第一篇：護理質量控制與持續改進制度

護理質量控制與持續改進制度

（一）護理部將日常督察與月檢查相結合，堅持每月1—2次深入病房督查各病區的護理工作落實情況，特別是危重病人的護理工作落實情況，對發現的各類隱患及時糾正，現場處理，并有針對性的提出有效、可行的防范措施。每周進行單項重點質量檢查，每月組織一次全面質量檢查，對存在的問題進行登記，提出整改措施，限時整改，并隨時下科室督察落實整改情況。

（二）各科室質控員根據護理質量標準，每日對分管的護理項目進行自查、發現問題及時糾正，并與護士長聯系，分析原因，提出改進意見。

（三）各科護士長根據《護士長手冊》上的工作要求，每日有重點的檢查，有目的地跟班檢查，把好醫囑關、查對關、交接關、特殊檢查診療關、護理記錄關、健康教育實施關，對發現的問題進行登記，及時反饋當事人立即整改。

（四）護理部每月在護士長會上匯報、講評當月質控結果，指出在檢查中發現的問題，以供代鑒，對共性問題制定可行的改進措施。

（五）護理部每月初將日常督查以及月檢查結果進行分析匯總后，報送醫院辦公室進行獎懲。

第二篇：護理質量控制持續改進方案

2010年護理質量控制持改進方案

為持續改進護理質量、保證病人安全，護理質量管理委員會經過討論，對部分護理質量標準進行重新修訂，并制定了專科質量標準，調整各條線質控人員，完善質量管理方案。具體如下：

一、成立質量管理組織

（一）成立全院性的護理質量管理委員會

（二）各科室成立護理質量管理小組，護士長任組長

（三）職責

主任：全面負責護理質量管理，確保護理工作目標的實現。

組長：制定護理質量控制方案，并不斷修訂各項護理質量考核標準，對全院護理質量進行全程控制。

副組長：協助制定護理質量控制方案，并協助修訂各項護理質量考核標準，不定期參加分管病區的護理質控會議，指導各護理單元完成本單元的護理質量控制。

組員：按分工定期做好所屬條線的護理質量檢查、評價，提出改進措施。負責本條線的合理質量控制。

二、日常護理質量控制：采用各質控小組每月檢查、考核并針對問題分析原因，提出改進方案的方法控制，具體如下：

1.各條線組長為進行考核的牽頭人，根據護理部計劃對所負責的內容召集組員進行質量考核活動。考核結束后對資料進行整理，及時向護理部匯報考核情況。

2.考核辦法：條線考核每月進行，組長可自行選擇考核時間，并報護理部，護理部根據情況派人員參加。為保證考核的公平公正，重點考核的內容有護理部定，并與考核當天通知考核組組長。考核組成員必須按要求內容進行考核。標準為2010年新修訂的內容。（護理文件：在院病歷5份，出院病歷5份，以重危、死亡病歷為主；整體護理、健康教育、護理程序每月內外科各抽2個病區中的一名護士，健康教育抽5名病人；基礎護理、一級護理每月每病區考核3人；搶救藥品、器械，常備藥品各病區抽查5種搶救藥品、5種常備藥品，2種高危藥品，1種毒麻藥品，2樣搶救器械；病區管理病區查5個房間；病區安全管理、高危科室每月必查）。

3.各質管小組在考核過程中，對每個科室存在的問題，及時向本科室護士長或當班人員反饋。

4.各質管小組在考核結束后，對所檢查的項目進行書面評價、分析存在問題的原因，提出整改措施。匯總結果于每月25號前送護理部。

5.護理部在月底護士長例會上，根據各質控小組考核存在問題進行書面總反饋，并在下月5號前發送至院簡報。

6.護理服務滿意度有監察科發放的調查表未準。

三、夜間護理質量控制：

1.夜間質量檢查采用值班護士長每日巡查，護理部不定期檢查的方式進行。

2.值班護士長每日夜間必需巡視病房一次，了解護士勞動紀律、儀容儀表等情況；檢查病區環境、夜間治療護理工作是否規范；了解危重病人情況，如有特殊情況于第二天早晨匯報護理部。

3.值班護士長在值班期間應保持手機通暢，及時發現并解決夜間突發事件，協助搶救危重病人。

4.護理部不定期指定相關人員，對各病區護理質量進行檢查，檢查結果與本月考核掛鉤。

四、節假日護理質量控制：

1.各科室在節假日期間應合理排班，并排備班人員。

2.護士長在節假日期間應指定專人負責本科室當天的護理質量。3.護士長在節假日內應保持通信通暢，及時處理科室內突發事件。

4.護理部在節假日內不定期檢查各科室護理質量及各項規章制度執行情況。

五、各科室質量控制

1.各科室成立護理質量管理小組，全面負責本科室護理質量控制，護士長任組長。2.各科室按照全院性護理質量控制方案，制定本科室護理質量控制及持續改進方案。3.質量管理小組每月對本科室護理質量進行檢查、評價，對存在問題提出整改措施，及時跟蹤檢查整改情況。

4.護士長應組織每月召開護理工作質量分析會，將考核結果向本單元全體護士反饋，并對存在的問題進行分析，提出整改措施，措施要有效并易于執行，并及時對整改后的情況進行檢查。

5.護士長將質量分析會的具體時間告知科護士長，科護士長選擇性參加，每科每年至少參加一次。

6.各科護士長將每月考核結果記錄后保存，并發一份到護理部。

六、持續改進方法

1.護理部條線質控小組對每月存在問題進行整理，填寫《**月**條線質量考核匯總單》，有考核情況的總評價，合格率，存在問題，原因分析，整改措施。有上月的問題改進說明。根據存在問題的一種程度提出下月考核重點。

2.科室各質控小組填寫《**科**月質控會議記錄集質量持續改進單》對本月存在的問題有原因分析，整改措施，并在下個月質量控制中重點體現。對上月存在問題改進情況有說明。護士長對違反規章制度、操作規范的人員進行連續跟蹤，至少5次，督促改正。

3.護理部、科護士長對護理工作中薄弱環節，不定期檢查。

4.護理部每月組織召開院質控小組會議，對存在問題、考核標準、考核方法及整改情況等進行反饋，于年底組織召開質量持續改進會議，聽取各方面的意見，修改質量控制方案、質量標準等，促使護理質量不斷提升。

全院護理質量控制及各單元護理質量控制均采用同一標準。

第三篇：護理質量控制與改進

護理質量控制與改進

一、質量管理的目的

通過開展護理質量控制管理工作，使護理人員在業務行為活動、思想、職業道德等方面符合客觀的要求，促進內涵建設，保證和提高護理質量，滿足患者的需求，同時有利于發現問題，進一步改進工作。

二、質量管理宗旨

提高服務質量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。

三、質量管理方針

1、病人是護理的中心，我們要象對待自己的家人一樣對待每位病人，讓病人滿意；

2、培養良好的職業道德、熟練的技能、全面的專科知識，為病人提供優質的護理服務；

3、在護理實踐中，持續地改進護理服務過程和效果。

四、質量管理目標

特、一級護理合格率≥90%

基礎護理合格率≥90%

急救物品完好率100%

表格書寫合格率≥95%

病人對護士工作滿意度≥95%

年事故發生率為0

三基理論水平考核平均成績≥80分

技術操作水平考核平均成績≥90分

五、護理部質量監控小組職責

護理部質量監控小組是在分管院長領導下，由護理部主任、科護士長組成（其人員組成見附件），其職責是：

1、教育各級護理人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進行業作風，改善服務態度，增強質量意識，保證護理安全，嚴防差錯事故。

2、根據《湖北省護理示范醫院評審標準》要求，結合我院實際，修訂和完善各項護理質量標準、各項護理管理制度、操作規程等。

3、按照目標和標準對護理實施過程進行監督、檢查和評價。

4、加強信息管理，做好信息反饋，對存在的問題提出改進意見，并督促落實，定期檢查科室整改情況。

5、對科室出現的護理缺陷、差錯與糾紛及時組織討論分析會，并向分管院長提交討論與處理結果。

6、每月底向醫院質控辦提交全程護理質量考核結果。

六、科室質量監控小組職責

科室質量監控小組由護士長、主管護師或業務骨干等組成，護士長是科室護理質量的第一責任人。科室質量監控小組的職責是：

1、按照全院《護理質量控制與持續方案》結合科室實際，制訂相應的操作性強的科內質控方案。

2、定期組織科室護士學習護理常規、操作規程等，強化質量意識和安全意識。

3、嚴格執行各項護理工作程序。

4、按護理質量標準及考核評分辦法，每位成員每周按監控范圍對本科室護理質量進行考評一次，并做好記錄，把存在問題通知責任人及時進行整改，同時向護士長匯報，評價改進情況。

5、每月召開小組會議，總結一個月質控檢查中發現的護理問題及發生問題的原因和整改措施是否有效，對改進情況進行評價。

6、每月向護理部報告本科室護理質量監控結果。

七、質量控制與持續改進辦法：

1、護理部將日常督查與月檢查相結合，堅持每周1-2次深入病房督查各病區的護理工作落實情況，特別是重危病人的護理工作落實情況，對發現的各類隱患及時糾正，現場處理，并有針對性地提出有效、可行的防范措施。每周進行單項重點質量檢查，每月組織一次全面質量檢查，對存在的問題進行登記，提出整改措施，限期整改，并隨時下科室督查落實整改情況。

2、各科室質控員根據護理質量標準，每日對分管的護理項目進行自查、發現問題及時糾正，并與護士長聯系，分析原因，提出改進意見。

3、各科護士長根據《護士長手冊》上的工作要求，每日有重點地檢查，有目的地跟班檢查，把好醫囑關、查對關、交接關、特殊檢查診療關、基礎護理、危重病人護理關、護理記錄關、健康教育實施關，對發現的問題進行登記，及時反饋當事人立即整改。

4、護理部每月在護士長會上匯報、講評當月質控結果，指出在檢查中發現的問題，以供借鑒，對共性問題制訂可行的改進措施。

5、護理部每月初將日常督查以及月檢查結果進行分析匯總后，報送醫院質控辦予以獎懲。

第四篇：手術室護理質量與持續改進情況

手術室護理質量與持續改進情況

有護士長任組長的手術室護理質量管理小組，有管理制度，有工作記錄。手術室內限制區、半限制區、非限制區布局合理，環境整潔、肅靜，有安全感 術前訪視、手術過程與病人有交流和人文關懷，術后有評估，與病房有接交程序和記錄。對《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術室的管理制度》等各崗位人員工作制度能夠有效的落實。

敷料室、器械室、藥品室以及大型設備的使用和管理規范（查看三個月內的記錄資料）。

考核巡回護士、器械護士的手術記錄，護士長管理和監控記錄文件。

對術前器械的配置、術中的配合、應急器具使用等方面有規范與程序的文件，并得到切實執行。

對意外事件（如停電、停水、停氣等意外情況）有應急預案，護士均知曉，并有定期演練。建立臨床醫護人員對手術室工作的評價制度，與病房及相關部門聯席會議制度。有一次性醫療用品管理制度，有索證記錄，熱源監測記錄及存儲庫房。有手術標本管理的制度。

第五篇：2013年護理質量控制工作總結及持續改進計劃

+2013年護理質量控制工作總結及持續改進計劃

護理質量直接關系到患者的生命健康與安全，關系到醫院在社會公眾中的形象。加強質量管理，不斷提高護理服務質量，使患者滿意是護理管理的中心任務，為適應護理工作發展的需要，質控科實行了由質控科護理質控成員、護理部成員、科護士長、病區護士長、病區質控員組成的護理質量控制路徑，使護理質量在科學管理體制上有了明顯提高。現總結如下：

一、開展的工作

1、完善了質量控制體系

制定護理管理網絡，建立質控科護理質控成員、護理部成員-科護士長-病區護士長及護理骨干為框架的護理管理組織網絡，修訂并完善各種質控網的工作職責，對每一項工作均設計合理流程，從而最大限度減少護理差錯的發生，保證了護理質量。

2、增強質量控制意識

護士長作為醫院護理系統中最基層的管理者，其質量控制意識、領導藝術、管理能力及水平等直接影響質量控制環節。通過派一些護理骨干到上級醫院進修學習、在院內開展護士長管理培訓班，參加醫院組織的艾滋病、結核病知識培訓班，同時增派護理管理者及骨干參加院外組織的護理管理培訓班，以提高護士長的管理意識和管理能力，提高護理人員整體素質。護士長充分發揮了以人為本的管理職能，調動護士的主觀能動性，自覺地依照標準和制度，對自身行為進行約束和控制，實現了全員參與護理質量控制，增強了質量控制意識。

3、改進和完善了全院各科室質量控制評價標準

為使優質護理更深入人心、落實到位，進一步提高我院護理質量，通過結合質控中存在的問題，對全院各科室的護理質控標準進行進一步修訂，特別是將優質護理融入分級護理、病房管理等質控標準中，強調績效考核的落實，以充分調動全院護理人員的主觀能動性及工作積極性，細化了質控標準，便于質控人員掌控，及時發現一些潛在危險，減少安全隱患。由于關愛門診工作性質的特殊性，為提高艾滋病患者的回訪率，降低失訪率，提高患者的服藥依從性，對新上治療方案的患者首次咨詢和健康宣教時間、病歷收回后正確錄入患者相關資料的時間做了明確規定，并納入重點質控范圍，使其更適合艾滋病患者門診的咨詢管理，利于護理工作的進一步開展和提高質量。

4、規范護理文件書寫，強化法制意識

嚴格按照衛生廳護理文件書寫規范要求，制定了醫院不同病區護理文件書寫規范及標準，采取統一全員培訓，使護理人員更加明確護理文件書寫的意義，規范了護士的行為，保障了護理安全，提高了護理質量；完整、客觀、規范的護理記錄，為舉證提供了法律依據，保護了護患的合法權益。各級護理人員也明確了如何才能書寫好護理文件，以達標準要求。

5、開展“優質護理”和“三好一滿意”，提高護理滿意度

隨著社會的進步，患者及家屬對護理服務要求的進一步提高，以及“優質護理服務”在全院的全面鋪開，“三好一滿意”的深入開展，做好患者基礎護理、生活護理、健康宣教，提供優質的服務顯得極為重要，護理部對全體護理人員進行了總動員，說明開展“優質護理服務”的重要性和必要性，以服務好、質量好、醫德好和群眾滿意為準則，嚴格要求自己，鼓勵護士長經常督促護理人員深入病房為患者服務，注重與患者的溝通、交流，質控科也進行相應質量督促及檢查，提高了患者對護理工作滿意度，減少醫療糾紛的發生。

6、加強環節質量控制

（1）發揮護士長質量控制主體作用。護士長的質量管理工作要有計劃，對其科室的護理工作進行循環式的自查、自評，做到質控指標人人心中有數，達到全員參與護理質量控制。同時，護士長要做好幾個重要環節的質量管理，控制好高危環節（搶救急危重癥患者、使用特殊藥物、更換床位、運送重患者檢查）、高危人群（危重患者、年老體弱、新上崗護士）、高危時間（交接班、節假日、中午、夜間工作人員少時），把好患者的入院、治療、護理、出院重點環節關，重點檢查特殊管道、患者病情相關的安全隱患，做好警示標識及安全防范，確保了護理安全和護理質量的落實。

（2）建立、健全護士長夜間查房制度。制定長期的護士長夜查房機制，護士長夜間查房時，主要督促檢查護理人員在崗及崗位責任履行情況、危重患者護理工作落實情況，做到白天護理質量監控與夜間護理質量控制相結合，使全院護理質控工作形成一個自查、自審、日控、夜查相結合的質控網絡。

7、做好質量控制反饋

（1）以患者滿意度為標準，持續改進護理工作質量。患者滿意度是衡量護理質量的最可靠標準之一，每季定期發放患者滿意度調查表，以患者的需求、評價、期望等來測評護理服務質量，對調查結果進行整體分析，并將結果在護士長會上反饋。

1）患者滿意度調查中最滿意的護士中得票前三位（統計全年四個季度三級質控人員一對一問卷調查）：①獲4票：呂露、樊桂芬、梁桂月。②獲3票：張桂秀、陳如松、趙秀珍、曾新艷、許秀東、黎明鳳、余寧冬、韋美進、陸雪萍、何希。③獲2票：藍鳳清、韋悅、岑玉荷、蔣桂玉、覃勇新、韋遠妮、蒙鳳林、楊娜麗、盤柳瑤、張書宜、黃麗、邱江菊、盧柳青、林葦、覃柳菲、林芝、于婉霞、周春燕、江麗嬡、周德嬋、石柳春、廖維芬、曾小榮、韋婷元、覃夢琳。

2）醫生最滿意的護士：①上半年：黃雪梅、黃東蘭、盧永娟、唐玲鳳、楊周洲、周春燕、江麗嬡、于婉霞、曾新艷、曾慧頻、廖靜、覃柳、林芝、歐麗玲、黃海珍、覃夢琳、黃婷、曾艷、盧曉芳、梁桂月、李新娜、鄧彥瓊、黃婷、盧柳青、曾艷、覃皓、劉靜、邱江菊。②下半年：唐玲鳳、黃雪梅、黃慧、黃鳳珍、盧永娟、黃麗華、陶樂、胡玲、黃東蘭、何靜、盧曉芳、吳妹、張桂秀、張純、趙秀珍、黃麗娜（小）、曾華玲、曾艷珍、熊毅、孔芳、黃東蘭、黃雪梅、黃鳳珍、童美雪、謝秀萍、華小琴、劉靜（小）、馮漢梅、莫秋梅、翟翠

紅、林芝、楊周洲、廖桂清、寧艷春、曾新艷、樊桂芬、袁靜芝、何敏、呂露、歐麗玲、覃皓、盧柳青、莫麗麗、余寧冬、金星、王云。

（2）定期組織護士長開展護理質量分析、反饋，全面掌握護理工作動態。質控科每月對全院護理質控檢查中存在的問題在護士長例會上進行反饋，要求科室對存在的問題按PDCA流程進行分析、整改、落實和總結，每季度在《醫院質量管理簡報》上通報護理質量檢查情況，內容包括檢查結果、存在不足及改進措施，使護理質量控制工作保持良性循環。

二、主要存在問題及原因分析

1、病區管理

（1）主要存在問題：個別護士、護理實習生上崗未掛服務牌，個別護理實習生單獨上卡班、自行發藥、輸液，甚至個別護理實習生未知曉當天的帶教老師；出院患者終末處理不徹底，警示標識與患者病情不符，個別患者無床頭卡，特殊、危重患者床旁無警示標識，應鈴不及時；責任護士已調離科室，床頭牌上該護士的相關信息未及時更換；治療帶臟，床頭鈴壞、脫落；治療室臟、地面有棉簽，無菌區與非無菌區未嚴格區分，消毒液放臵柜欠清潔，換藥室床單未及時更換，辦公室屋頂有蜘蛛網；晨間護理不到位，患者床單元臟亂、渣屑多，陪人床、加床擺放凌亂，病房窗臺臟、地面有醫療垃圾，床下有便器，病房物品雜亂，床頭柜東西亂、欠整潔，窗臺存放物品多、掛毛巾，廁所有異味，標本箱臟；執行輸液未使用反問試查對，輸液滴數與醫囑及病情不符，輸液、接瓶執行者未簽全名、簽名太潦草難辨認，輸液掛瓶多，輸液卡記錄不規范，個別患者未掛輸液卡；輸氧卡書寫不規范，給氧流量不準確；患者停氧后未及時記錄及撤氧表，使用中的氧管亂放，待用氧管凌亂未及時整理，備用氧表未防塵，使用中的氧表未定期清潔，氧氣濕化瓶及蘭芯未定期消毒處理；口服藥瓶外臟、瓶簽字跡欠清晰，藥品有變質、過期現象，高危藥品放臵不規范（10%氯化鈉與10%氯化鉀放在一起），與普通藥品混放；精神類、毒麻藥品未加鎖保存，皮試搶救盒內藥品標識不清、注射器數量不符；心電監護儀、微量泵臟；冰箱上堆放物品、內存食物，其內物品亂、欠清潔，胰島素開啟后無封口貼，冰箱溫度過高（20℃）、溫度記錄不相符；輸血記錄欠規范，終末消毒記錄不完善，公休座談會漏記錄，物品、藥品交接班記錄本漏接班者及月檢查者簽字；個別護士對停電應急預案回答不全。護士到病房注射未攜帶注射單、接瓶未戴口罩。

（2）原因分析：住院患者多，護理人力資源相對不足，護士長忙于事務工作，無暇顧及護理管理；個別護士缺乏病房管理理念、不重視藥品的規范化管理，平常對備用藥的質量檢查力度不夠，導致過期藥品仍存在于藥柜內，不注重保持藥瓶清潔；個別護士不重視儀器的管理及保養。

2、基礎護理、分級護理

（1）主要存在問題：床單元臟亂、欠整潔，未按護理等級巡視病房及做好基礎護理，危重患者生活、基礎護理不到位，多依賴陪人做，患者仍有皮膚、頭發欠清潔及胡須長現象，患者自行操作氧氣霧化，膀胱沖洗液無患者姓名，心電監護電極片脫落，患者血壓異常、發熱無后續觀察記錄，心電監護儀顯示不清。責任護士對患者病情“八知道”回答不全，未能掌握患者病情、護理常規、搶救流程；操作前未行告知義務，未能向患者進行用氧、監護儀使用相關注意事項的宣教；個別科室健康宣教資料不全，責任護士未能主動向患者進行自我介紹，入院介紹、相應的護理措施交待不全；患者不知曉護士長、責任護士、相關治療、飲食、護理級別、康復知識、用藥檢查注意事項等，飲食卡與患者病情、護理級別與病情不相符，臵管患者引流管無標識、床頭無防脫落標識，記出入量患者床頭無標識，危重患者無防壓瘡、墜床標識，個別患者不佩戴腕帶，翻身卡漏記錄及簽名、個別出現超前記錄，床頭柜標本盒與患者姓名不符。引流管標識臟、留臵針及貼膜臟、有滲血，未及時更換，輸液中的針頭未完全插入留臵針肝素帽。

（2）原因分析：少數護理人員思想停留在功能制護理，有重治療輕基礎護理的思想，工作忙時忽略了患者的基礎、生活護理，對患者病情了解甚少，健康宣教只流于形式，不能真正落實到位，不重視患者對服藥、飲食、治療、康復等健康知識的需求及掌握；對導管等專科護理重要性缺乏認識；個別低年資的護理人員缺乏護患溝通技巧，同時對疾病相關知識的深度、內涵了解不全。

3、消毒隔離

（1）主要存在問題：一次性物品過期，無菌盤、封管液過期，棉簽開包無日期或書寫不規范，已開啟的棉簽仍放入無菌柜，胰島素開啟日期寫錯、個別有過期現象，開啟的0.9%氯化鈉過期，沖藥注射器、皮試液未放入無菌盤，抽出藥液放冰箱內未注明時間，體溫計消毒液、皮膚消毒液未蓋嚴，消毒液開瓶無日期，有過期現象；個別護士、實習生將備用封管液放入工作服口袋，開啟的注射液未及時抽吸；治療車上無手消毒液，洗手操作不規范，做完治療、護理后未及時洗手或手消毒；紫外線燈管積塵、不按時擦拭，終末消毒本、紫外線消毒記錄本漏月檢查簽字。治療車下層存放待輸的液體，輸液空瓶放于治療臺上；治療盤臟、亂，內有使用過的棉簽，治療室利器盒已滿、利器外溢，地面有垃圾，（2）原因分析：主要是個別護士消毒隔離意識不強，無菌觀念淡薄，不重視無菌物品、清潔、污染物品的規范放臵，對院內交叉感染等潛在危險認識不足，未能嚴格執行消毒隔離制度。

4、急救物品配臵

（1）主要存在問題：急救車內臟，車上放物品，封存、非封存車記錄欠規范，分管護士未按時檢查，車內卡物不符，一次性物品、藥品過期，麻醉咽喉鏡未處于備用狀態；吸引器未防塵、負壓不符；護士不知曉急救車內物品數量及吸引器放臵的位臵，口述急救車內藥品種類、作用及注意事項回答不全；氧氣筒未掛空滿標識，氧表、氧氣筒無防塵裝臵；電動吸引器積塵。

（2）原因分析：交接班制度執行不嚴，分管人員不定期檢查，日常對急救藥品、物品相關知識學習不夠。

5、護理文書

（1）主要存在問題：書寫質量不高，書寫仍有漏項、漏字、錯字現象，未按時書寫入院記錄，交班不連續，不按醫囑觀察、記錄病情，觀察病情不夠細致，專科護理措施欠有針對性，護理記錄上未能反映護理級別及實施了的護理措施；皮試陽性者，未記錄對患者及其家屬的告知；記錄的生命征與體溫單不相符；入院時為Ⅲ期壓瘡，無相應的觀察記錄；患者外出多日，無記錄；轉入患者漏寫生命征，下重癥通知患者，記錄過于簡單，無相應的護理措施及觀察內容，個別臨時重癥者觀察記錄未達24h。個別患者病情較重，出院時無記錄。歸檔病歷首頁、護工同意書、護理記錄、體溫單漏項、排放裝訂不規范，醫囑單漏手簽。

（2）原因分析：少數護理人員工作責任心不強、法制觀念淡薄，對書寫規范認識不足、理解不深，病歷書寫缺乏內涵，電子病歷使用不熟練；對護理文書法律性認知不足，存在隱患缺乏預見性認識，專業理論基礎不扎實，觀察病情及表達能力欠佳。

6、優質護理服務

（1）主要存在問題：除了存在分級護理、病房管理、消毒隔離、急救藥品物品管理、護理文書、患者滿意度調查等問題外，個別科室缺開展優質護理服務動員會記錄，漏總結，滿意度調查未開展、開展后未進行系統的統計，無存在問題原因分析及整改措施的落實；個別科室無績效考核制度及方案，床護比不達標，未能實行層級管理及合理排班；護士不知曉優質護理服務工作基本要求，不熟悉相關制度、工作職責、護理常規；特殊科室溫馨提示、區域標識、相關健康知識等宣傳資料較少，未能體現開展優質護理服務；個別患者不知道已開展優質護理活動。

（2）原因分析：主要原因為管理者對優質護理內涵理解不深，不能將其落實到實處；個別護理人員對優質護理服務開展認識不足，重視、宣傳不夠。

7、滿意度調查

（1）主要存在問題：最不滿意項為患者未知曉責任護士、本病區護士長、護理級別、適合自己病情的飲食、相關治療護理相關知識，入院后護士未能協助進行衛生處臵（修剪指、趾甲、刮胡須等）。

（2）原因分析：護理人力資源不足，護士無更多的時間與患者溝通和做好基礎護理。

三、各項護理質量指標完成情況

1、整改前：病房管理合格率99.21%，急救物品完好率97.62%，護理文件書寫合格率100%，消毒隔離合格率96.83%，分級護理合格率100%，基礎護理合格率100%，護理工作滿意度49.06%，優質護理合格率11.67%，護理技術操作合格率100%，常規器械消毒合格率100%，一人一針一管一滅菌執行率100%。

2、整改后：病房管理合格率100%，急救物品完好率100%，護理文件書寫合格率100%，消毒隔離合格率100%，分級護理合格率100%，護理工作滿意度93.3%，優質護理合格率100%，護理技術操作合格率100%，常規器械消毒合格率100%，一人一針一管一滅菌執行率100%。

四、改進措施及明年持續改進計劃

1、以“優質護理”、“三好一滿意”及衛生部“三甲”醫院評審標準為準繩，樹立“以患者為中心”的質量意識，杜絕護理缺陷的發生。全面進行廣泛愛崗敬業教育，弘揚對患者的高度負責、對技術精益求精的無私奉獻精神，增強護理人員事業心和責任感，認真履行崗位職責，杜絕護理缺陷的發生。

2、為了充分發揮護士長的管理職能，加強護士長管理知識、管理理念和專業知識的再學習，將采取進修、參觀學習等方式，借鑒他人的管理經驗，不斷更新管理理念和管理方式，注意從規章制度抓起，層層把關、時時監控、嚴格落實，重視護理質量控制，加強缺陷管理，堅持深入臨床，解決實際問題，加強法制教育，提高法律意識，使護理管理步入科學化管理。

3、繼續做好重點環節的質量控制，確保護理安全。對檢查中出現問題，進行現場反饋，及時給予書面反饋單，提出整改建議，限期整改，在規定時間內復查。

4、抓好前饋控制、現場控制和終末控制三個環節的質控，不斷糾正偏差，建立安全醫療管理體系，做好質量控制反饋，促進護理質量全面達標。

5、進行目標管理，制定護理質量考核體系，采取考核的辦法，定期用質量控制標準檢查、督促、指導，使規范化護理質量標準落實到實處，滲透、貫穿、落實到每個護士全程工作中去。

6、從多方面開展品管圈活動，使全員參與護理質量管理，進一步提高護理質量。

7、充分利用后勤保障，使他們送物、送藥上門，上門維修，節約護士人力；護理人員實行分層能級管理，根據患者病情合理安排分管工作，體現護士價值，使患者受益；合理配臵護理人力資源，使護理人員在完成治療工作同時，有一定的人力，更多的時間用于觀察病情、做好心理護理、健康宣教及基礎護理等方面工作，注重培養專科護士，使護理工作更專業化、技術化，以提高護理質量。

8、組織學習護理文件書寫規范，規范護理行為，防范護理糾紛。

9、加強護理質控信息的逐級反饋，及時評價反饋質控過程中存在的不足，按PDCA整改流程進行原因分析，制定相應的改進措施，并督促檢查改進措施的落實。

10、繼續發揮護士的主觀能動性，強化質量意識和服務意識。同時將護士長從繁忙的事務工作中解放出來，將主要精力放在護理管理、護理質控上，將質量管理的環節落實到小組及個人。

廣西龍潭醫院質控科

2013年12月30日