第一篇：2017年度醫療質量持續改進計劃

2017年度醫療質量持續改進計劃

一、改進計劃

（一）醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：會診制度、危重患者搶救制度、交接班制度、報告書寫規范等。

2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）報告書寫

1.《超聲報告書寫規范》的學習和領會，《臨床、醫技科室醫療質量考核手冊》講解和學習；

2.報告寫中的及時性和完整性； 3.報告的全面性和準確性；

二、具體措施

1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。

2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。

3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每季度定期研究醫療質量管理等相關問題，每年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．定期組織進行“三基”培訓、技能操作培訓。

5．加強《超聲報告書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。

6．提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習兩次。

第二篇：2011年醫療質量持續改進計劃

2011年醫療質量持續改進方案

為了強化醫療衛生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質量，規范醫療行為，增加社會信任度，減輕病人經濟負擔和就醫安全感，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》以及衛生廳有關文件精神，特制定我病區醫療質量持續改進方案。

一、醫療質量管理目標及對象

（一）管理目標：

病區科室醫療質量組織管理、診療技術規范、病區感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質量和安全、護理質量、單病種質量管理。逐步推行全面質量管理，建立任務明確的職責權限并相互制約，協調與促進質量保證體系，使病區的醫療質量管理工作達到法制化、標準化、設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進病區醫療技術、管理水平不斷發展。

（二）管理對象：大南街病區全體員工

二、醫療質量工作計劃

（一）健全病區醫療質量管理網絡：

為了達到病區醫療質量管理的全員參與、全過程控制，建立完善的醫療質量管理體系。

科室質控小組：組長：羅強 副組長：李建國 成員：病區全體職員

（二）加強全員質量意識

1、所有新進病區人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫療質量管理的內容。

2、各科質控醫師學習有關醫療質量管理指標、方法，以加強各科的醫療質量管理力量。

3、制訂各項規章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解病區管理，參與病區管理。相關職能科室以此為依據對各科室進行獎懲。

（三）醫療質量管理流程

1、個人目標質量管理：職工根據國家相關的法律法規、病區的各項規章制度和員工手冊的要求進行自我管理。

2、病區質量管理：由科室主任、護士長和科秘書等組成質控組，負責本科的質量管理。

三、監測指標及主要措施

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長、科秘書等組成的醫療質量管理小組，根據病區的質量管理計劃、方案、醫療指標制訂本科室的質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫療工作質量、醫療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本專科診療技術常規和特殊治療操作規范。嚴格執行各種醫療工作規章制度，要求各科年青醫師基礎質量“三基”考核合格率在100%，年終有質量管理總結。

2、全病區臨床科室總醫療指標：在抓好服務質量與醫療質量的同時，有效的縮短平均住病區日，病區總出病區病人平均住病區日為≤18天，病床周轉次數為20天/年，治愈好轉率為≥95%，病區總藥占比控制在57%以內，其余指標繼續達到二甲病區標準，病床使用率≥85%；手術前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；病區內感染率≤10%，出入病區診斷符合率≥95%，無菌手術切口感染率≤0.5%。

3、住病區病歷質量由病區醫療質量管理進行管理，嚴格按照衛生部、衛生廳《病歷書寫基本規范》進行書寫，嚴格執行三級查房制度，提高病歷質量，出病區病歷由質控醫師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。病區也會定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現乙級病歷1份扣責任人50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應的質控分。

4、鼓勵病區開展新技術，新科研項目。

四、綜合考評及獎懲

根據每月的綜合質量考核結果，每次將醫療質量信息及時反饋到病區個人，并互動追蹤，不斷提高醫療質量水準。以病區績效考核方案為依據，對職工進行經濟

第三篇：2013年醫療質量持續改進計劃

醫療質量持續改進方案

醫療質量是病區管理的核心，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院病區在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施醫療質量管理制度和規范。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離病區，包括門診醫療、病房醫療和部分病區外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

（三）、強化各種醫療核心制度的執行力度，如醫師查房制度、會診制度和病例討論制度病區醫療質量的核心制度等，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、科室質控小組有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（4）按時參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫療質量問題，提出整改措施。

三、強化個人管理是實現病區質量控制的源動力

醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫生的要求分述如下：

1、門診醫師（1）嚴格執行首診醫師負責制和會診制度。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診治；c.收住病區。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住病區；b.患者拒絕住病區需履行簽字手續。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入病區方式：車送或陪護。質量指標：：（1）按照門診醫生開出的住病區單為依據，統計每個醫生的門診診斷和最后診斷符合率；（2）按著每天

行統計，并做好平時的統計積累。

2、病房住病區醫師（1）病人入病區30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出病區小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止病區感染病例發生。若有病區感染病例，及時填表報告。（11）病人出病區時須經上級醫師批準，應注明出病區醫囑并交代注意事項。

3、病房主治醫師（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入病區的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入病區的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出病區

5）入病區3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入病區1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或病區內會診。（7）按規定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出病區的審批手續，并向上級醫師匯報。

4、病房主任（副主任）醫師：（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入病區的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入病區1周未確診病例，組織科內討論或病區內會診，必要時向醫務科申請病區外會診或遠程會診。（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出病區，并指導病人出病區后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出病區病歷。

對護理人員的質量要求：

科護士長：（1）按照護士長職責組織、協調科室護理人員的工作。（2）對新入病區患者必須見面兩次。（3）組織科護士必須每日查房兩次。（4）檢查病區主管護士的健康教育、基礎護理情況。

接診護士（1）根據患者的病情等情況立即安排好床位，做好入病區宣教工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫生和主管護士。（3）新入病區患者在24小時內完成清潔衛生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

治療護士（1）根據醫生醫囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。（2）嚴格執行無菌操作規程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫生和護士長反饋。

夜班護士（1）必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離病區的患者及時記錄。（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（3）按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。

其他檢查、治療科室工作人員質量要求：工作質量要求必須按照科室的工作制度執行

鐵鋒區中醫院

第四篇：醫療質量持續改進計劃活動方案

醫療質量持續改進計劃活動方案

為進一步提高醫療質量，保障醫療安全，強化醫療服務監管制度建設，在開展2009醫療安全百日專項檢查的基礎上，結合醫藥衛生體制改革、持續開展醫院管理年活動和創建“平安醫院”工作需要，特制訂《醫療質量持續改進計劃活動方案》（以下簡稱“方案”）。

一、指導思想

堅持“民本衛生、和諧衛生”發展理念，以科學發展觀為指導，緊緊圍繞醫藥衛生體制改革要求，加強醫療服務監管，深化醫療機構內涵建設，不斷提高醫療服務質量，創造和諧執業環境，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，切實維護群眾的健康權益。

二、活動目標及范圍

《醫療質量持續改進計劃》活動以三年為一個周期，以提高醫療服務質量和群眾滿意度為目標，在全市各級各類醫療機構中開展，重點是二級以上醫療機構。

三、組織管理

市衛生局成立《醫療質量持續改進計劃》活動領導小組（以下簡稱領導小組，見附件），負責制訂《醫療質量持續改進計劃活動方案》并組織實施。領導小組下設辦公室。

成立相應的《醫療質量持續改進計劃》活動組織，制訂具體活動計劃，落實工作責任，確保活動順利實施。

四、活動內容

持續質量改進，是在全面抓好質量管理基礎上，趨于更注重過程管理、環節質量控制的一種質量體系管理方法。以建立完善質量管理組織體系、改進質量評價考核體系、建立質量信息報告分析體系和創建質量管理教育培訓體系為主要活動內容。

（一）進一步建立健全質量管理組織體系

進一步建立健醫療質控組織，確定對醫療質量管理的主體地位，完善運行機制，落實質控標準與管理制度，提升醫療質量監管水平。

成立以院長為主任的醫療質量管理委員會，加強本單位的醫療質量組織領導工作；要設置配備相關醫療業務管理科室；重點加強醫務科管理能力建設，配足配強醫務科管理工作人員，充分行使醫療質量綜合協調管理職能；相關醫療業務管理科室要各司其職，全力配合，推進醫院質量管理水平的不斷提高。

（二）進一步改進質量評價考核體系

認真貫徹執行上級制定的醫療技術管理規范、診療指南和評價標準。結合本市實際，制訂和完善質量檢查標準；探

索多種形式的檢查、評價和考核方法，不斷改進和創新質量評估方法。實行質量管理專家準入制，建立醫療質量監督員制度，加強日常質控評價考核工作。

（三）建立質量信息報告分析體系

建立質量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發現質量管理中存在的問題；實行質量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫療質量的各種因素。

醫院質量管理部門要全面收集相關信息，報告醫院質量管理委員會，并針對存在的問題及時研究，采取有效改進措施，同時將相關信息與改進措施上報衛生局。

（四）建立健全質量管理教育培訓體系

充分依托各類質控組織和相關醫學協會、學會，建立質量管理培訓制度，開展質量管理培訓工作。建立一支質量管理培訓的師資隊伍，發揮其在全員培訓中的主力軍作用。同時，要在醫療質量管理中，及時總結和推廣質量管理的好經驗、好做法，樹立典型，開展示范教育。醫療機構要充分利用信息網絡技術，建立院內質量培訓的數字化教育平臺。

四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時促進其它體系的完善，實現質量管理的不斷改進，確保醫療質量和醫療安全。

五、重點工作

緊緊圍繞《醫療質量持續改進計劃》活動的主要內容，抓住八方面重點工作，推進持續質量改進計劃。

（一）貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》

醫療機構要建立健全本單位醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案，加強第一類醫療技術應用前的審核與備案工作，嚴格實施中的管理與評估工作；認真做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前申請工作。要建立和完善手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，加強醫師的專業技術能力審核和手術權限授予工作，并實施動態管理。

（二）推進單病種質量管理和臨床路徑的實施

單病種質量控制是規范臨床診療行為，加強醫療質量管理，提高醫療服務水平，降低醫療費用的重要措施。

（三）切實加強重點領域質量管理工作

落實中國醫院協會“患者安全目標”，加強重點領域的質量控制管理，嚴格執行部、廳制定的質量管理與技術規范，活動期內重點抓好以下方面的質量管理工作：

1.加強醫院感染預防與控制的各項工作。醫療機構要不定期開展新生兒病房、監護室、感染性疾病科、手術室、消毒供應中心等重點部門的檢查，衛生行政部門進行定期督

查，及時梳理整改重點部門醫院感染管理中存在的問題，消除安全隱患，堅決控制重大醫院感染事件發生。

2.加強手術病人安全管理。建立和實施《手術安全核對表》制度；麻醉操作主治醫師負責制度。規范麻醉工作流程，做好麻醉術前充分準備，加強手術醫生、麻醉科醫生和手術護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生。加強患者麻醉術中和術后的監護，實施全程的、規范的麻醉復蘇監護，及時發現和解決各種麻醉意外和并發癥，確保手術安全管理制度的落實。

3.推進臨床合理使用抗菌藥物。醫療機構要貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，建立健全抗菌藥物分級管理制度、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制，嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥。嚴格落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預，切實采取措施推進合理用藥工作。

4.加強臨床用血監管。各臨床用血單位要切實貫徹執行好《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫療機構科學用血、合理用血。

5.加強急診管理。貫徹執行衛生部《急診科建設與管理指南（試行）》，加強人員、設施設備標準化配置，完善急

診服務流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫務人員診療技術水平。

（四）貫徹實施

堅持以病人為中心，優化門診服務流程，改善服務環境，提高服務效率；加強門診管理部門人員配備，明確部門職責,完善與落實門診管理制度、門診質量監控和獎懲制度；方便群眾就醫。同時通過媒體、院內告示、發放宣傳資料等形式，加強門診管理規范的宣傳，提高群眾正確擇醫、就醫意識。衛生行政部門定期開展《辦法》執行情況的督查，并邀請社會人士和媒體參與監督，以進一步提高門診服務質量和病人滿意率。

（五）加強護理安全管理

提高臨床護理服務質量。貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎護理質量，體現人性化、高質量的護理服務，努力提高醫院基礎護理合格率。完善護理質量管理評價機制，加強病情觀察，強化護患溝通，提供用藥、治療、心理護理、康復、健康指導等規范服務，實現各項護理質量管理指標，促進護理質量持續改進，確保護理工作的安全有效性。

第五篇：2013年醫療質量持續改進計劃范文

2013年醫療質量持續改進計劃

2013年醫療質量依然是病區管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我病區在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施醫療質量管理制度和規范。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離病區，包括門診醫療、病房醫療和部分病區外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

（三）、強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度病區醫療質量的核心制度等，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、科室質控小組有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、科室質控小組職責如下：

（1）、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）按時參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫療質量問題，提出整改措施。

三、強化個人管理是實現病區質量控制的源動力

醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是

質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫生的要求分述如下：

1、門診醫師（1）嚴格執行首診醫師負責制和會診制度。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診治；c.收住病區。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住病區；b.患者拒絕住病區需履行簽字手續。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入病區方式：車送或陪護。質量指標：：（1）按照門診醫生開出的住病區單為依據，統計每個醫生的門診診斷和最后診斷符合率；（2）按著每天出診的各類醫生（科主任、主治醫生、高年或低年資醫生）的比例進行統計，并做好平時的統計積累。

2、病房住病區醫師（1）病人入病區30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出病區小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止病區感染病例發生。若有病區感染病例，及時填表報告。（11）病人出病區時須經上級醫師批準，應注明出病區醫囑并交代注意事項。

3、病房主治醫師（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入病區的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；

③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入病區的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出病區病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入病區3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入病區1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或病區內會診。（7）按規定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出病區的審批手續，并向上級醫師匯報。

4、病房主任（副主任）醫師：（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入病區的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入病區1周未確診病例，組織科內討論或病區內會診，必要時向醫務科申請病區外會診或遠程會診。（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出病區，并指導病人出病區后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出病區病歷。

對護理人員的質量要求：

科護士長：（1）按照護士長職責組織、協調科室護理人員的工作。（2）對新入病區患者必須見面兩次。（3）組織科護士必須每日查房兩次。（4）檢查病區主管護士的健康教育、基礎護理情況。

接診護士（1）根據患者的病情等情況立即安排好床位，做好入病區宣教工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫生和主管護士。（3）新入病區患者在24小時內

完成清潔衛生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

治療護士（1）根據醫生醫囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。（2）嚴格執行無菌操作規程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫生和護士長反饋。

夜班護士（1）必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離病區的患者及時記錄。（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（3）按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。

其他檢查、治療科室工作人員質量要求：工作質量要求必須按照科室的工作制度執行