第一篇：婦產科醫療質量與安全管理和持續改進計劃

婦產科醫療質量與安全管理和持續改進計劃

1.主管醫師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

2.嚴格按照手術分級管理制度，對手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，并做記錄。

3.凡大、中型手術以及新開展的手術、均應進行術前討論。應對手術指征、手術方案、術中可能出現的困難、危險、意外及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議、充分進行討論、最后由主持人總結并確定手術方案，討論記錄，同時附病歷存檔。

4.對手術病人做到：術前診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

5.嚴格執行十六項核心制度，科室設兼職質控員，及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

6.嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。

7.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗菌素。

8.制定新生兒窒息搶救流程、產后出血搶救流程、子癇搶救流程、羊水栓塞搶救流程，并上墻，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。

9.對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節假日正常排手術制度。規定住院病人三日內由主管醫師提出診斷及處理意見，積極備術。

第二篇：婦產科醫療質量安全管理與持續改進方案

婦產科醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度。遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估制度》由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷中有記錄。

檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考核方法及改進措施：各手術科室制定本專業的手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標準3：加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

考核方法及改進措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規范，加強術前、術中、術后環節控制力度，建立重大手術術前討論、醫患溝通談話、重大手術術前醫療技術損害預警告知等制度要求全面、細致。病歷中詳細記載準確記錄。

檢查標準4：麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。

考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規范，重點：術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

檢查標準5：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當、知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十六項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質檢員及相關人員及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準6：落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量能確定各級醫師查房時間，由質控、醫務處不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、落實。

檢查標準7：規范治療，合理用藥，嚴格按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導手術部位感染的預防，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及我院《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室內抗菌素應用，I類切口手術患者原則上不預防使用抗菌藥物，特殊情況需要預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。（Ⅰ類手術切口預防性使用抗菌藥物比例≦30%），乳腺疾病手術原則上不預防使用抗菌藥物。

由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準8：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率，嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥90%。規范三級醫師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準9： 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院。考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節假日正常排手術制度。規定住院病人三日內由主管醫師提出診斷及處理意見，積極備術。

檢查標準10：有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程，將控制“非計劃再次手術”作為科室質量評價的重要指標。

考核方法及改進措施：查看科室有關記錄本及“非計劃再次手術”報告單，定期進行原因分析、總結，有效控制非計劃再次手術，實現持續改進。

檢查標準11：對住院超過30天的患者加強管理，作為大查房重點，進行登記上報，并有分析評價記錄。

考核方法及改進措施：查看上報表及科室住院超過30天患者記錄本，要求作為科內重點患者進行管理，必要時進行討論，有分析、評價、改進措施。

第三篇：醫療質量安全管理與持續改進材料

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醫療質量安全管理與持續改進

（一）、質量與安全管理組織：

1、科室質量與安全管理小組組織名單

2、科室質量與安全管理小組職責

3、科室質控員職責

4、科室醫療質量與安全管理制度（科室自制定）

5、科室質量與安全管理工作計劃并實施含業務學習、培訓計劃，上工作總結

6、科室質量與安全工作制度并落實

7、科室醫療質量與安全管理小組組織架構

8、ＸＸ科室醫療質量與安全指標（醫院制定）

9、XX科醫療質量與安全目標（科室自行制定）

10、醫療質量與安全管理考核標準

11、科室質量與安全管理的各項工作記錄（各自查記錄、各指標分析等記錄）

12、質控小組每個月至少進行一次醫療質量與安全教育培育、并對本科室進行不少于一次的質量與安全檢查，召開會議對相關控制指標進行分析，提出整改意見并在全科進行通報（相關記錄、資料）

13、對本科室質量與安全指標進行資料收集、分析

（1）、住院患者住院醫療質量方面的重點指標，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發癥與患者安全）三個結果質量為重點。住院重點疾病總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、住院重點手術總例數、死亡例數、術后非預期重返手術例數、麻醉指標、手術后并發癥與患者安全指標（2017年大部分數據已經能查出）（2）、單病種（特定病種）質量指標方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍術期預防感染”七項單病種（特定病種）（3）、重癥醫學等特殊科室的監測指標（4）、合理使用抗菌藥的監測指標（5）、醫院感染控制的監測指標

14、科室質量管理人員要接受質量管理培訓并能運用質量管理方法與工具進行質量改進（質量管理小組人員）

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6、科室應建立患者安全目標及實施措施（同上第24點）

（三）、醫療技術管理

1、醫療技術管理制度

2、一、二、三類技術審批資料、三類技術申報受理后備案資料、每年該薦技術臨床應用情況報告

3、醫療技術風險處置與損害處置預案

4、新技術、新項目準入制度

5、科室新技術新項目開展情況（近三年）（目錄、臨床新技術、新項目申報、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評價、新技術、新項目工作記錄本、申報前科室討論記錄

6、新技術、新項目事件登記、報告材料

7、高風險技術授權與再授權制度、定期技術能力與質量績效評價資料（介入、手術、麻醉、腔鏡等）

8、?？萍夹g項目完成情況（一般?？啤⒅攸c專科技術項目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復印件一式兩份、一份報醫務科、一份科室留存）

（四）臨床路徑與單病種質量管理與持續改進

1、科室臨床路徑實施小組名單、工作職責及活動記錄

2、每月對本科室單病種質量指標進行評價、及時收集記錄實施效果評價分析、改進

3、專人負責上報單病種質量信息

4、院臨床路徑工作實施方案（院文）

5、臨床路徑管理制度

6、臨床路徑知情同意制度

7、科室制定的臨床路徑工作目標與實施步驟。

8、臨床路徑患者滿意度調查表及匯總表

10、臨床路徑變異表

11、科室開展臨床路徑表單及修訂表單

12、科室臨床路徑實施效果評價及時調整病種、修訂文本、優化路徑記錄

13、實施臨床路徑與單病種質量管理教育、培訓、考核記錄、試卷。

14、定期分析本科室醫護人員對臨床路徑實施情況

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8、有控制“非計劃再次手術”的管理制度與流程

9、圍手術期管理制度、手術部位標識制度與流程

10、定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢的記錄

11、定期開展手術質量評價（非計劃再次手術與手術并發癥的監測、分析、反饋、改進）

12、把“非計劃再次手術”作為手術醫師資格評價再評價，授權再授權的重要依據

（七）、抗菌藥物管理：

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、江西省抗菌藥物臨床應用管理規范

4、抗菌藥物合理使用記錄

5、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

6、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責

7、XXX科抗菌藥物合理使用管理規定

8、醫院抗菌藥物分級管理制度

9、抗菌藥物使用管理小組活動記錄

10、每月醫師臨床使用抗菌藥物統計分析、評價

11、抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說明書 12院文及責任狀及科內控制措施

13、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

14、藥物不良反應登記表

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第四篇：醫療質量安全管理與持續改進

醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

1、質量管理體系：質量與安全管理委員會、質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。

2、《醫療質量與安全和持續改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全目標。

3、科室管理：①科室質量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質量與安全指標進行資料收集與分析，提出改進措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續改進。

4、質量管理組織： ①醫療質量管理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。②院方統一領導，質量與安全管理委員會并協調相關組織，人員組成合理，一人不能超過三項。③各組織明確職責，履行職責，發揮功能。④用案例表明質量與安全委員會發揮統領作用。

5、管理組織充分發揮作用 ①相關質量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。②相關組織向院長匯報，為目標、計劃提供決策支持。研究本領域質量問題，提出改進方案。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協作，推進質量與安全管理改進，效果明顯。

6、質量管理部門 ①根據總體目標，制定計劃與考核方案。②履行指導、檢查、考核與評價醫療質量管理職能（記錄）。③對重點部門、關鍵環節、薄弱環節檢查評估（每季一次）。④分析質量評價工作的結果。⑤有關部門質量管理協調機制。⑥運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料，對工作監控（有相應措施），成效明顯。

二、醫療質量管理與持續改進

1、醫療質量和持續改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實方案、制度，對考核內容結果有分析、總結、反饋及改進措施。④用監管結果或數據表達改進成效。

2、關鍵環節、重點部門的監管 ①關鍵環節：危急重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等。②重點部門：急診室、手術室、血透室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等。以上均制定管理標準及管理措施，相關人員知曉、落實，定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

3、建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南

①有完善的質量管理規章制度，明確核心制度。②制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。（定期修訂及更新）③醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。④有各專業臨床技術操作規范、臨床診療指南。⑤對制度執行情況有督導檢查與整改措施。⑥用監管結果或數據表達改進成效。

4、“三基”培訓與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報告醫療安全（不良）事件與缺陷 ①醫療風險管理方案（包括醫療風險識別、評估、分析處理和監控等）。②制定相應的風險管理制度、流程和規范。③建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫療風險事件的預警通告。⑤醫院及科室實施“患者安全目標”推動患者安全管理。⑥對員工培訓，員工對安全目標的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。⑦對安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋、提出改進措施。

6、院領導與職能部門管理人員的培訓與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術工具，用1-2種臨床近期事實說明，對落實情況進行追蹤、評價、體現成效。②臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。

7、建立醫療質量控制、安全管理信息。（提供依據）①有指定部門負責收集和整理相關信息，信息數據集中歸口管理，方便調閱。②統計數據項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術期管理與手術分級管理；D各類手術與介入操作及并發癥；E麻醉；F醫院感染管理；G病歷質量；H 急危重癥管理；I 醫療護理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運用數據庫開展質量管理活動。

三、醫療技術管理—醫務科負責

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責。

2、按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門及科室間協調機制，指定部門負責上述工作。

4、建立實施監測平臺（信息系統中），監控實施與變異。

5、職能部門、臨床、醫技、藥劑科負責人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結，改進意見和措施。

6、有對病歷進行監測的相關規定與程序（按監測指標要求）。

7、統計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥、住院費用、藥品費用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評估：①執行的醫務人員和患者滿意度調查。

②對療效、費用及成本進行衛生經濟的分析評估。③對實施病種“臨床-單病種管理”的依從性監控。④每季度對相關信息進行匯總與分析。

9、建立單病種質量指標信息臺賬

10、評審前一年內的住院病歷（單病種），無“選報”現象（上報信息正確、及時、可靠）。

五、住院診療管理（科室）

第五篇：2017醫療質量持續改進計劃

2017醫療質量持續改進計劃

一、改進計劃

（一）醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：會診制度、危重患者搶救制度、交接班制度、報告書寫規范等。

2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）報告書寫

1.《超聲報告書寫規范》的學習和領會，《臨床、醫技科室醫療質量考核手冊》講解和學習；

2.報告寫中的及時性和完整性； 3.報告的全面性和準確性；

二、具體措施

1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。

2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。

3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每季度定期研究醫療質量管理等相關問題，每年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．定期組織進行“三基”培訓、技能操作培訓。

5．加強《超聲報告書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。

6．提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習兩次。