第一篇：纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用指南

纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用指南

纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡，簡稱纖支鏡)檢查是呼吸內(nèi)科重要的診斷和治療技術(shù)，已在臨床廣泛應(yīng)用。本指南對其臨床應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥和有關(guān)操作問題作扼要敘述，希望對其規(guī)范化使用起一定指導(dǎo)作用。關(guān)于通過支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗、置入支架、應(yīng)用激光、高頻電刀、微波及冷凍治療等未包括在本指南內(nèi)。由于在臨床實(shí)踐中，各單位設(shè)備條件和臨床經(jīng)驗(yàn)不盡相同，臨床病例的情況也有差別，在執(zhí)行中可以存在一些差異。

一、常規(guī)纖支鏡檢查

1.適應(yīng)證：(1)診斷方面：①不明原因的咯血。尤其是40歲以上患者，持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血。纖支鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。在大咯血時(shí)一般不宜進(jìn)行檢查，痰中帶血時(shí)檢查易獲陽性結(jié)果。②不明原因的慢性咳嗽。纖支鏡對于診斷支氣管結(jié)核、氣道良性和惡性腫瘤、異物吸入等具有重要價(jià)值，對于支氣管擴(kuò)張等慢性炎性疾病的診斷價(jià)值受到限制。③不明原因的局限性哮鳴音。纖支鏡有助于查明氣道狹窄的部位及性質(zhì)。④不明原因的聲音嘶啞，可能因喉返神經(jīng)引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。⑤痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。⑥X線胸片和(或)CT檢查異常者，提示肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等。⑦臨床已診斷肺癌，決定行手術(shù)的治療前檢查，對指導(dǎo)手術(shù)范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值。⑧胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，纖支鏡檢查?？擅鞔_診斷。⑨肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷，如通過氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。⑩疑有食道-氣管瘺的確診。纖支鏡引導(dǎo)下選擇性支氣管造影。

(2)治療方面：①取出支氣管異物。②清除氣道內(nèi)異常分泌物，包括痰液、膿栓、血塊等。③在支氣管鏡檢查中，明確了咯血患者出血部位后可試行局部止血，如灌洗冰鹽水、注入凝血酶溶液或稀釋的腎上腺素溶液等。④經(jīng)纖支鏡對肺癌患者作局部放療或局部注射化療藥物。⑤引導(dǎo)氣管插管，對插管困難者可通過支氣管引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管。⑥經(jīng)纖支鏡對氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進(jìn)行激光、微波、冷凍、高頻電刀治療。

2.禁忌證：纖支鏡檢查現(xiàn)已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其使用禁忌證范圍亦日趨縮小，或僅屬于相對禁忌。但在下列情況下行纖支鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于一般人群，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊，決定是否進(jìn)行檢查。(1)活動(dòng)性大咯血。纖支鏡檢查過程中若麻醉不充分，可引起患者咳嗽，有可能加劇活動(dòng)性大咯血；而纖支鏡的管腔較小，難以有效地將氣道內(nèi)大量的血液及時(shí)吸引出來，嚴(yán)重時(shí)可致窒息死亡；此外，在活動(dòng)性大咯血時(shí)，支氣管樹內(nèi)大部或全部區(qū)域均可見鮮紅血液，而難以確定出血部位。因此，目前多不主張?jiān)诨顒?dòng)性大咯血時(shí)行纖支鏡檢查。(2)嚴(yán)重心、肺功能障礙。(3)嚴(yán)重心律失常。(4)全身情況極度衰竭。(5)不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙。(6)嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖支鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。(7)新近發(fā)生心肌梗死，或有不穩(wěn)定心絞痛。(8)疑有主動(dòng)脈瘤。(9)氣管部分狹窄，估計(jì)纖支鏡不易通過，且可導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣受阻，(10)尿毒癥，活檢時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的出血。(11)嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，活檢時(shí)可能發(fā)生嚴(yán)重的出血。

3.檢查步驟：(1)纖支鏡消毒：用2%的防銹戊二醛裝入足夠長度的容器內(nèi)，將纖支鏡放入容器內(nèi)浸泡15 min后用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈。(2)術(shù)前檢查：①詳細(xì)詢問患者病史，測量血壓及進(jìn)行心、肺體檢。②拍攝X線胸片，正和(或)側(cè)位片，必要時(shí)拍常規(guī)斷層片或CT片，以確定病變部位。③對擬行活檢檢查者，作出、凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等檢查。④對疑有肺功能不全者可行肺功能檢查。⑤肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查。⑥對高血壓或體檢有心律失常者應(yīng)作心電圖檢查。(3)患者準(zhǔn)備：①向患者詳細(xì)說明檢查的目的、意義、大致過程、常規(guī)并發(fā)癥和配合檢查的方法等，同時(shí)應(yīng)了解患者的藥物過敏史和征得家屬與患者的同意。②術(shù)前禁食6 h。③根據(jù)需要在術(shù)前30 min可用少許鎮(zhèn)靜劑和膽堿能受體阻斷劑，如地西泮和阿托品肌注；咳嗽較劇烈者可用哌替啶肌注。④有些患者(如老年、輕度缺氧)可在鼻導(dǎo)管給氧下進(jìn)行檢查。(4)麻醉：利多卡因麻醉較丁卡因安全。用2%利多卡因咽喉部麻醉后，纖支鏡引導(dǎo)下用利多卡因在氣管內(nèi)麻醉，總量一般不超過2%利多卡因15 ml。(5)體位：多選用仰臥位，病情需要者亦可選用半臥位或坐位。(6)插入途徑：一般經(jīng)鼻或經(jīng)口插入。(7)直視觀察：應(yīng)有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管，然后再重點(diǎn)對可疑部位進(jìn)行觀察。應(yīng)特別重視對亞段支氣管的檢查，以免遺漏小的病變。(8)活檢：在病變部位應(yīng)用活檢鉗鉗夾組織，注意盡量避開血管，夾取有代表性的組織?；顧z出血時(shí)可用下列方法止血：①經(jīng)纖支鏡注入冰鹽水。②經(jīng)纖支鏡注入稀釋的腎上腺素(腎上腺素2 mg，加入生理鹽水20 ml內(nèi)，每次可注入5～10 ml)，或稀釋的麻黃堿。③經(jīng)纖支鏡注入稀釋的凝血酶(凝血酶200 μg加入生理鹽水20 ml內(nèi)，該制劑絕對不能注射給藥)。④必要時(shí)同時(shí)經(jīng)全身給止血藥物，此外出血量大者尚可進(jìn)行輸血、輸液等。⑤纖支鏡的負(fù)壓抽吸系統(tǒng)一定要可靠有效，以保證及時(shí)將出血吸出，不使其阻塞氣道。(9)刷檢：對可疑部位可刷檢送細(xì)胞學(xué)檢查，同時(shí)行抗酸染色以尋找抗酸桿菌，尚可用保護(hù)性標(biāo)本刷(PSB)獲取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。(10)沖洗留培養(yǎng)標(biāo)本：可注生理鹽水20 ml后經(jīng)負(fù)壓吸出送細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)。(11)治療：對感染嚴(yán)重，分泌物粘稠者可反復(fù)沖洗以達(dá)到清除膿性分泌物的目的，并可局部注入抗生素，配合全身給藥治療。(12)術(shù)后：術(shù)后患者應(yīng)安靜休息，一般應(yīng)在2 h之后才可進(jìn)食飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。應(yīng)注意觀察有無咯血、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀。對疑有結(jié)核或腫瘤者術(shù)后可連續(xù)幾日進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)檢查或痰抗酸桿菌檢查，其陽性率較一般送檢標(biāo)本高。

4.并發(fā)癥及其搶救：纖支鏡檢查總的說來是十分安全的，但也確有個(gè)別病例因發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥而死亡。并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.3%，較嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.1%，死亡率約為0.01%。常見的并發(fā)癥及其預(yù)防和處理措施：(1)纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械。(2)麻醉藥物過敏或過量。丁卡因過敏反應(yīng)的發(fā)生率高于利多卡因，要在正式麻醉之前先用少許藥物噴喉，如出現(xiàn)明顯的過敏反應(yīng)，不能再用該藥麻醉。氣道注入麻醉藥后約有30%吸收至血循環(huán)，因此，麻醉藥不宜用量過多，例如利多卡因每次給藥量以不超過300 mg(2%利多卡因15 ml)為宜。對發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)或出現(xiàn)毒副作用者應(yīng)立即進(jìn)行對癥處理，如使用血管活性藥物，抗抽搐藥物，對心跳過緩者應(yīng)用阿托品，心跳停止者進(jìn)行人工心肺復(fù)蘇，喉水腫阻塞氣道者立即行氣管切開，等等。(3)插管過程中發(fā)生心跳驟停。多見于原有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病者，或麻醉不充分、強(qiáng)行氣管插入者。一旦發(fā)生應(yīng)立即拔出纖支鏡，就地施行人工心肺復(fù)蘇術(shù)。(4)喉痙攣或喉頭水腫。多見于插管不順利，或麻醉不充分的患者，大多在拔出纖支鏡后病情可緩解。嚴(yán)重者應(yīng)立即吸氧，給予抗組胺藥，或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。(5)嚴(yán)重的支氣管痙攣。多見于哮喘急性發(fā)作期進(jìn)行檢查的患者，應(yīng)立即拔出纖支鏡，按哮喘嚴(yán)重發(fā)作進(jìn)行處理。(6)術(shù)后發(fā)熱。多見于年紀(jì)較大者，除了與組織損傷等因素有關(guān)外，尚可能有感染因素參與。治療除適當(dāng)使用解熱鎮(zhèn)痛藥外，應(yīng)酌情應(yīng)用抗生素。(7)缺氧。纖支鏡檢查過程中動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)下降十分常見，進(jìn)行纖支鏡檢查時(shí)PaO2一般下降20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，故對原來已有缺氧者應(yīng)在給氧條件下，或在高頻通氣支持條件下施行檢查。(8)出血。施行組織活檢者均有出血。少量出血經(jīng)吸引后可自行止血，或用腎上腺素2 mg+生理鹽水20 ml局部灌注5～10 ml止血。出血量大于50 ml的出血須高度重視，要積極采取措施。

二、經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)

TBLB多在X線透視監(jiān)視下施行，經(jīng)纖纖支鏡的活檢孔入活檢鉗，將活檢鉗送到預(yù)定的外周肺病灶進(jìn)行活檢。該技術(shù)克服了常規(guī)纖支鏡只能對3～4級(jí)支氣管內(nèi)的組織取材的缺點(diǎn)，可對纖支鏡直視范圍難以見到的外周肺病變進(jìn)行取材。

在沒有X線透視條件時(shí)，盲目進(jìn)行TBLB對彌漫性肺部病變也可獲得較高陽性率。

1.適應(yīng)證：(1)普通纖支鏡檢查可見范圍以外的肺組織內(nèi)的孤立結(jié)節(jié)病變，經(jīng)其他檢查未能定性者。(2)肺部彌漫性病變性質(zhì)不明者。

2.禁忌證：除常規(guī)纖支鏡檢查所述禁忌證以外，在進(jìn)行經(jīng)纖支鏡肺活檢時(shí)以下情況禁忌：(1)病變不能除外血管畸形所致者。(2)懷疑病變?yōu)榉伟x囊腫者。(3)心肺功能較差，估計(jì)不能耐受可能發(fā)生的氣胸者。(4)進(jìn)行機(jī)械通氣者。(5)有出血傾向者。

3.檢查步驟：纖支鏡消毒、術(shù)前檢查、患者準(zhǔn)備和局部麻醉等與常規(guī)纖支鏡檢查大致相同，但有幾點(diǎn)需著重注意：(1)術(shù)前對病灶的定位診斷應(yīng)盡可能準(zhǔn)確。(2)麻醉要求比常規(guī)纖支鏡檢查高，要保證患者能較安靜地接受檢查。因此術(shù)前一般應(yīng)使用哌替啶，而不用苯巴比妥。(3)對于可能發(fā)生的氣胸、大出血等應(yīng)準(zhǔn)備充分的搶救措施。纖支鏡進(jìn)入氣道后，應(yīng)按常規(guī)順序?qū)梢姺秶M(jìn)行普查，然后依術(shù)前定位將活檢鉗由選定的支氣管口插入，在X線透視監(jiān)察下經(jīng)支氣管至末端肺組織，于患者呼氣末進(jìn)行鉗夾。若為彌漫性肺病變，也可在無X線監(jiān)察條件下盲目采取標(biāo)本。

4.并發(fā)癥：(1)氣胸。(2)出血。其他并發(fā)癥與常規(guī)纖支鏡檢查相似。

5.注意事項(xiàng)：(1)對于緊貼胸膜的病變，經(jīng)皮肺穿刺較TBLB容易得到較為理想的標(biāo)本。(2)對于穿刺病理結(jié)果一定要結(jié)合其他資料全面分析，以判斷其代表性及可信性程度。(3)對于肺部彌漫性病變應(yīng)根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)挑選病變較密集的部位作TBLB，但應(yīng)盡量避開纖維化嚴(yán)重的區(qū)域。因易發(fā)生氣胸，不在右肺中葉或左肺舌葉行活檢。

第二篇：纖維支氣管鏡檢查術(shù)

纖維支氣管鏡檢查術(shù)

主講人 時(shí)間

參加人員

纖維支氣管鏡檢查

是利用光學(xué)纖維內(nèi)鏡對支氣管管腔進(jìn)行的檢查。纖維支氣管鏡可經(jīng)口腔、鼻腔、氣管導(dǎo)管或氣管切開套管插入段、亞段支氣管，甚至更細(xì)的支氣管，可在直視下行活檢或刷檢、鉗取異物、吸引或清除阻塞物，并可作支氣管肺泡灌洗，行細(xì)胞學(xué)或液體成分的分析。另外，利用支氣管鏡可注入藥物，或切除氣管內(nèi)腔的良性腫瘤等。纖維支氣管鏡檢查成為支氣管、肺和胸腔疾病診斷及治療不可缺少的手段。

適應(yīng)癥

1）原因不明的咯血，需明確病因及出血部位，或需局部止血治療者；

2）胸部X線占位改變或陰影而致肺不張、阻塞性肺炎、支氣管狹窄或阻塞，刺激性咳嗽，經(jīng)抗生素治療不緩解，疑為異物或腫瘤的病人 3）用于清除粘稠的分泌物、粘液栓或異物；

4）原因不明的聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹或隔神經(jīng)麻痹、上腔靜脈阻塞 5）行支氣管肺泡灌洗及用藥等治療 6）引導(dǎo)氣管導(dǎo)管，進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管； 7）痰中查到癌細(xì)胞，胸部影像學(xué)陰性；

8）肺部感染需經(jīng)防污染毛刷或BAL分離鑒定病原菌；

9）診斷不清的肺部彌漫性病變；

10）需做BAL和TBLB檢查者；

11）懷疑氣管食管瘺者；

12）觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷；

13）選擇性支氣管造影；

14）肺癌的分期；

15）氣管切開或氣管插管留置導(dǎo)管后懷疑氣管狹窄；

16）氣道內(nèi)肉芽組織增生、氣管支氣管軟骨軟化

禁忌癥

1）麻醉藥物過敏，不能用其他藥物代替者；

2）肺功能嚴(yán)重?fù)p害，重度低氧血癥，不能耐受檢查者；

3）嚴(yán)重肝、腎功能不全，全身狀態(tài)極度衰竭者；

4）嚴(yán)重心功能不全、高血壓和心律失常者； 5）顱內(nèi)壓升高者； 6）有主動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)者；

7）出凝血機(jī)制障礙，血小板〈 75,000/mm3；

8）哮喘發(fā)作或大咯血者，及近期上呼吸道感染或高熱者；

操作前準(zhǔn)備

1）病人準(zhǔn)備

向病人及家屬說明檢查目的、操作過程及目的、操作過程及有關(guān)配合注意事項(xiàng)，以消除緊張情緒，取得合作。纖維支氣管鏡檢查是有創(chuàng)性操作，術(shù)前病人應(yīng)簽署知情同意書。病人術(shù)前4h禁食禁水，以防誤吸。病人若有活動(dòng)性義齒應(yīng)事先取出。

2）術(shù)前用藥

評(píng)估病人對消毒劑、局麻藥或術(shù)前用藥是否過敏，防止發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑給予阿托品1mg或地西泮10mg肌注，以減少呼吸道分泌和鎮(zhèn)靜

3）物品準(zhǔn)備

備好吸引器和復(fù)蘇設(shè)備，以防術(shù)中出現(xiàn)喉痙攣和呼吸窘迫，或因麻醉藥物的作用抑制病人的咳嗽和嘔吐反射，使分泌物不易咳出。

操作過程

纖維支氣管鏡可經(jīng)鼻或口插入，目前大多數(shù)經(jīng)鼻插入。病人常取仰臥位，不能平臥者可取坐位或半坐位?？梢灾币曄伦陨隙乱来螜z查各葉、段支氣管。支氣管鏡的末端可做一定角度的旋轉(zhuǎn)，術(shù)者可依據(jù)情況控制角度調(diào)節(jié)鈕。護(hù)士密切觀察病人的生命體征和反應(yīng)，按醫(yī)生指示經(jīng)纖維支氣管鏡滴入麻醉劑作黏膜表面麻醉，并根據(jù)需要配合醫(yī)生做好吸引、灌洗、活檢、治療等相關(guān)操作。

操作后護(hù)理

1）病情觀察

密切觀察病人有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難；觀察分泌物的顏色和特征。向病人說明術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)，特別是活檢后會(huì)有少量咯血及痰中帶血，不必?fù)?dān)心，對咯血者應(yīng)通知醫(yī)生，并注意窒息的發(fā)生。2）避免誤吸

術(shù)后2h內(nèi)禁食禁水。麻醉消失、咳嗽和嘔吐反射回復(fù)后可進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。進(jìn)食前試驗(yàn)小口喝水，無嗆咳在進(jìn)食。

3）減少咽喉部刺激的、術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)避免吸煙、談話和咳嗽，是聲帶得以休息，以免聲音嘶啞和咽喉部疼痛

第三篇：纖維支氣管鏡操作規(guī)范

電子纖維支氣管鏡操作規(guī)范

【意義】

纖維支氣管鏡適用于做肺葉、段及亞段支氣管病變的觀察，活檢采樣，細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查、配合TV系統(tǒng)可進(jìn)行攝影，示教和動(dòng)態(tài)記錄。能幫助發(fā)現(xiàn)早期病變，能開展息肉摘除等體內(nèi)外科手術(shù)，對于支氣管、肺疾病研究，術(shù)后檢查等是一種良好的精密儀器。纖維支氣管鏡發(fā)明后已廣泛應(yīng)用于臨床。除在呼吸系統(tǒng)疾病診斷方面取得很大進(jìn)展之外，在治療方面也得到廣泛應(yīng)用。【物品準(zhǔn)備】

纖維支氣管鏡、吸引器、冷光源、活檢鉗、細(xì)胞刷、喉頭噴霧器。麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥。搶救藥及物品。【術(shù)前準(zhǔn)備】

1、患者的告知及知情同意：將支氣管鏡檢查過程中可能出現(xiàn)的問題向患者提供口頭或書面指導(dǎo)，可以提高其對操作的耐受性。所有患者在接受檢查前須書面告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時(shí)能及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患間的溝通。2．檢查前需要詳細(xì)詢問患者病史，測量血壓及進(jìn)行心、肺功能檢查。3．每位患者必須拍攝X線正和(或)側(cè)位胸片,必要時(shí)行胸部CT檢查，以確定病變部位。

4．支氣管鏡檢查前4h開始禁食，檢查前2h開始禁飲水。5．需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束。

6．阿托品在檢查前無需常規(guī)應(yīng)用。

7．對于擬行經(jīng)支氣管活檢的患者，應(yīng)在檢查前檢測血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間?！静僮鞒绦颉?/p>

1.將纖支鏡與吸引器及顯像系統(tǒng)連接好，開啟顯像系統(tǒng)及冷光源。2.用2％利多卡因霧化麻醉咽喉（或2％利多卡因5ml作環(huán)甲膜穿刺注入）。用2％利多卡因凝膠進(jìn)行鼻腔麻醉。

3.患者一般取仰臥位，術(shù)者在窺視下由鼻孔（或口腔）插入，看清聲門，待聲門開大時(shí)將支氣管鏡送入氣管，徐徐前進(jìn)。并經(jīng)支氣管鏡注

入利多卡因進(jìn)行氣道麻醉，應(yīng)盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在8．2 mg／kg。對于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時(shí)可適當(dāng)減量。

4.順序觀察聲門，氣管，隆突，左、右總支氣管及其所屬各葉段支氣管管口。原則先查健側(cè)后查病側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物。5.在看清病變的部位范圍及形態(tài)特征后，可根據(jù)需要進(jìn)行①活檢、②刷檢、③針吸、④沖洗、⑤ 灌洗等檢查。將取出標(biāo)本立即送檢。6.如有大出血，局部滴注腎上腺素等藥物止血，止血后方可取鏡。7.密切觀察全身狀況。8．整理用物，出具檢查報(bào)告。【適應(yīng)癥】

1．不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對于診斷支氣管結(jié)核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價(jià)值。

2．不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上的患者，持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。

3．不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質(zhì)。

4．不明原因的聲音嘶啞?？赡芤蚝矸瞪窠?jīng)受累引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。

5．痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞。

6．X線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。

7．肺部手術(shù)前檢查，對指導(dǎo)手術(shù)切除部位、范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值。

8．胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查常可明確診斷。

9．肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷，如通過氣管吸引、保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)等。

10．機(jī)械通氣時(shí)的氣道管理。11．疑有氣管、支氣管瘺的確診?！窘砂Y】

1．活動(dòng)性大咯血。若必須要行支氣管鏡檢查時(shí)，應(yīng)在建立人工氣道后進(jìn)行，以降低窒息發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2．嚴(yán)重的高血壓及心律失常。

3．新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。4．嚴(yán)重心、肺功能障礙。

5．不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙、尿毒癥及嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等。

6．嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖維支氣管鏡檢查易導(dǎo)致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血。7．疑有主動(dòng)脈瘤。8．多發(fā)性肺大皰。9．全身情況極度衰竭?！咀⒁馐马?xiàng)】

1.術(shù)中、術(shù)后密切觀察呼吸道出血情況。注意觀察病人有無發(fā)熱、聲嘶或咽喉疼痛、胸痛等不適癥狀。

2.當(dāng)視野出現(xiàn)完全紅色而模糊時(shí)，有兩種可能：一是鏡面抵在組織上，退一下鏡即可，另一種是血跡污染了鏡面，可經(jīng)操作孔注入生理鹽水1-2ml沖洗后吸引，或在氣管、支氣管上下來回擦拭鏡頭，若仍無效，拔除鏡體擦拭干凈重新插入。

3.在鏡子末端未抵達(dá)咽喉部時(shí)，首先要找到會(huì)厭，調(diào)整鏡子的角度，把鏡端從會(huì)厭后方繞過，即可看清聲門，可囑病人做深呼吸，在聲帶外展時(shí)，迅速插入氣管，此步要輕巧敏捷，避免暴力撞擊聲帶。4.吸引痰液或分泌物時(shí)不宜過久，以免引起缺氧。

5.檢查過程中如病人咳嗽劇烈，可先退鏡1-2cm后注入麻藥。6.撤鏡時(shí)，將調(diào)節(jié)桿旋鈕恢復(fù)到自然位置，一邊觀察一邊緩慢退鏡。7.術(shù)后禁食禁飲2h。2h后試飲水無嗆咳，方可進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)。8.鼓勵(lì)病人輕輕咳出痰液和血液，如有聲嘶或咽喉疼痛，可給霧化吸入。

第四篇：纖維支氣管鏡在ICU應(yīng)用的護(hù)理

纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用與護(hù)理

纖維支氣管鏡檢查技術(shù)（纖支鏡檢查）是呼吸系統(tǒng)疾病診療的重要?？萍夹g(shù)；近年來，纖支鏡檢查在危重病監(jiān)護(hù)和搶救過程中正發(fā)揮著愈來愈重要的作用，尤其是在ＩＣＵ的人工氣道建立、氣道管理等發(fā)揮關(guān)鍵作用，因而有人把機(jī)械通氣、纖支鏡檢查和血液凈化稱之為ICU的三大技術(shù)。雖然纖支鏡檢查屬有創(chuàng)檢查技術(shù)，但若能把握其適應(yīng)癥和禁忌癥，熟煉掌握操作技術(shù)和護(hù)理及其護(hù)理配合，它仍是一項(xiàng)較安全的手段。下面結(jié)合工作實(shí)際就纖支鏡檢查及其在ICU中的應(yīng)用和護(hù)理作一簡要介紹：

一、纖支鏡檢查的主要適應(yīng)癥

（一）診斷性檢查的適應(yīng)癥：

1、可疑癥狀：一般情況下，主要適用于可能存在肺癌的可疑癥狀，如不明原因的嗆咳、咯血或痰中帶血、聲音嘶啞，尤其是出現(xiàn)於存在肺癌高危因素患者，男性＞40歲，吸煙指數(shù)達(dá)400年支者；在ICU診療中或氣管插管時(shí)，出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、咳血。

2、可疑體征：具有是局限性哮鳴音體征；在ICU診療中或氣管插管時(shí)，出現(xiàn)可疑氣道阻塞樣體征，如突發(fā)“三凹樣”呼吸困難、躁動(dòng)、發(fā)紺。

3、可疑細(xì)胞學(xué)：痰中找到癌細(xì)胞或可疑異形細(xì)胞而無其它腫瘤征象者；

4、可疑影象學(xué)異常：出現(xiàn)肺門腫大、肺不張、肺野腫塊影等可疑肺癌而需明確性質(zhì)者，或腫塊為肺癌需判斷其病理類型和分期者；肺實(shí)質(zhì)彌散性病變，如彌散性結(jié)節(jié)或纖維條索；懷疑肺泡病變，如肺泡蛋白積癥、肺泡癌肺泡間質(zhì)纖維化等；在ICU診療、人工氣道或機(jī)械通氣過程中，出現(xiàn)肺實(shí)變、不張，肺實(shí)質(zhì)彌散性病變。

5、難治性下呼吸道感染：需明確病原及其藥敏情況，可行肺泡灌洗術(shù)；

6、介入性診斷：近年開展的介入性診斷如支管內(nèi)B超、經(jīng)氣管支氣管淋結(jié)活檢術(shù)等；

7、胸膜疾病：胸膜疾病原因難明者,可利用纖維鏡代胸腔鏡檢查。臨床上最常應(yīng)用于胸 片發(fā)現(xiàn)異常而需明確其病理性質(zhì)者，但晚近對病原診斷的應(yīng)用有增加超勢。

（二）、治療應(yīng)用的適應(yīng)癥：

1、氣道建立，對於各種原因所致的呼衰等需要行機(jī)械通氣的病人，通氣纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻插管是簡便易行而快捷的方法；心肺和中樞神經(jīng)圍手術(shù)期支持。

2、氣道管理，廣泛應(yīng)用於ICU或RICU。老年腦卒中假性球麻痹----進(jìn)入增加、咳出困難需要清除；氣管插管、切開或應(yīng)用侵入性輔助機(jī)械通氣，由於濕化不足常出現(xiàn)分泌物咳出或吸出困難，甚至結(jié)痂、肺不張而需要清除或灌出；或并發(fā)機(jī)械通氣相關(guān)肺炎，皆可應(yīng)用纖支鏡進(jìn)行灌洗，清除分泌物局部適當(dāng)應(yīng)用抗生素；

3、氣道再通，因不同原因所致葉、主支氣管以上氣道狹窄而出現(xiàn)阻塞癥狀的患者可應(yīng)用氣道內(nèi)激光治療疤痕性病變，囊球擴(kuò)張和支架置入術(shù)而使氣道再通；

4、異物取出術(shù)，通過纖支鏡我們?nèi)〕鲞^外傷后吸入的牙齒，花生米，斷入的吸痰管等；

5、大咯血，可應(yīng)用硬支氣管鏡或在咯血間歇纖支鏡下局部應(yīng)用止血藥，如凝血酶，或 放置球囊壓道止血；（6）其它，局部放療等。

二、禁忌癥：

禁忌癥源於檢查過程中可能的并發(fā)癥，自八十年代初至今我科完成纖支鏡檢查3千余例，共死亡3人，其中2人為操作過程中心跳聚停所致，提示心血管基礎(chǔ)疾病是檢查嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因，其它最常見的并發(fā)癥有術(shù)中出血、術(shù)后發(fā)熱，當(dāng)然禁忌癥的把握也與操作熟練程度相關(guān)。

檢查的禁忌癥包括：

（1）無法耐受檢查者，如全身衰竭、嚴(yán)重呼衰、肺動(dòng)脈高壓或上腔靜脈阻塞者；

（2）伴有嚴(yán)重心血管疾病者，包括不穩(wěn)定心絞痛、近期心梗、嚴(yán)重心律失?；蛑鲃?dòng)脈瘤有破裂危險(xiǎn)者；

（3）具有嚴(yán)重出血可能者，如出、凝血障礙，尿毒癥者；（4）有加重感染可能者，如肺感染伴高熱者等。

四、纖支鏡檢查的基本過程與護(hù)理配合

（一）、術(shù)前護(hù)理及準(zhǔn)備

1、術(shù)前操作護(hù)士應(yīng)了解的基本情況

詳細(xì)了解病史（包括藥物過敏史）和體格檢查，通過胸片及CT檢查盡可能明確病變部位和性質(zhì)，檢查肝功能及出凝血時(shí)間、血小板等，必要時(shí)做心電圖和血?dú)夥治觥?/p>

2、術(shù)前操作護(hù)士應(yīng)進(jìn)行的對患者及其家屬心理準(zhǔn)備

操作前向神志清楚的患者及家屬說明纖支鏡檢查的必要性和操作程序，介紹此項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn)性、科學(xué)性及其優(yōu)良效果（有效性），消除患者或家屬的緊張和顧慮；知情同意（安全性），消除手術(shù)者的緊張和顧慮；取得患者的主動(dòng)配合。

3、術(shù)前操作護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備、檢查：

備好：纖支鏡、氣管導(dǎo)管，消毒液、生理鹽水或注射用水；局麻藥、黏膜收斂劑、止血藥，潤 滑油、紗布，搶救器械與藥品等；建立靜脈通路。

檢查：纖支鏡、冷光源是否正常，協(xié)助觀察氣管導(dǎo)管注射空氣后氣囊壓力是否漏氣；插管前患者供氧和靜脈通路建立情況；連接和顯示床旁監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心電、呼吸、氧飽和度和血壓監(jiān)護(hù)；并檢查所備搶救藥品及按正規(guī)安裝呼吸機(jī)，開機(jī)觀察運(yùn)轉(zhuǎn)及性能是否良好。

4、術(shù)前操作護(hù)士執(zhí)行的用藥

一般檢查術(shù)前4~6小時(shí)禁食，半小時(shí)口服阿托品0.3mg，魯米那0.03g；對于既有氣管插管或氣管切開的患者一般無須應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，除非患者明顯緊張者；而經(jīng)鼻插管時(shí)即應(yīng)有充分的鎮(zhèn)靜，如安定、嗎啡或者得普利麻。局麻可采用噴霧吸入、超聲霧化和環(huán)甲膜穿刺給藥。

（二）、術(shù)中護(hù)理及配合

1、術(shù)中手術(shù)護(hù)士應(yīng)熟悉操作步驟，對于術(shù)中醫(yī)師的進(jìn)一步處理應(yīng)有充分的預(yù)見性。

2、幫助患者取舒適體位：患者取仰臥位，肩部墊一枕頭略抬高，頭部擺正、略后仰、鼻孔朝上。用棉簽清潔鼻腔并局部應(yīng)用藥物收斂鼻腔黏膜；操作過程中經(jīng)常安慰患者,讓患者放松,隨時(shí)提醒如何配合；

3、一般操作中的配合：插管方法纖支鏡的鏡體分為目鏡、控制器和可曲插入部3部分，口咽部充分表面麻醉后操作者站在患者頭側(cè)，左手握住控制器，右手夾住插入部，依解剖進(jìn)入，在此過程中，依次在聲門、氣管、主支氣管和操作部位內(nèi)給予2%利多卡因2ｍｌ滴入。

配合操作者實(shí)施氣管插管、氣道內(nèi)分泌物清除、灌洗和活檢以及標(biāo)本留取等所需的用藥及物品傳遞；并協(xié)助清除口腔分泌物和必要的給氧（如老年人及有心肺疾病的患者術(shù)中吸氧3～5Ｌ/ｍｉｎ）。當(dāng)患者發(fā)生嗆咳時(shí)，給予2%利多卡因2ｍｌ氣管內(nèi)滴入；活檢出血時(shí)可遵囑給予止血藥。

4、特定操作中的配合：配合操作者實(shí)施氣管插管時(shí)，首先應(yīng)檢測氣管導(dǎo)管（直徑7.0～7.5～8.0ｍｍ）氣囊的完整性；插管時(shí)將內(nèi)外涂有石蠟油的氣管導(dǎo)管套在纖支鏡插入部外，當(dāng)操作者纖支鏡頂端插入聲門之下隆突之上時(shí)協(xié)助其將氣管導(dǎo)管插入、調(diào)整位置和打上氣囊并固定氣管外導(dǎo)管，清理氣道內(nèi)積血、分泌物；氣管導(dǎo)管外露約3～4ｃｍ，導(dǎo)管插入的深度一般為25～28ｃｍ。對于氣道內(nèi)分泌物清除、灌洗和活檢以及標(biāo)本留取等都有特定的護(hù)理配合和物品準(zhǔn)備內(nèi)容。

5、操作過程中的監(jiān)測：嚴(yán)密觀察患者面色、呼吸、脈搏等生命體征及神志的變化，床旁監(jiān)護(hù)血壓、心率、心律、血氧飽和度；若有異常及時(shí)報(bào)告和處置。

（三）、術(shù)后護(hù)理

1、觀察

術(shù)后應(yīng)觀察至少30min，尤其是創(chuàng)傷性檢查；觀察的主要內(nèi)容包括癥狀、呼吸、心率、心律和肺部體征等，必要時(shí)拍胸片。

2、指導(dǎo)：向患者及其家屬交代清楚

向患者及其家屬交代清楚術(shù)后2小時(shí)內(nèi)不能進(jìn)食或飲水以免檢查后出現(xiàn)誤吸?？赡艹霈F(xiàn)的“正?！眴栴}：鼻咽喉部不適、疼痛，痰中帶血等。

可能出現(xiàn)的“醫(yī)療”問題：較大量的咳血、氣胸和感染應(yīng)注意的事項(xiàng)和處置

3、標(biāo)本處理和送檢以及器械的清潔和消毒。

三、檢查過程中可能出現(xiàn)的副作用和護(hù)理問題

1、檢查前準(zhǔn)備時(shí)：纖支鏡檢查前準(zhǔn)備過程中可能存在的副作用主要為：藥物過敏和鎮(zhèn)靜過度

藥物過敏：常見于局麻藥應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)循環(huán)、呼吸衰竭；尤其是地卡因。護(hù)理中，應(yīng)問清局麻藥過敏史和備好急救藥物；應(yīng)用中應(yīng)掌握好用藥濃度和劑量；試用（2～3min）觀察無反應(yīng)后繼續(xù)局麻。

鎮(zhèn)靜過度：因鎮(zhèn)靜過度可導(dǎo)致呼吸抑制和低血壓；護(hù)理中，應(yīng)問清有無引起二氧化碳潴留的狀態(tài)和基礎(chǔ)用藥情況；準(zhǔn)備好氣管插管和靜脈通路。

2、檢查時(shí)：檢查過程中可能存在的副作用主要為：呼吸道的刺激和損傷所致的各種臨床表現(xiàn)。

檢查過程中所致的損傷原因包括：操作者技術(shù)的熟煉程度較低或粗暴，致進(jìn)而通道黏膜觸碰而出血，某些操作，如活檢或TBLB所致的出血、氣胸；護(hù)理中，應(yīng)注意生命體征、氧合等，并備好止血藥物。

檢查過程中，對氣道過度刺激的原因包括：局麻不充分，操作者技術(shù)的熟煉程度較低或粗暴，纖支鏡頂端觸碰可致喉頭水腫，聲門、氣道痙攣、低氧和心律紊亂。護(hù)理中，應(yīng)注意局麻要充分，必要時(shí)手術(shù)前給予基礎(chǔ)用藥；加強(qiáng)術(shù)中與操作者的配合；嚴(yán)密觀察生命體征、氧合和心電情況等，并備好解痙平喘和抗心律失常藥物。

3、檢查后：檢查后可能存在的副作用主要為誤吸、感染（浸潤）。

檢查后出現(xiàn)誤吸的主要原因是局麻藥物作用尚未消失；護(hù)理中，應(yīng)向患者及其家屬交代清楚術(shù)后2小時(shí)內(nèi)不能進(jìn)食或飲水。

檢查后出現(xiàn)感染的主要原因是原有肺內(nèi)感染病灶播散或操作過程的交叉感染；護(hù)理中，應(yīng)注意規(guī)范化消毒和清潔；術(shù)中盡可能無菌操作。

纖支鏡檢查已廣泛應(yīng)用于ICU的日常搶救和氣道管理中，ICU護(hù)士應(yīng)對纖支鏡檢查的主要適應(yīng)癥和禁忌癥、操作基本過程及其護(hù)理配合、可能并發(fā)癥及其護(hù)理觀察和防治，尤其是纖支鏡引導(dǎo)下的氣管插管及纖支鏡在氣道管理中的應(yīng)用與配合更應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)。

第五篇：纖維支氣管鏡操作流程

纖維支氣管鏡操作流程 檢查纖維支氣管鏡工作是否正常、配件是否完整。2％利多卡因氣道麻醉，根據(jù)患者具體情況，給與適當(dāng)全身鎮(zhèn)靜。3 體位：多選用仰臥位。應(yīng)使用丁卡因膠漿潤滑纖維支氣管鏡。直視觀察：應(yīng)有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管，然后再重點(diǎn)對可疑部位進(jìn)行觀察，應(yīng)特別重視對亞段支氣管的檢查，以免遺漏小的病變。

活檢出血時(shí)可用下列方法止血：1 經(jīng)纖支鏡注入冰鹽水。2經(jīng)纖支鏡注入稀釋的腎上腺素（腎上腺素2mg+生理鹽水20ml，每次注入5-10ml），或稀釋的麻黃堿。3 經(jīng)纖支鏡注入稀釋的凝血酶（凝血酶200ug+生理鹽水20ml,該制劑絕對不能靜脈給藥）。4 必要時(shí)經(jīng)全身給與止血藥物，此外，出血量大時(shí)尚可進(jìn)行輸血、輸液等。5 纖支鏡的負(fù)壓抽吸系統(tǒng)一定要可靠、有效，以保證及時(shí)將出血吸出，不使其阻塞氣道。

培養(yǎng)標(biāo)本：接痰培養(yǎng)杯取痰標(biāo)本；如痰液少，不足達(dá)到標(biāo)本培養(yǎng)量，可注生理鹽水20ml后經(jīng)負(fù)壓吸引送細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌和真菌培養(yǎng)。

治療：對感染嚴(yán)重，分泌物粘稠者可反復(fù)沖洗已達(dá)到清除膿性分泌物的目的，并可局部注入抗生素，配合全身給藥治療。

操作后： 密切監(jiān)測生命體征。若操作過程中出現(xiàn)氣道損傷，須密切關(guān)注病人的氣道出血情況，以及時(shí)處理。3 若肺活檢后術(shù)后發(fā)熱，可適當(dāng)應(yīng)用抗生素。4 氧和穩(wěn)定后，需調(diào)整通氣參數(shù)。5 若無禁忌，抬高床頭至少30度。6 清理用后物品和器械。7 及時(shí)清洗消毒纖支鏡。8 記錄操作過程和檢查結(jié)果。