第一篇：2014年麻醉手術期間液體治療專家共識發布(中華麻醉學分會)(DOC)

概 述液體治療是麻醉手術期間保證循環血容量正常，確保麻醉深度適宜，避免手術傷害性刺激對機體造成不良影響，維持良好的組織灌注，內環境和生命體征穩定的重要措施。為適應近年來科學研究與醫療實踐的進展，特對《麻醉手術期間液體治療專家共識（2007）》進行修訂。

人體液體分布

人體體液分為細胞內液（ICF）和細胞外液（ECF），由細胞膜所分隔。通過細胞膜上 Na+/K+ATP 泵的調節，使細胞內液的容量和成分保持恒定。細胞外液由組織間液（IFV）和血漿（PV）組成（見附件 1），并隨年齡增加有一定變化（見附 2），其主要功能是維持細胞營養并為電解質提供載體。

細胞內液以 K+ 為主，細胞外液以 Na+ 為主，Na+ 是形成細胞外液滲透壓的主要物質。維持正常的細胞外液容量，尤其是有效循環血容量，是液體治療的關鍵。

血液是由 60% 的血漿和 40% 的紅細胞、白細胞和血小板組成，其中 15% 分布于動脈系統，85% 分布于靜脈系統。血漿中含有無機離子（主要是 Na+ 和 CI-）和溶于水的大分子有機物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是維持細胞外液膠體滲透壓和血管內血漿容量的主要物質。

組織間液分布于血管與細胞之間，機體代謝產物可在其間進行交換，過多的組織間液將通過淋巴管匯流入血管內。正常血管內皮允許水分子和小分子物質（如 Na+ 和 Cl-自由通過，但限制大分子物質（如白蛋白或人工合成膠體）的通過，從而使其保留在血管內。

決定血管內液體向血管外流動的因素可通過 Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[（pmv-pt）-δ（COpmv-COpt）]，Jv 代表單位時間通過毛細血管壁的凈液體量；Kh 代表水的液壓傳導率，即毛細血管壁對液體的通透性，普通毛細血管動脈端的 Kh 值較靜脈端高 4 倍；A 為毛細血管表面積：pmv 代表毛細血管靜水壓；pt 為組織靜水壓；δ為血漿蛋白反應系數。

當δ為 0 時，血漿蛋白分子可自由通過細胞膜，當δ為 1 時，血漿蛋白分子不能通過細胞膜。在大多數器官中，血漿蛋白在微血管中的δ值超過 0.9 并保持穩定，但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態下則明顯降低。COpmv 代表毛細血管內膠體滲透壓；COpt 為組織中的膠體滲透壓。

通常每日液體攝人量成人大約為 2000 ml。

每日液體損失量包括

（1）顯性失水量：尿量 800-1500 ml ；

（2）隱性失水量：肺呼吸 250-450mL、皮膚蒸發 250-450ml；

（3）消化道液體丟失量，嘔吐、腹瀉和消化道準備時需考慮。消化道液體分泌量及成分見附件 3。

正常機體可自行調節水的攝入和排出量，保持其平衡。

液體治療的監測方法

目前臨床上尚無簡便而直接測定血容量的方法，因此需對手術患者進行綜合監測及評估，以做出正確的判斷。

1、無創循環監測指標（1）心率（HR）

麻醉手術期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現，但需與手術刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進行鑒別；（2）無創血壓（NIBP）

一般維持術中收縮壓大于 90mmHg 或平均動脈血壓（MAP）大于

60mmHg；老年、高血壓和重癥膿毒血癥患者，血壓應該維持較高。血壓下降除外了麻醉過深或手術操作，應考慮循環血容量不足；

尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度尿量是反映腎灌注和微循環灌注狀況的有效指標，術中尿量應維持在 0.5 mL/kg?h 以上，但麻醉手術期間抗利尿激素分泌增加，可影響機體排尿，故尿量并不能及時反映血容量的變化。

頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術中判斷血容量狀態的指標。（3）脈搏血氧飽和度（SpO2）

SpO2 是圍術期的重要監測項目，在組織血流灌注良好的情況下，描記的 SpO2 波形隨呼吸變化明顯則提示患者血容量不足；SpO2 波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量不足；（4）超聲心動圖

經食道超聲心動圖（TEE）可有效評估心臟充盈的程度，幫助準確判定心臟前負荷和心臟功能，現逐步成為重癥患者術中重要的監測項目。

麻醉手術期間患者需常規監測心率和血壓、密切觀察尿量和脈搏血氧飽和度波形及其與呼吸的相關變化的建議。II a 級

應該維持患者的血壓正常（證據水平：A）；確保血壓僅是一種手段，維持組織灌注是目的（證據水平：C）。II b 級

既往有過心臟病，而目前臨床情況穩定的病人，尚未有明確證據顯示經食道超聲（TEE）是必須常規的監測項目（證據水平：C）。

注 * 采納應用的建議分類和證據水平法見附件 4，以下的建議均采用同樣分級方法。

2、有創血流動力學監測指標（1）中心靜脈壓（CVP）

CVP 是術中判斷與心血管功能匹配的血管內容量的常用監測指標，重癥患者和復雜手術中應建立連續 CVP 監測。通常平臥位時壓力傳感器需放置在右第四肋間、腋中線水平，側臥位時則應放置于右第四肋間，胸骨右緣水平，并在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應重視 CVP 的動態變化，必要時可進行液體負荷試驗；

（2）有創動脈血壓（IABP）

有創動脈血壓是可靠的循環監測指標。連續動脈血壓波型與呼吸運動的相關變化可有效指導輸液，若動脈血壓與呼吸運動相關的壓力變化 >13%，或收縮壓下降 >5mmHg，則高度提示血容量不足；（3）肺動脈楔壓（PAWP）

PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指標，PAWP 異常升高是心臟容量增加或左心室功能異常的表現；（4）心臟每搏量變異（SW）

SW 是指在機械通氣（潮氣量 >8ml/kg）時，在一個呼吸周期中心臟每搏量（SV）的變異程度。據研究此指標對判斷血容量有很高的敏感性（79%~94%）和特異性（93%~96%）。

SW 是通過 FIoTrac 計算動脈壓波形面積得到，SW=（SVmax-SVmin）/SVmean，SW 正常值為 10%~15%，通常 >13% 提示循環血容量不足。

收縮壓變異（SPV）或脈搏壓變異（PPV）亦與 SW 具有相似臨床指導意義。

大手術的患者需常規監測 CVP，重視其動態的變化。重癥和復雜手術的患者還需使用有創監測技術，SVV 是了解循環容量狀態的主要指標。監測血流動力學變化的建議。I 級

復雜大手術的麻醉期間推薦連續有創血壓監測（證據水平：B）。II a 級

麻醉手術期間連續中心靜脈壓監測是合理的（證據水平：C）。

心臟手術和心臟疾病患者麻醉手術期間 CO 監測是有益的（證據水平：B）。

3、相關實驗室檢測指標

動脈血氣、電解質、血糖、胃粘膜 pH（pHi）及血乳酸在循環血容量和組織灌注不足時需及時進行動脈血氣監測。pH 對于維持細胞生存的內環境穩定具有重要意義，二氧化碳分壓（PCO2）是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標，標準碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）是反映代謝性酸堿平衡的指標，兩者的差值可反映呼吸對 [HC〇3-] 的影響程度。

電解質、血糖和腎功能指標如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的變化也需進行及時的監測。血乳酸和胃黏膜 pH 監測是評估全身以及內臟組織灌注的有效指標，對麻醉手術患者的液體治療具有重要的指導作用。（1）血紅蛋白（Hb）和紅細胞壓積（Hct）

貧血狀態下機體的代償機制包括：重視術中動脈血氣的常規監測，大手術應常規測定 Hb 和 Hct，以了解機體的氧供情況以及及時了解電解質、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平的建議。Ⅱ a 級

Ⅱb 級

既往有糖尿病，而目前臨床血糖情況穩定的病人，尚未有明確證據顯示必須測定血糖（證據水平：C）。Ⅱa 級

麻醉手術期間推薦及時監測血紅蛋白（Hb）或 / 和紅細胞壓積（Hct）（證據水平：B）。Ⅱb 級

目前臨床情況穩定的病人，尚未有明確證據顯示手術結束麻醉恢復期間不需要監測 Hb 或 / 和 Hct（證據水平C）。

a.麻醉手術期間及時檢測動脈血氣是有益的（證據水平：B）；

b.麻醉手術期間常規檢測血乳酸是有益的（證據水平：C）； c.麻醉手術期間常規檢測血電解質是合理的（證據水平：C）。d.心輸出量增加。

e.全身器官的血流再分布。

f.增加某些組織血管床的攝氧率。

g.調節 Hb 與氧的結合能力，遇到術中出血量較多或液體轉移量較大時，應監測血紅蛋白含量。（2）凝血功能

大量輸血輸液以及術野廣泛滲血時，均應及時監測凝血功能。凝血功能監測，包括血小板計數、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（aPTT）、國際標準化比值（INR）、血栓彈性描記圖（TEG）或 Sonoclot 凝血和血小板功能分析。

術中液體治療方案

1、術前容量狀態評估（1）病史和臨床癥狀 最后進食時間

嘔吐、腹瀉、出汗、發熱等情況 尿量（利尿藥物、糖尿病、尿崩癥）

服瀉藥，術前腸道準備（可導致 2-4L 體液丟失）

燒傷、腹膜炎、腸梗阻、胰腺炎、創傷、出血、嚴重骨折或骨盆骨折 臨床癥狀見附件 5。（2）體檢

體征：意識、脈率、血壓、血壓的體位變化、頸靜脈充盈度、甲床毛細血管充盈時間、皮膚彈性、體溫； 尿量： ≥0.5 ml?kg-1?h.-1；

血流動力學狀態。（3）實驗室檢查

紅細胞壓積、血鈉、尿素、肌酐、尿比重。

2、麻醉手術期間液體需要量包括（1）每日正常生理需要量；

（2）術前禁食所致的液體缺失量或手術前累計缺失量；（3）麻醉手術期間的液體再分布；（4）麻醉導致的血管擴張；

（5）術中失血失液量及第三間隙丟失量。

應有針對性地進行液體治療，方可達到維持有效血容量的同時，確保氧轉運量、凝血功能和水電解質正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。

重視麻醉手術期間患者的液體需求量的建議： I 級

麻醉期間應持續補充患者每日正常生理需要量（證據水平：A）推薦采用目標導向液體治療（證據水平：B）Ⅱa 級

麻醉藥物導致的靜脈血管擴張推薦有效液體治療（證據水平：C）。

3、術中液體治療方案

（1）每日正常生理需要量

麻醉手術期間的生理需要量計算應從患者進入手術室開始，直至手術結束送返病房。人體的每日正常生理需要量見附件 6。

（2）術前禁飲食所致液體缺失量和手術前累計液體丟失量

麻

醉手術期間生理需要量和累計缺失量應根據上述方法進行補充，主要采用晶體液的建議。Ⅱa 級 Ⅱb 級

臨床情況穩定的病人，有證據顯示術前應采用口服電解質液體治療術前累計缺失量（證據水平：C）。Ⅲ級

不推薦肺水腫病人繼續晶體液治療（證據水平：C）。

a.晶體溶液能有效補充機體需要的 Na+、K+、Ca++、Mg++、CI-、HCo3-：（證據水平：B）。

b.胃腸手術患者術前腸道丟掉液體，推薦采用晶體液體治療（證據水平：C）。c.術前禁飲食所致液體缺失量

術前禁飲和禁食后，由于機體的正常需要量沒得到補充，存在一定程度的體液缺失，此部分體液缺失量應以晶體液補充。此部分缺失量的估計可根據術前禁食的時間進行計算：以禁食 8 小時，體重 70kg 的患者為例，液體的缺失量約為（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。

此量在麻醉開始后兩小時內補充完畢，第一小時內補液量

=880ml/2+110ml=550ml，手術第二小時補液量也是 550ml，以后是 110ml/h 補液維持生理需要。由于睡眠時基礎代謝降低以及腎臟對水的調節作用，實際缺失量可能會少于此數值。手術前累計液體丟失量

部分患者術前存在非正常的體液丟失，如術前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的過度不顯性失液，包括過度通氣、發熱、出汗等，理論上麻醉手術前的體液丟失量都應在麻醉前或麻醉開始初期給予補充，并采用與丟失的體液成分相近的液體。

故主要選擇晶體液（醋酸林格氏液或乳酸林格氏液），并根據監測結果調節 Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCo3-的含量。如果因低血容量而導致血流動力學不穩定，應該給予膠體液。

麻醉導致的血管擴張循環血容量減少

目前常用的麻醉藥物和麻醉方法（區域阻滯和全身麻醉等）均會引起血管擴張，導致有效循環血容量減少，通常在麻醉開始即應遵循個體化的原則及時輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環血容量。一般而言，達到相同的容量效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。

麻醉導致的血管擴張和有效循環血容量減少需及時評估和處理的建議： Ⅱa 級 Ⅲ級

a.不推薦嚴重膿毒癥患者麻醉手術期間采用膠體液體治療（證據水平：B）。b.膠體溶液更有效補充血管內容量，麻醉手術期使用膠體液補充血管內容量是合理的（證據水平：B）；

c.補充與膠體在血管內相同容量效果需要 3~4 倍晶體液且維持時間較短（證據水平：B）。

（3）術中失血量和第二間隙丟失量

術中失血量的評估和處理

手術失血主要包括紅細胞和凝血因子丟失及血容量減少，需進行針對性地處理。精確評估失血量可采用稱重法，切除的器官和組織會影響失血量的估計。a.麻醉手術中采用等滲晶體液治療是合理的（證據水平：C）； b.采用 pH7.4 晶體液體治療是有益的（證據水平：C）。

c.給予足夠晶體液可有效產生與膠體液相同容量效應（證據水平：B）； d.補充與膠體液相同容量效應需要 3~4 倍晶體液（證據水平：C）；

e.手術中失血導致血容量減少采用膠體液是有效 / 有益的（證據水平：B）； 補充凝血因子缺乏

逆轉華法抗凝藥物的作用。每單位（200~250ml）FFP 可使成人增加約 2%~3% 的凝血因子，如給予患者 FFP10~15ml/kg，就可維持 30% 凝血因子，達到正常凝血狀態。

FFP 也常用于大量輸血及補充血小板后仍然繼續滲血的病例，纖維蛋白原缺乏的患者也可采用 FFP。FFP 需加溫至 37°C 后再輸注。

a.麻醉手術期間推薦按照輸注血小板指征補充濃縮血小板（證據水平：C）； b.臨床抗血小板治療患者，其急癥手術期間采用濃縮血小板替代治療（證據水平：C）。

c.麻醉手術期間推薦按照輸注紅細胞指征，補充濃縮紅細胞（證據水平：A）； d.心臟手術和重癥疾病患者應結合病情及時合理補充濃縮紅細胞（證據水平：C）；

紅細胞丟失及其處理

紅細胞的主要作用是與氧結合，以保證維持組織的氧供。人體對失血有一定代償能力，當紅細胞下降到一定程度時才需給予補充。臨床研究證實，手術患者在 Hb100g/L 或 Hct 0.30 以上時可安全耐受麻醉手術。麻醉手術中可按下述公式大約測算濃縮紅細胞的補充量： 濃縮紅細胞補充量 =（HCt 實際值 X55X 體重）/0.60。

Hb〈70g/L（Hct<0.21）必須立即輸血，重癥患者應維持 hb="">100N120g/L（Hct>0.30）建議。

II a 級 Ⅱb 級

尚未有明確證據顯示濃縮紅細胞補充公式有明顯不足（證據水平：C）； Ⅲ級

不推薦沒有監測血紅蛋白（Hb）或 / 和紅細胞壓積（Hct）情況下輸注濃縮紅細胞（證據水平：B）。

凝血因子、血小板的丟失及其處理

術中大失血所致凝血功能紊亂的處理主要是針對不同原因治療，必要時補充一定凝血成分，以維持機體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補充主要依靠輸注新鮮冷凍血漿（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。

據北美洲、歐洲的資料，體內僅需 30% 的正常凝血因子或 5%~20% 的不穩定凝血因子即可維持正常的凝血功能，但國人尚無這方面的研究資料，還需根據臨床癥狀和監測結果及時進行對癥處理。

FFP 含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，其治療適應證包括：

血小板明顯缺少（≤50X109/L）和血小板功能異常時，應補充濃縮血小板。大量失血（>50OOml）補充 FFP 后，術野仍明顯滲血時，應輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板可使血小板增加 7.5~10X109/L。

冷沉淀主要含有 VIII 因子、XIII 因子、vWF 和纖維蛋白原。一個單位 FFP 可分離出一個單位冷沉淀，不需行 ABO 配型，溶解后立即使用。—個單位冷沉淀約含 250mg 纖維蛋白原，使用 20 單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴重缺乏患者恢復到必需水平。

各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯手術創面滲血時應輸注 FFP、冷沉淀或相應的凝血因子的建議：

Ⅱ a 級麻醉手術期間推薦按照輸注 FFP 指征補充 FFP（證據水平：B）； Ⅱb 級

麻醉手術期間尚未有床旁定量監測來指導補充冷沉淀和各凝血因子（證據水平：C）； Ⅲ級

不推薦輸注 FFP 補充患者的血容量治療（證據水平B）。

術中血小板濃度低于 50X109/L，并出現明顯創面滲血時應輸入濃縮血小板的建議。II a 級 補充血容量

術中失血導致血容量減少，可輸注晶體液和（或）人工膠體液維持血容量，必要時根據上述指征輸注血液制品。

術中失血采用晶體液和（或）膠體液及血制品進行補充的建議： Ⅱa 級

Ⅱb 級

尚不確定補充大量晶體液的有益性，對快速大量（>4~5L）輸注晶體液常導致明顯組織水腫（證據水平：B）。（4）第三間隙丟失量

手術操作可引起血漿，細胞外液和淋巴液丟失；炎癥、應激、創傷狀態下大量液體滲出至漿膜層或轉移至細胞間隙（腹膜、腸系膜、網膜、胸膜、腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔），這部分進入細胞間隙非功能區域內的液體視為進入“第三間隙”的液體，將減少循環血容量并加重組織水腫。

術中缺氧可引起細胞腫脹，導致細胞內液體量增加，均須正確評估和對癥處理。根據手術創傷的大小，第三間隙丟失量不同（見附件 7），應適量補充。近年來對是否需要補充第三間隙丟失及補充多少出現明顯分歧，第三間隙補充量在“限制性補液治療策略”中被視為零，在肺手術和腦外科手術也被視為零。

術中的液體再分布量需要采用晶體液進行補充的建議。Ⅱ a 級 Ⅲ級

不推薦對腎功能損傷病人使用高滲晶體液或羥乙基淀粉治療（證據水平：B）。

術中液體治療的相關問題

1、治療液體的選擇

晶體液的溶質小于 1nm，分子排列有序，光束通過時不出現折射現象；晶體液的優點是價格低、增加尿量、因其皆視為“等張”液，所以主要可及時補充細胞外液和其中的電解質。

缺點為擴容效率低（3~4 ml 晶體液可補充 1 ml 血漿）、效應短暫（血管內半衰期 20-30min）、可引起外周水腫、肺水腫。臨床常用晶體液成分及理化特點見附件 8。

5% 葡萄糖液經靜脈輸入后僅有 1/14 可保留在血管內，術中除新生兒和 1 歲以內嬰兒以外的患兒和成人很少出現低血糖，因為緊張和應激，血糖通常會有所升高，且糖利用受限以及高血糖對缺血性神經系統的不利影響都限制術中使用葡萄糖溶液。

由于葡萄糖最終被機體代謝，生成二氧化碳和水，因此其被視為無張液體，含有大量的“自由”水，可從血管內迅速向血管外擴散至組織間，再進入細胞內。5% 葡萄糖液適宜補充機體水分以及配置各種低張液，沒有容量效應。

電解質溶液經靜脈輸入后大部分將分布到細胞外液，僅有 1/5 可留在血管內。

乳酸林格氏液含有與血漿相近的電解質，但 pH 僅 6.5，滲透濃度為

273m0sm/L，乳酸鹽不能完全離子化時，滲透濃度僅為 255m0sm/L，成為低滲液體，故對嚴重顱腦損傷、腦水腫和嚴重肝臟功能受損患者不宜選用，可給予最接近血漿成分和理化特性的醋酸林格氏液（PH7.4、滲透濃度 294m0sm/L）。

高張氯化鈉溶液的 Na+ 濃度在 250~1200mmol 范圍內，高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血管內移動，減少細胞內水分，可減輕水腫的形成，興奮 Na+ 敏感系統和延髓心血管中樞，適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超過（7.5%）4ml/kg，過量使用會因高滲透性引起溶血。（1）膠體溶液

膠體液的溶質為 1~100nm，光束通過時可出現折射現象。膠體液主要適用于①循環血容量嚴重不足的患者；②麻醉期間需補充血容量的患者。膠體液的優點是維持血管內容量效率高（1ml 膠體液可補充血漿 1ml）、持續時間長、外周水腫輕：缺點為價格高、可引起凝血功能障礙或腎功能損害，還可引發過敏反應。

（2）明膠

由牛膠原水解而制成，改良明膠具有較好補充血容量效能。國內常用 4% 明膠，分為琥珀明膠（商品名佳樂施?Gelofusine）和尿聯明膠（商品名海脈素?Haemercel），分子量約 35 kDa，血漿半衰期 2~3 小時，不影響凝血的級聯反應。

佳樂施在體外實驗顯示有抗血小板作用，海脈素不影響血小板的聚集功能。明膠對腎功能影響較小，但應注意可能引起的過敏反應。最大日劑量尚無限制，（3）羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES）

是支鏈淀粉經部分水解后，在其葡萄糖分子環的 C2、C3、C6 位點進行羥乙基化后的產物。體外平均分子量（70~450 kDa）、羥乙基取代水平（羥乙基化殘基的克分子 / 葡萄糖亞基克分子）和羥乙基化的模式（C2/C6 比率）決定其容量效能 / 作用時間和副作用。

HES 主要用于補充血漿容量。應根據失血量和速度、血流動力學狀態以及血液稀釋度決定給予的劑量和速度，HES（200/0.5）每日用量成人不應超過 33ml/kg； HES（130/0.4）每日用量成人不應超過 50ml/kg，是目前唯一能夠用于兒童的人工膠體液，但 2 歲以下兒童不應超過 16/kg，2~12 歲兒童不應超過 36ml/kg，12 歲以上兒童劑量與成人相同。

輸注后能夠維持相同容量的循環血容量至少達 6 小時，輸注的 HES 分子量小于 60KDa 直接經腎臟排出，大分子量 HES 經α-淀粉酶分解成小分子量后逐漸經腎臟排出，72 小時內 65%H ES 經腎臟排出。

研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細胞被激活，抑制肥大細胞脫顆粒，減輕內毒素引起的炎性反應，防止毛細血管內皮功能惡化。

HES 主要的不良反應是引起凝血障礙，引起重癥患者特別是膿毒癥患者腎臟損害，甚至導致其死亡。滲透性腎功能衰竭是包括 HES 在內的膠體影響腎功能的病生理學基礎。決定尿液生成的腎小球濾過率（GFR）受制約于膠體壓差（TTΔ）[GFR=Kfx(ΔP-TTΔ）]，AP 為靜水壓差。

任何非濾過膠體物質在血漿中的蓄積，均可能導致腎小球濾過的下降，甚至停止；當膠體液濃度較高，膠體體內分子量較大，其在血漿中蓄積，導致膠體滲透壓升高的危險性較大；機體脫水，靜水壓明顯減少時，腎小球濾過明顯減少，老年、膿毒癥患者和大量給予 HES 時，更易出現少尿或無尿，引起腎臟功能損害。

HES 禁用于膿毒癥和進入 ICU 的重癥患者。禁用于有腎損傷的患者。一旦出現腎臟損害要終止其使用。使用 HES 的患者應在其后 90 天內監測腎功能，因為有病例報道在 90 天需要進行腎替代治療。如出現凝血功能障礙，須終止 HES 的使用。

（4）膠體復方電解質溶液

長期以來，膠體溶液主要是某種膠體物質溶解在生理鹽水中形成的溶液，這樣，在使用膠體溶液進行液體治療時，給予某種膠體的同時也輸注了氯化鈉，研究顯示如果 1 小時內輸注 2 升含有生理鹽水的膠體溶液，就不可避免地會出現高氯性酸血癥，減少腎動脈平均血流速率，抑制腎皮質的功能，減少尿量。

因此，近年來將膠體物質溶解在醋酸林格氏液，例如 HES（130/0.4/9：1）醋酸林格氏液，明顯提高了 HES 注射液的安全性，在有效維持血漿容量的同時，可以避免可能出現的高氯性酸血癥和對腎臟的不利影響，從而更好地維持酸堿平衡、維持凝血功能正常、維持腎臟功能、更少出現術后惡心嘔吐。（5）人工膠體液

在我國目前可用的人工膠體是明膠和羥乙基淀粉。（6）人血漿白蛋白

分子量約 69 kDa。從人的血漿中制備。5% 的濃度為等張溶液，25% 為高滲溶液。可將細胞間液的水吸人到血管內，補充血容量，快速輸入 25% 的白蛋白會導致心衰患者發生肺水腫。

重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應用的建議： Ⅱ a 級

非嚴重膿毒癥患者，非嚴重腎功能損害患者，麻醉期間采用羥乙基淀粉、琥珀明膠等人工膠體是合理 / 有益的（證據水平：B）。Ⅲ級

不推薦對嚴重腎功能損害患者使用羥乙基淀粉溶液（證據水平： C）。

2、重癥患者和復雜手術的液體治療

重癥患者和復雜手術患者的不良轉歸與輸液不足或過度輸液有關。術中輸液不足導致有效循環血容量減少，組織器官灌注不足，器官功能受損，而過量輸液則可引起組織水腫，損害患者的心、肺等臟器功能。

液體治療的目標是維持與患者心血管功能狀態匹配的循環容量，獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功能。滿意的循環血容量能夠保證足夠的麻醉深度以對抗手術創傷對機體產生的不良影響，避免循環血容量不足，為獲得適當的血壓，一味減淺麻醉，手術創傷應激導致血管極度收縮，組織灌注受損，影響器官功能。

主張對重癥患者和復雜手術患者實施目標導向個體化的輸液策略。輸液的速度和劑量應是維持心率和收縮壓不低于術前的 20%，CVP6~8mmHg，尿量不少于 0.5ml.kg-1.h-1，混合靜脈血氧飽和度不低于 75%，血乳酸不大于 2mmol/ml，SW 不大于 13%。

膿毒癥、休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱腦損傷、成人呼吸窘迫綜合癥的患者以及重度妊高癥孕婦等復雜手術的液體治療，應首先判定患者的病理生理特點，綜合動態監測的結果，采用適當種類的液體，并針對術中液體的實際需要量進行積極治療。

重癥患者、復雜手術需根據患者病理生理改變和術中液體需要量進行液體治療，以達到良好的組織灌注的建議： I 級

重癥患者和復雜手術患者麻醉手術期間應該采用目標導向液體治療（證據水平：B）； Ⅱa 級

嚴重膿毒癥患者推薦 6 小時內及時有效液體治療（證據水平： A）；

先兆子癇孕婦多部位水腫，但有效血容量減少，有效液體治療是合理的（證據水平：C）； Ⅱb 級

產婦麻醉期間給予適量羥乙基淀粉溶液可減少低血壓發生率（證據水平：C）； 前置胎盤及子宮破裂產婦，由于出血導致血容量減少，有效液體治療是合理的（證據水平：C）。

3、麻醉手術前建立滿意的靜脈通道

滿意的靜脈通道是術中進行快速補充血容量的先決條件。復雜手術術前須常規建立一至兩條滿意的外周靜脈通道（18G 或 16G 留置針，必要時 14G 留置針，見附件 9），并應置入雙腔或三腔中心靜脈導管。

對于可能發生大出血的復雜手術或緊急大出血的病例，應經皮深靜脈置人 12Fr 或 14Fr 導管，建立快速輸液系統（RIS），其輸液速度可達

1000~1500ml/min。快速輸注的液體須加溫，以避免術中低體溫，須及時補充鈣劑，避免枸櫞酸中毒，同時還應預防空氣栓塞。

4、大量輸血（MBT）的處理

大量輸血的定義為 3 小時內輸入相當于全身血容量 50% 以上的血制品或每分鐘輸血 >150 ml，常見于嚴重創傷、復雜心血管手術、產科急診手術以及原位肝移植手術等危重情況。

大量輸血導致凝血功能異常，低體溫，嚴重酸中毒。大量出血時，應積極維持正常血容量，維持 Hb>70g/L，確保患者的組織氧供正常，并及時補充 FFP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補充 Ca2+，維持正常的凝血機制。

大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子的建議： Ⅱ a 級

重視麻醉手術期間建立滿意靜脈通道是合理的（證據水平：B）；

麻醉手術期間大量輸血（MBT）處理，應有治療方案和處理能力（證據水平：C）；

5、麻醉手術期間的血液稀釋

Hct 0.45~0.30 時，組織氧供可以維持正常，而且血液的氧運輸能力在 Hct 0.30 達到最高。

預計失血多的手術患者，根據患者術前 Hct 水平（>0.30），麻醉后可以采集患者的一定量血液，室溫下保存，同時補充等容量的膠體液，使 Hct 降至 0.30，待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，后采集的血液先回輸，以減少異體血液的輸注。急性等容血液稀釋采血量計算公式見附件 10

6、麻醉手術期間某些電解質紊亂的液體治療

（1）低鈉血癥

術中低鈉血癥主要見于 TURP 時使用大量注射用水沖洗，水經術野血管破口進入循環血液致成稀釋性低血鈉，嚴重時患者出現神志改變（椎管內阻滯時）、難治性低血壓、心率異常和心律紊亂。患者低血鈉伴有細胞外液減少，推薦補充生理鹽水。患者低血鈉伴細胞外液正常，通常推薦采用呋塞米利尿，同時補充生理鹽水。

術中患者出現低血鈉屬急性，有明顯癥狀時，應補充高張鹽水。補充的目標至少要達到血清 Na+125 mEq/L。通常推薦補充鈉鹽使血清 Na+ 升高的速度不要高于 0.5 mEq/h，速度過快會引起中樞腦橋脫髓鞘（松弛性癱瘓、構音困難、吞咽困難）。

如果患者術中癥狀嚴重，推薦補鈉的最初數小時內，速度在 1-2mEq.L-1.h-1。0.9%NaCI 的 Na+ 含量是 154 mEq/L，3% 的高張 NaCI 的 Na+ 含量是 513 mEq/L。（2）低鉀血癥

血清 K+<3.1 mEq/L（心臟病患者 <3.5 mEq/L）不宜進行擇期手術，術中血清 K+〈3.5mEq/L，且出現心律異常時，應靜脈輸注氯化鉀；頻發室早、室速或室顫時，應將血清 K+ 提高到 5 mEq/L。輸注 K+ 最大濃度不應超過 40 mEq/L（經外周靜脈）或 60 mEq/L（經中心靜脈），以免損傷靜脈。

除非有肌肉癱瘓或致命性室性心律失常，最大輸注速度要小于 20 mEq/h，輸入速度過快會導致心跳驟停！補鉀后仍有頑固性低血鉀者要考慮會有嚴重的低血鎂，必要時靜注硫酸鎂，有利于血清 K+ 恢復并維持正常。補鉀前要確認腎功能正常，即見尿補鉀，補鉀時要定時復查血清 K+ 水平。（3）其他電解質異常

見教材。

7、術中液體治療的最終目標

術中液體治療的最終目標是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，及輸液過多引起的心功能不全和組織水腫，必須保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度，對抗手術創傷可能引起的損害，保證組織灌注滿意，電解質正常，酸堿平衡，內環鏡穩定，器官功能正常。

滿意的循環容量和適宜的麻醉深度對保證手術患者器官功能正常十分重要的建議： Ⅱ a 級

推薦維持充分器官組織血液灌注，避免全身嚴重酸中毒（證據水平： B）； Ⅱb 級

避免過多液體治療，有助胃腸手術患者的腸道早期快速恢復（證據水平：C）； 術后病情許可推薦盡早開始口服液體治療（證據水平：C）。

專家組：吳新民、于布為、薛張綱、徐建國、岳云、葉鐵虎、王俊科、鄧小明 執筆人：黃文起、許幸

出處：2014北京醫學會麻醉學分會學術年會

第二篇：麻醉手術期間液體治療專家共識

麻醉手術期間液體治療專家共識(2007)中華醫學會麻醉學分會 中圖分類號: R6 文獻標志碼: C 1 概述

液體治療是麻醉手術期間維持手術病人生命體征穩定 的重要措施。手術中病人需要補充正常的生理需要量以及 麻醉和手術所導致的循環血容量改變和液體缺失,維持良 好的組織灌注和內環境穩定,避免細胞代謝紊亂和器官功 能損傷。麻醉和手術期間的液體治療雖然歷經50多年的 發展,取得了很多一致的意見,但是在諸如“開放性輸液或 限制性輸液策略”、“膠體液或晶體液”以及“血容量監測和 判斷”等方面仍然存在較大的分歧。中華醫學會麻醉學分 會遵照循證醫學方法,參考有關文獻,制定本專家共識。本 專家共識并不具備強制性,亦不作為醫學責任認定和判斷 的依據。

本共識推薦級別依據Delphi分級法,見表1。表1 推薦級別與研究文獻的Delphi分級標準 推薦級別滿足條件

A 至少有2項Ⅰ級研究結果支持 B 僅有1項Ⅰ級研究結果支持 C 僅有Ⅱ級研究結果支持 D 至少有1項Ⅲ級研究結果支持 E 僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結果支持 研究文獻的分級滿足條件

Ⅰ 大樣本、隨機研究,結論確定,假陽性 或假陰性錯誤的風險較低

Ⅱ 小樣本、隨機研究,結論不確定,假陽 性和(或)假陰性錯誤的風險較高 Ⅲ 非隨機,同期對照研究

Ⅳ 非隨機,歷史對照研究和專家意見 Ⅴ 系列病例報道,非對照研究和專家意見

推薦意見1:應重視麻醉手術期間的液體治療(A級)。2 人體液體分布

人體體液分為細胞內液(ICF)和細胞外液(ECF),由 細胞膜所分隔。通過細胞膜上Na + /K+ ATP泵的調節,使 細胞內液的容量和成分保持恒定。細胞外液由組織間液(IFV)和血漿(PV)組成(見表2),并隨年齡增加有一定變 化(見表3),其主要功能是維持細胞營養并為電解質提供 載體。細胞內液以K+為主,細胞外液以Na +為主, Na +是 形成細胞外液滲透壓的主要物質。維持正常的細胞外液容 量,尤其是有效循環血容量,是液體治療的關鍵和根本。

血液是由60%的血漿和40%的紅細胞、白細胞和血小 板組成,其中15%分布于動脈系統, 85%分布于靜脈系統。血漿中含有無機離子(主要是Na+和Cl-)和溶于水的大分 子有機物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白 是維持細胞外液膠體滲透壓和血管內血漿容量的主要物質。表2 成人的體液組成(以成年男性體重70kg為例)占身體重量(%)體液容量(L)總體液量(TBW)60 42 ICF 40 28 ECF 20 14 IFV 16 11 PV 4 3 表3 不同年齡人體的體液組成 足月兒6個月嬰兒2～14歲 TBW(%)80 80 70 ICF(%)35 40 40 ECF(%)45 40 30 IFV(%)34.5 25 PV(%)5.5 5 全血容量(Blood,mL /kg)85 80 80

組織間液分布于血管與細胞之間,機體代謝產物可在 其間進行交換,過多的組織間液將通過淋巴管匯流入血管 內。正常血管內皮允許水分子和小分子物質(如Na + 和 Cl-)自由通過,但限制大分子物質(如白蛋白或人工合成 膠體)的通過,從而使其保留在血管內。

液體在全身的分布可通過Starling2Lardis公式表示: Jv = KhA [(PMVCOPT)] , Jv代表單位時 間通過毛細血管壁的凈液體量;Kh代表水的液壓傳導率, 即毛細血管壁對液體的通透性,普通毛細血管動脈端的Kh 值較靜脈端高4倍;A為毛細血管表面積;PMV代表毛細 ·422· 中國實用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 血管靜水壓;PT為組織靜水壓;δ為血漿蛋白反應系數,當 δ為0時,血漿蛋白分子可自由通過細胞膜,當δ為1時, 血漿蛋白分子不能通過細胞膜。在大多數器官中,血漿蛋 白在微血管中的δ值超過019并保持穩定,但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態下則明顯降低。COPMV 代表毛細血管內膠體滲透壓;COPT為組織中的膠體滲透 壓。

推薦意見2:掌握人體體液的正常分布有助于制定術 中液體治療的正確方案(E級)。3 監測方法

目前臨床上尚無直接、準確監測血容量的方法,因此需 對手術病人進行綜合監測及評估,以做出正確的判斷。3.1 無創循環監測指標

3.1.1 心率(HR)麻醉手術期間病人心率突然或逐漸加 快,可能是低血容量的早期表現,但需與手術刺激、麻醉偏 淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進行鑒 別。

3.1.2 無創血壓(N IBP)血壓監測通常采用無創袖帶血 壓,一般維持術中收縮壓> 90mmHg(1mmHg = 01133kPa)或平均動脈血壓(MAP)> 60mmHg。

3.1.3 尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度 尿量 是反映腎灌注和微循環灌注狀況的有效指標,術中尿量應 維持在110 mL /(kg·h)以上,但麻醉手術期間抗利尿激素 分泌增加,可影響機體排尿,故尿量并不能及時反映血容量 的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術中判 斷血容量的有效指標。

3.1.4 脈搏血氧飽和度(SpO2)SpO2 是圍手術期的重要 監測項目,在組織血流灌注良好的情況下, SpO2 波形描記 隨呼吸變化則提示病人血容量不足;SpO2 波形不隨呼吸變 化,不能完全除外病人血容量不足。

3.1.5 超聲心動圖 超聲心動圖如經食道超聲(TEE)已 逐步成為術中常用的監測項目,可有效評估心臟充盈的程 度。

推薦意見3:麻醉手術期間病人需常規監測心率和血 壓、密切觀察尿量和SpO2波形及其與呼吸的相關變化(C 級)。3.2 有創血流動力學監測指標

3.2.1 中心靜脈壓(CVP)CVP是術中判斷與心血管功 能匹配的血管內容量的常用監測指標,重癥病人和復雜手 術中應建立連續CVP監測。通常平臥位時壓力傳感器需 放置在右第四肋間、腋中線水平,側臥位時則應放置于右第 四肋間,胸骨右緣水平,并在呼氣末(無論自主呼吸或正壓 通氣)記錄,應重視CVP的動態變化,必要時可進行液體負 荷試驗。

3.2.2 有創動脈血壓(IABP)IABP是可靠的循環監測 指標。連續動脈血壓波型與呼吸運動的相關變化可有效指 導輸液,若動脈血壓與呼吸運動相關的壓力變化> 13% ,或 收縮壓下降5 mmHg,則高度提示血容量不足。

3.2.3 肺動脈楔壓(PAWP)PAWP是反映左心功能和 左心容量的有效指標, PAWP升高是左心室功能失調的表 現之一。

3.2.4 心室舒張末期容量(EDV)是目前臨床判斷心臟 容量的有效指標, EDV =每搏量(SV)/射血分數(EF),左 心EDV測定采用超聲心動圖,右心EDV測定采用漂浮導 管。肺動脈漂浮導管還可間斷或連續監測心輸出量(CO)。3.2.5 FloTrac FloTrac是目前臨床監測血容量的有效方 法,每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預測循環系 統對輸液治療反應的一項有效指標。推薦意見4:大手術的病人需常規監測CVP,重視其動 態的變化。重癥和復雜手術病人還需使用有創監測技術, 監測血流動力學的變化(C級)。3.3 相關實驗室檢測指標

3.3.1 動脈血氣、電解質、血糖、胃黏膜pH值(pHi)及血 乳酸 在循環血容量和組織灌注不足時需及時進行動脈血 氣監測。pH對于維持細胞生存的內環境穩定具有重要意 義,二氧化碳分壓(PCO2)是反映呼吸性酸堿平衡的重要指 標,標準碳酸氫鹽(SB)和實際碳酸氫鹽(AB)是反映代謝 性酸堿平衡的指標,兩者的差值可反映呼吸對[HCO3的含量。

推薦意見8:麻醉手術期間的生理需要量和累計缺失 量應根據上述方法進行補充,主要采用晶體溶液(C級)。4.2.3 麻醉手術期間的液體再分布 麻醉手術期間存在 體內的液體再分布,血管內部分液體的轉移可導致血管內 容量明顯減少。手術操作可引起血漿、細胞外液和淋巴液 丟失;炎癥、應激、創傷狀態下大量液體滲出至漿膜表面或 轉移至細胞間隙,一般為腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔(通常量不多),這部分進入細胞間隙非功能區域內的液體 將加重血容量喪失和組織水腫。術中缺氧可引起細胞腫 脹,導致細胞內液容量增加,均須正確評估和對癥處理。推薦意見9:術中的液體再分布量需要采用晶體溶液 進行補充(E級)。

4.2.4 麻醉導致的血管擴張 目前常用的麻醉藥物和麻 醉方法(區域阻滯和全身麻醉等)均會引起血管擴張,導致 有效循環血容量減少,通常在麻醉開始即應遵循個體化的 原則及時輸注晶體液或膠體液,以維持有效循環血容量。一般而言,達到相同的擴容效果,膠體液的用量明顯少于晶 體液。

推薦意見10:須及時評估和處理麻醉導致的血管擴張 和有效循環血容量減少(C級)。

4.2.5 術中失血量 手術失血主要包括紅細胞和凝血因 子丟失及血容量減少,須進行針對性的處理。精確評估失 血量可采用稱重法,切除的器官和組織會影響失血量的估 計。4.2.5.1 紅細胞丟失及其處理 紅細胞的主要作用是與 氧結合,以保證維持組織的氧供。人體對失血有一定代償 能力,當紅細胞下降到一定程度時才需給予補充。臨床研 究證實,手術病人在Hb 100g/L或Hct 0130 以上時可安全 耐受麻醉手術。麻醉手術期間的重癥病人(心肌缺血、肺 氣腫等ASA Ⅲ～Ⅳ級),應維持Hb > 100g/L(100 ～120 g/L)。當病人的Hb < 70g/L(或Hct < 0121)時應及時補充 濃縮紅細胞。

麻醉手術中可按下述公式大約測算濃縮紅細胞的補充 量:濃縮紅細胞補充量=(Hct實際觀察值×55 ×體重)/ 0160。

推薦意見11: Hb 70g/L(Hct 0121)時必須立即輸血,重 癥病人應維持Hb > 100～120g/L(Hct > 0130)(C級)。4.2.5.2 凝血因子、血小板的丟失及處理 術中大失血所 致凝血功能紊亂的處理主要是針對不同原因治療,必要時 補充一定凝血成分,以維持機體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補充主要依靠輸注新鮮冰凍血漿(FFP)、冷沉淀 和血小板(PLT)。

據北美洲、歐洲的資料,體內僅需30%的正常凝血因 子或5% ～20%的不穩定凝血因子即可維持正常的凝血功 能。但國人尚無這方面的研究資料,還需根據臨床癥狀和 監測結果及時進行對癥處理。FFP含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子,其主要 治療適應證包括:(1)凝血因子缺乏的補充治療;(2)華法 林等抗凝藥物的逆轉替代治療。每單位(200～250mL)FFP 可使成人增加約2%～3%的凝血因子,即如病人使用10～ 15mL /kg的FFP,就可以維持30%的凝血因子,達到正常凝 血狀態。FFP也常用于大量輸血及補充血小板后仍然繼續 滲血的病例,纖維蛋白原缺乏的病人也可采用FFP。FFP 需加溫至37℃后再輸注。

血小板明顯缺少(50 ×109 /L)和血小板功能異常時, 應補充濃縮血小板。大量失血(> 5000mL)補充FFP后,術 野仍明顯滲血時,應輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板 可使血小板增加(715～1010)×109 /L。

冷沉淀主要含有Ⅷ因子、ⅩⅢ因子、vWF和纖維蛋白原。1個單位FFP可分離出1 個單位冷沉淀,不需行ABO 配 型,溶解后立即使用。1個單位冷沉淀約含250mg纖維蛋 白原,使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴重缺乏病人恢 復到必要水平。

推薦意見12:各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯 手術創面滲血時應輸注FFP、冷沉淀或相應的凝血因子(D 級)。

推薦意見13:術中血小板濃度< 50 ×109 /L,并出現明 顯創面滲血時應輸入濃縮血小板(C級)。·424· 中國實用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 4.2.5.3 血容量補充 術中失血導致血容量減少,需要輸 注血液制品和晶體液和(或)膠體液,補充血容量不足。部 分失血病人可不需要給予血制品,依靠晶體液和(或)人工 膠體液維持血容量。

推薦意見14:術中失血采用血制品、晶體液和(或)膠 體液進行補充(D級)。5 術中液體治療的相關問題

5.1 治療液體的選擇 可供選擇的液體分為晶體液和膠 體液。晶體液的溶質< 1nm,分子排列有序,光束通過時不 出現折射現象;膠體液的溶質為1～100nm,光束通過時可 出現折射現象。輸液的成分將影響液體的分布: 5%葡萄糖 液經靜脈輸入后僅有1 /14 可保留在血管內、術中血糖增 加、糖利用受限以及高血糖對缺血性神經系統的不利影響 都限制術中使用葡萄糖溶液。

5.1.1 電解質溶液 電解質溶液經靜脈輸入后大部分將 分布到細胞外液,僅有1 /5可留在血管內。乳酸林格液含有與血漿相近的電解質,但pH僅615, 滲透濃度為273mOsm /L,乳酸鹽不能完全離子化時,僅為 255mOsm /L,成為低滲液體,故對嚴重顱腦損傷、腦水腫和 嚴重肝臟功能受損病人不宜選用, 可給予醋酸林格液(pH714、滲透濃度294mOsm /L)。高張氯化鈉溶液的Na + 濃度在250 ～1200mmol范圍 內,高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血 管內移動,減少細胞內水分,可減輕水腫的形成,興奮Na+ 敏感系統和延髓心血管中樞,適用于燒傷和水中毒等病人, 使用量通常不能超過(715%)4mL /kg,過量使用會因高滲 透性引起溶血。

5.1.2膠體溶液主要適用于有效血容量嚴重不足和麻醉期 間需擴充血容量的病人。人工膠體主要有三種:明膠、右旋 糖酐和羥乙基淀粉。(1)明膠:由牛膠原水解而制成。目 前的改良明膠具有擴容效能,血漿半衰期2～3h。國內常 用4%明膠,分為琥珀明膠(商品名: Gelofusine)和尿聯明 膠(商品名: Haemercel)兩種制劑。其對凝血功能和腎功能 影響較小,應注意可能引起的過敏反應。(2)右旋糖酐:由 蔗糖酶解后合成,最終降解產物為葡萄糖。根據平均分子 質量的大小分為右旋糖酐40和右旋糖酐70,后者擴容治 療效果優于前者。右旋糖酐40可明顯降低血液黏稠度,增 加毛細血管的血流速度,達到改善微循環的目的,常用于血 管外科手術以防止血栓形成,而極少用于擴容。右旋糖酐 輸入量> 20 mL /(kg·d)則可能延長凝血時間。(3)羥乙 基淀粉:是通過對支鏈淀粉經羥乙基化后制成。羥乙基淀 粉的平均分子質量、取代級、C2 /C6比這三項參數直接影響 羥乙基淀粉的容量治療效力。小分子質量羥乙基淀粉(< 60ku)經腎臟排泄。新一代羥乙基淀粉———萬汶,每日最大 劑量為50mL /kg,能夠較長時間維持穩定血容量,在組織沉 積也較少,腎臟濾過增加,大量輸注后凝血功能障礙發生率 降低,過敏反應發生率低,且是目前惟一能夠用于兒童的人 工膠體液。研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細胞被激活, 抑制肥大細胞脫顆粒,減輕內毒素引起的炎性反應,防止毛 細血管內皮功能惡化。

推薦意見15:重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應 用(C級)。

5.2 重癥和復雜手術病人的液體治療 重癥和復雜手術 病人的不良轉歸與輸液不足或過度輸液有關。術中輸液不 足導致有效循環血容量減少、組織器官灌注不足、器官功能 受損,而過量輸液則可引起組織水腫,損害病人的心、肺等 臟器功能。液體治療的目標是維持與病人心血管功能狀態 匹配的循環容量,獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功 能。

休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱 腦損傷、成人呼吸窘迫綜合征的病人以及重度妊高癥孕婦 等復雜手術的液體治療,應首先判定病人的病理生理特點, 綜合動態監測的結果,采用適當種類的液體,并針對術中液 體的實際需要量進行積極治療。

推薦意見16:重癥、復雜手術病人須根據病人病理生 理改變和術中液體需要量進行液體治療,以達到良好的組 織灌注(E級)。

5.3 麻醉手術前建立滿意的靜脈通道 滿意的靜脈通道 是術中進行快速補充血容量的先決條件。復雜手術術前須 常規建立1～2條滿意的外周靜脈通道(14G或16G留置 針),并應置入雙腔或三腔中心靜脈導管。外周靜脈留置 針的最大流量為: 14G留置針為340～360mL /min, 16G留 置針200～210mL /min, 18G留置針98～100mL /min, 20G留 中國實用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 ·425· 置針50～60mL /min。

對于可能發生大出血的復雜手術或緊急大出血的病 例,應經皮深靜脈置入12或14F導管,建立快速輸液系統(R IS),其輸液速度可達1000～1500mL /min。快速輸注的 液體須加溫,以避免術中低體溫,同時還應預防空氣栓塞。5.4 大量輸血(MBT)的處理 MBT的定義為3h內輸入 相當于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血 150mL,常見于嚴重創傷、復雜心血管手術、產科急診手術 以及原位肝移植手術等危重情況。大量輸血導致凝血功能 異常,低體溫,嚴重酸中毒。大量輸血時,應積極維持正常 血容量,維持Hb > 70g/L,確保病人的組織氧供正常,并及 時補充FFP、濃縮血小板或冷沉淀,注意補充Ca2 + ,維持正 常的凝血機制。推薦意見17:大量輸血治療期間要維持必要的血容 量、血紅蛋白和凝血因子(D級)。

5.5 麻醉手術期間的血液稀釋 Hct 0130～0145時,組織 氧供可以維持正常,而且血液的氧運輸能力在Hct 0130時 達到最高。預計失血多的手術病人,根據病人術前Hct水平(> 0130),麻醉后可以采集病人的一定量血液,室溫下 保存,同時補充等容量的膠體液,使Hct降至0130,待出血 性操作完成后,將所采集的病人血液再回輸給病人,以減少 異體血液的輸注。

5.6 術中液體治療的最終目標 術中液體治療的最終目 標是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注及 輸液過多引起的心功能不全和外周組織水腫,必須保證滿 意的血容量和適宜的麻醉深度,對抗手術創傷可能引起的 損害,保證組織灌注滿意,器官功能正常。

推薦意見18:滿意的循環容量和適宜的麻醉深度對保 證手術病人器官功能正常十分重要(D級)。__

第三篇：中華醫學會麻醉學分會神經外科麻醉學組：中國顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識(2016)

中國顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識

中華醫學會麻醉學分會神經外科麻醉學組

顱腦疾病介入治療包括顱內動脈瘤、顱腦動靜脈畸形、急性缺血性腦卒中和頸動脈狹窄介入治療及帕金森病腦深部電刺激術。本專家共識旨在提高中國顱腦疾病介入治療麻醉管理水平，降低圍手術期相關并發癥，并改善患者術后轉歸。由于該領域循證醫學證據有限，臨床實踐中需根據患者具體情況，參照本專家共識實施個體化麻醉管理。

一、顱內動脈瘤介入治療的麻醉管理

管理目標是既要維持足夠的灌注壓防止腦缺血，又要控制過高血壓導致動脈瘤破裂或加重顱內出血風險。

1．術前評估：

顱內動脈瘤的危險因素包括女性、高脂血癥、高血壓、肥胖、吸煙、飲酒等，病因包括先天因素如腦動脈管壁中層缺少彈力纖維，平滑肌減少，以及后天因素如動脈硬化、感染、創傷等。術前常合并顱內出血、高血壓、腦水腫、遲發性腦缺血、電解質紊亂、腦積水、癲癇以及心肺功能異常，對上述合并癥進行評估有助于指導術中和術后麻醉管理。

早期顱內再出血以及腦血管痙攣導致的腦缺血、低血容量和顱內壓升高均可增加腦血管痙攣和腦缺血風險。對于術前高血壓，建議控制收縮壓低于160mmHg（1mmHg＝0.133kPa），推薦降壓藥物包括尼卡地平（負荷劑量0.1～0.2mg，靜脈注射，持續輸注劑量：0.5～6.0μg·kg-1·min-1）、拉貝洛爾（負荷劑量0.1mg/kg，持續輸注劑量：20～160mg/h）或艾司洛爾（0.5mg/kg，持續輸注劑量：0.05～0.30mg·kg-1·h-1），應避免使用硝普鈉。

對所有動脈瘤患者，推薦使用尼莫地平緩解腦血管痙攣，其可減少遲發性缺血及改善神經功能。罌粟堿雖能逆轉血管痙攣，但不能改變患者預后，不推薦應用。

血管痙攣引起的遲發性腦缺血是引起患者死亡和致殘的重要原因。推薦維持正常血容量，而不是預防性高血容量預防遲發性腦缺血。不推薦經典的3H療法（高血壓、高血容量和血液稀釋），必要時可給予血管收縮藥物提升血壓以降低腦缺血風險，根據心肺功能狀態推薦使用去氧腎上腺素（苯腎上腺素）、去甲腎上腺素和多巴胺。根據美國心臟協會（AHA）指南，可以應用膠體液和晶體液；在局灶性腦缺血后的再灌注期，白蛋白通過逆轉腦皮質小靜脈內的血液瘀滯、血栓形成以及血球黏附，發揮其治療效應，并且支持其用于急性缺血性腦卒中治療。

動脈瘤引起的蛛網膜下腔出血由于腦性耗鹽綜合征（CSWS）及抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）常伴有低鈉血癥，發生率達30%，給予生理鹽水有助于改善低鈉血癥，維持正常的血容量。由于垂體后葉加壓素可降低血鈉水平，故不推薦用于蛛網膜下腔出血患者。術前合并高鈉血癥的患者，其術后死亡率顯著增加，可給予呋塞米（速尿），嚴重者考慮使用透析療法。蛛網膜下腔出血可致大量兒茶酚胺釋放，甚至兒茶酚胺風暴，易引起心肌損害，應檢測肌鈣蛋白水平、肌酸激酶及心電圖。術中應注意防止兒茶酚胺風暴造成的心源性血流動力學異常（每搏量降低、低血壓、心律失常等）。

蛛網膜下腔出血（SAH）患者常發生貧血，建議術前血紅蛋白維持在80～100g/L，對于存在遲發性腦缺血的患者，血紅蛋白水平推薦維持在120g/L。謹慎使用術前用藥，對于緊張焦慮患者應權衡高血壓和出血風險，適當應用鎮靜劑。

2．麻醉管理：

顱內動脈瘤未破裂出血之前，90%患者沒有明顯的癥狀和體征。40%～60%動脈瘤在破裂之前有先兆癥狀，如動眼神經麻痹。80%～90%的動脈瘤患者因為破裂出血被發現，多見自發性蛛網膜下腔出血。表現為腦膜刺激征、偏癱、失語、動眼神經麻痹等局灶性神經癥狀，以及血壓升高、體溫升高、意識障礙及胃腸出血等全身癥狀，動脈瘤一旦破裂將可反復出血，其再出血率為9.8%～30.0%。根據臨床表現，可將顱內動脈瘤分為5級，以評估手術的危險性：（1）Ⅰ級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強直；（2）Ⅱ級：中度至重度頭痛，頸強直，除有腦神經麻痹外，無其他神經功能缺失；（3）Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經功能缺失；（4）Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側不全麻痹，可能有早期的去皮質強直及自主神經系統功能障礙；（5）Ⅴ級：深昏迷，去皮質強直，瀕死狀態。

對所有動脈瘤介入手術患者常規建立5導聯心電圖、有創動脈血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、尿量以及體溫監測。如果條件允許，強烈建議實施目標導向液體管理，監測心排量指數（CI）/每搏量指數（SVI）/每搏量變異率（SVV），按照容量-血壓-SVI流程管理術中血流動力學。對于兒茶酚胺風暴造成血流動力學不穩定患者，建議行經食管超聲心動圖監測。

全身麻醉是血管內介入操作首選麻醉方案，可以保證患者不動，使數字減影成像更加清晰。喉罩全麻對血流動力學干擾小，可用于Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級需要早期拔管行神經功能評估的患者，但其可能存在漏氣和誤吸風險，因此不推薦用于急診飽胃患者以及Ⅲ級或Ⅲ級以上的動脈瘤患者。對于急診飽胃患者推薦實施快速順序全身麻醉誘導氣管插管，推薦給予快速起效羅庫溴銨，劑量為1.0mg/kg，靜脈注射。

圍麻醉期應該重視顱內壓管理，可應用甘露醇降低顱內壓，推薦劑量0.25～0.50g/kg，注意輸注時間>20min，避免短暫升高顱內壓，峰效應時間持續30～45min，根據臨床表現，4～8h重復，對于腎功能不全患者謹慎應用。速尿可以同時應用，但應密切監測血容量、電解質、酸堿度以及血漿滲透壓。

維持呼氣末二氧化碳分壓30～35mmHg，可以通過腦血管收縮效應減少腦容積，適用于輕中度顱內壓增高患者。推薦在全麻中維持正常通氣水平。

笑氣以及高濃度吸入性麻醉藥物因擴張腦血管應避免使用；除氯胺酮外，大部分靜脈麻醉藥均抑制腦代謝，減少腦容積。圍手術期應防止低血壓，因其會增加神經功能損害風險。

圍手術期需保證患者足夠的肌肉松弛。使用彈簧圈進行動脈瘤栓塞過程中，應確保患者充分肌肉松弛并無體動反應，建議監測肌松程度，滿足肌松水平強直刺激后單刺激計數（PTC）為0；同時維持足夠的麻醉深度。麻醉期間不推薦誘導性淺低溫，低溫會增加老年患者病死率。嚴格控制血糖可以增加低血糖發生的風險，加重腦血管痙攣。因此建議維持血糖水平在4.4～11.1mmol/L。

存在兒茶酚胺風暴導致心律失常以及血流動力學不穩定的患者，可以考慮持續輸注β1受體阻滯劑，控制竇性心動過速，阻斷兒茶酚胺風暴對心肌的損害，如艾司洛爾5～30μg·kg-1·min-1；如果患者同時伴發低血壓，可持續輸注去氧腎上腺素0.5～5.0μg·kg-1·min-1。

圍手術期應有效控制平均動脈壓和顱內壓波動，以預防顱內再出血或動脈瘤破裂。可給予利多卡因、艾司洛爾或拉貝洛爾減少氣管插管反應，穿刺部位局部麻醉藥物浸潤阻滯可減少疼痛刺激，拔管期間可以給予適當的鎮痛藥物（如舒芬太尼0.1～0.2μg/kg，靜脈注射）、止吐、預防寒戰、抗高血壓等藥物的應用，維持穩定的平均動脈壓和顱內壓，手術結束前40min也可靜脈輸注右美托咪定0.5～1.0μg/kg，輸注時間至少10min，有助于維持氣管導管拔管期間循環穩定；艾司洛爾靜脈注射也可減輕拔管期間循環波動（0.5mg/kg,靜脈注射）；停藥時應先停用丙泊酚，然后再停用阿片類藥物，有助于增強患者對插管的耐受性。

術后密切觀察患者的癥狀與體征，預防再出血；高度警惕使用肝素預防靜脈血栓時發生的肝素誘導的血小板減少征（HIT）；應繼續給予尼莫地平預防腦血管痙攣，減少遲發性腦缺血。

二、腦動靜脈畸形介入栓塞治療的麻醉管理

管理目標核心是在生物膠栓塞動靜脈畸形時嚴格控制血壓，減少通過動靜脈畸形的血流以及防止生物膠擴散引起的肺栓塞。1．術前評估：

腦動靜脈畸形屬于先天性疾病，發病年齡多見于兒童和青少年。除小兒常規評估外，還應注意神經功能狀態，有無過敏反應史（藥物如魚精蛋白，食物如魚蝦等），是否應用類固醇激素，有無凝血功能異常，是否合并癲癇發作等。

2．麻醉管理：

除常規監測外，建立有創動脈血壓監測。注意所有動、靜脈通路應確保足夠長度，以滿足C形臂的檢查。使用溫毯或加溫設備以及輸注加溫液體保持患者體溫>36.0℃。放置尿管監測尿量，注意觀察造影劑高滲利尿作用對血容量的影響。

術中栓塞動靜脈畸形所用的生物膠可能導致潛在過敏反應，甚至過敏性休克、嚴重支氣管痙攣，可在麻醉誘導前靜注甲潑尼龍1～2mg/kg，靜脈注射，并準備腎上腺素，以備意外。

麻醉誘導和維持期間保持血流動力學平穩，有利于快速蘇醒。采用丙泊酚聯合瑞芬太尼實施全身麻醉，肌肉松馳藥應避免應用琥珀酰膽堿。

腦動靜脈畸形較少發生血管痙攣，注射栓塞劑前可以實施控制性降壓，以減少動靜脈畸形的血流及防止全身性生物膠栓塞，建議收縮壓不超過100mmHg，或平均動脈壓低于術前基線血壓的20%，可應用拉貝洛爾或烏拉地爾。必要時可用腺苷減少動靜脈畸形的血流。使用Onxy膠栓塞血管畸形時易致心動過緩和高血壓，也可發生過敏反應致氣道痙攣，因此在注膠栓塞腦動靜脈畸形血管前，預防性加深麻醉或使用阿托品降低不良反應；對于嚴重過敏反應，應用腎上腺素糾正低血壓，緩解氣道痙攣，也可合用甲潑尼龍1～5mg/kg,靜脈輸注，同時適當補充血容量以彌補液體滲漏至組織間隙導致的血容量不足。

麻醉藥物選擇以血流動力學穩定和介入操作結束后快速蘇醒為目標，以利于快速進行神經學檢查。注意圍手術期體溫監測和保溫。應在栓塞后特別是在麻醉清醒氣管拔管期間，使用艾司洛爾以及烏拉地爾嚴格控制血壓。

顱內動靜脈畸形介入栓塞治療圍手術期并發癥包括生物膠過敏所致的氣道痙攣或休克、心動過緩或高血壓，處理如前述；栓塞所致的顱內出血需要立即使用硝普鈉控制降壓，魚精蛋白中和肝素，其他處理要依據患者的臨床表現和影像學檢查。

三、急性缺血性腦卒中介入治療的麻醉管理

缺血性腦血管病介入治療主要包括頸動脈支架、椎-基底動脈支架植入術，以及急診動脈溶栓術或聯合機械取栓術。患者多為高齡患者，常合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、高血壓以及心律失常等各種慢性病，部分患者在局麻下完成，但風險較大；全身麻醉下行血管內治療有利于氣道控制，避免誤吸和體動。研究顯示急性腦卒中患者全麻有更高的不良神經功能預后及死亡率，因此麻醉方法選擇應與神經介入醫師密切溝通，基于患者個體化選擇相應的麻醉技術及藥物。

1．術前評估：

盡量在短時間內完成（一般<30min），避免延誤血管內治療時間窗。麻醉方式的選擇應與神經介入醫師密切溝通，采用監護麻醉或全身麻醉。患者的意識狀態、合作程度、循環呼吸狀態是選擇何種麻醉方式的主要考慮因素。監護麻醉有利于介入治療期間神經學評估，但患者易發生誤吸、呼吸抑制以及體動等風險。全身麻醉有利于控制氣道以及患者制動，但要注意誘導及麻醉維持期間易發生低血壓，且術中無法進行神經學評估。建議對不合作患者、大部分后循環腦卒中患者以及飽胃患者實施全身麻醉。術畢是否拔管依據患者臨床表現和血管內治療情況，與神經介入醫師溝通確定。

2．麻醉管理：

核心是目標血壓管理。推薦血壓監測方式采用有創動脈壓力監測，如果采用無創血壓，至少3min測量1次。血管再通前應維持收縮壓在140～180mmHg，舒張壓<105mmHg。研究表明，過高（收縮壓>200mmHg）或過低（收縮壓<120mmHg）的血壓是患者不良預后的獨立預測因素。氣道管理首選氣管插管，麻醉誘導期間避免血壓下降幅度超過基礎值的20%，對于低血壓應根據原因如血容量不足（PPV）、外周血管阻力下降、心律失常等因素進行及時治療。血管升壓藥物的選擇應基于個體化，推薦使用去甲腎上腺素、去氧腎上腺素，對于心功能不全患者可給予正性肌力藥物，如多巴胺等。閉塞血管再通后，與神經介入醫師溝通確定降壓目標，但控制血壓下降程度不應低于基礎值20%。

通氣管理目標是避免過度通氣，研究表明，低呼氣末二氧化碳分壓水平與卒中患者不良轉歸有關。推薦維持正常的呼氣末二氧化碳分壓水平，避免高碳酸血癥。吸入氧濃度應該維持脈搏血氧飽和度>92%，動脈氧分壓>60mmHg。

液體管理建議維持等容量輸液，避免使用含糖溶液。麻醉學與危重醫學-神經科學學會（Society of Neuroscience for Anesthesiology and Critical Care,SNACC）建議血糖控制目標應維持在3.9～7.8mmol/L。若血糖水平>7.8mmol/L，應用胰島素控制血糖。血管內治療期間應該維持體溫在35～37℃。

四、頸動脈支架手術的麻醉管理

1．術前評估：

圍手術期腦卒中風險與頸動脈狹窄的程度及其代償程度密切相關。術前應注意維持基礎（線）血壓水平，監測雙上臂血壓，取較高一側作為血壓測定部位。同時注意患者有無鎖骨下動脈狹窄，有創動脈血壓監測通道應建立在非狹窄側。

評估患者是否合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病，詳細了解用藥情況及控制目標。對于已發生腦梗死的患者應密切注意神經功能狀態，有無吞咽困難，飲水嗆咳等。

在上述評估基礎上，給出脆弱腦功能是否合并脆弱心功能、腎功能的判斷，以便設定術中監護標準及術中心、腦、腎共保護的管理方案。

2．麻醉管理：

能合作的患者可以在局部麻醉或者監護麻醉下完成介入治療。高齡、緊張焦慮、合并冠心病、糖尿病、血壓控制不理想或已經發生腦梗死的患者常需實施全身麻醉，控制氣道，保持患者制動。喉罩可安全用于頸動脈狹窄支架手術，但對于飽胃及胃食管反流患者應禁用，可以考慮實施快速順序誘導氣管插管。狹窄解除前，需要將血壓控制在不低于基礎值水平至基礎值水平的120%，或者控制收縮壓在140～180mmHg，舒張壓<105mmHg，雙側頸動脈狹窄≥70%的患者收縮壓不宜低于160mmHg。麻醉誘導期間應用去氧腎上腺素或去甲腎上腺素連續輸注，減少低血壓發生風險。

支架打開前實施球囊擴張常會引起心動過緩甚至心搏驟停，預防性應用阿托品0.5mg/次（累計不超過2mg）可減輕迷走神經張力，提升心率，有助于降低心臟不良事件發生。血管再通后，宜與神經介入醫師溝通目標血壓值，合理確定血壓控制范圍，尤其對于高齡或合并冠心病的患者，低于基線血壓20%可能導致圍手術期心肌損傷，甚至急性心肌梗死。

術后高血壓為腦出血的危險因素，術后目標血壓宜控制在術前水平或收縮壓在140～160mmHg，當出現腦過度灌注綜合征時，宜控制收縮壓在110～140mmHg。對于頸動脈狹窄的患者給予高流量吸氧有助于增加缺血半暗帶區域的腦灌注，維持正常的呼氣末二氧化碳分壓，可以增加局部腦組織氧飽和度。

五、帕金森病腦深部電刺激術的麻醉管理

帕金森病腦深部電刺激術的靶點主要包括丘腦底核、蒼白球腹后部以及丘腦腹中間核，此類手術患者Ⅰ期在局麻下安裝頭架進行CT掃描，計算目標核團的靶點，然后進行微電極記錄及刺激以確定靶點位置，監護麻醉或清醒鎮靜以消除患者緊張恐懼情緒，配合手術；電刺激療效滿意后進行Ⅱ期脈沖刺激器植入，全麻或復合頭皮神經阻滯均可滿足手術要求。

1．術前評估： 應了解病史以及抗帕金森藥物的應用情況。帕金森病患者發病年齡的中位數為60歲，多合并慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，應詳細詢問相關病史，完成體格檢查。評估是否存在吞咽困難、呼吸肌強直和不隨意運動造成的呼吸功能異常；多巴胺受體激動劑不良反應包括體位性低血壓和精神癥狀；吩噻嗪類藥物、丁酰苯類及甲氧氯普安具有抗多巴胺神經能作用加重癥狀，應避免使用。抗膽堿藥物阿托品及抗組胺藥物苯海拉明可以應用。

2．麻醉管理：

患者安裝立體定向頭架后主要進行微電極記錄和神經學測試，此期間的麻醉目的在于保證患者的舒適、生命體征監測以及處理相關并發癥；使用任何鎮靜藥物需考慮對微電極記錄以及患者癥狀的影響。丙泊酚以及芬太尼也可安全用于微電極記錄期間的鎮靜鎮痛，γ－氨基丁酸（GABA）類鎮靜藥物如咪達唑侖已被證實對微電極記錄有抑制作用。

右美托咪定能產生類似自然睡眠的鎮靜效應，對口頭指令反應靈敏，對微電極記錄及癥狀影響較小，同時其對呼吸抑制較輕微，能緩解鉆孔時患者的緊張焦慮，減少血壓波動，有研究表明，右美托咪定具有減少腦血流降低顱內壓的作用。推薦在鉆孔前15min開始持續輸注小劑量右美托咪定0.2～0.5μg·kg-1·h-1，微電極記錄定位核團時可減小至0.1～0.2μg·kg-1·h-1，直至完成電極植入，在此期間維持Ramsay評分2～3分，維持腦電雙頻指數（BIS）>80，當BIS<80時會抑制微電極記錄，用藥后密切觀察心動過緩及呼吸抑制等并發癥；如果腦深部核團微電極記錄出現明顯抑制，可以降低輸注劑量或者停止輸注，可使微電極記錄恢復。高血壓是此類介入治療過程中的常見問題，微電極插入腦深部核團過程中出血是嚴重的并發癥，北京功能神經外科研究所建議的血壓維持目標為平均動脈壓（MAP）不超過95mmHg，其他醫學中心以收縮壓低于140mmHg作為血壓控制目標。可應用烏拉地爾、艾司洛爾實施降壓，但應注意與右美托咪定的協同作用，降壓藥物宜從小劑量應用，避免低血壓的風險。

測試期間患者處于半坐位，應確保患者頭架固定于床頭時，氣道通暢，適當鎮靜鎮痛，仔細觀察術中生命體征，注意保溫，避免過度液體負荷，減少膀胱充盈，使患者舒適地耐受手術。

脈沖發生器埋置術常采用全身麻醉，復合頭皮神經阻滯可以減少全麻用藥，加快蘇醒。喉罩全麻可以滿足手術要求，誤吸風險高危患者采用氣管插管全麻。對于微電極記錄期間采用降壓治療的患者應注意補充血容量，在全麻誘導期由于患者長期使用左旋多巴容易出現低血壓，建議給予去氧腎上腺素或甲氧明，避免圍手術期嚴重低血壓發生。麻黃堿可間接促進多巴胺的釋放，降低腦內濃度，不推薦用于帕金森病患者升壓治療。麻醉維持采用持續輸注丙泊酚，或聯合應用瑞芬太尼，避免應用安氟烷，其可增加心臟對兒茶酚胺的敏感性，誘發心律失常。異氟烷和七氟烷由于血管擴張作用容易導致低血壓；肌松藥宜選用短效非去極化肌松劑，首選順阿曲庫銨，不經過肝腎代謝。5－羥色胺能神經元可以將外源性左旋多巴脫羧成多巴胺，因此，高選擇性5－羥色胺3受體拮抗劑托烷司瓊應慎用。吞咽困難、食管肌力障礙的患者應在全麻前置入胃管防止反流誤吸。術后鎮痛推薦局部傷口局麻藥浸潤加非甾體類鎮痛藥聯合鎮痛。

3．圍手術期并發癥： 腦深部電刺激術中較常見的神經系統并發癥為顱內出血和癲癇，循環系統并發癥為高血壓和靜脈空氣栓塞，建議行心前區多普勒超聲監測空氣栓子。懷疑空氣栓塞時應立即將患者置于Trendelenberg體位，叮囑外科醫師灌洗傷口，骨蠟封閉骨孔，充分止血，必要時置入中心靜脈導管抽吸空氣和血管活性藥物應用。吞咽肌群受累時，應警惕鎮靜期間舌后墜導致的氣道梗阻。帕金森病患者運動遲緩，應注意全麻期間知曉的風險，BIS監測可有效預防，對于全麻蘇醒延遲的患者，有可能存在顱腦積氣，可經CT/MRI檢查證實，并加以處置。

執筆者：王天龍（首都醫科大學宣武醫院麻醉手術科）；王國林（天津醫科大學總醫院麻醉科）

中華醫學會麻醉學分會神經外科麻醉學組成員：組長：王國林（天津醫科大學總醫院麻醉科）；副組長：王天龍（首都醫科大學宣武醫院麻醉手術科）；成員（按姓氏漢語拼音排列）：鄧小明（第二軍醫大學第一附屬醫院長海醫院麻醉科）；董海龍（第四軍醫大學西京醫院麻醉科）；韓如泉（首都醫科大學附屬天壇醫院麻醉科）；劉進（四川大學華西醫院麻醉科）；劉清海（首都醫科大學宣武醫院麻醉科）；馬虹（中國醫科大學附屬第一醫院麻醉科）；王英偉（上海交通大學醫學院附屬新華醫院麻醉科）；熊利澤（第四軍醫大學西京醫院麻醉科）；袁紅斌（上海長征醫院麻醉科）；張衛（鄭州大學第一附屬醫院麻醉科）

參考文獻（略）

第四篇：中華醫學會麻醉學分會：圍術期血糖管理專家共識(2015年快捷版)

圍術期血糖管理專家共識（快捷版）

中華醫學會麻醉學分會

血糖異常增高是圍術期的常見問題。一方面，手術創傷應激誘發機體分泌兒茶酚胺、皮質醇和炎性介質等胰島素拮抗因子，促使血糖增高。另一方面，合并糖尿病、代謝綜合征等胰島素抵抗或胰島素分泌障礙疾病的患者更容易發生圍術期高血糖。另外，圍術期經常使用的激素、含糖營養液等進一步增加了高血糖的風險。值得注意的是，長時間禁食和不恰當的降糖治療也有引起患者低血糖和血糖劇烈波動的可能。

大量證據表明，圍術期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動）增加手術患者的死亡率，增加感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發癥的發生率，延長住院時間，影響遠期預后。合理的血糖監測和調控是圍術期管理的重要組成部分，應當得到重視。據此，中華醫學會麻醉學分會于 2014 年組織專家組起草和制訂了《圍術期血糖管理專家共識》，本文是在此基礎上進一步修訂的 2015 年快捷版本。

圍術期血糖管理的基本原則

識別圍術期血糖異常的高危人群

圍術期血糖異常以高血糖為主，可分為合并糖尿病的高血糖和應激性高血糖兩類（stress-induced hyperglycemia）。一般手術圍術期高血糖以合并糖尿病者居多。目前我國糖尿病患病率逐年增高，合并糖尿病的外科手術患者也日趨增多，其中相當比例的患者術前并未得到正確診斷和有效控制。有國外研究報道，擇期手術中 10％ 以上的患者合并隱匿性糖尿病。與普通人群相比，合并糖尿病尤其是未發現、未治療的糖尿病患者血糖升高更加顯著，圍術期死亡率和并發癥發生率更高，應當在術前加以識別。而單純由于應激導致血糖顯著增高者往往提示手術應激很強，或合并感染、敗血癥等并發癥，可能為危重患者。

合理的血糖控制目標

大量循證醫學證據表明，血糖控制有利于減少外科重癥患者術后感染等并發癥，但控制過于嚴格（如降至“正常”范圍）則增加低血糖風險，對降低總死亡率并無益處。盡管目前的結論主要來源于對 ICU 重癥患者以及體外循環心臟手術患者的研究，對一般外科手術患者的理想血糖值尚缺乏高級別的研究證據，但采用適當寬松的血糖控制目標已得到了廣泛的共識。

圍術期血糖管理的要點

圍術期血糖管理的要點在于控制高血糖，同時避免發生低血糖，維持血糖平穩。因禁食、降糖方案未及時調整或降糖治療中斷等因素造成的圍術期血糖波動比穩定的高血糖危害更大。嚴密的血糖監測、及時調整降糖治療方案是保持圍術期血糖平穩的關鍵。應根據患者術前血糖水平、治療方案、有無并發癥、手術類型等進行全面評估，制定個體化的管理方案。

血糖術前評估與術前準備

術前評估

1．糖化血紅蛋白（HbA1c）反映采血前三個月的平均血糖水平，可用于術前篩查糖尿病和評價血糖控制效果。對既往無糖尿病病史者，如果年齡 ≥45歲或體重（BMI）指數≥25kg/m2，同時合并血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經外科、骨科、創傷外科、器官移植等高危手術者，推薦術前篩查 HbA1c； HbA1c≥6．5％ 即可診斷糖尿病。既往已有明確糖尿病病史的患者，HbA1c≤7％ 提示血糖控制滿意，圍術期風險較低； HbA1c＞8.5％ 者建議考慮推遲擇期手術。單純應激性高血糖者 HbA1c正常。注意貧血、近期輸血等因素可能干擾 HbA1c測量的準確性。

2． 對合并糖尿病的患者，術前還應了解糖尿病類型、病程、目前的治療方案、低血糖發作情況，特別是有無糖尿病并發癥。合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲綜合征、是非急診手術的禁忌。病程長的糖尿病患者可能并發冠心病等心腦血管疾病，且心肌缺血癥狀往往不典型、容易漏診，應引起警惕。

3．手術類型與圍術期高血糖風險相關。手術越大、應激越強，血糖增高越明顯。與區域麻醉比較，全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更顯著，但目前并沒有證據證明糖尿病患者必須首選區域麻醉。

術前準備

胰島素是圍術期唯一安全的降糖藥物。術前應將原有降糖方案過渡至胰島素，并根據禁食情況減去控制餐后血糖的胰島素劑量。

1．糖尿病患者手術當日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑。磺脲類和格列奈類口服降糖藥可能造成低血糖，術前應停用至少 24 小時；二甲雙胍有引起乳酸酸中毒的風險，腎功能不全者術前停用24～48小時。停藥期間監測血糖，使用常規胰島素控制血糖水平。術前住院時間超過 3 天的患者可在入院后即換用短效胰島素皮下注射控制血糖，術前調整到適合的劑量。無需禁食水的短小局麻手術可保留口服降糖藥。2． 入院前長期胰島素治療者，方案多為控制基礎血糖的中長效胰島素聯合控制餐后血糖的短效胰島素皮下注射。長時間大手術、術后無法恢復進食的糖尿病患者，手術日換用短效胰島素持續靜脈泵注控制血糖。短小門診手術者，手術當日可保留中長效胰島素，劑量不變或減少1 / 3～1 / 2，停用餐前短效胰島素。

3．術前控制餐前血糖 ≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖 ≤180mg/dl（10.0mmol/L）。手術風險越高，術前血糖控制達標的重要性越強。另一方面，術前血糖長期顯著增高者，圍術期血糖不宜下降過快。因此，應當綜合評估風險，合理選擇手術時機，可適當放寬術前血糖目標上限至空腹 ≤180mg/dl（10mmol/L），隨機或餐后2小時 ≤216mg/dl（12mmol/L）。

4．避免術前不必要的長時間禁食，糖尿病患者擇期手術應安排在當日第一臺進行。禁食期間注意血糖監測，必要時輸注含糖液體。由于術前精神緊張應激，手術患者發生低血糖的風險低于普通住院患者。

圍術期血糖監測和控制目標

圍術期血糖測量方法

床旁快速血糖儀測量指血（毛細血管血）血糖用于血流動力學穩定的患者。血糖儀需定期校準。嚴重低血糖時血糖儀所測得的數值可能偏高，應與中心實驗室測量的靜脈血結果進行對照。動脈或靜脈血氣分析是圍術期血糖監測的金標準。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥等代謝異常的情況下，指血血糖準確性下降，應使用動脈血氣監測血糖。生理情況下，動脈血糖較毛細血管血糖高 0.3mmol/L。圍術期血糖監測頻率

正常飲食的患者監測空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每 4～6 小時監測一次血糖。術中血糖波動風險高，低血糖表現難以發現，應 1～2小時監測一次血糖。危重患者、大手術或持續靜脈輸注胰島素的患者，每 0.5～1 小時監測一次。體外循環手術中，降溫復溫期間血糖波動大，每 15 分鐘監測一次。血糖 ≤70 mg/dl（3．9mmol/L）時每 5～15 分鐘監測一次直至低血糖得到糾正。病情穩定的門診手術患者，如手術時間 ≤2 小時，在入院后和離院前分別監測一次血糖。

圍術期血糖控制目標

1．推薦圍術期血糖控制在140mg/dl（7.8 mmol/L）～180mg/dl（10.0mmol/L），不建議控制過嚴。正常飲食的患者控制餐前血糖 ≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖 ≤180mg/dl（10.0mmol/L）。

2． 術后 ICU 住院時間 ≥3d的危重患者，推薦血糖目標值 ≤150mg/dl（8．4mmol/L）。

3．根據患者手術類型、術前血糖水平、臟器功能，建立圍術期血糖控制的個體化目標。整形手術對傷口愈合要求高，血糖目標降低至 108mg/dl（6.0mmol/L）～144mg/dl（8.0mmol/L）有利于減少術后傷口感染。腦血管疾病患者對低血糖耐受差，血糖目標值可適當放寬至≤214 mg/dl（12.0mmol/L）。高齡、有嚴重合并癥、頻繁發作低血糖的患者，血糖目標值也可適當放寬。原則上血糖最高不宜超過250mg/dl（13.9mmol/L）。

血糖管理實施方案 高血糖

1．糖尿病患者圍術期需要輸注葡萄糖者，建議液體中按糖（g）：胰島 素（U）＝3～4∶1的比例加用胰島素中和。腸內外營養的患者應注意營養液中的糖負荷，選用糖尿病專用 型制劑，適當降低糖與脂肪的比例，緩慢輸注，通過降低糖類總量、減慢吸收速度，降低血糖峰值，減少血糖波動。

2．盡量避免引起血糖升高的其他因素。地塞米松常用于預防術后惡心嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質激素、兒茶酚胺類藥物、生長抑素和免疫抑制劑也可能造成血糖增高。

3．血糖 ＞180 mg/dl（10.0 mmol/L）開始胰島素治療。靜脈給胰島素起效快，方便滴定劑量，術中和術后ICU 期間適宜靜脈給藥。持續靜脈泵注胰島素有利于減少血糖波動，糖尿病患者以及術前已經使用靜脈胰島素的患者術中首選持續靜脈泵注胰島素。應激性高血糖的患者可選擇單次或間斷靜脈推注胰島素，如血糖仍高，則予持續泵注。

通常使用短效胰島素加入生理鹽水，濃度1U/ml配泵，參照患者的血糖水平、術前胰島素用量、手術刺激大小等因素來確定胰島素的用量，密切監測，根據血糖升降適當調整泵速，注意個體化給藥，避免發生低血糖。胰島素皮下注射適合病情穩定的非重癥患者，常用于術前術后過渡；注意避免短時間內反復給藥造成降糖藥效疊加。

4． 嚴重高血糖可能造成滲透性利尿，引起高滲性脫水和低鉀血癥，應注意維持水電解質平衡。術中由于多數患者血糖水平增高，一般輸注無糖液體。術后和過長時間的手術當中，為了減少酮體合成和酸中毒風險，在血糖＜250mg/dl（13.9mmol/L）的前提下，靜脈泵注胰島素的同時可泵注加入中和比例胰島素的含糖液體，根據測得的血糖水平調節泵速。胰島素 ＋ 糖雙泵同時輸注有利于減少血糖波動，但可能促使鉀向細胞內轉移，進一步加重低鉀血癥。因此，持續靜脈泵注胰島素時應注意監測血鉀，可預防性補鉀。

低血糖

1． 低血糖的危害超過高血糖。血糖 ≤50 mg/dl（2.8mmol/L）時出現認知功能障礙，長時間 ≤40 mg/dl（2.2mmol/L）的嚴重低血糖可造成腦死亡。發生一次低血糖圍術期死亡率即可增加。

2．低血糖重在預防和及時發現。衰弱、嚴重感染、肝腎功能不全的患者低血糖風險增加。長期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即發生低血糖反應。腦損傷患者難以耐受 100mg/dl（5.6mmol/L）以下的血糖水平。需要警惕的是，全麻鎮靜患者的低血糖癥狀可能被掩蓋，不易及時發現。

3． 靜脈輸注胰島素的患者血糖 ≤100 mg/dl（5.6mmol/L）應重新評估，調整泵速。血糖 ≤70 mg/dl（3.9mmol/L）立即停用胰島素，開始升血糖處理。可進食的清醒患者立即口服10～25g 快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料），不能口服的靜脈推注 50％ 葡萄糖 20～50ml，之后持續靜脈點滴5％或10％葡萄糖維持血糖，每5～15分鐘監測一次直至血糖 ≥100mg/dl（5.6mmol/L）。仔細篩查引起低血糖的可能原因。

血糖術后管理

術后早期管理 1．術后因疼痛應激、感染、腸內外營養液輸注，是血糖波動的高危時期，也是血糖管理的重要時期。

2．術中持續靜脈泵注胰島素者，建議術后繼續泵注24小時以上。機械通氣和應用血管活性藥物的ICU 患者容易出現血糖波動，胰島素應靜脈泵注。

3．病情穩定后過渡到皮下注射胰島素。根據過渡前靜脈泵速推算皮下胰島素劑量。皮下注射和靜脈泵注應有2小時左右的重疊，便于平穩過渡。積極預防術后惡心嘔吐，盡早恢復正常飲食，根據進食情況逐步增加餐前短效胰島素劑量。

出院前準備

1．長期胰島素治療的患者在出院前1～2天恢復原有方案。

2． 飲食正常規律、器官功能穩定后，如無禁忌證，可恢復口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩定后加用，并且不早于術后 48 小時。

3． 對于圍術期新發現的糖尿病患者以及調整了治療方案的患者，應進行出院前宣教，安排內分泌科隨診。

4． 門診手術術后監測直至排除低血糖風險后方可離院。皮下注射速效胰島素 1.5 小時內、常規胰島素 3～4 小時內有發生低血糖的危險。離院途中應隨身攜帶含糖飲料。常規降糖治療需推遲到恢復正常飲食以后。

小

結 圍術期血糖管理對于減少血糖異常相關的并發癥、促進患者術后快速康復、改善手術患者預后具有重要意義。術前篩查糖化血紅蛋白有助于識別圍術期高血糖相關不良事件的高危人群。“合理、有效、安全”是血糖管理的宗旨，圍術期血糖目標值定為 140mg/dl（7.8mmol/L）～180mg/dl（10.0mmol/L）兼顧了血糖管理的有效性和安全性，較為合理。血糖 ＞180mg/dl（10.0mmol/L）即可啟動胰島素治療，短效胰島素持續靜脈泵注便于及時調整劑量，減少血糖波動，是高危患者圍術期血糖控制的首選方案。嚴密監測血糖，個體化管理，方可實現圍術期平穩過渡。

中華醫學會麻醉學分會專家組成員：黃宇光（通信作者，中國醫學科學院北京協和醫院麻醉科）、高卉（執筆者，中國醫學科學院北京協和醫院麻醉科）、郭向陽（北京大學第三醫院麻醉科）、郭政（山西醫科大學）、王國林（天津醫科大學總醫院麻醉科）、王國年（哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院麻醉科）、馬正良（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院麻醉科）、徐世元（南方醫科大學附屬珠江醫院麻醉科）、鄭宏（新疆醫科大學第一附屬醫院麻醉科）

參考文獻（略）

（收稿日期：2015-11-11）

第五篇：12 抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區域麻醉與鎮痛管理的專家共識(2017)

抗凝或抗血小板藥物治療患者

接受區域麻醉與鎮痛管理的專家共識（2017）

王秀麗 王庚（共同執筆人）馮澤國 江偉 李軍 張蘭 陳紹輝 金善良 袁紅斌 徐懋（共同執筆人）郭向陽（共同負責人）

止血機制正常的患者，區域麻醉導致封閉腔隙內（顱內、眼內或椎管內等）血腫和神經壓迫損傷等嚴重并發癥的概率很低。但對于使用抗凝、抗血小板等抗血栓藥和其他導致止血異常的患者（創傷、大量失血、肝功能異常和DIC等），區域麻醉導致血腫的風險增加。一旦發生椎管內血腫或其它深部血腫，可能造成嚴重的不良后果，如截癱、神經損傷、明顯失血、氣道梗阻等。

近年來，隨著心腦血管疾病發病率的升高，服用抗血栓藥物預防血栓的患者也日益增多。房顫、靜脈血栓、機械瓣膜置換術后、冠脈支架置入術后等患者，通常會應用抗血栓藥。此類患者接受區域麻醉時，其止血功能的異常增加了區域麻醉的風險。

對于圍術期使用抗血栓藥的患者，區域麻醉時機的選擇很重要。麻醉科醫師應該掌握常用抗血栓藥的基本特點，選擇合適的時機，將該類患者應用區域麻醉的風險降到最低。不同的患者，藥物的代謝亦不同，應注意凝血功能的檢查。熟悉抗血栓藥物的藥理特點并結合凝血功能檢查，有助于麻醉科醫師做出更加合理的選擇。

本專家共識參考國內外相關指南，結合心腦血管及深靜脈血栓用藥和區域麻醉的應用，為抗凝或抗血小板藥物治療患者的區域阻滯管理提供意見，規范圍術期的相應管理，供麻醉科醫師和相關醫務人員參考。

一、常用抗血栓藥的基本藥理

臨床常用抗血栓藥可分為抗凝血酶藥、抗血小板藥及纖維蛋白溶解藥等。中草藥和抗抑郁藥也有改變凝血功能的作用。各類藥物的基本藥理作用簡述如下。

（一）抗凝血酶藥

1.間接凝血酶抑制劑

①肝素（UFH）：是一種分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通過與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結合，增強后者對活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原變為凝血酶；抑制凝血酶，妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。UFH為血管外科及心臟外科手術中常用藥物。UFH可被魚精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg魚精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低劑量（≤5000U）使用時即可抑制Ⅸa。監測活化部分凝血活酶時間（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或靜脈給予肝素可維持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH可能會引起血小板減少，長時間使用時需復查血小板計數。

②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量為2000~10000 D，皮下注射2h~4h達峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa活性。針對不同適應證的推薦劑量，LMWH不延長出血時間。預防劑量LMWH不顯著改變aPTT，既不影響血小板聚集也不影響纖維蛋白原與血小板的結合。臨床應用時無需常規監測aPTT；如需監測，使用抗因子Ⅹa活性單位。LMWH較少誘發血小板減少癥（HIT）。LMWH臨床應用廣泛，如急性冠狀動脈綜合征治療、心血管介入治療、血液透析的抗凝、缺血性腦卒中的治療、下肢深靜脈血栓的預防以及肺栓塞的治療。常用的LMWH制劑有依諾肝素鈉（克賽，低分子肝素鈉）、那屈肝素鈣（速碧林，低分子肝素鈣）、達肝素鈉（法安明，低分子肝素鈉）等。③ 選擇性因子Ⅹa抑制劑：磺達肝癸鈉（fondaparinux）、利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）、阿哌沙班（apixaban）等。

a.磺達肝癸鈉：磺達肝癸鈉是一種人工合成的Ⅹa選擇性抑制劑。磺達肝癸鈉不能滅活凝血酶，對血小板沒有作用。磺達肝癸鈉皮下注射后2h達峰，在健康人群半衰期為17h~21h，但在腎功能下降患者，其半衰期會明顯延長。2.5mg劑量時，不影響常規凝血實驗指標（如aPTT、ACT、PT/ INR），也不影響出血時間或纖溶活性。其抗凝效果可預測。其已被批準用于骨科手術中靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預防。

b.利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一種高選擇性直接抑制Ⅹa的新型口服藥物。其通過抑制Ⅹa可以中斷凝血瀑布的內源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產生和血栓形成。其抗凝效果維持1h~4h，消除半衰期5h~9h。腎功能下降的患者其半衰期明顯延長，可長達13h以上。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未證明其對于血小板有影響。其可延長PT及aPTT。臨床常規使用利伐沙班時，不需要監測凝血參數。

2.維生素K拮抗劑（VKAs）

常用藥物為華法林。華法林屬香豆素類抗凝藥，通過抑制肝臟維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成發揮作用。華法林還具有降低凝血酶誘導的血小板聚集反應的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能。口服華法林2~5mg/d，1d~2d起效，最大療效多于連續服藥4d~5d后達到，停藥5d~7d后其抗凝作用才完全消失。可通過PT和 INR監測其抗凝效果，術前一天檢測INR可評估其抗凝狀態。根據PT和INR的結果，以2~10mg/d維持。手術麻醉前需停藥4d~5d，大多數手術可在INR≤1.4時進行。

3.直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制劑

①重組水蛭素衍生物，主要包括地西盧定（desirudin）、來匹盧定（lepirudin）、比伐盧定（bivalirudin）。作為第一代直接凝血酶的抑制藥物，其可逆地抑制游離和結合凝血酶。該類藥物可替代肝素，用于不穩定型心絞痛患者行經皮冠狀動脈介入的治療。與肝素相比，水蛭素引起大量出血的風險明顯降低。其半衰期為0.5~3h，腎功能不全患者半衰期明顯延長。該類藥物使用期間需監測aPTT。

②阿加曲班（argatroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通過可逆地抑制凝血酶催化或誘導的反應，包括血纖維蛋白的形成，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化、蛋白酶C的活化及血小板聚集發揮其抗凝血作用。阿加曲班可延長PT及aPTT。其消除半衰期為35min~40min，停藥2h~4h后aPTT可恢復正常。

③達比加群（dabigatran）：是強效、競爭性、可逆性、直接凝血酶抑制劑。達比加群可抑制游離凝血酶，抑制與纖維蛋白結合的凝血酶和凝血酶誘導的血小板聚集。達比加群單次劑量后達峰時間2h，半衰期8h，多次給藥后半衰期可延長至17h，80%的藥物以原型從腎臟排出，腎功能衰竭患者禁用。達比加群可延長凝血酶時間(TT)和aPTT。

（二）抗血小板藥

1.環氧合酶（COX）抑制劑

常用藥物為阿司匹林。其不可逆性抑制COX，從而抑制血小板血栓素A2（TXA2）的生成及抑制TXA2誘導的血小板聚集。由于其抑制作用不可逆，血小板在其生存期內（7~10d）時，其功能始終處于抑制狀態，直至有新產生的血小板，才能夠維持COX功能正常。阿司匹林的臨床應用十分廣泛。

2.ADP受體抑制劑

如氯吡格雷（clopidogrel，波立維）、噻氯匹定(ticlopidin，抵克力得)、普拉格雷（pasurel）、替卡格雷(ticagrel)等。

常用藥物為氯吡格雷。氯吡格雷的活性代謝產物選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板P2Y12受體的結合及繼發的ADP介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化，因此抑制血小板聚集。由于其結合不可逆，暴露于氯吡格雷的血小板的剩余壽命（大約為7~10d）受到影響。氯吡格雷較阿司匹林延長出血時間。服用氯吡格雷的患者可能發生紫癜、鼻衄甚至嚴重出血。ADP受體抑制劑常與阿司匹林一起用于冠脈支架植入術后治療，稱為雙聯抗血小板治療。冠脈金屬裸支架術后需雙聯抗血小板治療4周。藥物洗脫支架需雙聯抗血小板治療6~12個月。氯吡格雷停藥5~7d后血小板功能才恢復正常，噻氯匹定停藥10~14d后血小板功能才能恢復正常。普拉格雷停藥7~9d后血小板功能才能恢復正常。

3．GP IIb/IIIa抑制劑 阿昔單抗（abciximab）、依替巴肽（eptifibatide）、替羅非班（tirofiban）

常用藥物為依替巴肽。其通過阻止纖維蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘連的配體與GP Ⅱb/Ⅲa的結合來可逆的抑制血小板聚集。當靜脈給藥時，依替巴肽抑制離體血小板聚集呈劑量和濃度依賴性。依替巴肽靜脈滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的。

4.其他抗血小板藥 雙嘧達莫（潘生丁）抑制血小板聚集，高濃度時可抑制血小板釋放。其常與阿司匹林合用于卒中的預防和短暫性腦缺血發作的治療。

（三）纖維蛋白溶解藥

纖維蛋白溶解藥包括鏈激酶、尿激酶、瑞替普酶（reteplase）、拉諾替普酶（lanoteplase）、葡激酶（staphylokinase）、替奈普酶（tenecteplase）。

1.鏈激酶

鏈激酶為外源性纖溶系統激活劑，具有激活體內纖溶系統作用，可與纖溶酶原結合，能促進體內纖維蛋白溶解系統的活力，使纖維蛋白溶酶原轉變為活性的纖維蛋白溶酶，引起血栓內部崩解和血栓表面溶解。

2.尿激酶

尿激酶直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ 等，從而發揮溶栓作用。

（四）中草藥

草本藥物如大蒜、銀杏、人參可能會增加出血。目前尚無研究表明草本藥物會增加手術出血和椎管內穿刺血腫的風險，但應警惕合用這些藥物可能導致出血風險增加。

（五）選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRIs）和其他抗抑郁藥

SSRIs選擇性抑制突觸前膜對羥色胺（5-HT）的回收，這類藥物包括氟西汀（百憂解）、氟伏沙明（蘭釋）、帕羅西汀、舍曲林（左洛復）、西酞普蘭、氯米帕明、曲唑酮。非選擇性血清素再攝取抑制劑包括阿米替林、丙咪嗪、多慮平。這些藥物通常用于抗抑郁、焦慮等心理狀況。研究業已表明，SSRIs與NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝藥合用時可增加出血風險。

二、臨床常用止血功能檢測指標

患者術前服用抗凝或抗血小板藥物，或既往有出血疾病史時，應做必要的實驗室檢查來評估患者止血狀態。止血功能檢測應作為術前常規檢查項目，常用檢查指標如下：

（一）凝血酶原時間（PT）

PT是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗，用來檢查先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺陷。

（二）PT的國際化比值（INR）

INR是凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI 次方（ISI：國際敏感度指數）。INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性。目前，國際上強調用INR來監測口服抗凝劑的用量。

（三）活化部分凝血活酶時間（aPTT）

活化部分凝血活酶時間是檢查內源性凝血因子的一種過篩試驗，用來證實先天性或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在其相應的抑制物。同時，aPTT也可用來凝血因子Ⅻ、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內源性凝血途徑，所以aPTT成為監測普通肝素首選指標。

（四）血小板計數（PLT）

血小板計數，正常值為100~300×109/L。血小板的功能為保護毛細管完整性并參與止血過程，在止血生理過程和血栓栓塞的發病中有重要的意義。如果血小板計數＞50×109/L，且血小板功能正常，則手術麻醉過程不至于出現大量出血；當血小板計數＜50×109/L時，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜，手術麻醉后可能出血；當血小板計數＜20×109/L時，常有自發性出血。除了數量，血小板的功能也會影響止血效果，對于懷疑血小板功能異常的患者（肝硬化、骨髓增生性疾病等）可以進行血小板功能檢測。

通過監測止血指標，可以評估患者行區域麻醉的風險性（表1），但是對于應用抗血小板藥和新型口服抗凝藥等患者，還需結合患者病情和藥物特點進一步評估。表1 實驗室檢查與區域麻醉風險

*以各醫院正常值為準，僅供參考

三、使用抗血栓藥行區域麻醉的風險評估及建議

使用抗血栓藥時，可導致患者不同程度凝血功能異常。血腫形成是該類患者擬行區域麻醉的主要風險，風險大小與阻滯部位、生理狀況等也密切相關。

椎管內血腫等會導致嚴重的不良后果。為了減少這種風險，需重點考慮兩個時間點：阻滯前抗血栓藥停藥時間和阻滯后抗血栓藥再次用藥時間（表2）。由于拔除硬膜外導管導致出血的風險不亞于穿刺時的風險，所以拔管前停藥時間及拔管后再次用藥時間可分別參考阻滯前停藥時間及阻滯后用藥時間，必要時結合凝血功能的檢查做出選擇。

表2 常用抗血栓藥區域麻醉前停用及再次用藥時間

藥物

阻滯前/拔管前需停藥時間 椎管內留置導管期間用藥 阻滯后/拔管后恢復用藥時間 抗凝血酶藥

4h且aPTT正常

12h--24h 普通肝素 預防/治療4-5d且INR≤1.4

謹慎

4h LMWH 皮下 預防36-42h

謹慎

4h LMWH 靜脈 治療避免

不推薦

4h 維生素K拮抗劑

華法林 口服

不推薦

立即恢復 選擇性因子Ⅹa抑制劑

磺達肝癸鈉 預防

不推薦

6-12h 磺達肝癸鈉 治療18h

不推薦

12h 利伐沙班 口服 預防

謹慎置管

不推薦

（CrCl>30ml/min）48h 利伐沙班 口服 治療

不推薦

（CrCl>30ml/min）24-48h 阿哌沙班 口服 預防 10h且aPTT正常

不推薦

比伐盧定

4h且aPTT正常

不推薦

直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制劑

阿加曲班

不推薦

達比加群 口服 預防/治療

（CrCl>80ml/min）

不推薦

（CrCl 50-80ml/min）48h

不推薦

（CrCl 30-50ml/min）72h 避免置管 96h 不推薦

抗血小板藥物

環氧合酶（COX）抑制劑

阿司匹林（無聯合用藥）無需停藥

無禁忌

ADP受體抑制劑

氯吡格雷（波立維）7d

不推薦

6h 6h 6h 6h

6h

6h 6h

6h

無禁忌

6h

普拉格雷7d

不推薦

6h 替卡格雷5d

不推薦

6h 噻氯匹定（抵克力得）14d

不推薦 GP IIb/IIIa抑制劑

替羅非班8h且PLT功能正常

不推薦

6h 依替巴肽8h且PLT功能正常

不推薦

6h 阿昔單抗48h且PLT聚集正常

不推薦

6h 雙嘧達莫 纖溶藥物

不推薦

10d

無禁忌 無禁忌 無需停藥

無禁忌

6h 阿替普酶，阿尼普10d 瑞替普酶，鏈激酶10d 中草藥 大蒜、銀杏、人參

無需停藥

注意事項：

1.阿司匹林 大量研究已證明單獨服用阿司匹林不增加施行椎管內麻醉的出血及血腫形成風險。盡管如此，未停用阿司匹林的患者行椎管內麻醉時，應該盡可能減少穿刺次數和損傷，術中嚴格控制血壓，術后密切監測周圍神經功能。謹慎起見，心腦血管事件低危的擇期手術患者在術前宜考慮停用阿司匹林。當阿司匹林與其他NSAIDs、氯吡格雷、華法林、LMWH或肝素合用時，患者接受區域麻醉時出血風險增加。急性冠狀動脈綜合征、冠狀動脈支架置入術（PCI）后的患者需用雙聯抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷：金屬裸支架4周，藥物洗脫支架6-12個月）。接受雙聯抗血小板治療的患者，其方案調整取決于外科手術的緊急程度和患者發生血栓和出血的風險，需要多學科（心臟專科醫師、麻醉科醫師、血液科和外科醫師）會診選擇優化治療策略。

2.普通肝素 如果患者應用低于5000U的預防劑量的普通肝素，該類患者行區域阻滯的出血風險較低。大于15000U的普通肝素會導致出血風險明顯增加。無論是皮下預防還是靜脈治療劑量，都應在行椎管內麻醉前4h停用并監測aPTT正常。在血管外科手術中，蛛網膜下腔阻滯或硬膜外置管后短時間內靜脈應用小劑量普通肝素較為常見。此時應當在置管后1h應用肝素抗凝治療，停藥4h后可撤管，拔管后1h可再次給藥。期間嚴密監測是否有進展為椎管內血腫的指征，應保持高度警惕。使用肝素時有可能出現肝素誘導的血小板減少癥，肝素使用超過4d，則椎管內阻滯和撤管前需檢查血小板計數。

3.低分子肝素（LMWH）行區域麻醉前，預防劑量的LMWH需停藥至少12h，治療劑量的LMWH需停藥至少24h。麻醉后12h內，不建議重啟LMWH治療。若區域阻滯或置管較困難，患者出血偏多，LMWH需延遲到24h啟用。建議施予神經阻滯后24h內，只給予單次預防劑量的LMWH。在撤管前需停用LMWH至少12h。

4.華法林 口服華法林治療的患者，一般需要在區域阻滯前4~5d停用，術前評估INR，要求INR至少≤1.4。若患者停藥不到3d且INR>1.4需要手術時，可予患者口服小劑量（1~2mg）維生素K，使INR盡快恢復正常。擇期手術可應用維生素K拮抗華法林作用；對于INR明顯延長的患者，若需急診手術，首選凝血酶原復合物，其次是新鮮冰凍血漿，小劑量維生素K難以快速糾正INR。對于植入心臟機械瓣膜或存在房顫等血栓高危因素的患者，圍術期的抗凝治療尚存爭議，一般認為應停用華法林并使用LMWH或普通肝素進行過渡性抗凝治療（也稱為“橋接療法”），再按照LMWH和肝素術前停藥的方法進行，同時監測INR和aPTT。術后鎮痛留置導管期間，若需使用預防劑量的華法林，則需每天監測INR及神經癥狀，盡量使用低濃度局麻藥以利于監測神經功能，及時發現并處理相關不良反應。INR≤1.4時可移除導管，INR 在1.5~3時撤管需謹慎，INR >3時暫緩撤管并將華法林減量。

5.ADP受體抑制劑 如氯吡格雷（波立維）行區域麻醉前應停用至少7d，噻氯匹定（抵克力得）需停藥14d。

6.GP IIb/ IIIa抑制劑 行區域麻醉前應停藥，使血小板功能恢復（替羅非班和依替巴肽需停用8h，阿昔單抗需停用24h~48h）。

7.應用新型口服抗凝藥時的區域阻滯，有待進一步的循證依據。但應充分評估腎功能不全對于藥物代謝的影響。VTE風險高時建議停藥2個消除半衰期后進行有創操作；出血風險高時建議等待5個消除半衰期。服用利伐沙班的患者行椎管內阻滯前一般停藥18h~26h（腎功能正常患者），導管留置期間不宜應用利伐沙班。

8.溶栓/纖溶藥物 出血的風險極高，應避免椎管內麻醉。根據阻滯部位謹慎應用外周神經阻滯。

不同的阻滯部位，出血及血腫形成風險不同，以椎管內麻醉的風險最大，需非常謹慎。表淺的部位麻醉易于壓迫來預防血腫，即便血腫形成也易于減壓，風險相對較低。不易壓迫的部位如顱內、眼內等，一旦血腫形成可能導致嚴重不良后果，需嚴格掌握適應證。阻滯部位血管豐富時，穿破血管形成血腫的風險較大，反之風險較小。

區域麻醉時，按阻滯部位考慮，出血及血腫形成風險由高到低的順序為：留置導管的硬膜外麻醉、單次硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉、椎旁神經阻滯（椎旁神經阻滯、腰叢神經阻滯、頸深叢阻滯）、深層神經阻滯（近端坐骨神經阻滯等）、淺表血管周圍神經阻滯（股神經阻滯、腋路臂叢神經阻滯等）、筋膜神經阻滯（髂腹股溝神經阻滯、髂腹下神經阻滯、腹橫肌平面阻滯等）、淺表神經阻滯（頸淺叢阻滯等）。留置導管技術較單次阻滯風險更高，同時要重視移除導管時可能出現血腫的風險。由經驗豐富的麻醉科醫師施行超聲引導下的區域麻醉，可降低穿破血管的幾率。

在某些情況下，即使患者沒有抗血栓藥應用史，術前也可能因為合并疾病存在凝血功能障礙。這類患者擬行區域麻醉時，需考慮到在穿刺部位形成血腫壓迫神經及周圍組織的可能。尤其是術后留置導管鎮痛時，要充分考慮在留置導管期間患者凝血功能的變化。

合并以下疾病的患者常伴有凝血功能障礙：

創傷：當發生重大創傷時，由于組織創傷、休克、血液稀釋、低溫、酸中毒等因素，患者常伴有凝血功能障礙。此類患者擬行區域麻醉時應對凝血功能障礙進行評估。擬行留置導管進行術后鎮痛時，要考慮留置導管期間患者凝血功能的變化，慎重選擇導管拔除時間。

膿毒癥：在膿毒癥的不同時間可能出現高凝或低凝狀態。對這類患者，嚴禁行椎管內麻醉，因其可能增加硬膜外膿腫和腦膜炎的發生率。擬行其他區域麻醉如外周神經阻滯時，應根據阻滯部位和當時的凝血功能評估風險。

尿毒癥：尿毒癥患者常伴發貧血、血小板減少癥。慢性尿毒癥患者定期透析時常使用肝素。該類患者術前需關注血小板數量和凝血功能。必要時應對肝素進行拮抗。對尿毒癥患者謹慎使用留置導管的術后鎮痛。

肝功能障礙：由于除凝血因子Ⅷ之外的所有凝血因子均在肝臟中合成，而脾功能亢進可能造成血小板減少和血小板功能異常。對肝功能障礙的患者，擬行區域麻醉前需評估肝功能狀態和凝血功能。

大量輸血：大量輸血因血液稀釋和消耗凝血因子導致凝血功能障礙。施行區域麻醉前需評估凝血功能。術中發生大量輸血時，應監測凝血功能，避免在凝血功能異常時拔除導管。

彌散性血管內凝血（DIC）：發生DIC時，機體伴有消耗性凝血障礙。DIC患者不宜接受神經阻滯。如必須行外周神經阻滯，最好行單次神經阻滯并在可壓迫的位置進行。不宜留置導管。

當患者并存的疾病需要圍術期進行抗凝和（或）抗血小板治療時，麻醉科醫師應該全面掌握這些藥物對止凝血功能造成的影響，并結合患者的個體情況，權衡出血/栓塞的風險與區域麻醉的收益，為患者選擇最佳的麻醉方法及時機。