第一篇：創傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識

創傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識 醫學論壇網 2014-06-16 發表評論(1人參與)分享

深靜脈血栓形成（DVT）是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，可發生于全身各部位的靜脈，以下肢多見；血栓脫落可引起肺動脈栓塞（PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。

DVT是創傷患者常見的并發癥，可導致PE和血栓后綜合征（PTS），嚴重者明顯影響生活質量甚至導致死亡。創傷骨科患者傷情多種多樣、分型眾多，同時可能合并多種增加VTE風險的因素，其DVT發生率為5%-58%不等。因此對不同VTE風險的創傷患者有必要進行評估、篩查、診斷、個體化預防及治療。

但目前尚無針對創傷骨科患者VTE篩查及診斷的指南。對創傷患者及時進行DVT篩查，有助于預防血栓或延緩其進展、改善患者預后及降低醫療費用。

本共識根據創傷骨科患者的臨床特點，著眼于DVT的篩查和治療，建立規范化篩查方法，幫助創傷骨科醫生篩查DVT高危人群及初步處置DVT患者，而有關VTE預防相關內容請參考文獻。

一、概述與流行病學特點

1.DVT的臨床表現：

DVT主要表現為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增強；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。DVT發病后如未及時診斷和處理，可能導致患肢癥狀和體征逐漸加重，嚴重者可誘發休克甚至導致靜脈性壞疽。

靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現。下肢近端（胭靜脈或近側部位）DVT是PE血栓栓子的主要來源。

2.DVT的流行病學特點：創傷骨科患者DVT發生率高，但不同部位創傷DVT發生率差異顯著。

8項前瞻性研究表明，靜脈造影證實髖部骨折術后總DVT發生率高達50%，近端DVT發生率約為27%。亞洲一項由7個國家19個骨科中心完成的前瞻性流行病學研究表明，髖部骨折術后總DVT發生率為42.0%，近端DVT發生率為7.2%。Goel等報告的膝關節以遠單發骨折術后DVT發生率為10.5%（25/238）。

絕大多數VTE是無明顯臨床癥狀的，Knudson等報告76%的多發創傷患者的DVT并無典型臨床癥狀，Swann和Black報告85%的創傷患者DVT是無典型臨床癥狀的，因此2/3以上的VTE患者被漏診。

二、危險因素

靜脈血栓形成的三要素為靜脈損傷、靜脈血流瘀滯以及血液高凝狀態，這三方面危險因素常同時存在于創傷患者。

首先，創傷尤其是骨折，可直接或間接導致靜脈血管壁破裂或刺激；其次，制動、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導致靜脈血流瘀滯；最后，血液高凝幾乎從患者傷后即刻開始，甚至持續整個圍手術期。因此，創傷骨科患者是VTE發生的高危人群。下面簡述常見的危險因素：

1.骨科大手術：下肢骨科手術發生VTE的風險非常高。未進行抗凝治療的骨科大手術患者術后7-14d的DVT發生率為40%-60%，即使在常規抗凝治療下，術后3個月內癥狀性DVT發生率仍高達1.3%-10.0%。骨科大手術后VTE主要發生在出院后，血栓風險將持續至術后3個月。

2.脊柱骨折和脊髓損傷：脊髓損傷合并癱瘓患者3個月內DVT發生率為38%，PE發生率為5%。創傷后2周內的發生風險最高，3個月后則極少發生致命性PE。對于癱瘓患者3個月后癥狀性PE減少的機制尚不明確，可能與長期癱瘓引起的一系列變化有關，如下肢肌肉逐漸萎縮、陳舊性血栓機化致深靜脈完全閉塞等。

3.骨盆、髖部和長骨骨折：髖部骨折是最早被關注的VTE高危因素，1959年一項髖部骨折的隨機對照試驗顯示，藥物抗凝可以將PE的死亡率從10%降至0。骨盆和股骨骨折的患者同樣被證實為VTE的高危人群。脛骨骨折后使用石膏固定患者發生VTE風險明顯升高，研究顯示其總VTE發生率為45%，其中約1/3為癥狀性VTE。

4.多發性創傷：Geerts等報告多發傷患者DVT的發生率為47%，其中近端DVT為12%。主要創傷部位在下肢或骨盆的患者DVT發生率高達56%，主要創傷部位在顱面部、胸部或腹部的患者DVT發生率也高達40%。

5.惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTE的風險較非腫瘤患者高2-3倍。惡性腫瘤患者常同時合并其他危險因素，如高齡、化療、臥床等，因此VTE風險增高是因惡性腫瘤自身還是因為合并其他危險因素尚不明確。乳腺、肺臟、顱腦、骨盆、結直腸、胰腺、胃腸道等部位的惡性腫瘤發生VTE的風險較高[風險比（odds ratio，OR）：2-3]。接受全身性化療的惡性腫瘤患者VTE風險更高（OR：2-6）。

6.心力衰竭或呼吸衰竭：心力衰竭或呼吸衰竭患者發生VTE的風險較高，流行病學研究顯示Ⅲ級或Ⅳ級心力衰竭的患者中15%-16%容易發生VTE。

7.既往VTE病史：既往有VTE病史的患者再發VTE的風險較高，特別是同時合并其他危險因素時VTE風險更高。在一項1231例VTE患者的回顧性研究中有19%的患者至少有過一次VTE病史。

8.高齡：許多研究證實高齡為VTE發生的危險因素。40歲以上患者VTE風險明顯升高，每增加10歲其VTE風險約增加1倍。值得一提的是兒童很少發生VTE，年輕患者即使合并其他危險因素，如多發創傷、下肢骨折等，其VTE發生率也較低。

9.制動：Gibbs在尸檢中發現去世前臥床時間短于1周的患者VTE發生率為15%，而臥床時間長于1周的患者VTE發生率高達80%。Warlow等發現長期臥床的偏癱患者VTE發生率為60%，相應對照組為7%。臥床同時合并其他危險因素明顯增加發生VTE的風險。

10.其他因素：還有一些因素是否為VTE的危險因素尚存有爭議，如輸血、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸煙等。對于特殊人群，如孕婦、產婦、長期口服避孕藥、激素替代治療等患者，VTE風險較高。

需要注意的是，上述危險因素的危險程度并不相同。

Anderson和Spencer 匯總大量文獻數據，將發生VTE的每項危險因素按照OR分為強、中、弱3個等級：強危險因素（OR>10）包括：骨折（髖部或大腿）、髖、膝關節置換術、普外科大手術、大創傷、脊髓損傷；中等危險因素（OR：2-9）包括：膝關節鏡手術、中心靜脈導管、化療、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治療、惡性腫瘤；弱危險因素（OR<2）包括：臥床時間長于3 d、長時間坐姿（火車或飛機等）、高齡、腹腔鏡手術（膽囊切除術等）、肥胖、孕婦、靜脈曲張。

盡管如此，我們仍未找到不同危險因素共同作用的協同或疊加效應。

三、風險評估量表

臨床醫生單純憑經驗判斷發生VTE的風險并不可靠，況且創傷人群差異性很大。因此，有必要通過病史、創傷程度及臨床體征等簡單地將患者人為分成不同的危險層，即驗前概率（pretest probability）。

目前臨床上使用最廣泛的是Wells評分法，但該評分法是根據門診患者制定的，對創傷患者特有的危險因素涵蓋不全，因此Wells評分對院內創傷患者并不適用。

Greenfield等于1997年針對創傷患者提出了靜脈血栓形成危險度評分（RAPT），該評分包括4個方面因素：病史、創傷程度、醫源性損傷及年齡。

一項2281例創傷患者的前瞻性研究表明，RAPT評分可以很好地評估創傷患者發生VTE的風險。RAPT≤5分為低風險，DVT發生率為3.6%；5-14分為中等風險，DVT發生率為16.1%；>14分為高風險，DVT發生率為40.7%。

四、輔助檢查

1.D-二聚體檢測：D-二聚體是凝血酶激活及繼發性纖溶的特異性分子標志物，即交聯纖維蛋白降解產物。在急性VTE患者中D-二聚體明顯升高，但多種非血栓因素也可致D-二聚體升高，如感染、惡性腫瘤、手術及創傷等，故其用于VTE診斷的特異性不強。

臨床上D-二聚體常用的檢測方法有酶聯免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）、乳膠法、酶聯免疫熒光法、全血檢測等。D-二聚體用于診斷DVT的靈敏度為82%-94%，特異度為44%-72%；診斷PE的靈敏度為86%-97%，特異度為41%-70%。D-二聚體陰性可排除發生VTE的可能性，陽性對VTE的確診價值不高，建議進一步行影像學檢查后確診。

2.靜脈超聲：靜脈超聲的靈敏度和準確性較高，是DVT診斷的首選影像學手段。按照檢查部位不同分為下肢近端超聲和遠端超聲、全下肢超聲、髂靜脈超聲及腹腔大靜脈超聲等，臨床最常用的是近端超聲和全下肢超聲。

盡管相對靜脈造影，超聲存在部分假陰性結果，但其敏感性及特異性均較高（靈敏度為97%、特異度為94%）。由于靜脈超聲具有無創、簡單易行、可重復、無并發癥、便宜等優點，推薦為診斷DVT的首選影像學檢查。

3.靜脈造影：靜脈造影過去是診斷DVT的“金標準”，通過足背靜脈注入含碘造影劑，觀察血管腔的充盈缺損（intraluminal filling defect），判斷血栓的部位、范圍、形成時間和側枝循環情況。

但靜脈造影為有創檢查、花費高、設備在基層醫院難以普及，以及對腎功能不全及造影劑過敏患者禁用等。由于存在以上缺點，靜脈造影在臨床上已很少使用。但對于某些難以確診或排除DVT的患者仍然可以選擇靜脈造影。

4.CT靜脈成像（CTA）：一般經肘靜脈注射造影劑后行螺旋CT掃描可清楚地顯示靶血管形態。CTA無需置入導管但仍需注射造影劑，因此也存在靜脈造影的絕大部分缺點。CTA可同時檢查肺動脈和腹腔大靜脈血栓情況，對于DVT和PE可同時進行診斷。

薈萃分析結果顯示CTA的敏感度為95.2%，特異度為95.9%。建議CTA為確診DVT或PE的可選影像學檢查。

5.MRI靜脈成像：MRI靜脈成像無需使用造影劑即可準確顯示髂、股、胭靜脈，但對小腿靜脈顯示不滿意。薈萃分析結果顯示MRI靜脈成像的敏感性為91.5%，特異性為94.8%。

五、DVT篩查流程

推薦對所有創傷骨科患者進行血栓風險評估及篩查。

1.建議對所有創傷患者在住院期間行RAPT評估：根據評分將患者分為低VTE風險組（RAPT≤5分）和中、高危VTE風險組（RAPT>5分）。

2.建議對所有患者急診進行D-二聚體快速檢測：根據檢測方法、設備及試劑不同，各醫院D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認為ELISA法D-二聚體<500 μg/L為陰性，老年人則應該使用年齡×10μg/L為陰性標準。

3.D-二聚體陰性患者按照RAPT評分結果決定下一步的篩查方案：

①若患者為低風險，不建議對此類患者行進一步血栓相關檢查；

②若患者為中、高風險則建議每隔2d動態觀察D-二聚體變化或1周后復查近端或全下肢靜脈超聲；

③若動態觀察D-二聚體升高為陽性，則進入步驟4。

4.D-二聚體陽性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查

①若下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓，建議直接治療而不必進行靜脈造影確診；若為下肢獨立遠端靜脈血栓，建議經過重復超聲檢查以排除近端范圍內的血栓而非立刻治療（獨立遠端DVT患者若不方便進行重復超聲檢查及針對假陽性結果采取治療措施，危險性小或具有嚴重癥狀及有血栓向近端延伸危險的患者應立刻治療）。

②若患者下肢靜脈超聲陰性，建議動態觀察D-二聚體變化或1周后復查下肢靜脈超聲；若D-二聚體迅速降至陰性，建議按照RAPT評分結果決定下一步篩查（同步驟3）；若復查D-二聚體結果仍為陽性，建議進一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。

5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法：可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜脈CTA、MRI靜脈成像或上肢靜脈超聲；若患者經影像學檢查證實下肢靜脈以外部位有DVT，則按照相關指南或臨床路徑治療，若仍未發現DVT證據，則建議動態監測D-二聚體或1周后復查下肢靜脈超聲。

六、DVT治療

（一）術前確診DVT的治療

創傷骨科患者在術前確診為DVT（新鮮近段血栓），如需急診或限期手術，建議放置下腔靜脈濾器后手術，無抗凝禁忌者給予抗凝治療；如無需急診或限期手術，對于無抗凝禁忌者給予抗凝治療4-6周后手術，對于有抗凝禁忌者建議放置下腔靜脈濾器，1周后再評估：如抗凝禁忌已不存在，則給予抗凝治療4-6周后手術治療，如仍存在抗凝禁忌，則結合此時是否需急診或限期手術的情況判斷是否在放置下腔靜脈濾器后手術治療。

（二）術后確診DVT的治療

創傷骨科患者如在術后確診為DVT，則按照中國DVT診療指南（第2版）進行處理，包括：

1.抗凝：對于創傷骨科患者術后出現的DVT，抗凝治療3個月。

2.下腔靜脈濾器：對于多數DVT患者，不推薦常規應用下腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌，或有并發癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。

3.溶栓：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓的條件，可行系統溶栓。

4.手術取栓：髂股靜脈及其主要側枝均被血栓堵塞時，靜脈回流嚴重受阻，臨床表現為股青腫時應立即手術取栓。對于發病7d以內的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可手術取栓。

該共識僅為學術性指導意見，實施時需根據患者情況及具體醫療情況而定。關鍵詞： DVT VTE 靜脈造影 篩查 抗凝治療

第二篇：急性下肢深靜脈血栓形成導管溶栓的專家共識

急性下肢深靜脈血栓形成導管溶栓的專家共識

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是血管外科的常見疾病之一，發病率約為1‰。DVT急性期可因血栓繁衍致靜脈阻塞進行性加重，甚至造成股青腫導致肢體壞死需截肢，游離血栓一旦脫落還可引發致命性肺動脈栓塞。在自身纖溶活性物的作用下，血栓最終趨于消融或經歷機化、新生血管發生，被血栓堵塞的靜脈腔逐漸再通，而靜脈瓣膜結構卻在血栓機化過程中遭受毀損。因此，DVT的后期，通常是由近端靜脈堵塞致靜脈回流障礙以及由靜脈瓣膜破壞導致的靜脈逆流兩者并存，引起下肢靜脈高壓及相應的臨床表現，即血栓后綜合征（post-thombosis syndrome，PTS），給患者的生活質量帶來嚴重的影響。因此，DVT一旦發病，治療的目的是抑制血栓蔓延、清除血栓、恢復靜脈的通暢性以及保護靜脈瓣膜的結構和功能，預防和降低肺栓塞的發生率和死亡率，降低血栓復發與PTS的發生率。

本文就導管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）在急性下肢深靜脈血栓治療中的應用進行總結，以期達到形成共識、規范治療的目的。

一、急性下肢DVT治療現狀 目前，用于急性下肢DVT的治療方法包括抗凝治療和血栓清除術。抗凝藥物能在一定程度上阻止血栓的進一步形成，但并不能清除已存在的血栓，治療效果有限。血栓清除術包括：外科取栓術、機械性血栓清除和CDT等。外科取栓術由于其并發癥如出血、血管損傷等及血栓復發率較高，始終未能成為治療骼股靜脈急性血栓 形成的首選治療手段；CDT是在DSA透視下將溶栓導管經深靜脈直接插入髂股腘靜脈血栓中的一種介入性溶栓方法，能在減少出血風險的前提下提高血栓清除 率，提高藥物的溶栓效率，快速開放受阻的靜脈。并在臨床得到了迅速普及和發展。

二、CDT治療的適應證 對于急性骼股靜脈血栓，無溶栓禁忌且能夠成功置入溶栓導管者都存在CDT 適應證： ⑴急性骼股靜脈血栓形成； ⑵急性股腘靜脈血栓形成； ⑶病程≤14天的DVT 目前認為非臥床的年輕健康患者可能受益最大，而長期臥床、高出血風險、高齡、伴有其他嚴重疾病、預期壽命＜1年的患者應嚴格掌握其適應證。注：DVT的臨床分期：急性期指病史 < 14天；亞急性期指病史15~30天；慢性期指病史＞30天。

三、CDT治療的禁忌證 ⑴使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過敏者； ⑵近3個月內有顱腦、胃腸等活動性內出血史或腦梗塞史； ⑶近4周內有嚴重外傷史或接受過大手術者； ⑷妊娠； ⑸難以控制的高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）； ⑹細菌性心內膜炎； ⑺有凝血功能障礙者。

三、CDT的操作方法及路

1.下腔靜脈濾器置入：在DSA下，患者取平臥位，采用Seldinger技術，健側 股靜脈進入，首先行健側髂靜脈及下腔靜脈造影，如發現血栓累及下腔靜脈，改由右側頸內靜脈穿刺行下腔靜脈造影，觀察血栓情況、雙腎靜脈開口位置及下腔靜脈 分叉部位，測量下腔靜脈直徑。在下腔靜脈腎靜脈開口以下置入下腔靜脈濾器，對于置入的濾器為可回收性的患者，拔除溶栓導管前再行下腔靜脈造影，若濾器下方 無血栓殘留則將其取出，若有則永久放置。濾器置入指征參照中華醫學會外科學分會血管外科學組制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》。

2.導管溶栓入路及方法 2.1順行入路： 2.1.1經小隱靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢DVT，俯臥位，取患肢外踝與跟腱中間處皮膚縱切口約50px，暴露小隱靜脈，經小隱靜脈置入4-5F導管鞘，選取側孔長20-1000px的4-5F溶栓導管置入患肢髂總靜脈。2.1.2經大隱靜脈置管：適用于中央型和混合型下肢DVT，內踝上方的大隱靜脈常可在體表下顯露；也適用于患者伴有骨折無法翻轉體位時。⑴大隱靜脈置管 方法：①經內踝大隱靜脈起始部直接穿刺置管；②切開皮膚及皮下組織，直視下穿刺；⑵置管：穿刺成功后置入4-5F血管鞘，在路徑圖技術輔助下將導絲經交通 支置入腘靜脈經股靜脈至下腔靜脈。2.1.3經腘靜脈置管：適用于血栓僅局限于髂股靜脈的中央型DVT，同時患者無肢體活動受限。患者俯臥位，超聲引導或經足背靜脈造影顯示腘靜脈定位下穿刺腘靜脈置入導管鞘，其余操作同上。2.2 逆行入路：經以上入路無法置管者可選擇以下入路 2.2.1經頸靜脈置管：穿刺右頸靜脈置入導管鞘，將溶栓導管經頸靜脈置入患肢髂股靜脈內，溶栓導管頭端盡量放置在患肢股靜脈遠端。2.2.2經股靜脈置管：穿刺健側股靜脈置入導管鞘，在cobra導管的幫助下將導絲逆行置入患肢髂股靜脈內并最終交換為溶栓導管，溶栓導管的頭端置于患肢股靜脈遠端。

四、抗凝溶栓藥物的使用 肝素是常用的抗凝藥物，可采用皮下注射或靜脈點滴的方法。普通肝素注射后可立即生效，迅速達到高峰，繼而作用逐漸下降，其在體內的半衰期為90分鐘，2-3小時作用即消失。低分子肝素多采用皮下注射的方式，其半衰期時間較長，為12小時。尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活物及鏈激酶是目前臨床上可用的溶栓藥物。鏈激酶因過敏反應及出血風險較大等原因使用受限，而尿激酶與重組t-PA因為均有 較好的溶栓效果、較低的出血發生率等特點成為臨床治療DVT的首選，但由于后者的費用較高，臨床仍以尿激酶使用較為普及。尿激酶的使用劑量和方法目前尚無統一的標準。我們推薦導管溶栓時首先將25萬單位尿激酶加入生理鹽水50ml中一次性經溶栓導管注入，然后①用高壓泵經溶 栓導管脈沖式注射尿激酶，60-80萬單位/24h，分2次給藥，每次1小時內注完。注射尿激酶間歇期經導管滴注肝素100-150mg/24h；②經導 管持續勻速泵入尿激酶（24h總量 60~80萬單位），同時給予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般連續應用7天。rt-PA可選擇性地激活血栓部位的纖溶酶原，使其轉化為纖溶酶而溶解血栓，全身行纖溶狀態的不良反應小，出血并發癥發生率較低，常規推薦使用總劑量是 50mg，最多不超過100mg。給藥方法是將rt-PA50mg溶于生理鹽水100ml中，首先給予10mg 靜脈推注，其余40mg在2h內勻速靜脈泵入；溶栓后立即給予低分子肝素5000U，每 12h一次，一般連續應用7天。rt-PA的缺點是不能長時間應用，計劃的劑量用完后如果沒有達到預期的溶栓效果不能再追加劑量。抗凝、溶栓過程中需每日復查凝血指標。抗凝治療時需監測①凝血時間，肝素用于治療目的時要求凝血時間延長2-3倍，即20-30min，當凝血時 間 < 12min時應加大肝素用量，凝血時間>30min時應減少肝素用量。②活化部分凝血活酶時間（APTT），正常值可因實驗室不同而異，用肝素后以延長1.5-2.5倍為宜。有條件者還可監測血清肝素濃度，使達到0.3-0.5u/ml。溶栓治療中應監測的指標包括：①凝血酶原時間：正常 值為11-13s，超過25s為異常。②血漿纖維蛋白原測定：正常值為2-4g/L，如血纖維蛋白原水平< 1.5g/L則需減少尿激酶用量，繼續監 測如血纖維蛋白原水平< 1.0g/L則立即停用。③凝血酶時間：正常值為16-18s，溶栓期間不宜超過正常的 3-4倍，60s較為理想。置管溶栓后每48h行深靜脈造影復查，若顯示導管側孔段血栓大部或全部溶解，根據溶栓段長度可將導管后撤20-750px。病史在7天內者溶栓導管在術后4-5d拔出，病史在7-14天者拔管時間延長至6-8天。導管溶栓的中止指標包括：⑴溶栓過程中發生出血或嚴重感染并發癥時；⑵纖維蛋白原水平< 1.0g/L；⑶腘靜脈以上主干靜脈恢復通暢；⑷連續4-5天溶栓后造影見溶栓結果無進展。

五、髂靜脈狹窄的處理 隨著左髂靜脈解剖異常在DVT發病中的作用越來越受到重視，人們認識到僅僅清除血栓而不處理髂靜脈狹窄是遠遠不夠的。國內多組臨床研究顯示，左下肢深靜脈 血栓形成的病例中，其髂靜脈病變發生率高達65~73％，病變部位多在左髂總靜脈匯入IVC處。文獻報告采用支架治療無繼發血栓形成的髂靜脈狹窄或閉 塞，3年通暢率 89-94.6％，證明支架置入治療髂靜脈病變是安全的。同時多項研究結果顯示，在下肢DVT的治療中髂股靜脈血栓清除后放置髂靜脈支架以糾正髂靜脈狹 窄，支架置入者的深靜脈一年通暢率明顯高于未放置者，說明當骼靜脈狹窄合并血栓形成時，自膨式支架的置入是必要的。我們推薦對于股腘靜脈血栓完全溶解的病例，經造影發現患肢髂靜脈存在狹窄，對于髂靜脈病變部位進行球囊擴張，置入支架，推薦球囊直徑10-12mm，支架 直徑 12-16mm。

六、出院后的隨訪及治療 DVT患者需長期抗凝治療以防止出現血栓發展或復發。通常應用長期抗凝治療的患者包括以下4種：

1、伴有惡性腫瘤的首次發作DVT；

2、無明顯誘因的首次 發作 DVT；

3、首次發作的DVT，具有與血栓復發危險行增高有關的基因和預后標志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突變等）；

4、反復多次發作的DVT。華法林對于防止DVT復發非常有效，監測華法林抗凝效果的標準是凝血酶原時間和 INR，用藥期間控制凝血酶原時間延長50％以上（正常值為12-14s），國際標準化比值（international normalized ratio，INR）在2.0~2.5之間。在原發性DVT患者中進行的延長華法林療程的試驗顯示，華法林療程延長至1-2年比3-6個月更能有效的降低 DVT的復發，但出血危險增加，因此對于原發性DVT的抗凝療程需根據患者情況權衡利弊后再作決定。近年來一些新的口服抗凝藥已應用于急性DVT的治療，如直接Xa因子抑制劑（利伐沙班等），現有證據顯示，口服直接Xa因子抑制劑治療急性DVT同DVT的標準治療（肝素或低分子肝素聯合應用維生素K拮抗 劑）療效相當，但能顯著提高抗凝治療的獲益風險比。利伐沙班的約代動力學和藥效學參數較少受性別、體重或年齡的影響，較少發生與其他藥物的相互作用，每天 1次固定劑量，不需監測特殊血液指標，是一種比較理想的口服抗凝新藥，為DVT患者的急性期治療及持續治療提供了一個簡便的單藥治療方案。同時要求患肢穿 彈力襪6個月~2年。

七、常見并發癥的處理 1.出血：穿刺點周圍出血。可表現為滲血或血腫。文獻報告，CDT術后出血發生率為5-11％，其中顱內出血 < 1％，腹膜后出血為1％，肌肉骨骼系 統、泌尿系統及胃腸道約3％，出血可發生在穿刺局部或遠處組織、器官。因嚴重出血需輸血的病人為0-25％，其與溶栓藥物的劑量及用藥時間長短有關，也與 同時抗凝的程度和個體差異有關。因此所有導管溶栓患者需密切監測生命體征。選擇合適的鞘管、盡量避免多次穿刺、切開的皮下組織應妥當止血，對于小的毛細血 管出血應確切結扎或縫扎，適當加壓包扎等措施可減少該并發癥的發生。同時，穿刺點周圍滲血也常常是溶栓藥物劑量過量的征象。2.導管周圍血栓形成：導管周圍血栓形成的原因導管置入后致靜脈回流受阻和/或抗凝治療不充分。避免該并發癥的要點包括：（1）選擇適合尺寸的溶栓導管，如經大隱靜脈和小隱靜脈置管時應選用4F的導管，避免導管過粗，干擾大、小隱靜脈的回流；（2）可以從外鞘管內滴注肝素。（3）充分抗凝治療：如低分子肝 素 5000U，每12h一次，一般連續應用7天或注射尿激酶間歇期經導管滴注肝素 100-150mg/24h。

3、導管繼發的感染：多表現為導管置入途徑的淺靜脈炎癥狀，可伴有發熱。處 理時可先應用硫酸鎂濕熱敷患處，同時給予青霉素抗感染治療，如3天后癥狀仍不能改善時拔除導管，中止溶栓。如患者有菌血癥癥狀還需行血培養+藥敏，選用敏感抗生素治療。共識起草專家：李曉強 陳忠 核心專家團： 蔣米爾 符偉國 陳忠 郭偉 吳丹明 張福先 舒暢 郭曙光 李曉強 李鳴 趙渝 陸新武 金畢 金星 金輝包俊敏 郭大喬 黃新天 姜維良 章希煒等。

第三篇：中國骨科大手術深靜脈血栓形成預防專家建議

中國骨科大手術深靜脈血栓形成預防專家建議

骨科大手術術后易發生深靜脈血栓形成(DVT),少數可造成肺栓塞導致死亡。文獻報道,我國骨科大手術后DVT的發生率與西方國家相當,但目前國內對于DVT防治工作的重視程度遠低于國外,而且還沒有相應的防治方案可供參考。

自2004年3月起,中華醫學會骨科學分會組織國內50多位骨科專家對骨科大手術后DVT發病率、危險因素、預防策略等16個子課題進行調研,參考2004年美國胸科醫師協會(ACCP)發表的第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國內外文獻,起草了《中國骨科大手術深靜脈血栓形成的預防專家建議(草案)》。2005年7月16日,邱貴興、戴 X戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強等專家在北京對本建議進行了討論,會后又分別邀請國內血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關專家進行了修改。現將本建議公開發表,以作為國內骨科臨床醫師預防骨科大手術深靜脈血栓形成的重要參考依據。

一、概述

1.本建議中“骨科大手術”特指人工髖關節置換術、人工膝關節置換術、髖部周圍骨折手術等。

2.深靜脈血栓形成

血液在深靜脈內不正常地凝結,屬靜脈回流障礙性疾病。DVT好發部位為下肢,常見于骨科大手術后,DVT是肺栓塞栓子的主要來源。根據下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠端DVT和近端DVT,位于腘靜脈內或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。

3.肺血栓栓塞癥(PTE)

指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環和呼吸功能障礙疾病,通常所稱肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。

4.靜脈血栓栓塞癥(VTE)

深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥 為靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現形式,兩者總稱為VTE。

5.致靜脈血栓的因素

靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態。

6.靜脈血栓形成的后果

血栓形成后,可能發展為有癥狀和無癥狀的VTE,少數可能發展為致死性PTE。

7.國內骨科尚未廣泛開展DVT預防,其原因有:

(1)常將術后DVT當作一般的術后反應,認為DVT發生率低,而未加以重視。

(2)擔心應用抗栓藥物引起出血等副作用。

(3)認為預防性抗栓治療會增加患者的醫療費用,卻很少考慮發生DVT和PTE所需要較高的額外費用。

(4)對DVT和PTE所帶來的危害認識不足。

(5)國內尚無骨科大手術預防DVT的指導原則。

二、流行病學

1.骨科大手術后DVT的發生率

DVT的發生率各作者報道不一,這與患者的一般情況、骨科手術大小、手術時間長短、出血量多少,以及診斷方法的不同等因素有關。第六屆ACCP確定了外科(骨科)患者VTE的危險分層(表1)。

骨科大手術可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態,使患者容易形成血栓,如不采取有效的預防措施,將有很高的 DVT 發生率。表 2 所示為第七屆 ACCP 報道骨科大手術 VTE 發生率。

從表1、2可以看出,骨科大手術在VTE危險分層中,均在高危或極高危層中;在住院患者中,骨科大手術后DVT發生率很高,是值得引起高度重視的圍手術期問題。

據Liew等報道,1996~2002年間亞洲人骨科術后DVT發生率為10%~63%。2003年7月,在英國伯明翰舉行的國際血栓與止血學會(ISTH)第21次會議上公布的AIDA研究結果顯示,亞洲包括中國骨科大手術病人的DVT發生率與西方國家相近,其骨科大手術后DVT的發生率為43.2%(120/278例)。

據邱貴興等報告,關節置換術后DVT的發生率未預防組為30.8%(16/52例),預防組為11.8%(8/68例)。兩組病人術后下肢DVT發生率有明顯差異(P<0.05)。余楠生等報告,2001~2005年間髖關節置換術后DVT發生率為20.6%(83/402例),膝關節置換術后DVT發生率為58.2%(109/187例)。呂厚山等報告,1997~1998年間髖關節置換和膝關節置換術后DVT發生率為47.1%(24/51例)。宋琳琳等報告了147例髖、膝關節置換術和髖部骨折內固定術后DVT發生率為42.2%(62/147例)。

2.VTE 的危險因素(表3,4)

三、DVT與PTE的診斷

約 50% ~ 80% 的DVT可無臨床表現,由于可并發致命性PTE和遠期下肢深靜脈功能不全,其危害極大,及時發現和治療都有賴于對疾病狀態的早期發現和正確診斷。

(一)DVT的診斷

1.有癥狀和體征的DVT臨床特點

(1)多見于手術后、創傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床的患者。

(2)起病較急,患肢腫脹、發硬、疼痛,活動后加重,偶伴有發熱、心率加快。

(3)血栓部位壓痛,沿血管可捫及索狀物,血栓遠端肢體或全肢體腫脹,皮膚呈青紫色,皮溫降低,足背、脛后動脈搏動減弱或消失,或出現靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時,兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時,Homan征和Neuhof征陽性。

Homan征,即直腿伸踝試驗。檢查時讓患者下肢伸直,將踝關節背屈時,由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變的靜脈,引起小腿肌肉深部疼痛,為陽性。

Neuhof征,即壓迫腓腸肌試驗。

(4)后期血栓機化,常遺留靜脈功能不全,出現淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等,稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為:周圍型,以血液倒灌為主;中央型,以血液回流障礙為主;混合型,既有血液倒灌,又有回流障礙。

(5)血栓脫落游走可致PTE(見后)。

2.靜脈血栓形成的輔助檢查 可根據患者病情、醫院設備、醫師經驗等做如下選擇:

(1)加壓超聲成像:通過探頭壓迫觀察等技術,可發現95%以上的近端下肢靜脈血栓,靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號,為DVT的特定征象和診斷依據。該方法為無創檢查,應做為篩查的首選手段。高度可疑者,如陰性應在5~7天后復查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓,陽性率較低。

(2)彩色多普勒超聲探查:其敏感性、準確率均較高,亦系無創檢查,適用于對病人的篩選、監測。

(3)放射性核素血管掃描檢查(RDV):利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加,通過掃描而顯象,是診斷 DVT 有價值的無創檢查。

(4)螺旋CT靜脈造影(CTV):是近年出現的新的 DVT 診斷方法,可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。

(5)靜脈造影(venography):是確定診斷的“金標準”,但屬于有創檢查,且費用高。

(6)阻抗體積描記測定(IPG):其原理是在大腿處放置一個袖帶,探測充氣前后下肢血流量的變化,袖帶放氣,下肢容量迅速恢復到基線水平被用做是靜脈可變性指數。IPG檢測對無癥狀DVT的敏感性差、陽性率低,對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性,且操作簡單,費用較低。

(7)血漿D-二聚體測定:用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測,敏感性較高(>99%)。急性DVT或PTE時D-二聚體多大于500 μg/L,故如D-二聚體<500 μg/L可以除外診斷。由于在手術后短期內病人D-二聚體幾乎都呈陽性,對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大,但可用于術前DVT高危病人的篩查。同時,它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異,如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產生纖維蛋白的情況時,D-二聚體也可大于500 μg/L,故預測價值較低,陽性亦不能據此診斷DVT或PTE。另外,該項檢查對80歲以上的高齡患者特異性也較低,不宜用于這些人群。

診斷 DVT 時,應同時考慮有無 PTE 存在,反之亦然。

(二)PTE的診斷

1.PTE 的臨床表現

無論是否合并呼吸困難,胸膜炎樣胸痛都是PTE最常見的臨床表現。這種疼痛通常是由于遠端栓子刺激胸膜所引起,胸部X線片上可有實變。

迅速出現的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PTE所致,可能與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關,這可能代表右室缺血。對于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示PTE的唯一癥狀。

暈厥和休克是合并嚴重血流動力學反應的中心型PTE病人的特點,常伴有血流動力學受累及心臟血流量減少的體征,如體循環動脈低血壓、少尿、肢端發涼和(或)急性右心衰竭的臨床體征。二)PTE 的診斷

1.(見2月16日第17版)

2.PTE 的輔助檢查

可根據患者病情、醫院設備、醫師經驗等做如下選擇: ⑴胸部 X 線片:通常有異常表現,最常見的為兩肺(血管)紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜滲出,但不特異,主要用于除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。⑵血氣分析:PTE 通常伴有低氧血癥,但超過20% 的患者動脈血氧分壓(PaO2)正常。

⑶心電圖:PTE 患者可有右心室負荷過重的心電圖表現(SⅠQⅢTⅢ 圖形,V1~V3 導聯 T 波倒置,右束支傳導阻滯),這種改變通常與嚴重的 PTE 相關,但各種原因導致的右心室勞損時也可以出現。

⑷放射性核素肺掃描檢查:是無創的診斷技術,應用安全,但特異性有限,對可疑的 PTE 診斷有一定價值。該方法由兩部分組成:灌注顯像和通氣顯像。對于灌注顯像,患者仰臥位深呼吸時靜脈注射 99m锝標記的巨聚蛋白(MMA)。結果是微粒被均勻地分布到肺毛細血管床,而毛細血管段將出現暫時的阻滯。在肺動脈分支發生閉塞的情況下,更多外周血管床沒有微粒分布,隨后顯影中該區成為“冷區”。通氣顯像使用包括81m氪、DTPA、133氙和 99m锝標記的碳原子等在內的多種物質。

⑸螺旋 CT 肺動脈造影(CTPA):由于敏感性、特異性可達 95%,已成為急性 PTE 一線篩選方法。CTPA 可以直接看到肺動脈內的血栓,表現為血管內的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血液之間;或者完全性充盈缺損,遠端血管不顯影。PTE 的間接征象包括:以胸膜為底的高密度區、條帶狀的高密度區或盤狀肺不張、中心或遠端肺動脈擴張及面積大小不等的胸膜浸潤。

⑹肺血管造影:使用指征為:無創性檢查無明確結果或無法得到結果;在有極高出血危險的罕見情況下(如神經外科術后);肺掃描結果異常或高度可疑;使用溶栓和肝素治療有禁忌證。應注意碘過敏的禁忌證。肺血管造影的相對禁忌證包括:腎功能損害、左束支阻滯、嚴重的充血性心力衰竭和嚴重的血小板減少癥、嚴重的肺動脈高壓(平均肺動脈壓>40 mmHg)。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。PTE 的間接征象包括造影劑流動緩慢,局部低灌注,肺靜脈血流減慢或延遲。

⑺超聲心動圖:可在床邊進行。對于鑒別突發的呼吸困難、胸痛、循環衰竭及需考慮急性大面積 PTE 診斷的其他臨床情況特別有價值。超聲心動圖提示的右室壓力負荷過重的特征僅可間接支持 PTE 的診斷,顯示肺動脈近端的血栓也可確診。

⑻血漿 D-二聚體測定:如前述,其診斷或鑒別診斷的價值不大,但如<500 μg/L 可以除外 PTE。

四、骨科手術后 DVT 的預防措施

目前,臨床上尚不能根據 DVT 的臨床、遺傳、生化、免疫等預測特征確定高危病例,不能根據個體危險因素對病人進行分層次預防,因此現階段應對所有下肢大型骨科手術病人進行積極預防。1.基本預防措施

(1)在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應輕巧、精細,避免靜脈內膜損傷。

(2)術后抬高患肢時,不要在腘窩或小腿下單獨墊枕,以免影響小腿深靜脈回流。

(3)鼓勵病人盡早開始經常的足和趾的主動活動,并多作深呼吸及咳嗽動作。

(4)盡可能早期下床活動,下肢可穿逐級加壓彈力襪(GCS)。

2.機械預防措施

包括足底靜脈泵(VFP)、間歇充氣加壓裝置(IPC)及逐級加壓彈性襪,它們均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速,降低術后下肢 DVT 發病率。但在臨床試驗中,抗栓藥物的療效優于非藥物預防措施,因此這些方法只用于有高危出血因素的患者,或與抗栓藥物聯合應用以提高療效。

3.藥物預防措施:細則見后。

五、人工全髖關節置換術DVT 藥物預防

1.目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術前 12 小時或術后 12~24 小時(硬膜外腔導管拔除后 2~4 小時)開始皮下給予常規劑量低分子量肝素;或術后4~6小時開始給予低分子量肝素常規劑量的一半,次日增加至常規劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術后 6~8小時開始應用(國內尚未上市)。

(3)術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑,用藥劑量需要作監測,使國際標準化比值(INR)維持在 2.0~2.5,勿超過3.0。

上述三種抗凝方法的任一種用藥時間一般不少于7~10 天。

2.上述藥物的聯合應用會增加出血并發癥的可能性,故不推薦聯合用藥。

3.不建議單獨應用小劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇氣壓裝置或足底靜脈泵預防血栓,也不建議預防性置入下腔靜脈(IVC)過濾器。

六、人工全膝關節置換術DVT 的藥物預防

1.目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術前 12 小時或術后 12~24小時(硬膜外腔導管拔除后 2~4小時)開始皮下給予常規劑量低分子量肝素;或術后4~6小時開始給予低分子量肝素常規劑量的一半,次日增加至常規劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術后 6~8小時開始應用(國內尚未上市)。

(3)術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑,用藥劑量需要作監測 ,使 INR 維持在 2.0~2.5,勿超過3.0。

上述三種抗凝方法的任一種用藥時間一般不少于7~10天。

2.上述藥物的聯合應用會增加出血并發癥的可能性,故不推薦聯合用藥。

3.不建議單獨應用小劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預防血栓,不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。

七、髖部骨折手術 DVT 的預防

1.目前有下列三種方法(選其中之一):

(1)術前 12小時或術后12~24小時(硬膜外腔導管拔除后 2~4小時)開始皮下給予常規劑量低分子量肝素;或術后4~6小時開始給予低分子量肝素常規劑量的一半,次日增加至常規劑量。

(2)戊聚糖鈉:2.5 mg,術后 6~8小時開始應用(國內尚未上市)。

(3)術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑,用藥需要作監測。INR 維持在 2.0~2.5,勿超過3.0。

2.如果手術延遲,建議自入院之日開始到手術期間應用低分子量肝素預防血栓。如術前已應用藥物抗凝,應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時,建議采用機械性措施預防血栓。術后用藥持續時間不少于7~10 天。

八、開始預防的時間和時限

對于大部分接受低分子量肝素預防的患者,首劑既可在術前給予也可在術后給予。建議在評價并平衡了藥物的抗凝療效與出血風險后決定開始用藥的時機。

接受骨科大手術的患者,往往于出院時停止抗栓治療。而臨床研究顯示,人工全髖關節置換術后凝血途徑持續激活可達 4 周,術后 VTE 的危險性可持續 3 個月。與人工全膝關節置換術相比,人工全髖關節置換術術后的抗栓預防時限更長。因此,在骨科大手術中應該適當延長抗栓預防時限。這一措施可將有癥狀的 DVT 降低至少 60%,維生素 K 拮抗劑(INR2.0~3.0)也能有效預防 VTE,但出血危險較高。全髖關節置換術、髖部骨折 術后的 DVT 高危患者的預防時間應延長至28~35天。

九、注意事項

1.采取各種預防及治療措施前,應參閱藥物及醫療器械制造商提供的使用指南或產品說明。2.對 DVT 高危病人應采用基本預防、機械預防和藥物預防聯合應用的綜合措施。對出血危險大的病人應慎用藥物預防措施,以機械預防措施為主,輔以基本預防措施。

3.不建議單獨采用阿司匹林預防 DVT。

4.決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時,應考慮患者的肝、腎功能和血小板計數的情況。

5.抗凝藥物應用后,如出現嚴重出血傾向,根據具體情況做相應的實驗室檢查,或請血液科等相關科室會診,及時做出處理。

6.椎管周圍血腫雖然少見,但其后果甚為嚴重。因此,在行椎管內操作(如手術、穿刺等)后的短時間內,應注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應在用藥前做穿刺或置管;在藥物作用最小時(下次給藥前 2 小時)拔管或拔針;拔管或拔針后 2 小時或更長時間再用低分子量肝素。

7﹒使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥(HIT)和嚴重的凝血障礙。

(骨科專業英文縮寫表及參考文獻略,全文完)

注 該建議由以下專家共同完成:

邱貴興 戴 戎

楊慶銘 裴福興

陳百成 曾炳芳

陳安民 王坤正

王繼芳 余楠生

周乙雄 孫天勝

劉 強 胡永成

第四篇：骨科住院患者下肢深靜脈血栓現狀調查及危險因素分析

骨科住院患者下肢深靜脈血栓現狀調查及危險因素分析

摘要 ： 目的 ： 調查醫院骨科住院患者下肢深靜脈血栓（DVT）發生情況，分析其危險因素，為DVT的預防提供參考依據。方法： 自制調查問卷調查2013年1月至2014年12月骨科住院患者500例，調查內容包括有無發生DVT及DVT可能的影響因素如性別、年齡、體質量指數（BMI）、有無吸煙史、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、是否合并靜脈曲張、有無栓塞癥家族史、住院時間、麻醉方式等。對可能的影響因素行單因素篩選后進行多因素Logistic回歸分析。結果： 500例骨科住院患者中發生DVT9例，發生率為1.8%；單因素分析顯示，年齡?R60歲，BMI?R24kg/m2，采用全身麻醉骨科住院患者DVT發生率顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、BMI和全身麻醉是骨科住院患者DVT形成的危險因素，OR值分別為3.782、1.267和2.641。結論 ： 高齡、肥胖和全身麻醉是骨科住院患者DVT形成的危險因素，臨床要采取針對性預防措施。

關鍵詞： 骨科；下肢深靜脈血栓；危險因素

下肢深靜脈血栓（DVT）是由外因誘發的血管損傷和長時間制動引起，目前的醫療條件很難治愈，因此DVT主要以預防為主[1]。骨科尤其是骨科住院患者，由于圍手術期和術后長期臥床，DVT的發生率較高[2]。DVT的危害大，可以引起肺栓塞，是骨科患者最主要的致殘致死原因之一[3]。探討骨科住院患者DVT形成的危險因素，可以為臨床采取針對性的預防措施提供參考依據。資料與方法

1.1 一般資料

以2013年1月至2014年12月骨科住院患者作為研究對象，所有患者住院時間?R7d，排除住院前有DVT、有活動性出血或其他出血性疾病、嚴重肝腎功能不全、長期使用抗凝藥物以及臨床資料不完整患者。共納入500例，其中男255例，女245例；年齡21～82歲，中位年齡48歲。

1.2 調查方法

采用自制調查問卷，調查患者的姓名、性別、年齡、體質量指數（BMI）、有無吸煙史、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、是否合并靜脈曲張、有無栓塞癥家族史、住院時間、麻醉方式以及住院期間是否發生DVT。DVT由雙下肢靜脈彩色多普勒檢查確診。

1.3 統計學分析

采用SPSS20.0統計軟件包進行統計分析。采用χ2檢驗進行單因素分析，再進行多因素Logistic回歸分析，以α=0.05為檢驗水準 結果

2.1 DVT發生率及危險因素單因素分析

500例骨科住院患者中發生DVT9例，發生率為1.8%，單因素分析顯示，年齡?R60歲，BMI?R24kg/m2，采用全是麻醉骨科住院患者DVT發生率顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 DVT危險因素多因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、BMI和全身麻醉是骨科住院患者DVT形成的危險因素，OR值分別為3.782、1.267和2.641，詳見表2。討論

DVT是骨科住院患者常見且嚴重的并發癥治愈，能影響遠期靜脈瓣功能，繼發肺栓塞，從而引起肺梗死或腦梗死，嚴重威脅患者生命健康[3]。基于目前的醫療條件，DVT很難治愈，因此DVT主要以預防為主。DVT多發生在住院7d內，之后隨著住院時間的延長，發病率逐漸下降。彩色多普勒血管超聲是一種無創檢查，是DVT最主要的診斷方式，能夠評估靜脈血流的變化特征和可壓縮性，血栓存在時的靜脈管腔阻塞、血流方向改變，可壓縮性減小。彩色多普勒血管超聲診斷DVT敏感度和特異度均較高，本研究采用彩色多普勒血管超聲診斷DVT，500例骨科住院患者DVT9例，發生率為1.8%，低于胡海瀾等[4]報道的10.86%，這可能與醫院近年來更注重骨科住院患者的DVT預防有關。

進一步對骨科住院患者DVT的危險因素進行分析，結果發現，年齡?R60歲，BMI?R24kg/m2，采用全身麻醉骨科住院患者DVT發生率顯著升高，是骨科住院患者DVT形成的危險因素，OR值分別為3.782、1.267和2.641。隨著年齡的增加，患者的身體機能退化，且常合并多種慢性疾病，手術耐受性差，術后恢復慢，住院時間長，術后并發癥較多，因此更容易發生DVT。肥胖患者血脂含量高，而研究發現，血脂含量特別是低密度脂蛋白和高密度脂蛋白水平與DVT的發生密切相關[5]；另外，肥胖患者平時運動較少，術后更喜臥床，增加DVT形成的風險；骨科手術應用全身麻醉會激活凝血反應，表現為血液循環中凝血酶產生和纖維蛋白形成增加；同時還可造成股靜脈的扭曲，乃至完全阻塞[6]。

總而言之，本研究發現高齡、肥胖和全身麻醉是骨科住院患者DVT形成的危險因素，臨床要仔細詢問患者的病情和病史，結合患者實際情況，選擇合適的麻醉方式，術后在病情允許的條件下盡早進行下肢鍛煉以最大限度降低住院期間DVT發生風險。

參考文獻：

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第五篇：護理干預對顱腦術后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的影響

護理干預對顱腦術后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的影響

[摘要] 目的 觀察護理干預對顱腦術后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的影響，改善患者臨床預后。方法 將76例顱腦術后昏迷患者按不同護理方法均分為觀察組和對照組，對照組進行Routine care，觀察組在對照組的基礎上再給予預防雙下肢深靜脈血栓形成的護理措施，比較兩組下肢深靜脈血栓發生率、下肢腫脹發生率、肺栓塞發生率。結果 觀察組和對照組的下肢深靜脈血栓發生率、下肢腫脹發生率、肺栓塞發生率分別為2.63%（1/38）比15.79%（6/38），5.26%（2/38）比21.05%（8/38），0（0/38）比2.63%（1/38），觀察組下肢深靜脈血栓發生率、下肢腫脹發生率明顯低于對照組（均P<0.05）。結論 護理干預能夠降低顱腦術后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的發生率及下肢腫脹發生率，改善臨床預后，減輕患者痛苦，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 顱腦手術；昏迷；下肢深靜脈血栓；護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）05-120-03

顱腦手術患者病情多較重，術中需放置深靜脈置管建立安全有效的靜脈通路，保證術中輸液、輸血的順利進行，多行股靜脈置管穿刺，具有風險小，操作簡便，易掌握的優點，但不可避免可出現下肢深靜脈血栓的并發癥[1]。如未采取有效的預防措施，高危人群的小腿深靜脈栓塞的發生率可高達40%～80%，下肢近側深靜脈栓塞可達10%～20%，同時靜脈血栓脫落，可造成靜脈栓塞癥，可危及生命安全[2-3]。血管損傷、血流緩慢、血液高凝狀態是發生顱腦術后下肢深靜脈血栓的關鍵因素，因而針對顱腦術后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成原因，制定相應的預防雙下肢深靜脈血栓形成的護理措施具有重要的臨床意義。本組旨在觀察護理干預對顱腦術后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的影響，改善術后患者臨床預后，現將結果分析如下。資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年4月～2013年10月期間住院部76例顱腦術后昏迷患者作為觀察對象，按不同護理方法均分為觀察組和對照組，每組各38例，觀察組中男27例（71.05%），女11例（28.95%），年齡為18～64（38.6±6.6）歲，右股靜脈置管26例（68.42%），置管時間7～10（8.8±0.6）d，重型顱腦損傷開顱手術25例（65.79%），高血壓腦出血行血腫清除術8例（21.05%），腦深部腫瘤切除術5例（13.16%），對照組中男25例（65.79%），女13例（34.21%），年齡為18～66（39.4±6.5）歲，右股靜脈置管28例（73.68%），置管時間7～10（8.5±0.5）d，重型顱腦損傷開顱手術25例（65.79%），高血壓腦出血行血腫清除術7例（18.42%），腦深部腫瘤切除術6例（15.79%），兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

對照組進行常規方法護理，觀察組在對照組的基礎上再給予預防雙下肢深靜脈血栓形成的護理措施，針對術后下肢靜脈血栓形成原因的分析，采取以下預防雙下肢深靜脈血栓形成的護理措施。（1）深靜脈置管護理：使用過黏稠度較大藥物后應使用20mL左右的生理鹽水先行沖管，防止管壁藥物沉積，然后再行封管；對于因劇烈咳嗽、煩躁等可能引起血液回流導管內的患者，應注意觀察，一經發現可使用注射器抽出微血栓，防止管腔堵塞，然后再繼續輸液；輸液前應檢查深靜脈置管是否通暢，先抽回血，感覺無阻力，方可靜脈滴注，防止導管內栓子注入血管內，一旦管道被堵，應及時及時拔除導管，勿強行推注；（2）使用抗凝藥物低分子肝素預防性抗凝，皮下注射0.4mL/次，qd；（3）嚴密觀察病情：值班護士應嚴密觀察患者下肢血運狀況，觀察是否存在腫脹，每天用卷尺精確測量，并與健側下肢對照粗細，觀察下肢皮膚溫度及色澤是否異常，及時反饋患者主訴并做好記錄，異常者通報醫生可通過下肢血管彩色多普勒檢查進行進一步確診，一經確診立即拔除股靜脈置管。（4）健康教育及康復指導：指導患者及家屬掌握股靜脈置管的護理要點、注意事項，使患者、家屬提高重視，做好相關預防措施，術后保持肢體抬高20°～30°，多飲水，每天至少1500mL，多食水果和粗纖維的食物，盡早活動，并指導如何進行早期主動、被動活動，講解深靜脈血栓的常見癥狀，囑咐患者及家屬一旦下肢感覺異常應及時向醫生或護士反饋，給予彈力襪（梯度壓力襪）和間歇充氣加壓泵的康復護理，術后2～3d開始給患者24h持續使用彈力襪，術后72 h持續使用或持續使用問歇充氣加壓泵，直到患者能夠自己走動，對于手術需要置入股靜脈置管的患者，手術后返回病房病情平穩的情況下盡早拔除深脈置管。

1.3 觀察指標

比較兩組下肢深靜脈血栓發生率，深靜脈血栓的評判標準參照“深靜脈血栓形成的診斷與治療指南（第2版）”[4]，每日定時定部位用皮尺測量患側腫脹處和健側同水平處的周徑，觀察下肢腫脹發生情況，統計下肢腫脹發生率，統計肺栓塞發生率。

1.4 統計學分析

將數據錄入SPSS17.0進行統計分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。結果

觀察組和對照組的下肢深靜脈血栓發生率、下肢腫脹發生率發生率差異具有統計學意義（均P0.05）。見表1。討論

外科術后發生下肢深靜脈血栓的幾率較高[5]，顱腦術后昏迷患者下肢深靜脈血栓是影響患者術后預后的重要因素，同時也延長患者住院時間，增加臨床治療成本，加重患者經濟負擔，增加患者術后痛苦，嚴重者可導致患者死亡，因而，顱腦手術昏迷患者加強雙下肢深靜脈血栓形成護理是非常必要。

顱腦術后昏迷患者下肢深靜脈血栓的主要原因與深靜脈血液回流無力及血液黏滯度增高所致。顱腦手術的創傷性較大，再加上術前的全身麻醉，可引起組織因子的大量釋放，激活外源性的凝血系統，且術后患者多需使用脫水藥物降顱內壓，諸多因素共同導致血液高凝狀態[6]，血管損傷、血流緩慢、血液高凝狀態是DVT發生的三大因素，此三種因素相互作用，但以血液高凝狀態是主要發病因素[7]。暈迷是顱腦手術術后最主要的臨床表現，往往會忽視下肢靜脈血栓的發生，下肢靜脈造影是公認的診斷DVT 的標準方法，但存在一定創傷性，血管彩色多普勒超聲檢查具有無創和可重復性的特點，同時具有較高臨床診斷準確率[8-9]。

本文結果顯示，針對顱腦術后昏迷患者下肢深靜脈血栓原因制定的預防護理措施能夠有效降低下肢深靜脈血栓發生率、下肢腫脹發生率，結果與時會云等[3]研究相符。采取預防措施主要包括深靜脈置管護理、預防性抗凝、病情密切觀察、健康教育及康復指導，其中由于顱腦術后昏迷患者下肢肌肉處于松弛狀態，靜脈血流回流無力，又不能自主活

動或肢體活動減少，通過被動活動、穿彈力襪、間歇充氣加壓泵能夠有效促進靜脈血液的回流，促進滯緩的血流加速運動，防止血液過多地淤滯在腿部。爭取術后盡早拔除深靜脈置管，盡量減少頻繁穿刺損傷血管和藥物對血管局部刺激，導致血栓形成，最好避免行股靜脈留置[10]。綜上所述，護理干預能夠降低顱腦術后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的發生率及下肢腫脹發生率，改善臨床預后，減輕患者痛苦，值得臨床推廣使用

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