第一篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

1、質(zhì)量管理體系：質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2、《醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全目標(biāo)。

3、科室管理：①科室質(zhì)量與安全管理小組； ②年度工作計(jì)劃、制度的落實(shí)及管理措施，工作記錄，對(duì)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集與分析，提出改進(jìn)措施； ③定期檢查工作，召開(kāi)會(huì)議，持續(xù)改進(jìn)。

4、質(zhì)量管理組織： ①醫(yī)療質(zhì)量管理、藥費(fèi)與藥物治療、護(hù)理、院感、病案、輸血。②院方統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)量與安全管理委員會(huì)并協(xié)調(diào)相關(guān)組織，人員組成合理，一人不能超過(guò)三項(xiàng)。③各組織明確職責(zé)，履行職責(zé)，發(fā)揮功能。④用案例表明質(zhì)量與安全委員會(huì)發(fā)揮統(tǒng)領(lǐng)作用。

5、管理組織充分發(fā)揮作用 ①相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年＞1次（記錄）。②相關(guān)組織向院長(zhǎng)匯報(bào)，為年度目標(biāo)、計(jì)劃提供決策支持。研究本領(lǐng)域質(zhì)量問(wèn)題，提出改進(jìn)方案。③各組織會(huì)議，每年＞2次（記錄）。

④各組織協(xié)作，推進(jìn)質(zhì)量與安全管理改進(jìn)，效果明顯。

6、質(zhì)量管理部門 ①根據(jù)總體目標(biāo)，制定計(jì)劃與考核方案。②履行指導(dǎo)、檢查、考核與評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能（記錄）。③對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評(píng)估（每季一次）。④分析質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。⑤有關(guān)部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。⑥運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對(duì)工作監(jiān)控（有相應(yīng)措施），成效明顯。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)療質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案并實(shí)施 ①有方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。②有考核體系及流程、有考核記錄。③落實(shí)方案、制度，對(duì)考核內(nèi)容結(jié)果有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。

2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的監(jiān)管 ①關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。②重點(diǎn)部門：急診室、手術(shù)室、血透室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。以上均制定管理標(biāo)準(zhǔn)及管理措施，相關(guān)人員知曉、落實(shí)，定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。

3、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南

①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確核心制度。②制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。（定期修訂及更新）③醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。④有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南。⑤對(duì)制度執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。⑥用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進(jìn)成效。

4、“三基”培訓(xùn)與考核（每二年一次）①在崗人員覆蓋率≥95%

合格率≥95%

5、報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與缺陷 ①醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案（包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析處理和監(jiān)控等）。②制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度、流程和規(guī)范。③建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。④對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。⑤醫(yī)院及科室實(shí)施“患者安全目標(biāo)”推動(dòng)患者安全管理。⑥對(duì)員工培訓(xùn)，員工對(duì)安全目標(biāo)的知曉率≥90%，（患者安全典型案例分析）。對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。⑦對(duì)安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋、提出改進(jìn)措施。

6、院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員的培訓(xùn)與教育 ①掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具，用1-2種臨床近期事實(shí)說(shuō)明，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤、評(píng)價(jià)、體現(xiàn)成效。②臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。（提供依據(jù)）①有指定部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調(diào)閱。②統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)項(xiàng)目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理；D各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；E麻醉；F醫(yī)院感染管理；G病歷質(zhì)量；H 急危重癥管理；I 醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。③職能部門運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。

三、醫(yī)療技術(shù)管理—醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)

四、臨床路徑與單病種管理

1、組織體系：臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、科室臨床路徑實(shí)施小組，明確各自職責(zé)。

2、按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序（明示），不少于7種。

3、有多部門及科室間協(xié)調(diào)機(jī)制，指定部門負(fù)責(zé)上述工作。

4、建立實(shí)施監(jiān)測(cè)平臺(tái)（信息系統(tǒng)中），監(jiān)控實(shí)施與變異。

5、職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負(fù)責(zé)人履行管理職能時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題及缺陷、分析、總結(jié)，改進(jìn)意見(jiàn)和措施。

6、有對(duì)病歷進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序（按監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求）。

7、統(tǒng)計(jì)：臨床路徑病例：平均住院日、診療效果、30天內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用。（入組率≥80%，入組完成率≥70%）

8、評(píng)估：①執(zhí)行的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。

②對(duì)療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的分析評(píng)估。③對(duì)實(shí)施病種“臨床-單病種管理”的依從性監(jiān)控。④每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。

9、建立單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬

10、評(píng)審前一年內(nèi)的住院病歷（單病種），無(wú)“選報(bào)”現(xiàn)象（上報(bào)信息正確、及時(shí)、可靠）。

五、住院診療管理（科室）

第二篇：第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 二

十六、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

4．10．1．1 健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查看醫(yī)院傳染病防治及院感管理組織架構(gòu)及工作職責(zé)，有無(wú)

1）專門職能部門負(fù)責(zé)傳染病防治及院感管理 2）有無(wú)感染性疾病科

3）是否建立醫(yī)院感染委員會(huì) 4）有無(wú)傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組。

2.查看醫(yī)院感染管理及傳染病防控制度是否健全。

3.有無(wú)實(shí)證證實(shí)是否參與傳染病防控和院感管理，有無(wú)開(kāi)展傳染病防控相關(guān)培訓(xùn)并有記錄。B標(biāo)準(zhǔn)

抽查2名醫(yī)院感染管理部門和感染性疾病科工作人員是否知曉院感管理和傳染病防控相關(guān)制度。A標(biāo)準(zhǔn)

有明確工作機(jī)制或工作流程及管理實(shí)證證實(shí)多部門參與傳染病防控及院感管理工作 4．10．2．1 根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)臵感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。C標(biāo)準(zhǔn)

1.現(xiàn)場(chǎng)查看感染性疾病科設(shè)臵、設(shè)備、設(shè)施及人員是否符合規(guī)范：

1）感染性疾病門診是否獨(dú)立設(shè)臵并建有前述空間，配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)施。

2）感染性疾病病房是否相對(duì)獨(dú)立，清潔區(qū)、污染區(qū)是否清楚無(wú)交叉。

3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。

4）感染性疾病科制度、工作流程及崗位職責(zé)是否健全。

5）查閱感染性疾病醫(yī)師檔案，抽查3名醫(yī)師是否接受前述培訓(xùn)并具備資格。

2.感染性疾病科是否開(kāi)展制度和診療規(guī)范培訓(xùn)并有記錄。B標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)場(chǎng)查看感染性疾病科建筑、設(shè)備設(shè)施完全具備隔離治療的條件，達(dá)到傳染病房建筑及設(shè)備要求。C標(biāo)準(zhǔn)

查看感染性疾病科醫(yī)護(hù)人員檔案：

1）是否具有高、中、初級(jí)人員且梯隊(duì)合理，醫(yī)師護(hù)士能滿足三級(jí)醫(yī)師查房及二級(jí)醫(yī)師值班要求。

2）科主任職稱是否達(dá)副高以上。3）護(hù)士長(zhǎng)職稱是否達(dá)中級(jí)以上。4．10．2．2 對(duì)感染性疾病科工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查閱感染性疾病科工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃是否符合前述要求。

2.查看培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)覆蓋率是否達(dá)100%，考核合格率是否達(dá)100% B標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)場(chǎng)抽查2名醫(yī)務(wù)人員隔離措施應(yīng)用是否規(guī)范，對(duì)呼吸道傳染病的診治原則是否規(guī)范 C標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)章制度是否進(jìn)行了更新且更新后進(jìn)行了培訓(xùn)

4．10．2．3 落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行“首診負(fù)責(zé)制”，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。C標(biāo)準(zhǔn)

1.現(xiàn)場(chǎng)查看門急診分診記錄是否對(duì)傳染病進(jìn)行了預(yù)檢分診并采取一定的隔離措施。2.抽查2例急診入院的傳染病急診病歷，是否了疫情報(bào)告，處臵是否規(guī)范。

3.查看醫(yī)院是否建立了重點(diǎn)傳染病防治與突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組，有名單及聯(lián)系方式。B標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院有協(xié)助疾控中心開(kāi)展流調(diào)、采樣及處理的工作流程。

2.醫(yī)院有無(wú)協(xié)助疾控中心控制傳染病播散的措施。

3.醫(yī)院感染管理科對(duì)傳染病防控工作的督導(dǎo)檢查記錄 A標(biāo)準(zhǔn)

1.衛(wèi)生行政部門出具的無(wú)管理問(wèn)題致傳染病播散的證明材料。2.醫(yī)院感染專家參與衛(wèi)生行政部門組織的感染性疾病救治記錄。

4．10．3．1 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。C標(biāo)準(zhǔn) 1.科室是否建立分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施是否合適。

2.抽查科室消毒、防護(hù)用品是否合格，且配臵場(chǎng)所方便醫(yī)務(wù)人員取用，數(shù)量能滿足需求。

3.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)務(wù)人員在操作時(shí)是否正確佩戴手套。B標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案的處臵流程是否清楚并有演練記錄。2.院感科職業(yè)暴露登記、處臵、隨訪記錄完整，定期有總結(jié)分析。

3.院感科對(duì)職業(yè)暴露、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的督導(dǎo)檢查記錄 A標(biāo)準(zhǔn)

1.抽查5名醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)和暴露處臵程序知曉正確率達(dá)100% 2.院感科監(jiān)管記錄，有對(duì)問(wèn)題整改的追蹤和效果評(píng)價(jià) 4．10．3．2 按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查閱醫(yī)院有無(wú)制定醫(yī)療廢物處臵管理制度和處理規(guī)范。

2.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物、銳器處理是否規(guī)范，污水處理是否取得環(huán)保認(rèn)可。

3.院感科是否對(duì)醫(yī)療廢物處臵及污水處理開(kāi)展培訓(xùn)，抽查3名醫(yī)務(wù)人員是否知曉。B標(biāo)準(zhǔn)

院感科對(duì)醫(yī)療廢物處理和污水處理的監(jiān)管記錄 A標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生行政部門、環(huán)保部門的督查記錄和合格證明

4．10．4．1 有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院有明確的突發(fā)公共衛(wèi)生事件及疫情報(bào)送制度及流程。

2.查看傳染病網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)是否實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)

3.醫(yī)院是否確定專門部門及專人負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告管理，查閱報(bào)告記錄求證。4.醫(yī)院對(duì)傳染病疫情報(bào)告組織的培訓(xùn)，詢問(wèn)3名醫(yī)務(wù)人員傳染病分類及報(bào)告時(shí)限。

5.醫(yī)院傳染病報(bào)告制度是否講責(zé)任落實(shí)到醫(yī)務(wù)人員。

6.院感科傳染病疫情報(bào)告專職人員的記錄，是否進(jìn)行了核對(duì)和監(jiān)管。B標(biāo)準(zhǔn) 1.是否將傳染病報(bào)告與績(jī)效掛鉤

2.傳染病網(wǎng)絡(luò)信息管理是否符合前面規(guī)定。

3.醫(yī)務(wù)處、院感科對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情報(bào)告管理是否進(jìn)行了監(jiān)管并有問(wèn)題反饋、整改記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生行政部門出具的證明材料傳染病報(bào)告率及時(shí)率均達(dá)100%

4．10．5．1 定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處臵演練。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否制定傳染病知識(shí)、技能培訓(xùn)計(jì)劃。

2.傳染病培訓(xùn)記錄是否涵蓋前述內(nèi)容。B標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院是否開(kāi)展傳染病處臵演練并對(duì)演練進(jìn)行總結(jié)，有無(wú)記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否進(jìn)行了傳染病甚至是技能培訓(xùn)后考核，合格率達(dá)100%。2.抽查5名醫(yī)務(wù)人員對(duì)呼吸道傳染病（非典）處臵流程，正確率達(dá)100% 4．10．5．2 開(kāi)展常見(jiàn)傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查看醫(yī)院開(kāi)展的傳染病知識(shí)公眾教育（義診、宣傳資料、講座等）。2.是否開(kāi)展了重大傳染病公眾宣教（如艾滋病、非典等）B標(biāo)準(zhǔn)

公眾教育資料完整并有效果評(píng)價(jià) A標(biāo)準(zhǔn)

有實(shí)證證實(shí)教育形式更豐富、覆蓋率提升，社會(huì)滿意度高 第六章 醫(yī)院管理

八、后勤保障管理

6．8．1．1 后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責(zé)明確。后勤保障服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查看后勤保障體系組織架構(gòu)及制度文件，有明確的崗位職責(zé)，有為臨床提供保障服務(wù)（水、電、氣）的工作流程。

2.查看后勤部門教育培訓(xùn)記錄，抽查3名后勤人員對(duì)崗位職責(zé)的知曉度 B標(biāo)準(zhǔn)

查看基建維修、物資供應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)食堂等部門有無(wú)具體為臨床一線、為患者服務(wù)的措施并有實(shí)施記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

抽查5名患者對(duì)醫(yī)院食堂、水電保障的滿意度是否達(dá)80%以上 抽查5名醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤保障滿意度是否達(dá)80%以上。6．8．2．1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院后勤部門是否建立水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范（供熱、供電、給排水、污水、空調(diào)、氣體等），人員配備能否滿足醫(yī)院保障需求，從業(yè)人員有無(wú)上崗證，包括電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證、特種行業(yè)操作證、壓力容器操作證、司爐證、水處理證等操作證照（證照在有效期內(nèi)）。

2.現(xiàn)場(chǎng)查看水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有無(wú)規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，現(xiàn)場(chǎng)查看或撥打值班電話查看作業(yè)人員是否 24 小時(shí)值班。3.查閱日常巡視記錄及維護(hù)臺(tái)賬

4.查看有無(wú)故障報(bào)修工作流程及24小時(shí)值班電話，抽查電話是否通暢。5.查看醫(yī)院有無(wú)水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案及演練記錄

B標(biāo)準(zhǔn)

是否建立能耗控制目標(biāo)并落實(shí)責(zé)任 A標(biāo)準(zhǔn)

1.是否對(duì)演練進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)和定期巡查情況分析，有無(wú)改進(jìn)措施。2.衛(wèi)生行政部門督導(dǎo)檢查和安監(jiān)部門的證明材料。

3.有節(jié)能降耗工作記錄，能耗指標(biāo)呈下降趨勢(shì)。6．8．2．2 有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立物供部門并有物供工作流程。

2.物質(zhì)供應(yīng)各環(huán)節(jié)均有制度和操作流程并有記錄。

3.是否對(duì)物資供應(yīng)建立明確的庫(kù)存指標(biāo)并有緊急采購(gòu)工作預(yù)案。B標(biāo)準(zhǔn)

1.查看物供部門工作記錄是否根據(jù)業(yè)務(wù)部門需求制定采購(gòu)計(jì)劃。

2.是否建立物資下送工作制度及工作流程。追蹤1例物資下送是否按制度執(zhí)行。A標(biāo)準(zhǔn)

物供部門有無(wú)征求業(yè)務(wù)部門意見(jiàn)的記錄并針對(duì)性采取改進(jìn)措施。

6．8．3．1 有專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立營(yíng)養(yǎng)科并按醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科并配備人員（床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1∶200）。

2.是否建立系統(tǒng)的食品安全管理制度和崗位職責(zé)。

3.如為營(yíng)養(yǎng)食堂外包需提供承包商生產(chǎn)、運(yùn)輸、分送設(shè)施和衛(wèi)生條件均獲得食品衛(wèi)生許可證。

4.抽查營(yíng)養(yǎng)科人員3人是否知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識(shí)。B標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立了食品衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)管體系并開(kāi)展監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。2.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院有無(wú)配臵下送餐飲的人員、設(shè)備、場(chǎng)地及工作流程。A標(biāo)準(zhǔn)

1.有無(wú)征求職工意見(jiàn)記錄及分析評(píng)價(jià)；

2.詢問(wèn)3名職工對(duì)醫(yī)院膳食的滿意度是否逐漸提高。

6．8．3．2 食品原料采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查閱營(yíng)養(yǎng)科建立前述相關(guān)制度。

2.抽查各崗位人員1人是否知曉相關(guān)制度。B標(biāo)準(zhǔn)

1.對(duì)營(yíng)養(yǎng)科員工有無(wú)開(kāi)展培訓(xùn)。

2.管理部門是否進(jìn)行督導(dǎo)監(jiān)管并有記錄 A標(biāo)準(zhǔn)

是否對(duì)監(jiān)管情況進(jìn)行分析并針對(duì)性采取措施 6．8．3．3 有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院有無(wú)突發(fā)食品安全應(yīng)急預(yù)案。

2.抽查醫(yī)院后勤院長(zhǎng)和營(yíng)養(yǎng)科負(fù)責(zé)人是否知曉應(yīng)急職責(zé)和應(yīng)急流程。B標(biāo)準(zhǔn)

是否對(duì)預(yù)案進(jìn)行演練并有記錄，演練結(jié)束后有無(wú)總結(jié)和改進(jìn)措施。A標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)證證實(shí)其改進(jìn)措施得到落實(shí)。

6．8．4．1 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立醫(yī)療廢物、污水處理管理制度并落實(shí)崗位職責(zé)。2.能否提供衛(wèi)生執(zhí)法部門出具的證明材料。

3.醫(yī)院是否安排專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)并有培訓(xùn)考核合格證明。B標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院后勤部門及院感科對(duì)制度落實(shí)情況有無(wú)監(jiān)管并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)場(chǎng)查看監(jiān)管改進(jìn)措施是否落實(shí)。6．8．4．2 工作人員的安全防護(hù)符合規(guī)定。C標(biāo)準(zhǔn) 1.對(duì)醫(yī)療廢物、污水處理操作人員有無(wú)安全防護(hù)規(guī)定。2.是否經(jīng)過(guò)安全防護(hù)培訓(xùn)并考核合格。B標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院后勤部門及院感科對(duì)防護(hù)落實(shí)情況有無(wú)監(jiān)管并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)場(chǎng)看操作防護(hù)措施是否符合規(guī)定 6．8．4．3 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。C標(biāo)準(zhǔn)

1.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物設(shè)備設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常并有運(yùn)行日志

2.現(xiàn)場(chǎng)查看污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。3.能否提供環(huán)保部門對(duì)醫(yī)療廢物、污水處理提供的環(huán)保證明。B標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院后勤部門級(jí)院感科是否開(kāi)展監(jiān)管并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

1.實(shí)證證明改進(jìn)措施得到落實(shí)。

2.環(huán)保部門出具的無(wú)環(huán)保安全事故證明材料

6．8．5．1 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責(zé)明確。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查看醫(yī)院安保組織架構(gòu)是否合理

2.是否建立全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。

3.訪談3名醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院安保是否滿足醫(yī)院工作需要。查看安保部門崗位職責(zé)。4.抽查3名安保人員是否了解安保制度及崗位職責(zé)。B標(biāo)準(zhǔn)

查看安保部門培訓(xùn)記錄。

抽查2名安保人員技能是否符合規(guī)范。A標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院后勤部門對(duì)安保工作是否開(kāi)展監(jiān)管并有記錄，有問(wèn)題整改措施，醫(yī)院未發(fā)生安保惡性事件。

6．8．5．2 有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。C標(biāo)準(zhǔn)

1.是否建立系統(tǒng)安保應(yīng)急預(yù)案

2.抽查3名安保人員是否知曉預(yù)案內(nèi)容。B標(biāo)準(zhǔn)

是否針對(duì)預(yù)案定期開(kāi)展演練并有記錄 A標(biāo)準(zhǔn)

是否根據(jù)演練總結(jié)更新預(yù)案體系。6．8．6．1 安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。C標(biāo)準(zhǔn)

1.現(xiàn)場(chǎng)查看安保設(shè)施（門禁、監(jiān)控）是否完好。

2.醫(yī)院是否建立完整的安全網(wǎng)絡(luò)信息庫(kù)和設(shè)備設(shè)施清單。3.抽查前述重點(diǎn)部門有無(wú)視頻和防盜監(jiān)控且處于完好狀態(tài)。

4.視頻監(jiān)控室有嚴(yán)格的管理制度，操作程序和技術(shù)規(guī)范，經(jīng)過(guò)公安部門驗(yàn)收合格。B標(biāo)準(zhǔn)

1.查看視頻監(jiān)控系統(tǒng)是否以數(shù)字硬盤機(jī)作為記錄設(shè)備。

2.查看視頻維護(hù)方式，現(xiàn)場(chǎng)模擬視頻監(jiān)控故障能夠在1小時(shí)內(nèi)響應(yīng)，2小時(shí)內(nèi)解決。

3.醫(yī)院能否提供完整的監(jiān)管維護(hù)記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院重點(diǎn)部門監(jiān)控設(shè)施完好并能有效實(shí)施監(jiān)控 6．8．6．2 合理使用視頻監(jiān)控資源。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立視頻監(jiān)控資源使用制度與程序。

2.制度中能否明顯體現(xiàn)隱私保護(hù)。

3.調(diào)取某部門監(jiān)控資料能否提供30天前的圖像記錄且有24小時(shí)記錄。

4.現(xiàn)場(chǎng)查看系統(tǒng)是否具有時(shí)間、日期的顯示、記錄和調(diào)整功能，時(shí)間誤差≤30秒。B標(biāo)準(zhǔn)

1.是否建立視頻監(jiān)控資源使用登記并有嚴(yán)格的審批程序。2.查看視頻調(diào)用記錄其隱私保護(hù)措施是否到位。

3.視頻資源使用記錄是否完整，是否履行了審批手續(xù)。A標(biāo)準(zhǔn)

1.隨機(jī)調(diào)取某一部門某一時(shí)段的視頻監(jiān)控資料均能及時(shí)提供。2.管理部門有無(wú)對(duì)視頻監(jiān)控監(jiān)管記錄并有對(duì)問(wèn)題的整改措施 6．8．7．1 消防安全管理。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立完備的消防安全管理制度、培訓(xùn)制度和應(yīng)急預(yù)案。2.醫(yī)院是否建立消防安全管理部門（消防科）并有管理制度和崗位職責(zé)。

3.查看新員工培訓(xùn)計(jì)劃是否有消防安全教育相關(guān)內(nèi)容，有無(wú)定期（每年1次）的全院消防安全教育記錄。

4.查看消防安全檢查記錄，是否每月開(kāi)展并有、季節(jié)性、專項(xiàng)檢查及記錄。5.查看門診及2個(gè)住院病房消防通道是否通暢，防火器材是否完好，防火區(qū)域隔離能否符合規(guī)范。

6.是否有消防安全重點(diǎn)監(jiān)管部門、重點(diǎn)部位，有監(jiān)管記錄。B標(biāo)準(zhǔn)

1.是否定期（每年一次）開(kāi)展特殊部門的消防演練并有記錄。2.抽查2個(gè)科室員工消防安全常識(shí)及是否掌握基本消防安全技能。

3.是否明確科室消防安全責(zé)任人，是否有值班應(yīng)急分工人員名單 A標(biāo)準(zhǔn)

查閱消防專業(yè)檢測(cè)公司報(bào)告及消防安全部門的驗(yàn)收合格報(bào)告 6．8．7．2 加強(qiáng)特種設(shè)備管理。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立了特種醫(yī)療設(shè)備清單，管理制度及崗位職責(zé)。

2.對(duì)特種醫(yī)療設(shè)備有操作規(guī)程并安排專人負(fù)責(zé)，操作人員均有合格證書，有操作記錄。3.醫(yī)院設(shè)備部門對(duì)特種設(shè)備是否有維護(hù)、維修和驗(yàn)收記錄。

4.醫(yī)院能否提供特種設(shè)備年檢合格證明，設(shè)備能否明示年檢標(biāo)簽。B標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院管理部門是否開(kāi)展定期培訓(xùn)教育，能否提供三級(jí)安全教育卡（醫(yī)院、部門、科室）2.醫(yī)院設(shè)備部門能否提供完整的特種設(shè)備清單及檔案資料并對(duì)設(shè)備使用開(kāi)展監(jiān)管有監(jiān)管記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

抽查5種特種設(shè)備，完好率達(dá)到100% 6．8．7．3 加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否明確危險(xiǎn)品管理職能部門并有相應(yīng)管理制度及崗位職責(zé)。

2.抽查3名作業(yè)人員是否熟悉危險(xiǎn)品管理崗位職責(zé)和管理要求，是否經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)并取得資質(zhì)。

3.醫(yī)院是否有危險(xiǎn)品清單，對(duì)危險(xiǎn)品有采購(gòu)、使用、消耗登記，抽查3例危險(xiǎn)品資料，賬務(wù)相符。

4.醫(yī)院是否有危險(xiǎn)品安全事件處臵預(yù)案，抽查2名管理人員對(duì)預(yù)案和處臵程序的知曉度。B標(biāo)準(zhǔn)

1.管理部門是否明確危險(xiǎn)品監(jiān)管的重點(diǎn)部門、場(chǎng)所和對(duì)象，確定監(jiān)管目標(biāo)和方式。2.定期開(kāi)展監(jiān)管并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

有實(shí)證證實(shí)對(duì)監(jiān)管問(wèn)題有整改措施并落實(shí)。

6．8．8．1 遵守國(guó)家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，且操作人員應(yīng)掌握技術(shù)操作規(guī)程。C標(biāo)準(zhǔn)

1.查閱人力資源部檔案，醫(yī)院能源供應(yīng)、設(shè)備維修、特種設(shè)備操作等工作人員是否取得相應(yīng)上崗證或有省級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)的培訓(xùn)合格證明。

2.抽查3名操作人員是否掌握操作規(guī)程。B標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院相關(guān)部門是否舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)并有記錄。A標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院相關(guān)部門是否對(duì)相關(guān)人員簡(jiǎn)歷監(jiān)督考核機(jī)制并有記錄。

6．8．9．1 環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立愛(ài)衛(wèi)會(huì)，有專門部門和人員負(fù)責(zé)并有環(huán)境衛(wèi)生計(jì)劃并實(shí)施。

2.現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院環(huán)境是否達(dá)到相關(guān)要求 B標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院主管部門是否對(duì)環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)管并有環(huán)境衛(wèi)生改進(jìn)計(jì)劃和措施 A標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院有無(wú)獲得相關(guān)表彰 6．8．10．1 制訂外包業(yè)務(wù)管理制度。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否有外包業(yè)務(wù)清單并有專門職能部門和人員負(fù)責(zé)外包業(yè)務(wù)管理，有相關(guān)制度和辦法。

2.查看外包業(yè)務(wù)合同是否符合規(guī)范。

3.對(duì)外包業(yè)務(wù)是否建立了項(xiàng)目評(píng)估和審核制度及程序。B標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立外包業(yè)務(wù)監(jiān)督考核機(jī)制。

2.對(duì)外包業(yè)務(wù)有無(wú)考核記錄及違約責(zé)任追究。

3.有無(wú)定期溝通協(xié)商記錄及對(duì)合同進(jìn)行修訂。A標(biāo)準(zhǔn)

1.主管部門是否每年對(duì)外包業(yè)務(wù)質(zhì)量安全進(jìn)行評(píng)估。

2.審計(jì)部門是否對(duì)外包業(yè)務(wù)管理開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)

3.有實(shí)證證實(shí)外包業(yè)務(wù)質(zhì)量改進(jìn)

1.主管部門是否每年對(duì)外包業(yè)務(wù)質(zhì)量安全進(jìn)行評(píng)估。

2.審計(jì)部門是否對(duì)外包業(yè)務(wù)管理開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)

3.有實(shí)證證實(shí)外包業(yè)務(wù)質(zhì)量改進(jìn) 第六章 醫(yī)院管理

十、院務(wù)公開(kāi)管理 6．10．1．1 醫(yī)院有信息公開(kāi)管理部門、工作制度與程序。C標(biāo)準(zhǔn)

1.醫(yī)院是否建立信息公開(kāi)工作制度及流程。

2.醫(yī)院是否建立“院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組”，是否指定部門負(fù)責(zé)院務(wù)公開(kāi)工作，建立相應(yīng)的工作職責(zé)。

3.抽查信息公開(kāi)工作部門工作人員對(duì)衛(wèi)生部《醫(yī)院向內(nèi)部職工公開(kāi)的信息目錄》內(nèi)容及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開(kāi)監(jiān)督考核辦法（試行）》內(nèi)容的了解程度。B標(biāo)準(zhǔn)

1.查閱醫(yī)院工作總結(jié)及計(jì)劃是否將院務(wù)公開(kāi)納入工作目標(biāo)管理。2.信息公開(kāi)制度及流程是否進(jìn)行過(guò)更新。A標(biāo)準(zhǔn)

1.是否建立院科兩級(jí)院務(wù)、科務(wù)公開(kāi)的考評(píng)資料、記錄，對(duì)工作中存在問(wèn)題有無(wú)改進(jìn)措施。2.院務(wù)公開(kāi)是否建立多部門協(xié)作機(jī)制并有記錄，訪談10名基層人員對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿意度高。6．10．1．2 按照有關(guān)規(guī)定，明確應(yīng)當(dāng)公開(kāi)的信息。C標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)場(chǎng)查看向社會(huì)公開(kāi)的內(nèi)容是否全面及公開(kāi)的形式 B標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生主管部門出具的證明材料證實(shí)醫(yī)院上述相關(guān)信息已按要求予以公開(kāi)。A標(biāo)準(zhǔn)

主管部門對(duì)公開(kāi)信息監(jiān)管記錄；對(duì)公開(kāi)信息是否進(jìn)行了更新。6．10．1．3 向患者提供查詢服務(wù)或提供費(fèi)用清單 C標(biāo)準(zhǔn)

調(diào)查訪談5名住院患者醫(yī)院能否提供前述內(nèi)容的查詢，能否及時(shí)提供費(fèi)用清單。實(shí)地查看醫(yī)院顯著位臵有無(wú)公示欄、觸摸屏等設(shè)施方便患者查詢。

B標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生主管部門出具的證明材料證實(shí)醫(yī)院已按要求向患方提供查詢服務(wù)和費(fèi)用清單。A標(biāo)準(zhǔn)

調(diào)查訪談5名患者對(duì)醫(yī)院提供的查詢服務(wù)是否滿意。（建議發(fā)放滿意度調(diào)查表）6．10．1．4 通過(guò)便于公眾知曉的方式公開(kāi)信息。C標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)地查看醫(yī)院信息公開(kāi)方式，至少有3種以上形式實(shí)施信息公開(kāi)。B標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院是否開(kāi)展公開(kāi)方式及內(nèi)容的效果評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)調(diào)查。A標(biāo)準(zhǔn)

1.有社會(huì)評(píng)價(jià)資料顯示對(duì)公開(kāi)滿意度高

2.現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)訪談5名患者對(duì)醫(yī)院公開(kāi)的信息是否知曉，是否滿意。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)材料

貴

溪

市 人 民 醫(yī) 院

THE PEOPLES

HOSPITAL OF GUIXI

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）、質(zhì)量與安全管理組織：

1、科室質(zhì)量與安全管理小組組織名單

2、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

3、科室質(zhì)控員職責(zé)

4、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度（科室自制定）

5、科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施含業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計(jì)劃，上工作總結(jié)

6、科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)

7、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)

8、ＸＸ科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（醫(yī)院制定）

9、XX科醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)（科室自行制定）

10、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)

11、科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄（各自查記錄、各指標(biāo)分析等記錄）

12、質(zhì)控小組每個(gè)月至少進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培育、并對(duì)本科室進(jìn)行不少于一次的質(zhì)量與安全檢查，召開(kāi)會(huì)議對(duì)相關(guān)控制指標(biāo)進(jìn)行分析，提出整改意見(jiàn)并在全科進(jìn)行通報(bào)（相關(guān)記錄、資料）

13、對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集、分析

（1）、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點(diǎn)指標(biāo)，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三個(gè)結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)。住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期重返手術(shù)例數(shù)、麻醉指標(biāo)、手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（2017年大部分?jǐn)?shù)據(jù)已經(jīng)能查出）（2）、單病種（特定病種）質(zhì)量指標(biāo)方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”七項(xiàng)單病種（特定病種）（3）、重癥醫(yī)學(xué)等特殊科室的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（4）、合理使用抗菌藥的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（5）、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)

14、科室質(zhì)量管理人員要接受質(zhì)量管理培訓(xùn)并能運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)（質(zhì)量管理小組人員）

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6、科室應(yīng)建立患者安全目標(biāo)及實(shí)施措施（同上第24點(diǎn)）

（三）、醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)療技術(shù)管理制度

2、一、二、三類技術(shù)審批資料、三類技術(shù)申報(bào)受理后備案資料、每年該薦技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告

3、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

5、科室新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展情況（近三年）（目錄、臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)、審批資料、全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)、新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本、申報(bào)前科室討論記錄

6、新技術(shù)、新項(xiàng)目事件登記、報(bào)告材料

7、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)授權(quán)與再授權(quán)制度、定期技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)資料（介入、手術(shù)、麻醉、腔鏡等）

8、專科技術(shù)項(xiàng)目完成情況（一般專科、重點(diǎn)專科技術(shù)項(xiàng)目完成情況匯總表、病例登記表及病歷封面復(fù)印件一式兩份、一份報(bào)醫(yī)務(wù)科、一份科室留存）

（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、科室臨床路徑實(shí)施小組名單、工作職責(zé)及活動(dòng)記錄

2、每月對(duì)本科室單病種質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)、及時(shí)收集記錄實(shí)施效果評(píng)價(jià)分析、改進(jìn)

3、專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息

4、院臨床路徑工作實(shí)施方案（院文）

5、臨床路徑管理制度

6、臨床路徑知情同意制度

7、科室制定的臨床路徑工作目標(biāo)與實(shí)施步驟。

8、臨床路徑患者滿意度調(diào)查表及匯總表

10、臨床路徑變異表

11、科室開(kāi)展臨床路徑表單及修訂表單

12、科室臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄

13、實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理教育、培訓(xùn)、考核記錄、試卷。

14、定期分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑實(shí)施情況

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8、有控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”的管理制度與流程

9、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度與流程

10、定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)的記錄

11、定期開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（非計(jì)劃再次手術(shù)與手術(shù)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)、分析、反饋、改進(jìn)）

12、把“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)，授權(quán)再授權(quán)的重要依據(jù)

（七）、抗菌藥物管理：

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

3、江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄

5、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

6、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)

7、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

8、醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度

9、抗菌藥物使用管理小組活動(dòng)記錄

10、每月醫(yī)師臨床使用抗菌藥物統(tǒng)計(jì)分析、評(píng)價(jià)

11、抗菌藥物使用基本目錄、藥品處方集、特殊藥品說(shuō)明書 12院文及責(zé)任狀及科內(nèi)控制措施

13、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷

14、藥物不良反應(yīng)登記表

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第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高 醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療 安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。

一、實(shí)施依據(jù)：

1、衛(wèi)生局《2012年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全專項(xiàng)整改方案 》的通知。

2、上級(jí)醫(yī)政管理部門管理文件要求

二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。1.健全院科醫(yī)療管理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人,領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。科室設(shè)質(zhì)控員。2.醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任人組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì) 量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。

3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、護(hù)理管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問(wèn)題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。

三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。

四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，分類開(kāi)展臨床醫(yī)療、護(hù)理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓

實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力。

五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患 和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

七、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

八、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。

九、切實(shí)加強(qiáng)科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科 室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》，結(jié)合本科室 工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善。中心醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

1：根據(jù)患者病情變化和檢查結(jié)果調(diào)整診療方案。考核方法及改進(jìn)措施；考核方法及改進(jìn)措施；診療方案隨病情變化和檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病 考核方法及改進(jìn)措施： 歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書 完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢 查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。科主任組織質(zhì)檢員及相 關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā) 現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。

3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床 科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí) 負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。

4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。考核方法及改進(jìn)措施： 考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

5: 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。考核方法及改進(jìn)措施：考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書 完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢 查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。

6: 考核方法及改進(jìn)措施： 考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房 要求，盡量能確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參

加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實(shí)。

7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)檢查標(biāo)準(zhǔn)》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn) 1:門診環(huán)境 和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表。完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。檢查首診負(fù)責(zé)制度，檢查落實(shí)情況以抽查門診病歷為主。

改進(jìn)措施：（1）門診接待工作，對(duì)門診病人及家屬的投訴和意見(jiàn)做到件件有落實(shí)。

檢查標(biāo)準(zhǔn) 1:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。改進(jìn)措施：（1）完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實(shí)，落 實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、提高門診確診率。（2）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力。

檢查標(biāo)準(zhǔn) 2:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。考核方法：（1）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。（2）法定傳染病報(bào)告率 100％。

改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培

訓(xùn)情況。（2）定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作，完善門診傳染病報(bào)告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，做到切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)，做到疫情漏報(bào)率為零。

（4）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫 行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻 醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。考核方法與改進(jìn)措施：（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥 品招標(biāo)采購(gòu)的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請(qǐng)和審批的 制度；落實(shí)崗位操作規(guī)程。（2）認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進(jìn)行《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)掌 握情況考核。（3）不斷完善調(diào)劑、藥庫(kù)、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強(qiáng)。（4）每月召開(kāi)質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的 問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。改進(jìn)措施：

（1）門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公 約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人 服務(wù)的措施。（2）門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺(tái)，有藥師為門診患者提供 咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢。（3）加強(qiáng)咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。（4）調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，發(fā)出藥品應(yīng)

注明 患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審 核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。（5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。

檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。

考核方法：查看制度及點(diǎn)評(píng)記錄。

改進(jìn)措施：（1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項(xiàng)；處方用藥合理，無(wú)超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無(wú)配伍禁忌。（2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機(jī)進(jìn)行一天門診的處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)處方中存在的較集中的問(wèn)題寫出書面總結(jié)，上報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率≥９５% 質(zhì)量指標(biāo)的完成。

（3）根據(jù)衛(wèi)生局的要求每季度抽查 100 張?zhí)幏剑攸c(diǎn)評(píng)價(jià)抗菌 藥物、注射劑的正確使用。

檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管。考核方法：現(xiàn)場(chǎng)查看特殊藥品管理與使用情況。

改進(jìn)措施：（1）按國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫(kù)、調(diào)劑室、手 術(shù)室等部門對(duì)特殊藥品的管理情況。（3）嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)，配合醫(yī)療管 理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。

檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。

考核方法與改進(jìn)措施：（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。（2）嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、貯存制度，藥品分別儲(chǔ)存、分類定位，整齊存放。（3）對(duì)過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品及時(shí)處理，藥品報(bào)損率符合規(guī)定；藥庫(kù)中藥飲片標(biāo)識(shí)清楚。（4）加強(qiáng)藥事工作人員質(zhì)量與安全意識(shí)的教育，質(zhì)控小組定期開(kāi)展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑現(xiàn)象。

檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥房的服務(wù)滿意。考核方法：查看科室滿意度檔案。

改進(jìn)措施：（1）建立收集意見(jiàn)渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有 調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。（2）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù) 培訓(xùn)并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。（3）加強(qiáng)藥事人員服務(wù)意識(shí)教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥房的服務(wù)滿意度不斷提高。（4）每月召開(kāi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及 時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。（十七）護(hù)理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和健康，關(guān)系到醫(yī)院在社會(huì)公眾中的形象。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使病人滿意是護(hù)理管理的中心任務(wù)。

檢查標(biāo)準(zhǔn) 1.護(hù)理理組織 ①嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。②根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理 組織體系。③護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)

管理責(zé)任制，職責(zé)明確。④護(hù)理 管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與 協(xié)調(diào)機(jī)制。考核方法： 查閱文件及資料，了解護(hù)理管理組織體系情況。改進(jìn)措施： 在前期工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時(shí)督 促護(hù)理人員加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對(duì)制度、差錯(cuò)事故報(bào)告制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。檢查標(biāo)準(zhǔn) 2.護(hù)理人力資源管理：①有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。②對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的 資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。③對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到 0.4：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的 50％。④有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。⑤制定并實(shí)施各 級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。考核方法：查閱文件及資料，了解護(hù)理人力資源管理情況。改進(jìn)措施：修訂緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度，以確保等級(jí) 護(hù)理要求和患者安全的需要。力爭(zhēng)使病房護(hù)理人員與床位比至少達(dá) 0.4:1, 醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員 50%。制定各護(hù)理工作 崗位任務(wù)和目標(biāo)，逐步實(shí)行護(hù)理人員分層次使用。護(hù)理部制定護(hù)理人 員分層次培養(yǎng)計(jì)劃，每月堅(jiān)持護(hù)理講座 1 次，堅(jiān)持每月進(jìn)行 1 項(xiàng)護(hù)理 技術(shù)操作重點(diǎn)輔導(dǎo)和考試，促進(jìn)護(hù)理人員的理論水平和工作能力不斷 提高。各科室要根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)擬定專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，并嚴(yán)格落實(shí)到 位。加強(qiáng)年輕護(hù)士的 “三基”訓(xùn)練，科室要擬訂“三基”訓(xùn)練計(jì)劃，每月進(jìn)行理論和技能考試。做好聘用護(hù)士的輪轉(zhuǎn)工作，繼續(xù)鼓勵(lì)護(hù)理

人員院內(nèi)進(jìn)修。檢查標(biāo)準(zhǔn) 3.護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)：有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核 辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立 可追溯機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照《病 歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)；有重點(diǎn)護(hù) 理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控 制要求。考核方法：查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)抽查。改進(jìn)措施：在以完善各項(xiàng)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，要嚴(yán)格落實(shí)查 對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、安全管理制度、壓瘡上報(bào)制度和病人跌倒、墜床、導(dǎo)管脫落上報(bào)制度，學(xué)習(xí)掌握常見(jiàn)應(yīng)急預(yù)案。加強(qiáng)護(hù)理安全教 育，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī) 安全。充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的作用，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，每月要進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，并做到及時(shí)反饋，要克服敷衍了事的工作 作風(fēng)，切實(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提高。科室做到日有抽 查，周有檢查，月有分析和總結(jié)，及時(shí)糾正護(hù)理疏漏，杜絕差錯(cuò)隱患。護(hù)理部強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，抓好安全管理，倡導(dǎo)護(hù)士“慎獨(dú)”精神，嚴(yán)格

監(jiān)督約束機(jī)制，對(duì)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控要做到平時(shí)督導(dǎo)和定期檢查相結(jié)合，加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室，了解臨床護(hù)理工作中護(hù)士的思想動(dòng)態(tài)和工作中 遇到的困難，及時(shí)疏導(dǎo)、及時(shí)協(xié)助解決，指導(dǎo)護(hù)理人員和護(hù)士長(zhǎng)做好 臨床護(hù)理工作，確保臨床護(hù)理質(zhì)量不斷提高。護(hù)理工作實(shí)行三級(jí)質(zhì)控 制，護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控組按分工要求每月檢查 1 次，科護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)日巡查和 督導(dǎo)檢查。護(hù)理部每季實(shí)行護(hù)理工作大檢查 1 次。檢查標(biāo)準(zhǔn) 4.臨床護(hù)理管理：①體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知 情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。②基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%；

③ 護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。④對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者 有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。⑤提供適宜的康復(fù)和 健康指導(dǎo)。⑥各項(xiàng)特殊檢查護(hù)理措施到位。⑦密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看。改進(jìn)措施：加強(qiáng)住院病人用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、檢查 前后指導(dǎo)等健康教育工作，護(hù)理人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握專科知識(shí)、康復(fù)知識(shí)和預(yù)防保健知識(shí)。各科室要開(kāi)通病人咨詢熱線，以滿足病人 的需求。

檢查標(biāo)準(zhǔn) 5.護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度：有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管 理制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各 類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié) 果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。

檢查方法：查閱資料。改進(jìn)措施：采取措施鼓勵(lì)科室主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，加強(qiáng)各類 導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報(bào)制度的落實(shí)，護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)上報(bào)病 例的跟蹤觀察，定期進(jìn)行護(hù)理不良事件討論會(huì)，查找發(fā)生時(shí)間的原因，制定整改措施，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提高。

第五篇：心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者 病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療計(jì)劃、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及濟(jì)南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進(jìn)措施：各臨床科室所開(kāi)展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進(jìn)措施措施：分別制定本專業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。急性心肌梗死、心力衰竭是必須實(shí)行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。

檢查標(biāo)準(zhǔn)8：實(shí)行介入手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。

考核方法及改進(jìn)措施：制定心內(nèi)科的手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)9: 加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，1

患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)同意書等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

考核方法及改進(jìn)措施：應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，要求全面、細(xì)致，病歷中詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。

（三）心內(nèi)科門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1: 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

考核方法：

（1）檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會(huì)診制度，檢查落實(shí)情況以抽查門診病歷為主。

（2）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)。

（3）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。

（4）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。

改進(jìn)措施：

（1）落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會(huì)診制，提高門診確診率。

（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。

（3）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2: 建立門診質(zhì)控組織，落實(shí)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

考核方法：

（1）查看門診質(zhì)控組織。

（2）查看落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

（3）門診質(zhì)控組織的活動(dòng)記錄。

改進(jìn)措施：

（1）建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。

（2）完善落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。

（3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計(jì)表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報(bào)告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3:制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預(yù)案》及調(diào)度備案。

改進(jìn)措施：

定期對(duì)門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4:開(kāi)展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。考核方法：

（1）開(kāi)設(shè)老年病、高血壓等專病特色門診，提供人性化服務(wù)。

（2）患者對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗(yàn)、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90％。

改進(jìn)措施：

（1）新開(kāi)設(shè)老年病、高血壓專病門診。

（2）拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個(gè)病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會(huì)參與。

（3）加強(qiáng)健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺(tái)階、上水平。

（四）介入診療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》和《指南》中“介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”要求的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，確保介入治療的質(zhì)量與安全。

（2）在取得相關(guān)資質(zhì)下開(kāi)展介入治療工作。

（3）每月召開(kāi)質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù)。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)介入科能力建設(shè)，醫(yī)護(hù)人員上崗前必須經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。

（2）制定急診冠脈介入手術(shù)管理辦法。每月固定一組手術(shù)人員，確定通知順序流程、值班原則、聯(lián)系電話，建立了綠色通道，具備24小時(shí)診療服務(wù)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

考核方法：查看醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核檔案；質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄。改進(jìn)措施：

（1）進(jìn)一步完善介入治療管理制度，建立健全各項(xiàng)圍手術(shù)期診療制度和流程并嚴(yán)格執(zhí)行。

（2）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用。

（3）進(jìn)一步完善介入科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期組織學(xué)習(xí)，認(rèn)真掌握并嚴(yán)格執(zhí)行，從源頭控制質(zhì)量隱患。

（4）建立臨床隨訪制度，并做好詳細(xì)記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥

考核方法：質(zhì)控辦定期抽查介入治療病歷，檢查因病施治，合理治療情況。

改進(jìn)措施：

（1）嚴(yán)格遵循《冠狀動(dòng)脈介入治療指南》的要求，在適應(yīng)癥和禁忌癥的討論中要尊重患者本人的意愿和選擇，認(rèn)真執(zhí)行各類疾病的介入治療指南。

（2）對(duì)須做介入治療的患者實(shí)行術(shù)前三級(jí)醫(yī)師討論制度，嚴(yán)格把握指證，做到因病施治，合理治療。

（3）充分尊重患者的知情權(quán)，認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前談話，講明介入手術(shù)的必要性、預(yù)期達(dá)到的目的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)和所需費(fèi)用。