第一篇：醫學影像質量安全管理與持續改進

醫學影像質量安全管理與持續改進

檢查標準1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規定》等相關法律、法規和規章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫用設備配置許可證》等。

考核方法與改進措施：

1、加強對科室工作人員各項規章制度、法律法規、業務知識的學習，建立員工培訓及教育檔案。

2、人員資質符合崗位要求，工作人員持證上崗。

3、每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。

考核方法：檢查專業設置、設施服務情況以及常規、急診醫學影像專業服務清單。

改進措施：

1、加強醫學影像科能力建設，做到專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床工作需要。

2、具備提供24小時急診檢查服務的能力，滿足臨床急診需求。

檢查標準3：執行技術操作規范，實行質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。

考核方法：查看科室規章制度、崗位職責、質量控制標準文件、質量控制記錄、隨訪記錄、醫護人員學習、培訓和考核檔案。

改進措施：

1、科室有質量管理組織；有質量管理標準；有圖像資料保存使用流程與制度；有質量失控處理改進措施。

2、加強專業人員對技術操作規范的學習，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。

3、執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如常規X線與手術病理診斷對照分析。

4、每天科主任直接主持常規X線診斷統一讀片。

檢查標準4：保證醫學影像資料質量，報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

考核方法與改進措施：

1、堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發現與陰性有上級醫師的復核、更正報告及簽字制度。對錯誤的診斷報告，有上級醫師的更正重新報告及簽字制度。

2、定期組織影像專業人員的業務技能的培訓和考核，保證醫學影像資料的質量。完成檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥70%的質量指標。

3、科室質控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規范，表述是否清楚，出具是否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間≤30分鐘，平診≤2小時的服務質量指標。

檢查標準5：環境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。

考核方法與改進措施：

1、健全衛生、環保部門對環境與設備年度監測報告備案。

2、環境防護要達到標準，有明顯的科室導醫、射線有害標識。

3、加強影像專業人員的防護意識的教育和培訓，高度注意射線防護及患者安全。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。

檢查標準6：患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意。

考核方法：查看科室滿意度檔案。

改進措施：

1、建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。

2、加強醫學影像專業人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫師與護理人員對部門的服務滿意度不斷提高。

3、每半年召開一次與臨床科室的聯席工作會議、對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

第二篇：醫學影像管理與持續改進

十七、醫學影像管理與持續改進 評審標準 評審要點 4.17.1醫學影像（包含，普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

4.17.1.1 【C】 醫學影像科通過醫療機1.醫學影像科通過醫療機構執業診療科目許可登記，符合《放射診療管理規構執業診療科目許可登定》，取得《放射診療許可證》。記，符合《放射診療管理2.提供醫學影像服務項目與醫院功能任務一致，能滿足臨床需要。規定》，取得《放射診療3.X線攝影、超聲檢查提供24小時×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務。許可證》，提供診療服務【B】符合“C”，并 滿足臨床需要。1.有明確的服務項目、時限規定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告，能遵循執行。2.CT、MRI提供24×7天的急診檢查服務。3.有完善的PACS系統。【A】符合“B”，并 1.各類影像檢查統一編碼，實現患者一人一個唯一編碼管理。2.PACS系統運行良好，圖像清晰，方便醫生工作站調閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲功能。4.17.1.2 【C】 根據醫院規模和任務配1.醫師、技術人員和護士配備符合相關規范，滿足工作需要。備醫療技術人員，人員梯2.各級各類人員具有相應資質和執業資格。隊結構合理。【B】符合“C”，并

1.根據醫院功能任務與設備的種類設若干專業組，由具備副高以上專業技術職稱人員負責。2.各專業組齊全、設置合理，人員梯隊結構合理。3.科主任具備副主任醫師以上專業技術任職資格。【A】符合“B”，并 1科主任為主任醫師，具有較強的學術影響力。2.具有3名以上的中青年學術帶頭人，具備副高級以上專業技術職稱。

4.17.1.3 【C】 科室有必要的緊急意外科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。搶救用的藥品器材，相關【B】符合“C”，并 人員具備緊急搶救能力，1.科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經過培訓，具備緊急搶救的有與臨床科室緊急呼救能力。與支援的機制與流程。2.有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。【A】符合“B”，并 1.科室指定專人負責應急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質量保證。

2.患者發生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。4.17.2執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。4.17.2.1 【C】 建立健全各項規章制度1.建立各項規章制度和技術操作規范。和技術操作規范，落實崗2.有各級各類人員崗位職責。位職責，開展質量控制。3.有質量控制指標。【B】符合“C”，并 員工知曉各項規章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關的技術操作規范，并能夠認真遵守和執行。【A】符合“B”，并 根據國家相關要求和工作需要，及時對各項規章制度、崗位職責和技術操作規范進行完善和修訂。4.17.2.2 【C】 定期校正放射診療設備定期對放射診療設備及其相關設備進行校正和維護，技術指標和安全、防護性及其相關設備的技術指能符合有關標準與要求。標和安全、防護性能，并【B】符合“C”，并 符合有關標準與要求。1.有專職人員負責對設備進行定期校正和維護，并有記錄。

2.每件設備的定期校正和維護均落實到人。【A】符合“B”，并 設備運行完好率在95%以上。4.17.2.3 【C】 采用多種形式，開展圖像采取多種形式，開展圖像質量評價活動。質量評價活動。【B】符合“C”，并 1.有圖像質量評價小組，定期對圖像質量進行評價。2.將圖像質量評價的結果納入對部門服務質量與相關人員技術能力評價的內容。【A】符合“B”，并 有評價結果分析與持續改進措施，提高影像圖像質量。4.17.3提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4.17.3.1 【C】 醫學影像診斷報告及時、1.科室有診斷報告書寫規范、審核制度與流程。規范，有審核制度與流2.影像報告由具備資質的醫學影像診斷專業醫師出具。程。3.有提供影像報告時限要求。4.每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。5.診斷報告按照流程經過審核，有審核醫師簽名。

【B】符合“C”，并

1.科室每月對診斷報告質量進行檢查，總結分析，落實改進措施。2.PACS系統能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質量監管支持。【A】符合“B”，并 主管職能部門有監督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫師技術能力評價內容。4.17.3.2 【C】 有重點病例隨訪與反饋1.有重點病例隨訪與反饋相關制度。制度，有疑難病例分析與2.有專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會。讀片會。3.疑難病例分析與讀片會由科主任或副主任醫師以上人員主持。【B】符合“C”，并 有重點病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。【A】符合“B”，并 1.通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質量。2.疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。4.17.4有醫學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。4.17.4.1 【C】 有醫學影像設備定期檢1.有放射安全管理相關制度與落實措施。測、放射安全管理等相關2.有醫學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施。制度，醫學影像科通過環3.有放射廢物處理的相關規定并按規定執行。境評估。4.在影像檢查室門口設置電離輻射警告標志。5.醫學影像科通過環境評估。【B】符合“C”，并 1.有定期放射設備、場所檢測報告并對超過標準的設備或場所及時處理的完整資料。2.有放射廢物處理登記和監管記錄。3.有醫學影像科通過環境評估的環評報告。4.有專人負責安全管理工作。5.有落實相關制度的具體措施。【A】符合“B”，并 有專人負責安全管理工作，至少每季度有一次常規安全檢查，并根據檢查結果，持續改進安全管理。4.17.5環境保護及工作人員職業健康防護符合規定。4.17.5.1 【C】 有受檢者和工作人員防1.有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫患防護需要。護措施。2.有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。

3.放射工作人員按照規定佩戴個人放射劑量計。4.放射工作人員按照規定每年進行健康檢查。

【B】符合“C”，并

1.影像檢查前醫務人員主動告知輻射對健康的影響，指導受檢者進行防護。2.有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。3.有專人負責對放射劑量計進行收集、發放和監測結果反饋、登記工作。4.有員工放射劑量監測數據分析和針對超標原因的改進措施。【A】符合“B”，并 1.有員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。2.有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。3.無放射安全（不良）事件。4.17.5.2 【C】 制定放射安全事件應急1.有放射安全事件應急預案。預案并組織演練。2.有輻射損傷的具體處置流程和規范。3.各相關科室和人員熟悉應急預案、相關流程以及本部門、本科室和本人職責。【B】符合“C”，并 對于放射安全事件應急預案進行綜合演練。【A】符合“B”，并 有演練或安全事件的總結分析，有整改措施并組織落實。4.17.6科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。4.17.6.1 【C】 有科室質量與安全管理1.有科主任、護士長及具備資質的質量控制人員組成科室質量與安全管理小小組，能夠用質量管理工組。具，開展質量與安全管2.有科室質量管理員，負責本科室的質量與安全管理具體工作。理，持續改進科室醫療質3.有質量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃、質量與安全指標。量。4.有質量控制相關的規章制度、崗位職責、技術規范、操作常規。

5.有醫療安全（不良）事件報告。6.有醫療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規范和流程。【B】符合“C”，并 1.根據工作方案，開展質量與安全管理，落實相關措施，有完整工作資料。2.有大型影像設備檢查陽性率統計與分析，大型X線設備檢查陽性率≥50%，CT、MRI檢查陽性率≥60%。3.有醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率≥90%。【A】符合“B”，并 1.科室質量與安全管理小組能運用質量管理工具開展質量與安全管理，體現持續改進。2.質量與安全管理考核結果應用于科室和個人考核。

第三篇：醫學影像質量安全管理與持續改進評價標準

醫學影像質量安全管理與持續改進評價標準 項目 分值 基本要求 缺陷內容 扣分 得分（1）科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重點，對質量存 1 在問題的改進缺乏計劃性

1、科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“醫療（2）缺科室質量管理小組及制度 1

質量管理與持續改進方案”內容要求，建立科室質量管（3）缺科室質量控制標準 1 8 理小組與制度，制定科室質量控制標準，定期進行質量（4）缺定期進行質量評價的記錄 1 評價，體現全面質量管理與持續改進，建立完善的影像（5）科室質量管理小組未按PDCA循環開展有效質量管理活動 1 信息管理系統（6）科室質量存在問題，改進力度不夠，相同質量問題重復出現無改進 2（7）未建立完善的信息管理系統 1 質（1）未按規定召開科室質量與安全工作會議或臨床科室聯席會議 1

2、制定全員培訓計劃，有業務學習計劃，有記錄，量 3 突出“以患者為中心”的服務理念，全員參與質量管理（2）缺改進工作措施及督辦記錄 1

管 與持續改進的全過程（3）未體現全面、全過程質量管理 1 理（1）缺全員培訓計劃 1

3、制定全員培訓計劃，有業務學習計劃，有記錄，（20）（2）缺業務學習計劃 1 突出“以患者為中心”的服務理念，全員參與質量管理4（3）員工對總體質量監控指標與持續改進的措施 1 與持續改進的全過程（4）缺培訓記錄 1（1）無人員知識更新繼續教育內容 1（2）缺乏代表科室特色及水平的技術項目 1

4、制定專業人員的繼續教育計劃，做到知識不斷更新，（3）缺本科工作統計數據資料 1 診斷醫師具備本科以上學歷，開展新技術新業務要進行 10 事先培訓，有代表科室特色及水平的技術項目，有本科（4）無與院外先進水平比較的診治項目 0.5 工作統一數據資料，有與院外先進水平比較的項目（5）新技術新業務未進行事先培訓 1（6）診斷醫師學歷不符合要求 0.5（1）缺科室檢查服務項目清單 1

1、有常規、急診的醫學影像專業檢查服務項目清單，工（2）缺急診服務項目清單 1

能夠提供2h急診服務，專業設置及設備能夠滿足臨床5 作（3）不能提供24h急診服務 1 工作需要 規（4）不能滿足臨床工作需要 2 范（1）缺報告簽發制度 1

2、有報告簽發制度，有復核制度，能夠按規定時間、（50）6 中文形式出具正確報告，急診報告時限≤30min報告，（2）未落實報告簽發制度或出現錯誤報告 2

簽發人資質經過程序認定（3）出具報告時間超過規定時限

（4）未以中文形式出具報告 2（5）報告、簽發人不符合資質規定 1（1）診斷報告的內容與書寫不符合基本規范 2

3、診斷報告的內容和書寫符合基本規范，有集體讀片（2）缺影像診斷與臨床病例討論會的規定或記錄 2 會制度并落實到位，有影像診斷與臨床病例討論會的規（3）缺集體讀片會制度或未落實集體讀片會制度 2 8 定與記錄，為患者提供咨詢服務，與臨床病例的診斷符（4）未向患者提供咨詢服務 1

合率有專人管理，有記錄（5）缺臨床診斷符合率的有關記錄 1（1）未建立影像投照質量、操作規程和質量控制標準 1

4、建立影像投照質量、操作規程和質量控制標準，員（2）未落實影像投照質量、操作規程和質量控制標準 2 工知曉科室總體和專業質量監控指標，影像資料的質量（3）員工不熟悉相關質量監控指標 1

指標符合要求，對質量缺陷有整改記錄，對錯誤報告有（4）缺質量缺陷整改記錄 1.5

上級醫師更正重新報告制度，特殊的陽性發現與陰性有（5）對錯誤報告未落實上級醫師更正重新報告制度 1.5

上級醫師的復核、更正報告制度，有保存圖像作依據，14（6）上級醫師未對特殊陽性發現與陰性進行復核、更正報告 1.5

有專人負責臨床陽性率統計、分析，有規范的圖像資料（7）未保存特殊的陽性發現與陰性結果的圖像 1.5 的保存、使用流程及制度，保管條件適宜，普通X線甲（8）臨床陽性率的管理不到位 1 片率≥40%，廢片率≤3%，普通X線陽性率≥50%，CT/MRI（9）圖像資料保存、使用存在缺陷 1

陽性率≥60%，醫學影像與手術后符合率≥90%.（10）甲片率、廢片率、陽性率等指標每項不達標扣0.5分 2

（1）缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度 1

5、有臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度，有為臨（2）缺臨床隨訪、下科室征求意見的記錄或缺陷改進工作記錄 1 床提供咨詢的服務，有臨床對醫學影像服務項目質量的 10 1（3）缺為臨床提供咨詢服務制度 評價記錄，科主任與各專業負責人、臨床醫師密切聯系，1（4）缺為臨床提供咨詢服務記錄 定期召開影像診斷與臨床病例討論會，有記錄 1（5）未定期召開影像診斷與臨床病例討論會或缺有關記錄（1）科室環境與防護不符合國家有關標準或缺安全防護措施或安全防護措施

6、認真執行國家現行的法律、法規、科室環境與防護 2 落實不到位 符合國家有關標準，安全防護措施符合規范并落實到 1（2）缺執法部門的環境與設備檢測報告 位，有市防疫站、技術監督局及其他執法部門的環境與 1（3）缺設備保養、維護、檢測制度 設備監測報告，有人員體檢合格上崗證，有設備保養、12 1.5 維護、檢修制度和記錄，操作人員對儀器設備維修情況（4）缺設備保養、檢修記錄 進行評價，有大型醫學影像設備使用與維修記錄，有設 1（5）缺操作人員對儀器設備維修情況進行評價的記錄 備不足或出現故障時的應急保障制度，有放射安全方案 1（6）缺大型醫學影像設備的相關資料與維修記錄 并得到落實，定期進行劑量、基準監測校正，有記錄 1（7）缺設備應急保障制度

（8）缺放射安全方案或未落實放射安全方案 1.5（9）缺定期進行劑量、基準監測校正的記錄 1（10）人員存在無資格上崗情況 1（1）缺科室組織學習《條例》計劃及記錄（2）員工對《條例內容不了解》

（3）醫護人員不掌握緊急封存反應標本的程序 1

1、醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求，落（4）未制定“醫療差錯及事故報告處理制度” 1

實“科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施”，制定（5）醫護人員不了解發生醫療差錯及事故后報告處理程序

0.5 科室“醫療差錯及事故報告處理制度”，建立醫療差錯 及事故登記本，對發生的醫療差錯及事故要立即報告醫9（6）未建立醫療差錯及事故登記本 1

務科，并登記、討論，有保護患者隱私的制度并落實到（7）醫療差錯或事故后未及時報告醫務科，每漏報1次扣0.5分 1

位，有員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序并落實（8）未登記、討論發生的差錯事故 1

醫 到位（9）缺保護患者隱私的制度或落實不到位 0.5 療（10）缺員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序或落實不到位 1 安（1）員工對“異常醫療信息請示報告制度”不了解 1

2、對醫療活動中發生的異常醫療信息要及時請示報告，3 全 增加工作的危機感和機敏性（2）異常醫療信息發生后科室難以處置時未及時上報，每漏報1次扣0.5分 2（20）（1）對告知內容不了解，每人次扣0.5分 2

3、履行各項告知程序，落實操作告知義務，充分尊重（2）未落實告知程序，每例次扣0.5分 2

患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，6（3）科室未列出告知項目目錄 1

科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容，有保障患（4）未維護和尊重患者的權益 者隱私的制度并落實到位1（1）未堅守工作崗位，出現脫崗

4、科室工作人員嚴守崗位，有事外出告知值班人員去 0.5（2）缺人員緊急替代制度 2 向，有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工（3）替代人員不明確或聯系通訊工具不暢通 具暢通，以使出現各種突發事件時相關人員能按時到位 0.5

第四篇：4.17 醫學影像管理與持續改進

十七、醫學影像管理與持續改進 評 審 標 準 評 價 要

點 資料查閱 現場檢查 結果 4.17.1 醫學影像（放射、超聲、CT 等）部門設臵、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務。1.《輻射安全許可證》2.《大【實地訪視】查看收費項 型醫用設備配置許可證》目，再到具體科室看收費3.《放射診療許可證》，并項目檢查完成情況；從【C】 查看各證件的發放時間，RIS系統中隨意抽查一個1.醫學影像科通過醫療機構執業診療科目許可登記，符合《放射診療管理規定》,有效期及發放單位。月中任意三天已完成的取得《放射診療許可證》。放射科檢查項目，看是否

4.17.1.1 符合《放射診療許可證》所許可的診療科目。醫學影像科通過醫療機構上月度醫學影像科開展的【范本展示】醫院應提供檢查項目清單、數量與金X線攝影、X線造影、乳執業診療科目許可登記，額 腺X線檢查、CT、MRI常規檢查、CT、MRI血管成符合《放射診療管理規像等特殊檢查。并應提供定》，取得《放射診療許常規心臟、血管、腹部、淺表小器官以及婦科超2.提供醫學影像服務項目與醫院功能任務一致,能滿足臨床需要。可證》，提供診療服務滿聲檢查，以及各項常規腔內超聲檢查（經食道、經足臨床需要。

陰道、經直腸超聲檢查）及超聲胃鏡等特殊檢查，應提供多項介入超聲診治服務。具有移動式X光機。上月度RIS數據，醫學影

3.X 線攝影、超聲檢查提供24小時×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務。

像檢查醫囑開具、登記、【B】符合“C”，并 明確的服務項目、時限規檢查與報告時間。1.有明確的服務項目、時限規定并公示，普通項目當日完成檢查并出具報告，定并公示 能遵循執行。2.CT 提供24×7天的急診檢查服務。

【實地訪視】RIS及PACS 系統中查看各影像檢查項

【A】符合“B”，并 1.各類影像檢查統一編碼，實現患者一人一個唯一編碼管理。目患者編碼，實現患者一 人一個唯一編碼管理。【實地訪視】PACS系統能滿足圖像瀏覽、報告書寫、報告審核、資料調閱、報2.醫院設有PACS系統，運行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲功能。

告回顧、在線查詢等基本功能。【實地訪視】PACS系統圖3.醫生工作站調閱，至少具備3年在線查詢。像質量和在線存儲。【C】 1.醫師、技術人員和護士配備符合相關規范，滿足工作需要。

2.各級各類人員具有相應資質和執業資格。科室人員名冊、資質、職稱、4.17.1.2 職務、社會任職、專業組、【范本展示】合理的科室 衛生技術人員類型，以及排人員梯隊應包括老中青年根據醫院規模和任務配備班表。齡段和高中初級職稱人抽查10名科室人員資格證、醫療技術人員，人員梯隊員。；放射診斷科齊全的【B】符合“C”，并 執業證和大型醫療設備上根據醫院功能任務與設備的種類設若干專業組，人員梯隊結構合理。專業組設置至少包括頭崗證。結構合理。頸、肌骨、心胸、腹部和 乳腺專業組；超聲科齊全的專業組設置至少包括腹

部、心臟、婦產專業組；合理的科室人員梯隊應包括老中青年齡段和高中初級職稱人員。

【A】符合“B”，并 科主任為副主任醫師或以上人員。【實地訪視】搶救藥品、器材，重點檢查提供急診影像服務和使用碘造影劑的場所。【范本展示】除顫儀、吸引器、氧氣、簡易呼吸氣科室緊急意外搶救方案的囊、氣管切開包、搶救推文件；PM（preventive 【C】 車。搶救藥品包括腎上腺 4.17.1.3 科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。maintenance，預防性維護）素、阿托品、可拉明、洛科室有必要的緊急意外搶的記錄 貝林、氨茶堿、利多卡因、救用的藥品器材，相關人西地蘭、地塞米松、速尿、員具備緊急搶救能力，有多巴胺等（或為功能作用與臨床科室緊急呼救與支相似的藥物）。當事件發援的機制與流程。生時保證除顫儀5分鐘內到場。【隨機抽查】護士、技師 及醫生各一名，熟悉培訓【B】符合“C”，并 情況，緊急搶救流程，器1.科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經過培訓，具備緊急搶救的 械與藥品的使用，并演練能力。搶救技能 現場模擬急救過程，考核2.有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。

與臨床科室救援機制是否通暢，以

10分鐘為時限。科室指定專人負責的應急

【A】符合“B”，并 管理藥品及急救物品、應1.科室指定專人負責應急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質量保證。急演練記錄。

既往搶救或演練過程和有2.患者發生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討關討論的記錄文件。論。4.17.2 建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，提供規范服務，保護患者隱私，實行 質量控制，定期進行圖像質量評價。【范本展示】應包括集體 讀片會診制度、報告簽發與復核制度、重點和疑難【C】 病例隨訪與反饋制度、質1.建立各項規章制度和技術操作規范。量與安全管理制度、設備各種規章制度、技術操作規 4.17.2.1 檢測與環境保護制度以及范、崗位職責、質量控制方案與指標。放射防護制度等。建立健全各項規章制度和 2.有各級各類人員崗位職責。技術操作規范，落實崗位診斷與手術符合率、大型設備檢查陽性率、CR及3.有質量控制指標。職責，開展質量控制。

DR優良率。【隨機抽查】護士、技師 及醫生各一名，熟悉崗位【B】符合“C”，并 職責與技術操作規范性員工知曉各項規章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關的技術操作規范，并能（如頸椎和胸片的投照夠認真遵守和執行。技術等）

【A】符合“B”，并 本次評審要求，已經在規根據國家相關要求和工作需要，及時對各項規章制度、崗位職責和技術操作規章制度、崗位職責、技術范進行完善和修訂。操作規范中體現。規定期限內，影像設備由 具備資質的專業部門進行【C】 檢測的報告，其技術定期對放射診療設備及其相關設備進行校正和維護，技術指標和安全、防護性指標和安全、防護性能的能符合有關標準與要求。4.17.2.2 檢測結果是否符合國家標定期校正放射診療設備及準要求。規定期限內，專職人員負責

其相關設備的技術指標和【B】符合“C”，并 對設備進行定期校正和維安全、防護性能，并符合1.有專職人員負責對設備進行定期校正和維護，并有記錄。護,并有記錄。有關標準與要求。每件設備的定期校正和維 2.每件設備的定期校正和維護均落實到人。護均落實到人。【A】符合“B”，并 設備運行完好率≥95%。設備運行完好率在95%以上。

十七、醫學影像管理與持續改進 評 審 標 準 評 價 要 點 資料審閱 現場檢查 結果 4.17.2 建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，提供規范服務，保護患者隱私，實行

質量控制，定期進行圖像質量評價。

圖像質量評價活動的記錄【C】

4.17.2.3 資料。采取多種形式，開展圖像質量評價活動。圖像質量評價小組組成及【B】符合“C”，并 X線檢查的曝光指數，攝 采用多種形式，開展圖像職責文檔 1.有圖像質量評價小組，定期對圖像質量進行評價。

影位置；CT的檢查范圍、質量評價活動。增強掃描方法，后處理方法正確性；MR掃描偽影，信號均勻度，對比度、分辨率，檢查序列適當性，關鍵性診斷細節顯示 圖像質量評價的結果納入

2.將圖像質量評價的結果納入對部門服務質量與相關人員技術能力評價的內對部門服務質量與相關人容。員技術能力評價的內容。【A】符合“B”，并 圖像質量分析、評價及制定有評價結果分析與持續改進措施，提高影像圖像質量。改進措施的記錄。4.17.3 及時提供規范的醫學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。

【抽查】5份病歷：

【C】 醫學影像診斷報告書寫規查看診斷醫生的資格證、1.科室有診斷報告書寫規范、審核制度與流程。范、審核制度與流程 執業證及上崗證。檢查報2.影像報告由具備資質的醫學影像診斷專業醫師出具。告是否符合三級審核制3.有提供影像報告時限要求。影像報告時限的文件 度，時間記錄是否完整4.每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。（普通報告精確到“時”，4.17.3.1 急診報告精確到“分”），報告時限是否符合要求醫學影像診斷報告及時、（住院病人平診報告時間不超過48小時，門診病5.診斷報告按照流程經過審核，有審核醫師簽名。

規范，有審核制度與流程。人不超過72小時，急診病人不超過2小時，綠色通道涵蓋的病種報告時間不超過30分鐘）。【B】符合“C”，并 科室診斷報告質控記錄 科室每月對診斷報告質量進行檢查，總結分析，落實改進措施。

主管職能部門有監督檢查, 【A】符合“B”，并 追蹤評價,評價結果納入對職能部門有監督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫師技科室服務質量與診斷醫師術能力評價內容。技術能力評價內容。【C】 重點病例隨訪與反饋的內 1.有重點病例隨訪與反饋相關制度。容。定期召開疑難病例分析與 讀片會的記錄資料，由科主2.有專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會。任或副主任醫師以上人員主持。4.17.3.2 3.有臨床醫師參加的疑難病例分析與讀片會由放射科主任主持，有記錄。有重點病例隨訪與反饋制完整的資料應含有臨床、【B】符合“C”，并 實驗室、影像、病理和/或度，有疑難病例分析與讀有重點病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。隨訪的內容。定期召開疑難病例分析與片會。讀片會的記錄資料，由科主【個案追蹤】根據疑難病

任或副主任醫師以上人員例讀片會記錄本，隨機抽【A】符合“B”，并 主持，參加人數達80%。取兩個病例，查閱相關的1.通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質量。臨床資料及病理結果，核實與科室記錄是否一致。

2.疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。4.17.4 有醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護及工作人員職業健康防護等相關制 度，遵照實施并記錄。放射安全管理制度,安全防 4.17.4.1 【C】 護,應急預案,放射安全委員1.有放射安全管理相關制度與落實措施。會 有醫學影像設備定期檢4.17.2.2的要素

2.有醫學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施。測、放射安全管理等相關【實地訪視】按規定處理3.有放射廢物處理的相關規定并按規定執行。

放射廢物處理的情況；電制度，醫學影像科通過環

4.在影像檢查室門口設臵電離輻射警告標志。離輻射警告標志 境評估。5.醫學影像科通過環境評估。環境評估報告

【B】符合“C”，并 1.有定期放射設備、場所檢測報告并對超過標準的設備或場所及時處理的完整4.17.2.2的要素 資料。放射廢物處理登記和監管 2.有放射廢物處理登記和監管記錄。記錄 3.有醫學影像科通過環境評估的環評報告 環境評估報告

4.有專人負責安全管理工作。安全管理崗位職責

有落實相關制度的具體措 5.有落實相關制度的具體措施。施 【A】符合“B”，并 每季度有一次常規安全檢有專人負責安全管理工作，至少每季度有一次常規安全檢查，并根據檢查結果，查,并根據檢查結果,持續持續改進安全管理。改進安全管理。

十七、醫學影像管理與持續改進 評 審 標 準 評 價 要 點 資料查閱 現場檢查 結果 4.17.4 有醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護及工作人員職業健康防護等相關制 度，遵照實施并記錄。【實地訪視】完整的放射 【C】 防護器材與個人防護用品，1.有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫患防護需要。保障醫患防護需要； 科室患者輻射防護制度 2.有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。個人劑量監測佩戴情況；ICU/CCU/SICU/重癥監護室/骨科手術室等主要科外3.影像科人員按照規定佩戴個人放射劑量計。個人劑量統計、管理表 攝影場地防護措施；DSA 4.17.4.2 手術室防護措施；病人告知公示欄。有受檢者和工作人員防護

4.影像科人員按照規定每年進行健康檢查。健康檢查檔案 措施。【實地訪視】查看《輻射 告知》張貼公示及檢查流【B】符合“C”，并 程中患者及家屬的輻射防

1.影像檢查前醫務人員主動告知輻射對健康的影響，指導受檢者進行防護。護。新員工進行放射防護器材2.有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。及個人防護用品使用方法培訓的記錄

指定專人對劑量計收集、發

3.有專人負責對放射劑量計進行收集、發放和監測結果反饋、登記工作。放、記錄告知檢測數據 員工放射劑量監測數據分析和針對超標原因采取改4.有員工放射劑量監測數據分析和針對超標原因的改進措施。進措施的記錄。

員工定期進行放射安全防【A】符合“B”，并 護培訓的證書或資料。1.有員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。健康檢查檔案 2.有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。放射安全不良事件的報告 3.無放射安全（不良）事件。【C】 放射安全事件應急預案。1.有放射安全事件應急預案。輻射損傷的具體處置流程2.有輻射損傷的具體處置流程和規范。和規范。【隨機抽查】護士、技師 4.17.4.3 及醫生各一名，熟悉應急 3.各相關科室和人員熟悉應急預案、相關流程以及本部門、本科室和本人職責。制定放射安全事件應急預預案、相關流程以及本部門、本科室和本人職責。案并組織演練。

【B】符合“C”，并 放射安全事件應急預案進對于放射安全事件應急預案進行綜合演練。行綜合演練并有記錄

有演練或安全事件的總結【A】符合“B”，并 分析。有演練或安全事件的總結分析，有整改措施并組織落實。

4.17.5 科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制 度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記 錄。

科主任、護士長及具備資 【C】 質的質量控制人員組成科

1.有科主任、護士長及具備資質的質量控制人員組成科室質量與安全管理小組。室質量與安全管理小組 科室質量管理員,負責本科 2.有科室質量管理員，負責本科室的質量與安全管理具體工作。室的質量與安全管理具體工作 質量與安全管理工作方 3.有質量與安全管理工作方案，教育、培訓計劃、質量與安全指標。案，教育、培訓計劃，質量與安全指標。各種規章制度、技術操作

4.17.5.1 4.有質量控制相關的規章制度、崗位職責、技術規范、操作常規。規范、崗位職責、質量控有科室質量與安全管理小制方案與指標。組，能夠用質量管理工具，醫療安全(不良)事件報告 醫療差錯事故的個案追5.有醫療安全（不良）事件報告。蹤 醫療差錯事故的防范措施開展質量與安全管理，持6.有醫療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規范和流程。與報告、檢查、處置規范續改進科室醫療質量。

和流程

開展質量與安全管理的工【B】符合“C”，并 作資料 1.開展質量與安全管理，落實相關措施，有完整工作資料。大型影像設備檢查陽性率統計的記錄資料，大型Ｘ線2.大型X線設備檢查陽性率≥50%，CT檢查陽性率≥60%。設備檢查陽性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ檢查陽性率≥ 60% 醫學影像診斷與手術后符3.有醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率≥90%。合率統計與分析的記錄報

告，符合率≥90%； 【A】符合“B”，并 【個案追蹤】運用質量管 1.科室質量與安全管理小組能運用質量管理工具開展質量與安全管理，體現持 理工具開展質量與安全續改進。管理,體現持續改進。【個案追蹤】質量與安全2.質量與安全管理考核結果應用于科室和個人考核。管理考核結果應用于科室和個人考核。

第五篇：醫學影像(超聲檢查)管理與持續改進

十七、醫學影像（超聲檢查）管理與持續改進

4.17.1 醫學影像（超聲檢查）部門布置、布局、設施合理服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。.4.17.1.1 醫學影像（超聲檢查）科通過醫療結構執業診療科目許可登記，符合（超聲檢查）取得《大型設備使用上崗證》。提供診療服務滿足臨床需要。

【c】

4.17.1.1.1.醫學影像（超聲檢查）科通過醫療結構執業診療科目許可登記，符號合（超聲檢查）取得《大型設備使用上崗證》。

4.17.1.1..2提供醫學影像（超聲檢查）服務項目與醫學功能任務一致。能滿足臨床需要。

4.17.1.1.3超聲檢查提供24小時x7天的急診（包括床邊急診）檢查服務。

【B】符合“C”并

4.17.1.1.1有明確的服務項目。時限規定并公示。普通項目當日完成檢查并出具報告。

4.17.1.1.2超聲檢查提供24小時x7天的急診檢查服務。【A】符合“B”并

4.17.1.1.1各類檢查統一編碼，一人一個唯一編碼管理。4.17.1.1.2 醫院設有PACS系統。運行良好。圖像清晰。3年以上離線存儲功能（缺）。4.17.1.1.3 醫生工作站調閱，三年在線查詢。4.17.1.2

根據醫院規模和任務配備醫療技術人員，人員梯隊結構合理。【C】

4.17.1.2.1醫師、技術人員和護士配備符合相關規定，滿足工作需要。各級各類人員具備相應資質和執業資格。4.17.1.2.1 【B】符號“C”并

根據醫院功能任務與設備的種類設若干專業組，人員梯隊結構合理。【A】符號 ”B”。

科主任為副主任醫師以上人員 4.17.1.3

科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關人員經過培訓，具備緊急意外搶救的能力。有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。4.17.1.3 【C】

科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。

【B】符號“C”并

4.17.1.3.1科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經過培訓，具備緊急意外搶救的能力。

4.17.1.3.2有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。【A】符號“B”并

4.17.1.3.1科室指定專人負責應急管理，有演練，急救用藥品器材具有可及性和質量保證。

4.17.1.3.2患者發生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。

4.17.2.建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，提供規范服務保護患者隱私。實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

4.17.2.1建立健全各項規章制度和技術操作規范，落實崗位職責，開展質量控制。【C】

4.17.2.1.1 建立各項規章制度和技術操作規范。4.17.2.1.2 有各級各類人員崗位職責。4.17.2.1.3有質量控制指標。【B】符合“C”并

員工知曉各項規章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關的技術操作規范，并能夠認真遵守和執行。【A】符合“B”，并

根據國家相關要求和工作需要，及時對各項工作制度，崗位職責和技術操作規范進行完善和修訂。4.17.2.2定期校正超聲診療設備及其相關設備的技術指標和安全，防護性能，并符合有關標準與要求。【C】

定期對超聲設備及相關設備進行校正和維護，技術指標和安全，防護性能符合有關標準和要求 【B】符合“C”，并

4.17.2.2.1 有專職人員負責對設備進行定期校正和維護，并有記錄。

4.17.2.2.2 每件設備的定期校正和維護均落實到人。【A】符合“B”,并

設備運行完好率在95％以上。

4.17.2.3采用多種形式，開展圖像質量評價活動。【C】

采用多種形式，開展圖像質量評價活動。【B】符合“C”，并

4.17.2.3.1 有圖像質量評價小組，定期對圖像質量進行評價。4.17.2.3.2 將圖像質量評價的結果納入對部門服務質量與相關人員技術能力評價的內容。【A】符合“B”,并

有評價結果分析與持續改進措施，提高影像圖像質量。4.17.3 及時提供規范的醫學超聲診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。4.17.3.1醫學超聲診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。【C】

4.17.3.1.1 科室有診斷報告書寫規范，審核制度與流程。4.17.3.1.2 超聲報告由具備資質的醫學超聲診斷專業醫師出具。

4.17.3.1.3 有提供超聲報告時限要求。

4.17.3.1.4 每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。

4.17.3.1.5 診斷報告按照流程經過審核，有審核醫師簽名。【B】符合“C”，并

科室每月對診斷報告質量進行檢查，總結分析，落實改進措施。【A】符合“B”,并

職能部門有監督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫師技術能力評價內容。

4.17.3.2 有重點病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會。【C】

4.17.3.2.1 有重點病例隨訪與反饋相關制度。

4.17.3.2.2 有專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會。4.17.3.2.3 有臨床醫師參加的疑難病例分析與讀片會由科主任主持并記錄。【B】符合“C”，并 有重點病例隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。【A】符合“B”,并

4.17.3.2.1 通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質量。

4.17.3.2.2 疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80％人員。

4.17.4 有醫學超聲設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。4.17.4.1 有醫學超聲設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫學超聲科通過環境評估。【C】

4.17.4.1.1 有超聲安全管理相關制度與落實措施。

4.17.4.1.2 有醫學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施。4.17.4.1.3 有超聲廢物處理的相關規定并按規定執行。4.17.4.1.4 在影像檢查室門口設置電離輻射警告標志。4.17.4.1.5 醫學超聲科通過環境評估。【B】符合“C”，并

4.17.4.1.1有定期放射設備、場所檢測報告并對超過標準的設備或場所及時處理的完整資料。

4.17.4.1.2 有放射廢物處理登記和監管記錄。4.17.4.1.3 有醫學影像科通過環境評估的環評報告。4.17.4.1.4 有專人負責安全管理工作。4.17.4.1.5 有落實相關制度的具體措施。【A】符合“B”,并

有專人負責安全管理工作，至少每季度有一次常規安全檢查，并根據檢查結果，持續改進安全管理。4.17.4.2有受檢者和工作人員防護措施。【C】

4.17.4.2.1有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫療防護需要。

4.17.4.2.2 有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。

4.17.4.2.3 影像科人員按照規定佩戴個人放射劑量計。4.17.4.2.4 影像科人員按照規定每年進行健康體檢。【B】符合“C”，并

4.17.4.2.1影像檢查前醫務人員主動告知輻射對健康的影響，指導受檢者進行防護。

4.17.4.2.2 有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。

4.17.4.2.3 有專人負責對放射劑量計進行收集、發放和監測結果反饋、登記工作。

4.17.4.2.4 有員工放射劑量監測數據分析和針對超標原因的改進措施。

【A】符合“B”,并 4.17.4.2.1 有員工定期進行放射安全防護培訓證書和資料。4.17.4.2.2 有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。4.17.4.2.3 無放射安全（不良）事件。

4.17.4.3制定放射安全事件應急預案并組織演練。【C】

4.17.4.3.1 有放射安全事件應急預案。

4.17.4.3.2 有輻射損傷的具體處置流程和規范。

4.17.4.3.3 各相關科室和人員熟悉應急預案，相關流程以及本部門、本科室和本人職責。【B】符合“C”，并

對于放射安全事件應急預案進行綜合演練。【A】符合“B”,并

有演練或安全事件的總結分析，有整改措施并組織落實。4.17.5 科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制，并有記錄。

4.17.5.1 有科室質量與安全管理小組，能夠用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續改進科室醫療質量。【C】

4.17.5.1.1 有科主任、護士長及具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組。4.17.5.1.2 有科室質量管理員，負責本科室的質量與安全管理具體工作。

4.17.5.1.3 有質量與安全管理工作方案、教育、培訓計劃、質量與安全指標。

4.17.5.1.4 有質量控制相關的規章制度、崗位職責、技術規范、操作常規。

4.17.5.1.5 有醫療安全（不良）事件報告。

4.17.5.1.6 有醫療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規范和流程。【B】符合“C”，并

4.17.5.1.1 開展質量與安全管理，落實相關措施。

4.17.5.1.2 大型X線設備檢查陽性率≥50%,CT檢查陽性率≥60%.4.17.5.1.3 有醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析,符合率≥90%。

【A】符合“B”,并

4.17.5.1.1 科室質量與安全管理小組能運用質量管理工具開展質量與安全管理，體現持續改進。

4.17.5.1.2 質量與安全管理考核結果應用于科室和個人考核。