第一篇：機器人手術的共識文件3

外科醫生的培訓和資格認證

要保持目前病人護理的最高水平在未來，我們必須確保有足夠的外科醫生在提出申請前在手術機器人的使用培訓臨床上。培訓和認證是分開的但密切相關的問題。可以被授予資格認證只有通過外科醫生的工作的各個機構。我們已認證在正式指引本文件和指引，為機器人的附錄1附錄2中的手術培訓。機器人系統的培訓，有兩大方面。“首先是技術培訓和能力。外科醫生必須既有的知識基礎和務實的工作熟悉這些復雜的設備，臨床使用前。除了所有標準作業程序，本次培訓必須包括如何刪除設備的安全，并迅速緊急情況下，做什么，如果系統停止響應，以及如何應對如果該系統使運動潛在的不安全的病人。所有這些合理預見必須預期的情況下，實行和理解。

第二篇：機器人手術的共識文件4

總體而言，技術上特殊的腹腔鏡外科醫生可以得出很少從中受益機器人手術。然而，手術機器人可以作為一個有利的“許多外科醫生，讓他們提供的技術“一個廣泛的復雜的微創手術患者。機器人手術的潛在優勢擴展到許多不同的手術分科。小兒外科50多個不同類型的腹部和胸已經執行程序為兒童患者。新生兒和嬰兒也都發生了機器人程序安全，并以優異的成績。特別是，機器人手術可能存在的優勢，開賽過程中，膽總管囊腫修理，和胸腔腫瘤切除。它也可能是有益的，在腹部和胸部需要重建的程序。主要限制是大尺寸的機器人儀器兒科病人。婦科機器人手術在子宮切除術的承諾良性和惡性疾病，以及在子宮肌瘤剔除術。子宮肌瘤剔除術，機器人可提供巨大的好處，使微創fertilitysparing選項。

第三篇：剖宮產手術專家共識

剖宮產手術的專家共識(2014)

近年來，剖宮產手術在處理難產、妊娠合并癥和并發癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產醫學的發展，手術、麻醉技術及藥物治療條件的改進，剖宮產手術的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產率在世界各國也隨之升高。

我國的剖宮產率從20世紀60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現持續上升的狀況。文獻報道顯示，國內多數醫院的剖宮產率在40%~60%之間，個別醫院甚至高達70%以上。

剖宮產率的上升可導致母體并發癥及死亡率增加。

WHO在全球剖宮產率的調查報告中指出，陰道助產和剖宮產的孕婦發生嚴重并發癥及死亡的危險度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規范剖宮產手術的實施，進一步完善剖宮產手術指征、術前準備、手術步驟及術后管理等，在參考英國、美國等國家剖宮產臨床指南的基礎上，結合我國現狀制定了我國剖宮產手術的專家共識。

一、剖宮產手術指征

剖宮產手術指征是指不能經陰道分娩或不宜經陰道分娩的病理或生理狀態。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內不能經陰道分娩者。

2．頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經充分陰道試產失敗者。

3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產手術后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術穿透官腔者。4．胎位異常：胎兒橫位，初產足月單胎臀位（估計胎兒出生體質量>3 500g者）及足先露。

5．前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內口者及前置血管者。

6．雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位；復雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應行剖宮產手術。

7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結果認為不能迅速經陰道分娩，應行急診剖宮產手術以盡快挽救胎兒。

8．胎盤早剝：胎兒有存活可能，應監測胎心率并盡快實行急診剖宮產手術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應行急診剖宮產手術。

9．孕婦存在嚴重合并癥和并發癥：如合并心臟病、呼吸系統疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。

10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質量>4 250 g者。

11.孕婦要求的剖宮產：美國婦產科醫師協會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫學指征因孕婦要求而實行的剖宮產。

(1)僅是孕婦個人要求不作為剖宮產手術指征，如有其他特殊原因須進行討論并詳細記錄。

(2)當孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產，應詳細告知剖宮產手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，并記錄。

(3)當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產手術時，應提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產程過程中應用分娩鎮痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產程。

(4)臨床醫師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產分娩的要求，但孕婦的要求應該得到尊重，并提供次選的建議。

12.產道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術后等。13.外陰疾病：如外陰或陰道發生嚴重靜脈曲張者。14.生殖道嚴重的感染性疾病：如嚴重的淋病、尖銳濕疣等。

15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

二、剖宮產手術的時機

剖宮產手術時機的選擇十分重要，是影響母兒預后的重要因素。

1．擇期剖宮產術：是指具有剖宮產手術指征，孕婦及胎兒狀態良好，有計劃、有準備的前提下，先于分娩發動的擇期手術。因妊娠39周前的剖宮產手術，新生兒發生呼吸道感染并發癥的風險較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產手術不建議在妊娠39周前實施。

2．急診剖宮產手術：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產手術。應爭取在最短的時間內結束分娩。并需要產婦與家屬配合，以及產科、新生兒科和麻醉科醫護人員的溝通與配合。

三、剖宮產手術的術前準備

（一）術前談話內容

術前談話需結合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產科醫師需充分告知孕婦及家屬術中及術后可能出現的不良結局，對CDMR更應解釋清楚。

1．剖宮產手術的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細交代病情，解釋經陰道分娩的危險性，采取剖宮產手術結束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。

2．剖宮產手術前、術中和術后母兒可能出現的并發癥：

(1)手術對母體的影響： ①術后切口持續不適感；

②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等； ③產后出血，休克，DIC； ④子宮切除； ⑤羊水栓塞；

⑥術后血栓栓塞性疾病； ⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷； ⑧孕產婦死亡；

⑨由于孕婦合并癥及并發癥不同，有針對性地說明相關的發生風險，如重度子癇前期孕婦在手術中、手術后可能發生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發癥，合并心臟病的孕婦在手術中可能會出現心臟驟停等。

(2)手術對新生兒的影響： ①新生兒呼吸窘迫綜合征；

②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風險增加； ③發生新生兒產傷。

(3)剖宮產對再次妊娠和生育的影響： ①再次妊娠分娩時剖宮產手術的可能性增加； ②再次妊娠或分娩時發生子宮破裂的風險；

③再次妊娠時出現前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風險； ④再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風險。

(4)遠期并發癥：有子宮內膜異位癥以及子宮憩室等。3．簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫師簽字。

（二）術前準備

1．術前應具備以下化驗檢查項目：(1)血、尿常規，血型；(2)凝血功能；

(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；

(5)生化檢查（包括電解質、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；

(7)其他，根據病情需要而定。

2．酌情備皮：手術前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發現皮膚有感染、癤腫等應先行處理后再行備皮。

3．留置導尿管：按無菌導尿法插入保留導尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4．備血：手術前日為患者抽血進行血交叉檢查，通過血庫準備適量鮮血，以備手術中應用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在手術過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫療單位實施。

5．預防感染：抗菌藥物使用按照衛生部抗菌藥物使用規范。剖宮產手術（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預防性用藥，可減少手術后切口感染的發生。

6．術前評估：對重癥孕婦做好充分的術前評估，做好術前討論并記錄，決定麻醉方式及手術方式（如合并嚴重盆腔感染孕婦是否應該做腹膜外剖宮產等）。

四、麻醉方式的選擇及其注意事項

應根據孕婦與胎兒的狀態、醫療機構的條件以及麻醉技術來做出決定。剖宮產手術的麻醉方式包括椎管內麻醉（蛛網膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯合麻醉、或連續性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。

1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發癥，并簽署麻醉知情同意書。

2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。

3．麻醉前的生命體征監護：監測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監測胎心率等。

五、子宮下段剖宮產手術中的重要步驟 1．腹壁切口的選擇：

(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術后孕產婦切口不適感的發生率更低，外觀比較美觀。

腹壁橫切口包括：

①Joel-Cohen切口。切口位于雙側髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點是位置偏高，外觀不太美觀。

②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術后反應輕微，切口更容易愈合。

(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約10~300px。其優點為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術時間短；其不足之處為術后疼痛程度較重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀。

2．膀胱的處理：一般情況下，當子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3．子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約250px。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產后出血的發生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。

4．產鉗的應用：當胎頭娩出困難的時候，可考慮應用產鉗助產。

5．縮宮素的應用：胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注。可以有效促進子宮收縮和減少產后出血。

6．胎盤娩出方式：建議采取控制性持續牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內膜炎的發生風險。不建議胎兒娩出后立即徒手剝取胎盤，除非存在較明顯的活動性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。

7．縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側角的縫合，縫合應于切口側角外0.5~1.0 cm開始；第一層全層連續縫合，第二層連續或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

8．縫合腹壁：

(1)要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續皮內縫合皮膚。

9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規處理。

六、剖宮產術后管理 1．術后常規監測項目：

(1)生命體征監測：術后2 h內每30分鐘監測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監測1次直至孕產婦情況穩定。如果生命體征不平穩，需增加監測次數和時間。對于應用硬膜外阻滯鎮痛泵的產婦，應每小時監測1次呼吸頻率、鎮靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的2h。

(2)宮縮及出血情況：術后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應監測子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應增加監測次數，必要時監測血常規、尿常規、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩定在正常情況。

2．預防血栓形成：深靜脈血栓形成的預防是必須重視的，剖宮產術后孕產婦深靜脈血栓形成的風險增加，因此建議采取預防措施。鼓勵盡早下床活動，可根據產婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴彈力襪、預防性應用間歇充氣裝置、補充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3．進食進水的時機：產婦進食進水的時機應根據麻醉方式酌情安排進食進水。． 4．尿管拔除時機：剖宮產術后次日酌情拔除留置的導尿管。

5．術后切口疼痛的管理：術后給予含有阿片類鎮痛藥物的鎮痛泵，可緩解剖宮產術后的切口疼痛。

6．術后縮宮素的應用：術后常規應用縮宮素。

7.血、尿常規的復查：常規復查血常規，酌情復查尿常規。8．出院標準：

(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規基本正常；(3)切口愈合良好；

(4)子宮復舊良好，惡露正常。

七、減少剖官產手術的措施

1．孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產手術的優缺點、分娩過程及注意事項，產前模擬分娩，增強孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。

2．分娩期人性化護理措施：導樂陪伴持續支持可能會降低剖宮產率。

3．引產時機：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達4'1周應給予引產處理，有利于降低圍產兒死亡率和剖宮產率。

4．分娩鎮痛：可減輕分娩疼痛，增強產婦陰道分娩的信心。

參與本共識制定與討論的專家組成員：張為遠（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、楊慧霞（北京大學第一醫院）、余艷紅（南方醫科大學南方醫院）、劉興會（四川大學華西

第二醫院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、賀晶（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院）、鐘梅（南方醫科大學南方醫院）、胡婭莉（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）、范玲（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、楊孜（北京大學第三醫院）、藺莉（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、王少為（北京醫院）、路軍麗（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、鄒麗穎（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）本共識撰寫的執筆專家：張為遠（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、余艷紅（南方醫科大學南方醫院）

新產程標準及處理的專家共識（2014）

在綜合國內外相關領域文獻資料的基礎上，結合美國國家兒童保健和人類發育研究所、美國婦產科醫師協會、美**胎醫學會等提出的相關指南及專家共識，中華醫學會婦產科學分會產科學組專家對新產程的臨床處理達成共識。

產程正確處理對減少手術干預，促進安全分娩至關重要。目前，針對分娩人群的特點，如平均分娩年齡增高，孕婦和胎兒的平均體質量增加，硬脊膜外阻滯等產科干預越來越多，審視我們沿用多年的 Friedman 產程曲線，一些產程處理的觀念值得質疑和更新。

近年來，越來越多的產科研究再次回到了對正常產程曲線的描述中，并且有了許多與以往不一樣的發現。Zhang 等對美國 19 所醫院中 62415 例單胎、頭位、自然臨產并陰道分娩，且新生兒結局正常產婦的產程進行了回顧性研究，結果發現：

（1）無論初產婦還是經產婦，宮口從 4 cm 擴張到 5 cm 可能需要 6 h 以上，從 5 cm 擴張到 6 cm 可能需要 3 h 以上；

（2）初產婦和經產婦的產程在宮口擴張 6 cm 以前基本一致，在此之后，經產婦的產程進展明顯加快；

（3）初產婦第二產程中位持續時間的第 95 百分位數在應用硬脊膜外阻滯組及未應用硬脊膜外阻滯組分別為 3.6 h 和 2.8 h。

由此可見，即使產程進展比較緩慢，最終仍然可以順利經陰道分娩。在綜合國內外相關領域文獻資料的基礎上，結合美國國家兒童保健和人類發育研究所、美國婦產科醫師協會、美**胎醫學會等提出的相關指南及專家共識，中華醫學會婦產科學分會產科學組專家對新產程的臨床處理達成以下共識（見表 1）。以指導臨床實踐。

臨床醫師在產程管理時應該及時應用上述新的產程處理理念，在母兒安全的前提下，密切觀察產程的進展，以促進陰道分娩，降低剖宮產率，最大程度為孕產婦的安全提供保障。鑒于臨床和基礎研究的發展日新月異，本共識相關內容將在今后廣泛深入的臨床實踐和研究中加以完善和修訂。

新產程標準及處理的專家共識（2014）專家組成員：楊慧霞（北京大學第一醫院）、董悅（北京大學第一醫院）、邊旭明（北京協和醫院）、漆洪波（重慶醫科大學附屬第一醫院）、劉興會（四川大學華西第二醫院）、賀晶（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院）、胡婭莉（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、張為遠（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、時春艷（北京大學第一醫院）、李博雅（北京大學第一醫院）

摘自《中華婦產科雜志》2014 年第 49 卷 7 期 486 頁。

第四篇：手術文件Word 文檔

要】目的：分析手術室護理文件書寫中存在的原因，提高文件書寫的內涵質量。方法通過對3165份病歷中手術室護理文件進行檢查和抽查，將存在的問題進行分類總結、分析原因。結果影響手術室護理文件書寫質量的主要因素是護理人員認識不足，書寫不規范，法律意識薄弱，護理文件書寫質控體系不完善。結論通過分析手術室護理文件書寫中存在問題的原因，有針對性地采取措施，組織學習書寫標準，提高書寫水平，平時自查、互查、抽查相結合，可提高護理記錄書寫質量。

【關鍵詞】護理記錄；手術室護理/組織和管理；書寫

我院護理部組織大外科護士長進行病案質量檢查，手術室以手術護理記錄單和手術物品清點單為檢查重點，對檢查結果進行原因分析，并提出相應的對策。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機抽查我院2009206-2009212實施手術后上檔病歷及運行病歷共計3165份。醫學教，育網|搜集整理其中上檔病歷1025份，運行病歷2140份。

1.2方法

由護理部組織我院大外科護士長、質控小組及手術室一名副護士長進行手術室病案質量檢查，依照《陜西省病歷書寫規范》以及《寶雞市護理文件書寫規范》的要求和檢查評分標準，對外科病歷中的手術護理記錄單、手術物品清點單進行全面檢查，重點檢查病歷中手術室護理文件書寫的及時性、準確性、客觀性及完整性。發現63份護理文件書寫存在問題共

計8項。

2結果

檢查出有缺陷的手術室記錄單63份，占所檢查的手術室護理文件的2.37%.書寫中存在的質量問題有：漏項17份（0.54%），簽名不規范12份（0.38%），有涂改11份（0.35%），記錄數據不一致10份（0.32%），術中特殊情況未注明8份（0.25%），時間記錄不準確7份（0.22%），記錄病情不準確6份（0.19%），未貼標簽4份（0.13%）.3原因分析

3.1護理人員對手術室護理文件書寫認識不到位沒有認識到手術護理記錄單和物品清點單是病案的重要組成部分，缺乏法律意識、自我保護意識和職業風險意識；沒有認識到手術中護理文件是醫療糾紛取證中的重要證據，同時也是反映手術護理質量的優劣及手術護理水平高低的重要標志，使記錄出現錯記、漏記現象；或認識到重要性，但工作不仔細，缺乏敬業精神和慎獨態度，出現書寫不規范、涂改等。

3.2護理人員責任心不強、執行制度、規定不夠認真對于護理記錄中出現的缺陷問題，一方面是護士對手術護理文件填寫內容及要求掌握不夠準確，造成內容書寫不及時、不真實，另一方面也說明護士在正確運用護理程序上存在著缺陷與誤區。

3.3護理人員法律意識、風險意識薄弱在手術患者多、護理工作量增加、護理工作緊張繁忙、時間性較強及臨時處置增多、連臺手術多等原因時容易出錯；在存在問題的63份護理文件中有75.2%發生在年輕護士身上，甚至對護理書寫抱有隨心所欲的態度，還常常以工作繁忙為由，對書寫中的缺陷未予及時糾正。一旦發生醫療糾紛，無記錄便無護理行為，這將使書寫當事人喪失了自我保護依據。

3.4護理書寫質控體系不完善質控方法欠妥，在質控時發現錯、漏處未能及時修正。

4對策

4.1加強學習，不斷強化護理人員的法律意識和風險意識教育護士認真遵守法律、法規，提高自我保護意識，加強證據意識教育。要充分認識護理記錄的重要性，使其自覺、認真、準確書寫手術護理文件，并養成出手術室前自己反復檢查的習慣。利用晨會和科會時間，討論手術室護理文件書寫缺陷中所潛在的醫患糾紛實例，做到警鐘長鳴。同時進行書寫技巧、術中觀察要點、特殊病情記錄等經驗交流，不斷提高護理人員尤其是低年資護士的業務素質

及書寫能力。

4.2強化責任，規范手術室護理文件的書寫組織護理人員學習各項護理文件書寫標準，以護理部制定的手術室護理文件書寫模式為樣本。要求護士書寫時必須做到如實記錄，文字工整，字跡清楚，表達準確，不得涂改，避免遺漏和偏差，尤其是關鍵內容和時間要與麻醉記錄單保持一致。規范手術室護理文件的設計和書寫，標準統一，也是我們手術室護理人員

共同關注的問題。

4.3合理安排手術室護士的工作班次根據手術需求實施工作時間彈性管理，實行手術間責任制，減少手術間護士的更換頻率，提高手術室護士工作效率，增加護士書寫手術護理文

件的時間。

4.4完善護理文件書寫質控體系建立手術室護理書寫質控登記本，要求巡回護士在手術結束時填寫好記錄單，認真進行自檢，送手術患者出手術間前巡回護士和器械護士相互檢查，發現缺陷及時糾正，把握好病歷出科關，同時應報告護士長做好記錄，以便在科會上就共性問題進行討論。術后訪視小組護士下病房時，對手術后的病理檢查書寫質量，做好現運行病歷的終末質控，以確保現運行兵力合格率為100%.轉發分享：

我院積極響應衛生部確定的“優質護理服務示范工程”，而我們呼吸科非常榮幸被選為全院的優質護理服務試點病房，在7個月的活動期間，科主任和護士長醫學，教育網收集整理不辭艱辛，積極帶領，全體護士牢記“以病人為中心”的服務宗旨，夯實基礎護理，扎實推進優質護理服務工作，朝著“患者滿意、社會滿意、政府滿意”的目標不斷前進，作為科室的一

員感受頗多。

護士長每天在病房巡查，針對病區存在的問題及病員提出的意見積極進行整改。如針對我可夜間q12h輸液人次多，護士少，存在潛在風險，護士長則及時調整加強夜間人員，確保每位病員及時得到治療；下午16：00責任護士帶病歷進行護理查房，了解病員當天的治療情況，告知病員第二日的相關檢查、治療及注意事項等。

加強了護患溝通，盡量給病員創造舒適方便醫學，教育網收集整理的環境。如我們每個班次接收的新病員當班護士都要向病員做自我介紹，主管醫生、責任護士、病區環境、作息時間、相關檢查等。在病房現有的條件下加強熱水供應，備齊盆具等一次性用品，增加加床的置物架、屏風等。

我們用實際行動演繹我們的優質護理服務。如我們呼吸科病員多數是老年人，新入長期臥床病人入院時已飽受便秘困擾，使用開塞露后大便仍未解出，我們的責任護士二話不說一點一點的用手把大便摳出來，并再三指導防止便秘發生的方法，減輕病員的痛苦，病員和家屬非常感激，連聲道謝，我們的責任護士就說了一句“這是我應該做的”。

我們增設了健康教育專職護士。每天我們的健康教育護士來到病床前為每一位病員做疾病的相關知識宣教、飲食指導、康復訓練等，言傳身教。病員及家屬細心的聆聽醫學，教育網收集整理著，還說“你講的知識我們太需要了，希望這項工作能繼續做下去。”

我們開展的優質護理服務活動還有很多，病員滿意的微笑溫暖著我們，病員康復的笑聲

激勵著我們，我們有信心將優質護 隨著優質服務的順利開展，我們從內心真正認識到優質服務的重要意義，把優質服務作為護士們的天職和本分，懷有感恩之心，用一種報恩的心態去對待每一位病人。把制度承諾從墻上“請”下來，讓優質服務從文件中“走”出來，變被動服務為主動服務，深入到病房中，了解病人的心理，了解病人的需求，改善護患關系。通過優質護理服務的開展更是加強了護士對待患者的責任心。只要在深入病房時，發現患者的生活上或是護理中有什么需要解決的問題，都會第一時間為患者及時處理，解決到位。

我們每天除了按常規做好基礎護理、專科護理外，還每天為重癥病人檢查基礎護理情況，并為他們剪指甲、洗頭、洗腳、皮膚護理等。在病人多、護士少的情況下，大家依然加強了晨晚間護理，提高了服務質量，病人滿意度大大提高。

同時，我們也清醒的認識到，優質服務僅僅停留在“門好進，臉好看，話好聽”這種表面的層次是遠遠不夠的，要強調相互之間良好的護患溝通，要關注服務對象的感受，要通過具體的行為舉止把你的歡迎之意、尊敬之意、熱情之意傳遞給病人，才能讓病人真正感受到我們的醫護服務，品味出我們的優質所在。在優質護理服務上護理人員還有很長一段路要走，我相信，我們會走的越來越好！（外六 何潤）

曾經有人這樣比喻，他說“與人相處，最大的距離莫過于近在咫尺卻猶如天涯！”，這是一種“心的距離”。的確，授人坦誠、待人真誠是每個人心中成功的處事之道。作為護士，更（轉載自本網http://www.tmdps.cn，請保留此標記。）是希望真正走進患者內心世界，了解他們，幫助他們。然而，一直以來護患相處卻經常出現“相識容易，相

處難”的尷尬局面。

隨著優質護理服務活動的全面啟動，不僅標志著我院護理工作進入新的里程，同時，護患相處也從這一天起真正徹底打開了心門，“相識容易，相處難”不再是我們的尷尬。

如今，走進外六病區的病房，護士們愉快地在自己的責任病人床前，或開心交談，或作細心的疾病指導，或給予體貼地梳頭??一切都是那么自然，護患之間，護士與家屬之間少了隔閡，多了一份親切。當護士做完每一項操作，患者和家屬總會誠摯地道上一聲“謝謝”。

是啊，患者一入院，責任護士就會熱心的將他領進病房開始詳細的介紹環境，介紹主管醫生和自己，還有同病房病友，用餐、打水，洗漱一一道來，極為自然，轉瞬間患者的陌生感消失，拉近了護患距離。清晨，病床前護士一聲輕柔地問候“昨晚睡得好嗎？今天看起來氣色不錯！”如此親人般的關切帶給患者們怎樣的感動！輸液了，護士詳細地告訴患者每一瓶藥水的功效和使用目的，患者心中的茫然消除了。檢查前，護士把檢查的目的、配合等注意事項一一告知，患者內心的恐懼不見了。貼心的言行讓患者和家屬看在眼里，記在心上。感慨

動容之間，心的距離已經不遠了。

作為護士，最動聽的是患者或家屬真誠的“謝謝”。優質護理服務活動的開展使得這一切真正實現。我們感慨——護患之間心的距離有多遠？護士真誠地付出是

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第五篇：剖宮產手術的專家共識(2014)

剖宮產手術的專家共識(2014)導讀：

近年來，剖宮產手術在處理難產、妊娠合并癥和并發癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產醫學的發展，手術、麻醉技術及藥物治療條件的改進，剖宮產手術的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產率在世界各國也隨之升高。我國的剖宮產率從20世紀60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現持續上升的狀況。

文獻報道顯示，國內多數醫院的剖宮產率在40%~60%之間，個別醫院甚至高達70%以上。剖宮產率的上升可導致母體并發癥及死亡率增加。WHO在全球剖宮產率的調查報告中指出，陰道助產和剖宮產的孕婦發生嚴重并發癥及死亡的危險度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規范剖宮產手術的實施，進一步完善剖宮產手術指征、術前準備、手術步驟及術后管理等，在參考英國、美國等國家剖宮產臨床指南的基礎上，結合我國現狀制定了我國剖宮產手術的專家共識。

一、剖宮產手術指征

剖宮產手術指征是指不能經陰道分娩或不宜經陰道分娩的病理或生理狀態。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內不能經陰道分娩者。

2．頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經充分陰道試產失敗者。

3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產手術后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術穿透官腔者。

4．胎位異常：胎兒橫位，初產足月單胎臀位（估計胎兒出生體質量>3 500g者）及足先露。

5．前臵胎盤及前臵血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內口者及前臵血管者。6．雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位；復雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應行剖宮產手術。

7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結果認為不能迅速經陰道分娩，應行急診剖宮產手術以盡快挽救胎兒。

8．胎盤早剝：胎兒有存活可能，應監測胎心率并盡快實行急診剖宮產手術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應行急診剖宮產手術。

9．孕婦存在嚴重合并癥和并發癥：如合并心臟病、呼吸系統疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。

10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質量>4 250 g者。11.孕婦要求的剖宮產：美國婦產科醫師協會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫學指征因孕婦要求而實行的剖宮產。(1)僅是孕婦個人要求不作為剖宮產手術指征，如有其他特殊原因須進行討論并詳細記錄。(2)當孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產，應詳細告知剖宮產手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，并記錄。(3)當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產手術時，應提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產程過程中應用分娩鎮痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產程。

(4)臨床醫師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產分娩的要求，但孕婦的要求應該得到尊重，并提供次選的建議。

12.產道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術后等。13.外陰疾病：如外陰或陰道發生嚴重靜脈曲張者。

14.生殖道嚴重的感染性疾病：如嚴重的淋病、尖銳濕疣等。

15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

二、剖宮產手術的時機

剖宮產手術時機的選擇十分重要，是影響母兒預后的重要因素。

1．擇期剖宮產術：是指具有剖宮產手術指征，孕婦及胎兒狀態良好，有計劃、有準備的前提下，先于分娩發動的擇期手術。因妊娠39周前的剖宮產手術，新生兒發生呼吸道感染并發癥的風險較高，除雙胎或多胎妊娠及前臵胎盤等外，擇期剖宮產手術不建議在妊娠39周前實施。

2．急診剖宮產手術：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產手術。應爭取在最短的時間內結束分娩。并需要產婦與家屬配合，以及產科、新生兒科和麻醉科醫護人員的溝通與配合。

三、剖宮產手術的術前準備

（一）術前談話內容

術前談話需結合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產科醫師需充分告知孕婦及家屬術中及術后可能出現的不良結局，對CDMR更應解釋清楚。

1．剖宮產手術的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細交代病情，解釋經陰道分娩的危險性，采取剖宮產手術結束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。

2．剖宮產手術前、術中和術后母兒可能出現的并發癥：(1)手術對母體的影響：①術后切口持續不適感；②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；③產后出血，休克，DIC；④子宮切除；⑤羊水栓塞；⑥術后血栓栓塞性疾病；⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷；⑧孕產婦死亡；⑨由于孕婦合并癥及并發癥不同，有針對性地說明相關的發生風險，如重度子癇前期孕婦在手術中、手術后可能發生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發癥，合并心臟病的孕婦在手術中可能會出現心臟驟停等。(2)手術對新生兒的影響：①新生兒呼吸窘迫綜合征；②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風險增加；③發生新生兒產傷。(3)剖宮產對再次妊娠和生育的影響：①再次妊娠分娩時剖宮產手術的可能性增加；②再次妊娠或分娩時發生子宮破裂的風險；③再次妊娠時出現前臵胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風險；④再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風險。(4)遠期并發癥：有子宮內膜異位癥以及子宮憩室等。3．簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫師簽字。

（二）術前準備

1．術前應具備以下化驗檢查項目：(1)血、尿常規，血型；(2)凝血功能；(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；(5)生化檢查（包括電解質、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；(7)其他，根據病情需要而定。

2．酌情備皮：手術前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發現皮膚有感染、癤腫等應先行處理后再行備皮。

3．留臵導尿管：按無菌導尿法插入保留導尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4．備血：手術前日為患者抽血進行血交叉檢查，通過血庫準備適量鮮血，以備手術中應用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前臵胎盤、多胎妊娠等可能在手術過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫療單位實施。

5．預防感染：抗菌藥物使用按照衛生部抗菌藥物使用規范。剖宮產手術（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預防性用藥，可減少手術后切口感染的發生。

6．術前評估：對重癥孕婦做好充分的術前評估，做好術前討論并記錄，決定麻醉方式及手術方式（如合并嚴重盆腔感染孕婦是否應該做腹膜外剖宮產等）。

四、麻醉方式的選擇及其注意事項 應根據孕婦與胎兒的狀態、醫療機構的條件以及麻醉技術來做出決定。剖宮產手術的麻醉方式包括椎管內麻醉（蛛網膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯合麻醉、或連續性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。

1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發癥，并簽署麻醉知情同意書。

2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。

3．麻醉前的生命體征監護：監測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監測胎心率等。

五、子宮下段剖宮產手術中的重要步驟

1．腹壁切口的選擇：(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術后孕產婦切口不適感的發生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括：①Joel-Cohen切口。切口位于雙側髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點是位臵偏高，外觀不太美觀。②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側髂前上棘。其切口位臵偏低較為美觀，切口張力小，術后反應輕微，切口更容易愈合。(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約10~300px。其優點為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術時間短；其不足之處為術后疼痛程度較重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀。2．膀胱的處理：一般情況下，當子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3．子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約250px。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產后出血的發生率。前臵胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位臵。4．產鉗的應用：當胎頭娩出困難的時候，可考慮應用產鉗助產。

5．縮宮素的應用：胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注。可以有效促進子宮收縮和減少產后出血。

6．胎盤娩出方式：建議采取控制性持續牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內膜炎的發生風險。不建議胎兒娩出后立即徒手剝取胎盤，除非存在較明顯的活動性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。

7．縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側角的縫合，縫合應于切口側角外0.5~1.0 cm開始；第一層全層連續縫合，第二層連續或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

8．縫合腹壁：(1)要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續皮內縫合皮膚。

9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規處理。

六、剖宮產術后管理

1．術后常規監測項目：(1)生命體征監測：術后2 h內每30分鐘監測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監測1次直至孕產婦情況穩定。如果生命體征不平穩，需增加監測次數和時間。對于應用硬膜外阻滯鎮痛泵的產婦，應每小時監測1次呼吸頻率、鎮靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的2h。(2)宮縮及出血情況：術后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應監測子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應增加監測次數，必要時監測血常規、尿常規、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩定在正常情況。

2．預防血栓形成：深靜脈血栓形成的預防是必須重視的，剖宮產術后孕產婦深靜脈血栓形成的風險增加，因此建議采取預防措施。鼓勵盡早下床活動，可根據產婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴彈力襪、預防性應用間歇充氣裝臵、補充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3．進食進水的時機：產婦進食進水的時機應根據麻醉方式酌情安排進食進水。． 4．尿管拔除時機：剖宮產術后次日酌情拔除留臵的導尿管。

5．術后切口疼痛的管理：術后給予含有阿片類鎮痛藥物的鎮痛泵，可緩解剖宮產術后的切口疼痛。

6．術后縮宮素的應用：術后常規應用縮宮素。

7.血、尿常規的復查：常規復查血常規，酌情復查尿常規。

8．出院標準：(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規基本正常；(3)切口愈合良好；(4)子宮復舊良好，惡露正常。

七、減少剖官產手術的措施

1．孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產手術的優缺點、分娩過程及注意事項，產前模擬分娩，增強孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。

2．分娩期人性化護理措施：導樂陪伴持續支持可能會降低剖宮產率。

3．引產時機：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達4'1周應給予引產處理，有利于降低圍產兒死亡率和剖宮產率。

4．分娩鎮痛：可減輕分娩疼痛，增強產婦陰道分娩的信心。