第一篇：《醫療質量與安全管理和持續改進實施方案》

XX縣人民醫院 醫療質量與安全管理和持續改進方案 醫療質量與安全是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，為正確有效地實施標準化醫療質量與安全管理，結合我院實際，特制定本方案。

一、指導思想

（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化醫療核心制度及監督實施，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系 全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量與安全管理委員會及醫務科質量與安全控制辦公室、科室醫療質量與安全控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫院醫療與安全質量管理委員會 醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和科主任組成，院長任主任，院長是醫療質量與安全管理工作的第一責任者。醫務科、質控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下： 1

1、醫療質量與安全管理委員會職責（1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質量與安全管理。（2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質量與安全管理的年度工作計劃。（3）審議醫務科制定的有關醫療質量與安全管理的實施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。

（4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。

（5）制訂醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。認定醫院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫院新技術、新方法的準入。

（6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見（涉及的責任科室或責任人應回避）及整改意見。（7）提出全院醫、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實情況。（8）質量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。

2、醫務科質量控制辦公室職責（1）醫務科質量與安全控制部門接受主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。（2）收集科主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量與安全管理委員會匯報。（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

（二）科室醫療質量與安全控制小組職責 2

科室是醫療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量與安全的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：

1、各科室醫療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規范、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫療質量與安全問題反饋給相關職能部門。

（三）醫務人員自我管理 在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十六項核心制度的落實，確保醫療質量與安全控制的正確實施。

三、醫療質量與安全管理內容

（一）基礎醫療質量與安全管理 基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。

1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療指南、技術操作規范；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照二級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨床一線：醫務科、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、3

意見薄，為病員送水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

（二）環節質量與安全管理： 醫療質量與安全是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量與安全管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫療質量與安全關鍵環節（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監護病房、內鏡室、血液凈化室、產房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵抓好查對工作。⑶做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報 4

告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。⑺做好病歷書寫和管理，及時、規范、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。⑻做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。⑽持證上崗，嚴格執業準入。⑾抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。⑿在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三)終末醫療質量與安全管理：

1、單病種與臨床路徑管理：（1）128種單病種、56個臨床路徑質量控制。（2）規范診療方案。（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。

2、質量指標管理:作為重點考核內容。

四、醫療質量控制目標

（一）臨床醫療 1 病床使用率≤93％ 2 病床周轉次數≥25次/年 3平均住院日≤10天 5

入院病人三日確診率≥90% 5 擇期手術患者術前平均住院日≤3天 6 入出院診斷符合率≥95％ 7 手術前后診斷符合率≥95％ 8 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90％ 9 急危重癥搶救成功率≥85％疑難病癥好轉率≥90％ 11 清潔手術切口甲級愈合率≥97％甲級病案率≥95％（無丙級病案）無發生定性為完全或主要責任的一級醫療事故、二級醫療事故重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％ 15 院內急會診到位時間≤10分鐘 16 手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ 17 麻醉死亡率≤0.02％ 18 臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗履行患者告知率100％法定傳染病報告率100％完成政府指令性任務比例100% 21 手術安全核查率100% 22 術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100% 23 輸血適應證合格率≥90％ 24 應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數的20% 25 抗菌藥物供應目錄中三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（“一品兩規”）。26 抗菌藥物供應目錄調整周期不短于1年 27 住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 28 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 6

抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下 30 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30% 31 住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時 32 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時

接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%

（二）急診 1 急救物品完好率100％ 2 器械、儀器完好率100% 3 急診留觀時間≤48小時

（三）門診 1 處方合格率≥95％ 2 門診病歷書寫格式合格率≥90％門診與出院診斷符合率≥90％ 4 普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％ 5 掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。6 城市社區轉診預約占本地門診就診量的比例達到20% 7 本地患者復診預約率達到50% 8 口腔科復診預約率達到60% 9 產前檢查復診預約率達到60%。10 術后病人復查復診預約率達到60%。11 “先診療，后結算”模式患者數占就診患者數10%。

（四）護理 1 靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率≥95％；基礎護理合格率≥95％危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90％ 3 病人對護理工作和服務態度滿意度≥95％ 4 健康教育覆蓋率達到100% 7

護理表格書寫合格率≥95％一人一針一管執行率應達到100％醫療器械消毒滅菌合格率達到100％每百張床年護理嚴重差錯發生次數≤0.5% 9 無護理并發癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）年護理事故發生次數為零新護士上崗前培訓率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80% 12 技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95% 13 病房床位與病房護士比例1：0.4 14 優質護理服務覆蓋80%以上病房 15 臨床一線護士占全院護士比例不低于95% 16 病房每名責任護士平均負責患者數量不超過8個

（五）醫院感染醫院感染率≤5％醫院感染現患率≤10％ 3 醫院感染現患調查實查率≥96％ 4 醫院感染漏報率≤5％清潔手術切口感染率≤0.5％醫療器械消毒滅菌合格率達到100％一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100％

（六）醫技 共性質量目標（包括其他輔助科室）：醫技科室檢查報告科學性和準確率≥95% 2 檢查報告誤診率≤3％報告及時性≥95% 4 大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時檢驗、心電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤ 8

30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天B超、內鏡查完即發報告放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95％ 9 萬元以上醫療設備、儀器使用時間≥50小時/周 放射科： 1 X光攝片甲片率≥90％ 2 廢片率≤0.5% 3 X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95％ 4 大型X光機檢查陽性率≥70％ 5 CT檢查陽性率≥70％患者、醫師與護理人員對放射科服務滿意度≥90％ 檢驗科：臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤80）血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）細菌室間質評全年鑒定正確率≥95％ 4 尿沉渣異常復檢率達100% 5 報告單審核率達100% 6 免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90％ 病理科： 1 術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤30分鐘 藥劑科： 1 處方復核率≥95% 2 調配處方出門差錯率≤1/10000 3 無假冒偽劣藥品 4 藥品供應滿足率≥95% 5 藥品收入占總收入比例≤30％ 9

門診病人人均醫療費用中藥費所占比例≤35％ 7 出院病人人均醫療費用中藥費所占比例≤30％每100張處方使用抗菌藥物的比例≤15％ 9 患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％ 臨床路徑：56種臨床路徑管理病種 2 臨床路徑管理入組率50% 3 臨床路徑管理入組完成率90% 4 臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平臨床路徑管理病種死亡率、醫院感染發生率、手術部位感染率、在住院率、非計劃重返手術室發生率、常見并發癥發生率較前下降或持平臨床路徑管理病種治愈及好轉率較前升高或持平

五、科室質量考核標準 具體考核評分標準見附件。

六、考核方法和獎懲制度

（一）醫務科質控辦定期組織實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。

（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

（四）重大醫療質量問題按醫院有關規定處理。

七、醫療質量與安全管理與持續改進

（一）臨床醫療質量與安全管理與持續改進：

1、核心制度管理： 認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。10

加強醫療質量關鍵環節的管理。進一步抓好各項醫療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫療質量與安全管理制度化。新入院病人24小時內必須有主治醫師或高級職稱醫師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫師查房及首次主治醫師查房制度執行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

2、病歷質量管理：（1）貫徹落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范（2010年版）》、《醫療機構病歷管理規定》等有關規定。（2）醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。（3）建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。做好三個環節質量控制。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規范教育。定期檢查病歷書寫的環節質量和終末質量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結果均納入醫療服務質量管理考核，與當月績效掛鉤。

3、單病種質量管理： 重點以衛生行政部門規定的單病種和本科前５位住院病種。（1）住院患者均有適宜的診療計劃。（2）持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。（3）外科系統還應： A、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。11

B、嚴格執行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。C、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。

4、醫療技術管理： 醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。（1）醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。

（2）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。（3）對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。（4）建立新開展的醫療技術檔案，以備查。（5）進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。（6）不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的 12

技術。

（二）急診質量與安全管理與持續改進：

1、急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。

2、建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫師首診負責、嚴格執行急診各項規章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環節。

3、急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

4、加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

5、急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。

6、急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

7、各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。

8、進修生及低年資住院醫師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執行，病歷質量檢查與住院病歷相同。

（三）門診質量與安全管理與持續改進：

1、依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

2、臨床專科門診有副主任醫師以上人員把關。

3、醫療文書書寫規范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質量，并與績效掛鉤。

4、提高門診醫療服務質量，門診病人滿意度≥90%。

（四）病理質量與安全管理與持續改進：

1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。13

2、嚴格執行各項病理管理制度。

3、建立并嚴格執行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。

4、努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。

5、病理切片、蠟塊保存符合規定。

6、室內質控：（1）嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。（2）每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內質控評價分析記錄。（3）病理報告及時、準確、規范，有審核制度。（4）定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。

7、室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫院較高水平。

8、努力提高患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意度。

（五）醫學影像質量與安全管理與持續改進：

1、專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務。

2、執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規X線、與手術病理診斷對照分析。

3、醫學影像資料質量符合臨床工作要求。

4、報告及時、準確、規范，有審核制度，報告需經主治醫師以上審核簽名方可發出。

5、環境保護與個人防護達到標準。

6、建立放射科統一管理體系，實行放射科主任對常規X線、與放射診斷及相關放射治療的統一領導和管理。醫技人員實施相應固定。

7、每天科主任直接主持常規X線診斷統一讀片。

8、嚴格執行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。14

9、嚴格執行設備專人負責與維修保養制度。

10、積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。

11、努力提高患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。

（六）檢驗質量與安全管理與持續改進：

1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。嚴格執行各種檢驗制度。

2、臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

3、臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

4、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務。

5、落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

6、室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

7、室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。

8、臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。

9、試劑購進渠道正規，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業執照），無過期失效試劑。質控品需按衛生行政部門要求執行。

10、開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保存，報告單有專人審核。

11、不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。

12、檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診 15

和重要標本采集時間需記錄。

13、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。

14、努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。

（七）輸血質量與安全管理與持續改進：

1、落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定。醫院嚴禁非法擅自采血。

2、具備為臨床提供２４小時供血服務的能力，滿足臨床需要。

3、制定臨床輸血管理規范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。

4、建立質量監測、考核和信息反饋制度。

5、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

6、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前安全檢驗和核對制度。

7、掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養。

9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

10、嚴格執行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規定會診）及輸血前告知制度。

11、根據臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸術。

12、輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衛生許可證、醫療器械注冊證）。

13、努力提高患者與醫師、護理人員對輸血部門服務滿意度。

（八）藥事質量與安全管理與持續改進： 16

1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規定。

2、有完善的規章制度和各崗位標準操作規程。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

3、藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

4、藥學部門布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

5、藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。

6、藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。

7、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。

8、嚴格執行由正規渠道進藥，從藥品招標中標企業按招標結果購進，保證藥品質量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產許可證、生產合格證、營業執照）；藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。

9、藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。

10、定期發布臨床用藥信息，指導合理用藥。提供用藥咨詢，設立用藥知識宣傳櫥窗。

11、定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

12、努力提高患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度。17

（九）其他輔助科室質量與安全管理與持續改進：

1、B超、心電圖、內鏡等嚴格按照操作規程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應措施。內鏡使用后嚴格按常規清潔消毒。

2、努力提高患者與醫師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。

八、質量與安全管理與持續改進控制辦法

（一）醫療質量與安全管理組織人員結構合理，院、科二級質量與安全管理組織分工明確，協作機制健全。

（二）院長作為醫院醫療質量與安全管理第一責任人，領導醫療質量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫務處在院辦公會上反饋，并提出改進意見。

（三）醫療質量與安全管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。

（四）科室主任全面負責本科室醫療質量與安全管理工作。各科室制訂醫療服務質量目標管理，定期自查措施落實情況。

（五）醫療質量與安全管理實行責任追究制，檢查結果與績效掛鉤。

（六）在院內網上反饋醫療服務質量管理考核檢查細節情況。

（七）結合衛生部“三級綜合醫院評審標準”質量與安全管理規范，逐步完善我院的醫療質量與安全管理。XX縣人民醫院醫務科 二0一二年十二月三十日 18

第二篇：醫療質量與安全管理和持續改進實施方案

衛生院

科醫療質量與安全管理和

持續改進實施方案

醫療質量與安全是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，為正確有效地實施標準化醫療質量與安全管理，結合我院實際，特制定本方案。

一、指導思想

（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化醫療核心制度及監督實施，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量與安全管理委員會及醫務處質量與安全控制辦公室、科室醫療質量與安全控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫院醫療與安全質量管理委員會

醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫療質量與安全管理工作的第一責任者。醫務處、質控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：

1、醫療質量與安全管理委員會職責

（1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質量與安全管理。

（2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質量與安全管理的工作計劃。

（3）審議醫務處制定的有關醫療質量與安全管理的實施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。

（4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。

（5）制訂醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。認定醫院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫院新技術、新方法的準入。

（6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過失和事故等任人應回避）及整改意見。

（7）提出全院醫、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，（8）質量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。

2、醫務處質量控制辦公室職責

（1）醫務處質量與安全控制部門接受主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量與安全管理委員會匯報。

（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

（二）科室醫療質量與安全控制小組職責

科室是醫療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量與安全的第一責任者。科室質控小組職責如下：

1、中醫科醫療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫療質量與安全問題反饋給相關職能部門。

（三）醫務人員自我管理 在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十六項核心制度的落實，確保醫療質量與安全控制的正確實施。

三、醫療質量與安全管理內容

（一）基礎醫療質量與安全管理

基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。

1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范、操作技術常規；（3）醫療流程；

（4）醫療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照一級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨床一線：醫務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、改善服務流程：為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、保持清潔安靜的舒適環境等。

（二）環節質量與安全管理：

醫療質量與安全是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量與安全管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫療質量與安全關鍵環節（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監護病房、內鏡室、血液凈化室、產房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

（2）抓好查對工作。

（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

（6）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

（7）做好病歷書寫和管理，及時、規范、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

（8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。（10）持證上崗，嚴格執業準入。

（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。

（12）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

（三）終末醫療質量與安全管理：

1、單病種與臨床路徑管理：

（1）128種單病種、56個臨床路徑質量控制。

（2）規范診療方案。

（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。

（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。

2、質量指標管理:作為重點考核內容。

四、醫療質量控制目標

（一）臨床醫療

1、病床使用率≥60%

2、病床周轉次數≥20次/年

3、平均住院日≤12天

4、入院病人三日確診率≥90%

5、擇期手術患者術前平均住院日≤3天

6、入出院診斷符合率≥95%

7、手術前后診斷符合率≥95%

8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%

9、急危重癥搶救成功率≥85%

10、疑難病癥好轉率≥90%

11、清潔手術切口甲級愈合率≥97%

12、甲級病案率≥95%

13、無發生定性為完全或主要責任的一級醫療事故、二級醫療事故

14、重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%

15、院內急會診到位時間≤10分鐘

16、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

17、麻醉死亡率≤0.02%

18、臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗履行患者告知率100%

19、法定傳染病報告率100%

20、完成政府指令性任務比例100%

21、手術安全核查率100%

22、術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%

23、抗菌藥物供應目錄中三代頭孢菌素類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規。

24、抗菌藥物供應目錄調整周期不短于1年

25、住院患者抗菌藥物使用率不超過50%

26、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

27、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%

28、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時

29、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時

（二）急診

1、急救物品完好率100%

2、器械、儀器完好率100%

3、急診留觀時間≤48小時

（三）門診

1、處方合格率≥95%

2、門診病歷書寫格式合格率≥90%

3、門診與出院診斷符合率≥90%

4、普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60%

5、掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘

6、城市社區轉診預約占本地門診就診量的比例達到20%

7、本地患者復診預約率達到50%

8、口腔科復診預約率達到60%。

9、產前檢查復診預約率達到60%。

10、術后病人復查復診預約率達到60%。1

1（四）護理

1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率≥95；基礎護理合格率≥95%

2、危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90%

3、病人對護理工作和服務態度滿意度≥95%

4、健康教育覆蓋率達到100%

5、護理表格書寫合格率≥95%

6、一人一針一管執行率應達到100%

10%。

7、醫療器械消毒滅菌合格率達到100%

8、每百張床年護理嚴重差錯發生次數≤0.5% 910、年護理事故發生次數為零

11、新護士上崗前培訓率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%

12、技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%

13、病房床位與病房護士比例1：0.4

14、優質護理服務覆蓋80%以上病房

15、臨床一線護士占全院護士比例不低于95%

16、病房每名責任護士平均負責患者數量不超過8個

（五）醫院感染

1、醫院感染率≤5%

2、醫院感染現患率≤10%

3、醫院感染現患調查實查率≥96%

4、醫院感染漏報率≤5%

5、清潔手術切口感染率≤0.5%

6、醫療器械消毒滅菌合格率達到100%

7、一次性注射器、輸液/血、器用后毀形率達100%

（六）醫技

共性質量目標（包括其他輔助科室）

1、醫技科室檢查報告科學性和準確率≥95%

2、檢查報告誤診率≤3%

3、報告及時性≥95%

4、大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時

間≤48小時

5、檢驗、心電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天

6、B超、內鏡查完即發報告

7、放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時

8、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%

9、萬元以上醫療設備、儀器使用時間≥50小時/周

1、X光攝片甲片率≥90%

2、廢片率≤0.5%

3、X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95%

4、大型X光機檢查陽性率≥70%

7、患者、醫師與護理人員對放射科服務滿意度≥90%

1、臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤802、血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤

23、細菌室間質評全年鑒定正確率≥95%

4、尿沉渣異常復檢率達100%

5、報告單審核率達100%

6、免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上

7、患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90%

1、處方復核率≥95%

2、調配處方出門差錯率≤1/10000

3、中藥處方飲片誤差≤±5%

4、無假冒偽劣藥品

5、藥品供應滿足率≥95%

6、藥品收入占總收入比例≤30%

7、門診病人人均醫療費用中藥費所占比例≤35%

8、出院病人人均醫療費用中藥費所占比例≤30%

9、每100張處方使用抗菌藥物的比例≤15%

10、患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90%

1、56種臨床路徑管理病種

2、臨床路徑管理入組率50%

3、臨床路徑管理入組完成率90%

4、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平

5、臨床路徑管理病種死亡率、醫院感染發生率、手術部位感染率、在住院率、非計劃重返手術室發生率、常見并發癥發生率較前下降或持平

6、臨床路徑管理病種治愈及好轉率較前升高或持平

五、科室質量考核標準、具體考核評分標準見附件。

六、考核方法和獎懲制度

（一）醫務處質控辦定期組織實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。

（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

（四）重大醫療質量問題按醫院有關規定處理。

七、醫療質量與安全管理與持續改進

（一）臨床醫療質量與安全管理與持續改進：

1、核心制度管理：

認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。

加強醫療質量關鍵環節的管理。進一步抓好各項醫療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫療質量與安全管理制度化。新入院病人24小時內必須有主治醫師或高級職稱醫師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫師查房及首次主治醫師查房制度執行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

2、（1）貫徹落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范（2010年版）》、《醫療機構病歷管理規定》等有關規定。（2）醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。

（3）建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

（4）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。做好三個環節質量控制。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規范教育。定期檢查病歷書寫的環節質量和終末質量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結果均納入醫療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。

3重點以衛生行政部門規定的單病種和本科前5位住院病種。

（1）住院患者均有適宜的診療計劃。

（2）持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。

（3A、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。B、嚴格執行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。

C、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。

4醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。

（1）醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。

（2）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估

（3）對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。

（4）建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

（5）進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。

（6）不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

八、急診質量與安全管理與持續改進

（一）急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。

（二）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫師首診負責、嚴格執行急診各項規章制度。急診留觀時間平均不超過48小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環節。

（三）急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

（四）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

（五）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。

（六）急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

（七）各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。

（八）進修生及低年資住院醫師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執行，病歷質量檢查與住院病歷相同。

（一）依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

（二）臨床?？崎T診有副主任醫師以上人員把關。

（三）醫療文書書寫規范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。

（四）提高門診醫療服務質量，門診病人滿意度≥90%。

1、嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。

2、每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內質控評價分析記錄。

3、病理報告及時、準確、規范，有審核制度。

4、定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。

5、室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫院較高水平。

6、努力提高患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意度。

（一）專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。

（二）執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規X線、與手術病理診斷對照分析。

（三）醫學影像資料質量符合臨床工作要求。

（四）報告及時、準確、規范有審核制度，報告需經主治醫師以上審核簽名方可發出。

（五）環境保護與個人防護達到標準。

（六）建立放射科統一管理體系，實行放射科主任對常規X線、與放射診斷及相關放射治療的統一領導和管理。醫技人員實施相應固定。

（七）每天科主任直接主持常規X線診斷統一讀片。

（八）嚴格執行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。

（九）嚴格執行設備專人負責與維修保養制度。

（十）積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。

（十一）努力提高患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。

（一）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。嚴格執行各種檢驗制度。

（二）臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

（三）臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

（四）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。

（五）落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

（六）室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

（七）室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。

（八）臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。

（九）試劑購進渠道正規，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業執照），無過期失效試劑。質控品需按衛生行政部門要求執行。

（十）開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保存，報告單有專人審核。

（十一）不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。

（十二）檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。

（十三）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。

（十四）努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。

十二、藥事質量與安全管理與持續改進

（一）貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法試行》等有關規定。

（二）有完善的規章制度和各崗位標準操作規程。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

（三）藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

（四）藥學部門布局合理、管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

（五）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，并負責臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會診等。

（六）藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。

（七）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。

（八）嚴格執行由山東省基本藥品網上采購平臺采購藥品，保證藥品質量，有驗收記錄制度。嚴格對配送公司索要三證（生產許可證、生產合格證、營業執照）。

（九）藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。

（十）定期發布臨床用藥信息，指導合理用藥。提供用藥咨詢，設立用藥知識宣傳櫥窗。

（十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

（十二）努力提高患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度。

（一）彩超、心電圖等嚴格按照操作規程。報告書寫項目齊全、（二）努力提高患者與醫師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。

十四、質量與安全管理與持續改進控制辦法

（一）醫療質量與安全管理組織人員結構合理，院、科二級質量與安全管理組織分工明確，協作機制健全。

（二）院長作為醫院醫療質量與安全管理第一責任人，領導醫療質量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫務處在院辦公會上反饋，并提出改進意見。

（三）醫療質量與安全管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。

（四）科室主任全面負責本科室醫療質量與安全管理工作。各科室制訂醫療服務質量目標管理，定期自查措施落實情況。

（五）醫療質量與安全管理實行責任追究制，檢查結果與績效掛鉤。

（六）在院內網上反饋醫療服務質量管理考核檢查細節情況。

（七）結合“山東省鄉鎮衛生院建設和管理標準”質量與安全管理規范，逐步完善我院的醫療質量與安全管理。

第三篇：醫療質量安全管理與持續改進實施方案

醫療質量安全管理與持續改進實施方案

醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高 醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療 安全，特制定本方案，望各科室認真執行。

一、實施依據：

1、衛生局《2012年醫療服務質量安全專項整改方案 》的通知。

2、上級醫政管理部門管理文件要求

二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作?？剖以O質控員。2.醫療質量管理責任人組織實施醫療質量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作,定期進行醫療質 量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。

3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、藥事管理、醫院感染、病案管理、護理管理等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強全員醫療質量和醫療安全教育，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。

四、強化“三基”訓練，分類開展臨床醫療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓

實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、醫患溝通能力。

五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

六、加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫療安全隱患 和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

七、充分學習、應用臨床路徑、保證并持續改進醫療質量。

八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。

九、切實加強科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科 室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室 工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。中心醫療質量安全管理與持續改進方案

1：根據患者病情變化和檢查結果調整診療方案?？己朔椒案倪M措施；考核方法及改進措施；診療方案隨病情變化和檢查結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范 要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病 考核方法及改進措施： 歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書 完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢 查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工?？浦魅谓M織質檢員及相 關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發 現問題及時整改、處理。

3：落實三級醫師負責制，加強護理管理?？己朔椒案倪M措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床 科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級 負責，逐級請示。

4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應 用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南?？己朔椒案倪M措施： 考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》 規范科室抗菌藥物的應用，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

5: 要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。考核方法及改進措施：考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書 完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢 查監督，科室設兼職質控員，明晰其分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

6: 考核方法及改進措施： 考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房 要求，盡量能確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參

加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、落實。

7:規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應檢查標準》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》規范科室內抗菌素應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

（三）門診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準 1:門診環境 和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫院感染預防與控制要求。完善和公示醫療服務收費價目表。完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規范。檢查首診負責制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

改進措施：（1）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

檢查標準 1:依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診，提高門診確診能力，保障門診診療質量。改進措施：（1）完善和督導門診各項規章、制度、職責的健全和落實，落 實門診首診負責制、提高門診確診率。（2）依據工作量及就醫需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力。

檢查標準 2:嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度?？己朔椒ǎ海?）查看傳染病預檢分診有關制度。（2）法定傳染病報告率 100％。

改進措施：（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培

訓情況。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

（4）藥事質量安全管理與持續改進方案

檢查標準 1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫 行規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻 醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范。考核方法與改進措施：（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執行藥 品招標采購的規定，新藥臨床使用嚴格執行申請和審批的 制度；落實崗位操作規程。（2）認真組織藥學人員學習相關法律、法規和規范。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律、法規知識掌 握情況考核。（3）不斷完善調劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位，要求內容規范、可操作性強。（4）每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的 問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準 2：藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。改進措施：

（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發藥，有文明服務規范及公 約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊（如傷、殘）病人 服務的措施。（2）門診設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供 咨詢服務并記錄合理用藥方面的咨詢。（3）加強咨詢藥師素質，不斷提高用藥咨詢服務水平。（4）調劑藥品時嚴格執行“四查十對”制度，發出藥品應

注明 患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審 核、調配、核對、發藥人簽字。處方合格率≥９５％。（5）不斷完善藥品召回制度，健全規范。

檢查標準 3：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。

考核方法：查看制度及點評記錄。

改進措施：（1）要求處方書寫規范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。（2）根據《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結，上報醫務處，由醫務處督促整改，保障處方合格率≥９５% 質量指標的完成。

（3）根據衛生局的要求每季度抽查 100 張處方，重點評價抗菌 藥物、注射劑的正確使用。

檢查標準 4：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管?？己朔椒ǎ含F場查看特殊藥品管理與使用情況。

改進措施：（1）按國家有關規定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規范與程序，有安全保證措施。（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調劑室、手 術室等部門對特殊藥品的管理情況。（3）嚴格執行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫療管 理部門做好醫院麻、精藥品培訓考核工作。

檢查標準 5：不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑。

考核方法與改進措施：（1）依法執業，禁止非藥學專業技術人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。（2）嚴格執行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。（3）對過期、變質、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規定；藥庫中藥飲片標識清楚。（4）加強藥事工作人員質量與安全意識的教育，質控小組定期開展質量與安全監控，杜絕使用未經批準制劑現象。

檢查標準 6：患者、醫師與護理人員對藥房的服務滿意?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。

改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有 調查結果、有反饋、有考核整改措施。（2）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業務 培訓并考試。不斷提高藥事人員的業務水平。（3）加強藥事人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫師與護理人員對藥房的服務滿意度不斷提高。（4）每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及 時分析、總結、講評、改進并備案。（十七）護理質量與安全管理和持續改進方案

護理質量是醫療質量的重要組成部分，護理質量直接關系到病人的生命和健康，關系到醫院在社會公眾中的形象。加強護理質量管理，不斷提高護理服務質量，使病人滿意是護理管理的中心任務。

檢查標準 1.護理理組織 ①嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實施。②根據醫院的功能任務建立完善的護理管理 組織體系。③護理管理部門實行目標

管理責任制，職責明確。④護理 管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與 協調機制。考核方法： 查閱文件及資料，了解護理管理組織體系情況。改進措施： 在前期工作的基礎上，進一步完善護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程，制定各工作環節交接流程。同時督 促護理人員加強制度的學習，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。檢查標準 2.護理人力資源管理：①有明確的護士管理規定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。②對各級各類護士的 資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。③對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質量與患者安全，病房護士與床位比至少達到 0.4：1，醫院護士總數至少達到衛生技術人員的 50％。④有緊急狀態下對護理人力資源調配的預案。⑤制定并實施各 級各類護士的在職培訓計劃?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，了解護理人力資源管理情況。改進措施：修訂緊急狀態下護理人力資源調配制度，以確保等級 護理要求和患者安全的需要。力爭使病房護理人員與床位比至少達 0.4:1, 醫院護士總數至少達到衛生技術人員 50%。制定各護理工作 崗位任務和目標，逐步實行護理人員分層次使用。護理部制定護理人 員分層次培養計劃，每月堅持護理講座 1 次，堅持每月進行 1 項護理 技術操作重點輔導和考試，促進護理人員的理論水平和工作能力不斷 提高。各科室要根據專業特點擬定專業護士培訓計劃，并嚴格落實到 位。加強年輕護士的 “三基”訓練，科室要擬訂“三基”訓練計劃，每月進行理論和技能考試。做好聘用護士的輪轉工作，繼續鼓勵護理

人員院內進修。檢查標準 3.護理質量考核標準：有護理質量考核標準、考核 辦法和持續改進方案。有基礎護理、?？谱o理質量評價標準，并建立 可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《病 歷書寫基本規范（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護 理環節的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫院感染控 制要求。考核方法：查閱資料，現場抽查。改進措施：在以完善各項質量考核標準的基礎上，要嚴格落實查 對制度、分級護理制度、安全管理制度、壓瘡上報制度和病人跌倒、墜床、導管脫落上報制度，學習掌握常見應急預案。加強護理安全教 育，提高風險意識，及時發現和處理一切不安全因素，確保病人就醫 安全。充分發揮護理質量管理委員會的作用，定期進行護理質量監控，每月要進行質量檢查一次，并做到及時反饋，要克服敷衍了事的工作 作風，切實發現質量問題，促進護理質量不斷提高?？剖易龅饺沼谐?查，周有檢查，月有分析和總結，及時糾正護理疏漏，杜絕差錯隱患。護理部強化質量意識，抓好安全管理，倡導護士“慎獨”精神，嚴格

監督約束機制，對護理質量監控要做到平時督導和定期檢查相結合，加強對高風險科室，了解臨床護理工作中護士的思想動態和工作中 遇到的困難，及時疏導、及時協助解決，指導護理人員和護士長做好 臨床護理工作，確保臨床護理質量不斷提高。護理工作實行三級質控 制，護士長質控組按分工要求每月檢查 1 次，科護士長加強日巡查和 督導檢查。護理部每季實行護理工作大檢查 1 次。檢查標準 4.臨床護理管理：①體現人性化服務，落實患者知 情同意與隱私保護，提供心理護理服務。②基礎護理合格率≥90%；

③ 護士對住院患者的用藥、治療提供規范服務。④對圍手術期護理患者 有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。⑤提供適宜的康復和 健康指導。⑥各項特殊檢查護理措施到位。⑦密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄?？己朔椒ǎ翰殚営涗?，現場查看。改進措施：加強住院病人用藥指導、飲食指導、康復指導、檢查 前后指導等健康教育工作，護理人員要加強學習，掌握專科知識、康復知識和預防保健知識。各科室要開通病人咨詢熱線，以滿足病人 的需求。

檢查標準 5.護理差錯報告和管理制度：有護理差錯報告和管 理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各 類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結 果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

檢查方法：查閱資料。改進措施：采取措施鼓勵科室主動報告護理不良事件，加強各類 導管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報制度的落實，護理部加強對上報病 例的跟蹤觀察，定期進行護理不良事件討論會，查找發生時間的原因，制定整改措施，以促進護理質量穩步提高。

第四篇：醫療質量與安全管理和持續改進實施方案

陜西煤炭建設公司總醫院

2016年醫療質量與安全管理和持續改進實施方案

醫療質量與安全是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，為正確有效地實施標準化醫療質量與安全管理，結合我院實際，特制定本方案。

一、總則

（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）醫療質量與安全管理以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。管理工作強化醫療核心制度及監督實施，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（三）本院所有參與醫療活動人員(包括高退休返聘、招聘員工、試用期員工)均適用本方案。

（四）陜西煤炭建設公司總醫院醫療質量與安全管理委員會負責醫院醫療質量管理控制工作，日常工作由醫務科負責。醫療質量與安全管理委員會有權利按照木方案對科室、部門、個人進行獎罰。

（五）監控指標：參照衛生部《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012版）》、《陜西省綜合醫院質量考核標準》和《陜西省醫療機構杓臨床基礎質量考核標準》中對二級醫院的具體質量指標和各類技術規范、要求。

二、繼續完善和加強質量管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量與安全管理委員會及醫務科質量與安全控制辦公室、科室醫療質量與安全控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫院醫療與安全質量管理委員會

醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和各臨床醫技負責人組成，院長任主任，院長是醫療質量與安全管理工作的第一責任者。醫務科、護理部、院感辦等為醫院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：

1、醫療質量與安全管理委員會職責 

（1）委員會負責完成醫院醫療質量與安全管理，對醫院醫療質量與安全進行綜合評估。（2）負責制定全院醫療工作質量與安全管理的工作計劃。（3）審議醫務科制定的有關醫療質量與安全管理的實施措施。對全院醫療工作的質量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。

（4）對全院醫療工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。

（5）制訂醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。認定醫院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫院新技術、新方法的準入。

（6）討論全院醫療工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見（涉及的責任科室或責任人應回避）及整改意見。

（7）提出全院臨床及醫技人員質量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實情況。

（8）醫療質量與安全管理委員會辦公室負責委員會會議記錄。

2、醫務科質量控制辦公室職責 

（1）醫務科質量與安全控制部門接受主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量與安全管理委員會匯報。

（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

（二）科室醫療質量與安全控制小組職責

科室是醫療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量與安全的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：

1、各科室醫療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫療質量與安全問題反饋給相關職能部門。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十三項核心制度的落實，確保醫療質量與安全控制的正確實施。

三、建立和完善適當的醫療質量管理組織

根據我院實際建立和完善適當的質量管理與改進組織，包括醫療質量與安全管理委員會、護理質量管理與安全管理委員會，醫院感染管理委員會、藥事管理及藥物治療委員會、病案質量管理委員會、輸血管理委員會等，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

四、建立健全醫院管理規章制度和人員崗位職責

健全醫院管理規章制度和人員崗位職責，特別是保證醫療安全、醫療質量的“核心制度”的落實，并根據質量管理要求完善其他制度。醫院“醫療核心制度”包括①首診負責制度、②三級醫師查房制度、③分級護理制度、④疑難病例討論制度、⑤會診制度、⑥危重患者搶救制度、⑦術前討論制度、⑧死亡病例討論制度、⑨查對制度、⑩病歷書寫基本規范與管理制度、?交接班制度、?患者知情同意告知制度、?臨床用血審核制度、等。

五、健全和完善各種疾病診療規范、技術操作規范及工作流程 繼續健全和完善各種疾病診療規范、技術操作規范及工作流程，嚴格認真執行，保證各個環節質量和效率，保證終末質量。

六、建立鍵全考核體系 根據醫院情況，醫院醫療質量與安全管理委員會對全院醫療質量負責，醫務科、護理部對科室基礎質量進行檢查、考核；醫務科質控辦公室對環節質量、終末質量進行檢查、考核；黨辦都對服務質量、醫德醫風及行風建設進行考核；醫院辦公室對職能科室工作質量進行考核；綜合科對后勤、保衛、行政庫房等科室工作質量進行考核。考核采取定期集中檢查、考核與不定期抽查相結合，檢查結果與績效工資掛鉤，按照考核標準進行獎罰。

七、醫療質量與安全管理與持續改進各部門具體措施

（一）臨床醫療質量與安全管理與持續改進

包括醫療工作制度，崗位職責及流程、病歷質量、醫療質量指標完成情況、手術分級管理、重危病人管理、疾病診療常規、醫師技術操作規范以及醫學繼續教育等。

1、核心制度管理：

認真執行醫療質量和安全的十三條核心制度，加強醫療質量關鍵環節的管理。進一步抓好各項醫療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫療質量與安全管理制度化。

2、病歷質量管理

（1）科室質控小組每月對本科室運行病歷進行檢查，數量不得少于當月出院病歷總數的30%，并認真記錄檢查結果，對存在的問題提出整改措施，保證不合格病歷不出科。

（2）每月醫務科對運行病歷進行抽查，對存在的問題下發整改通知督促限期整改。終末病歷由科室病歷質控醫師、護師進行檢查、打分、記錄，保證不合格病歷不不出科。每季度由病歷管理委員會組織臨床科室主任或副主任醫師以上專家對終末病歷進行抽查，按照《陜西省住院病歷質量評價表》進行評分，對評出的優秀病歷和丙級病歷分別進行單項獎罰。醫務科每季度撰寫病歷質量分析報告，全院通報。對病歷檢查中多次不合格或存在重大缺陷的科室和個人，及時反饋，限期整改，列為重點監控對象，實施重點檢查，并參加醫務科組織的專項培訓。

3、實施臨床路徑及單病種質量管理，規范診療行為

（1）近年來衛生部已陸續下發了多種疾病的臨床路徑，要求在二級以上醫療機構試行。我院自2012年開始實行臨床路徑管理，但臨床路徑入組率及完成率較低，2015年底根據《二級綜合醫院等級評審實施細則（2012版）》臨床路徑的要求，以衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》作為參照路徑，結合實際情況進行臨床路徑病種的進行調整。今年重點對調整后臨床路徑病種加強管理，力爭路徑病例入組率達5 0%，入組后完成率達70%，并認真做好記錄、分析、總結及報告工作。醫務科將對各科室上報的實施路徑病例進行抽檢，對發現的問題及時反饋、通報、整改，保障完成質量。

（2）單病種質量控制是規范臨床診療行為，加強醫療質量管理，提高醫療服務水平的重要措施?！抖壘C合醫院等級評審實施細則（2012版）》實行單病種質量控制指標的病種如急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，腦梗死，剖宮產、圍手術期預防感染。今年我院將單病種質量控制管理工作落到實處，各科室要認真學習病種質量控制標準，注重接診、檢查、處置、手術等各個環節質量，力爭達到質量控制標準。同時要對控制并重做好記錄、分析、總結、報告工作。醫務科將定期檢查，對執行情況進行通報和獎勵。

4、處方質量管理

每月由醫務科組織藥劑科對全院各科的處方進行檢查，重點是處方的規范書寫、對合理用藥進行點評，按科室統計合格率，及時反饋。

（二）、急診質量與安全管理與持續改進

1、建立完善急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫師首診負責、嚴格執行急診各項規章制度。急診留觀時間平均不超過72小時。

2、完善急診相關制度及操作規范，急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

3、急診病歷按病歷書寫要求執行，病歷質量檢查與住院病歷相同。加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

4、急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。

（三）、門診質量與安全管理與持續改進：

1、醫療文書書寫規范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質量。

2、提高門診醫療服務質量，門診病人滿意度≥90%。

（四）、醫學影像質量與安全管理與持續改進

1、專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。

2、醫學影像資料質量符合臨床工作要求。報告及時、準確、規范，有審核制度，報告需經主治醫師以上審核簽名方可發出。

3、實行影像科主任對常規X線、CT及磁共振的統一領導和管理。影像科人員能熟練掌握上述設備的操作、維護和保養，積極通過統一閱片，自學和查閱相關書籍等方式，努力提高操作及診斷水平。

4、嚴格執行接診登記及值班、交接班制度。

5、努力提高患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。

（五）、檢驗質量與安全管理與持續改進

1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。嚴格執行各種檢驗制度。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。

2、落實全面質量管理與改進制度，建立并完善醫療質量、安全小組及活動記錄、質評記錄、質控失控處理程序失控處理記錄、醫療事故、差錯登記報告記錄以及等。

3、室內質控：開展項目必須開展室內質控，并有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

4、室間質控：我院檢驗科2015年參加省級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，期中部分項目未達到標準，今年將努力改進，在去年的基礎上，今年增加凝血室間評價活動，要求今年參加的室間評價項目全部達標。

5、開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保存，報告單有專人審核。

6、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑，建立和完善設備定期校準和保養記錄。

7、努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。

（六）、輸血質量與安全管理與持續改進：

1、落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定，嚴禁非法擅自采血。具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。

2、建立和完善臨床輸血管理規范、制度、操作流程及質量監測、考核和信息反饋制度。執行輸血前安全檢驗和核對制度。

3、定期對醫院臨床醫務人員進行輸血相關培訓。掌握輸血適應癥，科學、合理用血。嚴格執行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規定會診）及輸血前告知制度。

4、完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養。定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

5、努力提高患者與醫師、護理人員對輸血部門服務滿意度。

（七）、藥事質量與安全管理與持續改進

1、藥劑科設置以及人員配備符合衛生部二級綜合醫院基本標準，建立完善醫院藥事管理組織，完善規章制度和各崗位標準操作規程，制定藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

2、加強藥劑管理，規范采購、儲存、調劑、有效控制藥品質量，藥品供應滿足臨床需要。

3、執行《處方管理辦法》，開展處方點評、促進合理用藥。

4、按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督。

5、建立突發事件藥品供應與藥事管理機制，實施藥物不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。定期通報醫院藥物安全性與藥物耐藥性檢測結果。

6、指導醫師開展藥物不良反應監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。

7、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。

8、定期發布臨床用藥信息，指導合理用藥，提供用藥咨詢。

9、定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

10、努力提高患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度。

（八）、其他輔助科室質量與安全管理與持續改進

1、B超、心電圖、內鏡等嚴格按照操作規程。報告書寫項目齊全、字跡清楚檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查陽性等相應措施。內鏡使用后嚴格按常規清潔消毒。

2、努力提高患者與醫師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。

八、質量與安全管理與持續改進控制辦法 

1、醫院質量與安全管理委員會定期組織職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，保證醫院質量管理體系的有效運行。

2、不斷檢查完善醫院質量評價標準及配套的實施方案或措施適時修改醫院質量管理控制方案。

3、嚴格依法執業，無資質人員不得單獨上崗、簽發報告、書寫相關醫療文書。新畢業未取得執業證人員在高年資醫師、護師、技師的帶教下工作，帶教人員為其負責。嚴格執行手術分級管理、新技術準入管理。

4、堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。醫務科每年組織三基培訓、考核至少一次，各科室、部門每月對員工進行三基知識培訓、考核要有記錄。

5、加強質量控制教育，強化法律意識和質量意識，由醫務科、護理部組織進行全員質量控制教育，學習各項衛生法律法規、診療規范、操作規范、臨床路徑、工作流程，對違反法律法規、規章制度、診療規范、操作規范、臨床路徑、工作流程的個人組織進行強化培訓直至達標。

6、建立醫療風險防范預案，確保患者安全的體制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。根據醫療質量形成的特點、規律以及影響醫療質量的各種因素和薄弱環節，采取預防性管理，對病人從入院到出院整個醫療過程，實施全程質量控制。

7、明確責任，細化、分解指標，層層落實。將控制指標明確下發到各科室，科室落實到個人，每月總結完成情況。

九、本修訂方案自下發之日起執行，原方案作廢，解釋權歸醫務科。

陜西煤炭建設公司總醫院

2016年01月10日

第五篇：醫療質量安全管理與持續改進

醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

1、質量管理體系：質量與安全管理委員會、質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。

2、《醫療質量與安全和持續改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全目標。

3、科室管理：①科室質量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質量與安全指標進行資料收集與分析，提出改進措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續改進。

4、質量管理組織： ①醫療質量管理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。②院方統一領導，質量與安全管理委員會并協調相關組織，人員組成合理，一人不能超過三項。③各組織明確職責，履行職責，發揮功能。④用案例表明質量與安全委員會發揮統領作用。

5、管理組織充分發揮作用 ①相關質量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。②相關組織向院長匯報，為目標、計劃提供決策支持。研究本領域質量問題，提出改進方案。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協作，推進質量與安全管理改進，效果明顯。

6、質量管理部門 ①根據總體目標，制定計劃與考核方案。②履行指導、檢查、考核與評價醫療質量管理職能（記錄）。③對重點部門、關鍵環節、薄弱環節檢查評估（每季一次）。④分析質量評價工作的結果。⑤有關部門質量管理協調機制。⑥運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料，對工作監控（有相應措施），成效明顯。

二、醫療質量管理與持續改進

1、醫療質量和持續改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實方案、制度，對考核內容結果有分析、總結、反饋及改進措施。④用監管結果或數據表達改進成效。

2、關鍵環節、重點部門的監管 ①關鍵環節：危急重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等。②重點部門：急診室、手術室、血透室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等。以上均制定管理標準及管理措施，相關人員知曉、落實，定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

3、建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南

①有完善的質量管理規章制度，明確核心制度。②制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。（定期修訂及更新）③醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。④有各專業臨床技術操作規范、臨床診療指南。⑤對制度執行情況有督導檢查與整改措施。⑥用監管結果或數據表達改進成效。

4、“三基”培訓與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報告醫療安全（不良）事件與缺陷 ①醫療風險管理方案（包括醫療風險識別、評估、分析處理和監控等）。②制定相應的風險管理制度、流程和規范。③建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫療風險事件的預警通告。⑤醫院及科室實施“患者安全目標”推動患者安全管理。⑥對員工培訓，員工對安全目標的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。⑦對安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋、提出改進措施。

6、院領導與職能部門管理人員的培訓與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術工具，用1-2種臨床近期事實說明，對落實情況進行追蹤、評價、體現成效。②臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。

7、建立醫療質量控制、安全管理信息。（提供依據）①有指定部門負責收集和整理相關信息，信息數據集中歸口管理，方便調閱。②統計數據項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術期管理與手術分級管理；D各類手術與介入操作及并發癥；E麻醉；F醫院感染管理；G病歷質量；H 急危重癥管理；I 醫療護理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運用數據庫開展質量管理活動。

三、醫療技術管理—醫務科負責

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責。

2、按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門及科室間協調機制，指定部門負責上述工作。

4、建立實施監測平臺（信息系統中），監控實施與變異。

5、職能部門、臨床、醫技、藥劑科負責人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結，改進意見和措施。

6、有對病歷進行監測的相關規定與程序（按監測指標要求）。

7、統計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥、住院費用、藥品費用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評估：①執行的醫務人員和患者滿意度調查。

②對療效、費用及成本進行衛生經濟的分析評估。③對實施病種“臨床-單病種管理”的依從性監控。④每季度對相關信息進行匯總與分析。

9、建立單病種質量指標信息臺賬

10、評審前一年內的住院病歷（單病種），無“選報”現象（上報信息正確、及時、可靠）。

五、住院診療管理（科室）