第一篇：醫療質量持續改進匯報

老河口市第一醫院

2011年度醫療質量持續改進工作匯報

2011年，是院黨委確定的“細節管理年”，我們以“二級綜合醫院管理評審復核”和“醫療質量荊楚行活動”為依托，緊緊圍繞細節管理這一主題，加強醫療質量控制與管理，規范醫療服務行為，使我院的醫療質量逐步改進，也使醫院的整體醫療工作邁上了一個新臺階。

一、嚴格依法執業，確保醫療安全。

1、我們對臨床、醫技科室工作人員進行了梳理，所有未取得執業醫師資格的人員不得單獨值班，不得獨立發報告。

2、加強歸口收治病人管理，實行專病專治，堅決遏制、查處跨科收治病人和跨科手術現象。

3、本院醫生外出會診、手術、麻醉，必須報醫務科批準，需請上級醫院專家教授來院會診手術必須到醫務科備案。

二、嚴格醫療質量控制與管理。

1、醫院健全了三級質控網絡，醫院醫療質量管理委員會、醫療質量監控部門、科室科主任和質控員各負其責；每月醫務科出一期《醫療質量通報》，獎優罰劣；每半年召開一次質控工作會，商討質量問題。

2、嚴格醫療核心制度落實。去年我們重點抓了首診醫師負責制的落實，嚴禁推諉病人，病人入院5分鐘內必須開始處置

病人，對于診斷不清和與收住科室不符的疾病，要求當事科室及時請會診，嚴謹科室之間相互推諉扯皮；嚴格落實三級醫師查房制，每周科主任必須進行一次大查房，科主任每天必須查看危重病人和重大、疑難手術病人和新入院病人，科主任還要在周六、周日進行夜查房，并納入考核；嚴格落實會診討論制度，跨科情況必須請會診，三日內未確診必須科室內進行討論，一周未確診必須提請院內大會診，去年，醫務科共組織全院大會診130人次；嚴格病例討論制度，對死亡病人、告病危患者、疑難病例、重大疑難手術病人、術后恢復不好和住院時間較長的病人（住院時間≥15天）必須科室內進行討論；嚴格落實手術、麻醉分級管理制度，重大疑難手術及麻醉不得安排住院醫師主刀或麻醉；嚴格值班和交接班制度，危重病人、重大疑難手術病人、新入院病人必須床頭交接班，值班醫生處理病人必須書寫處置記錄并晨會交班。嚴格危急值報告制度，及時處理危急情況；嚴格手術安全核查制度，加強圍手術期病人的管理，確保手術病人安全，對于未做手術標記者，手術室一律不接病人，若因此造成醫療投訴和糾紛，由主管醫生負全責；嚴格醫療核心制度的落實，確保了醫療質量和醫療安全。

3、加強對重點部門的質量和安全管理，急診室、兒科ICU、產房、ICU病房、透析室、手術室是我院質量管理的要害部門，對這些要害部門，我們在督促科主任、護士長加強質量和安全管理的同時，分管院長及醫務科每月不定期到這些科室進行查

房，查找不安全因素，積極整改。

4、加強急診科及120的管理。一是要加強院前急救工作，急診科制定了院前急救流程，按照院前急救流程，做好病人的處置、談話簽字、病員處置安排、醫療文書的書寫等各方面的工作；二是做好到院的處置，按照“先檢查、先搶救、先治療、后收費”的原則積極處置好病人，對于病情不穩定的病人，急診室要先處理，待病情穩定后再轉運到科室，防止轉運途中的不安全因素發生。三是暢通“綠色通道”，對于要進行急診手術的病人，院前急救小組要及時通知總值班，總值班要馬上通知相應手術醫生、手術室安排好手術。急診科要加強急救知識培訓，提高危重病人搶救成功率。此外，急診科還制定了復合傷、心腦血管急診的處理流程，每月定期開展急救知識培訓，提高了我院的急救水平。

5、加強醫技科室管理。作為窗口和輔助科室，醫技科室主要做了以下幾個方面的工作：一是積極改善服務態度，不得推諉或延遲服務；二是及時發報告以及向科室送達報告；三是做好危急值的登記和報告工作；四是做好報告的審核、雙簽和集體閱片工作，防止誤診或漏診發生；五是加強與臨床聯系，積極主動為臨床服務；六是積極開展新業務新技術，由單一檢查模式向檢查治療模式的轉變。

6、加強藥事管理。藥劑科要做好以下幾個方面的工作：一是保證臨床用藥，杜絕或減少缺藥和斷藥現象，各藥房均建立

了“斷藥”登記，及時向藥劑科反饋和購置，滿足臨床需要；二是積極做好處方點評工作，指導臨床用藥；三是加強合理用藥和抗生素的專項整治工作，定期出版《藥訊》，要重點揭示臨床中不合理的用藥現象。四是醫務科每月組織藥劑科和臨床科主任對運行病歷和歸檔病歷的用藥情況進行檢查，檢查結果納入科室當月醫療質量考核并通報、處理。五是醫院組織了抗菌藥物專項整治工作專班，每月進行兩次檢查。六是每季度召開一次藥事管理會議，對臨床用藥情況進行研究、分析，并制定整改措施。這些工作的實施，對保障我院合理、規范、安全用藥起到了積極的推動作用，2011年，我院藥品收入占業務收入的比例為31.2%，遠遠低于二級醫院43%的規定。

7、加強病歷質量控制。一是組織全院醫生進行《病歷書寫基本規范》和《湖北省病歷質量評分檢查細則》的再培訓；二是要求科主任和質控員加強對運行病歷的檢查、把關；三是每半年進行一次病例討論、病歷書寫比賽和病歷質量展覽；四是科主任和質控員每周到病案室對歸檔病歷進行把關，五是醫務科每月組織臨床科主任對運行病歷和歸檔病歷進行考核，考核結果納入科室醫療質量考核，與科室績效掛鉤。

8、加強臨床路徑工作。一是臨床路徑全面啟動，自2010年5月開始，我院在普外科、婦產科開展臨床路徑的試點工作，2011年就9月，臨床路徑在全院全面啟動實施，制定了《老河口市第一醫院臨床路徑工作方案》和工作流程、獎懲辦法，截

止目前，我院在已經開展的22個病種的基礎上，再增加老年性白內障、急性單純性闌尾炎、甲狀腺腫、血栓性外痔四個限價病種，總開展病種達26個；二是每半年召開一次臨床路徑專題會，研討臨床路徑執行情況；三是科室每月5號前向醫務科《臨床路徑月報表》，內容涉及病種總例數、入經例數、入組率、變異數變異原因、退出數、退出原因、醫療費用等，醫務科每月對臨床路徑執行情況進行通報；四是組織對全院醫生進行臨床路徑相關知識的培訓；五是及時向上級主管部門網報臨床路徑的執行情況；六是每月病案室將臨床路徑病歷集中保管，醫務科組織對運行臨床路徑病歷和歸檔路徑病歷進行考核，納入當月醫療質量考核，與科室當月績效掛鉤，對執行較好的路徑，每例我們對主管醫生、科主任、質控員、科室分別獎勵30元、10元、20元、30元，促進了我院臨床路徑的開展。

9、積極做好教學查房工作。自去年九月份開始，我院經過四個月的教學查房工作試點，我院各個科室基本上都執行了教學查房，從今年元月開始，我們將按照《教學查房工作實施方案》對各科室嚴格進行考評和考核。

10、加強醫療質量控制與考核。去年，醫務科明確了每月的第二個星期為“醫療質量考核周”，并對原《老河口市第一醫院醫療質量和醫療安全檢查考核辦法》進行了修訂，加大了處罰力度和考核范圍，內容涉及醫療核心制度的落實、運行病歷質量、歸檔病歷質量、臨床路徑、合理用藥和抗生素合理應用、醫技規范檢查，八大本、臨床用血等，僅今年元月份，我們就處罰臨床醫生76人次，處罰科室科室和個人5660元，獎勵1440元，最高個人處罰480元。2011年度，我們共抽考歸檔病歷和運行病歷2000余份。

11、加強對薄弱環節的管理，一是我們制定了科主任巡查制度，規定每天晚上由一名院領導、內科、外科主任各一名對全院的危重病人、手術病人、新入院病人進行巡查，查找醫療質量薄弱環節和不安全因素，并及時通知科主任進行整改；二是制定了值班醫生行為規范，醫務科每天晚上進行檢查，三時制定了科主任夜查房制度，要求科主任周六、周日必須到科室查房，這些制度的實施，確保了醫療質量和醫療安全。

12、加強醫療安全管理，以安全促質量，以質量保安全。去年，對發生的醫療糾紛醫療糾紛，我們每季度都組織醫院醫療事故技術鑒定小組進行了討論，積極查找醫療質量和醫療安全方面的問題，明確責任，處罰到人，警示全院。

13、加強住院醫師規范化培訓，培訓主要分為三基考試、技能操作、醫德醫風、科室業務技術考核、個人述職，每季度考核一次，這項工作自2009年開始，一直堅持進行。

三、對醫療質量控制與管理的思考

醫療質量的管理是一個動態的管理，它具有全員性、全天候、全覆蓋的特點，涉及從事醫療工作的所有人、所有科室、所有時間、醫療行為的所有環節，這就要求醫院領導、醫療質

量管理部門、科主任、質控員、所有的醫生必須時刻關注、重視醫療質量的持續改進，其中科主任是最重要、最關鍵的一環；醫療質量管理又是一個缺陷管理，對于薄弱環節尤要高度警惕，最容易出問題的是急危重病人、手術病人、診斷不清的病人、治療效果不好的病人、住院時間長的病人、中午晚上節假日、年輕醫生和責任心不強的醫生等，這些都是我們加強質量控制和管理的重點環節和薄弱環節，醫院醫療質量控制與管理部門、科室主任就必須積極抓住這些重點環節和薄弱環節，以醫療核心制度為參照，以檢查考核為手段，以獎罰為杠桿，嚴格落實，才能促使醫院醫療質量不斷地持續改進。

老河口市第一醫院

2012-3-16

第二篇：醫療質量持續改進

手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考核方法及改進措施：各手術科室制定本專業的手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標準3:加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

考核方法及改進措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規范，加強術前、術中、術后環節控制力度，建立大中型手術術前討論、醫患溝通（談話）、重大手術術前醫療技術損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。

檢查標準4:麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。

考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

檢查標準5:加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰其分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準6:落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量能確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、落實。

檢查標準7:規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及濟南市中心醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則，規范科室內抗菌素應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準8:有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準9: 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院 考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節假日正常排手術制度。規定住院病人三日內由主管醫師提出診

斷及處理意見，積極備術。

（三）門診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1:門診環境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫院感染預防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主。考查主要指標：

（1）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；

（2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時。

改進措施：

（1）重點做好門診網絡和設備突然出現故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。

（2）完善和公示醫療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。

（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規范。

（4）配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。檢查標準2:有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。

考核方法：

（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

（2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。改進措施：（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規范，導診專業，服務熱情。

（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

檢查標準3:依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

考核方法：

（1）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責。（2）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。

（3）普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％。

改進措施：

（1）完善和督導門診各項規章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。（2）確保副高以上醫生就診率，正（副）主任醫師占門診醫師率≥60%。（3）完善和公示當日門診醫師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫。

（4）依據工作量及就醫需求，合理安排專業技術人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標準4:建立門診質控組織，落實醫療文書書寫規范，有書寫質量監控措施。

考核方法：

（1）查看門診質控組織。

（2）查看落實醫療文書書寫質量監控措施。(3)門診質控組織的活動記錄。改進措施：

(1)建立門診醫療質量安全管理質控組織。（2）完善落實醫療文書書寫質量監控措施和記錄。

（3）設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統計表；④各專業醫生日工作量一覽表；⑤副主任醫師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續改進門診醫療服務質量。檢查標準5:制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預案》及調度備案。

改進措施：

定期對門診所有醫務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。

檢查標準6:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。

考核方法：

（1）開設糖尿病、老年病、高血壓、營養、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務。

（2）患者對醫師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。

改進措施：

（1）進一步加強疼痛、心理咨詢、營養等專病門診，新開設糖尿病、老年病、高血壓專病門診。

（2）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫療為重點轉移到防治并舉，以醫院為基礎轉移到醫院和社區并重，從醫學轉移到眾多學科和全社會參與。

（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區、社區健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

檢查標準7:嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。考核方法：

（1）查看傳染病預檢分診有關制度。（2）法定傳染病報告率100％。改進措施：

（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

第三篇：醫療質量持續改進實施方案

醫療質量持續改進實施方案

根據衛生部《關于展開“以病人為人為中心，提高醫療服務質量為主題”的醫院管理通知》精神，結合省衛生廳《綜合醫院評審標準》要求，特制定儀隴縣第二人民醫院醫療質量持續改進實施方案。

實施方案一：依法辦院、依法行醫、規范職業行為

依法辦院，依法行醫師珍重病人生命、維護病人權益的保障，也是醫院維護自身權益、確保醫療安全的需要。醫院將繼續加強全院義務人員法律法規教育，學習《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和國獻血法》、《醫院管理評價指南》、醫療事故處理條例》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》、《放射性同位素與射線裝置保護條例》等法律法規，認真貫徹執行國家有關醫院和醫院人員執業、傳染病防治、醫療技術準入、處方管理、放射防護、消毒隔離、合理用藥等法律法規，使依法行醫成為我院每位義務人員的自覺行為。

（一）每年醫院將舉辦二期衛生法律法規講座。

（二）各科室要組織科內義務人員每月學習一次衛生法律法規只是。（三)義務科、護理部要督促檢查《中華人民共和國執業醫師法》《中華人民共和國護士管理法》的執業規范落實。（四)相關科室要督促《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《醫院管理評價指南》、《醫院事故處理條例》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《放射性同位素與射線裝置保護條例》等問衛生法律法規的落實。

（五)義務科等相關科室依據衛生法律法規把好醫療新技術準入關。

（六)醫院每年進行一次衛生法律法規的考核。實施方案二：明確責任、加強管理、落實崗位責任制

醫院崗位責任制的落實，師保證各項醫療活動正常運行的基石。科室是醫院的細胞，是醫療管理的出發點和落腳點，醫療服務質量的提高、醫療安全的防范、醫療任務的完成、科學建設和發展、人才培養和管理都有賴于科室管理的到位，有賴于崗位責任制的落實。全院醫務人員要清理思路，明確責任，認真工作，完成任務。

（一）醫務科、護理部必須每季度總結、分析、匯報醫療質量和醫療安全工作，醫院領導每季度要專題研究醫療質量和醫療安全工作。

（二）進一步加強科室主任負責制的落實和督導，將科室各項管理指標與科主任的月、考核掛鉤。

（三）進一步加強臨床科室(包括醫技科室）、職能科室的各級人員崗位責任制的落實和督導，健全崗位責任追究制。

（四）健全并落實醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質量、疑難病例討論制度、會診制度、病例書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。實施方案三：學習業務、提高水平、強化“三基”訓練

醫學是一門嚴肅的科學,臨床工作需要義務人員具備廣博的知識,嫻熟的技術及豐富的經驗.醫院將繼續抓好包括進修生、實習生在內的全體醫護人員“三基”培訓，嚴格執行“三嚴”標準，部斷提高醫務人員的業務素質。

（一）進一步開展基礎知識、基本理論、基本技能的“三基”培訓，特別強調臨床基本技能的培訓，要落實到每位醫護工作者；醫院將舉辦四期“三基”培訓講座，全院醫護人員全部參加培訓。

（二）各科室要結合科室實際情況，對每位醫務工作者進行“三基”臨床技能培訓，并組織全體人員每月一次業務學習。

（三）相關科室要定期督導和檢查各臨床、醫技科室“三基”訓練的落實情況。

（四）醫院將結合突發公共事件處理，制定突發公共事件處理預案。

（五）相關科室要督促落實全體進修醫師、進修護士，實習生的“三基”訓練。

（六）醫務科、護理部要定期舉辦醫療新理論、新知識、新技術的講座（每季度醫一次）

實施方案四：防范疫情、控制院感、加強傳染病的管理

醫院感染管理及傳染病管理師醫院管理的重要組成部分，醫院將進一步加強動態監控、預防、控制感染的發生，達到最大限度的提升醫療質量和醫療水品，防治交叉感染，提高醫療服務的安全性、及時性和有效性。

（一）相關科室要組織傳染病防治的法律、法規、規章和技術操作規范的學習，堅決落實醫院感染管理和傳染病管理的各項規章制度，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染；堅決貫徹執行衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》、《內鏡清洗消毒技術操作規范》及《醫務人員職業暴露防護工作指導原則（試行）》。

（二）相關科室要認真學習和掌握《消毒管理辦法》等法律和文件，認真貫徹和執行《醫院消毒衛生標準》，建立健全消毒管理組織，規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。

（三）相關科室每季度對醫務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓情況，擬組織全院醫務人員進行兩次《傳染病防治法》相關知識考試。

（四）加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括口腔科、手術室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應室等，醫院感染率要控制在4.5%以內，醫院感染現患率要控制在5%以內。

（五）發現醫院感染病例，必須及時送病原學檢驗及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并及時報告醫院感染烤制控制小組；認真做好醫院每住院傳染病人的隔離，做到隔離合格率100%。

（六）嚴格傳染病疫情報告工作，充分應用網絡直報，堅決杜絕疫情漏報情況，相關科室定期檢查傳染病疫情報告工作，落實醫院感染的監測、診斷和報告制度。

（七）全體醫務人員必須嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度及手衛生規范，確保手消毒合格率達到90%，物體表面合格率達到97%以上，滅菌物品合格率達到100%。

（八）要嚴格按照《醫療廢棄物管理條例》的規定，設立專人負責對醫療垃圾的收集和處理，對醫療垃圾進行分類、裝袋、統一處理，統一上交制定部門。

（九）確保口腔科器械清洗消毒滅菌合格率達到100%；依據《內鏡清洗消毒技術操作規范》，繼續加強內鏡的清洗消毒與滅菌管理，確保消毒滅菌率達到100%。實施方案五：落實制度、措施到位、確保醫療安全

醫務人員必須緊繃醫療安全這根弦，牢固樹立“安全第一，防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系；采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。

（一）相關科室要組織開展全員醫療服務的安全教育，樹立醫療安全服務意識，加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，并進一步完善突發事件應急處理預案。

（二）相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題，及時整改，努力減少醫療安全隱患；組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。

（三）建立和完善醫療溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫患關系；建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時受理，處理投訴，發現問題、堅決整改。

(四）要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。

(五）要確保設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等情況的發生；要確保雙路供電系統運轉正常和自備發電配送能力，保證手術室、產房、監護病房、急診科、數學科等重點部門的用電需要；要確保消防通道暢通，無障礙，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統，有火災事故的應急預案并定期演練。

（六）遵照運用醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案；加強對放射科、檢驗科、氧氣、危險品倉庫、配電室、壓力容器等重要部門的安全管理；嚴格依據醫療廢物及污水處理有關規定執行，確保污水排放達標率98%。

（七）嚴格執行國家有關勞動保護的法律法規，制定職工在醫療過程中遭受感染（含化學、放射以及銳器損傷等各類損傷）后的處理程序與整改措施，并貫徹落實；早期對職工進行勞動保護法律法規的宣傳教育并進行相應的考核，定期為職工進行體檢并建立職工健康檔案。

實施方案六：嚴格管理、規范程流、確保醫療質量管理持續改進

醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是須不斷完善、持續改進的過程。醫院必須建立全醫療治療管理體系，切實落實規章制度0，嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理，并建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為病人提供優質、安全的醫療服務，提高醫院核心競爭力。

（一）健全醫院醫療質量管理體系，醫院質量管理職能部門（醫務科、護理部、醫院感染控制委員會、病案信息統計室等相關職能科室）應參照衛生部《醫院管理評價指南》制定我院新的醫療質量管理、考核和評價體系，督促、指導、檢查、考核、評價、各項醫療質量管理工作落實；和臨床科室（包括醫技科室和病房）要成立以科室主任和護士長為核心的醫療質量管理小組，配合科主任負責制，落實醫療質量管理工作；醫院設有醫療學術委員會、醫院質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會，以進一步加強醫院醫療質量管理；醫院將建立醫院質量管理體系的各級責任制和責任追究制。

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進

1、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；相關部門切實落實和督查首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、病例書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核等醫療制度，在全程醫療質量管理制度、交接班制度、臨床用血審核等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、特別警惕“三個重點”的醫療安全防范，重點醫療床所如急診室、監護室、產科病房、新生兒病房、治療觀察室等，醫院將采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所、重點環節和重點病人群醫療質量安全。

（三）切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術以外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實。堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

2、相關部門嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人的安全保護。

第四篇：醫療質量持續改進流程

醫療糾紛醫療/服務督導檢查自查上報獲取不良信息統計分析主要原因關鍵問題整改措施制定修訂規章制度技術操作流程再造安全工作流程診療技術操作疾病收治范圍人員資格準入制機構設置或重組制定完善技術標準制度法規三基崗前培訓專業理論醫學人文知識政策支撐（人、財、物）獎罰措施（經濟、行政晉升）其他措施督查整改結果53

第五篇：醫療質量持續改進方案

XXXXXX醫院

醫療質量管理及持續改進方案（試行）

醫療質量是醫院發展之本，為進一步強化醫療服務監管制度建設，不 斷提高醫療質量，保障醫療安全，促進醫患和諧，結合我院實際，特修訂完善醫 療質量管理及持續改進方案。

醫療質量管理方案

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控，保證質控措施的落實及持續改進。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

（一）醫療質量與安全管理委員會

主任委員： 院長

副主任委員： 副院長 委員：

醫療質量與安全管理委員會的職責：

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（二）質量管理小組

1.科室醫療質控小組 組

長：科室主任

副組長：科室護士長

成員：各科室成員 科室醫療質控小組職責：

（1）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（3）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。

醫療質量持續改進方案

一、成立組織機構

醫療質量持續改進計劃領導小組 組

長：院長

副組長： 副院長 成員：各職能科室負責人及臨床科室主任、護士長。

二、需要改進的內容

均按二級等級醫院的要求執行。

（一）醫療制度、醫療技術

責任科室：醫務科、護理部； 責任人：各科室負責人

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術安全核對制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

5.完善技術準入制度，做好新技術審核準備和申請工作。

（二）病歷書寫

責任人：各科科主任

1.《XX市病歷書寫規范》的再學習和再領會，衛生部《病歷書寫基本規 范》的講解和學習；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術治療前知情同意書的談話內容，麻醉知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。

7.治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，手術治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。8.醫保病人治療和審批是否按照醫院有關規定執行，轉院手續是否按有關規定程序執行。

9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

10.醫技科室對病人的檢查時效、報告的準確性、隨訪情況。

三、改進措施

1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對臨床和醫技科室的質量管理、檢查、評價、監督。

2．醫院實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節、重點部門和重點崗位的管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人、及重大手術病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手術室。

3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每周由科室質控小組對科室進行檢查，每月由醫務科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。

4．醫務科、護理部定期組織有關人員進行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5．各科室要加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理條例》的學習和領會。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定1至2名病歷質控員，負責對科室病歷作出質量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。每月20號前將前一個月自查結果匯總上交醫務科。

6．在調解重大醫療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。

四、檢查和獎罰

1．每月一次科室質控小組對科室工作進行檢查。檢查結果由科室質量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫務科，醫務科對科室改進情況進行分析、總結，提出改進計劃及進一步實施檢查質控。

2．每月的歸檔抽查病歷由醫院各科室的病歷質控員進行交叉檢查評分。醫務科對各科歸檔病歷進行定期抽查復核，住院30天以上病歷必查。

3．每月由院長主持，召開質量控制及醫療安全等內容的會議。醫院醫療質量管理小組要聽取基層醫務人員對醫療質量檢查的意見和建議。

4．建立院科溝通機制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫務科、護理部要同相關科室的科主任、護士長和責任人溝通交流；重大問題可由業務院長或院長直接溝通交流。

丹東市公安醫院

2012 1.20