第一篇：兒童重癥監(jiān)護治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(2013版)(一)

兒童重癥監(jiān)護治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(2013版)(一)為了進一步提高和規(guī)范我國兒童重癥監(jiān)護治療病房(pediatric intensive care unit，PICU)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療水平，促進舒適性醫(yī)療策略在我國PICU的開展，中華醫(yī)學會兒科學分會急救學組、中華醫(yī)學會急診學分會兒科學組和中國醫(yī)師協會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會兒科專業(yè)委員會共同組織了PICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識撰寫T作。共識撰寫工作于2012年11月在重慶召開啟動會議并組成撰寫小組。撰寫小組經過半年的文獻檢索、篩選、閱讀、撰寫等緊張工作，在2013年4月提交初稿征求三個學組主要成員意見，并先后在2013年4月(陽朔)、2013年6月(鄂爾多斯)、2013年9月(長沙)三次組織學組部分專家進行集中討論，反復修改后形成專家共識。本共識的文獻檢索范圍包括：PubMed、Medline、中文相關數據庫(清華同方、萬方數據庫、維普中文科技期刊數據庫)，檢索日期截止到2013年6月，此外成人有關鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指南也作為本共識的參考。

一、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是PICU患兒的基本治療

PICU患兒處于強烈的應激環(huán)境中，常見原因包括：(1)創(chuàng)傷、手術、缺氧和感染等引發(fā)應激反應，頻繁的檢查和有創(chuàng)性診療操作；(2)PICU中的患兒常與父母隔離，大量陌生面孔和儀器的出現，噪音和長明燈擾亂飲食、睡眠及生物鐘；(3)各種插管和長期臥床；(4)對疾病預后的擔心和對死亡的恐懼。因而PICU患兒較普通病房患兒更加疼痛、焦慮、恐懼，疼痛的近期副作用包括對兒童呼吸、循環(huán)、代謝、免疫及神經系統的影響；遠期副作用包括對心理、生長、發(fā)育、行為等身心方面的影響；同時，兒童疼痛也會給家庭和社會帶來負面影響。

鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是指應用藥物手段消除患兒疼痛，減輕焦慮和躁動，催眠并誘導順應性遺忘的治療。使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療保持患兒安全和舒適是PICU治療的最基本環(huán)節(jié)。

二、PICU患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的和意義

PICU患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的主要目的和意義是：(1)使身體不適和疼痛最小化。盡量消除或減輕患兒的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮。(2)控制焦慮，使心理性創(chuàng)傷最小化。幫助和改善患兒睡眠，誘導遺忘，減少或消除患兒對治療期間病痛的記憶。(3)控制行為和(或)運動使各種操作安全完

成。(4)降低患兒的代謝速率，減輕各器官的代謝負擔，起到器官保護作用。(5)減輕患兒家長的焦慮，增加醫(yī)患合作。因此對PICU患兒實施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療，是臨床醫(yī)師的道義與責任，需要臨床醫(yī)師從專業(yè)和人道的角度進行思考和認識。

三、PICU患兒鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指征

1．疼痛：疼痛是與實際或潛在組織損傷相關聯的不愉快感覺和情緒體驗。兒童和成人一樣能體驗許多不同類型的急性和慢性疼痛，如不同原發(fā)疾病引起的傷痛、頻繁的各種有創(chuàng)操作和監(jiān)測、長時間臥床制動、氣管插管等。兒童的疼痛如未被處理，可導致較成人更多的不良后果，如能量消耗過多、激素分泌異常、睡眠覺醒周期紊亂，甚至對患兒今后神經發(fā)育及情感行為均有不良影響。因此，難以緩解的疼痛對于兒童生理和心理都是雙重打擊。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。在給予鎮(zhèn)痛藥物的同時，應盡量避免帶給患兒不適的環(huán)境和各種物理因素。

2．焦慮：焦慮是一種強烈的憂慮和恐懼狀態(tài)。盡管采用多種非藥物措施，如適合兒童的環(huán)境、音樂、卡通動畫視頻等，在PICU內仍有許多患兒焦慮，需要結合鎮(zhèn)靜藥物治療。對恐懼和診療時不合作的焦慮患兒應在充分鎮(zhèn)痛和去除可逆性誘因的基礎上開始鎮(zhèn)靜治療，使用鎮(zhèn)靜劑能有效減少患兒焦慮，并為診療創(chuàng)造良好的條件。

3．躁動：躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。引起焦慮的原因均可以導致躁動，躁動是患兒無意自我拔管的最危險因素，甚至危及生命。此外兒童常因躁動不能配合診斷檢查和治療，也需要采用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療。

4．譫妄：譫妄是多種原因引起的一過性意識混亂狀態(tài)，兒童對中毒性、代謝性或創(chuàng)傷性腦及神經系統損傷更為敏感，更易引起譫妄。兒童譫妄可表現為意識障礙和認知功能的改變，由于語言表達能力的限制，臨床上對兒童譫妄的識別較成人困難，此外長期接受鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的患兒停藥后可能誘發(fā)譫妄。

5．睡眠障礙：兒童由于語言表達的限制，睡眠障礙很難被觀察到。但睡眠被干擾在PICU卻極為常見，如長期燈光刺激，各種噪音，醫(yī)源性刺激等，因此為改善患兒睡眠困難，也有必要使用鎮(zhèn)靜藥物。

四、PICU患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評估

對PICU患兒疼痛及意識狀態(tài)的評估是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中的首要工作。與成人相比，兒童對輕微刺激所產生的生理變化更明顯，且多不能以恰當語言表達疼痛的強度和部位，故兒科鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的評估難度更大。至今尚無適用于所有年齡段患兒的評分系統。

(一)疼痛評估

疼痛是一種主觀體驗，在沒有明確的客觀理由懷疑這種體驗的真實性時，患兒訴說的疼痛就是唯一最可靠的疼痛指標，并且必須考慮將其作為進行鎮(zhèn)痛治療的標準。疼痛的評估方法包括自我描述、生理學評估和行為學評估。后兩者適用于無法提供疼痛自我描述的嬰兒、幼兒或生理缺陷的兒童。應根據患兒的年齡和生理狀態(tài)選擇最合適的評估量表-1。

1．自我描述：

(1)數字疼痛分級法(numeric rating scale，NRS)：由0到10共11個數字組成，讓患兒用這些數字描述疼痛強度，數字越大疼痛程度越嚴重。適用于學齡期兒童。數字0代表不痛，5為痛但可忍受，10為疼痛難忍。

(2)視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)：該方法與數字疼痛分級法類似。在紙上劃一條直線，通常用10 cm或100 mm標記，線的一端為劇痛，另一端為不痛，讓患兒在線上標出疼痛的相應位置，該數字即為疼痛的強度。適用于學齡期兒童。數字0為不痛，10為疼痛難忍。

2．行為和生理學評估：根據患兒的行為表現和生命體征進行客觀評估，主要包括CRIES評分法、FLACC評分法、臉譜疼痛評分法(Faces pain scale，FPS)、東安大略兒童醫(yī)院評分法(children’s hospital eastern Ontario pain scale，CHEOPS)和客觀疼痛評分法(objectivepain scale，OPS)等。

(1)CRIES評分法(表1)：適用于新生兒和嬰兒手術后疼痛評估。1～3分為輕度疼痛，4—6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。>3分應進行鎮(zhèn)痛治療。

(2)FLACC評分法(表2)：適用于2個月～7歲兒童術后疼痛評估，共有5項指標，分值=0為無痛，分值=10為最痛。

(3)FPS評分法(圖1)：在標尺刻度旁標有不同程度的微笑、皺眉、哭泣等臉譜示意圖，根據患兒面部表情與疼痛表情圖譜比較后進行評估，該方法適用于嬰幼兒。

(4)其他：如CHEOPS評分適用于1～7歲兒童，共有6項指標，分值=4為無痛，分值=13為最痛。OPS評分適用于8個月-13歲兒童，共有5項指標，分值≥6分需鎮(zhèn)痛治療。

(二)鎮(zhèn)靜評估

兒科臨床鎮(zhèn)靜評分系統有多種，常用的主觀評估有Ramsay評分(Ramsay sedation scores)、舒適度一行為量表(Comfort—BehaviorScale，Comfort—B)評分、Brussel鎮(zhèn)靜評分、鎮(zhèn)靜．躁動評分(Sedation-Agitation Scale，SAS評分)、鎮(zhèn)靜程度評分(RichmondAgitation—Sedation Scale，RASS評分)，客觀評估有腦電雙頻指數(bispeetral index，BIS)。

1．Ramsay評分法(表3)：Ramsay評分是PICU鎮(zhèn)靜評估最常用的方法。大多危重兒Ramsay評分2～4分是理想的臨床鎮(zhèn)靜終點。人工通氣的患兒可能需要更深程度的鎮(zhèn)靜，Ramsay評分可達3—5分。

2．Comfort B評分法：該評分系統由6個變量組成，每個變量l一5分，共30分，對各年齡段患兒均適用。但此評分相對復雜且更為費時。

3．BIS：BIS是一種數字化腦電圖監(jiān)測方法，近年也被證明可用于PICU患兒。BIS用0～100分來表示不同的腦電活動度，100分表示患者完全清醒，小于40分則提示深度鎮(zhèn)靜或麻醉，較為理想的鎮(zhèn)靜水平為65～85分。

4．其他：Brussels鎮(zhèn)靜評分與Ramsay評分相似，但比Ramsay評分更簡練。SAS評分共7級，1級=不可喚醒，7級=危險躁動，SAS相對Ramsay較為繁瑣。RASS評分亦被推薦用于鎮(zhèn)靜評估，從(-5)～(+4)共10級，其中0級為正常警覺且安靜狀態(tài)，+4為極度躁狂，一5則為不可喚醒且對刺激無反應。

第二篇：兒童重癥監(jiān)護治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(2013版)(二)

兒童重癥監(jiān)護治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(2013版)

（二）五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的應用原則

應根據患兒病情制定個體化治療方案，在鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物治療之前，應盡量明確患兒產生焦慮躁動及疼痛的原因，盡可能采用各種非藥物手段，包括環(huán)境、心理、物理療法祛除或減輕一切可能的影響因素。在診療操作方面，應盡量將各種操作及檢查集中在同一個時間段進行，盡可能避免打斷患兒睡眠周期。護士一對一的護理以及家長隨時可以探視等措施均有利于緩解PICU患兒緊張焦慮的情緒。

六、PICU中常用鎮(zhèn)痛藥物與使用方法

PICU中常用鎮(zhèn)痛藥物有三類：阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎藥(NSAIDs)。

(一)阿片類鎮(zhèn)痛藥(表4)

1．嗎啡(Morphine)：是目前PICU中最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，適宜術后鎮(zhèn)痛和各種疼痛性操作。嗎啡可導致組胺大量釋放，抑制代償性交感反應，進而引起血管舒張，血壓下降，這種反應可被納洛酮拮抗。納洛酮0．1 mg／kg可特異性拮抗嗎啡產生的呼吸抑制。

2．芬太尼(Fentanyl)：是一種人工合成的強效阿片類藥物，起效迅速，鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的100～180倍，由于對循環(huán)系統影響小，尤其適用于循環(huán)功能不穩(wěn)定者或僅需短時鎮(zhèn)痛者，特別是有肺動脈高壓的術后又需頻繁吸痰的患兒。

3．舒芬太尼(Sufentanyl)：其鎮(zhèn)痛作用明顯強于芬太尼，使用的安全范圍也大于嗎啡和芬太尼，適宜術后鎮(zhèn)痛。國內外已有大量報道舒芬

太尼可安全用于成人術后患者自控鎮(zhèn)痛術(patient．controlled analgesia，PCA)，但在術后鎮(zhèn)痛的實施中，PCA的可操作性差、實施困難，故多采用持續(xù)靜脈輸注的方法。

(二)非阿片類鎮(zhèn)痛藥(表5)

氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉劑量時仍能產生鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，氯胺酮既可鎮(zhèn)痛亦可鎮(zhèn)靜，同時可產生遺忘效應，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺體和唾液腺分泌增加，用藥前應加用阿托品0．02 mg／kg以減少氣道分泌物。

(三)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(表5)

NSAIDs以對乙酰氨基酚、布洛芬等為代表。NSAID適用于輕至中度疼痛，尤其是以炎性疼痛為主的鎮(zhèn)痛治療。NSAID雖有相當的鎮(zhèn)痛效果，但并不能取代阿片類藥物的作用，對于劇烈疼痛，則需與阿片類藥物合用，與阿片類藥物不同，NSAIDs不抑制呼吸，也不會產生長期依賴。

(四)PICU常用鎮(zhèn)痛技術

1．阿片類藥物持續(xù)靜脈輸注(Continuous intravenousinfusion of opioid drugs)：是目前臨床最常用的鎮(zhèn)痛技術。非麻醉狀態(tài)患兒按首劑給予負荷量后再持續(xù)靜脈輸注，麻醉狀態(tài)可直接持續(xù)靜脈輸注。該方法的優(yōu)點是起效迅速，血漿內阿片類藥物濃度平穩(wěn)。但也有學者指出，阿片類藥物持續(xù)靜脈輸注可至機械通氣時問延長，住院時間過久，以及無法評估患兒的神經系統功能等缺陷。

2．PCA：是由醫(yī)護人員確定給藥方式，患兒根據疼痛的程度調節(jié)給

藥速度，可以達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。由于兒童年齡、意識水平和理解能力等因素影響，PCA在PICU中的使用有限。

3．局部麻醉：用于小兒外科的清創(chuàng)，動靜脈導管的置人，腰穿，胸引導管置人等。局部麻醉最常用的是含有利多卡因的局部滲貼膏、乳膏或局部注射等。

4．平衡鎮(zhèn)痛法：是根據手術的部位及大小，選擇作用部位及機制各不相同的藥物和不同的方法聯合應用的鎮(zhèn)痛方式，不僅可以使鎮(zhèn)痛效果更為確切完善，而且可以減少各種藥物的劑量，也減少其副作用。

5．多學科綜合治療：治療疼痛成功的標準不僅僅是減少不適，更重要的是要恢復正常生活和自信。因此各種治療團隊的相互配合更為重要。總之，疼痛的處理是對所有兒童的精致細微的人性關懷，而不僅僅只是止痛。

七、PICU中常用鎮(zhèn)靜和肌松藥與使用方法(表6)

1．苯二氮革類：是PICU中最常用的鎮(zhèn)靜藥，我國目前以地西泮、咪達唑侖最為常用。

(1)地西泮：由于其半衰期長，容易蓄積，易造成靜脈炎。特別是地西泮對呼吸抑制作用較強，現已逐漸被咪達唑侖替代。地西泮抑制呼吸的副作用與輸注速度有很大的關系，而與最大劑量關系較小，PICU輸注速度應控制在1 mg／min以下。

(2)咪達唑侖：由于咪達唑侖半衰期短，常規(guī)使用蓄積少，無靜脈炎，對呼吸循環(huán)抑制小，而藥效比地西泮強4倍，因而更適用于兒科患者。此外咪達唑侖可誘導患兒順行性遺忘，不影響患兒既往記憶，在鎮(zhèn)靜

效果很輕微時就能起到順行性遺忘的作用，可顯著減少PICU患兒的不愉快回憶。

2．巴比妥類藥物：苯巴比妥、戊巴比妥作為單純的鎮(zhèn)靜催眠藥現已少用。

3．水合氯醛：該藥胃腸刺激輕，鎮(zhèn)靜效果良好，可以口服和直腸給藥，不干擾睡眠狀態(tài)和睡眠周期，故常用于非創(chuàng)傷性操作和影像學檢查之前。

4．以-腎上腺素受體激動劑：可樂定在國外PICU作為一線鎮(zhèn)靜用藥，但國內兒科缺少用藥經驗。右旋美托咪定因同時具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用在成人使用越來越廣泛，國外PICU亦有使用報道，但藥品說明書尚無兒科相關適應證及使用劑量。

5．麻醉藥：丙泊酚為短效鎮(zhèn)靜催眠藥，因在兒童可能引發(fā)丙泊酚輸注綜合征，故不推薦作為兒童持續(xù)鎮(zhèn)靜藥使用。

6．抗譫妄藥物：氟哌啶醇是治療譫妄的常用藥物，須在精神科醫(yī)師的指導下應用。

7．肌松劑：接受機械通氣的危重患兒有時需要使用肌肉松弛劑(Neuromuscular Blocking Agents，NMBAS)以減少人機對抗。但NMBAS也容易導致肺不張，咳嗽反射消失、干擾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果評估，此外帶機時間延長、延長的肌肉麻痹狀態(tài)及引起神經肌肉病等都是使用NMBAS潛在的問題，因此不建議NMBAS常規(guī)用于機械通氣的患兒。維庫溴銨是常用的肌松劑。

八、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的撤離

多數鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用時間不宜超過1周，若因病情無法好轉或長時間需用機械通氣，建議可嘗試變換不同種類鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物以避免單一藥物的蓄積與依賴。對使用時間超過1周的患兒應逐步停藥，以避免戒斷癥狀，可每日按15％一25％的用藥劑量遞減，同時觀察患兒有無煩躁、出汗、病情加重等臨床表現，若有，再恢復到上一劑量，以更小的減藥幅度撤離；若無，則逐步減量直至完全撤盡。

九、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥與預防策略在進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時，應嚴格遵守個體化治療方案，避免

過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是減少并發(fā)癥最有效的方法。

1．呼吸抑制：阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果與呼吸抑制發(fā)生呈劑量效應關系，在呼吸抑制發(fā)生時，只要立即停止使用嗎啡和其他鎮(zhèn)靜劑，同時給氧、呼吸支持和納洛酮(0．1 mg／kg)拮抗，均能迅速控制。苯二氮革類藥物對呼吸系統有一定的抑制作用，其程度與輸注速度和劑量相關。與芬太尼或舒芬太尼合用，可加重呼吸抑制的發(fā)生，咪唑安定的拈抗劑為氟馬西尼。

2．低血壓：血液動力學不穩(wěn)定、低血容量或交感神經張力升高的患兒應用阿片類鎮(zhèn)痛藥與苯二氮革類藥物時均易引發(fā)低血壓。芬太尼對循環(huán)的抑制作用較嗎啡輕，故血流動力學不穩(wěn)定、低血容量的患兒宜選擇芬太尼鎮(zhèn)痛。

3．戒斷綜合征：無論鎮(zhèn)痛還是鎮(zhèn)靜藥物，在長時間應用后若突然停藥或快速減量，均可引起戒斷綜合征。因戒斷綜合征無特征性的臨床表現，臨床常難以識別，最易與神經系統疾病混淆。PICU目前尚無

有效的評價系統對戒斷綜合征進行評價。

第三篇：對于ICU重癥患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療的體會

對于ICU重癥患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療的體會

金塔縣人民醫(yī)院ICU 常豐收

【摘要】ICU重癥病人救治的目的在于保護支持多器官功能，恢復機體內環(huán)境穩(wěn)定；救治手段則可以大致區(qū)分為祛除致病因素和保護器官功能。機體器官功能的維護有賴于循環(huán)（組織灌注）和通氣氧合功能的正常。當重癥病人的病理損傷來勢迅猛時，致病因素一時難以立即祛除，器官功能若強行代償則有可能因為增加代謝氧耗做功而進一步受到損害。因此，通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間創(chuàng)造條件。ICU中的治療是一個整體，任何一個環(huán)節(jié)的缺陷都可能影響整體療效。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與其它各種治療手段和藥物一樣重要，不可或缺，需要危重癥醫(yī)師認真重視并掌握，趨利除弊，合理應用，減少患者的疼痛、焦慮和煩躁，可以保證治療措施的實施、減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低死亡率，以達到更好地挽救重癥病人生命的目的。

關鍵詞:ICU；鎮(zhèn)靜；鎮(zhèn)痛

一、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的概念

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是特指應用藥物手段以減輕或消除病人疼痛，減輕或預防病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。

二、ICU重癥患者產生疼痛、焦慮和躁動的原因 有文獻報道：超過50％的ICU清醒病人有焦慮癥狀，綜合ICU中超過70％病人發(fā)生躁動。

(一)引起疼痛的原因：

1、手術后疼痛；

2、創(chuàng)傷后疼痛：意外創(chuàng)傷、醫(yī)源性創(chuàng)傷、心理創(chuàng)傷等；

3、疾病本身引起的疼痛；

4、隱匿性疼痛：氣管插管及其它各種插管，長時間臥床等。

(二)引起焦慮的原因：

1、各種疼痛引起焦慮；

2、自身嚴重疾病的影響，因為

病情嚴重而難以自理和感到懼怕；

3、環(huán)境因素：患者被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音(機器聲、報警聲、呼喊聲等)，鄰床患者的搶救或去世等；

4、對未來命運的憂慮，對疾病預后的擔心，對死亡的恐懼，對家人的思念等。

(三)引起躁動的原因：

1、疼痛：是ICU中的術后患者產生躁動的主要原因；

2、焦慮；

3、低氧血癥：低氧被誤認為躁動，在ICU并不少見，PO：低于60mmHg易于發(fā)生躁動；

4、低血壓也會導致躁動，與低灌注引起的腦損傷有關；

5、低血糖會導致嚴重躁動；

6、腦損傷；

7、藥物；

8、機械通氣非同步；

9、氣管內導管的刺激，短期和長期插管的病人都會產生躁動，氣管插管患者由于無法交流而更為焦慮；

10、不安靜的環(huán)境和持續(xù)強光刺激等；

11、血液中重金屬含量的升高，如鉛、汞和錳也被證實是重癥患者產生躁動的重要原因。

三、疼痛和焦慮對機體的不利影響

(一)疼痛對機體的不良影響：

1、對精神和心理影響：出現或加重焦慮情緒，擾亂患者身心安靜，妨礙患者休息和睡眠等；

2、對心血管系統影響：可出現心率增快、心律失常、血壓增高，增加心肌氧耗量，導致心肌缺血、梗塞、絞痛及心腦血管意外的機會增多等；嚴重疼痛還可導致虛脫、休克、甚至心跳呼吸停止等；

3、對呼吸系統影響：尤其是胸腹部手術或創(chuàng)傷，由于疼痛患者不敢深呼吸、咳嗽、咳痰，易發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和肺部感染、肺不張等；

4、對內分泌系統影響：兒茶酚胺分泌增加，致心率增快、血管收縮；促腎上腺皮質激素、皮質醇、腎上腺素、胰高血糖素升高，導致蛋白、脂肪分解增加出現氮負平衡、高血糖；抗利尿激素、醛固酮升高，導致水鈉潴留；疼痛、焦慮、交感神經興奮和睡眠不好，還可抑制催乳素、催產素的分泌，不利于產婦盡早泌乳，影響嬰兒母乳喂養(yǎng)等；

5、對消化系統影響：是消化功能障礙，消化腺分泌和消化道運動減弱，出現惡心、嘔吐、便秘，甚至麻痹性腸梗阻等；

6、對泌尿系統影響：可因反射性血管收縮，抗利尿激素增加致

尿少；也可因疼痛出現尿潴留等；

7、對凝血系統影響：血小板粘附功能增強，纖溶功能降低，呈現高溶狀態(tài)等；

8、對免疫系統影響：淋巴細胞減少，網狀內皮系統抑制，使免疫功能減弱等；

9、對其他影響：由于疼痛限制活動，使某些肌肉處于僵直狀態(tài)；長時間不活動使靜脈血淤積，加之凝血功能的影響，易致血栓形成等。(二)焦慮對機體的不良影響：

1、導致不安、躁動、加重患者身心痛苦、影響睡眠等；

2、導致心動過速、血壓增高、心肌缺血和氧耗量增加等；

3、導致呼吸不規(guī)則，影響機械輔助通氣治療等導致不配合治療，甚至不愿接受治療或拒絕治療；

5、導致患者對疾病的治療失去信心，影響康復；

6、導致行為和認知異常；

7、對于兒童患者可導致畸形心理發(fā)育，而造成意想不到的社會后果。

四、IGU重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的作用

1、減輕或緩解疼痛：疼痛嚴重損害病人的身心健康，可引起惡心、嘔吐、腸蠕動減弱、肌肉痙攣、血栓形成、心肺并發(fā)癥及器官功能恢復延遲等不良后果，是除手術因素和病情等因素以外引起并發(fā)癥的主要因素。疼痛常混合著焦慮或情緒上的困苦，是加重創(chuàng)傷后疼痛的心理因素。各種創(chuàng)傷及創(chuàng)傷后疼痛均可導致“全身應激反應”，適度的應激對機體有利，過度的應激則會對機體造成一定程度的損害，削弱生理儲備。鎮(zhèn)痛可減輕手術創(chuàng)傷激發(fā)的過度應激反應，調節(jié)細胞因子變化，維持炎性和抗炎性細胞因子平衡，減輕免疫抑制。許多研究發(fā)現，創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛能減輕患者血液中促炎因子的濃度，早期抑制了炎癥反應的啟動，改善應激，也改善了患者的預后。進入ICU的病人常常病情嚴重，創(chuàng)傷重，疼痛合并焦慮不安，還需接受一些有創(chuàng)性治療，如靜脈穿刺、腰椎穿刺、傷口換藥等。因此，解決ICU病人術后的疼痛和焦慮是個不容忽視的重要方面。

2、消除心理恐懼：進入ICU的重癥患者因為病情嚴重而難以自理和感到懼怕，身處陌生環(huán)境，被約束于床上，不能交流，燈光長明，晝夜不分，睡眠被剝奪，各

種噪音(機器聲、報警聲、呼喊聲等)的刺激，鄰床患者的搶救或去世的影響，以及對未來命運的憂慮，對疾病預后的擔心，對死亡的恐懼，對家人的思念等因素，常引起精神高度緊張，心理極度恐懼，難以配合治療。尤其是重癥小兒患者，反應更強烈。因此，鎮(zhèn)靜治療已經成為重癥監(jiān)護治療室基本規(guī)范技術之一。

3、降低耗氧量，減輕缺血再灌注損傷：ICU重癥患者全身應激反應強烈，加之多種因素引起疼痛、焦慮和煩躁，均可使氧耗量增加，尤其是神經外科手術后和頭部損傷的病人，在保持充分腦灌注壓的同時，并維持腦灌注壓在70mmHg以上，控制病人的顱內壓，降低病人已經升高了的顱內壓，或至少不再升高病人的顱內壓。為避免早期包括腦功能在內的應激反應，鎮(zhèn)靜是必不可少的，同時也要求能夠快速逆轉鎮(zhèn)靜，以便于對病人的神經學狀態(tài)進行評估。許多研究發(fā)現，多種鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑除能降低耗氧外，還能減輕缺血再灌注損傷，從而起到器官保護作用。

4、保證治療措施的實施，降低并發(fā)癥和意外的發(fā)生：ICU中氣管插管、氣管切開和機械通氣的導管刺激，及一些有創(chuàng)性治療，如靜脈穿刺、腰椎穿刺、傷口換藥，各項醫(yī)療護理操作、原發(fā)疾病以及ICU的環(huán)境因素等均可引起機械通氣患者不適、焦慮、恐懼、以及疼痛，這些不適會伴隨有不安、激動和無法睡眠，甚至躁動，造成各種管道的脫落、斷裂，對重癥患者產生進一步的損害，危及病人的生命，因此，采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的方法，使患者在安靜的環(huán)境下接受有效的治療，是必需的和重要的。保持使用機械通氣的危重患者處于最舒適和安全的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，是ICU治療中的重要目標之一。

總之，重癥患者由于疾病本身、手術、機械通氣、周圍環(huán)境刺激而常伴有疼痛、譫妄、焦慮、煩躁、躁動，感覺到極度的“無助”和“恐懼”，構成對患者的惡性刺激，引起精神障礙，加重了患者的身心痛苦，甚至使其因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及生命安全。重癥醫(yī)學的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末

期重癥患者提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復和保持病人的生活質量。國外學者的調查表明，離開ICU的患者中，約50％以上對自己在ICU中的經歷保留有痛苦的記憶，而70％以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動。因此，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不要感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦經歷，并且盡可能不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療，盡可能縮短重癥患者在ICU的救治時間，從而達到提高治愈率及搶救成功率、降低死亡率的最終目的。故認為，對ICU重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是非常必要和重要的。應將鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療作為ICU內患者的常規(guī)治療措施之一。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療應成為重癥醫(yī)學工作者必須掌握的重癥監(jiān)測治療基本規(guī)范技術之一。

第四篇：麻醉手術期間液體治療專家共識

麻醉手術期間液體治療專家共識(2007)中華醫(yī)學會麻醉學分會 中圖分類號: R6 文獻標志碼: C 1 概述

液體治療是麻醉手術期間維持手術病人生命體征穩(wěn)定 的重要措施。手術中病人需要補充正常的生理需要量以及 麻醉和手術所導致的循環(huán)血容量改變和液體缺失,維持良 好的組織灌注和內環(huán)境穩(wěn)定,避免細胞代謝紊亂和器官功 能損傷。麻醉和手術期間的液體治療雖然歷經50多年的 發(fā)展,取得了很多一致的意見,但是在諸如“開放性輸液或 限制性輸液策略”、“膠體液或晶體液”以及“血容量監(jiān)測和 判斷”等方面仍然存在較大的分歧。中華醫(yī)學會麻醉學分 會遵照循證醫(yī)學方法,參考有關文獻,制定本專家共識。本 專家共識并不具備強制性,亦不作為醫(yī)學責任認定和判斷 的依據。

本共識推薦級別依據Delphi分級法,見表1。表1 推薦級別與研究文獻的Delphi分級標準 推薦級別滿足條件

A 至少有2項Ⅰ級研究結果支持 B 僅有1項Ⅰ級研究結果支持 C 僅有Ⅱ級研究結果支持 D 至少有1項Ⅲ級研究結果支持 E 僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結果支持 研究文獻的分級滿足條件

Ⅰ 大樣本、隨機研究,結論確定,假陽性 或假陰性錯誤的風險較低

Ⅱ 小樣本、隨機研究,結論不確定,假陽 性和(或)假陰性錯誤的風險較高 Ⅲ 非隨機,同期對照研究

Ⅳ 非隨機,歷史對照研究和專家意見 Ⅴ 系列病例報道,非對照研究和專家意見

推薦意見1:應重視麻醉手術期間的液體治療(A級)。2 人體液體分布

人體體液分為細胞內液(ICF)和細胞外液(ECF),由 細胞膜所分隔。通過細胞膜上Na + /K+ ATP泵的調節(jié),使 細胞內液的容量和成分保持恒定。細胞外液由組織間液(IFV)和血漿(PV)組成(見表2),并隨年齡增加有一定變 化(見表3),其主要功能是維持細胞營養(yǎng)并為電解質提供 載體。細胞內液以K+為主,細胞外液以Na +為主, Na +是 形成細胞外液滲透壓的主要物質。維持正常的細胞外液容 量,尤其是有效循環(huán)血容量,是液體治療的關鍵和根本。

血液是由60%的血漿和40%的紅細胞、白細胞和血小 板組成,其中15%分布于動脈系統, 85%分布于靜脈系統。血漿中含有無機離子(主要是Na+和Cl-)和溶于水的大分 子有機物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白 是維持細胞外液膠體滲透壓和血管內血漿容量的主要物質。表2 成人的體液組成(以成年男性體重70kg為例)占身體重量(%)體液容量(L)總體液量(TBW)60 42 ICF 40 28 ECF 20 14 IFV 16 11 PV 4 3 表3 不同年齡人體的體液組成 足月兒6個月嬰兒2～14歲 TBW(%)80 80 70 ICF(%)35 40 40 ECF(%)45 40 30 IFV(%)34.5 25 PV(%)5.5 5 全血容量(Blood,mL /kg)85 80 80

組織間液分布于血管與細胞之間,機體代謝產物可在 其間進行交換,過多的組織間液將通過淋巴管匯流入血管 內。正常血管內皮允許水分子和小分子物質(如Na + 和 Cl-)自由通過,但限制大分子物質(如白蛋白或人工合成 膠體)的通過,從而使其保留在血管內。

液體在全身的分布可通過Starling2Lardis公式表示: Jv = KhA [(PMVCOPT)] , Jv代表單位時 間通過毛細血管壁的凈液體量;Kh代表水的液壓傳導率, 即毛細血管壁對液體的通透性,普通毛細血管動脈端的Kh 值較靜脈端高4倍;A為毛細血管表面積;PMV代表毛細 ·422· 中國實用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 血管靜水壓;PT為組織靜水壓;δ為血漿蛋白反應系數,當 δ為0時,血漿蛋白分子可自由通過細胞膜,當δ為1時, 血漿蛋白分子不能通過細胞膜。在大多數器官中,血漿蛋 白在微血管中的δ值超過019并保持穩(wěn)定,但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COPMV 代表毛細血管內膠體滲透壓;COPT為組織中的膠體滲透 壓。

推薦意見2:掌握人體體液的正常分布有助于制定術 中液體治療的正確方案(E級)。3 監(jiān)測方法

目前臨床上尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法,因此需 對手術病人進行綜合監(jiān)測及評估,以做出正確的判斷。3.1 無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標

3.1.1 心率(HR)麻醉手術期間病人心率突然或逐漸加 快,可能是低血容量的早期表現,但需與手術刺激、麻醉偏 淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進行鑒 別。

3.1.2 無創(chuàng)血壓(N IBP)血壓監(jiān)測通常采用無創(chuàng)袖帶血 壓,一般維持術中收縮壓> 90mmHg(1mmHg = 01133kPa)或平均動脈血壓(MAP)> 60mmHg。

3.1.3 尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度 尿量 是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標,術中尿量應 維持在110 mL /(kg·h)以上,但麻醉手術期間抗利尿激素 分泌增加,可影響機體排尿,故尿量并不能及時反映血容量 的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術中判 斷血容量的有效指標。

3.1.4 脈搏血氧飽和度(SpO2)SpO2 是圍手術期的重要 監(jiān)測項目,在組織血流灌注良好的情況下, SpO2 波形描記 隨呼吸變化則提示病人血容量不足;SpO2 波形不隨呼吸變 化,不能完全除外病人血容量不足。

3.1.5 超聲心動圖 超聲心動圖如經食道超聲(TEE)已 逐步成為術中常用的監(jiān)測項目,可有效評估心臟充盈的程 度。

推薦意見3:麻醉手術期間病人需常規(guī)監(jiān)測心率和血 壓、密切觀察尿量和SpO2波形及其與呼吸的相關變化(C 級)。3.2 有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標

3.2.1 中心靜脈壓(CVP)CVP是術中判斷與心血管功 能匹配的血管內容量的常用監(jiān)測指標,重癥病人和復雜手 術中應建立連續(xù)CVP監(jiān)測。通常平臥位時壓力傳感器需 放置在右第四肋間、腋中線水平,側臥位時則應放置于右第 四肋間,胸骨右緣水平,并在呼氣末(無論自主呼吸或正壓 通氣)記錄,應重視CVP的動態(tài)變化,必要時可進行液體負 荷試驗。

3.2.2 有創(chuàng)動脈血壓(IABP)IABP是可靠的循環(huán)監(jiān)測 指標。連續(xù)動脈血壓波型與呼吸運動的相關變化可有效指 導輸液,若動脈血壓與呼吸運動相關的壓力變化> 13% ,或 收縮壓下降5 mmHg,則高度提示血容量不足。

3.2.3 肺動脈楔壓(PAWP)PAWP是反映左心功能和 左心容量的有效指標, PAWP升高是左心室功能失調的表 現之一。

3.2.4 心室舒張末期容量(EDV)是目前臨床判斷心臟 容量的有效指標, EDV =每搏量(SV)/射血分數(EF),左 心EDV測定采用超聲心動圖,右心EDV測定采用漂浮導 管。肺動脈漂浮導管還可間斷或連續(xù)監(jiān)測心輸出量(CO)。3.2.5 FloTrac FloTrac是目前臨床監(jiān)測血容量的有效方 法,每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預測循環(huán)系 統對輸液治療反應的一項有效指標。推薦意見4:大手術的病人需常規(guī)監(jiān)測CVP,重視其動 態(tài)的變化。重癥和復雜手術病人還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術, 監(jiān)測血流動力學的變化(C級)。3.3 相關實驗室檢測指標

3.3.1 動脈血氣、電解質、血糖、胃黏膜pH值(pHi)及血 乳酸 在循環(huán)血容量和組織灌注不足時需及時進行動脈血 氣監(jiān)測。pH對于維持細胞生存的內環(huán)境穩(wěn)定具有重要意 義,二氧化碳分壓(PCO2)是反映呼吸性酸堿平衡的重要指 標,標準碳酸氫鹽(SB)和實際碳酸氫鹽(AB)是反映代謝 性酸堿平衡的指標,兩者的差值可反映呼吸對[HCO3的含量。

推薦意見8:麻醉手術期間的生理需要量和累計缺失 量應根據上述方法進行補充,主要采用晶體溶液(C級)。4.2.3 麻醉手術期間的液體再分布 麻醉手術期間存在 體內的液體再分布,血管內部分液體的轉移可導致血管內 容量明顯減少。手術操作可引起血漿、細胞外液和淋巴液 丟失;炎癥、應激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜表面或 轉移至細胞間隙,一般為腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔(通常量不多),這部分進入細胞間隙非功能區(qū)域內的液體 將加重血容量喪失和組織水腫。術中缺氧可引起細胞腫 脹,導致細胞內液容量增加,均須正確評估和對癥處理。推薦意見9:術中的液體再分布量需要采用晶體溶液 進行補充(E級)。

4.2.4 麻醉導致的血管擴張 目前常用的麻醉藥物和麻 醉方法(區(qū)域阻滯和全身麻醉等)均會引起血管擴張,導致 有效循環(huán)血容量減少,通常在麻醉開始即應遵循個體化的 原則及時輸注晶體液或膠體液,以維持有效循環(huán)血容量。一般而言,達到相同的擴容效果,膠體液的用量明顯少于晶 體液。

推薦意見10:須及時評估和處理麻醉導致的血管擴張 和有效循環(huán)血容量減少(C級)。

4.2.5 術中失血量 手術失血主要包括紅細胞和凝血因 子丟失及血容量減少,須進行針對性的處理。精確評估失 血量可采用稱重法,切除的器官和組織會影響失血量的估 計。4.2.5.1 紅細胞丟失及其處理 紅細胞的主要作用是與 氧結合,以保證維持組織的氧供。人體對失血有一定代償 能力,當紅細胞下降到一定程度時才需給予補充。臨床研 究證實,手術病人在Hb 100g/L或Hct 0130 以上時可安全 耐受麻醉手術。麻醉手術期間的重癥病人(心肌缺血、肺 氣腫等ASA Ⅲ～Ⅳ級),應維持Hb > 100g/L(100 ～120 g/L)。當病人的Hb < 70g/L(或Hct < 0121)時應及時補充 濃縮紅細胞。

麻醉手術中可按下述公式大約測算濃縮紅細胞的補充 量:濃縮紅細胞補充量=(Hct實際觀察值×55 ×體重)/ 0160。

推薦意見11: Hb 70g/L(Hct 0121)時必須立即輸血,重 癥病人應維持Hb > 100～120g/L(Hct > 0130)(C級)。4.2.5.2 凝血因子、血小板的丟失及處理 術中大失血所 致凝血功能紊亂的處理主要是針對不同原因治療,必要時 補充一定凝血成分,以維持機體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補充主要依靠輸注新鮮冰凍血漿(FFP)、冷沉淀 和血小板(PLT)。

據北美洲、歐洲的資料,體內僅需30%的正常凝血因 子或5% ～20%的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功 能。但國人尚無這方面的研究資料,還需根據臨床癥狀和 監(jiān)測結果及時進行對癥處理。FFP含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子,其主要 治療適應證包括:(1)凝血因子缺乏的補充治療;(2)華法 林等抗凝藥物的逆轉替代治療。每單位(200～250mL)FFP 可使成人增加約2%～3%的凝血因子,即如病人使用10～ 15mL /kg的FFP,就可以維持30%的凝血因子,達到正常凝 血狀態(tài)。FFP也常用于大量輸血及補充血小板后仍然繼續(xù) 滲血的病例,纖維蛋白原缺乏的病人也可采用FFP。FFP 需加溫至37℃后再輸注。

血小板明顯缺少(50 ×109 /L)和血小板功能異常時, 應補充濃縮血小板。大量失血(> 5000mL)補充FFP后,術 野仍明顯滲血時,應輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板 可使血小板增加(715～1010)×109 /L。

冷沉淀主要含有Ⅷ因子、ⅩⅢ因子、vWF和纖維蛋白原。1個單位FFP可分離出1 個單位冷沉淀,不需行ABO 配 型,溶解后立即使用。1個單位冷沉淀約含250mg纖維蛋 白原,使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴重缺乏病人恢 復到必要水平。

推薦意見12:各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯 手術創(chuàng)面滲血時應輸注FFP、冷沉淀或相應的凝血因子(D 級)。

推薦意見13:術中血小板濃度< 50 ×109 /L,并出現明 顯創(chuàng)面滲血時應輸入濃縮血小板(C級)。·424· 中國實用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 4.2.5.3 血容量補充 術中失血導致血容量減少,需要輸 注血液制品和晶體液和(或)膠體液,補充血容量不足。部 分失血病人可不需要給予血制品,依靠晶體液和(或)人工 膠體液維持血容量。

推薦意見14:術中失血采用血制品、晶體液和(或)膠 體液進行補充(D級)。5 術中液體治療的相關問題

5.1 治療液體的選擇 可供選擇的液體分為晶體液和膠 體液。晶體液的溶質< 1nm,分子排列有序,光束通過時不 出現折射現象;膠體液的溶質為1～100nm,光束通過時可 出現折射現象。輸液的成分將影響液體的分布: 5%葡萄糖 液經靜脈輸入后僅有1 /14 可保留在血管內、術中血糖增 加、糖利用受限以及高血糖對缺血性神經系統的不利影響 都限制術中使用葡萄糖溶液。

5.1.1 電解質溶液 電解質溶液經靜脈輸入后大部分將 分布到細胞外液,僅有1 /5可留在血管內。乳酸林格液含有與血漿相近的電解質,但pH僅615, 滲透濃度為273mOsm /L,乳酸鹽不能完全離子化時,僅為 255mOsm /L,成為低滲液體,故對嚴重顱腦損傷、腦水腫和 嚴重肝臟功能受損病人不宜選用, 可給予醋酸林格液(pH714、滲透濃度294mOsm /L)。高張氯化鈉溶液的Na + 濃度在250 ～1200mmol范圍 內,高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血 管內移動,減少細胞內水分,可減輕水腫的形成,興奮Na+ 敏感系統和延髓心血管中樞,適用于燒傷和水中毒等病人, 使用量通常不能超過(715%)4mL /kg,過量使用會因高滲 透性引起溶血。

5.1.2膠體溶液主要適用于有效血容量嚴重不足和麻醉期 間需擴充血容量的病人。人工膠體主要有三種:明膠、右旋 糖酐和羥乙基淀粉。(1)明膠:由牛膠原水解而制成。目 前的改良明膠具有擴容效能,血漿半衰期2～3h。國內常 用4%明膠,分為琥珀明膠(商品名: Gelofusine)和尿聯明 膠(商品名: Haemercel)兩種制劑。其對凝血功能和腎功能 影響較小,應注意可能引起的過敏反應。(2)右旋糖酐:由 蔗糖酶解后合成,最終降解產物為葡萄糖。根據平均分子 質量的大小分為右旋糖酐40和右旋糖酐70,后者擴容治 療效果優(yōu)于前者。右旋糖酐40可明顯降低血液黏稠度,增 加毛細血管的血流速度,達到改善微循環(huán)的目的,常用于血 管外科手術以防止血栓形成,而極少用于擴容。右旋糖酐 輸入量> 20 mL /(kg·d)則可能延長凝血時間。(3)羥乙 基淀粉:是通過對支鏈淀粉經羥乙基化后制成。羥乙基淀 粉的平均分子質量、取代級、C2 /C6比這三項參數直接影響 羥乙基淀粉的容量治療效力。小分子質量羥乙基淀粉(< 60ku)經腎臟排泄。新一代羥乙基淀粉———萬汶,每日最大 劑量為50mL /kg,能夠較長時間維持穩(wěn)定血容量,在組織沉 積也較少,腎臟濾過增加,大量輸注后凝血功能障礙發(fā)生率 降低,過敏反應發(fā)生率低,且是目前惟一能夠用于兒童的人 工膠體液。研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細胞被激活, 抑制肥大細胞脫顆粒,減輕內毒素引起的炎性反應,防止毛 細血管內皮功能惡化。

推薦意見15:重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應 用(C級)。

5.2 重癥和復雜手術病人的液體治療 重癥和復雜手術 病人的不良轉歸與輸液不足或過度輸液有關。術中輸液不 足導致有效循環(huán)血容量減少、組織器官灌注不足、器官功能 受損,而過量輸液則可引起組織水腫,損害病人的心、肺等 臟器功能。液體治療的目標是維持與病人心血管功能狀態(tài) 匹配的循環(huán)容量,獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功 能。

休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱 腦損傷、成人呼吸窘迫綜合征的病人以及重度妊高癥孕婦 等復雜手術的液體治療,應首先判定病人的病理生理特點, 綜合動態(tài)監(jiān)測的結果,采用適當種類的液體,并針對術中液 體的實際需要量進行積極治療。

推薦意見16:重癥、復雜手術病人須根據病人病理生 理改變和術中液體需要量進行液體治療,以達到良好的組 織灌注(E級)。

5.3 麻醉手術前建立滿意的靜脈通道 滿意的靜脈通道 是術中進行快速補充血容量的先決條件。復雜手術術前須 常規(guī)建立1～2條滿意的外周靜脈通道(14G或16G留置 針),并應置入雙腔或三腔中心靜脈導管。外周靜脈留置 針的最大流量為: 14G留置針為340～360mL /min, 16G留 置針200～210mL /min, 18G留置針98～100mL /min, 20G留 中國實用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 ·425· 置針50～60mL /min。

對于可能發(fā)生大出血的復雜手術或緊急大出血的病 例,應經皮深靜脈置入12或14F導管,建立快速輸液系統(R IS),其輸液速度可達1000～1500mL /min。快速輸注的 液體須加溫,以避免術中低體溫,同時還應預防空氣栓塞。5.4 大量輸血(MBT)的處理 MBT的定義為3h內輸入 相當于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血 150mL,常見于嚴重創(chuàng)傷、復雜心血管手術、產科急診手術 以及原位肝移植手術等危重情況。大量輸血導致凝血功能 異常,低體溫,嚴重酸中毒。大量輸血時,應積極維持正常 血容量,維持Hb > 70g/L,確保病人的組織氧供正常,并及 時補充FFP、濃縮血小板或冷沉淀,注意補充Ca2 + ,維持正 常的凝血機制。推薦意見17:大量輸血治療期間要維持必要的血容 量、血紅蛋白和凝血因子(D級)。

5.5 麻醉手術期間的血液稀釋 Hct 0130～0145時,組織 氧供可以維持正常,而且血液的氧運輸能力在Hct 0130時 達到最高。預計失血多的手術病人,根據病人術前Hct水平(> 0130),麻醉后可以采集病人的一定量血液,室溫下 保存,同時補充等容量的膠體液,使Hct降至0130,待出血 性操作完成后,將所采集的病人血液再回輸給病人,以減少 異體血液的輸注。

5.6 術中液體治療的最終目標 術中液體治療的最終目 標是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注及 輸液過多引起的心功能不全和外周組織水腫,必須保證滿 意的血容量和適宜的麻醉深度,對抗手術創(chuàng)傷可能引起的 損害,保證組織灌注滿意,器官功能正常。

推薦意見18:滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對保 證手術病人器官功能正常十分重要(D級)。__

第五篇：重癥監(jiān)護治療室入住須知

安徽省濉溪縣人民醫(yī)院

重癥監(jiān)護治療室入住須知

姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號：

患者因病情需要，現決定入住ICU監(jiān)測，并加強治療。我科擁有先進的監(jiān)測設備和良好的醫(yī)療條件，可對病情進行嚴密監(jiān)測和及時治療。

患者在入住ICU期間，為減少交叉感染，謝絕陪護。每天下午允許家屬一人探視。另可留電話或者或者在原病區(qū)床位留守，以便有情況及時聯系。患者病情穩(wěn)定后即可轉回原病房。因對患者需要進行生命體征監(jiān)測，并加強治療，住ICU期間經濟上花費較大，具體費用視使用監(jiān)測和治療手段而定。現將以上情況告知家屬。

患者或者家屬如果同意入住ICU，請簽字，立據為證。

患者或者家屬意見：與患者關系：醫(yī)師簽字：

年月日