第一篇：質量持續改進活動方案

XXXXX醫院XXXX年醫療質量持續改進計劃

活動方案

為貫徹實施衛生部“醫療質量萬里行”活動和繼續深化“以病人為中心，以發揮中醫藥特色優勢為主題”的中醫醫院管理年活動，進一步提高醫療質量，保證醫療安全，提高服務和管理水平，進一步突出中醫藥特色，發揮中醫藥優勢，為人民群眾提供更加優質的中醫藥服務，配合浙江省第三輪等級醫院檢查，結合本院實際，在總結2009年中醫醫院管理年活動經驗的基礎上，根據2009-2012年中醫醫院管理年活動總體安排和部署，繼續開展“以發揮中醫藥特色優勢為主題”的中醫醫院管理年活動。為保證活動的順利開展，特制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實黨的十七屆三中全會和省委十二屆四次全會精神，實踐科學發展觀，堅持“民生衛生、和諧衛生”發展理念，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革，深化醫院管理體制和運行機制改革，強化醫療機構內涵建設，不斷提高醫療服務質量，創造和諧執業環境，創建“衛生強區”，打造“生活品質之城”，努力為人民群眾提供安全、有效、快捷、方便、廉價的醫療服務。

二、活動目標

“醫療質量持續改進計劃”活動以三年為一個周期，以提高醫療服務質量和群眾滿意度為目標。

三、組織管理

醫院成立“醫療質量持續改進計劃”暨“醫療質量萬里行”和“醫療管理年”活動領導小組（以下簡稱小組），負責制定“醫療質量持續改進計劃”活動方案并組織實施。領導小組下設辦公室，管理院內醫療質量持續改進工作，制定活動計劃，明確工作責任，落實各項措施。

組長：

副組長：

成員：

辦公室主任：

成員：

四、活動內容

持續質量改進，是在全面質量管理基礎上發展起來的更注重過程管理，環節質量控制的一種質量管理理論，“醫療質量持續改進計劃”主要是建立完善質量管理組織體系、質量評估考核體系、質量信息報告檢測預警體系、質量管理教育培訓體系和醫療風險保險體系為主要內容。

（一）、進一步建立健全質量管理組織體系

完善以院長為主任的醫療質量管理委員會、全面負責本院的醫療質量管理領導工作；設置完善的醫療業務管理科室，加強醫務科建設，配齊配備醫務管理工作人員，充分行使醫療質量綜合協調管理智能，強化科室在病區質量管理中的核心作用，進一步突出和強化科主任、護士長的質量管理職責，發揮臨床和醫技科室質控員作用，健全醫院三級質控網絡，重點實現醫療質量和醫療安全核心制度，共同推進醫院質量管理水平的提高。

（二）、進一步健全質量評估、考核體系

積極研究探索健全我院醫療質量評估考核體系，不斷完善醫院、科室管理評價制度，形成人人參與質量管理的氛圍，探索多種形式的檢查、結合和考核方法，完善質量評估體系。

（三）、建立質量信息報告和信息監測預警體系

建立質量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發現醫療質量管理上存在的問題，實行質量信息的反饋、通報制度，技術消除影響醫療質量的各種因素，健全質量信息監測預警體系，繼續實施抗菌藥物應用情況檢查，細菌耐藥情況監測、藥物和器械不良時間檢查，醫院感染監測等，加強不良事件、醫療事故和高危環節醫療信息的收集、發現和處理，及時掌握醫療質量動態，建立有效的醫療安全預警系統。繼續推行醫院醫療服務信息公示制度。

（四）、建立健全質量管理教育培訓體系

充分依托各級各類質控中心和相關醫療協會、學會，通過人員培訓、組織檢查等方式，指導規范診療行為，加強錢質量培訓，建立健全質量培訓體系。

四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上、同時促進其它體系的完善，同時完善醫療風險保險體系，實現我院醫療質量的不斷改進覺，確保醫療安全。

五、重點工作

持續質量改進應抓住重點，圍繞“醫療質量持續改進計劃”活動的主要內容，本周期活動期間重點開展以下八方面工作。

（一）、按照《中醫醫院臨床科室建設與管理指南（試行）》的相關要求加強科室建設和管理。

（二）、貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》

建立健全我院醫療技術臨床應用管理的相關規章制度。建立醫療技術管理檔案，對開展的第一類醫療技術進行全面梳理與技術審核，嚴格管理；做好第二類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，授予相應的手術權限，并實施動態管理。

（三）、推進單病種質量管理和臨床路徑的實施

單病種質量控制是規范臨床診療行為，加強醫療質量管理，提高醫療服務水平的重要措施。根據我院的實際情況，逐步推行衛生部制定的****等*個單病種質量管理和****等*個單病種的臨床路徑。

（四）切實加強重點領域質量管理工作

繼續推進和落實中國醫院協會年度“患者安全目標”的實施，加強重點領域的質量控制管理，進一步開展“患者安全年”活動，不斷完善質量管理與技術規范，繼續加大落實的力度。重點抓好以下方面的質量管理工作：

1、加強醫院感染預防與控制的各項工作。重點加強血液透析室、重癥監護室、感染性疾病科、血液科、口腔科、內鏡室、手術室、消毒供應中心等重點部門的醫院感染管理工作，梳理重點部門醫院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質量安全隱患，堅決控制重大醫院感染事件發生。

2、加強圍手術期管理，認真執行各級手術準入制度。建立麻醉操作主治醫師負責制、規范麻醉工作流程、做好麻醉術前充分準備，加強對患者麻醉術中和術后的監護，實施全程的、規范的麻醉復蘇監護，及時發現、及時處理各種麻醉意外和并發癥。

貫徹執行《醫院手術部（室）管理規范（試行）》，實施《手術安全核查表》制度。加強手術醫生、麻醉醫生和手術護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生，確保手術安全管理制度的落實。

3、貫徹實施《處方管理方法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》。進一步落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制I類切口手術預防用藥，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。落實臨床藥師制度，逐步實施國家基本藥物制度。進一步健全與落實毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。

4、加強臨床用血監管，分析重點科室用血情況，促進科學用血、合理用血。

5、進一步完善急救體系建設，貫徹執行《急診科建設與管理指南（試行）》，完善急診

服務流程，加強急診管理，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫務人員診療技術水平。

（五）貫徹實施《浙江省醫院門診管理暫行辦法》

按照《浙江省醫院門診管理暫行辦法》要求，堅持以病人為中心，優化門診服務流程，改善服務環境和服務體驗；完善和落實門診管理制度、質量管理監控和獎罰制度；推行門診實名掛號制度，尤其是專家門診必須實行實名掛號并對專家門診服務時間做出規定。積極探索電話預約，網上預約等多種掛號服務形式，方便群眾就醫，改善門診服務流程，提高服務質量和服務效率。

（六）加強護理安全管理

認真貫徹落實《護士條例》，切實維護護士合法權益，保障病人安全。貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎護理質量，為病人提供全方位、高質量的護理服務。加強病情觀察，正確實施各種治療、護理措施，強化護患溝通，同時為病人提供良好的生活護理服務和康復、健康指導。完善醫院內部護理質量管理評價機制，及時反饋整改，達到促進護理質量持續改進的目的。努力提高醫院基礎護理合格率等各項護理質量管理指標的實現度，切實降低護理并發癥及以護理為主要原因所致醫療事故的發生率。

實施《浙江省專科護士培訓方案（試行）》，通過專科護士培訓，提高護理人員專科業務素質，適應診療技術的發展，為病人提供專業化服務，提高對疑難癥、急危重癥患者的護理水平，爭取在三年內達到每科室至少有1名專科護士。

（七）建立醫院醫療質量觀察員制度

醫療質量觀察員是指經過相關培訓、參與醫院的日常業務和管理工作，能對醫療活動中存在的問題提出改進的建議和意見，推進醫療質量和安全管理水平提高的院內普通醫務人員。在建立健全醫療質量控制組織的基礎上，為切實加強醫院醫療質量日常監管，建立醫療治療觀察員制度，制定醫療質量觀察員的入選、考評和退出機制，對醫療質量觀察員進行培訓，并逐步發揮其醫療質量監督的作用。

（八）繼續開展各項醫院評價工作

加強衛生技術人員準入管理，認真落實醫師定期考核辦法，加強對執業醫師的動態管理。加強醫療設備準入管理，認真執行《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，建立醫療設備技術評估準入制度。

六、活動步驟

（一）動員部署階段（2009年12月—2010年1月）

完成醫療質量持續改進計劃活動的制訂、準備、動員和組織發動工作。

（二）組織實施階段（2010年1月—2011年12月）

1、貫徹落實。結合衛生部“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動，全面實施醫療質量持續改進計劃。

2、督查指導。醫院定期組織對各科開展活動情況進行督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。

（三）總結交流（2012年1月—2012年12月）

活動周期滿后，組織召開活動經驗交流會，認真總結活動開展所取得的成績、經驗和存在的問題，以促進今后的工作能更好地開展，同時研究部署下一周期重點工作，進一步建立健全醫療質量持續改進的長效機制。

七、工作要求

（一）提高認識，加強領導

實施“醫療質量持續改進計劃”是對衛生部“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動的進一步深化，對于提高醫療質量，強化我院內涵建設，構建和諧醫患關系、促進我院事業

發展具有重要意義。

（二）廣泛動員，務求實效

以“醫療質量持續改進計劃”為抓手，以質促建，動員廣大醫務人員積極參與質量管理，進一步規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，充分調動廣大醫務人員的積極性，確保活動取得實效。

（三）認真總結，持續改進

在組織實施活動的基礎上，認真總結經驗，針對存在問題和薄弱環節，及時改進、建立醫療質量持續改進的長效機制，切實提高醫療質量，保證醫療安全。

第二篇：門診質量持續改進方案

貴 陽 市 婦 幼 保 健 院

門、急診病歷及處方專項質控活動方案 為了強化醫療衛生工作的質量意識，堅持以病人為中心，根據衛生部《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔2010〕11號）、《處方管理辦法》及有關文件要求，擬定對門、急診的病歷、處方進行專項檢查。以提高門、急診病歷書寫及處方質量，規范醫療行為，有效降低門、急診病人就診的次均費用，提高病人滿意度為目標。

一、工作目標

為進一步提高門、急診醫療質量，加強醫務人員對處方管理和病歷書寫認真、規范、嚴謹、求實的意識，按《病歷書寫基本規范》及《處方管理辦法》中的具體要求，對門診病歷書寫及處方中存在的突出、重點問題進行整改，全面提高我院門、急診醫療質量和水平。

二、工作計劃

（一）進一步強調：凡涉及出門、急診的科室，將門診病歷書寫及處方管理納入科室質量管理計劃。

（二）將《病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》等納入科室業務學習，每年至少有1次；醫院每年至少有1次相關內容的培訓。

（二）科室質控

1、科室質控小組每月隨機抽查出門診醫師的門診病歷5份/人，根據病歷書寫規范，對照“門診病歷檢查標準”進行檢查，并記錄備案。

2、藥劑科每月隨機抽取門診、急診各100張處方進行點評。

3、醫務科每季度對大處方進行檢查、處罰及匯報。

（二）、醫療質量管理委員會質控

1、質控科每月不定期對門、急診病歷及處方進行隨機抽查，將檢查結果記錄在案，并向醫療質量管理委員會匯報。

2、質控科每月將門、急診醫療質量督查情況反饋到科室督促科室整改。

3、質控科每季度將門、急診醫療質量督查情況、整改措施及改進成效在醫療質量委會會議上進行反饋。

（三）、近期從2015年10月到2016年3月將進行為期半年的集中專項整治，科室質控小組及院質控科每周將至少進行1-2次隨機抽查門、急診病歷及處方，將加大獎懲。

三、門急診病歷分級標準及獎懲措施

（一）、門診病歷分級標準

1、優秀病歷：評分≥90分，入選條件指病歷記錄全面、系統有內涵，病史特點歸納提煉精辟，調理清楚。

2、合格病例：評分>70分，<90分

3、不合格病歷：評分≤70分。

（二）、獎懲措施

1、優秀病歷：科室將優秀病歷（附病歷等相關復印件或照片）提交醫務科進行復核，如通過復核的優秀病歷由醫務科提交醫療質量委員會討論，經醫療質量委員會定為優秀病歷的給予獎勵100元/份。

2、不合格病歷：第一次被評為不合格病歷的，由質控科給予經濟處罰，100元/份，由科室進行相關培訓，第二次被評為不合格病歷的，翻倍給予經濟處罰，200元/份，第三次則取消出門診資格，到醫務科待崗學習1個月。

3、門、急診不合理處方：第一張給予經濟處罰50元/張，第二張翻倍處罰，100元/份，依次類推。

4、門、急診大處方：第一張給予經濟處罰50元/張，第二張翻倍處罰，100元/份，依次類推。

5、對門、急診不合理處方、大處方，情節嚴重按我院處方管理辦法進行誡勉談話，終止處方權等。

本規定自2015年10月01日起實施。

附：門診病歷檢查標準表。

醫務科

2015年9月12日

第三篇：護理質量持續改進方案

護理質量持續改進方案

一、根據醫院的總體規劃，結合本部門的特點及工作重點制定工作計劃、月計劃和周工作計劃。

二、根據工作計劃制定具體考核方法。

三、根據工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。

四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。

五、將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室人員。

六、針對檢查中發現的問題及時制定整改措施，并將此措施告知全體護理人員。

七、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。

八、護士長對臨床開展的新技術、新業務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。

護理風險防范措施

一、對全體護理人員進行質量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業精神，對工作具有強烈的事業心和責任感。

二、樹立“以人為本，滿意服務”的服務理念，用真心、真情為患者服務。

三、認真執行各項規章制度和操作規程，不斷更新專業知識，熟練掌握高新儀器的使用，努力提高專業技術水平。

四、進行各項護理操作均需要履行告知程序，對新技術。新業務、自費項目、創傷性操作等需要履行簽字手續。

五、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。

六、維護全局，搞好醫護配合，加強護患溝通。

七、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規范書寫護理記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結束后6小時內據實補記。

八、進行各項技術操作時，要嚴格按操作規程，必須嚴格執行“三查七對”制度。

九、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規范。

十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。

十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確保患者用藥安全。

十二、如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及護理部，不得隱瞞，并保存好病歷。

十三、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

十四、按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術、特殊檢查及突然發生病情變化等患者要床頭交接班。

十五、按有關規定使用一次性醫療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現象發生。

十六、按規定處理醫用垃圾，防止再次污染交叉感染，給患者帶來傷害。

十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發生。

十八、對專科開展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員 能夠遵照執行。

各項護理操作前告知制度

一、遵醫囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。

二、操作前患者了解該項操作項目程序及由此帶來的不適，取得患者的配合。

三、嚴格遵照各項操作規程，操作中注意語言、行為文明規范。

四、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。

五、操作中不得訓斥、命令患者，做好耐心、細心、誠心的對待患者，護士應熟練掌握各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。

六、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。

重要護理操作告知制度

一、對高難度、風險性有創操作，實施前必須提前告知。

二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。

三、必要時由患者家屬簽字。

四、操作中關鍵環節仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。

五、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。

手術部位確認標識制度與規范

一、術前一日，責任護士遵醫囑對手術患者進行查對（包括床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位）。

二、經查對確認無誤后，對手術區域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固定。

三、在患者手腕上帶上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、雙側手術部位注明左右。

四、夜班護士認真檢查手術患者的術前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫囑相符。

五、患者到手術室琴，值班護士再次核對手術患者床號、姓名、手術名稱、手術部位，再次 檢查皮膚準備情況。

六、手術病人確認程序：1.接病人時，當班護士和手術室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。

2、由手術室巡回護士核對簽字。

3、麻醉師與病人溝通確認后并簽字。

4、手術醫生手術前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術部位（尤其是左右側），確認無誤后簽字。

使用監護儀管理辦法

一、所有護理人員均應具備識別主要報警信息的基本知識與技能。

二、報警系統供應商每年檢修校正一次，每3個月設備科工程師進行檢修一次。

三、監護儀報警音量根據科室具體情況設置，使護理人員能夠聽到但又不影響其他病人。

四、報警音出現5秒內護理人員必須進行處理，先按“靜音”鍵，使其靜音，通知醫師進行處理。如果病情需要重新調整報警界限，根據情況做相應處理。

五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。

六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端Sao2傳感器更換到對側。

標本采集核對制度

一、護士應掌握各種標本的正確留取方法。

二、采集標本嚴格遵醫囑執行。

三、標本采集前認真執行查對制度，醫囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執行。

四、標本采集時，要攜帶檢驗單再次核對確認病人（必要時病人參與確認)。

五、輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。

皮膚壓傷登記報告制度

一、發現患者出現皮膚壓傷，無論是院內發生還是院外帶來的，均要及時登記上報。

二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查，當日護士交班報告要有記錄。

三、填寫皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來源中注明發生科室。

2、在“轉歸”中填寫出院、轉科、或死亡情況，如果轉科要填寫科室名稱；在“預后”欄中，認真填寫皮膚狀況。

3、根據皮膚壓傷危險性評分表現及分期，按要求填寫。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。

五、患者轉科時，將觀察表隨病歷一起交至所轉科室繼續填寫。

六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。

皮膚壓傷評估標準

一、褥瘡分期

Ⅰ期：受壓處皮膚發紅。

Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發紅范圍擴大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。

Ⅳ期：傷口產生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。

二、院內不可避免皮膚壓傷

嚴重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡病質等患者，入院時未發生褥瘡，但有發生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質控組確認。通過采取優先預防措施未發生皮膚壓力傷，根據護理時間給予加分。

三、院內皮膚壓傷

入院后病人出現皮膚問題未及時向質控組報告，未采取積極有效的護理措施，被指控組發現，視情節給予減分。

護理投訴管理制度

一、凡在護理工作中因服務態度、服務質量及自身原因或技術因素而發生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意見，均為護理投訴。

二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。

三、護理部設有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經過、整改措施等。

四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關科室認真核對事情經過，分析事發原因，總結經驗，接受教訓，并提出整改措施。

五、根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。

1、給予當事人做書面檢查，在科內備案。

2、當事人認真做書面檢查，取得諒解。

3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4、根據情節嚴重程度給予相應的經濟處罰。

六、因護士違反操作規程給患者造成損失或痛苦，按《醫療事故處理條例》規定處理。

七、護理部定期總結分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評選優秀科室的重要依據。

危重病人報告制度

一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應及時向護理部報告，以便護理部掌握情況并協助各方面工作，使病人得到最佳的護理。

二、需要報告的危重病人包括：

1、需要特殊護理的病人。

2、住院期間病情突然發生變化需搶救的病人。

3、病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。

三、報告程序及時間：

1、病房有危重病人時，當日由責任護士或主班護士報告護士長。

2、護士長接到報告后，當日查看病人并填寫“危重病人上報等級表”然后立即報告護理部。

3、護理部接到報告當日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導協調護理工作。

危重病人護理質量管理制度

一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。

二、及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。

三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發現病情變化應及時通知醫生并給予相應處理。

四、危重、躁動患者的病床應用床檔防護。

五、嚴格執行查對制度和搶救工作，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發生。

六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術時間、手術名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。

九、保證各種管道通暢并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人意外登記、上報、記錄制度。

十、采取相應的措施，保證患者的醫療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人登記、上報、記錄制度。

十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處理。

十二、患者發生緊急情況時，護士應沉著、熟練的應用緊急狀況下的應急預案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預防醫源性感染。

糾紛病歷管理制度

一、當出現糾紛和醫療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。

二、完善護理記錄，要求護理記錄完整、準確、及時；護理記錄內容全面與醫療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。

三、檢查體溫單、醫囑單記錄是否完善，包括醫生的口頭遺囑是否及時記錄。

四、可復印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢查報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。

五、備齊所有有關患者的病歷資料。

六、迅速與科領導、醫務科（晚間及節假日與院總值班）聯系。

七、病歷封存后，由醫務科指定專人保管。

輸血查對制度

一、檢查采血日期，血液中有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。

二、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血報告，有無凝血。

三、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號、血袋號、血型及交叉實驗結果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。

四、輸血后再次查對以上內容。

五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。

難免褥瘡登記匯報制度

難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、癱瘓、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩定等病情需要嚴格限制翻身基本條件，并存高齡（大于等于70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等五項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。

一、凡發生難免褥瘡，無論是院內還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。

二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查。

三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉歸”欄中，要填寫出院、轉科或死亡情況，如果轉科要填寫科名。在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚情況。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準確記錄。

五、當患者轉科時，請將觀察表轉交所轉科室繼續填寫。

六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。

七、如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤，按院內發生褥瘡處理。

八、護士長應于褥瘡發生后實地查看病人，檢查責任護士褥瘡監控措施是否落實，護理記錄記載是否客觀，監控措施是否得當，并給予相關指導。

保護性醫療制度和保護患者隱私制度

患者具有隱私權，隱私權必須得到保護。保護患者隱私是臨床理論學尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現和要求。由于，醫護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征、及個人的習慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫護人員在職業活動中，有關心、愛護、尊重患者的醫務和保護患者隱私的醫務。

一、醫護人員在實實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執行保護性醫療，以免在患者面前談論，以及在無關人員面前提及，造成不必要的傷害。

二、醫護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。

三、患者的隱私在診療過程中僅向醫務人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領域，醫護人員有義務為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執行保護性醫療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

四、醫護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有兩人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。

五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，要履行告知義務。在不違背保護性醫療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規范語言，特別要講究語言藝術和效果。

第四篇：2016護理質量持續改進方案

2016年中醫院護理質量持續改進方案

護理質量管理是護理管理的核心，護理質量的優劣直接影響疾病的治療效果，甚至關系到病人的生命安危，并影響醫院的總體醫療質量。為了加強醫院護理管理，規范護理服務行為，提高護理質量，為患者提供優護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，順利通過中醫二甲綜合醫院復評審，特制訂本方案。

護理質量管理的原則：以病人為中心，護理質量持續改進

護理質量管理的目的：通過護理質量管理使護理人員在業務行為、思想職業道德等方面都符合職業規范和滿足患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術、最低的成本，產生最優化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現為患者提供優質服務的目的。

護理質量管理目標

1、護理技術（中、西醫）操作合格率≥90%

2、基礎護理合格率≥95%

3、特級、一級護理合格率≥95%

4、護理文書合格率≥95%

5、急救物品完好率100%

6、住院患者滿意度≥95%

7、護理三基考試合格率≥90%

8、健康教育覆蓋率≥100%

9、每科室開展中醫護理項目≥4項

10、全院執行中醫護理方案20種

11、常規器械消毒滅菌率100%

12、院內壓瘡發生率0

13、感控病例漏報率0%

護理質量管理的組織結構：護理部－質控小組－病區質控組成的三級質量管理體系。

臨床科室護理工作質量檢查:護理部及質控小組按質控計劃完成 護理質量持續改進方案

一、建立護理質量管理委員會

二、建立護是質量管理組織構架及職責任務分解落實。

三、完善護理各項規章制度、設立護理質量指標，修定各類質量標準。

四、計劃下發前組織護理管理者對方案及計劃進行解讀及任務分解。

五、護理各級質量控制組織認真履行職責，按計劃定期進行質量檢查，并用數據來進行分析匯總。

1、護士長進行目標管理，量化指標，修定護士長績效考核方案，進行績效管理。

2、落實護士長目標管理的各項目標的量化數據的收集、分析，用事實和數據體現護理質量。

六、加強重點環節和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進。

1、落實入院患者壓瘡、跌倒風險的評估，積極采取預防措施，降低院內壓瘡的發生率，降低患者發生跌倒、墜床等意外事件的發生。

2、護理部定期護理查房，落實中醫護理方案實施及各類培訓效果評價。

3、加強重點部門感控管理。

七、質量控制小組在規定時間內將檢查結果匯總，并上報護理部，反饋各科室。

八、護理部每季度召開護理質量分析會，不定期下病區檢查。

九、鼓勵不良事件的主動上報，作為護理質量監測指標

十、提升護理夜查房質量，注重問題解決與幫助，糾錯與指導為主導向。工作思路與工作職責

一、護理部

1、負責全院護理質量控制管理。

2、制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質量標準。

3、制定并完成年、季、月、周質控計劃。

4、定期檢查、考核，對護理管理目標級各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現質量持續改進。

5、匯總檢查結果，并向相關科室反饋考核結果。

6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。

7、定期組織相關護理人員進行有關內容講課。

8、全院各護理單元每月至少有重點內容檢查一次；每季度全面檢查一次。

二、質控小組

1、負責本組質控及指標的護理質量控制。

2、完成年、月質控計劃，定期檢查、考核。

3、每月有計劃地重點檢查2－3項內容，每季度至少全面檢查一次（檢查內容同護理部質控組綜合檢查內容）。

4、及時匯總檢查結果，上報護理部并及時反饋給相關科室，共同制定改進措施，并檢查落實情況；記錄在科護士長工作手冊上

5、每季度參加護理部質控會，進行護理質量的綜合分析，并提出改進意見。

三、科內質控

1、制定病區質控計劃及月、周工作重點，并按計劃完成。每月有計劃地對全病區的護理質量進行檢查。

2、質控重點圍繞完成護理質量指標，與護理部質控計劃協同。

3、定期匯總檢查結果，結合護理部質控與質控小組反饋結果提出改進措施并落實。科內存在問題及時反饋，提出改進措施。

4、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法與每周重點相結合

5、每周匯總自查結果，在護士晨會反饋，及時改進。

6、對臨床開展的新技術、新業務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。

護理質量檢查內容：

綜合檢查、考核內容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優質護理服務、患者健康教育、患者滿意度調查、各種護理文書檢查；手術室、供應室、急診室、血液透析室、門診各診室的質量控制；護理人員勞動紀律及規范服務等。

重點檢查內容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質量管理委員會檢查發現的問題重點檢查；重點部門重點檢查。

滿意度調查：根據不同科室制定滿意度調查表，全院每季度進行一次滿意度調查，出院病人滿意度調查納入回訪內容。

夜間護理質量：每周安排兩名護士長值班，檢查夜間護理質量。

護理部 2015.11.30

第五篇：護理質量持續改進方案

護理質量持續改進方案

一、根據醫院的總體規劃，結合本部門的特點及工作重點制工作計劃、月

工作計劃及周工作計劃。

二、根據工作計劃制定具體考核辦法。

三、按工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。

四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。

五、將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室及人員。

六、針對檢查發現的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。

七、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管

理考核重點。

八、護士長對臨床開展的新技術、新業務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。

護理風險防范措施

一、對全體護理人員進行質量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業精神，對工作具有強烈的事業心和責任感。

二、樹立“以人為本，滿意服務”的服務理念，用真心、真情為患者服務。

三、認真執行各項規章制度和操作規程，不斷更新專業知識，熟練掌握高新儀

器的使用，努力提高專業技術水平。

四、進行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術、新業務、自費項目、創

傷性操作等需履行簽字手續。

五、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。

六、維護全局，搞好醫護配合，加強護患溝通。

七、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規范書寫護理記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結束后6小時內據實補記。

八、進行各項技術操作時，要嚴格按操作規程，必須嚴格執行“三查七對”制度。

九、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規范。

十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。

十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確保患者用藥安全。

十二、如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及護理部，不得隱

瞞，并保存好病歷。

十三、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

十四、按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術、特殊檢查及突然發生病情變化等患者要床頭交接班。

十五、按有關規定使用一次性醫療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現象發生。

十六、按規定處理醫用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發生。

十八、對專科開展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員能夠

遵照執行。

各項護理操作前告知制度

1、遵醫囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。

2、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。

3、嚴格遵照各項操作規程進行，操作中注意語言、行為文明規范。

4、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。

5、操作中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心地對待患者，護士應熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。

6、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。

重要護理操作告知制度

一、對高難度、風險性有創操作，實施前必須提前告知。

二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不

適或意外，取得患者配合。

三、必要時由患者家屬簽字。

四、操作中關鍵環節仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。

無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。

手術部位確認標識制度與規范

一、術前1日，責任護士遵醫囑對手術患者進行查對（內容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位）。

二、經查對確認無誤后，對手術區域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固

定。

三、在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、雙側手術部位注明

左、右。

四、夜班護士認真檢查手術患者的術前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫

囑相符。

五、患者到手術室前，值班護士再次核對手術患者的床號、姓名、手術名稱及

部位，再次檢查皮膚準備情況。

六、手術病人確認程序：

1、接病人時，當班護士和手術室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。

2、由手術室巡回護士核對簽字。

3、麻醉師與病人溝通確認后并簽字。

4、手術醫生術前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術部位（尤其是左右側），確認

無誤后簽字。

使用監護儀管理辦法

一、所有護理人員均應具備識別主要報警信息的基本知識與技能。

二、報警系統供應商每年檢修校正一次，每3個月設備科工程師進行檢修一次。

三、監護儀報警音量根據科室的具體情況設置，使護理人員能夠聽到警聲，但

又不影響其他病人。

四、報警音出現5秒內護理人員必須進行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫師進行處理。如果病情需要重新調整報警界限，根據情況做相應處理。

五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。

六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端SaQ2傳感器更換到對側。

使用輸液泵、注射泵的管理辦法

一、使用前認真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。

二、輸液泵沒有外滲報警，使用期間注意觀察注射部位有無隆起、外滲及紅腫。

標本采集核對制度

一、護士應掌握各種標本的正確留取方法。

二、采集標本嚴格遵醫囑執行。

三、標本采集前認真執行查對制度，醫囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執行。

四、標本采集時要攜帶檢驗單再次核對確認病人（必要時病人參與確認）。

五、輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。

皮膚壓傷登記報告制度

一、發現患者出現皮膚壓傷，無論是院內發生還是院外帶來的，均要及時登記

上報。

二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查，當日護士交班報告要有記

錄。

三、填寫皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來源”欄中，注明發生科室。

2、在“轉歸”欄中，填寫出院、轉科、或死亡情況，如果轉科要填寫科室名稱；

在“預后”欄中，認真填寫皮膚狀況。

3、根據皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。

五、患者轉科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉科室繼續填寫。

六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。

皮膚壓傷評估標準

一、褥瘡分期

Ⅰ期：受壓處皮膚發紅。

Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發紅范圍擴大。

Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。

Ⅳ期：傷口產生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。

二、院外皮膚壓傷

病人入院或轉科時發現皮膚有問題，經護士及護士長確認上報填寫申請表，并將治療護理結果通知質控組確認后給予加分，具體如下：

Ⅰ期：褥瘡痊愈 月質量總分加1分

Ⅱ期：褥瘡痊愈 月質量總分加2分

Ⅲ期：褥瘡痊愈 月質量總分加3分

Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質量總分加4分

未愈或治療護理1周內出院或死亡不加分。

三、院內不可避免皮膚壓傷

嚴重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質等患者，入院時未發生褥瘡，但有發生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質控組確認。通過采取有效預防措施未發生皮膚壓力傷，根據護理時間長短給予加分：月質量總分加1分。

四、院內皮膚壓傷

入院后病人出現皮膚問題未及時報告質控組確認，未采取積極有效的護理措施，被質控組檢查發現，視情節輕重給予減分及處理：

Ⅰ期：褥瘡 月質量總分減1分

Ⅱ期：褥瘡 月質量總分減2分

Ⅲ期：褥瘡 月質量總分減3分

Ⅳ期：褥瘡 月質量總分減4分

護理投訴管理制度

一、凡在護理工作中因服務態度、服務質量及自身原因或技術因素而發生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意

見，均為護理投訴。

二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。

三、護理部設有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經過、整改措施等。

四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關科室認真核對事情經過，分析事發原因，總結經驗，接受教訓，并提出整改措施。

五、根據事件情節嚴重程序，給予當事人相應的處理。

1、給予當事人批評教育。

2、當事人認真做書面檢查，在科內備案。

3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4、根據情節嚴重程度給予相應的經濟處罰。

六、因護士違反操作規程給患者造成損失或痛苦，按《醫療事故處理條例》規

定處理。

七、護理部定期總結分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評

選優秀科室的重要依據。

護理病例討論制度

一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術和新開展的手術以及死亡病例，均應進行護理病例討論。

二、討論由護士長和主管護師主持，病區護士均應參加。

三、討論時由責任護士匯報病史，介紹病人病情，目前采取的護理措施，效果，并提出問題。

四、主管護師及與會的其它護理人員，根據病人的病情，并結合病人的護理情況，提出個人對護理病人的意見和建議。

五、外科大手術病例，要討論病人的術前、術后護理，預防術后病人可能出現的護理并發癥。

六、對死亡病例的護理討論，參加搶救的護士，要匯報搶救的經過，護士長或主管護師就搶救配合，病情觀察，基礎護理，護理記錄等方面進行綜合分析，找出護理上存在的不足，并提出改進措施。

七、討論情況分別記錄在護理病例討論記錄中。

危重病人報告制度

一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應及時向護理部報告，以便護理部掌握情況并協調協助各方面的工作，使病人得到最佳的護理。

二、需要報告的危重病人包括：

1、需要特殊護理的病人。

2、住院期間病情突然發生變化需搶救的病人。

3、病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。

三、報告程序及時間：

1、病房有危重病人時，當日由責任護士或主班護士報告護士長。

2、護士長接到報告后，當日查看病人并填寫“危重病人上報登記表”，然后立即

報告護理部。

3、護理部接到報告當日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導協調護理

工作。

危重病人護理質量管理制度

一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。

二、及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。

三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發現病情變化應及時通知醫生并給予相應

處理。

四、危重、躁動患者的病床應有床檔防護。

五、嚴格執行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯

事故的發生。

六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術時間、手術名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。

九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人意外登記、上報、記錄制度。

十、采取相應的措施，保證患者的醫療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人意外登記、上報、記錄制度。

十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時

能及時判斷處理。

十二、患者發生緊急情況時，護士應沉著、熟練地應用緊急狀況下的應急預案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預防醫源性感染。

糾紛病歷管理制度

一、當出現糾紛和醫療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。

二、完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內容全面與醫療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。

三、檢查體溫單、醫囑單記錄是否完整，包括醫生的口頭醫囑是否及時記錄。

四、可復印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。

五、備齊所有有關患者的病歷資料。

六、迅速與科領導、醫務科（晚間及節假日與院總值班）聯系。

七、病歷封存后，由醫務科指定專人保管。

輸血查對制度

一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。

二、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血

報告, , 有, 無凝血。

三、輸血前需兩人核對患者床號、姓, , , 名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗結果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。

四、輸血后再次查對以上內容。

五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。

難免褥瘡登記匯報制度

難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。

一、凡發生階難免褥瘡，無論是院內還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。

二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查。

三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉歸”欄中，要填寫出院、轉科或死亡情況，如果轉科要填寫科名。在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準確記錄。

五、當患者轉科時，請將觀察表轉交所轉科室繼續填寫。

六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。

七、如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤，按院內發生褥瘡處理。

八、護士長應于褥瘡發生后實地查看病人，檢查責任護士褥瘡監控措施是否落實。護理記錄記載是否客觀，監控措施是否得當，并給予相關指導。

保護性醫療制度和保護患者隱私制度

患者具有隱私權，隱私權必須得到保護。保護患者隱私是臨床倫理學尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現和要求。由于，醫護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征以及個人的習慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫護人員在執業活動中，有關心、愛護、尊重患者的義務和保護患

者隱私的義務。

一、醫護人員在實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執行保護性醫療，以免在患者面前談論，以及在無關人員面前提及，造成不

必要的傷害。

二、醫護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。

三、患者的隱私在診療過程中僅向醫務人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領域，醫護人員有義務為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執行保護性醫療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

四、醫護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有二人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。

五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，要履行告知義務。在不違背保護性醫療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規范語言，特別要講究語言藝術和效果醫

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