第一篇：加強安全管理,促進護理質(zhì)量持續(xù)改進

以“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動為契機，認真學(xué)習(xí)貫徹十七大精神，堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的護理服務(wù)理念，適應(yīng)衛(wèi)生改革，社會發(fā)展的新形勢，以服務(wù)人民奉獻社會為宗旨，以病人滿意為標準，全心全意為人民服務(wù)。

二全面加強安全管理，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進

1、為新大樓各護理單元治療室內(nèi)張貼“三查十對，做到了嗎？”和“呼叫患者姓名了嗎？”等提示語，時時提醒護士，加強患者安全。

2、在住院大樓地下室統(tǒng)一清洗拖布，做到一用一消毒，既符合了院感標準，又為醫(yī)院節(jié)約了大量水資源，節(jié)省了人力。

3、護理部與物業(yè)管理部門協(xié)調(diào)，規(guī)范了工友用房的管理，盡可能消除大樓隱患。并開設(shè)醫(yī)務(wù)人員專用電梯，方便醫(yī)護人員取血、會診等工作。

4、合理有效利用醫(yī)院的現(xiàn)有資源，患者外出檢查用平車，住院大樓的病床無特殊情況一般不允許推出大樓外，這樣可以延長病床的使用壽命，使每位護士都能做到愛院如家，愛護醫(yī)院的一草一木。

5、護理部與物業(yè)協(xié)調(diào)，在住院部入口處增設(shè)保安，規(guī)范了探視制度，為住院患者提供了良好的休養(yǎng)環(huán)境。

6、繼續(xù)加強無煙醫(yī)院和落實無地鋪管理，已取得很大的成效，為醫(yī)院營造文明、健康、舒適的環(huán)境打下了堅實的基礎(chǔ)。

三細化護理工作，提高護理服務(wù)質(zhì)量

1、重新規(guī)范了護理教學(xué)查房、業(yè)務(wù)查房、行政查房，訂購護理查房光盤，并組織各護理單元進行學(xué)習(xí)。每月一次的護理業(yè)務(wù)查房，現(xiàn)已形成常態(tài)化管理。

2、依據(jù)衛(wèi)生部新的《護理文件書寫規(guī)范》、從3月1日起，護理部取消了部分護理書寫記錄，推行表格化書寫。

3、重新修訂《護理規(guī)章制度、護理質(zhì)量考核標準》《護理人員崗位職責(zé)》。

4、新編《健康教育手冊》護理人員人手一冊，各護理單元制定了《住院患者健康服務(wù)指南》。

5、細化分級護理標準，并向社會公示，接受患者及社會的監(jiān)督。重新制定《護理服務(wù)規(guī)范》并下發(fā)各科室。

6、護理部鼓勵護士主動報告不良事件和異常信息上報。

7、根據(jù)《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》等六項標準，護理部組織供應(yīng)室進行多次評估、整改，規(guī)范了物品清洗流程，于5月份開始，將部分科室換藥包送到供應(yīng)室統(tǒng)一清洗、消毒，年底供應(yīng)室全部達到下收下送。

8、要求各護理單元將醫(yī)療垃圾與生活垃圾完全分開，而且還要進一步細分醫(yī)療垃圾并給予醒目的標識。

9、抓好危重病人管理和基礎(chǔ)護理的落實。

10、護理部與財務(wù)科協(xié)調(diào)，簡化出院流程，方便患者，減少護士跑外勤，節(jié)省護士人力資源。

四強化護士長管理意識，提高臨床護理質(zhì)量

1、護理部本著持續(xù)質(zhì)量改進的原則，重新修訂了《護士長手冊》和《病區(qū)護理質(zhì)量考核手冊》下發(fā)各護理單元，明確了護士長的工作思路。

2、每月召開護理質(zhì)量分析會，分析總結(jié)護理工作中存在的問題，并進行評價、分析、整改，不斷達

3、通過不同形式，轉(zhuǎn)變護士長理念，悉心指導(dǎo)新上任護士長工作，對新護士長采取培訓(xùn)與指導(dǎo)等形式，幫助新上任護士長盡快適應(yīng)角色，承擔(dān)起科室的護理管理工作。

4、于7月份護理部舉辦了護理管理培訓(xùn)班，培訓(xùn)內(nèi)容主要是護士長管理理念的更新、管理技巧、護理管理者素質(zhì)與領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)。以達到提高護士長管理水平的目的。

五持續(xù)開展各級各類護理人員的培訓(xùn)，提高護理隊伍綜合素質(zhì)

1、對全院護士每月進行三基理論考試，選拔出20名優(yōu)秀的護士作為“三甲評審”三基考試的選手，已組織學(xué)習(xí)了三基的內(nèi)科、外科、兒科、婦科部分，并進行了考試。

2、護理部對全院40歲以下的護士進行了50項護理操作的培訓(xùn)，每月對所培訓(xùn)的內(nèi)容進行考核。

3、護理部對專科護士進行了專科培訓(xùn)。

4、護理部對104名合同護士進行提高待遇考試。

5、護理部對全院護士進行了相關(guān)知識的培訓(xùn)，充分調(diào)動護士學(xué)習(xí)的積極性。

6、護理部參加內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”考察學(xué)習(xí)班，開闊了眼界，學(xué)到了先進的理念。

7、醫(yī)院為了不斷優(yōu)化護理隊伍，秉著公開、公平、擇優(yōu)的原則，在全院護士中公開招考護士長后備人選。

8、進一步規(guī)范實習(xí)生的管理。

9、為了進一步落實“等級醫(yī)院“評審標準，健全護理管理體系，形成三級質(zhì)控。

六深入開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動

1、根據(jù)“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案

選擇確定心外科、腎內(nèi)科為無陪護病房;骨科、泌尿外科、腫瘤科、心內(nèi)科為溫馨病房；普外科為愛心病房。護理部為“無陪護、溫馨、愛心病房”掛牌，護理部主任為家屬召開公休座談會，為家屬和患者講解“無陪護病房”的好處，并下病房指導(dǎo)工作，設(shè)計宣傳欄等。通過這批病房的開展，要帶動全院護士主動服務(wù)意識進一步增強。

2、成立基礎(chǔ)護理質(zhì)量管理委員會

依據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》和基礎(chǔ)護理三個文件，重新修訂了基礎(chǔ)護理質(zhì)量考核標準及質(zhì)控計劃。成立基礎(chǔ)護理質(zhì)量管理委員會，使基礎(chǔ)護理質(zhì)量始終處于監(jiān)控狀態(tài)，實行分工負責(zé)，進一步落實基礎(chǔ)護理。通過定期與不定期的檢查、督導(dǎo)，確保基礎(chǔ)護理工作落到實處。

3、加強與患者溝通，提高服務(wù)滿意度

護理部每季度進行全院范圍內(nèi)滿意度調(diào)查1次，要求病區(qū)每月進行滿意度調(diào)查1次，滿意度＞98%，無陪護試點病房滿意度達到100%。護理部并對滿意度調(diào)查中存在的問題提出了整改意見。通過獲取病人的需求及反饋信息把“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”的理念運用到實際工作中，不斷提高護理人員服務(wù)水平。

七加強護理文化建設(shè)，營造護理團隊氛圍

結(jié)合護士節(jié)活動，舉辦了《爭創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范工程》大會。會上表彰了2個進步最快的護理單元，6名星級護士，10名護理服務(wù)明星，20名微笑天使，還表彰了20名護齡在25年以上，仍在臨床一線輪崗夜班的護理人員，并組織豐富多彩的文藝匯演。

八轉(zhuǎn)變護理服務(wù)理念，倡導(dǎo)奉獻精神

注重對護士服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變，通過開展“溫馨在病房，處處有護士”等活動，把“用心創(chuàng)造感動”的服務(wù)理念運用到實際工作中。

護理部團結(jié)帶領(lǐng)全院護理人員，在護理質(zhì)量、職業(yè)道德建設(shè)上取得了一定成績。我們將繼續(xù)腳踏實地，在全院范圍內(nèi)穩(wěn)步深入開展《優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范》工程活動，用做事業(yè)的態(tài)度，為醫(yī)院負責(zé)的精神努力工作，追求卓越、勇于創(chuàng)新；為醫(yī)院的全面建設(shè)做出新的貢

獻。

王綠葉（內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院012000）

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第二篇：優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)促進護理質(zhì)量持續(xù)改進及體會

摘 要 目的：提高患者對護理服務(wù)的滿意度，提高護理人員綜合素質(zhì)。方法：通過對護理人員規(guī)范管理、培訓(xùn)、服務(wù)評價及獎懲制度，使患者滿意度大大提高。結(jié)果：規(guī)范了護理人員的服務(wù)行為，達到優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標。結(jié)論：護理工作作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，通過在基層醫(yī)院開展護理優(yōu)質(zhì)服務(wù)，更好地體現(xiàn)“以患者為中心”具有重要意義。

關(guān)鍵詞 基層 綜合素質(zhì) 護理部

方 法

科學(xué)統(tǒng)籌人力資源，提高優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量：護理工作中做到各級護理人員職責(zé)明確，履行到位，執(zhí)行有力，遵循以人為本、能級對應(yīng)、結(jié)構(gòu)合理、動態(tài)調(diào)整的原則。護士長競爭上崗，護理單元組長競聘上崗，高年資護士負責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，科室業(yè)務(wù)骨干集中授課。做到人盡其才，才盡其用。

樹立“以人為本”的服務(wù)理念，提升優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)水平：堅持“以人為本，護理先行”，以“只要是患者需要的，就是自己要做的，只要去做就要使患者滿意”為導(dǎo)向。①大力開展外樹“形象”活動：舉辦全院護士禮儀培訓(xùn)，倡導(dǎo)禮儀服務(wù)。②開展“全過程無縫隙優(yōu)質(zhì)服務(wù)”，構(gòu)建和諧護患關(guān)系：從入院程序、行為儀表、基礎(chǔ)護理、技術(shù)操作等方面，重視細節(jié)服務(wù)、文明服務(wù)，增進護患之間的信任與理解。③以人為本：關(guān)愛護士，認真傾聽她們的心聲，以誠相待，做她們的知心人，幫助她們解決一些生活中棘手的問題。團結(jié)了同志，凝聚了力量。完美始于細節(jié)，2008年心內(nèi)科創(chuàng)建了“首批市級護理服務(wù)示范病房”；2010年神經(jīng)外科創(chuàng)建了“第三批市級護理服務(wù)示范病房”。

加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增強護理隊伍內(nèi)涵建設(shè)，提升優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量：⑴打造學(xué)習(xí)型團隊：護理部制訂年學(xué)習(xí)計劃并認真落實。①每季度三基理論考核1次，人人達標過關(guān)；②加強護理操作技術(shù)訓(xùn)練；③院內(nèi)制訂培訓(xùn)計劃，由護理部及各科護士長對全員進行培訓(xùn)；④科內(nèi)制訂每個月學(xué)習(xí)計劃，固定時間，護理部不定期參加；⑤對臨床疑難、危重、特殊疾病及較大手術(shù)，實行科內(nèi)、院內(nèi)病歷討論或術(shù)前討論，實行護理查房；⑥鼓勵護理人員撰寫護理論文、發(fā)明護理專利及護理科研，采取獎勵政策，以資鼓勵。⑵派出去、引進來：①外派護士長、業(yè)務(wù)骨干進修學(xué)習(xí)，鼓勵護理人員積極參加自學(xué)考試，參加市、縣護理學(xué)會舉辦的業(yè)務(wù)講座及函授學(xué)習(xí)，于上級醫(yī)院接軌。②聘請院外專家來院講課，傳授護理工作的先進經(jīng)驗。

強化護理質(zhì)量持續(xù)改進，確保護理安全，提高優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量：約束是為了飛的更高，為保證護理工作安全，采取了以下行之有效的管理措施。⑴強化教育、制訂并嚴格落實各項護理規(guī)章制度：建立了護理質(zhì)量監(jiān)管小組，嚴格落實崗位責(zé)任制，建立護理不良事件報告和管理制度；開展護理質(zhì)量控制及動態(tài)分析評價。護理部開展了多種形式、分層次因時因崗教育，落實護士崗前培訓(xùn)，強化年輕護士執(zhí)業(yè)教育，強化各項護理規(guī)章制度學(xué)習(xí)。⑵培養(yǎng)護士安全意識：針對護理工作不安全因素，護理部每個月召開護士長會議，每季度召開護士長及主管護師會議，半年召開全院護理人員會議，對護理安全進行討論、分析、總結(jié)，對護理不良事件進行通報，護士長結(jié)合科內(nèi)安全管理及護理不良事件分析進行經(jīng)驗體會交流，吸取教訓(xùn)，引以為戒。為強化護理人員責(zé)任意識、抗風(fēng)險意識，組織學(xué)習(xí)《護理糾紛防范措施》、《護理風(fēng)險管理》等專題講座，從而提高了依法行護的意識和水平。⑶加強護理質(zhì)量控制，確保安全服務(wù)：①注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，積極落實護理“三級查房”制度。各科室成立質(zhì)量考核小組每天對護理工作自檢，并把科室的急、危重患者作為檢查的內(nèi)容之一。護士長堅持每周1次夜查房。②注重危險信息反饋。③抓好重點環(huán)節(jié)的控制。強調(diào)合理、科學(xué)、彈性排班。

豐富業(yè)余生活，提高護理人員工作激情：“以人為本”，關(guān)心、愛護、尊重和理解護士。每年“3·8”婦女節(jié)、“5·12”護士節(jié)，組織全體職工舉辦豐富多彩的演講、文藝演出、游戲比賽，既弘揚了南丁格爾精神，激發(fā)護理人員積極向上的學(xué)習(xí)熱情，又展示了新時代護士的風(fēng)采，豐富了業(yè)余生活，同時調(diào)動了她們奮發(fā)向上的激情。

討 論

隨著社會發(fā)展、進步和人們保健意識增強，人們對質(zhì)量和服務(wù)有了越來越高期望值的今天，因此提升護理質(zhì)量勢在必行。而且市場競爭促使改變護理觀念探索新護理方法去適應(yīng)市場需求。護理安全管理的質(zhì)量持續(xù)改進是一個永恒的目標，是一種新的管理模式，通過計劃、執(zhí)行、監(jiān)督和評價的方法，不斷評價措施效果并提出新的方案，使護理質(zhì)量循環(huán)上升，據(jù)醫(yī)療護理風(fēng)險無處不在的時代，決定如何認識和防范醫(yī)療護理風(fēng)險，努力減少人為因素造成的正確，從根本上堵塞醫(yī)療護理差錯和事故的發(fā)生渠道，有效降低醫(yī)療護理差錯事故的發(fā)生，以提高護理質(zhì)量。堅定不移的將護理工作做好、做專，持續(xù)改進護理質(zhì)量，為患者提供連續(xù)、安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”是指以患者為中心，強化基礎(chǔ)護理，全面落實護理責(zé)任制，深化護理專業(yè)內(nèi)涵，整體提升護理服務(wù)水平。“以患者為中心”是指在思想觀念和醫(yī)療行為上，處處為患者著想，一切活動都要把患者放在首位；緊緊圍繞患者的需求，提高服務(wù)質(zhì)量，控制服務(wù)成本，制定方便措施，簡化工作流程，為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、滿意、放心”的醫(yī)療服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵主要包括：要滿足患者基本生活的需要，要保證患者的安全，要保持患者軀體的舒適，協(xié)助平衡患者的心理，取得患者家庭和社會的協(xié)調(diào)和支持，用優(yōu)質(zhì)的護理來提升患者與社會的滿意度。

開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動，醫(yī)患、護患關(guān)系更融洽了，增進了感情，減少了矛盾。能充分了解患者的需求、心理變化，能及時有效的根據(jù)患者的問題，制定計劃并能很好的實施。實現(xiàn)護患關(guān)系零距離，護理質(zhì)量零差錯，護理技術(shù)零缺陷，護理服務(wù)零投訴的服務(wù)目標。

開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動，打造了護理精品，涌現(xiàn)出一支創(chuàng)新、團結(jié)、嚴謹、求實的護理隊伍。護士要用扎實的理論知識為患者做健康教育，用精湛的技術(shù)贏得患者的信任。在獲得了患者的滿意的同時護理隊伍綜合素質(zhì)不斷提高，爭先創(chuàng)優(yōu)，愛崗敬業(yè)、無私奉獻，先進典型層出不窮，表現(xiàn)出良好的職業(yè)道德和高尚的思想品質(zhì)；已成為縣市區(qū)一道靚麗的風(fēng)景線。

第三篇：護理質(zhì)量持續(xù)改進方案

護理質(zhì)量持續(xù)改進方案

一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點及工作重點制定工作計劃、月計劃和周工作計劃。

二、根據(jù)工作計劃制定具體考核方法。

三、根據(jù)工作計劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。

四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質(zhì)量檢查。

五、將檢查結(jié)果及時匯總、反饋給相關(guān)科室人員。

六、針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施，并將此措施告知全體護理人員。

七、護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。

八、護士長對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案。

護理風(fēng)險防范措施

一、對全體護理人員進行質(zhì)量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對工作具有強烈的事業(yè)心和責(zé)任感。

二、樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。

三、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，熟練掌握高新儀器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。

四、進行各項護理操作均需要履行告知程序，對新技術(shù)。新業(yè)務(wù)、自費項目、創(chuàng)傷性操作等需要履行簽字手續(xù)。

五、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。

六、維護全局，搞好醫(yī)護配合，加強護患溝通。

七、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護理記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。

八、進行各項技術(shù)操作時，要嚴格按操作規(guī)程，必須嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。

九、進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。

十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確保患者用藥安全。

十二、如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護理部，不得隱瞞，并保存好病歷。

十三、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

十四、按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染交叉感染，給患者帶來傷害。

十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

十八、對專科開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員 能夠遵照執(zhí)行。

各項護理操作前告知制度

一、遵醫(yī)囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。

二、操作前患者了解該項操作項目程序及由此帶來的不適，取得患者的配合。

三、嚴格遵照各項操作規(guī)程，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。

四、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。

五、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做好耐心、細心、誠心的對待患者，護士應(yīng)熟練掌握各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。

六、無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

重要護理操作告知制度

一、對高難度、風(fēng)險性有創(chuàng)操作，實施前必須提前告知。

二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。

三、必要時由患者家屬簽字。

四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。

五、無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

手術(shù)部位確認標識制度與規(guī)范

一、術(shù)前一日，責(zé)任護士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進行查對（包括床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。

二、經(jīng)查對確認無誤后，對手術(shù)區(qū)域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固定。

三、在患者手腕上帶上腕帶，標明床號、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明左右。

四、夜班護士認真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫(yī)囑相符。

五、患者到手術(shù)室琴，值班護士再次核對手術(shù)患者床號、姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，再次 檢查皮膚準備情況。

六、手術(shù)病人確認程序：1.接病人時，當班護士和手術(shù)室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。

2、由手術(shù)室巡回護士核對簽字。

3、麻醉師與病人溝通確認后并簽字。

4、手術(shù)醫(yī)生手術(shù)前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認無誤后簽字。

使用監(jiān)護儀管理辦法

一、所有護理人員均應(yīng)具備識別主要報警信息的基本知識與技能。

二、報警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3個月設(shè)備科工程師進行檢修一次。

三、監(jiān)護儀報警音量根據(jù)科室具體情況設(shè)置，使護理人員能夠聽到但又不影響其他病人。

四、報警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護理人員必須進行處理，先按“靜音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進行處理。如果病情需要重新調(diào)整報警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。

五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。

六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端Sao2傳感器更換到對側(cè)。

標本采集核對制度

一、護士應(yīng)掌握各種標本的正確留取方法。

二、采集標本嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

三、標本采集前認真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執(zhí)行。

四、標本采集時，要攜帶檢驗單再次核對確認病人（必要時病人參與確認)。

五、輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。

皮膚壓傷登記報告制度

一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時登記上報。

二、24小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當日護士交班報告要有記錄。

三、填寫皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來源中注明發(fā)生科室。

2、在“轉(zhuǎn)歸”中填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；在“預(yù)后”欄中，認真填寫皮膚狀況。

3、根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表現(xiàn)及分期，按要求填寫。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。

五、患者轉(zhuǎn)科時，將觀察表隨病歷一起交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。

皮膚壓傷評估標準

一、褥瘡分期

Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。

Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。

Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。

二、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷

嚴重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡病質(zhì)等患者，入院時未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質(zhì)控組確認。通過采取優(yōu)先預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護理時間給予加分。

三、院內(nèi)皮膚壓傷

入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時向質(zhì)控組報告，未采取積極有效的護理措施，被指控組發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)給予減分。

護理投訴管理制度

一、凡在護理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意見，均為護理投訴。

二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。

三、護理部設(shè)有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。

四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關(guān)科室認真核對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。

五、根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，給予當事人相應(yīng)的處理。

1、給予當事人做書面檢查，在科內(nèi)備案。

2、當事人認真做書面檢查，取得諒解。

3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4、根據(jù)情節(jié)嚴重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。

六、因護士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定處理。

七、護理部定期總結(jié)分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。

危重病人報告制度

一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應(yīng)及時向護理部報告，以便護理部掌握情況并協(xié)助各方面工作，使病人得到最佳的護理。

二、需要報告的危重病人包括：

1、需要特殊護理的病人。

2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。

3、病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。

三、報告程序及時間：

1、病房有危重病人時，當日由責(zé)任護士或主班護士報告護士長。

2、護士長接到報告后，當日查看病人并填寫“危重病人上報等級表”然后立即報告護理部。

3、護理部接到報告當日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護理工作。

危重病人護理質(zhì)量管理制度

一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責(zé)任到人。

二、及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責(zé)任護士簽名。

三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。

四、危重、躁動患者的病床應(yīng)用床檔防護。

五、嚴格執(zhí)行查對制度和搶救工作，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。

六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。

九、保證各種管道通暢并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。

十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴格執(zhí)行病人登記、上報、記錄制度。

十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處理。

十二、患者發(fā)生緊急情況時，護士應(yīng)沉著、熟練的應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。

糾紛病歷管理制度

一、當出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。

二、完善護理記錄，要求護理記錄完整、準確、及時；護理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。

三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完善，包括醫(yī)生的口頭遺囑是否及時記錄。

四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢查報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。

五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。

六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。

七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。

輸血查對制度

一、檢查采血日期，血液中有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。

二、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血報告，有無凝血。

三、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號、血袋號、血型及交叉實驗結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。

四、輸血后再次查對以上內(nèi)容。

五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。

難免褥瘡登記匯報制度

難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、癱瘓、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴格限制翻身基本條件，并存高齡（大于等于70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等五項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。

一、凡發(fā)生難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。

二、24小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控人員到科室核查。

三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚情況。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準確記錄。

五、當患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。

七、如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。

八、護士長應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實地查看病人，檢查責(zé)任護士褥瘡監(jiān)控措施是否落實，護理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當，并給予相關(guān)指導(dǎo)。

保護性醫(yī)療制度和保護患者隱私制度

患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護。保護患者隱私是臨床理論學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征、及個人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護人員在職業(yè)活動中，有關(guān)心、愛護、尊重患者的醫(yī)務(wù)和保護患者隱私的醫(yī)務(wù)。

一、醫(yī)護人員在實實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)摚约霸跓o關(guān)人員面前提及，造成不必要的傷害。

二、醫(yī)護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。

三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領(lǐng)域，醫(yī)護人員有義務(wù)為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

四、醫(yī)護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有兩人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。

五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果。

第四篇：2016護理質(zhì)量持續(xù)改進方案

2016年中醫(yī)院護理質(zhì)量持續(xù)改進方案

護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務(wù)行為，提高護理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，順利通過中醫(yī)二甲綜合醫(yī)院復(fù)評審，特制訂本方案。

護理質(zhì)量管理的原則：以病人為中心，護理質(zhì)量持續(xù)改進

護理質(zhì)量管理的目的：通過護理質(zhì)量管理使護理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合職業(yè)規(guī)范和滿足患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。

護理質(zhì)量管理目標

1、護理技術(shù)（中、西醫(yī)）操作合格率≥90%

2、基礎(chǔ)護理合格率≥95%

3、特級、一級護理合格率≥95%

4、護理文書合格率≥95%

5、急救物品完好率100%

6、住院患者滿意度≥95%

7、護理三基考試合格率≥90%

8、健康教育覆蓋率≥100%

9、每科室開展中醫(yī)護理項目≥4項

10、全院執(zhí)行中醫(yī)護理方案20種

11、常規(guī)器械消毒滅菌率100%

12、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率0

13、感控病例漏報率0%

護理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：護理部－質(zhì)控小組－病區(qū)質(zhì)控組成的三級質(zhì)量管理體系。

臨床科室護理工作質(zhì)量檢查:護理部及質(zhì)控小組按質(zhì)控計劃完成 護理質(zhì)量持續(xù)改進方案

一、建立護理質(zhì)量管理委員會

二、建立護是質(zhì)量管理組織構(gòu)架及職責(zé)任務(wù)分解落實。

三、完善護理各項規(guī)章制度、設(shè)立護理質(zhì)量指標，修定各類質(zhì)量標準。

四、計劃下發(fā)前組織護理管理者對方案及計劃進行解讀及任務(wù)分解。

五、護理各級質(zhì)量控制組織認真履行職責(zé)，按計劃定期進行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來進行分析匯總。

1、護士長進行目標管理，量化指標，修定護士長績效考核方案，進行績效管理。

2、落實護士長目標管理的各項目標的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實和數(shù)據(jù)體現(xiàn)護理質(zhì)量。

六、加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進。

1、落實入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險的評估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。

2、護理部定期護理查房，落實中醫(yī)護理方案實施及各類培訓(xùn)效果評價。

3、加強重點部門感控管理。

七、質(zhì)量控制小組在規(guī)定時間內(nèi)將檢查結(jié)果匯總，并上報護理部，反饋各科室。

八、護理部每季度召開護理質(zhì)量分析會，不定期下病區(qū)檢查。

九、鼓勵不良事件的主動上報，作為護理質(zhì)量監(jiān)測指標

十、提升護理夜查房質(zhì)量，注重問題解決與幫助，糾錯與指導(dǎo)為主導(dǎo)向。工作思路與工作職責(zé)

一、護理部

1、負責(zé)全院護理質(zhì)量控制管理。

2、制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質(zhì)量標準。

3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。

4、定期檢查、考核，對護理管理目標級各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。

5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。

6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。

7、定期組織相關(guān)護理人員進行有關(guān)內(nèi)容講課。

8、全院各護理單元每月至少有重點內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。

二、質(zhì)控小組

1、負責(zé)本組質(zhì)控及指標的護理質(zhì)量控制。

2、完成年、月質(zhì)控計劃，定期檢查、考核。

3、每月有計劃地重點檢查2－3項內(nèi)容，每季度至少全面檢查一次（檢查內(nèi)容同護理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容）。

4、及時匯總檢查結(jié)果，上報護理部并及時反饋給相關(guān)科室，共同制定改進措施，并檢查落實情況；記錄在科護士長工作手冊上

5、每季度參加護理部質(zhì)控會，進行護理質(zhì)量的綜合分析，并提出改進意見。

三、科內(nèi)質(zhì)控

1、制定病區(qū)質(zhì)控計劃及月、周工作重點，并按計劃完成。每月有計劃地對全病區(qū)的護理質(zhì)量進行檢查。

2、質(zhì)控重點圍繞完成護理質(zhì)量指標，與護理部質(zhì)控計劃協(xié)同。

3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合護理部質(zhì)控與質(zhì)控小組反饋結(jié)果提出改進措施并落實。科內(nèi)存在問題及時反饋，提出改進措施。

4、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法與每周重點相結(jié)合

5、每周匯總自查結(jié)果，在護士晨會反饋，及時改進。

6、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案。

護理質(zhì)量檢查內(nèi)容：

綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎(chǔ)護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護理人員勞動紀律及規(guī)范服務(wù)等。

重點檢查內(nèi)容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質(zhì)量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點部門重點檢查。

滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查納入回訪內(nèi)容。

夜間護理質(zhì)量：每周安排兩名護士長值班，檢查夜間護理質(zhì)量。

護理部 2015.11.30

第五篇：護理質(zhì)量持續(xù)改進方案

護理質(zhì)量持續(xù)改進方案

一、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點及工作重點制工作計劃、月

工作計劃及周工作計劃。

二、根據(jù)工作計劃制定具體考核辦法。

三、按工作計劃及考核辦法檢查指導(dǎo)臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。

四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質(zhì)量檢查。

五、將檢查結(jié)果及時匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。

六、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。

七、護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考，并作為護士長管

理考核重點。

八、護士長對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案。

護理風(fēng)險防范措施

一、對全體護理人員進行質(zhì)量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業(yè)精神，對工作具有強烈的事業(yè)心和責(zé)任感。

二、樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，用真心、真情為患者服務(wù)。

三、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，熟練掌握高新儀

器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。

四、進行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費項目、創(chuàng)

傷性操作等需履行簽字手續(xù)。

五、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。

六、維護全局，搞好醫(yī)護配合，加強護患溝通。

七、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規(guī)范書寫護理記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。

八、進行各項技術(shù)操作時，要嚴格按操作規(guī)程，必須嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。

九、進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。

十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確保患者用藥安全。

十二、如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護理部，不得隱

瞞，并保存好病歷。

十三、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

十四、按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

十五、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

十六、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

十八、對專科開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠

遵照執(zhí)行。

各項護理操作前告知制度

1、遵醫(yī)囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。

2、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。

3、嚴格遵照各項操作規(guī)程進行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。

4、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。

5、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心地對待患者，護士應(yīng)熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。

6、無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

重要護理操作告知制度

一、對高難度、風(fēng)險性有創(chuàng)操作，實施前必須提前告知。

二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不

適或意外，取得患者配合。

三、必要時由患者家屬簽字。

四、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。

無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

手術(shù)部位確認標識制度與規(guī)范

一、術(shù)前1日，責(zé)任護士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進行查對（內(nèi)容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位）。

二、經(jīng)查對確認無誤后，對手術(shù)區(qū)域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固

定。

三、在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明

左、右。

四、夜班護士認真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫(yī)

囑相符。

五、患者到手術(shù)室前，值班護士再次核對手術(shù)患者的床號、姓名、手術(shù)名稱及

部位，再次檢查皮膚準備情況。

六、手術(shù)病人確認程序：

1、接病人時，當班護士和手術(shù)室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。

2、由手術(shù)室巡回護士核對簽字。

3、麻醉師與病人溝通確認后并簽字。

4、手術(shù)醫(yī)生術(shù)前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術(shù)部位（尤其是左右側(cè)），確認

無誤后簽字。

使用監(jiān)護儀管理辦法

一、所有護理人員均應(yīng)具備識別主要報警信息的基本知識與技能。

二、報警系統(tǒng)供應(yīng)商每年檢修校正一次，每3個月設(shè)備科工程師進行檢修一次。

三、監(jiān)護儀報警音量根據(jù)科室的具體情況設(shè)置，使護理人員能夠聽到警聲，但

又不影響其他病人。

四、報警音出現(xiàn)5秒內(nèi)護理人員必須進行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫(yī)師進行處理。如果病情需要重新調(diào)整報警界限，根據(jù)情況做相應(yīng)處理。

五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。

六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端SaQ2傳感器更換到對側(cè)。

使用輸液泵、注射泵的管理辦法

一、使用前認真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。

二、輸液泵沒有外滲報警，使用期間注意觀察注射部位有無隆起、外滲及紅腫。

標本采集核對制度

一、護士應(yīng)掌握各種標本的正確留取方法。

二、采集標本嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

三、標本采集前認真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執(zhí)行。

四、標本采集時要攜帶檢驗單再次核對確認病人（必要時病人參與確認）。

五、輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。

皮膚壓傷登記報告制度

一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時登記

上報。

二、24小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當日護士交班報告要有記

錄。

三、填寫皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來源”欄中，注明發(fā)生科室。

2、在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；

在“預(yù)后”欄中，認真填寫皮膚狀況。

3、根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。

五、患者轉(zhuǎn)科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。

皮膚壓傷評估標準

一、褥瘡分期

Ⅰ期：受壓處皮膚發(fā)紅。

Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發(fā)紅范圍擴大。

Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。

Ⅳ期：傷口產(chǎn)生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。

二、院外皮膚壓傷

病人入院或轉(zhuǎn)科時發(fā)現(xiàn)皮膚有問題，經(jīng)護士及護士長確認上報填寫申請表，并將治療護理結(jié)果通知質(zhì)控組確認后給予加分，具體如下：

Ⅰ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加1分

Ⅱ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加2分

Ⅲ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加3分

Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質(zhì)量總分加4分

未愈或治療護理1周內(nèi)出院或死亡不加分。

三、院內(nèi)不可避免皮膚壓傷

嚴重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質(zhì)等患者，入院時未發(fā)生褥瘡，但有發(fā)生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質(zhì)控組確認。通過采取有效預(yù)防措施未發(fā)生皮膚壓力傷，根據(jù)護理時間長短給予加分：月質(zhì)量總分加1分。

四、院內(nèi)皮膚壓傷

入院后病人出現(xiàn)皮膚問題未及時報告質(zhì)控組確認，未采取積極有效的護理措施，被質(zhì)控組檢查發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)輕重給予減分及處理：

Ⅰ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減1分

Ⅱ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減2分

Ⅲ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減3分

Ⅳ期：褥瘡 月質(zhì)量總分減4分

護理投訴管理制度

一、凡在護理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意

見，均為護理投訴。

二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。

三、護理部設(shè)有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。

四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關(guān)科室認真核對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。

五、根據(jù)事件情節(jié)嚴重程序，給予當事人相應(yīng)的處理。

1、給予當事人批評教育。

2、當事人認真做書面檢查，在科內(nèi)備案。

3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4、根據(jù)情節(jié)嚴重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。

六、因護士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)

定處理。

七、護理部定期總結(jié)分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評

選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。

護理病例討論制度

一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進行護理病例討論。

二、討論由護士長和主管護師主持，病區(qū)護士均應(yīng)參加。

三、討論時由責(zé)任護士匯報病史，介紹病人病情，目前采取的護理措施，效果，并提出問題。

四、主管護師及與會的其它護理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護理情況，提出個人對護理病人的意見和建議。

五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的護理并發(fā)癥。

六、對死亡病例的護理討論，參加搶救的護士，要匯報搶救的經(jīng)過，護士長或主管護師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護理，護理記錄等方面進行綜合分析，找出護理上存在的不足，并提出改進措施。

七、討論情況分別記錄在護理病例討論記錄中。

危重病人報告制度

一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應(yīng)及時向護理部報告，以便護理部掌握情況并協(xié)調(diào)協(xié)助各方面的工作，使病人得到最佳的護理。

二、需要報告的危重病人包括：

1、需要特殊護理的病人。

2、住院期間病情突然發(fā)生變化需搶救的病人。

3、病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。

三、報告程序及時間：

1、病房有危重病人時，當日由責(zé)任護士或主班護士報告護士長。

2、護士長接到報告后，當日查看病人并填寫“危重病人上報登記表”，然后立即

報告護理部。

3、護理部接到報告當日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導(dǎo)協(xié)調(diào)護理

工作。

危重病人護理質(zhì)量管理制度

一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責(zé)任到人。

二、及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責(zé)任護士簽名。

三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)生并給予相應(yīng)

處理。

四、危重、躁動患者的病床應(yīng)有床檔防護。

五、嚴格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯

事故的發(fā)生。

六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。

九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。

十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴格執(zhí)行病人意外登記、上報、記錄制度。

十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時

能及時判斷處理。

十二、患者發(fā)生緊急情況時，護士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。

糾紛病歷管理制度

一、當出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。

二、完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內(nèi)容全面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。

三、檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。

四、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。

五、備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。

六、迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。

七、病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專人保管。

輸血查對制度

一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。

二、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血

報告, , 有, 無凝血。

三、輸血前需兩人核對患者床號、姓, , , 名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。

四、輸血后再次查對以上內(nèi)容。

五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。

難免褥瘡登記匯報制度

難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。

一、凡發(fā)生階難免褥瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。

二、24小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控人員到科室核查。

三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準確記錄。

五、當患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表轉(zhuǎn)交所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。

七、如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤，按院內(nèi)發(fā)生褥瘡處理。

八、護士長應(yīng)于褥瘡發(fā)生后實地查看病人，檢查責(zé)任護士褥瘡監(jiān)控措施是否落實。護理記錄記載是否客觀，監(jiān)控措施是否得當，并給予相關(guān)指導(dǎo)。

保護性醫(yī)療制度和保護患者隱私制度

患者具有隱私權(quán)，隱私權(quán)必須得到保護。保護患者隱私是臨床倫理學(xué)尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現(xiàn)和要求。由于，醫(yī)護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征以及個人的習(xí)慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫(yī)護人員在執(zhí)業(yè)活動中，有關(guān)心、愛護、尊重患者的義務(wù)和保護患

者隱私的義務(wù)。

一、醫(yī)護人員在實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執(zhí)行保護性醫(yī)療，以免在患者面前談?wù)摚约霸跓o關(guān)人員面前提及，造成不

必要的傷害。

二、醫(yī)護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。

三、患者的隱私在診療過程中僅向醫(yī)務(wù)人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領(lǐng)域，醫(yī)護人員有義務(wù)為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

四、醫(yī)護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有二人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。

五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，要履行告知義務(wù)。在不違背保護性醫(yī)療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規(guī)范語言，特別要講究語言藝術(shù)和效果醫(yī)

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