第一篇：慢性心力衰竭合并心房顫動診斷與治療中國專家共識

[CHFS2010]慢性心力衰竭合并心房顫動診斷與治療中國專家共識

作者:國際循環網日期:2010-9-9 9:46:00

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（一）定義和分類

心房顫動（房顫）是慢性心衰患者最常見的房性心律失常，以心房活動不協調，繼而心房功能惡化、喪失為特點。心電圖表現為正常P波消失，代之以大小、形態及時限不等的快速震蕩波或顫動波。如果房室傳導正常，常出現不規則的快速心室反應，加重心衰。房顫可以單獨出現或與其他心律失常合并出現，如心房撲動。

房顫分為以下4類：

陣發性房顫：房顫發作2次以上，持續時間<7天，一般<24h，多為自限性，可自行終止。持續性房顫：持續時間>7天的房產，一般不能自行轉律。可以是房顫的首發的表現，也可以是陣發性房顫反復發作的結果。藥物或/和電轉復能終止房顫。

永久性房顫：即使復律治療也不能終止房顫的發作或復律后24h內復發，或未曾復律。初發房顫：首次發現房顫，既往沒有房顫病史，沒有癥狀或癥狀輕微。

慢性心衰常合并持續性房顫或永久性房顫。

（二）流行病學

臨床上10%—35%慢性心衰患者伴有房顫，是充血性心力衰竭最常見的心律失常之一，隨著心臟疾病嚴重程度和心功能惡化，房顫發病率也不斷增加。國外研究顯示心功能I級房顫發病率約為4%，心功能II—III級房顫發病率為10—26%，III—IV級20—29%，而心功能IV級患者房顫發病率增加到50%。

我國流行病學研究顯示，房顫患病率約為0.77%，標準化率為0.61%。按此計算，我國目前房顫患者超過800萬。其中1/3為陣發性房顫，2/3為持續或永久性房顫。部分地區房顫住院病例調查發現，在房顫相關因素中，老年為58.1%，高血壓病40.3％、冠心病34.8 %、心力衰竭33.1%、風濕性瓣膜病23.9％。心衰合并房顫占有相當大比例，按此比例，我國目前心衰合并房顫患者超過264萬。

國內外流行病學調查均顯示房顫患病率有隨年齡增加的趨勢，隨著人口老齡化，房顫、冠心病等心血管疾病發病逐年增加，而各種心血管疾病最終進展為心力衰竭，心衰合并房顫患者將進一步增加。

（三）發生機制

臨床觀察發現心肌肥厚、心臟擴大的患者容易發生心律失常，而且心臟射血分數的高低影響著抗心律失常藥物的療效，表明心臟存在機械-電反饋作用。慢性心衰時心臟泵血功能下降，左室舒張末期容積增加，心房內血流淤積，壓力升高，心房逐漸擴大，心房不應期縮短，傳導

減慢，增加觸發活動。心房纖維化，心房傳導性和興奮性不均一，增大除極和復極離散，容易產生折返。促使房顫發生和維持。

心衰過程中過度激活的神經內分泌變化也在房顫發生中起重要作用，如腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，增加血管緊張素II，促進細胞外基質纖維化，導致緩慢傳導，心房復極不均一；動物實驗顯示心衰還可導致離子通道重構，其中最有意義的是Na+-Ca2+交換增加，導致延遲后除極和觸發活動。此外，L-Ca2+電流、瞬時外向鉀電流Ito、延遲整流鉀通道電流Iks減少，都可引起心房傳導速度和不應期改變，從而誘發房顫發生。

房顫第一天就存在電重構情況，電重構使得房顫易于持續存在，并使房顫轉復后竇性心律較難維持，即房顫致房顫作用，這種加重的過程與心房結構和功能的改變有關。

合并房顫的慢性心衰患者每搏量、心輸出量、峰值耗氧量均較竇律時進一步下降。房顫導致的快速、不規則心室率使心肌缺血，心肌頓抑，基質重構、心肌溶解進一步降低心肌功能，可引起心動過速性心肌病。因此，慢性心衰和房顫之間互為促進，形成惡性循環。

（四）臨床癥狀和危害

1．臨床癥狀

房顫的臨床表現多樣。多數患者出現心悸、氣短，出現和加重呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、乏力、頭暈和黑矇、浮腫、咳嗽、咳痰、咳血、少尿等癥狀。冠心病患者還可能出現胸痛。部分房顫患者也可無任何癥狀，僅在發生房顫嚴重并發癥如卒中、栓塞或嚴重心力衰竭時才被發現。房顫患者的癥狀與發作時心室率、心功能、基礎心臟病、房顫持續時間以及患者感知癥狀的敏感性等多種因素有關。

2．危害

慢性心衰合并房顫，特別是快速性房顫，使得心房喪失有效收縮功能，可使心排血量減少達25%左右，使得原已存在的心房血流淤滯更加明顯，心房內壓力進一步升高，心房逐漸擴大，心肌收縮力減弱。心房輔助泵功能喪失使心室充盈減少，使心室排血量進一步減少，心功能進一步惡化，影響工作和生活質量。房顫也是因心衰再次住院和死亡的重要獨立危險因素，發生房顫的心衰患者死亡率明顯高于竇性心律患者。

房顫如果伴快速心室率時可引起心腔擴大、心功能惡化等，引發心動過速性心肌病，這種心動過速誘導的結構重塑可在數周至數月內發生。在心動過速得以控制后，原來擴大的心臟和心功能可部分或完全恢復正常。

房顫更為嚴重的危害是栓塞。慢性或持續性房顫的每年腦卒中的發生率為3.3%。我國的兩項大規模回顧性研究中，住院房顫患者的腦卒中患病率分別高達24.81%和17.5%，80歲以上人群的患病率高達32.86%，與Framingham研究的結果相似。慢性心衰合并房顫，進一步促進左心房血栓形成和腦栓塞的發生；同時房顫使左心室收縮功能進一步減退，腦血流量減低，也會促進非栓塞性卒中的發生。在房顫中風預防研究中，房顫病人發生中風的危險在明確心衰病人中為10.3％，在近期發生心衰病人中為17.7％，明顯高于無房顫心衰患者。

（五）診斷與評估

1．診斷

充分了解包括基礎心臟病、心衰和房顫病史，詳細進行體格檢查。需要至少一張單導心電

圖或Holter記錄證實房顫。特別是對于無癥狀或陣發性房顫，心電圖和動態心電圖檢查更為重要。一旦明確房顫診斷，應尋找與房顫有關的心臟和心臟以外因素，是否存在高血壓、冠心病、瓣膜病等心臟病和甲狀腺疾病。進行X線胸片、心臟彩超檢查，明確心臟大小、結構和功能。

2．評估

對慢性心衰合并房顫的評估包括房顫類型、持續時間、心室率、有無長間歇、對血流動力學影響，是否有明確原因，既往診治情況，基礎心臟病和心衰的分期分級。所有患者需要接受心臟超聲檢查，評價左房和左室內徑以及室壁厚度，評估左室收縮和舒張功能，明確有無心腔內血栓，指導抗心律失常和抗凝治療方案。

（六）治療

1．一般原則

尋找和祛除各種引起心律失常的原因，重視病因治療，如治療基本疾病、控制心衰、改善心功能。如無禁忌癥，應用β受體阻滯劑和ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑糾正神經-內分泌過度激活。注意尋求和糾正心衰的可能誘發因素，如感染、電解質紊亂（低血鉀、低血鎂、高血鉀）、心肌缺血、高血壓、甲狀腺功能亢進癥、藥物的致心律失常作用等。合理應用利尿劑、血管活性藥物改善心衰癥狀。

2．控制節律

節律控制也一直是人類追求的目標。理論上講，節律控制優于室率控制。

雖然大多數研究顯示節律控制在改善生存率方面并不優于室率控制，但節律控制可恢復房室同步，提高心衰患者射血分數、運動耐量、生活質量，并可能逆轉房顫所致的心動過速性心肌病和改善心功能。小樣本研究顯示節律控制可改善左室功能，并有降低住院率和死亡率，提示節律控制潛在的可能獲益。

如果患者癥狀明顯，基礎心臟病較輕，左房擴大不顯著，房顫持續時間相對較短，預計轉律和竇律維持成功率較高，應至少給予一次轉律機會。

目前轉律方法有以下三種：藥物轉律；電復律；導管消融。慢性心衰多合并持續性房顫，轉律后在一定時間口服藥物可提高竇律維持成功率。

（1）藥物轉律和維持竇律

對于持續時間短于7天房顫患者，應用藥物轉律效果最佳。對心功能相對穩定的房顫患者，可首先選擇藥物復律。

I類抗心律失常藥物雖對房顫轉律有效，但CAST研究顯示可增加死亡率，故已不用于轉律治療。鈣離子拮抗劑因其負性肌力作用也不適用于慢性心衰合并房顫的轉律治療。

多個臨床研究（RACE，CHF-STAT研究）顯示慢性心衰合并房顫患者，應用胺碘酮轉律和維持竇律安全有效。新一代III類抗心律失常藥物決奈達隆轉復房顫成功率較高，但

ANDROMEDA研究顯示NYHA II—IV級的慢性心衰患者應用決奈達隆會增加因心衰惡化住院率和死亡率。因此不推薦用于慢性心衰合并房顫患者的治療。索他洛爾可增加心衰患者死亡率，不宜用于心衰患者治療。多菲利特雖可有效轉復心衰患者房顫，但可增加發生尖端扭轉性室性心動過速（TdP）風險。故不再推薦多菲利特轉律和維持竇律治療。

因此，對于慢性心衰合并房顫患者轉律和維持竇律的藥物治療，目前僅推薦胺碘酮；對于

合并反復發作、癥狀明顯的陣發性房顫的慢性心衰患者，可應用胺碘酮維持竇律。但需注意監測胺碘酮對器官的毒性作用。

一些非傳統抗心律失常藥物可通過抗炎、改善心房電重構和機械重構，提高心衰患者房顫轉律和竇律維持成功率。薈萃分析顯示依那普利、群多普利、厄貝沙坦、洛沙坦可明顯提高合并慢性心衰的房顫患者藥物和電復律成功率，這可能與ACEI/ARB降低心臟后負荷，降低左房壓力，室壁壓力，改善心肌重塑和電重構有關。

第二篇：[COOC2014]弱視定義“專家共識”科學辨析與弱視診斷金標準

[COOC2014]弱視定義“專家共識”科學辨析與弱視診斷金標準 2014-05-04 國際眼科時訊

邵立功、郭永勝、侯前芳 中優生優育協會眼病防治技術專業委員會

目的 2011年中華醫學會眼科學術年會小兒眼科學組關于弱視定義的專家“共識”：視覺發育期由于單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于同齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。

弱視定義“專家共識”存在原則問題，異議的提出：①最佳矯正視力低于同齡人者就都是弱視嗎？弱視定義要以臨床和基礎科學研究科學依據為基礎，要有具體科學診斷標準；②受檢者視力低于同齡視力且有雙眼視覺，有遠/近立體視覺我們也能稱之為弱視嗎？③例如：6歲兒童最佳矯正雙眼視力為0.6并且具有遠/近立體視（雙眼視覺）我們是否可以診斷為弱視?是否存在視覺功能發育遲緩情況？④若以此 “專家共識”來定義弱視，要有多少無辜的孩子被戴上弱視的大帽子接受所謂弱視治療？⑥本人多年來一直從事弱視發病機理的臨床和基礎研究并獲得具體科學數據和成果，本人認為弱視科學定義不能拋開科學依據人為認定，更不能以想象、意念或教條的和形而上學的去偽定義，因此，建議我們一定要科學、審慎、嚴謹和完整的去定義弱視概念。

方法 弱視的原始定義：兒童弱視(Amblyopia)，是指眼球無器質性病變，最佳矯正視力≤0.8，該定義至今一直沿用。（問題：若雙眼視發育平衡？5-6歲矯正視力雙眼為0.5-0.8，并具有立體視，是否可以診斷弱視？）

弱視的現代定義（邵立功，中華眼科雜志1993，等）：兒童弱視是指在小兒出生后的視覺發育關鍵和敏感期內，視覺神經系統因各種影響視覺發育的眼病和/或視覺環境的不良(形覺剝奪、斜視和屈光不正等等)，使雙眼視長期紊亂、視覺系統神經元功能、亞細胞及軸樹突形態、數量發生變化出現分子神經生物學發育模式的異常，臨床檢查為外眼及眼底無特殊變化，最佳矯正視力≤0.8，同時喪失立體視覺感知者稱為弱視（本人提出：弱視確診的雙相評定標準，即立體視應該作為弱視診斷金標準）。

弱視發病基礎：兒童視覺發育關鍵期（crucial period）是指小兒從出生到3歲，敏感期(critical period)最遲平均到8.5歲。此期間，由于各種影響視覺系統發育的眼病和/或注視環境的不良，如生后出現的各種類型斜視、屈光不正、角膜病、先天性白內障、先天性上瞼下垂等眼疾，致使視覺系統長期功能紊亂或抑制或廢用，喪失三級視覺功能產生弱視。弱視產生的化和以弱視研究數據為基礎，弱視發病機理研究則需要多學科化和規范化管理實施，弱視研究要健康發展的關鍵是弱視發病機理的綜合性研究和依據弱視科學定義來科學合理使用弱視治療儀器綜合性矯治各種類型弱視，而絕不是盲人摸象，單

一、片面和形而上學。實質是指從視網膜、外側膝狀體到視皮質整個視路的可逆性微病理生理及分子神經生物學的模式變化，相關科學儀器檢查，如：PVEP，PERG，MVEP，MERG，fMRI，DTT等研究也以證實，臨床表現為外眼及眼底無特殊變化，最佳矯正視力≤0.8，同時喪失立體視覺感知者稱為弱視，弱視類型不同發生機制不同，本科學辨析強調以立體視有或無作為弱視診斷金標準這一絕不容忽略的弱視定義科學原則。

弱視的廣義概念：①如交替性斜視其視力為OD:1.0；OS:1.0，即右眼和左眼視力相等，但喪失了三級視覺功能，如按“專家共識定義”是否可以認為不診斷為弱視？②間歇性外斜視，近立體視(動態立體視)存在，遠立體視(靜態立體視)消失，因此弱視診斷不能單純以視敏度高低來評價或定義，要強調視覺功能的完整性和橫向性，而兩者絕不可相互代替和或缺！因此人類三級視功能缺陷更應屬于弱視范疇。

弱視的狹義概念：①雙眼視覺協同配合機制缺陷；從視網膜三級神經元到外側膝狀體及視皮質視覺中樞整合加工和分析視覺信息的機制缺陷；②對外界視覺環境感知的視覺認知缺陷及視覺謬誤；③對空間頻率和對比敏感度分辨力的減弱（視敏度）和三級視覺功能（同時、融合和立體視）不同程度喪失和缺陷。

結果 弱視的宏觀和微觀概念：弱視臨床定義在宏觀層面上，強調以機能為主。弱視的基礎研究則確定了弱視發病的微觀概念：如亞細胞病理生理（視覺神

經系統及通路細胞形態軸樹突觸數目變化等等），以及分子神經生物學研究相關受體和蛋白基因表達及興奮和抑制性神經遞質的量子釋放變化和視覺電生理學、微電極技術、腦電和核磁變化等等。

結論 在這里我們更要強調的是弱視定義的科學化、規范。

第三篇：指南與共識 膽囊癌診斷和治療指南(2015版)——中華醫學會外科學分會膽道外科學組

指南與共識 | 膽囊癌診斷和治療指南(2015版)——中華醫學會外科學分會膽道外科學組

中華醫學會外科學分會膽道外科學組

通信作者：董家鴻

本文來源中華消化外科雜志2015年11月第14卷第11期881-890頁

摘要

為規范膽囊癌的診斷和治療,中華醫學會外科學分會膽道外科學組基于循證醫學原則,從膽囊癌的主要流行病學危險因素及病因?膽囊癌的TNM分期?病理學類型?診斷依據?術前和術中評估?治療原則與方法?隨訪等方面進行了全面論證?強調術前應根據多排螺旋CT和(或)MRI等影像學檢查結合肝功能狀態評估對膽囊癌的分期及可切除性做出判斷;術中需結合快速冷凍切片病理學檢查?淋巴結活組織檢查(13a組?16組)再次進行膽囊癌TNM分期,以指導治療方式的選擇;并建立基于T分期選擇肝切除范圍?基于淋巴結活組織檢查選擇淋巴結清掃范圍,基于膽囊管切緣病理學選擇肝外膽管切除范圍的膽囊癌根治性手術原則?

關

鍵

詞

膽囊腫瘤;診斷;治療;指南

膽囊癌是指發生于膽囊(包括膽囊底部?體部?頸部以及膽囊管)的惡性腫瘤?我國膽囊癌發病率占同期膽道疾病的0.4%~3.8%,位列消化道腫瘤發病率第6位,患者5年總生存率僅為5%[1-3]?膽囊癌療效的提高主要取決于對其主要高危因素的認識,準確的臨床分期和根治性手術切除方法的應用?由于長期缺乏符合我國國情的診斷和治療規范,目前對于膽囊癌診斷和治療方法的認識和應用仍較為混亂?為此,中華醫學會外科學分會膽道外科學組基于循證醫學原則,通過深入論證制訂了本指南,旨在為實現我國膽囊癌診斷和治療過程的規范化?標準化提供指導性意見?

本指南中參考文獻及引用數據符合循證醫學證據質量等級分類標準[4-5],其等級由高到低分為: Ⅰ級:證據來自系統綜述或Meta分析;Ⅱ級:證據來自1個或多個隨機對照試驗結果;Ⅲ級:證據來自前瞻性非隨機對照試驗結果;Ⅳ級:證據來自回顧性流行病學研究(隊列研究和病例對照研究結果);Ⅴ級:描述性研究結果(病例報道和病例系列研究);Ⅵ級:基于病例資料的專家個人意見和討論意見?本指南中診斷和治療策略的推薦等級相應分為:A級:強烈推薦,高級別(Ⅰ?Ⅱ級)證據支持;B級:推薦,中等級別(Ⅲ?Ⅳ級)證據支持;C1級:考慮推薦,低級別(Ⅴ?Ⅵ級)證據支持;C2級:不推薦,低級別(Ⅴ?Ⅵ級)證據反對;D級:強烈反對,高級別(Ⅰ?Ⅱ級)證據反對? 主要流行病學危險因素及病因 1.1 膽囊結石

約85%的膽囊癌患者合并膽囊結石[1]?膽囊結石患者患膽囊癌的風險是無膽囊結石人群的13.7倍,在膽囊結石患者中,單個結石直徑>3cm 者患膽囊癌的風險是直徑<1cm者的10倍[3]? 1.2 膽囊慢性炎癥

膽囊組織慢性炎癥與膽囊腫瘤關系密切?膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內的不均勻鈣化?點狀鈣化或多個細小鈣化被認為是癌前病變?膽囊壁因鈣化而形成質硬?易碎和呈淡藍色的瓷性膽囊,約25% 瓷性膽囊與膽囊癌高度相關[1,6-7]? 1.3 膽囊息肉

近5%的成年人患有膽囊息肉樣病變,但多數為假性息肉,無癌變可能,具體包括:由載脂泡沫狀巨噬細胞構成的膽固醇性息肉(膽固醇沉積癥),約占60%;膽囊腺肌癥;由肉芽組織或纖維組織構成的增生黏膜或炎性息肉,約占10%?膽囊息肉具有惡變傾向的特征如下:(1)息肉直徑≥10mm(約1/4 發生惡變);(2)息肉直徑<10mm合并膽囊結石?膽囊炎;(3)單發息肉或無蒂息肉,且迅速增大者(增長速度>3mm/6個月)?年齡>50歲膽囊息肉患者,惡變傾向增高,需動態觀察[1,8-9]? 1.4 胰膽管匯合異常

胰膽管匯合異常是一種先天性畸形,胰管在十二指腸壁外匯合入膽總管,喪失Oddi括約肌控制功能,胰液逆流入膽囊,引起黏膜惡變,在組織學上多表現為乳頭狀癌?約10%的膽囊癌患者合并胰膽管匯合異常[1,8,10]? 1.5 遺傳學

遺傳因素是膽囊癌的常見危險因素,有膽囊癌家族史者,其發病風險增加?基因遺傳背景占膽囊結石總發病風險的5%~25%,有膽囊結石家族史者,膽囊癌發病風險亦增加[1,11]? 1.6 膽道系統感染

慢性細菌性膽管炎明顯增加了膽管黏膜上皮組織惡變的風險?常見的致病菌是沙門氏菌(如傷寒沙門氏菌?副傷寒沙門氏菌)和幽門螺桿菌,傷寒帶菌者中膽囊癌患病率可增加12倍;幽門螺桿菌攜帶者的膽囊癌患病率增加6倍?其發病機制可能與細菌誘導膽汁酸降解有關[1,12]?

1.7 肥胖癥和糖尿病

肥胖癥者[體質量指數(BMI)>30kg/m2]可明顯增加膽囊癌發病率,其BMI每增加5kg/m2,女性患膽囊癌風險增加1.59倍,男性增加1.09倍?肥胖癥引起的代謝綜合征可增加患膽囊癌的風險,如糖尿病是形成結石的危險因素,糖尿病與結石協同促進膽囊癌的發生[1]? 1.8 年齡和性別

膽囊癌發病率隨年齡增加呈上升趨勢,20~ 49歲發病率為0.16/10萬;50~64歲為1.47/10萬;65~74歲為4.91/10萬;>75歲為8.69/10萬?此外,女性發病率較男性高2~6倍[1]?

推薦1:為了預防膽囊癌的發生,出現下列危險因素時應考慮行膽囊切除術,且膽囊標本應廣泛取材進行病理學檢查:(1)直徑>3cm 的膽囊結石;(2)合并有膽囊壁不均勻鈣化?點狀鈣化或多個細小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊;(3)膽囊息肉直徑≥10mm;膽囊息肉直徑<10mm 合并膽囊結石?膽囊炎;單發或無蒂的息肉且迅速增大者(增長速度>3mm/6個月);(4)合并膽囊結石?膽囊炎的膽囊腺肌癥;(5)胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變;(6)膽囊結石合并糖尿病?(推薦等級A級,證據等級Ⅰ級)推薦2:出現下列情況時,建議間隔6~12個月行彩色多普勒超聲動態檢查膽囊:(1)膽囊息肉;(2)年齡超過50歲,特別是女性;(3)肥胖癥;(4)有膽石癥或膽囊癌家族史?(推薦等級A級,證據等級Ⅰ級)2 膽囊癌的TNM 分期和病理學類型 2.1 膽囊癌的TNM分期

美國癌癥聯合委員會(AJCC)和國際抗癌聯盟(UICC)聯合發布的TNM分期在膽囊癌各種分期方法中應用最廣泛(表1)[13-14]?其提供了膽囊癌臨床病理學診斷的統一標準,對膽囊癌的局部浸潤深度?鄰近臟器侵犯程度?門靜脈和肝動脈受累情況?淋巴結及遠處轉移等臨床病理學因素給予了全面評估,有助于膽囊癌的可切除性評估?治療方法的選擇及預后判斷?

T———原發腫瘤

Tx:原發腫瘤情況無法評估?

T0:沒有證據證明存在原發腫瘤?

Tis:原位癌?

T1:腫瘤侵犯黏膜固有層或肌層?

T1a:腫瘤侵犯黏膜固有層?

T1b:腫瘤侵犯肌層?

T2:腫瘤侵犯肌層周圍結締組織,但未突破漿膜層或侵犯肝臟?

T3:腫瘤突破漿膜層(臟層腹膜),和(或)直接侵犯肝臟,和(或)侵犯肝外1個相鄰的臟器或組織結構,例如:胃?十二指腸?結腸?胰腺?網膜或肝外膽管?

T4:腫瘤侵犯門靜脈主干,或肝動脈,或2個以上的肝外臟器或組織結構?

N———區域淋巴結

Nx:區域淋巴結情況無法評估?

N0:無區域淋巴結轉移?

N1:膽囊管?膽總管?肝動脈?門靜脈周圍淋巴結轉移?

T?N?M字母的含義分別為: N2:腹腔干周圍淋巴結?胰頭周圍淋巴結?腸系膜上動脈周圍淋巴結?腹主動脈周圍淋巴結等?

M———遠處轉移

M0:沒有遠處轉移?

M1:已有遠處轉移?

2.2 膽囊癌病理學類型

根據WHO2010年版膽囊癌病理學分型(表2)[14], 最常見的病理學類型為腺癌?其他還包括:腺鱗癌?鱗癌?未分化癌,神經內分泌來源腫瘤及間葉組織來源腫瘤等?部分腫瘤雖屬良性病變,但其生物學行為介于良性和惡性之間,術后需密切隨訪?

推薦3:膽囊癌的TNM 分期標準及病理學分型有助于治療方式的選擇和患者預后的判斷?(推薦等級A級,證據等級Ⅰ級)診斷依據

除了臨床表現(如右季肋區疼痛?包塊?黃疸等)和實驗室檢查以外,膽囊癌臨床診斷主要依賴影像學檢查? 3.1 彩色多普勒超聲檢查

彩色多普勒超聲檢查是篩查膽囊癌最常用方法,其表現為:(1)息肉型;(2)腫塊型;(3)厚壁型;(4)彌漫型[15]? 3.2 內鏡超聲(EUS)檢查

EUS檢查經十二指腸球部和降部直接掃描膽囊,可精確顯示膽囊腔內乳頭狀高回聲或低回聲團塊及其浸潤囊壁結構和深度,以及肝臟?膽道受侵犯的情況[15]?

3.3 多排螺旋CT(MSCT)檢查

MSCT檢查準確率為83.0%~93.3%,動態增強掃描可顯示腫塊或膽囊壁的強化,在延遲期達高峰,可顯示膽囊壁侵犯程度?毗鄰臟器受累及淋巴結轉移情況[16-17]? 3.4 磁共振成像(MRI)檢查

MRI檢查準確率為84.9%~90.4%,動態增強掃描呈現快進慢出的特性,必要時可聯合血管成像及磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查,可診斷腫瘤大小?肝臟侵犯程度?是否合并膽管擴張?血管侵犯?腹腔淋巴結轉移及遠處轉移等[18]?

3.5 正電子發射計算機斷層顯像(PET)檢查

PET檢查對膽囊癌靈敏度高,可發現膽囊癌早期病變,并可檢出直徑≤1.0cm的轉移淋巴結和轉移病灶[19-20]?

推薦4:彩色多普勒超聲檢查常作為膽囊癌的首選篩查手段;MSCT和(或)MRI?EUS檢查可進一步判斷腫瘤浸潤程度和肝臟?血管受累情況,以及是否有淋巴結轉移及遠處轉移?PET檢查不推薦作為常規檢查方法,可作為補充診斷手段,有助于判斷局部和全身轉移病灶?(推薦等級A級,證據等級Ⅰ級)4 病情評估

膽囊癌病情評估包括T分期評估?淋巴結轉移評估?術中再次分期評估及可切除性評估,旨在為選擇合適的治療方法提供依據? 4.1 膽囊癌T分期評估 膽囊癌局部浸潤深度是決定手術方式的基礎?T1和T2期多為隱匿性膽囊癌,術前影像學分期較困難,其分期主要依靠術中快速冷凍切片病理學及術后病理學檢查;T3和T4期根據術前影像學檢查結果可作出臨床分期?由于彩色多普勒超聲檢查易受腸道氣體干擾,對病灶及淋巴結情況顯示不清楚,術前臨床T分期主要依靠MSCT及MRI檢查?T3期腫瘤MSCT檢查顯示:膽囊漿膜層腫瘤結節, 其與鄰近器官之間的脂肪層消失,侵犯肝臟或一個鄰近器官[17,21];MRI檢查顯示:T1期反相位顯示膽囊外層低信號層破壞提示侵犯肝臟或一個鄰近器官[22-23]?T4期腫瘤MSCT及MRI檢查均顯示:腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈主干,侵犯2個或2個以上的鄰近器官[17,21-23]? 4.2 淋巴結轉移評估

膽囊的淋巴回流首先沿膽總管旁淋巴結(12b 組)向離肝方向回流,并與門靜脈后(12p組)和胰頭后上方(13a組)淋巴結匯合后流入腹主動脈旁(16 組)淋巴結?現已明確13a組淋巴結系膽囊癌淋巴轉移第一站淋巴結和第二站淋巴結的分界點,16組淋巴結是膽囊癌淋巴結遠處轉移的分界點?

超聲檢查對肝門區?胰頭周圍及腹膜后的淋巴結顯示較好,但對腸系膜根部的淋巴結顯示不理想, CT?MRI檢查對各區域的淋巴結都可較好顯示?目前,從影像學角度判定淋巴結是否轉移常根據以下幾個方面:淋巴結的最短徑≥5mm;強化;融合分葉或毛刺狀;淋巴結內部壞死等[17,22]?

4.3 術中再次分期評估 可根據術中超聲?快速冷凍切片?淋巴結活組織檢查或經皮穿刺細胞學檢查?診斷性腹腔鏡探查對是否存在遠處轉移進行評估,若病理學檢查發現不典型增生或懷疑有惡變者,需擴大取材行病理學檢查以指導治療方式?術中應常規行胰頭后上方(13a組)?腹主動脈旁(16組)淋巴結活組織檢查, 以準確判斷淋巴結轉移情況及決定淋巴結清掃范圍:(1)13a組淋巴結是膽囊癌淋巴結轉移第一站淋巴結和第二站淋巴結的分界點,其陽性提示第二站淋巴結有轉移;(2)16組淋巴結是膽囊癌淋巴轉移的終點,其陽性可作為放棄根治術的依據?術中為獲取腫瘤的精確分期,應清掃至少6枚淋巴結?對于術前評估為T3期及以上膽囊癌,因容易發生腹膜?肝臟遠處轉移,可考慮先行腹腔鏡探查,以避免不必要的開腹手術?

4.4 膽囊癌可切除性判斷

應根據患者一般狀況,肝臟和其他重要臟器功能及腫瘤分期等情況進行綜合評估?根據MSCT及MRI影像學檢查結果對膽囊癌分期進行評估?需要聯合大范圍肝切除者,術前應量化評估肝功能儲備和肝臟體積,進而確定患者必需功能性肝體積和安全肝切除量?合并黃疸者預留肝臟體積(futureliver remnant,FLR)需>40%,具體標準可參考《肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識(2011版)》[24], 以及中華醫學會外科學分會膽道外科學組和解放軍全軍肝膽外科專業委員會制訂的《肝門部膽管癌診斷和治療指南(2013版)》[25]?膽囊癌可根治切除的條件包括:(1)膽囊及鄰近臟器癌灶和區域性轉移淋巴結可清除;(2)剩余肝臟功能可代償,且其脈管結構完整性可保存或重建;(3)手術創傷患者可耐受? 推薦5:經臨床和超聲檢查懷疑膽囊癌的患者, 應常規行肝臟MSCT和(或)MRI檢查,以準確評估腫瘤侵襲范圍和淋巴結轉移情況?(推薦等級B級,證據等級Ⅲ級)

推薦6:膽囊癌術中應常規行胰頭后上方(13a 組)或腹主動脈旁(16組)淋巴結活組織檢查,以準確判斷淋巴結轉移情況及決定淋巴結清掃范圍?(推薦等級B級,證據等級Ⅲ級)

推薦7:對于可能需聯合大范圍肝切除的患者, 術前應常規行預留肝臟結構評估和預留肝臟體積量化評估,以準確判斷患者的必需功能性肝體積和預留功能性肝體積?(推薦等級B級,證據等級Ⅲ級)5 膽囊癌的治療 5.1 外科治療原則

根治性手術是原發性膽囊癌患者獲得治愈可能的唯一方法[20,26]?膽囊癌的外科治療應在具有豐富經驗的膽道外科醫師和病理科醫師的醫療中心內完成?手術方式的選擇應基于膽囊癌的TNM分期[26-27]? 5.1.1 肝切除范圍:根據不同T分期的腫瘤入侵肝臟的途徑和范圍確定肝切除范圍,包括肝楔形(距膽囊床2cm)切除?肝S4b+S5切除?右半肝或右三肝切除?

(1)Tis或T1a期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層?此期多為隱匿性膽囊癌,行單純膽囊切除術后5年生存率可達100%,不需再行肝切除術或二次手術[1,26-27]?(2)T1b期膽囊癌侵犯膽囊肌層?由于膽囊床側膽囊沒有漿膜層,腫瘤細胞可通過膽囊靜脈回流入肝造成肝床微轉移?T1b期腫瘤肝床微轉移距離不超過16mm,故需行距膽囊床2cm以上的肝楔形切除術[28]?

(3)T2期膽囊癌侵犯膽囊肌層周圍結締組織, 未突破漿膜層或未侵犯肝臟?此期膽囊癌細胞經膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床2~5cm,且至少有一個方向范圍>4cm,僅行肝楔形切除術不能達到R0切除,應至少行肝S4b+S5切除術[29]?

(4)T3期膽囊癌突破膽囊漿膜層,和(或)直接侵犯肝臟,和(或)侵犯肝外1個相鄰的臟器或組織?此期膽囊癌侵犯肝實質主要途徑包括:①直接浸潤至鄰近膽囊床附近的肝實質;② 經膽囊靜脈途徑進入肝臟侵犯肝S4b和S5;③通過肝十二指腸韌帶淋巴結經肝門途徑沿淋巴管道和Glisson系統轉移至肝臟?治療方法包括:①對于T3N0期肝床受累<2cm的膽囊癌,其侵犯肝臟僅有前2條途徑而無肝十二指腸韌帶淋巴結轉移,行肝S4b+S5切除術即可達到R0切除[30];②對于肝床受累>2cm?腫瘤位于膽囊頸部?侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結轉移者(T3N1期),提示癌細胞沿淋巴管道或Glisson系統轉移至整個右半肝,需行右半肝或右三肝切除術?

(5)T4期膽囊癌侵犯門靜脈主干或肝動脈,或2個以上的肝外臟器或組織?有研究結果表明:T4 期膽囊癌行擴大根治術,切除率為65.8%,手術組患者5年生存率為13.7%,其中聯合肝胰十二指腸切除術后5年生存率為17%;聯合門靜脈切除重建者1?3?5年生存率分別為48%?29%和6%;非手術組患者5年生存率為0,手術組預后明顯優于非手術組(P<0.05)[31]?因而,本指南認為:對T4N0~1M0 期膽囊癌患者行聯合臟器切除的擴大根治術仍可能達到R0切除,能改善患者預后,肝切除范圍為右半肝或右三肝切除?

5.1.2 淋巴結清掃范圍(根據淋巴結受累的路徑):術中根據13a組和16組淋巴結活組織檢查結果,選擇行肝十二指腸韌帶淋巴結(12組?8組)清掃術或擴大淋巴結(12組?8組?9組?13組)清掃術?

(1)Tis期或T1a期膽囊癌無需行區域淋巴結清掃?

(2)T1b期膽囊癌淋巴結轉移首先累及膽囊三角淋巴結及沿膽總管分布的淋巴結,淋巴結轉移率為15.7%,淋巴管浸潤率為18%,故需行淋巴結清掃[29]?T1b期膽囊癌有可能出現胰頭后上方(13a 組)淋巴結轉移[30]?因此,術中常規行13a組淋巴結活組織檢查,13a組淋巴結活組織檢查結果為陰性,行肝十二指腸韌帶(12組)和肝動脈(8組)淋巴結清掃;13a組淋巴結活組織檢查結果為陽性,行擴大淋巴結清掃,包括肝十二指腸韌帶(12組)?肝動脈(8組)?胰頭周圍(13組)和腹腔干周圍(9組)淋巴結?

(3)T2期膽囊癌淋巴結轉移率高達46%,比較淋巴結清掃組和未清掃組患者5年生存率分別為50%和10%(P<0.05),差異有統計學意義,故需行淋巴結清掃[32]?術中根據13a組淋巴結活組織檢查結果決定是否行擴大淋巴結清掃術?

(4)T3期膽囊癌淋巴結轉移率如下:膽總管周圍淋巴結轉移率為54%?膽囊管周圍淋巴結轉移率為38%?第二站淋巴結轉移率為19%~29%?更遠處的淋巴結轉移率<5%[30]?淋巴結檢查陰性者術后5年生存率高達80%,淋巴結檢查陽性者5年生存率僅為34%[30]?故多數學者主張行擴大淋巴結清掃?而16組淋巴結陽性患者行擴大根治性手術, 其中位生存時間無明顯延長?因此,16組淋巴結陽性視為遠處轉移(M1期),失去根治意義,不建議行手術治療?

(5)T4期膽囊癌,如術中16組淋巴結活組織檢查結果為陽性,視為遠處轉移(M1期),不行手術治療;若檢查結果為陰性,且無遠處轉移者,行膽囊癌擴大根治術仍有望達到R0切除,改善患者預后?因此,可根據患者情況行擴大淋巴結清掃術?

5.1.3 肝外膽管處理:術中根據膽囊管切緣活組織檢查結果,陽性需聯合肝外膽管切除,范圍從胰頭后上方至第一肝門部,行膽管空腸Roux-en-Y吻合?

(1)Tis期或T1a期膽囊癌:單純膽囊切除即可達R0切除?

(2)T1b期膽囊癌:膽囊管切緣活組織檢查結果為陰性,無需切除肝外膽管;活組織檢查結果為陽性,需行聯合肝外膽管切除術?

(3)T2期膽囊癌:有研究結果表明:T2期膽囊癌患者行肝外膽管切除術后5年生存率為100%, 而未切除肝外膽管患者僅為60%,差異有統計學意義,建議切除肝外膽管[33]?而另一研究結果表明: 膽囊管切緣陰性者,行肝外膽管切除與未行肝外膽管切除患者5年生存率比較,差異無統計學意義(72%比81%,P>0.05),因此,基于大樣本研究結果,不建議常規行肝外膽管切除術[34]?

(4)T3期膽囊癌:此期膽囊管未受侵犯時,行肝外膽管切除與未行肝外膽管切除的5年生存率比較,差異無統計學意義(62%比46%,P>0.05),而常規行肝外膽管切除,會增加手術創傷?術后并發癥的風險[34]?因此,基于大樣本研究結果,不建議對T3期膽囊癌患者行常規肝外膽管切除術,建議術中行膽囊管切緣活組織檢查?

(5)T4期膽囊癌:對于無遠處轉移(T4N0~1 M0期)的膽囊癌,行膽囊癌擴大根治術仍有望達到R0切除,改善預后,可根據患者情況行聯合肝外膽管切除術?

5.1.4 聯合臟器切除及血管重建:T3期和T4N0~1 M0期合并鄰近臟器轉移的膽囊癌,可行聯合受侵犯臟器切除的擴大根治術?

(1)T3期膽囊癌合并鄰近1個臟器轉移,可行聯合臟器的擴大根治術[35]?

(2)T4期膽囊癌中,T4N0~1M0期患者行根治性手術,術后5年生存率明顯優于非手術組患者[31,36]?因而T4N0~1M0期膽囊癌患者行聯合臟器切除的擴大根治術仍可能達到R0切除,能改善患者預后?可選擇的手術方式包括:聯合肝外膽管切除的膽囊癌根治術?聯合肝胰十二指腸切除的膽囊癌根治術?聯合右半肝或右三肝切除的膽囊癌根治術?聯合門靜脈切除重建的膽囊癌根治術?聯合右半結腸切除的膽囊癌根治術等?

推薦8:Tis期或T1a期膽囊癌,僅行單純膽囊切除術?(推薦等級A級,證據等級Ⅰ級)

推薦9:T1b期膽囊癌根治切除的手術范圍包括:膽囊連同肝楔形整塊切除(距膽囊床2cm以上)和淋巴結清掃?術中常規行13a組淋巴結活組織檢查,檢查結果為陰性,行肝十二指腸韌帶(12組)和肝動脈(8組)淋巴結清掃;檢查結果為陽性,行擴大淋巴結清掃,包括肝十二指腸韌帶(12組)?肝動脈(8組)?胰頭周圍(13組)和腹腔干周圍(9組)淋巴結?(推薦等級B級,證據等級Ⅲ級)

推薦10:T2期膽囊癌根治切除的手術范圍包括:膽囊連同肝S4b+S5整塊切除及淋巴結清掃, 淋巴結清掃范圍同T1b期?不建議常規行肝外膽管切除,如肝外膽管受侵犯或膽囊管切緣活組織檢查結果有癌細胞浸潤者,需聯合肝外膽管切除,范圍從胰頭后上方至肝門部膽管?(推薦等級A級,證據等級Ⅱ級)

推薦11:T3期膽囊癌手術范圍包括:(1)肝臟切除范圍:對于T3N0期肝床受累<2cm 的膽囊癌,行肝S4b+S5切除術;對于肝床受累>2cm?腫瘤位于膽囊頸部?侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結轉移者(T3N1期),行擴大右半肝或右三肝切除術;(2)聯合臟器切除:行聯合受累臟器切除的擴大根治術;(3)淋巴結清掃范圍:術中常規行16組淋巴結活組織檢查,陰性者行擴大淋巴結清掃?(推薦等級A級,證據等級Ⅰ級)?16組淋巴結活組織檢查陽性者,不行手術治療,建議行姑息治療(推薦等級C1級,證據等級Ⅳ級)?(4)肝外膽管切除:原則同T2期腫瘤?(推薦等級A級,證據等級Ⅱ級)

推薦12:對于T4期膽囊癌,合并遠處轉移者(T4N0~2M1),只行姑息治療;無遠處轉移者(T4N0~1M0),行膽囊癌擴大根治術有望達到R0 切除,改善患者預后?膽囊癌擴大根治手術方式取決于腫瘤局部浸潤范圍,包括:聯合肝外膽管切除;擴大右半肝或右三肝切除;門靜脈切除重建;右半結腸切除;肝胰十二指腸切除等?(推薦等級C1級, 證據等級Ⅳ級)

推薦13:基于TNM 分期的膽囊癌根治性手術方式?見表3?

5.2 膽囊管癌的處理

膽囊管癌是指腫瘤中心位于膽囊管的惡性腫瘤?膽囊管肌層由較薄的肌纖維組成,且肝十二指腸韌帶由疏松的纖維組織?淋巴管及神經纖維構成, 膽囊管癌易經肝十二指腸韌帶侵犯胰頭?主動脈旁淋巴組織及肝臟Glisson鞘?有研究結果表明:膽囊管癌對周圍神經?淋巴結(管)?血管的侵犯比例明顯高于膽囊底和膽囊體部癌,膽囊管癌患者的3?5年生存率明顯低于膽囊底和膽囊體部癌[37]?因此,建議膽囊管癌要比同期的膽囊癌手術范圍更大?

Tis期或T1a期膽囊管癌單純膽囊切除即可達R0切除?T1b期膽囊管癌存在肝十二指腸韌帶淋巴管和神經纖維侵犯的可能,且因膽囊管的部分靜脈回流由膽囊靜脈回流入肝,為達R0 切除,T1b期需行膽囊連同肝楔形整塊切除+肝外膽管切除+淋巴結清掃術[38]?淋巴結清掃范圍依據淋巴結活組織檢查結果而定?

≥T2期膽囊管癌極易侵犯肝十二指腸韌帶內淋巴管及神經纖維經Glisson系統發生肝內轉移,故需行右半肝或右三葉切除+肝外膽管切除+淋巴結清掃術[39]?淋巴結清掃范圍依據淋巴結活組織檢查結果而定?

推薦14:膽囊管癌應較同期膽囊底和膽囊體癌擴大切除范圍?T1b期膽囊管癌應行肝楔形整塊切除+肝外膽管切除+淋巴結清掃術?≥T2期膽囊管癌需行右半肝或右三葉切除+肝外膽管切除+淋巴結清掃術?(推薦等級A級,證據等級Ⅰ級)

5.3 隱匿性膽囊癌的處理

隱匿性膽囊癌:術前臨床診斷為膽囊良性疾病而行膽囊切除術,在術中或術后經病理學檢查確診為膽囊癌,又稱為意外膽囊癌?

隱匿性膽囊癌多為T1?T2期膽囊癌?對于Tis 期或T1a期隱匿性膽囊癌,若術中膽囊完整切除,無破潰,無膽汁溢出,且膽囊置入標本袋內取出者,單純行完整的膽囊切除術已達根治目的,無需行二次手術;否則需再次手術處理可能形成的轉移灶,不推薦常規行經Trocar竇道切除[40-41]?

推薦15:≥T1b期隱匿性膽囊癌,應根據T分期行二次根治性手術?(推薦等級A級,證據等級Ⅰ級)

推薦16:隱匿性膽囊癌如膽囊切除中發生破潰或膽汁溢出者,二次手術時需處理可能形成的轉移灶?(推薦等級A級,證據等級Ⅰ級)

5.4 膽囊癌腹腔鏡手術

Tis期或T1a期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層,多為意外膽囊癌,由術后病理學檢查證實?目前研究結果證實:Tis期或T1a期膽囊癌手術過程中,若膽囊無破潰?切緣陰性,無論是腹腔鏡切除或開腹切除,術后5年生存率均達100%?

對于T1b期或T2期膽囊癌,仍存在較大爭議?研究結果表明:膽囊癌腹腔鏡手術易引起膽囊破潰?膽汁泄漏以及煙囪效應等,均可增加穿刺孔轉移以及腹膜播散的幾率[2,42-43]?近年來,有T1b期或T2 期膽囊癌腹腔鏡手術的文獻報道,但大多數為回顧性研究,研究標準不統一,證據級別低,其安全性及可行性尚需進一步研究?因此,對于此期膽囊癌,腹腔鏡手術僅可作為探索性研究,且僅限于具備以下條件的專業醫療中心進行:(1)可取得足夠的門靜脈旁及主動脈-腔靜脈旁淋巴結樣本;(2)肝臟?膽管切緣陰性;(3)可在腹腔鏡下行肝總管或膽總管切除及重建;(4)術中可確定病理學分期?

對于T2期以上膽囊癌,根治性手術范圍更大, 甚至需行聯合臟器切除等擴大根治術,難以達到上述4項條件?因此,目前對術前懷疑或確診為膽囊癌的患者,建議行開腹手術?

推薦17:Tis期或T1a期膽囊癌,行腹腔鏡膽囊切除術即可達R0 切除;T1b期或T2期膽囊癌,腹腔鏡手術僅作為探索性研究,且僅限于具備腹腔鏡技術的專業醫療中心進行(推薦等級C級,證據等級Ⅳ級)?>T2期膽囊癌,建議行開腹手術;對術前懷疑有遠處轉移者可行診斷性腹腔鏡探查,以避免不必要的開腹手術?(推薦等級C級,證據等級Ⅳ級)

5.5 膽囊癌合并阻塞性黃疸的處理 膽囊癌合并黃疸者常需聯合肝切除才能達到根治目的,而此類手術死亡率高達10%,其主要死亡原因為肝衰竭?故對于黃疸時間長伴有顯著肝損害或伴有膽管炎?或營養不良?或血清膽紅素> 200μmol/L且需要作大范圍肝切除(切除肝體積> 60%)的患者,應予術前膽道置管引流以改善肝臟功能?

推薦18:伴有阻塞性黃疸膽囊癌的肝切除術, 可參考中華醫學會外科學分會膽道外科學組和解放軍醫學會肝膽外科專業委員會制訂的《肝門部膽管癌診斷和治療指南(2013版)》?

5.6 姑息性治療

失去根治性手術機會的晚期膽囊癌患者,包括: 多發肝轉移灶?肝十二指腸韌帶廣泛侵犯?血管侵犯?腹膜轉移灶或其他遠處轉移,姑息性減瘤手術并不能改善患者生存率且會增加創傷及轉移風險,故不推薦行減瘤手術[44]?此類患者多存在梗阻性黃疸或消化道梗阻,姑息性治療的目的僅限于解除膽道及消化道梗阻,如:經內鏡膽道塑料支架內引流術?經內鏡鼻膽管引流術?經皮經肝膽管引流術?胃-空腸吻合術等,以延長患者的生存時間和改善其生命質量?

推薦19:對于不能根治的晚期膽囊癌患者,外科和介入治療僅限于解除膽道梗阻和消化道梗阻, 以期改善患者生命質量和延長生存時間?(推薦等級C2級,證據等級Ⅴ級)

5.7 非手術治療 膽囊癌目前尚無統一標準的化?放療方案?基于目前現有的大樣本回顧性研究及隨機對照臨床實驗結果,本指南建議以下方案:

5.7.1 T1N0期患者的化?放療:該期患者有統一的研究結果表明:T1N0期膽囊癌患者R0切除術后,行化?放療組和未行化?放療組5年生存率比較,差異無統計學意義,故該期患者無需行術后化?放療[26]?

5.7.2 ≥T2期,R1 切除或淋巴結陽性患者的化?放療:該期患者行化?放療能改善總體生存率?

(1)化療:一項多中心Ⅲ期臨床試驗研究結果表明:112例膽囊癌術后患者給予氟尿嘧啶聯合絲裂霉素化療較未化療患者5年生存率明顯提高(26.0%比14.4%,P<0.05),說明輔助化療可改善膽囊癌患者的總體預后[45]?另一項回顧性研究納入103例膽囊癌術后患者,行基于吉西他濱化療組5年生存率明顯優于未行化療組(57%比24%,P< 0.001)[46]?因此,推薦此期患者應行基于氟尿嘧啶或吉西他濱的化療方案,可改善患者預后[26]?

(2)放療:一項納入3000例膽囊癌患者的回顧性研究結果表明:17%的患者接受放療后中位生存時間為14個月,未接受放療患者中位生存時間為8個月(P<0.05),差異有統計學意義,特別是淋巴結陽性患者(P<0.001)或肝臟受累者(P<0.05)[47]?這提示放療可減緩局部侵犯及提高淋巴結陽性患者的遠期生存率?

(3)聯合化?放療:回顧性分析117例接受基于氟尿嘧啶聯合化?放療患者的中位生存時間為24個月, 與未接受化?放療患者的11個月比較,差異有統計學意義(P<0.05),多因素回歸分析結果表明:聯合化?放療是提高遠期生存率的獨立預測因素,可明顯改善淋巴結陽性患者的預后[48]?

5.7.3 無法手術切除患者的化?放療:該期患者行姑息性化療后能延長有限的生存時間,而姑息性放療僅能緩解疼痛等癥狀?

(1)化療:一項多中心Ⅲ期臨床研究納入410例無法手術的膽道腫瘤患者,一組給予吉西他濱聯合順鉑治療,另一組單用吉西他濱治療?其研究結果表明: 吉西他濱聯合順鉑組中位生存時間為11.7個月;單用吉西他濱組中位生存時間為8.1個月(P<0.001)[49]?這說明吉西他濱聯合化療較單藥化療能延長患者生存時間?

(2)放療:目前尚缺乏足夠的研究結果證明放療能提高無法手術患者的生存率,但可緩解患者疼痛等癥狀[50]?

推薦20:對于T1N0期患者,R0切除后無需化療或放療;對于≥T2期,R1 切除或淋巴結陽性,建議術后化療和(或)放療;對于無法切除的局部晚期患者或遠處轉移患者,可酌情選擇姑息性化療和(或)放療?(推薦等級B級,證據等級Ⅰ級)6 膽囊癌診斷和治療流程圖 隨訪 應對膽囊癌患者建立完整的病例資料數據庫, 詳細記錄臨床分期?病理學類型?手術方式?放化療情況?腫瘤復發情況?隨訪終止時間及原因等,以便用于臨床研究?手術患者半年內應每個月復查,半年后每3個月復查肝功能?腎功能?腫瘤標志物及腹部彩色多普勒超聲檢查,對于可疑者應及時行CT?MRI等影像學檢查?

《膽囊癌診斷和治療指南(2015版)》編審委員會 成員名單 組長:董家鴻

成員(按姓氏漢語拼音排序):

陳亞進

陳燕凌 程南生

程

石 方馳華 龔 偉郭 偉 韓天權 何小東 霍

楓 李 強 李相成 李灼日 林勝璋 劉厚寶 盧綺萍 羅亦剛 孫誠誼 湯恢煥 王廣義 王

堅 王劍明 王秋生 王忠裕吳碩東 徐

智 楊成旺 張愛民 張宗明 鄭樹國 鄭亞民 曾永毅 周寧新 執筆:王劍明 曾建平董家鴻

收稿日期:2015-10-08)

第四篇：造血與淋巴組織腫瘤檢驗診斷報告模式專家共識

造血與淋巴組織腫瘤檢驗診斷報告模式專家共識

2016-05-20 09:00來源：中華醫學雜志作者：中國醫師協會檢驗醫師分會造血與淋巴組織腫瘤檢驗醫學專家委員會

引用文本：中國醫師協會檢驗醫師分會造血與淋巴組織腫瘤檢驗醫學專家委員會.造血與淋巴組織腫瘤檢驗診斷報告模式專家共識【J】.中華醫學雜志，2016，96（12）：918-929.DOI ：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.12.003

作者：中國醫師協會檢驗醫師分會造血與淋巴組織腫瘤檢驗醫學專家委員會 本共識全文免費下載，請點此進入 中華醫學雜志

2008 年，世界衛生組織（WHO）發布了第四版造血與淋巴組織腫瘤的分類方案，已在世界范圍內廣泛應用。隨著流式細胞術、細胞遺傳學和分子生物學技術的快速發展與應用，對造血與淋巴組織腫瘤的精確診斷、分型等具有十分重要的作用，并有力地促進了造血與淋巴組織腫瘤的臨床治療和預后判斷。

目前，形態學檢驗，包括外周血涂片、骨髓涂片和骨髓活組織檢查是造血與淋巴組織腫瘤檢驗必不可少的手段；幾乎所有的造血與淋巴組織腫瘤病例均采用流式細胞術分析免疫表型；細胞遺傳學技術，包括染色體核型分析和熒光原位雜交技術等廣泛用于患者染色體畸變和融合基因等的檢測。

分子遺傳學技術，包括基因擴增和測序技術等用于融合基因、突變基因等的檢測，已成為造血與淋巴組織腫瘤檢驗診斷的發展趨勢。上述方法和技術的臨床應用也已逐漸發展為專業性很強的高度復雜的檢驗項目，對造血與淋巴組織腫瘤的診斷與治療等具有重要價值，有時甚至有決定性意義。檢驗診斷報告的目的

造血與淋巴組織腫瘤的檢驗診斷報告一直備受關注。但是，目前各臨床實驗室的報告模式，包括報告格式、信息、結果和檢驗診斷（或結論）等的書寫差異較大，降低了其診斷性報告的價值。如何為臨床提供及時、準確、完善的診斷性報告，協助、指導臨床診治和預后判斷等成為亟待解決的問題。

為了規范和完善造血與淋巴組織腫瘤檢驗診斷報告模式，進一步提高我國臨床實驗室的檢驗診斷報告水平，中國醫師協會檢驗醫師分會和造血與淋巴組織腫瘤檢驗醫學專家委員會組織專家在參考、借鑒國內外 診斷性報告的基礎上，結合我國實際情況，經多次討論和修改，初步達成診斷報告模式的專家共識，對提高我國造血與淋巴組織腫瘤檢驗診斷報告的水平。促進檢驗診斷報告的逐步標準化、增強檢驗與臨床的緊密結合有重要意義，可供臨床實驗室從事造血與淋巴組織腫瘤檢驗診斷的專業人員參考與應用。檢驗診斷報告的類型

造血與淋巴組織腫瘤檢驗診斷報告不同于僅僅提供實驗數據的檢測報告，它對臨床診療決策具有重要的指導意義，可為臨床提供重要的診療依據。本專家共識提出的診斷報告包括分項報告和整合報告兩類。分項報告包括外周血細胞檢驗、骨髓細胞形態學檢驗、流式細胞免疫表型檢驗、染色體核型檢驗、熒光原位雜交檢驗、融合基因與基因突變檢驗診斷報告。有關組織活檢的報告，包括骨髓、淋巴結等組織切片的病理學檢驗和免疫組化染色等檢驗診斷報告可參見臨床病理學檢查相關的報告模式。整合報告一般是由資深的檢驗醫師結合造血與淋巴組織腫瘤各分項報告的內容、患者的病情和自己的臨床經驗做出的綜合判斷和最后檢驗診斷。

檢驗診斷報告的模式 完整的檢驗診斷報告內容主要包括檢驗信息、檢測結果和檢驗診斷 3 個部分。一些特殊的報告，例如某些基因檢驗診斷報告，可能還需要提供對檢測結果和診斷解釋相關的說明、文獻等，便于臨床醫師的理解和應用。

本共識中根據報告模式提供了造血與淋巴組織腫瘤的各種檢驗診斷報告模板供參考，臨床應用時可根據各實驗室實際情況書寫報告，只要包含 3 個部分的主要內容即可。

（一）檢驗信息 1.醫囑信息

（1）患者信息：姓名、性別、年齡、病歷號、病房、病床號等；

（2）樣本類型：例如靜脈血、骨髓等；樣本采集部位：例如髂前上棘等；（3）申請醫師、申請科室；

（4）臨床診斷： 例如急性白血病待查等。

（5）申請檢驗項目： 例如白血病免疫表型檢驗等。2.檢測信息

（1）樣本：編號、采樣時間、接收時間、檢測時間；

（2）檢測方法：例如 4直接熒光染色流式細胞免疫表型分析、反轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）和瓊脂糖電泳等；（3）檢驗者、報告（審核）者、報告時間；（4）檢測實驗室的名稱、地址和聯系電話等。

3.技術要求：部分檢驗項目的技術要求，例如染色體條帶分辨率、檢測細胞數量、檢測儀器的型號、數據分析軟件等。

（二）檢測結果

1.檢測數據：可以表格形式列出數據，至少應包括序號、檢測項目、結果、參考區間及異常提示（一般以上下箭頭表示）和報告單位等。

2.文字表述：不能簡單以數據表達的檢測結果，例如形態學特點、流式細胞免疫表型分析等，可以文字表達，但不做結果評價。

3.檢測圖表：一些對診斷有影響的關鍵檢測圖表應列出，例如血細胞形態、流式細胞分析散點圖、染色體核型、熒光原位雜交（FISH）檢測圖等，作為檢驗診斷的重要依據。

（三）檢驗診斷 / 結論

一般是基于檢驗信息、檢測結果等做出的診斷、解釋和建議等，必要時還需要與臨床溝通后才能做出結論。

1.診斷 / 結論的類型：對初診患者可以出具肯定性、符合性、疑似性和排除性檢驗診斷報告。對不確定性檢驗診斷，主要是指根據目前檢測結果還不能做出檢驗診斷，但可以描述結果，并結合臨床進一檢查，定期觀察或復查等。

2.診斷 / 結論的內容：包括診斷的疾病名稱、類型或亞型，或提供對臨床診治有價值的其它信息，例如進一步檢查的項目等。

3.診斷 / 結論的討論：即從實驗室角度，對檢驗診斷報告提出的診斷 / 結論的評價，尤其是對于少見、疑難或不典型病例的檢驗診斷 / 結論的支持點、不支持點以及建議等。4.報告簽發資質：由于造血與淋巴組織腫瘤的檢驗診斷為專業性很強的、高度復雜的檢驗項目，報告簽發者應具有一定資質，例如崗位資質培訓合格者、執業醫師（執業范圍為檢驗或病理專業）的檢驗者和報告（審核）者共同簽名。檢驗診斷分項報告

（一）外周血細胞檢驗診斷報告

外周血細胞檢驗包括全血細胞計數（CBC）和血涂片形態學檢驗兩部分。需要發出檢驗診斷報告的主要是在 CBC 有異常，或觸發血細胞分析復檢規則，或疑為血液腫瘤、貧血、感染性疾病等。血涂片形態學檢驗有明顯異常，例如出現原始細胞、幼稚細胞或成熟細胞異常，或發現血液寄生蟲感染等，應結合 CBC、形態學和檢驗信息等，發出檢驗診斷報告。1.技術要求：樣本可采用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝靜脈血或末梢血，但 EDTA 抗凝血用于血涂片形態學檢驗放置的時間不宜太長（<4 h）；必要時可采集不抗凝血涂片檢查血細胞。對疑為造血與淋巴組織腫瘤的樣本，血涂片分類計數白細胞一般應 ≥ 200 個；但對少數白細胞計數過低樣本，分類計數白細胞可 < 200 個。其他技術要求可參考相關標準。2.檢測結果：包括 CBC 和血涂片形態學檢驗結果。原始細胞 / 幼稚細胞 / 異常細胞的百分數或異常細胞的形態學描述可參照相關標準或指南。同時提供顯微鏡形態學典型視野圖片 2～4 張，或一定數量的數字圖像分析的血細胞形態學圖片。

3.檢驗診斷 / 結論：如果能根據檢測結果和患者的臨床表現等做出診斷或提示某種造血與淋巴組織腫瘤、某些類型貧血、感染性疾病（例如瘧疾）等，可做出診斷結果；如不能明確診斷，可做描述性結論或提出出進一步檢查的建議。4.報告模板：見附件 1。

（二）骨髓細胞形態學檢驗診斷報告

骨髓涂片細胞形態學檢驗在造血與淋巴組織腫瘤檢驗診斷中是必不可少的檢測項目，主要包括骨髓有核細胞分類計數和形態學檢查，并常輔以細胞化學染色作為鑒別診斷等。每例患者的骨髓細胞形態學檢驗均需要出具檢驗診斷報告。1.技術要求

（1）骨髓取材、涂片、染色均應達到相關技術要求。

（2）低倍鏡下判斷骨髓有核細胞增生程度、計數巨核細胞數（必要時）、瀏覽全片觀察有無巨大異常細胞等；有核細胞增生程度判斷：根據相關標準判斷，按增生重度減低、增生減低、增生活躍、增生明顯活躍、增生極度活躍 5 個水平報告。

（3）有核細胞分類計數：選擇合適的區域分類計數 500 個以上有核細胞，并計算粒紅比值。

（4）需要細胞化學染色的按相關標準操作程序完成。2.檢測結果

（1）分類計數數據： 以表格形式報告，至少應包括分類計數結果、參考區間。

（2）文字表達：應包括取材、涂片和染色的描述，以及骨髓小粒和脂肪滴的描述；骨髓有核細胞增生程度。

（3）各系列細胞比例及形態描述：根據相關標準，可按照紅系、粒系、單核系、巨核系、淋巴系、漿細胞系和其它非造血細胞的順序，對各類細胞所占百分比和觀察到的主要細胞形態有無異常做出量和形態學的描述。對見到的任何非上述系列的異常細胞，例如轉移瘤細胞、寄生蟲、細菌等應加以描述；如果涂抹細胞顯著增多也應描述。

（4）若同時進行了外周血細胞形態學檢驗，可單獨出具外周血細胞形態學檢驗診斷報告，或與骨髓細胞形態學一并報告。

（5）若同時進行了細胞化學染色，應按相關標準報告陽性率或陽性程度（+-+ + +）等。（6）附圖：骨髓細胞形態學典型顯微鏡視野圖片 2～4 張，每種細胞化學染色 1 ～2 張。3.檢驗診斷 / 結論（1）若依據形態學或結合細胞化學染色等可做出明確診斷，則在報告結論中做出檢驗診斷；若不能做出明確診斷的，則應對主要病做出描述，或提出進一步檢查的建議等。

（2）如果此次骨髓穿刺是復查，或對疾病進行監測且此前做過骨髓穿刺，則此次檢驗結果應與前次比較，對變化做出描述。4.報告模板: 見附件 2。

（三）流式細胞免疫表型檢驗診斷報告 流式細胞免疫表型分析對絕大部分造血與淋巴組織腫瘤的檢驗診斷起著中心作用，尤其是對白血病和淋巴瘤的診斷、分類、分型和微小殘留病的監測等具有獨特的意義，每例患者的血液、骨髓或其它樣本的免疫表型分析均需要出具檢驗診斷報告。1.技術要求

（1）樣本：血液骨髓可用 EDTA-K2 或肝素抗凝，按照相應抗凝樣本要求儲存或者運輸；其它樣本應注明添加的抗凝劑。（2）樣本制備方法：應使用推薦的方法，例如全血 / 溶解紅細胞法、免疫熒光染色法（4 色或 8 色直接熒光染色）等，應注明溶血素、固定劑的種類和來源等。（3）所選抗體（胞漿抗體前加注 c, 例如 cCD3）來源及抗體組合等。（4）流式細胞儀：型號、數據分析軟件。

（5）數據分析：設門方法、收集的細胞總數，分析的細胞總數。

（6）抗原表達水平描述：一般分為表達、部分表達、不表達（陰性）。表達強度異常一般可描述為弱表達（dim）和強表達（bri）等。2.檢測結果

（1）檢測數據：報告所分析細胞群或異常細胞群占全部有核細胞的百分比，并列出各種抗原及其水平或強度等。

（2）文字表述：通過數據或散點圖分析后，說明有無檢測到異常細胞群；若有異常細胞群，可依據相關標準，判斷異常細胞的性質，例如符合何種細胞系列、分化階段（原始、幼稚或者成熟）；抗原標志的異常表達，如不規則表達等。

（3）流式散點圖（圖 1，2）：提供檢測的主要免疫標志的二維散點圖，一般顯示 2 種散點圖。第一種為顯示門內所有細胞群或者異常細胞與內對照細胞的免疫表型特征；第二種為顯示所分析細胞門內的異常細胞群的免疫表型特征，作為檢測和判斷依據。提供的散點圖數量依據診斷需求而定，至少應包含主要免疫標志的散點圖。

3.檢驗診斷 / 結論：造血與淋巴組織腫瘤的流式細胞免疫表型檢驗主要根據散點圖上是否出現免疫表型異常的細胞群等特征進行分析。如果能根據免疫表型特征做出診斷或提示某種血液腫瘤的診斷應做出明確的結論；如不能，可做描述性結論；或提出是否需要進一步檢查的建議。

4.報告模板：見附件 3。

為患者免疫表型分析所有細胞散點圖

圖

圖 2 為患者免疫表型分析異常細胞散點圖

（四）染色體核型檢驗診斷報告

參見染色體核型檢驗診斷報告模式專家共識。

（五）熒光原位雜交檢驗診斷報告 1.技術要求

（1）樣本類型應注明，如骨髓、血液、腦脊液、漿膜腔積液、淋巴結穿刺液。（2）樣本制備方法：應注明。

（3）試劑：應明生產廠家、類型等。

（4）注明分析一定數量的細胞（例如，間期細胞需要報告分類 200 個細胞的結果）。2.檢測結果

（1）結果描述遵循人類細胞遺傳學國際命名體制（ISCN）要求。（2）注明是間期細胞，或中期分裂象細胞。根據相關文獻，在描述 染色體核型的同時，用「ish」表示中期分裂象的熒光原位雜交（FISH）結果，同時必須注明探針所在染色體區帶的位置。用「nuc ish」 表示間期分裂象的 FISH 結果。

（3）圖形：分別提供間期細胞或染色體的 FISH 圖片（包括陰性結果和陽性結果圖），尤其是異常圖片。

3.檢驗診斷 / 結論：如果能根據 FISH 結果做出診斷或提供某種造血與淋巴組織腫瘤的診斷應做出明確的結論；例如

（1）此類異常常見于何種白血病亞型，預后意義或可能對哪些靶向藥物治療有效。

（2）結果在閾值范圍內，但異常信號類型典型，有臨床意義的可能性大等。如不能，可做描述性結論，或提出是否需要進一步檢查的建議，例如進一步加做其他探針檢測，或結合染色體核型結果分析等。

4.檢驗報告模板：見附件 4。

（六）融合基因檢驗診斷報告 1.技術要求

（1）除了常規的醫囑信息外，必要時留取患者的病情、治療相關信息。

（2）報告中應根據檢測項目的情況，提供對應的主要性能參數（如檢測靈敏度）和（或）項目的主要適用情況等信息。

（3）使用購買的商品化試劑盒的，應注明試劑生產廠家（包括貨號等唯一性標識信息）、所用的主要技術原理；若對購買的商品化試劑盒進行更改使用的（如替換試劑盒中的擴增酶），應對關鍵的更改予以簡要說明。

（4）對于購買不到合適的成品試劑盒，但因臨床需要、確需開展，使用實驗室自建方案（LDT）的檢測項目，應對自建方案做系統的性能評價方可應用。

（5）若使用的實驗室自建方案來源文獻報道的，應列出參考文獻。使用他人報道的檢測方案時，應注意知識產權的問題。（6）基因名的使用：應盡量使用國際人類基因命名委員會最新核定的基因名稱（如用 ABL1，而盡量不用 ABL、c-ABL）；對于新的正式基因名和習慣用名差別較大，并且使用習慣用名并不易導致歧義的（如 RUDX1 基因的習慣用名為 AML1)，可以使用習慣用名，或同時標明新名稱和習慣用名。2.檢測結果

（1）實驗數據：大多數情況下，定性檢測給出陰性 / 陽性的結果；定量檢測給出陰性或陽性的定量結果，視實驗方案的具體情況而定；對于數十種融合基因篩查等復雜的項目，可以只給出有臨床意義的陽性檢測結果，但應該提供有概括性的總體檢測質控相關的結果信息。（2）附圖：根據項目情況，提供有意義的檢測結果圖像；展示可反映檢檢質量及關鍵檢測結果的圖片；對于復雜的項目，可以只給出有臨床意義的陽性結果圖像（如陽性結果對應的電泳條帶圖）。

3.檢驗診斷 / 結論：對于檢測內容較為簡單、臨床意義較為明確的結果，可不予過多的分析；對于較為復雜的檢測項目，根據對患者臨床及其他檢測結果了解的情況，對檢測結果進行分析和解釋，或給出進一步的檢查或診治建議。4.報告模板：見附件 5。

（七）基因突變檢驗診斷報告

1.技術要求：同「 融合基因檢驗診斷報告」。

2.檢測結果：基因變異 / 突變的描述應遵循人類基因組變異學會建議的命名規則。其他同 「融合基因檢驗診斷報告」。3.檢驗診斷 / 結論：結合患者表型特征和相關數據庫信息，對檢測結果給予解讀或評價。如果能根據結果做出診斷或提示某種造血與淋巴組織腫瘤的診斷或預后判斷等，應做出明確的結論；如不能，可做描述性結論，或可提出是否需要進一步檢查的建議。4.報告模板：見附件 6，其中具體各基因所用的檢測方法、分析范圍見表 1。

注：由于篇幅所限，其他各基因的分析范圍未列出，但在臨床報告時應全部列出；「√」示采用該方法；「－」示未采用該方法 檢驗診斷整合報告

根據各分項報告的數據或檢驗診斷，結合患者的病史、家族史、臨床表現或其他檢查結果，做出綜合判斷，并將患者信息和各分項報告的主要內容整合，做出檢驗診斷整合報告。模版見附件 7。

附件 1：外周血細胞檢驗診斷報告模板

樣本米集時間：xxxx.xx.xx xx：xx 樣本接收時間：xxxx.xx.xx xx：xx 報告時間：xxxx.xx.xx xx：xx 檢測者：xxx 報告（審核）者：xxx 醫院地址：xxxx xxxx 號 聯系電話：xxxx xxxx 備注：應告知患者檢驗結果的一般局限性，可根據各醫院具體情況制定 附件 2：骨髓細胞形態學檢驗診斷報告模板

樣本米集時間：xxxx.xx.xx xx：xx 樣本接收時間：xxxx.xx.xx xx：xx 報告時間：xxxx.xx.xx xx：xx 檢測者：xxx 報告（審核）者：xxx 醫院地址：xxxx xxxx 號 聯系電話：xxxx xxxx 備注：應告知患者檢驗結果的一般局限性，可根據各醫院具體情況制定 附件 3：流式細胞免疫表形檢驗診斷報告模板

樣本米集時間：xxxx.xx.xx xx：xx 樣本接收時間：xxxx.xx.xx xx：xx 報告時間：xxxx.xx.xx xx：xx 檢測者：xxx 報告（審核）者：xxx 醫院地址：xxxx xxxx 號 聯系電話：xxxx xxxx 備注：應告知患者檢驗結果的一般局限性，可根據各醫院具體情況制定 附件 4：熒光原位雜交檢驗診斷報告模板

樣本米集時間：xxxx.xx.xx xx：xx 樣本接收時間：xxxx.xx.xx xx：xx 報告時間：xxxx.xx.xx xx：xx 檢測者：xxx 報告（審核）者：xxx 醫院地址：xxxx xxxx 號 聯系電話：xxxx xxxx 備注：應告知患者檢驗結果的一般局限性，可根據各醫院具體情況制定 附件 5：融合基因檢驗診斷報告模板

樣本米集時間：xxxx.xx.xx xx：xx 樣本接收時間：xxxx.xx.xx xx：xx 報告時間：xxxx.xx.xx xx：xx 檢測者：xxx 報告（審核）者：xxx 醫院地址：xxxx xxxx 號 聯系電話：xxxx xxxx 備注：應告知患者檢驗結果的一般局限性，可根據各醫院具體情況制定 附件 6：DNA 序列檢驗診斷報告模板

樣本米集時間：xxxx.xx.xx xx：xx 樣本接收時間：xxxx.xx.xx xx：xx 報告時間：xxxx.xx.xx xx：xx 檢測者：xxx 報告（審核）者：xxx 醫院地址：xxxx xxxx 號 聯系電話：xxxx xxxx 備注：應告知患者檢驗結果的一般局限性，可根據各醫院具體情況制定 附件 7：血液病檢驗診斷整合報告模板

樣本米集時間：xxxx.xx.xx xx：xx 樣本接收時間：xxxx.xx.xx xx：xx 報告時間：xxxx.xx.xx xx：xx 檢測者：xxx 報告（審核）者：xxx 醫院地址：xxxx xxxx 號 聯系電話：xxxx xxxx 備注：應告知患者檢驗結果的一般局限性，可根據各醫院具體情況制定 項目主持者：張曼，中國醫師協會檢驗醫師分會會長 分項目主持者：王建中，中國醫師協會檢驗醫師分會造血與淋巴組織腫瘤檢驗醫學專家委員會主任委員 執筆者：屈晨雪

中國醫師協會檢驗醫師分會造血與淋巴組織腫瘤檢驗醫學專家委員會：主任委員：王建中；副主任委員（按姓氏漢語拼音排列）：童春容、劉貴建；委員（按姓氏漢語拼音排列）：崔巍、范光、高子芬、李綿洋、劉紅星，門劍龍、彭明婷、屈晨雪、汝昆、孫芾、史敏、司維柯、王彤、王卉、王悅、伍平、吳麗娟、張炳昌、鄭磊、朱平、朱明清。本共識由中國醫師協會檢驗醫師分會全體委員審閱

第五篇：中華醫學會麻醉學分會神經外科麻醉學組：中國顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識(2016)

中國顱腦疾病介入治療麻醉管理專家共識

中華醫學會麻醉學分會神經外科麻醉學組

顱腦疾病介入治療包括顱內動脈瘤、顱腦動靜脈畸形、急性缺血性腦卒中和頸動脈狹窄介入治療及帕金森病腦深部電刺激術。本專家共識旨在提高中國顱腦疾病介入治療麻醉管理水平，降低圍手術期相關并發癥，并改善患者術后轉歸。由于該領域循證醫學證據有限，臨床實踐中需根據患者具體情況，參照本專家共識實施個體化麻醉管理。

一、顱內動脈瘤介入治療的麻醉管理

管理目標是既要維持足夠的灌注壓防止腦缺血，又要控制過高血壓導致動脈瘤破裂或加重顱內出血風險。

1．術前評估：

顱內動脈瘤的危險因素包括女性、高脂血癥、高血壓、肥胖、吸煙、飲酒等，病因包括先天因素如腦動脈管壁中層缺少彈力纖維，平滑肌減少，以及后天因素如動脈硬化、感染、創傷等。術前常合并顱內出血、高血壓、腦水腫、遲發性腦缺血、電解質紊亂、腦積水、癲癇以及心肺功能異常，對上述合并癥進行評估有助于指導術中和術后麻醉管理。

早期顱內再出血以及腦血管痙攣導致的腦缺血、低血容量和顱內壓升高均可增加腦血管痙攣和腦缺血風險。對于術前高血壓，建議控制收縮壓低于160mmHg（1mmHg＝0.133kPa），推薦降壓藥物包括尼卡地平（負荷劑量0.1～0.2mg，靜脈注射，持續輸注劑量：0.5～6.0μg·kg-1·min-1）、拉貝洛爾（負荷劑量0.1mg/kg，持續輸注劑量：20～160mg/h）或艾司洛爾（0.5mg/kg，持續輸注劑量：0.05～0.30mg·kg-1·h-1），應避免使用硝普鈉。

對所有動脈瘤患者，推薦使用尼莫地平緩解腦血管痙攣，其可減少遲發性缺血及改善神經功能。罌粟堿雖能逆轉血管痙攣，但不能改變患者預后，不推薦應用。

血管痙攣引起的遲發性腦缺血是引起患者死亡和致殘的重要原因。推薦維持正常血容量，而不是預防性高血容量預防遲發性腦缺血。不推薦經典的3H療法（高血壓、高血容量和血液稀釋），必要時可給予血管收縮藥物提升血壓以降低腦缺血風險，根據心肺功能狀態推薦使用去氧腎上腺素（苯腎上腺素）、去甲腎上腺素和多巴胺。根據美國心臟協會（AHA）指南，可以應用膠體液和晶體液；在局灶性腦缺血后的再灌注期，白蛋白通過逆轉腦皮質小靜脈內的血液瘀滯、血栓形成以及血球黏附，發揮其治療效應，并且支持其用于急性缺血性腦卒中治療。

動脈瘤引起的蛛網膜下腔出血由于腦性耗鹽綜合征（CSWS）及抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）常伴有低鈉血癥，發生率達30%，給予生理鹽水有助于改善低鈉血癥，維持正常的血容量。由于垂體后葉加壓素可降低血鈉水平，故不推薦用于蛛網膜下腔出血患者。術前合并高鈉血癥的患者，其術后死亡率顯著增加，可給予呋塞米（速尿），嚴重者考慮使用透析療法。蛛網膜下腔出血可致大量兒茶酚胺釋放，甚至兒茶酚胺風暴，易引起心肌損害，應檢測肌鈣蛋白水平、肌酸激酶及心電圖。術中應注意防止兒茶酚胺風暴造成的心源性血流動力學異常（每搏量降低、低血壓、心律失常等）。

蛛網膜下腔出血（SAH）患者常發生貧血，建議術前血紅蛋白維持在80～100g/L，對于存在遲發性腦缺血的患者，血紅蛋白水平推薦維持在120g/L。謹慎使用術前用藥，對于緊張焦慮患者應權衡高血壓和出血風險，適當應用鎮靜劑。

2．麻醉管理：

顱內動脈瘤未破裂出血之前，90%患者沒有明顯的癥狀和體征。40%～60%動脈瘤在破裂之前有先兆癥狀，如動眼神經麻痹。80%～90%的動脈瘤患者因為破裂出血被發現，多見自發性蛛網膜下腔出血。表現為腦膜刺激征、偏癱、失語、動眼神經麻痹等局灶性神經癥狀，以及血壓升高、體溫升高、意識障礙及胃腸出血等全身癥狀，動脈瘤一旦破裂將可反復出血，其再出血率為9.8%～30.0%。根據臨床表現，可將顱內動脈瘤分為5級，以評估手術的危險性：（1）Ⅰ級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強直；（2）Ⅱ級：中度至重度頭痛，頸強直，除有腦神經麻痹外，無其他神經功能缺失；（3）Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經功能缺失；（4）Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側不全麻痹，可能有早期的去皮質強直及自主神經系統功能障礙；（5）Ⅴ級：深昏迷，去皮質強直，瀕死狀態。

對所有動脈瘤介入手術患者常規建立5導聯心電圖、有創動脈血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、尿量以及體溫監測。如果條件允許，強烈建議實施目標導向液體管理，監測心排量指數（CI）/每搏量指數（SVI）/每搏量變異率（SVV），按照容量-血壓-SVI流程管理術中血流動力學。對于兒茶酚胺風暴造成血流動力學不穩定患者，建議行經食管超聲心動圖監測。

全身麻醉是血管內介入操作首選麻醉方案，可以保證患者不動，使數字減影成像更加清晰。喉罩全麻對血流動力學干擾小，可用于Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級需要早期拔管行神經功能評估的患者，但其可能存在漏氣和誤吸風險，因此不推薦用于急診飽胃患者以及Ⅲ級或Ⅲ級以上的動脈瘤患者。對于急診飽胃患者推薦實施快速順序全身麻醉誘導氣管插管，推薦給予快速起效羅庫溴銨，劑量為1.0mg/kg，靜脈注射。

圍麻醉期應該重視顱內壓管理，可應用甘露醇降低顱內壓，推薦劑量0.25～0.50g/kg，注意輸注時間>20min，避免短暫升高顱內壓，峰效應時間持續30～45min，根據臨床表現，4～8h重復，對于腎功能不全患者謹慎應用。速尿可以同時應用，但應密切監測血容量、電解質、酸堿度以及血漿滲透壓。

維持呼氣末二氧化碳分壓30～35mmHg，可以通過腦血管收縮效應減少腦容積，適用于輕中度顱內壓增高患者。推薦在全麻中維持正常通氣水平。

笑氣以及高濃度吸入性麻醉藥物因擴張腦血管應避免使用；除氯胺酮外，大部分靜脈麻醉藥均抑制腦代謝，減少腦容積。圍手術期應防止低血壓，因其會增加神經功能損害風險。

圍手術期需保證患者足夠的肌肉松弛。使用彈簧圈進行動脈瘤栓塞過程中，應確保患者充分肌肉松弛并無體動反應，建議監測肌松程度，滿足肌松水平強直刺激后單刺激計數（PTC）為0；同時維持足夠的麻醉深度。麻醉期間不推薦誘導性淺低溫，低溫會增加老年患者病死率。嚴格控制血糖可以增加低血糖發生的風險，加重腦血管痙攣。因此建議維持血糖水平在4.4～11.1mmol/L。

存在兒茶酚胺風暴導致心律失常以及血流動力學不穩定的患者，可以考慮持續輸注β1受體阻滯劑，控制竇性心動過速，阻斷兒茶酚胺風暴對心肌的損害，如艾司洛爾5～30μg·kg-1·min-1；如果患者同時伴發低血壓，可持續輸注去氧腎上腺素0.5～5.0μg·kg-1·min-1。

圍手術期應有效控制平均動脈壓和顱內壓波動，以預防顱內再出血或動脈瘤破裂。可給予利多卡因、艾司洛爾或拉貝洛爾減少氣管插管反應，穿刺部位局部麻醉藥物浸潤阻滯可減少疼痛刺激，拔管期間可以給予適當的鎮痛藥物（如舒芬太尼0.1～0.2μg/kg，靜脈注射）、止吐、預防寒戰、抗高血壓等藥物的應用，維持穩定的平均動脈壓和顱內壓，手術結束前40min也可靜脈輸注右美托咪定0.5～1.0μg/kg，輸注時間至少10min，有助于維持氣管導管拔管期間循環穩定；艾司洛爾靜脈注射也可減輕拔管期間循環波動（0.5mg/kg,靜脈注射）；停藥時應先停用丙泊酚，然后再停用阿片類藥物，有助于增強患者對插管的耐受性。

術后密切觀察患者的癥狀與體征，預防再出血；高度警惕使用肝素預防靜脈血栓時發生的肝素誘導的血小板減少征（HIT）；應繼續給予尼莫地平預防腦血管痙攣，減少遲發性腦缺血。

二、腦動靜脈畸形介入栓塞治療的麻醉管理

管理目標核心是在生物膠栓塞動靜脈畸形時嚴格控制血壓，減少通過動靜脈畸形的血流以及防止生物膠擴散引起的肺栓塞。1．術前評估：

腦動靜脈畸形屬于先天性疾病，發病年齡多見于兒童和青少年。除小兒常規評估外，還應注意神經功能狀態，有無過敏反應史（藥物如魚精蛋白，食物如魚蝦等），是否應用類固醇激素，有無凝血功能異常，是否合并癲癇發作等。

2．麻醉管理：

除常規監測外，建立有創動脈血壓監測。注意所有動、靜脈通路應確保足夠長度，以滿足C形臂的檢查。使用溫毯或加溫設備以及輸注加溫液體保持患者體溫>36.0℃。放置尿管監測尿量，注意觀察造影劑高滲利尿作用對血容量的影響。

術中栓塞動靜脈畸形所用的生物膠可能導致潛在過敏反應，甚至過敏性休克、嚴重支氣管痙攣，可在麻醉誘導前靜注甲潑尼龍1～2mg/kg，靜脈注射，并準備腎上腺素，以備意外。

麻醉誘導和維持期間保持血流動力學平穩，有利于快速蘇醒。采用丙泊酚聯合瑞芬太尼實施全身麻醉，肌肉松馳藥應避免應用琥珀酰膽堿。

腦動靜脈畸形較少發生血管痙攣，注射栓塞劑前可以實施控制性降壓，以減少動靜脈畸形的血流及防止全身性生物膠栓塞，建議收縮壓不超過100mmHg，或平均動脈壓低于術前基線血壓的20%，可應用拉貝洛爾或烏拉地爾。必要時可用腺苷減少動靜脈畸形的血流。使用Onxy膠栓塞血管畸形時易致心動過緩和高血壓，也可發生過敏反應致氣道痙攣，因此在注膠栓塞腦動靜脈畸形血管前，預防性加深麻醉或使用阿托品降低不良反應；對于嚴重過敏反應，應用腎上腺素糾正低血壓，緩解氣道痙攣，也可合用甲潑尼龍1～5mg/kg,靜脈輸注，同時適當補充血容量以彌補液體滲漏至組織間隙導致的血容量不足。

麻醉藥物選擇以血流動力學穩定和介入操作結束后快速蘇醒為目標，以利于快速進行神經學檢查。注意圍手術期體溫監測和保溫。應在栓塞后特別是在麻醉清醒氣管拔管期間，使用艾司洛爾以及烏拉地爾嚴格控制血壓。

顱內動靜脈畸形介入栓塞治療圍手術期并發癥包括生物膠過敏所致的氣道痙攣或休克、心動過緩或高血壓，處理如前述；栓塞所致的顱內出血需要立即使用硝普鈉控制降壓，魚精蛋白中和肝素，其他處理要依據患者的臨床表現和影像學檢查。

三、急性缺血性腦卒中介入治療的麻醉管理

缺血性腦血管病介入治療主要包括頸動脈支架、椎-基底動脈支架植入術，以及急診動脈溶栓術或聯合機械取栓術。患者多為高齡患者，常合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、高血壓以及心律失常等各種慢性病，部分患者在局麻下完成，但風險較大；全身麻醉下行血管內治療有利于氣道控制，避免誤吸和體動。研究顯示急性腦卒中患者全麻有更高的不良神經功能預后及死亡率，因此麻醉方法選擇應與神經介入醫師密切溝通，基于患者個體化選擇相應的麻醉技術及藥物。

1．術前評估：

盡量在短時間內完成（一般<30min），避免延誤血管內治療時間窗。麻醉方式的選擇應與神經介入醫師密切溝通，采用監護麻醉或全身麻醉。患者的意識狀態、合作程度、循環呼吸狀態是選擇何種麻醉方式的主要考慮因素。監護麻醉有利于介入治療期間神經學評估，但患者易發生誤吸、呼吸抑制以及體動等風險。全身麻醉有利于控制氣道以及患者制動，但要注意誘導及麻醉維持期間易發生低血壓，且術中無法進行神經學評估。建議對不合作患者、大部分后循環腦卒中患者以及飽胃患者實施全身麻醉。術畢是否拔管依據患者臨床表現和血管內治療情況，與神經介入醫師溝通確定。

2．麻醉管理：

核心是目標血壓管理。推薦血壓監測方式采用有創動脈壓力監測，如果采用無創血壓，至少3min測量1次。血管再通前應維持收縮壓在140～180mmHg，舒張壓<105mmHg。研究表明，過高（收縮壓>200mmHg）或過低（收縮壓<120mmHg）的血壓是患者不良預后的獨立預測因素。氣道管理首選氣管插管，麻醉誘導期間避免血壓下降幅度超過基礎值的20%，對于低血壓應根據原因如血容量不足（PPV）、外周血管阻力下降、心律失常等因素進行及時治療。血管升壓藥物的選擇應基于個體化，推薦使用去甲腎上腺素、去氧腎上腺素，對于心功能不全患者可給予正性肌力藥物，如多巴胺等。閉塞血管再通后，與神經介入醫師溝通確定降壓目標，但控制血壓下降程度不應低于基礎值20%。

通氣管理目標是避免過度通氣，研究表明，低呼氣末二氧化碳分壓水平與卒中患者不良轉歸有關。推薦維持正常的呼氣末二氧化碳分壓水平，避免高碳酸血癥。吸入氧濃度應該維持脈搏血氧飽和度>92%，動脈氧分壓>60mmHg。

液體管理建議維持等容量輸液，避免使用含糖溶液。麻醉學與危重醫學-神經科學學會（Society of Neuroscience for Anesthesiology and Critical Care,SNACC）建議血糖控制目標應維持在3.9～7.8mmol/L。若血糖水平>7.8mmol/L，應用胰島素控制血糖。血管內治療期間應該維持體溫在35～37℃。

四、頸動脈支架手術的麻醉管理

1．術前評估：

圍手術期腦卒中風險與頸動脈狹窄的程度及其代償程度密切相關。術前應注意維持基礎（線）血壓水平，監測雙上臂血壓，取較高一側作為血壓測定部位。同時注意患者有無鎖骨下動脈狹窄，有創動脈血壓監測通道應建立在非狹窄側。

評估患者是否合并高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病，詳細了解用藥情況及控制目標。對于已發生腦梗死的患者應密切注意神經功能狀態，有無吞咽困難，飲水嗆咳等。

在上述評估基礎上，給出脆弱腦功能是否合并脆弱心功能、腎功能的判斷，以便設定術中監護標準及術中心、腦、腎共保護的管理方案。

2．麻醉管理：

能合作的患者可以在局部麻醉或者監護麻醉下完成介入治療。高齡、緊張焦慮、合并冠心病、糖尿病、血壓控制不理想或已經發生腦梗死的患者常需實施全身麻醉，控制氣道，保持患者制動。喉罩可安全用于頸動脈狹窄支架手術，但對于飽胃及胃食管反流患者應禁用，可以考慮實施快速順序誘導氣管插管。狹窄解除前，需要將血壓控制在不低于基礎值水平至基礎值水平的120%，或者控制收縮壓在140～180mmHg，舒張壓<105mmHg，雙側頸動脈狹窄≥70%的患者收縮壓不宜低于160mmHg。麻醉誘導期間應用去氧腎上腺素或去甲腎上腺素連續輸注，減少低血壓發生風險。

支架打開前實施球囊擴張常會引起心動過緩甚至心搏驟停，預防性應用阿托品0.5mg/次（累計不超過2mg）可減輕迷走神經張力，提升心率，有助于降低心臟不良事件發生。血管再通后，宜與神經介入醫師溝通目標血壓值，合理確定血壓控制范圍，尤其對于高齡或合并冠心病的患者，低于基線血壓20%可能導致圍手術期心肌損傷，甚至急性心肌梗死。

術后高血壓為腦出血的危險因素，術后目標血壓宜控制在術前水平或收縮壓在140～160mmHg，當出現腦過度灌注綜合征時，宜控制收縮壓在110～140mmHg。對于頸動脈狹窄的患者給予高流量吸氧有助于增加缺血半暗帶區域的腦灌注，維持正常的呼氣末二氧化碳分壓，可以增加局部腦組織氧飽和度。

五、帕金森病腦深部電刺激術的麻醉管理

帕金森病腦深部電刺激術的靶點主要包括丘腦底核、蒼白球腹后部以及丘腦腹中間核，此類手術患者Ⅰ期在局麻下安裝頭架進行CT掃描，計算目標核團的靶點，然后進行微電極記錄及刺激以確定靶點位置，監護麻醉或清醒鎮靜以消除患者緊張恐懼情緒，配合手術；電刺激療效滿意后進行Ⅱ期脈沖刺激器植入，全麻或復合頭皮神經阻滯均可滿足手術要求。

1．術前評估： 應了解病史以及抗帕金森藥物的應用情況。帕金森病患者發病年齡的中位數為60歲，多合并慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，應詳細詢問相關病史，完成體格檢查。評估是否存在吞咽困難、呼吸肌強直和不隨意運動造成的呼吸功能異常；多巴胺受體激動劑不良反應包括體位性低血壓和精神癥狀；吩噻嗪類藥物、丁酰苯類及甲氧氯普安具有抗多巴胺神經能作用加重癥狀，應避免使用。抗膽堿藥物阿托品及抗組胺藥物苯海拉明可以應用。

2．麻醉管理：

患者安裝立體定向頭架后主要進行微電極記錄和神經學測試，此期間的麻醉目的在于保證患者的舒適、生命體征監測以及處理相關并發癥；使用任何鎮靜藥物需考慮對微電極記錄以及患者癥狀的影響。丙泊酚以及芬太尼也可安全用于微電極記錄期間的鎮靜鎮痛，γ－氨基丁酸（GABA）類鎮靜藥物如咪達唑侖已被證實對微電極記錄有抑制作用。

右美托咪定能產生類似自然睡眠的鎮靜效應，對口頭指令反應靈敏，對微電極記錄及癥狀影響較小，同時其對呼吸抑制較輕微，能緩解鉆孔時患者的緊張焦慮，減少血壓波動，有研究表明，右美托咪定具有減少腦血流降低顱內壓的作用。推薦在鉆孔前15min開始持續輸注小劑量右美托咪定0.2～0.5μg·kg-1·h-1，微電極記錄定位核團時可減小至0.1～0.2μg·kg-1·h-1，直至完成電極植入，在此期間維持Ramsay評分2～3分，維持腦電雙頻指數（BIS）>80，當BIS<80時會抑制微電極記錄，用藥后密切觀察心動過緩及呼吸抑制等并發癥；如果腦深部核團微電極記錄出現明顯抑制，可以降低輸注劑量或者停止輸注，可使微電極記錄恢復。高血壓是此類介入治療過程中的常見問題，微電極插入腦深部核團過程中出血是嚴重的并發癥，北京功能神經外科研究所建議的血壓維持目標為平均動脈壓（MAP）不超過95mmHg，其他醫學中心以收縮壓低于140mmHg作為血壓控制目標。可應用烏拉地爾、艾司洛爾實施降壓，但應注意與右美托咪定的協同作用，降壓藥物宜從小劑量應用，避免低血壓的風險。

測試期間患者處于半坐位，應確保患者頭架固定于床頭時，氣道通暢，適當鎮靜鎮痛，仔細觀察術中生命體征，注意保溫，避免過度液體負荷，減少膀胱充盈，使患者舒適地耐受手術。

脈沖發生器埋置術常采用全身麻醉，復合頭皮神經阻滯可以減少全麻用藥，加快蘇醒。喉罩全麻可以滿足手術要求，誤吸風險高危患者采用氣管插管全麻。對于微電極記錄期間采用降壓治療的患者應注意補充血容量，在全麻誘導期由于患者長期使用左旋多巴容易出現低血壓，建議給予去氧腎上腺素或甲氧明，避免圍手術期嚴重低血壓發生。麻黃堿可間接促進多巴胺的釋放，降低腦內濃度，不推薦用于帕金森病患者升壓治療。麻醉維持采用持續輸注丙泊酚，或聯合應用瑞芬太尼，避免應用安氟烷，其可增加心臟對兒茶酚胺的敏感性，誘發心律失常。異氟烷和七氟烷由于血管擴張作用容易導致低血壓；肌松藥宜選用短效非去極化肌松劑，首選順阿曲庫銨，不經過肝腎代謝。5－羥色胺能神經元可以將外源性左旋多巴脫羧成多巴胺，因此，高選擇性5－羥色胺3受體拮抗劑托烷司瓊應慎用。吞咽困難、食管肌力障礙的患者應在全麻前置入胃管防止反流誤吸。術后鎮痛推薦局部傷口局麻藥浸潤加非甾體類鎮痛藥聯合鎮痛。

3．圍手術期并發癥： 腦深部電刺激術中較常見的神經系統并發癥為顱內出血和癲癇，循環系統并發癥為高血壓和靜脈空氣栓塞，建議行心前區多普勒超聲監測空氣栓子。懷疑空氣栓塞時應立即將患者置于Trendelenberg體位，叮囑外科醫師灌洗傷口，骨蠟封閉骨孔，充分止血，必要時置入中心靜脈導管抽吸空氣和血管活性藥物應用。吞咽肌群受累時，應警惕鎮靜期間舌后墜導致的氣道梗阻。帕金森病患者運動遲緩，應注意全麻期間知曉的風險，BIS監測可有效預防，對于全麻蘇醒延遲的患者，有可能存在顱腦積氣，可經CT/MRI檢查證實，并加以處置。

執筆者：王天龍（首都醫科大學宣武醫院麻醉手術科）；王國林（天津醫科大學總醫院麻醉科）

中華醫學會麻醉學分會神經外科麻醉學組成員：組長：王國林（天津醫科大學總醫院麻醉科）；副組長：王天龍（首都醫科大學宣武醫院麻醉手術科）；成員（按姓氏漢語拼音排列）：鄧小明（第二軍醫大學第一附屬醫院長海醫院麻醉科）；董海龍（第四軍醫大學西京醫院麻醉科）；韓如泉（首都醫科大學附屬天壇醫院麻醉科）；劉進（四川大學華西醫院麻醉科）；劉清海（首都醫科大學宣武醫院麻醉科）；馬虹（中國醫科大學附屬第一醫院麻醉科）；王英偉（上海交通大學醫學院附屬新華醫院麻醉科）；熊利澤（第四軍醫大學西京醫院麻醉科）；袁紅斌（上海長征醫院麻醉科）；張衛（鄭州大學第一附屬醫院麻醉科）

參考文獻（略）