第一篇：臨床診療規范標準指南專家共識目錄(803個)

臨床診療規范?標準?指南?專家共識目錄

“胸痛中心”建設中國專家共識2011 131I治療分化型甲狀腺癌規范（2008中國版）2l三體綜合征和神經管缺陷產前篩查技術規范2002 2型糖尿病患者高血糖的治療開始及調整方案的共識中文版2006 2型糖尿病治療達標的策略共識2005 ADA糖尿病前期共識與評議2007年 Barrett食管診治共識2011修訂版重慶

EPO(促紅細胞生成素)治療腫瘤相關性貧血中國專家共識2010 EPO(促紅細胞生成素)治療腫瘤相關性貧血中國專家共識2011 ERCP診治指南(1)總論2010 ERCP診治指南(2)膽管良惡性狹窄的ERCP診治2010 ERCP診治指南(3)胰腺疾病的ERCP診治指南2010 ICU患者深靜脈血栓形成預防指南(2009)NT-proBNP臨床應用中國專家共識2011 OSA患者圍術期管理的專家共識2009 β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識2009 阿侖膦酸鈉防治骨質疏松癥專家共識2009 阿司匹林臨床應用中國專家共識2005 阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應用中國專家共識2005 癌癥疼痛診療規范2011 艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準(WS 293—2008)艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準2008 氨基葡萄糖治療骨關節炎的專家共識2008 靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉的快捷指南2011 白癜風治療共識2009 白塞病診斷和治療指南2011 北京會議頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇專家共識2008年 苯磺酸氨氯地平臨床應用中國專家建議2009 苯磺酸左旋氨氯地平臨床應用專家共識2010 鼻咽癌調強放療靶區及劑量設計指引專家共識2010 鼻咽癌調強放療靶區及劑量設計指引專家共識2010 閉經診斷與治療指南2011 便秘外科診治指南(草案)2008 便秘外科診治專家共識2010 便秘診治暫行標準2000 變應性鼻炎特異性免疫治療專家共識2011 變應性鼻炎診斷和治療指南2009年,武夷山 丙型肝炎防治指南2004 病毒性肝炎防治方案2001 病毒性肝炎相關性糖尿病治療專家共識2011 病毒性心肌炎的診斷標準(修訂草案)1999 玻璃酸鈉在骨科中的應用專家研討會會議紀要2010 博鰲“關注活體供腎移植”專題研討會專家共識2008 不明原因消化道出血診治推薦流程2012 不寧腿綜合征的診斷標準和治療指南2009 不寧腿綜合征的診斷標準和治療指南2009 不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南2007 布加綜合征介入診療規范的專家共識2010 布魯氏菌病診斷標準2007 產NDM1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南（試行版）2010 產超廣譜β-內酰胺酶細菌感染防治專家共識2010 產后出血預防與處理指南(草案)2009 產科麻醉臨床指南2008 長效二氫吡啶類鈣通道衛滯劑在慢性腎臟病高血壓中應用的專家共識2006 腸道病毒71型（EV71）感染臨床處置流程圖2011 腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識2011 腸外腸內營養臨床指南2006版(草案)腸易激綜合征診斷和治療的共識意見（2007，長沙）腸易激綜合征中西醫結合診療共識意見2011 腸易激綜合征中醫診療共識意見2010 常見嚴重藥品不良反應技術規范及評價標準2010 常用肝臟生物化學試驗的臨床意義及評價共識2010 常用康復治療技術操作規范2012 常用臨床護理技術服務規范2010 超聲產前診斷技術規范2002 成人2型糖尿病胰島素臨床應用中國專家共識2011 成人癌痛指南(NCCN中國版)2010 成人肺炎支原體肺炎診治專家共識2010 成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案2003 成人股骨頭壞死診療標準專家共識2012 成人急性髓系白血病（非急性早幼粒細胞白血病）中國診療指南2011 成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識2010 成人術后疼痛處理專家共識2010 成人斯蒂爾病診斷及治療指南2010 成人特發性血小板減少性紫癜診斷治療專家共識2009 成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南(2006)成人原發免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識(修訂版)2011 成人原發性腎病綜合征治療專家共識2010.DOC 成人支氣管擴張癥診治專家共識2012 成人自發性腦出血診斷標準2010 抽動穢語綜合征診斷與治療指南2009.DOC 出血性腦血管病診療指南2009 傳染性非典型肺炎臨床診治標準專家共識2003 大便失禁治療臨床共識2007版 大動脈炎診斷及治療指南2011 單孔腔鏡手術技術專家共識2010 單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉鹽注射液—治療腦、脊髓損傷患者的專家共識2010 膽道手術中縫合吻合技術和材料選擇專家共識2008 膽固醇吸收抑制劑臨床應用中國專家共識2010 膽管損傷的預防與治療指南2008 膽囊良性疾病治療決策的專家共識2011 膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識2009 導管相關血流感染預防與控制技術指南(試行)2010 導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)2010 低分子量肝素在腦血管疾病中應用的專家共識2005 低體重新生兒麻醉指南2009 低血容量休克復蘇指南(2007)滴蟲陰道炎診治指南(草案)2011 第七次全國老年醫學學術會議暨海內外華人老年醫學學術會議紀要2005 第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告2007廬山 第三屆全國內分泌乳腺外科學術會議紀要2005 動脈粥樣硬化性疾病一級預防中國專家共識2010 動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診治中國專家建議2010 短暫性腦缺血發作的中國專家共識更新版2011 短暫性腦缺血發作血糖管理的中國專家共識2010 對比劑使用指南（第一版）2008 對吉妮IUD臨床應用相關問題的共識2008 對全膝關節置換術現狀的共識和研究方向2005 對睡眠呼吸疾病實驗室的建立和管理及人員培訓的建議2012 對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見2007.濟南 對乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷的建議2008 對乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷的建議2008 多發傷病歷與診斷專家共識意見 多發性骨髓瘤骨病診治指南2011 多發性骨髓瘤骨病診治指南2011 多發性骨髓瘤臨床實踐指南（NCCN中國版）2011 多發性硬化的診斷和分類標準2001 多發性硬化診斷和治療中國專家共識2011 多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識2008 多囊卵巢綜合征診斷行業標準2011 多囊卵巢綜合征診治標準專家共識2006 多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南2011 惡性腫瘤骨轉移臨床診療專家共識2010 惡性腫瘤患者的營養治療專家共識2011 兒科支氣管鏡術指南2009 兒童變應性鼻炎診斷和治療的專家共識2010年,重慶

兒童常見腎臟疾病診治循證指南(1)激素敏感、復發_依賴腎病綜合征診治循證指南(試行)2010 兒童常見腎臟疾病診治循證指南(2)紫癜性腎炎的診治循證指南(試行)2010 兒童常見腎臟疾病診治循證指南(3)激素耐藥型腎病綜合征診治指南(試行)2010 兒童常見腎臟疾病診治循證指南(4)原發性IgA腎病診斷治療指南(試行)2010

兒童常見腎臟疾病診治循證指南(5)兒童乙型肝炎病毒相關性腎炎診斷治療指南(試行)2010 兒童常見腎臟疾病診治循證指南(6)狼瘡性腎炎診斷治療指南(試行)2010 兒童常見腎臟疾病診治循證指南(7)泌尿系感染診斷治療指南(試行)2010 兒童常見腎臟疾病診治循證指南的制定及相關問題探討2010 兒童非霍奇金淋巴瘤診療建議2011 兒童肺炎鏈球菌性疾病防治技術指南2009 兒童風濕病診斷及治療專家共識(1)2010 兒童風濕病診斷及治療專家共識(2)2010 兒童風濕病診斷及治療專家共識(3)2010 兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識2009 兒童感染性心內膜炎的診斷標準建議2010 兒童高鉛血癥和鉛中毒預防指南及分級和處理原則2009 兒童孤獨癥診療康復指南2010 兒童及青少年糖尿病的胰島素治療指南2010 兒童急性淋巴細胞白血病診療建議2006 兒童急性髓細胞白血病診療建議2006 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)2008 兒童尿路感染及原發性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識(2007上海)2008 兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南2009 兒童青少年血脂異常防治專家共識2009 兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議2008 兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南2009 兒童系統性紅斑狼瘡診療建議2011 兒童血友病診療建議2011 兒童炎癥性腸病診斷規范共識意見2010 兒童醫院獲得性肺炎管理方案2010 兒童醫院獲得性肺炎管理方案2011 兒童暈厥診斷指南2009 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2008 兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)2008 兒童注意缺陷多動障礙診療建議2006 兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案2007烏魯木齊 發熱伴血小板減少綜合征防治指南2010 法定傳染病診斷標準2010 反流性食管炎診斷及治療指南2004 防范頭頸腫瘤誤診誤治的專題討論2009 防治蒽環類抗腫瘤藥物心臟毒性的中國專家共識2011 放射性粒子植入治療技術管理規范（試行）2009 放射性心臟損傷診斷標準2012衛生部

非ST段抬高型急性冠脈綜合癥診斷和治療指南2012 非磺脲類胰島素促泌劑瑞格列奈臨床應用共識2009 非結核分枝桿菌病診斷與治療專家共識2012 非酒精性脂肪性肝病的中西醫結合診療共識意見2010 非酒精性脂肪性肝病中醫診療共識意見2009 非生物型人工肝支持系統+治療肝衰竭指南2009 非小細胞肺癌孤立性轉移處理共識2007 非小細胞肺癌孤立性轉移灶的診斷和治療共識2007 非小細胞肺癌臨床實踐指南(NCCN中國版)2011 非小細胞肺癌術后輔助化療的共識2006 非小細胞肺癌術后輔助治療共識2004 肥厚型梗阻性心肌病室間隔心肌消融術中國專家共識2012 肺動脈高壓篩查診斷與治療專家共識2007 肺動脈高壓篩查診斷與治療專家共識2007 肺結核門診診療規范2012 肺結核診斷標準(WS288－2008)肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)2001 肺真菌病診斷和治療中國專家共識2007 分化型甲狀腺癌診治指南(初稿)2010 婦產科抗生素使用指南2011 婦科宮腔鏡診治規范2012 復發性多軟骨炎診斷和治療指南2011 復發性流產免疫學診斷和治療共識2008 復發性卵巢惡性腫瘤的診治規范2003 復發轉移乳腺癌化學治療基本原則2011 腹部切口的合理選擇專家共識2008 腹腔鏡肝臟切除手術操作指南2010 腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南2008 腹腔鏡胃癌手術操作指南2007 腹主動脈瘤診斷與治療指南2008 鈣離子通道阻斷劑抗動脈粥樣硬化中國專家共識2011 鈣通道阻滯劑防治腦血管病專家共識2007 干燥綜合癥診斷治療指南2010 甘油三酯增高的血脂異常防治中國專家共識2011 肝癌射頻消融治療的專家共識2011 肝膽管結石病診斷治療指南2006 肝膽外科患者凝血功能的評價與凝血功能障礙的干預的專家共識2012 肝豆狀核變性的診斷與治療指南2008 肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識2011 肝衰竭診療指南2006 肝細胞癌診斷與治療路線圖2012 肝細胞肝癌外科治療方法的選擇2008 肝纖維化診斷及療效評估共識2007 肝性腦病診斷治療專家共識2009 肝移植術后常見病變的病理診斷與分級指南(1)2009 肝移植術后常見病變的病理診斷與分級指南(2)20092 肝移植術后常見病變的病理診斷與分級指南(3)2009 肝硬化腹水的中西醫結合診療共識意見2011 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識2008 肝硬化中西醫結合診療共識2011 肝臟解剖和肝切除手術命名以及肝血流阻斷方法與選擇原則2010 肝臟生化試驗的分析與監測共識意見(草案)2009 肝臟生化試驗的分析與監測共識意見(草案)2009 肝臟手術中的縫合吻合技術和材料選擇專家共識2008 肝臟移植技術管理規范2006 感染性角膜病臨床診療專家共識2011年 高催乳素血癥診療共識2009 高催乳素血癥診療共識2011 高血壓合并2型糖尿病患者的血壓控制專家指導意見2012 高血壓患者膽固醇管理臨床指導建議2010 高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預-中國專家共識2012 功能失調性子宮出血臨床診斷治療指南(草案)2009 宮頸癌規范化診治指南2010 宮頸癌臨床實踐指南（NCCN中國版）2011 宮頸癌診斷行業標準2011 骨關節炎診斷及治療指南2010 骨關節炎診治指南(草案)2003 骨關節炎診治指南2007 骨科常見疼痛的處理專家建議2008 骨髓增生異常綜合征診斷與治療專家共識2012 骨質疏松骨折診療指南2009 骨轉移瘤外科治療專家共識2009 骨轉移瘤外科治療專家共識2009 關腹技術和材料選擇專家共識2008 關于處理麻醉氣體泄漏的專家共識2009 關于高血壓患者及早啟動降壓聯合他汀積極抗動粥降壓新理念的建議2011 關于活體肝移植若干問題的專家共識2008 關于統一使用慢性高原(山)病?青海標準?的決定2007 冠心病介入診療對比劑應用專家共識2010 冠心病診斷標準2010 規范結直腸癌術中緩釋型氟尿嘧啶腹腔內化療的專家共識2011 規范應用阿司匹林治療缺血性腦血管病的專家共識2006 國家艾滋病免費抗病毒藥品供應管理技術指南2011 過敏性紫癜等6種疾病診療指南2010 合理咳嗽的診斷與治療指南2009版

合理應用喹諾酮抗菌藥物治療下呼吸道感染專家共識2009 合理應用喹諾酮類抗菌藥物治療下呼吸道感染專家共識2009 亨廷頓病的診斷與治療指南2011 環孢素A在腎移植中的應用專題研討會專家共識2008 環孢素A治療腎小球疾病的應用共識2005 磺脲類藥物應用專家共識2004 混合性結締組織病診斷及治療指南2011 活性維生素D在慢性腎臟病繼發性甲旁亢中合理應用的專家共識(修訂版)2005 霍亂診斷標準及處理原則1995 機器人手術系統輔助實施心臟手術技術規范2012 機械通氣臨床應用指南(2006)肌電圖規范化檢測和臨床應用共識(1)2007 肌電圖規范化檢測和臨床應用共識(2)2007 肌肉松弛藥合理應用的專家共識2009 肌張力障礙診斷與治療指南2008 基礎護理服務工作規范2010 基因芯片診斷技術管理規范(試行)2009 激素補充治療臨床應用指南2003年 吉蘭-巴雷綜合征診治指南2010 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國專家共識2009 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2010年 急性膽道系統感染的診斷和治療指南2011 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南 2009 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識2010 急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療的中國專家共識2009 急性上消化道出血急診診治專家共識2010 急性腎損傷診斷與分類專家共識2006 急性髓系白血病（復發難治性）中國診療指南2011 急性髓系白血病治療的專家共識2009（1）急性髓系白血病治療的專家共識2009（2）急性心肌梗死診斷和治療指南2001 急性心力衰竭診斷和治療指南2010 急性藥物性肝損傷診治建議(草案)2007 急性早幼粒細胞白血病中國診療指南2011 急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識(1)2011 急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識(2)2011 幾種主要眼病臨床指南總結(1)2006年 幾種主要眼病臨床指南總結(2)2006年 家庭血壓監測中國專家共識2012 家庭血壓監測中國專家共識2012 甲型H1N1流感診療方案2010 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的治療策略專家共識2011 甲狀旁腺功能減退癥和假性甲狀旁腺功能減退癥診治指南(討論稿)2006 甲狀腺手術切口縫合技術和材料選擇專家共識2008 結腸癌臨床實踐指南（NCCN中國版）2011 結核病防治規劃實施工作指南2008 結節性多動脈炎診斷和治療指南2011 結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南2010 結直腸癌診療規范2010 緊張型頭痛診療專家共識2007 經導管消融心房顫動中國專家共識2008 經胸微創室間隔缺損封堵術中國專家共識2011 精神分裂癥防治指南 2007 頸動脈狹窄介入治療操作規范2010 頸椎病診治與康復指南2010 靜脈血栓栓塞預防和治療的專家共識2006 局部晚期非小細胞肺癌化放療共識2005 絕經過渡期和絕經后激素治療臨床應用指南修訂草案2006 絕經過渡期和絕經后期激素補充治療臨床應用指南2009版 抗癲癇藥物應用專家共識2011 抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南2006 抗心律失常藥物治療指南2008 抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識2009 咳嗽的診斷和治療指南2009版 口服抗凝劑指南第三版2004 口腔頜面部惡性腫瘤放射性粒子植入治療技術管理規范（試行）2009 口腔頜面部惡性腫瘤治療指南2010 口腔診療器械消毒技術操作規范2005 口腔治療中笑氣一氧氣吸入鎮靜技術應用操作指南(試行)2010 庫欣綜合征專家共識2011年

狂犬病暴露預防處置操作指南2007 狂犬病暴露預防處置工作規范2009 狂犬病實驗室檢測技術指南2005 狂犬病診斷標準2008 喹諾酮類抗菌藥在感染病治療中的適應證及其合理應用專家共識2009 潰瘍性結腸炎治療共識2006 潰瘍性結腸炎中西醫結合診療指南(草案)2010 潰瘍性結腸炎中醫診療共識意見2010 困難氣道管理專家共識2009 拉米夫定臨床應用專家共識2004年

來氟米特（愛若華）治療免疫性腎臟疾病的專家共識2010 老年高血壓的診斷與治療中國專家共識201 老年期癡呆防治指南?中華醫學會精神障礙防治指南叢書2007 老年人良性前列腺增生?下尿路癥狀治療共識2011 老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011 老年人心房顫動診治中國專家建議2011 類風濕關節炎診斷及治療指南2010 利尿劑治療高血壓的中國專家共識2011 良性前列腺增生診斷治療指南2005 臨床護理實踐指南2011 臨床麻醉監測指南

臨床應用倍美力指導建議2007 臨床應用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中專家共識2006 流行性感冒臨床診斷和治療指南(草案)2002 流行性感冒診斷與治療指南2011 顱內腫瘤周圍水腫藥物治療專家共識（第1版）2010 顱外段頸動脈狹窄治療指南2008 氯吡格雷相關中國專家共識推薦2009 卵巢癌臨床實踐指南（NCCN中國版）2011 麻醉廢氣管理的指導意見2007 麻醉監測指南2009 麻醉手術期間液體治療專家共識2008 麻醉學相關臨床指南(術后惡心嘔吐)2007 麻醉藥品臨床應用指導原則2007 馬拉色菌相關疾病診療指南2008 嗎替麥考酚酯在腎內科應用專家共識2006年第四次修訂 慢性鼻鼻竇炎診斷和治療指南2008年南昌

慢性便秘的診治指南2004（另有2007修訂版中國慢性便秘的診治指南）慢性便秘中醫診療共識意見2010 慢性氣道疾病患者戒煙治療專家共識(草案)2012 慢性氣道疾病患者戒煙治療專家共識2010 慢性前列腺炎中西醫結合診療指南(試行版)2007 慢性淺表性胃炎中醫診療共識意見2009 慢性傷口診療指導意見(1)靜脈性潰瘍2011 慢性傷口診療指導意見(2)糖尿病足潰瘍2011 慢性腎臟病蛋白營養治療共識2005 慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見2009 慢性穩定性冠心病管理中國共識2010 慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南2007 慢性心力衰竭診斷治療指南2007 慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病診療指南2010 慢性胰腺炎診治指南2005南京 慢性胰腺炎診治指南2008 慢性胰腺炎診治指南2012上海 慢性胰腺炎診治指南2012上海 慢性乙型肝炎防治指南2010 慢性乙型肝炎中醫診療專家共識2012 慢性阻塞性肺疾病診療規范2011 慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南2011 美國缺血性卒中及短暫性腦缺血發作患者卒中預防指南2011 彌散性血管內凝血治療指南英國2010 內鏡清洗消毒技術操作規范2004 內鏡下逆行膽胰管造影術ERCP診治指南2010 內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議2009 那格列奈臨床應用中國專家共識2011 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識2011年更新版 耐萬古霉素腸球菌感染防治專家共識2010 耐藥結核病化學治療指南2009 耐藥結核病化學治療指南2009 難治性哮喘診斷與處理專家共識2010 腦出血中醫診療指南2011 腦血管痙攣防治神經外科專家共識2008 腦血管痙攣防治神經外科專家共識2009 黏膜念珠菌病治療指南2011 念珠菌病診斷與治療：專家共識2011 尿動力學檢查指南2010 女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(試行)2011 盆腔炎癥性疾病診治規范(草案)2008 皮膚及軟組織感染診斷和治療共識2009 脾損傷脾保留手術操作建議指南2007 匹伐他汀臨床應用中國專家共識2010 偏頭痛診斷與防治專家共識2006 偏頭痛診斷治療指南2011 普通感冒規范診治的專家共識2012 氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)2012 氣管支氣管結核診斷和治療指南（試行）2012 前列腺癌骨轉移臨床診療專家共識2008 前列腺癌骨轉移臨床診療專家共識2008 前列腺癌診斷標準2011 蕁麻疹診療指南2007 強直性脊柱炎診斷及治療指南2010 清洗消毒及滅菌技術操作規范2009 清洗消毒及滅菌效果監測標準2009 全國流行性腦脊髓膜炎防治指南（試行）2005 全國圍產醫學專題研討會會議紀要2003 全國細菌性痢疾監測方案2008 全國細菌性痢疾監測方案2008 全身炎癥反應綜合征與急性高原反應綜合征_一體化評分分級標準2010 缺血性腦血管病血管內介入治療指南2011 缺血性卒中／短暫性腦缺血發作二級預防中抗血小板藥物規范化應用專家共識2009 缺血性卒中短暫性腦缺血發作血糖管理的中國專家共識2010 人表皮生長因子受體2陽性乳腺癌臨床診療專家共識2010 人工耳蝸臨床技術操作規范2006 人工肝支持系統治療指征、標準及技術指南2002 人禽流感診療方案(試行)2008 妊娠合并梅毒的診斷和處理中國專家共識2012 妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南2007 妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南2012 妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南(第1版)2011 妊娠晚期促宮頸成熟與引產指南(草案)2008 妊娠晚期促宮頸成熟與引產指南2008 肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國指南2010 乳腺癌骨轉移和骨相關疾病臨床診療專家共識2008 乳腺癌臨床實踐指南（NCCN中國版）2011 乳腺癌內分泌治療2004博鰲會議共識 乳腺癌診治指南2011 乳腺疾病腔鏡手術技術操作指南2008版

瑞替普酶在STEMI溶栓治療中的中國專家共識2011 弱視診斷專家共識2011年

瘙癢炎癥性皮膚病的相關遞質與抗組胺藥應用專家共識2007 疝外科縫合技術和縫合材料選擇專家共識2008 傷害干預系列技術指南(1)兒童道路交通傷害+(2)兒童溺水干預技術指南2011 傷害干預系列技術指南(3)兒童跌倒干預技術指南2011 傷害干預系列技術指南(4)老年人跌倒干預技術指南2011 社區獲得性肺炎診斷和治療指南2006 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南2007 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南2012 神經病理性疼痛診治專家共識2009 神經介入治療規范2012 神經外科危重昏迷患者腸內營養專家共識2010 神經外科圍手術期出血防治的專家共識2010 神經外科醫院感染診治專家共識(草案)2011 神經系統疾病伴發抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識（更新版)2011 神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識2011 神經系統疾病營養支持適應證共識2011 神經源性膀胱護理指南(1)2011 神經源性膀胱護理指南(2)2011 神經源性膀胱診斷治療指南2010 腎癌骨轉移臨床診療專家共識2008 腎癌骨轉移臨床診療專家共識2008 失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(草案)2006 濕疹皮炎中西醫結合診療共識(2009年討論稿)2009 濕疹診療指南2011 實體器官移植患者侵襲性真菌感染的診斷和治療指南(1)2009 實體器官移植患者侵襲性真菌感染的診斷和治療指南(2)20092 食管癌規范化診治指南2011 食管癌外科治療的研究進展和共識2008 食管癌診療指南2011 手術治療糖尿病專家共識2011 術后惡心嘔吐防治專家意見2012 術中知曉預防和腦功能監測專家共識2009 術中知曉專家共識

睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識2010 絲蟲病診斷標準2006 他克莫司軟膏治療特應性皮炎的共識2006 他克莫司在臨床肝移植中的應用指南2010 他汀類藥物防治缺血性卒中／短暫性腦缺血發作的專家共識2008 胎兒常見染色體異常與開放性神經管缺陷的產前篩查與診斷技術標準(1)中孕期母血清血產前篩查 胎兒常見染色體異常與開放性神經管缺陷的產前篩查與診斷技術標準(2)胎兒染色體異常的細胞遺傳學產前診斷技術標準

胎兒染色體核型分析技術規范2002 臺灣腦中風學會高血壓治療指南2010 臺灣心臟病學會高血壓管理指南2010 臺灣血脂異常共識2009 糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識2010 糖尿病周圍神經病變診療規范(征求意見稿)2009 糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則2011 糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識2011 糖皮質激素在慢性疼痛治療中應用的專家意見2008 糖皮質激素治療腎臟病的專家共識2008 提高臨床血脂控制達標率的專家建議2010 提高移植腎長期存活專題討論初步共識2007 鐵過載診斷與治療的中國專家共識2011 頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇專家共識2008 頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗專家共識2008 頭頸部惡性腫瘤頸淋巴轉移的治療方案和手術命名2004大連 頭頸部惡性腫瘤診斷治療指南美國2006 頭頸部腫瘤綜合治療專家共識2010 頭痛分類和診斷專家共識2007 頭癬診療指南2008版 頭暈的診斷流程建議2009 突發性聾的診斷和治療指南2005年,濟南

外科患者膠體治療臨床應用專家指導意見2009 外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)2010 外陰陰道念珠菌病診治規范(草案)2004 晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識2007 晚期非小細胞肺癌化療的共識2007 萬古霉素臨床應用中國專家共識2011 微生態制劑兒科應用專家共識2010 圍手術期預防應用抗菌藥物指南2006 圍術期肺動脈導管臨床專家共識2009 圍術期過敏反應診治的專家共識2011 圍術期輸血的專家共識2009 圍術期輸血指南2007 維持性腹膜透析共識2006 維生素D缺乏性佝僂病防治建議2008 胃癌臨床實踐指南（NCCN中國版）2011 胃癌診療規范2011 胃腸間質瘤外科治療共識2007 胃腸吻合專家共識2008 胃食管反流病治療共識意見2007西安

穩定性冠心病患者血糖管理的中國專家共識(修訂版討論稿)2009 我國白內障術后急性細菌性眼內炎治療專家共識2010 我國原發性青光眼診斷和治療專家共識2008年 無創正壓通氣臨床應用專家共識2009 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識2009 戊型病毒性肝炎診療規范2009 吸入麻醉臨床操作規范專家共識2011 吸入麻醉臨床操作規范專家共識2012 吸入型抗膽堿能藥物在圍手術期肺保護中的應用專家共識2011 系統性紅斑狼瘡診斷及治療指南2010 細菌性和阿米巴性痢疾診斷標準2008 細菌性陰道病診治指南(草案)2011 下腔靜脈濾器置入術和取出術規范的專家共識2011 下肢動脈疾病診療的專家共識2006 下肢動脈硬化性閉塞癥治療指南2008 下肢動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議2007 下肢深靜脈血栓形成介入治療規范的專家共識2011 先天性甲狀腺功能減低癥診療共識2011 先天性心臟病相關性肺高壓診斷和治療(專家共識)2011 涎腺腫瘤的診斷和治療指南2010 消化不良中醫診療共識意見2009 消化性潰瘍病診斷與治療規范建議2008 硝酸酯在心血管疾病中規范化應用的專家共識2010 小兒肺炎喘嗽中醫診療指南2008 小兒感冒中醫診療指南2009 小兒急性上呼吸道病毒感染中醫診療指南2011 小兒麻醉氣道和呼吸管理指南2009 小兒術后鎮痛專家共識2009 小兒術前禁食指南2009 小兒圍術期液體和輸血管理指南2009 小兒支氣管炎中醫診療指南2008 心房顫動的診斷與藥物治療中國專家共識2008 心房顫動抗凝治療中國專家共識2012 心血管疾病防治指南和共識2007 心血管疾病防治指南和共識2008 心血管疾病戒煙干預中國專家共識2011 心血管疾病一級預防中國專家共識2010 心血管內科糖代謝異常早期篩查及管理專家共識

心血管內科糖代謝異常早期篩查及管理專家共識2012 心臟標志物即時檢測(POCT)專家共識2007 新生兒復蘇指南2011 新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)防治共識 新生兒黃疸診療原則的專家共識2009 新生兒及嬰幼兒早期聽力檢測及干預指南(草案)2009 新生兒疾病篩查技術規范2010 新生兒窒息復蘇項目專家會議紀要2004 新鮮胸腰段脊柱脊髓損傷評估與治療的專家共識2010 新型調脂植物藥—多廿烷醇臨床應用專家共識2008 性傳播疾病臨床診療指南第二稿2006 胸外科圍手術期肺保護的專家共識2009 胸外科圍手術期肺部并發癥防治專家共識2009 選擇性膽固醇吸收抑制劑臨床應用中國專家共識2011 選擇性因子Xa抑制劑-磺達肝癸鈉急性冠脈綜合征臨床應用中國專家共識(終稿)2009 眩暈診治專家共識2010 血管縫合及吻合基本技術與縫線材料選擇專家共識2008 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑卒中防治專家共識2008 血管緊張素轉換酶抑制劑在腎臟病中正確應用的專家共識2006 血管緊張素轉換酶抑制劑在心血管病中應用中國專家共識2007 血管性認知功能損害的專家共識2007 血管早期病變檢測的中國專家共識草案2006 血液病／惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與2010 血液病患者藥物性肝損傷的預防和規范化治療專家共識2012 血液凈化標準操作規程2010 血液透析器復用操作規范2005 血友病診斷和治療的專家共識2008 血脂康膠囊臨床應用中國專家共識2009 血脂相關性心血管剩留風險控制中國專家共識2012 血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識2010 尋常性銀屑病中西醫結合診療共識(2009年討論稿)亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病方案2011 亞洲神經源性膀胱診斷治療指南2010 顏面部同種異體器官移植技術管理規范（試行）

腰椎退行性疾患的共識與爭議—2007全國腰椎退行性疾患學術論壇紀要 伊布利特臨床應用中國專家共識2010 醫療機構便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規范（試行）2009 醫務人員手衛生規范2009 醫用X射線診斷的合理應用原則WST 75—1996 醫院感染監測規范2009 醫院感染診斷標準2001 醫院隔離技術規范2009 醫院手術部（室）管理規范2009 醫院預防與控制傳染性非典型肺炎(SARS)醫院感染的技術指南2003 依諾肝素在急性冠狀動脈綜合征抗凝治療的中國專家共識2010 胰腺癌臨床實踐指南（NCCN中國版）2011 胰腺癌診療規范2011 胰腺癌診治指南2007 胰腺內分泌腫瘤的診斷和外科治療指南2009 胰腺術后外科常見并發癥預防及治療的專家共識(2010)胰腺外科手術中胰腺斷端吻合縫合技術及材料選擇專家共識2008 移植后胃腸道不良反應的專家共識2005 遺傳性心律失常心肌病：2007研究進展與專家共識 遺傳咨詢技術規范2002 抑郁障礙防治指南2006 銀屑病關節炎診斷及治療指南2010 應用喹諾酮類抗菌藥物治療下呼吸道感染專家共識2009 嬰兒過敏性疾病預防、診斷和治療專家共識2009 嬰幼兒食物過敏診治建議專家共識2011 硬性透氣性接觸鏡臨床驗配專家共識2012 幽門螺桿菌若干臨床方面的共識意見(2003·安徽桐城)右美托咪定臨床應用指導意見2011 幼年皮肌炎診治建議2012 原發性肺癌診療規范2011 原發性肝癌規范化病理診斷方案專家共識2011 原發性肝癌規范化診治專家共識2009 原發性肝癌局部消融治療的專家共識2011 原發性肝癌診療規范2011 原發性骨質疏松癥診治指南2011 原發性青光眼診斷和治療專家共識2008 原發性痛風診治指南草案中華醫學會2004 原發性震顫的診斷和治療指南2009 孕產期保健工作規范2011 孕產期婦女甲型H1N1流感防治指南（試行）2009 孕前和孕期保健指南2011 再生障礙性貧血診斷治療專家共識2010 早產的臨床診斷與治療推薦指南(草案)2007 早產兒管理指南2006 早產兒院外喂養對策研討會及專家共識2009 造影劑腎病的中國專家共識2007 診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南2008 支氣管肺泡細胞癌之中國共識2006 支氣管結核的幾點專家共識2009 支氣管結核的幾點專家共識2009 支氣管哮喘防治指南2008 直腸癌臨床實踐指南（NCCN中國版）2011 職業性急性有機磷殺蟲劑中毒診斷標準2002 職業性中毒性肝病診斷標準2010衛生部

植入性心臟起搏器治療—目前認識和建議2010 痔臨床診治指南2006 中國2型糖尿病防治指南2010年版

中國阿侖膦酸鈉防治骨質疏松癥專家共識2009 中國胺碘酮抗心律失常治療應用指南2008 中國白內障術后急性細菌性眼內炎治療專家共識2010 中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識2012 中國丙肝醫院感染防控指南2012 中國病毒性心肌炎的診斷標準(修訂草案)1999 中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識2011 中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應用的專家共識2012 中國成人超重和肥胖癥防治指南2003 中國成人失眠診斷與治療指南2012 中國成人血脂異常防治指南2007 中國成人乙型肝炎免疫預防技術指南2011 中國癡呆與認知障礙診治指南+輔助檢查及其選擇2011 中國痤瘡治療指南(討論稿)2008 中國動脈功能無創檢測臨床意義評價共識2009 中國動態血糖監測臨床應用指南2009 中國多發性骨髓瘤診治指南2008 中國多發性骨髓瘤診治指南2011 中國兒科腸內腸外營養支持臨床應用指南2010 中國兒童功能性消化不良診斷和治療共識2012 中國兒童青少年代謝綜合征定義和防治建議2012 中國兒童青少年血脂防治專家共識2007 中國兒童青少年血脂防治專家共識2008 中國兒童青少年血脂異常防治專家共識2009 中國兒童暈厥診斷指南2009 中國防治認知功能障礙專家共識2006 中國非小細胞肺癌患者表皮生長因子受體基因突變檢測專家共識2010 中國肥胖病外科治療指南2007 中國肺高血壓診治指南2010 中國高血壓防治指南2010 中國高血壓防治指南輔導教材2010 中國高致病性禽流感A_H5N1病毒感染病例臨床管理專家共識(草案)2009 中國骨科創傷患者圍手術期VTEp靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識2012年6月 中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南2009 中國黑色素瘤診治指南2011版 中國后循環缺血的專家共識2006 中國肌萎縮側索硬化診斷和治療指南2012 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010 中國急性胰腺炎診治指南(草案)2004 中國急診高血壓管理專家共識2010 中國甲狀腺疾病診治指南1甲狀腺疾病的實驗室及輔助檢查2007 中國甲狀腺疾病診治指南2甲狀腺功能亢進癥2007 中國甲狀腺疾病診治指南3甲狀腺功能減退癥2007 中國甲狀腺疾病診治指南4碘缺乏病2007 中國甲狀腺疾病診治指南5甲狀腺炎2007 中國甲狀腺疾病診治指南6甲狀腺結節2007 中國甲狀腺疾病診治指南7導讀2007 中國結直腸腫瘤篩查早診早治和綜合預防共識意見2011(1)中國結直腸腫瘤篩查早診早治和綜合預防共識意見2011(2)中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012 中國絕經前女性乳腺癌患者輔助治療后絕經判斷標準及芳香化酶臨床應用共識2011 中國老年高血壓治療專家共識(上)2010 中國老年高血壓治療專家共識(下)2010 中國老年高血壓治療專家共識2008 中國顱腦創傷病人腦保護藥物治療指南2008 中國顱腦創傷顱內壓監測專家共識2011 中國顱腦創傷外科手術指南2008 中國濾泡性淋巴瘤診斷與治療指南2011巡講版 中國慢性便秘的診治指南2007揚州

中國慢性淋巴細胞白血病的診斷與治療指南2011 中國慢性髓系白血病診斷與治療指南2011 中國慢性胃炎共識意見2006上海

中國彌漫大B細胞淋巴瘤診斷與治療指南2011 中國泌尿外科疾病診斷治療指南2011 中國腦卒中康復治療指南2011完全版 中國女性心血管疾病預防專家共識2011 中國帕金森病治療指南第二版2009 中國偏頭痛診斷治療指南2011 中國青光眼臨床工作指南2005 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010 中國人肥胖癥防治專家共識2011 中國妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南2012 中國失眠定義、診斷及藥物治療專家共識（草案）2006 中國實驗外科的規范與準則2007 中國手汗癥微創治療專家共識2011 中國糖尿病防治指南2004 中國糖尿病護理及教育指南2009 中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識2012 中國糖尿病患者血壓管理的專家共識2012 中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規范2011 中國糖尿病藥物注射技術指南2011 中國糖尿病醫學營養治療指南2010 中國體外反搏臨床應用專家共識2012 中國胃腸間質瘤診斷治療專家共識2008 中國胃腸間質瘤診斷治療專家共識2011 中國胃食管反流病共識意見2006 中國消化不良的診治指南2007大連 中國哮喘論壇專家共識2004 中國心肌病診斷與治療建議2007 中國心血管病預防指南2011 中國心血管疾病防治指南和共識2008 中國心血管疾病一級預防中國專家共識2010 中國心血管醫生臨床戒煙實踐共識2008 中國心臟死亡器官捐獻工作指南2010 中國新生兒營養支持臨床應用指南2006 中國新型調脂植物藥—多廿烷醇臨床應用專家共識2008 中國新型固定劑量降壓制劑ARB+HCTZ臨床應用專家共識2007 中國雄激素性禿發診療共識2009 中國血壓測量指南2011 中國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見2008 中國胰島素泵治療指南2009 中國銀屑病治療指南2008版 中國隱球菌診治專家共識2010 中國幽門螺桿菌感染治療共識意見2007 中國暈厥診斷與治療專家共識草案2008 中國早期大腸癌內鏡診治共識意見2008天津 中國肢端肥大癥診治規范(草案)2006 中國中樞神經系統惡性膠質瘤診斷和治療共識簡化版2009 中國中性粒細胞缺乏伴發熱患者抗菌藥物臨床應用指南2012 中國重癥患者轉運指南(草案)2010 中國重癥急性胰腺炎中西醫結合診治常規2007 中國重癥加強治療病房患者鎮痛和鎮靜治療指導意見2006 中國重癥加強治療病房建設與管理指南2006 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見2006 中國足癬診斷與治療——中國醫師協會皮膚科分會真菌學組專家共識2007 中國卒中患者營養管理專家共識2007 中國卒中一級預防指南2010 中華人民共和國衛生行業標準準分子激光角膜屈光手術質量控制2011 中華醫學會糖尿病學分會關于LADA診療的共識2011 中華醫學會糖尿病學分會和內分泌學分會就胰島素治療與癌癥關系的聯合立場聲明2011 中華醫學會外科學分會+肝硬化門靜脈高壓癥消化道出血治療共識2009 中下段直腸癌外科治療指南2006版

腫瘤相關靜脈血栓栓塞的預防與治療專家共識2010 重型β地中海貧血的診斷和治療指南2010 重性精神疾病管理治療工作規范

重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南2007 重癥急性胰腺炎內科規范治療建議2009 重癥急性胰腺炎診治指南2007 重組人促紅細胞生成素在腎性貧血中合理應用的專家共識2010 主動脈夾層腔內治療指南2008 主髂動脈硬化閉塞癥手術與介入治療指南2008 住院患者基礎護理服務項目(試行)2010 住院嚴重急性呼吸道感染病例哨點監測方案2011 助聽器驗配技術指南草案2010 椎管內阻滯并發癥防治的專家共識2008 子宮頸癌診斷指南2011 子宮內膜異位癥的診斷與治療規范2007 綜合介入診療技術管理規范2012衛生部 綜合醫院分級護理指導原則(試行)2009 足月兒缺氧缺血性腦病循證治療指南2011-標準版 足月兒缺氧缺血性腦病循證治療指南2011-簡化版 卒中相關性肺炎中國專家共識2010 阻塞性睡眠呼吸暫停OSA患者圍術期管理的專家共識2009 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續氣道正壓通氣臨床應用專家共識2012 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南2009 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南2011 阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病專家共識2010

第二篇：急診科臨床診療指南 技術操作規范

急診科臨床診療指南

技術操作規范

第一章

感染性休克 第二章

出血性休克 第三章

過敏性休克 第四章

急性呼吸衰竭 第五章

急性左心衰竭 第六章

急性腎功能衰竭 第七章

急性心梗及并發癥 第八章

AMI溶栓治療常規 第九章

心律失常

第十章

糖尿病酮癥酸中毒 第十一章

腦出血 第十二章 上消化道出血 第十三章

癲癇持續狀態 第十四章 小兒高熱驚厥 第十五章

急性中毒的診療原則 第十六章 急性酒精中毒 第十七章 急性巴比妥類中毒 第十八章 急性苯二氮卓類中毒 第十九章 滅鼠藥中毒

目

錄

第一部分

臨床診療指南 第二十章 有機磷農藥中毒 第二十一章 急 腹 癥 第二十二章 創傷診療常規 第二十三章 多發傷的診療常規 第二十四章 心肺復蘇術CPR 第二十五章 腦 復 蘇

第二部分

一、氣管插管

二、機械通氣

三、電除顫

四、雙氣囊三腔管壓迫術

五、清創縫合術

六、晚期（感染）傷口處理

技術操作規范

第一部分

臨床診療指南 第一章 感染性休克

【診斷】

1、病史 ：患者有局部化膿性感染灶或膽管、泌尿道、腸道等感染史。

2、臨床表現特點：

①、癥狀：急性起病，以惡寒或寒戰、高熱起病、伴急性病容、消化障礙、神經精神癥狀等，年老體弱者體溫可不高。

②、體征：呼吸急促、脈搏細弱、皮膚濕冷、血壓下降甚至測不到。

3、實驗室檢查特點：

外周血白細胞增多，伴分類中性粒細胞增多且核左移，中毒顆粒出現。血、痰、尿、糞、腦脊液、化膿性病灶等檢出病原菌。

4、診斷要點：

①、臨床上有明確的感染灶。

②、有全身炎癥反應綜合征（SIRS）的存在。

③、收縮壓低于90mmHg或較原基礎血壓下降的幅度超過40mmHg至少1小時，或血壓需依賴輸液或藥物維持。

④、有組織灌注不足的表現，如少尿（<30ml/h）超過1小時，或有急性神志障礙。

⑤、血培養常發現有致病性微生物生長。

【治療】

1、一般治療：

①、體位：頭胸部與下肢均抬高30°，或半坐臥位于平臥位相交替，而將下肢抬高至30°。

②、吸氧、保持呼吸道通暢。

③、不應作遠距離搬運。

2、補充血容量：

如患者無心功能不全，首批輸入1000ml，于1小時內輸完最理想，可兩路靜注，一路快速輸入右旋糖酐500ml，另一路輸入平衡鹽液500ml，繼后輸注5%碳酸氫鈉250～300ml，測試尿液PH，如PH<6示有代謝性酸中毒存在。休克恢復與穩定后，1∶1的平衡鹽與10%葡萄糖液輸注。有心功能不全或亞臨床心功能不全者應在嚴密觀察下輸液。

補液過程中注意觀察和記錄每日（甚至每小時）尿量，定時復測血漿CO2結合力，血清電解質等以指導用藥。

3、血管擴張藥的應用：

血管擴張藥必須在擴容、糾酸的基礎上應用。

應用于感染性休克的血管擴張藥有腎上腺素能阻滯劑與莨菪類藥物2類。

①酚妥拉明：用法：10mg稀釋于5%葡萄糖液100ml中，以0.1mg/min的速度靜滴，逐漸增加劑量，最高可達2mg/min，同時嚴密監測血壓、心率，調整靜滴速度。

②山莨菪堿：用法：用量因休克程度不同、并發癥不同、病程早晚、個體情況而有差異，早期休克用量小，中、晚期休克用量大，一般由10～20mg靜注開始，每隔5～30分鐘逐漸加大，可達每次40mg左右，直至血壓回升，面色潮紅、四肢轉暖可減量維持，如應用山莨菪堿治療6小時仍未顯效，宜聯用其他血管活性藥物。

山莨菪堿的治療禁忌癥：①過高熱（39℃以上），但在降溫后仍可應用；

②煩躁不安或抽搐，用鎮靜劑控制后仍可應用； ③血容量不足，需在補足有效血容量的基礎上使用； ④青光眼、前列腺肥大。

4、抗生素的應用：

抗生素的選擇，原則上以細菌培養和藥敏試驗結果為依據，但在未取得這些檢查的陽性結果之前，可根據患者原發感染灶與臨床表現來估計。

抗生素的應用必須盡早、足量、足夠的療程，最少用至7天，或用至退熱后3～5天方考慮停藥，有時需請外科協助清除感染灶。

5、并發癥的防治：

預防和處理代謝性酸中毒、急性心力衰竭、急性腎功能衰竭、多器官功能衰竭、ARDS、DIC等。

[附休克觀察指標]

1、臨床表現：以下表現可認為休克已基本控制：

①血壓SP穩定在90mmHg以上（高血壓病患者其SP已穩定在比其原來平均收縮壓約低30mmHg水平，脈壓差不小于30mmHg）。②脈率在正常范圍、有力。③尿量在40ml/h以上。④口渴感已解除。

2、尿量：對重癥休克或昏迷患者，有指征時留置導尿，以觀察尿量，如尿量超過30ml/h，可認為血容量已基本補足。如<20ml/h，則需注意以下情況的可能：

①血容量尚未補足； ②心功能不全；

③腎血管痙攣（應用血管收縮藥所致？）； ④腎功能不全（原先存在或繼發于休克）。

3、動脈血氣分析與血清電解質測定。

4、CVP測定：CVP能反映右心功能，并反映血容量、回心血量和右心排血功能之間的關系。正常參考值：4～12cmH2O。

（須注意已接受血管活性藥物治療者，其數值參考價值不大）。

第二章 出血性休克

【診斷】

一、臨床表現特點：

1、有原發病的相應病史和體征。

2、出血征象：根據不同病因表現為咯血、嘔血、便血或內出血（外傷）。

3、有休克征象和急性貧血的臨床表現，且與出血量成正比。

二、實驗室檢查和其他輔助檢查特點：

血紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容在短期內急劇降低。【治療】

1、一般治療：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。

2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時緊急手術治療，以期達到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂體后葉素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉唑40mg稀釋后靜滴。對肝硬化引起的上消化道出血可用善得寧0.1mg，加于5%葡萄糖液20~40ml中靜注，每日2次。

3、補充血容量：快速補充等張液體，驗血型配同型血備用，失血量大者應補液與輸 血雙管齊下。

第三章 過敏性休克

【診斷】

一、臨床表現

1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發紺等。

2、循環衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等。

3、神經系統癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。

二、診斷要點：

1、明確的用藥史，或毒蟲刺咬史等。

2、具有上述的臨床表現。

3、過敏實驗：在過敏性休克康復后，可作皮膚試驗以明確致敏原。【治療】 一、一般治療

1、立即停用或清除引起過敏性反應的物質，由皮膚試驗引起的，用止血帶結扎注射部位的上臂。

2、腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來注射藥物的部位注射，以減緩致敏藥物的擴散。

用量：0.1%溶液，成人每次0.5～1ml，小兒每次0.02～0.025ml/kg，肌注。嚴重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀釋于50%葡萄糖液40～50ml中靜注。如心跳停止，可用0.1%腎上腺素1ml，直接作心內注射，并進行胸外心臟按壓。腎上腺素作用短暫，如注射首次劑量后不見效，可于10～15min后復注射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中靜滴。

3、吸氧和維持呼吸道通暢，常規吸氧，必要時可作氣管內插管可進行人工通氣。

4、補充血容量：恢復和維持足夠的血容量，是搶救過敏性休克重要的一個環節。必要時可作靜脈切開，但輸液速度不宜過快，過多，以免誘發肺水腫。

5、腎上腺皮質激素：可增強腎上腺素的作用，克服β受體阻斷，在高濃度時可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氫化可的松100mg，或相當劑量的地塞米松，以50%葡萄糖 液40～50ml稀釋后靜注，必要時重復注射。

6、血管活性藥物：間羥胺50～100mg，加入500ml液體中靜滴。

7、針刺療法：雙側內關，合谷及人中穴。

二、特殊方法：

1、治療青霉素過敏性反應，可用青霉素酶80萬u肌注1次。

2、鏈霉素過敏反應，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用量10～20ml，緩慢靜注。

三、休克恢復期的治療：

應用血管收縮藥靜滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢其滴速，在嚴密觀察下逐漸停藥，停藥后24小時血仍無波動者，可認為休克治愈，對注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長效青霉素制劑所引起的休克，尤須注意觀察。

第四章 急性呼吸衰竭

【臨床表現】

1.呼吸困難 呼吸頻率、節律、幅度的改變。2.發紺 中央性發紺。

3.精神神經癥狀 精神錯亂、躁狂、昏迷及抽搐。

4.循環系統改變 心動過速、周圍循環衰竭、心律失常、心搏停止。5.消化系統和泌尿系統表現 肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、應激性潰瘍。【診斷要點】

1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺實質性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經肌肉疾病。

2.急性呼吸衰竭的臨床表現

3.主要依據血氣分析：在海平面、標準大氣壓、靜息狀態、呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg,伴或不伴PaO2>50mmHg。單純PaO2<60mmHg為Ⅰ型呼吸衰竭，伴PaO2>50mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭。【治療】

1.保持呼吸道通暢 開放氣道，使用支氣管擴張劑。

2.氧療 原則保證PaO2>60mmHg,或SpO2>90%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。Ⅰ型呼吸衰竭高濃度，Ⅱ型呼吸衰竭低濃度。鼻導管、面罩氧療。

3.增加通氣量，改善潴留呼吸興奮劑、機械通氣。4.病因治療。

5.一般支持療法 糾正電解質紊亂、酸堿平衡失調、各種對癥治療、預防和治療各種肺動脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。

第五章 急性左心衰竭

【診斷要點】

1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。

2、突發嚴重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發性發作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴重者可出現肺水腫及休克。

3、心界可擴大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。

4、X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴展。【鑒別診斷】

支氣管哮喘：多見于青少年，有過敏史，癥狀發作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難常可緩解。【急救處理】

1、半臥位或坐位，下垂雙腿。

2、鼻導管或面罩高流量給氧。

3、嗎啡5～10mg靜滴緩注，可使患者鎮靜，同時可減輕心臟負荷。

4、快速利尿：呋塞米20～40mg靜注，于2分鐘內推完，10分鐘起效，可持續3～4小時，4小時后可重復。除利尿外，還可擴張靜脈，減輕肺水腫。

5、血管擴張劑：

①硝普納：為動、靜脈血管擴張劑，劑量12.5～25ug/min滴入，維持收縮壓100mmHg左右。

②硝酸甘油：對本藥的耐受量個體差異大，先以10ug/min開始，根據病情調整劑量。

③酚妥拉明：α-受體阻滯劑，靜脈滴注以0.1mg/min，最大可增至1.5～2.0 mg/min，8 并監測血壓。

6、洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者，首劑：0.4～0.8mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時2～4小時后可再給0.2～0.4mg。

7、氨茶堿：對一時尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，可用氨茶堿0.25g+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注（10～15分鐘）或靜滴。

第六章 急性腎功能衰竭

急性腎衰竭（ARF）是一個由多種病因引起的臨床綜合征，表現為腎功能急劇壞轉，體內代謝產物潴留，水、電解質及酸堿平衡紊亂。【臨床表現】

一、少尿期：

1.大多數在先驅癥狀12－24小時后開始出現少尿（每日尿量50－400ml）或無尿。一般持續2－4周。

2.可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。

3.代謝產物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現代謝性酸中毒。

4.電解質紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴重者可導致心跳驟停。

5.水平衡失調，易產生過多的水潴溜；嚴重者導致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。6.易繼發呼吸系統及尿路感染。

二、多尿期：

少尿期后尿量逐漸增加，當每日尿量超過500ml時，即進入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可達到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內代謝產物的蓄積仍存在。約4－5天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉。鉀、鈉、氯等電解質從尿中大量排出可導致電解質紊亂或脫水，應注意少尿期的高峰階段可能轉變為低鉀血癥。此期持續1－3周。

三、恢復期：

尿量逐漸恢復正常，3－12個月腎功能逐漸復原，大部分患者腎功能可恢復到正常水平，只有少數患者轉為慢性腎功能衰竭。

【診斷】

引起急性腎功能衰竭的原因（腎前性、腎性、腎后性）

一、急性腎功能衰竭的臨床表現

二、急性腎衰竭可根據數日至數周內腎小球濾過功能呈進行性急劇下降，血肌酐每日升高44.2～88.4umol/L(0.5～1.0mg/dl)或24～72h內血肌酐相對升高25%～100%診斷。急性腎小管壞死可以根據原發病史，少尿和尿改變的特點作出診斷。【治療】 早期

一、治療原發病

二、盡早適用利尿劑維持尿量：

1.甘露醇12.5～25g靜滴，觀察2小時，無效重復使用一次。2.速尿240mg靜脈注射，觀察2小時。無效加倍使用一次。

三、血管擴張劑：多巴胺10～20mg，酚妥拉明5～10mg，加入10%葡萄糖300ml靜滴，15滴/分。

四、上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理。少尿期

一、限制入水量

二、高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食

三、糾正水、電解質酸堿平衡紊亂

四、保守療法不理想時盡早透析，透析指征： 1.血鉀>6.5mmol/L；

2.血尿素氮>28.6mmol/L，或血肌酐>530.4umol/L;3.二氧化碳結合力<15mmol/L； 4.少尿期>72小時； 5.明顯水鈉潴留表現； 6.明顯尿毒癥表現。

多尿期

一、根據血尿素氮調整飲食，遞增蛋白質攝入量。

二、調整補充水、電解質。

第七章 急性心梗及并發癥

【診斷要點】

1、了解發病誘因和先兆癥狀，不穩定性心絞痛是常見的梗死前癥狀。

2、突發性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續半小時以上，休息或服用硝酸甘油五緩解。

3、老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見，還可出現上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等。

4、心電圖改變（導聯描記）（1）S-T段抬高型；

①典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。②動態變化：a：數小時內可尚無異常，或出現異常高大、兩肢不對稱的T波；b：數小時后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，數小時至2日出向病理性Q波，同時R波減低。

（2）非S-T段抬高型；

①典型改變：

a：無病理性Q波，S-T段壓低≥0.1mm但aVR導聯（可有V1）ST段抬高，或有對稱性T波倒置，為心內膜下心肌梗死；

b：無病理性Q波，也可無S-T改變，僅有T波倒置。

②動態變化：

a：先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱型，不出現Q波，ST段和T波數日或數周恢復；

b：T波改變1～6月內恢復。

（3）定位：前間壁：V1V2V3；前側壁：V4V5V6；廣泛前壁：V1～V5；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；高側壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸導聯V4R等ST段抬高可供參考。

5、心肌酶譜改變：

11（1）肌紅蛋白起病后2h升高，12h達高峰，24～48h內恢復正常，敏感度高，特異性不強。

（2）肌鈣蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h達高峰，7～10天降至正常；CTnT24～48h達高峰（敏感指標），10~14天降至正常。

（3）CK-MB升高，4h內升高，16～24h達高峰，對早期（<4h）AMI診斷有較重要的價值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度。【鑒別診斷】

1、心絞痛：胸痛持續1～5分鐘或15分鐘內，疼痛發作頻繁，含服硝酸甘油可緩解，血壓或高或無顯著改變，無心肌壞死標記物，心電圖無改變或暫時性ST-T段和T波變化。

2、急性心包炎：胸痛與發熱同時出現，呼吸和咳嗽是加重，可聞及心包磨擦音，心電圖除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無異常Q波。

3、急性肺動脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有右心負荷急劇增加的表現，如發紺、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。心電圖：Ⅰ導S波加深，Ⅲ導Q波顯著，T波倒置。

4、急腹癥：均有腹痛，需仔細詢問病史及體格檢查排除之。

5、主A夾層：胸痛明顯，放射至背、肋、腹、腰及下肢，兩上肢血壓搏動有明顯差別，無心肌壞死標記物升高，可行超聲、X線或核磁共振檢查。【并發癥】

1、乳頭肌功能失調或斷裂：多見于下壁心梗，心臟聽診可出現收縮中期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，嚴重者可發生心衰及肺水腫在數日內死亡。

2、心臟破裂：比較少見，多起病后1周內出現，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。

3、栓塞：多見于起病后1～2周，為心室壁或靜脈血栓脫落所致。

4、心室壁瘤：見于左心室，體檢見心界擴大，可聞及收縮期雜音。心電圖ST段持續抬高。X線、B超及左心室造影可見局部心緣突出。

5、心肌梗死后綜合癥：可反復發生，表現為心包炎、胸膜炎、肺炎、有發熱胸痛等癥狀。

【治療】（急救處理）

1、絕對平臥休息：可給安定5～10mg，肌注；吸氧3～6L/min，迅速建立靜脈通道。

2、止痛：首選嗎啡5～10mg，肌注，胸痛緩解即刻停藥，心動過緩者給阿托品0.5mg，靜注。

3、監測：心電、血壓、呼吸監測；密切觀察心率、心律、心功能和血壓變化。備除顫儀。

4、硝酸甘油早期應用：適用于收縮壓≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，靜滴，下壁心梗可致低血壓和心動過緩。

5、在起病早期使用美托洛爾等β-受體阻滯劑。美托洛爾25mg，口服，2次/日，Ⅱ°Ⅲ°房室傳導阻滯、P-R間期>0.24秒，聽診有哮鳴音或羅音超過1/3肺野，心率<50次/分，收縮壓<12.7kpa者不用。

6、糾正心律失常：

①室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50～100mg，靜注，每5～10分鐘可重復50mg，直至發作終止或總量達300mg，繼以1～4mg/分的速度維持靜滴，無效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中靜注，5～10分中推完，20分鐘可重復一次，總量<300mg。

②緩慢性心律失常：竇緩心率<50次/分，給阿托品0.5mg，靜注。

③房性心律失常：

陣發性室上速：（1）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注，無效時20分鐘后重復一次；（3）陣發性房顫和房撲：西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml，緩慢靜注，2～4h后可再給，總量<1.2mg，洋地黃不能轉復者可用異搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注。

7、控制休克：根據休克純屬心源性，抑尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素，而分別處理。

（1）補充血容量：低右5%～10%葡萄糖靜滴。

（2）升壓藥：多巴胺3～5ug/kg/min，靜滴，或去甲腎上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始劑量3～10 ug/kg/min。

（3）血管擴張劑：經上述處理血壓仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發紺時，硝普納15ug/min開始，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min開始，每5～10分鐘增加5～10ug/min，直至左室充盈壓下降。

（4）其他：糾酸、避免腦缺血、保護腎功能等。

8、再灌注治療：

（1）介入治療：

1、PTCA；

2、支架置入術。（2）溶栓療法：（祥見‘AMI溶栓治療常規’）。（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術（CABG）。

第八章 AMI溶栓治療常規

【適應癥】

1、持續性胸痛超過半小時以上，經休息和含服硝酸甘油癥狀不能緩解；

2、相鄰兩個導聯或更多導聯ST段抬高>0.2mv，同時伴有對應性ST段壓低而無寬大Q波出現者；

3、持續心絞痛發作6小時以內者，或者發作超過6小時以上，但患者仍有劇烈胸痛，同時伴有明顯的ECG上ST段抬高，無明顯Q波出現者。

4、年齡<70歲；

5、無溶栓及抗凝治療禁忌癥者。【溶栓治療的禁忌癥】

一、絕對禁忌癥：

1、近期內（2周內）有活動性出血（胃腸等消化道潰瘍出血、膽道出血、咳血、痔瘡出血等患者）。

2、近期內（2周內）做過手術、活檢、流產、有外傷史者及不能實施壓迫的血管穿刺手術者。

3、近期內（2周內）有心肺復蘇（體外心臟按壓、心內注射、氣管插管）。

4、經藥物仍不能控制的高血壓，血壓仍>24.4/13.3kpa（180/110mmHg）。

5、證實患者有夾層動脈瘤者。

6、有腦血管病（腦膜瘤、有出血性腦卒中或半年內有缺血性腦卒中包括TIA）病史者。

7、對擴容及升壓藥物無反應的休克。

8、妊娠、細菌性心內膜炎、二尖瓣病變伴房顫且高度懷疑左心腔內有血栓者。

9、糖尿病合并有視網膜出血性病變者。

10、出血性疾病或有出血傾向者。

11、有明顯的肝腎功能障礙及進展性疾病（如惡性腫瘤）。

二、相對禁忌癥：

1、血小板<100×109/L(10萬/mm3)。

2、患者已服用抗凝藥物（如華法令等），但凝血酶原時間延長不超過正常值3s者。

3、體質過度衰弱者。【治療方法及步驟】

一、溶栓術前處理常規：

1、描記18導聯心電圖。

2、檢查血常規、血小板計數、出凝血時間、血型、配血。

3、抽取酶學血樣，檢查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白。

4、抽血測凝血酶原時間、纖維蛋白原、優球蛋白溶解時間。

5、建立靜脈通道，輸入極化液加2～4mg硝酸甘油靜滴。

6、口服阿司匹林0.3g、硝苯吡啶10mg、肝素鈣7500u靜注。

7、有明顯心動過緩、AVB的患者，應準備好臨時起搏器。

8、備好起搏器、除顫儀以備應急使用。

9、對冠狀動脈腔內溶栓者，術前做碘過敏試驗，麻醉藥過敏試驗及抗生素過敏試驗。

二、給藥法： 1靜脈法：

（1）尿激酶（UK）：生理鹽水100～150ml+UK100萬u在10～15min內快速注入。注入溶栓劑后密切觀察和監測患者心率、節律、ECG變化，隨時詢問和記錄患者胸痛改善程度及變化。半小時后追加首次劑量的1/2，即50萬u+生理鹽水100～150ml，10min內注入。

（2）鏈激酶：與尿激酶用量大致相同。

（3）組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）：以0.75mg/kg，靜滴90min或80~120mg加入液體中靜滴3h。

2、冠狀動脈腔內給藥法：在充分術前準備的條件下，生理鹽水50ml+UK24萬u（或SK25萬u）于10min內緩慢注入冠脈內，如果再通應追加一次。【溶栓治療后的常規處理】

1、術后立即送入CCU病房，持續心電監護72h。

2、每30min記錄全導心電圖一次，連續4次后改為每日一次，3天后改為每周一次。

3、心肌酶譜：按患者的患病的第8、10、12、14、16、18、20、22、24h測定CK-MB及CPK共9次。

4、觀察生命體征變化及穿刺部位的出血、皮膚有無淤血點、有無血尿等。

5、藥物治療：

①術后肝素抗凝5天，一般用肝素800～1000u/h靜滴，或用肝素鈣7500u，皮下注射，每12h一次。使凝血酶原時間延長為正常對照值的2倍。5天后改為新抗凝治療或口服華法令治療3個月，同時服用阿司匹林半年以上。

②術后起每日口服心痛定10mg，4次/日，消心痛10mg，4次/日。維持半年以上。【冠脈再通的指標】

采用血液灌注分級評判和無創評定。

1、血液灌注的分級(TIMI分級)： 0級：無灌注或梗死遠端無血流。

Ⅰ級：造影劑部分穿過梗死區，梗死相關血管中充盈不完全。

Ⅱ級：部分灌注，造影劑能充盈整段遠端的冠狀動脈，但造影劑進入或清除的速度均較完全正常的動脈緩慢。

Ⅲ級：完全灌注，造影劑充盈/清除速度均正常。凡達到TIMIⅡ級或Ⅲ級者，可評定為冠脈再通。

2、無創評定指標：

（1）胸痛在溶栓過程中迅速緩解或完全消失。

（2）ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度≥50%。

（3）出現在灌注心律紊亂，在輸注溶栓劑的2h之內短暫的加速性自主心律、房室或束支傳導阻滯突然消失，甚至室顫，在右冠狀動脈閉塞后的再灌注過程中可出現一過性竇性心動過緩，竇房阻滯或低血壓狀態。

（4）血清CK-MB酶峰值提前在發病的14h內。

第九章 心律失常

陣發性室上性心動過速 【診斷要點】

（1）有突發、突止的心動過速的反復發作史，約2/3見于無器質性心臟病者。（2）感心悸、胸悶，發作較久者可有暈厥，血壓下降。

（3）心率在160～220次/分，勻齊，刺激迷走神經多可立即終止。

（4）心電圖：①出現160～220次/分的P-QRS-T波群，節律規則，P波多數難以辨認。

②QRS波群形態一般正常。

【急救處理】

（1）吸氧、鎮靜、心電監護。

（2）刺激迷走神經法：①乏氏動作（深呼吸后屏住氣，用力作呼氣動作）；

②刺激咽喉引吐；

③按摩頸動脈竇（先右后左，各按10～30s，不可同時按摩兩側）。

（3）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，心動過速終止即停注（在心電監護下注射）。

（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后可重復一次。（5）升壓藥阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速靜滴，使收縮壓升至160mmHg。（6）伴心衰者，首選西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時2小時后重復0.2mg。

（7）預激綜合癥西地蘭禁用。（8）上述方法無效時用同步電復律。

心房顫動和心房撲動

【診斷要點】

（1）有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時可伴有心衰。

（2）多數患者有器質性心臟病。

（3）房顫心律絕對不齊，心音強弱不等；房撲心律規則或不規則，頸靜脈可見撲動波。

（4）心電圖特征：

①房顫：a：P波消失，代以不規則的f波頻率350～600次/分； b：QRS波群形態正常，R-R絕對不齊； c：心室率120～160次/分。

②房撲：a：P波消失，代以形態、間距、振幅相似的鋸齒形F波；

b：QRS波群形態正常，R-R勻齊或不齊。

【急救處理】

（1）吸氧、鎮靜、治療原發病。

（2）伴心功能不全而未用洋地黃、新近發生的房顫、房顫發作頻繁、每次歷時半小時以上，一般用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，必要時2～4小時再給0.2～0.4mg，總量<1.2mg。洋地黃不能轉復者，可用維拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml靜滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，在心電監護下使用。

（3）藥物治療無效是用同步直流電復律。

（4）慢性房顫、不宜復律而心室律快者，用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率<50次/分可用阿托品提高心率。（5）服抗凝藥。

陣發性室性心動過速

【診斷要點】

（1）多發生于嚴重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒等。

（2）有突發突止的特點，發作時有胸悶，心前區疼痛，持續時間長者可出現暈厥、休克、心衰。

（3）心率150～200次/分，心音可以強弱不等，刺激迷走神經無影響。

（4）心電圖：a：連續3個以上快而寬大畸形的QRS波群，頻率150～200次/分，節律規則或稍有不齊；

b：P波與QRS波群無關，可見心室奪獲或室性融合波； c：扭轉型室速。

【急救處理】

（1）吸氧、心電血壓監護，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復蘇準備。

（2）有嚴重血流動力學障礙的室速須立即行同步直流電轉復（50～150J），恢復竇性心律后用藥物維持。（3）藥物治療：

①首選利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml靜注，無效時隔5分鐘再用50mg，總量<300mg，恢復后1～3mg/分靜滴維持。

②心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后重復一次。

（4）扭轉型室速用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml靜滴，轉復后心率控制在90～110次/分，必要是考慮臨時心臟起搏。電轉復療效不佳可用10%硫酸鎂20～40ml+5%葡萄糖100ml靜滴，6～8小時重復1次。

（5）特發性室速：少見，多為青年患者，異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注。（6）洋地黃中毒引起的室速：首選苯妥英鈉100mg+注射用水20ml靜注，必要時5～10分鐘重復，總量<500mg，并補鉀。

（7）病因治療。

Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室傳導阻滯

【診斷要點】

（1）心悸、氣短、頭暈及暈厥、Ⅲ度房室傳導阻滯可出現阿-斯綜合癥。（2）Ⅱ度AVB有脈搏和心音脫漏，心律不齊。

（3）Ⅲ度AVB心率慢而規則，30～40次/分，可聽到大炮音。

（4）心電圖特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，P-R間期固定（正常或延長），但有間斷QRS波群脫漏，如房室傳導比例為3:1或以上，稱高度AVB，QRS波群正常或增寬。

【急診處理】

心室率小于40次/分或癥狀較重者選用：

（1）阿托品0.5mg靜注，6～8小時1次，或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心梗、低血壓、心衰或伴室性早搏的心動過緩。

（2）異丙腎上腺素10mg舌下含服，或0.5～1mg+5%葡萄糖250～500mg靜滴，8～15滴/分，逐漸調整劑量維持心率60～70次/分。

（3）氫化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心肌炎癥或急性心肌缺血引致者。

（4）病因治療。

（5）病情危重者采用人工心臟起搏治療。

第十章 糖尿病酮癥酸中毒

【診斷要點】

以高血壓和酮癥為特征。即血糖升高，尿糖陽性，尿酮體強陽性。

血糖一般>17mmol/L，尿糖陽性，尿酮體強陽性。血氣分析、電解質、血滲透壓都有相應改變。

對于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應想到本病的可能。【鑒別診斷】

無糖尿病史者需與急性胃腸炎鑒別。有糖尿病史者需與糖尿病其它并發癥鑒別：

1、高滲性昏迷：尿糖陽性、血糖↑、血漿滲透壓↑、PH正常、CO2CP正常。

2、乳酸性酸中毒：尿酮體陽性、PH↓、CO2CP↓、血漿滲透壓正常、血乳酸↑。

3、低血糖昏迷：尿糖陰性、血糖↓。【急診處理】

一、記出入量 每1～2h檢測血糖、尿酮體、尿糖、電解質及CO2CP。

二、補液

為首要措施，用生理鹽水，要求在使用胰島素及其發揮作用之前，恢復血容量。一般失水約為體重的10%，補液量按100ml/Kg計算，最初2～3h給予總液量的1/3，余下液分2等分，1等分于12h補充，其余在另12h內補完。

三、胰島素的應用

胰島素主要是使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂恢復正常，盡可能使其作用平穩，減少對患者的危險性。

用法：5u/h靜滴，是血糖下降到13.9mmol/L時改為5%葡萄糖+胰島素，比例可按3～4g葡萄糖+1u胰島素計算。

血糖以每小時下降6.1mmol/L為宜。

四、糾正電解質及酸堿平衡失調：

1、補鉀：

隨著補液、胰島素的應用，酸中毒的糾正，血鉀迅速下降，酮癥總體鉀的丟失為300～1000mmol/L。

①于開始治療后4小時，每小時尿量不少于40ml時開始補鉀 ②如血糖低于3.0mmol/L,立即補鉀，血鉀達5.5mmol/L或每小時尿量少于30ml時，停止補鉀。速度為每小時0.75～1.5g，濃度不超過0.3%，給予劑量以能使血鉀濃度維持在4mmol/L左右為度。能口服者，每日3～6g，治療期間應密切觀察血鉀、心電圖，以防高、低血鉀的發生。

2、補堿

輕癥患者經輸液，注射胰島素后，酸中毒逐漸糾正，不必補堿。

當PH≤7.1，CO2CP≤6.7時，給碳酸氫鈉50mmol/L（相當于5%碳酸氫鈉84ml）以蒸餾水稀釋成1.25%等滲濃度后靜滴。補碳酸氫鈉時，每給予50mmol/L，同時補充氯化鉀1.5g。

3、補磷、補鎂

出現以下情況考慮補鎂： ①經充分補鉀而血鉀仍不上升； ②血鉀已正常，而心電圖異常。

低鎂時給予30%硫酸鎂2.5～3ml肌注，或5%硫酸鎂25ml靜滴，但需要在心電監測下進行。

磷酸鉀6～12g靜滴，既補磷又補鉀，但需注意速度過快可引起低血鈣、低血鎂及高血鉀的發生。

第十一章 腦出血

【診斷要點】

中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽性，應考慮本病，輔以頭顱CT檢查以確診。【鑒別診斷】

如昏迷嚴重而神經系統局部癥狀不明顯者，應與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別，需根據病史及相應體征及輔助檢查加以鑒別。【治療】

防止出血加重，減輕腦水腫和控制過度高血壓是急救治療的主要環節，應同時注意改善腦缺氧，積極預防并發癥。

一、防止出血加重

①保持安靜，避免長途轉送及過多搬動，保持呼吸道通暢，吸除口腔分泌物及嘔吐物，監測血壓。

②降壓：血壓過高或波動過大，易致繼續出血，應使血壓降至出血前的水平或150/90mmHg左右。

卡托普利：25～50mg 3次/日 口服

心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急時可舌下含服 速尿：20～40mg 肌注或靜注 利血平：1mg 3次/日 肌注

二、降低顱內壓，減輕腦水腫

20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，靜滴（腎功不全者慎用）也可與速尿交替使用。

地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。

脫水時注意補鉀，液體量在1500～2500為宜，保證營養，注意水電解質和酸堿平衡。

三、改善腦缺氧

保護腦組織，可輔用能量合劑。

四、加強護理，保持呼吸道通暢，防治并發癥。

第十二章 上消化道出血

【診斷要點】

1、病因診斷：

（1）消化性潰瘍：有潰瘍病史，與HP感染有關，上腹周期性、發作性疼痛，出血后常可緩解。

（2）炎癥：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥，可由復激素、水楊酸制劑、飲酒等引起。

（3）腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。

（4）血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起。（5）全身性疾病：膽道出血、胰腺疾病、食管賁門粘膜撕裂綜合癥。

2、嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便；幽門以下出血多表現為黑便。

3、失血性周圍循環衰竭：出血量<400ml一般不引起全身癥狀，出血量>1000ml以上可出現周圍循環衰竭，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。

4、貧血及血常規變化：失血性貧血，出血早期表現不明顯，出血3～4小時以上出現貧血。

5、發熱：主要與周圍循環衰竭有關，表現為低熱。

6、氮質血癥：大量血液蛋白質的分解產物在腸道吸收，表現為腸源性氮質血癥。【鑒別診斷】

1、咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，咯血量一般較少。

2、鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查。【急救處理】

1、觀察生命體征,平臥位，活動性出血期間禁食。

2、建立靜脈通道，補充血容量。補液、輸血。

3、止血：

（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：

①垂體后葉素0.2～0.4u/次，持續靜滴12～14小時，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。

②生長抑素：施他寧250ug靜注，繼以250ug/h持續靜注，連續36～48h。③氣囊壓迫止血：藥物不能控制時暫時止血用。

④內鏡治療：對胃內出血灶進行電凝，激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10000腎上腺素注射。

⑤外科手術治療。

（2）非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍病：

①抑酸藥：西咪替丁每次200~400mg靜滴，每6小時一次，或法莫替丁每次20mg，12小時一次靜注。奧美拉唑40mg，每12小時一次，可靜脈推注或滴注。

②內鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。③手術治療指征：

A、大量出血經內科治療無效； B、急性穿孔；

C、瘢痕性幽門梗阻； D、胃潰瘍疑有癌變；

E、正規治療無效的頑固性潰瘍。

第十三章

癲癇持續狀態

癲癇持續狀態是指癲癇連續發作之間意識尚未完全恢復又頻繁再發，或癲癇發作持續30分鐘以上不自行停止。【臨床表現】

癲癇的臨床發作形式繁多，以全身強直-陣孿性發作為主。按其發展過程可分： 1.先兆期 約半數患者有先兆，常見的先兆為特殊感覺性的幻視、幻嗅、眩暈，一般感覺性的肢體麻木、觸電感，內臟感受性的如腹內氣體上升或熱血上涌感，運動性的如頭眼向一側斜視，精神性的如恐怖感、奇異感等。

2．痙攣期 繼先兆期后，隨即意識喪失，進入痙攣發作期。表現為突然尖叫一聲，跌倒在地，全身肌肉強直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，頭轉向一側或后仰，眼球向上凝視。呼吸肌強直或呼吸暫停，面唇紫紺。瞳孔散大，對光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬傷。持續約20分鐘，進入陣攣期，全身肌肉呈節律性抽搐，頻率開始較快，隨之逐漸減慢，隨最后一次痙攣后抽搐停止。持續約一分鐘。

3．昏睡期 抽搐停止后患者進入昏睡、昏迷狀態，然后逐漸清醒，部分患者在清醒過程中有精神行為異常，表現為掙扎、抗拒、躁動不安，醒后除先兆外，對發作過程不能回憶，并可感到頭痛、全身乏力、疼痛、嘔吐等。

有些患者在一次發作之后意識尚未恢復又連續多次發作，稱全身強直-陣攣性發作（大發作）持續狀態。

另外還有失神發作、簡單部分性發作、復雜部分性發作及功能性部分性發作等類型。【診斷要點】

根據患者的臨床表現和病史。

1． 腦電圖檢查，主要的癲癇波為棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他發作性節律波等。

2．排除其他發作性疾病。【鑒別診斷】 1． 暈厥：是短暫性的全腦灌注不足導致短時間意識喪失和跌倒，偶可引起肢體強直陣攣性抽動或尿失禁，特別是阻止患者跌倒而加重灌注不足時。有些患者可有久站、劇痛、見血和情緒激動等誘因，或因排尿、咳嗽、憋氣等誘發。常有頭暈、惡心、眼前發黑和無力等先兆，跌倒較緩慢，面色蒼白、出汗，有時脈搏不規則。單純性暈厥發生于直立位和坐位，臥位出現發作提示癲癇發作。暈厥引起的意識喪失及少超過15秒，以意識迅速恢復并完全清醒為特點，不伴有發作后意識模糊，除非腦缺血時間長。這種循環系統事件具有自限性，無須抗癲癇藥治療。

2． 假性癲癇發作：如癔病性發作，可有運動、感覺和意識模糊等類似癲癇發作癥狀，常有精神誘因，具有表演性，視頻腦電有助于鑒別。

3． 發作性睡病：可引起猝倒，易誤認為癲癇。根據突然發作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺及可喚醒等可以鑒別。

4． 低血糖癥：血糖水平低于2mmol/L時可產生局部癲癇樣抽動或四肢強直性發作，伴意識喪失，常見于β細胞瘤或長期降糖治療的2型糖尿病者，病史有助于診斷。【急診治療】

一般治療：平臥位，松解衣領，褲帶，取下假牙，頭偏向一側，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐時用紗布裹壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷，閉口時，切勿強力撬開，輕按四肢。

1．迅速控制抽搐：

1）地西泮：10~20mg靜注，速度3~5mg/min，15min后可重復給藥。也可用20~50mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴。

2）苯巴比妥鈉：0.1~0.2g肌注。

3）丙戊酸鈉：5~15mg/kg稀釋后靜注，3~5min，每日可重復2次。

4）異戊巴比妥鈉：0.5mg加入5%葡萄糖20ml中靜注，速度不超過0.1mg/min。5）氯硝西泮：1~4mg緩慢靜注。

6）水合氯醛：1%溶液20~30ml加入等量生理鹽水保留灌腸。7）勞拉西泮：次小于5mg，靜注，于2min內注入。

8）利多卡因：首次100mg，靜注，以后2~4mg/kg.d靜脈滴注，用于地西泮無效者，能迅速控制發作。

2．對癥治療：防治腦水腫及控制感染等。

3．病因治療

【診斷要點】

第十四章 小兒高熱驚厥

1.多見于6個月至3歲的嬰幼兒，4-5歲以上少見。2.突然高熱，24h內體溫達39攝氏度以上。

3.驚厥常呈全身性（也有伴身性）抽搐，并伴有意識喪失，發作時間短，數秒至數分鐘。其前后意識清楚，無神經系統陽性體征。

4.各種非中樞神經系統的急性感染發熱均可引起，尤以急性上呼吸道感染多見。【急救處理】

1.保持呼吸道通暢，頭側位。用牙墊防止舌咬傷。必要時吸氧。2.止驚：以下藥物科交替使用。

（1）地西泮（安定）為首選。劑量為每次0.25-0.5mg/kg,緩慢靜脈注射，不超過1mg/min，最大劑量10mg/次，5min內生效。

（2）每次10%水合氯醛50mg/kg，加1-2倍生理鹽水保留灌腸。

（3）每次苯巴比妥鈉5-10mg/kg肌肉注射。新生兒用量要減少，以免引起呼吸抑制。（4）針刺：人中，百會，合谷穴。3.降溫

（1）物理降溫： 冰袋或冷濕毛巾置額部或枕部；30%-50%乙醇擦浴（頸部，腋下，腹股溝和四肢）；冷生理鹽水灌腸，嬰兒每次100-300ml，兒童300-500ml。

（2）藥物降溫：3個月以內嬰兒一般不用藥物降溫。對乙酰氨基酚（撲熱息痛）不良反應少，對胃無刺激。劑量每次10-15mg/kg，每次4-6h1次，每日可用2-3次。泰諾，百服寧主要成分為對乙酰氨基酚。年長兒可選用柴胡或安痛定注射退熱。

4.病因治療

如有2次以上發作或有家族史應做腦電圖進一步檢查。

第十五章

急性中毒的診療原則

【初步診斷】

在采取急救措施的同時應盡早掌握中毒的時間、毒物的種類、中毒的途徑，初步估 26 計毒物的劑量以及病人中毒前后的情況。治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，注意瞳孔的大小及對光反應，查看皮膚的溫度、濕度及色澤，觀察有無腹部陽性體征，大小例是否失禁，有無肌肉顫動或痙攣，以協助判斷病情。必要時需通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進一步確診。【急救原則】

（一）清除毒物、減少毒物吸收 將病人移離毒物污染場地，尤其是氣體毒物經呼吸道進入人體時更為重要。毒物污染的衣物要立即脫掉，并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。經消化道中毒者，如果毒物屬強酸、強堿類，則不宜洗胃。強酸中毒者以服用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。但忌用碳酸氫鈉，因為這類溶液遇酸可形成碳酸，產生二氧化碳，可使病人胃內脹氣。強堿中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性藥物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時忌用醋酸類。無論是強酸或強堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三種液體既可稀釋毒物又可保護胃腸道粘膜。

非腐蝕性毒物經消化道進入人體者應立即引吐或洗胃。根據毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液，有機磷類殺蟲劑中毒（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2％碳酸氫鈉溶液洗胃。無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬能解毒劑20g，內含鞣酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。

為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再從胃管注入50％硫酸鎂50ml導瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。為提高洗胃的效果，需掌握以下要領: 1.胃管選擇 成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長管，為防止洗胃管口被食物殘渣阻塞，可于進胃的管口附近交錯制孔2～3個。胃管與吸引器膠管相連的金屬接管直徑應大于0.5cm，以保持洗胃過程中管道通暢。

2.胃管置入經口或鼻腔均可插入胃管，經鼻腔置入胃管者與氣管插管等其他急救措施不相干擾。成人胃管經鼻腔入胃的長度應掌握在60cm左右。當賁門高度痙攣，插入胃管困難時應立即請外科協助胃造瘺，建立洗胃通道。

3.病人頭位患者頭稍低，以偏向一側為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。4.洗胃液的溫度以微溫為宜，若太涼易刺激胃腸蠕動，促使毒物向腸腔移動，不利 27 于洗出毒物。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴張，促使毒物被吸收。

5.洗胃液量 每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內洗液量過多，不僅易促使毒物下流，還可導致急性胃擴張或洗液反流進入呼吸道。若液量過少，不易清洗徹底，還延長了完成洗胃的時間。抽吸洗胃液時要控制負壓不要過大，否則會損傷胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸時應掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則，一直洗到使胃液干凈無味為止，一般藥物中毒總液胃液量約10000～20000ml即可，有機磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底，中等量以上中毒者應洗30000～50000ml，洗得不滿意時還需酌情加量。

（二）應用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑，比如有機磷酸酯類中毒可用阿托品對抗蓄積的乙酰膽堿，用解磷定類藥物恢復膽堿酯酶的活力。亞硝酸鈉鹽中毒時可用1％美藍糾正其化學性紫紺。砷或汞中毒可用二巰基丙醇解毒。但不少毒物并無特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施。

（三）全身支持治療對于重癥急性中毒者要注意心、肺、腎功能的變化。若出現循環衰竭應酌情應用升壓藥，有心衰時應用洋地黃制劑。若有呼吸衰竭時也應及時予以糾正。還要注意防治肺水腫或腦水腫，糾正電解質及酸堿失衡。由安眠藥中毒所致的中樞神經系統抑制可用美解眠等中樞神經系統興奮劑。適當予以抗生素預防肺部、尿路等臟器感染。增加危重病人的護理，注意保溫，防止發生褥瘡。

第十六章 急性酒精中毒

【診斷】

1、有飲酒史；

2、呼出氣及嘔吐物有濃烈的酒精味；

3、面紅、脈緩、惡心嘔吐、語無倫次，或激動不安，或昏睡。

4、血清乙醇濃度>200mg/L。【鑒別診斷】

昏睡者須排除：鎮靜安眠藥中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性腦病、腦外傷、腦血管意外。【治療】

1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；

2、監測呼吸、脈搏、血壓、肝腎功、電解質及血氣分析等；

3、補足血容量：糖鹽水1000ml；

4、催醒：

①納洛酮0.4～0.8mg，靜注；

②5%葡萄糖500ml+納洛酮2.0mg，靜滴重復至清醒；

5、加速乙醇氧化：

①10%葡萄糖500ml+維生素C3.0+胰島素10u+10%氯化鉀10ml，靜滴； ②5%葡萄糖500ml+維生素C2.0+維生素B60.2，靜滴； ③維生素B1100mg，肌注； ④煙酸100mg，肌注；

6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注；

7、必要時血液透析；

8、預防肺炎靜滴抗生素；

9、密切觀察可能誘發的疾病并予處理，如心肌梗塞、腦血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮癥酸中毒、急性腎衰竭等。

第十七章 急性巴比妥類中毒

【診斷】

1、有自服、誤服巴比妥類藥物史；

2、呼吸淺慢、脈細弱、血壓下降、瞳孔縮小、肌張力減弱、意識障礙；

3、毒物分析可確診。【鑒別診斷】

須排除其他原因所致的昏迷。【治療】

1、清除毒物：10000～20000ml清水反復洗胃；

2、監測心電、血壓、呼吸、脈搏、肝腎功、血氣分析等；

3、持續吸氧，保持呼吸道通暢，呼吸衰竭者立即氣管插管，應用簡易呼吸器或呼吸機；

4、促進毒物排出： ①等滲鹽水3000～4000ml，靜滴； ②20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日； ③5%葡萄糖500ml+速尿20～60mg，靜滴； ④5%碳酸氫鈉200ml，靜滴。

5、促醒藥及中樞興奮劑：

①納洛酮0.4～0.8mg，靜注，每30～45min一次，至神志清楚。②美解眠50mg，肌注或靜注； ③尼可剎米3～5支，靜注。

6、血壓下降及循環衰竭者及時應用血管活性藥物；

7、抗感染、維持水電解質酸堿平衡；

8、預防心力衰竭、腦水腫等；

9、必要時行血液灌流或血液透析。

第十八章 急性苯二氮卓類中毒

【診斷】

1、有自服、誤服該類藥物史；

2、舌強、構音困難、眼球震顫、瞳孔縮小、呼吸淺慢、心跳緩弱、血壓下降、意識障礙；

3、毒物分析可確診。【鑒別診斷】

昏迷者須排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁藥中毒等。【搶救治療】

1、洗胃：10000～20000ml清水反復洗胃；

2、加速毒物排出：

①20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日；

②速尿20～60mg，靜滴。

3、低血壓是擴容及血管活性藥物：

①0.9%生理鹽水及5%葡萄糖1000～2000ml，2小時內靜滴完；

②多巴胺、正腎素維持收縮壓在90mmHg以上。

4、解毒藥：氟馬西尼0.2mg入壺，病情無好轉時可重復使用0.1～0.2mg，總量不超過2mg；

5、預防肺炎靜滴抗生素；

6、心律失常時給予抗心律失常藥；

7、監測水、電解質、酸堿平衡以及肝腎功；

8、必要時行血液灌流或血液透析。

第十九章 滅鼠藥中毒

【診斷】

1、有滅鼠藥接觸史或有誤服、自服史。

2、根據臨床表現：

①氟乙酰胺：服藥后半小時以上出現四肢抽搐，意識障礙；

②敵鼠鈉：服藥后3～7天出現不同程度的出血癥狀，重者昏迷； ③毒鼠強：服藥后半小時以內發生強烈驚厥，意識障礙。【鑒別診斷】

須排除有機磷中毒、急性胃腸炎、過敏性紫癜、癲癇、中樞神經系統病變等。【搶救治療】

1、止痙：①安定10～20mg，靜注。

②5%葡萄糖500ml+安定50mg，靜滴。

2、洗胃：20000～30000ml清水反復洗胃。

3、保持呼吸道通暢，吸氧，監測心電、血壓、呼吸、觀察記錄尿量。

4、解毒藥： ①氟乙酰胺中毒→乙酰胺（解氟靈）

輕度：2.5～5g/日，肌注，分2次給予；

中度：5～10g/日，肌注，分3次給予；

重度：10～15g/日，肌注，分3次給予；療程5～7天。

②敵鼠鈉中毒→維生素K1

輕度：10～20mg，肌注或靜注，2～3次/日；

重度：60～120mg，靜滴至出血停止、凝血酶原時間恢復正常。

③毒鼠強中毒可試用二巰基丙磺酸鈉250mg，肌注，每6～8小時一次。

5、加速毒物排出： ①大量輸液；

②速尿：20～80mg，靜注；

③導瀉：20%甘露醇250ml入胃；

④必要時血液透析。

6、對癥支持治療、預防并發癥。

第二十章 有機磷農藥中毒

【診斷】

1、有機磷農藥接觸史；

2、體征：①瞳孔縮小；

②流涎、大汗口鼻嘖白沫； ③可嗅到特殊大蒜味； ④肌肉震顫或痙攣； ⑤急性肺水腫； ⑥暫時性血壓高； ⑦心音速弱或心動過緩； ⑧嚴重者昏迷、呼吸循環衰竭；

3、血膽堿酯酶活性<70%。

【鑒別診斷】須排除其他藥物中毒及中樞性病變。【病情分級】

輕度中毒：瞳孔輕度縮小、視力模糊、頭暈頭痛、流涎、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多汗乏力。ChE :50～70%；

中度中毒：除輕度中毒癥狀外、瞳孔中度縮小、肌肉顫動、呼吸輕度困難、精神恍惚、血壓可升高。ChE:30～50%；

重度中毒：除輕、中度中毒癥狀外，瞳孔重度縮小、昏迷、驚厥、肺水腫、嚴重紫紺、血壓下降、心律失常。ChE<30%。【搶救措施】

1、切斷毒源、清除毒物：

①用肥皂水徹底清洗被污染的皮膚和頭發，并換上干凈衣褲。

②20000～30000清水反復洗胃。

2、抗膽堿藥：

①阿托品：

輕度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每1～2小時一次。阿托品化后0.5mg/4～6小時，皮下注射。

中度中毒：2～4mg/0.5小時，靜注。阿托品化后0.5～1mg/4～6小時。重度中毒：3～10mg/10～30分鐘，靜注。阿托品化后0.5～1mg/2～6小時。

②鹽酸戊乙喹醚(長效托寧)：

首次：輕度中毒：1～2mg；中度中毒：2～4mg；重度中毒：4～6mg，重度用藥可在首次用藥后1～2小時應用首劑之半量。

3、膽堿酯酶復能劑：

①解磷注射液：輕度中毒：1支肌注；中度中毒：2支肌注；重度中毒3支肌注。

②氯磷定：

輕度中毒：首劑0.5～0.75g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后需要時2小時重復一次。

中度中毒：首劑0.75～1.5g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后0.5g稀釋后緩慢靜脈注射，每2小時一次，共3次。

重度中毒：首劑1.5～2g，稀釋后緩慢靜脈注射，30～60分鐘后根據病情重復首劑的一半，以后0.5g每半小時靜脈注射，6小時后如病情好轉，可停藥觀察。

③亦可用解磷定。

④對癥治療：

⑴吸氧、保持呼吸道通暢、必要時氣管插管人工呼吸。

⑵驚厥時：安定10～20mg靜注或魯米那0.2肌注。⑶有呼吸衰竭是給尼可剎米、洛貝林，休克是給升壓藥。

⑷嚴重中毒可用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg靜滴，必要時輸血200～400mg。

⑸防治肺水腫、腦水腫和保肝治療，給抗生素類預防感染。

⑹監測心電、血壓、呼吸及肝腎功、血氣分析、注意水電解質及酸堿平衡。

第二十一章 急 腹 癥

【臨床表現】

一、病史采集

1.腹痛

發病時與現在腹痛部位、放射、加重因素（運動、咳嗽、呼吸、食物）、減輕因素（體位、平臥、嘔吐、抗酸劑、食物）、進展（緩解、不變、惡化）、突然發病、間期、特點（間隙、穩定、絞痛）、嚴重性、既往類似疼痛。

2.伴隨癥狀

食欲不振、惡心、嘔吐（膽汁、血性、糞味頻繁、干嘔）、黃疸、既往消化不良、大便習慣（便秘、腹瀉、血便、黏液）、直腸痛、泌尿（尿頻、排尿困難、醬油色尿、血尿）、肺部癥狀（呼吸困難、咳嗽）、體位性癥狀（暈厥、頭暈）、眼痛、視力模糊。

3.婦科情況

末次月經、正常末次月經、避孕藥、陰道異常出血或分泌物、產科病史、異位妊娠（PID、IUD、既往宮外孕病史、輸卵管手術史）、不孕癥治療；泌尿外科；性生活史。

4.既往史

既往外科手術史、心血管病、止痛劑使用（急性、慢性）、飲酒史、毒品、體重變化、過去病史、危險因素（最近旅游、環境接觸、免疫抑制）、藥物、變態反應、家族史、社會病史包括家庭暴力。

二、體格檢查

1.生命體征

血壓、脈搏、呼吸、體溫。

2.一般狀態

窘迫程度、面色、脫水、習慣、呼吸氣味、皮疹、病變、體位。3.五官檢查

黃疸、青光眼、咽炎、淋巴結腫大。4.心血管

頸靜脈怒張、脈搏、心律、異常雜音。5.肺部

呼吸、呼吸音。

6.腹部觸診

外觀、膨脹、瘢痕、壓痛、肌緊張、腹膜刺激征、板狀腹、包塊、搏動性包塊、腸鳴音、Murphy，s征、創傷。

7.直腸

腫物、張力、潛血、出血、糞便嵌頓、壓痛、異物、前列腺。

8.泌尿生殖

1）女性

陰道分泌物或出血、宮頸分泌物、舉痛、壓痛、子宮壓痛、子宮大小、附件壓痛或腫物、淋巴結腫大、變色、水腫、捻發音。

2）男性

腹股溝疝、淋巴結腫大、睪丸或附睪腫物、壓痛、陰莖（水腫、變色、捻發音）。

9.背部

腎區壓痛、腰背部扣痛。

10.四肢

外觀、脈搏、腰大肌征、閉孔肌征、神經系統檢查。【輔助檢查】

一、必查項目

血常規、尿常規、血淀粉酶、尿淀粉酶、電解質、腎功能、血糖、腹部平片、腹部B超。二、一般檢查項目

腹腔穿刺、腹部CT掃描。【診斷與鑒別診斷】

結合病史、體檢及輔助檢查，大多數可以獲得準確診斷，如短時間不能明確診斷者，應予以密切觀察，并注意手術時機的選擇。【治療與預防】

根據不同的病因作相應的治療。病因不明者，密切觀察病情變化，同時支持對癥處理，注意準確把握手術時機。

對于全面處理病因繁多的腹痛，應有幾個總的原則。

一、腹痛病人常以癥狀來診，且不典型。據報告，以腹痛來急診科的病人中有41.3%最后以“原因不明腹痛”離開急診科。在急診科診斷某個疾病并收住院的病人中，有若56%與最后出院診斷不符。在出院時以原因不明腹痛的診斷更為合適，不要隨便給個診斷。對原因不明腹痛的出院病人應給詳細囑咐，告訴他如何回來復查及隨診。

二、用標準病史與體檢表格有助于客觀地作出決策，可提高急診科診斷闌尾炎的正確率。

三、某些病情嚴重的高危病人，其表現可能很隱蔽。如老年人、免疫缺陷者及長期飲酒者，應更仔細檢查。對此類病人應特別仔細的收集臨床資料及嚴密連續觀察，這是很重要的。

四、輔助檢查對診斷與處理的實用性隨病種、檢查的敏感性與特異性而不同，必須根據病情選用。鼓勵早期、適當的使用止痛劑。

第二十二章 創傷診療常規

【診斷要點】

一、根據外傷史，確定致傷部位、性質、程度。

二、注意全身情況，確定有無復合傷、多發傷。

1.了解神志、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔的變化。2.有無活動性內出血或休克。

3.顱腦傷重點檢查神志、瞳孔、肢體運動和神經反射。

4.胸部傷注意有無呼吸困難及反常呼吸，叩診有無過度回響或濁音。5.腹部傷注意有無腹膜刺激征和移動性濁音。

6.脊柱、四肢傷注意有無假關節活動、畸形及感覺運動障礙。

7.疑有骨折、腹部臟器上和血氣胸時應行X線檢查。疑有胸腹腔內出血，可行B超檢查及診斷性穿刺。【急救處理】 一、一般處理

1.安靜、保暖、平臥，必要時給氧。2.抗休克。靜脈快速輸液、輸血。

3.止痛、鎮靜。給予嗎啡、哌替啶或巴比妥類藥物（顱腦傷禁用嗎啡）。

4.抗感染。有開放性傷口選用抗生素，常規用破傷風抗毒素。TAT1500U肌內注射，兒童劑量和成人相同。凡傷口大、污染重或受傷超過24h或有糖尿病者，劑量須加倍。注射前需做過敏試驗。方法是抽0.1ml血清加0.9ml生理鹽水稀釋，取0.05~0.1ml做皮內注射，觀察15~30min.如皮內試驗陽性，可脫敏注射。方法是先用等滲鹽水稀釋10倍，首次注射劑量為1ml，以后依次為2ml、3ml、4ml，每次間隔30min。亦可用人體破傷風免疫球蛋白250U深部肌內注射，兒童與成人劑量相同，可不做過敏試驗。

5.有呼吸停止者立即進行人工呼吸或氣管插管，應用呼吸機。

6.嚴重胸部傷及喉痙攣導致上呼吸道阻塞時除及時解除胸部原因外，應盡早行氣管切開。

二、局部處理

1.包扎傷口：變開放性氣胸為閉合性氣胸，腹部臟器脫出不得送回腹腔，外用保護圈后包扎。脫出的腦組織應用紗布圈套住后包扎。

2.止血：外出血用指壓或填塞加壓包扎、止血帶及結扎血管等方法止血。內出血應盡快手術探查。

第二十三章 多發傷的診療常規

【診斷】

同一致傷因素造成兩個或兩個以上臟器或部位損傷，其中一種損傷可危及生命稱多發傷。兩個或以上臟器或部位損傷均不致命稱多部位傷。

嚴重休克時，不允許過多輔助檢查，只能依靠體檢胸腹穿刺導尿等簡便可行的診斷方法，迅速做出是否緊急剖胸剖腹或開顱的決定，不苛求準確定位診斷。一旦病情穩定，仍應及時作全面輔助檢查，以免多發傷漏診。

傷后48小時應分階段觀察，傷后數分鐘至1小時內，首先了解有無比失血性休克更快致命的通氣障礙。常見原因為雙肺嚴重挫傷，連枷胸或主支氣管斷裂等。傷后12小時，尤其前6小時內重點觀察有無內出血，心包填塞或顱腦傷等。應注意傷后6小時內的胸腹穿刺或胸片，頭顱CT陰性不能排出內出血，應及時復查。12小時后未急診手術者，需注意對隱匿性損傷的追查，如胰十二指腸，心肌挫傷或心臟大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主動脈瘤和實質臟器血腫等。

警惕多發傷癥狀互相掩蓋，例如四肢表面傷常掩蓋致命的內臟損傷。腦損傷意識障礙或脊柱骨折使胸腹體征不能發現，顱內壓增高時對血壓脈搏的影響使胸腹腔內出血成假象，一旦血壓驟降往往來不及救治。因此，診斷檢查中全面仔細，切勿顧此失彼。

創傷評分對多發傷的評估做出診斷后，用AIS及ISS評分法對多發傷記分，以便做出對傷情嚴重度預后等的評價。有時須待手術發現才能完成準確評分。治療

重視創傷急救的“黃金時刻”。依據初步診斷，首先針對最致命的損傷，指定搶救程序和方案。需緊急手術者，爭取傷后1小時內將傷員送上手術臺，或在急診手術室內九近緊急手術。

呼吸循環已停或嚴重休克通氣障礙等危機情況者，先行復蘇擴容和改善通氣等應急治療，包括胸外和胸內心臟按壓，氣管切開或插管使用呼吸機；快速輸血補液等。按“邊治療邊診斷”的原則，應立即急診手術。

體表四肢顯性出血暫作止血，如加壓包扎止血帶或鉗夾結扎。后者切忌盲目，以免加重損傷。胸內大出血可在胸內心臟按壓同時先作暫時性控制；腹腔大出血時，亦可在隔上阻斷主動脈。不可指望糾正休克后再手術。大出血時，輸血補液不敷出，擴容只能在迅速手術的前提下同時進行。

術前準備從簡。多發傷手術宜用全身麻醉。有可疑胸傷時，無論何部位手術，全身 37 麻醉前應作傷側胸腔引流，以防全身麻醉正壓呼吸致張力性氣胸。

胸腹或顱腦等兩處以上均需手術時，可兩組同時進行，需及時重建血供的肢體手術也應同時進行。脊髓減壓等手術則在胸腹出血制止，血流動力學狀況基本糾正后盡早進行。

骨盆嚴重骨折尤其開放性大出血時無自限可能，應先行雙側髂內動脈結扎或栓塞，再行其他手術。因病情危重尚未作脊柱攝片等檢查的傷員，術前后搬動應估計到脊柱骨盆等損傷的可能，避免增加醫源性損傷。

手術治療遵循“搶救生命第一，保全器官第二”的原則。

術后均應入重癥監護病房全面監測和綜合治療，并應有完善的整體治療方案。

第二十四章 心肺復蘇術CPR

一、心臟呼吸驟停的判斷 1.意識突然喪失呈深昏迷狀態； 2.大動脈搏動消失；

3.呼吸停止或短暫抽搐樣呼吸；

4.心電圖表現為心室顫動、無脈性電活動或心室停搏； 5.瞳孔固定及皮膚發紺。

二、基礎生命支持（ABLS）

患者取仰臥位，按照ABCD的搶救順序進行搶救。A：暢通呼吸道：

1.方法：（1）仰頭抬頸法（2）托頜法

2.在確信呼吸道已經通暢后，應立即判斷病人是否有呼吸。方法：眼看、耳聽、感覺。（判斷評價時間不超過10秒）

B：呼吸支持：如呼吸道暢通，判斷病人呼吸已停止，應立即口對口或口對鼻人工呼吸。

1.通氣頻率：按照按壓：通氣30：2進行 2.每次吹氣量：以胸廓抬起為度 C：循環支持：閉胸心臟按壓。

體位：患者仰臥與硬板床上或地上。

按壓部位：胸骨下二分之一處。

按壓深度：成人4—5cm，兒童3cm，嬰兒2cm 按壓通氣周期：為30：2，行5個按壓/通氣周期后，再檢查循環體征，如無循環體征，繼續行CPR。

D：電除顫：

單相波形電除顫：首次和系列電擊的能量為360J。雙相波形電除顫：推薦能量為150J。除顫后立即CPR。

[附：現場心肺復蘇的步驟和方法]

迅速判斷神志：轉謠肩部、高聲喊叫或呼喊姓名。

呼救：一旦初步確定患者無意識，應立即呼叫周圍的人前來協助搶救。若有來人即告知他們撥打急救電話。

放置體位：迅速將患者放置于仰臥位。

暢通呼吸道：（開放氣道）常用仰頭抬頜法、托頜法。

確立呼吸是否存在（判斷呼吸）：眼看胸廓起伏、面部感覺氣道有無氣體排出，耳聽氣道有無氣流通過的聲音。

人工呼吸：判斷卻無自主呼吸，即應迅速作人工呼吸。方法：（1）口對口人工呼吸：吹氣量 以胸廓抬起為度。

吹氣時間 1.5秒 頻率 按30：2進行

（2）口對鼻及口對面罩呼吸

判斷心跳是否存在：觸摸頸動脈

觸摸時間不要超過10秒。

建立循環：胸外心臟按壓。

[附：有效按壓的判斷指征]（1）可觸及頸動脈及股動脈搏動；（2）收縮期血壓達80—100mmHg；（3）唇、皮膚顏色轉紅潤；

（4）以散大的瞳孔縮小，睫毛反射恢復；

39（5）恢復自主呼吸；

（6）肌張力增加，患者出現掙扎。

三、高級生命支持（加強生命支持）（ACLS）1.監護：心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等。2.通氣與氧供：

（1）吸氧：推薦短時間內吸入100%純氧。（2）通氣：面罩或氣管插管，呼吸機正壓通氣。3.建立靜脈輸液通道，通常選肘靜脈。

4.血氣分析、腎功、二氧化碳結合力、電解質測定；留置導尿并準確記錄出入量 5.復蘇藥物的應用

給藥途徑：首選靜脈給藥，其次是氣管內給藥。氣管內給藥：氣管內給藥劑量為靜脈給要的1-2倍，并用生理鹽水或蒸餾水稀釋后，迅速從氣管插管噴入氣管內，必要時可每隔5～10min重復給藥。

（1）腎上腺素：適用與任何類型的心臟驟停。常用量1mg，靜注，每隔3～5min可重復1次，也可用倍增劑量。極限總量16mg。

（2）阿托品：用于心臟停搏和電機械分離。劑量：1mg/次，靜注或氣管內給藥，5分鐘可重復，復跳后慎用。

（3）血管加壓素：直接刺激平滑肌受體，周圍血管收縮，主動脈舒張壓升高，血流再分配。用法：40IU單次緩慢靜注。

（4）多巴胺：用藥劑量2～4ug/kg/min時，有輕度的正性肌力作用和腎血管擴張作用；劑量為5～10 ug/kg/min時，主要起β1和β2受體激動作用；劑量為10～20 ug/kg/min時，α受體激動效應占主要地位，體循環和內臟血管收縮。（5）多巴酚丁胺：激動β受體，劑量：5～20ug/kg/min。

（6）碳酸氫鈉：復蘇>10min、血PH<7.2時可應用1mmol/kg，以后根據血氣、CO2CP等調整用量。

6、抗心律失常藥

（1）利多卡因：用于VF、無脈性VT。用法：1.0～1.5mg/kg，靜注，1～4mg/kg維持，總量不大于300mg。

（2）胺碘酮：對電轉復和加壓素治療無效的VF、VT使用此藥。用法：150mg/10min，40 靜注，然后1mg/min持續靜滴6小時，每日不超過2g。

[二期復蘇有效的指征]

1、自主心跳恢復，可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性、房性或交界性心律。

2、瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對光反應恢復。

3、腦功能開始好轉的跡象：

（1）意識好轉；（2）肌張力增加；（3）自主呼吸恢復；（4）吞咽動作出現。

第二十五章 腦 復 蘇

【一般治療】

1、入ICU、吸氧、側臥位或仰臥位（頭偏向一側）去枕，保存呼吸道通暢，及時吸痰，必要時氣管切開，留置導尿等。

2、觀察、監測各種內臟功能。防治低血壓、呼吸衰竭和心力衰竭；重視胃腸道和腎功能的保護，防治消化道出血和急性腎衰竭；密切觀察水電解質和酸堿度的變化，及時糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡。此外，尚有抗感染、退熱、抗驚厥等。【控制腦水腫、降低顱內壓】

1、高滲脫水劑：

（1）甘露醇：0.5～1g/kg/次，靜注或快速靜滴。4～8小時后可重復一次，24小時內不超過150g（750ml）。

（2）尿素：0.5～1g/kg/次，以葡萄糖液配成30%溶液靜滴，60～100滴/分，每日1～2次。

（3）甘油：口服：首次1～1.5g/kg，以后0.5g/kg，每4小時一次（10～50%溶液）。靜滴：10%復方甘油250～500ml，1～2次/日。

（4）血清白蛋白或濃縮血漿：20～25%白蛋白50ml或濃縮血漿100～200ml，每日1～2次，靜滴。

2、利尿劑：

41（1）速尿：20～40mg/次，肌注或靜注，2～3/日。

（2）乙酰唑胺：0.25～0.5g/次，2～3次/日，口服7～10天。

3、其它抗腦水腫藥物：

（1）糖皮質激素：地塞米松0.1～0.3mg/kg，靜注1次/日。甲潑尼龍沖擊療法：成人1g靜滴，1次/日或隔日1次，用3～5天。應用期間加用H2-阻滯劑預防應激性潰瘍。

（2）醛固酮：螺內酯（安體舒通）20～40mg/次，3～4次/日。【低溫療法】

1、方法：

（1）頭部降溫，水槽或冰帽。

（2）體表降溫：頸、腋下、腹股溝等處冰敷或放置冰袋、也可用30%乙醇全身擦浴。

（3）體內降溫：冰水灌腸或冰水洗胃。

2、降溫要求：

（1）及早降溫：力爭在半小時內將體溫降至37℃以下，于數小時內逐漸降至要求的體溫。

（2）適度的低溫：通常腦溫度降至28℃才起作用。（肛溫與腦溫相差4℃）。

（3）足夠的低溫時間：應維持到病情穩定、神經功能開始恢復、出現聽覺反應時為止。一般為3～7小時，最短不少于48小時。

（4）降溫過程要平穩，及時處理副作用。為防止寒顫和抽搐，可用小劑量的肌肉松弛劑或鎮靜劑。

（5）逐漸復溫：先自下而上的撤離冰袋，應保持沒24小時上升1～2℃為宜。【人工冬眠】

冬眠Ⅰ號：氯丙嗪、異丙嗪各0.5～1mg/kg，哌替啶1～2mg/kg（全量）一般從小劑量開始用全量的1/4～1/2，采取肌注或加入5%葡萄糖250ml，靜滴。注意：心率快、血壓低者不宜，呼吸障礙者哌替啶不用或少用。

冬眠Ⅱ號：氯丙嗪0.5 mg/kg，異丙嗪0.5mg/kg，海得琴0.6mg肌注或溶于5%葡萄糖250ml中靜滴，適用與血壓過高者。

亞冬眠：選一至兩種以上藥。

注意監護生命體征。休克及重要臟器衰竭者禁用。禁用洋地黃以免AVB。

【高壓氧療法】

【腦保護劑】

1、巴比妥類：戊巴比妥鈉1mg/kg，以1/3量靜注或快速靜滴，余2/3則根據血壓及腦電變化調整滴速。一般用3～5天。

2、苯妥英鈉：500～700mg，加入5%葡萄糖500ml中緩慢靜滴。

3、其他：皮質激素、甘露醇、二甲亞砜等。【改善腦血循環】

1、解除腦血管痙攣，改善微循環

（1）右旋糖酐40：成人500～1000ml/日，小兒10～15ml/kg/次，靜滴。

（2）莨菪類：山莨菪堿20～40mg或東莨菪堿0.3～0.9mg/次，每間隔15～30min1次，一般連用4～6次。

（3）血栓通注射液：8～0ml加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴，10～14天為一療程。

（4）丹參注射液：8～16ml加入5%葡萄糖靜滴，10～14天為一療程。【改善腦營養代謝和蘇醒劑】

1、多肽類：腦活素10～30ml，加入生理鹽水250ml中靜滴，1次/日。

2、胞二磷膽堿：250～500mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴，1～2次/日，10～16天為一療程。

3、納洛酮：2mg靜注，30～45min一次。

4、輔酶A、細胞色素C、三磷酸腺苷。5、1.6二磷酸果糖（FDP）500～1000mg加入5%葡萄糖靜滴。

6、克腦迷和甲氯酚酯：克利痛（克腦迷）1g加入5%～10%葡萄糖500ml緩慢靜滴，7～10天為一療程。甲氯酚酯：250mg肌注或加入5%～10%葡萄糖250ml中靜滴，1～2次/日。

7、中成藥：醒腦靜注射液2～4ml肌注或20ml入液體靜滴。牛黃清心丸、至室丹、紫雪丹等。

[附：腦死亡的判斷] CRP后，如呼吸未恢復并有瞳孔散大、四肢無肌張力、無任何反射活動、腦電圖無電活動征象，考慮判斷為腦死亡。

[附：終止心肺復蘇的指征] 凡來診患者心臟驟停、呼吸停止行心肺復蘇以歷時30分鐘者，而出現下列情形是終止心肺復蘇的指征：（1）瞳孔散大固定；

（2）對光反射消失；（3）呼吸仍未恢復；（4）深反射活動消失；（5）心電圖成直線。

第二部分

技術操作規范

一、氣管插管術

【適應癥】

各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內麻醉者；加壓給氧防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時吸出分泌的；氣道堵塞的搶救；復蘇術中及搶救新生兒窒息等。【禁忌癥】

明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者。【用品】

麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、氣管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。【方法】

1、患者仰臥，頭后仰。術者右手拇、食、中指撥開上下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。

2、沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以提起會厭而顯露聲門。

3、右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔的插過聲門而進入氣管內。放入牙墊于上下齒之間，退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在氣管內，且位置適當后，妥善固定導管與牙墊。

4、氣管導管套囊注入適量空氣（3—5ml），使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或

控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。【注意點】

1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡頭源是否明亮。

2、氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍，如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3、喉鏡的著力點應始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結部位，可能有助于聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎成“L”形，用導管前端朱起會厭施行盲探插管。必要時可施行經鼻腔插管，逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。

4、插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏，呼吸驟停。

5、插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續時間一次不應超過30秒，必要時于吸氧后再吸引。經導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內分泌物稠密結痂，影響呼吸道通暢。

6、目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不易超過72小時，72小時后病情不見改善，可考慮氣管切開術。導管留置期間每2—3小時放氣一次。

二、機械通氣

【適應癥】

腦外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致中樞性呼吸衰竭；支氣管、肺部疾患所致周圍性呼吸衰竭，呼吸肌無力或麻痹狀態，胸部外傷或肺部、心臟手術、心肺復蘇等。【用品】

機械通氣裝置有如下類型：

1、定容型（容量轉換型）：能提供預定的潮氣量，通氣量穩定，氣道阻力及肺順應性影響小，適用于氣道阻力大，經常變動或無自主呼吸的危重患者。

2、定壓型（壓力轉換型）：輸送氣體到肺內，當壓力達到預定數值后，氣流即中止。其潮氣量受氣道阻力及肺順應性影響較大，但結構簡單，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情較輕的患者。

3、定時型（時間轉換型）：能按預定吸氣時間送氣入肺，通氣量一般較穩定，具有定容和定壓兩型的一些特點。

4、高頻通氣機：能提供大于正常呼吸頻率2倍以上而潮氣量小于解剖無效腔的機械通氣方式，用于不適于建立人工氣道的外科手術及呼吸窘迫綜合癥等的治療。

5、簡易球囊式呼吸機：結構簡單、攜帶方便、價格低廉，由于全系手工操作，其工作參數不易掌握，常用于急診、野戰條件下的急救。

根據患者的病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、呼氣末正壓通敢、間歇強制指令通氣及壓力支持通氣等。【方法】

1、對呼吸機有關部件認真進行清潔消毒，檢查有無漏氣等情況，按要求正規安裝，開機觀察運轉及性能是否良好。

2、按病情需要選擇與患者氣道連接的方式：

（1）密封口罩：適用于神志清楚，能合作，短時間使用機械通氣或做霧化治療的患者。

（2）氣管插管：適用于短期作機械通氣治療的患者。近年來，廠家提供的低壓硅膠氣管導管，對聲帶、氣管粘膜損傷小，插管留管時間可相應延長。

（3）氣管套管：適用于需長時間作機械通氣治療的患者。

3、按病情需要選擇，調節各通氣參數。（1）潮氣量的調節：成人為500—800ml。

（2）呼吸頻率的調節：成人一般為14—18次/分。潮氣量及呼吸頻率決定了通氣量。應定時測定動脈血PACO2以調節適合的通氣量，避免通氣過度。

（3）進氣壓力：成人為2-2.6kPa（15—20MMH2O），以保證足夠潮氣量，而對循環功能無明顯影響為宜。

（4）呼吸時間比：根據病情為1：1.5—3范圍內選擇、調節，心功能不全，血壓不穩定的患者，1：3為宜。

（5）供氧濃度：以吸入氧氣濃度40%為宜，病情需要高濃度給氧者，可酌情增加，但不易長時間超過60%，以免發生氧中毒。

4、機械通氣中的監護。

（1）患者生命體征的監護，如心率、脈捕、呼吸、血壓、神志變化情況。（2）呼吸機工作是否正常，觀察各通氣參數是否符合患者情況，按需要調節。（3）使用前及使用中定期測定動脈血氣分析，電解質及腎功能等，如有異常，應立即分析原因，及時處理。

5、機械通氣中的護理。注意呼吸道濕化、吸痰，每30-60分鐘，注入生理鹽水3-5ml并吸引痰液。嚴格無菌操作，加強患者營養等。

6、撤機。待自主呼吸恢復，神志清楚，咳嗽天咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明顯減少，血氣分析正常或接近正常（某些慢性吸呼衰竭患者），肺活量恢復到10—15ml/kg，吸氣壓達到-2kpa（-15mmH2O）時可考慮停用呼吸機，停用前于白天作間歇輔助呼吸，停機期間密切觀察心率、脈搏、呼吸、血壓和血氣變化，有無缺氧及二氧化碳滯留情況，然后逐漸延長間歇時間，以至最后完全停用呼吸機。現代呼吸均有SIMV及PSV功能，可利用該功能幫助撤機。【注意點】

1、尚未補足血容量的失血性休克及未經胸腔閉式引流的氣胸等，應暫緩使用呼吸機。

2、呼吸機的操作者，應熟練掌握機械性能，使用方法，故障排除等，以影響治療效果。

3、使用呼吸機的患者應有專人監視、護理，按時填寫機械通氣治療記錄單。

4、病室每天以1—2%過氧乙酸噴霧消毒，或紫外線照射1—2次。

5、呼吸機應有專人管理，定期維修、保養，使用前后，呼吸機的外部管道，呼吸活瓣，霧化裝置等一人一用一消毒。

三、電除顫術

【定義】

電除顫是將一定強度的電流通過心臟，是全部心臟在瞬間除級，然后心臟自律性的最高起搏點（通常是竇房結）重新主導心臟節律。心室顫動時心臟電活動已無心動周期，除顫可在任何時間放電。【適應癥】

1.心室顫動或心室撲動。

2.無脈性室速，即室速的頻率極快，伴有血流動力學障礙或心室完全喪失設血功能。3.無法進行心電圖或心電示波明確診斷，但不能排出室顫或室速的心臟驟停，可盲目電除顫。【能量選擇】

對心室顫動患者，選用360J（單相波除顫器）150J或200J（雙相波除顫器），對無脈室速可選用200J（單相波除顫器）或150J（雙相波除顫器）。

四、雙氣囊三腔管壓迫術

【適應癥】

門脈高壓引起食管，胃底靜脈曲張破裂大出血。【用品】

雙氣囊三腔管、液狀石蠟、50ml注射器、血壓計、止血鉗、沙袋、寬膠布、無菌碗、胃腸減壓器、滑車牽引固定架等。【方法】

1、檢查氣囊是否漏氣，管腔是否通常，于用管的末端分別標記三個腔的通道。

先試測氣囊注氣量（一般胃氣囊、食管氣囊注氣量均為100—200ml）要求在注氣后氣囊有足夠大小。

2、用時先將三腔管前段、氣囊部及患者鼻腔處涂以液體石蠟潤滑，并用注射器抽盡氣囊內殘留氣體后病例閉導管。

3、斜坡臥位，自鼻腔內插入三腔管，至咽喉管時，囑患者做吞咽動作以通過三腔管。當達到65cm處，并在胃管內抽出胃液時，提示頭端已達胃部。

4、向胃囊內注氣，使胃囊膨脹（注氣量，可根據事先測定的最大注氣量來決定），將管末端開口部反折彎曲后，用夾子夾緊，向外牽引三腔管，遇阻力時表示胃囊已達胃底部，在有中等阻力情況下，用寬膠布將三腔管固定于患者面部。用250g重的沙袋（或相等重的物品）通過滑車裝置牽引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑入胃內。

5、用注射器向食管囊注氣100ml左右，壓迫食管下1/3，然后將開口反折，用夾子加緊。最后用注射器吸出全部胃內容物。

6、用血壓計測定氣囊氣壓力，一般胃囊6.6Kpa（50mmHg）食管囊為4-5.6Kpa（30-40mmHg）為補充測壓后外逸之氣體，測壓后可補注空氣5ml。

7、將胃管連接于胃腸減壓器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。

8、出血停止24小時，可放去食管內的氣體，放松牽引，繼續觀察有無出血。9、24小時仍無出血者，即可拔出三腔管。先口服液體石蠟20—30m，抽盡食管囊及胃囊內的氣體，緩緩拔管。

10、觀察囊壁上的血跡，借以了解出血的大概部位。【注意點】

1、用前應檢查三腔管上各段長度標記是否清晰，三個腔通道的標記是否正確和易于辨認，各腔管是否通暢，氣囊是否漏氣，氣囊膨脹是否均勻。精確測量各囊最大注氣量。

2、胃囊充氣量必須足夠，以使胃囊充分膨脹，防止在向外牽引三腔管時因胃囊太小而滑過賁門進入食管。

3、食管囊注氣不可太多，以免過分壓迫食管黏膜引起霈死。

4、每隔12—24小時應將食管氣囊放氣及緩解牽引一次，以防發生壓迫性潰瘍。放氣前應先口服液體石蠟20ml。每次放氣時間為30分鐘。

5、三腔管壓迫期限一般為72小時，若出血不止，可適當延長。

6、壓迫無效者，應及時檢查氣囊內壓力，偏低者須再注氣，注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。

五、清創縫合術

【適應癥】

1、傷后6—8小時以內的傷口。

2、傷后8—12小時頭面部傷口和切割無污染的傷口。

3、傷后一直使用大量抗生素，污染較輕的24小時以內的傷口。【操作方法】

1、先處理氣管阻塞、休克等危及病人生命的病情。

2、麻醉：依據病人傷口的部位、大小、病人狀況選擇不同麻醉，一般軟組織損傷多選用局麻或神經阻止麻醉。

3、傷口清洗：先用消毒紗布蓋住傷口，剃去周圍毛發，肥皂水刷洗傷口周圍皮膾2—3次至清潔為止。揭去傷口上紗布，以大量鹽水沖洗傷口，沖洗應有一定力度，務使創內 49 泥沙、炭沫能被沖去，邊沖洗邊取除傷口內異物、血塊。有活動性出血用血管鉗夾住。鹽水沖洗后還可用雙氧水沖洗創面，這對消除厭氧菌和制止滲血有一定幫助。通過沖洗使受污染傷口轉為清潔傷口。

4、清創：清創的要求是清除壞死組織和異物，修補重要血管，創造合適的皮膚覆蓋。

傷口經沖洗后，紗布拭干，皮膚消毒鋪巾，按上述要求順序清除傷口內異物、血塊。盲管傷及穿通傷，應敞開傷道清理。傷口較深和軟組織損傷嚴重病例，應適當擴大皮膚筋膜切口，不留死角。創緣皮膚及皮下組織銳性切除1—2mm，剪除無生機組織。有骨折者應予整復，有得要血管損傷應予修補或移植。神經、肌腱斷裂針對不同情況作一期或二期吻合。通過上述方式，將受污染傷口變為新鮮傷口。

5、縫合：更換手套，重新消毒鋪巾，按層縫合傷口。深部組織損傷明顯，應切開筋膜減壓。預計滲出液較多者，應安置引流。凡體腔開放者，均應安置引流。傷口張力過大，應行減張縫合，皮膚缺損過多，可游離植皮覆蓋傷口。【注意事項】

1、疑有骨折、金屬石塊異病例，清創前拍X線片以定位，但應在病情穩定后進行。

2、戰場開放傷，一律不縫合，無菌包扎送后方處理。

3、清創自某一點開始，順序清理，無序操作一方面費時，另一方面增加污染機會，還可以隱藏死角，留下感染根源。

4、縫合中注意組織對層、對位，不留死腔。體腔引流一般不從傷口拉出引流管，應另戳小口引出體外。

六、晚期（感染）傷口處理

【適應癥】

1、開放傷口喪失一期縫合時機，如傷后超過12小時以上的傷口，且氣候炎熱。

2、污染過重的傷口，初期未能處理的戰傷傷口。【操作方法】

1、明顯感染的傷口，在清除傷口內異物后換藥，培養肉芽組織。

2、僅超過一期縫合時限，無明顯感染的傷口，應做清創術，通過沖洗，徹底清除異 50

第三篇：醫務人員臨床診療規范

包頭華都醫院

醫務人員臨床診療規范

一、門診醫師

1、執行一人一診制度（一位醫師一次診療一位患者），旁邊可有一位家屬陪伴。

2、問診語言通俗易懂，態度和藹耐心。

3、查體時協助患者擺好體位，動作輕柔，盡量減少患者痛苦。檢查完畢幫助患者整理好衣服、下床。

4、男性醫務人員為女性患者進行檢查時，注意保護隱私，有護士或家屬陪伴。

5、詳細向患者或家屬介紹病情及診斷，并給予相關的健康教育和預防指導。

6、認真書寫門診病歷和門診日志，為患者再次就診提供方便。

7、醫師在接診過程中，應當注意詢問患者有關的流行病學史，結合患者的病史、癥狀和體征等對來診的患者進行傳染病的預檢。

8、開具處方或檢查單時向患者講明原因和必要性，并詳細告知藥物用法、用量和檢查的注意事項，有不宜向患者告知的情況須向家屬講明。

9、向患者介紹交費取藥的流程、輔助檢查科室的詳細位置，如患者需要復診，告知下次就診的時間及注意事項。

10、落實門診患者醫學檢驗項目、醫學影像、病理檢查結果互認制度（經副主任醫師以上人員確認，需重新做的檢查除外），避免不合理的重復檢查。

11、凡需要住院診療的患者，向其介紹現有病情和住院的必要性，并征得患者或家屬的同意。

二、急診醫師

1、認真執行首診負責制。

2、接診醫師協同出診醫師安排好患者，出診醫護人員詳細向接診醫師介紹病情、出診后處理和目前病情。

3、接診醫師迅速安排進一步檢查，在最短時間內做出診斷、實施救治，密切觀察患者病情變化，及時書寫醫療文書，時間具體到分鐘。

5、凡進行特殊檢查，需向患者或家屬講明原因和必要性，有醫務人員陪同。

6、告知患者或家屬診斷和治療方法，爭取患者或家屬的配合。

7、診斷不明或出現重大搶救事件時及時報告醫院醫務科，由醫務部門組織急會診及搶救，并向家屬告知可能發生的病情轉歸。

8、患者因病情需要在急診科觀察治療期間，要嚴密觀察病情變化，及時書寫急診觀察病歷，隨時記錄病情變化和處理經過，認真做好交接班。

9、患者需住院治療，在病情許可時，醫護人員護送轉入相關科室住院治療。

三、病區醫師

1、患者入院后30分鐘內有醫師接診，急癥患者須立即接診。

2、向患者介紹本人的姓名、職稱和對患者住院期間應履行的職責，同時向患者介紹科室主任、護士長及經治醫師（或值班醫師）并告知住院期間的注意事項，如有不適或需要幫助及時呼叫值班人員。

3、向患者或家屬說明詢問病史、查體和進行輔助檢查的必要性，取得患者或家屬配合。

4、認真進行各項體格檢查，針對性進行專科檢查。

5、患者入院后8小時內完成首次病程記錄，病危患者于入院后2小時完成首次病程記錄。

6、首次醫患溝通告知患者或家屬各種輔助檢查結果、初步診斷、下一步治療計劃，以及初步估計本次住院可能發生的費用。聽取患者及家屬對診治過程及住院后的各種意見和建議，尊重患者及家屬的選擇權。

7、患者入院后24小時內完成入院記錄。

8、危重患者每日至少書寫1次病程記錄，病情發生變化及時記錄。

9、患者病危需搶救的，應及時向患者家屬告知病危情況。

10、搶救危重患者時，嚴格執行搶救規程和預案，搶救工作及時、快速、準確、無誤。

11、搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

12、診斷明確需要手術治療時，認真進行術前討論，嚴格按照手術分級選擇醫師；術前履行詳盡的告知義務，征得患者或家屬同意并簽名后方可手術。

13、制定手術預案，針對可能發生的各種并發癥有詳細的應對措施，避免或減少并發癥發生。

14、手術結束后及時完成術后記錄，手術記錄于術后24小時內完成。手術后三日內，每日書寫病程記錄1次。

15、經治醫師給患者實行輸血治療前，要向患者或其家屬告之輸血的目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意書。

16、需要轉科治療的患者，經轉入科室會診同意后方可辦理轉科手續，轉出、轉入記錄分別由轉出、轉入科室書寫，轉入記錄在患者轉入后24小時內完成。

17、住院期間每住滿30天需書寫一次階段小結。

18、如患者死亡，在死亡后一周內完成死亡病例討論并書寫討論記錄。

19、患者出院時，須詳細交待注意事項，包括確定的診斷、治療的效果、出院后用藥和注意事項以及復診的時間等。

四、感染性疾病科醫師

1、嚴格遵守傳染病防治的法律、法規和有關規定，認真執行臨床技術操作規范、常規以及有關工作制度。

2、為就診的呼吸道發熱患者提供口罩。及時篩查傳染病患者，正確診療和轉診傳染病患者。

3、每診療一位患者和接觸傳染物品后，嚴格按照手衛生規范及時進行手的清洗消毒，必要時戴手套。

4、了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報告時限和內容要求。認真填寫傳染病報告卡，按規定的時限和內容及時、準確報告傳染病。

5、嚴格執行消毒隔離制度，在做好自身防護工作的同時，配合護士做好消毒隔離工作。

6、對就診患者進行感染性疾病的健康教育。

五、醫師查房和會診

1、嚴格落實三級醫師查房制度，患者入院后48小時內主治醫師查房，72小時內主任醫師（副主任醫師）或科主任查房。

2、住院患者每日查房一次，每三天有上級醫師查房，每周有主 任醫師（副主任醫師）或科主任查房。

3、上級醫師查房需記錄明確的診斷、進一步的檢查和患者病情變化及轉歸、下一步治療方案、特殊注意事項。

4、診斷明確時告知患者或家屬（包括疾病的預后和風險），有不宜向患者告知的情況，須向家屬講明。病危搶救患者，須及時向患者家屬告知。

5、發現非本科或非本專業的疾病需要進一步診治時，經治醫師須邀請相關科室或專業的醫師會診。

6、會診醫師在接到會診請求后24小時內診察患者，書寫會診意見；經治醫師根據會診意見調整診治方案，必要時可請求轉科診治。

7、一周內未確定診斷、療效不佳或多種疾病并存時，由經治醫師提出，副主任醫師、主任醫師或科主任安排主持科內或院內疑難病例討論，亦可邀請上級醫院的醫師進行指導。

8、進行疑難病例討論后24小時內書寫討論記錄，并在下次病例討論時將執行情況報告參加會診討論的醫師。

六、醫師診療操作

1、進行穿刺或有創操作前對患者或家屬進行風險告知（包括穿刺或操作的必要性以及并發癥，患者身體狀況對穿刺或操作的影響），充分取得理解和同意，醫患雙方在知情同意書上簽名確認后方可進行操作。

2、穿刺或操作前，告知患者或家屬相關注意事項，防范可能出現的并發癥。

3、按規范要求進行穿刺或有創操作，注意穿刺或操作過程中的病情變化并及時處置，必要時終止穿刺或操作。

4、穿刺或操作后告知患者或家屬相關注意事項，進行必要的監測和訪視。

5、詳細、完整地做好診療操作記錄（包括穿刺操作步驟、重要數據和穿刺或操作期間出現的特殊情況）。

七、麻醉醫師

1、負責手術患者的麻醉和全院急救及治療性氣管內插管工作。

2、對手術患者進行術前會診。會診時向患者或家屬介紹本人的身份。

3、詢問病史，對患者進行必要的查體及輔助檢查。凡需補充進行的特殊檢查，需向患者及家屬講明原因和必要性。

4、告知患者或其委托人麻醉存在的風險，簽署麻醉協議書。

5、合理選擇麻醉方式，尊重患者及家屬的選擇權。

6、制定麻醉方案，針對可能發生的各種并發癥有積極有效的應對措施。

7、根據患者病情，合理選擇術前用藥，并開具醫囑。

8、及時完成院內會診工作。對特殊病例，需將會診意見書寫于病程記錄上。

9、凡危重患者，要與手術醫生溝通，制定合理的手術和麻醉方案。

10、術中堅守工作崗位，仔細觀察病情，維護患者生命。術中根據患者病情，隨時調整麻醉方案及各類藥物的應用。

11、術中患者病情發生突然變化，要與手術醫生及時溝通，協商處理方案。

12、認真、詳實、規范書寫麻醉記錄單。

13、術畢，與手術醫生、護士一起護送患者回病房，做好床旁 交班工作，并向家屬交待注意事項。

14、術后三日內對患者進行隨訪，異常情況應記錄在麻醉記錄單上，并根據情況予以處理。

15、嚴格按照院內會診制度完成院內會診工作。

16、手術室外的技術操作（頸內靜脈置管、治療性氣管內插管等），要履行告知義務并簽署協議書。

醫技人員規范服務守則

一、藥劑崗位

1、取得藥學專業技術職務任職資格的人員方可從事處方調劑工作。具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調配工作。二級以上醫院由主管中藥師以上專業技術人員負責中藥飲片處方調劑后的復核工作。

高年資藥師在用藥咨詢臺為患者提供咨詢服務，并做好咨詢記錄。

2、嚴格執行《處方管理辦法》，認真審核處方并確認處方合法性、處方規格的正確性以及處方書寫的完整性。經確認上述內容符合要求，并審核醫師所開處方的簽名或專用簽章與留樣一致時，方可調配處方并發藥。

3、處方經審核后，認為存在用藥不適宜時，告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方。發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，拒絕調劑，及時告知處方醫師，并予以記錄，按照有關規定報告。

4、按處方準確調配藥品，做到“四查十對”（查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法、用量；查用藥合理性，對臨床診斷），調配時禁 止用手直接接觸藥品。

5、熱情接待患者，核對處方與患者姓名以及藥品種類、數量及費用清單。

6、正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，并按照藥品說明書或處方用法，向患者進行用藥交代與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。

7、藥師完成處方調劑后，在處方上簽名或者加蓋專用簽章。對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。

8、處方調配、審核、核對、發藥崗位不得少于兩人操作，特殊情況單人值班時，應按兩人調劑崗位的程序操作，并實行單人雙簽名。

9、認真執行處方點評制度，點評醫師處方并填寫處方評價表。

10、妥善保存處方。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，報醫療機構主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。

11、按照麻醉藥品和精神藥品品種、規格對其消耗量進行專冊登記，登記內容包括發藥日期、患者姓名、用藥數量。專冊保存期限為3年。

12、患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或貼劑的，發藥時告知患者保存空安瓿或已使用貼劑。再次調配時，將患者原批號的空安瓿或用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或廢貼數量。

二、檢驗崗位

1、認真執行《全國臨床檢驗操作規程》，按照衛生行政部門規定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。

2、認真查對檢驗項目是否填寫清楚、齊全，檢驗單須有醫師簽名。

3、抽血或收取標本時須認真核對患者姓名，避免發生錯誤。

4、接收標本時，檢查標本是否符合送檢目的與要求，如有不符，須向患者詳細說明收集方法，再次采集標本。

5、抽血檢查時做好抽血前的準備工作，做到一人一針一管一巾一帶。抽血完畢囑咐患者按壓穿刺處3～5分鐘后，將按壓后棉簽擲入黃色醫療廢物袋。

6、送檢合格的標本，告知患者檢驗結果發放時間和領取地點。

7、急癥患者須在檢驗單左上角加注“急”字，立即檢驗，及時報告。

8、檢驗結果與診斷有較大出入或有其它疑問時，須主動復核，并與送檢醫師及時溝通。

9、根據檢驗結果，指導患者到相關科室進行咨詢或治療。

三、醫學影像崗位

1、登記或分診人員根據申請單檢查內容對患者進行分診，并引導至相應區域。

2、登記室對需要進行拍片、造影檢查的患者進行登記，收集相關信息后，安排操作間或候診間等候檢查。每次安排一名患者接受檢查。

3、主動協助患者進入檢查室，幫助患者擺好相應檢查體位。

4、技師認真閱讀檢查申請單，核對患者姓名、性別、年齡及檢查項目。

5、技師為患者講明該項目檢查的部位、用途、時間、程序，取得患者配合。

6、為患者佩戴必要的射線防護用品，并解釋其必要性。勸導家屬及陪護撤離放射區域，如家屬執意陪同，為其佩戴必要的防護用品。

7、指導訓練患者在檢查時需做的配合（如：呼吸狀態、閉氣、吞咽等）。囑其脫掉外衣者，要告知必要性。為女性患者更衣提供遮擋設施。

8、檢查完畢，技師協助患者下床或離開檢查室，并告知患者及家屬領取檢查結果的時間和地點。

9、技師按照操作規程及時、優質完成影像的處理工作，必要時可讓患者在檢查結束后在候診區稍等片刻，待影像檢查質量滿意后告訴患者離開。

10、醫師仔細閱片,結合臨床及時準確地書寫并出具檢查報告單。凡屬疑難病例需要患者加做或補做相關檢查及需要進一步會診者，須在一定時間內口頭或書面告知患者或家屬。

11、及時發放檢查報告單，并解釋患者或家屬提出的問題。如有遺留問題，應做好交接，并向患者或家屬說明。

包頭華都醫院 2017年3月08日

第四篇：規范外用糖皮質激素類藥物專家共識

規范外用糖皮質激素類藥物專家共識

中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會環境與職業性皮膚病學組 DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.02.001 《中華皮膚科雜志》2015，48（2）：73-75.外用糖皮質激素類藥物是重要的皮膚科外用藥，具有高效、安全的特點，是許多皮膚病的一線治療藥物，但臨床上也存在“濫用”和“恐懼”問題。為規范外用糖皮質激素類藥物，最大限度地發揮其治療作用，減少不良反應，中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會環境與職業性皮膚病學組組織國內部分專家制定本共識。

一、概念和分類

1.概念：糖皮質激素類藥物是人工合成的腎上腺糖皮質激素，屬于甾體類固醇激素類藥物，又稱為皮質類固醇。由于皮質類固醇包括性激素及維生素D3的衍生物，因此，本文中使用糖皮質激素（簡稱激素）這一名稱。

2.作用強度分級：依據皮膚血管收縮試驗等方法，外用糖皮質激素的作用強度可以分為許多級別。臨床上常用的分級方法是4級分類法，將其分為超強效、強效、中效和弱效4類。激素的結構是決定其作用強度的主要因素，但濃度、劑型對其影響也較大。復方制劑中加入的某些成分，比如，促滲劑氮酮或角質松解劑水楊酸等也會提高激素的強度。此外，激素的作用強度分級不一定都與臨床療效平行，比如，地奈德分級是弱效激素，但臨床療效和作用卻與某些中效激素相當。

超強效激素和強效激素適用于重度、肥厚性皮損。一般每周用藥不應超過50 g；連續用藥不應超過2 ~ 3周；盡量不用于 < 12歲兒童；不應大面積長期使用；除非特別需要,一般不應在面部、乳房、陰部及皺褶部位使用。國內外常用超強效激素包括，0.05%丙酸氯倍他索凝膠、軟膏、乳膏及泡沫劑； 0.05%醋酸雙氟拉松軟膏及0.1%氟輕松乳膏等。強效激素包括，0.1%哈西奈德乳膏、軟膏及溶液、0.1%安西奈德軟膏、0.05%二丙酸倍他米松凝膠及軟膏、0.05%丙酸氯倍他索溶液（頭皮劑）、0.025%丙酸倍氯米松軟膏、0.25%去羥米松軟膏劑及乳膏、0.05%鹵米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏或軟膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.05%醋酸氟輕松軟膏、乳膏或凝膠及溶液、0.1%糠酸莫米松軟膏、0.005%丙酸氟替卡松軟膏、0.1%曲安奈德軟膏、0.5%曲安奈德乳膏等。有的藥品仍沿用“霜”，作為劑型的屬性。

中效激素適合輕中度皮損，可以連續應用4 ~ 6周； < 12歲兒童連續使用盡量不超過2周；不應大面積長期使用。常用中效激素有，0.1%糠酸莫米松乳膏和洗劑、0.1%丁酸氫化可的松軟膏、乳膏及洗劑、0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏及軟膏、洗劑、0.12%戊酸倍他米松泡沫、0.025%氟輕松軟膏及乳膏、0.2%戊酸氫化可的松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松洗劑、0.1%戊酸倍他米松乳膏及洗劑、0.05%丁酸氯倍他松軟膏等。

弱效激素適用于輕度及中度皮損（包括兒童皮膚病、面部和皮膚柔嫩部位），可以短時較大面積使用，必要時可以長期使用。常用弱效激素有，0.05%地奈德軟膏、乳膏、凝膠、泡沫劑及洗劑、0.1%戊酸倍他米松洗劑、0.01%氟輕松乳膏及0.05%氟輕松溶液、0.025%曲安奈德乳膏及水劑以及外用各種劑型的氫化可的松、潑尼松和地塞米松制劑如，0.5%醋酸氫化潑尼松軟膏、0.05%醋酸地塞米松軟膏、0.025%醋酸氟氫可的松軟膏等。

3.治療指數與軟性激素：治療指數是用來評價外用糖皮質激素的療效及全身不良反應的一個指標。治療指數 = 治療21 d后癥狀改善75% ~ 100%的患者數/下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）受抑制的患者數。治療指數越高，全身吸收所造成的不良反應也越少。

軟性激素是指激素全身吸收很少或者在皮膚內被吸收后能迅速地被分解代謝為無活性的降解產物，而局部卻保留高度的活性，故對HPA軸抑制及其他全身不良反應大為減少，治療指數大為提高。軟性激素適合于老年人、嬰幼兒及較大面積使用。國內現有的軟性激素有糠酸莫米松及丙酸氟替卡松。需要注意的是，軟性激素并不是衡量皮膚局部安全性的標準，提高外用激素安全性的關鍵，還是在癥狀可控的前提下，盡可能選擇效能最低的激素制劑。

二、藥理作用及不良反應

糖皮質激素有明確抗炎、抗過敏、抑制免疫及抗增生作用，也可能誘發或加重局部感染、如加重痤瘡、疥瘡，導致皮膚萎縮、毛細血管擴張、多毛、色素改變、激素依賴及反跳、口周皮炎、難辨認癬、難辨認毛囊炎、接觸性皮炎、誘發潰瘍、誘發毛囊炎或粟粒疹、脂肪或肌肉萎縮等不良反應。眼周使用可能引起眼壓升高、青光眼、白內障、加重角膜、結膜病毒或細菌感染，嚴重者可以引起失明。全身長期大面積應用可能因吸收而造成HPA軸抑制、類庫欣綜合征、嬰兒及兒童生長發育遲緩、血糖升高、致畸、矮小癥等系統性不良反應。

三、適應證、禁忌證和外用前應注意的問題

1.適應證：皮炎濕疹類皮膚病、紅斑鱗屑性皮膚病、自身免疫性皮膚病、皮膚血管炎、非感染性肉芽腫、皮膚淋巴細胞浸潤癥、白癜風、斑禿、血管瘤、增生性瘢痕、皮膚T細胞淋巴瘤等。

2．禁忌證：對糖皮質激素或其基質等成分過敏是絕對禁忌。各種皮膚感染，如，真菌、細菌、病毒等感染，酒渣鼻、痤瘡、口周皮炎、皮膚潰瘍等則為相對禁忌，必須評估風險和效益比，在充分控制原發病的基礎上方可考慮使用。

3.外用激素前應注意的問題：首先明確皮膚病的診斷是否正確；是否存在外用糖皮質激素的適應證及禁忌證；所選糖皮質激素的強度、劑型是否合適；對擬用藥物的作用、不良反應、使用方法、注意事項是否了解；能否在適當時間內控制病情；病情控制后能否很快減量直至停藥。應向患者或家屬交待用藥的必要性、注意事項、可能發生的不良反應及防范方法。最后，必須注意，使用激素時不能忽視針對病因和誘發因素的檢查和治療。

四、使用方法及注意事項 1.初始強度選擇：皮膚病的種類和皮損的性質是選擇外用激素需要考慮的首要因素。原則上是首先選擇足夠強度激素中的最小強度的激素，避免使用過強或強度不足的制劑。一般角化、苔蘚化或肥厚的皮損以及盤狀紅斑狼瘡、白癜風、斑禿、大皰性類天皰瘡等疾病的皮損應首選強效激素；輕度的紅斑、微小丘疹或脫屑性皮損，尤其是身體柔嫩部位的皮損首選弱效激素；其他皮炎、屈側銀屑病及紅皮病可以選擇中效激素。2.劑型選擇：根據皮損性質及部位選擇。軟膏透氣性差，潤膚性強，適合肥厚、角化及脫屑性皮損，尤其是掌跖部位者，而不要用于面部等柔嫩部位的非肥厚、角化的皮損。乳膏及凝膠可用于包括急性、亞急性、慢性各種皮損。凝膠、洗劑及溶液劑更適合頭皮及毛發濃密部位。酊劑及醑劑適合肥厚、苔蘚化的皮損。過度肥厚的皮損激素可以封包以增加療效。3.復方制劑及聯合治療：懷疑合并有細菌或真菌感染的皮損可以使用含相應抗微生物藥物的復方制劑1 ~ 2周；斑塊性銀屑病可以使用含卡泊三醇或他扎羅汀的復方制劑；肥厚、角化皮損可使用含角質松解劑的復方制劑。4.使用方法和療程：治療開始時選擇強度合適的激素連續應用，直至癥狀控制。皮炎濕疹類皮膚病多在1 ~ 2周內控制癥狀。如果使用2周后療效不滿意，除考慮所用的藥物強度是否足夠外，還應考慮診斷是否正確，是否去除了病因及誘因，是否合并感染，是否對所用激素過敏及患者依從性等原因，進行相應處理。待病情控制，即瘙癢和皮疹明顯消退以后，再換用強度較初始激素強度低的激素維持一段時間或使用非激素制劑。對于某些病因已經去除的皮膚病，如，接觸性皮炎可以停藥，而其他慢性復發性疾病，如，慢性濕疹、特應性皮炎等在皮損明顯消退后，可以選擇下述維持治療：①長療程間歇療法：可在皮損消退后，每周間歇使用1 ~ 2 d，療程半年左右，可有效減少復發；②序貫療法：每日使用激素與非激素制劑各1次至皮損完全消退后，再使用非激素制劑間歇維持。紅斑鱗屑性皮膚病，如，銀屑病非急性期通常采用序貫療法，初始選用強效激素或激素與維生素D3衍生物或維生素A酸聯合用藥或直接使用復方制劑應用2 ~ 4周，至皮損變平、癥狀控制后用非激素制劑維持治療2 ~ 3個月。白癜風、斑禿等多需要應用強效或中強效激素3個月以上才能夠見到療效。皮膚血管炎、非感染性肉芽腫、皮膚淋巴細胞浸潤癥、增生性瘢痕、皮膚T細胞淋巴瘤等常需要長時間間歇性按需用藥。5.用藥次數：一般每天1 ~ 2次，使用次數不宜過多。6.藥量：指尖單位（fingertip unit, FTU）指從一個5 mm內徑的藥膏管中，擠出一段軟膏，恰好達到由食指的指端至遠端指間關節橫線間的距離長度的藥量，約為0.5 g，可以供雙側手掌均勻涂抹一遍，據此可以推算相應皮損的用藥量。

外用糖皮質激素類藥物是重要的皮膚科外用藥，具有高效、安全的特點，是許多皮膚病的一線治療藥物，但臨床上也存在“濫用”和“恐懼”問題。為規范外用糖皮質激素類藥物，最大限度地發揮其治療作用，減少不良反應，中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會環境與職業性皮膚病學組組織國內部分專家制定本共識。

五、特殊人群及特殊部位用藥

1.妊娠或哺乳婦女：外用激素對人類胎兒發育影響尚不完全明確，妊娠期慎用。必須應用時，在取得患者同意后可以使用弱效、中效或軟性激素。妊娠早期勿用含氟激素。哺乳期勿在乳部應用。

2.嬰幼兒、兒童及老年人：由于皮膚薄，代謝及排泄功能差，大面積長期應用容易全身吸收產生系統不良反應，一般選擇弱效或軟性激素如糠酸莫米松。除非臨床特別需要或藥品特別說明，慎用強效及超強效激素。在嬰兒尿布區不使用軟膏（相當于封包會增加吸收）。多數激素沒有明確的年齡限制，強效激素鹵米松的說明書指出2歲以下兒童可以應用，但連續使用不應超過7 d。

3.皮膚柔嫩部位：如面部、眼周、頸部、腋窩、腹股溝、股內側、陰部等部位皮膚薄，激素吸收率高，更容易產生表皮萎縮、萎縮紋、局部吸收及依賴/反跳綜合征，應禁用強效、含氟的制劑。必須使用時，可以選地奈德制劑、糠酸莫米松凝膠或乳膏、丙酸氟替卡松乳膏、氫化可的松制劑等。一般濕疹皮炎用藥1 ~ 2周，紅斑鱗屑性皮膚病2 ~ 3周，其他斑禿、白癜風、紅斑狼瘡等可以適當延長。

4.毛發濃密部位：如頭皮，根據皮損的性質選擇合適強度激素，劑型可選溶液、洗劑、凝膠。

六、不良反應的監測

應該主動對不良反應進行監測。建議強效、超強效激素每2周復診檢查1次，中效激素3 ~ 4周檢查1次，弱效激素每4 ~ 6周檢查1次，觀察有無系統及局部不良反應。規范使用糖皮質激素相對是安全的。國外報告，每周2 ~ 3次（嬰幼兒每月不超過15 g，兒童不超過30 g，青年及成年人60 ~ 90 g）的長期維持治療特應性皮炎，即使使用強效激素也未見明顯局部及系統不良反應。連續應用4周，隨后4 ~ 8周按需使用鈣泊三醇/二丙酸倍他米松軟膏治療體表面積15% ~ 30%的銀屑病患者未發現HPA軸抑制。兒童使用0.1%丁酸氫化可的松乳膏每日3次或0.05%地奈德凝膠每日2次或丙酸氟替卡松洗劑每日2次連續使用4周也未出現HPA軸抑制。

七、結語

本共識是在參考國內外文獻的基礎上，結合各位專家的經驗多次討論而成。現有證據表明，外用激素依然是治療許多皮膚病的首選藥物，規范應用可以明顯提高療效、減少不良反應并有效減少疾病復發。不必要的“恐懼”會明顯降低療效。各級醫師在激素應用過程中應不斷總結經驗，加強不良反應監測，逐步改進我國激素的使用規范。

第五篇：急診科臨床診療指南__技術操作規范更新版

急診科臨床診療指南

技術操作規范

第一章

急性顱腦損傷 第二章

出血性休克 第三章

過敏性休克 第四章

急性呼吸衰竭 第五章

急性左心衰竭 第六章

急性腎功能衰竭 第七章

急性心梗及并發癥 第八章

AMI溶栓治療常規 第九章

心律失常

第十章

糖尿病酮癥酸中毒 第十一章

腦出血 第十二章 上消化道出血 第十三章

癲癇持續狀態 第十四章 小兒高熱驚厥 第十五章

急性中毒的診療原則 第十六章 急性酒精中毒 第十七章 急性巴比妥類中毒 第十八章 急性苯二氮卓類中毒 第十九章 滅鼠藥中毒

目

錄

第一部分

臨床診療指南 第二十章 有機磷農藥中毒 第二十一章 急 腹 癥 第二十二章 創傷診療常規 第二十三章 多發傷的診療常規 第二十四章 心肺復蘇術CPR 第二十五章 腦 復 蘇

第二部分

一、氣管插管

二、機械通氣

三、電除顫

四、雙氣囊三腔管壓迫術

五、清創縫合術

六、晚期（感染）傷口處理

技術操作規范

第一部分

臨床診療指南

第一章 急性顱腦損傷

急性顱腦損傷的現場急救處理

（一）初步檢查

1.頭部傷情 :有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動性出血、腦脊液漏、腦組織溢出、顱骨骨折。2.生命體征：

（1）呼吸功能：觀察有無發紺、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息情況。

（2）循環功能：有無脈搏細速、過緩或不齊、低血壓、休克等征象。3．其他部位的嚴重損傷：如胸腹部及肢體的損傷。

（二）傷情判斷：除呼吸循環功能外，在顱腦損傷現場的傷情判斷目前主要是采用臨床分級結合格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale，GCS），將顱腦損傷分為3級。

（三）現場搶救：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關鍵，在于急救人員能否進行正確和及時的現場搶救，急救人員應在快速、簡潔地了解患者的受傷時間、地點、原因及過程后，立即對頭部和全身情況的迅速認真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始現場急救。現場急救的重點是呼吸與循環功能的支持，及時糾正傷后發生的呼吸暫停與維持血壓的穩定。現場急救順序為：

1． 保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現意識障礙而失 去主動清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應立即清除口、鼻腔的分泌物，調整頭位為側臥位或后仰，必要時就地氣管內插管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應連接簡易呼吸器作輔助呼吸。

2． 制止活動性外出血：頭皮血運極豐富，單純頭皮裂傷有時即可引起致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計頭皮的大小動脈，顱骨骨折可傷及顱內靜脈竇，同時顱腦損傷往往合并有其他部位的復合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導致循環功能衰竭。因此制止活動性外出血，維持循環功能極為重要。現場急救處理包括：

（1）對可見的較粗動脈的搏動性噴血可用止血鉗將血管夾閉。

（2）對頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時減少出血。在條件不允許時，可用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達醫院后需進一步處理時再拆開。

（3）靜脈竇出血現場處理比較困難，在情況許可時最好使傷員頭高位或半坐位轉送到醫院再做進一步處理。

（4）對已暴露腦組織的開放性創面出血可用明膠海綿貼附再以干紗布覆蓋，包扎不宜過緊，以免加重腦組織損傷。

3． 維持有效的循環功能：單純顱腦損傷的病人很少出現休克，往往是因為合并其他臟器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內出血或外出血而致失血性休克引起循環功能衰竭。但在急性顱腦損傷時為防止加重腦水腫而不宜補充大量液體或生理鹽水，因此及時有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免循環功能衰竭的最有效的方法。4． 局部創面的處理：以防止傷口再污染、預防感染、減少或制止出血為原則，可在簡單清除創面的異物后用生理鹽水或涼開水沖洗后用無菌敷料覆蓋包扎，并及早應用抗生素和破傷風抗毒素。

5． 防止和處理腦疝：當患者出現昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦損傷嚴重的表現，瞳孔擴大側通常是顱內血腫側，應靜推或快速靜脈點滴（15--30分鐘內）20%甘露醇250毫升，同時用速尿40毫克靜推后立即轉送，并注意在用藥后患者意識和瞳孔的變化。轉 送

（一）轉送前的準備：

1． 強調“急”“快”“救”的原則，特別是對成批傷員的情況。2． 確保轉運途中搶救器材的齊全和功能完好性，及搶救藥品的足夠。3． 轉送前對病情做正確的評估，對途中可能發生的變化應有足夠的認識，和變化時的應急措施。

4． 確保良好的通訊設施，途中與目的地醫院保持聯系，將病情和搶救信息提前告知，以便目的地醫院提前做好搶救準備。

（二）在轉送過程中應遵循以下原則：

1． 對有嚴重休克或呼吸困難疑有梗阻者應就地就近搶救，待病情有所穩定后再轉送，切忌倉促搬動及遠道轉送。

2． 轉送過程中，為防止昏迷病人因誤吸入嘔吐物、血液、腦脊液引起窒息，應將頭轉向一側，對確認無頸椎骨折者可托起頸部，另一只手壓前額使之盡量后仰。必要時先行氣管插管后再轉送。并注意途中隨時清 除口腔和呼吸道的分泌物。

3． 對于煩躁不安者，可予以適當的四肢約束，在引起煩躁的原因未解除前，慎用鎮靜劑。

4． 四肢和脊柱有骨折的病人應用硬板擔架運送，在轉送前應做適當固定，以免在搬運過程中加重損傷。

5． 陪送的醫護人員在轉送過程中應密切注意病人的呼吸、脈搏及意識的變化，情況緊急時隨時停車搶救處理。

6． 到達目的醫院后，陪送的醫護人員應向接受單位的醫護人員分別詳細地將所了解的受傷時間、原因、初步的體檢及診斷、現場和途中的病情變化以及處理情況。急診室處理

（一）處理原則：應本著先救命后治病的原則，特別是在傷員集中送達時，應分輕重緩急。

（二）開通顱腦損傷綠色通道：在患者到達急診科后20分鐘以內需完成以下任務：

1． 接診護士：當病人到達急診科時，急診接診護士通過分診并初步對病情做出判斷，疑有腦疝形成時立即通知神經外科醫生，同時通知檢驗科、輸血科等有關科室。

2． 神經外科急診值班醫生：迅速完成采集病史、體征、書寫病歷并根據患者的病情迅速下達醫囑。

3． 護士在通知醫生及有關科室后，完成測血壓、脈搏、呼吸及建立靜 脈通道，在建立靜脈通道時同時留取足夠的血液標本分別送檢驗科、血庫查血常規、血型及血交叉、電解質、腎功能、血糖等。當有休克體征時，應盡快建立深靜脈通道并進行心電、血壓、血氧飽和度及中心靜脈壓監測，深靜脈通道應首選鎖骨下靜脈，因其粗大（15--20毫米）且不會因血容量不足而塌陷，一般情況下不需要剃毛備皮可節約時間。4． 檢驗科：當接到標本后立即做出結果并報告醫生。5． 輸血科：查出血型并交叉配血準備血源備用。6． 理發員：5分鐘內完成理發任務。

7． 護士遵醫囑對有顱內高壓患者快速輸入20%甘露醇250--500毫升以降顱內壓；通知放射科或CT室作好檢查準備；通知麻醉科和手術室作好手術準備。若系三無患者（無家屬及親友、無姓名、無單位），則應通知醫院有關部門領導。

（三）神經外科急診值班醫生任務：

1． 采集病史：簡明扼要地將受傷時間、原因、外力作用的部位、傷后的意識改變、瞳孔的變化、有無嘔吐、誤吸，曾做何種急救處理，既往的重要病史等。

2． 重點體格檢查和損傷分級：

（1）頭部外傷情況：有無活動性出血、顱骨骨折、腦脊液漏；（2）胸腹部有無壓痛、出血、呼吸困難；（3）脊柱、四肢有無骨折；

（4）神經系統癥狀：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢體活動、錐體束 7 征等；

（5）綜合以上檢查做出損傷分級。

3． 在10--20分鐘內完成采集病史、體征、書寫病歷并根據患者的病情迅速下達醫囑，決定患者的去向。

（四）急診處理要求： 1． 輕型（I級）

（1）留急診室觀察24小時；

（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；（3）顱骨X線攝片，必要時CT檢查；（4）對癥處理；

（5）向家屬交待有遲發性顱內血腫可能。2． 中型（II級）

（1）意識清楚者留急診室或住院觀察48~72小時，有意識障礙者必須住院；

（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；（3）顱骨X線攝片，頭部CT檢查；（4）對癥處理；

（5）有病情變化時頭部CT復查，作好隨時手術的準備工作。3． 重型（III級）

（1）須住院或重癥監護病房；

（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；（3）顱腦CT；（4）積極處理高熱、躁動、癲癇等，有顱內壓增高表現者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環和腦灌注壓；

（5）注重昏迷的護理與治療，首先保證呼吸道通暢；

（6）有手術指征者盡早手術，已有腦疝時，先予以20%甘露醇250毫升及速尿40毫克靜脈推注，立即手術。

第二章 出血性休克

【診斷】

一、臨床表現特點：

1、有原發病的相應病史和體征。

2、出血征象：根據不同病因表現為咯血、嘔血、便血或內出血（外傷）。

3、有休克征象和急性貧血的臨床表現，且與出血量成正比。

二、實驗室檢查和其他輔助檢查特點：

血紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容在短期內急劇降低。【治療】

1、一般治療：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。

2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時緊急手術治療，以期達到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂體后葉素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉唑40mg稀釋后靜滴。對肝硬化引起的上消化道出血可用善得寧0.1mg，加于5%葡萄糖液20~40ml中靜注，每日2次。

3、補充血容量：快速補充等張液體，驗血型配同型血備用，失血量大者應補液與輸血雙管齊下。

第三章 過敏性休克

【診斷】

一、臨床表現

1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發紺等。

2、循環衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等。

3、神經系統癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。

二、診斷要點：

1、明確的用藥史，或毒蟲刺咬史等。

2、具有上述的臨床表現。

3、過敏實驗：在過敏性休克康復后，可作皮膚試驗以明確致敏原。【治療】 一、一般治療

1、立即停用或清除引起過敏性反應的物質，由皮膚試驗引起的，用止血帶結扎注射部位的上臂。

2、腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來注射藥物的部位注射，以減緩致敏藥物的擴散。

用量：0.1%溶液，成人每次0.5～1ml，小兒每次0.02～0.025ml/kg，肌注。嚴重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀釋于50%葡萄糖液40～50ml中靜注。如心跳停止，立即進行胸外心臟按壓。腎上腺素作用短暫，如注射首次劑量后不見效，可于3min后復注射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中靜滴。

3、吸氧和維持呼吸道通暢，常規吸氧，必要時可作氣管內插管可進行人工通氣。

4、補充血容量：恢復和維持足夠的血容量，是搶救過敏性休克重要的一個環節。必要時可作靜脈切開，但輸液速度不宜過快，過多，以免誘發肺水腫。

5、腎上腺皮質激素：可增強腎上腺素的作用，克服β受體阻斷，在高濃度時可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氫化可的松100mg，或相當劑量的地塞米松，以50%葡萄糖液40～50ml稀釋后靜注，必要時重復注射。

6、血管活性藥物：間羥胺50～100mg，加入500ml液體中靜滴。

7、針刺療法：雙側內關，合谷及人中穴。

二、特殊方法：

1、治療青霉素過敏性反應，可用青霉素酶80萬u肌注1次。

2、鏈霉素過敏反應，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用量10～20ml，緩慢靜注。

三、休克恢復期的治療：

應用血管收縮藥靜滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢其滴速，在嚴密觀察下逐漸停藥，停藥后24小時血仍無波動者，可認為休克治愈，對注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長效青霉素制劑所引起的休克，尤須注意觀察。

第四章 急性呼吸衰竭

【臨床表現】

1.呼吸困難 呼吸頻率、節律、幅度的改變。2.發紺 中央性發紺。

3.精神神經癥狀 精神錯亂、躁狂、昏迷及抽搐。

4.循環系統改變 心動過速、周圍循環衰竭、心律失常、心搏停止。5.消化系統和泌尿系統表現 肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、應激性潰瘍。【診斷要點】

1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺實質性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經肌肉疾病。

2.急性呼吸衰竭的臨床表現

3.主要依據血氣分析：在海平面、標準大氣壓、靜息狀態、呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg,伴或不伴PaO2>50mmHg。單純PaO2<60mmHg為Ⅰ型呼吸衰竭，伴PaO2>50mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭。【治療】

1.保持呼吸道通暢 開放氣道，使用支氣管擴張劑。

2.氧療 原則保證PaO2>60mmHg,或SpO2>90%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。Ⅰ型呼吸衰竭高濃度，Ⅱ型呼吸衰竭低濃度。鼻導管、面罩氧療。

3.增加通氣量，改善潴留呼吸興奮劑、機械通氣。4.病因治療。

5.一般支持療法 糾正電解質紊亂、酸堿平衡失調、各種對癥治療、預防和治療各種肺動脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。

第五章 急性左心衰竭 【診斷要點】

1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。

2、突發嚴重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發性發作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴重者可出現肺水腫及休克。

3、心界可擴大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。

4、X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴展。【鑒別診斷】

支氣管哮喘：多見于青少年，有過敏史，癥狀發作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難常可緩解。【急救處理】

1、半臥位或坐位，下垂雙腿。

2、鼻導管或面罩高流量給氧。

3、嗎啡5～10mg靜滴緩注，可使患者鎮靜，同時可減輕心臟負荷。

4、快速利尿：呋塞米20～40mg靜注，于2分鐘內推完，10分鐘起效，可持續3～4小時，4小時后可重復。除利尿外，還可擴張靜脈，減輕肺水腫。

5、血管擴張劑：

①硝普納：為動、靜脈血管擴張劑，劑量12.5～25ug/min滴入，維持收縮壓100mmHg左右。

②硝酸甘油：對本藥的耐受量個體差異大，先以10ug/min開始，根據病情調整劑量。

③酚妥拉明：α-受體阻滯劑，靜脈滴注以0.1mg/min，最大可增至1.5～2.0 mg/min，并監測血壓。

6、洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者，首劑：0.4～0.8mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時2～4小時后可再給0.2～0.4mg。

7、氨茶堿：對一時尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，可用氨茶堿0.25g+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注（10～15分鐘）或靜滴。

第六章 急性腎功能衰竭

急性腎衰竭（ARF）是一個由多種病因引起的臨床綜合征，表現為腎功能急劇壞轉，體內代謝產物潴留，水、電解質及酸堿平衡紊亂。【臨床表現】

一、少尿期：

1.大多數在先驅癥狀12－24小時后開始出現少尿（每日尿量50－400ml）或無尿。一般持續2－4周。

2.可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。

3.代謝產物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現代謝性酸中毒。

4.電解質紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴重者可導致心跳驟停。

5.水平衡失調，易產生過多的水潴溜；嚴重者導致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。6.易繼發呼吸系統及尿路感染。

二、多尿期：

少尿期后尿量逐漸增加，當每日尿量超過500ml時，即進入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可達到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內代謝產物的蓄積仍存在。約4－5天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉。鉀、鈉、氯等電解質從尿中大量排出可導致電解質紊亂或脫水，應注意少尿期的高峰階段可能轉變為低鉀血癥。此期持續1－3周。

三、恢復期：

尿量逐漸恢復正常，3－12個月腎功能逐漸復原，大部分患者腎功能可恢復到正常水平，只有少數患者轉為慢性腎功能衰竭。

【診斷】

引起急性腎功能衰竭的原因（腎前性、腎性、腎后性）

一、急性腎功能衰竭的臨床表現

二、急性腎衰竭可根據數日至數周內腎小球濾過功能呈進行性急劇下降，血肌酐每 13 日升高44.2～88.4umol/L(0.5～1.0mg/dl)或24～72h內血肌酐相對升高25%～100%診斷。急性腎小管壞死可以根據原發病史，少尿和尿改變的特點作出診斷。【治療】 早期

一、治療原發病

二、盡早適用利尿劑維持尿量：

1.甘露醇12.5～25g靜滴，觀察2小時，無效重復使用一次。2.速尿240mg靜脈注射，觀察2小時。無效加倍使用一次。

三、血管擴張劑：多巴胺10～20mg，酚妥拉明5～10mg，加入10%葡萄糖300ml靜滴，15滴/分。

四、上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理。少尿期

一、限制入水量

二、高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食

三、糾正水、電解質酸堿平衡紊亂

四、保守療法不理想時盡早透析，透析指征： 1.血鉀>6.5mmol/L；

2.血尿素氮>28.6mmol/L，或血肌酐>530.4umol/L;3.二氧化碳結合力<15mmol/L； 4.少尿期>72小時； 5.明顯水鈉潴留表現； 6.明顯尿毒癥表現。多尿期

一、根據血尿素氮調整飲食，遞增蛋白質攝入量。

二、調整補充水、電解質。

第七章 急性心梗及并發癥

【診斷要點】

1、了解發病誘因和先兆癥狀，不穩定性心絞痛是常見的梗死前癥狀。

2、突發性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續半小時以上，休息或服用硝酸甘油五緩解。

3、老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見，還可出現上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等。

4、心電圖改變（導聯描記）（1）S-T段抬高型；

①典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。②動態變化：a：數小時內可尚無異常，或出現異常高大、兩肢不對稱的T波；b：數小時后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，數小時至2日出向病理性Q波，同時R波減低。

（2）非S-T段抬高型；

①典型改變：

a：無病理性Q波，S-T段壓低≥0.1mm但aVR導聯（可有V1）ST段抬高，或有對稱性T波倒置，為心內膜下心肌梗死；

b：無病理性Q波，也可無S-T改變，僅有T波倒置。

②動態變化：

a：先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱型，不出現Q波，ST段和T波數日或數周恢復；

b：T波改變1～6月內恢復。

（3）定位：前間壁：V1V2V3；前側壁：V4V5V6；廣泛前壁：V1～V5；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；高側壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸導聯V4R等ST段抬高可供參考。

5、心肌酶譜改變：

（1）肌紅蛋白起病后2h升高，12h達高峰，24～48h內恢復正常，敏感度高，特異性不強。

（2）肌鈣蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h達高峰，7～10天降至正常；CTnT24～48h達高峰（敏感指標），10~14天降至正常。

（3）CK-MB升高，4h內升高，16～24h達高峰，對早期（<4h）AMI診斷有較重要的價值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度。【鑒別診斷】

1、心絞痛：胸痛持續1～5分鐘或15分鐘內，疼痛發作頻繁，含服硝酸甘油可緩解，血壓或高或無顯著改變，無心肌壞死標記物，心電圖無改變或暫時性ST-T段和T波變化。

2、急性心包炎：胸痛與發熱同時出現，呼吸和咳嗽是加重，可聞及心包磨擦音，心電圖除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無異常Q波。

3、急性肺動脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有右心負荷急劇增加的表現，如發紺、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。心電圖：Ⅰ導S波加深，Ⅲ導Q波顯著，T波倒置。

4、急腹癥：均有腹痛，需仔細詢問病史及體格檢查排除之。

5、主A夾層：胸痛明顯，放射至背、肋、腹、腰及下肢，兩上肢血壓搏動有明顯差別，無心肌壞死標記物升高，可行超聲、X線或核磁共振檢查。【并發癥】

1、乳頭肌功能失調或斷裂：多見于下壁心梗，心臟聽診可出現收縮中期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，嚴重者可發生心衰及肺水腫在數日內死亡。

2、心臟破裂：比較少見，多起病后1周內出現，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。

3、栓塞：多見于起病后1～2周，為心室壁或靜脈血栓脫落所致。

4、心室壁瘤：見于左心室，體檢見心界擴大，可聞及收縮期雜音。心電圖ST段持續抬高。X線、B超及左心室造影可見局部心緣突出。

5、心肌梗死后綜合癥：可反復發生，表現為心包炎、胸膜炎、肺炎、有發熱胸痛等癥狀。

【治療】（急救處理）

1、絕對平臥休息：可給安定5～10mg，肌注；吸氧3～6L/min，迅速建立靜脈通道。

2、止痛：首選嗎啡5～10mg，肌注，胸痛緩解即刻停藥，心動過緩者給阿托品0.5mg，靜注。

3、監測：心電、血壓、呼吸監測；密切觀察心率、心律、心功能和血壓變化。備除顫儀。

4、硝酸甘油早期應用：適用于收縮壓≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，靜滴，下壁心梗可致低血壓和心動過緩。

5、在起病早期使用美托洛爾等β-受體阻滯劑。美托洛爾25mg，口服，2次/日，Ⅱ° 16 Ⅲ°房室傳導阻滯、P-R間期>0.24秒，聽診有哮鳴音或羅音超過1/3肺野，心率<50次/分，收縮壓<12.7kpa者不用。

6、糾正心律失常：

①室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50～100mg，靜注，每5～10分鐘可重復50mg，直至發作終止或總量達300mg，繼以1～4mg/分的速度維持靜滴，無效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中靜注，5～10分中推完，20分鐘可重復一次，總量<300mg。

②緩慢性心律失常：竇緩心率<50次/分，給阿托品0.5mg，靜注。

③房性心律失常：

陣發性室上速：（1）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注，無效時20分鐘后重復一次；（3）陣發性房顫和房撲：西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml，緩慢靜注，2～4h后可再給，總量<1.2mg，洋地黃不能轉復者可用異搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注。

7、控制休克：根據休克純屬心源性，抑尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素，而分別處理。

（1）補充血容量：低右5%～10%葡萄糖靜滴。

（2）升壓藥：多巴胺3～5ug/kg/min，靜滴，或去甲腎上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始劑量3～10 ug/kg/min。

（3）血管擴張劑：經上述處理血壓仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發紺時，硝普納15ug/min開始，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min開始，每5～10分鐘增加5～10ug/min，直至左室充盈壓下降。

（4）其他：糾酸、避免腦缺血、保護腎功能等。

8、再灌注治療：

（1）介入治療：

1、PTCA；

2、支架置入術。（2）溶栓療法：（祥見‘AMI溶栓治療常規’）。（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術（CABG）。

第八章 AMI溶栓治療常規

【適應癥】

1、持續性胸痛超過半小時以上，經休息和含服硝酸甘油癥狀不能緩解；

2、相鄰兩個導聯或更多導聯ST段抬高>0.2mv，同時伴有對應性ST段壓低而無寬大Q波出現者；

3、持續心絞痛發作6小時以內者，或者發作超過6小時以上，但患者仍有劇烈胸痛，同時伴有明顯的ECG上ST段抬高，無明顯Q波出現者。

4、年齡<70歲；

5、無溶栓及抗凝治療禁忌癥者。【溶栓治療的禁忌癥】

一、絕對禁忌癥：

1、近期內（2周內）有活動性出血（胃腸等消化道潰瘍出血、膽道出血、咳血、痔瘡出血等患者）。

2、近期內（2周內）做過手術、活檢、流產、有外傷史者及不能實施壓迫的血管穿刺手術者。

3、近期內（2周內）有心肺復蘇（體外心臟按壓、心內注射、氣管插管）。

4、經藥物仍不能控制的高血壓，血壓仍>24.4/13.3kpa（180/110mmHg）。

5、證實患者有夾層動脈瘤者。

6、有腦血管病（腦膜瘤、有出血性腦卒中或半年內有缺血性腦卒中包括TIA）病史者。

7、對擴容及升壓藥物無反應的休克。

8、妊娠、細菌性心內膜炎、二尖瓣病變伴房顫且高度懷疑左心腔內有血栓者。

9、糖尿病合并有視網膜出血性病變者。

10、出血性疾病或有出血傾向者。

11、有明顯的肝腎功能障礙及進展性疾病（如惡性腫瘤）。

二、相對禁忌癥：

1、血小板<100×109/L(10萬/mm3)。

2、患者已服用抗凝藥物（如華法令等），但凝血酶原時間延長不超過正常值3s者。

3、體質過度衰弱者。【治療方法及步驟】

一、溶栓術前處理常規：

1、描記18導聯心電圖。

2、檢查血常規、血小板計數、出凝血時間、血型、配血。

3、抽取酶學血樣，檢查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白。

4、抽血測凝血酶原時間、纖維蛋白原、優球蛋白溶解時間。

5、建立靜脈通道，輸入極化液加2～4mg硝酸甘油靜滴。

6、口服阿司匹林0.3g、硝苯吡啶10mg、肝素鈣7500u靜注。

7、有明顯心動過緩、AVB的患者，應準備好臨時起搏器。

8、備好起搏器、除顫儀以備應急使用。

9、對冠狀動脈腔內溶栓者，術前做碘過敏試驗，麻醉藥過敏試驗及抗生素過敏試驗。

二、給藥法： 1靜脈法：

（1）尿激酶（UK）：生理鹽水100～150ml+UK100萬u在10～15min內快速注入。注入溶栓劑后密切觀察和監測患者心率、節律、ECG變化，隨時詢問和記錄患者胸痛改善程度及變化。半小時后追加首次劑量的1/2，即50萬u+生理鹽水100～150ml，10min內注入。

（2）鏈激酶：與尿激酶用量大致相同。

（3）組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）：以0.75mg/kg，靜滴90min或80~120mg加入液體中靜滴3h。

2、冠狀動脈腔內給藥法：在充分術前準備的條件下，生理鹽水50ml+UK24萬u（或SK25萬u）于10min內緩慢注入冠脈內，如果再通應追加一次。【溶栓治療后的常規處理】

1、術后立即送入CCU病房，持續心電監護72h。

2、每30min記錄全導心電圖一次，連續4次后改為每日一次，3天后改為每周一次。

3、心肌酶譜：按患者的患病的第8、10、12、14、16、18、20、22、24h測定CK-MB及CPK共9次。

4、觀察生命體征變化及穿刺部位的出血、皮膚有無淤血點、有無血尿等。

5、藥物治療：

①術后肝素抗凝5天，一般用肝素800～1000u/h靜滴，或用肝素鈣7500u，皮下注 19 射，每12h一次。使凝血酶原時間延長為正常對照值的2倍。5天后改為新抗凝治療或口服華法令治療3個月，同時服用阿司匹林半年以上。

②術后起每日口服心痛定10mg，4次/日，消心痛10mg，4次/日。維持半年以上。【冠脈再通的指標】

采用血液灌注分級評判和無創評定。

1、血液灌注的分級(TIMI分級)： 0級：無灌注或梗死遠端無血流。

Ⅰ級：造影劑部分穿過梗死區，梗死相關血管中充盈不完全。

Ⅱ級：部分灌注，造影劑能充盈整段遠端的冠狀動脈，但造影劑進入或清除的速度均較完全正常的動脈緩慢。

Ⅲ級：完全灌注，造影劑充盈/清除速度均正常。凡達到TIMIⅡ級或Ⅲ級者，可評定為冠脈再通。

2、無創評定指標：

（1）胸痛在溶栓過程中迅速緩解或完全消失。

（2）ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度≥50%。

（3）出現在灌注心律紊亂，在輸注溶栓劑的2h之內短暫的加速性自主心律、房室或束支傳導阻滯突然消失，甚至室顫，在右冠狀動脈閉塞后的再灌注過程中可出現一過性竇性心動過緩，竇房阻滯或低血壓狀態。

（4）血清CK-MB酶峰值提前在發病的14h內。

第九章 心律失常

陣發性室上性心動過速

【診斷要點】

（1）有突發、突止的心動過速的反復發作史，約2/3見于無器質性心臟病者。（2）感心悸、胸悶，發作較久者可有暈厥，血壓下降。

（3）心率在160～220次/分，勻齊，刺激迷走神經多可立即終止。

（4）心電圖：①出現160～220次/分的P-QRS-T波群，節律規則，P波多數難以辨認。

②QRS波群形態一般正常。【急救處理】

（1）吸氧、鎮靜、心電監護。

（2）刺激迷走神經法：①乏氏動作（深呼吸后屏住氣，用力作呼氣動作）；

②刺激咽喉引吐；

③按摩頸動脈竇（先右后左，各按10～30s，不可同時按摩兩側）。

（3）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，心動過速終止即停注（在心電監護下注射）。

（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后可重復一次。（5）升壓藥阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速靜滴，使收縮壓升至160mmHg。（6）伴心衰者，首選西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時2小時后重復0.2mg。

（7）預激綜合癥西地蘭禁用。（8）上述方法無效時用同步電復律。

心房顫動和心房撲動

【診斷要點】

（1）有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時可伴有心衰。

（2）多數患者有器質性心臟病。

（3）房顫心律絕對不齊，心音強弱不等；房撲心律規則或不規則，頸靜脈可見撲動波。

（4）心電圖特征：

①房顫：a：P波消失，代以不規則的f波頻率350～600次/分；

b：QRS波群形態正常，R-R絕對不齊； c：心室率120～160次/分。

②房撲：a：P波消失，代以形態、間距、振幅相似的鋸齒形F波；

b：QRS波群形態正常，R-R勻齊或不齊。

【急救處理】

（1）吸氧、鎮靜、治療原發病。

（2）伴心功能不全而未用洋地黃、新近發生的房顫、房顫發作頻繁、每次歷時半小 時以上，一般用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，必要時2～4小時再給0.2～0.4mg，總量<1.2mg。洋地黃不能轉復者，可用維拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml靜滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，在心電監護下使用。

（3）藥物治療無效是用同步直流電復律。

（4）慢性房顫、不宜復律而心室律快者，用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率<50次/分可用阿托品提高心率。（5）服抗凝藥。

陣發性室性心動過速

【診斷要點】

（1）多發生于嚴重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒等。

（2）有突發突止的特點，發作時有胸悶，心前區疼痛，持續時間長者可出現暈厥、休克、心衰。

（3）心率150～200次/分，心音可以強弱不等，刺激迷走神經無影響。

（4）心電圖：a：連續3個以上快而寬大畸形的QRS波群，頻率150～200次/分，節律規則或稍有不齊；

b：P波與QRS波群無關，可見心室奪獲或室性融合波； c：扭轉型室速。

【急救處理】

（1）吸氧、心電血壓監護，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復蘇準備。

（2）有嚴重血流動力學障礙的室速須立即行同步直流電轉復（50～150J），恢復竇性心律后用藥物維持。

（3）藥物治療：

①首選利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml靜注，無效時隔5分鐘再用50mg，總量<300mg，恢復后1～3mg/分靜滴維持。

②心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后重復一次。

（4）扭轉型室速用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml靜滴，轉復后心率控制在90～110次/分，必要是考慮臨時心臟起搏。電轉復療效不佳可用10%硫酸鎂20～40ml+5%葡萄糖100ml靜滴，6～8小時重復1次。（5）特發性室速：少見，多為青年患者，異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注。（6）洋地黃中毒引起的室速：首選苯妥英鈉100mg+注射用水20ml靜注，必要時5～10分鐘重復，總量<500mg，并補鉀。

（7）病因治療。

Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室傳導阻滯

【診斷要點】

（1）心悸、氣短、頭暈及暈厥、Ⅲ度房室傳導阻滯可出現阿-斯綜合癥。（2）Ⅱ度AVB有脈搏和心音脫漏，心律不齊。

（3）Ⅲ度AVB心率慢而規則，30～40次/分，可聽到大炮音。

（4）心電圖特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，P-R間期固定（正常或延長），但有間斷QRS波群脫漏，如房室傳導比例為3:1或以上，稱高度AVB，QRS波群正常或增寬。

【急診處理】

心室率小于40次/分或癥狀較重者選用：

（1）阿托品0.5mg靜注，6～8小時1次，或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心梗、低血壓、心衰或伴室性早搏的心動過緩。

（2）異丙腎上腺素10mg舌下含服，或0.5～1mg+5%葡萄糖250～500mg靜滴，8～15滴/分，逐漸調整劑量維持心率60～70次/分。

（3）氫化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心肌炎癥或急性心肌缺血引致者。

（4）病因治療。

（5）病情危重者采用人工心臟起搏治療。

第十章 糖尿病酮癥酸中毒

【診斷要點】

以高血壓和酮癥為特征。即血糖升高，尿糖陽性，尿酮體強陽性。

血糖一般>17mmol/L，尿糖陽性，尿酮體強陽性。血氣分析、電解質、血滲透壓都有相應改變。

對于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應想到本病的可能。【鑒別診斷】 無糖尿病史者需與急性胃腸炎鑒別。有糖尿病史者需與糖尿病其它并發癥鑒別：

1、高滲性昏迷：尿糖陽性、血糖↑、血漿滲透壓↑、PH正常、CO2CP正常。

2、乳酸性酸中毒：尿酮體陽性、PH↓、CO2CP↓、血漿滲透壓正常、血乳酸↑。

3、低血糖昏迷：尿糖陰性、血糖↓。【急診處理】

一、記出入量 每1～2h檢測血糖、尿酮體、尿糖、電解質及CO2CP。

二、補液

為首要措施，用生理鹽水，要求在使用胰島素及其發揮作用之前，恢復血容量。一般失水約為體重的10%，補液量按100ml/Kg計算，最初2～3h給予總液量的1/3，余下液分2等分，1等分于12h補充，其余在另12h內補完。

三、胰島素的應用

胰島素主要是使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂恢復正常，盡可能使其作用平穩，減少對患者的危險性。

用法：5u/h靜滴，是血糖下降到13.9mmol/L時改為5%葡萄糖+胰島素，比例可按3～4g葡萄糖+1u胰島素計算。

血糖以每小時下降6.1mmol/L為宜。

四、糾正電解質及酸堿平衡失調：

1、補鉀：

隨著補液、胰島素的應用，酸中毒的糾正，血鉀迅速下降，酮癥總體鉀的丟失為300～1000mmol/L。

①于開始治療后4小時，每小時尿量不少于40ml時開始補鉀

②如血糖低于3.0mmol/L,立即補鉀，血鉀達5.5mmol/L或每小時尿量少于30ml時，停止補鉀。速度為每小時0.75～1.5g，濃度不超過0.3%，給予劑量以能使血鉀濃度維持在4mmol/L左右為度。能口服者，每日3～6g，治療期間應密切觀察血鉀、心電圖，以防高、低血鉀的發生。

2、補堿

輕癥患者經輸液，注射胰島素后，酸中毒逐漸糾正，不必補堿。

當PH≤7.1，CO2CP≤6.7時，給碳酸氫鈉50mmol/L（相當于5%碳酸氫鈉84ml）以蒸 24 餾水稀釋成1.25%等滲濃度后靜滴。補碳酸氫鈉時，每給予50mmol/L，同時補充氯化鉀1.5g。

3、補磷、補鎂

出現以下情況考慮補鎂： ①經充分補鉀而血鉀仍不上升； ②血鉀已正常，而心電圖異常。

低鎂時給予30%硫酸鎂2.5～3ml肌注，或5%硫酸鎂25ml靜滴，但需要在心電監測下進行。

磷酸鉀6～12g靜滴，既補磷又補鉀，但需注意速度過快可引起低血鈣、低血鎂及高血鉀的發生。

第十一章 腦出血

【診斷要點】

中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽性，應考慮本病，輔以頭顱CT檢查以確診。【鑒別診斷】

如昏迷嚴重而神經系統局部癥狀不明顯者，應與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別，需根據病史及相應體征及輔助檢查加以鑒別。【治療】

防止出血加重，減輕腦水腫和控制過度高血壓是急救治療的主要環節，應同時注意改善腦缺氧，積極預防并發癥。

一、防止出血加重

①保持安靜，避免長途轉送及過多搬動，保持呼吸道通暢，吸除口腔分泌物及嘔吐物，監測血壓。

②降壓：血壓過高或波動過大，易致繼續出血，應使血壓降至出血前的水平或150/90mmHg左右。

卡托普利：25～50mg 3次/日 口服

心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急時可舌下含服 速尿：20～40mg 肌注或靜注 利血平：1mg 3次/日 肌注

二、降低顱內壓，減輕腦水腫

20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，靜滴（腎功不全者慎用）也可與速尿交替使用。

地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。

脫水時注意補鉀，液體量在1500～2500為宜，保證營養，注意水電解質和酸堿平衡。

三、改善腦缺氧

保護腦組織，可輔用能量合劑。

四、加強護理，保持呼吸道通暢，防治并發癥。

第十二章 上消化道出血

【診斷要點】

1、病因診斷：

（1）消化性潰瘍：有潰瘍病史，與HP感染有關，上腹周期性、發作性疼痛，出血后常可緩解。

（2）炎癥：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥，可由復激素、水楊酸制劑、飲酒等引起。

（3）腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。

（4）血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起。（5）全身性疾病：膽道出血、胰腺疾病、食管賁門粘膜撕裂綜合癥。

2、嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便；幽門以下出血多表現為黑便。

3、失血性周圍循環衰竭：出血量<400ml一般不引起全身癥狀，出血量>1000ml以上可出現周圍循環衰竭，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。

4、貧血及血常規變化：失血性貧血，出血早期表現不明顯，出血3～4小時以上出現貧血。

5、發熱：主要與周圍循環衰竭有關，表現為低熱。

6、氮質血癥：大量血液蛋白質的分解產物在腸道吸收，表現為腸源性氮質血癥。【鑒別診斷】

1、咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，咯血量一般較少。

2、鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查。【急救處理】

1、觀察生命體征,平臥位，活動性出血期間禁食。

2、建立靜脈通道，補充血容量。補液、輸血。

3、止血：

（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：

①垂體后葉素0.2～0.4u/次，持續靜滴12～14小時，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。

②生長抑素：施他寧250ug靜注，繼以250ug/h持續靜注，連續36～48h。③氣囊壓迫止血：藥物不能控制時暫時止血用。

④內鏡治療：對胃內出血灶進行電凝，激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10000腎上腺素注射。

⑤外科手術治療。

（2）非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍病：

①抑酸藥：西咪替丁每次200~400mg靜滴，每6小時一次，或法莫替丁每次20mg，12小時一次靜注。奧美拉唑40mg，每12小時一次，可靜脈推注或滴注。

②內鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。③手術治療指征：

A、大量出血經內科治療無效； B、急性穿孔； C、瘢痕性幽門梗阻； D、胃潰瘍疑有癌變；

E、正規治療無效的頑固性潰瘍。

第十三章

癲癇持續狀態

癲癇持續狀態是指癲癇連續發作之間意識尚未完全恢復又頻繁再發，或癲癇發作持續30分鐘以上不自行停止。【臨床表現】

癲癇的臨床發作形式繁多，以全身強直-陣孿性發作為主。按其發展過程可分： 1.先兆期 約半數患者有先兆，常見的先兆為特殊感覺性的幻視、幻嗅、眩暈，一般感覺性的肢體麻木、觸電感，內臟感受性的如腹內氣體上升或熱血上涌感，運動性的如頭眼向一側斜視，精神性的如恐怖感、奇異感等。

2．痙攣期 繼先兆期后，隨即意識喪失，進入痙攣發作期。表現為突然尖叫一聲，跌倒在地，全身肌肉強直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，頭轉向一側或后仰，眼球向上凝視。呼吸肌強直或呼吸暫停，面唇紫紺。瞳孔散大，對光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬傷。持續約20分鐘，進入陣攣期，全身肌肉呈節律性抽搐，頻率開始較快，隨之逐漸減慢，隨最后一次痙攣后抽搐停止。持續約一分鐘。

3．昏睡期 抽搐停止后患者進入昏睡、昏迷狀態，然后逐漸清醒，部分患者在清醒過程中有精神行為異常，表現為掙扎、抗拒、躁動不安，醒后除先兆外，對發作過程不能回憶，并可感到頭痛、全身乏力、疼痛、嘔吐等。

有些患者在一次發作之后意識尚未恢復又連續多次發作，稱全身強直-陣攣性發作（大發作）持續狀態。

另外還有失神發作、簡單部分性發作、復雜部分性發作及功能性部分性發作等類型。【診斷要點】

根據患者的臨床表現和病史。

1． 腦電圖檢查，主要的癲癇波為棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他發作性節律波等。

2．排除其他發作性疾病。【鑒別診斷】

1． 暈厥：是短暫性的全腦灌注不足導致短時間意識喪失和跌倒，偶可引起肢體強直陣攣性抽動或尿失禁，特別是阻止患者跌倒而加重灌注不足時。有些患者可有久站、劇痛、見血和情緒激動等誘因，或因排尿、咳嗽、憋氣等誘發。常有頭暈、惡心、眼前發黑和無力等先兆，跌倒較緩慢，面色蒼白、出汗，有時脈搏不規則。單純性暈厥發生于直立位和坐位，臥位出現發作提示癲癇發作。暈厥引起的意識喪失及少超過15秒，以意識迅速恢復并完全清醒為特點，不伴有發作后意識模糊，除非腦缺血時間長。這種循環系統事件具有自限性，無須抗癲癇藥治療。

2． 假性癲癇發作：如癔病性發作，可有運動、感覺和意識模糊等類似癲癇發作癥狀，常有精神誘因，具有表演性，視頻腦電有助于鑒別。

3． 發作性睡病：可引起猝倒，易誤認為癲癇。根據突然發作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺及可喚醒等可以鑒別。

4． 低血糖癥：血糖水平低于2mmol/L時可產生局部癲癇樣抽動或四肢強直性發作，伴意識喪失，常見于β細胞瘤或長期降糖治療的2型糖尿病者，病史有助于診斷。【急診治療】

一般治療：平臥位，松解衣領，褲帶，取下假牙，頭偏向一側，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐時用紗布裹壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷，閉口時，切勿強力撬開，輕按四肢。

1．迅速控制抽搐：

1）地西泮：10~20mg靜注，速度3~5mg/min，15min后可重復給藥。也可用20~50mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴。

2）苯巴比妥鈉：0.1~0.2g肌注。

3）丙戊酸鈉：5~15mg/kg稀釋后靜注，3~5min，每日可重復2次。

4）異戊巴比妥鈉：0.5mg加入5%葡萄糖20ml中靜注，速度不超過0.1mg/min。5）氯硝西泮：1~4mg緩慢靜注。

6）水合氯醛：1%溶液20~30ml加入等量生理鹽水保留灌腸。7）勞拉西泮：次小于5mg，靜注，于2min內注入。

8）利多卡因：首次100mg，靜注，以后2~4mg/kg.d靜脈滴注，用于地西泮無效者，能迅速控制發作。

2．對癥治療：防治腦水腫及控制感染等。3．病因治療

【診斷要點】

第十四章 小兒高熱驚厥

1.多見于6個月至3歲的嬰幼兒，4-5歲以上少見。2.突然高熱，24h內體溫達39攝氏度以上。

3.驚厥常呈全身性（也有伴身性）抽搐，并伴有意識喪失，發作時間短，數秒至數分鐘。其前后意識清楚，無神經系統陽性體征。4.各種非中樞神經系統的急性感染發熱均可引起，尤以急性上呼吸道感染多見。【急救處理】

1.保持呼吸道通暢，頭側位。用牙墊防止舌咬傷。必要時吸氧。2.止驚：以下藥物科交替使用。

（1）地西泮（安定）為首選。劑量為每次0.25-0.5mg/kg,緩慢靜脈注射，不超過1mg/min，最大劑量10mg/次，5min內生效。

（2）每次10%水合氯醛50mg/kg，加1-2倍生理鹽水保留灌腸。

（3）每次苯巴比妥鈉5-10mg/kg肌肉注射。新生兒用量要減少，以免引起呼吸抑制。（4）針刺：人中，百會，合谷穴。3.降溫

（1）物理降溫： 冰袋或冷濕毛巾置額部或枕部；30%-50%乙醇擦浴（頸部，腋下，腹股溝和四肢）；冷生理鹽水灌腸，嬰兒每次100-300ml，兒童300-500ml。

（2）藥物降溫：3個月以內嬰兒一般不用藥物降溫。對乙酰氨基酚（撲熱息痛）不良反應少，對胃無刺激。劑量每次10-15mg/kg，每次4-6h1次，每日可用2-3次。泰諾，百服寧主要成分為對乙酰氨基酚。年長兒可選用柴胡或安痛定注射退熱。

4.病因治療

如有2次以上發作或有家族史應做腦電圖進一步檢查。

第十五章

急性中毒的診療原則

【初步診斷】

在采取急救措施的同時應盡早掌握中毒的時間、毒物的種類、中毒的途徑，初步估計毒物的劑量以及病人中毒前后的情況。治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，注意瞳孔的大小及對光反應，查看皮膚的溫度、濕度及色澤，觀察有無腹部陽性體征，大小例是否失禁，有無肌肉顫動或痙攣，以協助判斷病情。必要時需通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進一步確診。【急救原則】

（一）清除毒物、減少毒物吸收 將病人移離毒物污染場地，尤其是氣體毒物經呼吸道進入人體時更為重要。毒物污染的衣物要立即脫掉，并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。經消化道中毒者，如果毒物屬強酸、強堿類，則不宜洗胃。強酸中毒者以服用氫氧化鋁 膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。但忌用碳酸氫鈉，因為這類溶液遇酸可形成碳酸，產生二氧化碳，可使病人胃內脹氣。強堿中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性藥物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時忌用醋酸類。無論是強酸或強堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三種液體既可稀釋毒物又可保護胃腸道粘膜。

非腐蝕性毒物經消化道進入人體者應立即引吐或洗胃。根據毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液，有機磷類殺蟲劑中毒（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2％碳酸氫鈉溶液洗胃。無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬能解毒劑20g，內含鞣酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。

為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再從胃管注入50％硫酸鎂50ml導瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。為提高洗胃的效果，需掌握以下要領: 1.胃管選擇 成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長管，為防止洗胃管口被食物殘渣阻塞，可于進胃的管口附近交錯制孔2～3個。胃管與吸引器膠管相連的金屬接管直徑應大于0.5cm，以保持洗胃過程中管道通暢。

2.胃管置入經口或鼻腔均可插入胃管，經鼻腔置入胃管者與氣管插管等其他急救措施不相干擾。成人胃管經鼻腔入胃的長度應掌握在60cm左右。當賁門高度痙攣，插入胃管困難時應立即請外科協助胃造瘺，建立洗胃通道。

3.病人頭位患者頭稍低，以偏向一側為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。4.洗胃液的溫度以微溫為宜，若太涼易刺激胃腸蠕動，促使毒物向腸腔移動，不利于洗出毒物。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴張，促使毒物被吸收。

5.洗胃液量 每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內洗液量過多，不僅易促使毒物下流，還可導致急性胃擴張或洗液反流進入呼吸道。若液量過少，不易清洗徹底，還延長了完成洗胃的時間。抽吸洗胃液時要控制負壓不要過大，否則會損傷胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸時應掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則，一直洗到使胃液干凈無味為止，一般藥物中毒總液胃液量約10000～20000ml即可，有機磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底，中等量以上中毒者應洗30000～50000ml，洗得不滿意時還需酌情加量。

（二）應用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑，比如有機磷酸酯類中毒可用阿托品對抗蓄積的乙酰膽堿，用解磷定類藥物恢復膽堿酯酶的活力。亞硝酸鈉鹽中毒時可用1％美藍糾正其化學性紫紺。砷或汞中毒可用二巰基丙醇解毒。但不少毒物并無特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施。

（三）全身支持治療對于重癥急性中毒者要注意心、肺、腎功能的變化。若出現循環衰竭應酌情應用升壓藥，有心衰時應用洋地黃制劑。若有呼吸衰竭時也應及時予以糾正。還要注意防治肺水腫或腦水腫，糾正電解質及酸堿失衡。由安眠藥中毒所致的中樞神經系統抑制可用美解眠等中樞神經系統興奮劑。適當予以抗生素預防肺部、尿路等臟器感染。增加危重病人的護理，注意保溫，防止發生褥瘡。

第十六章 急性酒精中毒

【診斷】

1、有飲酒史；

2、呼出氣及嘔吐物有濃烈的酒精味；

3、面紅、脈緩、惡心嘔吐、語無倫次，或激動不安，或昏睡。

4、血清乙醇濃度>200mg/L。【鑒別診斷】

昏睡者須排除：鎮靜安眠藥中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性腦病、腦外傷、腦血管意外。【治療】

1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；

2、監測呼吸、脈搏、血壓、肝腎功、電解質及血氣分析等；

3、補足血容量：糖鹽水1000ml；

4、催醒：

①納洛酮0.4～0.8mg，靜注；

②5%葡萄糖500ml+納洛酮2.0mg，靜滴重復至清醒；

5、加速乙醇氧化：

①10%葡萄糖500ml+維生素C3.0+胰島素10u+10%氯化鉀10ml，靜滴； ②5%葡萄糖500ml+維生素C2.0+維生素B60.2，靜滴；

③維生素B1100mg，肌注； ④煙酸100mg，肌注；

6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注；

7、必要時血液透析；

8、預防肺炎靜滴抗生素；

9、密切觀察可能誘發的疾病并予處理，如心肌梗塞、腦血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮癥酸中毒、急性腎衰竭等。

第十七章 急性巴比妥類中毒

【診斷】

1、有自服、誤服巴比妥類藥物史；

2、呼吸淺慢、脈細弱、血壓下降、瞳孔縮小、肌張力減弱、意識障礙；

3、毒物分析可確診。【鑒別診斷】

須排除其他原因所致的昏迷。【治療】

1、清除毒物：10000～20000ml清水反復洗胃；

2、監測心電、血壓、呼吸、脈搏、肝腎功、血氣分析等；

3、持續吸氧，保持呼吸道通暢，呼吸衰竭者立即氣管插管，應用簡易呼吸器或呼吸機；

4、促進毒物排出：

①等滲鹽水3000～4000ml，靜滴； ②20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日； ③5%葡萄糖500ml+速尿20～60mg，靜滴； ④5%碳酸氫鈉200ml，靜滴。

5、促醒藥及中樞興奮劑：

①納洛酮0.4～0.8mg，靜注，每30～45min一次，至神志清楚。②美解眠50mg，肌注或靜注； ③尼可剎米3～5支，靜注。

6、血壓下降及循環衰竭者及時應用血管活性藥物；

7、抗感染、維持水電解質酸堿平衡；

8、預防心力衰竭、腦水腫等；

9、必要時行血液灌流或血液透析。

第十八章 急性苯二氮卓類中毒

【診斷】

1、有自服、誤服該類藥物史；

2、舌強、構音困難、眼球震顫、瞳孔縮小、呼吸淺慢、心跳緩弱、血壓下降、意識障礙；

3、毒物分析可確診。【鑒別診斷】

昏迷者須排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁藥中毒等。【搶救治療】

1、洗胃：10000～20000ml清水反復洗胃；

2、加速毒物排出：

①20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日；

②速尿20～60mg，靜滴。

3、低血壓是擴容及血管活性藥物：

①0.9%生理鹽水及5%葡萄糖1000～2000ml，2小時內靜滴完；

②多巴胺、正腎素維持收縮壓在90mmHg以上。

4、解毒藥：氟馬西尼0.2mg入壺，病情無好轉時可重復使用0.1～0.2mg，總量不超過2mg；

5、預防肺炎靜滴抗生素；

6、心律失常時給予抗心律失常藥；

7、監測水、電解質、酸堿平衡以及肝腎功；

8、必要時行血液灌流或血液透析。

第十九章 滅鼠藥中毒

【診斷】

1、有滅鼠藥接觸史或有誤服、自服史。

2、根據臨床表現：

①氟乙酰胺：服藥后半小時以上出現四肢抽搐，意識障礙；

②敵鼠鈉：服藥后3～7天出現不同程度的出血癥狀，重者昏迷； ③毒鼠強：服藥后半小時以內發生強烈驚厥，意識障礙。【鑒別診斷】

須排除有機磷中毒、急性胃腸炎、過敏性紫癜、癲癇、中樞神經系統病變等。【搶救治療】

1、止痙：①安定10～20mg，靜注。

②5%葡萄糖500ml+安定50mg，靜滴。

2、洗胃：20000～30000ml清水反復洗胃。

3、保持呼吸道通暢，吸氧，監測心電、血壓、呼吸、觀察記錄尿量。

4、解毒藥： ①氟乙酰胺中毒→乙酰胺（解氟靈）

輕度：2.5～5g/日，肌注，分2次給予；

中度：5～10g/日，肌注，分3次給予；

重度：10～15g/日，肌注，分3次給予；療程5～7天。

②敵鼠鈉中毒→維生素K1

輕度：10～20mg，肌注或靜注，2～3次/日；

重度：60～120mg，靜滴至出血停止、凝血酶原時間恢復正常。

③毒鼠強中毒可試用二巰基丙磺酸鈉250mg，肌注，每6～8小時一次。

5、加速毒物排出： ①大量輸液；

②速尿：20～80mg，靜注；

③導瀉：20%甘露醇250ml入胃；

④必要時血液透析。

6、對癥支持治療、預防并發癥。

第二十章 有機磷農藥中毒

【診斷】

1、有機磷農藥接觸史；

2、體征：①瞳孔縮小；

②流涎、大汗口鼻嘖白沫； ③可嗅到特殊大蒜味； ④肌肉震顫或痙攣； ⑤急性肺水腫； ⑥暫時性血壓高； ⑦心音速弱或心動過緩； ⑧嚴重者昏迷、呼吸循環衰竭；

3、血膽堿酯酶活性<70%。

【鑒別診斷】須排除其他藥物中毒及中樞性病變。【病情分級】

輕度中毒：瞳孔輕度縮小、視力模糊、頭暈頭痛、流涎、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多汗乏力。ChE :50～70%；

中度中毒：除輕度中毒癥狀外、瞳孔中度縮小、肌肉顫動、呼吸輕度困難、精神恍惚、血壓可升高。ChE:30～50%；

重度中毒：除輕、中度中毒癥狀外，瞳孔重度縮小、昏迷、驚厥、肺水腫、嚴重紫紺、血壓下降、心律失常。ChE<30%。【搶救措施】

1、切斷毒源、清除毒物：

①用肥皂水徹底清洗被污染的皮膚和頭發，并換上干凈衣褲。

②20000～30000清水反復洗胃。

2、抗膽堿藥：

①阿托品：

輕度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每1～2小時一次。阿托品化后0.5mg/4～6小時，皮下注射。

中度中毒：2～4mg/0.5小時，靜注。阿托品化后0.5～1mg/4～6小時。重度中毒：3～10mg/10～30分鐘，靜注。阿托品化后0.5～1mg/2～6小時。

②鹽酸戊乙喹醚(長效托寧)：

首次：輕度中毒：1～2mg；中度中毒：2～4mg；重度中毒：4～6mg，重度用藥可在首次用藥后1～2小時應用首劑之半量。

3、膽堿酯酶復能劑：

①解磷注射液：輕度中毒：1支肌注；中度中毒：2支肌注；重度中毒3支肌注。

②氯磷定：

輕度中毒：首劑0.5～0.75g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后需要時2小時重復一次。

中度中毒：首劑0.75～1.5g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后0.5g稀釋后緩慢靜脈注射，每2小時一次，共3次。

重度中毒：首劑1.5～2g，稀釋后緩慢靜脈注射，30～60分鐘后根據病情重復首劑的一半，以后0.5g每半小時靜脈注射，6小時后如病情好轉，可停藥觀察。

③亦可用解磷定。

④對癥治療：

⑴吸氧、保持呼吸道通暢、必要時氣管插管人工呼吸。

⑵驚厥時：安定10～20mg靜注或魯米那0.2肌注。⑶有呼吸衰竭是給尼可剎米、洛貝林，休克是給升壓藥。

⑷嚴重中毒可用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg靜滴，必要時輸血200～400mg。

⑸防治肺水腫、腦水腫和保肝治療，給抗生素類預防感染。

⑹監測心電、血壓、呼吸及肝腎功、血氣分析、注意水電解質及酸堿平衡。

第二十一章 急 腹 癥

【臨床表現】

一、病史采集

1.腹痛

發病時與現在腹痛部位、放射、加重因素（運動、咳嗽、呼吸、食物）、減輕因素（體位、平臥、嘔吐、抗酸劑、食物）、進展（緩解、不變、惡化）、突然發病、間期、特點（間隙、穩定、絞痛）、嚴重性、既往類似疼痛。

2.伴隨癥狀

食欲不振、惡心、嘔吐（膽汁、血性、糞味頻繁、干嘔）、黃疸、既往消化不良、大便習慣（便秘、腹瀉、血便、黏液）、直腸痛、泌尿（尿頻、排尿困難、醬油色尿、血尿）、肺部癥狀（呼吸困難、咳嗽）、體位性癥狀（暈厥、頭暈）、眼痛、視

力模糊。

3.婦科情況

末次月經、正常末次月經、避孕藥、陰道異常出血或分泌物、產科病史、異位妊娠（PID、IUD、既往宮外孕病史、輸卵管手術史）、不孕癥治療；泌尿外科；性生活史。

4.既往史

既往外科手術史、心血管病、止痛劑使用（急性、慢性）、飲酒史、毒品、體重變化、過去病史、危險因素（最近旅游、環境接觸、免疫抑制）、藥物、變態反應、家族史、社會病史包括家庭暴力。

二、體格檢查

1.生命體征

血壓、脈搏、呼吸、體溫。

2.一般狀態

窘迫程度、面色、脫水、習慣、呼吸氣味、皮疹、病變、體位。3.五官檢查

黃疸、青光眼、咽炎、淋巴結腫大。4.心血管

頸靜脈怒張、脈搏、心律、異常雜音。5.肺部

呼吸、呼吸音。

6.腹部觸診

外觀、膨脹、瘢痕、壓痛、肌緊張、腹膜刺激征、板狀腹、包塊、搏動性包塊、腸鳴音、Murphy，s征、創傷。

7.直腸

腫物、張力、潛血、出血、糞便嵌頓、壓痛、異物、前列腺。

8.泌尿生殖

1）女性

陰道分泌物或出血、宮頸分泌物、舉痛、壓痛、子宮壓痛、子宮大小、附件壓痛或腫物、淋巴結腫大、變色、水腫、捻發音。

2）男性

腹股溝疝、淋巴結腫大、睪丸或附睪腫物、壓痛、陰莖（水腫、變色、捻發音）。

9.背部

腎區壓痛、腰背部扣痛。

10.四肢

外觀、脈搏、腰大肌征、閉孔肌征、神經系統檢查。【輔助檢查】

一、必查項目

血常規、尿常規、血淀粉酶、尿淀粉酶、電解質、腎功能、血糖、腹部平片、腹部B超。二、一般檢查項目

腹腔穿刺、腹部CT掃描。【診斷與鑒別診斷】

結合病史、體檢及輔助檢查，大多數可以獲得準確診斷，如短時間不能明確診斷者，38 應予以密切觀察，并注意手術時機的選擇。【治療與預防】

根據不同的病因作相應的治療。病因不明者，密切觀察病情變化，同時支持對癥處理，注意準確把握手術時機。

對于全面處理病因繁多的腹痛，應有幾個總的原則。

一、腹痛病人常以癥狀來診，且不典型。據報告，以腹痛來急診科的病人中有41.3%最后以“原因不明腹痛”離開急診科。在急診科診斷某個疾病并收住院的病人中，有若56%與最后出院診斷不符。在出院時以原因不明腹痛的診斷更為合適，不要隨便給個診斷。對原因不明腹痛的出院病人應給詳細囑咐，告訴他如何回來復查及隨診。

二、用標準病史與體檢表格有助于客觀地作出決策，可提高急診科診斷闌尾炎的正確率。

三、某些病情嚴重的高危病人，其表現可能很隱蔽。如老年人、免疫缺陷者及長期飲酒者，應更仔細檢查。對此類病人應特別仔細的收集臨床資料及嚴密連續觀察，這是很重要的。

四、輔助檢查對診斷與處理的實用性隨病種、檢查的敏感性與特異性而不同，必須根據病情選用。鼓勵早期、適當的使用止痛劑。

第二十二章 創傷診療常規

【診斷要點】

一、根據外傷史，確定致傷部位、性質、程度。

二、注意全身情況，確定有無復合傷、多發傷。1.了解神志、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔的變化。2.有無活動性內出血或休克。

3.顱腦傷重點檢查神志、瞳孔、肢體運動和神經反射。

4.胸部傷注意有無呼吸困難及反常呼吸，叩診有無過度回響或濁音。5.腹部傷注意有無腹膜刺激征和移動性濁音。

6.脊柱、四肢傷注意有無假關節活動、畸形及感覺運動障礙。

7.疑有骨折、腹部臟器上和血氣胸時應行X線檢查。疑有胸腹腔內出血，可行B超檢查及診斷性穿刺。

【急救處理】 一、一般處理

1.安靜、保暖、平臥，必要時給氧。2.抗休克。靜脈快速輸液、輸血。

3.止痛、鎮靜。給予嗎啡、哌替啶或巴比妥類藥物（顱腦傷禁用嗎啡）。

4.抗感染。有開放性傷口選用抗生素，常規用破傷風抗毒素。TAT1500U肌內注射，兒童劑量和成人相同。凡傷口大、污染重或受傷超過24h或有糖尿病者，劑量須加倍。注射前需做過敏試驗。方法是抽0.1ml血清加0.9ml生理鹽水稀釋，取0.05~0.1ml做皮內注射，觀察15~30min.如皮內試驗陽性，可脫敏注射。方法是先用等滲鹽水稀釋10倍，首次注射劑量為1ml，以后依次為2ml、3ml、4ml，每次間隔30min。亦可用人體破傷風免疫球蛋白250U深部肌內注射，兒童與成人劑量相同，可不做過敏試驗。

5.有呼吸停止者立即進行人工呼吸或氣管插管，應用呼吸機。

6.嚴重胸部傷及喉痙攣導致上呼吸道阻塞時除及時解除胸部原因外，應盡早行氣管切開。

二、局部處理

1.包扎傷口：變開放性氣胸為閉合性氣胸，腹部臟器脫出不得送回腹腔，外用保護圈后包扎。脫出的腦組織應用紗布圈套住后包扎。

2.止血：外出血用指壓或填塞加壓包扎、止血帶及結扎血管等方法止血。內出血應盡快手術探查。

第二十三章 多發傷的診療常規

【診斷】

同一致傷因素造成兩個或兩個以上臟器或部位損傷，其中一種損傷可危及生命稱多發傷。兩個或以上臟器或部位損傷均不致命稱多部位傷。

嚴重休克時，不允許過多輔助檢查，只能依靠體檢胸腹穿刺導尿等簡便可行的診斷方法，迅速做出是否緊急剖胸剖腹或開顱的決定，不苛求準確定位診斷。一旦病情穩定，仍應及時作全面輔助檢查，以免多發傷漏診。

傷后48小時應分階段觀察，傷后數分鐘至1小時內，首先了解有無比失血性休克更快致命的通氣障礙。常見原因為雙肺嚴重挫傷，連枷胸或主支氣管斷裂等。傷后12小時，40 尤其前6小時內重點觀察有無內出血，心包填塞或顱腦傷等。應注意傷后6小時內的胸腹穿刺或胸片，頭顱CT陰性不能排出內出血，應及時復查。12小時后未急診手術者，需注意對隱匿性損傷的追查，如胰十二指腸，心肌挫傷或心臟大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主動脈瘤和實質臟器血腫等。

警惕多發傷癥狀互相掩蓋，例如四肢表面傷常掩蓋致命的內臟損傷。腦損傷意識障礙或脊柱骨折使胸腹體征不能發現，顱內壓增高時對血壓脈搏的影響使胸腹腔內出血成假象，一旦血壓驟降往往來不及救治。因此，診斷檢查中全面仔細，切勿顧此失彼。

創傷評分對多發傷的評估做出診斷后，用AIS及ISS評分法對多發傷記分，以便做出對傷情嚴重度預后等的評價。有時須待手術發現才能完成準確評分。治療

重視創傷急救的“黃金時刻”。依據初步診斷，首先針對最致命的損傷，指定搶救程序和方案。需緊急手術者，爭取傷后1小時內將傷員送上手術臺，或在急診手術室內九近緊急手術。

呼吸循環已停或嚴重休克通氣障礙等危機情況者，先行復蘇擴容和改善通氣等應急治療，包括胸外和胸內心臟按壓，氣管切開或插管使用呼吸機；快速輸血補液等。按“邊治療邊診斷”的原則，應立即急診手術。

體表四肢顯性出血暫作止血，如加壓包扎止血帶或鉗夾結扎。后者切忌盲目，以免加重損傷。胸內大出血可在胸內心臟按壓同時先作暫時性控制；腹腔大出血時，亦可在隔上阻斷主動脈。不可指望糾正休克后再手術。大出血時，輸血補液不敷出，擴容只能在迅速手術的前提下同時進行。

術前準備從簡。多發傷手術宜用全身麻醉。有可疑胸傷時，無論何部位手術，全身麻醉前應作傷側胸腔引流，以防全身麻醉正壓呼吸致張力性氣胸。

胸腹或顱腦等兩處以上均需手術時，可兩組同時進行，需及時重建血供的肢體手術也應同時進行。脊髓減壓等手術則在胸腹出血制止，血流動力學狀況基本糾正后盡早進行。

骨盆嚴重骨折尤其開放性大出血時無自限可能，應先行雙側髂內動脈結扎或栓塞，再行其他手術。因病情危重尚未作脊柱攝片等檢查的傷員，術前后搬動應估計到脊柱骨盆等損傷的可能，避免增加醫源性損傷。

手術治療遵循“搶救生命第一，保全器官第二”的原則。

術后均應入重癥監護病房全面監測和綜合治療，并應有完善的整體治療方案。

第二十四章 心肺復蘇術CPR

一、心臟呼吸驟停的判斷 1.意識突然喪失呈深昏迷狀態； 2.大動脈搏動消失；

3.呼吸停止或短暫抽搐樣呼吸；

4.心電圖表現為心室顫動、無脈性電活動或心室停搏； 5.瞳孔固定及皮膚發紺。

二、基礎生命支持（ABLS）

患者取仰臥位，按照ABCD的搶救順序進行搶救。A：暢通呼吸道：

1.方法：（1）仰頭抬頸法（2）托頜法

2.在確信呼吸道已經通暢后，應立即判斷病人是否有呼吸。方法：眼看、耳聽、感覺。（判斷評價時間不超過10秒）

B：呼吸支持：如呼吸道暢通，判斷病人呼吸已停止，應立即口對口或口對鼻人工呼吸。

1.通氣頻率：按照按壓：通氣30：2進行 2.每次吹氣量：以胸廓抬起為度 C：循環支持：閉胸心臟按壓。

體位：患者仰臥與硬板床上或地上。按壓部位：胸骨下二分之一處。

按壓深度：成人4—5cm，兒童3cm，嬰兒2cm 按壓通氣周期：為30：2，行5個按壓/通氣周期后，再檢查循環體征，如無循環體征，繼續行CPR。

D：電除顫：

單相波形電除顫：首次和系列電擊的能量為360J。雙相波形電除顫：推薦能量為150J。除顫后立即CPR。

[附：現場心肺復蘇的步驟和方法]

迅速判斷神志：轉謠肩部、高聲喊叫或呼喊姓名。

呼救：一旦初步確定患者無意識，應立即呼叫周圍的人前來協助搶救。若有來人即告知他們撥打急救電話。

放置體位：迅速將患者放置于仰臥位。

暢通呼吸道：（開放氣道）常用仰頭抬頜法、托頜法。

確立呼吸是否存在（判斷呼吸）：眼看胸廓起伏、面部感覺氣道有無氣體排出，耳聽氣道有無氣流通過的聲音。

人工呼吸：判斷卻無自主呼吸，即應迅速作人工呼吸。方法：（1）口對口人工呼吸：吹氣量 以胸廓抬起為度。

吹氣時間 1.5秒 頻率 按30：2進行

（2）口對鼻及口對面罩呼吸

判斷心跳是否存在：觸摸頸動脈

觸摸時間不要超過10秒。

建立循環：胸外心臟按壓。

[附：有效按壓的判斷指征]（1）可觸及頸動脈及股動脈搏動；（2）收縮期血壓達80—100mmHg；（3）唇、皮膚顏色轉紅潤；

（4）以散大的瞳孔縮小，睫毛反射恢復；（5）恢復自主呼吸；

（6）肌張力增加，患者出現掙扎。

三、高級生命支持（加強生命支持）（ACLS）1.監護：心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等。2.通氣與氧供：

（1）吸氧：推薦短時間內吸入100%純氧。（2）通氣：面罩或氣管插管，呼吸機正壓通氣。3.建立靜脈輸液通道，通常選肘靜脈。

4.血氣分析、腎功、二氧化碳結合力、電解質測定；留置導尿并準確記錄出入量 5.復蘇藥物的應用

給藥途徑：首選靜脈給藥，其次是氣管內給藥。氣管內給藥：氣管內給藥劑量為靜脈給要的1-2倍，并用生理鹽水或蒸餾水稀釋后，迅速從氣管插管噴入氣管內，必要時可每隔5～10min重復給藥。

（1）腎上腺素：適用與任何類型的心臟驟停。常用量1mg，靜注，每隔3～5min可重復1次，也可用倍增劑量。極限總量16mg。

（2）阿托品：用于心臟停搏和電機械分離。劑量：1mg/次，靜注或氣管內給藥，5分鐘可重復，復跳后慎用。

（3）血管加壓素：直接刺激平滑肌受體，周圍血管收縮，主動脈舒張壓升高，血流再分配。用法：40IU單次緩慢靜注。

（4）多巴胺：用藥劑量2～4ug/kg/min時，有輕度的正性肌力作用和腎血管擴張作用；劑量為5～10 ug/kg/min時，主要起β1和β2受體激動作用；劑量為10～20 ug/kg/min時，α受體激動效應占主要地位，體循環和內臟血管收縮。（5）多巴酚丁胺：激動β受體，劑量：5～20ug/kg/min。

（6）碳酸氫鈉：復蘇>10min、血PH<7.2時可應用1mmol/kg，以后根據血氣、CO2CP等調整用量。

6、抗心律失常藥

（1）利多卡因：用于VF、無脈性VT。用法：1.0～1.5mg/kg，靜注，1～4mg/kg維持，總量不大于300mg。

（2）胺碘酮：對電轉復和加壓素治療無效的VF、VT使用此藥。用法：150mg/10min，靜注，然后1mg/min持續靜滴6小時，每日不超過2g。

[二期復蘇有效的指征]

1、自主心跳恢復，可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性、房性或交界性心律。

2、瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對光反應恢復。

3、腦功能開始好轉的跡象：

（1）意識好轉；（2）肌張力增加；

44（3）自主呼吸恢復；（4）吞咽動作出現。

第二十五章 腦 復 蘇

【一般治療】

1、入ICU、吸氧、側臥位或仰臥位（頭偏向一側）去枕，保存呼吸道通暢，及時吸痰，必要時氣管切開，留置導尿等。

2、觀察、監測各種內臟功能。防治低血壓、呼吸衰竭和心力衰竭；重視胃腸道和腎功能的保護，防治消化道出血和急性腎衰竭；密切觀察水電解質和酸堿度的變化，及時糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡。此外，尚有抗感染、退熱、抗驚厥等。【控制腦水腫、降低顱內壓】

1、高滲脫水劑：

（1）甘露醇：0.5～1g/kg/次，靜注或快速靜滴。4～8小時后可重復一次，24小時內不超過150g（750ml）。

（2）尿素：0.5～1g/kg/次，以葡萄糖液配成30%溶液靜滴，60～100滴/分，每日1～2次。

（3）甘油：口服：首次1～1.5g/kg，以后0.5g/kg，每4小時一次（10～50%溶液）。靜滴：10%復方甘油250～500ml，1～2次/日。

（4）血清白蛋白或濃縮血漿：20～25%白蛋白50ml或濃縮血漿100～200ml，每日1～2次，靜滴。

2、利尿劑：

（1）速尿：20～40mg/次，肌注或靜注，2～3/日。

（2）乙酰唑胺：0.25～0.5g/次，2～3次/日，口服7～10天。

3、其它抗腦水腫藥物：

（1）糖皮質激素：地塞米松0.1～0.3mg/kg，靜注1次/日。甲潑尼龍沖擊療法：成人1g靜滴，1次/日或隔日1次，用3～5天。應用期間加用H2-阻滯劑預防應激性潰瘍。

（2）醛固酮：螺內酯（安體舒通）20～40mg/次，3～4次/日。【低溫療法】

1、方法：

（1）頭部降溫，水槽或冰帽。

（2）體表降溫：頸、腋下、腹股溝等處冰敷或放置冰袋、也可用30%乙醇全身擦浴。

（3）體內降溫：冰水灌腸或冰水洗胃。

2、降溫要求：

（1）及早降溫：力爭在半小時內將體溫降至37℃以下，于數小時內逐漸降至要求的體溫。

（2）適度的低溫：通常腦溫度降至28℃才起作用。（肛溫與腦溫相差4℃）。

（3）足夠的低溫時間：應維持到病情穩定、神經功能開始恢復、出現聽覺反應時為止。一般為3～7小時，最短不少于48小時。

（4）降溫過程要平穩，及時處理副作用。為防止寒顫和抽搐，可用小劑量的肌肉松弛劑或鎮靜劑。

（5）逐漸復溫：先自下而上的撤離冰袋，應保持沒24小時上升1～2℃為宜。【人工冬眠】

冬眠Ⅰ號：氯丙嗪、異丙嗪各0.5～1mg/kg，哌替啶1～2mg/kg（全量）一般從小劑量開始用全量的1/4～1/2，采取肌注或加入5%葡萄糖250ml，靜滴。注意：心率快、血壓低者不宜，呼吸障礙者哌替啶不用或少用。

冬眠Ⅱ號：氯丙嗪0.5 mg/kg，異丙嗪0.5mg/kg，海得琴0.6mg肌注或溶于5%葡萄糖250ml中靜滴，適用與血壓過高者。

亞冬眠：選一至兩種以上藥。

注意監護生命體征。休克及重要臟器衰竭者禁用。禁用洋地黃以免AVB。

【高壓氧療法】

【腦保護劑】

1、巴比妥類：戊巴比妥鈉1mg/kg，以1/3量靜注或快速靜滴，余2/3則根據血壓及腦電變化調整滴速。一般用3～5天。

2、苯妥英鈉：500～700mg，加入5%葡萄糖500ml中緩慢靜滴。

3、其他：皮質激素、甘露醇、二甲亞砜等。【改善腦血循環】

1、解除腦血管痙攣，改善微循環

46（1）右旋糖酐40：成人500～1000ml/日，小兒10～15ml/kg/次，靜滴。

（2）莨菪類：山莨菪堿20～40mg或東莨菪堿0.3～0.9mg/次，每間隔15～30min1次，一般連用4～6次。

（3）血栓通注射液：8～0ml加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴，10～14天為一療程。

（4）丹參注射液：8～16ml加入5%葡萄糖靜滴，10～14天為一療程。【改善腦營養代謝和蘇醒劑】

1、多肽類：腦活素10～30ml，加入生理鹽水250ml中靜滴，1次/日。

2、胞二磷膽堿：250～500mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴，1～2次/日，10～16天為一療程。

3、納洛酮：2mg靜注，30～45min一次。

4、輔酶A、細胞色素C、三磷酸腺苷。5、1.6二磷酸果糖（FDP）500～1000mg加入5%葡萄糖靜滴。

6、克腦迷和甲氯酚酯：克利痛（克腦迷）1g加入5%～10%葡萄糖500ml緩慢靜滴，7～10天為一療程。甲氯酚酯：250mg肌注或加入5%～10%葡萄糖250ml中靜滴，1～2次/日。

7、中成藥：醒腦靜注射液2～4ml肌注或20ml入液體靜滴。牛黃清心丸、至室丹、紫雪丹等。

[附：腦死亡的判斷] CRP后，如呼吸未恢復并有瞳孔散大、四肢無肌張力、無任何反射活動、腦電圖無電活動征象，考慮判斷為腦死亡。

[附：終止心肺復蘇的指征] 凡來診患者心臟驟停、呼吸停止行心肺復蘇以歷時30分鐘者，而出現下列情形是終止心肺復蘇的指征：（1）瞳孔散大固定；

（2）對光反射消失；（3）呼吸仍未恢復；（4）深反射活動消失；（5）心電圖成直線。

第二部分

技術操作規范

一、氣管插管術

【適應癥】

各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內麻醉者；加壓給氧防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時吸出分泌的；氣道堵塞的搶救；復蘇術中及搶救新生兒窒息等。【禁忌癥】

明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者。【用品】

麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、氣管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。【方法】

1、患者仰臥，頭后仰。術者右手拇、食、中指撥開上下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。

2、沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以提起會厭而顯露聲門。

3、右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔的插過聲門而進入氣管內。放入牙墊于上下齒之間，退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在氣管內，且位置適當后，妥善固定導管與牙墊。

4、氣管導管套囊注入適量空氣（3—5ml），使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。【注意點】

1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡頭源是否明亮。

2、氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍，如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3、喉鏡的著力點應始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結部位，可能有助于聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎成“L”形，48 用導管前端朱起會厭施行盲探插管。必要時可施行經鼻腔插管，逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。

4、插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏，呼吸驟停。

5、插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續時間一次不應超過30秒，必要時于吸氧后再吸引。經導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內分泌物稠密結痂，影響呼吸道通暢。

6、目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不易超過72小時，72小時后病情不見改善，可考慮氣管切開術。導管留置期間每2—3小時放氣一次。

二、機械通氣

【適應癥】

腦外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致中樞性呼吸衰竭；支氣管、肺部疾患所致周圍性呼吸衰竭，呼吸肌無力或麻痹狀態，胸部外傷或肺部、心臟手術、心肺復蘇等。【用品】

機械通氣裝置有如下類型：

1、定容型（容量轉換型）：能提供預定的潮氣量，通氣量穩定，氣道阻力及肺順應性影響小，適用于氣道阻力大，經常變動或無自主呼吸的危重患者。

2、定壓型（壓力轉換型）：輸送氣體到肺內，當壓力達到預定數值后，氣流即中止。其潮氣量受氣道阻力及肺順應性影響較大，但結構簡單，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情較輕的患者。

3、定時型（時間轉換型）：能按預定吸氣時間送氣入肺，通氣量一般較穩定，具有定容和定壓兩型的一些特點。

4、高頻通氣機：能提供大于正常呼吸頻率2倍以上而潮氣量小于解剖無效腔的機械通氣方式，用于不適于建立人工氣道的外科手術及呼吸窘迫綜合癥等的治療。

5、簡易球囊式呼吸機：結構簡單、攜帶方便、價格低廉，由于全系手工操作，其工作參數不易掌握，常用于急診、野戰條件下的急救。

根據患者的病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、呼氣末正壓通敢、間歇強制指 49 令通氣及壓力支持通氣等。【方法】

1、對呼吸機有關部件認真進行清潔消毒，檢查有無漏氣等情況，按要求正規安裝，開機觀察運轉及性能是否良好。

2、按病情需要選擇與患者氣道連接的方式：

（1）密封口罩：適用于神志清楚，能合作，短時間使用機械通氣或做霧化治療的患者。

（2）氣管插管：適用于短期作機械通氣治療的患者。近年來，廠家提供的低壓硅膠氣管導管，對聲帶、氣管粘膜損傷小，插管留管時間可相應延長。

（3）氣管套管：適用于需長時間作機械通氣治療的患者。

3、按病情需要選擇，調節各通氣參數。（1）潮氣量的調節：成人為500—800ml。

（2）呼吸頻率的調節：成人一般為14—18次/分。潮氣量及呼吸頻率決定了通氣量。應定時測定動脈血PACO2以調節適合的通氣量，避免通氣過度。

（3）進氣壓力：成人為2-2.6kPa（15—20MMH2O），以保證足夠潮氣量，而對循環功能無明顯影響為宜。

（4）呼吸時間比：根據病情為1：1.5—3范圍內選擇、調節，心功能不全，血壓不穩定的患者，1：3為宜。

（5）供氧濃度：以吸入氧氣濃度40%為宜，病情需要高濃度給氧者，可酌情增加，但不易長時間超過60%，以免發生氧中毒。

4、機械通氣中的監護。

（1）患者生命體征的監護，如心率、脈捕、呼吸、血壓、神志變化情況。（2）呼吸機工作是否正常，觀察各通氣參數是否符合患者情況，按需要調節。（3）使用前及使用中定期測定動脈血氣分析，電解質及腎功能等，如有異常，應立即分析原因，及時處理。

5、機械通氣中的護理。注意呼吸道濕化、吸痰，每30-60分鐘，注入生理鹽水3-5ml并吸引痰液。嚴格無菌操作，加強患者營養等。