第一篇：繼發性膽總管結石的手術治療策略

繼發性膽總管結石的手術治療策略

(昆明醫科大學第二附屬醫院腹部微創外科,云南 昆明 650101）

[摘要] 探討治療繼發性膽總管結石的的診斷及各種手術方法：（1）內鏡括約肌切開術(EST)；（2）腹腔鏡膽囊切除術(LC)+EST, 包括LC先于EST，LC 后于EST 及術中EST(intraoperative endoscopic sphincterotomy, IOEST）3種情況；（3）LC+腹腔鏡經膽總管探查術(laparoscopic choledochtomy exploration, LCDE)［3］；（4）LC+腹腔鏡經膽囊管膽總管探查術(transcystic common bile duct exploration, TC-CBDE)。比較各種手術方法的優缺點、適應癥、禁忌癥，以指導外科臨床醫師根據患者病情的具體情況選擇不同的手術方式，選擇是應掌握更微創、創傷更小、術后恢復更快、術后生活質量更高的原則。[關鍵詞]繼發性膽總管結石；手術；治療策略

[中圖分類號] R657.4+3[文獻標識號] A[文章編號]

孫敏劉訓強滕毅山李雙喜

繼發性膽總管結石一般是指源于肝內膽管結石或原膽囊結石經膽囊管排入膽總管內的結石，其特點是病程短，癥狀明顯，容易引起膽石性胰腺炎。膽總管結石的治療一直是外科的一個難題，雖然部分結石可自行排除［1］，但大多需要手術干預。隨著經臍腹腔鏡、內鏡結合外科技術的發展，我國膽石癥的微創治療已經部分取代傳統開腹手術。但因對術后膽總管殘余結石引起的嚴重后果認識不足，這也使繼發性膽管結石漏診在腹腔鏡膽囊切除術(LC)中較為常見。文獻［2］報道約10%～20%的膽囊結石病人中存在膽總管結石，至少3%～10%行膽囊切除的病人存在 膽總管結石，90%以上為繼發結石。所以對繼發性膽總管結石的診治應予足夠重視。繼發性膽總管結石的診斷

對懷疑繼發性膽總管結石的病人如果術后才得出診斷是不可取的，因為這常常需要再次手術。膽總管結石可在術前或術中通過多種途徑確定診斷，如實驗室檢查、超聲、CT或磁共振胰膽管造影(MRCP)，也可在膽囊切除術中常規或選擇性應用膽管造影來診斷膽總管結石，但對其診治還是經常依賴于當地的醫療和非醫療環境。各級醫院開展檢查手段各異，診斷準確性仍存在較大差別，目前在所有調查的參數中，還沒有一個參數在膽囊切除術前預測膽總管結石是完全精確的，往往需要綜合分析，膽總管殘石發 生率仍居高不下必須引起重視。對于膽總管結石的診斷不僅要依靠臨床癥狀、體征及血液生化檢查，還要充分結合影像學檢查：（1）超聲檢查無創、操作簡單、費用低，因此仍是診斷膽總管結石有效的篩 選方法，應作為首選，特別是當膽總管直徑擴大時可體現強有力的診斷價值，但診斷準確性受操作醫生的主觀因素影響較大，漏診率仍很高。（2）CT和MRCP 檢查明顯提高了膽總管結石的診斷率，但也有一定的漏診率，MRCP優于其他有創診斷方法如經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP），但其缺點是不方便、可行性低和花費高，而且一些病人如病理性肥胖、安裝起搏器等病人不適合行該項檢查。在意大利的一項初步研究中，MRCP 的敏感度91.6%，特異性100%，診斷精確率＞96.8%。（3）ERCP 具有高敏感性、特異性及精確 性的特點，但為有創檢查，并發癥發生率5%～10%，病死率<1%，成功率95%，敏感性84%～89%，特異性97%～100%，陽性檢出率100%，陰性檢出率88%。因為是有創檢查,所以只有在其他無創檢查方法未能確診時才考慮應用。（4）目前內鏡超聲（EUS）不作為常規檢查診斷膽總管結石，其敏感性為93%，特異性97%，陽性檢出率達98%。（5）術前靜脈內膽管造影（PIC）在膽總管結石的診斷中不再起重要作用。先前的研究表明PIC有40%的漏診率（敏感性波動于22%～90%），因此，PIC不被推崇為常規檢查。（6）術中膽道造影（IOC）和腹腔鏡超聲近年在許多醫院開展，也 是可以選擇的診斷方法（精確率＞90%），其優點是不需要其他術前檢查。總之無論哪種診斷方法都有一定的局限性，必須詳細收集病史，切忌過分依賴影像學檢查結果，綜合各項檢查結果，辯證分析才能得出比較準確的診斷。繼發性膽總管結石的治療

隨著經臍腹腔鏡、內鏡結合外科技術的發展，繼[基金項目] 云南省衛生科技廳基金資助項目（2011WS0081）[作者簡介] 孫敏（1963~），男，云南昆明市人，碩士，主任醫師，教授，主要從事腹部微創外科臨床工作 [通訊作者] 孫敏.E-mail:***@139.com

發性膽總管結石的處理方法具有多樣性，如何選擇治療方法是首要問題，但目前還沒有證據表明哪一種標準的治療方法明顯優于其他方法，必須考慮每一種治療方法可能帶來的并發癥。既然現在仍然沒有證據支持的金標準，最佳的治療策略應當依賴于各醫院的政策、個人以及醫療團隊的經驗和專業程度，社會道德和社會經濟也會影響到治療方案的選擇，盡管結果可能相差不大。根據病人的不同情況，目前處理繼發性膽總管結石的微創方法理論上有4 種可行方法：（1）內鏡括約肌切開術(EST)；（2）腹腔鏡膽囊切除術(LC)+EST, 包括LC先于EST，LC 后于EST 及術中EST(intraoperative endoscopic sphincterotomy, IOEST）3種情況；（3）LC+腹腔鏡經膽總管探查術(laparoscopic choledochtomy exploration, LCDE)［3］；（4）LC+腹腔鏡經膽囊管膽總管探查術

(transcystic common bile duct exploration, TC-CBDE)。目前還沒有證據表明對于熟練的醫師來說其中的哪一種更優越，更沒有證據表明腹腔

鏡手術比ERCP 在術中安全性、術后疼痛、并發癥、住院時間、病死率、勞動能力的恢復以及美觀程度等方面具有優勢。筆者認為治療過程中適應證的合理選擇才是最重要的。

2.1 EST 僅行EST適用于膽囊切除術后膽總管殘留或復發結石，盡管現在腹腔鏡技術似乎無所不能，熟練的腹腔鏡醫生能完成非常復雜的手術操作，但對于膽道術后繼發性膽總管結石病人行腹腔鏡手術創傷還是比較大，很容易出現醫源性膽道損傷等并發癥，不能完美體現微創治療理念。所以，EST作為首選治療方法已在國內得到共識。2.2 LC+EST

2.2.1 LC先于EST 優點是相當一部分病人膽總管結石 來自于膽囊結石，LC先于EST，如膽總管取石成功，不存在膽囊結石脫落至膽總管再次形成膽總管結石的危險。缺點是一旦EST膽總管取石失敗，必須再行開腹或腹腔鏡膽總管切開取石術，病人可能要經歷三次手術操作，無疑會增加病人負擔，此方案的應用多發生于膽囊切除術前未發現膽總管殘留結石時，對于診斷明確的繼發性膽總管結石，此方案因有較多弊端，目前國內較少有人采用。

2.2.2 LC后于EST 優點是不僅了解膽總管結石的部位、大小和數目，有時甚至可以了解膽囊管情況，對于LC手術具有良好的指導作用，并可避免LC后EST失敗需再行開腹手術的危險［4-5］。取出膽總管結石后，僅行LC即可，而一旦EST失敗，可用LCDE解決膽總管結石。缺點是取出膽總管結石后，在膽囊切除術前或術中有膽囊結石脫落至膽總管，再次形成膽總管結石的危險，但此種情況少見。目前在美國更傾向于

在LC前行ERCP 和經內鏡括約肌切開取石,對于個別難以取出結石可輔以激光碎石治療［5］，而規范 的內鏡操作、嫻熟的手術技巧以及良好的溝通可提高取石成功率，降低并發癥發生率［6］。此方案可以明顯縮短住院時間。所以，目前國內應用最多，受到相關專家的普遍認可。

2.2.3 LC+IOEST 優點是一次手術同時解決膽囊結石和膽總管結石，若LC或EST失敗，可以立即中轉開腹手術，使病人免于再次手術的痛苦。缺點是麻醉時間可能會延長,EST完成后腸脹氣明顯,影響手術操作，術中行EST，需有相關科室配合，儀器配置要求高，技術難度大，操作復雜，目前只有具有相當規模的醫院才可能開展，國內還很難普及。LC聯合EST治療繼發性膽總管結石雖然較開腹手術有較大進步，但技術難度大，關鍵在于手術適應證的選擇。在選擇手術方式時，嚴格遵守以下標準：（1）經影像學檢查明確繼發性膽總管結石的診斷。（2）膽總管結石直徑 ＜2.5cm。（3）膽囊結石符合LC的指征。（4）仔細斟酌急性化膿性梗阻性膽管炎、急性膽囊炎、膽總管充滿結石或巨大結石病例手術成功的可能性。如不加選擇的進行雙鏡聯合手術，不僅不能達到微創目的，還會增加病人痛苦、住院費用及住院時間。同時要注意到LC聯合EST的缺點在于容易造成穿孔性急腹癥、出血、誘發胰腺炎及膽道感染等并發癥，部分病人一次取石成功困難。更重要的是EST時Oddi 括約肌的完整性受到不可逆性破壞，容易引發功能性失調等遠期并發癥。另外完全取盡結石往往要分兩次手術才能成功，即LC和EST大多由外科醫師和消化內科醫師共同完成，導致病人總的住院時間長，整體花費較多，如果腹腔鏡及內鏡均由外科醫生完成對病人似乎更為有利。雖然目前還沒有證據表明年輕病人行EST或括約肌擴張后會出現膽管炎、乳頭狹窄等其他并發癥，但EST的安全性和有效性值得深入研究。目前普遍認為EST治療繼發性膽總管結石的最佳適應證為已切除膽囊、不伴有明顯膽管狹窄的中老年病人。對于尚未切除膽囊的病人，EST更適合高齡或手術高危者。2.3 LC+LCDE 膽囊結石和膽總管結石可以一次性完成 治療，配合膽道鏡取石的成功率高、徹底，并發癥少。腹腔鏡下膽總管切開較易，置入T管縫合膽總管及膽道鏡取石較為困難，需要熟練掌握腹腔鏡外科技術及膽道鏡操作技術。病人膽總管置入T管時需要帶管4~6 周，時間較長是其不足；優點是腹腔鏡膽總管切開探查術對胃腸干擾小，腹腔鏡下膽道鏡取石及不用膽道探條探查膽管下端的方法對膽道及乳頭的刺激小，術后水腫輕微，發生膽汁漏的可能性很小，術后恢復比開腹手術快，且避免了EST所產生的相關并發癥。但對于膽總管無明顯擴張的病人行LCDE時要慎重，筆者

認為對于膽總管直徑＜1cm的膽總管繼發結石，在LC前行ERCP或EST取石更加安全實用。約20%的病例可行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開探查取石術后一期縫合手術(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture, LBEPS)。LBEPS較LC+LCDE具有創傷更小、住院時間更短、住院費用更低、并發癥更少、恢復更快等優點，但必須嚴格掌握其適應證：（1)術前B超和MRCP均未見肝內膽管結石及膽道狹窄者，并排除肝內膽管結石、蛔蟲、惡性腫瘤、胰腺炎、胰頭水腫等；(2)無膽管炎癥或有輕度膽管炎癥；(3)肝外膽管直徑大于0.8cm；(4)無明顯黃疸或術前黃疸系肝外膽管結石所致；(5)不附加其他手術；(6)術前及術中證實膽囊結石合并繼發性膽總管結石；（7）術中經膽道鏡反復檢查已取盡肝內外膽管結石，并行膽道鏡檢查已無肝內外膽管結石殘留、狹窄、膽管炎癥水腫不嚴重，閉合取石網籃能順利通過膽總管下段（無鼻膽管引流者），Oddis括約肌收縮功能正常, 十二指腸乳頭無水腫，通暢性良好。值得注意的是，雖然LBEPS有眾多優點，但我們不能忽略腹腔鏡膽總管探查取石術、T管引流術的優點，因膽管壁一期縫合的[5]

應用有明顯的局限性,大部分患者仍需要傳統手術方法置T管引流,本院自2010年8月至2012年6月共對287例患者進行膽總管探查取石術，其中僅有53例可行LBEPS手術,在肝內外膽管多發性結石或泥沙樣結石不能取盡者、急性膽管炎嚴重者、膽總管下端狹窄或不通、膽總管直徑小于0.6cm或狹窄者、惡性腫瘤、膽道蛔蟲者、重度黃疸致肝臟功能損害、低蛋白血癥者等情況下，應毫不猶豫的行T管引流術。

2.4 LC+TC-CBDE 許多歐美學者認為，無論是開腹還是腹腔鏡下膽道探查術，都應首選經膽囊管途徑探查取石［9］，掌握適應證可以避免放置T管，因解剖因素或結石因素無法經膽囊管、再經膽總管途徑。TC-CBDE 療效確切，優點多，有其廣泛應用價值，以有輕度膽總管及膽囊管擴張者為佳。國內TC-CBDE例數較少的原因可能有膽囊管過細，結石過大、數量多或結石位于肝內膽管等因素，另外膽囊管Heister 瓣的螺旋狀黏膜皺襞亦可影響膽道鏡操作，應先擴張膽囊管，再置鏡會大幅度提高成功率。膽囊管與肝總管匯合變異較多，術前應通過影像學檢查充分評估行TC-CBDE 的可行性。如今的微創時代要求外科醫生充分認識TC-CBDE的優點，在膽總管探查時應首先考慮行TC-CBED，充分掌握TC-CBED的適應癥：（1）術前MRCP檢查：膽總管結石數目7枚，且結石直徑小于7mm。結石數目越少越好，結石直徑越小越好，以避免反復經膽囊管插入、拉出結石，有可能導致膽囊管損傷。（2）患者應為慢性膽囊炎，膽囊結石并膽總管小結

石，若急性膽囊炎、膽管炎發作需在48小時以內手術，超過48小時者保守治療好后2個月以后再行

LTCBDE。（3）術中經膽道鏡反復檢查已取盡肝內外膽管結石，排除膽道蛔蟲、惡性腫瘤、胰腺炎、胰頭水腫等疾病，并明確膽總管下端無狹窄，膽管炎癥水腫輕，Oddis括約肌收縮功能正常, 十二指腸乳頭無水腫，閉合取石網籃能順利通過膽總管下段。（4）術中膽囊管無明顯炎癥水腫、扭曲、阻塞等，膽道鏡及球囊可插入膽總管，若插入困難者，經或膽道擴張探子或球囊擴張后可以順利插入。筆者認為以下情況應視為本術式的禁忌證：（1）膽囊管直徑在＜0.3cm或膽囊管與肝總管匯合變異。（2）膽總管充滿結石或巨大結石者。（3）合并原發性肝內膽管結石。（4）可疑膽總管下端及Oddi 括約肌狹窄者。（5）腹腔鏡和膽道鏡操作技術不成熟者。隨著經驗的積累及醫療器械的發展，其成功率會逐漸提高，目前國內開展此術式的病例在逐漸增多。

值得一提的是，隨著微創外科理念的不斷深入，通過內鏡(ERCP 或EST)取石聯合LC或膽道鏡探查盡管在某種程度上替代了開腹手術［7］。將復雜的大手術簡單化，目前應用各種方法行一期膽總管縫合及上腹部已做過手術超過2年的病人行腹腔鏡膽總管切開探查取石術都已開展較多，但是無論采取何種微創治療方案，都應以療效為前提，嚴格掌握適應證是至關重要的。必須與傳統外科手術緊密結合。外科醫生應牢記：微創技術是建立在傳統外科技術基礎之上的，對術中發生意外或一些特定的繼發性膽總管結石以及近期上腹部做過大手術的病人，應果斷采取傳統開腹手術治療，不可片面追求微創化而導致嚴重后果。

總之，隨著腹腔鏡、內鏡技術的發展，多數的繼發性膽總管結石可以聯合應用經臍腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡進行治療，兩鏡聯合或三鏡聯合治療各種膽石癥符合微創外科的發展趨勢［8］，具有創傷小，住院時間短，病人恢復快，術后生活質量高等優勢。但腹腔鏡膽總管切開取石操作技術要求高，手術時間長，要配置膽道鏡取石。由于我國經濟發展不均衡，病人分布地域廣、差異大，特別是基層醫 院條件較差，內鏡、腹腔鏡聯合技術尚未普及，更多的時候會選擇開腹手術，達不到微創要求。所以，未來很長一段時期內更應注重內鏡、腹腔鏡聯合技術和設備的普及，嚴格掌握適應證，不斷提高和完善操作技術，提高聯合手術的成功率。筆者認為，對于繼發性膽總管結石應爭取采取微創方案一次性完成手術，經膽囊管途徑探查取石及盡可能保持Oddi 括約肌的完整性是臨床醫生應該追求的。隨著微創膽道外科的發展和提高，各種微創技術的應用將更加廣泛和豐

富，符合“以人為本”的微創人文理念［9］。

參考文獻

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第二篇：膽總管結石術后護理

膽總管結石術后護理

膽總管結石是指位于膽總管內的結石，臨床表現及病情的輕、重、危，完全取決于結石阻塞時的程度和有無膽道感染。發作時陣發性上腹部絞痛，寒戰發熱和黃疸三者并存，是結石阻塞繼發膽道感染的典型表現。膽總管結石通常采用手術治療，因此，膽總管結石術后護理很重要，小編就來詳細的介紹下。

膽總管結石術后護理

（一）膽總管結石術后應去枕平臥6小時，禁食24～48h，禁食期間做好口腔護理，肛門排氣后方可進流質飲食，然后根據病情逐步升級。

膽總管結石術后護理

（二）應給予高營養、低脂、低蛋白、易消化的飲食、高熱量、高碳水化合物及大量的維生素如瘦肉、魚類、豆制品及各種蔬菜、水果等以保證機體對能量及營養的需要。

膽總管結石術后護理

（三）膽總管結石患者應多飲水、多吃米湯、藕粉、豆漿等食物，以降低膽汁黏稠度，有利于膽汁的分泌和排泄。

膽總管結石術后護理

（四）少吃刺激的辛香料、碳酸飲料、酒精等促進胃液分泌的食品，胃液會刺激膽囊收縮，增加結石的發生。膽固醇升高很容易產生膽結石，要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物。在術后1個月內，應減少脂肪類食物的攝入，禁食高脂肪類和煎炸食品。膽囊切除后，將失去調節膽汁排入腸道的功能，對脂肪的消化能力相應減弱。減少脂肪類攝入，主要指不吃或盡量少吃肥肉、動物內臟、蛋黃及油炸食品，也不宜吃各類高脂肪、高熱量的快餐食品。膽囊切除后原則上不宜攝入過高的脂肪與膽固醇，但也不必過分限制脂肪，因為腸道中一定量的脂肪，是刺激膽汁分泌及擴展膽總管容積和保持膽道流暢所必需的。

膽總管結石術后飲食護理

膽總管結石術后應去枕平臥6h，禁食24～48h，禁食期間做好口腔護理，肛門排氣后方可進流質飲食，然后根據病情逐步升級。在給予高營養、低脂、低蛋白、易消化的飲食、高熱量、高碳水化合物及大量的維生素如瘦肉、魚類、豆制品及各種蔬菜、水果等以保證機體對能量及營養的需要。膽總管結石患者應多飲水、多吃米湯、藕粉、豆漿等食物，以降低膽汁黏稠度，有利于膽汁的分泌和排泄。合理的飲食護理對疾病的治療起著重要的作用,如術前良好的營養可減少手術的困難,提高手術創傷的耐受力.術后適當充足的營養可增加機體抵抗力,促進傷口愈合.少吃刺激的辛香料、碳酸飲料、酒精等促進胃液分泌的食品,胃液會刺激膽囊收縮,增加結石的發生.膽固醇升高很容易產生膽結石,要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物.在術后1個月內,應減少脂肪類食物的攝入,禁食高脂肪類和煎炸食品.膽囊切除后,將失去調節膽汁排入腸道的功能,對脂肪的消化能力相應減弱.減少脂肪類攝入,主要指不吃或盡量少吃肥肉、動物內臟、蛋黃及油炸食品,也不宜吃各類高脂肪、高熱量的“快餐食品”.膽囊切除后原則上不宜攝入過高的脂肪與膽固醇,但也不必過分限制脂肪,因為腸道中一定量的脂肪,是刺激膽汁分泌及擴展膽總管容積和保持膽道流暢所必需的.

第三篇：膽總管結石的護理查房

護士長：今天我們查房的內容是討論膽總管結石的有關知識及護理，首先來回憶一下結石的分類及夏柯氏三聯征，請xx來回答

李婭：結石分三類；膽固醇結石、膽色素結石、混合性結石 夏柯氏三聯征：腹痛、寒戰、高熱、黃疸 下面請責任護士xxx作簡要的病例介紹。余川艷：

膽總管結石的護理

一、術前護理: 1飲食：病人選用低脂肪、高蛋白、高糖飲食。因為脂肪飲食可促進膽囊收縮排出消化，會加劇疼痛。

2.術前用藥：嚴重的膽石癥發作性疼痛可使用鎮痛劑和解痙劑緩解，但應避免使用嗎啡，因嗎啡有收縮膽總管的作用，可加重病情。

3.病情觀察：對于膽石癥急性發作病人應注意觀察其T、P、R、BP尿量及腹痛情況，及時發現有無感染性休克征兆。注意病人皮膚有無黃染、糞便顏色變化，以確定膽道梗阻。4.術前宣教：為病人進行術前準備及宣教，如備皮、配血、禁食水、腸道準備等，為病人講解大概的手術過程及術后的活動、飲食等情況。

二、護理診斷（術前）P1.疼痛：與膽絞痛有關 P2.焦慮: 與擔心手術有關

P3知識缺乏：缺乏術前準備及本疾病的相關知識。護理措施：

P1疼痛：目標：病人主訴疼痛有所緩解，病人能運用有效方法減輕疼痛。護理措施：

1.為病人提供安靜、舒適的休息環境，在平時的工作中做到“四輕”，即說話輕、走路輕、操作輕、關門輕。

2.建議病人使用緩解疼痛的方法，如聽喜歡的音樂轉移注意力等，做好與病人家屬的溝通工作，使其能夠給予病人充足的心理支持。3.遵醫囑正確使用解痙止痛藥物并觀察療效。

P2.焦慮: 目標：病人能說出焦慮的原因及自我感覺，病人恢復對治療的信心，積極配合。措施：

耐心詳細地介紹檢查、治療、病區環境，介紹有關的醫護人員，同室病友。

鼓勵家屬陪伴，對病人的理解和合作及時給予肯定。向病人解釋焦慮情緒對疾病的不利影響。對病人的主訴采取同感性傾聽，以親切的語言予以安慰，解釋病情和手術方式，手術經過及術中配合，減少患者心理緊張，消除思想顧慮，使其處于最佳狀態接受手術。

4.經常與病人談心，將治療上的進展及時反饋給病人，增強病人對疾病的了解，介紹有相同疾病手術后病人的良好預后信息樹立戰勝疾病的信心。O1：患者主訴腹痛緩解

O2患者積極接受手術治療，康復愿望強烈 護理診斷（術后）

P1.生活自理能力缺陷——與手術及術后放置引流管有關 P2.疼痛:與手術切口疼痛有關

P3.有感染的危險：與手術創傷和術后留置引流有關 P4.有體液不足的危險：與術后禁食，手術失血導致水和電解質丟失有關。下面請李崇慶補充護理診斷：

P5.清理呼吸道低效：與傷口疼痛、咳嗽無力，痰粘稠有關 P6.知識缺乏：與缺乏術后飲食與保健知識有關 P1生活自理能力缺陷

目標：病人生活需要能得到滿足，并能恢復病情允許下的最佳自理水平，舒適感增加。措施：

備常用物品置病人床邊易取到的地方，術后協助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。保持病人身體清潔，傷口敷料保持干燥，保持床鋪平整干燥。提供合適的就餐體位，食物溫度在38℃左右，軟硬適中。及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分自理活動。P2 疼痛

目標：病人引起疼痛的刺激因素減弱或消除，病人痛感減輕或消失。措施：

1.評估疼痛的部位、性質、強度、持續、緩解時間及患者對疼痛的耐受程度 2.保持環境的安靜舒適，病人取舒適的體位，保證充足的休息

3.轉移病人的注意力，如給病人聽音樂、讀報、聽廣播或者多與病人聊天以分散其注意力 4.指導和協助病人用手或枕頭護住腹部，腹帶保護傷口，以減輕深呼吸、咳嗽、或變換體位所引起的胸痛

5.遵醫囑予以止痛劑，觀察用藥后的療效及不良反應 P3有感染的危險

目標：病人發熱的相關因素消除，體溫維持在正常范圍

1.密切觀察手術切口有無紅腫熱痛的典型體征，病人有無體溫升高、脈搏加快、血白細胞計數和中性粒細胞比例升高等感染的表現

2.保持傷口敷料的清潔干燥無污染，有滲出潮濕污染，及時換藥。定期消毒傷口及其周圍皮膚，正確合理應用抗生素預防感染

3.保持引流管在位，引流通暢，每日更換引流袋，嚴格遵守無菌技術，防止醫源性交叉感染，引流袋中膽汁不能過滿，及時傾倒，防止膽汁逆流。

4.翻身變換體位、搬運病人時，應防止引流管與引流袋分離，保持引流袋位置低于引流管開口。避免傷口受壓，咳嗽或變換體位時用手護住傷口防止其受牽拉

5.預防外源性感染： 保持病室整潔、空氣清新、定時開窗通風，紫外線消毒，矚病人注意保暖，防止受涼。

6.用藥護理 ：遵醫囑用抗生素治療，給藥時間和藥量準確，確保有效的血藥濃度，同時注意用藥反應。

7.按時測體溫，觀察體溫的走向及熱型。保證水分及營養的補充，保持口腔清潔 P4.有體液不足的危險

目標：明確病人體液不足的原因，對癥處理，合理安排輸液，維持體液平衡。

措施：

1.禁食期間靜脈補充液體、電解質、營養物質，維持水、電解質平衡，并用抗生素預防感染，合理安排調節輸液順序、速度和量。避免過多、過快輸液。必要時用輸液泵控制輸液速度和量。

2.減少液體損失的措施：調節室溫在18～22℃，控制體溫減少排汗，傷口滲出多時及時換藥加壓包扎。

3.定期復查體重和血生化指標。.P5 清理呼吸道低效：

目標：患者痰液稀薄易咳出，呼吸通暢 措施：

1.環境： 提供整潔舒適的環境，減少不良刺 激。保持室內空氣新鮮潔凈，維持合適的室溫和濕度，注意保暖，避免塵埃刺激

2.指導病人深呼吸采取有效咳嗽方式，協助其翻身、拍背，有利于分泌物排出 3.指導病人掌握正確的咳嗽排痰的技巧：病人取半臥位或坐位，先進行深呼吸，然后深吸氣，按壓傷口或使用腹帶包扎傷口的同時用力進行幾次短促的咳嗽，將痰從深部咳出，必要時給予示范。

P6知識缺乏

目標：病人出院時能初步掌握飲食和保健知識 措施：

1.指導患者術后應去枕平臥6h，禁食，禁食期間做好口腔護理，肛門排氣后方可進流質飲食，然后根據病情逐步升級。

2.給予患者高營養、低脂、低蛋白、易消化的飲食、高熱量、高碳水化合物及大量的維生素如瘦肉、魚類、豆制品及各種蔬菜、水果等以保證機體對能量及營養的需要。

3.告知患者應多飲水、多吃米湯、藕粉、豆漿等食物，以降低膽汁黏稠度，有利于膽汁的分泌和排泄。

4.術后七天內平臥時引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動時引流袋不能高過膽管平面，以避免膽汁逆流引起感染。

5.指導患者床上活動時注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受壓而引流不暢。

6.指導患者進低脂飲食做到5禁忌，即禁暴飲暴食，忌食偏酸食物，忌高脂飲食，禁吸煙、飲酒及咖啡等，忌不吃早餐。

請xxx回答T管引流的護理

1.手術方法 ：在膽總管探查或切開取石術后，于膽總管切開處放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指腸，經腹壁穿口至體外，接無菌引流袋。引流管一般手術后2～3周拔除，我院為一個月左右 2護理.妥善固定引流管，防止導管扭曲、折疊、受壓、脫落等，搬動患者動作要輕柔，并加強監護。對麻醉未醒的患者需適當約束肢體，防止患者燥動時將管拉出。清醒患者要反復告誡其翻身或下床活動時要保護好T型管。引流管長短要適宜，過長易扭曲，有礙膽汁流出，增加膽道或吻合口壓力，容易發生膽瘺；過短則限制病人翻身活動，致引流管脫出，造成膽瘺。更換引流袋時須小心牽拉，防止T型管移位。如有脫出，應及時報告醫生處理。.保持引流通暢平臥時引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動時引流袋不能高過膽管平面，以避免膽汁逆流引起感染。指導患者床上活動時注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受壓而引流不暢。檢查通暢情況，并檢查衍接處有無松脫。若引流出膽汁內含有泥沙樣的結石，為了不引起T型管的阻塞，可用生理鹽水給適當沖洗。方法是：用生理鹽水20ml脈沖式沖洗，注意壓力不可過大。

5、引流3-4天后如膽汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于膽汁回輸有助消化。

6.如果T形管引流通暢，膽汁色淡黃、清亮、無渣且無腹痛無發熱等癥狀飲食情況恢復，大小便正常，膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明黃色或黃綠色，無結石、無沉渣及絮狀物，一般術后10~—14天可夾閉管道。開始每天2~—3小時，無不適可逐漸延長時間，直至全日夾管。在此過程要觀察病人的情況，有無體溫增高，腹痛，惡心，嘔吐及黃疸等。

7、一個月左右后，行T型管造影，若造影無異物，殘石、狹窄，膽腸吻合口通暢情況下，則于造影后再引流1-2日，以及時排出造影劑。經引流觀察無特殊反應，可拔除T形管。拔管后，注意觀察看患者的食欲、黃疸、腹部體征，警惕膽汁外漏的發生。

護士長總結：今天查房很成功，在護理方面應注意幾點，更好地為患者做好健康宣教。1.要掌握膽囊結石的臨床癥狀及腹腔鏡膽囊切除的優勢，幫患者分析手術的必要性及可能性。

2.要掌握膽囊的功能，膽囊切除后對消化和吸收功能有無影響。3.為患者做好術前準備，消除顧慮。

4.做好術后活動、飲食宣教，指導傷口護理

第四篇：膽總管結石的護理查房

膽總管結石的護理查房

參加人員：全體護理人員 主查人：劉效琴

護士長：今天我們查房的內容是討論膽總管結石的有關知識及護理。下面請責任護士作簡要的病例介紹。責任護士（李）：患者王晶云,女，68歲。因“右上腹部脹痛伴皮膚鞏膜黃染10余天。”入院。(一)病例特點：1.老年女性。既往史：患高血壓 一年余，10年前行膽囊切除術。2.主訴:右上腹部脹痛伴皮膚鞏膜黃染10余天。3.現病史:患者十天前無明顯誘因下出現右上腹部脹痛伴皮膚鞏膜黃染，未見明顯加劇，無畏寒、發熱、咳嗽、咳痰、黃染等癥狀，無胸悶、呼吸困難等癥狀，無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難等癥狀，無腹瀉、便秘等癥狀。近一周來患者夜間皮膚瘙癢，無惡心嘔吐，無發熱畏寒，隨即來我院就診，門診MRI示：1.肝臟多發囊腫。2.膽總管中下端結石伴膽總管擴張。3.雙腎小囊腫。4.結合臨床隨診。以“膽總管結石”收住入院，發病以來，患者神志清醒，精神好，飲食正常，睡眠正常，體力正常，大小便正常。4.查體：體溫36.4℃

脈搏84次/分

呼吸18次/分

血壓130/80mmHg皮膚粘膜黃染，未見皮疹，未見出血點，未見皮膚水腫，未見蜘蛛痣，未見瘢痕，未見皮下結節。鞏膜黃染，雙側瞳孔正常大小，等大同圓,直徑約3mm，對光反射靈敏。腹部平軟，右上腹見一手術疤痕，腹式呼吸存在,腹壁靜脈無擴張,可見蠕動波，軟，右上腹深壓痛無反跳痛，腹部包塊未觸及，無液波震顫。腸鳴音正常，未聞及振水音及血管雜音。肝肋下未觸及，脾肋下未觸及，膽囊未觸及，雙腎區無叩痛，膀胱未觸及。6.輔助檢查:血常規示：

WBC4.5×109/L.N72.1%.L17.7%。MRI示：1.肝臟多發囊腫。2.膽總管中下端結石伴膽總管擴張。3.雙腎小囊腫。

10-11日在全麻下行經腹膽總管切開取石術+T型管引流術 護士長：請凌護士談談該病的臨床表現。1.右上腹不適 2.可合并黃疸

3.膽道完全堵塞，可出現黃疸持續不消退，陶土樣大便。

護士長：那么術前我們要做哪些護理工作。護士劉：

飲食：病人選用低脂高蛋白、高糖飲食。

術前用藥：可使用鎮痛劑和解痙劑緩解疼痛，但應避免使用嗎啡。病情觀察：嚴密監測生命體征尿量及腹痛情況。術前宣教：為病人進行術前準備及宣教。護士長：請閆護士說說術后存在的主要護理診斷。

1.疼痛:與手術切口疼痛有關

2.有營養失調的可能：低于機體需要量

3.有引流失效的危險：與各種管道有關 4.自理部分能力缺陷：

5.知識的缺乏：缺乏疾病的相關知識 6.焦慮：與擔心疾病的預后有關

7.潛在并發癥：感染，出血，膽漏，深靜脈血栓的形成

護士長;根據提出的護理診斷，可以制定哪些的護理措施 周護士；疼痛的護理措施

1.評估疼痛的部位、性質、強度、持續、緩解時間及患者對疼痛的耐受程度 2.保持環境的安靜舒適。3.轉移病人的注意力。

4.指導和協助病人，以減輕深呼吸、咳嗽、或變換體位所引起的胸痛 顏護士：有感染的危險：

1.密切觀察手術切口情況及病人生命體征。2.保持傷口敷料的清潔干燥無污染。3.保持引流通暢及時更換引流袋。4.防止體位變化等引起的傷口牽拉。5.預防外源性感染。

6.用藥護理 ：遵醫囑用合理用藥。王護士：知識的缺乏

1.指導患者術后應去枕平臥6h，禁食。

2.給予患者高營養、低脂、低蛋白、高熱量、高碳水化合物易消化的飲食。3.告知患者應多飲水。

4.平臥時引流管的高度不能高于腋中線。

5.指導患者床上活動時注意引流管的位置。

6.指導患者進低脂飲食。

彭護士：焦慮的護理措施

1.耐心詳細地介紹疾病相關知識。

2.鼓勵家屬陪伴。

3.經常與病人談心樹立戰勝疾病的信心。周護士：T管引流的目的

1.引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導致膽總管內壓增高，膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎。

2.引流殘余結石，使膽道內殘余結石，尤其是泥沙樣結石通過T管排出體外。3.支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄，管腔變小，粘連狹窄等。4.經T管溶石或造影等

護士長：那么T管留置的護理指導李護士說一下 李護士: 1.病人避免提取重物或過度活動，防止T管脫出，拉扯傷口。2.盡量穿寬松柔軟的衣服。3.及時更換敷料。

4.局部消毒保持置管皮膚及傷口清潔干燥 5.試夾管期間，每天夾管時間逐步延長。

6.有異常或者T管脫出，突然無液體流出，及時匯報醫生

護士長：今天我們對膽囊結石的有關知識有了進一步的了解和認識，希望大家能通過這次的護理查房學到新的知識。

第五篇：膽總管結石的護理查房

膽總管結石護理查房

查房人姓名： 參加人員：

病人姓名：潘化山

性別：男

年齡：66歲

床號：19床 入院診斷：膽道梗阻、膽總管結石

一、簡要病史：

主訴:上腹部疼痛一天。2.現病史:患者于1天前在無明顯誘因下出現腹部疼痛不適，疼痛呈隱痛發作，以上腹部較重，伴惡心無嘔吐，進食油膩食物后加重，在當地治療（具體藥物不詳）未見明顯好轉，五小時前腹痛加重，呈持續性，不伴皮膚、鞏膜黃染，同時伴有發熱，為求進一步治療，今日就診我院，予腹部ct檢查示：膽道梗阻，膽總管結石。擬于“急性膽管炎，膽道梗阻，膽總管結石”收住入院，病程中患者飲食、睡眠欠佳，二便可，無明顯消瘦。二月前因“彌漫性腹膜炎，急性膽囊炎”在蚌醫附院手術治療，術后恢復可。

二、入院查體：

T：36.6℃ P:98次/分 R:20次/分 BP:178/97mmHg 一般情況可，神清，精神可，鞏膜輕度黃染，各淺表淋巴結未及腫大，頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射正常，頸軟，無抵抗，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞問干濕羅音，心律齊，心前區未聞及雜音，右上腹部可見陳舊性手術疤痕。腹平軟，上腹可及壓痛、反跳痛，無肌緊張。腸鳴音正常，移動性濁音（-）。

三、輔助檢查：

1、心電圖：竇性心律。

2、腹部平片：①：考慮膽總管下段結石伴膽道低位梗阻征象;

②：膽囊術后切除

四、鑒別診斷：

1.消化道穿孔:有突發腹痛病史,腹膜炎體征重, 腹部X片可見膈下游離氣體。

2.輸尿管結石：典型的患側腎絞痛和鏡下血尿。疼痛可向大腿內側、睪丸或陰唇放射。常伴有惡心、嘔吐，有時有肉眼血尿。

3.胃、十二指腸潰瘍:反復上腹部疼痛，疼痛性質多為鈍痛或燒灼痛，伴飽脹、噯氣、食欲減退；胃潰瘍疼痛節律性不明顯，多在進餐后1/2~1小時開始疼痛，十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節律性，表現為餐后延遲痛（餐后3~4小時發作），饑餓痛和夜間痛，常伴有返酸。

五、診療計劃：

1、完善各項術前檢查如心電圖，血常規，出凝血時間等，2、予抗感染、對癥治療，必要時急診行膽總管探查術。

六、治療過程

2015-07-16患者今日下午在全身麻醉下行膽總管探查術，取右側肋緣下斜切口，長約20厘米。手術順利，術中出血200ml，麻醉滿意，術中患者血壓不穩，老年患者，自主呼吸未恢復，告知患者家人術中生命體征不穩，家人同意轉icu繼續治療。于2015-07-17 10:10有ICU轉入 我科，抗感染，保肝護胃，制酸，保護重要臟器，補液等對癥支持治療。密切觀察患者生命體征及引流量變化。2015-7-19 10：00拔除胃管，鼓勵患者下床活動，以利腸功能恢復，繼觀患者病情變化。2015-7-20 10:00給予清潔換藥，拔除腹腔引流管，余治療方案同前，繼續抗炎補液對癥支持治療。

七、護理診斷及護理措施

1、焦慮、恐懼：與擔心手術及預后有關

1）提供安靜舒適的治療環境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠 2）向患者做好術前宣教，說明術前準備的重要性和目的，使其積極配合。

3）做好術前防視，根據病情給予詳細的解釋，說明手術的重要性、必要性及術中需要患者配合的事項，讓病人做到心中有底。評價：病人焦慮有所緩解，表現為情緒較穩定，睡眠改善

2、疼痛

1）疼痛的部位、性質、強度、持續、緩解時間及患者對疼痛的耐受程度。

2）保持環境的安靜舒適。3）轉移病人的注意力

4）指導和協助病人，以減輕深呼吸、咳嗽或變更體位所引起的疼痛 評價：患者出現疼痛可以及時得到處理

3、有感染的危險

1）密切觀察切口情況及病人生命體征。2）保持切口清潔干燥無污染 3）保持引流通暢及時更換引流袋 4）防止體位變化引起的切口牽拉 5）預防外源性感染

6）用藥護理，遵醫囑合理用藥 評價：患者未出現感染

4、舒適的改變

1）加強口腔，使人舒適，并觀察切口粘膜的情況

2）做好早晚間護理，為病人創造安靜舒適的環境，主動關心病人，減輕病人的心理壓力 3）鼓勵病人早期下床活動

評價：患者術后得到悉心照顧，自理能力逐步得到恢復，未發生任何并發癥

5、知識缺乏

1）指導患者術后平臥6H，禁食水

2）給予患者高營養、低脂、低蛋白、高熱量易消化的飲食 3）告知患者應多飲水

4）指導患者床上活動時注意引流管的位置 5）平臥時引流管的高度不能高于液中線

評價：通過上述措施后，患者能夠主動配合，現在順利出院

6、體液不足的危險

1）保持輸液的通暢，及時補充機體所需液體量。

2）準確記錄24h出入量，胃腸引流量較多時應及時處理。密切監測患者血壓和心率，注意患者的出汗情況，觀察病人有無口干，皮膚彈性差等脫水情況

評價：患者保持體液平衡，表現為血壓和心率平穩，尿量大于30ml/h

7、排尿形態改變——留置導尿管

1）妥善固定，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出。每周兩次更換引流袋，觀察尿液有無異常。

2）保持外陰及尿道口清潔，每日會陰護理兩次，防止泌尿系統感染

3）拔管前是夾管，每4-6h或有尿意時開放，訓練膀胱舒縮功能 4）恢復進食后鼓勵患者多飲水

評價：導尿管于術后置管后第3天拔除。能自行排尿，無并發癥。

8、T管引流的目的及護理措施

1）引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導致膽總管內壓增高，膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎

2）引流殘余結石，使膽道內殘余結石，尤其是泥沙樣結石通過T管排出體外

3）支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄，管腔變小，粘連性狹窄等

4）經T管溶石或造影等

5）病人避免提取重物或過度活動，防止T管脫出，拉扯切口 6）及時更換敷料

7）局部消毒保持置管皮膚及切口清潔干燥 8）試夾管期間，每天夾管時間逐步延長

9）有異常或者T管脫出，突然無液體流出，及時匯報醫生 評價：導管引流管在位引流通暢，未發生導管并發癥

八、健康教育及出院指導

1）妥善安置引流管，放置引流袋，防止扭曲或受壓

2）選擇低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免暴飲暴食。養成良好的飲食和休息習慣

3）定期復查，如發現引流液異常或身體不適，應及時就診 4）避免舉重物或過度活動，以防管道脫出或膽汁反流。