第一篇：(支)氣管鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉的專家共識(2014)

（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識（2014）

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會

鄧小明（負(fù)責(zé)人）馮藝 朱濤 楊承祥 張衛(wèi) 郭曲練 魯開智 曾維安 薄祿龍（執(zhí)筆人）

目 錄

一、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的目的及定義

二、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實(shí)施條件

三、（支氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應(yīng)證和禁忌證

四、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜深度/麻醉的評估

五、（支）氣管鏡疹療鎮(zhèn)靜/麻醉操作流程

六、常見并發(fā)癥及處理

七、注意事項(xiàng)

八、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的目的及定義

（支）氣管鏡是呼吸系統(tǒng)疾病診斷與治療的重要手段，已廣泛應(yīng)用于臨床。（支）氣管鏡診療是一種刺激強(qiáng)度大、低氧血癥發(fā)生率高、患者不適感強(qiáng)烈的操作。隨著（支）氣管鏡診療技術(shù)的普及，以及醫(yī)療服務(wù)水平的提高，患者在接受（支）氣管鏡診療時對舒適服務(wù)的要求日趨增加。鎮(zhèn)靜/麻醉本身可明顯影響呼吸循環(huán)，而（支）氣管鏡操作又需在氣道內(nèi)進(jìn)行，如何在與內(nèi)鏡操作者共用氣道的情況下，既保證患者安全舒適又能滿足操作要求，對麻醉醫(yī)師是一種重大挑戰(zhàn)。目前，在鎮(zhèn)靜或麻醉下實(shí)施（支）氣管鏡操作的醫(yī)療單位逐漸增多，所用鎮(zhèn)靜/麻醉的方式和藥物選擇各有不同，國內(nèi)尚缺乏相關(guān)指南或共識。因此，非常有必要形成本領(lǐng)域的專家共識意見，對鎮(zhèn)靜/麻醉下實(shí)施（支）氣管鏡診療的適應(yīng)證、禁忌證、操作流程、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥處理等方面進(jìn)行規(guī)范，以利于我國舒適化（支）氣管鏡診療的普及和推廣。

一、（支）氣管鏡夜療鎮(zhèn)靜/麻醉的目的及定義

（支）氣管鏡（包括可彎曲支氣鏡和硬質(zhì)氣管鏡兩大類）檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診療的重要手段，已在臨床廣泛應(yīng)用。大部分患者對（支）氣管鏡操作懷有緊張、焦碟和恐懼的心理，檢查過程易發(fā)生咳嗽、惡心嘔吐、血壓升高、心律失常等，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦卒中或心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。少部分患者因不能耐受或配合，使（支）氣管鏡醫(yī)師無法明確地診治相關(guān)疾病。

（支）氣管鏡的鎮(zhèn)靜/麻醉是指通過鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等以及相關(guān)技術(shù)，以減輕或消除患者接受（支）氣管鏡診療過程中的痛苦感，尤其是消除患者對再次檢查的恐懼感，提高對（支）氣管鏡診療的按受度，最大程度降低診療過程中發(fā)生損傷和意外的風(fēng)險，為（支）氣管鏡醫(yī)師創(chuàng)造更良好的診療條件。

二、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實(shí)施條件

（一）（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的場所與設(shè)備要求

開展（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉除應(yīng)符合常規(guī)（支）氣管鏡診療室的基本配置要求外，還應(yīng)具備以下條件：

1、每個診療單元面積宜不小于15m2。

2、每個診療單元應(yīng)符合手術(shù)麻醉的基本配置要求，即必須配備麻醉機(jī)和常規(guī)監(jiān)護(hù)儀（包括心電圖、脈搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓）、供氧與吸氧裝置和單獨(dú)的負(fù)壓吸引裝置、靜脈輸液裝置、除顫儀、常規(guī)氣道管理設(shè)備（簡易呼吸囊、麻醉喉鏡片和氣管與支氣管插管用具等）和常用麻醉藥物（如丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖、阿片類藥物等）以及常用心血管藥物（如阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素等）。建議備有呼氣末二氧化碳分壓、動脈血?dú)夂停ɑ颍┯袆?chuàng)動脈壓力等監(jiān)測沒備。開展氣管內(nèi)電灼燒或激光消融手術(shù)的單位，應(yīng)配備壓縮空氣裝置或呼吸機(jī)。

3、具有獨(dú)立的麻醉恢復(fù)室，建議麻醉恢復(fù)室與內(nèi)鏡操作室床位比例約為1：1，并根據(jù)受檢患者數(shù)量與鎮(zhèn)靜/麻醉性質(zhì)合理設(shè)置面積和床位數(shù)。其設(shè)備應(yīng)符合麻醉恢復(fù)室基本要求，即應(yīng)配置常規(guī)監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)和（或）呼吸機(jī)、輸液裝置、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置以及急救設(shè)備與藥品等。

4、（支）氣管鏡診療區(qū)域須配備困難氣道處理設(shè)備（如喉罩、視頻喉鏡等）和搶救設(shè)務(wù)（如心臟除顫儀），以及常用急救藥品（如腎上腺素、異丙腎上腺素、利多卡因等）和拮抗藥（如氟馬西尼和納絡(luò)酮）等。

（二）人員配備與職責(zé)

（支）氣管鏡診療的輕度、中度鎮(zhèn)靜可由經(jīng)過專門鎮(zhèn)靜培訓(xùn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)。（支）氣管鏡診療的深度鎮(zhèn)靜/麻醉應(yīng)由具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。應(yīng)根據(jù)（支）氣管鏡患者診療人數(shù)、診療方式以及鎮(zhèn)靜/麻醉的性質(zhì)，合理配備麻醉醫(yī)師人數(shù)。建議每個實(shí)施深度鎮(zhèn)靜/麻醉的診療單元配置至少1名具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉醫(yī)師，指導(dǎo)并負(fù)責(zé)所屬單元的患者鎮(zhèn)靜/麻醉以及麻醉恢復(fù)。

麻醉恢復(fù)室的專職護(hù)士數(shù)量與床位比宜為1：2～4配備，負(fù)責(zé)監(jiān)測并記錄患者麻醉恢復(fù)情況。麻醉醫(yī)師與麻醉科護(hù)士宜相對固定，以保證患者在鎮(zhèn)靜/麻醉及麻醉恢復(fù)過程的安全。

三、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應(yīng)證和禁忌證

（一）適應(yīng)證

1、所有因診療需要并愿意按受（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者。

2、對（支）氣管鏡檢查有顧慮或恐懼，高度敏感且不能耐受局麻下操作的患者。

3、操作時間較長，操作復(fù)雜的（支）氣管鏡診療技術(shù)，如經(jīng)支氣管鏡熱消融技術(shù)（包括電燒灼、激光、氬等離子體凝固、微波等）、硬質(zhì)氣（支）氣管鏡診療技術(shù)、支氣管鏡電磁導(dǎo)航活檢術(shù)等。

4、一般情況良好，ASA Ⅰ級或Ⅱ級患者。

5、處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASA Ⅲ級或Ⅳ級患者，應(yīng)在密切監(jiān)測下較施。

（二）禁忌證

1、有常規(guī)（支）氣管鏡操作禁忌者，如多發(fā)性肺大皰、嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征等。

2、ASA Ⅴ級的患者。

3、未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛、新發(fā)生的急性心肌梗死以及哮喘急性發(fā)作等。

4、明顯出血傾向者，如嚴(yán)重凝血功能障礙或血小板低于5×109/L。

5、飽胃或胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留者。

6、無陪同或監(jiān)護(hù)人者。

7、有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險者。

（三）相對禁忌證

以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉，禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下施實(shí)鎮(zhèn)靜：

1、明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動受限、強(qiáng)直性脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎、氣管部分狹窄等。

2、嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等。

3、有藥物濫用史、年齡過高或過小、病態(tài)肥胖等患者。

4、對氣道嚴(yán)重狹窄、活動性出血、異物梗阻等緊急氣道患者，應(yīng)按緊急手術(shù)麻醉原則處理，在嚴(yán)格履行知情同意的前提下，實(shí)施急救。

四、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜深度/麻醉的評估

（支）氣管鏡診療操作過程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜/麻醉藥物可使患者意識水平下降或消失。根據(jù)患者意識水平抑制的程度，鎮(zhèn)靜深度/麻醉可分為四級：輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉（表19-1）。不同患者耐受內(nèi)鏡診療所需的鎮(zhèn)靜深度/麻醉不同。（支）氣管鏡診療所需鎮(zhèn)靜深度/麻醉受諸多因素影響。因患者個體反應(yīng)差異等原因，同等劑量的鎮(zhèn)靜/麻醉可產(chǎn)生產(chǎn)不同的鎮(zhèn)靜深度或麻醉。

五、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程

（一）鎮(zhèn)靜/麻醉前訪視與評估

在進(jìn)行（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前，麻醉醫(yī)師需充分做好麻醉前訪視，包括下列內(nèi)容：

1、麻醉前評估 主要包括三個方面：病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。重點(diǎn)判斷患者是否存在困難氣道、惡性高熱易感性；是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重心血管事件的情況；是否有嚴(yán)重氣道狹窄、急性呼吸系統(tǒng)感染、肥胖、哮順、吸煙等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)呼吸系統(tǒng)事件的情況；是否有未禁食、胃腸道潴留、反流或梗阻等可能導(dǎo)致反流誤吸的情況。每例患者應(yīng)常規(guī)拍攝胸部正側(cè)位片以及胸部CT檢查，以確定病變部位、范圍、性質(zhì)和嚴(yán)重程度等，幫助麻醉醫(yī)師評估氣道和肺部情況。對嚴(yán)重氣道狹窄患者的評估需謹(jǐn)慎，應(yīng)詳細(xì)了解患者在自然睡眠狀態(tài)下呼吸困難程度、體位改變對氣道狹窄的曩響以及氣管狹窄的性質(zhì)（內(nèi)生型或外壓型），胸部CT檢查及此前（支）氣管鏡檢查結(jié)果有助于病情評估，對外壓性氣道狹窄患者的評估更應(yīng)謹(jǐn)慎。患者應(yīng)常規(guī)行血常規(guī)、血生化檢查（肝功能及電解質(zhì)）；若無出血風(fēng)險傾血，不推薦常規(guī)實(shí)施凝血功能檢查。若存在或高度懷疑存在特殊合并癥（如甲亢等內(nèi)分泌疾病），應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查（如激素水平檢測等）。

2、患者知情同意 應(yīng)告知患者和（或）其委托代理人鎮(zhèn)靜/麻醉操作方案，并向患者和(或)其委托代理人解釋鎮(zhèn)靜/麻醉的目的和風(fēng)險，取得患者和（或）其委托代理人同意，簽暑麻醉行情同意書。

（二）（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準(zhǔn)備

1、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前一般準(zhǔn)備與普通（支）氣管鏡術(shù)前準(zhǔn)備基本相同。

2、一般患者應(yīng)在術(shù)前禁食至少6h，術(shù)前禁水至少2h。如患者存在胃排空功能障礙或胃光潴留，應(yīng)適當(dāng)延長禁食和禁水時間。

3、患者如有活動義齒，應(yīng)于檢查前取下。

4、當(dāng)日實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉的主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對鎮(zhèn)靜/麻醉前評估與準(zhǔn)備記錄進(jìn)行確認(rèn)，并再次核對患者和將要進(jìn)行的操作，并與（支）氣管鏡醫(yī)師充分溝通。

5、術(shù)前不推薦常規(guī)應(yīng)用阿托品等術(shù)前用藥。

6、特殊患者的術(shù)前準(zhǔn)備

（1）對懷疑慢性阻塞性肺疾病的患者應(yīng)檢測肺功能。若肺功能重度下降，如FEV1＜40%預(yù)計(jì)值或SpO2＜93%，應(yīng)測定動脈血?dú)狻?/p>

（2）哮喘患者應(yīng)在（支）氣管鏡檢查前預(yù)防性使用支氣管舒張劑，慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)視情況快定是否預(yù)防性使用支氣管舒張劑。

（3）有出血風(fēng)險的患者，即使只進(jìn)行普通（支）氣管鏡檢查，也應(yīng)在術(shù)前常規(guī)檢測血小板計(jì)數(shù)和（或）凝血酶原時間。對擬行（支）氣管鏡活檢的患者，若術(shù)前正在口服抗凝劑，應(yīng)至少于檢查前3天停用，或予以小劑量維生素K拮抗。若患者必須使用抗凝劑，應(yīng)更換為普通肝素，并使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≤1.5。

（三）（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實(shí)施

首先應(yīng)建立靜脈通路，患者采取平臥位或根據(jù)操作需要擺放體位，連續(xù)監(jiān)護(hù)設(shè)備，記錄患者生命體征并持續(xù)吸氧。根據(jù)（支）氣管鏡操作醫(yī)師的診療目的，選擇合適的鎮(zhèn)靜/麻醉方案?？刹捎孟率霾煌逆?zhèn)靜或麻醉方法。

1、表面麻醉 良好的表面麻醉可明顯減輕患者痛苦，維持較穩(wěn)定的血流動力學(xué)和呼吸功能，為術(shù)者提供良好的操作條件，減少術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。單純表面麻醉僅適用于患者耐受能力強(qiáng)且操作簡單的（支）氣管鏡診療。推薦將利多卡因作為常用表面麻醉藥。目前，利多卡因的使用主要有下述方法：噴霧法或霧化吸入法。利多卡因氣霧劑具有表面麻醉方便、效果好、定量準(zhǔn)確、副作用小等特點(diǎn)，近年已成為（支）氣管鏡表面麻醉的主要方法，但仍有少數(shù)患者因感胸悶或誘發(fā)哮喘等而不能耐受。利多卡因相關(guān)并發(fā)癥主要為局麻藥的毒性反應(yīng)。應(yīng)用利多卡因表面麻醉時，其總量應(yīng)小于8.2mg/kg。

2、輕中度鎮(zhèn)靜 表面麻醉雖可降低（支）氣管鏡檢查的應(yīng)激反應(yīng)，仍有部分患者因緊張、恐懼而出現(xiàn)窒息、呼吸困難等，因此宜給予鎮(zhèn)靜及適量鎮(zhèn)痛藥物，使患者處于輕中度鎮(zhèn)靜水平，并保留自主呼吸。目前，臨床最常選擇咪達(dá)唑侖或伍用芬太尼，適用于患者耐受力較好且操作簡單的（支）氣管鏡診療。

咪達(dá)唑侖可用滴定法給予，60歲以下成年患者的初始劑量為（0.03～0.05）mg/kg，于操作開始前（5～10）min給藥，注射后2min起效，逐漸達(dá)到中度鎮(zhèn)靜的程度，在操作（30～40）min內(nèi)一般無需再次追加。咪達(dá)唑侖靜脈給藥應(yīng)緩慢，約為1mg/30s；若操作時間延長，必要時可追加1mg，但使用總量不宜超過5mg。年齡超過60歲的患者，咪達(dá)唑侖用量應(yīng)酌減。成人患者伍用芬太尼時，宜分次給予芬太尼1～2μg/kg，可明顯提高患者耐受程度。所有使用阿片類藥物的醫(yī)師，需經(jīng)過麻醉藥品培訓(xùn)與考核。

3、深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉 在表面麻醉基礎(chǔ)上的深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉，適用于常規(guī)的（支）氣管鏡診療操作，尤其是耐受較差的患者。右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物適用于（支）氣管鏡診療。在充分表面麻醉基礎(chǔ)上，可在10～15min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定0.2～1μg/kg，隨后以0.2～0.8μg/(kg·h)維持，直至診療結(jié)束。宜合用適量芬太尼，舒芬太尼或瑞芬太尼，可明顯抑制氣道操作的刺激。

咪達(dá)唑侖或丙泊酚也可用于（支）氣管鏡診療的深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉，建議聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物（如芬太尼、舒芬太差尼或瑞芬太尼），以改善患者耐受程度。成人患者咪達(dá)唑侖的用量多在1～3mg，或在1～5min內(nèi)靜脈注射丙泊酚1～1.5mg/kg，維持劑量為1.5～4.5mg/(kg·h)，隨后逐漸調(diào)整劑量至0.25μg/(kg·h)。

也可單次注射芬太尼1～2μg/kg或舒芬太尼0.1μg/kg復(fù)合丙泊酚靶輸注（效應(yīng)室濃度：3～5μg/ml）；或選擇丙泊酚（效應(yīng)室濃度：3～5μg/ml）與瑞芬太尼（效應(yīng)室濃度：1.5～3μg/ml）雙靶控輸注，一般要求靶控輸注啟始濃度較高，隨后逐漸降低?；颊呷胨⒔廾瓷湎А⒑粑椒€(wěn)后可開始（支）氣管鏡檢查，并根據(jù)患者反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整鎮(zhèn)靜或麻醉深度。若患者出現(xiàn)體動或嗆咳，可追加丙泊酚（0.3～0.5）mg/kg。

右美托咪定聯(lián)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥可引起嚴(yán)重心動過緩甚至心搏驟停，尤其是在置入（支）氣管鏡時，應(yīng)密切監(jiān)測并及時處理。咪達(dá)唑侖或丙泊酚聯(lián)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥可能引起明顯的呼吸抑制，以及內(nèi)鏡操作性質(zhì)作適當(dāng)調(diào)整，并密切監(jiān)護(hù)呼吸等生命體征。

4、硬質(zhì)氣管鏡、喉罩或氣管內(nèi)插管下可彎曲支氣管鏡診療的全身麻醉 全身麻醉下硬質(zhì)氣管鏡、喉罩或氣管內(nèi)插管下可彎曲支氣管鏡診療，適用于（支）氣管鏡診療操作復(fù)雜或操作時間長的患者，如（支）氣管管內(nèi)異物取出，支架放置或取出以及腫瘤摘除等。

全身麻醉的實(shí)施與通氣和維持應(yīng)根據(jù)（支）氣管鏡診療操作性質(zhì)與要求、氣管鏡室內(nèi)麻醉設(shè)備配置以及麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與水平，選擇合適的麻醉方法、氣道管理工具如喉罩（宜選擇classic、flexible和proseal）、抗激光氣管導(dǎo)管等以及恰當(dāng)?shù)耐夥绞健Ｒ蚵樽磲t(yī)師與內(nèi)鏡操作醫(yī)師共用氣道，支氣管鏡進(jìn)入氣道造成部分管腔阻塞，致氣道阻力增加，引起肺泡氣量減少，雙方應(yīng)密切配合，采取合適、恰當(dāng)?shù)耐獠呗?，如?jīng)喉罩或氣管內(nèi)導(dǎo)管末端Y型接口通氣或硬質(zhì)氣管轄鏡下高頻噴射通氣，在保證患者氧合前提下順利完成操作。

實(shí)施全身麻醉時，可考慮使用小量肌松藥，以輔助硬質(zhì)氣管鏡、聲門上氣道管理工具（喉罩）或氣管導(dǎo)管置入，尤其是進(jìn)行損傷風(fēng)險較大的操作（如激光治療、經(jīng)支氣管鏡超聲定位針吸活檢術(shù)等）時，要求保持患者無體動，以避免氣道穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。麻醉方式可根據(jù)患者病情、（支）氣管鏡操作性質(zhì)以及麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)與水平選擇全憑靜脈麻醉、吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉。氣道管理工具的選擇應(yīng)依據(jù)診療類型、操作者經(jīng)驗(yàn)等，氣管插管麻醉適用于氣管遠(yuǎn)端及支氣管內(nèi)的長時間診療操作，喉罩麻醉適用于聲門下包括氣管與主支氣管診療操作，硬質(zhì)氣管鏡主要適用于聲門下包括氣管與主支氣管診療操作。

5、呼吸管理（支）氣管鏡診療中，因操作醫(yī)師與麻醉攻師共用氣道，增加患者通氣困難，鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥可能抑制呼吸，增加呼吸管理的難度。因此，維持有效的呼吸功能至關(guān)重要。臨床常用的呼吸管理方式如下：

（1）去氮給氧：所有接受（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者在鎮(zhèn)靜/麻醉前應(yīng)自主呼吸下充分去氮給氧（8～10L/min，3～5min）。

（2）鼻導(dǎo)管給氧：經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧通氣是表面麻醉以及輕中度鎮(zhèn)靜時最常用的給氧方式，患者樂于接受，但不能保證維持患者足夠的氧合，只適用于表面麻醉或輕中度鎮(zhèn)靜下肺功能良好患者且按操作簡單，時間較短的（支）氣管鏡診療。

（3）面罩通氣給氧：有效的面罩通氣（尤其是內(nèi)鏡面罩）有利于維持患者充分氧合，也可顯著改善患者通氣，是值得推薦的通氣方式。當(dāng)SpO2＜90%時，應(yīng)采取面罩輔助呼吸或控制呼吸，適有于深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉下氧合與（或）通氣功能明顯下降的患者。且采用面罩上的Y型接口通氣，可在維持有效呼吸功能的同時，進(jìn)行時間較短的（支）氣管內(nèi)簡單的診療操作。

（4）高頻通氣：高頻通氣主要包括高頻噴射和高頻振蕩通氣。高頻通氣可與支氣管鏡連接，通過后者提供氧氧，以降低低氧血癥發(fā)生率。應(yīng)選擇合適的通氣參數(shù)，包括通連頻率、通氣壓力以及呼呼比率等。防止可能的并發(fā)癥（如氣壓傷、二氧化碳蓄積等）。高頻通氣適用于度鎮(zhèn)靜或靜脈麻下的（支）氣管鏡，尤其是硬質(zhì)氣管鏡的診療操作。

（5）喉罩通氣：在全麻下實(shí)施(支)氣管鏡診療時，喉罩通氣是較常采用的通氣方式，其優(yōu)點(diǎn)在于使用方便迅速，氣道較易維持；喉罩放置難度較小，成功率高，可用于自主通氣和控制通氣，并避免氣管內(nèi)黏膜損傷；患者在較淺麻醉狀態(tài)下也可耐受，麻醉恢復(fù)期咳嗽發(fā)生率低。喉罩通氣也適用于全身麻醉下較復(fù)雜、時間較長的（支）氣管內(nèi)診療操作。

（6）（支）氣管導(dǎo)管通氣：全身麻醉下經(jīng)（支）氣管導(dǎo)管通氣和效果確切可靠，適用于全身麻醉下復(fù)雜、時間較長的氣管遠(yuǎn)端與支氣管內(nèi)診療操作。經(jīng)支氣管導(dǎo)管單肺氣時應(yīng)注意防治低氧血癥。

（四）鎮(zhèn)靜/麻醉中及恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)

鎮(zhèn)靜/麻醉中及恢復(fù)期患者生命體征監(jiān)測是（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉中的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)監(jiān)測應(yīng)包括：心電圖、呼吸、血壓和脈搏血氧飽和度、有條件者可監(jiān)測呼氣末二氧化碳；氣管內(nèi)插管（包括喉罩）全身麻醉宜常規(guī)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。

1、心電圖監(jiān)護(hù) 密切監(jiān)測心率與心律的變化和異常，必要時及時處理。約90%的心搏驟停前會發(fā)生心動過緩，若無連續(xù)動態(tài)的心電監(jiān)護(hù)則很難及時發(fā)現(xiàn)。因此，在鎮(zhèn)靜/麻醉期間必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖。

2、呼吸監(jiān)護(hù) 應(yīng)密切監(jiān)測患者呼吸頻率與呼吸幅度，尤其注意有無喉痙攣或氣道梗阻。呼吸變慢變淺，提示鎮(zhèn)靜/麻醉較深；呼吸變快變深，提示鎮(zhèn)靜/麻醉較淺。如出現(xiàn)反常呼吸，往往提示氣道梗阻，常見原因包括喉痙攣、舌后墜和支氣管痙攣。托下頜往往即可解除因麻醉恢復(fù)期舌后墜引起的氣道梗阻，必要時可放置口咽或鼻咽通氣管。特殊手術(shù)及高頻通氣時應(yīng)監(jiān)測動脈血?dú)狻?/p>

3、血壓監(jiān)測 一般患者監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓（間隔3～5min）即可，但特殊患者（嚴(yán)重心肺疾病、循環(huán)不穩(wěn)定）宜進(jìn)行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。一般患者血壓水平變化超過基礎(chǔ)水平的±30%，高危患者血壓水平變化超過基礎(chǔ)水平的±20%，即應(yīng)給予血管活性藥物干預(yù)并及時調(diào)整鎮(zhèn)靜/麻醉深度。

4、脈搏血氧飽和度監(jiān)測 在實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉前即應(yīng)監(jiān)測患者血氧飽和度，并持續(xù)至完全清醒后。值得注意的是，脈搏血氧飽和度主要代表肺的換氣功能，并不是反映早期低通氣的敏感指標(biāo)；脈搏血?dú)怙柡投认陆堤崾就夤δ芤衙黠@下降，因此需要嚴(yán)密觀察患者呼吸狀態(tài)。

5、呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測 可利用鼻面罩、鼻導(dǎo)管、經(jīng)喉罩或氣管導(dǎo)管監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，并顯示其圖形的動態(tài)變化。該方法可在患者脈搏血氧飽和度下降前發(fā)現(xiàn)低通氣狀態(tài)。因（支）氣管鏡診療操作及通氣方式等影響，呼氣末二氧化碳描記圖可能不規(guī)則。研究表明，通過二氧化碳描計(jì)圖發(fā)現(xiàn)患者肺泡低通氣比視覺觀察更為敏感，對深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉患者宜考慮采用該方法。

（五）麻醉后恢復(fù)

1、麻醉恢復(fù)室是鎮(zhèn)靜/麻醉結(jié)束后繼續(xù)觀察病情、防治鎮(zhèn)靜/麻醉后近期并發(fā)癥、保障患者安全的重要場所。凡鎮(zhèn)靜/麻醉結(jié)束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖已清醒但肌張力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室觀察。

2、觀察指標(biāo)包括患者血壓、心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度和神志狀態(tài)以及有無惡心嘔吐等并發(fā)癥。

3、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，確保不發(fā)生墜床等。

4、離室標(biāo)準(zhǔn)：門診接受一般（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉患者可以用評分系統(tǒng)來評價患者是否可以離院（表19-2）。一般情況下，如果評分≥9分，患者可由親友陪同離院。如為住院患者，則按麻醉恢復(fù)常規(guī)管理。

5、告知患者飲食、活動、用藥和隨訪時間等注意事項(xiàng)，囑咐患者當(dāng)日不可以從事駕駛和高空作業(yè)等，并給予文字指導(dǎo)，提供緊急情況聯(lián)系電話。

六、（支）氣管鏡特殊診療的鎮(zhèn)靜/麻醉

（一）氣管與支氣管異物取出術(shù)

參見《氣管異物取出術(shù)麻醉專家共識（2014）》

（二）（支）氣管鏡下超聲定位和(或)活檢

（支）氣管表面組織活檢可在直視下實(shí)施。（支）氣管表面下腫瘤可能需要在超聲定位下活檢，尤其當(dāng)腫瘤較小時，可能需要暫停通氣以使局部組織動度最小，從而提高超聲下穿刺針定位的準(zhǔn)確性與活檢陽性率。穿刺活檢后應(yīng)充分止血。

（三）（支）氣管內(nèi)腫瘤切除或剝除術(shù)

氣管與支氣管內(nèi)腫瘤切除或剝降術(shù)一般需要在硬質(zhì)氣管鏡、喉罩或氣管內(nèi)插管全身麻醉下進(jìn)行，適用于氣管或支氣管表面較小的腫瘤。此類腫瘤切除或剝除術(shù)較復(fù)雜、時間較長，且需應(yīng)用電刀電凝器或激光，宜選用全憑靜脈麻醉。并選擇適當(dāng)?shù)臍夤軆?nèi)導(dǎo)管（如抗激光導(dǎo)管）。操作過程中麻醉醫(yī)師需嚴(yán)密監(jiān)測吸入和呼出氧深度，在保證患者不缺氧的情況下應(yīng)全程將氧濃工控制在40%以下，避免氣道內(nèi)起火。若患者術(shù)中氧飽和度下降需要提高吸入氧濃度，應(yīng)與內(nèi)鏡操作醫(yī)師保持溝通和配合。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)充分止血，盡可能避免麻醉恢復(fù)期患者劇咳或嗆咳。

（四）氣管或主支氣管內(nèi)支架放置與取出

（支）氣管支架置入的適應(yīng)證主要包括：①中央氣道（包括氣管和段以上的支氣管）器質(zhì)性狹窄的管腔重建；②氣管、支氣管軟化癥軟骨薄弱處的支撐；③氣管、支氣管瘺口或裂口的封堵。惡性腫瘤引起的失去手術(shù)指征的惡性氣道狹窄而需氣道內(nèi)支架置入的首選適應(yīng)證。氣管支架置入后可能出現(xiàn)再狹窄而需要取出支架；此時支架間隙及支架下方肉芽生長。管腔狹窄。需（支）氣管支架置入或取出的患者均因氣管阻塞存在不同程度的呼吸困難和低血壓癥，甚至發(fā)生呼吸衰竭，因此靜脈/麻醉和支架置入與取出的風(fēng)險和難度均明顯加大。鎮(zhèn)靜/麻醉前應(yīng)充分評估患者病情，尤其是通氣功能?？梢员砻媛樽砺?lián)合鎮(zhèn)靜下完成操作，也可全憑靜脈麻醉喉罩通氣或直接硬質(zhì)氣管鏡下實(shí)施（支）氣管支架放置或取出。處理（支）氣管肉芽如需應(yīng)用電灼器時，麻醉醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測吸入和呼出氧濃度，在保證患者不缺氧的情況下應(yīng)全程將氧濃度控制在40%以下或暫停通氣；如果患者術(shù)中氧飽和度下降需要提高吸入氧濃度，應(yīng)與內(nèi)鏡操作醫(yī)師保持溝通和配合。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)充分止血，并盡可能避免麻醉恢復(fù)期患者劇烈咳嗽中嗆咳。

（五）支氣管肺灌洗術(shù)

支氣管肺灌洗術(shù)常用于肺泡蛋白質(zhì)積癥、塵肺等的治療。支氣管肺灌洗術(shù)需要全身麻醉在雙腔支氣管導(dǎo)管實(shí)施肺隔離的前提下進(jìn)行。雙腔支氣管導(dǎo)管應(yīng)該在纖維支氣管鏡下準(zhǔn)確定位，套囊密封良好。兩肺病變程度不一時先灌洗病變較重側(cè)肺，兩肺病變程度相同時先灌洗左肺。適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?、深度肌松、控制適當(dāng)灌洗量及速度、雙肺灌洗時兩側(cè)肺轉(zhuǎn)換期間的通氣策略、PEEP選擇、通氣時間、如何評估灌洗后肺功能以及麻醉恢復(fù)策略等，是支氣管肺灌洗術(shù)全身麻醉的關(guān)鍵。灌洗中應(yīng)注意患者保溫。灌洗液為溫?zé)岬葷B生理鹽水，并防止手術(shù)中灌洗液滲漏入對側(cè)肺。灌洗結(jié)束后應(yīng)徹底吸引灌洗肺，進(jìn)行小潮氣量肺氣與肺復(fù)張手法以促進(jìn)灌洗肺的重新膨脹。待灌洗肺順應(yīng)性恢復(fù)至灌洗水平后再考慮拔管。

七、常見并發(fā)癥及處理

（一）呼吸抑制

呼吸抑制是鎮(zhèn)靜/麻醉以及內(nèi)鏡檢查時最常見并發(fā)癥，當(dāng)呼吸暫停或呼吸頻率及動度減少或患者屏氣時，可出理氧飽和度明顯下降（＜90%）時，此時應(yīng)暫停操作，提高吸入氧深度并采有面罩輔助呼吸或控制呼吸，待患者呼吸恢復(fù)正常，氧飽和度回升至90%再繼續(xù)操作。必要時，可氣管內(nèi)插管或置入喉罩輔助呼吸，直至患者呼吸完全恢復(fù)正常。若患者采用苯二氮類藥物鎮(zhèn)靜，可靜脈給予拮抗劑氟馬西尼。

（二）喉、（支）氣管痙攣

口腔內(nèi)分泌物直接刺激咽喉部，（支）氣管鏡反復(fù)進(jìn)出聲門也直接刺激咽喉，誘發(fā)喉部肌群反射性收縮，發(fā)生喉攣。麻醉不充分，患者高度緊張或操作技術(shù)不規(guī)范和強(qiáng)行刺激聲帶、氣管壁，可造成氣管或支氣管痙攣。因此必須保證良好的表面麻醉效果與適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜/麻醉深度，并嚴(yán)密觀察患者的生命體征。發(fā)生嚴(yán)重喉、支氣管痙攣，應(yīng)立即停止所有診療，并充分清除氣道分泌物。輕度支氣管痙攣時，可面罩加壓給氧，給予支氣管舒張劑和（或）靜脈注射糖皮質(zhì)激素；嚴(yán)重支氣管痙攣時，如患者氧飽和度難以維持，必要時氣管內(nèi)插管通氣，同時給予支氣管舒張劑和（或）靜脈注射糖皮質(zhì)激素。

（三）反流誤吸

鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，患者咽喉反射被抑制，口腔內(nèi)分泌物可誤吸入氣管。胃液及胃內(nèi)容物可能反流到呼吸道，造成吸入性肺炎。因此，必須嚴(yán)格禁食禁飲，防止反流誤吸。一旦發(fā)生嘔吐，立即使患者采取側(cè)臥位，叩拍背部，及時清理口咽部的嘔吐物，觀察生命體征，特別是氧合狀態(tài)，必要時插入氣管內(nèi)導(dǎo)管并在纖支鏡下行氣管內(nèi)沖洗及吸引。

（四）心血管并發(fā)癥

鎮(zhèn)靜/麻醉的藥物與操作以及（支）氣管鏡診療操作可能造成患者心率與血壓劇烈波動，甚至出現(xiàn)心律失常。因此應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，并及時發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)并發(fā)癥。

（五）出血

出血多由診療操作造成氣道損傷所致。輕者可不處理，出血較多者可局部止血，嚴(yán)重時應(yīng)行支氣管插管隔離雙肺，必要時介入治療或手術(shù)治療。

（六）氣道灼傷

氣道灼傷多由氣道內(nèi)著火所致，多在高濃度氧氣下應(yīng)用手術(shù)電刀或激光引燃?xì)夤軆?nèi)導(dǎo)管所致。發(fā)生氣道內(nèi)著火時，應(yīng)立即停止所有氣體，移走（支）氣管鏡設(shè)備，注入生理鹽水。確信火焰熄滅后可使用面罩重新建立通氣。此時應(yīng)檢查氣管導(dǎo)管，評估是否有碎片殘留于氣道內(nèi)，可考慮用支氣管鏡檢查氣道，清除異物，評估傷精，以確定后續(xù)處理。

八、注意事項(xiàng)

（一）所有醫(yī)師應(yīng)接種乙型肝炎及結(jié)核分枝桿菌疫苗，適當(dāng)時候應(yīng)監(jiān)測機(jī)體免疫狀態(tài)；對乙型肝炎及懷凝或確診結(jié)核的患者，宜安排在當(dāng)日所在診室的最后進(jìn)行檢查。對多重耐藥結(jié)核分枝桿菌感染者高度懷疑結(jié)核的患者，醫(yī)務(wù)人員須佩戴高級防粒料口罩。

（二）從事（支）氣管鏡鎮(zhèn)靜/麻醉的麻醉醫(yī)師，應(yīng)接受有關(guān)感染控制、器械清潔等知識培訓(xùn)，熟悉氣管鏡到人員培訓(xùn)制度、操作規(guī)程等。

（三）（支）氣管鏡診療操作屬不定型手術(shù)，故鎮(zhèn)靜/麻醉方案與通氣方式差異性較大，麻醉醫(yī)師應(yīng)在本共識基礎(chǔ)上，結(jié)合所在單位（支）氣管鏡操作類型、設(shè)備條件以及臨床經(jīng)驗(yàn)，在充分考慮藥物特點(diǎn)基礎(chǔ)上靈活掌握運(yùn)用鎮(zhèn)靜/麻醉方案與通氣方式。

參考文獻(xiàn)（略）

第二篇：29 中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的專家共識(2014)

中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的專家共識(2014)臨床麻醉學(xué)雜志作者：鄧小明 李兆申

消化道內(nèi)鏡診療技術(shù)是消化道疾病最常用、最可靠的方法，但也會給患者帶來不同程度的痛苦及不適感。隨著患者對醫(yī)療服務(wù)要求的不斷提高，對消化內(nèi)鏡診療的舒適需求也日益增加。目前我國已有很多單位開展了鎮(zhèn)靜／麻醉下的消化內(nèi)鏡操作，且有逐漸推廣的趨勢，業(yè)已積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

但是，需要認(rèn)識到，鎮(zhèn)靜／麻醉本身具有較高風(fēng)險，有些并發(fā)癥可造成嚴(yán)重后果，甚至死亡。

我國目前尚無相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R。因此，非常有必要在廣泛征求消化內(nèi)鏡和麻醉醫(yī)護(hù)人員意見和建議的基礎(chǔ)上形成相關(guān)的專家共識，從而規(guī)范其適應(yīng)證、禁忌證、操作流程、各種消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜／麻醉、特殊人群的鎮(zhèn)靜／麻醉以及相關(guān)并發(fā)癥防治等，以利于我國鎮(zhèn)靜／麻醉下消化內(nèi)鏡診療工作的安全普及和推廣。

消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的定義及目的

消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉是指通過應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等以及相關(guān)技術(shù)，消除或減輕患者在接受消化內(nèi)鏡檢查或治療過程中的疼痛、腹脹、惡心嘔吐等主觀痛苦和不適感，尤其可以消除患者對再次檢查的恐懼感，提高患者對消化內(nèi)鏡的接受度，同時為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造更良好的診療條件。

大部分患者對消化內(nèi)鏡操作懷有緊張、焦慮和恐懼的心理，檢查過程中易發(fā)生咳嗽、惡心嘔吐、心率增快、血壓升高、心律失常等，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦卒中或心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。

少部分患者不能耐受和配合完成消化內(nèi)鏡操作，從而使內(nèi)鏡醫(yī)師無法明確地診治相關(guān)疾病。消化內(nèi)鏡下診療的鎮(zhèn)靜／麻醉的目的是消除或減輕患者的焦慮和不適，從而增強(qiáng)患者對于內(nèi)鏡操作的耐受性和滿意度，最大限度地降低其在消化內(nèi)鏡操作過程中發(fā)生損傷和意外的風(fēng)險，為消化內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造最佳的診療條件。

消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的實(shí)施條件，消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的場所與設(shè)備要求，開展消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉除應(yīng)符合常規(guī)消化內(nèi)鏡的基本配置要求以外，還應(yīng)具備以下條件：

1．每個診療單元面積不宜小于 15 m2。

2．每個診療單元除應(yīng)配置消化內(nèi)鏡基本診療設(shè)備外，還應(yīng)符合手術(shù)麻醉的基本配置要求，即應(yīng)配備常規(guī)監(jiān)護(hù)儀（包括心電圖、脈搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓）、供氧與吸氧裝置和單獨(dú)的負(fù)壓吸引裝置、靜脈輸液裝置、常規(guī)氣道管理設(shè)備（麻醉機(jī)或簡易呼吸囊、麻醉咽喉鏡與氣管內(nèi)插管用具等）和常用麻醉藥物如丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖、阿片類藥物等以及常用的心血管藥物如阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素等。

經(jīng)氣管內(nèi)插管全麻下消化內(nèi)鏡操作時間較長或高危患者還應(yīng)配有麻醉機(jī)，并考慮監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓和（或）有創(chuàng)動脈壓力。

3．具有獨(dú)立的麻醉恢復(fù)室或麻醉恢復(fù)區(qū)域，建議麻醉恢復(fù)室與內(nèi)鏡操作室床位比例不低于 1:1，并根據(jù)受檢患者數(shù)量與鎮(zhèn)靜／麻醉性質(zhì)設(shè)置面積。其設(shè)備應(yīng)符合麻醉恢復(fù)室的基本要求，即應(yīng)配置常規(guī)監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)和（或）呼吸機(jī)、輸液裝置、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置以及急救設(shè)備與藥品等。

4．消化內(nèi)鏡診療區(qū)域須配備麻醉機(jī)、困難氣道處理設(shè)備（如喉罩、視頻喉鏡等）和搶救設(shè)備如心臟除顫儀以及常用急救藥品如腎上腺素、異丙腎上腺素、利多卡因等和拮抗藥如氟馬西尼和納洛酮。

人員配備與職責(zé) 消化內(nèi)鏡診療的輕度、中度鎮(zhèn)靜可由經(jīng)過專門鎮(zhèn)靜培訓(xùn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)。消化內(nèi)鏡診療的麻醉／深度鎮(zhèn)靜應(yīng)由具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。根據(jù)消化內(nèi)鏡患者受檢人數(shù)與受檢方式以及鎮(zhèn)靜／麻醉的性質(zhì)合理配備麻醉醫(yī)師人數(shù)。實(shí)施深度鎮(zhèn)靜／麻醉的每個診療單元配備至少 1 名麻醉科高年資住院醫(yī)師，建議配備 1 名專職護(hù)士，其中護(hù)士負(fù)責(zé)麻醉前準(zhǔn)備和鎮(zhèn)靜／麻醉記錄、協(xié)助鎮(zhèn)靜／麻醉管理。

每 2～3 個診療單元配備 1 名具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師，指導(dǎo)并負(fù)責(zé)所屬單元患者的鎮(zhèn)靜／麻醉以及麻醉恢復(fù)。麻醉恢復(fù)室的專職護(hù)士數(shù)量與床位比宜為 1:2-4 配備，負(fù)責(zé)監(jiān)測并記錄患者麻醉恢復(fù)情況。麻醉醫(yī)師與專職護(hù)士宜相對固定，以保證鎮(zhèn)靜／麻醉過程及麻醉恢復(fù)過程的患者安全。

消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證

1．所有因診療需要、并愿意接受消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的患者。

2．對消化內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。

3．操作時間較長、操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)，如逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiography，ERCP)、超聲內(nèi)鏡(cndoscopic ultrasound，EUS)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌離斷術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)、小腸鏡等。

4．一般情況良好，ASA I 或Ⅱ級患者。

5．處于穩(wěn)定狀態(tài)的 ASAⅢ或Ⅳ級患者，可酌情在密切監(jiān)測下實(shí)施。

禁忌證

1．有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜／麻醉的患者。2．ASA V 級的患者。

3．未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等。

4．肝功能障礙（Child-Pugh C 級以上）、急性上消化道出血伴休克、嚴(yán)重貧血、胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留。

5．無陪同或監(jiān)護(hù)人者。

6．有鎮(zhèn)靜／麻醉藥物過敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險者。相對禁忌證

以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜／麻醉，禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜：

1．明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動受限、類風(fēng)濕脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎等。

2．嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等。3．有藥物濫用史、年齡過高或過小、病態(tài)肥胖、排尿困難等患者。

消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉深度的評估

消化內(nèi)鏡診療操作過程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜／麻醉藥物可使患者意識水平下降或消失。根據(jù)患者意識水平受抑制的程度，鎮(zhèn)靜深度可分為四級：即輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉（表 1）。

不同患者耐受內(nèi)鏡診療所需的鎮(zhèn)靜／麻醉深度不同，理想的狀態(tài)是患者安全、舒適、無記憶，內(nèi)鏡操作易于實(shí)施。消化內(nèi)鏡診療所需鎮(zhèn)靜／麻醉深度受諸多因素的影響，包括患者年齡、健康狀況、受教育程度、正在使用的藥物、術(shù)前焦慮狀態(tài)、疼痛耐受程度、內(nèi)鏡操作類別及操作者熟練程度等。

消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的操作流程鎮(zhèn)靜／麻醉前訪視與評估 在進(jìn)行消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉前，麻醉醫(yī)師需要充分做好麻醉前訪視，具體包括下列內(nèi)容：

1．麻醉前評估

主要包括三個方面：病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。重點(diǎn)判別患者是否存在困難氣道、惡性高熱易感；是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重心血管事件的情況；是否有阻塞性睡眠性呼吸暫停(OSA)、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸煙和未禁食等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)事件的情況；是否有胃腸道潴留、活動性出血、反流或梗阻等可能導(dǎo)致反流誤吸的情況。

2．患者知情告知

應(yīng)告知患者和（或）患者受托人鎮(zhèn)靜／麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解釋鎮(zhèn)靜／麻醉的目的和風(fēng)險，取得患者和（或）受托人同意，并簽署知情同意書。

消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉前準(zhǔn)備

1．消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉前準(zhǔn)備與普通消化內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備基本相同。

2．一般患者應(yīng)在術(shù)前禁食至少6h，術(shù)前禁水至少2h；可按需服用小于50ml的黏膜清潔劑。

3．如患者存在胃排空功能障礙或胃潴留，應(yīng)適當(dāng)延長禁食和禁水時間，必要時行氣管內(nèi)插管以保護(hù)氣道。

4．口咽部表面麻醉：輕度與中度鎮(zhèn)靜下，口咽部表面麻醉可以增強(qiáng)患者耐受性，抑制咽反射，利于內(nèi)鏡操作；深度鎮(zhèn)靜及全麻狀態(tài)下，可不使用口咽部表面麻醉。

5．當(dāng)日實(shí)施麻醉的主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對鎮(zhèn)靜／麻醉前評估與準(zhǔn)備記錄進(jìn)行確認(rèn)，并且再次核實(shí)患者身份和將要進(jìn)行的操作。

消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉的實(shí)施 患者入室，根據(jù)檢查類別擺放好體位，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，自主呼吸下充分給氧去氮(8~10 L／min，3～5 min)，開放靜脈通道，并記錄患者生命體征。

根據(jù)消化內(nèi)鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜／麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或鎮(zhèn)靜方法

1．咪達(dá)唑侖用于消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜時，成人初始負(fù)荷劑量為 1~2 mg（或小于 0.03 mg/kg），1～2 min 內(nèi)靜脈給藥?？擅扛?2 分鐘重復(fù)給藥 1 mg（或 0.02～0.03 mg/kg）滴定到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。靜脈注射咪達(dá)唑侖具有“順行性遺忘”的優(yōu)點(diǎn)，即患者對后續(xù)檢查過程有所“知曉”，且可配合醫(yī)師，但待完全清醒后對檢查無記憶。

2．芬太尼用于消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜時，成人初始負(fù)荷劑量 50～100 μg，每 2～5 分鐘追加 25 μg;應(yīng)用舒芬太尼時，成表 1 消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜深度／麻醉及其評估要點(diǎn)人初始負(fù)荷劑量 5～10)μg，每 2N5 分鐘追加 2-3 μg；直至達(dá)到理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平。

3.對于鎮(zhèn)痛要求不高的診療過程如診斷性胃腸鏡檢查或胃腸鏡下簡單治療如腸息肉摘除等，一般單用丙泊酚即可滿足要求，即緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量 1.5～2.5mg/kg。患者呼吸略緩慢但平穩(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可開始內(nèi)鏡操作。操作過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者呼吸和循環(huán)情況，確定是否需要?dú)獾乐С郑ㄈ缤邢骂M、鼻咽通氣管甚至輔助或控制呼吸）和循環(huán)藥物支持（如麻黃堿、阿托品）。

如果診療時間稍長或操作刺激較強(qiáng)，根據(jù)患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動等，可每次靜脈追加0.2-0.5mg/kg，也可持續(xù)泵注6～10mg'kg-1．h-l）。診療過程中應(yīng)維持良好的鎮(zhèn)靜／麻醉深度，以確?；颊邿o知覺和體動，直至檢查結(jié)束。

4．成人可預(yù)先靜注咪達(dá)唑侖1 mg和（或）芬太尼30～50μg 或舒芬太尼3～5μg，然后根據(jù)患者情況緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量的丙泊酚1～2 mg/kg 或依托咪酯 0.2～0.3 mg/kg;如果選用依托咪酯，宜在應(yīng)用咪達(dá)唑侖和（或）芬太尼或舒芬太尼 1.5～2 min 后給予，以預(yù)防肌震顫。患者自主呼吸略緩慢但平穩(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下頜無反應(yīng)時開始插入內(nèi)鏡，確定無反應(yīng)即開始消化內(nèi)鏡診療操作。

如果診療時間稍長或操作刺激較強(qiáng)，根據(jù)患者體征如呼吸加深、心率增快，甚至體動等，可每次靜脈追加丙泊酚 0.2～0.5 mg/kg 或依托咪酯 0.1 mg/kg，也可持續(xù)泵注丙泊酚(6 ~ 10 mg．kg-．h-l)或依托瞇酯(10 μg．kg-1．min-l)。診療過程中應(yīng)維持良好的鎮(zhèn)靜／麻醉深度，以確?；颊邿o知覺和體動，直至檢查結(jié)束。

5.1～5 歲的小兒消化內(nèi)鏡診療可選用氯胺酮，肌肉注射 3-4 mg/kg 后開放靜脈，待患兒入睡后進(jìn)行檢查；必要時可持續(xù)泵入 2～3 mg.kg-l.h-1 維持。如果患兒配合且有條件情況下，可以七氟醚吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，再以丙泊酚維持。

6．對于消化內(nèi)鏡診療時間長、內(nèi)鏡操作或體位不影響呼吸循環(huán)的患者，右美托咪定也是一個較好的選擇，可使患者安靜地處于睡眠狀態(tài)，呼之能應(yīng)，循環(huán)穩(wěn)定且無明顯呼吸抑制。一般建議靜脈泵注右美托咪定0.2～1μg/kg(10～15min)后，以0.2～0.8μg．kg-1．h-l 維持；可復(fù)合瑞芬太尼0.1～0.2μg.kg-1.min-l，以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。

7．對消化內(nèi)鏡操作要求的體位明顯影響呼吸或消化內(nèi)鏡診療過程可能明顯影響呼吸時，宜選用常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉。

值得注意的是，聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥與麻醉性鎮(zhèn)痛藥時，宜適當(dāng)減少藥物劑量，并密切觀察有無呼吸循環(huán)抑制。

鎮(zhèn)靜／麻醉中及恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)

鎮(zhèn)靜／麻醉中及恢復(fù)期患者生命體征監(jiān)測是消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉中的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)監(jiān)測應(yīng)包括：心電圖、呼吸、血壓和脈搏血氧飽和度，有條件者可監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓；氣管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常規(guī)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。

1．心電圖監(jiān)護(hù) 密切監(jiān)測心率和心律的變化和異常，必要時及時處理。約 90% 的心搏驟停前會發(fā)生心動過緩，若無連續(xù)動態(tài)的心電監(jiān)護(hù)則很難及時發(fā)現(xiàn)。因此，在鎮(zhèn)靜／麻醉期間必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖。

2．呼吸監(jiān)測 應(yīng)密切監(jiān)測患者呼吸頻率與呼吸幅度，并注意有無氣道梗阻。呼吸變慢變淺，提示鎮(zhèn)靜／麻醉較深；呼吸變快變深，提示鎮(zhèn)靜／麻醉較淺。如出現(xiàn)反常呼吸，往往提示有氣道梗阻，最常見原因是舌后墜，其次是喉痙攣。托下頜往往即可解除因舌后墜引起的氣道梗阻，必要時可放置口咽或鼻咽通氣管。

3．血壓監(jiān)測 一般患者無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（間隔 3～5 分鐘）即可，但特殊患者（嚴(yán)重心肺疾病，循環(huán)不穩(wěn)）可能還需有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。一般患者血壓水平變化超過基礎(chǔ)水平的±30%，高?；颊哐獕核阶兓^基礎(chǔ)水平的±20%，即應(yīng)給予血管活性藥物干預(yù)并及時調(diào)整鎮(zhèn)靜／麻醉深度。

4．脈搏血氧飽和度監(jiān)測 在實(shí)施鎮(zhèn)靜／麻醉前即應(yīng)監(jiān)測患者血氧飽和度，并持續(xù)至完全清醒后。值得注意的是，脈搏血氧飽和度主要代表肺的換氣功能，其反映低通氣早期不敏感；脈搏血氧飽和度下降提示通氣功能己明顯下降。因此需要嚴(yán)密觀察患者呼吸狀態(tài)。

5．呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測 可利用鼻面罩或鼻導(dǎo)管或經(jīng)氣管導(dǎo)管監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，并顯示其圖形的動態(tài)變化。該方法可在患者血氧飽和度下降前發(fā)現(xiàn)低通氣狀態(tài)。研究表明，通過二氧化碳波形圖發(fā)現(xiàn)患者肺泡低通氣比視覺觀察更為敏感，因此對于深度鎮(zhèn)靜或無法直接觀察通氣狀態(tài)的患者宜考慮采用該方法。

鎮(zhèn)靜／麻醉后恢復(fù)

1．麻醉恢復(fù)室是鎮(zhèn)靜／麻醉結(jié)束后繼續(xù)觀察病情、防治鎮(zhèn)靜／麻醉后近期并發(fā)癥、保障患者安全的重要場所。凡鎮(zhèn)靜／麻醉結(jié)束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖己清醒但肌張力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。麻醉恢復(fù)室應(yīng)配備專業(yè)的麻醉科護(hù)士，協(xié)助麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病情監(jiān)護(hù)與記錄以及處理。2．觀察指標(biāo)包括患者血壓，心率、呼吸、脈搏血氧飽和度和神志狀態(tài)以及有無惡心嘔吐等并發(fā)癥。

3．嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，確保不發(fā)生墜床。

4．離室標(biāo)準(zhǔn)門診接受一般消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜／麻醉患者可以用評分量表來評價患者是否可以離院（表 2）。一般情況下，如果評分超過9分，患者可由親友陪同離院。如為住院患者，則按麻醉恢復(fù)常規(guī)管理。

5．告知患者飲食、活動、用藥和隨訪時間等注意事項(xiàng)，囑咐患者當(dāng)日不可從事駕駛、高空作業(yè)等，并給予文字指導(dǎo)，提供緊急情況聯(lián)系電話（圖 1）。

常見消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉

消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉適用于胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、EUS、ERCP、EMR、ESD、POEM 等多項(xiàng)內(nèi)鏡診療技術(shù)。由于各項(xiàng)具體內(nèi)鏡操作不同，其對鎮(zhèn)靜及麻醉的要求也有所不同。胃鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉傳統(tǒng)胃鏡診療采用咽喉表面麻醉，患者常有咽喉不適、咳嗽、惡心嘔吐等痛苦感，不僅影響檢查的準(zhǔn)確性、易引發(fā)并發(fā)癥，而且導(dǎo)致部分患者難以接受和懼怕再次診療。靜脈注射咪達(dá)唑侖對不良刺激的抑制效果較差，胃鏡經(jīng)過咽喉時保護(hù)性反射未被完全抑制，患者可出現(xiàn)惡心、咽喉緊縮，使胃鏡有時不能順利通過咽部。因此，合用芬太尼或舒芬太尼有利于檢查和治療。

目前臨床一般胃鏡檢查及簡單活檢與治療采用單純靜脈注射丙泊酚即可滿足要求。

成人靜脈注射 10～40 mg 丙泊酚與 1μg/kg 芬太尼用于胃鏡檢查也可產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜，患者處于松弛狀態(tài)，胃鏡在視野清楚的情況下，可輕貼咽后壁滑行進(jìn)鏡，順利進(jìn)入食管，能避免因胃鏡刺激咽后壁所致的惡心嘔吐和嗆咳；消化道平滑肌松弛，可避免劇烈嘔吐引起的賁門黏膜損傷，也避免消化道平滑肌強(qiáng)烈收縮后與鏡頭碰觸而導(dǎo)致的損傷。

該方法可使診療過程安全、順利地進(jìn)行，有利于操作者進(jìn)行更細(xì)致檢查，減少漏診誤診，提高檢查成功率

結(jié)腸鏡診療的鎮(zhèn)靜／麻醉

結(jié)腸鏡廣泛應(yīng)用于結(jié)腸疾病的診療中，由于不影響呼吸道，其安全性高于胃鏡檢查。但操作時間較長，刺激較強(qiáng)，尤其腸管注氣及被牽拉可引起惡心、疼痛，甚至腸袢或腸痙攣等，給患者帶來不同程度的痛苦。一些患者因此恐懼結(jié)腸鏡檢查而延誤病情。

成人靜脈注射 10-40 mg 丙泊酚，或者之前給予小劑量的咪達(dá)唑侖(1～2 mg)和（或）芬太尼（30～50 μg）或舒芬太尼(3～5μg)，均可使患者達(dá)中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并通過適時追加丙泊酚，維持該鎮(zhèn)靜狀態(tài)至腸鏡到達(dá)回盲部時停藥。

臨床上常用深度鎮(zhèn)靜或全麻方法，即靜脈注射丙泊酚首次劑量(1～2 mg/kg)，診療中靜脈間斷注射或持續(xù)輸注丙泊酚維持，直至開始退出內(nèi)鏡時停藥。

鎮(zhèn)靜／麻醉下腸管松弛、患者疼痛反應(yīng)消失也使腸穿孔和出血的可能增加，因此鎮(zhèn)靜／麻醉下的結(jié)腸鏡須由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師操作完成。

小腸鏡的鎮(zhèn)靜／麻醉

小腸鏡的檢查時間較長，通常在 30 min～2 h 左右。除非患者有麻醉禁忌，無論采用經(jīng)口或經(jīng)肛途徑的小腸鏡檢查都應(yīng)在深度鎮(zhèn)靜／麻醉下實(shí)施，以避免患者痛苦，獲得患者配合。

國內(nèi)研究表明，靜脈緩慢注射小劑量右美托咪定(0.4 μg/kg)可減少丙泊酚用量，避免大劑量丙泊酚對循環(huán)系統(tǒng)的抑制，術(shù)中未見嚴(yán)重呼吸抑制，具有良好安全性。采用經(jīng)口途徑時，宜采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，以有效保護(hù)呼吸道，避免檢查過程中發(fā)生反流誤吸。在經(jīng)肛途徑時，如果患者有腸梗阻存在或胃內(nèi)有大量液體潴留，也應(yīng)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，以免出現(xiàn)意外。

EUS 的鎮(zhèn)靜／麻醉

與普通胃鏡相比，超聲胃鏡時間相對較長，且需在病變部位注入較多水；超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(endoscopic ultrasono-graphy fine needle aspiration，EUS_FNA)要求胃腸道蠕動減弱或消失，以便穿刺針定位，提高穿刺準(zhǔn)確性與活檢陽性率?；颊唛L時間感覺惡心、疼痛等不適，因此應(yīng)采用麻醉／深度鎮(zhèn)靜。

但需要注意，超聲胃鏡探頭需要在水中檢查病變，這樣增加了鎮(zhèn)靜／麻醉患者嗆咳、誤吸的風(fēng)險。因此要求內(nèi)鏡醫(yī)師控制注水量，并及時吸除水，并采取操作最少、時間最短的原則。若病變部位位于食管中上段，則應(yīng)實(shí)施氣管內(nèi)插管全身麻醉，以策安全。

ERCP 的鎮(zhèn)靜／麻醉

接受 ERCP 的患者多為老年，常較焦慮，且合并癥較多；在操作過程中需要患者側(cè)俯臥或俯臥，患者胸部與腹部受壓，對呼吸產(chǎn)生明顯影響；ERCP 操作時間較長，刺激較強(qiáng)，應(yīng)當(dāng)給予充分鎮(zhèn)靜，以減輕患者痛苦，提高患者配合度，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。因此與一般消化內(nèi)鏡操作相比，ERCP 的鎮(zhèn)靜／麻醉風(fēng)險更大。

ERCP 以往的鎮(zhèn)靜方案為靜脈注射咪達(dá)唑侖 1~2 mg 復(fù)合哌替啶 25～50 mg。

可在常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉下實(shí)施 ERCP。也可在非氣管內(nèi)插管下采用丙泊酚，或丙泊酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼的方法，如靶控輸注丙泊酚（1.5～3.0μg/ml）與瑞芬太尼(1～2 μg／ml)。實(shí)施非氣管內(nèi)插管全身麻醉行 ER-CP，宜使用鼻咽通氣管。這類患者選用右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼可能也有較大的優(yōu)勢。

其他消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜／麻醉

內(nèi)鏡下介入治療主要包括息肉與平滑肌瘤的摘除、上消化道內(nèi)異物的取出、食管白斑和 Barrctt 食管的內(nèi)鏡治療、ESD、EMR、POEM 等。

這些治療性內(nèi)鏡操作技術(shù)要求高、操作難度大且操作時間長，要求患者高度配合?；颊吒杏X惡心、反復(fù)嘔吐等不適使得胃腸道蠕動增加，操作者定位困難，從而延長操作時間，且有賁門撕裂的風(fēng)險。因此這些治療性內(nèi)鏡操作常需要在深度鎮(zhèn)靜／麻醉下進(jìn)行，必要時實(shí)施氣管內(nèi)插管全身麻醉，以提高治療成功率與患者滿意度。

特殊人群消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜／麻醉 老年患者

老年患者全身生理代償功能降低，并可能伴有多種疾病，對鎮(zhèn)靜／麻醉的耐受能力降低，臨床醫(yī)師對此應(yīng)有較深入的了解。由于老年人藥代與藥效動力學(xué)的改變以及對藥物的反應(yīng)性增高，鎮(zhèn)靜／麻醉藥物的種類及劑量均應(yīng)認(rèn)真斟酌。老年患者，尤其是高齡患者選擇依托咪酯替代丙泊酚可有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定，但應(yīng)預(yù)先靜脈注射適量麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以防止肌震顫。

兒童

兒童的生理機(jī)能有別于成年人，加上由于檢查時離開父母，對醫(yī)院存在恐懼心理，可產(chǎn)生嚴(yán)重的抑郁、焦慮、夜夢及其它的心理創(chuàng)傷和行為改變。應(yīng)注意患兒牙齒有無松動、扁桃腺有無腫大以及心肺功能情況等。

氯胺酮是患兒消化內(nèi)鏡常用的麻醉藥物，但可引起口咽部分泌物增加、喉痙攣，甚至呼吸暫停，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。研究表明，丙泊酚或丙泊酚復(fù)合芬太尼也可安全有效地用于患兒消化內(nèi)鏡診療。

妊娠及哺乳期婦女

消化內(nèi)鏡操作對于妊娠婦女安全性的研究較少，藥物安全性數(shù)據(jù)多根據(jù)動物實(shí)驗(yàn)得出。胎兒對于母體缺氧及低血壓尤其敏感，母體過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的低血壓、低通氣可造成胎兒缺氧，甚至胎兒死亡。苯二氮卓類藥物為 FDA 分級 D 級藥物。早孕期（最初 3 個月）持續(xù)應(yīng)用地西泮可導(dǎo)致胎兒腭裂，而早孕期后應(yīng)用則可能導(dǎo)致神經(jīng)行為學(xué)障礙。

因此，地西泮不應(yīng)用于妊娠婦女的鎮(zhèn)靜。咪達(dá)唑侖也為 D 類藥物，但無導(dǎo)致先天性異常的報道。當(dāng)哌替啶鎮(zhèn)靜不能達(dá)到良好效果時，咪達(dá)唑侖是首選的苯二氮托類藥物，但在早孕期應(yīng)盡量避免使用。

肝功能異?；颊? 靜脈麻醉和肝功能密切相關(guān)。很多麻醉藥物都要經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化和降解。嚴(yán)重肝病時，在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化的藥物作用時間可延長，藥物用量應(yīng)酌減。肝功能嚴(yán)重受損的患者，常因嚴(yán)重低蛋白血癥產(chǎn)生腹水和浮腫；大量腹水可影響患者呼吸，應(yīng)注意密切監(jiān)護(hù)。

高血壓病患者 內(nèi)鏡診療除了急診外，一般應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行，盡可能使血壓控制在≤180／110 mm Hg。研究表明，患者應(yīng)持續(xù)服用降壓藥至內(nèi)鏡診療當(dāng)日，服用降壓藥與術(shù)中低血壓風(fēng)險無關(guān)。

檢查前一天要盡量消除顧慮，保證良好的睡眠。鎮(zhèn)靜／麻醉期間血壓波動幅度一般以不超過基礎(chǔ)水平的 20% 為宜。如血壓較原來水平降低 25%，即應(yīng)視為低血壓；如降低 30% 則應(yīng)認(rèn)為是顯著的低血壓。鎮(zhèn)靜／麻醉期間應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測，及時防治低血壓。

心臟病患者麻醉前要詳細(xì)詢問病史，了解患者心臟病病史，包括患者心臟結(jié)構(gòu)、心臟起搏與傳導(dǎo)、心臟收縮與舒張功能以及冠狀血管有無異常。應(yīng)盡可能改善心臟功能和全身情況，提高心血管系統(tǒng)的代償能力。

鎮(zhèn)靜／麻醉下消化內(nèi)鏡診療有再次誘發(fā)或加重原有的心臟疾病的風(fēng)險。三個月內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死的患者應(yīng)盡量避免行鎮(zhèn)靜／麻醉下消化內(nèi)鏡操作。對心臟病患者鎮(zhèn)靜／麻醉的基本要求是保障心肌的氧供與氧耗平衡，包括保證充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、維護(hù)循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定、維持接近正常的血容量和適度的通氣。

常見并發(fā)癥及處理

麻醉醫(yī)護(hù)人員在消化內(nèi)鏡操作期間既要解除患者疼痛與不適、保障其生命安全、并為內(nèi)鏡操作期間提供方便條件，還應(yīng)積極防治鎮(zhèn)靜／麻醉期間可能的意外和并發(fā)癥。

1.呼吸抑制

鎮(zhèn)靜／麻醉及麻醉恢復(fù)期間應(yīng)密切觀察患者的呼吸頻率與呼吸幅度。如懷疑舌后墜引起的氣道梗阻，應(yīng)行托下頜手法，必要時放置口咽或鼻咽通氣管 r50i；同時應(yīng)增加吸氧流量或經(jīng)麻醉面罩給予高濃度氧。必要時囑內(nèi)鏡醫(yī)師退出內(nèi)鏡。如果患者脈搏血氧飽和度低于 85%，應(yīng)立即處理?？赏ㄟ^大聲詢問和壓眶刺激患者加深呼吸。

如采取上述措施后仍無效，則應(yīng)給予輔助或控制呼吸，必要時行氣管內(nèi)插管或放置喉罩。如果患者采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜，還應(yīng)立即靜脈給予氟馬西尼。

反流與誤吸鎮(zhèn)靜／麻醉能使胃腸道蠕動減弱，加上胃鏡檢查過程中大量的注氣和注水，使胃腸道張力下降。如果患者伴有胃食管交界處解剖缺陷、口咽或胃內(nèi)大量出血或幽門梗阻等均可增加反流與誤吸風(fēng)險。

無論固體或液體誤吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、氣道痙攣、吸入性肺不張和吸入性肺炎等嚴(yán)重后果。因此應(yīng)采取措施來減少胃內(nèi)容物和提高胃液 pH 值；降低胃內(nèi)壓，使其低于食管下端括約肌阻力；保護(hù)氣道等。當(dāng) EUS 檢查，胃腔內(nèi)需要大量注水時，注意注水的部位，如位于食管、賁門等距咽喉部聲門裂較近，應(yīng)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，不宜施行深度鎮(zhèn)靜。

一旦發(fā)生誤吸，則應(yīng)立即退出內(nèi)鏡并沿途吸引，尤其口咽部；同時立即使患者處于頭低足高位，并改為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，如此可保持左側(cè)肺有效的通氣和引流；必要時應(yīng)及時行氣管內(nèi)插管，在纖維支氣管鏡明視下吸盡氣管內(nèi)誤吸液體及異物，行機(jī)械通氣，糾正低氧血癥。

2.血壓下降

患者血壓下降可給予或加快輸液速度，必要時可給予去氧腎上腺素 25～100 μg 或去甲腎上腺素 4～8μg，可反復(fù)使用。明顯竇性心動過緩合并低血壓時，可酌情靜脈注射麻黃堿 5～15 mg。對于操作時間較長、深度鎮(zhèn)靜／麻醉的患者應(yīng)常規(guī)預(yù)防性補(bǔ)充液體。

墜床墜床是消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜／麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，輕者可造成患者四肢和軀體創(chuàng)傷，重者可危及患者生命。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并始終妥善固定與防護(hù)患者是防止墜床的關(guān)鍵。

3.心律失常

內(nèi)鏡操作本身對植物神經(jīng)的刺激以及鎮(zhèn)靜／麻醉藥物的作用均可能引起心律失常。竇性心動過速一般無需處理。如心率小于 50 次／分，可酌情靜脈注射阿托品 0.2～0.5 mg，可重復(fù)給藥；必要時可靜脈給予腎上腺素 0.02～0.1 mg。關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)，并及時處理。

4.心肌缺血

消化內(nèi)鏡操作無論是否采取鎮(zhèn)靜／麻醉均可能誘發(fā)或加重心肌缺血。在內(nèi)鏡操作過程中吸氧可以顯著減少 ST 段壓低。因此應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，維持良好的心肌氧供與氧耗。5.其他內(nèi)鏡診療并發(fā)癥

內(nèi)鏡診療過程中，術(shù)者操作粗暴或麻醉效果不完全而致患者躁動掙扎，均有較大的危險，輕者引起消化道黏膜擦傷或撕裂，重者可引起消化道穿孔，甚至死亡。故在內(nèi)鏡操作過程中，需要內(nèi)鏡醫(yī)師與麻醉醫(yī)師積極有效地配合，共同完成診療操作。

消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜／麻醉的安全管理及注意事項(xiàng)

鎮(zhèn)靜／麻醉前認(rèn)真訪視患者，盡量排除安全隱患，保障患者安全，同時做好心理護(hù)理，消除患者的緊張恐懼情緒，使其更好地配合鎮(zhèn)靜／麻醉，完善知情告知相關(guān)文件。

鎮(zhèn)靜／麻醉中須保障靜脈通暢，做好呼吸和循環(huán)的監(jiān)護(hù)和管理。鎮(zhèn)靜／麻醉后復(fù)蘇時應(yīng)密切觀測患者的生命體征及神志狀態(tài)，嚴(yán)格掌握患者離院標(biāo)準(zhǔn)，并保證醫(yī)護(hù)人員在場，以避免患者出現(xiàn)墜床、摔傷等意外。

第三篇：本院消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜麻醉規(guī)定

一、消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的設(shè)施要求

（一）消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的場所與設(shè)備要求開展消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉除應(yīng)符合常規(guī)消化內(nèi)鏡室的基本配置要求以外，還應(yīng)具備以下條件：

1． 每單元診療室面積宜不小于15平方米。

2． 每單元診療室除應(yīng)配置消化內(nèi)鏡基本診療設(shè)備外，還應(yīng)符合手術(shù)麻醉的基本配置要求，即應(yīng)配備常規(guī)監(jiān)護(hù)儀（包括心電圖、脈搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓）、供氧與吸氧裝置和單獨(dú)的負(fù)壓吸引裝置、靜脈輸液裝置、常規(guī)氣道管理設(shè)備（麻醉機(jī)或簡易呼吸囊、麻醉咽喉鏡與氣管內(nèi)插管用具等）和常用麻醉藥物如丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖、阿片類藥物等以及常用的心血管藥物如阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素等。經(jīng)氣管內(nèi)插管全麻下消化內(nèi)鏡操作時間較長或高?；颊哌€應(yīng)配有麻醉機(jī)，并考慮監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓和（或）有創(chuàng)動脈壓力。消化內(nèi)鏡操作區(qū)域須配備麻醉機(jī)、困難氣道處理設(shè)備和搶救設(shè)備如心臟除顫儀以及常用急救藥品如腎上腺素、異丙腎上腺素、利多卡因等和拮抗藥如氟馬西尼和納洛酮。

3． 具有獨(dú)立的麻醉恢復(fù)室或麻醉恢復(fù)區(qū)域，建議麻醉恢復(fù)室與內(nèi)鏡操作室床位比例不低于1：1，并根據(jù)受檢患者數(shù)量與鎮(zhèn)靜/麻醉性質(zhì)設(shè)置面積。其設(shè)備應(yīng)符合麻醉恢復(fù)室的基本要求，即應(yīng)配置常規(guī)監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)和（或）呼吸機(jī)、輸液裝置、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置以及急救設(shè)備與藥品等。

（二）人員配備與職責(zé)

消化內(nèi)鏡診療的輕度、中度鎮(zhèn)靜可由經(jīng)過專門鎮(zhèn)靜培訓(xùn)的醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，并可由經(jīng)過專門鎮(zhèn)靜培訓(xùn)的護(hù)士實(shí)施。消化內(nèi)鏡診療的麻醉/深度鎮(zhèn)靜應(yīng)由具有資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。根據(jù)消化內(nèi)鏡患者受檢人數(shù)與受檢方式以及鎮(zhèn)靜/麻醉的性質(zhì)合理配備麻醉醫(yī)師人數(shù)。建議每個單元操作室配置至少1 名麻醉科高年資住院醫(yī)師和1 名麻醉科護(hù)士，其中麻醉科護(hù)士負(fù)責(zé)麻醉前準(zhǔn)備和鎮(zhèn)靜/麻醉記錄、協(xié)助鎮(zhèn)靜/麻醉管理；麻醉恢復(fù)室的麻醉科護(hù)士數(shù)量與床位比宜為1：2～4 配備，負(fù)責(zé)監(jiān)測并記錄患者麻醉恢復(fù)情況。

二、消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉門診制度

1.凡進(jìn)行消化內(nèi)鏡診療的患者都必須由麻醉科醫(yī)師進(jìn)行評估。2.麻醉科醫(yī)師常規(guī)進(jìn)行病史回顧、體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。3.對有心臟疾患的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時去心內(nèi)科繼續(xù)治療。

4.對合并呼吸系統(tǒng)疾患的患者應(yīng)進(jìn)行胸部X線檢查，必要時行肺功能檢查以及去呼吸內(nèi)科進(jìn)一步治療。

5.心理輔導(dǎo)：消除患者顧慮，主動接受胃腸內(nèi)鏡鎮(zhèn)痛。

6.鎮(zhèn)靜/麻醉前患者禁食6h，禁飲2h。檢查前排空膀胱，去掉活動假牙。7.鎮(zhèn)靜/麻醉知情同意書簽字。

三、消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的禁忌癥

1.ASA評為Ⅲ、Ⅳ級患者（患嚴(yán)重的心、肺、腦等重要臟器疾病，如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等；身體狀況差，不能耐受麻醉的患者）；

2.有急性上消化道出血伴休克、嚴(yán)重貧血、胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留、嚴(yán)重肝功能障礙；

3.最近患上呼吸道感染，有明顯的發(fā)熱、喘息、鼻塞和咳嗽等癥狀的患者；有顯著性呼吸系統(tǒng)疾患的病態(tài)肥胖者；

4.有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過敏者； 5.無陪同或監(jiān)護(hù)人者；

6.有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜/麻醉的患者；

7.相對禁忌癥：明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動受限、類風(fēng)濕脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎等；嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等）；年齡過高或過小、病態(tài)肥胖。

四、消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前的檢查準(zhǔn)備項(xiàng)目

1.供氧和吸引裝置； 2.急救藥物是否齊全；

3.監(jiān)護(hù)與急救設(shè)備：監(jiān)護(hù)儀、除顫儀功能與報警系統(tǒng)是否正常； 4.麻醉緊急事件的處理準(zhǔn)備； 5.是否有通訊裝置，能否正常使用； 6.實(shí)施鎮(zhèn)痛時能否全面觀察患者。

7.胃腸內(nèi)鏡鎮(zhèn)痛監(jiān)護(hù)項(xiàng)目應(yīng)有：ECG、血壓、心率、呼吸頻率、SpO2，必要時監(jiān)護(hù)ETCO2；專職麻醉醫(yī)生全程監(jiān)測。

五、消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作常規(guī)

1.醫(yī)師根據(jù)胃腸內(nèi)鏡鎮(zhèn)痛前的檢查列表進(jìn)行逐項(xiàng)檢查。

2.患者準(zhǔn)備：核對患者姓名、性別、年齡、體重；復(fù)核病史，注意心肺肝臟疾病、藥物過敏史、是否禁食禁飲、有無胃潴留以及嚴(yán)重打鼾等高危因素；檢查、取掉活動性假牙，松開衣領(lǐng)、褲帶，女性取掉發(fā)夾及裝飾物、松解胸罩；保持患者左側(cè)握位。

3.建立靜脈通道。

4.靜脈給藥前即行面罩給氧5min，氧流量為4～5L/min，麻醉后繼續(xù)面罩（胃鏡檢查者使用胃鏡專用面罩）給氧。

5.在充分給氧和監(jiān)護(hù)下先緩慢靜脈注射藥物，待睫毛反射消失，全身肌肉松弛，稍用力托下頜無反應(yīng)時開始插胃鏡或腸鏡。可繼續(xù)適當(dāng)靜脈用維持量麻醉藥，以保證患者無知覺和體動。當(dāng)結(jié)束檢查退出內(nèi)鏡時即停止給藥。

6.給藥過程注意事項(xiàng) 給藥速度過快及藥量過大會使血壓、心率、脈搏氧飽和度迅速下降。若檢查中出現(xiàn)咳嗽、躁動時需及時追加藥物；若出現(xiàn)心率低于50次/分，靜脈注射阿托品0.25～0.5mg；收縮壓低于術(shù)前20％，靜脈注射麻黃素10～15mg；SpO2低于90％，面罩輔助呼吸可迅速糾正，必要時行氣管插管。

7.由于要抑制嗆咳、吞咽、嘔吐等反射，胃鏡要求的鎮(zhèn)痛比腸鏡更深，藥量相對較多，對呼吸的影響更大。如果結(jié)腸鏡檢查困難需要改變患者體位或按壓腹部時，要盡量輕柔。避免按壓胃部，警惕胃腸內(nèi)容物反流。

8.密切觀察患者對內(nèi)鏡插入刺激的耐受程度，如嗆咳、屏氣、肢動、自行拔管行為；注意藥物不良反應(yīng)如局部疼痛、短暫性呼吸暫停、下頜松弛呼吸不暢、反射性心率減慢、血壓下降，嘔吐、呃逆、喉痙攣等。

9.檢查完畢必須確認(rèn)患者生命體征平穩(wěn)，才能由麻醉醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師共同護(hù)送患者至恢復(fù)室。

六、無痛胃腸鏡的鎮(zhèn)痛恢復(fù)室

1.做好轉(zhuǎn)入患者的交接班，及時給完成檢查的患者面罩給氧，同時保持呼吸道通暢。2.根據(jù)胃腸內(nèi)鏡鎮(zhèn)痛監(jiān)護(hù)項(xiàng)目行鎮(zhèn)痛后監(jiān)護(hù)。處理低血壓，低氧血癥和心動過緩等異常情況。

3.及時喚醒患者，清醒后若無禁忌，抬高床頭30～40度。

4.離院標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸循環(huán)正常穩(wěn)定；（2）神志完全清楚，無頭暈?zāi)垦?，無明顯惡心、嘔吐，能獨(dú)立行走；（3）有排尿能力；（4）告知陪同家屬鎮(zhèn)痛后注意事項(xiàng)?；颊唠x院時間有主治醫(yī)師確定。

5.注意保存知情同意書等記錄。

七、消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程

（一）鎮(zhèn)靜/麻醉前訪視與評估

在進(jìn)行消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前，麻醉醫(yī)師需要充分做好麻醉前訪視，1.患者知情告知應(yīng)告知患者和（或）患者受托人鎮(zhèn)靜/麻醉的操作方案，并向患者和（或）受托人解釋鎮(zhèn)靜/麻醉的目的和風(fēng)險，取得患者和（或）委托人同意，并簽署知情同意書。

2.麻醉前評估主要包括三個方面：病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。重點(diǎn)判別患者是否存在困難氣道、惡性高熱易感；是否存在未控制的高血壓、心律失常和心力衰竭等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重心血管事件的情況；是否有肥胖、哮喘、吸煙和未禁食等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)事件的情況；是否有胃腸道潴留、反流或梗阻等可能導(dǎo)致反流誤吸的情況。

（二）消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準(zhǔn)備

1.消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準(zhǔn)備與普通消化內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備基本相同。

2.一般患者應(yīng)在術(shù)前禁食至少 6h，術(shù)前禁水至少 2h；可按需服用小于50 ml的黏膜清潔劑。

3.如患者存在胃排空功能障礙或胃潴留，應(yīng)適當(dāng)延長禁食和禁水時間，必要時行氣管內(nèi)插管以保護(hù)氣道。

4.口咽部表面麻醉：輕度與中度鎮(zhèn)靜下，口咽部表面麻醉可以增強(qiáng)患者耐受性、抑制咽反射，利于內(nèi)鏡操作；深度鎮(zhèn)靜及全麻狀態(tài)下，可不使用口咽部表面麻醉。

5.當(dāng)日實(shí)施麻醉的主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對鎮(zhèn)靜/麻醉前評估與準(zhǔn)備記錄進(jìn)行確認(rèn)，并且再次核實(shí)患者身份和將要進(jìn)行的操作。

（三）消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實(shí)施

患者入室，根據(jù)檢查類別擺放好體位，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，自主呼吸下充分給氧去氮（4-5 L/min，3-5 min），開放靜脈通道，并記錄患者生命體征。根據(jù)消化內(nèi)鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜/麻醉深度的需求，可采用下列不同的麻醉或鎮(zhèn)靜方法。

對消化內(nèi)鏡操作要求的體位明顯影響呼吸或消化內(nèi)鏡診療過程可能明顯影響呼吸時，宜選用常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉。

（四）鎮(zhèn)靜/麻醉中及恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)

鎮(zhèn)靜/麻醉中及恢復(fù)期患者生命體征監(jiān)測是消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉中的重要環(huán)節(jié)。常規(guī)監(jiān)測應(yīng)包括：心電圖、呼吸、血壓和脈搏血氧飽和度，有條件者可監(jiān)測呼氣末二氧化碳；氣管插管（包括喉罩）全身麻醉宜常規(guī)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。

1.心電圖監(jiān)護(hù) 密切監(jiān)測心率和心律的變化和異常，必要時及時處理。約90%的心搏驟停前會發(fā)生心動過緩，若無連續(xù)動態(tài)的心電監(jiān)護(hù)則很難及時發(fā)現(xiàn)。因此，在鎮(zhèn)靜/麻醉期間必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖。

2.呼吸監(jiān)測 應(yīng)密切監(jiān)測患者呼吸頻率與呼吸幅度，并注意有無氣道梗阻。

呼吸變慢變淺，提示鎮(zhèn)靜/麻醉較深；呼吸變快變深，提示鎮(zhèn)靜/麻醉較淺。如出現(xiàn)反常呼吸，往往提示有氣道梗阻，最常見原因是舌后墜，其次是喉痙攣。托下頜往往即可解除因舌后墜引起的氣道梗阻，必要時可放置口咽或鼻咽通氣管。

3.血壓監(jiān)測 一般患者無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（間隔3-5 min）即可，但特殊患者（嚴(yán)重心肺疾病，循環(huán)不穩(wěn)）可能還需有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。一般患者血壓水平變化超過基礎(chǔ)水平的20%左右，高?；颊哐獕核阶兓^基礎(chǔ)水平的20%左右，即應(yīng)給予血管活性藥物干預(yù)并及時調(diào)整鎮(zhèn)靜/麻醉深度。

4.脈搏血氧飽和度監(jiān)測 在實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉前即應(yīng)監(jiān)測患者血氧飽和度，并持續(xù)至完全清醒后。值得注意的是，脈搏血氧飽和度主要代表肺的換氣功能，其反映低通氣早期不敏感；脈搏血氧飽和度下降提示通氣功能已明顯下降。因此需要嚴(yán)密觀察患者呼吸狀態(tài)。

5.呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測 可利用鼻面罩或鼻導(dǎo)管或經(jīng)氣管導(dǎo)管監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，并顯示其圖形的動態(tài)變化。該方法可在患者血氧飽和度下降前發(fā)現(xiàn)低通氣狀態(tài)。

（五）鎮(zhèn)靜/麻醉后恢復(fù)

1.麻醉恢復(fù)室是鎮(zhèn)靜/麻醉結(jié)束后繼續(xù)觀察病情、防治鎮(zhèn)靜/麻醉后近期并發(fā)癥、保障患者安全的重要場所。凡鎮(zhèn)靜/麻醉結(jié)束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖已清醒但肌張力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。麻醉恢復(fù)室應(yīng)配備專業(yè)的麻醉科護(hù)士，協(xié)助麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病情監(jiān)護(hù)與記錄以及處理。

2.觀察指標(biāo)包括患者血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度和神志狀態(tài)以及有無惡心嘔吐等并發(fā)癥。

3.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，確保不發(fā)生墜床。

4.離室標(biāo)準(zhǔn)：門診接受一般消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉患者可以用評分系統(tǒng)來評價患者是否可以離院。一般情況下，如果評分達(dá)到9 分及9 分以上，并有人護(hù)送，患者就可以離開。如為住院患者，則按麻醉恢復(fù)常規(guī)管理。

5.告知患者飲食、活動、用藥和隨訪時間等注意事項(xiàng)，囑咐患者當(dāng)日不可從事駕駛，并給與指導(dǎo)，提供緊急情況聯(lián)系電話。

八、消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉常見并發(fā)癥及處理

麻醉醫(yī)護(hù)人員在消化內(nèi)鏡操作期間既要了解除患者疼痛與不適、保障其生命安全、并為內(nèi)鏡操作期間提供方便條件外，還應(yīng)積極防治鎮(zhèn)靜/麻醉期間可能的意外和并發(fā)癥。

（一）呼吸抑制

鎮(zhèn)靜/麻醉及麻醉恢復(fù)期間應(yīng)密切觀察患者的呼吸頻率與呼吸幅度。如懷疑舌后墜引起的氣道梗阻，應(yīng)行托下頜手法，必要時放置口咽或鼻咽通氣管；同時應(yīng)增加吸氧流量或經(jīng)麻醉面罩給予高濃度氧。必要時囑內(nèi)鏡醫(yī)師退出內(nèi)鏡。

如果患者脈搏血氧飽和度低于90%，應(yīng)立即處理?？赏ㄟ^大聲詢問和觸碰患者以刺激其加深呼吸。如采取上述措施后仍無效，則應(yīng)給予輔助或控制呼吸，必要時行氣管內(nèi)插管或放置喉罩。如果患者采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜，還應(yīng)立即靜脈給予氟馬西尼。

（三）反流與誤吸

鎮(zhèn)靜/麻醉能使胃腸道蠕動減弱，加上胃鏡檢查過程中大量的注氣和注水，使胃腸道張力下降。如果患者伴有胃食管交界處解剖缺陷、口咽或胃內(nèi)大量出血或幽門梗阻等均可增加反流與誤吸風(fēng)險。無論固體或液體誤吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、氣道痙攣、吸入性肺不張和吸入性肺炎等嚴(yán)重后果。因此應(yīng)采取措施來減少胃內(nèi)容物和提高胃液 pH 值；降低胃內(nèi)壓，使其低于食管下端擴(kuò)約肌阻力；保護(hù)氣道等。當(dāng)EUS 檢查，胃腔內(nèi)需要大量注水時，注意注水的部位，如位于食管、賁門等距咽喉部聲門裂較近，應(yīng)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，不宜施行深度鎮(zhèn)靜。

一旦發(fā)生誤吸，則應(yīng)立即退出內(nèi)鏡并沿途吸引，尤其口咽部；同時立即使患者處于頭低足高位，并改為右側(cè)臥位，因受累的多為右側(cè)肺葉，如此可保持左側(cè)肺有效的通氣和引流；必要時應(yīng)及時行氣管內(nèi)插管，在纖維支氣管鏡明視下吸盡氣管內(nèi)誤吸液體及異物，行機(jī)械通氣，糾正低氧血癥。

（三）血壓下降

患者血壓下降可給予或加快輸液速度，必要時可給予去氧腎上腺素25-100μg 等升壓藥。明顯竇性心動過緩合并低血壓時，可酌情靜脈注射麻黃堿5-15 mg。對于操作時間較長、深度鎮(zhèn)靜/麻醉的患者應(yīng)常規(guī)預(yù)防性補(bǔ)充液體。

（四）墜床

墜床是消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜/麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，輕者可造成患者四肢和軀體創(chuàng)傷，重者可危及患者生命。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并始終妥善固定與防護(hù)患者是防止墜床的關(guān)鍵。

（五）心律失常

內(nèi)鏡操作本身對植物神經(jīng)的刺激以及鎮(zhèn)靜/麻醉藥物的作用均可能引起心律失常。竇性心動過速一般無需處理。如心率小于50 次/min，可酌情靜脈注射阿托品0.2-0.5 mg，可重復(fù)給藥；必要時可靜脈給予腎上腺素0.02-0.1 mg。關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)，并及時處理。

（五）心肌缺血

消化內(nèi)鏡操作無論是否采取鎮(zhèn)靜/麻醉均可能誘發(fā)或加重心肌缺血。在內(nèi)鏡操作過程中吸氧可以顯著減少ST 段壓低。因此應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，維持良好的心肌氧供與氧耗。

（六）其他內(nèi)鏡診療并發(fā)癥

內(nèi)鏡診療過程中，術(shù)者操作粗暴或麻醉效果不完全而致患者躁動掙扎，均有較大的危險，輕者引起消化道黏膜擦傷或撕裂，重者可引起消化道穿孔，甚至死亡。故在內(nèi)鏡操作過程中，需要內(nèi)鏡醫(yī)師與麻醉醫(yī)師積極有效地配合，共同完成診療操作。

九、消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜/麻醉的安全管理及注意事項(xiàng)

1.鎮(zhèn)靜/麻醉前認(rèn)真訪視患者，盡量排除安全隱患，保障患者安全，同時做好心理護(hù)理，消除患者的緊張恐懼情緒，使其更好地配合鎮(zhèn)靜/麻醉，完善知情告知相關(guān)文件。2.鎮(zhèn)靜/麻醉中須保障靜脈通暢，做好呼吸和循環(huán)的監(jiān)護(hù)和管理。3.鎮(zhèn)靜/麻醉后復(fù)蘇時應(yīng)密切觀測患者的生命體征及神志狀態(tài)，嚴(yán)格掌握患者離院標(biāo)準(zhǔn)，并保證醫(yī)護(hù)人員在場，以避免患者出現(xiàn)墜床、摔傷等意外。

十、消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉操作流程

十一、消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉需要提醒病人的注意事項(xiàng) 1.無重大基礎(chǔ)疾病才能行鎮(zhèn)靜或麻醉。

2.術(shù)前需做相應(yīng)檢査，包括：血常規(guī)、心電圖、出凝血時間等。3.術(shù)前禁食6小時、禁飲2小時。

4.術(shù)畢須留院觀察至少20分鐘，并由具備完全行事能力的成年人陪伴離院。5.麻醉結(jié)束后2小時內(nèi)請不要騎（駕）車、飲酒或進(jìn)行精細(xì)工作。6.如有緊急情況可撥打我們的求助電話：

第四篇：麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識

麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(2007)中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會 中圖分類號: R6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼: C 1 概述

液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)病人生命體征穩(wěn)定 的重要措施。手術(shù)中病人需要補(bǔ)充正常的生理需要量以及 麻醉和手術(shù)所導(dǎo)致的循環(huán)血容量改變和液體缺失,維持良 好的組織灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,避免細(xì)胞代謝紊亂和器官功 能損傷。麻醉和手術(shù)期間的液體治療雖然歷經(jīng)50多年的 發(fā)展,取得了很多一致的意見,但是在諸如“開放性輸液或 限制性輸液策略”、“膠體液或晶體液”以及“血容量監(jiān)測和 判斷”等方面仍然存在較大的分歧。中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分 會遵照循證醫(yī)學(xué)方法,參考有關(guān)文獻(xiàn),制定本專家共識。本 專家共識并不具備強(qiáng)制性,亦不作為醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn)定和判斷 的依據(jù)。

本共識推薦級別依據(jù)Delphi分級法,見表1。表1 推薦級別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級標(biāo)準(zhǔn) 推薦級別滿足條件

A 至少有2項(xiàng)Ⅰ級研究結(jié)果支持 B 僅有1項(xiàng)Ⅰ級研究結(jié)果支持 C 僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持 D 至少有1項(xiàng)Ⅲ級研究結(jié)果支持 E 僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持 研究文獻(xiàn)的分級滿足條件

Ⅰ 大樣本、隨機(jī)研究,結(jié)論確定,假陽性 或假陰性錯誤的風(fēng)險較低

Ⅱ 小樣本、隨機(jī)研究,結(jié)論不確定,假陽 性和(或)假陰性錯誤的風(fēng)險較高 Ⅲ 非隨機(jī),同期對照研究

Ⅳ 非隨機(jī),歷史對照研究和專家意見 Ⅴ 系列病例報道,非對照研究和專家意見

推薦意見1:應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的液體治療(A級)。2 人體液體分布

人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液(ICF)和細(xì)胞外液(ECF),由 細(xì)胞膜所分隔。通過細(xì)胞膜上Na + /K+ ATP泵的調(diào)節(jié),使 細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液(IFV)和血漿(PV)組成(見表2),并隨年齡增加有一定變 化(見表3),其主要功能是維持細(xì)胞營養(yǎng)并為電解質(zhì)提供 載體。細(xì)胞內(nèi)液以K+為主,細(xì)胞外液以Na +為主, Na +是 形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。維持正常的細(xì)胞外液容 量,尤其是有效循環(huán)血容量,是液體治療的關(guān)鍵和根本。

血液是由60%的血漿和40%的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小 板組成,其中15%分布于動脈系統(tǒng), 85%分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無機(jī)離子(主要是Na+和Cl-)和溶于水的大分 子有機(jī)物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白 是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。表2 成人的體液組成(以成年男性體重70kg為例)占身體重量(%)體液容量(L)總體液量(TBW)60 42 ICF 40 28 ECF 20 14 IFV 16 11 PV 4 3 表3 不同年齡人體的體液組成 足月兒6個月嬰兒2～14歲 TBW(%)80 80 70 ICF(%)35 40 40 ECF(%)45 40 30 IFV(%)34.5 25 PV(%)5.5 5 全血容量(Blood,mL /kg)85 80 80

組織間液分布于血管與細(xì)胞之間,機(jī)體代謝產(chǎn)物可在 其間進(jìn)行交換,過多的組織間液將通過淋巴管匯流入血管 內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)(如Na + 和 Cl-)自由通過,但限制大分子物質(zhì)(如白蛋白或人工合成 膠體)的通過,從而使其保留在血管內(nèi)。

液體在全身的分布可通過Starling2Lardis公式表示: Jv = KhA [(PMVCOPT)] , Jv代表單位時 間通過毛細(xì)血管壁的凈液體量;Kh代表水的液壓傳導(dǎo)率, 即毛細(xì)血管壁對液體的通透性,普通毛細(xì)血管動脈端的Kh 值較靜脈端高4倍;A為毛細(xì)血管表面積;PMV代表毛細(xì) ·422· 中國實(shí)用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 血管靜水壓;PT為組織靜水壓;δ為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù),當(dāng) δ為0時,血漿蛋白分子可自由通過細(xì)胞膜,當(dāng)δ為1時, 血漿蛋白分子不能通過細(xì)胞膜。在大多數(shù)器官中,血漿蛋 白在微血管中的δ值超過019并保持穩(wěn)定,但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COPMV 代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓;COPT為組織中的膠體滲透 壓。

推薦意見2:掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù) 中液體治療的正確方案(E級)。3 監(jiān)測方法

目前臨床上尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測血容量的方法,因此需 對手術(shù)病人進(jìn)行綜合監(jiān)測及評估,以做出正確的判斷。3.1 無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)

3.1.1 心率(HR)麻醉手術(shù)期間病人心率突然或逐漸加 快,可能是低血容量的早期表現(xiàn),但需與手術(shù)刺激、麻醉偏 淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進(jìn)行鑒 別。

3.1.2 無創(chuàng)血壓(N IBP)血壓監(jiān)測通常采用無創(chuàng)袖帶血 壓,一般維持術(shù)中收縮壓> 90mmHg(1mmHg = 01133kPa)或平均動脈血壓(MAP)> 60mmHg。

3.1.3 尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度 尿量 是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo),術(shù)中尿量應(yīng) 維持在110 mL /(kg·h)以上,但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素 分泌增加,可影響機(jī)體排尿,故尿量并不能及時反映血容量 的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判 斷血容量的有效指標(biāo)。

3.1.4 脈搏血氧飽和度(SpO2)SpO2 是圍手術(shù)期的重要 監(jiān)測項(xiàng)目,在組織血流灌注良好的情況下, SpO2 波形描記 隨呼吸變化則提示病人血容量不足;SpO2 波形不隨呼吸變 化,不能完全除外病人血容量不足。

3.1.5 超聲心動圖 超聲心動圖如經(jīng)食道超聲(TEE)已 逐步成為術(shù)中常用的監(jiān)測項(xiàng)目,可有效評估心臟充盈的程 度。

推薦意見3:麻醉手術(shù)期間病人需常規(guī)監(jiān)測心率和血 壓、密切觀察尿量和SpO2波形及其與呼吸的相關(guān)變化(C 級)。3.2 有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)

3.2.1 中心靜脈壓(CVP)CVP是術(shù)中判斷與心血管功 能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測指標(biāo),重癥病人和復(fù)雜手 術(shù)中應(yīng)建立連續(xù)CVP監(jiān)測。通常平臥位時壓力傳感器需 放置在右第四肋間、腋中線水平,側(cè)臥位時則應(yīng)放置于右第 四肋間,胸骨右緣水平,并在呼氣末(無論自主呼吸或正壓 通氣)記錄,應(yīng)重視CVP的動態(tài)變化,必要時可進(jìn)行液體負(fù) 荷試驗(yàn)。

3.2.2 有創(chuàng)動脈血壓(IABP)IABP是可靠的循環(huán)監(jiān)測 指標(biāo)。連續(xù)動脈血壓波型與呼吸運(yùn)動的相關(guān)變化可有效指 導(dǎo)輸液,若動脈血壓與呼吸運(yùn)動相關(guān)的壓力變化> 13% ,或 收縮壓下降5 mmHg,則高度提示血容量不足。

3.2.3 肺動脈楔壓(PAWP)PAWP是反映左心功能和 左心容量的有效指標(biāo), PAWP升高是左心室功能失調(diào)的表 現(xiàn)之一。

3.2.4 心室舒張末期容量(EDV)是目前臨床判斷心臟 容量的有效指標(biāo), EDV =每搏量(SV)/射血分?jǐn)?shù)(EF),左 心EDV測定采用超聲心動圖,右心EDV測定采用漂浮導(dǎo) 管。肺動脈漂浮導(dǎo)管還可間斷或連續(xù)監(jiān)測心輸出量(CO)。3.2.5 FloTrac FloTrac是目前臨床監(jiān)測血容量的有效方 法,每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預(yù)測循環(huán)系 統(tǒng)對輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)。推薦意見4:大手術(shù)的病人需常規(guī)監(jiān)測CVP,重視其動 態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)病人還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù), 監(jiān)測血流動力學(xué)的變化(C級)。3.3 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)

3.3.1 動脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、胃黏膜pH值(pHi)及血 乳酸 在循環(huán)血容量和組織灌注不足時需及時進(jìn)行動脈血 氣監(jiān)測。pH對于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意 義,二氧化碳分壓(PCO2)是反映呼吸性酸堿平衡的重要指 標(biāo),標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)和實(shí)際碳酸氫鹽(AB)是反映代謝 性酸堿平衡的指標(biāo),兩者的差值可反映呼吸對[HCO3的含量。

推薦意見8:麻醉手術(shù)期間的生理需要量和累計(jì)缺失 量應(yīng)根據(jù)上述方法進(jìn)行補(bǔ)充,主要采用晶體溶液(C級)。4.2.3 麻醉手術(shù)期間的液體再分布 麻醉手術(shù)期間存在 體內(nèi)的液體再分布,血管內(nèi)部分液體的轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致血管內(nèi) 容量明顯減少。手術(shù)操作可引起血漿、細(xì)胞外液和淋巴液 丟失;炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜表面或 轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙,一般為腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔(通常量不多),這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體 將加重血容量喪失和組織水腫。術(shù)中缺氧可引起細(xì)胞腫 脹,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液容量增加,均須正確評估和對癥處理。推薦意見9:術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液 進(jìn)行補(bǔ)充(E級)。

4.2.4 麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張 目前常用的麻醉藥物和麻 醉方法(區(qū)域阻滯和全身麻醉等)均會引起血管擴(kuò)張,導(dǎo)致 有效循環(huán)血容量減少,通常在麻醉開始即應(yīng)遵循個體化的 原則及時輸注晶體液或膠體液,以維持有效循環(huán)血容量。一般而言,達(dá)到相同的擴(kuò)容效果,膠體液的用量明顯少于晶 體液。

推薦意見10:須及時評估和處理麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張 和有效循環(huán)血容量減少(C級)。

4.2.5 術(shù)中失血量 手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因 子丟失及血容量減少,須進(jìn)行針對性的處理。精確評估失 血量可采用稱重法,切除的器官和組織會影響失血量的估 計(jì)。4.2.5.1 紅細(xì)胞丟失及其處理 紅細(xì)胞的主要作用是與 氧結(jié)合,以保證維持組織的氧供。人體對失血有一定代償 能力,當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度時才需給予補(bǔ)充。臨床研 究證實(shí),手術(shù)病人在Hb 100g/L或Hct 0130 以上時可安全 耐受麻醉手術(shù)。麻醉手術(shù)期間的重癥病人(心肌缺血、肺 氣腫等ASA Ⅲ～Ⅳ級),應(yīng)維持Hb > 100g/L(100 ～120 g/L)。當(dāng)病人的Hb < 70g/L(或Hct < 0121)時應(yīng)及時補(bǔ)充 濃縮紅細(xì)胞。

麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測算濃縮紅細(xì)胞的補(bǔ)充 量:濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=(Hct實(shí)際觀察值×55 ×體重)/ 0160。

推薦意見11: Hb 70g/L(Hct 0121)時必須立即輸血,重 癥病人應(yīng)維持Hb > 100～120g/L(Hct > 0130)(C級)。4.2.5.2 凝血因子、血小板的丟失及處理 術(shù)中大失血所 致凝血功能紊亂的處理主要是針對不同原因治療,必要時 補(bǔ)充一定凝血成分,以維持機(jī)體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補(bǔ)充主要依靠輸注新鮮冰凍血漿(FFP)、冷沉淀 和血小板(PLT)。

據(jù)北美洲、歐洲的資料,體內(nèi)僅需30%的正常凝血因 子或5% ～20%的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功 能。但國人尚無這方面的研究資料,還需根據(jù)臨床癥狀和 監(jiān)測結(jié)果及時進(jìn)行對癥處理。FFP含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子,其主要 治療適應(yīng)證包括:(1)凝血因子缺乏的補(bǔ)充治療;(2)華法 林等抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)替代治療。每單位(200～250mL)FFP 可使成人增加約2%～3%的凝血因子,即如病人使用10～ 15mL /kg的FFP,就可以維持30%的凝血因子,達(dá)到正常凝 血狀態(tài)。FFP也常用于大量輸血及補(bǔ)充血小板后仍然繼續(xù) 滲血的病例,纖維蛋白原缺乏的病人也可采用FFP。FFP 需加溫至37℃后再輸注。

血小板明顯缺少(50 ×109 /L)和血小板功能異常時, 應(yīng)補(bǔ)充濃縮血小板。大量失血(> 5000mL)補(bǔ)充FFP后,術(shù) 野仍明顯滲血時,應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板 可使血小板增加(715～1010)×109 /L。

冷沉淀主要含有Ⅷ因子、ⅩⅢ因子、vWF和纖維蛋白原。1個單位FFP可分離出1 個單位冷沉淀,不需行ABO 配 型,溶解后立即使用。1個單位冷沉淀約含250mg纖維蛋 白原,使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏病人恢 復(fù)到必要水平。

推薦意見12:各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯 手術(shù)創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸注FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子(D 級)。

推薦意見13:術(shù)中血小板濃度< 50 ×109 /L,并出現(xiàn)明 顯創(chuàng)面滲血時應(yīng)輸入濃縮血小板(C級)。·424· 中國實(shí)用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 4.2.5.3 血容量補(bǔ)充 術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少,需要輸 注血液制品和晶體液和(或)膠體液,補(bǔ)充血容量不足。部 分失血病人可不需要給予血制品,依靠晶體液和(或)人工 膠體液維持血容量。

推薦意見14:術(shù)中失血采用血制品、晶體液和(或)膠 體液進(jìn)行補(bǔ)充(D級)。5 術(shù)中液體治療的相關(guān)問題

5.1 治療液體的選擇 可供選擇的液體分為晶體液和膠 體液。晶體液的溶質(zhì)< 1nm,分子排列有序,光束通過時不 出現(xiàn)折射現(xiàn)象;膠體液的溶質(zhì)為1～100nm,光束通過時可 出現(xiàn)折射現(xiàn)象。輸液的成分將影響液體的分布: 5%葡萄糖 液經(jīng)靜脈輸入后僅有1 /14 可保留在血管內(nèi)、術(shù)中血糖增 加、糖利用受限以及高血糖對缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響 都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。

5.1.1 電解質(zhì)溶液 電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將 分布到細(xì)胞外液,僅有1 /5可留在血管內(nèi)。乳酸林格液含有與血漿相近的電解質(zhì),但pH僅615, 滲透濃度為273mOsm /L,乳酸鹽不能完全離子化時,僅為 255mOsm /L,成為低滲液體,故對嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和 嚴(yán)重肝臟功能受損病人不宜選用, 可給予醋酸林格液(pH714、滲透濃度294mOsm /L)。高張氯化鈉溶液的Na + 濃度在250 ～1200mmol范圍 內(nèi),高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血 管內(nèi)移動,減少細(xì)胞內(nèi)水分,可減輕水腫的形成,興奮Na+ 敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞,適用于燒傷和水中毒等病人, 使用量通常不能超過(715%)4mL /kg,過量使用會因高滲 透性引起溶血。

5.1.2膠體溶液主要適用于有效血容量嚴(yán)重不足和麻醉期 間需擴(kuò)充血容量的病人。人工膠體主要有三種:明膠、右旋 糖酐和羥乙基淀粉。(1)明膠:由牛膠原水解而制成。目 前的改良明膠具有擴(kuò)容效能,血漿半衰期2～3h。國內(nèi)常 用4%明膠,分為琥珀明膠(商品名: Gelofusine)和尿聯(lián)明 膠(商品名: Haemercel)兩種制劑。其對凝血功能和腎功能 影響較小,應(yīng)注意可能引起的過敏反應(yīng)。(2)右旋糖酐:由 蔗糖酶解后合成,最終降解產(chǎn)物為葡萄糖。根據(jù)平均分子 質(zhì)量的大小分為右旋糖酐40和右旋糖酐70,后者擴(kuò)容治 療效果優(yōu)于前者。右旋糖酐40可明顯降低血液黏稠度,增 加毛細(xì)血管的血流速度,達(dá)到改善微循環(huán)的目的,常用于血 管外科手術(shù)以防止血栓形成,而極少用于擴(kuò)容。右旋糖酐 輸入量> 20 mL /(kg·d)則可能延長凝血時間。(3)羥乙 基淀粉:是通過對支鏈淀粉經(jīng)羥乙基化后制成。羥乙基淀 粉的平均分子質(zhì)量、取代級、C2 /C6比這三項(xiàng)參數(shù)直接影響 羥乙基淀粉的容量治療效力。小分子質(zhì)量羥乙基淀粉(< 60ku)經(jīng)腎臟排泄。新一代羥乙基淀粉———萬汶,每日最大 劑量為50mL /kg,能夠較長時間維持穩(wěn)定血容量,在組織沉 積也較少,腎臟濾過增加,大量輸注后凝血功能障礙發(fā)生率 降低,過敏反應(yīng)發(fā)生率低,且是目前惟一能夠用于兒童的人 工膠體液。研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細(xì)胞被激活, 抑制肥大細(xì)胞脫顆粒,減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng),防止毛 細(xì)血管內(nèi)皮功能惡化。

推薦意見15:重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng) 用(C級)。

5.2 重癥和復(fù)雜手術(shù)病人的液體治療 重癥和復(fù)雜手術(shù) 病人的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過度輸液有關(guān)。術(shù)中輸液不 足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少、組織器官灌注不足、器官功能 受損,而過量輸液則可引起組織水腫,損害病人的心、肺等 臟器功能。液體治療的目標(biāo)是維持與病人心血管功能狀態(tài) 匹配的循環(huán)容量,獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功 能。

休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱 腦損傷、成人呼吸窘迫綜合征的病人以及重度妊高癥孕婦 等復(fù)雜手術(shù)的液體治療,應(yīng)首先判定病人的病理生理特點(diǎn), 綜合動態(tài)監(jiān)測的結(jié)果,采用適當(dāng)種類的液體,并針對術(shù)中液 體的實(shí)際需要量進(jìn)行積極治療。

推薦意見16:重癥、復(fù)雜手術(shù)病人須根據(jù)病人病理生 理改變和術(shù)中液體需要量進(jìn)行液體治療,以達(dá)到良好的組 織灌注(E級)。

5.3 麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道 滿意的靜脈通道 是術(shù)中進(jìn)行快速補(bǔ)充血容量的先決條件。復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須 常規(guī)建立1～2條滿意的外周靜脈通道(14G或16G留置 針),并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。外周靜脈留置 針的最大流量為: 14G留置針為340～360mL /min, 16G留 置針200～210mL /min, 18G留置針98～100mL /min, 20G留 中國實(shí)用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 ·425· 置針50～60mL /min。

對于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病 例,應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置入12或14F導(dǎo)管,建立快速輸液系統(tǒng)(R IS),其輸液速度可達(dá)1000～1500mL /min?？焖佥斪⒌?液體須加溫,以避免術(shù)中低體溫,同時還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。5.4 大量輸血(MBT)的處理 MBT的定義為3h內(nèi)輸入 相當(dāng)于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血 150mL,常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù) 以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。大量輸血導(dǎo)致凝血功能 異常,低體溫,嚴(yán)重酸中毒。大量輸血時,應(yīng)積極維持正常 血容量,維持Hb > 70g/L,確保病人的組織氧供正常,并及 時補(bǔ)充FFP、濃縮血小板或冷沉淀,注意補(bǔ)充Ca2 + ,維持正 常的凝血機(jī)制。推薦意見17:大量輸血治療期間要維持必要的血容 量、血紅蛋白和凝血因子(D級)。

5.5 麻醉手術(shù)期間的血液稀釋 Hct 0130～0145時,組織 氧供可以維持正常,而且血液的氧運(yùn)輸能力在Hct 0130時 達(dá)到最高。預(yù)計(jì)失血多的手術(shù)病人,根據(jù)病人術(shù)前Hct水平(> 0130),麻醉后可以采集病人的一定量血液,室溫下 保存,同時補(bǔ)充等容量的膠體液,使Hct降至0130,待出血 性操作完成后,將所采集的病人血液再回輸給病人,以減少 異體血液的輸注。

5.6 術(shù)中液體治療的最終目標(biāo) 術(shù)中液體治療的最終目 標(biāo)是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注及 輸液過多引起的心功能不全和外周組織水腫,必須保證滿 意的血容量和適宜的麻醉深度,對抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的 損害,保證組織灌注滿意,器官功能正常。

推薦意見18:滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對保 證手術(shù)病人器官功能正常十分重要(D級)。__

第五篇：江蘇省纖維支氣管鏡診療技術(shù)管理規(guī)范(試行)

江蘇省纖維支氣管鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（試行）

為規(guī)范纖維支氣管鏡診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定本規(guī)范。本規(guī)范為技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請開展纖維支氣管鏡診療技術(shù)進(jìn)行審核的依據(jù)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師開展此項(xiàng)技術(shù)的最低要求。

本規(guī)范所稱的纖維支氣管鏡診療技術(shù)主要包括纖維支氣管鏡診斷技術(shù)（包括鏡下刷檢、活檢、針吸穿刺、灌洗等）和治療技術(shù)（包括支氣管肺泡灌洗術(shù)、支氣管沖洗術(shù)、異物取出術(shù)、吸痰術(shù)、纖支鏡下高頻電治療術(shù)、冷凍治療術(shù)、球囊擴(kuò)張氣道成形術(shù)、支架置入術(shù)等）。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展纖維支氣管鏡診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。

（二）二級甲等及其以上醫(yī)院，有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的呼吸內(nèi)科診療科目。

（三）建立有相應(yīng)的管理規(guī)范，如內(nèi)鏡室（或內(nèi)鏡中心）管理規(guī)范、人員規(guī)章制度等，由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一協(xié)調(diào)與管理，科主任直接負(fù)責(zé)。

（四）開展科室必須具備的條件：

1、能夠滿足纖維支氣管鏡臨床診療工作要求，內(nèi)鏡工作室應(yīng)包括內(nèi)鏡檢查室、消毒室、專用清潔柜或內(nèi)鏡房等。內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模和接診患者數(shù)相適應(yīng)。內(nèi)鏡工作室必須配備各種相應(yīng)的應(yīng)急救治藥物和設(shè)備。

2、具備經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理部門認(rèn)證的內(nèi)鏡設(shè)備和手術(shù)器械。

3、配備內(nèi)鏡消毒設(shè)施，并按照中華人民共和國2004年《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。有完善有效的醫(yī)院感染管理系統(tǒng)。

4、內(nèi)鏡診療和清洗消毒人員應(yīng)具備內(nèi)鏡消毒知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。

5、有至少2名具備纖維支氣管鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，每人至少獨(dú)立操作纖維支氣管鏡50例以上。有經(jīng)過纖維支氣管鏡診療相關(guān)知識和技能培訓(xùn)的、與開展纖維支氣管鏡技術(shù)相適應(yīng)的專職護(hù)師/士、技師、工程師等其他專業(yè)技術(shù)人員。

（五）其他輔助科室和人員要求：如開展無痛纖維支氣管鏡診療項(xiàng)目，須有專業(yè)麻醉醫(yī)師配合。

（六）擬開展風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的內(nèi)鏡下介入手術(shù)，如纖維支氣管鏡下高頻電治療術(shù)、冷凍治療術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)等的機(jī)構(gòu)，在滿足以上的基本條件的情況下，還應(yīng)當(dāng)滿足以下要求：

1、三級醫(yī)院，開展呼吸內(nèi)科臨床診療工作10年以上，呼吸內(nèi)科病房實(shí)際開放床位不少于40張，3年內(nèi)累計(jì)完成纖維支氣管鏡病例1000例以上，開展內(nèi)鏡下介入手術(shù)累計(jì)30例以上，技術(shù)水平在本地區(qū)（地級市以上）處于領(lǐng)先地位。

2、具備滿足危重病人救治要求的重癥監(jiān)護(hù)室。

3、具備滿足實(shí)施內(nèi)鏡下介入手術(shù)要求的臨床輔助科室（耳鼻喉科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)科等），設(shè)備（呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、各種人工氣道等）和技術(shù)能力（氣管切開術(shù)、呼吸支持術(shù)等）。

二、人員基本要求 纖維支氣管鏡診療醫(yī)師。

1、取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為申請單位。

2、有5年以上呼吸科診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

3、經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的纖維支氣管鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

4、擬開展內(nèi)鏡下介入手術(shù)的纖維支氣管鏡診療醫(yī)師還應(yīng)當(dāng)滿足以下要求：

—1—（1）具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，部分技術(shù)突出者放寬至高年資主治醫(yī)師。（2）經(jīng)衛(wèi)生部纖維支氣管鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。

應(yīng)當(dāng)經(jīng)過纖維支氣管鏡診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

三、技術(shù)管理基本要求

（一）嚴(yán)格遵守呼吸科疾病的診療規(guī)范、纖維支氣管鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。

（二）實(shí)施內(nèi)鏡操作必須使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的內(nèi)鏡專業(yè)設(shè)備、耗材及藥品，嚴(yán)格執(zhí)行《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》。

（三）纖維支氣管鏡診療技術(shù)的實(shí)施由具有纖維支氣管鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由具有纖維支氣管鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師實(shí)施或具有主治（及以上）醫(yī)師資格的進(jìn)修或培訓(xùn)醫(yī)師在本院醫(yī)師嚴(yán)格指導(dǎo)下實(shí)施；內(nèi)鏡下介入手術(shù)由具有內(nèi)鏡介入臨床應(yīng)用能力的、具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由具有內(nèi)鏡介入臨床應(yīng)用能力的主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前應(yīng)當(dāng)確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制定合理的治療和管理方案。

（四）實(shí)施纖維支氣管鏡診療前，應(yīng)當(dāng)向患者或其法定監(jiān)護(hù)人或代理人告知手術(shù)目的、風(fēng)險、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。

（五）加強(qiáng)纖維支氣管鏡診療技術(shù)的質(zhì)量控制管理，建立健全纖維支氣管鏡診療后隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪。

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定接受省級或其委托的市級衛(wèi)生行政部門對開展該項(xiàng)技術(shù)情況進(jìn)行的技術(shù)檢查，包括適應(yīng)證、嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī)療事故發(fā)生情況等。

（七）醫(yī)師實(shí)施纖維支氣管鏡診療，必須由術(shù)者親自診查患者，并按規(guī)定及時填寫、簽署醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造、銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。

（八）醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。

（九）其他管理要求：

1、嚴(yán)格按照器材說明書要求使用纖維支氣管鏡診療器材，不得違規(guī)重復(fù)使用一次性纖維支氣管鏡診療器材。

2、使用藥品和置入器材均要認(rèn)真登記在案。

3、嚴(yán)格執(zhí)行國家物價、財(cái)務(wù)政策，按照規(guī)定收費(fèi)。

四、培訓(xùn)

擬從事纖維支氣管鏡診療工作的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受至少3個月的系統(tǒng)培訓(xùn)。

（一）培訓(xùn)基地。

由省級及以上衛(wèi)生行政部門組織審核認(rèn)定。培訓(xùn)基地須具備以下條件：

1、三級甲等醫(yī)院，呼吸內(nèi)科床位不少于60張。

2、具備內(nèi)鏡介入手術(shù)臨床應(yīng)用能力，每年完成纖維支氣管鏡診療病例600例以上，其中各類介入手術(shù)20例以上。

3、有至少3名具備內(nèi)鏡介入手術(shù)臨床應(yīng)用能力的指導(dǎo)醫(yī)師，其中具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的指導(dǎo)醫(yī)師不少于2名。

4、有與開展纖維支氣管鏡診療技術(shù)培訓(xùn)工作相適應(yīng)的人員、技術(shù)、設(shè)備、設(shè)施等條件。

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5、舉辦過與纖維支氣管鏡診療技術(shù)相關(guān)的專業(yè)學(xué)術(shù)會議、內(nèi)鏡診治技術(shù)培訓(xùn)班或承擔(dān)國家級或省級相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目。

（二）對醫(yī)師的培訓(xùn)要求

1、有5年以上呼吸科診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

2、在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，獨(dú)立完成不少于40例纖維支氣管鏡檢查，并經(jīng)考核合格。擬從事內(nèi)鏡介入診療手術(shù)的醫(yī)師，同時須滿足以下條件：

1、在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，獨(dú)立完成不少于100例纖維支氣管鏡檢

查，參與內(nèi)鏡介入手術(shù)不少于10例，并經(jīng)考核合格。

2、在指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)下，學(xué)員應(yīng)參與對患者全過程的管理，包括術(shù)前評價、術(shù)前準(zhǔn)備、診療操作、術(shù)后觀察、隨訪等。

3、在境外接受纖維支氣管鏡診療技術(shù)培訓(xùn)3個月以上，完成規(guī)定例數(shù)的醫(yī)師，有境外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)證明，并經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的培訓(xùn)基地考試，考試合格后，可以認(rèn)定達(dá)到規(guī)定的培訓(xùn)要求。

（三）培訓(xùn)基地的其他要求。

1、使用經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的培訓(xùn)教材和培訓(xùn)大綱

2、保證接受培訓(xùn)的醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)完成規(guī)定例數(shù)的培訓(xùn)內(nèi)容。

3、培訓(xùn)結(jié)束后，逐一對接受培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行考試、考核，并出具是否合格的結(jié)論。

4、為每位接受培訓(xùn)的醫(yī)師建立相應(yīng)的培訓(xùn)及考試、考核檔案。

五、其他要求

本規(guī)范實(shí)施前同時具備下列條件的醫(yī)師，可以不經(jīng)過培訓(xùn)和臨床應(yīng)用能力審核而開展纖維支氣管鏡診療技術(shù)。

（一）具有高年資主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，近3年以第一術(shù)者每年完成呼吸內(nèi)鏡手術(shù)100例。

（二）至少在核心期刊發(fā)表呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)有關(guān)的學(xué)術(shù)論文1篇。

（三）擬實(shí)施內(nèi)鏡下介入技術(shù)的醫(yī)師須同時具備以下條件：

1、職業(yè)道德高尚，同行專家評議專業(yè)技術(shù)水平較高，并獲得2名以上本專業(yè)主任醫(yī)師推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。

2、在三級甲等醫(yī)院從事纖維支氣管鏡診療工作5年以上，具有高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

3、近3年累計(jì)完成纖維支氣管鏡300例以上，其中每年獨(dú)立完成內(nèi)鏡介入手術(shù)不少于15例。

（四）手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率等手術(shù)質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)符合衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制有關(guān)要求，近5年內(nèi)未發(fā)生二級以上（含二級）與開展纖維支氣管鏡診療相關(guān)的負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故。

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