第一篇：護理管理與質量持續改進

第五章 護理管理與質量持續改進

一、確立護理管理組織體系

評審標準 評審要點

5．1．1 院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

5．1．1．1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。【Ｃ】

1．有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管 理工作，實施目標管理。

2．按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。【Ｂ】符合“C”，并

落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。【Ａ】符合“B”，并 護理管理體系有效運行。

5．1．1．2醫院有護理工作中長期規劃、年度計劃和年度總結。【Ｃ】

1．有護理工作中長期規劃、年度計劃，與醫院總體規劃和護理發展方向一致。2．相關人員知曉規劃、計劃的主要內容。【Ｂ】符合“C”，并

有措施保障落實護理工作中長期規劃，有效執行年度計劃并有總結。【Ａ】符合“B”，并

有對規劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續改進護理工作。

5．1．2 執行三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

5．1．2．1執行三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系。

【Ｃ】

有建立護理垂直管理體系的工作方案，逐步實行三級（醫院-科室-病區）護理管理。【Ｂ】符合“C”，并

三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系完善，有效運行。【Ａ】符合“B”，并

與相關科室及職能部門有聯席會議或其他協調機制。

5．1．2．2按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。【Ｃ】

1．按照《護士條例》的規定，制定相關制度，實施護理管理工作。2．依法執行護理人員準入管理。

【Ｂ】符合“C”，并

主管部門對《護士條例》執行及制度落實情況的監督檢查 【Ａ】符合“B”，并

對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續改進。

5．1．3 實施護理人員分級管理，病房實施責任制整體護理工作模式，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。

5．1．3．1實施護理人員分級管理，落實崗位責任制，明確臨床護理內涵及工作規范。【Ｃ】

1．實施護理人員分層級管理，制定與落實護理崗位職責。2．護理人員知曉本部門、本崗位的職責要求。3．有統一管理的護理人員分級管理檔案。【Ｂ】符合“C”，并

1．護理工作規范并有效執行。

2．科室能定期自查、分析、整改。

3．主管部門履行監管職責，有定期監管檢查的結果反饋和整改意見。【Ａ】符合“B”，并

分級管理落實有效，護理工作持續改進有成效。

5．1．4 實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

5．1．4．1 實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。【Ｃ】

1．有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。

2．相關人員知曉上述內容并履行職責。【Ｂ】符合“C”，并

1．科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。

2．主管部門對科室護理管理目標、護理質量執行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施。

【Ａ】符合“B”，并

對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。5．1．4．2落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。【Ｃ】

1．有護理常規和操作規范并及時修訂。

2．對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。

3．相關護理人員掌握上述內容并執行。【Ｂ】符合“C”，并

1．護理單元對護理常規、操作規程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2．主管部門履行監管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。

【Ａ】符合“B”，并

按照《臨床護理實踐指南》，完善護理常規、操作規程、護理核心制度落實好，持續改進有成效。

5．1．4．3護理單元有專科護理常規，具有專業性、適用性。

【Ｃ】

1．各護理單元有能體現專業性和適用性的專科護理常規。2．護理人員掌握本專業的專科護理常規并執行。【Ｂ】符合“C”，并

在實施專科護理常規過程中，定期補充、修改與完善。【Ａ】符合“B”，并 1．專科護理落實好。2．對開展的新項目、新技術有相應的專科護理常規補充和完善。

5．1．4．4能提供體現適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規和規章。【Ｃ】

1．有修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序

2．修訂后的文件，有試行—修改—批準—培訓—執行的程序。并有修訂標識。【Ｂ】符合“C”，并

1．相關護理管理人員知曉修訂規定與程序。2．護理人員知曉修訂后的相關制度。【Ａ】符合“B”，并

對修訂后制度的執行情況有追蹤與評價，持續改進有成效。5．1．4．5定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。【Ｃ】

1．有護理管理制度培訓計劃并落實。2．護理人員掌握相關護理管理制度。【達到“B”級】符合“C”，并

主管部門對培訓落實情況有檢查和督促。【Ａ】符合“B”，并

對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續改進。

二、護理人力資源管理

評審標準 評審要點

5．2．1 有護理人員管理規定、實現崗位管理制度，明確崗位設置、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

5．2．1．1有護理人員管理規定，對各項護理工作有統一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監督。【Ｃ】

1．有適合醫院實際情況的護理人員管理規定、崗位職責和工作標準。2．相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。

2．主管部門定期對護理人員的工作進行績效考核，包括工作數量、工作質量等內容。【Ａ】符合“Ｂ”，并

對護理人員管理工作有追蹤和評價，持續改進有成效。5．2．1．2對各級護理人員資質進行嚴格審核。【Ｃ】

1．有各級護理人員資質審核規定與程序，并執行。2．相關人員知曉資質審核規定與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．相關人員符合相關執業資質的要求。2．主管部門監管并執行。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

對護理人員資質審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續改進有成效。

5．2．1．3有聘用護理人員資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規定和具體執行方案，并有執行記錄。

【Ｃ】

1．有聘用護理人員的資質、崗位技術能力及要求。2．有薪酬的相關制度、規定和具體執行方案。3．聘用護理人員知曉本崗位資質與履職要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有相關職能部門（人事部、護理部）及用人科室共同管理的用人機制 2．聘用護理人員符合相關聘用的要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并

聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。

5．2．1．4有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。薪酬向臨床一線和關鍵崗位傾斜，體現多勞多得，優績優酬。

【Ｃ】

1．有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫療、養老、失業保險）的制度。

2．護理人員每年離職率≤10%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2．護理人員每年離職率≤5%。

5．2．1．5護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務。【Ｃ】

有護理人員相應崗位職業防護制度及醫療保健服務的相關規定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

保障上述制度和規定得到落實。【Ａ】符合“Ｂ”，并

對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續改進有成效。

5．2．2 護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

5．2．2．1有護理單元護理人員人力配置的依據和原則。【Ｃ】

1．按照醫院的規模合理配置護理人員。

2．護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平。

3．每位護士平均負責病人數≤8 人，并體現護理人員能力與病人危重程度相符 的原則。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

每位護理人員平均負責病人數≤8 人，并體現護理人員能力與病人危重程度相符的原則。【Ａ】符合“Ｂ”，并

能夠依據護理人員能力、專業特點，合理配置護理人力資源，效果良好。

5．2．2．2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行的方案。【Ｃ】

1．各級護理管理部門有緊急護理人力資源調配的規定，有執行方案。

2．相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有護理人員儲備，可供緊急狀態或特殊情況下調配使用。2．對儲備人員有培訓、考核。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有緊急情況下人力資源調配演練，持續改進。

5．2．3 以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

5．2．3．1根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。【Ｃ】

1．護理人員人力資源配備與醫院的功能、任務及規模一致。（1）臨床一線護理人員占護理人員總數≥95%。（2）病房護理人員總數與實際床位比0.4∶1。（3）ＩＣＵ護士與實際床位之比不低于2.5～3:1。（4）手術室護士與手術間之比不低于3∶1。

2．有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3．護理人員專業技術職稱聘任符合醫院聘任制度規定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．病房護理人員總數與實際床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。

2．病房護理人員總數與實際床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住 院日小于10 天）。

3．基于護理工作量配置護理人員。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

能夠依據專業特點，合理配置護理人力資源，效果良好。5．2．3．2對護理人力資源實行彈性調配。【Ｃ】

1．有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。

2．有保障實施彈性人力資源調配的實施方案和實施效果。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業實施實行彈性人力資源調配。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

護理人員由護理部門統一調配，效果良好。

5．2．4 建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護理人員的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護理人員積極性。

5．2．4．1建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優、晉升、薪酬掛鉤。

【Ｃ】

1．有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2．績效考核方案制定應充分征求護理人員意見。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率≥80%。2．績效考核結果與評優、晉升、薪酬掛鉤。【Ａ】符合“Ｂ”，并 績效考核方案能夠體現優勞優得，多勞多得，調動護理人員積極性。5．2．5 有護理人員在職繼續教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。5．2．5．1有護理人員在職繼續教育培訓和考評。【Ｃ】

1．有護理人員在職繼續教育培訓與考評制度

2．有護理人員在職繼續教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3．有開展培訓的經費、設備設施等資源保障。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．培訓與考評結合臨床需求，充分體現不同專業、不同層次護理人員的特點，并與評優、晉升、薪酬掛鉤。2．常規培訓經費列入年度預算。【Ａ】符合“Ｂ”，并

制度完善、內容詳實，效果明顯。

5．2．5．2落實專科護理培訓要求，培養專科護理人才。【Ｃ】

1．根據醫院功能及需要，培養臨床所需的專科護理人員、2．有開展專科護理人員日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。

3．按照《專科護理領域護士培訓大綱》等要求，有本院專科護理人員培訓方 案和培養計劃。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根據臨床需要，恰當培養和使用專科護理人才。

2．有培訓效果的追蹤和評價機制。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．有省級以上衛生行政部門批準的專科護理人員培訓基地。2．根據評價結果，持續改進培訓工作，效果良好。

三、臨床護理質量管理與改進

評審標準 評審要點

5．3．1 根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

5．3．1．1根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，【Ｃ】

1．依據《綜合醫院分級護理指導原則》，制定符合醫院實際的分級護理制度。2．護理人員掌握分級護理的內容。有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

3．有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。

2．主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

對分級護理落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。

5．3．2 依據《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規范》與《常用臨床護理技術服務規范》規范護理行為，優質護理服務落實到位。5．3．2．1優質護理服務落實到位。（★）【Ｃ】

1．有醫院優質護理服務規劃、目標及實施方案。

2．有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

3．有優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%，護理人員知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．根據各專業特點，有細化、量化的優質護理服務目標和落實措施。

2．定期聽取患者及醫護人員等多方意見和建議，持續改進優質護理服務。

3．考評激勵機制體現優勞優酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優等相結合。4．優質護理服務病房覆蓋率≥50%。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．優質護理服務措施落實有效，效果明顯，優質護理服務病房覆蓋率100%。2．患者與醫護人員滿意度高。

5．3．3 臨床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務。

5．3．3．1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。（★）【Ｃ】

1．根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制。

2．依據患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．依據患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容。2．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。

3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。

5．3．4 有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

5．3．4．1護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能。

【Ｃ】

1．護理人員具備的技術能力包括：危重患者護理常規及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。

2．護理人員經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3．有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4．護理人員掌握上述相關的理論與技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．由具備上述技術能力的護理人員對危重患者實施護理。2．主管部門有護理人員培訓、訓練的考核評價機制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

根據考核評價情況持續改進危重患者護理工作。

5．3．4．2有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。

【Ｃ】

1．有危重患者護理常規及技術規范，工作流程及應急預案。2．有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3．護理人員知曉并掌握相關制度與流程的內容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。

2．根據專科特點，使用恰當的質量監測指標并實施監測。

3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

應用質量監測指標，持續改進危重患者護理質量。

5．3．5 遵照醫囑為圍術期患者提供符合規范的術前和術后護理。5．3．5．1有圍手術期的護理常規和處置流程，并有效執行。【Ｃ】

1．有患者圍手術期護理常規、評估制度與處置流程。

2．對患者及家屬做好術前、術后的解釋和教育工作，與記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．執行圍手術期護理常規、評估制度與處置流程，有記錄。2．主管部門定期開展圍手術期護理評價，改進相關工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并

落實圍手術期護理工作，效果良好。

5．3．6 遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應。

5．3．6．1執行查對制度，能遵照醫囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應。【Ｃ】

1．有醫囑核對與處理流程。

2．有查對制度并提供符合相關操作規范的護理服務，有記錄。3．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4．護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內容 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有監督與評價機制。有分析、改進措施，相關記錄完整。5．3．7 遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。5．3．7．1遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。【Ｃ】

1．在輸血前嚴格執行雙人查對簽名制度，確保準確無誤。2．按照輸血技術操作規范進行操作，觀察記錄輸血過程 3．有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并

對輸血質量管理監控及效果評價，有持續改進。5．3．8 保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

5．3．8．1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。【Ｃ】

1．有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2．護理人員知曉使用制度與操作規程的主要內容。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．護理人員按照使用制度與操作規程熟練使用輸液泵、注射泵、監護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。

2．對使用中可能出現的意外情況有處理預案及措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。5．3．9 為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。5．3．9．1為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

【Ｃ】

1．有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護理人員使用。2．護理人員知曉主要內容。

3．通過多種方式將上述內容傳提供給患者。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．對指導內容及時更新。

2．能根據患者的需求提供適宜的指導內容和方式。3．對指導效果進行分析評價，有記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并

指導效果良好。

5．3．10 有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，質量控制流程，有可追溯機制。（詳見本標準第四章第四節）

5．3．11 按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件，定期質量評價。5．3．11．1按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件，定期質量評價。【Ｃ】

1．有護理文件書寫標準及質量考核標準。

2．護理記錄按照有關規定由相關護理人員審核簽字。3．護理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規范》

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部門對運行的護理文件進行質量評價，有考核記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并

對護理文書的質量有追蹤評價和持續改進。

5．3．12 建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

5．3．12．1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。【Ｃ】

1．有定期護理查房、病例討論制度。

2．有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。2．明確護理會診人員的資質要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并

落實有成效，促進護理工作持續改進。

四、護理安全管理

評審標準 評審要點

5．4．1 有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施。5．4．1．1有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施。【Ｃ】

1．在醫院質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織，人員構成合理、職責明確。2．有年度護理質量工作計劃。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．護理質量與安全管理委員會定期召開會議。2．護理質量工作計劃落實到位。

3．設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。

5．4．2 有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。5．4．2．1有主動報告護理不良事 【Ｃ】

1．實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，有護理人員主動報告的激件制度與激勵措施。勵機制。

2．有護理人員主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3．有多種途徑便于護理人員報告護理安全（不良）事件。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有護理安全（不良）事件與醫療安全（不良）事件統一報告網絡，統一管理。2．護理人員對護理安全（不良）事件報告制度的知曉率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并

提高護理安全（不良）事件報告系統的敏感性。

5．4．3 有護理安全（不良）事件成因分析及改進機制。

5．4．3．1有針對護理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。【Ｃ】

1．護理安全（不良）事件有成因分析和討論。2．定期對護理人員進行安全警示教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

應用護理安全（不良）事件案例成因分析結果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．修訂后的工作制度或流程執行情況有督查。2．對各科室落實的成效，有評價與持續改進。

5．4．4 有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。5．4．4．1 按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節標準的評價要求執行。5．4．5 臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。5．4．5．1執行臨床護理技術操作常見并發癥的預防及處理指南。

【Ｃ】

1．有臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。2．有護理技術操作培訓計劃并落實到位。

3．護理人員熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作 及并發癥預防措施及處理流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．將“臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范”相關要求的手冊發 至對應崗位的人員。

2．主管部門定期進行臨床常見護理技術操作考核。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．對各科室落實“臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范”的成效 有評價與持續改進。

5．4．6 有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。5．4．6．1有重點環節應急管理制度，有緊急意外情況的 【Ｃ】

1．有重點環節應急管理制度。

2．對重點環節：包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全應急預案及演練。管理等有應急預案。3．相關崗位護理人員均知曉。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．應急預案有培訓或演練。

2．護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。【Ａ】符合“Ｂ”，并

重點環節應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續改進。

五、特殊護理單元質量管理與監測

評審標準 評審要點

5．5．1 按照《醫院手術部（室）管理規范》有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

5．5．1．1 手術室建筑布局合理，工作流程符合要求。

5．5．1．1．1手術室建筑布局合理，分區明確，標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則。【Ｃ】

1．手術室布局合理，分區明確，標識清楚，潔污區域分開。2．各工作區域功能與實際工作內容保持一致。3．護理人員知曉各工作區域功能及要求并有效執行。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見。【Ａ】符合“Ｂ”，并 持續改進有效。

5．5．1．2 手術室有工作制度、崗位職責及操作常規，有培訓。工作人員配備合理。5．5．1．2．1 建立手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規，有考核及記錄。工作人員配備合理。【Ｃ】

1．有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規。2．有手術室各級各類人員的相關培訓。

3．根據手術量及工作需要，配備護理人員、輔助工作人員和設備技術人員。手術室護理人員與手術間之比不低于3∶1。

4．明確各級人員的資質及崗位技術能力要求。5．手術室工作經歷2 年以內護理人員數占總數≤20%。手術室護士長具備主管護師及以上專業技術職務任職資格和5 年及以上手術室工作經驗。6．相關護理人員知曉手術室工作制度和崗位職責。

7．按照《專科護理領域護士培訓大綱》等要求，有手術室護理人員培訓方案和培養計劃。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．保證手術室護理隊伍的穩定性，手術室工作經歷2 年以內護士數占總數≤10%。2．對新入職手術室護士有考核；手術室護士培訓能體現內容與資質要求相符合。3．有培訓效果的追蹤和評價機制。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．手術室護士長具備副主任護師及以上專業技術職務任職資格。

2．有省級以上衛生行政部門批準的手術室護理人員培訓基地。3．根據評價結果，持續改進培訓工作，效果良好。

5．5．1．3 手術室執行《手術安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫囑正確用藥，有突發事件的應急預案。

5．5．1．3．1手術室執行《手術安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫囑正確用藥，有突發事件的應急預案。【Ｃ】

1．有手術患者交接制度并執行。

2．執行《手術安全核查》制度，有醫生、麻醉師、護理人員對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。

3．有手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。4．有手術患者標本管理制度，規范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。

5．遵醫囑正確為手術患者實施術前與術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。6．有手術物品清點制度，有實施記錄。

7．有突發事件的應急預案、有演練記錄。

8．護理人員知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有手術室突發事件應急預案的培訓和演練。

2．有保證醫護相互監督的相關制度落實的措施。

3．主管部門對手術安全核查執行情況有督導檢查，有分析，有反饋，有整改意見。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價與持續改進的具體措施。2．擇期手術《手術安全核查》實際執行率100%。

5．5．1．4 有消毒隔離制度，各項措施落實到位。

5．5．1．4．1根據《醫院感染管理辦法》、《醫院手術部（室）管理規范（試行）》、《醫務人員手衛生規范》、《醫療廢物管理條例》等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并有培訓、考核及監督。【Ｃ】 1．有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監督，有記錄。

2．定期對感染、空氣質量、環境等進行監測，有記錄。

3．有醫療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規定。

4．手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。

5．手術室工作區域，每24 小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。

6．有醫務人員手衛生規范和醫療廢物管理制度。

7．有醫務人員職業衛生安全防護制度及必要防護用品。

8．護理人員知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求。

9．醫務人員手衛生執行率達100%。對感染控制制度的執行有監管，記錄存在問題與缺陷。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．醫療廢物處理符合規范，有交接記錄。

2．認真執行職業防護制度，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。

3．定期對消毒及感控工作開展監測評價。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

利用評價結果持續改進消毒及感控工作，效果良好。

5．5．2 按照《消毒供應中心管理規范》有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

5．5．2．1 建筑布局合理，設施、設備完善，符合規范要求，工作區域劃分符合消毒隔離要求。

5．5．2．1．1建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規范要求。工作區域劃分符合消毒隔離要求。【Ｃ】

1．消毒供應室相對獨立，周圍環境清潔，無污染源。

2．內部環境整潔，通風、采光良好，分區（輔助區域、工作區域等）明確并有間隔。3．配置有基本消毒滅菌設備設施。根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品。4．污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5．護理人員知曉供應室潔污區分開流程規定與履職要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．輔助區域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛生間等。工作區域包括去污區、檢查、包裝及滅菌區和無菌物品存放區。

2．根據醫院消毒供應中心（ＣＳＳＤ）的規模、任務及工作量，合理配置清洗消毒設備及配套設施，符合規范要求。

3．去污區、檢查、包裝及滅菌區和無菌物品存放區之間有實際屏障。去污區與檢查、包裝及滅菌區之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應設洗手設施，無菌物品存放區內不應設洗手池。

4．上述感染控制制度與措施有監管，記錄存在問題與缺陷。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續改進的具體措施。

2．感染控制制度與措施的執行率100%。

5．5．2．2 實施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應的管理體制，符合規范要求。5．5．2．2．1實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛生部管理消毒供應中心管理規范要求。【Ｃ】

1．根據醫院規模和工作量合理配備人力，設專職護士長負責，并有監督。

2．應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。3．開展工作人員業務技能培訓，確保滿足崗位需求

4．相關部門保障物資、水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現故障時，能夠及時處理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．在相關職能部門的領導下開展工作。

2．臨床科室可重復使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3．現場檢查物資、水電氣供應，符合管理規范要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

相關職能部門對制度的執行有評價與監督，體現持續改進，有記錄。

5．5．2．3 建立完善的規章制度、工作職責、工作流程，符合規范要求。

5．5．2．3．1規章制度、工作職責、工作流程健全，建立與相關科室的聯系制度，根據需要及時改進工作。【Ｃ】

1．科室有規章制度、工作流程及應急預案。2．有與臨床科室聯系的相關制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．規章制度、工作流程及應急預案健全，具有專科特色。2．工作流程符合規范要求。

3．定期征求臨床意見，改進工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并

規章制度及工作流程及時修訂、完善，體現持續改進。

5．5．2．4 建立完善的監測制度，質量控制過程的記錄符合追溯要求。

5．5．2．4．1建立清洗、消毒、滅菌效果監測制度，加強質量管理。消毒供應中心行業標準要求，專人負責質量監測工作。【Ｃ】

1．有清洗、消毒、滅菌效果監測制度，有監測記錄。2．專人負責質量監測工作。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

清洗、消毒、滅菌效果監測符合監測標準要求，質量控制過程的記錄符合追溯要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．按照“監測制度”對工作質量進行日常監測和定期監測，有記錄。

2．相關職能部門對科室落實監測制度的成效有評價與監督，體現持續改進，有記錄。5．5．2．5 建立工作人員的在職繼續教育制度，根據專業進展，開展培訓，更新知識。5．5．2．5．1建立工作人員的在職繼續教育制度，根據專業進展，開展培訓，更新知識。【Ｃ】

有崗位培訓計劃，體現消毒供應工作特點。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

對崗位培訓有考核及效果評價。【Ａ】符合“Ｂ”，并 對培訓計劃及落實情況有評價與監督，體現持續改進，有記錄。

5．5．3 有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。5．5．3．1 有新生兒病室工作制度、崗位職責、突發事件應急預案。

5．5．3．1．1有護理管理制度、規范、崗位職責、工作流程、護理常規，有突發事件的應急預案或流程。

【Ｃ】

1．新生兒病室有工作制度，崗位職責，護理常規及專業技術規范。

2．有突發事件的應急預案，突出專科性，對應急預案有培訓。

3．護理人員知曉制度、規范、崗位職責、突發事件的應急預案或流程與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．護理人員崗位職責落實到位，對突發事件的應對能力有考核。2．工作制度、崗位職責和護理常規及時修訂。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

對科室落實“工作制度，崗位職責，護理常規、專業技術規范”的成效與“突發事件的應急預案”演練效果有評價與持續改進的具體措施。

5．5．3．2 新生兒室護理人力配備合理，護理人員經過專業理論與技術培訓及考核合格，實施責任制護理。

5．5．3．2．1新生兒室護理人力資源合理配備，經專業理論與技術培訓，考核合格，實施責任制護理。

【Ｃ】

1．新生兒室護理人員通過專業理論與技術培訓，考核合格。

2．新生兒室實施責任制護理。1 名護理人員負責≤6 名普通患兒或≤3 名重癥患兒。符合“Ｃ”，并護理人員按工作年限或職稱分層培訓，考核合格。【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．對落實新生兒室護理人員配置與能力有評價與持續改進的具體措施。

2．新生兒室1 名護理人員負責≤4 名普通患兒或≤2 名重癥患兒。

5．5．3．3 有護理專項質量管理，分級護理措施到位，患兒安全制度落實到位。5．5．3．3．1有護理專項質量管理考核標準、培訓及記錄。安全措施落實到位。【Ｃ】

1．有重癥新生兒護理規范，新生兒病室護理質量專項考核標準，有培訓。2．有新生兒安全管理制度，有培訓。3．100%使用腕帶識別新生兒身份。

4．新生兒室環境適宜，符合新生兒護理要求。護理人員知曉質量與安全管理主要內容與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

新生兒的護理措施和安全措施落實到位。1．科室定期進行自查，對存在問題有改進措施。

2．主管部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見． 【Ａ】符合“Ｂ”，并

按照專項護理質量管理考核標準，有考核評價與持續改進的具體措施。

5．5．3．4 有醫務人員手衛生規范，有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規范，傳染病患兒隔離措施到位。

5．5．3．4．1對醫務人員手衛生進行 【Ｃ】 1．有醫務人員手衛生規范的培訓。洗手正確率達100%。培訓，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規范；有傳染病患兒隔離護理措施。2．有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規范。3．有傳染病患兒消毒隔離制度。

4．護理人員知曉手衛生規范、隔離措施與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．洗手和干手設施完好，護理人員洗手符合規范要求。

2．新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴，有監測。

3．高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標識清晰。4．有工作人員手細菌培養監測，并達標。

5．有專人負責新生兒室的醫院感染監控工作，有監測記錄，定期分析和改進。【Ａ】符合“Ｂ”，并

對手衛生規范等制度的執行有監管，有持續改進的具體措施并記錄。

第二篇：第五章 護理管理與質量持續改進

第五章 護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執行二級（醫院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。

（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質量管理與改進

（一）根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

（二）依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。

（三）開展優質護理服務試點工作，（可選，縣醫院為必選）。

（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續、全程、優質的護理服務。

（五）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

（六）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。

（七）遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（八）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。

（九）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十一）有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規范的護理服務。

（十二）按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件。

（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

第三篇：醫院管理護理質量持續改進方案

醫院管理護理質量持續改進方案

一、根據醫院的總體規劃，結合本部門的特點及工作重點制工作計劃、月 工作計劃及周工作計劃。

二、根據工作計劃制定具體考核辦法。

三、按工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。

四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。

五、將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室及人員。

六、針對檢查發現的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。

七、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管 理考核重點。

八、護士長對臨床開展的新技術、新業務、新項目做好相關人員培訓并登記記 錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。

護理風險防范措施

一、對全體護理人員進行質量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業精神，對工作具有強烈的事業心和責任感。

二、樹立“以人為本，滿意服務”的服務理念，用真心、真情為患者服務。

三、認真執行各項規章制度和操作規程，不斷更新專業知識，熟練掌握高新儀 器的使用，努力提高專業技術水平。

四、進行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術、新業務、自費項目、創 傷性操作等需履行簽字手續。

五、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。六、六、維護全局，搞好醫護配合，加強護患溝通。

七、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規范書寫護理 記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結束后6小時內據實補記。

八、進行各項技術操作時，要嚴格按操作規程，必須嚴格執行“三查七對”制度。

九、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規范。

十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。

十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確保患者用藥安全。

十二、如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及護理部，不得隱 瞞，并保存好病歷。

十三、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態，護理人員要熟悉 放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。

十四、按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術、特殊檢查及 突然發生病情變化等患者要床頭交接班。

十五、按有關規定使用一次性醫療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現象發生。

十六、按規定處理醫用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發生。

十八、對專科開展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員能夠 遵照執行。

各項護理操作前告知制度

1、遵醫囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。

2、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。

3、嚴格遵照各項操作規程進行，操作中注意語言、行為文明規范。

4、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。

5、操作中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心地對待患者，護士應 熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。

6、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。

重要護理操作告知制度

一、對高難度、風險性有創操作，實施前必須提前告知。

二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不 適或意外，取得患者配合。

三、必要時由患者家屬簽字。

四、操作中關鍵環節仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。

手術部位確認標識制度與規范

一、術前1日，責任護士遵醫囑對手術患者進行查對（內容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位）。

二、經查對確認無誤后，對手術區域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固 定。

三、在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、雙側手術部位注明 左、右。

四、夜班護士認真檢查手術患者的術前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫 囑相符。

五、患者到手術室前，值班護士再次核對手術患者的床號、姓名、手術名稱及 部位，再次檢查皮膚準備情況。

六、手術病人確認程序：

1、接病人時，當班護士和手術室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。

2、由手術室巡回護士核對簽字。

3、麻醉師與病人溝通確認后并簽字。

4、手術醫生術前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術部位（尤其是左右側），確認 無誤后簽字。

使用監護儀管理辦法

一、所有護理人員均應具備識別主要報警信息的基本知識與技能。

二、報警系統供應商每年檢修校正一次，每3個月設備科工程師進行檢修一次。

三、監護儀報警音量根據科室的具體情況設置，使護理人員能夠聽到警聲，但 又不影響其他病人。

四、報警音出現5秒內護理人員必須進行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫師進行處理。如果病情需要重新調整報警界限，根據情況做相應處理。

五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。

六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端SaQ2傳感器更換到對側。

使用輸液泵、注射泵的管理辦法

一、使用前認真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。

二、輸液泵沒有外滲報警，使用期間注意觀察注射部位有無隆起、外滲及紅腫。標本采集核對制度

一、護士應掌握各種標本的正確留取方法。

二、采集標本嚴格遵醫囑執行。

三、標本采集前認真執行查對制度，醫囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執行。

四、標本采集時要攜帶檢驗單再次核對確認病人（必要時病人參與確認）。

五、輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。

皮膚壓傷登記報告制度

一、發現患者出現皮膚壓傷，無論是院內發生還是院外帶來的，均要及時登記 上報。

二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查，當日護士交班報告要有記 錄。

三、填寫皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來源”欄中，注明發生科室。

2、在“轉歸”欄中，填寫出院、轉科、或死亡情況，如果轉科要填寫科室名稱； 在“預后”欄中，認真填寫皮膚狀況。

3、根據皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。

五、患者轉科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉科室繼續填寫。

六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。

皮膚壓傷評估標準

一、褥瘡分期

Ⅰ期：受壓處皮膚發紅。

Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發紅范圍擴大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。Ⅳ期：傷口產生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成 黑色。

二、院外皮膚壓傷

病人入院或轉科時發現皮膚有問題，經護士及護士長確認上報填寫申請表，并 將治療護理結果通知質控組確認后給予加分，具體如下：

Ⅰ期：褥瘡痊愈 月質量總分加1分 Ⅱ期：褥瘡痊愈 月質量總分加2分 Ⅲ期：褥瘡痊愈 月質量總分加3分 Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質量總分加4分 未愈或治療護理1周內出院或死亡不加分。

三、院內不可避免皮膚壓傷

嚴重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質等患者，入院時未發生褥瘡，但有發生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質控組確認。通過采取有效預防措施未發生皮膚壓力傷，根據護理時間長短給予加分：月質量總分加1分。

四、院內皮膚壓傷

入院后病人出現皮膚問題未及時報告質控組確認，未采取積極有效的護理措施，被質控組檢查發現，視情節輕重給予減分及處理：

Ⅰ期：褥瘡 月質量總分減1分 Ⅱ期：褥瘡 月質量總分減2分 Ⅲ期：褥瘡 月質量總分減3分 Ⅳ期：褥瘡 月質量總分減4分

護理投訴管理制度

一、凡在護理工作中因服務態度、服務質量及自身原因或技術因素而發生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意 見，均為護理投訴。

二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。

三、護理部設有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經過、整改措施等。

四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關科室認真核對事情經過，分析事發原因，總結經驗，接受教訓，并提出整改措施。

五、根據事件情節嚴重程序，給予當事人相應的處理。

1、給予當事人批評教育。

2、當事人認真做書面檢查，在科內備案。

3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。

4、根據情節嚴重程度給予相應的經濟處罰。

六、因護士違反操作規程給患者造成損失或痛苦，按《醫療事故處理條例》規 定處理。

七、護理部定期總結分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評 選優秀科室的重要依據。

護理病例討論制度

一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術和新開展的手術以及死亡病例，均應進行護理病例討論。

二、討論由護士長和主管護師主持，病區護士均應參加。

三、討論時由責任護士匯報病史，介紹病人病情，目前采取的護理措施，效果，并提出問題。

四、主管護師及與會的其它護理人員，根據病人的病情，并結合病人的護理情 況，提出個人對護理病人的意見和建議。

五、外科大手術病例，要討論病人的術前、術后護理，預防術后病人可能出現 的護理并發癥。

六、對死亡病例的護理討論，參加搶救的護士，要匯報搶救的經過，護士長或主管護師就搶救配合，病情觀察，基礎護理，護理記錄等方面進行綜合分析，找出 護理上存在的不足，并提出改進措施。

七、討論情況分別記錄在護理病例討論記錄中。

危重病人報告制度

一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應及時向護理部報告，以便護理 部掌握情況并協調協助各方面的工作，使病人得到最佳的護理。

二、需要報告的危重病人包括：

1、需要特殊護理的病人。

2、住院期間病情突然發生變化需搶救的病人。

3、病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。

三、報告程序及時間：

1、病房有危重病人時，當日由責任護士或主班護士報告護士長。

2、護士長接到報告后，當日查看病人并填寫“危重病人上報登記表”，然后立即 報告護理部。

3、護理部接到報告當日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導協調護理 工作。

危重病人護理質量管理制度

一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。

二、及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。

三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發現病情變化應及時通知醫生并給予相應 處理。

四、危重、躁動患者的病床應有床檔防護。

五、嚴格執行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯 事故的發生。

六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術時 間、手術名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。

九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格 執行病人意外登記、上報、記錄制度。

十、采取相應的措施，保證患者的醫療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情 況發生，嚴格執行病人意外登記、上報、記錄制度。

十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時 能及時判斷處理。

十二、患者發生緊急情況時，護士應沉著、熟練地應用緊急狀況下的應急預案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取 有效的消毒隔離措施，預防醫源性感染。

糾紛病歷管理制度

一、當出現糾紛和醫療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。

二、完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內容全面與 醫療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。

三、檢查體溫單、醫囑單記錄是否完整，包括醫生的口頭醫囑是否及時記錄。

四、可復印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。

五、備齊所有有關患者的病歷資料。

六、迅速與科領導、醫務科（晚間及節假日與院總值班）聯系。

七、病歷封存后，由醫務科指定專人保管。

輸血查對制度

一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。

二、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血 報告, , 有, 無凝血。

三、輸血前需兩人核對患者床號、姓, , , 名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗結果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。

四、輸血后再次查對以上內容。

五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。

難免褥瘡登記匯報制度

難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大 小便失禁等5項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。

一、凡發生階難免褥瘡，無論是院內還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。

二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查。

三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉歸”欄中，要填寫出院、轉科或死亡情況，如 果轉科要填寫科名。在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。

四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準確記錄。

五、當患者轉科時，請將觀察表轉交所轉科室繼續填寫。

六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。

七、如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤，按院內發生褥瘡處理。

八、護士長應于褥瘡發生后實地查看病人，檢查責任護士褥瘡監控措施是否落 實。護理記錄記載是否客觀，監控措施是否得當，并給予相關指導。

保護性醫療制度和保護患者隱私制度

患者具有隱私權，隱私權必須得到保護。保護患者隱私是臨床倫理學尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現和要求。由于，醫護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征以及個人的習慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫護人員在執業活動中，有關心、愛護、尊重患者的義務和保護患 者隱私的義務。

一、醫護人員在實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執行保護性醫療，以免在患者面前談論，以及在無關人員面前提及，造成不 必要的傷害。

二、醫護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。

三、患者的隱私在診療過程中僅向醫務人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領域，醫護人員有義務為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執行保護性醫 療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。

四、醫護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有二人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。

五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，要履行告知義務。在不違背保護性醫療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規范語言，特別要講究語言藝術和效果醫 學教,育網搜集整理。

行政部工作職責

一、在院長的領導下開展工作。

二、負責庫房、食堂、保潔及后勤采購部門的管理工作。

三、建立下轄新部門的崗位職責及工作目標的擬訂、執行及控制。

四、認真落實醫院各項規章制度，及時上傳下達，與其他部門緊密協作。

五、生產器具、辦公用品的登記、整理、維修、發放及保管。

六、保證醫療用品、辦公用品的供應，制定完整的采購計劃，報財務部批準。

七、對物品的進、出庫進行登記備查，做到周統計、月清查。

八、負責食堂餐票的上收及全院衛生工作的檢查、監督。

九、對辦公環境與設施的改善、整理、維護、安全等事項的處理。

十、各項用品的采購及備用金的支用與保管。

十一、表格、書刊、制度的印制、登記及處理。

十二、通訊設備及電話、寬帶網絡的管理。

十三、上級交代的其他事項的辦理

院感管理制度

一、環境管理

1、設單獨出入口和隔離室，并建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病者，應到所指定的隔離室診治，并及時消毒，同時在規定的時間內送疫情報告。

2、門診室保持整潔，堅持濕式清掃，定期通風通風換氣；每日用500mg/L的含氯制劑或二澳海因擦桌椅、診察床，地面每日濕拖2次，如有病人血液，體液，排泄物等污染時隨時消毒。每周至少徹底打掃衛生一次；床套，枕套每周更換2次，遇污染時隨時更換。

3、門診大廳、候診室每日用消毒液拖地1-2次。

4、各診室有流動水設施或消毒設備。

二、人員管理

1、工作人員上班應衣、帽整潔，不留長指甲，不戴首飾，不得穿工作服進食堂、會議或離院外出。

2、醫護人員接觸病人前后要肥皂流動水洗手，進行無菌操作前，接觸病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接觸可疑傳染病后應消毒液泡手，做診斷性治療或處理病人的分泌物、排泄物以及其它物品時應戴手套。

3、醫護人員在做侵襲性操作時，均應戴無菌手套，嚴格執行消毒，鋪無菌巾。

三、消毒隔離制度

1、體溫表用0.5%過氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更換消毒液，使用前用冷水開水沖凈。

2、血壓計、聽診器、手電筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周徹底清潔消毒一次。

3、靜脈注射、肌肉注射做到一人一針一筒一巾一消毒。

4、穿刺、換藥的器械、彎盤要先浸泡消毒后送供應室處理。

5、眼科門診一律按門診醫院感染管理制度執行，遮眼板一人一板，用后消毒。

6、五官科門診一律按門診醫院感染管理制度執行，檢查器一人一消毒。霧化吸入器、螺紋器、咬嘴及霧化罐每人每次用后用含氯制劑或2%過氧乙酸浸泡消毒，霧化器內的藥物配置按無菌操作原則，所用藥液開啟后24小早內可用，并注明開瓶時間。

7、門診手術室按照有關手術室醫院感染管理制度執行。

8、各科用過的棉簽、棉球、敷料等醫療用品，應放入污物袋封口焚燒。

手衛生與監管制度

在醫院感染傳播途徑中，醫務人員的手是造成醫院內感染的重要原因。規范洗手及手消毒方法，加強手部衛生的監管力度，是控制醫院感染的一項重要措施，也是對患者和醫務人員實行雙向保護的有效手段。

一、洗手的指征

1、進入或離開病房前。

2、在病房中由污染區進入清潔區之前。

3、處理清潔或無菌物品前。

4、無菌技術操作前后。

5、手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。

6、接觸患者傷口前后。

7、手與任何患者接觸(診察、護理患者之間)前后。

8、在同—患者身上，從污染部位操作轉為清潔部位操作之間。

9、戴手套之前，脫手套之后。

10、戴脫口罩前后，穿脫隔離衣前后。

11、使用廁所前后。

二、手消毒指征

1、為患者實施侵入性操作之前。

2、診察、護理、治療免疫性功能低下的患者之前。

3、接觸每一例傳染患者或多重耐藥株定植或感染者之后。

4、接觸感染傷口或血液、體液之后。

5、接觸致病微生物所污染的物品之后。

6、雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。

7、接觸每一例傳染性患者后應當進行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應當戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應當進行手消毒。

三、手衛生的監督管理

1、嚴格按照洗手指征的要求進行規范洗手和手消毒。

2、使用規范的洗手和手消毒方法，并保證足夠的洗手時間。

3、確保消毒劑的有效使用濃度。

4、定期進行手的細菌學檢測。

5、定期與不定期監控各護理單元護理人員手衛生的依從性，對存在的問題提出改進意見。

查 對 制 度

三查：備藥時與備藥后查，發藥、注射、處置前查，發藥、注射、處置后查

八對：姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期

一注意：用藥后的反應

患者參與醫療安全管理制度

醫療安全是醫患雙方共同的責任，鼓勵患者參與醫療安全管理不僅充分體現了患者的權利，也詮釋了醫院以患者為中心的服務理念。診療過程中患者參與醫療安全有助于及時發現不良因素、可有效的避免醫療缺陷、保證醫療安全，增加醫療透明度，對構建和諧醫患關系將起到積極促進作用。為此，我院制定以下制度：

一、各臨床醫療，醫技科室醫務人員應針對患者的疾病診療信息利用入院宣教，病情告知，工休座談會等多種方式和機會等向患者（近親屬）提供相關健康知識的宣教，協助患方對診療方案的理解與選擇。

二、實施任何診療活動前，醫務人員應親自與患者或家屬溝通，取得患者或家屬的確認；其中特殊檢查(治療)、創傷性診治活動前需知情同意簽字確認，作為最后確認的手段，以確保實施操作等醫療行為的順利進行。

三、引導患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。

四、針對患者的疾病和診療信息，為患者和家屬提供相關的疾病和健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇。

五、主動邀請和鼓勵患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術、介入或有創操作前告知其目的、操作方式和風險，并請患者參與手術部位的確認。主動邀請患者及其家屬參與治療計劃的制 定、實施和醫療決策過程。最大限度地促進醫患溝通，有利于醫務人員根據患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者的詳細、科學的治療（手術）方案．當患者病情變化的時候能夠及時調整修改治療（手術）方案。以提高患者/家屬的知情權和自我護理能力，利于改善患者的健康狀況。

六、嚴格落實查對制度及身份識別制度。患者接受手術，有創診療操作前醫務人員應主動邀請患方說出身份，并參與疾病診斷和部位、手術方式，操作項目的核對。標本采集、輸血、藥物使用等各類診療活動時，請患方自報姓名，診斷和相關藥物過敏或嚴重不良反應信息，醫患雙方主動查對。

七、需要使用設備或耗材的，為患者提供設備和材料的相關信息。讓患者對操作有所了解，以確認設備及耗材和患者身份具有惟一對應性，以及和相應費用的對應性。

八、藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現患者的知情權，并邀請患者參與用藥時的查對。

九、護士在進行護理和心理服務時，應告知患者護理操作的目的、操作的步驟、以及如何配合及配合治療的重要性。

十、對兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒事件的發生。

十一、定期向患者舉行醫療健康教育講座，宣傳參與醫療安全活動。

十二、醫院建立投訴機制，向患方公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。

十三、落實出院患者回訪制度。醫院職能科室及病區進行進行出院患者回訪工作，并進行記錄小結分析。對患者治療效果，滿意度情況，改進意見等調查，同時對患者的健康促進進行指導，促進醫療持續改進。

流程：

第四篇：《護理質量持續改進記錄》

護理質量持續改進記錄

科室：

檢查日期：

年

月

檢查者：護理質量質控小組

檢查項目

存在問題

原因分析

整改措施

跟蹤評價

急救藥品

1、急救車內有過期藥品

2、實際數量與登記不符

3、交接管理不規范

對急救藥品物品不熟悉

1加強急救藥品管理的學習

2規范急救藥品的管理的管理登記

改進中

病房管理

病房清潔不徹底

保潔員工作態度流程不熟

加強保潔員工作流程的熟悉

有改進

文件書寫

護理記錄書寫不連貫

對護理記錄書寫要求不熟悉

加強護士護理文書書寫的培訓

改進中

護理安全

值班人員巡視病房不及時

患者較多、工作較忙

合理排班，明確崗位職責，加強配合改進中

院感

值班人員手衛生依從性差

院感知識不強

加強院知識培訓

待改進

培訓內容：保潔員工作流程的規范

評價者簽名：

評價日期：

****年**月**日

—

END

—

第五篇：護理質量持續改進措施

護理質量持續改進措施

1、嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，抓好護士依法執業，規范執業行為。結合醫院實際情況建立完善的護理管理組織體系，及時修訂完善護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程、工作流程等，并保證實施，完善相應的監督與協調機制。

２、組織護士認真學習與職業相關的法律、法規以及護理核心制度。規范護士執業行為,嚴格執行各項規章制度及各項護理操作規程。

3、加強對護理文書管理工作。根據河南省《醫療文書規范與管理》的要求，充分發揮各級護理質控組織的作用，不斷補充完善護理記錄標準，體現專科護理特點。護士多與醫生溝通,交換意見,規范醫護配合行為,保持護理病歷與醫療病歷一致性,減少醫療糾紛的發生。

4、充分發揮高年資護士作用。高年資護士要為年輕護士把好關,做好傳、幫、帶、教,工作安排上要新老搭配,以老帶新,以防范護理缺陷出現。

5、進一步完善重點環節應急管理制度。定期組織人員進行培訓與演練，保證在崗的護理人員人人知曉。對“重點人員”和“重點環節”加強管理。根據具體情況,分別因人施教,提高其業務能力和綜合素質。堅持護士長夜查房，落實彈性排班制度，加大中午班及夜班的人力資源投入，保證護理工作質量與安全。

６、實行全面的質量控制,充分發揮質控組織作用,遵循護理質量標準,防檢結合、以防為主全面控制護理質量。制定明確的獎罰措施,建立護理缺陷分析討論機制,盡力將缺陷消除在事前。