第一篇：血液凈化質量與安全管理與持續改進方案

血液凈化質量與安全管理與持續改進方案

一、質量管理標準

中心依照醫療原則、衛生主管部門的規定、醫院的規章和自身情況，制定規范的質量管理體系。

血液凈化的質量管理依據有：

1．醫院管理評價指南（2008版）》，衛生部頒發；

2．《血液透析器復用操作規范》，衛生部頒發，衛醫發[2005]330號；

3．（××?。堆和肝鲋行模ㄊ遥鳖A案及透析質量管理規范》（2008年12月），××省血液凈化質量控制中心制定；

4．《××省血液透析質量管理規范》（2006年12月）；××省血液凈化質量控制中心制定；

5．《醫院感染管理辦法》，衛生部頒發，2006年；

6．《醫院消毒衛生標準》（GB15982-1995），國家技術監督局頒發；

7．××市中心醫院發布的有關血液凈化的相關文件；

8．××市中心醫院血液凈化中心，質量管理體系文件。

二、質量檢查方案

檢查標準1：專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，布局合理。改進措施：參照《血液透析中心（室）應急預案及透析質量管理規范》（2008年12月）要求。配置血液凈化中心醫生、護士、技師；配置透析治療間、治療室、水處理間、工作人員及病人更衣室、接診區、醫務人員辦公室、污染室等。

檢查標準2：有質量管理制度落實措施保障安全。

改進措施：中心依據依照醫療原則、衛生主管部門的規定、醫院的規章和自身情況，制定規范的質量管理體系。包括：

（1）血液透析中心消毒隔離制度；（2）復用室工作制度；（3）醫院感染檢測以及傳染性疾病上報制度；（4）透析器透析管路重復使用工作制度；（5）透析室消毒細則；（6）血液透析中心（室）應急預案；（7）醫療廢物管理制度；（8）醫療垃圾管理制度；（9）腎臟病診治指南；（10）醫院感染控制文件；（11）醫療質量規范；（12）血液凈化護理質量規范；（13）維修工作制度；（14）醫療設備操作規程；（15）反復使用用品合格使用標準。上述制度有明確的責任人、記錄資料、考核方式。

檢查標準3：嚴格執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。改進措施：（1）中心在醫院感染方面接受醫院醫院感染辦公室的管理和監督，制定專門制度，填寫質量記錄（病歷、××省法定傳染病報告登記表等）；（2）中心有完整的應急管理預案?！痢潦　堆和肝鲋行模ㄊ遥鳖A案及透析質量管理規范》（2008年12月），由我中心參與編寫完成；（3）臨床工作中出現的問題，比如透析中寒戰高熱、超濾異常、電導度異常、患者不適等情況，分析原因，由醫療、護理、和設備工程師進行改進。

檢查標準4：血液透析機與水處理設備符合要求。

改進措施：（1）中心配備專職設備工程師，負責保證血液透析機與水處理設備處于正常的工作狀態；（2）中心制定“維修工作制度”，對設備的維護、檢查有明確的規定。

檢查標準5：透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

改進措施：（1）透析液的配制符合要求：透析液粉劑購自正規企業，由專職人員在配液室配置，每次檢測比重、離子和電導度；（2）透析用水化學污染物檢測：由工程師定期送檢；

（3）透析液細菌檢測：每月一次，由護士進行采樣送檢；（4）透析液內毒素檢測：由工程師定期送檢；（5）質量控制小組依照上述要求進行檢查，依據自身質量檢查和外部質量檢查結果，由相關責任部門對不能達標的結果尋找原因，進行改進。

第二篇：血液凈化管理與持續改進

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

二十、血液凈化管理與持續改進

目錄：

4.20.1.1血液透析室設置符合規范

C1：血液透析為省級衛生行政部門核準的診療科目（執業許可證）C2：按照《醫療機構血液透析室基本標準》的各項要求設置 C3：按照《醫療機構血液透析管理規范》加強管理 B：職能部門對血液透析室進行監督管理 A：血液透析室建設符合標準要求，管理規范 4.20.1.2醫、護、技崗位設置滿足醫院功能與任務要求 C1、C2、C3：血透室醫師、護士、技師資質 C4：各崗位職責

C5：醫師、護士和技師應具短期培訓經歷 B1：保障崗位配置和人員培訓的管理措施

B2：職能部門監督管理記錄，對問題和缺陷有改進措施

A：醫、護、技人員的履職能力進行定期評價，各崗位配臵符合《血液凈化標準操作規程（2010 版）》的要求

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

二十、血液凈化管理與持續改進

目錄：

4.20.1.3分區布局、設施設備符合相關規定 C1：分區布局

（1）布局和流程應滿足工作需要，符合醫院感染控制要求，區分清潔區和污染區。（2）具備相應的工作區，包括普通透析治療區、隔離透析治療區、水處理間、治療室、候診區、接診區、儲存室、污物處理區和醫務人員辦公區等基本功能區域。開展透析器復用的，還應設臵復用間。

C2：房屋、設施

（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫療救治及醫院感染控制的需要。

（2）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負壓接口或者可移動負壓抽吸裝置。

（3）透析治療區內設臵護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術操作。（4）水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積1.5倍。（5）治療室等其他區域面積和設施能夠滿足正常工作的需要

C3：設備

（1）基本設備：至少配備10臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設備、供氧裝置、負壓吸引裝臵，必要的職業防護物品；開展透析器復用的，應當配備相應的設備。（2）急救設備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）信息化設備：至少具備1臺能夠上網的電腦。

B：有保障上述規定落實的措施，對問題和缺陷及時反饋，有改進 A：持續改進有成效，布局與分區、設施設備配置完全符合相關規定

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

二十、血液凈化管理與持續改進

目錄：

4.20.1.4落實《關于開展縣醫院和基層醫療機構腹膜透析試點工作的通知》衛醫政發 2011-127 號），啟動了腹膜透析試點工作

C1：腹膜透析試點工作領導小組，根據本院實際情況，制訂本院具體試點工作目標和實施方案并組織實施。

C2：腹膜透析試點工作相關管理制度，完善工作機制

C3：對患者嚴格履行告知責任，簽署知情同意文件，并為患者提供相關的健康教育（透析病歷）

B1：相關醫療規章制度、臨床技術操作規范 B2：腹膜透析的質量控制制度、程序、指標 B3：執行記錄文件

A：逐步推進腹膜透析技術的臨床應用取得成效，為本轄區內的示范中心

4.20.2.1有質量管理制度與崗位職責

C1：質量管理制度和崗位職責，按照《血液凈化標準操作規程》開展血液透析質量及相關工作，建立合理、規范的血液透析治療流程 C2：崗位職責，相關人員知曉其履職要求

B1：職能部門對相關制度、崗位職責、技術規范、操作規程的落實情況進行檢查的記錄

B2：職能部門對血液透析室的重點環節和影響醫療安全的高危因素進行監測、分析和反饋，提出控制措施

A：通過信息系統加強血液透析質量監測，追蹤和分析相關數據，促進質量持續改進

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

二十、血液凈化管理與持續改進

目錄：

4.20.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度

C1：血液透析患者接診、登記相關制度，實施患者實名制管理 C2：透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等 C3：病歷書寫規范，培訓與教育記錄

B：院科兩級對制度落實情況的監督檢查，有問題與缺陷及時反饋，有改進措施（職能部門、血透室）

A：登記資料完善，病歷書寫規范，改進措施落實 4.20.2.3有設備的操作規范與設備維護制度

C1：設備操作規范，使用者經過培訓，培訓記錄

C2：建立透析設備檔案，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。設備使用與維護記錄。

B：對制度落實情況進行監督檢查并記錄，對存在的問題與缺陷有改進措施。（職能部門、血透室）

A：設備操作規范，設備維修響應及時，使用、維修記錄完整，改進措施落實

4.20.2.4有緊急意外情況與并發癥的緊急處理預案。

C1：緊急意外情況（停電、停水、火災、地震等）的處理預案

C2：常見并發癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發熱、透析器破膜、體外循環凝血）的緊急處理流程

C3：對上述內容有培訓，相關人員均能熟練掌握 C4：對應急預案與處理流程有演練（至少每年一次），有討論與評價記錄

B1：有完整的意外情況及并發癥登記，定期總結分析，有改進措施。B2：按規定實施不良事件無責報告

A：對措施落實情況進行追蹤與成效評價，有持續改進

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

二十、血液凈化管理與持續改進

目錄：

4.20.3.1執行醫院感染管理的相關制度與流程。C1：醫院感染管理的相關制度 C2：傳染病患者隔離制度與具體措施

C3：醫院感染緊急情況的處理預案，并能定期演練

B1：職能部門和科室檢查制度落實情況，對存在問題與缺陷有改進的措施

B2：建立醫院感染控制監測制度，收集感染控制指標，開展環境衛生學監測和感染病例監測（感染科）

A：醫院感染管理與相關職能部門對問題與缺陷改進情況進行追蹤評價，持續改進有成效

4.20.3.2患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病檢測

C1：接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查1次（血透室）

C2：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區進行專機血液透析（血透室）

C3：向患者及家屬、授權委托人進行解釋說明，簽署血液透析知情同意書（透析病歷）

B：職能部門監督檢查記錄，科室對存在問題與缺陷有改進措施 A：醫院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進情況進行追蹤，評價改進成效（感染辦）

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

二十、血液凈化管理與持續改進

目錄：

4.20.5.1有透析液和透析用水質量監測制度與執行的流程，有完整的水質量監測記錄

C1：透析液和透析用水質量監測制度與執行的流程 C2：完整的水質量監測記錄。

（1）透析用水符合相關規范。參照美國醫療器械協會（AAMI）對血液透析用水的要求管理。

（2）透析用水定期進行殘余氯及硬度檢測及電導率監測（前處理系統）。

（3）透析液內毒素和反滲水化學污染物檢測合格。B：科室有監督檢查，對發現的問題有改進措施（血透室）A：對改進措施落實情況有評價，持續改進有效 4.20.5.2透析液配制符合要求。

C1：透析液和透析粉符合國標（許可證）C2：透析液配制有操作常規

B：科室按照制度和流程落實監督檢查并記錄

A：職能部門對問題與缺陷進行追蹤，持續改進有成效

4.20.7.1有科室質量與安全管理小組，負責科室質量與安全管理。C1：科主任、護士長等相關人員組成質量管理小組，負責醫療質量和安全管理，有工作計劃與工作記錄。

C2：有保證醫療服務質量的相關文件（各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程）。

B：科室質量管理小組定期活動，每季至少一次（活動記錄）A：質量管理資料完整，體現持續改進有事實。第四章 醫療質量安全管理與持續改進

二十、血液凈化管理與持續改進

目錄： 4.20.7.2 建立與完善運行中的數據庫，做到實時記錄，有質量與安全管理指標。C1：血液透析室有運行數據收集的流程 C2：有質量管理方面基礎數據：

（1）血液透析機臺數/專職醫師/專職護士。（2）血液透析（簡稱“血透”）總例數。

（3）血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。

（4）維持血透患者透析1年內死亡率。

（5）血透中嚴重（可能嚴重危及患者生命）并發癥發生例次。（6）可復用透析器復用率與平均復用次數。

（7）血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉陽病例數。（8）血透患者丙肝病毒抗體轉陽病例數。

（9）維持性血透患者的死亡例數、血透轉腹透例數、血透轉腎移植例數。

（10）血管通路類別：動靜脈內瘺、中心靜脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90mmHg）例數。（12）平均每名患者透析時間例數。（13）患者主觀舒適度評價。（14）腹膜透析例次。

B1：定期對質量管理指標進行分析評價，對存在問題有改進措施。B2：職能部門有監管，對存在問題與缺陷的改進情況有評價。A：科室運用質量管理工具開展質量與安全管理，用質量指標與同行比較，追蹤評價，持續改進。

第三篇：麻醉科質量安全管理與持續改進方案

麻醉科質量安全管理與持續改進方案

一、質量管理

1、麻醉主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現全面質量管理與持續改進。

2、每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理，有記錄。

3、建立麻醉醫師資質管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序對麻醉醫師的資質和能力進行評價，落實“住院醫師規范化培訓方案”，有記錄，醫院每半年進行抽查考核1次。

4、制定全員培訓計劃和員工的培訓計劃，做到知識不斷更新，積極引進新技術新業務，有相關培訓內容、討論記錄和操作規程，有代表科室水平和能力的項目，有臨床工作統計資料，全員參與質量管理與持續改進的過程。

二、醫療規范

1、有麻醉診療常規和操作規范，能熟練運用診療常規和操作規范指導臨床工作。

2、有合理使用麻醉藥品的規范，有督察記錄及處理措施。

3、有麻醉設備操作規程，員工能熟練操作麻醉設備，有使用記錄，麻醉與術中生命監護系統、空氣調節系統定期保養，有記錄，手術藥品和器材有適度儲備。

4、制定具有專業特色的醫院感染控制管理方案或制度、重點

措施及應急預案，有對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位，對員工進行醫院感染控制教育，有記錄。

三、醫療安全

1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定科室“醫療差錯及事故登記本”，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫務科，并登記、討論。

2、有麻醉方案確定過程和實施流程，有麻醉醫師分級管理制度，規定各級麻醉醫師分級管理制度，患者病情發生變化需臨時改變麻醉方案時要按照“住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進行，麻醉記錄應在24h內完成。

3、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。

4、建立“危重患者管理制度”對科室難以處置。的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫務科。

5、建立“新技術新業務準入管理制度”及“新開展有創操作報批制度”。

6、履行各項告知程序，充分尊重患者權益，知情同意書由麻醉者或上級醫師負責談話及簽發，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內容，并記錄在同意書中，術中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫師負責向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術麻

醉方法及其特定范圍的手術麻醉由具備資質的上級醫師或科主任負責告知談話。

7、處理危急重癥患者的應急反應能力，制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速，有“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通。以便出現各種突發事件時相關人員能確保按時到位。

四、醫療核心制度

1、重要制度健全：具有會診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內員工了解并得到落實。

2、術前麻醉查房：接到手術通知單后，麻醉醫師應按要求進行術前訪視，通過充分的術前檢查對病情進行評估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫師以上人員簽字確認，確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態，對麻醉、處置的適宜性應進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法，與患者或家屬談話，同意后簽訂手術麻醉同意書，開出手術前用藥，并準備麻醉器械，落實查對制度，每個患者外科手術時必須有麻醉方案（計劃），重點是全麻、危重患者、新開展手術及特殊患者。

3、術中管理：術中應監測患者生理狀態，進行麻醉效果評定，發生意外狀況及改變麻醉方式要按規定流程進行，要由具備資格的醫師負責談話，落實查對制度。

4、術后隨訪：麻醉師對患者術后麻醉復蘇階段的生理狀態進行監測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準（意識狀態、血壓、呼

吸狀態等），查看手術患者，并向責任護士交待注意事項，防止發生麻醉并發癥，并做記錄。

第四篇：麻醉科質量安全管理與持續改進方案

2013年醫院麻醉科工作總結

2013年我科緊緊圍繞加快科室發展這個中心，在黨的十六屆五中全會精神的指引下，以鞏固“醫院管理年”活動為契機，在不斷提高醫療質量、保障醫療安全、提高全科素質方面又邁上一個新臺階，較好地完成了院領導預定的各項工作目標。

一 思想和學習情況

今年以來，根據院黨委的安排，認真學習黨的方針政策，全面貫徹執行“八榮八恥”的社會主義榮辱觀。通過參加黨委理論中心組的學習，進一步提高了自身的黨性覺悟和政策理論水平，能夠堅持學習馬列主義、毛澤東思想和鄧小平理論和江澤民同志“三個代表”講話精神。胡總書記“八榮八恥”的社會主義榮辱觀繼承了中華民族歷久彌新的民族精神和傳統美德，同時又與社會主義時代精神完美地結合在一起。我將繼續深入學習和領會胡總書記精神，樹立和堅持正確的世界觀、人生觀、價值觀，保持共產黨員的本色，圍繞著我院改革發展的大局，積極開展我科各項工作，為醫院的發展做出更大的貢獻。

二、科室質量管理水平不斷提高

麻醉科是高風險高收益的臨床科室，我是一切工作以質量為核心。為了把醫療質量真正擺上科室管理的核心地位，今年，繼續完善和進一步落實醫院各項規章制度，進一步建立健全科室、個人二級質量控制網絡。避免了嚴重差錯事故的發生。堅持要求我科各醫務人員具有高度的服務意識，不向患者索要紅包，要有視病人為“衣食父母”的觀念，全力搞好以病人為中心的服務工作。我定期征求病人及群眾意見，針對群眾提出的熱點難點問題，結合科室實際情況認真加以研究和解決，贏得了病人的信賴。

總之，2013年我們承接了2013年良好的發展勢頭，圓滿完成了2013年各項工作任務，也為2013年可持續發展奠定了堅實的基礎。我們有信心，在新的一年來臨之際，以昂揚向上、奮發有為的精神狀態和求真務實的工作作風，為地區醫療衛生的發展和社會的進步建功立業，為廣大病患者解除痛苦，再造健康貢獻力量。

第五篇：病理質量安全管理與持續改進方案

病理質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規范，滿足臨床工作需要。

考核方法與措施措施：

（1）依法執業，設備人員準入，各類證書完備。加強梯隊建設，促進人員結構合理化。

（2）進一步完善病理科布局及用房，設施、設備及技術項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學工作需要。

（2）健全各項規章制度、工作職責、工作流程，并落實執行情況，對發現的問題進行分析、總結，及時改進，從制度建設上不斷補充、完善。

（3）加強科室新業務新技術、法律、法規的學習，有培訓計劃和記錄，建立員工培訓檔案。

檢查標準2：建立并執行病理質量管理制度，定期開展質量評價和改進工作，嚴格執行標本核對制度。

考核方法與改進措施：

（1）嚴格執行標本核對制度，兩人同時對標本與送檢內容是否相符；病史、實驗室檢查、手術所見等是否填寫詳實進行核對，病房手術室標本由手術室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字。

（2）嚴格執行標本、切片核對交接制度，交接環節由診斷醫師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。

（3）嚴格執行標本保存及銷毀制度，制定工作流程。

（4）加強病理報告發送制度的落實，認真做好簽收工作。

（5）加強病理結果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確編寫病理號的工作。

（6）科室質控人員定期對各項制度的執行情況進行自查并記錄。每月召開質量安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準3：病理報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

考核方法：定期抽查常規制片、一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫師審核診斷、會診的記錄。

改進措施：

（1）嚴格工作流程，明確職責任務，司職到位，確保常規及疑難診斷報告質量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。

（2）嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。加強與上級醫院病理專業的技術交流，經常性的開展疑難病理上級醫院會診業務，提高醫院病理診斷能力。

（3）加強青年技師“三基”訓練，開展崗位練兵定期業務培訓并考試，不斷提高工作人員的診斷技術水平。

（4）科室質控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執行情況；每周總結切片質量，與負責醫師及時溝通；每月由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發送記錄和病理高級診斷醫師按規程審核診斷的準確及規范情況，保障病理報告及時、準確、規范。

檢查標準4：提高石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規定。

考核方法與改進措施：

（1）不斷提高標本取材和標本切片的質量，每月由科室質控員統計石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫院質控辦，石蠟切片診斷符合率≥95%的質量指標。

（2）安排專人負責保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。標本、臘塊封存時間達標。石蠟切片優良率≥85％的質量指標。

檢查標準5：環境保護及人員防護符合規定。

考核方法與改進措施：

（1）遵循程序進行標本的收集、確定、處理、安全轉送及銷毀。標本處理符合院內感染。安置空調等排風設施、消毒設備，污水處理系統，確保良好工作環境與安全。

（2）嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區每日按照規定進行消毒，傳染性標本更應注意消毒，定期檢查標本的執行情況和特殊標本的保存情況，以防污染環境。

檢查標準6：患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意。

考核方法：配合客戶服務部，定期、隨機對門診、病房手術病人和手術科室醫護人員發放病理質量及服務滿意度調查表，并反饋給病理科。

改進措施：

（1）科主任定期從客服部的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。

（2）定期召開與臨床科室的聯席工作會議，對存在的問題進行協商并提出解決方案并實施。