第一篇：2009醫療質量持續改進總結

2009年醫療質量持續改進工作總結

醫療質量管理是醫院管理永恒的主題，努力提高醫療服務質量水平、確保醫院安全有序運行是醫務人員共同奮斗的目標，也是醫院存在的基礎和價值所在，醫療質量持續改進是醫院賴以生存的關鍵，如果沒有醫療質量的持續改進，醫院全面醫療質量管理就會陷入僵化，不利于醫療管理、醫療技術水平的持續提高。醫療質量的持續改進是醫院全面醫療質量管理標準化、科學化、精細化、規范化的實現。2009年依據《醫療質量管理年》、《醫院管理評價指南（2008版）》、“江蘇省等級醫院評審”及“患者安全目標”進行了有針對性的質量改進，現總結如下：

一、經過對臨床檢查，可以反應出部分醫生對自己要求不夠嚴格，對基礎理論、基本技能不夠重視。為了加強對臨床醫生基本理論、基本知識、基本技能的培訓，培養新醫生、年輕醫生的嚴謹態度、嚴肅作風，提高操作應急等水平，對全院進行統一培訓。層層把關，責任落實到人，先后組織了年輕醫生的三級培訓、模擬操作訓練，并對主治醫師定期考核。經過統一培訓后我們組織三基水平考試及操作技能考試。從考試成績看，主治醫師三基、技能考試均反應出良好的水平。住院醫生三基成績良好，操作考試較主治醫師稍差。總體令人滿意。但這項工作仍需要持之以恒的進行下去，以確保三基理論及基本技能不滑坡。

二、全面落實患者安全目標考核管理，聯合病區科主任、護士長對首診負責、三級查房、疑難病例討論、會診制度、死亡討論、分級護理、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血準入制度等進行檢查。檢查結果顯示首診負責、三級查房、疑難病例討論、會診制度、死亡討論、分級護理、查對制度、技術準入制度、臨床用血準入制度等執行良好。但對科室二次查房檢查尚存在一定問題，雖然科室都能保證二次查房，但質量不夠，特別是存在跨組查房、低年制住院查房，不能保證查房質量。交接班制度落實不夠，主要體現在漏交班情況。給予下發整改通知后，要求科主任、護士長作為第一責任人進行檢查，通過改進后，幾次抽查結果均良好。

三、在推進臨床合理使用抗菌藥物，組織全院醫師學習抗生素分級使用管

理辦法，學習預防使用抗生素原則。統計每月前十名抗生素名稱，進行通報，提醒臨床合理分配、合理使用，減少耐藥發生。對醫院對大處方進行點評，在這個過程中發現許多臨床醫生仍不能完全按照要求進行。針對出現問題進行整改、定期進行預防性使用抗生素檢查，對抗生素種類、應用時間均進行嚴格控制。對治療性使用抗生素進行培養檢查。對聯合使用抗生素進行嚴格控制。經過抗生素專項整治后抗生素使用基本規范，基本做到合理、有效、經濟。這項工作需常抓不懈。

四、對醫患交流考核過程中發現問題，部分醫生的病情告知、病情評估流于形式，內容過于簡單，不能體現疾病的診療過程、可能出現的并發癥、預后等情況。特別是在跟病人交代病情時雖然提到一些可能發生的情況，但未告知患者對這些問題的處理機轉歸，沒有真正讓病人或家屬了解整個疾病的治療問題。對此，我們進行了專項治理，責令科主任、護士長對醫生進行培訓，規范告知內容，統一告知格式，做到一病一告知，堅決杜絕模板化，形式化。減少醫患矛盾，減少不必要的糾紛。

五、針對目前醫療環境變化，輿論導向的誤導，導致醫療糾紛增加，特別是無責任的投訴比例很高。醫院經過討論，統一扎口于醫務科，依據《醫師法》及《醫療糾紛處理辦法》制定了投訴、醫療糾紛處理流程，做到每期投訴都有人接待，有記錄、有調查、有處理。目前流程改善明顯，效率明顯提高，經過與患方較好的交流，切實減少醫患矛盾，保護醫患雙方的利益。

六、隨訪工作進一步細化落實，科室責任到人，有專門調查表格，做到每人登記，對患者進行健康宣教、問題反映及我們的處理意見。滿意度調查顯示，患者對醫院服務基本滿意，反應最多的還是看病難看病貴，所以對科室醫囑進行全面檢查，要求醫生嚴格控制檢查類別、數量，在不影響診斷的前提下能用經濟簡單的檢查就用經濟簡單的檢查，用藥同樣是能用價廉的就不用貴的，能用國產的就不用進口的，最大程度減輕患者的負擔。

七、對我院門、急診整改效果進行檢查，目前醫院從今大門即畫出急救綠色通道標記，檢查時未發現在綠色通道上有障礙物。救護車到急癥門口即有急診醫生護士在迎接，陪送陪檢人員全程陪同進行掛號、送檢。目前急診已經達到既定目標，即配備齊全合理、就診便捷、診治快而有效。門診流程也進行了進一步優

化，增設了收費窗口，減少了掛號交費時間。

八、我院為了深入開展學習實踐科學發展觀，加強依法行醫能力，提高醫療水平，構建文明和諧就醫環境。我院對執業醫師法、傳染病防治法、醫療事故處理條例進行了培訓講座。并對此進行全院范圍內的綜合考試，在全院反應良好，使大家對相關的法律法規再次得到學習，有利于工作的開展。

九、重點檢查了科室病歷書寫，對病歷書寫規范（第四版）的進行了再學習，結合2009年門診病歷、門急診處方、急診留觀病歷、醫技科室申請單及報告單書寫、住院病歷環節、終末質量控制出現的問題進行了專項改進，重點加強各種討論記錄的內涵質量，手術科室重點是術前討論記錄及疑難危重討論記錄，非手術科室重點是疑難危重討論記錄和死亡討論記錄。同時對護理文件的質量進行管理。日常查房及教學查房的內涵質量，按照查房制度制定相應的考核標準，對重點是異常檢查結果的處置、醫患溝通、病歷完成的及時性等進行了檢查，促進大部分科室對病歷書寫、查房質量進行了改進。

十、加強臨床用血的監管，強調安全用血，科學用血，合理用血，提倡成分輸血，無特殊情況不適用全血。不可以輸血漿作為一種支持治療方案。對醫務人員進行了合理科學用血的相關培訓后，每月對臨床合理用血及時檢查，總體效果明顯，以后仍舊需不斷更新理念，合理用血。

經過對各科室對質量管理安全管理的檢查、整改、再檢查，醫院管理、醫療秩序均得到明顯改善，但還存在較多不足的情況，如：陪送陪檢流程尚有待進一步改進、核心制度執行過程中會出現松懈，抗生素使用還存在一定的隨意性，門診在繁忙的情況下，病歷質量不能得到保證，輸血質量有待于進一步維持與提高等，在新的一年里將存在問題及不足的地方要重點進行改進。以達到提高醫療質量，保障醫療安全，優化服務流程，提高服務水平，達到醫療質量持續改進的目的。

醫務科

2010年元月02日

第二篇：醫療質量持續改進

手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考核方法及改進措施：各手術科室制定本專業的手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標準3:加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

考核方法及改進措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規范，加強術前、術中、術后環節控制力度，建立大中型手術術前討論、醫患溝通（談話）、重大手術術前醫療技術損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。

檢查標準4:麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。

考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

檢查標準5:加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰其分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準6:落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量能確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、落實。

檢查標準7:規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及濟南市中心醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則，規范科室內抗菌素應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準8:有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準9: 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院 考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節假日正常排手術制度。規定住院病人三日內由主管醫師提出診

斷及處理意見，積極備術。

（三）門診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1:門診環境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫院感染預防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主。考查主要指標：

（1）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；

（2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時。

改進措施：

（1）重點做好門診網絡和設備突然出現故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。

（2）完善和公示醫療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。

（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規范。

（4）配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。檢查標準2:有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。

考核方法：

（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

（2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。改進措施：（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規范，導診專業，服務熱情。

（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

檢查標準3:依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

考核方法：

（1）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責。（2）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。

（3）普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％。

改進措施：

（1）完善和督導門診各項規章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。（2）確保副高以上醫生就診率，正（副）主任醫師占門診醫師率≥60%。（3）完善和公示當日門診醫師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫。

（4）依據工作量及就醫需求，合理安排專業技術人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標準4:建立門診質控組織，落實醫療文書書寫規范，有書寫質量監控措施。

考核方法：

（1）查看門診質控組織。

（2）查看落實醫療文書書寫質量監控措施。(3)門診質控組織的活動記錄。改進措施：

(1)建立門診醫療質量安全管理質控組織。（2）完善落實醫療文書書寫質量監控措施和記錄。

（3）設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統計表；④各專業醫生日工作量一覽表；⑤副主任醫師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續改進門診醫療服務質量。檢查標準5:制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預案》及調度備案。

改進措施：

定期對門診所有醫務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。

檢查標準6:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。

考核方法：

（1）開設糖尿病、老年病、高血壓、營養、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務。

（2）患者對醫師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。

改進措施：

（1）進一步加強疼痛、心理咨詢、營養等專病門診，新開設糖尿病、老年病、高血壓專病門診。

（2）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫療為重點轉移到防治并舉，以醫院為基礎轉移到醫院和社區并重，從醫學轉移到眾多學科和全社會參與。

（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區、社區健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

檢查標準7:嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。考核方法：

（1）查看傳染病預檢分診有關制度。（2）法定傳染病報告率100％。改進措施：

（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

第三篇：醫療質量分析和持續改進總結分析

2017年6月醫療質量分析與持續改進

本月醫務科分別組織對全院各臨床醫技科室進行了醫療安全質量抽查，其中抽查了抽查運行病歷110份，出院病歷39份；門診病歷27份。檢查工程包括運行病歷質量、出院病歷質量、門診病歷質量、科室管理質量、臨床藥品合理應用、危急值專項、臨床用血安全專項、醫保制度執行等。檢查結果已于OA上發至各科室，并發放不合格質量反饋表11份，督促科室加強整改，在科主任護士長例會上進行了通報及質量分析。

一、本月醫療質量存在問題主要集中在以下方面：

共性問題：出院病歷資料打印不及時；門診病歷書寫不規范；醫院評審資料準備不全。

較突出問題：

1、個別外科病歷，手術安全相關制度執行不到位，不能按照規定執行三方核查（ID00061197，）；手術知情同意書未簽署日期ID0025599。

2、醫囑取消不規范，已執行的醫囑不能取消。

3、會診病人管理方面：本月共申請急會診0例，常規會診病例74例。完成常規會診72例，因患者原因取消會診2例。會診超時14例：其中外科3例，口腔科4例，中醫科2例，婦產科2例，皮膚科1例，急診1例，內二科1例，會診合格率82%。

4、因病歷資料打印不及時導致病歷召回。ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.5、存在醫患溝通方面問題的病例較上月明顯減少，但個別病例存在以下問題：知情同意書忘記簽署溝通時間，ID00049180；有的醫生忘記簽字，患者先簽字。

6、藥占比本月為34.94%，控制目標值為40%，降低5.06%；

二、根據信息科本月匯總的質量目標完成情況分析：本月質量目標已基本完成。床位使用率為68.9%，低于目標值85%-95%。主要是由于醫院住院患者相對較少，導致床位使用率較低。藥占比本月為34.94%，控制目標值為40%，降低5.06%；各科室臨床醫師藥占比均不超標。其余各項指標均達到質量目標要求。

三、針對以上存在問題，分析原因及制定整改措施如下：

（一）、通過對醫療衛生專業技術人員進行醫療風險意識及醫患溝通知識培訓，本月在醫患溝通方面存在的問題較上月明顯減少，且沒有出現因溝通不到位引起的醫療糾紛，但個別醫生仍存在不夠注重溝通細節，如溝通時間及簽字問題，在今后的工作中需注意加強督導。

（二）、針對手術安全管理方面，本月的檢查結果不容樂觀，存在手術科室臨床醫生對核心制度執行不到位的問題，特別是手術安全核查、手術風險評估、知情同意書的簽署方面，分析原因：主要為外科臨床醫師責任心不強，風險意識及防范意識較差。改進措施：組織對外科系醫務人員進行手術安全相關制度的培訓，提高風險防范意識，并加強監督考核。

（三）關于會診制度執行情況，存在的問題如下：

1、本月各科會診情況，從下圖可以看出：參加會診較多的科室主要為康復醫學科、中醫科，其次為口腔科、皮膚科，內科系較少，這與我院收治病人的病種結構特點有關，我院收治病人以內科病人為主，跨專業科室間會診，也會表現為內科系以外的科室，如康復及中醫理療科室。

2、本月各科會診完成情況，從海泰電子病歷系統統計的數據來看，本月統計數據不是很好，詳見下圖。主要表現為常規會診不能及時完成，經向各相關科室調查分析，得知主要原因為，我院目前剛開始使用海泰病歷系統傳輸會診信息的1月，個別醫生對會診病例系統操作不熟練，在實際完成會診后，沒有及時從病歷系統上提交會診意見導致，導致全院常規會診合格率為82%。會診次數越多的科室，合格率越高，如康復科、五官科。而急診科、內三科僅會診了1例，因操作不熟練導致沒有及時確認，使不合格率偏高。將存在的問題及改進措施通過向相關科室針對性督導，加以改正，使會診質量持續改進。

四、回顧今年年上半年的醫療質量統計數據，分析如下：

1、上半年每月平均住院日情況分析：

（1）、全院平均住院日情況如下：

2017年上半年平均住院天數

月份

一月

二月

三月

四月

五月

六月

平均住院日（日）

11.1

10.1

10.8

11.1

10.4

通過上表可以看出，平均住院天數是呈整體下降趨勢。2月份平均住院日低的明顯，主要因為春節的原因。其他月份也呈整體下降趨勢。

（2）上半年各病區平均住院日情況：

2、上半年的住院病人的均次費用情況分析：

平均住院費用有波動，但是從整體上看是有明顯的下降趨勢，7月份和9月份略有增加，分析其原因是因為7月份和9月份收治了多科治療的病人，并有多發性骨折的病人。

3、考核力度不夠

忽視了患者知情權

不重視溝通

制度不完善

風險防范意識差

醫患溝通不到位原因分析

工作繁忙，溝通走形式

培訓效果欠佳

溝通不及時

溝通內容不全面

理解能力差

醫護人員用專業術語

請假離院，不能及時溝通

重病情溝通，輕情感溝通

重醫院溝通，輕出院后溝通

重口頭溝通，輕書面溝通

溝通方式

患

者

2、加強醫患溝通到位的具體措施：①對醫護人員加強風險意識培訓，醫患溝通知識培訓；②加強醫患溝通制度落實，改進知情同意書模板；③改進溝通方式，講究溝通技巧，語言通俗易懂，及時有效與患者做好溝通；④職能部門加強對醫患溝通的督導檢查，加大考核力度。

制

度

落

實

醫護人員培訓

加強制度落實

加強風險意識培訓

加強醫患溝通到位的措施

改進知情同意書模板

加強醫患溝通培訓

職能部門加強督導檢查

監

督

講究溝通技巧

語言通俗易懂

加大考核力度

及時有效溝通

溝通方式

（二）、違反合理用藥的問題，藥劑科管理小組已進行具體分析。

（三）、手術安全質量問題分析

本月抽查病歷中，外科系病歷15份，存在醫療質量問題的3份，占20%，其中手術患者溝通不到位的3例，為沒有告知患者可能承擔的風險，沒有提供不同的治療方案供患者選擇，及對術后可能出現的并發癥等沒有及時告知等。病程記錄不及時的2例，手術日期與記錄日期矛盾者1例，術前小結對患者病情分析不到位者1例，具體如下圖所示：

分析以上問題原因，主要為外科醫師責任心不強，核心制度執行不到位，沒有風險防范意識，對患者病情沒有全面認識，分析不到位，考慮欠周全，預見性較差。在今后的工作中，需重點督導，加強核心制度落實。

（四）醫師交接班本質量問題分析：

本月對醫師交接班本進行質量檢查，存在問題主要為：未記錄交接班記錄的4例，記錄不規范，未簽字的1例；未對重點病人逐一交接的1例。分析原因主要為醫師核心制度執行不到位，重視度不夠，醫師責任心不強，風險防范意識差，對病人情況沒有全面了解，僅注重早會上口頭交接，漏書面交接。

主要改進措施：近期將組織對醫務人員進行核心制度培訓、醫療風險防范知識培訓，并加強督導考核，使核心制度得以落實到位，醫療質量持續改進。

第四篇：醫療質量持續改進實施方案

醫療質量持續改進實施方案

根據衛生部《關于展開“以病人為人為中心，提高醫療服務質量為主題”的醫院管理通知》精神，結合省衛生廳《綜合醫院評審標準》要求，特制定儀隴縣第二人民醫院醫療質量持續改進實施方案。

實施方案一：依法辦院、依法行醫、規范職業行為

依法辦院，依法行醫師珍重病人生命、維護病人權益的保障，也是醫院維護自身權益、確保醫療安全的需要。醫院將繼續加強全院義務人員法律法規教育，學習《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國護士管理法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和國獻血法》、《醫院管理評價指南》、醫療事故處理條例》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》、《放射性同位素與射線裝置保護條例》等法律法規，認真貫徹執行國家有關醫院和醫院人員執業、傳染病防治、醫療技術準入、處方管理、放射防護、消毒隔離、合理用藥等法律法規，使依法行醫成為我院每位義務人員的自覺行為。

（一）每年醫院將舉辦二期衛生法律法規講座。

（二）各科室要組織科內義務人員每月學習一次衛生法律法規只是。（三)義務科、護理部要督促檢查《中華人民共和國執業醫師法》《中華人民共和國護士管理法》的執業規范落實。（四)相關科室要督促《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《醫院管理評價指南》、《醫院事故處理條例》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《放射性同位素與射線裝置保護條例》等問衛生法律法規的落實。

（五)義務科等相關科室依據衛生法律法規把好醫療新技術準入關。

（六)醫院每年進行一次衛生法律法規的考核。實施方案二：明確責任、加強管理、落實崗位責任制

醫院崗位責任制的落實，師保證各項醫療活動正常運行的基石。科室是醫院的細胞，是醫療管理的出發點和落腳點，醫療服務質量的提高、醫療安全的防范、醫療任務的完成、科學建設和發展、人才培養和管理都有賴于科室管理的到位，有賴于崗位責任制的落實。全院醫務人員要清理思路，明確責任，認真工作，完成任務。

（一）醫務科、護理部必須每季度總結、分析、匯報醫療質量和醫療安全工作，醫院領導每季度要專題研究醫療質量和醫療安全工作。

（二）進一步加強科室主任負責制的落實和督導，將科室各項管理指標與科主任的月、考核掛鉤。

（三）進一步加強臨床科室(包括醫技科室）、職能科室的各級人員崗位責任制的落實和督導，健全崗位責任追究制。

（四）健全并落實醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質量、疑難病例討論制度、會診制度、病例書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。實施方案三：學習業務、提高水平、強化“三基”訓練

醫學是一門嚴肅的科學,臨床工作需要義務人員具備廣博的知識,嫻熟的技術及豐富的經驗.醫院將繼續抓好包括進修生、實習生在內的全體醫護人員“三基”培訓，嚴格執行“三嚴”標準，部斷提高醫務人員的業務素質。

（一）進一步開展基礎知識、基本理論、基本技能的“三基”培訓，特別強調臨床基本技能的培訓，要落實到每位醫護工作者；醫院將舉辦四期“三基”培訓講座，全院醫護人員全部參加培訓。

（二）各科室要結合科室實際情況，對每位醫務工作者進行“三基”臨床技能培訓，并組織全體人員每月一次業務學習。

（三）相關科室要定期督導和檢查各臨床、醫技科室“三基”訓練的落實情況。

（四）醫院將結合突發公共事件處理，制定突發公共事件處理預案。

（五）相關科室要督促落實全體進修醫師、進修護士，實習生的“三基”訓練。

（六）醫務科、護理部要定期舉辦醫療新理論、新知識、新技術的講座（每季度醫一次）

實施方案四：防范疫情、控制院感、加強傳染病的管理

醫院感染管理及傳染病管理師醫院管理的重要組成部分，醫院將進一步加強動態監控、預防、控制感染的發生，達到最大限度的提升醫療質量和醫療水品，防治交叉感染，提高醫療服務的安全性、及時性和有效性。

（一）相關科室要組織傳染病防治的法律、法規、規章和技術操作規范的學習，堅決落實醫院感染管理和傳染病管理的各項規章制度，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染；堅決貫徹執行衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》、《內鏡清洗消毒技術操作規范》及《醫務人員職業暴露防護工作指導原則（試行）》。

（二）相關科室要認真學習和掌握《消毒管理辦法》等法律和文件，認真貫徹和執行《醫院消毒衛生標準》，建立健全消毒管理組織，規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。

（三）相關科室每季度對醫務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓情況，擬組織全院醫務人員進行兩次《傳染病防治法》相關知識考試。

（四）加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括口腔科、手術室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應室等，醫院感染率要控制在4.5%以內，醫院感染現患率要控制在5%以內。

（五）發現醫院感染病例，必須及時送病原學檢驗及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并及時報告醫院感染烤制控制小組；認真做好醫院每住院傳染病人的隔離，做到隔離合格率100%。

（六）嚴格傳染病疫情報告工作，充分應用網絡直報，堅決杜絕疫情漏報情況，相關科室定期檢查傳染病疫情報告工作，落實醫院感染的監測、診斷和報告制度。

（七）全體醫務人員必須嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度及手衛生規范，確保手消毒合格率達到90%，物體表面合格率達到97%以上，滅菌物品合格率達到100%。

（八）要嚴格按照《醫療廢棄物管理條例》的規定，設立專人負責對醫療垃圾的收集和處理，對醫療垃圾進行分類、裝袋、統一處理，統一上交制定部門。

（九）確保口腔科器械清洗消毒滅菌合格率達到100%；依據《內鏡清洗消毒技術操作規范》，繼續加強內鏡的清洗消毒與滅菌管理，確保消毒滅菌率達到100%。實施方案五：落實制度、措施到位、確保醫療安全

醫務人員必須緊繃醫療安全這根弦，牢固樹立“安全第一，防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系；采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。

（一）相關科室要組織開展全員醫療服務的安全教育，樹立醫療安全服務意識，加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，并進一步完善突發事件應急處理預案。

（二）相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題，及時整改，努力減少醫療安全隱患；組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。

（三）建立和完善醫療溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫患關系；建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時受理，處理投訴，發現問題、堅決整改。

(四）要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。

(五）要確保設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等情況的發生；要確保雙路供電系統運轉正常和自備發電配送能力，保證手術室、產房、監護病房、急診科、數學科等重點部門的用電需要；要確保消防通道暢通，無障礙，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統，有火災事故的應急預案并定期演練。

（六）遵照運用醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案；加強對放射科、檢驗科、氧氣、危險品倉庫、配電室、壓力容器等重要部門的安全管理；嚴格依據醫療廢物及污水處理有關規定執行，確保污水排放達標率98%。

（七）嚴格執行國家有關勞動保護的法律法規，制定職工在醫療過程中遭受感染（含化學、放射以及銳器損傷等各類損傷）后的處理程序與整改措施，并貫徹落實；早期對職工進行勞動保護法律法規的宣傳教育并進行相應的考核，定期為職工進行體檢并建立職工健康檔案。

實施方案六：嚴格管理、規范程流、確保醫療質量管理持續改進

醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是須不斷完善、持續改進的過程。醫院必須建立全醫療治療管理體系，切實落實規章制度0，嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理，并建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為病人提供優質、安全的醫療服務，提高醫院核心競爭力。

（一）健全醫院醫療質量管理體系，醫院質量管理職能部門（醫務科、護理部、醫院感染控制委員會、病案信息統計室等相關職能科室）應參照衛生部《醫院管理評價指南》制定我院新的醫療質量管理、考核和評價體系，督促、指導、檢查、考核、評價、各項醫療質量管理工作落實；和臨床科室（包括醫技科室和病房）要成立以科室主任和護士長為核心的醫療質量管理小組，配合科主任負責制，落實醫療質量管理工作；醫院設有醫療學術委員會、醫院質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會，以進一步加強醫院醫療質量管理；醫院將建立醫院質量管理體系的各級責任制和責任追究制。

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進

1、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；相關部門切實落實和督查首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、病例書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核等醫療制度，在全程醫療質量管理制度、交接班制度、臨床用血審核等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、特別警惕“三個重點”的醫療安全防范，重點醫療床所如急診室、監護室、產科病房、新生兒病房、治療觀察室等，醫院將采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所、重點環節和重點病人群醫療質量安全。

（三）切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術以外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實。堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

2、相關部門嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人的安全保護。

第五篇：醫療質量持續改進流程

醫療糾紛醫療/服務督導檢查自查上報獲取不良信息統計分析主要原因關鍵問題整改措施制定修訂規章制度技術操作流程再造安全工作流程診療技術操作疾病收治范圍人員資格準入制機構設置或重組制定完善技術標準制度法規三基崗前培訓專業理論醫學人文知識政策支撐（人、財、物）獎罰措施（經濟、行政晉升）其他措施督查整改結果53