第一篇：麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)

麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) 中圖分類號(hào): R6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼: C 1 概述

液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)病人生命體征穩(wěn)定 的重要措施。手術(shù)中病人需要補(bǔ)充正常的生理需要量以及 麻醉和手術(shù)所導(dǎo)致的循環(huán)血容量改變和液體缺失,維持良 好的組織灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,避免細(xì)胞代謝紊亂和器官功 能損傷。麻醉和手術(shù)期間的液體治療雖然歷經(jīng)50多年的 發(fā)展,取得了很多一致的意見(jiàn),但是在諸如“開放性輸液或 限制性輸液策略”、“膠體液或晶體液”以及“血容量監(jiān)測(cè)和 判斷”等方面仍然存在較大的分歧。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分 會(huì)遵照循證醫(yī)學(xué)方法,參考有關(guān)文獻(xiàn),制定本專家共識(shí)。本 專家共識(shí)并不具備強(qiáng)制性,亦不作為醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn)定和判斷 的依據(jù)。

本共識(shí)推薦級(jí)別依據(jù)Delphi分級(jí)法,見(jiàn)表1。表1 推薦級(jí)別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 推薦級(jí)別滿足條件

A 至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持 B 僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持 C 僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持 D 至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持 E 僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持 研究文獻(xiàn)的分級(jí)滿足條件

Ⅰ 大樣本、隨機(jī)研究,結(jié)論確定,假陽(yáng)性 或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低

Ⅱ 小樣本、隨機(jī)研究,結(jié)論不確定,假陽(yáng) 性和(或)假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較高 Ⅲ 非隨機(jī),同期對(duì)照研究

Ⅳ 非隨機(jī),歷史對(duì)照研究和專家意見(jiàn) Ⅴ 系列病例報(bào)道,非對(duì)照研究和專家意見(jiàn)

推薦意見(jiàn)1:應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的液體治療(A級(jí))。2 人體液體分布

人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液(ICF)和細(xì)胞外液(ECF),由 細(xì)胞膜所分隔。通過(guò)細(xì)胞膜上Na + /K+ ATP泵的調(diào)節(jié),使 細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液(IFV)和血漿(PV)組成(見(jiàn)表2),并隨年齡增加有一定變 化(見(jiàn)表3),其主要功能是維持細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)并為電解質(zhì)提供 載體。細(xì)胞內(nèi)液以K+為主,細(xì)胞外液以Na +為主, Na +是 形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。維持正常的細(xì)胞外液容 量,尤其是有效循環(huán)血容量,是液體治療的關(guān)鍵和根本。

血液是由60%的血漿和40%的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小 板組成,其中15%分布于動(dòng)脈系統(tǒng), 85%分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無(wú)機(jī)離子(主要是Na+和Cl-)和溶于水的大分 子有機(jī)物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白 是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。表2 成人的體液組成(以成年男性體重70kg為例)占身體重量(%)體液容量(L)總體液量(TBW)60 42 ICF 40 28 ECF 20 14 IFV 16 11 PV 4 3 表3 不同年齡人體的體液組成 足月兒6個(gè)月嬰兒2～14歲 TBW(%)80 80 70 ICF(%)35 40 40 ECF(%)45 40 30 IFV(%)34.5 25 PV(%)5.5 5 全血容量(Blood,mL /kg)85 80 80

組織間液分布于血管與細(xì)胞之間,機(jī)體代謝產(chǎn)物可在 其間進(jìn)行交換,過(guò)多的組織間液將通過(guò)淋巴管匯流入血管 內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)(如Na + 和 Cl-)自由通過(guò),但限制大分子物質(zhì)(如白蛋白或人工合成 膠體)的通過(guò),從而使其保留在血管內(nèi)。

液體在全身的分布可通過(guò)Starling2Lardis公式表示: Jv = KhA [(PMVCOPT)] , Jv代表單位時(shí) 間通過(guò)毛細(xì)血管壁的凈液體量;Kh代表水的液壓傳導(dǎo)率, 即毛細(xì)血管壁對(duì)液體的通透性,普通毛細(xì)血管動(dòng)脈端的Kh 值較靜脈端高4倍;A為毛細(xì)血管表面積;PMV代表毛細(xì) ·422· 中國(guó)實(shí)用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 血管靜水壓;PT為組織靜水壓;δ為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù),當(dāng) δ為0時(shí),血漿蛋白分子可自由通過(guò)細(xì)胞膜,當(dāng)δ為1時(shí), 血漿蛋白分子不能通過(guò)細(xì)胞膜。在大多數(shù)器官中,血漿蛋 白在微血管中的δ值超過(guò)019并保持穩(wěn)定,但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COPMV 代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓;COPT為組織中的膠體滲透 壓。

推薦意見(jiàn)2:掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù) 中液體治療的正確方案(E級(jí))。3 監(jiān)測(cè)方法

目前臨床上尚無(wú)直接、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血容量的方法,因此需 對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)及評(píng)估,以做出正確的判斷。3.1 無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

3.1.1 心率(HR)麻醉手術(shù)期間病人心率突然或逐漸加 快,可能是低血容量的早期表現(xiàn),但需與手術(shù)刺激、麻醉偏 淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進(jìn)行鑒 別。

3.1.2 無(wú)創(chuàng)血壓(N IBP)血壓監(jiān)測(cè)通常采用無(wú)創(chuàng)袖帶血 壓,一般維持術(shù)中收縮壓> 90mmHg(1mmHg = 01133kPa)或平均動(dòng)脈血壓(MAP)> 60mmHg。

3.1.3 尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度 尿量 是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo),術(shù)中尿量應(yīng) 維持在110 mL /(kg·h)以上,但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素 分泌增加,可影響機(jī)體排尿,故尿量并不能及時(shí)反映血容量 的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判 斷血容量的有效指標(biāo)。

3.1.4 脈搏血氧飽和度(SpO2)SpO2 是圍手術(shù)期的重要 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,在組織血流灌注良好的情況下, SpO2 波形描記 隨呼吸變化則提示病人血容量不足;SpO2 波形不隨呼吸變 化,不能完全除外病人血容量不足。

3.1.5 超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖如經(jīng)食道超聲(TEE)已 逐步成為術(shù)中常用的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,可有效評(píng)估心臟充盈的程 度。

推薦意見(jiàn)3:麻醉手術(shù)期間病人需常規(guī)監(jiān)測(cè)心率和血 壓、密切觀察尿量和SpO2波形及其與呼吸的相關(guān)變化(C 級(jí))。3.2 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

3.2.1 中心靜脈壓(CVP)CVP是術(shù)中判斷與心血管功 能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測(cè)指標(biāo),重癥病人和復(fù)雜手 術(shù)中應(yīng)建立連續(xù)CVP監(jiān)測(cè)。通常平臥位時(shí)壓力傳感器需 放置在右第四肋間、腋中線水平,側(cè)臥位時(shí)則應(yīng)放置于右第 四肋間,胸骨右緣水平,并在呼氣末(無(wú)論自主呼吸或正壓 通氣)記錄,應(yīng)重視CVP的動(dòng)態(tài)變化,必要時(shí)可進(jìn)行液體負(fù) 荷試驗(yàn)。

3.2.2 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IABP)IABP是可靠的循環(huán)監(jiān)測(cè) 指標(biāo)。連續(xù)動(dòng)脈血壓波型與呼吸運(yùn)動(dòng)的相關(guān)變化可有效指 導(dǎo)輸液,若動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化> 13% ,或 收縮壓下降5 mmHg,則高度提示血容量不足。

3.2.3 肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)PAWP是反映左心功能和 左心容量的有效指標(biāo), PAWP升高是左心室功能失調(diào)的表 現(xiàn)之一。

3.2.4 心室舒張末期容量(EDV)是目前臨床判斷心臟 容量的有效指標(biāo), EDV =每搏量(SV)/射血分?jǐn)?shù)(EF),左 心EDV測(cè)定采用超聲心動(dòng)圖,右心EDV測(cè)定采用漂浮導(dǎo) 管。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管還可間斷或連續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量(CO)。3.2.5 FloTrac FloTrac是目前臨床監(jiān)測(cè)血容量的有效方 法,每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預(yù)測(cè)循環(huán)系 統(tǒng)對(duì)輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)。推薦意見(jiàn)4:大手術(shù)的病人需常規(guī)監(jiān)測(cè)CVP,重視其動(dòng) 態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)病人還需使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù), 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化(C級(jí))。3.3 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

3.3.1 動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血糖、胃黏膜pH值(pHi)及血 乳酸 在循環(huán)血容量和組織灌注不足時(shí)需及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血 氣監(jiān)測(cè)。pH對(duì)于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意 義,二氧化碳分壓(PCO2)是反映呼吸性酸堿平衡的重要指 標(biāo),標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)和實(shí)際碳酸氫鹽(AB)是反映代謝 性酸堿平衡的指標(biāo),兩者的差值可反映呼吸對(duì)[HCO3的含量。

推薦意見(jiàn)8:麻醉手術(shù)期間的生理需要量和累計(jì)缺失 量應(yīng)根據(jù)上述方法進(jìn)行補(bǔ)充,主要采用晶體溶液(C級(jí))。4.2.3 麻醉手術(shù)期間的液體再分布 麻醉手術(shù)期間存在 體內(nèi)的液體再分布,血管內(nèi)部分液體的轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致血管內(nèi) 容量明顯減少。手術(shù)操作可引起血漿、細(xì)胞外液和淋巴液 丟失;炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜表面或 轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙,一般為腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔(通常量不多),這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體 將加重血容量喪失和組織水腫。術(shù)中缺氧可引起細(xì)胞腫 脹,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液容量增加,均須正確評(píng)估和對(duì)癥處理。推薦意見(jiàn)9:術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液 進(jìn)行補(bǔ)充(E級(jí))。

4.2.4 麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張 目前常用的麻醉藥物和麻 醉方法(區(qū)域阻滯和全身麻醉等)均會(huì)引起血管擴(kuò)張,導(dǎo)致 有效循環(huán)血容量減少,通常在麻醉開始即應(yīng)遵循個(gè)體化的 原則及時(shí)輸注晶體液或膠體液,以維持有效循環(huán)血容量。一般而言,達(dá)到相同的擴(kuò)容效果,膠體液的用量明顯少于晶 體液。

推薦意見(jiàn)10:須及時(shí)評(píng)估和處理麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張 和有效循環(huán)血容量減少(C級(jí))。

4.2.5 術(shù)中失血量 手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因 子丟失及血容量減少,須進(jìn)行針對(duì)性的處理。精確評(píng)估失 血量可采用稱重法,切除的器官和組織會(huì)影響失血量的估 計(jì)。4.2.5.1 紅細(xì)胞丟失及其處理 紅細(xì)胞的主要作用是與 氧結(jié)合,以保證維持組織的氧供。人體對(duì)失血有一定代償 能力,當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度時(shí)才需給予補(bǔ)充。臨床研 究證實(shí),手術(shù)病人在Hb 100g/L或Hct 0130 以上時(shí)可安全 耐受麻醉手術(shù)。麻醉手術(shù)期間的重癥病人(心肌缺血、肺 氣腫等ASA Ⅲ～Ⅳ級(jí)),應(yīng)維持Hb > 100g/L(100 ～120 g/L)。當(dāng)病人的Hb < 70g/L(或Hct < 0121)時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充 濃縮紅細(xì)胞。

麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測(cè)算濃縮紅細(xì)胞的補(bǔ)充 量:濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=(Hct實(shí)際觀察值×55 ×體重)/ 0160。

推薦意見(jiàn)11: Hb 70g/L(Hct 0121)時(shí)必須立即輸血,重 癥病人應(yīng)維持Hb > 100～120g/L(Hct > 0130)(C級(jí))。4.2.5.2 凝血因子、血小板的丟失及處理 術(shù)中大失血所 致凝血功能紊亂的處理主要是針對(duì)不同原因治療,必要時(shí) 補(bǔ)充一定凝血成分,以維持機(jī)體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補(bǔ)充主要依靠輸注新鮮冰凍血漿(FFP)、冷沉淀 和血小板(PLT)。

據(jù)北美洲、歐洲的資料,體內(nèi)僅需30%的正常凝血因 子或5% ～20%的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功 能。但國(guó)人尚無(wú)這方面的研究資料,還需根據(jù)臨床癥狀和 監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。FFP含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子,其主要 治療適應(yīng)證包括:(1)凝血因子缺乏的補(bǔ)充治療;(2)華法 林等抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)替代治療。每單位(200～250mL)FFP 可使成人增加約2%～3%的凝血因子,即如病人使用10～ 15mL /kg的FFP,就可以維持30%的凝血因子,達(dá)到正常凝 血狀態(tài)。FFP也常用于大量輸血及補(bǔ)充血小板后仍然繼續(xù) 滲血的病例,纖維蛋白原缺乏的病人也可采用FFP。FFP 需加溫至37℃后再輸注。

血小板明顯缺少(50 ×109 /L)和血小板功能異常時(shí), 應(yīng)補(bǔ)充濃縮血小板。大量失血(> 5000mL)補(bǔ)充FFP后,術(shù) 野仍明顯滲血時(shí),應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板 可使血小板增加(715～1010)×109 /L。

冷沉淀主要含有Ⅷ因子、ⅩⅢ因子、vWF和纖維蛋白原。1個(gè)單位FFP可分離出1 個(gè)單位冷沉淀,不需行ABO 配 型,溶解后立即使用。1個(gè)單位冷沉淀約含250mg纖維蛋 白原,使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏病人恢 復(fù)到必要水平。

推薦意見(jiàn)12:各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯 手術(shù)創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸注FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子(D 級(jí))。

推薦意見(jiàn)13:術(shù)中血小板濃度< 50 ×109 /L,并出現(xiàn)明 顯創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸入濃縮血小板(C級(jí))。·424· 中國(guó)實(shí)用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 4.2.5.3 血容量補(bǔ)充 術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少,需要輸 注血液制品和晶體液和(或)膠體液,補(bǔ)充血容量不足。部 分失血病人可不需要給予血制品,依靠晶體液和(或)人工 膠體液維持血容量。

推薦意見(jiàn)14:術(shù)中失血采用血制品、晶體液和(或)膠 體液進(jìn)行補(bǔ)充(D級(jí))。5 術(shù)中液體治療的相關(guān)問(wèn)題

5.1 治療液體的選擇 可供選擇的液體分為晶體液和膠 體液。晶體液的溶質(zhì)< 1nm,分子排列有序,光束通過(guò)時(shí)不 出現(xiàn)折射現(xiàn)象;膠體液的溶質(zhì)為1～100nm,光束通過(guò)時(shí)可 出現(xiàn)折射現(xiàn)象。輸液的成分將影響液體的分布: 5%葡萄糖 液經(jīng)靜脈輸入后僅有1 /14 可保留在血管內(nèi)、術(shù)中血糖增 加、糖利用受限以及高血糖對(duì)缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響 都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。

5.1.1 電解質(zhì)溶液 電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將 分布到細(xì)胞外液,僅有1 /5可留在血管內(nèi)。乳酸林格液含有與血漿相近的電解質(zhì),但pH僅615, 滲透濃度為273mOsm /L,乳酸鹽不能完全離子化時(shí),僅為 255mOsm /L,成為低滲液體,故對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和 嚴(yán)重肝臟功能受損病人不宜選用, 可給予醋酸林格液(pH714、滲透濃度294mOsm /L)。高張氯化鈉溶液的Na + 濃度在250 ～1200mmol范圍 內(nèi),高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血 管內(nèi)移動(dòng),減少細(xì)胞內(nèi)水分,可減輕水腫的形成,興奮Na+ 敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞,適用于燒傷和水中毒等病人, 使用量通常不能超過(guò)(715%)4mL /kg,過(guò)量使用會(huì)因高滲 透性引起溶血。

5.1.2膠體溶液主要適用于有效血容量嚴(yán)重不足和麻醉期 間需擴(kuò)充血容量的病人。人工膠體主要有三種:明膠、右旋 糖酐和羥乙基淀粉。(1)明膠:由牛膠原水解而制成。目 前的改良明膠具有擴(kuò)容效能,血漿半衰期2～3h。國(guó)內(nèi)常 用4%明膠,分為琥珀明膠(商品名: Gelofusine)和尿聯(lián)明 膠(商品名: Haemercel)兩種制劑。其對(duì)凝血功能和腎功能 影響較小,應(yīng)注意可能引起的過(guò)敏反應(yīng)。(2)右旋糖酐:由 蔗糖酶解后合成,最終降解產(chǎn)物為葡萄糖。根據(jù)平均分子 質(zhì)量的大小分為右旋糖酐40和右旋糖酐70,后者擴(kuò)容治 療效果優(yōu)于前者。右旋糖酐40可明顯降低血液黏稠度,增 加毛細(xì)血管的血流速度,達(dá)到改善微循環(huán)的目的,常用于血 管外科手術(shù)以防止血栓形成,而極少用于擴(kuò)容。右旋糖酐 輸入量> 20 mL /(kg·d)則可能延長(zhǎng)凝血時(shí)間。(3)羥乙 基淀粉:是通過(guò)對(duì)支鏈淀粉經(jīng)羥乙基化后制成。羥乙基淀 粉的平均分子質(zhì)量、取代級(jí)、C2 /C6比這三項(xiàng)參數(shù)直接影響 羥乙基淀粉的容量治療效力。小分子質(zhì)量羥乙基淀粉(< 60ku)經(jīng)腎臟排泄。新一代羥乙基淀粉———萬(wàn)汶,每日最大 劑量為50mL /kg,能夠較長(zhǎng)時(shí)間維持穩(wěn)定血容量,在組織沉 積也較少,腎臟濾過(guò)增加,大量輸注后凝血功能障礙發(fā)生率 降低,過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低,且是目前惟一能夠用于兒童的人 工膠體液。研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細(xì)胞被激活, 抑制肥大細(xì)胞脫顆粒,減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng),防止毛 細(xì)血管內(nèi)皮功能惡化。

推薦意見(jiàn)15:重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng) 用(C級(jí))。

5.2 重癥和復(fù)雜手術(shù)病人的液體治療 重癥和復(fù)雜手術(shù) 病人的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過(guò)度輸液有關(guān)。術(shù)中輸液不 足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少、組織器官灌注不足、器官功能 受損,而過(guò)量輸液則可引起組織水腫,損害病人的心、肺等 臟器功能。液體治療的目標(biāo)是維持與病人心血管功能狀態(tài) 匹配的循環(huán)容量,獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功 能。

休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱 腦損傷、成人呼吸窘迫綜合征的病人以及重度妊高癥孕婦 等復(fù)雜手術(shù)的液體治療,應(yīng)首先判定病人的病理生理特點(diǎn), 綜合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的結(jié)果,采用適當(dāng)種類的液體,并針對(duì)術(shù)中液 體的實(shí)際需要量進(jìn)行積極治療。

推薦意見(jiàn)16:重癥、復(fù)雜手術(shù)病人須根據(jù)病人病理生 理改變和術(shù)中液體需要量進(jìn)行液體治療,以達(dá)到良好的組 織灌注(E級(jí))。

5.3 麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道 滿意的靜脈通道 是術(shù)中進(jìn)行快速補(bǔ)充血容量的先決條件。復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須 常規(guī)建立1～2條滿意的外周靜脈通道(14G或16G留置 針),并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。外周靜脈留置 針的最大流量為: 14G留置針為340～360mL /min, 16G留 置針200～210mL /min, 18G留置針98～100mL /min, 20G留 中國(guó)實(shí)用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 ·425· 置針50～60mL /min。

對(duì)于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病 例,應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置入12或14F導(dǎo)管,建立快速輸液系統(tǒng)(R IS),其輸液速度可達(dá)1000～1500mL /min。快速輸注的 液體須加溫,以避免術(shù)中低體溫,同時(shí)還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。5.4 大量輸血(MBT)的處理 MBT的定義為3h內(nèi)輸入 相當(dāng)于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血 150mL,常見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù) 以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。大量輸血導(dǎo)致凝血功能 異常,低體溫,嚴(yán)重酸中毒。大量輸血時(shí),應(yīng)積極維持正常 血容量,維持Hb > 70g/L,確保病人的組織氧供正常,并及 時(shí)補(bǔ)充FFP、濃縮血小板或冷沉淀,注意補(bǔ)充Ca2 + ,維持正 常的凝血機(jī)制。推薦意見(jiàn)17:大量輸血治療期間要維持必要的血容 量、血紅蛋白和凝血因子(D級(jí))。

5.5 麻醉手術(shù)期間的血液稀釋 Hct 0130～0145時(shí),組織 氧供可以維持正常,而且血液的氧運(yùn)輸能力在Hct 0130時(shí) 達(dá)到最高。預(yù)計(jì)失血多的手術(shù)病人,根據(jù)病人術(shù)前Hct水平(> 0130),麻醉后可以采集病人的一定量血液,室溫下 保存,同時(shí)補(bǔ)充等容量的膠體液,使Hct降至0130,待出血 性操作完成后,將所采集的病人血液再回輸給病人,以減少 異體血液的輸注。

5.6 術(shù)中液體治療的最終目標(biāo) 術(shù)中液體治療的最終目 標(biāo)是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注及 輸液過(guò)多引起的心功能不全和外周組織水腫,必須保證滿 意的血容量和適宜的麻醉深度,對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的 損害,保證組織灌注滿意,器官功能正常。

推薦意見(jiàn)18:滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對(duì)保 證手術(shù)病人器官功能正常十分重要(D級(jí))。__

第二篇：2014年麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)發(fā)布(中華麻醉學(xué)分會(huì))(DOC)

概 述液體治療是麻醉手術(shù)期間保證循環(huán)血容量正常，確保麻醉深度適宜，避免手術(shù)傷害性刺激對(duì)機(jī)體造成不良影響，維持良好的組織灌注，內(nèi)環(huán)境和生命體征穩(wěn)定的重要措施。為適應(yīng)近年來(lái)科學(xué)研究與醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展，特對(duì)《麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)（2007）》進(jìn)行修訂。

人體液體分布

人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液（ICF）和細(xì)胞外液（ECF），由細(xì)胞膜所分隔。通過(guò)細(xì)胞膜上 Na+/K+ATP 泵的調(diào)節(jié)，使細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液（IFV）和血漿（PV）組成（見(jiàn)附件 1），并隨年齡增加有一定變化（見(jiàn)附 2），其主要功能是維持細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。

細(xì)胞內(nèi)液以 K+ 為主，細(xì)胞外液以 Na+ 為主，Na+ 是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。維持正常的細(xì)胞外液容量，尤其是有效循環(huán)血容量，是液體治療的關(guān)鍵。

血液是由 60% 的血漿和 40% 的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板組成，其中 15% 分布于動(dòng)脈系統(tǒng)，85% 分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無(wú)機(jī)離子（主要是 Na+ 和 CI-）和溶于水的大分子有機(jī)物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。

組織間液分布于血管與細(xì)胞之間，機(jī)體代謝產(chǎn)物可在其間進(jìn)行交換，過(guò)多的組織間液將通過(guò)淋巴管匯流入血管內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)（如 Na+ 和 Cl-自由通過(guò)，但限制大分子物質(zhì)（如白蛋白或人工合成膠體）的通過(guò)，從而使其保留在血管內(nèi)。

決定血管內(nèi)液體向血管外流動(dòng)的因素可通過(guò) Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[（pmv-pt）-δ（COpmv-COpt）]，Jv 代表單位時(shí)間通過(guò)毛細(xì)血管壁的凈液體量；Kh 代表水的液壓傳導(dǎo)率，即毛細(xì)血管壁對(duì)液體的通透性，普通毛細(xì)血管動(dòng)脈端的 Kh 值較靜脈端高 4 倍；A 為毛細(xì)血管表面積：pmv 代表毛細(xì)血管靜水壓；pt 為組織靜水壓；δ為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)。

當(dāng)δ為 0 時(shí)，血漿蛋白分子可自由通過(guò)細(xì)胞膜，當(dāng)δ為 1 時(shí)，血漿蛋白分子不能通過(guò)細(xì)胞膜。在大多數(shù)器官中，血漿蛋白在微血管中的δ值超過(guò) 0.9 并保持穩(wěn)定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COpmv 代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓；COpt 為組織中的膠體滲透壓。

通常每日液體攝人量成人大約為 2000 ml。

每日液體損失量包括

（1）顯性失水量：尿量 800-1500 ml ；

（2）隱性失水量：肺呼吸 250-450mL、皮膚蒸發(fā) 250-450ml；

（3）消化道液體丟失量，嘔吐、腹瀉和消化道準(zhǔn)備時(shí)需考慮。消化道液體分泌量及成分見(jiàn)附件 3。

正常機(jī)體可自行調(diào)節(jié)水的攝入和排出量，保持其平衡。

液體治療的監(jiān)測(cè)方法

目前臨床上尚無(wú)簡(jiǎn)便而直接測(cè)定血容量的方法，因此需對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)及評(píng)估，以做出正確的判斷。

1、無(wú)創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）心率（HR）

麻醉手術(shù)期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現(xiàn)，但需與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進(jìn)行鑒別；（2）無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）

一般維持術(shù)中收縮壓大于 90mmHg 或平均動(dòng)脈血壓（MAP）大于

60mmHg；老年、高血壓和重癥膿毒血癥患者，血壓應(yīng)該維持較高。血壓下降除外了麻醉過(guò)深或手術(shù)操作，應(yīng)考慮循環(huán)血容量不足；

尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo)，術(shù)中尿量應(yīng)維持在 0.5 mL/kg?h 以上，但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素分泌增加，可影響機(jī)體排尿，故尿量并不能及時(shí)反映血容量的變化。

頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判斷血容量狀態(tài)的指標(biāo)。（3）脈搏血氧飽和度（SpO2）

SpO2 是圍術(shù)期的重要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，在組織血流灌注良好的情況下，描記的 SpO2 波形隨呼吸變化明顯則提示患者血容量不足；SpO2 波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量不足；（4）超聲心動(dòng)圖

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）可有效評(píng)估心臟充盈的程度，幫助準(zhǔn)確判定心臟前負(fù)荷和心臟功能，現(xiàn)逐步成為重癥患者術(shù)中重要的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。

麻醉手術(shù)期間患者需常規(guī)監(jiān)測(cè)心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關(guān)變化的建議。II a 級(jí)

應(yīng)該維持患者的血壓正常（證據(jù)水平：A）；確保血壓僅是一種手段，維持組織灌注是目的（證據(jù)水平：C）。II b 級(jí)

既往有過(guò)心臟病，而目前臨床情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示經(jīng)食道超聲（TEE）是必須常規(guī)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（證據(jù)水平：C）。

注 * 采納應(yīng)用的建議分類和證據(jù)水平法見(jiàn)附件 4，以下的建議均采用同樣分級(jí)方法。

2、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）中心靜脈壓（CVP）

CVP 是術(shù)中判斷與心血管功能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù) CVP 監(jiān)測(cè)。通常平臥位時(shí)壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側(cè)臥位時(shí)則應(yīng)放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無(wú)論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應(yīng)重視 CVP 的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)可進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)；

（2）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IABP）

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓是可靠的循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。連續(xù)動(dòng)脈血壓波型與呼吸運(yùn)動(dòng)的相關(guān)變化可有效指導(dǎo)輸液，若動(dòng)脈血壓與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)的壓力變化 >13%，或收縮壓下降 >5mmHg，則高度提示血容量不足；（3）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）

PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo)，PAWP 異常升高是心臟容量增加或左心室功能異常的表現(xiàn)；（4）心臟每搏量變異（SW）

SW 是指在機(jī)械通氣（潮氣量 >8ml/kg）時(shí)，在一個(gè)呼吸周期中心臟每搏量（SV）的變異程度。據(jù)研究此指標(biāo)對(duì)判斷血容量有很高的敏感性（79%~94%）和特異性（93%~96%）。

SW 是通過(guò) FIoTrac 計(jì)算動(dòng)脈壓波形面積得到，SW=（SVmax-SVmin）/SVmean，SW 正常值為 10%~15%，通常 >13% 提示循環(huán)血容量不足。

收縮壓變異（SPV）或脈搏壓變異（PPV）亦與 SW 具有相似臨床指導(dǎo)意義。

大手術(shù)的患者需常規(guī)監(jiān)測(cè) CVP，重視其動(dòng)態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)的患者還需使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，SVV 是了解循環(huán)容量狀態(tài)的主要指標(biāo)。監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化的建議。I 級(jí)

復(fù)雜大手術(shù)的麻醉期間推薦連續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（證據(jù)水平：B）。II a 級(jí)

麻醉手術(shù)期間連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)是合理的（證據(jù)水平：C）。

心臟手術(shù)和心臟疾病患者麻醉手術(shù)期間 CO 監(jiān)測(cè)是有益的（證據(jù)水平：B）。

3、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血糖、胃粘膜 pH（pHi）及血乳酸在循環(huán)血容量和組織灌注不足時(shí)需及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)。pH 對(duì)于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，二氧化碳分壓（PCO2）是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，兩者的差值可反映呼吸對(duì) [HC〇3-] 的影響程度。

電解質(zhì)、血糖和腎功能指標(biāo)如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的變化也需進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)測(cè)。血乳酸和胃黏膜 pH 監(jiān)測(cè)是評(píng)估全身以及內(nèi)臟組織灌注的有效指標(biāo)，對(duì)麻醉手術(shù)患者的液體治療具有重要的指導(dǎo)作用。（1）血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）

貧血狀態(tài)下機(jī)體的代償機(jī)制包括：重視術(shù)中動(dòng)脈血?dú)獾某Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)，大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測(cè)定 Hb 和 Hct，以了解機(jī)體的氧供情況以及及時(shí)了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平的建議。Ⅱ a 級(jí)

Ⅱb 級(jí)

既往有糖尿病，而目前臨床血糖情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示必須測(cè)定血糖（證據(jù)水平：C）。Ⅱa 級(jí)

麻醉手術(shù)期間推薦及時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白（Hb）或 / 和紅細(xì)胞壓積（Hct）（證據(jù)水平：B）。Ⅱb 級(jí)

目前臨床情況穩(wěn)定的病人，尚未有明確證據(jù)顯示手術(shù)結(jié)束麻醉恢復(fù)期間不需要監(jiān)測(cè) Hb 或 / 和 Hct（證據(jù)水平C）。

a.麻醉手術(shù)期間及時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)馐怯幸娴模ㄗC據(jù)水平：B）；

b.麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測(cè)血乳酸是有益的（證據(jù)水平：C）； c.麻醉手術(shù)期間常規(guī)檢測(cè)血電解質(zhì)是合理的（證據(jù)水平：C）。d.心輸出量增加。

e.全身器官的血流再分布。

f.增加某些組織血管床的攝氧率。

g.調(diào)節(jié) Hb 與氧的結(jié)合能力，遇到術(shù)中出血量較多或液體轉(zhuǎn)移量較大時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白含量。（2）凝血功能

大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時(shí)，均應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能。凝血功能監(jiān)測(cè)，包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血栓彈性描記圖（TEG）或 Sonoclot 凝血和血小板功能分析。

術(shù)中液體治療方案

1、術(shù)前容量狀態(tài)評(píng)估（1）病史和臨床癥狀 最后進(jìn)食時(shí)間

嘔吐、腹瀉、出汗、發(fā)熱等情況 尿量（利尿藥物、糖尿病、尿崩癥）

服瀉藥，術(shù)前腸道準(zhǔn)備（可導(dǎo)致 2-4L 體液丟失）

燒傷、腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎、創(chuàng)傷、出血、嚴(yán)重骨折或骨盆骨折 臨床癥狀見(jiàn)附件 5。（2）體檢

體征：意識(shí)、脈率、血壓、血壓的體位變化、頸靜脈充盈度、甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間、皮膚彈性、體溫； 尿量： ≥0.5 ml?kg-1?h.-1；

血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查

紅細(xì)胞壓積、血鈉、尿素、肌酐、尿比重。

2、麻醉手術(shù)期間液體需要量包括（1）每日正常生理需要量；

（2）術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計(jì)缺失量；（3）麻醉手術(shù)期間的液體再分布；（4）麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張；

（5）術(shù)中失血失液量及第三間隙丟失量。

應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行液體治療，方可達(dá)到維持有效血容量的同時(shí)，確保氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。

重視麻醉手術(shù)期間患者的液體需求量的建議： I 級(jí)

麻醉期間應(yīng)持續(xù)補(bǔ)充患者每日正常生理需要量（證據(jù)水平：A）推薦采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（證據(jù)水平：B）Ⅱa 級(jí)

麻醉藥物導(dǎo)致的靜脈血管擴(kuò)張推薦有效液體治療（證據(jù)水平：C）。

3、術(shù)中液體治療方案

（1）每日正常生理需要量

麻醉手術(shù)期間的生理需要量計(jì)算應(yīng)從患者進(jìn)入手術(shù)室開始，直至手術(shù)結(jié)束送返病房。人體的每日正常生理需要量見(jiàn)附件 6。

（2）術(shù)前禁飲食所致液體缺失量和手術(shù)前累計(jì)液體丟失量

麻

醉手術(shù)期間生理需要量和累計(jì)缺失量應(yīng)根據(jù)上述方法進(jìn)行補(bǔ)充，主要采用晶體液的建議。Ⅱa 級(jí) Ⅱb 級(jí)

臨床情況穩(wěn)定的病人，有證據(jù)顯示術(shù)前應(yīng)采用口服電解質(zhì)液體治療術(shù)前累計(jì)缺失量（證據(jù)水平：C）。Ⅲ級(jí)

不推薦肺水腫病人繼續(xù)晶體液治療（證據(jù)水平：C）。

a.晶體溶液能有效補(bǔ)充機(jī)體需要的 Na+、K+、Ca++、Mg++、CI-、HCo3-：（證據(jù)水平：B）。

b.胃腸手術(shù)患者術(shù)前腸道丟掉液體，推薦采用晶體液體治療（證據(jù)水平：C）。c.術(shù)前禁飲食所致液體缺失量

術(shù)前禁飲和禁食后，由于機(jī)體的正常需要量沒(méi)得到補(bǔ)充，存在一定程度的體液缺失，此部分體液缺失量應(yīng)以晶體液補(bǔ)充。此部分缺失量的估計(jì)可根據(jù)術(shù)前禁食的時(shí)間進(jìn)行計(jì)算：以禁食 8 小時(shí)，體重 70kg 的患者為例，液體的缺失量約為（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。

此量在麻醉開始后兩小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完畢，第一小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量

=880ml/2+110ml=550ml，手術(shù)第二小時(shí)補(bǔ)液量也是 550ml，以后是 110ml/h 補(bǔ)液維持生理需要。由于睡眠時(shí)基礎(chǔ)代謝降低以及腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)作用，實(shí)際缺失量可能會(huì)少于此數(shù)值。手術(shù)前累計(jì)液體丟失量

部分患者術(shù)前存在非正常的體液丟失，如術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的過(guò)度不顯性失液，包括過(guò)度通氣、發(fā)熱、出汗等，理論上麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期給予補(bǔ)充，并采用與丟失的體液成分相近的液體。

故主要選擇晶體液（醋酸林格氏液或乳酸林格氏液），并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié) Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCo3-的含量。如果因低血容量而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)該給予膠體液。

麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張循環(huán)血容量減少

目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區(qū)域阻滯和全身麻醉等）均會(huì)引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，通常在麻醉開始即應(yīng)遵循個(gè)體化的原則及時(shí)輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。一般而言，達(dá)到相同的容量效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。

麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血容量減少需及時(shí)評(píng)估和處理的建議： Ⅱa 級(jí) Ⅲ級(jí)

a.不推薦嚴(yán)重膿毒癥患者麻醉手術(shù)期間采用膠體液體治療（證據(jù)水平：B）。b.膠體溶液更有效補(bǔ)充血管內(nèi)容量，麻醉手術(shù)期使用膠體液補(bǔ)充血管內(nèi)容量是合理的（證據(jù)水平：B）；

c.補(bǔ)充與膠體在血管內(nèi)相同容量效果需要 3~4 倍晶體液且維持時(shí)間較短（證據(jù)水平：B）。

（3）術(shù)中失血量和第二間隙丟失量

術(shù)中失血量的評(píng)估和處理

手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因子丟失及血容量減少，需進(jìn)行針對(duì)性地處理。精確評(píng)估失血量可采用稱重法，切除的器官和組織會(huì)影響失血量的估計(jì)。a.麻醉手術(shù)中采用等滲晶體液治療是合理的（證據(jù)水平：C）； b.采用 pH7.4 晶體液體治療是有益的（證據(jù)水平：C）。

c.給予足夠晶體液可有效產(chǎn)生與膠體液相同容量效應(yīng)（證據(jù)水平：B）； d.補(bǔ)充與膠體液相同容量效應(yīng)需要 3~4 倍晶體液（證據(jù)水平：C）；

e.手術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少采用膠體液是有效 / 有益的（證據(jù)水平：B）； 補(bǔ)充凝血因子缺乏

逆轉(zhuǎn)華法抗凝藥物的作用。每單位（200~250ml）FFP 可使成人增加約 2%~3% 的凝血因子，如給予患者 FFP10~15ml/kg，就可維持 30% 凝血因子，達(dá)到正常凝血狀態(tài)。

FFP 也常用于大量輸血及補(bǔ)充血小板后仍然繼續(xù)滲血的病例，纖維蛋白原缺乏的患者也可采用 FFP。FFP 需加溫至 37°C 后再輸注。

a.麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注血小板指征補(bǔ)充濃縮血小板（證據(jù)水平：C）； b.臨床抗血小板治療患者，其急癥手術(shù)期間采用濃縮血小板替代治療（證據(jù)水平：C）。

c.麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注紅細(xì)胞指征，補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞（證據(jù)水平：A）； d.心臟手術(shù)和重癥疾病患者應(yīng)結(jié)合病情及時(shí)合理補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞（證據(jù)水平：C）；

紅細(xì)胞丟失及其處理

紅細(xì)胞的主要作用是與氧結(jié)合，以保證維持組織的氧供。人體對(duì)失血有一定代償能力，當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度時(shí)才需給予補(bǔ)充。臨床研究證實(shí)，手術(shù)患者在 Hb100g/L 或 Hct 0.30 以上時(shí)可安全耐受麻醉手術(shù)。麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測(cè)算濃縮紅細(xì)胞的補(bǔ)充量： 濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量 =（HCt 實(shí)際值 X55X 體重）/0.60。

Hb〈70g/L（Hct<0.21）必須立即輸血，重癥患者應(yīng)維持 hb="">100N120g/L（Hct>0.30）建議。

II a 級(jí) Ⅱb 級(jí)

尚未有明確證據(jù)顯示濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充公式有明顯不足（證據(jù)水平：C）； Ⅲ級(jí)

不推薦沒(méi)有監(jiān)測(cè)血紅蛋白（Hb）或 / 和紅細(xì)胞壓積（Hct）情況下輸注濃縮紅細(xì)胞（證據(jù)水平：B）。

凝血因子、血小板的丟失及其處理

術(shù)中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對(duì)不同原因治療，必要時(shí)補(bǔ)充一定凝血成分，以維持機(jī)體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補(bǔ)充主要依靠輸注新鮮冷凍血漿（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。

據(jù)北美洲、歐洲的資料，體內(nèi)僅需 30% 的正常凝血因子或 5%~20% 的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能，但國(guó)人尚無(wú)這方面的研究資料，還需根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。

FFP 含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，其治療適應(yīng)證包括：

血小板明顯缺少（≤50X109/L）和血小板功能異常時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充濃縮血小板。大量失血（>50OOml）補(bǔ)充 FFP 后，術(shù)野仍明顯滲血時(shí)，應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加 7.5~10X109/L。

冷沉淀主要含有 VIII 因子、XIII 因子、vWF 和纖維蛋白原。一個(gè)單位 FFP 可分離出一個(gè)單位冷沉淀，不需行 ABO 配型，溶解后立即使用。—個(gè)單位冷沉淀約含 250mg 纖維蛋白原，使用 20 單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏患者恢復(fù)到必需水平。

各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術(shù)創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸注 FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子的建議：

Ⅱ a 級(jí)麻醉手術(shù)期間推薦按照輸注 FFP 指征補(bǔ)充 FFP（證據(jù)水平：B）； Ⅱb 級(jí)

麻醉手術(shù)期間尚未有床旁定量監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)補(bǔ)充冷沉淀和各凝血因子（證據(jù)水平：C）； Ⅲ級(jí)

不推薦輸注 FFP 補(bǔ)充患者的血容量治療（證據(jù)水平B）。

術(shù)中血小板濃度低于 50X109/L，并出現(xiàn)明顯創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸入濃縮血小板的建議。II a 級(jí) 補(bǔ)充血容量

術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少，可輸注晶體液和（或）人工膠體液維持血容量，必要時(shí)根據(jù)上述指征輸注血液制品。

術(shù)中失血采用晶體液和（或）膠體液及血制品進(jìn)行補(bǔ)充的建議： Ⅱa 級(jí)

Ⅱb 級(jí)

尚不確定補(bǔ)充大量晶體液的有益性，對(duì)快速大量（>4~5L）輸注晶體液常導(dǎo)致明顯組織水腫（證據(jù)水平：B）。（4）第三間隙丟失量

手術(shù)操作可引起血漿，細(xì)胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜層或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙（腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜、胸膜、腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔），這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體視為進(jìn)入“第三間隙”的液體，將減少循環(huán)血容量并加重組織水腫。

術(shù)中缺氧可引起細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液體量增加，均須正確評(píng)估和對(duì)癥處理。根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小，第三間隙丟失量不同（見(jiàn)附件 7），應(yīng)適量補(bǔ)充。近年來(lái)對(duì)是否需要補(bǔ)充第三間隙丟失及補(bǔ)充多少出現(xiàn)明顯分歧，第三間隙補(bǔ)充量在“限制性補(bǔ)液治療策略”中被視為零，在肺手術(shù)和腦外科手術(shù)也被視為零。

術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體液進(jìn)行補(bǔ)充的建議。Ⅱ a 級(jí) Ⅲ級(jí)

不推薦對(duì)腎功能損傷病人使用高滲晶體液或羥乙基淀粉治療（證據(jù)水平：B）。

術(shù)中液體治療的相關(guān)問(wèn)題

1、治療液體的選擇

晶體液的溶質(zhì)小于 1nm，分子排列有序，光束通過(guò)時(shí)不出現(xiàn)折射現(xiàn)象；晶體液的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低、增加尿量、因其皆視為“等張”液，所以主要可及時(shí)補(bǔ)充細(xì)胞外液和其中的電解質(zhì)。

缺點(diǎn)為擴(kuò)容效率低（3~4 ml 晶體液可補(bǔ)充 1 ml 血漿）、效應(yīng)短暫（血管內(nèi)半衰期 20-30min）、可引起外周水腫、肺水腫。臨床常用晶體液成分及理化特點(diǎn)見(jiàn)附件 8。

5% 葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有 1/14 可保留在血管內(nèi)，術(shù)中除新生兒和 1 歲以內(nèi)嬰兒以外的患兒和成人很少出現(xiàn)低血糖，因?yàn)榫o張和應(yīng)激，血糖通常會(huì)有所升高，且糖利用受限以及高血糖對(duì)缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。

由于葡萄糖最終被機(jī)體代謝，生成二氧化碳和水，因此其被視為無(wú)張液體，含有大量的“自由”水，可從血管內(nèi)迅速向血管外擴(kuò)散至組織間，再進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。5% 葡萄糖液適宜補(bǔ)充機(jī)體水分以及配置各種低張液，沒(méi)有容量效應(yīng)。

電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將分布到細(xì)胞外液，僅有 1/5 可留在血管內(nèi)。

乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質(zhì)，但 pH 僅 6.5，滲透濃度為

273m0sm/L，乳酸鹽不能完全離子化時(shí)，滲透濃度僅為 255m0sm/L，成為低滲液體，故對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者不宜選用，可給予最接近血漿成分和理化特性的醋酸林格氏液（PH7.4、滲透濃度 294m0sm/L）。

高張氯化鈉溶液的 Na+ 濃度在 250~1200mmol 范圍內(nèi)，高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血管內(nèi)移動(dòng)，減少細(xì)胞內(nèi)水分，可減輕水腫的形成，興奮 Na+ 敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過(guò)（7.5%）4ml/kg，過(guò)量使用會(huì)因高滲透性引起溶血。（1）膠體溶液

膠體液的溶質(zhì)為 1~100nm，光束通過(guò)時(shí)可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。膠體液主要適用于①循環(huán)血容量嚴(yán)重不足的患者；②麻醉期間需補(bǔ)充血容量的患者。膠體液的優(yōu)點(diǎn)是維持血管內(nèi)容量效率高（1ml 膠體液可補(bǔ)充血漿 1ml）、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、外周水腫輕：缺點(diǎn)為價(jià)格高、可引起凝血功能障礙或腎功能損害，還可引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。

（2）明膠

由牛膠原水解而制成，改良明膠具有較好補(bǔ)充血容量效能。國(guó)內(nèi)常用 4% 明膠，分為琥珀明膠（商品名佳樂(lè)施?Gelofusine）和尿聯(lián)明膠（商品名海脈素?Haemercel），分子量約 35 kDa，血漿半衰期 2~3 小時(shí)，不影響凝血的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。

佳樂(lè)施在體外實(shí)驗(yàn)顯示有抗血小板作用，海脈素不影響血小板的聚集功能。明膠對(duì)腎功能影響較小，但應(yīng)注意可能引起的過(guò)敏反應(yīng)。最大日劑量尚無(wú)限制，（3）羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）

是支鏈淀粉經(jīng)部分水解后，在其葡萄糖分子環(huán)的 C2、C3、C6 位點(diǎn)進(jìn)行羥乙基化后的產(chǎn)物。體外平均分子量（70~450 kDa）、羥乙基取代水平（羥乙基化殘基的克分子 / 葡萄糖亞基克分子）和羥乙基化的模式（C2/C6 比率）決定其容量效能 / 作用時(shí)間和副作用。

HES 主要用于補(bǔ)充血漿容量。應(yīng)根據(jù)失血量和速度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以及血液稀釋度決定給予的劑量和速度，HES（200/0.5）每日用量成人不應(yīng)超過(guò) 33ml/kg； HES（130/0.4）每日用量成人不應(yīng)超過(guò) 50ml/kg，是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液，但 2 歲以下兒童不應(yīng)超過(guò) 16/kg，2~12 歲兒童不應(yīng)超過(guò) 36ml/kg，12 歲以上兒童劑量與成人相同。

輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達(dá) 6 小時(shí)，輸注的 HES 分子量小于 60KDa 直接經(jīng)腎臟排出，大分子量 HES 經(jīng)α-淀粉酶分解成小分子量后逐漸經(jīng)腎臟排出，72 小時(shí)內(nèi) 65%H ES 經(jīng)腎臟排出。

研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細(xì)胞被激活，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng)，防止毛細(xì)血管內(nèi)皮功能惡化。

HES 主要的不良反應(yīng)是引起凝血障礙，引起重癥患者特別是膿毒癥患者腎臟損害，甚至導(dǎo)致其死亡。滲透性腎功能衰竭是包括 HES 在內(nèi)的膠體影響腎功能的病生理學(xué)基礎(chǔ)。決定尿液生成的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）受制約于膠體壓差（TTΔ）[GFR=Kfx(ΔP-TTΔ）]，AP 為靜水壓差。

任何非濾過(guò)膠體物質(zhì)在血漿中的蓄積，均可能導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)的下降，甚至停止；當(dāng)膠體液濃度較高，膠體體內(nèi)分子量較大，其在血漿中蓄積，導(dǎo)致膠體滲透壓升高的危險(xiǎn)性較大；機(jī)體脫水，靜水壓明顯減少時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)明顯減少，老年、膿毒癥患者和大量給予 HES 時(shí)，更易出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，引起腎臟功能損害。

HES 禁用于膿毒癥和進(jìn)入 ICU 的重癥患者。禁用于有腎損傷的患者。一旦出現(xiàn)腎臟損害要終止其使用。使用 HES 的患者應(yīng)在其后 90 天內(nèi)監(jiān)測(cè)腎功能，因?yàn)橛胁±龍?bào)道在 90 天需要進(jìn)行腎替代治療。如出現(xiàn)凝血功能障礙，須終止 HES 的使用。

（4）膠體復(fù)方電解質(zhì)溶液

長(zhǎng)期以來(lái)，膠體溶液主要是某種膠體物質(zhì)溶解在生理鹽水中形成的溶液，這樣，在使用膠體溶液進(jìn)行液體治療時(shí)，給予某種膠體的同時(shí)也輸注了氯化鈉，研究顯示如果 1 小時(shí)內(nèi)輸注 2 升含有生理鹽水的膠體溶液，就不可避免地會(huì)出現(xiàn)高氯性酸血癥，減少腎動(dòng)脈平均血流速率，抑制腎皮質(zhì)的功能，減少尿量。

因此，近年來(lái)將膠體物質(zhì)溶解在醋酸林格氏液，例如 HES（130/0.4/9：1）醋酸林格氏液，明顯提高了 HES 注射液的安全性，在有效維持血漿容量的同時(shí)，可以避免可能出現(xiàn)的高氯性酸血癥和對(duì)腎臟的不利影響，從而更好地維持酸堿平衡、維持凝血功能正常、維持腎臟功能、更少出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐。（5）人工膠體液

在我國(guó)目前可用的人工膠體是明膠和羥乙基淀粉。（6）人血漿白蛋白

分子量約 69 kDa。從人的血漿中制備。5% 的濃度為等張溶液，25% 為高滲溶液。可將細(xì)胞間液的水吸人到血管內(nèi)，補(bǔ)充血容量，快速輸入 25% 的白蛋白會(huì)導(dǎo)致心衰患者發(fā)生肺水腫。

重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng)用的建議： Ⅱ a 級(jí)

非嚴(yán)重膿毒癥患者，非嚴(yán)重腎功能損害患者，麻醉期間采用羥乙基淀粉、琥珀明膠等人工膠體是合理 / 有益的（證據(jù)水平：B）。Ⅲ級(jí)

不推薦對(duì)嚴(yán)重腎功能損害患者使用羥乙基淀粉溶液（證據(jù)水平： C）。

2、重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療

重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過(guò)度輸液有關(guān)。術(shù)中輸液不足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，組織器官灌注不足，器官功能受損，而過(guò)量輸液則可引起組織水腫，損害患者的心、肺等臟器功能。

液體治療的目標(biāo)是維持與患者心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功能。滿意的循環(huán)血容量能夠保證足夠的麻醉深度以對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響，避免循環(huán)血容量不足，為獲得適當(dāng)?shù)难獕海晃稖p淺麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致血管極度收縮，組織灌注受損，影響器官功能。

主張對(duì)重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向個(gè)體化的輸液策略。輸液的速度和劑量應(yīng)是維持心率和收縮壓不低于術(shù)前的 20%，CVP6~8mmHg，尿量不少于 0.5ml.kg-1.h-1，混合靜脈血氧飽和度不低于 75%，血乳酸不大于 2mmol/ml，SW 不大于 13%。

膿毒癥、休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復(fù)雜手術(shù)的液體治療，應(yīng)首先判定患者的病理生理特點(diǎn)，綜合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的結(jié)果，采用適當(dāng)種類的液體，并針對(duì)術(shù)中液體的實(shí)際需要量進(jìn)行積極治療。

重癥患者、復(fù)雜手術(shù)需根據(jù)患者病理生理改變和術(shù)中液體需要量進(jìn)行液體治療，以達(dá)到良好的組織灌注的建議： I 級(jí)

重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者麻醉手術(shù)期間應(yīng)該采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（證據(jù)水平：B）； Ⅱa 級(jí)

嚴(yán)重膿毒癥患者推薦 6 小時(shí)內(nèi)及時(shí)有效液體治療（證據(jù)水平： A）；

先兆子癇孕婦多部位水腫，但有效血容量減少，有效液體治療是合理的（證據(jù)水平：C）； Ⅱb 級(jí)

產(chǎn)婦麻醉期間給予適量羥乙基淀粉溶液可減少低血壓發(fā)生率（證據(jù)水平：C）； 前置胎盤及子宮破裂產(chǎn)婦，由于出血導(dǎo)致血容量減少，有效液體治療是合理的（證據(jù)水平：C）。

3、麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道

滿意的靜脈通道是術(shù)中進(jìn)行快速補(bǔ)充血容量的先決條件。復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須常規(guī)建立一至兩條滿意的外周靜脈通道（18G 或 16G 留置針，必要時(shí) 14G 留置針，見(jiàn)附件 9），并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。

對(duì)于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病例，應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置人 12Fr 或 14Fr 導(dǎo)管，建立快速輸液系統(tǒng)（RIS），其輸液速度可達(dá)

1000~1500ml/min。快速輸注的液體須加溫，以避免術(shù)中低體溫，須及時(shí)補(bǔ)充鈣劑，避免枸櫞酸中毒，同時(shí)還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。

4、大量輸血（MBT）的處理

大量輸血的定義為 3 小時(shí)內(nèi)輸入相當(dāng)于全身血容量 50% 以上的血制品或每分鐘輸血 >150 ml，常見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。

大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常，低體溫，嚴(yán)重酸中毒。大量出血時(shí)，應(yīng)積極維持正常血容量，維持 Hb>70g/L，確保患者的組織氧供正常，并及時(shí)補(bǔ)充 FFP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補(bǔ)充 Ca2+，維持正常的凝血機(jī)制。

大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子的建議： Ⅱ a 級(jí)

重視麻醉手術(shù)期間建立滿意靜脈通道是合理的（證據(jù)水平：B）；

麻醉手術(shù)期間大量輸血（MBT）處理，應(yīng)有治療方案和處理能力（證據(jù)水平：C）；

5、麻醉手術(shù)期間的血液稀釋

Hct 0.45~0.30 時(shí)，組織氧供可以維持正常，而且血液的氧運(yùn)輸能力在 Hct 0.30 達(dá)到最高。

預(yù)計(jì)失血多的手術(shù)患者，根據(jù)患者術(shù)前 Hct 水平（>0.30），麻醉后可以采集患者的一定量血液，室溫下保存，同時(shí)補(bǔ)充等容量的膠體液，使 Hct 降至 0.30，待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，后采集的血液先回輸，以減少異體血液的輸注。急性等容血液稀釋采血量計(jì)算公式見(jiàn)附件 10

6、麻醉手術(shù)期間某些電解質(zhì)紊亂的液體治療

（1）低鈉血癥

術(shù)中低鈉血癥主要見(jiàn)于 TURP 時(shí)使用大量注射用水沖洗，水經(jīng)術(shù)野血管破口進(jìn)入循環(huán)血液致成稀釋性低血鈉，嚴(yán)重時(shí)患者出現(xiàn)神志改變（椎管內(nèi)阻滯時(shí)）、難治性低血壓、心率異常和心律紊亂。患者低血鈉伴有細(xì)胞外液減少，推薦補(bǔ)充生理鹽水。患者低血鈉伴細(xì)胞外液正常，通常推薦采用呋塞米利尿，同時(shí)補(bǔ)充生理鹽水。

術(shù)中患者出現(xiàn)低血鈉屬急性，有明顯癥狀時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充高張鹽水。補(bǔ)充的目標(biāo)至少要達(dá)到血清 Na+125 mEq/L。通常推薦補(bǔ)充鈉鹽使血清 Na+ 升高的速度不要高于 0.5 mEq/h，速度過(guò)快會(huì)引起中樞腦橋脫髓鞘（松弛性癱瘓、構(gòu)音困難、吞咽困難）。

如果患者術(shù)中癥狀嚴(yán)重，推薦補(bǔ)鈉的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，速度在 1-2mEq.L-1.h-1。0.9%NaCI 的 Na+ 含量是 154 mEq/L，3% 的高張 NaCI 的 Na+ 含量是 513 mEq/L。（2）低鉀血癥

血清 K+<3.1 mEq/L（心臟病患者 <3.5 mEq/L）不宜進(jìn)行擇期手術(shù)，術(shù)中血清 K+〈3.5mEq/L，且出現(xiàn)心律異常時(shí)，應(yīng)靜脈輸注氯化鉀；頻發(fā)室早、室速或室顫時(shí)，應(yīng)將血清 K+ 提高到 5 mEq/L。輸注 K+ 最大濃度不應(yīng)超過(guò) 40 mEq/L（經(jīng)外周靜脈）或 60 mEq/L（經(jīng)中心靜脈），以免損傷靜脈。

除非有肌肉癱瘓或致命性室性心律失常，最大輸注速度要小于 20 mEq/h，輸入速度過(guò)快會(huì)導(dǎo)致心跳驟停！補(bǔ)鉀后仍有頑固性低血鉀者要考慮會(huì)有嚴(yán)重的低血鎂，必要時(shí)靜注硫酸鎂，有利于血清 K+ 恢復(fù)并維持正常。補(bǔ)鉀前要確認(rèn)腎功能正常，即見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀時(shí)要定時(shí)復(fù)查血清 K+ 水平。（3）其他電解質(zhì)異常

見(jiàn)教材。

7、術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)

術(shù)中液體治療的最終目標(biāo)是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過(guò)多引起的心功能不全和組織水腫，必須保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度，對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害，保證組織灌注滿意，電解質(zhì)正常，酸堿平衡，內(nèi)環(huán)鏡穩(wěn)定，器官功能正常。

滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對(duì)保證手術(shù)患者器官功能正常十分重要的建議： Ⅱ a 級(jí)

推薦維持充分器官組織血液灌注，避免全身嚴(yán)重酸中毒（證據(jù)水平： B）； Ⅱb 級(jí)

避免過(guò)多液體治療，有助胃腸手術(shù)患者的腸道早期快速恢復(fù)（證據(jù)水平：C）； 術(shù)后病情許可推薦盡早開始口服液體治療（證據(jù)水平：C）。

專家組：吳新民、于布為、薛張綱、徐建國(guó)、岳云、葉鐵虎、王俊科、鄧小明 執(zhí)筆人：黃文起、許幸

出處：2014北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)

第三篇：剖宮產(chǎn)手術(shù)專家共識(shí)

剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)(2014)

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高，但與此同時(shí)，剖宮產(chǎn)率在世界各國(guó)也隨之升高。

我國(guó)的剖宮產(chǎn)率從20世紀(jì)60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來(lái)，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%~60%之間，個(gè)別醫(yī)院甚至高達(dá)70%以上。

剖宮產(chǎn)率的上升可導(dǎo)致母體并發(fā)癥及死亡率增加。

WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報(bào)告中指出，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的危險(xiǎn)度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施，進(jìn)一步完善剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟及術(shù)后管理等，在參考英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)狀制定了我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)。

一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征

剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。

2．頭盆不稱：絕對(duì)頭盆不稱或相對(duì)頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。

3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透官腔者。4．胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位（估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量>3 500g者）及足先露。

5．前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。

6．雙胎或多胎妊娠：第1個(gè)胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評(píng)估結(jié)果認(rèn)為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。

8．胎盤早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心率并盡快實(shí)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。

9．孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。

10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量>4 250 g者。

11.孕婦要求的剖宮產(chǎn)：美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無(wú)醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實(shí)行的剖宮產(chǎn)。

(1)僅是孕婦個(gè)人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊原因須進(jìn)行討論并詳細(xì)記錄。

(2)當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風(fēng)險(xiǎn)，并記錄。

(3)當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過(guò)程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。

(4)臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒(méi)有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。

12.產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù)后等。13.外陰疾病：如外陰或陰道發(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者。14.生殖道嚴(yán)重的感染性疾病：如嚴(yán)重的淋病、尖銳濕疣等。

15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)

剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要因素。

1．擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計(jì)劃、有準(zhǔn)備的前提下，先于分娩發(fā)動(dòng)的擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實(shí)施。

2．急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通與配合。

三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備

（一）術(shù)前談話內(nèi)容

術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對(duì)分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對(duì)CDMR更應(yīng)解釋清楚。

1．剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細(xì)交代病情，解釋經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)性，采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。

2．剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：

(1)手術(shù)對(duì)母體的影響： ①術(shù)后切口持續(xù)不適感；

②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等； ③產(chǎn)后出血，休克，DIC； ④子宮切除； ⑤羊水栓塞；

⑥術(shù)后血栓栓塞性疾病； ⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷； ⑧孕產(chǎn)婦死亡；

⑨由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對(duì)性地說(shuō)明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)心臟驟停等。

(2)手術(shù)對(duì)新生兒的影響： ①新生兒呼吸窘迫綜合征；

②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過(guò)Sd的風(fēng)險(xiǎn)增加； ③發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。

(3)剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠和生育的影響： ①再次妊娠分娩時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加； ②再次妊娠或分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；

③再次妊娠時(shí)出現(xiàn)前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)； ④再次妊娠時(shí)子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。

(4)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。3．簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1．術(shù)前應(yīng)具備以下化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：(1)血、尿常規(guī)，血型；(2)凝血功能；

(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；

(5)生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；

(7)其他，根據(jù)病情需要而定。

2．酌情備皮：手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。

3．留置導(dǎo)尿管：按無(wú)菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4．備血：手術(shù)前日為患者抽血進(jìn)行血交叉檢查，通過(guò)血庫(kù)準(zhǔn)備適量鮮血，以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在手術(shù)過(guò)程中出血超過(guò)1000ml者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實(shí)施。

5．預(yù)防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預(yù)防性用藥，可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。

6．術(shù)前評(píng)估：對(duì)重癥孕婦做好充分的術(shù)前評(píng)估，做好術(shù)前討論并記錄，決定麻醉方式及手術(shù)方式（如合并嚴(yán)重盆腔感染孕婦是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等）。

四、麻醉方式的選擇及其注意事項(xiàng)

應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件以及麻醉技術(shù)來(lái)做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤(rùn)麻醉等。

1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。

2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。

3．麻醉前的生命體征監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測(cè)胎心率等。

五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步驟 1．腹壁切口的選擇：

(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。

腹壁橫切口包括：

①Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點(diǎn)是位置偏高，外觀不太美觀。

②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側(cè)髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕微，切口更容易愈合。

(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長(zhǎng)約10~300px。其優(yōu)點(diǎn)為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術(shù)時(shí)間短；其不足之處為術(shù)后疼痛程度較重，切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，外觀不夠美觀。

2．膀胱的處理：一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時(shí)，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3．子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長(zhǎng)約250px。子宮下段形成良好時(shí)建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。

4．產(chǎn)鉗的應(yīng)用：當(dāng)胎頭娩出困難的時(shí)候，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

5．縮宮素的應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注。可以有效促進(jìn)子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。

6．胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP，除非存在較明顯的活動(dòng)性出血或5min后仍無(wú)剝離跡象。娩出后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。

7．縫合子宮切口：?jiǎn)螌涌p合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0.5~1.0 cm開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

8．縫合腹壁：

(1)要清理腹腔，檢查是否有活動(dòng)性出血、清點(diǎn)紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。

六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理 1．術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：

(1)生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后2 h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測(cè)次數(shù)和時(shí)間。對(duì)于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評(píng)分，直至停止用藥后的2h。

(2)宮縮及出血情況：術(shù)后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應(yīng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。

2．預(yù)防血栓形成：深靜脈血栓形成的預(yù)防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此建議采取預(yù)防措施。鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，可根據(jù)產(chǎn)婦有無(wú)血栓形成的高危因素，個(gè)體化選擇穿戴彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝置、補(bǔ)充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3．進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)：產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)麻醉方式酌情安排進(jìn)食進(jìn)水。． 4．尿管拔除時(shí)機(jī)：剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情拔除留置的導(dǎo)尿管。

5．術(shù)后切口疼痛的管理：術(shù)后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口疼痛。

6．術(shù)后縮宮素的應(yīng)用：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素。

7.血、尿常規(guī)的復(fù)查：常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，酌情復(fù)查尿常規(guī)。8．出院標(biāo)準(zhǔn)：

(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規(guī)基本正常；(3)切口愈合良好；

(4)子宮復(fù)舊良好，惡露正常。

七、減少剖官產(chǎn)手術(shù)的措施

1．孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、分娩過(guò)程及注意事項(xiàng)，產(chǎn)前模擬分娩，增強(qiáng)孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。

2．分娩期人性化護(hù)理措施：導(dǎo)樂(lè)陪伴持續(xù)支持可能會(huì)降低剖宮產(chǎn)率。

3．引產(chǎn)時(shí)機(jī)：無(wú)妊娠合并癥的孕婦妊娠達(dá)4'1周應(yīng)給予引產(chǎn)處理，有利于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。

4．分娩鎮(zhèn)痛：可減輕分娩疼痛，增強(qiáng)產(chǎn)婦陰道分娩的信心。

參與本共識(shí)制定與討論的專家組成員：張為遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、余艷紅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、劉興會(huì)（四川大學(xué)華西

第二醫(yī)院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、賀晶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、鐘梅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、胡婭莉（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、范玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、楊孜（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、藺莉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、王少為（北京醫(yī)院）、路軍麗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）、鄒麗穎（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）本共識(shí)撰寫的執(zhí)筆專家：張為遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、余艷紅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）

在綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國(guó)國(guó)家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美**胎醫(yī)學(xué)會(huì)等提出的相關(guān)指南及專家共識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組專家對(duì)新產(chǎn)程的臨床處理達(dá)成共識(shí)。

產(chǎn)程正確處理對(duì)減少手術(shù)干預(yù)，促進(jìn)安全分娩至關(guān)重要。目前，針對(duì)分娩人群的特點(diǎn)，如平均分娩年齡增高，孕婦和胎兒的平均體質(zhì)量增加，硬脊膜外阻滯等產(chǎn)科干預(yù)越來(lái)越多，審視我們沿用多年的 Friedman 產(chǎn)程曲線，一些產(chǎn)程處理的觀念值得質(zhì)疑和更新。

近年來(lái)，越來(lái)越多的產(chǎn)科研究再次回到了對(duì)正常產(chǎn)程曲線的描述中，并且有了許多與以往不一樣的發(fā)現(xiàn)。Zhang 等對(duì)美國(guó) 19 所醫(yī)院中 62415 例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩，且新生兒結(jié)局正常產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

（1）無(wú)論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口從 4 cm 擴(kuò)張到 5 cm 可能需要 6 h 以上，從 5 cm 擴(kuò)張到 6 cm 可能需要 3 h 以上；

（2）初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程在宮口擴(kuò)張 6 cm 以前基本一致，在此之后，經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展明顯加快；

（3）初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中位持續(xù)時(shí)間的第 95 百分位數(shù)在應(yīng)用硬脊膜外阻滯組及未應(yīng)用硬脊膜外阻滯組分別為 3.6 h 和 2.8 h。

由此可見(jiàn)，即使產(chǎn)程進(jìn)展比較緩慢，最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩。在綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國(guó)國(guó)家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美**胎醫(yī)學(xué)會(huì)等提出的相關(guān)指南及專家共識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組專家對(duì)新產(chǎn)程的臨床處理達(dá)成以下共識(shí)（見(jiàn)表 1）。以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

臨床醫(yī)師在產(chǎn)程管理時(shí)應(yīng)該及時(shí)應(yīng)用上述新的產(chǎn)程處理理念，在母兒安全的前提下，密切觀察產(chǎn)程的進(jìn)展，以促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率，最大程度為孕產(chǎn)婦的安全提供保障。鑒于臨床和基礎(chǔ)研究的發(fā)展日新月異，本共識(shí)相關(guān)內(nèi)容將在今后廣泛深入的臨床實(shí)踐和研究中加以完善和修訂。

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)（2014）專家組成員：楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、董悅（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、邊旭明（北京協(xié)和醫(yī)院）、漆洪波（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉興會(huì)（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）、賀晶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、胡婭莉（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、張為遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、時(shí)春艷（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、李博雅（北京大學(xué)第一醫(yī)院）

摘自《中華婦產(chǎn)科雜志》2014 年第 49 卷 7 期 486 頁(yè)。

第四篇：剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)(2014)

剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)(2014)導(dǎo)讀：

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高，但與此同時(shí)，剖宮產(chǎn)率在世界各國(guó)也隨之升高。我國(guó)的剖宮產(chǎn)率從20世紀(jì)60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來(lái)，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。

文獻(xiàn)報(bào)道顯示，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%~60%之間，個(gè)別醫(yī)院甚至高達(dá)70%以上。剖宮產(chǎn)率的上升可導(dǎo)致母體并發(fā)癥及死亡率增加。WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報(bào)告中指出，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的危險(xiǎn)度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施，進(jìn)一步完善剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟及術(shù)后管理等，在參考英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)狀制定了我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)。

一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征

剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。

2．頭盆不稱：絕對(duì)頭盆不稱或相對(duì)頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。

3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透官腔者。

4．胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位（估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量>3 500g者）及足先露。

5．前臵胎盤及前臵血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前臵血管者。6．雙胎或多胎妊娠：第1個(gè)胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評(píng)估結(jié)果認(rèn)為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。

8．胎盤早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心率并盡快實(shí)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。

9．孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。

10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量>4 250 g者。11.孕婦要求的剖宮產(chǎn)：美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無(wú)醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實(shí)行的剖宮產(chǎn)。(1)僅是孕婦個(gè)人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊原因須進(jìn)行討論并詳細(xì)記錄。(2)當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風(fēng)險(xiǎn)，并記錄。(3)當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過(guò)程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。

(4)臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒(méi)有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。

12.產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù)后等。13.外陰疾病：如外陰或陰道發(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者。

14.生殖道嚴(yán)重的感染性疾病：如嚴(yán)重的淋病、尖銳濕疣等。

15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)

剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要因素。

1．擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計(jì)劃、有準(zhǔn)備的前提下，先于分娩發(fā)動(dòng)的擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，除雙胎或多胎妊娠及前臵胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實(shí)施。

2．急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通與配合。

三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備

（一）術(shù)前談話內(nèi)容

術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對(duì)分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對(duì)CDMR更應(yīng)解釋清楚。

1．剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細(xì)交代病情，解釋經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)性，采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。

2．剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：(1)手術(shù)對(duì)母體的影響：①術(shù)后切口持續(xù)不適感；②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；③產(chǎn)后出血，休克，DIC；④子宮切除；⑤羊水栓塞；⑥術(shù)后血栓栓塞性疾病；⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷；⑧孕產(chǎn)婦死亡；⑨由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對(duì)性地說(shuō)明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)心臟驟停等。(2)手術(shù)對(duì)新生兒的影響：①新生兒呼吸窘迫綜合征；②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過(guò)Sd的風(fēng)險(xiǎn)增加；③發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。(3)剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠和生育的影響：①再次妊娠分娩時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加；②再次妊娠或分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；③再次妊娠時(shí)出現(xiàn)前臵胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)；④再次妊娠時(shí)子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。(4)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。3．簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1．術(shù)前應(yīng)具備以下化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：(1)血、尿常規(guī)，血型；(2)凝血功能；(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；(5)生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；(7)其他，根據(jù)病情需要而定。

2．酌情備皮：手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。

3．留臵導(dǎo)尿管：按無(wú)菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4．備血：手術(shù)前日為患者抽血進(jìn)行血交叉檢查，通過(guò)血庫(kù)準(zhǔn)備適量鮮血，以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前臵胎盤、多胎妊娠等可能在手術(shù)過(guò)程中出血超過(guò)1000ml者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實(shí)施。

5．預(yù)防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預(yù)防性用藥，可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。

6．術(shù)前評(píng)估：對(duì)重癥孕婦做好充分的術(shù)前評(píng)估，做好術(shù)前討論并記錄，決定麻醉方式及手術(shù)方式（如合并嚴(yán)重盆腔感染孕婦是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等）。

四、麻醉方式的選擇及其注意事項(xiàng) 應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件以及麻醉技術(shù)來(lái)做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤(rùn)麻醉等。

1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。

2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。

3．麻醉前的生命體征監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測(cè)胎心率等。

五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步驟

1．腹壁切口的選擇：(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括：①Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點(diǎn)是位臵偏高，外觀不太美觀。②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側(cè)髂前上棘。其切口位臵偏低較為美觀，切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕微，切口更容易愈合。(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長(zhǎng)約10~300px。其優(yōu)點(diǎn)為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術(shù)時(shí)間短；其不足之處為術(shù)后疼痛程度較重，切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，外觀不夠美觀。2．膀胱的處理：一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時(shí)，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3．子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長(zhǎng)約250px。子宮下段形成良好時(shí)建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前臵胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位臵。4．產(chǎn)鉗的應(yīng)用：當(dāng)胎頭娩出困難的時(shí)候，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

5．縮宮素的應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注。可以有效促進(jìn)子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。

6．胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP，除非存在較明顯的活動(dòng)性出血或5min后仍無(wú)剝離跡象。娩出后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。

7．縫合子宮切口：?jiǎn)螌涌p合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0.5~1.0 cm開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

8．縫合腹壁：(1)要清理腹腔，檢查是否有活動(dòng)性出血、清點(diǎn)紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。

六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理

1．術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：(1)生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后2 h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測(cè)次數(shù)和時(shí)間。對(duì)于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評(píng)分，直至停止用藥后的2h。(2)宮縮及出血情況：術(shù)后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應(yīng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。

2．預(yù)防血栓形成：深靜脈血栓形成的預(yù)防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此建議采取預(yù)防措施。鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，可根據(jù)產(chǎn)婦有無(wú)血栓形成的高危因素，個(gè)體化選擇穿戴彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝臵、補(bǔ)充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3．進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)：產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)麻醉方式酌情安排進(jìn)食進(jìn)水。． 4．尿管拔除時(shí)機(jī)：剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情拔除留臵的導(dǎo)尿管。

5．術(shù)后切口疼痛的管理：術(shù)后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口疼痛。

6．術(shù)后縮宮素的應(yīng)用：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素。

7.血、尿常規(guī)的復(fù)查：常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，酌情復(fù)查尿常規(guī)。

8．出院標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規(guī)基本正常；(3)切口愈合良好；(4)子宮復(fù)舊良好，惡露正常。

七、減少剖官產(chǎn)手術(shù)的措施

1．孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、分娩過(guò)程及注意事項(xiàng)，產(chǎn)前模擬分娩，增強(qiáng)孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。

2．分娩期人性化護(hù)理措施：導(dǎo)樂(lè)陪伴持續(xù)支持可能會(huì)降低剖宮產(chǎn)率。

3．引產(chǎn)時(shí)機(jī)：無(wú)妊娠合并癥的孕婦妊娠達(dá)4'1周應(yīng)給予引產(chǎn)處理，有利于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。

4．分娩鎮(zhèn)痛：可減輕分娩疼痛，增強(qiáng)產(chǎn)婦陰道分娩的信心。

第五篇：中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)神經(jīng)外科麻醉學(xué)組：中國(guó)顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識(shí)(2016)

中國(guó)顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)神經(jīng)外科麻醉學(xué)組

顱腦疾病介入治療包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱腦動(dòng)靜脈畸形、急性缺血性腦卒中和頸動(dòng)脈狹窄介入治療及帕金森病腦深部電刺激術(shù)。本專家共識(shí)旨在提高中國(guó)顱腦疾病介入治療麻醉管理水平，降低圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，并改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。由于該領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，臨床實(shí)踐中需根據(jù)患者具體情況，參照本專家共識(shí)實(shí)施個(gè)體化麻醉管理。

一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的麻醉管理

管理目標(biāo)是既要維持足夠的灌注壓防止腦缺血，又要控制過(guò)高血壓導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂或加重顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。

1．術(shù)前評(píng)估：

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素包括女性、高脂血癥、高血壓、肥胖、吸煙、飲酒等，病因包括先天因素如腦動(dòng)脈管壁中層缺少?gòu)椓w維，平滑肌減少，以及后天因素如動(dòng)脈硬化、感染、創(chuàng)傷等。術(shù)前常合并顱內(nèi)出血、高血壓、腦水腫、遲發(fā)性腦缺血、電解質(zhì)紊亂、腦積水、癲癇以及心肺功能異常，對(duì)上述合并癥進(jìn)行評(píng)估有助于指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后麻醉管理。

早期顱內(nèi)再出血以及腦血管痙攣導(dǎo)致的腦缺血、低血容量和顱內(nèi)壓升高均可增加腦血管痙攣和腦缺血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于術(shù)前高血壓，建議控制收縮壓低于160mmHg（1mmHg＝0.133kPa），推薦降壓藥物包括尼卡地平（負(fù)荷劑量0.1～0.2mg，靜脈注射，持續(xù)輸注劑量：0.5～6.0μg·kg-1·min-1）、拉貝洛爾（負(fù)荷劑量0.1mg/kg，持續(xù)輸注劑量：20～160mg/h）或艾司洛爾（0.5mg/kg，持續(xù)輸注劑量：0.05～0.30mg·kg-1·h-1），應(yīng)避免使用硝普鈉。

對(duì)所有動(dòng)脈瘤患者，推薦使用尼莫地平緩解腦血管痙攣，其可減少遲發(fā)性缺血及改善神經(jīng)功能。罌粟堿雖能逆轉(zhuǎn)血管痙攣，但不能改變患者預(yù)后，不推薦應(yīng)用。

血管痙攣引起的遲發(fā)性腦缺血是引起患者死亡和致殘的重要原因。推薦維持正常血容量，而不是預(yù)防性高血容量預(yù)防遲發(fā)性腦缺血。不推薦經(jīng)典的3H療法（高血壓、高血容量和血液稀釋），必要時(shí)可給予血管收縮藥物提升血壓以降低腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)心肺功能狀態(tài)推薦使用去氧腎上腺素（苯腎上腺素）、去甲腎上腺素和多巴胺。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南，可以應(yīng)用膠體液和晶體液；在局灶性腦缺血后的再灌注期，白蛋白通過(guò)逆轉(zhuǎn)腦皮質(zhì)小靜脈內(nèi)的血液瘀滯、血栓形成以及血球黏附，發(fā)揮其治療效應(yīng)，并且支持其用于急性缺血性腦卒中治療。

動(dòng)脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血由于腦性耗鹽綜合征（CSWS）及抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）常伴有低鈉血癥，發(fā)生率達(dá)30%，給予生理鹽水有助于改善低鈉血癥，維持正常的血容量。由于垂體后葉加壓素可降低血鈉水平，故不推薦用于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。術(shù)前合并高鈉血癥的患者，其術(shù)后死亡率顯著增加，可給予呋塞米（速尿），嚴(yán)重者考慮使用透析療法。蛛網(wǎng)膜下腔出血可致大量?jī)翰璺影丰尫牛踔羶翰璺影凤L(fēng)暴，易引起心肌損害，應(yīng)檢測(cè)肌鈣蛋白水平、肌酸激酶及心電圖。術(shù)中應(yīng)注意防止兒茶酚胺風(fēng)暴造成的心源性血流動(dòng)力學(xué)異常（每搏量降低、低血壓、心律失常等）。

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者常發(fā)生貧血，建議術(shù)前血紅蛋白維持在80～100g/L，對(duì)于存在遲發(fā)性腦缺血的患者，血紅蛋白水平推薦維持在120g/L。謹(jǐn)慎使用術(shù)前用藥，對(duì)于緊張焦慮患者應(yīng)權(quán)衡高血壓和出血風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

2．麻醉管理：

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未破裂出血之前，90%患者沒(méi)有明顯的癥狀和體征。40%～60%動(dòng)脈瘤在破裂之前有先兆癥狀，如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。80%～90%的動(dòng)脈瘤患者因?yàn)槠屏殉鲅话l(fā)現(xiàn)，多見(jiàn)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。表現(xiàn)為腦膜刺激征、偏癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等局灶性神經(jīng)癥狀，以及血壓升高、體溫升高、意識(shí)障礙及胃腸出血等全身癥狀，動(dòng)脈瘤一旦破裂將可反復(fù)出血，其再出血率為9.8%～30.0%。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分為5級(jí)，以評(píng)估手術(shù)的危險(xiǎn)性：（1）Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直；（2）Ⅱ級(jí)：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)功能缺失；（3）Ⅲ級(jí)：嗜睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失；（4）Ⅳ級(jí)：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（5）Ⅴ級(jí)：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。

對(duì)所有動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者常規(guī)建立5導(dǎo)聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、尿量以及體溫監(jiān)測(cè)。如果條件允許，強(qiáng)烈建議實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體管理，監(jiān)測(cè)心排量指數(shù)（CI）/每搏量指數(shù)（SVI）/每搏量變異率（SVV），按照容量-血壓-SVI流程管理術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)。對(duì)于兒茶酚胺風(fēng)暴造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，建議行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)。

全身麻醉是血管內(nèi)介入操作首選麻醉方案，可以保證患者不動(dòng)，使數(shù)字減影成像更加清晰。喉罩全麻對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾小，可用于Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)需要早期拔管行神經(jīng)功能評(píng)估的患者，但其可能存在漏氣和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦用于急診飽胃患者以及Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上的動(dòng)脈瘤患者。對(duì)于急診飽胃患者推薦實(shí)施快速順序全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管，推薦給予快速起效羅庫(kù)溴銨，劑量為1.0mg/kg，靜脈注射。

圍麻醉期應(yīng)該重視顱內(nèi)壓管理，可應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓，推薦劑量0.25～0.50g/kg，注意輸注時(shí)間>20min，避免短暫升高顱內(nèi)壓，峰效應(yīng)時(shí)間持續(xù)30～45min，根據(jù)臨床表現(xiàn)，4～8h重復(fù)，對(duì)于腎功能不全患者謹(jǐn)慎應(yīng)用。速尿可以同時(shí)應(yīng)用，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血容量、電解質(zhì)、酸堿度以及血漿滲透壓。

維持呼氣末二氧化碳分壓30～35mmHg，可以通過(guò)腦血管收縮效應(yīng)減少腦容積，適用于輕中度顱內(nèi)壓增高患者。推薦在全麻中維持正常通氣水平。

笑氣以及高濃度吸入性麻醉藥物因擴(kuò)張腦血管應(yīng)避免使用；除氯胺酮外，大部分靜脈麻醉藥均抑制腦代謝，減少腦容積。圍手術(shù)期應(yīng)防止低血壓，因其會(huì)增加神經(jīng)功能損害風(fēng)險(xiǎn)。

圍手術(shù)期需保證患者足夠的肌肉松弛。使用彈簧圈進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞過(guò)程中，應(yīng)確保患者充分肌肉松弛并無(wú)體動(dòng)反應(yīng)，建議監(jiān)測(cè)肌松程度，滿足肌松水平強(qiáng)直刺激后單刺激計(jì)數(shù)（PTC）為0；同時(shí)維持足夠的麻醉深度。麻醉期間不推薦誘導(dǎo)性淺低溫，低溫會(huì)增加老年患者病死率。嚴(yán)格控制血糖可以增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，加重腦血管痙攣。因此建議維持血糖水平在4.4～11.1mmol/L。

存在兒茶酚胺風(fēng)暴導(dǎo)致心律失常以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可以考慮持續(xù)輸注β1受體阻滯劑，控制竇性心動(dòng)過(guò)速，阻斷兒茶酚胺風(fēng)暴對(duì)心肌的損害，如艾司洛爾5～30μg·kg-1·min-1；如果患者同時(shí)伴發(fā)低血壓，可持續(xù)輸注去氧腎上腺素0.5～5.0μg·kg-1·min-1。

圍手術(shù)期應(yīng)有效控制平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓波動(dòng)，以預(yù)防顱內(nèi)再出血或動(dòng)脈瘤破裂。可給予利多卡因、艾司洛爾或拉貝洛爾減少氣管插管反應(yīng)，穿刺部位局部麻醉藥物浸潤(rùn)阻滯可減少疼痛刺激，拔管期間可以給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物（如舒芬太尼0.1～0.2μg/kg，靜脈注射）、止吐、預(yù)防寒戰(zhàn)、抗高血壓等藥物的應(yīng)用，維持穩(wěn)定的平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓，手術(shù)結(jié)束前40min也可靜脈輸注右美托咪定0.5～1.0μg/kg，輸注時(shí)間至少10min，有助于維持氣管導(dǎo)管拔管期間循環(huán)穩(wěn)定；艾司洛爾靜脈注射也可減輕拔管期間循環(huán)波動(dòng)（0.5mg/kg,靜脈注射）；停藥時(shí)應(yīng)先停用丙泊酚，然后再停用阿片類藥物，有助于增強(qiáng)患者對(duì)插管的耐受性。

術(shù)后密切觀察患者的癥狀與體征，預(yù)防再出血；高度警惕使用肝素預(yù)防靜脈血栓時(shí)發(fā)生的肝素誘導(dǎo)的血小板減少征（HIT）；應(yīng)繼續(xù)給予尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣，減少遲發(fā)性腦缺血。

二、腦動(dòng)靜脈畸形介入栓塞治療的麻醉管理

管理目標(biāo)核心是在生物膠栓塞動(dòng)靜脈畸形時(shí)嚴(yán)格控制血壓，減少通過(guò)動(dòng)靜脈畸形的血流以及防止生物膠擴(kuò)散引起的肺栓塞。1．術(shù)前評(píng)估：

腦動(dòng)靜脈畸形屬于先天性疾病，發(fā)病年齡多見(jiàn)于兒童和青少年。除小兒常規(guī)評(píng)估外，還應(yīng)注意神經(jīng)功能狀態(tài)，有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)史（藥物如魚精蛋白，食物如魚蝦等），是否應(yīng)用類固醇激素，有無(wú)凝血功能異常，是否合并癲癇發(fā)作等。

2．麻醉管理：

除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。注意所有動(dòng)、靜脈通路應(yīng)確保足夠長(zhǎng)度，以滿足C形臂的檢查。使用溫毯或加溫設(shè)備以及輸注加溫液體保持患者體溫>36.0℃。放置尿管監(jiān)測(cè)尿量，注意觀察造影劑高滲利尿作用對(duì)血容量的影響。

術(shù)中栓塞動(dòng)靜脈畸形所用的生物膠可能導(dǎo)致潛在過(guò)敏反應(yīng)，甚至過(guò)敏性休克、嚴(yán)重支氣管痙攣，可在麻醉誘導(dǎo)前靜注甲潑尼龍1～2mg/kg，靜脈注射，并準(zhǔn)備腎上腺素，以備意外。

麻醉誘導(dǎo)和維持期間保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，有利于快速蘇醒。采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼實(shí)施全身麻醉，肌肉松馳藥應(yīng)避免應(yīng)用琥珀酰膽堿。

腦動(dòng)靜脈畸形較少發(fā)生血管痙攣，注射栓塞劑前可以實(shí)施控制性降壓，以減少動(dòng)靜脈畸形的血流及防止全身性生物膠栓塞，建議收縮壓不超過(guò)100mmHg，或平均動(dòng)脈壓低于術(shù)前基線血壓的20%，可應(yīng)用拉貝洛爾或?yàn)趵貭枴１匾獣r(shí)可用腺苷減少動(dòng)靜脈畸形的血流。使用Onxy膠栓塞血管畸形時(shí)易致心動(dòng)過(guò)緩和高血壓，也可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)致氣道痙攣，因此在注膠栓塞腦動(dòng)靜脈畸形血管前，預(yù)防性加深麻醉或使用阿托品降低不良反應(yīng)；對(duì)于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)用腎上腺素糾正低血壓，緩解氣道痙攣，也可合用甲潑尼龍1～5mg/kg,靜脈輸注，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充血容量以彌補(bǔ)液體滲漏至組織間隙導(dǎo)致的血容量不足。

麻醉藥物選擇以血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和介入操作結(jié)束后快速蘇醒為目標(biāo)，以利于快速進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查。注意圍手術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)和保溫。應(yīng)在栓塞后特別是在麻醉清醒氣管拔管期間，使用艾司洛爾以及烏拉地爾嚴(yán)格控制血壓。

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形介入栓塞治療圍手術(shù)期并發(fā)癥包括生物膠過(guò)敏所致的氣道痙攣或休克、心動(dòng)過(guò)緩或高血壓，處理如前述；栓塞所致的顱內(nèi)出血需要立即使用硝普鈉控制降壓，魚精蛋白中和肝素，其他處理要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。

三、急性缺血性腦卒中介入治療的麻醉管理

缺血性腦血管病介入治療主要包括頸動(dòng)脈支架、椎-基底動(dòng)脈支架植入術(shù)，以及急診動(dòng)脈溶栓術(shù)或聯(lián)合機(jī)械取栓術(shù)。患者多為高齡患者，常合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、高血壓以及心律失常等各種慢性病，部分患者在局麻下完成，但風(fēng)險(xiǎn)較大；全身麻醉下行血管內(nèi)治療有利于氣道控制，避免誤吸和體動(dòng)。研究顯示急性腦卒中患者全麻有更高的不良神經(jīng)功能預(yù)后及死亡率，因此麻醉方法選擇應(yīng)與神經(jīng)介入醫(yī)師密切溝通，基于患者個(gè)體化選擇相應(yīng)的麻醉技術(shù)及藥物。

1．術(shù)前評(píng)估：

盡量在短時(shí)間內(nèi)完成（一般<30min），避免延誤血管內(nèi)治療時(shí)間窗。麻醉方式的選擇應(yīng)與神經(jīng)介入醫(yī)師密切溝通，采用監(jiān)護(hù)麻醉或全身麻醉。患者的意識(shí)狀態(tài)、合作程度、循環(huán)呼吸狀態(tài)是選擇何種麻醉方式的主要考慮因素。監(jiān)護(hù)麻醉有利于介入治療期間神經(jīng)學(xué)評(píng)估，但患者易發(fā)生誤吸、呼吸抑制以及體動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)。全身麻醉有利于控制氣道以及患者制動(dòng)，但要注意誘導(dǎo)及麻醉維持期間易發(fā)生低血壓，且術(shù)中無(wú)法進(jìn)行神經(jīng)學(xué)評(píng)估。建議對(duì)不合作患者、大部分后循環(huán)腦卒中患者以及飽胃患者實(shí)施全身麻醉。術(shù)畢是否拔管依據(jù)患者臨床表現(xiàn)和血管內(nèi)治療情況，與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通確定。

2．麻醉管理：

核心是目標(biāo)血壓管理。推薦血壓監(jiān)測(cè)方式采用有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，如果采用無(wú)創(chuàng)血壓，至少3min測(cè)量1次。血管再通前應(yīng)維持收縮壓在140～180mmHg，舒張壓<105mmHg。研究表明，過(guò)高（收縮壓>200mmHg）或過(guò)低（收縮壓<120mmHg）的血壓是患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。氣道管理首選氣管插管，麻醉誘導(dǎo)期間避免血壓下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，對(duì)于低血壓應(yīng)根據(jù)原因如血容量不足（PPV）、外周血管阻力下降、心律失常等因素進(jìn)行及時(shí)治療。血管升壓藥物的選擇應(yīng)基于個(gè)體化，推薦使用去甲腎上腺素、去氧腎上腺素，對(duì)于心功能不全患者可給予正性肌力藥物，如多巴胺等。閉塞血管再通后，與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通確定降壓目標(biāo)，但控制血壓下降程度不應(yīng)低于基礎(chǔ)值20%。

通氣管理目標(biāo)是避免過(guò)度通氣，研究表明，低呼氣末二氧化碳分壓水平與卒中患者不良轉(zhuǎn)歸有關(guān)。推薦維持正常的呼氣末二氧化碳分壓水平，避免高碳酸血癥。吸入氧濃度應(yīng)該維持脈搏血氧飽和度>92%，動(dòng)脈氧分壓>60mmHg。

液體管理建議維持等容量輸液，避免使用含糖溶液。麻醉學(xué)與危重醫(yī)學(xué)-神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)（Society of Neuroscience for Anesthesiology and Critical Care,SNACC）建議血糖控制目標(biāo)應(yīng)維持在3.9～7.8mmol/L。若血糖水平>7.8mmol/L，應(yīng)用胰島素控制血糖。血管內(nèi)治療期間應(yīng)該維持體溫在35～37℃。

四、頸動(dòng)脈支架手術(shù)的麻醉管理

1．術(shù)前評(píng)估：

圍手術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)與頸動(dòng)脈狹窄的程度及其代償程度密切相關(guān)。術(shù)前應(yīng)注意維持基礎(chǔ)（線）血壓水平，監(jiān)測(cè)雙上臂血壓，取較高一側(cè)作為血壓測(cè)定部位。同時(shí)注意患者有無(wú)鎖骨下動(dòng)脈狹窄，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)通道應(yīng)建立在非狹窄側(cè)。

評(píng)估患者是否合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病，詳細(xì)了解用藥情況及控制目標(biāo)。對(duì)于已發(fā)生腦梗死的患者應(yīng)密切注意神經(jīng)功能狀態(tài)，有無(wú)吞咽困難，飲水嗆咳等。

在上述評(píng)估基礎(chǔ)上，給出脆弱腦功能是否合并脆弱心功能、腎功能的判斷，以便設(shè)定術(shù)中監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)中心、腦、腎共保護(hù)的管理方案。

2．麻醉管理：

能合作的患者可以在局部麻醉或者監(jiān)護(hù)麻醉下完成介入治療。高齡、緊張焦慮、合并冠心病、糖尿病、血壓控制不理想或已經(jīng)發(fā)生腦梗死的患者常需實(shí)施全身麻醉，控制氣道，保持患者制動(dòng)。喉罩可安全用于頸動(dòng)脈狹窄支架手術(shù)，但對(duì)于飽胃及胃食管反流患者應(yīng)禁用，可以考慮實(shí)施快速順序誘導(dǎo)氣管插管。狹窄解除前，需要將血壓控制在不低于基礎(chǔ)值水平至基礎(chǔ)值水平的120%，或者控制收縮壓在140～180mmHg，舒張壓<105mmHg，雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%的患者收縮壓不宜低于160mmHg。麻醉誘導(dǎo)期間應(yīng)用去氧腎上腺素或去甲腎上腺素連續(xù)輸注，減少低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

支架打開前實(shí)施球囊擴(kuò)張常會(huì)引起心動(dòng)過(guò)緩甚至心搏驟停，預(yù)防性應(yīng)用阿托品0.5mg/次（累計(jì)不超過(guò)2mg）可減輕迷走神經(jīng)張力，提升心率，有助于降低心臟不良事件發(fā)生。血管再通后，宜與神經(jīng)介入醫(yī)師溝通目標(biāo)血壓值，合理確定血壓控制范圍，尤其對(duì)于高齡或合并冠心病的患者，低于基線血壓20%可能導(dǎo)致圍手術(shù)期心肌損傷，甚至急性心肌梗死。

術(shù)后高血壓為腦出血的危險(xiǎn)因素，術(shù)后目標(biāo)血壓宜控制在術(shù)前水平或收縮壓在140～160mmHg，當(dāng)出現(xiàn)腦過(guò)度灌注綜合征時(shí)，宜控制收縮壓在110～140mmHg。對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的患者給予高流量吸氧有助于增加缺血半暗帶區(qū)域的腦灌注，維持正常的呼氣末二氧化碳分壓，可以增加局部腦組織氧飽和度。

五、帕金森病腦深部電刺激術(shù)的麻醉管理

帕金森病腦深部電刺激術(shù)的靶點(diǎn)主要包括丘腦底核、蒼白球腹后部以及丘腦腹中間核，此類手術(shù)患者Ⅰ期在局麻下安裝頭架進(jìn)行CT掃描，計(jì)算目標(biāo)核團(tuán)的靶點(diǎn)，然后進(jìn)行微電極記錄及刺激以確定靶點(diǎn)位置，監(jiān)護(hù)麻醉或清醒鎮(zhèn)靜以消除患者緊張恐懼情緒，配合手術(shù)；電刺激療效滿意后進(jìn)行Ⅱ期脈沖刺激器植入，全麻或復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯均可滿足手術(shù)要求。

1．術(shù)前評(píng)估： 應(yīng)了解病史以及抗帕金森藥物的應(yīng)用情況。帕金森病患者發(fā)病年齡的中位數(shù)為60歲，多合并慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)相關(guān)病史，完成體格檢查。評(píng)估是否存在吞咽困難、呼吸肌強(qiáng)直和不隨意運(yùn)動(dòng)造成的呼吸功能異常；多巴胺受體激動(dòng)劑不良反應(yīng)包括體位性低血壓和精神癥狀；吩噻嗪類藥物、丁酰苯類及甲氧氯普安具有抗多巴胺神經(jīng)能作用加重癥狀，應(yīng)避免使用。抗膽堿藥物阿托品及抗組胺藥物苯海拉明可以應(yīng)用。

2．麻醉管理：

患者安裝立體定向頭架后主要進(jìn)行微電極記錄和神經(jīng)學(xué)測(cè)試，此期間的麻醉目的在于保證患者的舒適、生命體征監(jiān)測(cè)以及處理相關(guān)并發(fā)癥；使用任何鎮(zhèn)靜藥物需考慮對(duì)微電極記錄以及患者癥狀的影響。丙泊酚以及芬太尼也可安全用于微電極記錄期間的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，γ－氨基丁酸（GABA）類鎮(zhèn)靜藥物如咪達(dá)唑侖已被證實(shí)對(duì)微電極記錄有抑制作用。

右美托咪定能產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，對(duì)口頭指令反應(yīng)靈敏，對(duì)微電極記錄及癥狀影響較小，同時(shí)其對(duì)呼吸抑制較輕微，能緩解鉆孔時(shí)患者的緊張焦慮，減少血壓波動(dòng)，有研究表明，右美托咪定具有減少腦血流降低顱內(nèi)壓的作用。推薦在鉆孔前15min開始持續(xù)輸注小劑量右美托咪定0.2～0.5μg·kg-1·h-1，微電極記錄定位核團(tuán)時(shí)可減小至0.1～0.2μg·kg-1·h-1，直至完成電極植入，在此期間維持Ramsay評(píng)分2～3分，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）>80，當(dāng)BIS<80時(shí)會(huì)抑制微電極記錄，用藥后密切觀察心動(dòng)過(guò)緩及呼吸抑制等并發(fā)癥；如果腦深部核團(tuán)微電極記錄出現(xiàn)明顯抑制，可以降低輸注劑量或者停止輸注，可使微電極記錄恢復(fù)。高血壓是此類介入治療過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題，微電極插入腦深部核團(tuán)過(guò)程中出血是嚴(yán)重的并發(fā)癥，北京功能神經(jīng)外科研究所建議的血壓維持目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓（MAP）不超過(guò)95mmHg，其他醫(yī)學(xué)中心以收縮壓低于140mmHg作為血壓控制目標(biāo)。可應(yīng)用烏拉地爾、艾司洛爾實(shí)施降壓，但應(yīng)注意與右美托咪定的協(xié)同作用，降壓藥物宜從小劑量應(yīng)用，避免低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。

測(cè)試期間患者處于半坐位，應(yīng)確保患者頭架固定于床頭時(shí)，氣道通暢，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，仔細(xì)觀察術(shù)中生命體征，注意保溫，避免過(guò)度液體負(fù)荷，減少膀胱充盈，使患者舒適地耐受手術(shù)。

脈沖發(fā)生器埋置術(shù)常采用全身麻醉，復(fù)合頭皮神經(jīng)阻滯可以減少全麻用藥，加快蘇醒。喉罩全麻可以滿足手術(shù)要求，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高危患者采用氣管插管全麻。對(duì)于微電極記錄期間采用降壓治療的患者應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，在全麻誘導(dǎo)期由于患者長(zhǎng)期使用左旋多巴容易出現(xiàn)低血壓，建議給予去氧腎上腺素或甲氧明，避免圍手術(shù)期嚴(yán)重低血壓發(fā)生。麻黃堿可間接促進(jìn)多巴胺的釋放，降低腦內(nèi)濃度，不推薦用于帕金森病患者升壓治療。麻醉維持采用持續(xù)輸注丙泊酚，或聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼，避免應(yīng)用安氟烷，其可增加心臟對(duì)兒茶酚胺的敏感性，誘發(fā)心律失常。異氟烷和七氟烷由于血管擴(kuò)張作用容易導(dǎo)致低血壓；肌松藥宜選用短效非去極化肌松劑，首選順阿曲庫(kù)銨，不經(jīng)過(guò)肝腎代謝。5－羥色胺能神經(jīng)元可以將外源性左旋多巴脫羧成多巴胺，因此，高選擇性5－羥色胺3受體拮抗劑托烷司瓊應(yīng)慎用。吞咽困難、食管肌力障礙的患者應(yīng)在全麻前置入胃管防止反流誤吸。術(shù)后鎮(zhèn)痛推薦局部傷口局麻藥浸潤(rùn)加非甾體類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛。

3．圍手術(shù)期并發(fā)癥： 腦深部電刺激術(shù)中較常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為顱內(nèi)出血和癲癇，循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥為高血壓和靜脈空氣栓塞，建議行心前區(qū)多普勒超聲監(jiān)測(cè)空氣栓子。懷疑空氣栓塞時(shí)應(yīng)立即將患者置于Trendelenberg體位，叮囑外科醫(yī)師灌洗傷口，骨蠟封閉骨孔，充分止血，必要時(shí)置入中心靜脈導(dǎo)管抽吸空氣和血管活性藥物應(yīng)用。吞咽肌群受累時(shí)，應(yīng)警惕鎮(zhèn)靜期間舌后墜導(dǎo)致的氣道梗阻。帕金森病患者運(yùn)動(dòng)遲緩，應(yīng)注意全麻期間知曉的風(fēng)險(xiǎn)，BIS監(jiān)測(cè)可有效預(yù)防，對(duì)于全麻蘇醒延遲的患者，有可能存在顱腦積氣，可經(jīng)CT/MRI檢查證實(shí)，并加以處置。

執(zhí)筆者：王天龍（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科）；王國(guó)林（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)神經(jīng)外科麻醉學(xué)組成員：組長(zhǎng)：王國(guó)林（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科）；副組長(zhǎng)：王天龍（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科）；成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排列）：鄧小明（第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科）；董海龍（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科）；韓如泉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院麻醉科）；劉進(jìn)（四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科）；劉清海（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科）；馬虹（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科）；王英偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉科）；熊利澤（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院麻醉科）；袁紅斌（上海長(zhǎng)征醫(yī)院麻醉科）；張衛(wèi)（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科）

參考文獻(xiàn)（略）