人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床科室***醫(yī)療管理，提高診療水平及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。建立健全和嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，建立和完善持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，完善臨床科室質(zhì)量管理體系。以核心制度為主狠抓醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，實(shí)現(xiàn)有重點(diǎn)突破，促進(jìn)醫(yī)院臨床醫(yī)療***進(jìn)一步發(fā)展，特制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以人為本”，“以患者為中心”，全面貫徹黨的衛(wèi)生方針，以提高臨床醫(yī)療***醫(yī)療質(zhì)量和社會效益為核心；結(jié)合《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》相關(guān)要求，在擴(kuò)大醫(yī)院外科系統(tǒng)規(guī)模，加快硬件建設(shè)的同時(shí)，堅(jiān)持走持續(xù)改進(jìn)、內(nèi)涵發(fā)展的道路；站高起點(diǎn)，出新思路，干大手筆，以改革創(chuàng)新求突破、發(fā)展，與時(shí)俱進(jìn)，艱苦創(chuàng)業(yè)，勵(lì)精圖志，再鑄輝煌。臨床醫(yī)療***以嶄新的姿態(tài)、全新的面貌、面對挑戰(zhàn)、奮力拼搏，努力開創(chuàng)外科系統(tǒng)工作的新局面。

二、工作目標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量、科室管理、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)學(xué)科發(fā)展、經(jīng)濟(jì)效益、社會效益邁上新的臺階。①不斷提高醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療質(zhì)量始終是我們工作的重點(diǎn)，提高全院醫(yī)療質(zhì)量是我們未來的第一目標(biāo)。②科室管理達(dá)到新的水平，各項(xiàng)管理制度和管理程序更加完善：科室管理是我們科室工作良好實(shí)施的重要保證。③爭取在學(xué)科建設(shè)、技術(shù)創(chuàng)新，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)方面取得新突破，每年新開展技術(shù)較前一年度總數(shù)增長≥5%。④牢固樹立服務(wù)理念，服務(wù)態(tài)度進(jìn)一步提高，用的精湛的手術(shù)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量、滿意的服務(wù)感動(dòng)病人，從而使外科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量投訴和醫(yī)療糾紛賠償持續(xù)下降，較前一年度下降≥15%，病人綜合滿意度進(jìn)一步提高，滿意度≥95%。

三、具體措施

1、嚴(yán)格落實(shí)業(yè)務(wù)院長查房制度。業(yè)務(wù)院長查房是指由業(yè)務(wù)副院長帶領(lǐng)相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，有計(jì)劃的定期深入科室，通過現(xiàn)場查房，實(shí)施醫(yī)療管理的活動(dòng)。業(yè)務(wù)副院長查房體現(xiàn)業(yè)務(wù)副院長在醫(yī)療管理中的主導(dǎo)作用和職能部門的檢查監(jiān)督作用，以查房形式全面了解臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)工作與管理情況,落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制,全面控制醫(yī)療質(zhì)量,培養(yǎng)和考核各級醫(yī)務(wù)人員,進(jìn)行病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和醫(yī)療安全監(jiān)控，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的管理。通過業(yè)務(wù)院長查房，使醫(yī)院質(zhì)量管理更加科學(xué)、規(guī)范。及時(shí)解決各臨床科室開展工作的各項(xiàng)實(shí)際問題；促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員自律性進(jìn)一步加強(qiáng)，對病人認(rèn)真負(fù)責(zé)，保證住院病人的生命健康和安全。通過業(yè)務(wù)院長查房，使各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度在日常工作中得到貫徹落實(shí)，不斷提高科室管理水平，減少醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故，提高醫(yī)務(wù)人員及病人滿意度，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的永恒主題。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)在要求，為提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，必須不斷提高和培養(yǎng)全院各級醫(yī)師診療水平。結(jié)合醫(yī)療工作手冊《疑難、危重病例討論制度》，制定并實(shí)施《疑難、死亡及糾紛病例討論制度》。以疑難、死亡及糾紛典型病例討論學(xué)習(xí)為抓手，促進(jìn)臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)、技能水平提高；通過典型病例討論學(xué)習(xí)，加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍和醫(yī)院文化。通過對疑難病例討論，盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高診斷率、治愈率和搶救成功率，確保患者醫(yī)療安全。通過對死亡、糾紛病歷病例討論，總結(jié)分析患者死亡、糾紛原因，汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，杜絕糾紛發(fā)生和挽救患者生命。

3、制定醫(yī)療質(zhì)量反饋持續(xù)改進(jìn)方案。以科室為單位召開臨床科室質(zhì)量反饋會議，指導(dǎo)臨床科室運(yùn)用PDCA工作法，使用質(zhì)量評價(jià)分析工具，嚴(yán)格按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》要求，對科室的基本指標(biāo)、科室住院重點(diǎn)疾病監(jiān)測指標(biāo)、住院重點(diǎn)手術(shù)監(jiān)測指標(biāo)、患者安全類指標(biāo)、臨床路徑指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)、上月核心制度的落實(shí)情況進(jìn)行分析評價(jià)、總結(jié)。對照醫(yī)療活動(dòng)中暴露的問題，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”等重點(diǎn)內(nèi)容，建立有利于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和持續(xù)發(fā)展的長效機(jī)制。從而進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理工作持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。

4、加強(qiáng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展，注重專業(yè)學(xué)科、亞專科建設(shè)，促進(jìn)技術(shù)創(chuàng)新。牢固樹立“新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展就是特色，就是品牌，就是發(fā)展”的思想，堅(jiān)持新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展強(qiáng)院，立足于醫(yī)療體制的整體改革，著眼于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展，追求“人無我有，人有我優(yōu)，人優(yōu)我精”，形成個(gè)性鮮明的辦院風(fēng)格。醫(yī)院的學(xué)科技術(shù)建設(shè)不僅代表著醫(yī)院的水平和特色,同時(shí)也決定著醫(yī)院的競爭力和形象。根據(jù)荊門市及周邊地區(qū)居民疾病譜的發(fā)生情況，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，積極創(chuàng)造條件引進(jìn)、推廣新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。我們要從醫(yī)院建設(shè)全局出發(fā),從面向未來的戰(zhàn)略高度，增強(qiáng)緊迫感，抓好學(xué)科專業(yè)技術(shù)建設(shè)，推動(dòng)全院醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新。制定院內(nèi)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展獎(jiǎng)懲機(jī)制予以嚴(yán)格落實(shí)。

5、樹立優(yōu)秀人才培養(yǎng)機(jī)制，強(qiáng)化科主任、學(xué)科帶頭人培養(yǎng)措施。采取多種渠道和措施，提高全院職工的綜合素質(zhì)，提升人員內(nèi)涵，充分發(fā)揮各級各類人員的作用。要順利推進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的開展，必須要有好的人才隊(duì)伍。人才競爭是醫(yī)療市場競爭的關(guān)鍵，要牢固樹立人力資源是第一資源，是最寶貴資源，人才就是生產(chǎn)力的觀念，要站在醫(yī)院人才需求的角度，為人才提供滿意忠誠的服務(wù)，要尊重人才的選擇權(quán)和工作自主權(quán)；要進(jìn)一步建立公開、平等、競爭、擇優(yōu)的選人用人制度，逐步形成“市場選聘、競爭上崗、定期考評、動(dòng)態(tài)管理”的用人機(jī)制。探索建立公正、公平、合理的分配制度和薪酬體系，逐步形成重實(shí)效、重貢獻(xiàn)、自主靈活的分配機(jī)制，在公平的基礎(chǔ)上注意拉開檔次，進(jìn)一步做到“一流人才、一流服務(wù)、一流業(yè)績、一流報(bào)酬”；為推進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展強(qiáng)化組織保證。制定科主任、學(xué)科帶頭人培訓(xùn)措施及獎(jiǎng)懲措施予以嚴(yán)格落實(shí)。

6、醫(yī)院各臨床科室制定本室“三年發(fā)展規(guī)劃”，圍繞“以病人為中心”，提煉符合醫(yī)院實(shí)際的管理理念、經(jīng)營理念、服務(wù)理念，開展各項(xiàng)工作。強(qiáng)化傳統(tǒng)專業(yè)，未來三年內(nèi)根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展需要，科室管理、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)發(fā)展、人才引進(jìn)培養(yǎng)、設(shè)備、設(shè)施等多個(gè)層面確立工作重心，保證各項(xiàng)工作順利開展和落實(shí)。營造優(yōu)秀的科室文化，打造專科品牌，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全面發(fā)展注入精神動(dòng)力和行動(dòng)指南。

四、實(shí)施步驟及分工

（一）準(zhǔn)備階段（2016

年9月9日-9月19日）

1、制定《臨床醫(yī)療***質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》，針對具體措施制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及流程；成立工作落實(shí)督導(dǎo)專班。（責(zé)任科室及責(zé)任人：醫(yī)務(wù)科

***）

2、建立臨床***質(zhì)量評價(jià)相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析系統(tǒng)。（責(zé)任科室及責(zé)任人：信息科、醫(yī)務(wù)科

***、***）

（二）組織培訓(xùn)階段（2016

年9月20

-30日）

組織臨床***一線醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)管理相關(guān)人員，進(jìn)行外科質(zhì)控、病案首頁標(biāo)準(zhǔn)化填寫及質(zhì)控管理工具的使用等相關(guān)工作培訓(xùn)。（責(zé)任科室及責(zé)任人：質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、病案科

***、***、***）

（三）組織實(shí)施階段（2016

年10月1日-2017年4月30日）

根據(jù)本工作方案，明確工作任務(wù)，將工作責(zé)任落實(shí)到相關(guān)科室和個(gè)人，完善工作制度及流程，按照實(shí)施步驟用六個(gè)月時(shí)間對上述各項(xiàng)措施進(jìn)行逐一落實(shí)，具體實(shí)施情況參照各相關(guān)制度及流程。

（四）考核實(shí)施階段（2017年4月30日前）

根據(jù)信息科、統(tǒng)計(jì)科及病案室提供的臨床***質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)及時(shí)進(jìn)行分析，全面客觀評價(jià)臨床外科發(fā)展中的問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)；并將相關(guān)數(shù)據(jù)上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，為下一步制定臨床外科工作計(jì)劃提供指導(dǎo)思路（責(zé)任科室及責(zé)任人：信息科、統(tǒng)計(jì)科、病案室、醫(yī)務(wù)科

***

***

***

***）

（五）持續(xù)改進(jìn)（2017年4月30日至后）

運(yùn)用PDCA工作法，按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》要求，對照臨床***醫(yī)療活動(dòng)中暴露的問題，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，確保臨床***醫(yī)療質(zhì)量逐步提升，帶動(dòng)醫(yī)院整體發(fā)展。

五、相關(guān)要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

各職能部門和科室要高度重視臨床***發(fā)展工作，充分認(rèn)識到醫(yī)院外科建設(shè)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，要明確工作任務(wù)，將工作責(zé)任落實(shí)到科室和個(gè)人，完善工作制度及流程，按照實(shí)施步驟逐一落實(shí)。由醫(yī)務(wù)科對上述各項(xiàng)工作予以督辦，對工作不到位、任務(wù)不落實(shí)、推進(jìn)力度不大的科室或個(gè)人，將嚴(yán)格追究責(zé)任人的責(zé)任。同時(shí)做好資料收集及匯總，做好整改工作

（二）加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)力度。

充分利用各種平臺和時(shí)機(jī)加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)。提高院內(nèi)臨床***醫(yī)務(wù)人員對開展臨床醫(yī)療***質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作認(rèn)識，從而自覺自發(fā)的開展工作，營造良好的工作氛圍。

（三）全力推進(jìn)醫(yī)院信息化管理。

堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，完善醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)信息化措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，提高病人滿意度；規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素養(yǎng)和醫(yī)療服務(wù)水平；加強(qiáng)臨床重點(diǎn)科室、醫(yī)療質(zhì)量安全管理等內(nèi)涵建設(shè)。逐步提高醫(yī)院科研層次和水平，強(qiáng)化前瞻意識，把握好新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及科研課題新穎性、先進(jìn)性和實(shí)用性不斷提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效能。

—

END

—