第一篇：鄉衛生院全面醫療質量安全管理與持續改進實施方案

古勒阿瓦提鄉衛生院全面醫療質量安全管理與持續

改進實施方案

醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案，望各科室認真執行。

一、實施依據：

1、衛生局《2012年 醫療服務質量安全專項整改方案 》的通知

2、上級醫政管理部門管理文件要求

二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。科室設質控員。

2.醫療質量管理責任人組織實施醫療質量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作,定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、藥事管理、醫院感染、病案管理、護理管理等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強全員醫療質量和醫療安全教育，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。

四、強化“三基”訓練，分類開展臨床醫療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、醫患溝通能力。

五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

六、加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

七、充分學習、應用臨床路徑、保證并持續改進醫療質量。

八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。

九、切實加強科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

衛生院醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1： 根據患者病情變化和檢查結果調整診療方案。考核方法及改進措施；

診療方案隨病情變化和檢查結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。檢查標準4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》 規范科室抗菌藥物的應用，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5:加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰其分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準6:落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量能確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、落實。

檢查標準7:規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》 規范科室內抗菌素應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

（三）門診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1:門診環境 和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫院感染預防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主。考查主要指標：

（1）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；

（2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射 等常規檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘；

（3）生化自檢查開始到出具結果時間≤6小時。改進措施：

（1）重點做好門診網絡和設備突然出現故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。（2）完善和公示醫療服務收費價目表。

（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規范。考核方法：

（1）檢查首診負責制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

改進措施：

（1）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

檢查標準3:依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

考核方法：

（1）檢查普通門診職責。（2）查看普通門診排班表。

改進措施：

（1）完善和督導門診各項規章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、提高門診確診率。

（2）依據工作量及就醫需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力。

檢查標準4:嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。考核方法：

（1）查看傳染病預檢分診有關制度。（2）法定傳染病報告率100％。改進措施：

（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執行，層層落實，做到疫情漏報率為零。（4）藥事質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范。

考核方法與改進措施：

（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執行藥品招標采購的規定，新藥臨床使用嚴格執行申請和審批的制度；落實崗位操作規程。

（2）認真組織藥學人員學習相關法律、法規和規范。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律、法規知識掌握情況考核。

（3）不斷完善調劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位，要求內容規范、可操作性強。

（4）每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。

考核方法：抽查至少2家經銷企業資質和2種藥品；現場詢問門診患者；查看100張處方。

改進措施：（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發藥，有文明服務規范及公約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊（如傷、殘）病人服務的措施。

（2）門診設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務并記錄合理用藥方面的咨詢。

（3）加強咨詢藥師素質，不斷提高用藥咨詢服務水平。（4）調劑藥品時嚴格執行“四查十對”制度，發出藥品應注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調配、核對、發藥人簽字。處方合格率≥９５％。（5）不斷完善藥品召回制度，健全規范。

檢查標準3：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。

考核方法：查看制度及點評記錄。改進措施：

（1）要求處方書寫規范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。

（2）根據《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結，上報醫務處，由醫務處督促整改，保障處方合格率≥９５%質量指標的完成。（3）根據衛生局的要求每季度抽查100張處方，重點評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。

檢查標準4：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

考核方法：現場查看特殊藥品管理與使用情況。改進措施：

（1）按國家有關規定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規范與程序，有安全保證措施。

（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調劑室、手術室等部門對特殊藥品的管理情況。

（3）嚴格執行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫療管理部門做好醫院麻、精藥品培訓考核工作。

檢查標準5：不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑。

考核方法與改進措施：

（1）依法執業，禁止非藥學專業技術人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。

（2）嚴格執行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。（3）對過期、變質、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規定；藥庫中藥飲片標識清楚。

（4）加強藥事工作人員質量與安全意識的教育，質控小組定期開展質量與安全監控，杜絕使用未經批準制劑現象。

檢查標準6：患者、醫師與護理人員對藥房的服務滿意。考核方法：查看科室滿意度檔案。改進措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。

（2）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業務培訓并考試。不斷提高藥事人員的業務水平。

（3）加強藥事人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫師與護理人員對藥房的服務滿意度不斷提高。

（4）每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

（十七）護理質量與安全管理和持續改進方案

護理質量是醫療質量的重要組成部分，護理質量直接關系到病人的生命和健康，關系到醫院在社會公眾中的形象。加強護理質量管理，不斷提高護理服務質量，使病人滿意是護理管理的中心任務。

檢查標準1.護理理組織 ①嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實施。②根據醫院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。③護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。④護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。

考核方法： 查閱文件及資料，了解護理管理組織體系情況。改進措施： 在前期工作的基礎上，進一步完善護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程，制定各工作環節交接流程。同時督促護理人員加強制度的學習，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。

檢查標準2.護理人力資源管理：①有明確的護士管理規定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。②對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。③對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4：1，醫院護士總數至少達到衛生技術人員的50％。④有緊急狀態下對護理人力資源調配的預案。⑤制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。

考核方法：查閱文件及資料，了解護理人力資源管理情況。改進措施：修訂緊急狀態下護理人力資源調配制度，以確保等級護理要求和患者安全的需要。力爭使病房護理人員與床位比至少達0.4:1, 醫院護士總數至少達到衛生技術人員50%。制定各護理工作崗位任務和目標，逐步實行護理人員分層次使用。護理部制定護理人員分層次培養計劃，每月堅持護理講座1次，堅持每月進行1項護理技術操作重點輔導和考試，促進護理人員的理論水平和工作能力不斷提高。各科室要根據專業特點擬定專業護士培訓計劃，并嚴格落實到位。加強年輕護士的 “三基”訓練，科室要擬訂“三基”訓練計劃，每月進行理論和技能考試。做好聘用護士的輪轉工作，繼續鼓勵護理人員院內進修。

檢查標準3.護理質量考核標準：有護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。有基礎護理、專科護理質量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規范（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫院感染控制要求。

考核方法：查閱資料，現場抽查。

改進措施：在以完善各項質量考核標準的基礎上，要嚴格落實查對制度、分級護理制度、安全管理制度、壓瘡上報制度和病人跌倒、墜床、導管脫落上報制度，學習掌握常見應急預案。加強護理安全教育，提高風險意識，及時發現和處理一切不安全因素，確保病人就醫安全。充分發揮護理質量管理委員會的作用，定期進行護理質量監控，每月要進行質量檢查一次，并做到及時反饋，要克服敷衍了事的工作作風，切實發現質量問題，促進護理質量不斷提高。科室做到日有抽查，周有檢查，月有分析和總結，及時糾正護理疏漏，杜絕差錯隱患。護理部強化質量意識，抓好安全管理，倡導護士“慎獨”精神，嚴格監督約束機制，對護理質量監控要做到平時督導和定期檢查相結合，加強對高風險科室，了解臨床護理工作中護士的思想動態和工作中遇到的困難，及時疏導、及時協助解決，指導護理人員和護士長做好臨床護理工作，確保臨床護理質量不斷提高。護理工作實行三級質控制，護士長質控組按分工要求每月檢查1次，科護士長加強日巡查和督導檢查。護理部每季實行護理工作大檢查1次。

檢查標準4.臨床護理管理：①體現人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。②基礎護理合格率≥90%； ③護士對住院患者的用藥、治療提供規范服務。④對圍手術期護理患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。⑤提供適宜的康復和健康指導。⑥各項特殊檢查護理措施到位。⑦密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄。

考核方法：查閱記錄，現場查看。

改進措施：加強住院病人用藥指導、飲食指導、康復指導、檢查前后指導等健康教育工作，護理人員要加強學習，掌握專科知識、康復知識和預防保健知識。各科室要開通病人咨詢熱線，以滿足病人的需求。

檢查標準5.護理差錯報告和管理制度：有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。檢查方法：查閱資料。

改進措施：采取措施鼓勵科室主動報告護理不良事件，加強各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報制度的落實，護理部加強對上報病例的跟蹤觀察，定期進行護理不良事件討論會，查找發生時間的原因，制定整改措施，以促進護理質量穩步提高。

古勒阿瓦提鄉衛生院 2012年1月8日

第二篇：醫療質量安全管理與持續改進實施方案

醫療質量安全管理與持續改進實施方案

醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高 醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療 安全，特制定本方案，望各科室認真執行。

一、實施依據：

1、衛生局《2012年醫療服務質量安全專項整改方案 》的通知。

2、上級醫政管理部門管理文件要求

二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。科室設質控員。2.醫療質量管理責任人組織實施醫療質量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作,定期進行醫療質 量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。

3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、藥事管理、醫院感染、病案管理、護理管理等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強全員醫療質量和醫療安全教育，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。

四、強化“三基”訓練，分類開展臨床醫療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓

實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、醫患溝通能力。

五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

六、加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫療安全隱患 和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

七、充分學習、應用臨床路徑、保證并持續改進醫療質量。

八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。

九、切實加強科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科 室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室 工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。中心醫療質量安全管理與持續改進方案

1：根據患者病情變化和檢查結果調整診療方案。考核方法及改進措施；考核方法及改進措施；診療方案隨病情變化和檢查結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范 要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病 考核方法及改進措施： 歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書 完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢 查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相 關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發 現問題及時整改、處理。

3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床 科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級 負責，逐級請示。

4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應 用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。考核方法及改進措施： 考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》 規范科室抗菌藥物的應用，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

5: 要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。考核方法及改進措施：考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書 完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢 查監督，科室設兼職質控員，明晰其分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

6: 考核方法及改進措施： 考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房 要求，盡量能確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參

加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、落實。

7:規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應檢查標準》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》規范科室內抗菌素應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

（三）門診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準 1:門診環境 和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫院感染預防與控制要求。完善和公示醫療服務收費價目表。完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規范。檢查首診負責制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

改進措施：（1）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

檢查標準 1:依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診，提高門診確診能力，保障門診診療質量。改進措施：（1）完善和督導門診各項規章、制度、職責的健全和落實，落 實門診首診負責制、提高門診確診率。（2）依據工作量及就醫需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力。

檢查標準 2:嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。考核方法：（1）查看傳染病預檢分診有關制度。（2）法定傳染病報告率 100％。

改進措施：（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培

訓情況。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

（4）藥事質量安全管理與持續改進方案

檢查標準 1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫 行規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻 醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范。考核方法與改進措施：（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執行藥 品招標采購的規定，新藥臨床使用嚴格執行申請和審批的 制度；落實崗位操作規程。（2）認真組織藥學人員學習相關法律、法規和規范。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律、法規知識掌 握情況考核。（3）不斷完善調劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位，要求內容規范、可操作性強。（4）每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的 問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準 2：藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。改進措施：

（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發藥，有文明服務規范及公 約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊（如傷、殘）病人 服務的措施。（2）門診設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供 咨詢服務并記錄合理用藥方面的咨詢。（3）加強咨詢藥師素質，不斷提高用藥咨詢服務水平。（4）調劑藥品時嚴格執行“四查十對”制度，發出藥品應

注明 患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審 核、調配、核對、發藥人簽字。處方合格率≥９５％。（5）不斷完善藥品召回制度，健全規范。

檢查標準 3：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。

考核方法：查看制度及點評記錄。

改進措施：（1）要求處方書寫規范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。（2）根據《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結，上報醫務處，由醫務處督促整改，保障處方合格率≥９５% 質量指標的完成。

（3）根據衛生局的要求每季度抽查 100 張處方，重點評價抗菌 藥物、注射劑的正確使用。

檢查標準 4：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。考核方法：現場查看特殊藥品管理與使用情況。

改進措施：（1）按國家有關規定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規范與程序，有安全保證措施。（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調劑室、手 術室等部門對特殊藥品的管理情況。（3）嚴格執行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫療管 理部門做好醫院麻、精藥品培訓考核工作。

檢查標準 5：不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑。

考核方法與改進措施：（1）依法執業，禁止非藥學專業技術人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。（2）嚴格執行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。（3）對過期、變質、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規定；藥庫中藥飲片標識清楚。（4）加強藥事工作人員質量與安全意識的教育，質控小組定期開展質量與安全監控，杜絕使用未經批準制劑現象。

檢查標準 6：患者、醫師與護理人員對藥房的服務滿意。考核方法：查看科室滿意度檔案。

改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有 調查結果、有反饋、有考核整改措施。（2）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業務 培訓并考試。不斷提高藥事人員的業務水平。（3）加強藥事人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫師與護理人員對藥房的服務滿意度不斷提高。（4）每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及 時分析、總結、講評、改進并備案。（十七）護理質量與安全管理和持續改進方案

護理質量是醫療質量的重要組成部分，護理質量直接關系到病人的生命和健康，關系到醫院在社會公眾中的形象。加強護理質量管理，不斷提高護理服務質量，使病人滿意是護理管理的中心任務。

檢查標準 1.護理理組織 ①嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實施。②根據醫院的功能任務建立完善的護理管理 組織體系。③護理管理部門實行目標

管理責任制，職責明確。④護理 管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與 協調機制。考核方法： 查閱文件及資料，了解護理管理組織體系情況。改進措施： 在前期工作的基礎上，進一步完善護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程，制定各工作環節交接流程。同時督 促護理人員加強制度的學習，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。檢查標準 2.護理人力資源管理：①有明確的護士管理規定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。②對各級各類護士的 資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。③對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質量與患者安全，病房護士與床位比至少達到 0.4：1，醫院護士總數至少達到衛生技術人員的 50％。④有緊急狀態下對護理人力資源調配的預案。⑤制定并實施各 級各類護士的在職培訓計劃。考核方法：查閱文件及資料，了解護理人力資源管理情況。改進措施：修訂緊急狀態下護理人力資源調配制度，以確保等級 護理要求和患者安全的需要。力爭使病房護理人員與床位比至少達 0.4:1, 醫院護士總數至少達到衛生技術人員 50%。制定各護理工作 崗位任務和目標，逐步實行護理人員分層次使用。護理部制定護理人 員分層次培養計劃，每月堅持護理講座 1 次，堅持每月進行 1 項護理 技術操作重點輔導和考試，促進護理人員的理論水平和工作能力不斷 提高。各科室要根據專業特點擬定專業護士培訓計劃，并嚴格落實到 位。加強年輕護士的 “三基”訓練，科室要擬訂“三基”訓練計劃，每月進行理論和技能考試。做好聘用護士的輪轉工作，繼續鼓勵護理

人員院內進修。檢查標準 3.護理質量考核標準：有護理質量考核標準、考核 辦法和持續改進方案。有基礎護理、專科護理質量評價標準，并建立 可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《病 歷書寫基本規范（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護 理環節的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫院感染控 制要求。考核方法：查閱資料，現場抽查。改進措施：在以完善各項質量考核標準的基礎上，要嚴格落實查 對制度、分級護理制度、安全管理制度、壓瘡上報制度和病人跌倒、墜床、導管脫落上報制度，學習掌握常見應急預案。加強護理安全教 育，提高風險意識，及時發現和處理一切不安全因素，確保病人就醫 安全。充分發揮護理質量管理委員會的作用，定期進行護理質量監控，每月要進行質量檢查一次，并做到及時反饋，要克服敷衍了事的工作 作風，切實發現質量問題，促進護理質量不斷提高。科室做到日有抽 查，周有檢查，月有分析和總結，及時糾正護理疏漏，杜絕差錯隱患。護理部強化質量意識，抓好安全管理，倡導護士“慎獨”精神，嚴格

監督約束機制，對護理質量監控要做到平時督導和定期檢查相結合，加強對高風險科室，了解臨床護理工作中護士的思想動態和工作中 遇到的困難，及時疏導、及時協助解決，指導護理人員和護士長做好 臨床護理工作，確保臨床護理質量不斷提高。護理工作實行三級質控 制，護士長質控組按分工要求每月檢查 1 次，科護士長加強日巡查和 督導檢查。護理部每季實行護理工作大檢查 1 次。檢查標準 4.臨床護理管理：①體現人性化服務，落實患者知 情同意與隱私保護，提供心理護理服務。②基礎護理合格率≥90%；

③ 護士對住院患者的用藥、治療提供規范服務。④對圍手術期護理患者 有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。⑤提供適宜的康復和 健康指導。⑥各項特殊檢查護理措施到位。⑦密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄。考核方法：查閱記錄，現場查看。改進措施：加強住院病人用藥指導、飲食指導、康復指導、檢查 前后指導等健康教育工作，護理人員要加強學習，掌握專科知識、康復知識和預防保健知識。各科室要開通病人咨詢熱線，以滿足病人 的需求。

檢查標準 5.護理差錯報告和管理制度：有護理差錯報告和管 理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各 類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結 果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。

檢查方法：查閱資料。改進措施：采取措施鼓勵科室主動報告護理不良事件，加強各類 導管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報制度的落實，護理部加強對上報病 例的跟蹤觀察，定期進行護理不良事件討論會，查找發生時間的原因，制定整改措施，以促進護理質量穩步提高。

第三篇：醫療質量安全管理與持續改進

醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

1、質量管理體系：質量與安全管理委員會、質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。

2、《醫療質量與安全和持續改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全目標。

3、科室管理：①科室質量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質量與安全指標進行資料收集與分析，提出改進措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續改進。

4、質量管理組織： ①醫療質量管理、藥費與藥物治療、護理、院感、病案、輸血。②院方統一領導，質量與安全管理委員會并協調相關組織，人員組成合理，一人不能超過三項。③各組織明確職責，履行職責，發揮功能。④用案例表明質量與安全委員會發揮統領作用。

5、管理組織充分發揮作用 ①相關質量與安全組織會議，每年＞1次（記錄）。②相關組織向院長匯報，為目標、計劃提供決策支持。研究本領域質量問題，提出改進方案。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協作，推進質量與安全管理改進，效果明顯。

6、質量管理部門 ①根據總體目標，制定計劃與考核方案。②履行指導、檢查、考核與評價醫療質量管理職能（記錄）。③對重點部門、關鍵環節、薄弱環節檢查評估（每季一次）。④分析質量評價工作的結果。⑤有關部門質量管理協調機制。⑥運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料，對工作監控（有相應措施），成效明顯。

二、醫療質量管理與持續改進

1、醫療質量和持續改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實方案、制度，對考核內容結果有分析、總結、反饋及改進措施。④用監管結果或數據表達改進成效。

2、關鍵環節、重點部門的監管 ①關鍵環節：危急重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等。②重點部門：急診室、手術室、血透室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等。以上均制定管理標準及管理措施，相關人員知曉、落實，定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

3、建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南

①有完善的質量管理規章制度，明確核心制度。②制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。（定期修訂及更新）③醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。④有各專業臨床技術操作規范、臨床診療指南。⑤對制度執行情況有督導檢查與整改措施。⑥用監管結果或數據表達改進成效。

4、“三基”培訓與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報告醫療安全（不良）事件與缺陷 ①醫療風險管理方案（包括醫療風險識別、評估、分析處理和監控等）。②制定相應的風險管理制度、流程和規范。③建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對員工做醫療風險事件的預警通告。⑤醫院及科室實施“患者安全目標”推動患者安全管理。⑥對員工培訓，員工對安全目標的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。⑦對安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋、提出改進措施。

6、院領導與職能部門管理人員的培訓與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術工具，用1-2種臨床近期事實說明，對落實情況進行追蹤、評價、體現成效。②臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。

7、建立醫療質量控制、安全管理信息。（提供依據）①有指定部門負責收集和整理相關信息，信息數據集中歸口管理，方便調閱。②統計數據項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術期管理與手術分級管理；D各類手術與介入操作及并發癥；E麻醉；F醫院感染管理；G病歷質量；H 急危重癥管理；I 醫療護理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運用數據庫開展質量管理活動。

三、醫療技術管理—醫務科負責

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責。

2、按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門及科室間協調機制，指定部門負責上述工作。

4、建立實施監測平臺（信息系統中），監控實施與變異。

5、職能部門、臨床、醫技、藥劑科負責人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結，改進意見和措施。

6、有對病歷進行監測的相關規定與程序（按監測指標要求）。

7、統計：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥、住院費用、藥品費用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評估：①執行的醫務人員和患者滿意度調查。

②對療效、費用及成本進行衛生經濟的分析評估。③對實施病種“臨床-單病種管理”的依從性監控。④每季度對相關信息進行匯總與分析。

9、建立單病種質量指標信息臺賬

10、評審前一年內的住院病歷（單病種），無“選報”現象（上報信息正確、及時、可靠）。

五、住院診療管理（科室）

第四篇：醫療質量與安全管理和持續改進實施方案

衛生院

科醫療質量與安全管理和

持續改進實施方案

醫療質量與安全是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，為正確有效地實施標準化醫療質量與安全管理，結合我院實際，特制定本方案。

一、指導思想

（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化醫療核心制度及監督實施，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量與安全管理委員會及醫務處質量與安全控制辦公室、科室醫療質量與安全控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫院醫療與安全質量管理委員會

醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫療質量與安全管理工作的第一責任者。醫務處、質控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：

1、醫療質量與安全管理委員會職責

（1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質量與安全管理。

（2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質量與安全管理的工作計劃。

（3）審議醫務處制定的有關醫療質量與安全管理的實施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。

（4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。

（5）制訂醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。認定醫院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫院新技術、新方法的準入。

（6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過失和事故等任人應回避）及整改意見。

（7）提出全院醫、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，（8）質量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。

2、醫務處質量控制辦公室職責

（1）醫務處質量與安全控制部門接受主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量與安全管理委員會匯報。

（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

（二）科室醫療質量與安全控制小組職責

科室是醫療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量與安全的第一責任者。科室質控小組職責如下：

1、中醫科醫療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫療質量與安全問題反饋給相關職能部門。

（三）醫務人員自我管理 在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十六項核心制度的落實，確保醫療質量與安全控制的正確實施。

三、醫療質量與安全管理內容

（一）基礎醫療質量與安全管理

基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。

1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范、操作技術常規；（3）醫療流程；

（4）醫療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照一級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨床一線：醫務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、改善服務流程：為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、保持清潔安靜的舒適環境等。

（二）環節質量與安全管理：

醫療質量與安全是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量與安全管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫療質量與安全關鍵環節（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監護病房、內鏡室、血液凈化室、產房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

（2）抓好查對工作。

（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

（6）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

（7）做好病歷書寫和管理，及時、規范、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

（8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。（10）持證上崗，嚴格執業準入。

（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。

（12）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

（三）終末醫療質量與安全管理：

1、單病種與臨床路徑管理：

（1）128種單病種、56個臨床路徑質量控制。

（2）規范診療方案。

（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。

（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。

2、質量指標管理:作為重點考核內容。

四、醫療質量控制目標

（一）臨床醫療

1、病床使用率≥60%

2、病床周轉次數≥20次/年

3、平均住院日≤12天

4、入院病人三日確診率≥90%

5、擇期手術患者術前平均住院日≤3天

6、入出院診斷符合率≥95%

7、手術前后診斷符合率≥95%

8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90%

9、急危重癥搶救成功率≥85%

10、疑難病癥好轉率≥90%

11、清潔手術切口甲級愈合率≥97%

12、甲級病案率≥95%

13、無發生定性為完全或主要責任的一級醫療事故、二級醫療事故

14、重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%

15、院內急會診到位時間≤10分鐘

16、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

17、麻醉死亡率≤0.02%

18、臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗履行患者告知率100%

19、法定傳染病報告率100%

20、完成政府指令性任務比例100%

21、手術安全核查率100%

22、術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%

23、抗菌藥物供應目錄中三代頭孢菌素類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規。

24、抗菌藥物供應目錄調整周期不短于1年

25、住院患者抗菌藥物使用率不超過50%

26、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

27、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%

28、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時

29、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時

（二）急診

1、急救物品完好率100%

2、器械、儀器完好率100%

3、急診留觀時間≤48小時

（三）門診

1、處方合格率≥95%

2、門診病歷書寫格式合格率≥90%

3、門診與出院診斷符合率≥90%

4、普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60%

5、掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘

6、城市社區轉診預約占本地門診就診量的比例達到20%

7、本地患者復診預約率達到50%

8、口腔科復診預約率達到60%。

9、產前檢查復診預約率達到60%。

10、術后病人復查復診預約率達到60%。1

1（四）護理

1、靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率≥95；基礎護理合格率≥95%

2、危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90%

3、病人對護理工作和服務態度滿意度≥95%

4、健康教育覆蓋率達到100%

5、護理表格書寫合格率≥95%

6、一人一針一管執行率應達到100%

10%。

7、醫療器械消毒滅菌合格率達到100%

8、每百張床年護理嚴重差錯發生次數≤0.5% 910、年護理事故發生次數為零

11、新護士上崗前培訓率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%

12、技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%

13、病房床位與病房護士比例1：0.4

14、優質護理服務覆蓋80%以上病房

15、臨床一線護士占全院護士比例不低于95%

16、病房每名責任護士平均負責患者數量不超過8個

（五）醫院感染

1、醫院感染率≤5%

2、醫院感染現患率≤10%

3、醫院感染現患調查實查率≥96%

4、醫院感染漏報率≤5%

5、清潔手術切口感染率≤0.5%

6、醫療器械消毒滅菌合格率達到100%

7、一次性注射器、輸液/血、器用后毀形率達100%

（六）醫技

共性質量目標（包括其他輔助科室）

1、醫技科室檢查報告科學性和準確率≥95%

2、檢查報告誤診率≤3%

3、報告及時性≥95%

4、大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時

間≤48小時

5、檢驗、心電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天

6、B超、內鏡查完即發報告

7、放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時

8、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%

9、萬元以上醫療設備、儀器使用時間≥50小時/周

1、X光攝片甲片率≥90%

2、廢片率≤0.5%

3、X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95%

4、大型X光機檢查陽性率≥70%

7、患者、醫師與護理人員對放射科服務滿意度≥90%

1、臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤802、血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤

23、細菌室間質評全年鑒定正確率≥95%

4、尿沉渣異常復檢率達100%

5、報告單審核率達100%

6、免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上

7、患者、醫師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90%

1、處方復核率≥95%

2、調配處方出門差錯率≤1/10000

3、中藥處方飲片誤差≤±5%

4、無假冒偽劣藥品

5、藥品供應滿足率≥95%

6、藥品收入占總收入比例≤30%

7、門診病人人均醫療費用中藥費所占比例≤35%

8、出院病人人均醫療費用中藥費所占比例≤30%

9、每100張處方使用抗菌藥物的比例≤15%

10、患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90%

1、56種臨床路徑管理病種

2、臨床路徑管理入組率50%

3、臨床路徑管理入組完成率90%

4、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平

5、臨床路徑管理病種死亡率、醫院感染發生率、手術部位感染率、在住院率、非計劃重返手術室發生率、常見并發癥發生率較前下降或持平

6、臨床路徑管理病種治愈及好轉率較前升高或持平

五、科室質量考核標準、具體考核評分標準見附件。

六、考核方法和獎懲制度

（一）醫務處質控辦定期組織實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。

（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。

（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

（四）重大醫療質量問題按醫院有關規定處理。

七、醫療質量與安全管理與持續改進

（一）臨床醫療質量與安全管理與持續改進：

1、核心制度管理：

認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。

加強醫療質量關鍵環節的管理。進一步抓好各項醫療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫療質量與安全管理制度化。新入院病人24小時內必須有主治醫師或高級職稱醫師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫師查房及首次主治醫師查房制度執行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

2、（1）貫徹落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范（2010年版）》、《醫療機構病歷管理規定》等有關規定。（2）醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。

（3）建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。

（4）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。做好三個環節質量控制。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規范教育。定期檢查病歷書寫的環節質量和終末質量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結果均納入醫療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。

3重點以衛生行政部門規定的單病種和本科前5位住院病種。

（1）住院患者均有適宜的診療計劃。

（2）持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。

（3A、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。B、嚴格執行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。

C、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。

4醫院的醫療技術服務應與其功能、任務和業務水平相適應。開展的醫療技術應當是其執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。

（1）醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機制，并組織實施。

（2）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規定進行評估

（3）對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。

（4）建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

（5）進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。

（6）不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

八、急診質量與安全管理與持續改進

（一）急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。

（二）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫師首診負責、嚴格執行急診各項規章制度。急診留觀時間平均不超過48小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環節。

（三）急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。

（四）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。

（五）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。

（六）急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。

（七）各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。

（八）進修生及低年資住院醫師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執行，病歷質量檢查與住院病歷相同。

（一）依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。

（二）臨床專科門診有副主任醫師以上人員把關。

（三）醫療文書書寫規范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。

（四）提高門診醫療服務質量，門診病人滿意度≥90%。

1、嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。

2、每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內質控評價分析記錄。

3、病理報告及時、準確、規范，有審核制度。

4、定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。

5、室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫院較高水平。

6、努力提高患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意度。

（一）專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。

（二）執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規X線、與手術病理診斷對照分析。

（三）醫學影像資料質量符合臨床工作要求。

（四）報告及時、準確、規范有審核制度，報告需經主治醫師以上審核簽名方可發出。

（五）環境保護與個人防護達到標準。

（六）建立放射科統一管理體系，實行放射科主任對常規X線、與放射診斷及相關放射治療的統一領導和管理。醫技人員實施相應固定。

（七）每天科主任直接主持常規X線診斷統一讀片。

（八）嚴格執行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。

（九）嚴格執行設備專人負責與維修保養制度。

（十）積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。

（十一）努力提高患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度。

（一）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定。嚴格執行各種檢驗制度。

（二）臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

（三）臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。

（四）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。

（五）落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

（六）室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。

（七）室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。

（八）臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。

（九）試劑購進渠道正規，無三無產品（生產許可證、批準文號、營業執照），無過期失效試劑。質控品需按衛生行政部門要求執行。

（十）開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規范，可長期保存，報告單有專人審核。

（十一）不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。

（十二）檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。

（十三）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。

（十四）努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。

十二、藥事質量與安全管理與持續改進

（一）貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法試行》等有關規定。

（二）有完善的規章制度和各崗位標準操作規程。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

（三）藥品供應滿足臨床需要。建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

（四）藥學部門布局合理、管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

（五）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，并負責臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會診等。

（六）藥學專業技術人員負責合理用藥的監督、指導、評價，開展藥物安全性監測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監測。指導醫師開展藥物不良反應監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。

（七）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。

（八）嚴格執行由山東省基本藥品網上采購平臺采購藥品，保證藥品質量，有驗收記錄制度。嚴格對配送公司索要三證（生產許可證、生產合格證、營業執照）。

（九）藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。

（十）定期發布臨床用藥信息，指導合理用藥。提供用藥咨詢，設立用藥知識宣傳櫥窗。

（十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。

（十二）努力提高患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意度。

（一）彩超、心電圖等嚴格按照操作規程。報告書寫項目齊全、（二）努力提高患者與醫師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。

十四、質量與安全管理與持續改進控制辦法

（一）醫療質量與安全管理組織人員結構合理，院、科二級質量與安全管理組織分工明確，協作機制健全。

（二）院長作為醫院醫療質量與安全管理第一責任人，領導醫療質量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫務處在院辦公會上反饋，并提出改進意見。

（三）醫療質量與安全管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。

（四）科室主任全面負責本科室醫療質量與安全管理工作。各科室制訂醫療服務質量目標管理，定期自查措施落實情況。

（五）醫療質量與安全管理實行責任追究制，檢查結果與績效掛鉤。

（六）在院內網上反饋醫療服務質量管理考核檢查細節情況。

（七）結合“山東省鄉鎮衛生院建設和管理標準”質量與安全管理規范，逐步完善我院的醫療質量與安全管理。

第五篇：醫院醫療質量安全管理與持續改進實施方案

醫療質量與醫療安全管理和持續改進實施方案

（2017年1月）

醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案，望各科室認真執行。

一、實施依據：

1、衛生部《醫院管理評價指南（2008年版）》

2、衛生部《二級綜合醫院評價標準及實施細則》（2012版）

3、衛生部“三好一滿意”服務要求。

4、上級醫政管理部門管理文件要求

二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能科室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設質控員。

2.醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理，負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作，定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。

3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、醫學倫理、藥事管理與藥物治療、醫院感染、病案管理、輸血管理、護理質量管理、醫學設備管理委員會等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強全員醫療質量和醫療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。

四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。

五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

七、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害處臵預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。

八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。

九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。

十、切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

十一、主要專業部門醫療質量安全管理與持續改進

（一）非手術科室

（二）手術科室

（三）門診部

（四）急診科

（五）重癥醫學科

（六）感染性疾病科

（七）檢驗科

（八）病理科

（九）醫學影像科

（十）藥劑科

（十一）輸血

（十二）醫院感染

（十三）質控辦

（十四）介入診療

（十五）血液凈化（十六）新生兒科（十七）護理

（一）非手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由

科主任負責對本科室落實、執行十五項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控辦、醫務科不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及我院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室抗菌藥物的應用，由醫務科及藥劑科制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術診療管理有創診療操作。

考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質量監控管理。

考核方法及改進措施措施：分別制定本專業常見病、多發病及并發癥少的單發病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、社區獲得性肺炎（成人、兒童）、腦梗死是必須實行單病種質量監控的病種。

（二）手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考核方法及改進措施：各手術科室制定本專業的手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標準3:加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

考核方法及改進措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規范，加強術前、術中、術后環節控制力度，建立三、四級手術術前討論、醫患溝通（談話）、重大手術術前醫療技術損害預警告知等制度，特殊手術審批，重大手術備案制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。

檢查標準4:麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。

考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

檢查標準5:加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十五項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰其分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準6:落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量能確定各級醫師查房時間，由質控辦、醫務科不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、落實。

檢查標準7:規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及我院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》等相關文件，規范科室內抗菌素應用，由醫務科及藥劑科制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準8:有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。

并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準9: 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日 考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。規定住院病人三日內由主管醫師提出診斷及處理意見，積極準備手術。

（三）門診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1:門診環境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫院感染預防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主。考查主要指標：

（1）門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；

（2）門診檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘；

（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時。改進措施：

（1）重點做好門診網絡和設備突然出現故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。

（2）完善和公示醫療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。

（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規范。（4）配合院感染科做好院內感染預防和控制工作。

檢查標準2:有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。

考核方法：

（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

（2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。改進措施：

（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規范，導診專業，服務熱情。

（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。檢查標準3:依據工作量及需求，合理配臵專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

考核方法：

（1）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責。（2）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。

（3）普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥40% 改進措施：

（1）完善和督導門診各項規章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。

（2）確保副高以上醫生就診率，正（副）主任醫師占門診醫師率≥40%。（3）完善和公示當日門診醫師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫。

（4）依據工作量及就醫需求，合理安排專業技術人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標準4:建立門診質控組織，落實醫療文書書寫規范，有書寫質量監控措施。

考核方法：

（1）查看門診質控組織。

（2）查看落實醫療文書書寫質量監控措施。（3）門診質控組織的活動記錄。改進措施：

（1）建立門診醫療質量安全管理質控組織。（2）完善落實醫療文書書寫質量監控措施和記錄。

（3）設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統計表；④各專業醫生日工作量一覽表；⑤副主任醫師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續改進門診醫療服務質量。

檢查標準5:制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預案》及流程。改進措施：

定期對門診所有醫務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。

檢查標準6:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。

考核方法：

（1）開設糖尿病、高血壓、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務。

（2）患者對醫師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。改進措施：

（1）進一步加強心理咨詢、糖尿病、高血壓專病門診。

（2）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫療為重點轉移到防治并舉，以醫院為基礎轉移到醫院和社區并重，從醫學轉移到眾多學科和全社會參與。

（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區、社區健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

檢查標準7:嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。

考核方法：

（1）查看傳染病預檢分診有關制度。（2）法定傳染病報告率100％。

改進措施：

（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

（四）急診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：急診科獨立設臵，急診專業隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求。

考核方法改進措施：

（1）急診專業設內、外、兒、眼、耳鼻喉、口腔、皮膚專業，滿足工作需要。

（2）專業隊伍相對固定，急診科固定的急診醫師不少于在崗醫師的50%，固定的急診護士不少于在崗護士的60%。

（3）根據急診工作的要求，不斷優化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。

（4）每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

考核方法：科室質控小組每月檢查急診醫師專業培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執行情況。

改進措施：

（1）堅持崗前培訓制度，急診醫師須經過急診專業培訓后上崗；（2）值班醫師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。

檢查標準3：急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。

考核方法：

（1）實地查看急救設備是否定位放臵；查看急救設備、藥品的交接班記錄；

（2）查看維修保養記錄及設備的調配方案；現場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況；

（3）查看醫護人員技能培訓計劃和記錄；查看質控小組抽查情況記錄。改進措施：

（1）急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養、維修并記錄交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態。按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用。嚴格執行急救藥品的交接班制度。

（2）醫用救護車滿足需要，處于應急狀態，車載設備齊全（車內必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）

（3）每季度組織醫護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。

檢查標準4：加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務。

考核方法：

（1）檢查急診質量全程監控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內搶救措施到位情況；（2）查看重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規范文件的建立情況，查看質控小組抽查情況記錄。改進措施：

（1）按照要求急診科設臵為獨立的醫療區域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙通道銜接通暢，設臵了急診導醫，不斷完善急救工作流程。

（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協商解決，科質控小組定期檢查執行情況。

（3）對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。

（4）建立創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務流程與規范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內急會診到位時間≤１０分鐘的各項質量指標

（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術、住院、轉診等環節職責明確，落實規范。

檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

考核方法：質控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內要有上級醫師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫師執行記錄；留觀72小時應有病情小結；病人離開時應記錄去向；每月組織死亡病例討論。

質控標準6：急診搶救醫療文書書寫規范、及時、完整。

考核方法：質控小組定期對急診搶救醫療文書的書寫是否規范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。

改進措施：

（1）經常性開展急診搶救醫療文書書寫的規范性、及時性、完整性的重要性的教育。

（2）要求首診醫師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應詳細檢查，并及時請上級醫師會診；

（3）遇有多處復合性創傷時，應由首診醫師和有關科室共同給予急救處理；

（4）危重患者首診醫師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫師負責組織就地搶救；

（5）凡應收治的特殊搶救病人，如收入科室確有困難，首診醫師應報告醫務科或醫療總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕；

（6）首診醫師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫師負責。（7）及時進行充分、有效的醫患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。急診門診病人的轉歸要記錄到急診病歷上。

（8）急診處方嚴格按照規范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張處方不能多于5種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學符號和代碼；診斷處嚴禁寫“取藥”。

質控標準7：落實醫患溝通制度，進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

考核方法與改進措施：

（1）加強急診醫護人員醫患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫患雙方簽字。

（3）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應履行告知義務。

（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產生的問題和不治療可能的結果。

（五）重癥醫學科醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：重癥監護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協作，保障診療工作需要。

考核方法：查看人事資料和證書，查看落實ICU醫護人員準入制度情況。

改進措施：

（1）加強重癥監護病房能力建設，做到布局合理，床位設臵和人力資源配臵專業化、合理化。

（2）重癥監護設備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養、維修并做好交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態；按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用；嚴格執行急救藥品的交接班制度

（3）每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：建立健全重癥醫學科質量管理制度，并組織實施。

考核方法與改進措施：

（1）進一步完善科室各項規章制度，（制度目錄）組織醫護人員學習并嚴格執行，構建質量保障體系。

檢查標準3：醫務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業務水平。

考核方法與改進措施：

（1）完善重癥醫學科的醫師、護士準入制度（重癥監護醫師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有兩年以上住院醫師資格；護士均經過重癥監護專業培訓，并擔任臨床護理工作兩年以上）。

（2）定期組織醫護人員進行重癥監護設備的使用培訓和考核及高級心肺復蘇培訓和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫護人員業務水平。

檢查標準4：嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準。

考核方法：看標準、制度文件，查看運行病歷，檢查執行標準和制度的情況。

改進措施：

（1）制訂重癥病人入、出重癥監護病房標準，按標準收治或轉出病人。（2）加強危重患者管理制度的學習和落實。實行“危重程度評分”評價制度。進一步完善“危重程度評分”的記載。

檢查標準5：加強重癥監護病房醫院感染管理，嚴格執行手衛生規范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留臵導尿管所致感染實行監控。

考核方法：查看重癥監護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案。

改進措施：

（1）嚴格執行《醫院感染管理辦法》，發揮臨床感染監控小組的作用，制定重癥監護病房的感染控制制度、措施和應急預案。

（2）嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范。（3）組織醫護人員定期參加醫院舉辦的醫院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執行醫院抗菌藥物合理使用管理制度和監控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。

（4）對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留臵導尿管所致感染制定預防控制措施，實行監控。

檢查標準6：加強運行病歷監控與管理，落實核心制度和崗位職責，規范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

考核方法：抽查運行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利，并有記錄。

改進措施：

（1）加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規范。

（2）加強運行病歷監控與管理，科室質控員履行職責，重點質控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利的記錄。

（3）定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。

（六）感染性疾病科醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：感染性疾病科建設符合規定，嚴格執行門診患者預檢分診制度。

考核方法與改進措施：

（1）感染性疾病科的布局、設施和工作流程嚴格遵循衛生部《醫院感染管理辦法》的要求，并取得衛生行政部門驗收合格的文件。

（2）嚴格執行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應的控制措施。

（3）每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：嚴格執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和

規范。建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

考核方法：查看相關法律、法規、規章和規范文件；突發醫院感染事件應急預案；預防和控制傳染病的措施。

改進措施：

（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫院感染管理辦法及突發醫院感染事件應急預案。制定科室管理制度和人員職責。堅決落實《醫院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項規章制度，制訂傳染病防治工作流程與規范。

（2）根據感染性疾病科的特點制定無菌技術操作常規、消毒隔離工作制度和手衛生規范。定期抽查醫護人員操作，查看無菌操作常規及消毒隔離制度執行情況。

（3）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。

（5）檢查可疑烈性傳染病患者后 , 更換隔離衣和床單。用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運輸焚燒處理。患者的嘔吐物、排泄物，可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，放臵 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用2000mg/L 含氯消毒液浸泡 2h。

（6）室內桌、椅、門把用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2000mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次。用過的器械以 2000mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2000mg/L 含氯消毒液

擦拭消毒。

（7）傳染病一旦明確診斷，立即轉至專科醫院。

（8）嚴格按照《醫療廢棄物管理條例》的規定，進行分類收集，密閉運送，并做好醫療廢物交接登記工作。

（9）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用 lg/m3 過氧乙酸熏蒸消毒 , 布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。

（10）病歷、化驗單等用紫外線消毒后發出。

檢查標準3：有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

考核方法與改進措施：

（1）加強《傳染病疫情報告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫療質量與安全管理和持續改進”的學習，提高醫療質量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質量與安全。

（2）嚴格執行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護士長為科室疫情報告負責人，按照醫院網絡直報系統進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到100%。

檢查標準4：定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。考核方法：查看科室開展傳染病防治知識和技能的培訓的計劃和考核記錄。

改進措施：

（1）定期組織學習和掌握《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

（2）每季度對科室醫護人員進行傳染病防治知識、技能的培訓和考核，增強預防和控制傳染病的意識，提高應急能力。

（七）臨床檢驗質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1:貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定。臨床實驗室集中設臵，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

考核方法與改進措施：

（4）加強對科室員工各項規章制度、規定、業務知識的學習，并建立教育及培訓檔案，工作人員持證上崗。

（5）嚴格執行《江蘇省醫院檢驗科建設與管理規范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實施記錄。

（6）建立生物安全制度，并實施記錄。

（7）加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規范。

（8）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設臵。（9）有完善的規章制度及質量保證體系。

（10）新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執行衛生部《臨床檢驗操作規程》。

（11）科室質量與安全管理小組每兩周檢查一次，做好記錄，總結分析形成文字并向科主任匯報；科主任將檢查結果反饋至相關實驗室，并限期改進；相關實驗室制定改進計劃及方案，上報科室質量與安全管理小組批準，并負責監督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現，直至改進到位。

檢查標準2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫院感染控制和生物安全要求。

考核方法與改進措施：

（1）實驗室布局合理，清潔區、半污染、污染區劃分明確。（2）工作流程安全合理，符合醫院感染控制的要求。

（3）不斷完善工作室通風設施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。

（4）相關實驗室配備二級以上生物安全柜。

（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝臵，配備個人防護用具、消毒用品及設備。

（6）嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。（7）靜脈采血嚴格執行一人一針一巾一帶，質控小組不定期抽查執行情況。

檢查標準3：開展檢驗項目符合衛生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經批準的項目。特殊實驗室取得審批許可。

考核方法與改進措施：

（1）嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。

（2）在取得驗收和準入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作。（3）開展新項目要有審批程序和記錄。

檢查標準4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度。

考核方法與改進措施：

（1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務。

（2）微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對應比率不低于50％。（3）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。

（4）加強管理，檢驗項目外送時要有質量保證和管理規定。

（5）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業務培訓并考試，不斷提高檢驗人員的業務水平。完成急癥檢驗結果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務質量指標。

（6）進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發揮較好的作用。

檢查標準5：落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。對床旁檢驗項目按規定進行嚴格比對和質量控制。

考核方法與改進措施：

（1）按照規定參加室內質控，參加室間質評。（2）各實驗室有失控記錄和失控處理程序。

（3）必須有省臨檢中心的室間質評合格證明，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質評PT評分不少于80分。

（4）進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質量控制的制度、方案、記錄。（5）杜絕沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不

得向臨床出具檢驗報告。

檢查標準6：檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

考核方法與改進措施：

（1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設備的操作規程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規定要求。

（2）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發放。

檢查標準7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。不使用未經批準的設備與試劑。

考核方法與改進措施：

（1）定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規程并嚴格遵守，并做到隨時更新。

（2）儀器校準、保養要嚴格按照操作規程做好定期保養、定期校準、定期檢查并做好記錄。

（3）嚴格執行儀器、試劑實行準入制度，未經批準不得使用。

（4）落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設備與試劑并做好記錄。

檢查標準8：患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意。考核方法：查看培訓計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。改進措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。

（2）建立客戶滿意度調查制度，各實驗室要求不得低于90%。（4）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業務培訓并

考試。不斷提高臨床檢驗人員的業務水平。

（5）加強工作人員服務意識的培訓，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高。

（6）每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

（7）每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，征求意見，研究整改措施。

（八）病理科質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規范，滿足臨床工作需要。

考核方法與措施措施：

（1）依法執業，設備人員準入，各類證書完備。加強梯隊建設，促進人員結構合理化。

（2）進一步完善病理科布局及用房，設施、設備及技術項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學工作需要。

（2）健全各項規章制度、工作職責、工作流程，并落實執行情況，對發現的問題進行分析、總結，及時改進，從制度建設上不斷補充、完善。

（3）加強科室新業務新技術、法律、法規的學習，有培訓計劃和記錄，建立員工培訓檔案。

檢查標準2：建立并執行病理質量管理制度，定期開展質量評價和改進工作，嚴格執行標本核對制度。

考核方法與改進措施：

（1）嚴格執行標本核對制度，兩人同時對標本與送檢內容是否相符；病史、實驗室檢查、手術所見等是否填寫詳實進行核對，病房手術室標本由手術室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字。

（2）嚴格執行標本、切片核對交接制度，交接環節由診斷醫師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。

（3）嚴格執行標本保存及銷毀制度，制定工作流程。（4）加強病理報告發送制度的落實，認真做好簽收工作。

（5）加強病理結果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確編寫病理號的工作。

（6）嚴格執行冰凍快速預約和報告制度。臨床醫師要提前一天預約，詳細填寫；病理醫師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結果由病人家屬簽收送手術室。

（7）科室質控人員定期對各項制度的執行情況進行自查并記錄。每月召開質量安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準3：病理報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

考核方法：定期抽查常規制片、冷凍切片制作、術中冰凍病歷送檢結果出具、一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫師審核診斷、會診的記錄。

改進措施：

（1）嚴格工作流程，明確職責任務，司職到位，確保常規及疑難診斷

報告質量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。

（2）嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。加強與上級醫院病理專業的技術交流，經常性的開展疑難病理上級醫院會診業務，提高醫院病理診斷能力。

（3）加強青年技師“三基”訓練，開展崗位練兵，每月安排一次業務培訓并考試，不斷提高工作人員的診斷技術水平。

（4）科室質控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執行情況；每周總結切片質量，與負責醫師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發送記錄和病理高級診斷醫師按規程審核診斷的準確及規范情況，保障病理報告及時、準確、規范。完成術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤40分鐘的質量指標……

檢查標準4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規定。

考核方法與改進措施：

（1）不斷提高標本取材和標本切片的質量，每月由科室質控員統計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫院質控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%的質量指標。

（2）安排專人負責保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。標本、臘塊封存時間達標。確保冰凍、石蠟切片優良率≥85％的質量指標。

檢查標準5：環境保護及人員防護符合規定。

考核方法與改進措施：

（1）遵循程序進行標本的收集、確定、處理、安全轉送及銷毀。標本處理符合院內感染。安臵空調等排風設施、消毒設備，污水處理系統，確保良好工作環境與安全。

（2）嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區每日按照規定進行消毒，傳染性標本更應注意消毒，定期檢查標本的執行情況和特殊標本的保存情況，以防污染環境。

檢查標準6：患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意。考核方法：配合客戶服務部，定期、隨機對門診、病房手術病人和手術科室醫護人員發放病理質量及服務滿意度調查表，并反饋給病理科。

改進措施：

（1）科主任定期從客服部的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。

（2）定期召開與臨床科室的聯席工作會議，對存在的問題進行協商并提出解決方案并實施。

（九）醫學影像科質量安全管理與持續改進

檢查標準1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝臵安全和防護條例》、《放射診療管理規定》等相關法律、法規和規章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫用設備配臵許可證》等。

考核方法與改進措施：

（1）加強對科室工作人員各項規章制度、法律法規、業務知識的學習，建立員工培訓及教育檔案。

（2）人員資質符合崗位要求，工作人員持證上崗。

（3）每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：專業設臵、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。

考核方法：檢查專業設臵、設施服務情況以及常規、急診醫學影像專業服務清單。

改進措施：

（1）加強醫學影像科能力建設，做到專業設臵、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床工作需要。

（2）具備提供24小時急診檢查服務的能力，滿足臨床急診需求。檢查標準3：執行技術操作規范，實行質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。

考核方法：查看科室規章制度、崗位職責，質量控制標準文件；質量控制記錄；隨訪記錄；醫護人員學習、培訓和考核檔案。

改進措施：

（1）科室有質量管理組織，有質量管理標準，有圖像資料保存使用流程與制度，有質量失控處理改進措施。

（2）加強專業人員對技術操作規范的學習，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。

（3）執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規X線、CT、MR與手術病理診斷對照分析。

（4）每天科主任直接主持CT、MR、常規X線診斷統一讀片。檢查標準4：保證醫學影像資料質量，報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

考核方法與改進措施：

（1）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發現與陰性有上級醫師的復核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫師的更正重新報告及簽字制度。

（2）定期組織影像專業人員的業務技能的培訓和考核。保證醫學影像資料的質量。完成ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥７０％的質量指標。

（3）科室質控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規范，表述是否清楚，出具是否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間≤45分鐘，平診≤12小時的服務質量指標。

檢查標準5：環境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。考核方法與改進措施：

（1）健全衛生、環保部門對環境與設備監測報告備案。（2）環境防護要達到標準，有明顯的科室導醫、射線有害標識。（3）加強影像專業人員的防護意識的教育和培訓，高度注意射線防護及患者安全。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。

檢查標準6：患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意。考核方法：查看科室滿意度檔案。改進措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。

（2）加強醫學影像專業人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫師與護理人員對部門的服務滿意度不斷提高。

（3）每半年召開一次與臨床科室的聯席工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

（十）藥劑科質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范。

考核方法與改進措施：

（1）成立科室質量與安全管理小組，制定藥事管理工作制度，嚴格執行藥品招標采購的規定，新藥臨床使用嚴格執行申請和審批的制度；落實崗位操作規程。

（2）認真組織藥學人員學習相關法律、法規和規范。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律、法規知識掌握情況考核。

（3）不斷完善調劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位標準作業程序（SOP），要求內容規范、可操作性強。

（4）藥學部（科）主任具備藥學專業或藥學管理專業本科以上學歷并具有本專業高級技術職務任職資格。

（5）每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。

考核方法：抽查至少2家經銷企業資質和2種藥品；現場詢問門診患者；查看100張處方。

改進措施：

（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發藥，有文明服務規范及公約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊（如傷、殘）病人服務的措施。

（2）門診設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務并記錄合理用藥方面的咨詢。

（3）加強咨詢藥師素質，不斷提高用藥咨詢服務水平。

（4）調劑藥品時嚴格執行“四查十對”制度，發出藥品應注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調配、核對、發藥人簽字。處方合格率≥９５％。

（5）不斷完善藥品召回制度，健全規范。（6）做好周密安排，保障藥房24小時服務。

（7）進一步完善崗位操作規程，制定標準調配操作規程，并懸掛于工作室醒目位臵。

檢查標準3：建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

考核方法：查藥品目錄、自制制劑目錄及相應的許可證；查看應急預案。

改進措施：

（1）建立并落實突發事件藥品供應應急預案，按照要求進行相關藥品的儲備。

（2）醫院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應。檢查標準4：建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

考核方法：查看臨床合理用藥三項監控公示制度及執行情況；查看控制措施（制度、考評標準等）；查看醫院藥品采購、消耗信息；監測的記錄。

改進措施：

（1）制定控制措施（制度，考評標準等），藥學專業技術人員參與合理用藥的指導、監督、評價。

（2）進一步加強抗菌藥物使用管理，通過新的HIS系統，規范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的前5位醫師公示制度。每月公示醫院抗生素用量前10位的藥物，并有干預措施和記錄。

（3）加強抗菌藥物臨床應用監測，協助做好細菌耐藥監測，提供用藥目錄，針對結果采取應對措施等。

（4）進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監測中的作用，完善工作流程。

（5）進一步加強圍手術期抗菌藥物的合理應用干預，制定干預計劃、干預措施。

（6）配合醫院質管部門，嚴格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級

衛生部門規定要求≤48%。

檢查標準5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥的監督、指導、評價制度，開展藥物安全性監測、藥物不良反應與藥害事件的監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協助做好細菌耐藥監測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。

考核方法：查看臨床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會診記錄；查看ADR監測制度、監測記錄及匯總表；查看文件及實施記錄。

改進措施：

（1）建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養力度，配備專職臨床藥師3~5名，爭取涵蓋所有內科專業。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄。

（2）進一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預措施，配合開展耐藥菌株監測工作及應對措施。

（3）根據《藥物不良反應報告和監測管理辦法》成立ADR監測小組，制定并落實藥物不良反應監測和報告制度、調劑差錯管理程序，發生用藥差錯應按規定程序和時間報告。

（4）定期編印臨床藥物信息（紙質或網絡媒介等形式，每年6期），介紹新藥及相關藥物不良反應，反饋臨床用藥問題。進一步增加臨床藥學通訊的信息量和可讀性。

（5）臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個體化用藥并做好記錄。（6）定期組織醫護人員用藥安全意識培訓，做好宣傳，使醫護人員及

時、準確報送不良反應，不斷提高不良反應報表的填寫質量。

檢查標準6：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。

考核方法：查看制度及點評記錄。改進措施：

（1）要求處方書寫規范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。

（2）根據《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結，上報醫務科，由醫務科督促整改，保障處方合格率≥９５%質量指標的完成。

（3）根據衛生部的要求每月抽查25%的醫生，50張/人處方，重點評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。

檢查標準7：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購臵、使用與安全保管。

考核方法：現場查看特殊藥品管理與使用情況。改進措施：

（1）按國家有關規定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規范與程序，有安全保證措施。

（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調劑室、手術室等部門對特殊藥品的管理情況。

（3）嚴格執行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定

期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫療管理部門做好醫院麻、精藥品培訓考核工作。

檢查標準8：不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑。

考核方法與改進措施：

（1）依法執業，禁止非藥學專業技術人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。

（2）嚴格執行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。

（3）對過期、變質、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規定；藥庫中藥飲片標識清楚。

（4）加強藥事工作人員質量與安全意識的教育，質控小組定期開展質量與安全監控，杜絕使用未經批準制劑現象。

檢查標準9：患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意。考核方法：查看科室滿意度檔案。改進措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。

（2）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業務培訓并考試。不斷提高藥事人員的業務水平。

（3）加強藥事人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高。

（4）每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

（5）每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，征求意見，研究整改措施。

（十一）輸血質量安全管理與持續改進方案

檢查標準一：落實《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。

考核方法：查看委員會，職責；實施細則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓記錄。

改進措施：

（1）醫院成立輸血管理委員會，負責臨床輸血的技術指導和監督管理；指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協調處理臨床輸血工作的重大問題。

（2）定期組織員工學習《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范并貫徹落實。加強輸血科工作人員的業務學習，不斷提高業務能力。

（3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。

（4）制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規定并執行和落實。

（5）每年組織醫院醫護人員進行臨床輸血知識培訓考核，使醫護人員掌握輸血基本知識。

（6）每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及

時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：設立血庫，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。

考核方法：實地查看血庫設施、設備、人員資質及相關制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規程的情況及備案。

改進措施：

（1）加強血庫能力建設，做到布局合理，儀器和人員資質符合要求，確保臨床工作需要。

（2）與指定供血單位簽訂供血協議，輸血科貯血基數要達到3天急癥用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務的能力。

（3）嚴把質量關，血庫血液來源完全符合規定要求，杜絕非法采供血現象的發生。按照衛生部《采供血機構和血液管理辦法》，嚴禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發放和使用。

檢查標準3：建立輸血質量全程監控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。

考核方法：質管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。改進措施：

（1）不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實。進一步完善輸血質量全程監控，保證輸血安全。

（2）加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術操作規范和登記制度，嚴格執行輸血技術操作規程，確保輸血質量與安全。

（3）加強輸血適應癥的宣傳，使醫護人員熟練掌握輸血適應癥，完成

全血和成份輸血適應癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質量指標。

（4）血庫每月對臨床用血情況統計考核，指導臨床科學、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。

檢查標準4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

考核方法：查看控制輸血感染方案及實施情況；工作人員輸血技術操作規范掌握情況。改進措施：（1）制定并實施控制輸血感染的方案。（2）嚴格執行報廢血液處理規定。

（3）貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進行細菌學監測，做好相關記錄。

（4）輸血器材符合國家標準，“三證”齊全；杜絕不合格醫療用品購入和使用。

（5）輸血完畢后血袋按規定回收輸血科，保存24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。

檢查標準5：落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

考核方法：查看各種制度文件及執行記錄。

改進措施：

（1）輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢驗項目是否齊全的核對工作。（2）嚴格執行輸血技術操作規程，輸血申請單由主治醫師核準簽字后

連同受血者血樣與預定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記

備案，受血者血樣各種信息要齊全。

（3）血庫工作人員從接收標本、交叉配血、發放血液要嚴格按臨床輸血技術規范嚴格操作，不得有誤。

（4）病人輸血前經治醫師應向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書》上簽字并存入病歷。

（5）急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應報醫院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過2000毫升需報請醫院職能部門批準。

（6）加強輸血科工作人員醫院感染知識的教育，做好輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理。

（十二）醫院感染質量安全管理與持續改方案

檢查標準1.根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。

考核方法：查閱文件及資料，現場查看。

改進措施： 根據《醫院感染管理辦法》及持續性發展改進措施，結合醫院感染實際工作需要，不斷修訂、補充、完善相關制度。

檢查標準2.根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務，建立完善的醫院感染管理組織體系。

考核方法：查閱文件及資料，現場考核、檢查感染知識知曉度。

改進措施：健全醫院感染管理三級網絡組織：醫院感染管理委員會、醫院感染管理辦公室、臨床監控小組。專職人員分工明確，各負其責，持證上崗。兼職人員責任到位，須達培訓要求。新上崗人員、進修生、實習

生培訓后上崗，醫務人員培訓按專業、層次進行院內、外醫院感染專項培訓。

檢查標準3.醫院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。考核方法：查閱文件及資料，現場檢查考核。

改進措施：醫院感染管理三級組織及相關人員明確各級管理責任，有切實可行的感染管理控制辦法，制定醫院感染突發事件應急預案，重點控制科室、崗位有相應預案、措施，全員重視，多方合作。

檢查標準4.醫院的建筑布局、設施和工作流程符合醫院感染控制要求。

考核方法：現場查看布局、設施、工作流程。

改進措施：根據預防醫學和衛生學要求，對本院的建筑設計重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查，針對目前布局存在以往遺留的有待改進的問題，將衛生學布局列入今后醫院感染控制議題，醫院在今后基建、改建項目中，參考醫療衛生設計人員及感染管理部門意見，爭取三區劃分合理。

檢查標準5.落實醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和醫院感染報告制度。

考核方法：查閱原始資料、檢測登記本、滅菌登記資料。

改進措施：定期開展醫院感染各項監測，完成醫院感染突發事件的調查報告。逐步由全面綜合性監測進展到現患率監測、前瞻性目標性監測（手術切口、新生兒、ICU）。開展消毒滅菌環境微生物監測，每月將報告網上反饋。與臨床相結合，將疾病及部位感染狀況控制在以下標準：醫院感染

現患率≤10%；醫院感染現患實查>90%，力爭≥96%；清潔手術切口甲級愈合率≥97%；清潔手術切口感染率≤1.5%。由臨床各專業小組配合，完成現患率、現患實查率，加強臨床上報制度，進一步探討環境微生物監測，建議有明確規定后，進行專項培訓。

檢查標準6.加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。

考核方法：查看重點部門感染控制措施、管理資料。

改進措施： 院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導。制定自查，感染辦定期考核，不定期抽查，特殊情況及時檢查的督促方式，及時反饋、完善，注重效果。在醫院感染專欄進行宣教，加大知曉程度。

檢查標準7.加強對醫院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留臵導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。

考核方法：所在科室現場檢查、考核。

改進措施： 加大重點項目專項培訓，請相關專家專門指導。制定相關規程及報告制度，深入相關科室檢查、考核、指導、落實，對存在問題及時收集、規范，及時處理。

檢查標準8.醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、職業暴露防護制度。

考核方法：現場檢查、考核。

改進措施： 督促醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范，充分認識其是降低醫院現患率、避免散發、杜絕暴發最基礎的工作。采取重點科室、疾病及微生物監測相結合的措施督促落實制度。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題。有些科室洗手設施有待改善。

檢查標準9.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核，按規定可以重復使用的醫療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監測。

考核方法：實地檢查考核。

改進措施： 院重復使用的醫療器械，嚴格按照《消毒技術規范》、《消毒管理辦法》進行。根據不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達到滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓，尤其是新從業人員。及時補充醫務人員對消毒劑的選用原則和配制方法相關的知識的不足。藥學部、感染辦加強宣傳力度（滅菌資料由手術室、供應室、感染辦提供）。

檢查標準10.開展耐藥菌株監測，指導合理選用抗菌藥物。協助抗菌藥物臨床應用監測與管理。

考核方法：查文件資料、原始資料，看病歷，考核醫務人員。改進措施： 健全抗菌藥物合理使管理制度及監控措施。加大醫務人員抗菌藥物臨床合理應用培訓，成立專家指導小組，強化臨床藥學工作。開展耐藥菌株監測及MRSA的監測工作，高度重視MRSA監測，深入ICU、神經內、新生兒（外源性感染）等相關科室，危

險區域常規監測，檢測結果定期向臨床公布，并采取有效預防措施。及時準確為臨床提供藥敏試驗結果，促進抗菌藥物的合理應用。通過正試運行

衛生部醫院感染監控基地提供的3.0版系統，進行整理，定期分析、反饋。

檢查標準11.加強衛生安全防護工作，保障職工安全。考核方法：現場檢查，測試，問卷調查。

改進措施： 完善醫務人員職業暴露防護制度，進一步加強醫務人員手衛生規范。適時進行宣教、檢查，反饋，協助解決存在問題。根據特殊部門的防護要求配備防護用品。在院領導的統一安排下做好衛生安全的防護工作，保障職工安全。

（十三）質控辦（病案）持續改進方案

醫療質量是醫院的生命，強化質量管理、保障醫療安全、維護人民群眾健康權益已成為醫院管理的重點。醫療質量持續改進將按照衛生部《醫院管理評價指南》、衛生部《二級綜合醫院評審標準實施細則》（2012版）質量管理內容的要求并根據我院實際情況進行落實。

一、組織機構

建立院科二級質量管理網絡，醫院建立質量控制辦公室，質控辦在分管院長領導下負責全院醫療質量的督導、檢查、控制、分析、評價工作，各科室成立以科主任為組長的質量控制小組及兼職質控員。

二、教育培訓

制定并實施對全院職工質量和安全教育培訓及對醫護人員進行病歷書寫規范知識培訓計劃，對全院各級人員進行經常性、系統性質量管理教育和培訓，樹立“質量第一”的思想，強化全員質量意識。做好培訓記錄。

三、建立重點部門及重要崗位監管制度，對醫療質量重點部門、重要崗位、關鍵環節和時間段進行監管。

（一）事故高發重點科室： ICU、手術室、急癥室、產房、產科、新生兒室、輸血科、麻醉科等。

（二）醫院感染重點科室：血液凈化病房、呼吸科、神內科、內窺鏡使用科室、介入科等。

（三）關鍵環節：ICU病人轉科、手術病人交接核對、手術按時開臺、病理標本處理流程、新生兒搶救室交叉感染等。

（四）事故易發時間段：周末、節日、中午、夜班等。

檢查內容和時間：按照專業不同特點，定期和不定期檢查，嚴格按照規章制度、操作規范評價打分。運用激勵和約束機制的手段，把質量控制工作的重點放在提升質量管理的效果和改進上。

四、以病歷書寫為著力點，督促、檢查醫療核心制度的落實 病歷質量反映著醫院的醫療質量、學術水平及管理水平；是落實15項醫療核心制度的集中體現、同時也是考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。

（一）每月對出院病歷，按專科隨機抽10份進行質量檢查，檢查內容包括病歷書寫質量、護理文書質量、各種檢查申請單、檢驗單、報告單的填寫、合理用藥。按《吳中人民醫院病歷檢查標準和病例示范》一書考核，與績效掛鉤，獎優罰劣。

（二）針對核心制度的落實，每月單項檢查一定數量的病歷。特別是圍手術期醫療文書的書寫質量和手術分級制度的執行。

五、促進病種管理“三合理”

指導臨床科室按照醫院提出的質量工作目標開展單病種費用控制、臨

床路徑，引導醫務人員合理用藥、合理檢查、合理收費，規范醫療行為、降低醫療成本、保障醫療安全。

六、加強風險管理，落實不良事件報告制度及處理流程

目前我院已建立的不良事件報告制度有：藥品/器械不良反應、護理不良事件、實驗室的危機值報告制度。但報告的范圍、時限、級別不清晰、處理流程及責任不明確。

為更好的落實中國醫院協會《2009年患者安全目標》，督促醫療、護理、藥學、物流中心、臨床實驗中心建立健全不良事件報告制度及處理流程。并對制度的落實進行檢查，重點查看上報項目及例數和問題解決的結果。把質量控制工作放在預防為主上。

六、固化、優化醫療服務流程

優質的醫療服務結果來源于醫療服務流程中各個環節的優良質量。在推動服務質量改進過程中，指導科室建立、固化、優化醫療服務流程：如重癥病人家屬探視流程、手術病人接送流程、輸液流程、新生兒喂養、轉科流程、搶救流程等。使服務效率提高、責任落實、病人就醫更加方便、安全。

七、設定醫院重點監控指標，定期對醫院運營質量監控檢查

分別從工作效率指標、醫療指標、質量指標、管理指標中設定重點監控指標，如：疾病順位、病床使用率、住院病人死亡率、手術臺次、單病種管理指標、人均醫療費用（門診、病房）、醫院費用率等，隨時監控指標的變化，對變化做出評價，為院領導決策提供參考。

（十四）介入診療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：嚴格執行《心血管疾病介入診療技術管理規范》，依法取得相應資質。

考核方法與改進措施：

（1）加強醫護人員對《心血管疾病介入診療技術管理規范》和《指南》中“介入診療質量管理與持續改進”要求的學習，提高醫療質量與安全管理的意識，嚴格執行《心血管疾病介入診療技術管理規范》，確保介入治療的質量與安全。

（2）在取得相關資質下開展介入治療工作。

（3）每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案

檢查標準2：專業設臵、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。

考核方法與改進措施：

（1）加強介入科能力建設，醫護人員上崗前必須經過專業培訓，做到專業設臵、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床工作需要。

（2）介入工作室技術人員需經過 DSA的專業技術培訓，熟悉造影專業知識，熟練掌握X線機、電視錄像機的操作，做到專人負責機器的維護和保養。

（3）制定急診冠脈介入手術管理辦法。每月固定一組手術人員，確定通知順序流程、值班原則、聯系電話，建立了綠色通道，具備24小時診療服務。

檢查標準3：嚴格執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。

考核方法：查看醫護人員學習、培訓、考核檔案；質量控制標準及質量控制記錄；隨訪記錄。

改進措施：

（1）進一步完善介入治療管理制度，建立健全各項圍手術期診療制度和流程并嚴格執行。

（2）加強醫護人員對技術操作規范的學習和培訓，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用。

（3）進一步完善介入科質量控制標準，定期組織學習，認真掌握并嚴格執行，從源頭控制質量隱患。

（4）進入介入中心人員須按照規定更換鞋、衣褲、口罩、帽子，外出時更換外出用鞋，穿好罩衣，檢查完畢，鉛衣、衣褲、口罩、帽子、鞋放于指定位臵。

（5）手術間每日濕式打掃兩次，每日紫外線等照射半小時～1小時，術后清潔后應照射半小時。每周徹底打掃一次，藥物熏蒸一次。每月做空氣、醫護人員的手、治療室的臺面的培養，如菌落數超過標準，應重新清潔消毒，直至培養合格。

（6）每天檢查無菌物否過期，無菌物品與污染物品應嚴格分開，并有明顯標志。

（7）建立臨床隨訪制度，并做好詳細記錄。

檢查標準4：因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術的適應癥