第一篇：支氣管鏡操作麻醉方式及無痛支氣管鏡的相關問題

支氣管鏡操作麻醉方式及無痛支氣管鏡的相關問題

一、支氣管鏡操作麻醉方式的分類

目前氣管鏡術前麻醉方法主要有3種：局部麻醉、局部麻醉聯合靜脈鎮靜鎮痛(即所謂無痛支氣管鏡技術)和全身麻醉。局部麻醉聯合靜脈鎮靜鎮痛包含兩種情況，一是清醒鎮靜(conscious sedation)，不需要麻醉醫師的參與；二是MAC技術(monitored anesthesia care)，即監測下的麻醉管理，需要麻醉醫師的參與。無論清醒鎮靜還是MAC都不是全身麻醉，患者有自主呼吸，不需要氣管插管或喉罩進行機械通氣，MAC技術因麻醉較深，需要麻醉醫師調整麻醉藥物的劑量以控制呼吸，而清醒鎮靜根本就不需要麻醉醫師來調控。

二、局部麻醉技術

早期的氣管鏡檢查采用硬鏡，其刺激性大，需要在全身麻醉下進行。20世紀70年代以后，軟性纖維支氣管鏡(軟鏡)的應用，絕大多數患者可在局部麻醉下進行氣管鏡檢查，該項技術迅速在臨床普及應用，對呼吸道疾病的診斷和治療發揮了巨大作用。

丁卡因與利多卡因比較適用于氣管鏡操作時的氣道黏膜表面麻醉，而利多卡因安全性最好，因此該藥也是2008版的診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南中推薦的局部麻醉藥物。成人利多卡因的總用量應≤8.2 mg/kg，如體重60 kg的患者，2%利多卡因用量不超過25 ml。對于老年患者或肝、腎、心功能損害的患者應格外謹慎，在達到預計的麻醉效果時，應盡量減少經支氣管鏡注入利多卡因的量。

局部麻醉可以避免全身性麻醉藥對呼吸及心血管的抑制作用，保留患者必要的咳嗽反射，常規軟鏡檢查和簡單的治療均可在局部麻醉下進行。但是局部麻醉下操作會對患者產生強烈的刺激，特別是敏感患者容易出現精神緊張、恐懼、劇烈咳嗽、屏氣、惡心、躁動及窒息感等不適，并可引起心動過速、血壓增高及心律失常等，甚至有些患者因不能耐受而使檢查中斷。部分患者甚至拒絕此項檢查。而且對于兒童以及老年癡呆癥等不能合作的患者，局部麻醉下難以實施檢查。

當前一些新的支氣管鏡診斷技術，如TBNA、EBUS–TBNA、導航等技術操作較以前的常規支氣管鏡操作技術更為復雜、技術難度大，對患者的配合及安靜程度要求更高，局部麻醉往往難于達到要求，因此局部麻醉時施加一定程度的鎮靜就顯得尤為重要了，所以局部麻醉合并鎮靜用于支氣管鏡的操作現在已經非常普及了。但如何應用鎮靜藥物、是否同時加用鎮痛藥物以及如何應用、用藥劑量的個體化、鎮靜深度等并不是每一個呼吸內鏡醫生都清楚。

三、局部麻醉聯合靜脈鎮靜、鎮痛

局部麻醉聯合靜脈鎮靜、鎮痛，即所謂的無痛支氣管鏡技術，歐美國家支氣管鏡檢查時在局部麻醉的同時給予鎮靜、鎮痛藥物已成為常規，無論操作是否復雜，有時僅僅是進行很小的黏膜活檢操作，也給予鎮靜、鎮痛藥物，因為實際上將支氣管鏡插入患者的氣管對患者來講本身就是一種非常痛苦的體驗，因此給予鎮靜、鎮痛減輕患者的痛苦是一種人道主義。國內在局部麻醉下支氣管鏡操作同時給予鎮靜、鎮痛藥物的并不多(近年有增多趨勢)，僅在患者不能耐受或做介入操作時給予鎮靜、鎮痛藥物，有的僅給鎮靜藥物、有的僅給鎮痛藥物、有的二者均給。給的藥物種類也各不相同，諸如咪唑安定、芬太尼、嗎啡、哌替啶、可待因、曲馬多以及鹽酸二氫埃托啡等，很不規范，因此達到的效果有很大差別，不良反應的發生也比較常見。

目前國內大多將局部麻醉＋鎮靜、鎮痛稱為無痛支氣管鏡技術，但查閱國外文獻后發現有無痛胃鏡、無痛腸鏡、無痛宮腔鏡、無痛人工流產等，但卻沒有查到無痛支氣管鏡技術的說法，想想也有道理，不同于胃、腸、宮腔等，氣管支氣管及肺泡并無痛覺神經，因此支氣管鏡操作并不會引起劇烈的疼痛。

由此我們也會提出問題，鎮痛藥物在支氣管鏡操作中到底起什么作用呢？支氣管鏡操作需要那么強的鎮靜與鎮痛嗎？需要麻醉的那么深嗎？需要MAC技術嗎？我們知道MAC技術需要麻醉醫師的參與，目前大多數醫院中實施無痛胃鏡、腸鏡及宮腔鏡等還是占少數，原因是麻醉醫師的缺乏，同樣在目前給每個氣管鏡室配備麻醉醫師也是不現實的，即使在歐美國家也達不到這個要求！而MAC技術必須由麻醉醫師實施，這就決定這種“無痛”技術只能用于少數特殊的患者。

由于氣管鏡操作并不會引起如胃鏡、腸鏡及宮腔鏡那樣的疼痛程度，采用類似于清醒鎮靜(conscious sedation)的深度即可，不需要麻醉醫師的參與。清醒鎮靜是使用一種或多種藥物引起中樞抑制，使患者鎮靜、注意力降低、遺忘，但具有語言交流和合作能力。從而提高患者耐受性，降低應激反應，使診療操作得以能順利進行。需要提出的是，鎮靜與鎮痛藥物合用才能起到較好的作用，這里的鎮痛藥物主要起到增加患者對內鏡插入及操作所引起的刺激反應的閾值，提高患者對內鏡操作刺激的耐受力，而不是真正的鎮痛。適宜的鎮痛藥物可增加鎮靜藥物的療效，從而減少鎮靜藥物的劑量。少量的鎮靜與鎮痛藥物可使患者維持在基本清醒狀態，對呼吸的影響很小，由非麻醉專業的臨床醫師實施亦很安全。需要指出的是，單獨應用鎮靜或鎮痛藥物常需要較大劑量才能達到二者合用的效果，這時由于藥物劑量過大可能導致呼吸抑制，因此宜鎮靜、鎮痛藥物二者合用。

因為氣管鏡操作并不會引起如胃鏡、腸鏡及宮腔鏡那樣的疼痛，因此也不需要MAC，而達到清醒鎮靜的程度就可以了！由此筆者覺得“無痛支氣管鏡技術”的說法似乎不太恰當，當然最終的稱謂還有待今后達到共識。

四、全身麻醉技術

早期的吸入麻醉藥如氟烷、異氟烷及七氟烷等，曾作為介入性氣管鏡檢查與手術的麻醉方法，現已極少使用。近年來，隨著靜脈麻醉技術的進步，全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)已成為該手術的常用麻醉方法。TIVA的成熟應用得益于靜脈超短效藥物的開發和基于藥代動力學和藥效學研究而進步的靜脈給藥技術。

全身麻醉需要氣管插管、喉罩或硬質氣管鏡來建立人工氣道給予患者實施機械通氣來進行，診斷性支氣管鏡操作一般不需要全身麻醉(特殊情況下除外，如患者極度不合作或血氧低、需要50%以上氧濃度維持血氧分壓等)，治療性支氣管鏡操作由于刺激大、出血多，采用全身麻醉是較安全的方法。

由于全身麻醉由麻醉醫師來操控進行，不在本文的討論范圍，此處不再贅述。（來源：中華結核和呼吸雜志, 2015,38(03): 162-163.）

第二篇：纖維支氣管鏡操作規范

電子纖維支氣管鏡操作規范

【意義】

纖維支氣管鏡適用于做肺葉、段及亞段支氣管病變的觀察，活檢采樣，細菌學、細胞學檢查、配合TV系統可進行攝影，示教和動態記錄。能幫助發現早期病變，能開展息肉摘除等體內外科手術，對于支氣管、肺疾病研究，術后檢查等是一種良好的精密儀器。纖維支氣管鏡發明后已廣泛應用于臨床。除在呼吸系統疾病診斷方面取得很大進展之外，在治療方面也得到廣泛應用。【物品準備】

纖維支氣管鏡、吸引器、冷光源、活檢鉗、細胞刷、喉頭噴霧器。麻醉藥、鎮靜藥。搶救藥及物品。【術前準備】

1、患者的告知及知情同意：將支氣管鏡檢查過程中可能出現的問題向患者提供口頭或書面指導，可以提高其對操作的耐受性。所有患者在接受檢查前須書面告知相關風險，并簽署知情同意書。檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發生時能及時進行醫患間的溝通。2．檢查前需要詳細詢問患者病史，測量血壓及進行心、肺功能檢查。3．每位患者必須拍攝X線正和(或)側位胸片,必要時行胸部CT檢查，以確定病變部位。

4．支氣管鏡檢查前4h開始禁食，檢查前2h開始禁飲水。5．需要靜脈應用鎮靜劑者應在給藥前建立靜脈通道，并保留至術后恢復期結束。

6．阿托品在檢查前無需常規應用。

7．對于擬行經支氣管活檢的患者，應在檢查前檢測血小板計數、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間。【操作程序】

1.將纖支鏡與吸引器及顯像系統連接好，開啟顯像系統及冷光源。2.用2％利多卡因霧化麻醉咽喉（或2％利多卡因5ml作環甲膜穿刺注入）。用2％利多卡因凝膠進行鼻腔麻醉。

3.患者一般取仰臥位，術者在窺視下由鼻孔（或口腔）插入，看清聲門，待聲門開大時將支氣管鏡送入氣管，徐徐前進。并經支氣管鏡注

入利多卡因進行氣道麻醉，應盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應限制在8．2 mg／kg。對于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時可適當減量。

4.順序觀察聲門，氣管，隆突，左、右總支氣管及其所屬各葉段支氣管管口。原則先查健側后查病側，及時吸出呼吸道分泌物。5.在看清病變的部位范圍及形態特征后，可根據需要進行①活檢、②刷檢、③針吸、④沖洗、⑤ 灌洗等檢查。將取出標本立即送檢。6.如有大出血，局部滴注腎上腺素等藥物止血，止血后方可取鏡。7.密切觀察全身狀況。8．整理用物，出具檢查報告。【適應癥】

1．不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對于診斷支氣管結核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價值。

2．不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上的患者，持續1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。

3．不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質。

4．不明原因的聲音嘶啞。可能因喉返神經受累引起的聲帶麻痹和氣道內新生物等所致。

5．痰中發現癌細胞或可疑癌細胞。

6．X線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結節或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。

7．肺部手術前檢查，對指導手術切除部位、范圍及估計預后有參考價值。

8．胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查常可明確診斷。

9．肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因學診斷，如通過氣管吸引、保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標本進行培養等。

10．機械通氣時的氣道管理。11．疑有氣管、支氣管瘺的確診。【禁忌癥】

1．活動性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時，應在建立人工氣道后進行，以降低窒息發生的風險。2．嚴重的高血壓及心律失常。

3．新近發生的心肌梗死或有不穩定心絞痛發作史。4．嚴重心、肺功能障礙。

5．不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙、尿毒癥及嚴重的肺動脈高壓等。

6．嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖維支氣管鏡檢查易導致喉頭水腫和嚴重的出血。7．疑有主動脈瘤。8．多發性肺大皰。9．全身情況極度衰竭。【注意事項】

1.術中、術后密切觀察呼吸道出血情況。注意觀察病人有無發熱、聲嘶或咽喉疼痛、胸痛等不適癥狀。

2.當視野出現完全紅色而模糊時，有兩種可能：一是鏡面抵在組織上，退一下鏡即可，另一種是血跡污染了鏡面，可經操作孔注入生理鹽水1-2ml沖洗后吸引，或在氣管、支氣管上下來回擦拭鏡頭，若仍無效，拔除鏡體擦拭干凈重新插入。

3.在鏡子末端未抵達咽喉部時，首先要找到會厭，調整鏡子的角度，把鏡端從會厭后方繞過，即可看清聲門，可囑病人做深呼吸，在聲帶外展時，迅速插入氣管，此步要輕巧敏捷，避免暴力撞擊聲帶。4.吸引痰液或分泌物時不宜過久，以免引起缺氧。

5.檢查過程中如病人咳嗽劇烈，可先退鏡1-2cm后注入麻藥。6.撤鏡時，將調節桿旋鈕恢復到自然位置，一邊觀察一邊緩慢退鏡。7.術后禁食禁飲2h。2h后試飲水無嗆咳，方可進溫涼流質或半流質。8.鼓勵病人輕輕咳出痰液和血液，如有聲嘶或咽喉疼痛，可給霧化吸入。

第三篇：纖維支氣管鏡操作流程

纖維支氣管鏡操作流程 檢查纖維支氣管鏡工作是否正常、配件是否完整。2％利多卡因氣道麻醉，根據患者具體情況，給與適當全身鎮靜。3 體位：多選用仰臥位。應使用丁卡因膠漿潤滑纖維支氣管鏡。直視觀察：應有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管，然后再重點對可疑部位進行觀察，應特別重視對亞段支氣管的檢查，以免遺漏小的病變。

活檢出血時可用下列方法止血：1 經纖支鏡注入冰鹽水。2經纖支鏡注入稀釋的腎上腺素（腎上腺素2mg+生理鹽水20ml，每次注入5-10ml），或稀釋的麻黃堿。3 經纖支鏡注入稀釋的凝血酶（凝血酶200ug+生理鹽水20ml,該制劑絕對不能靜脈給藥）。4 必要時經全身給與止血藥物，此外，出血量大時尚可進行輸血、輸液等。5 纖支鏡的負壓抽吸系統一定要可靠、有效，以保證及時將出血吸出，不使其阻塞氣道。

培養標本：接痰培養杯取痰標本；如痰液少，不足達到標本培養量，可注生理鹽水20ml后經負壓吸引送細菌培養、結核桿菌和真菌培養。

治療：對感染嚴重，分泌物粘稠者可反復沖洗已達到清除膿性分泌物的目的，并可局部注入抗生素，配合全身給藥治療。

操作后： 密切監測生命體征。若操作過程中出現氣道損傷，須密切關注病人的氣道出血情況，以及時處理。3 若肺活檢后術后發熱，可適當應用抗生素。4 氧和穩定后，需調整通氣參數。5 若無禁忌，抬高床頭至少30度。6 清理用后物品和器械。7 及時清洗消毒纖支鏡。8 記錄操作過程和檢查結果。

第四篇：支氣管鏡控制標準

電子支氣管鏡檢查術質量控制標準

1.電子支氣管鏡檢查術主要用于氣管、支氣管和肺部疾病的檢查，可直接觀察病變的大小、部位及范圍并可行組織學或細胞學檢查。

2.術前向患者說明檢查的目的、操作過程及有關配合注意事項，以消除緊張情緒，取得合作。

3.術前 4小時禁食、禁水，術前半小時肌注阿托品 0.5mg。精神緊張者肌注安定 10mg。年老體弱、病重者或肺功能不全者給予氧氣吸入。

4.術后禁食水2小時，以防誤吸入氣管。2 小時后進溫涼流質或半流質飲食。

5.鼓勵患者輕咳出痰液及血液。

6.術后半小時內減少說話，使聲帶得以充分休息，如有聲嘶或喉部疼痛袁可給霧化吸入。

7.密切觀察患者是否發熱、胸痛，觀察呼吸道出血情況。若為痰帶血絲，一般不需特殊處理，發生大血時應及時搶救，注意有無氣急情況，少數患者可并發氣胸。8.及時留取痰液標本送檢。

9.必要時按醫囑應用抗生素、預防呼吸道感染。

10.對內鏡及有關器械徹底清潔、消毒、妥善保管、避免交叉感。

胸腔鏡檢查質量控制標準

1、內科胸腔鏡（Medical Thoracoscopy，又稱為Pleuroscopy）是一項侵入性操作技術，主要用于經無創方法不能確診的胸腔積液患者的診治。能夠在直視下觀察胸腔的變化并可進行胸膜各層活檢。

2、術前詳細詢問病史和體格檢查、了解輔助檢查的結果，還要重視患者心血管和呼吸系統的健康情況，了解能否耐受術中單肺通氣和手術創傷。對服用阿司匹林和非甾體類鎮痛藥者，術前停藥10天以上。術前應行血常規、血凝四項、肝腎功檢查。據病情需要，術前可進行胸片、胸部CT檢查，為術者提供更多的有關疾病和胸內結構的信息，為術前制訂手術方案提供較充分的依據。并行心電圖、血氧、肺功能檢查以了解心肺功能情況。對胸腔積液患者應先行胸腔穿刺抽液、胸水行生化、常規、細胞學檢查，并行1-2次胸膜穿刺活檢術。

2、醫護人員術前應耐心向向患者說明檢查的目的、操作過程及有關配合注意事項，以消除緊張情緒，取得合作。

3、術前 8小時禁食、禁水，術前酌情使用哌替啶 50-100mg。精神緊張者肌注安定 5-10mg。

4.術后禁食水2小時，以防誤吸入氣管。2 小時后進溫涼流質或半流質飲食。

5、對內鏡及有關器械徹底清潔、消毒、妥善保管、避免交叉感。

6、術后觀察神志、血壓、呼吸、心率、血氧飽和度，有無皮下氣腫等情況。

7、術后予抗生素預防抗感染。

8、術后24小時和72小時常規行胸部X線檢查，了解胸腔氣體和肺復張情況，9、對留置引流管的患者，應觀察引流管是否通暢，以及引流的氣體和液體情況，如有液體，應注意其性狀及引流量。

第五篇：纖維支氣管鏡檢查及護理

纖維支氣管鏡檢查護理知識

一、什么是纖支鏡

纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）是一種導光器械，能將圖象從一端傳至另一端，具有鏡體細、可彎曲、視野范圍大、可直接看清氣管的第三甚至第四級分支，并且可以直接吸痰、鉗夾咬取組織作病理檢查或用毛刷刷出細胞行細胞學檢查等優點，操作方便，患者痛苦小，為目前早期診斷肺癌的重要手段之一。

二、纖支鏡檢查的指征

1.咳嗽、咯血等肺部癥狀，經胸部X線檢查等仍不能明顯診斷者； 2.不明原因的肺不張，或X線斷層片顯示支氣管梗阻或狹窄者； 3.同一肺葉或肺段的炎癥反復發作，疑為阻塞性肺炎者；

4.其它檢查已有陽性發現，進一步作定位或定性診斷。如痰脫落細胞學查到癌細胞，而X線檢查陰性的病例，需定位診斷；X線胸片發現肺部陰影的定性診斷（借助咬取組織或刷出組織的病理或細胞學檢查）； 5.治療性檢查：如肺葉切除術后因無力咳痰而致肺不張等。

近年來，借助纖支鏡行早期肺癌的治療，以及對氣道梗阻的晚期肺癌行疏通治療，已取得滿意的效果。

三、纖支鏡檢查的術前準備

1.詢問病史：有無麻醉藥過敏，有無高血壓病、心臟病史，有無出血傾向，有無鼻息肉、鼻中隔彎曲，有無青光眼病史，有無精神異常史。

2.常規心電圖檢查，肺心病或肺氣腫病人作血氣分析。

3.完善各項化驗，如HBsAg，如為陽性者，應用專用內窺鏡；血小板計數、出凝血時間。凝血試驗異常者屬檢查禁忌。

4.術者檢查操作前必須仔細閱讀胸部影像資料以了解病變部位。

5.雖然檢查時并發癥的發生率很低，但必須作好搶救設施及藥物的準備。例如各種心肺復蘇藥物以及各種止血藥物。

6.作好心理護理：患者來診后，對檢查的相關知識缺乏一定的了解，精神緊張，情緒不穩。針對這一情況，護士應熱情主動，態度和藹地對患者進行有針對性的指導，說明檢查的必要性及效果。以熱情的態度、嫻熟的技術操做取得患者的信任，使其保持安靜并主動配合檢查。

7.做好檢查前的健康教育：如：禁飲食4h以上，避免檢查中嘔吐物的誤吸；告知病人檢查的安全性；檢查過程中全身放松，自由呼吸，有分泌物勿亂吐；不能耐受時，可舉手示意，不可亂抓鏡管，以免損傷儀器；在特殊檢查（治療）知情同意書上簽字。

8.檢查前30min肌注阿托品0.5mg，以減少呼吸道分泌物，對精神緊張者必要時可肌注安定10mg。

9.為了防止麻醉藥過敏反應，正式噴霧麻醉藥之前可咽喉部噴灑試驗量的0.5%的地卡因溶液，并觀察病用藥后反應。

10.有義齒者應取下。

四、纖支鏡檢查的術后注意事項

1.囑病人術后2小時內勿進食，因聲門麻醉后功能尚未恢復，以免嗆咳引發吸入性感染。

2.檢查后因麻醉藥的作用，咽喉部會有不同程度的異物感，1~2h后可自行消失，應盡量避免用力咳嗽，以免引起刷檢或活檢部位的出血。

3.檢查后患者應留診觀察15～30min。除常規一般生命體征外，主要觀察患者有無咯血、聲音嘶啞以及呼吸音情況。有出血者，尤其取活檢的患者，觀察時間不能少于30min，并做好相關健康教育，消除緊張情緒。多量出血者相應處理，待病情穩定后，護士應護送病人回病房或門診留觀室，并與臨床醫師交代病情。

4.將采取標本及時送檢相關實驗室。

5.遵守保護性診療措施。

五、并發癥的護理

1.麻醉藥過敏：良好的麻醉是檢查得以順利進行的基本條件，可減輕咳嗽，減少喉、支氣管痙攣的發生。我院0.5%地卡因噴粘膜表面麻醉，雖過敏發生率抵，但偶有發生。輕則胸悶、惡心、嘔吐或皮疹；重則出現抽搐，乃至呼吸心跳停止。防止方法：

①詢問病人有無麻醉藥過敏史。

②先噴入極小量以觀察有無反應，3分鐘后無過敏反應可常規噴霧。

③一旦出現過敏反應，病人應平臥，吸氧，必要時皮下注射腎上腺素（0.1%）0.5mg；鎮靜劑也是術前常用藥物，苯巴比妥用得最多。國外也有報道因鎮靜劑過量而致死者，對嚴重通氣障礙呼吸抑制者不宜使用。一旦發生呼吸抑制可使用呼吸興奮劑、吸氧或人工輔助通氣。

2.出血

（1）、出血的原因

①凝血機制異常：屬檢查禁忌癥，檢查前常規做凝血試驗和肝功化驗。少數患者化驗結果并無明顯異常或僅有血小板輕微減少，此類患者在活檢或刷檢時，易發生出血。

②腔靜脈綜合征：胸內腫瘤壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，此類患者屬于相對禁忌癥。上腔靜脈輕微受壓，外觀并無明顯異常，但患者主訴頸面部有腫脹感。在檢查操作過程中動作要輕柔快捷，提高警惕。

③環甲膜穿刺：檢查前的麻醉過程中，需做環甲膜穿刺氣管內注入0.25%地卡因行喉頭及氣管麻醉，以預防檢查過程中出現呼吸道痙攣。護士注射時針頭固定不妥，進針過深針頭觸及氣管后壁，注射技術欠熟練，輕微的甲狀腺腫大等，均可造成不同程度的出血。

④活檢或刷檢引起的出血：為了提高刷檢陽性率，需刷破黏膜上皮或刷去腫瘤表面的壞死物，易致黏膜下毛細血管破裂，但多量出血者較為罕見。活檢鉗取病變組織時可發生少量出血，一般不需特殊處理，偶爾可引發大出血[1]。由于各種類型的支氣管肺癌、炎癥或其他理化因素的刺激，均可引起支氣管黏膜凹凸不平、壞死或潰瘍、色素沉著、充血紅腫、脆性增加等，加之局部不同程度的炎癥反應，輕微的外力作用就能引起出血。

⑤鼻出血：慢性鼻炎患者除有鼻甲肥厚外，鼻黏膜毛細血管因炎癥的長期刺激充血，脆性增加，鼻腔相對纖支鏡體過于狹小，觸之易出血。

⑥其他原因引起的出血：檢查操作時用力不當或纖支鏡頭端觸及病變部位（尤其是壞死的腫瘤組織），易引起出血；吸引管的吸引力過大，也可損傷氣管黏膜，引發出血；患者過于緊張，注意力高度集中致呼吸道輕微刺激就引發劇烈咳嗽，造成病變部位黏膜破損出血。

（2）、出血的護理

①護士應具有高度的責任心及豐富的理論知識，能熟練配合咯血及窒息的搶救，對各種呼吸道突發事件有較強的應急能力。

②檢查前認真評估患者一般狀態，詳細詢問有無鼻衄、咯血史，檢查有無上腔靜脈綜合征象。完善各項化驗，發現異常及時與醫師溝通。

③心理護理：患者來診后，一般對檢查的相關知識缺乏一定的了解，精神緊張，情緒不穩。針對這一情況，護士應熱情主動，態度和藹地對患者進行有針對性的指導，說明檢查的必要性及效果。以熱情的態度、嫻熟的技術操做取得患者的信任，使其保持安靜并主動配合檢查。

④熟練掌握環甲膜穿刺術，對進針的方向及深度、針頭固定要認真把握，避免注藥時患者刺激性嗆咳引起環甲膜的硬性損傷，杜絕聲帶損傷及減輕出血。

⑤熟練掌握各種氣管支氣管腫瘤的鏡下表現：正常氣管和支氣管黏膜呈淡紅色，表面光滑，管腔通暢，無可見血管，無分泌物存在。氣管支氣管腫瘤如圖1~3。所以檢查過程中要嚴密觀察檢查系統顯示屏，根據氣管黏膜的局部表現嚴格掌握追加麻藥時的速度及力度，以免注藥時的沖擊力對異常黏膜的損害而引起出血。本組病例有22例引發少量出血，未做特殊處理，自行止血。

⑥刷檢動作要輕柔，對懷疑血管脆性增加的部位，可先用毛刷頭輕輕觸及病變部位，無明顯出血者再行刷檢，可顯著降低出血的發生率。對活檢鉗要加強保養，保持鉗口銳利、各關節靈活，鉗取時定位要準確，有阻力者不可硬性拖拽，以免引起黏膜的撕裂，傷及黏膜下血管引起大出血。

⑦抽吸呼吸道分泌物時，嚴格掌握負壓引力及吸引時間，每次吸引時間≤15s，負壓引力≤19.6KPa[2]，以免引發出血及加重缺氧。

⑧檢查床旁除配臵必要的搶救藥物及設施，還要提前配制1%麻黃素，出血時通過纖支鏡活檢孔道噴藥，在出血局部黏膜涂布，使破裂血管收縮而止血。因其藥理作用緩慢而持久，一般不會對心血管造成顯著影響。另外需備好垂體后葉素、立止血、止血敏等，以便搶救大出血時應用。

⑨出血量較多者，要及時拔出纖支鏡，因為鏡體內徑只有2mm，若腔內有血凝塊加之血液本身的粘稠度，此時已不能有效清除呼吸道內積血，反而因其在氣管腔內占位而影響通氣。拔出鏡體后按大咯血急救常規處理。個別精神緊張患者要做好心理護理，禁用鎮靜劑，因檢查時已對氣管黏膜進行了局部麻醉，黏膜本身的反應能力已被減弱，鎮靜劑能抑制咳嗽反射，兩者相加，可加大窒息可能性。

⑩術后護理觀察：患者術后應留診觀察15～30min。除常規一般生命體征外，主要觀察有無咯血、胸悶、聲音嘶啞以及雙肺呼吸音等情況。取活檢者，觀察時間不能少于30min。有少量痰血，做好相關健康教育，消除緊張情緒。多量出血者，相應處理病情穩定后，護士應護送患者回病房或門診留觀室。

3.低氧血癥

有文獻報道，即使原無心肺功能異常在接受纖支鏡檢查時，SpO2平均下降3~2.7Kpa，尤以通過聲門和支氣管肺泡灌洗時更為明顯。其原因除與操作時通氣量減少和氣體交換面積減少有關外，根據我們的觀察，可能還與麻醉效果，操作者的熟練程度以及操作時間有關。麻醉不佳，操作不當和時間過長，均可加重對聲門的刺激，導致劇烈咳嗽，甚至氣道痙攣，妨礙氣體交換，引起缺氧甚至嚴重低氧血癥。對靜息狀態下Pa02＜8.0Kpa，有一定的危險性，術中高流量吸氧可明顯改善纖支鏡檢查過程中的低氧血癥。除此之外，對心肺功能障礙者應做心電圖和血氧飽和度的監測。

4.感染

一般認為對高齡或肺部有明顯的慢性阻塞性疾病的病人，檢查后發熱、感染的機會多于他人。防護措施：嚴格對內鏡及附件規范化清洗消毒，杜絕交叉感染。

5.心臟并發癥

并發癥最多見的為竇性心動過速，其次為早搏和室上速，偶有T波改變。原有心臟病可發生低血壓、心臟停搏或心室顫動。對竇速或偶有早搏不必處理，若有T波改變者可吸氧。有嚴重心臟病，尤其心功能不全或嚴重心律失常者不宜行纖支鏡檢查。所以檢查前常規行心電圖檢查。對有輕度心臟病，或60歲以上的病人作檢查時應在心電監護下進行。

6.喉頭水腫及支氣管痙攣

多由于麻醉不充分或操作過于粗暴刺激局部激惹所致。原有哮喘或喘息性慢性支氣管炎者更容易發生。表現為憋氣、呼吸困難、發紺、喉內發出響聲，因此而死亡者偶有發生。這種現象往往是一過性的，囑病人放松，大口吸氣，必要時吸氧，肌注阿托品既可解決。在痙攣發生時應暫停檢查，待痙攣過后，再輕巧地繼續進行，7.細胞刷斷在氣管內：這是一種罕見現象。此在使用刷檢前應嚴格檢查毛刷的性能，發現異常者堅決廢棄。斷裂發生后，通常用活檢鉗可以取出。

楊梅 2011年9月9日