第一篇：腹腔鏡膽總管切口取石術手術規范

腹腔鏡膽總管切口取石術手術規范

1）腹腔鏡膽總管切開取石適應癥

術前或術中造影明確的膽總管結石

無膽管狹窄的原發性肝內膽管結石

伴輕度黃疸和膽管炎

無嚴重的心肺疾病

無嚴重的腹腔粘連

2）相對禁忌癥

肝內膽管結石伴肝門部膽管狹窄

嚴重的膽道感染

多次腹腔手術腹腔內廣泛粘連

局限性肝內膽管結石

3）手術方法

均采用全麻氣管插管，患者仰臥位，臍上、劍突下、右肋緣下鎖骨中線和腋前線分別置穿刺鞘，劍突下為主操作孔。

所有病例均先行 calot 三角解剖，膽囊動脈近端置鈦夾后離斷，膽囊管置鈦夾后暫不離斷，留作牽引。膽總管前壁稍作分離后，用電鉤輕輕電凝膽總管前壁預切開處以防出血，有時切開前先縫線懸吊膽總管前壁。從劍突下鞘內放入纖維膽道鏡，利用膽道鏡的轉向進入膽總管，直視下以取石網逐一取出結石，直至取盡。取出的結石可先放在腹腔，一并拿出體外。用小針細線或 4-0 微橋線縫合膽總管，縫合時既要全層又不能縫得太多，以免后期膽總管狹窄。由于針持和縫針角度的固定，常使縫合較為困難，此時應提起膽總管壁就針的方向，必要時應分次出針，以保證縫合滿意。留置 T 型管時先以絲線扎緊長臂，以防置入 T 管縫合時膽汁從長臂流出污染腹腔，嚴密縫合膽總管后可先將 T 管長臂拉出體外，并向 T 管內注水可了解有無膽漏。

繼續完成膽囊切除術，取出膽囊，徹底止血，沖洗腹腔，吸盡下腹部積液，肝下留置腹腔引流管，以大網膜包裹 T 形管

腹腔鏡結直腸癌根治術

手術方法

均采用全麻，取頭低足高截石位。氣腹壓力設定為 15mmHg, 臍部 10mm 觀察孔，置入腹腔鏡，其余操作孔視病灶位置而定。應注意以下幾個方面。

1．直腸前切除術（Dixon 術式）：充分暴露盆腔以及 Douglas 窩，女性病人先以直針懸吊子宮，大致了解腫瘤的位置、大小。解剖腸系膜下動、靜脈，清掃根部淋巴結后離斷之。于根部以超聲刀離斷乙狀結腸、直腸上段系膜，游離相應腸段，游離直腸下段時應以超聲刀銳性分離盆腔筋膜臟壁兩層之間的疏松間隙，徹底切除直腸側韌帶。腫瘤定位不清時應以手指或纖維腸鏡術中定位，以保證根治的徹底性，取出病變腸段時應保護切口。

2．腹會陰聯合直腸切除術（Miles 術式）：女性病人分離直腸陰道間隙時常需助手將手指伸入陰道引導。為保證上、下手術組分離間隙的一致，會陰手術組應在腹腔鏡操作鉗引導下逐層深入 ? 必要時常從某一位置率先突破入盆腔，以便于其它部位的分離。

3．右半結腸切除術：解剖出右側輸尿管，加以保護，分離右結腸動脈，于根部置鈦夾后離斷。游離回腸末段約 15cm ～ 20cm 和升結腸，清掃結腸中動脈根部之淋巴結，離斷中動脈右支，以無菌套保護切口后將游離腸段拉出體外切除、對端吻合，縫閉系膜孔后回納腹腔。

4．右半結腸切除術：解剖出右側輸尿管，加以保護，分離右結腸動脈，于根部置鈦夾后離斷。乙狀結腸切除術 : 手術操作基本同直腸前切除術 , 切除后在體外行手工吻合 , 或以雙吻合器吻合二、術野的顯露

良好的術野顯露是手術成功的保證，熟練的腹腔鏡外科技術和默契的配合是術野暴露的關鍵。超聲刀的使用減少了術中煙霧和出血，可使術野更加清晰，手術至盆腔時由于術野較小，應充分利用 30 度鏡的特點從各個角度調整視野至最佳狀態，減少與操作鉗的干擾，并隨時顯示宏觀視野，掌握手術分離層面。各操作鉗應各司其職，盡量避免交叉，以免相互干擾。如遇結腸冗長、肥胖等難以顯露，可在左中腹加置 Trocar，在直腸作一定程度游離后常套帶結扎并提起腸管，以幫助暴露術野。

三、術中腫瘤的定位

腫瘤較小且未侵及漿膜層的直腸上段或乙狀結腸腫瘤，術中腸鏡定位可避免切除范圍不夠。纖維腸鏡至腫瘤下緣，以鏡頭頂起腸管壁，借助光源腹腔內可清晰辨認腫瘤下緣的位置，腸鏡定位后應將腸道內氣體吸盡以免影響視野。腫瘤位置較低，可以手指定位，多能起到同樣的作用。如術前腸鏡不能通過腫瘤的患者，術中要常規行腫瘤近段腸管的腸鏡檢查，避免多病灶腫瘤的漏診，本組病例都常規使用術中腸鏡或手指定位。

腹腔鏡闌尾切除術

腹腔鏡闌尾切除術的特點和優勢：

傳統上，開放式闌尾切除術是治療急性闌尾炎的可靠而有效的方法。但臨床實踐中，急性闌尾炎的誤診率為30%，女性病人更高。因此，對于診斷困難的病人，術前明確診斷是至關重要的。臨床上腹腔鏡闌尾切除術特別適用于肥胖患者和右下腹疼痛但診斷尚未確立的婦女。在傳統手術中，由于手術野暴露有限，無法進行全面的探查，而腹腔鏡闌尾下可使檢查范圍更廣闊全面，能夠提高確診率，術者能更好地觀察盆腔和大部分腹腔內臟器。前瞻性研究證實腹腔鏡闌尾切除術與傳統手術相比，創傷更小、術后疼痛更輕，住院時間更短，患者能較早地恢復活動。大量meta分析證實腹腔鏡手術探查的準確性高于傳統手術。而且和其他的腹腔鏡手術一樣，其安全性和可行性是毋庸質疑的。是否采取這種手術方式取決于病人的情況、醫院的設備和醫生的腹腔鏡技術水平。

適應征

1．原則上能開腹手術的都能選擇行腹腔鏡闌尾切除術。

2右下腹急腹癥懷疑為急性闌尾炎，尤其是絕經前婦女，需排除其他疾病者。

3．慢性闌尾炎和慢性右下腹痛的病人。手術前慢性右下腹痛的病因有時很難明確，通過腹腔鏡可全面地觀察闌尾、盆腔、附件和腹腔其他臟器的情況，防止不必要的闌尾切除。

4．闌尾炎穿孔不是絕對禁忌證。具有豐富的傳統手術經驗和熟練的腹腔鏡技術的醫生完全可以勝任術。

5．兒童患者。為保證手術的安全性，有時需要兒外科醫生的參與和配備特殊的小型腹腔鏡器械。

6．部分患有急性闌尾炎的妊娠婦女。研究者發現在妊娠前六個月進行該手術是安全的。

禁忌證

1.伴有心肺等重要臟器疾病無法耐受全身麻醉者。

2.有腹部手術史或患有其他疾病可能導致腹腔嚴重粘連者。

3.隔疝。

4.凝血功能障礙者。

5.6月以上的妊娠婦女。

6.闌尾周圍膿腫、闌尾包塊、合并嚴重腹膜炎及嚴重全身感染的急性闌尾炎者。

手術設備特殊要求：

1.0度或30度腹腔鏡。

2.單晶片或三晶片腹腔鏡主機。

3.大于150瓦的腹腔鏡光源

4．單極或雙極電凝器。

7.10mm穿刺套管2個。

8.5mm穿刺套管1個

9.10mm-5mm轉換器。

10.5mm剪刀。

11.5mm腹腔鏡分離鉗。

12.5mmBabcock鉗或5mm無創抓鉗。

13.10mm鈦夾。

14.圈套器或腹腔鏡打結器。

15.吸引沖洗套管一付。

可選用的設備：

1.超聲刀。

2.腹腔鏡標本袋。

3.直線切割關閉器(Endo-GIA)。

手術步驟：

1.患者取Trenbelenberg位，手術臺向左傾斜10～20度。監視器置于患者右側。建立氣腹壓力至15mmHg。臍孔處行10mm戳孔，置入套管。放入腹腔鏡鏡頭，探查腹腔。如病人既往有腹部手術史，考慮有腹腔粘連，則采用開放式方法建立氣腹，在直視下置入10mm套管后再充氣建立氣腹。在左下腹鎖骨中線和右下腹麥氏點處各置入5mm套管，置入器械幫助暴露和探查。

2.腹腔探查。仔細檢查回盲部、盆腔、大小腸和腹腔內其他部位，以

排除腹腔內其他急腹癥。沿盲腸的三條結腸帶找到闌尾，明確闌尾

炎癥及范圍。

3.闌尾系膜和根部處理。用無創抓鉗或者Babcock鉗夾住闌尾頭部和

系膜，向上提起，用分離鉗電灼或超聲刀分離系膜至闌尾根部。于

根部用圈套器雙道結扎，或用鎖扣夾夾閉切斷，條件允許時也可用Endo-GIA在根部連同系膜一并切斷。切斷闌尾，用電凝燒灼闌尾殘端。

4.闌尾取出。為避免污染，闌尾取出方式很重要。如果闌尾較小，可以通過10mm

套管取出，如果闌尾較大或已發生壞疽、穿孔，則應將闌尾放入標

本袋中取出。原則上應避免闌尾和腹壁切口接觸。

5.檢查闌尾殘端，明確無出血后釋放氣腹，關閉切口。如遇闌尾穿孔或局部滲出較多，可放置引流。

并發癥：

1．穿刺損傷：包括腸管損傷、腹腔大血管損傷等。

2．氣體栓塞。

3．穿刺孔疝。

4．二氧化碳蓄積：口唇、手足麻木，肩部放射痛等。

診斷性腹腔鏡手術常規

臨床上，很多急腹癥經腹穿、B超及CT檢查仍不能明確診斷時，運用腹腔鏡技術可明顯提高確診率。手術中能直接觀察到腹腔內的病灶，顯著提高了確診率，避免治療延誤及不必要的剖腹探查。同時有很多疾病診斷明確后可在腹腔鏡輔助下直接完成手術。

（一）適應證

1.腹痛的病因診斷。

2.腹部損傷的探查。

3.肝臟等臟器疾病的活檢

4.。腹水的鑒別診斷。5.腹部惡性腫瘤的分期。

（二）禁忌證1..血液動力學不穩定。2.重度肝功能障礙、肝昏迷前期或大量腹水。3.腹腔內嚴重感染者。4.較大的裂孔疝。8.橫隔破裂。9.機械性或麻痹性腸梗阻。

第二篇：膽總管切開取石手術記錄

重 慶 醫 科 大 學 附 屬 第 一 醫 院

The First Affiliated Hospital，Chongqing University of Medical Sciences 手

術

記

錄

姓名：楊秀萍

住院號數：706776

日

期：2009年7月31日1pm---3：30pm

術前診斷：1.膽總管結石2.膽管炎3.膽囊結石4.原發性高血壓

術后診斷：1.膽總管結石2.膽管炎3.膽囊結石4.原發性高血壓

手術名稱：膽囊切除+膽道探查+膽總管切開取石+T管引流術

手術人員：主

刀：吳曉健

二助手：黃鵬

洗手護士：鐘彬

一助手：吳松

三助手：李玉玲

麻 醉 師：劉新偉 麻醉方式：全麻

麻醉效果：好

更改麻醉情況：無 手術記錄：

麻醉滿意后，患者取平臥位，常規消毒、鋪巾。取右側肋緣下切口，長約10cm，逐層切開腹壁各層進腹。術中探查見胃、小腸無明顯異常。肝臟大小、形態正常，表面光滑無結節，膽囊充血水腫較明顯，約9X5X4cm大小，膽囊壁稍厚，約0.4cm。膽囊內可捫及結石1枚約1.0cm。膽總管擴張約1.8cm，內可捫1.5cm大小結石1枚，未見其他病灶。擬行膽囊切除+膽道探查+膽總管切開取石+T管引流術

距離肝0.5cm處切開膽囊漿膜層，鈍性剝離膽囊至頸部，仔細解剖膽囊三角，分離膽囊管及膽囊動脈清楚后，分別予結扎切斷，逆行切除膽囊。分離暴露膽總管及肝總管, 5號空針穿刺抽出膽汁證實為膽總管后，于膽總管前壁做二牽引線，切開膽總管約2cm，內有大量墨綠色膽汁涌出，吸盡，運用取石鉗和取石勺于膽總管下段取出1.5cm大小結石和泥沙樣結石，左右肝管也取出泥沙樣結石。6號尿管插入膽總管和左右肝管，生理鹽水沖洗殘余泥沙樣結石，后在運用膽纖鏡膽道順利通過乳頭進入十二指腸內，鏡證實膽總管下端和左右肝管通暢未見殘余結石。置22#“T”管，縫合膽總管切口，試水證實膽總管縫合良好，無漏水，膽總管下端通暢。沖洗膽囊床、膽囊三角，檢查術區無活動性出血及膽汁滲出，置腹腔引流管一根于溫氏孔，清點紗布器械無誤后逐層關腹。

手術過程中麻醉滿意，手術順利，術中出血約20ml，術后病人回ICU，術后膽囊送病檢，結石交患者家屬保管，予以抗炎、補液等對癥支持治療。

醫師簽名：

第三篇：后腹腔鏡下輸尿管切開取石術的護理

后腹腔鏡下輸尿管切開取石術的護理常規

一、術前護理

1、心理護理：腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術是近年來開展的一項新技術，患者都有擔心手術能否成功的顧慮。因此，護士應尊重患者的知情權、同意權，術前應向患者介紹腹腔鏡下取石術的優點和安全性，并進行有效溝通，以消除患者的疑慮并取得患者的良好配合。必要時請做過此類手術的患者介紹自己的親身體會，使患者對手術信心增強；囑家屬多關心體貼患者，主動配合，確保手術順利完成。

2、術前準備：做好術前相關檢查，包括心肺肝腎功能和靜脈腎盂造影、CT、腹部平片等，囑患者戒煙酒。如發現合并有其他可能影響手術的疾病，術前應積極治療，予以糾正。術前12h禁食，4h禁水，以防止麻醉過程中因嘔吐物吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎。術前當晚灌腸，避免因腸道積氣影響手術觀察和恢復。囑患者術前要保證充足的睡眠，如出現入睡困難，可根據醫囑服用安眠藥。術前1h拍片定位及留置導尿管。

二、術后護理

1、維持呼吸功能：腹腔鏡手術常規采用全身麻醉，做好全麻術后護理。麻醉未清醒患者，應取去枕平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。由于腹腔鏡手術人工建立的CO2氣腹可造成CO2大量吸收，氣體通過微循環進入血液，可造成高碳酸血癥和酸中毒，因此，術后應常規給氧，注意觀察呼吸情況，監測血氧飽和度，必要時需查血氣分析。

2、術后尿漏的觀察及護理：尿漏是由于輸尿管縫合不嚴密或尿管引流不暢致尿液反流，集合系統壓力增高所致。術后應密切觀察腹膜后引流管是否通暢，正確記錄引流液的量，及時報告醫生。如引流液出現水樣液體且量較多，則考慮漏尿的可能。同時保持導尿管通暢，定時擠壓，減少患者術后發生漏尿的幾率。鼓勵患者多飲水，2000ml/d，可起到沖洗尿道的作用，減少泌尿系統的感染。

3、引流管的護理及觀察：術后應保持引流管通暢，并做好標識，定時擠壓引流管，觀察記錄每種引流液的量、色、性質。后腹膜引流管一般術后3～5天拔管，引流液為淡血性，如引流量超過100ml/h，應及時報告醫生處理。留置導尿管應該做好尿道口及會陰護理，用2%碘伏棉球擦洗2次/d，防止泌尿系感染發生。同時應定時擠壓導尿管，保持導尿管通暢，勿打折、受壓，并妥善固定，并預留一定活動度，以利患者翻身。患者下床活動時，護士應告訴患者引流袋應固定在低于引流部位的衣服上，防止引流液倒流引起逆行感染。

4、病情觀察（1）密切注意生命體征變化：持續血壓、脈搏、血氧飽和度監測，警惕因術后出血導致的血壓下降、脈搏增快、煩躁等表現。（2）觀察術腔引流管引出物的色、質、量。（3）觀察血尿情況：患者術后有輕度血尿，屬正常范圍。若尿色變為鮮紅，提示出血較多，應及時報告醫生。（4）觀察疼痛情況：若術后出血較多時，血塊阻塞輸尿管可引起劇烈疼痛。手術并發癥為腹膜刺激征，腰腹部疼痛。

5、預防泌尿系感染：術后患者輸尿管內留有支架管，以保證引流通暢，除常規使用抗生素外，應囑患者多飲水，起到尿液沖刷的作用，3-

第四篇：腹腔鏡膽總管探查一期縫合術的研究進展(楊歡)

腹腔鏡膽總管探查一期縫合術的研究進展

楊歡 綜述 譚云波 審校

摘要：本文介紹一期在腹腔鏡監控下膽總管縫合術的適應證、縫合術式要點及優缺點，以及膽總管切開與縫合技巧。

關鍵詞：膽總管縫合術；特點；技巧

膽總管結石的治療方法多種多樣，治療方式逐漸從創傷性治療到微創治療過度與發展，隨著腹腔鏡和內鏡設備以及技術的不斷研發更新，微創治療正逐漸替代開腹治療成為膽總管結石的主導治療方式。目前，腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已成為較成熟的外科技術。LCBDE具有患者創傷小、痛苦少、胃腸功能干擾少、康復快、住院時間短等優點，是目前治療膽石癥的主要方法。美國一項調查研究表明：大約45%的普通外科醫生在膽總管結石的手術治療上采用腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）治療。由于存在留置T管的相關并發癥的可能，許多學者開始探索能否于術后免除留置T管引流行一期縫合，近些年來取得可觀的進步，本文就LCBDE一期縫合的研究進展展開綜述。一期縫合術的適應證

膽總管探查術后一期縫合術式的應用目前尚無統一標準，但是隨著目前微創技術的越來越成熟，越來越多的學者在條件適宜的情況下選擇一期縫合。國內學者田剛等[4]選擇的適應證為：①具有腹腔鏡膽總管探查的手術指征；②膽總管直徑一般應≥8mm；③膽管結石主要位于肝外膽管，若同時伴有肝內膽管結石，應限于一、二級膽管內數量少，無膽管狹窄者；④膽總管下端Oddi擴約肌開合良好，通暢；⑤沒有急性胰腺炎、急性膽管炎或黃疸，即使有也應相對較輕，或處于恢復期；⑥能夠保證膽管結石的全部取凈。雖然標準尚有細微差別，但是膽總管結石取凈是重要的前提，同時為了避免因縫合膽總管時反復穿刺膽管壁，導致縫針處發生膽漏，要求在縫合是精確掌握好針距和邊距，需要術者必須具備熟練的腹腔鏡下操作技術。一期縫合術式要點及優缺點

術前嚴格把握手術適應癥，術中膽道鏡的應用，保證結石取凈、膽總管下 端通暢，不致于影響一期縫合后膽總管的通暢，是保證手術安全的必要條件，因此在以上條件下膽道探查術后可直接一期縫合膽總管。但是為了擴展并且豐富膽管探查的價值，同時解決膽總管下段的狹窄，進一步保證一期縫合的安全，目前腹腔鏡膽道探查一期縫合的新術式有：①術前預置鼻膽管引流，術中膽總管切開一期縫合術；②腹腔鏡膽總管探查膽道內支架引流一期縫合術，其中分為膽道支架內引流管引流及定期自行脫落J型膽道支架引流；③負壓閉式引流，膽總管探查一期縫合術。以下對幾種術式進行分述。

2.1術前鼻膽管引流膽總管切開一期縫合術

術式要點：術前一天行ERCP加ENBD術。應用十二指腸鏡，經十二指腸乳頭選擇性插管行膽道造影，證實結石無法取出或無法完全取出時，置入鼻膽管于右或左肝管，拔出內鏡再次經鼻膽管造影檢查引流管的位置。次日手術打開膽總管前壁，并結合術中膽道鏡盡可能完全取出結石后，將鼻膽管位置調整好后，直接采用4-0可吸收線間斷縫合膽總管前壁。

術式優點：①鼻膽管具有引流、支撐、降低膽道壓力的作用，并可彌補直接一期縫合的不足；②保留了Oddi括約肌的功能；③材料可靠并且容易獲得，技術要求不高；④可顯著拓寬膽總管探查一期縫合的適應證。膽總管放置鼻膽管后，由于對Oddi括約肌的支撐作用，部分膽汁進入十二指腸，具有內引流的作用，減少了膽汁丟失所導致的電解質紊亂，有利于患者術后恢復。術后還可經鼻膽管行膽道造影，查看有無膽漏、殘余結石，根據病情拔除鼻膽管，無需行胃鏡拔除，住院時間縮短，痛苦較小。缺點：①進行ERCP和留置鼻膽管的費用較高；②鼻膽管的摩擦導致術后十二指腸乳頭水腫消失相對較慢，進食后，膽汁分泌增加，膽管壓力升高，膽汁排泄相對受阻，造成腹部不適。③鼻膽管較細，容易折疊，或被泥沙樣結石堵塞，術后應妥善護理、固定及沖洗；④鼻膽管缺乏可靠的固定性，易發生移位和滑脫，不但會失去膽道減壓功能，還可能成為膽道異物而導致嚴重后果。

2.2.1 腹腔鏡膽總管探查膽道內支架引流一期縫合術。術式要點：常規四孔法進腹后，解剖出膽囊管、膽總管及二者匯合部，夾閉膽囊管。經細針穿刺證實后打開膽總管。膽總管內結石可經擠、沖、鉗，或經膽道鏡取石網籃取出，所有結石均全部取出。取石結束，經膽道鏡探查明確無殘留結石后，用膽道支架輸 2 送器將膽道支架從膽總管切口置入膽總管下端，確認通過Oddi括約肌進入十二指腸后予以釋放。4-0 Prolene線I期全層縫合膽總管切口后，常規切除膽囊，并于Winslow孔放置引流管。術式優點:①膽道支架內引流管能有效的引流膽汁以及降低膽道壓力；②代替膽總管T管引流，保持了膽道的完整性，更加符合人體正常的生理功能；③防止T管引流帶來的電解質喪失，同時避免了膽瘺、膽道感染等并發癥。④內引流管可自行脫落，無需術后借助十二指腸鏡取出，釋放過程不需要導絲參與，有效防止腸道損傷。

2.2.2 腹腔鏡膽總管探查定期自行脫落J型膽道支架引流術。術式要點：按膽囊切除3孔法或者4孔法進腹腔，于膽總管與膽囊管連接處縱行切開膽總管，經劍突下10mm Trocar處置入膽道鏡，用取石籃取石。膽道鏡下明確結石已取凈后，經膽道鏡操作孔向十二指腸內插入導絲。由體外將支架的豬尾巴端套入導絲，用推送器向膽總管遠端推送，直到支架豬尾端進入十二指腸內，退出導絲和推送器?？晌站€從J型支架末端的可吸收線環穿過并與膽總管切口下角縫合打結固定，用吸收線連續或間斷縫合關閉膽總管切口。術式優點:①支架脫落時間比較固定，在保證膽總管縫合處基本愈合的情況下能盡早脫落排出體外，降低了支架在膽管內留存時間過長有致膽道感染及結石形成的風險；②定期自行脫落J型膽道支架采用軟質富有彈性的醫用聚氨脂導管制成，組織相容性好且置入過程不會損傷膽道及腸管；③自行脫落J形導管可在X線及B超下顯影，利于術中或術后了解導管位置及是否脫落排出。

2.3 腹腔鏡膽總管探查負壓閉式引流一期縫合術

術式要點：同3孔法腹腔鏡膽囊切除術，先行LC術，之后分離膽總管前壁，顯露膽總管及肝總管，穿刺證實后切開膽總管，于膽總管切開處垂直部位的腹壁置入10mm trocar，纖維膽道鏡由此孔進入探查膽管，下段探至十二指腸，向上探查至肝內膽管，結石用取石籃取出。少數過大或嵌頓于膽管內較緊難于鏡下取出的結石，可降低腹壓，使膽總管盡量貼近腹壁，經劍突下主操作孔用取石鉗或可旋性彎形鴨嘴鉗取石。取凈結石后利用膽道鏡沖洗膽道，觀察膽道有無狹窄及殘余結石、膽總管下段是否通暢。切開的膽總管用3-0無損傷縫線間斷縫合，針距2-3mm，術畢于Winslow孔處留置VSD。術式優點：①引流管周圍為Vacuseal泡沫材料的包裹，擴大了引流面積及范圍。引流物經泡沫材料的分割和塑形以后 3 而被引出，不易堵塞引流管，同時因為采用硬質硅塑引流管，避免了高負壓吸引時導致引流管塌陷。②VSD為主動引流，持續高負壓吸引為動力，負壓根據引流部位和引流目的的不同維持在60-80kPa，不僅可以提高引流效率，而且能加速組織消腫，更能有效地消滅死腔。③由于薄膜粘貼密封，構成了細菌入侵的屏障，避免逆行感染。膽總管切開與縫合技巧

膽總管探查一期縫合在對膽總管切口位置選擇及切口的縫合需要一定技巧。有研究資料統計，膽總管與膽囊管交界點上方約0.3cm、下方約0.8cm為無血管區，手術過程中盡量于此范圍內切開膽總管，此法可減少出血，具體切開膽總管應根據膽管粗細、結石數量與位置靈活掌握。膽總管的切開長度約為1.0-1.5cm，平均切開長度為1.2cm。在決定切開膽總管時，向下用腹腔鏡尖刀鉤挑或電鉤輕靠膽總管凝開膽總管前壁，此法可避免損傷對側膽管壁，切口不要過大，可減少膽管壁出血并減輕縫合處膽管相對狹窄?？p合膽總管采用4-0或5-0可吸收線，縫合膽總管壁時針距不應超過2mm，邊距為1-2mm，這樣可以使縫合更確切。有文獻顯示，連續鎖邊縫合可使縫合更確切。間斷縫合肝十二指腸韌帶漿膜使膽管漿膜化，可降低縫線反應導致的膽管狹窄、結石復發的風險。全層縫合膽管壁并使其漿膜化，能較好的減少術后膽漏的發生。結語

膽總管一期縫合術避免了留置T管的并發癥，同時保留了膽總管的完整性，實現了微創技術的真正意義與價值。為了能夠熟練、安全的完成腹腔鏡膽總管探查一期縫合術，必須要嚴格把握手術適應證，具備嫻熟的腹腔鏡操作技術。參考文獻

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第五篇：經皮腎鏡碎石取石術病人的護理查房范文

經皮腎鏡碎石取石術病人的護理查房

1、病例介紹

患者，男，42歲。10余年前，無明顯誘因出現雙側腰部脹痛不適，陣發性發作，左側較重，無畏寒、發熱、惡心、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛、明顯肉眼血尿、膿尿等。在當地醫院診斷為雙腎結石，行體外碎石（雙側）、排石對癥處理（具體不詳）無效。門診KUB+IVU提示：雙腎多發結石并積水。以“雙腎鑄型結石”收入我科。

入院行血分析、凝血功能、血生化、胸部X線未見明顯異常。尿分析示：隱血3+，白細胞69.20／ul。心電圖示：竇性心律，ST改變。心臟彩超示：EF：55%。平板運動心電圖陰性。請心內科、麻醉科評估手術風險后在連硬外麻下行經皮腎鏡右腎結石氣壓彈道碎石術。7天后復查KUB提示：雙腎多發結石術后，右腎大部分結石已排出?；颊咭笤谧≡浩陂g同時處理左腎結石，完善術前準備后在連硬外麻下行右側二期經皮腎鏡取石術+左側經皮腎鏡氣壓彈道碎石術。

2、護理問題

疼痛：與手術創傷有關

排尿形態的改變：與術后留置導尿管有關。有感染的危險：與結石梗阻有關。

潛在并發癥：出血、尿漏、周圍臟器的損傷。知識缺乏：缺乏有關病因和預防復發的知識?？謶纸箲]:與擔心手術是否成功有關。

3、護理措施

一、心理護理：由于經皮腎鏡取石是一項較新的技術,病人對新技術新療法缺乏可比性信息 ,多數病人對此技術存在懷疑、恐懼心理。因此 ,護士應向病人介紹經皮腎鏡取石的基本知識、優點、術中術后的注意事項。并請其他病人現身說法 ,增強其自信心，消除病人的思想顧慮 ,使患者以最佳的心態接受手術。

二、腎造瘺管及留置導尿管的觀察與護理

①妥善固定: a)妥善固定引流管 ,防止造瘺管脫落

b)引流袋位置不得高于造瘺口平面 ,防止管腔受壓、扭曲或逆流。

c)指導患者翻身前先將管留出一定的長度 ,然后再轉向對側 ,下床 或活動時必須先將造瘺管拿好。

d)保證腎造瘺固定在位 ,對于預防術后腎周血腫、炎性囊腫等并發癥有重要意義 ,尤其對于需要二期手術的患者。②密切觀察: a)密切觀察造瘺管及導尿管引流液及尿液的顏色、性質、量 ,準確記錄。b)經皮腎鏡取石術可有暫時性血尿。一般出血量不多 , 并逐漸減少 ,尿液于1～3 d 內由紅漸轉清 ,無需特殊處理。應耐心向病人解釋 ,消除顧慮。

c)如引流液呈鮮紅色 ,量有增無減 ,多為腎實質較大血管損傷出血 ,護士應鎮靜 ,囑病人臥床休息 ,及時報告醫生 ,并立即夾閉腎造瘺管 5～10 min 后再觀察血尿有無停止,注意保持造瘺管口敷料干燥、清潔 ,發現有滲出及時更換。③保持腎造瘺管通暢:

a)術后注意保持引流通暢 ,觀察有無血塊、碎石堵塞 b)注意傾聽病人主訴 ,有無腰部脹痛。

c)若發現腎造瘺管引流不暢除用手指向遠端擠壓管道外 ,可在無菌操作下應用0.9 %生理鹽水緩慢沖洗 ,以免造成腎臟損傷。d)腎造瘺管一般在術后 5～7 d 拔除。

三、預防感染：術后患者如有持續高熱，應考慮感染。

a)留置導尿管期間 ,囑患者多飲水。

b)按無菌技術做好管道的護理 ,保持腎內低壓和留置導尿管及造瘺管的通暢。

c)保持會陰部清潔 ,用 0.02%新潔爾滅溶液行尿道口擦洗 ,1 次/ d d)術后常規靜滴廣譜抗生素預防感染。

四、并發癥的觀察護理：

①出血：術后出現血尿多與手術刺激、術中碎石排出損傷輸尿管粘膜有關。

a)鼓勵病人多飲水。

b)遵醫囑給予止血藥、靜脈補充液體后血尿逐漸消失。

c)若術后引流液較紅，估計為腎內有靜脈出血時，千萬不要因為怕血塊出現而用注射器抽吸和反復沖洗。而應將造瘺管夾住，觀察一段時間。如血壓，心率等正常，腰部脹痛不明顯，半小時左右后，可將瘺管夾放 開，主要讓腎收集系統的內壓增高而止血。

②尿漏：多由于造瘺管引流不暢所致。

a)注意觀察有無血塊、碎石堵塞。

b)保持腎穿刺處皮膚及敷料干燥 ,每日更換敷料并固定好引流管 ,防止管道脫落。

③周圍器官的損傷

a)胸膜損傷：術后嚴密觀察呼吸情況，有無胸痛、呼吸困難，及時報告醫生，放置閉式胸腔引流管，引流胸腔的氣、水和血。

b)肝脾損傷：如果在建立腎通道中，經過肝臟時，一般后果并不嚴重，除非在擴張中將肝內大的血管損傷。發現肝臟受創而未出現大出血時，應行逆行輸尿管插管引流。c)結腸損傷：造成損傷的器官,相對常見的是結腸。結腸損傷后最嚴重 的是出現感染。術后體征：腹痛、反跳痛、腹肌緊張?？山o與抗生素、禁食等處理。

五、做好健康指導：

a)

飲食指導 對取出的結石可做結石成分分析，根據分析結果指導病人的飲食。有資料表明 ,選擇性飲食和良好的生活習慣對新結石的形成有預防作用 ,所以飲食指導很重要 ,出院前告訴病人要多飲水、少吃含草酸鈣多的食品 ,如菠菜、甜蘿卜、茶、巧克力、各種干果、草莓等;同時告訴病人忌食辛辣食物 ,如飲酒、食蔥、蒜、姜等辛辣食物 ,養成良好的生活習慣。

b)帶輸尿管內支架管出院的患者 ,應避免四肢、腹部同時伸展、突然下蹲、重體力勞動及劇烈運動等,防止輸尿管內支架管滑脫或移動，同時注意觀察血尿情況。

c)定期復查 指導患者術后 4 周來院于膀胱鏡下拔除輸尿管內支架管 ,定時行泌尿系B 超檢查或 X線平片檢查。

4、討論：

護士甲： 該病人可能還存在營養失調：低于機體需要量。與術后禁食水、手術創傷有關。所以我們要指導患者加強營養，增加熱、氮含量，食易消化、富含維生素的食物，改善全身營養狀況。

護士乙：對于該病人護理診斷還可以提出有壓瘡的危險：與長期臥床有關。因為該病人做了2次手術，臥床時間較長，因此我們對于該病人應該指導定期翻身，幫助患者做背部按摩，保持皮膚的清潔干燥和床單元的整潔。

護士丙：該病人術前檢查心電圖示：ST段改變，心臟彩超示：EF;55%。所以我們還可以提出心輸出量減少：與心臟病變、血容量不足、水電解質失衡有關。術后要密切觀察患者的生命體征變化，特別是心電圖波形的變化，若有異常及時通知醫生。同時要保持病人的液體量，注意觀察病人電解質的變化。維持水、電解質的平衡。

護生甲：在護理措施里面我們還應該加強觀察病人的腎功能情況，監測病人24小時尿量，觀察腎功能的變化，防止出現腎功能衰竭。