準4:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。

考核方法：

患者對醫師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。

改進措施：

（1）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫療為重點轉移到防治并舉，以醫院為基礎轉移到醫院和社區并重，從醫學轉移到眾多學科和全社會參與。

（2）加強健康教育工作，使我院門診、病區、社區健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

檢查標準5:嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。

考核方法：

（1）查看傳染病預檢分診有關制度。

（2）法定傳染病報告率100％。

改進措施：

（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

質控標準6：落實醫患溝通制度，進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

考核方法與改進措施：

（1）加強急診醫護人員醫患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。

（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫患雙方簽字。

（3）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應履行告知義務。

（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產生的問題和不治療可能的結果。

第五篇：護理質量持續改進方案

護理質量持續改進方案

護理工作是為病人服務的職業。以病人為中心的服務模式，以質量求發展是我們必須遵循的原則，堅持持續改進才能進一步規范我們的護理質量管理,提高護理整體水平。

一、提高質量意識

1、以質量求發展的意識。護理人員應把質量第一的思想貫穿于整個工作中，護理工作的質量管理是護理管理的核心，要想抓好護理質量管理，就必須抓好管理制度、規范化標準及質量目標的落實。

2、衛生制度的改革 大眾法律意識的提高，患者及家屬對醫療護理服務和護理技術的質量要求越來越高，護理質量控制必須要有一整套的管理體系標準來督促實施。

二、增強服務意識

質量管理體系運作涉及每一位護理人員，它是全員參與的過程，培養護理人員樹立集體意識，自覺維護醫院及科室的利益，牢固樹立以質量求發展的服務意識。通過開展各種形式業務培訓、技能訓練，以滿足病人多方位、多層次的需求，同時規定了護理人員與病人進行溝通和交流的方法，使病人對護理工作的意見和建議能得到及時的反饋，病人的投訴得到及時有效的處理，達到病人對護理服務的滿意，充分體現以人為本的護理工作宗旨。

三、規范護理質量管理

1、實行護理質量三級管理體系。科室每周對護理工作進行質量檢查一次；護理部定期組織行政和業務查房，定期質檢與不定期抽查相結合，檢查護理人員職責執行情況，動態掌握科室工作。護理部實施院控重點放在管理質量控制上，科室的重點是進行過程質量控制，護士是質量控制的基礎重點是做好質量保證工作，同時每月進行質控討論分析，及時總結反饋。

2、建立質量管理三個環節（PDCA）護理工作的質量管理是護理管理的核心。抓好質量策劃、質量控制和質量改進三個過程是我們工作重點。我們按照計劃、實施、檢查、循環科學程序進行質控活動。通過及時質控、評價、反饋，好的方面繼續發揚，不足之處找出原因，提出改進措施以達到持續改進目的。

3、建立各項質量管理標準 根據醫院質量及目標要求，護理部制定質量目標，為實現目標制定了護理工作各項管理制度、護理人員職責、護理管理規范、護士行為規范、技術操作規程，疾病護理常規。

4、制定護理工作作業規范 對基礎護理、分級護理、護理文件書寫、病區管理、消毒隔離、護理人員三基考核、急救物品、無菌物品等管理程序化，提高運作效果；規定對住院病人護理服務過程的控制，確保病人在住院期間得到及時安全、有效的護理服務，保證了醫療質量。