第一篇：實施臨床路徑管理 規范診療行為

實施臨床路徑管理 規范診療行為

臨床路徑是指以現代最新技術為依據，針對某病種事先設計好的診斷和治療路線。在日常醫療工作中，醫護人員以該路線為指引，為每個住院病人制定臨床日常診療工作表，按照日程化的診療護理常規，為病人提供臨床服務，是一種包含了質量保證、整體護理、醫療成本控制的診療標準化方法。

根據xx市醫療機構臨床路徑試點工作方案的要求，我院自2009年開始實施臨床路徑試點工作，通過實施臨床路徑管理，提高了醫院工作效率、降低了醫療均次費用、規范了診療行為，對醫患關系也起到一定的緩和作用。

一、工作開展情況

2009年我院選擇11個專科的14個病種開展臨床路徑試點工作，當年完成臨床路徑病例516余例，2010年完成799例，經過統計，納入臨床路徑管理的患者平均住院日及平均住院費用均有所下降。

在此基礎之上，2011年我院進一步加大臨床路徑管理力度，把實施臨床病種增加到xx個專科、41個病種，2011年共完成1652例，較前有了大幅度的增長。2012年我院臨床路徑病種增加到48個病種，覆蓋了醫院大部分臨床科室，經過進一步加強管理，全年完成3904例。臨床路徑病種的平均住院費用下降約5.2%，平均住院日下降0.3天。2013年我院各臨床科室高度重視臨床路徑工作，充分認識到臨床路徑的實施不僅指導醫護人員規范的完成患者的診療，而且切實的保護了醫患雙方的利益，經過努力，截止2013年11月即已完成4297例。

實施臨床路徑后經統計我院臨床路徑病種患者診療費用增長情況得到明顯控制，其中婦產科、普外科、神經內科等科室較為明顯，下降10%-13%，其他專科病種費用增長速度也得到了一定控制，平均住院日逐年下降，至2013年上半年我院平均住院日控制在8.3天左右，較2011年下降了1.7天。臨床路徑病種用藥及檢查的規范性得到較大提高，輔助治療用藥及抗菌藥物的合理使用情況明顯改善。我院的臨床路徑工作得到了患者的一直好評，滿意率在99%以上，為下一步實施單病種付費積累了經驗。

二、臨床路徑實施具體工作

（一）醫院領導高度重視，建立健全管理組織

醫院領導親自組織召開了臨床路徑實施動員大會，成立了以院長為組長的臨床路徑管理委員會和工作領導小組，醫務科、各臨床專科、護理部、藥學管理、信息科、財務科均加入小組，負責相關工作，領導小組下設臨床路徑專家指導組和質控管理組，領導小組辦公室定在醫務科，由醫務科直接負責臨床路徑的管理及實施。管理小組負責制定句容市人民醫院臨床路徑實施方案；專家指導組及質控管理組具體負責臨床路徑工作的技術指導，定期分析、評價，并根據運行情況提出改進措施。

各臨床路徑試點科室成立了以科主任為組長的臨床路徑實施小組，負責臨床路徑相關資料的收集、記錄、整理以及匯總分析工作。實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫師擔任，具體負責臨床路徑診療項目的實施，變異處理等工作。

（二）制定工作制度，加強路徑管理

為了規范臨床路徑的實施流程，醫院制定了臨床路徑工作實施方案，明確工作職責，制定工作目標，遴選有條件實施的專科和病種開展臨床路徑試點，確立了臨床路徑培訓、督察、評估、醫患溝通、質控管理、費用控制等機制。并召開了臨床路徑實施培訓大會，對全院醫護人員進行了開展臨床路徑的業務知識培訓。

1、制定臨床路徑實施的主要措施：

1）按照衛生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執行診療常規和技術規程。2）健全落實診斷、治療、護理各項制度。3）合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平。

4）合理用藥、控制院內感染。

5）加強危重病人和圍手術期病人管理。

6）調整醫技科室服務流程，控制無效住院日。

2、建立臨床路徑長效管理制度

1）各管理組織堅持例會制，定期開會分析、總結評價臨床路徑試點工作的開展情況

2）對發現的問題及時進行協調解決，每個季度各管理組織要形成書面報告。

3）建立三級督查體系，一級為院工作領導小組；二級為質控管理與指導評價組；三級為科室實施小組，確保試點工作不搞形式，不走過場，扎實開展，務求實效。

3、將臨床路徑工作納入科室管理考核

我院與各臨床科室簽訂了目標管理責任狀，將臨床路徑工作成績作為重要考核指標，直接與科室考核得分掛鉤，按照得分發放績效工資。對完成情況好的科室進行獎勵，對完成較差的科室進行公示，醫務科調查落后原因，分管院長對科室主任進行專題談話，臨床路徑管理小組成員下入科室召開現場推進會，切實有效的進行臨床路徑管理。

（三）、加強知識培訓、落實臨床路徑的實施

臨床路徑工作的落實要靠一線醫護人員的具體實施，所以加強醫護人員對臨床路徑工作的認識和具體實施方案是極其重要的。

我院在推進臨床路徑工作的同時加強了臨床路徑知識培訓，每年舉辦兩次院級知識培訓，要求全員參加，對臨床路徑實施的意義、目的及具體操作方法進行系統的講解，要求每位醫護人員了解臨床路徑是必須遵循的診療規范。并要求各科室針對本科室的臨床路徑病種進行業務學習，科主任主持的臨床路徑講座每年不低于2次，做到每位醫護人員掌握自己專科的臨床路徑病種的實施流程，以臨床路徑規范指導日常診療工作。

三、臨床路徑實施中存在的問題及原因分析

1、不同醫師對臨床路徑標準理解不一致，部分醫師在臨床實際診療中對入、出路徑的標準掌握不嚴格，對患者的病情變異未及時在臨床路徑中標示，未及時調整臨床路徑實施方案，應該退出的病例未退出，導致路徑實施偏離原有要求。

2、部分醫師對臨床路徑不夠重視，有的醫護人員為完成醫院交給的任務，只是在病員出院時將臨床路徑表格一并打印出來，醫護人員在相應欄簽名。根本就沒有達到實施臨床路徑的真正目的。

3、普及范圍小，開發病種少。進入臨床路徑的病種多以手術處置的外科疾病為主，病種數量少、相對單一，僅停留相對單一病種上。

4、實施過程中醫務人員的自主權與標準化的沖突：部分醫生認為，臨床路徑是一種有限的個性化的治療方案,完善的實施需相當長時間的磨合和一定的經費投入，治療方案僵化，會減少醫生的自主權，對患者的治療產生消極影響，限制了醫務人員的臨床思維和創新能力。

5、臨床路徑實施中可能引起相關的醫療糾紛及其法律問題：臨床路徑重視病人的知情同意權，發揮了病人參與意識和合作態度對治療的作用，如果醫生沒有完全遵守臨床路徑而患者得了并發癥，醫生面對醫療事故投訴將處于不利的地位。一旦偏離路徑，易導致醫療糾紛，對預防此類醫療糾紛未見相關規定。

四、工作對策及展望

1、要做好臨床路徑管理工作，醫務人員對臨床路徑的認識是實施臨床路徑管理的第一關鍵，我院繼續加大對此項工作的宣傳教育，讓全院職工充分理解到臨床路徑管理的重大意義，使全院醫務人員統一認識，主動參與、積極配合臨床路徑管理的試點工作。

2、組織醫務科、質控科、信息科、護理部和臨床、醫技科室負責人到開展臨床路徑管理經驗好的醫院參觀學習，提升管理能力。

3、加強臨床路實施的監測，臨床醫護人員應每天記錄臨床路徑的施行情況，每一位患者出院后都需填一份差異報表，對較大的變異應及時地分析、討論，找出差異報表與預期成果不同的原因，修正為最合適的臨床路徑，最大限度的發揮臨床路徑的優越性。

4、醫院信息化建設對臨床路徑推廣起了關鍵性的作用。臨床路徑實施和質量監控須依托一個良好的信息平臺。我院加大信息化系統的投入力度，引進臨床路徑管理軟件，配備專職的臨床路徑信息化管理人員。

5、醫技后勤系統的支持配合也是影響臨床路徑實施的重要因素，醫技檢查科室、手術室、麻醉科等部門多科協作，建立臨床路徑內部績效運行機制，鼓勵臨床路徑管理的開展。

6、加強醫患溝通，和諧醫患關系：實施臨床路徑管理，所有的診療行為均公開、透明，每天的診療活動告知患者和家屬，需要患者參與和配合，醫務人員、患者、家屬都清晰了解整個診療流程和安排，有利于醫務人員間的協調和醫患間的良好溝通。

臨床路徑工作是公立醫院改革的重要任務，臨床路徑的實施是一個復雜的工程，在今后的工作中我院將繼續努力，“以專業化、規范化、標準化、精組化”為指導原則，一切以病人為中心，全面規范地推進臨床路徑管理工作。

我們堅信在上級衛生行政部門的領導下，重視醫院內涵建設，重視社會效益，在醫療質量安全管理和醫療服務上不斷進步，持續改進醫療質量，為緩解群眾“看病難、看病貴”的問題盡最大努力，讓政府放心、讓群眾滿意。

2013年10月10日

第二篇：臨床路徑實施管理委員會

孝昌縣第一人民醫院

關于成立公立醫院改革臨床路徑實施管理委員會的通知

各科室：

根據公立醫院改革文件精神，為了保證全院臨床路徑工作順利進行，經醫院研究成立臨床路徑管理委員會及管理工作專班

（一）成立公立醫院改革臨床路徑實施管理委員會 組

長：徐衛華

副組長：王漢林

李志先

葉康銘

徐幼明

李義平

彭小雄

涂友明

黃彩虹

成員：鄭君安

熊漢昭

劉芳清

黃菊艷

歐陽惠玲

楊英武

楊海波

張志華

王

波

徐貴濤

陳志奎

楊合升

胡仕春

張宏偉

萬艮珍

呂宏明

龍愛云

周宏明

左海明

王

強

江耀明

吉宏程

黃升高

黃志明

魏桂蘭

何新榮

黃忠儒

安軍林

張翠英

曾玉蓮

袁志新

高勝東

鄧小兵

（二）成立公立醫院改革，臨床路徑實施工作專班 組

長：王漢林 副組長：李志先

涂友明

成員：熊漢昭

劉芳清

黃忠儒

張翠英

曾玉蓮

湯曉燕

丁惠玲

黃端紅

周釗

職

責：制定臨床路徑管理實施方案，組織協調各部門、各科室工作，確定臨床路徑病種與文本制作，制定臨床路徑定價，組織人員培訓，開展督導檢查，定期召開會議行評估，研究實施中存在的問題，進行整改與調整。

第三篇：單病種診療規范及臨床路徑

××醫院單病種診療規范及臨床路徑

目錄

一、小兒支氣管肺炎...............................................................................................................................................2

二、慢性阻塞性肺病...............................................................................................................................................5

三、慢性萎縮性胃炎...............................................................................................................................................8

四、小兒感冒（急性上呼吸道感染）.................................................................................................................11

五、急性腎小球腎炎.............................................................................................................................................14

六、急性腎盂腎炎.................................................................................................................................................16

七、原發性高血壓.................................................................................................................................................18

八、腦出血.............................................................................................................................................................22

九、肛瘺.................................................................................................................................................................26

十、皰疹性咽峽炎.................................................................................................................................................29

十一、肝硬化腹水.................................................................................................................................................31

十二、功能失調性子宮出血.................................................................................................................................33

十三、過敏性紫癜.................................................................................................................................................47

十四、慢性充血性心力衰竭.................................................................................................................................49

十五、帶狀皰疹.....................................................................................................................................................52

十六、病毒性心肌炎.............................................................................................................................................54

一、小兒支氣管肺炎

（一）適用對象。

第一診斷為支氣管肺炎（ICD–10：J18.0）。

（二）診斷依據。

根據《臨床診療指南－小兒內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。1.一般臨床表現：起病或急或緩，常伴有發熱，熱型不定，新生兒或體弱兒亦可不發熱。患兒常有煩躁不安、精神萎靡、食欲減退或嘔吐、腹瀉等癥狀。2.呼吸道癥狀與體征：咳嗽、氣促，重癥表現為鼻翼扇動、口周和指（趾）端發紺及三凹征。部分患兒兩肺可聞及固定性細濕羅音。叩診多正常，但當病灶融合累及部分或整個肺葉時，可出現肺實變體征。

3.其他系統癥狀與體征：重癥肺炎可出現呼吸困難、三凹征及紫紺，并伴發其他系統功能異常，如心率增快、煩躁不安、意識障礙、昏迷、驚厥、腸鳴音消失等臨床表現時，警惕在支氣管肺炎過程中發生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病、胸腔并發癥等情況。

4.胸部X線：沿支氣管分布的小斑片狀肺實質浸潤陰影，以兩肺底部、中內帶及心膈角較多，由于細支氣管的阻塞，可發生局部肺不張或肺氣腫。也可以表現為節段性和大葉性肺部實變或不張。

5.實驗室檢查：

（1）外周血常規和CRP：細菌感染時，白細胞總數和中性粒細胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎時，白細胞總數正常或減少，CRP正常或輕度升高。

（2）呼吸道病原學檢測：本病可由不同病原所致，需要進行常見的呼吸道病毒檢測、支原體、衣原體、細菌培養和藥敏試驗。

（三）治療方案的選擇。

根據《臨床診療指南－小兒內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。1.一般治療：保持適當的室溫（18－20℃）及濕度（55%）注意休息，保持呼吸道通暢。如患兒煩躁不安，可給適量鎮靜藥物。供給充足水分，給熱量豐富、易于消化的食物。

2.支持療法：病情較重、病程較久、體弱、營養不良者可考慮輸血漿等支持療法，提高機體抵抗力。

3.抗生素治療：合理選用敏感抗生素，選擇最佳給藥方案，及時、足量、必要時聯合應用。

4.對癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥；有低氧癥狀者吸氧；腹脹者可用肛管排氣、胃腸減壓；并發膿胸、膿氣胸者進行胸腔抽氣、抽膿、閉式引流。

（四）標準住院日為10－14天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：J18.0支氣管肺炎編碼。

2.當患兒同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑，按照單病種疾病治療。

（六）入院后第1－2天。1.必需的檢查項目：

（1）血常規、尿常規、糞常規；

（2）胸片；

（3）心肌酶譜及肝腎功能；（4）心電圖。2.必要的告知。

入選臨床路徑、進行單病種疾病治療、加強拍背等護理、注意觀察肺部癥狀變化。

（七）入院后3－5天。

1.根據患者情況可選擇的檢查項目：

（1）復查血常規、尿常規、糞常規;（2）心電圖檢查;超聲檢查；

（3）肺CT。2.必要的告知：

在支氣管肺炎過程中如出現心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現，及時出支氣管肺炎臨床路徑，退出單病種疾病治療。

（八）藥物選擇與使用時間。

抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行。

（九）出院標準。1.咳嗽明顯減輕； 2.連續3天腋溫<37.5℃； 3.肺體征改善；

4.X線胸片示炎癥明顯吸收。

（十）退出單病種治療及臨床路徑原因。

1.難治性肺炎：即對常規抗感染治療不能控制疾病，包括以下幾個方面：

（1）體溫不退、肺炎體征沒有明顯緩解，需要改用其他抗菌藥物。（2）病情進行性加重，出現肺外并發癥，需要加用其他治療方案。（3）肺炎吸收不明顯。

2.由于上述原因導致治療費用曾加和延長住院時間可以申請退出單病種治療。

二、慢性阻塞性肺病

（一）適用對象

中醫診斷：第一診斷為喘病

西醫診斷：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性發作

（二）.診斷依據 1.疾病診斷

1）.中醫診斷：參照《中醫內科常見病診療指南》

（1）.氣短喘促，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發紺。

（2）.多有慢性咳嗽、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發。

（3）.呈桶狀胸，叩診呈過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下移，雙肺呼吸音低，可及干濕性啰音或哮鳴音，或肝腫大，下肢浮腫，頸靜脈怒張。

（4）.合并感染者白細胞總數及中性粒細胞可增高。2）.西醫診斷：參照中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組 2007 年制定的《慢性阻塞性肺疾病診療指南》的相關標準。輕癥指不伴有呼吸衰竭、心力衰竭、肺性腦病等嚴重并發癥的患者，合并上述并發癥者為重癥患者。

（1）.具備引起該病的常見原因，氣管-支氣管感染，主要是病毒、細菌的感染。

（2）.該病加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）粘度改變及發熱等，亦可出現全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等。

3）.出現運動耐力下降、發熱和（或）胸部影像學異常時可能為慢性阻塞性肺疾病急性加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現膿性痰常提示細菌感染。

4）.與加重前的病史、癥狀、體征和其他實驗室檢查指標比較，對判斷慢性阻塞性肺疾病急性加重的嚴重程度甚為重要。2.證候診斷

參照國家中醫藥管理局重點專科協作組制定的《喘證＜慢性阻塞性肺疾病急性發作＞中醫診療方案（試行）》。

喘病（慢性阻塞性肺疾病急性發作）的臨床常見證候：

1.外寒內飲證2.風熱犯肺證3.痰濁壅肺證4.水氣凌心證5.痰熱蒙竅證6.喘脫證

（三）.治療方案的選擇

參照國家中醫藥管理局重點專科協作組制定的《喘病（慢性阻塞性肺疾病急性發作）中醫診療方案（試行）》及《中醫內科常見病診療指南》

1、診斷明確，第一診斷為喘病（慢性阻塞性肺疾病急性發作）。

2、患者適合并接受中醫治療。

（四）.標準住院日≤7日。

（五）.納入標準

1.第一診斷必需符合喘病（慢性阻塞性肺疾病急性發作）的患者。2.患者同時具有其他疾病，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。3.以下情況不進入本路徑

（1）入選前已接受治療且癥狀明顯緩解者；

（2）.嚴重免疫抑制，如惡性腫瘤、艾滋病患者等及需長期使用大劑量激素或免疫抑制劑等患者；

（3）.合并其他重要臟器或系統嚴重功能不全者；

（4）.患有精神疾病不能配合治療者。

（六）.中醫證侯學觀察

四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈等特點。注意癥候的動態變化。

（七）.入院檢查項目

（1）.血常規、尿常規、便常規和隱血；

（3）.肝功能、腎功能、血糖、電解質；

（4）.肌酸激酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶；

（5）.胸部X片；

（6）.心電圖；

（7）.腹部超聲檢查。

（八）.治療方法 1.辯證選用中藥

（1）.外寒內飲證：散寒解表，宣肺平喘。（2）.風熱犯肺證：疏散風熱，清肺平喘。（3）.痰濁壅肺證：化痰宣肺，見濁平喘。（4）.肺氣郁閉證：開郁宣肺，理氣通絡。

7（5）.痰熱壅肺證：清熱化痰，降氣平喘。（6）.水氣凌心證：宣肺平喘，溫陽利水。（7）.痰熱蒙竅證：清熱化痰，醒腦開竅。（8）.喘脫證：益氣固脫 2.霧化吸入。3.基礎治療。4.護理：辨證施護。

（九）.出院標準

1.喘息、咳嗽、咳痰等主要癥狀緩解。2.沒有其他需要住院治療的其他并發癥。

（十）.退出單病種治療及臨床路徑原因。

1.治療過程中病情進一步加重，出現生命體征不穩定、多臟器功能障礙/衰竭等，病情加重，需要延長住院時間，住院費用增加。

2.合并心血管系統、神經系統、消化系統疾病等其他系統疾病者，住院期間加重，需要特殊處理，導致住院時間延長，費用增加。

3.重癥感染或繼發肺部真菌感染者，退出本路徑。

4.對本路徑所涉的中藥或其成分過敏者，記錄過敏原，退出本路徑。5.患者及其家屬意愿而影響本路徑執行時，退出本路徑。

由于上述原因導致治療費用曾加和延長住院時間可以申請退出單病種治療。

三、慢性萎縮性胃炎

（一）、適用對象

中醫診斷為胃脘痛（TCD編碼：BNP010），西醫第一診斷為慢性胃炎(ICD-10編碼：K29.502)

（二）、診斷依據

1、疾病診斷

（1）中醫診斷標準：參照“慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見”（中華中醫藥學會脾胃病分會，2009，深圳）、“慢性淺表性胃炎中醫診療共識意見”（中華中醫藥學會脾胃病分會，2009，深圳）及《中藥新藥臨床研究知道原則（2002年）》。（2）西醫診斷標準：參照“中國慢性胃炎共識意見”（中華醫學會消化病學分會全國第二屆慢性胃炎共識會議，2006）。

2、證候診斷

參照“國家中醫藥管理局‘十一五’重點專科協作組胃脘痛（慢性胃炎）診療方案”。

胃脘痛（慢性胃炎）臨床常見證候：

肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛寒證、飲食停滯證、胃陰不足證、肝胃郁熱證、瘀血停滯證

（三）、治療方案的選擇

參照“國家中醫藥管理局‘十一五’重點專科協作組胃脘痛（慢性胃炎）診療方案”、“慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見”及“慢性淺表性胃炎中醫診療共識意見”（中華中醫藥學會脾胃病分會，2009，深圳）。

1、診斷明確，第一診斷為胃脘痛（慢性胃炎）。

2、患者適合并接受中醫治療。

（四）、標準住院日為5-7天

（五）、進入路徑標準

1、第一診斷必須符合胃脘痛（TCD編碼：BNP010）、慢性胃炎(ICD-10編碼：K29.502)的患者。

2、伴有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）、入院后第1-3天 必需檢查項目：

（1）血、尿、便常規+潛血；

（2）肝腎功能、血糖、電解質、乙肝表面抗原；（3）腹部彩超、心電圖

（4）胃鏡檢查，必要時取活檢病理學檢查；消化道鋇餐造影等。以上檢查可在住院前完成，也可在住院后進行。

（七）、治療方案和藥物選擇

1、辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 肝胃不和證：疏肝和胃，理氣止痛 脾胃濕熱證：清熱除濕，理氣和中 脾胃虛寒證：溫中健脾，和胃止痛 飲食停滯證：消食導滯

胃陰不足證：養陰益胃，和中止痛 肝胃郁熱證：舒肝清熱 瘀血停滯證：活血化瘀

2、針灸治療：可根據不同證型選用不同的穴位及方法。

3、西醫治療 ①關于根治幽門螺桿菌治療

適應癥：①伴有胃黏膜糜爛，萎縮及腸化生。②有消化不良癥狀者。③有胃癌家族史者。

方案：質子泵抑制劑（PPI）或膠體鉍劑+克拉霉素1000mg/d+阿莫西林2000mg/d(或甲硝唑800mg/d)7-14天為一療程。②消化不良癥狀的治療

此治療屬于經驗性治療，抑酸或抗酸藥，促胃腸動力藥，胃黏膜保護藥等藥物，可單用及聯合應用。

4、護理：辨證施護。

（八）、出院標準

1、診斷已明確。

2、治療后胃脘部脹、痛等癥狀基本消失或明顯改善。

（九）、退出單病種治療及臨床路徑原因。

1、住院期間病情加重，并發或合并出血、貧血、嚴重焦慮及抑郁時，需進行相應檢查和治療，導致住院時間延長和費用增加。

2、住院期間出現其他嚴重疾病時，退出本路徑。

3、因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執行時，退出本路徑。

4、常規治療無效或加重，轉入相應路徑。

四、小兒感冒（急性上呼吸道感染）

（一）、適用對象 中醫診斷：第一診斷為小兒感冒（TCD 編碼：）。西醫診斷：第一診斷為急性上呼吸道感染（ICD-10 編碼：。

（二）、診斷依據 1．疾病診斷

（1）中醫診斷標準：參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標 準》（ZY/T001.4-94）。

（2）西醫診斷標準：參照2002年人民衛生出版社出版的《諸福棠實用兒科 2．證候診斷

參照國家中醫藥管理局l994年發布的《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準·中醫兒科病證診斷療效標準》

1、風寒感冒

2、風熱感冒

3、虛證感冒

4、兼證：（1）挾驚 ；（2）挾滯；（3）挾痰

（三）、治療方案的選擇

參照國家中醫藥管理局l994年發布的《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫病證診斷療效標準·中醫兒科病證診斷療效標準》

1．診斷明確，第一診斷為小兒感冒（急性上呼吸道感染）。2．患兒適合，監護人同意接受中醫治療。

（四）標準住院日為≤7 天。

（五）、進入路徑標準

1．第一診斷為小兒感冒（TCD編碼：）2．符合急性上呼吸道感染的患者。

3．患兒同時具有其他疾病，若在治療期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）、中醫證候學觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態變化。

（七）、入院檢查項目

1．必需的檢查的項目：血常規、尿常規、便常規。

2．可選擇的檢查項目：根據患兒的病情需要而定，必要時胸部 X 線片、血生化檢測、心電圖檢查。

（八）、治療方法

1．辨證選擇口服中藥湯劑或煮散劑

風寒感冒：辛溫解表，宣肺散寒。：荊防敗毒散加減。風熱感冒：辛涼解表，宣肺清熱。銀翹散加減。虛證感冒：調和營衛。黃芪桂枝五物湯加減。兼證（1）挾驚 銀翹散加菊花、鉤藤、石決明、蟬蛻。

（2）挾滯 解表藥加消食導滯之神曲、麥芽、山楂、枳殼、萊菔子、或用保和丸煎服。

（3）挾痰 偏于風寒者，加用三拗湯；偏于風熱者，加用杏蘇飲。

2．辨證使用中成藥或中藥注射液 3．外治法

（1）藥物穴位敷貼療法（2）霧化吸入療法（3）中藥敷臍（4）中藥灌腸（5）拔罐療法 4．護理：辨證施護。

（九）、出院標準

1．咳嗽、流涕等癥狀明顯減輕，一般狀況良好。2．連續 3 天腋溫＜37.5℃。

（十）、退出單病種治療及臨床路徑原因。1．病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。

2.并發支氣管炎、肺炎等，或住院期間病情加重，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加，退出本路徑。

3．治療過程中發生了病情變化，出現嚴重并發癥時，退出本路徑。4．因患兒及其家屬意愿而影響本路徑的執行，退出本路徑。

五、急性腎小球腎炎

（一）適用對象。

第一診斷為急性腎小球腎炎（急性鏈球菌感染后）（ICD-10：N00 + B95.5）。

（二）診斷依據。

根據《諸福棠實用兒科學》（胡亞美，江載芳主編，人民衛生出版社，2002年，第七版）、《兒科學》（王衛平，沈曉明主編，人民衛生出版社，第七版）。

1.臨床上有少尿，血尿，浮腫，高血壓。2.2周內血清補體C3下降。

3.伴隨鏈球菌感染的證據，抗鏈O明顯升高。

（三）治療方案的選擇。

根據《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛生出版社）、《兒科學》（人民衛生出版社，第七版）。

1.病因治療：積極治療鏈球菌感染，首選青霉素或頭孢類抗生素治療10–14天，過敏患兒可改用大環內酯類抗生素治療。

2.對癥治療：利尿消腫；降壓治療；維持水、電解質及酸堿平衡。3.并發癥防治：急性腎功能不全的防治、高血壓腦病的防治、急性肺水腫的防治。

（四）標準住院日為7–12天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：N00 + B95.5急性腎小球腎炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）住院后2–7天（指工作日）。1.必需的檢查項目：

（1）血常規、尿常規、大便常規;（3）肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、（5）腹部超聲、胸片、心電圖。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：

感染性疾病篩查（乙肝/丙肝、HIV、梅毒等）、血型；

（七）選擇用藥。

1.抗菌素：青霉素5-10萬單位/kg/d；

2.利尿劑：口服雙氫克尿噻1-2mg/kg/d、速尿1-2mg/kg/d；

靜脈速尿1-2mg/kg/次、托拉塞米 1-2mg/kg/d；

3.降壓藥：首選血管緊張素轉換酶抑制劑或受體阻滯劑，可選用鈣通道阻滯劑等降壓藥；

4.對癥中藥治療。

（八）出院標準。

1.血壓正常；

2.浮腫減輕，肉眼血尿消失； 3.腎功能改善。

（九）退出單病種治療及臨床路徑原因。

1.有嚴重腎外合并癥或嚴重急性腎小球并發癥，需要在住院期間處理。2.新出現其他系統合并癥，需要住院治療。

3.患者能逐漸恢復，但出現治療相關的并發癥，需要住院期間處理。

六、急性腎盂腎炎

（一）適用對象。

第一診斷為急性腎盂腎炎(ICD-10：N10.X02)。

（二）診斷依據。

根據《臨床診療指南–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著）、《臨床技術操作規范–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著）。

1.急性起病，病程較短。

2.常有全身感染的癥狀如寒戰、發熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲下降等。3.泌尿系統癥狀：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及輸尿 16 管點壓痛，腎區壓痛和叩痛。

4.血白細胞計數升高和血沉增快，離心尿白細胞≥5/Hp，清潔中段尿細菌定量培養陽性。

（三）治療方案的選擇。

根據《臨床診療指南–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著）、《臨床技術操作規范–腎臟病學分冊》（中華醫學會腎臟病學分會編著）。

1.選用對致病菌敏感的藥物，必要時聯合用藥，足夠療程，預防或治療敗血癥。

2.對癥及支持治療。3.糾正易患因素。

（四）標準住院日為7–14天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：N10.X02急性腎盂腎炎疾病編碼。

2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：

（1）血常規、尿常規、糞常規；

（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能等；（3）尿紅細胞位相、白細胞分類、尿白細胞管型；

（4）超聲波檢查（雙腎形態大小、輸尿管、膀胱、男性加前列腺）。2.根據患者情況可選擇的檢查項目： 胸片、心電圖、殘余尿B超、腹部B超、婦科B超、腹部X線平片、必要時CT檢查等。

（七）選擇用藥。

宜靜脈給藥，選用對致病菌敏感、抗菌藥在尿及腎內濃度要高（宜選用殺菌劑）、腎毒性要小的抗菌藥，嚴重感染時聯合用藥。療程一般為14天。

（八）出院標準。

1.臨床癥狀改善，非復雜性尿感者尿培養轉陰。2.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。

（九）退出單病種治療及臨床路徑原因。1.新出現其他系統合并癥，需要住院治療。2.出現治療相關的并發癥。

七、原發性高血壓

（一）適用對象

第一診斷為原發性高血壓（ICD-10：I10 11）

（二）診斷依據

根據《中國高血壓防治指南（2010年版）》、《實用內科學（第12版）》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）、《內科學（第七版）》（陸再英 鐘南山主編，人民衛生出版社）。

原發性高血壓簡稱高血壓 1.高血壓診斷標準 在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次血壓測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。規范的血壓測量方法及合格的血壓計是診斷高血壓的前提。

2.特殊高血壓

(1).高血壓急癥和高血壓亞急癥

高血壓急癥是指原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現。

高血壓亞急癥是指血壓明顯升高但不伴靶器官損害。患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。

(2).難治性高血壓

在改善生活方式的基礎上，應用了足量且合理聯合的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。

3.高血壓水平分級

(1).1級高血壓：收縮壓140-159mmHg和（或）舒張壓90-99mmHg；(2).2級高血壓：收縮壓160-179mmHg和（或）舒張壓100-109mmHg；(3).3級高血壓：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準。

4.簡化的高血壓危險分層

（1）.影響高血壓患者預后的因素包括心血管病的危險因素、靶器官損害及并存的臨床情況

①.危險因素指年齡男性＞55歲、女性＞65歲、吸煙、血脂異常、早發心血管病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）；

②.靶器官損害指左心室肥厚、頸動脈增厚或斑塊、腎功能受損；

③.臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網膜病變、糖尿病。《中國高血壓防治指南（2010年版）》。

（2）.根據患者血壓水平、存在的危險因素、靶器官損害及伴發的臨床疾患進行危險分層。分為：

其他危險因素和病史 無

1-2個危險因素

≥3個危險因素或靶器官損害 臨床并發癥或合并糖尿病 5.鑒別診斷

高血壓應鑒別繼發性高血壓（由某些疾病引起的血壓增高），常見的有腎臟病、腎動脈狹窄、原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質醇增多癥、大動脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物引起的高血壓等。

（三）.進入路徑標準

1.第一診斷原發性高血壓（疾病編碼ICD-10：I10 11），3級高血壓或須要住院的1-2級高血壓患者。

2.除外兒童與青少年高血壓、妊娠高血壓及嚴重臨床情況如不穩定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動脈夾層等。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。

（四）.治療原則

1.個體化治療，采用較小的有效劑量以獲得療效而不良反應最小，逐漸增加劑量或聯合用藥。

2.根據國家基本藥物制度，降壓藥的選擇應考慮安全有效、使用方便、價

高血壓

1級 低危 中危 高危 很高危

2級 中危 中危 高危

3級 高危 很高危 很高危

很高危 很高危

格合理和可持續利用的原則。

（五）.治療方案的選擇及依據

根據《中國高血壓防治指南（2010年版）》，《國家基本藥物處方集》（2009年版基層部分），《國家基本藥物臨床應用指南》（2009年版基層部分）等。

1.治療目標

（1）.一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；

（2）.老年≥65歲高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；

（3）.年輕人或同時患有糖尿病、腦血管病、冠心病、慢性腎病的患者血壓降至130/80mmHg。

如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者應在密切監測血壓的前提下逐漸實現收縮壓達標。

2.治療方案

（1）.根據患者心血管總體危險程度和具體情況決定治療方案。（2）.非藥物治療：高血壓患者，立即采取治療性生活方式干預。改善不良生活方式，控制危險因素。

（3）.藥物治療

①.鈣拮抗劑：長效制劑硝苯地平控釋片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地平緩釋片；短效制劑硝苯地片、尼群地平。

②.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、賴諾普利、貝那普利。

③.血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦。④.利尿劑(噻嗪類)：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內酯、氨苯蝶啶、吲達帕胺。⑤.β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾。⑥.α受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。

⑦.固定復方制劑：復方利血平口服常釋劑型、復方利血平氨苯蝶啶口服常釋劑型、珍菊降壓片。新型復方制劑：賴諾普利氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片。

（六）.標準住院日為7-14天

（七）.住院期間檢查項目 入院后1-3天 1.必需的檢查項目

（1）.基本檢查：血常規、尿常規、大便常規+潛血。

（2）.常規血生化檢查：肝功能、腎功能、血脂、血尿酸、血糖、電解質、凝血功能。

（3）.心電圖、胸片、踝肱動脈指數、眼底檢查。2.根據患者具體情況可查：（2）.頭顱CT、腎臟、腎上腺超聲。

（八）.出院標準 1.血壓達標。2.癥狀改善。

（九）.退出單病種治療及臨床路徑原因。

1.血壓難以控制，考慮難治性高血壓。

2.考慮繼發性高血壓，需進轉院一步檢查明確診斷。3.治療過程出現并發癥，需要轉科或延長住院時間。

八、腦出血

（一）適用對象。

第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開顱血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.24）。

（二）診斷依據。

根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。

1.病史：明確的高血壓病史和急性顱內壓增高癥狀，常出現劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴重患者可出現意識障礙。

2.體格檢查：根據不同的出血部位，可以出現一些相應的神經系統癥狀，如不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、瞳孔改變等：

（1）殼核出血：高血壓腦出血最好發部位，先出現對側肢體偏癱，嚴重時可進展為昏迷，甚至死亡；

（2）丘腦出血：一般出現對側半身感覺障礙，當內囊出血時也出現偏癱癥狀；

（3）小腦出血：由于出血對腦干的直接壓迫，患者先出現昏迷而非先出現偏癱；

（4）腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現對側偏癱，多發生于上肢，而下肢和面部較輕；頂葉可出現對側半身感覺障礙；枕葉可出現同側眼痛和對側同向偏盲；顳葉出血如發生在優勢半球，可出現語言不流利和聽力障礙。

3.輔助檢查：

（1）頭顱CT掃描：高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影;23（2）頭顱MRI掃描：不作為首選檢查，有助于鑒別診斷。

（三）選擇治療方案的依據。

根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。

1.開顱血腫清除術手術適應征：

（1）患者出現意識障礙，雙側瞳孔不等大等腦疝表現;（2）幕上血腫量＞30ml，中線構造移位＞5mm，側腦室受壓明顯;（3）幕下血腫量＞10ml，腦干或第四腦室受壓明顯;（4）經內科保守治療無效，血腫量逐漸增加，無手術絕對禁忌癥。2.禁忌癥：

（1）有嚴重心臟病或嚴重肝腎性能不全等，全身狀況差，不能耐受手術者;（2）腦疝晚期。

3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，并予嚴密觀察。

（四）標準住院日為≤22天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：I61.902 高血壓腦出血疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑；腦疝晚期患者不進入此路徑。

（六）入院檢查項目（入院當天）。（1）血常規、尿常規；

（2）血型、凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩 24 查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3）心電圖，胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描。

（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。

1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。

（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射： ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；

②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；

③使用本藥前須進行皮試。

（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；

④使用本藥前須進行皮試。

（3）推薦頭孢曲松鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注： ①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；

②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。

2.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗 25 菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

（八）住院恢復≤21天。

1.必須復查的檢查項目：根據病情及出院前根據具體情況復查頭顱CT，了解顱內情況；化驗室檢查包括血常規、肝腎功能、血電解質等。

2.根據患者病情，可行胸部X線平片、B超等檢查。6.早期患肢被動功能鍛煉。

（十）出院標準。

1.患者病情穩定，生命體征平穩。

2.體溫正常，與手術相關各項化驗無明顯異常。

3.仍處于昏迷狀態的患者，如生命體征平穩，經評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥，可以轉院繼續康復治療。

（十一）退出單病種治療及臨床路徑原因。

1.術中或術后繼發手術部位或其他部位的顱內血腫、腦水腫、腦梗塞等并發癥，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。

2.術后切口、顱內感染，出現嚴重神經系統并發癥，導致住院時間延長、費用增加。

3.術后繼發其他內、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應激性潰瘍等，需進一步診治，導致住院時間延長。

九、肛瘺

（一）適用對象

第一診斷為肛瘺(TCD：BWG050，ICD10：K60.3);行肛瘺切開掛線術（ICD9CM-3:49.73）。

（二）診斷依據 參照國家中醫藥管理局“十一五”重點專科肛腸協作組肛瘺診療方案進行診斷（見附件）。

1、疾病診斷

（1）病史：反復發作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發熱。

（2）局部檢查：視診可見外口形態、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門周圍可觸及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內口、凹陷及結節。

（3）輔助檢查：探針檢查、肛門直腸鏡檢查，必要時行瘺道造影、直腸腔內超聲、CT或MRI定位診斷。

2、證候診斷（辨證分型）

（1）濕熱下注：肛周有潰口，經常溢膿，膿質稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內，可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數。

（2）正虛邪戀：肛周瘺口經常流膿，膿質稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時潰時愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內，可伴有神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。

（3）陰液虧虛：瘺管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內，可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無苔，脈細數無力。

（三）治療方案的選擇

參照國家中醫藥管理局“十一五”重點專科肛腸協作組肛瘺診療方案進行治療（見附件）。

1、診斷明確:肛瘺。

2、禁忌癥：肛門周圍皮膚病；嚴重的肺結核、梅毒；嚴重心、腦、肺疾病患者；嚴重肝、腎疾病或血液病患者；不能配合手術的精神病患者；惡性腫瘤并發的肛瘺。

3、對于有明確禁忌癥者，先治療原發病，可予以對癥治療。

（四）標準住院日≤20天。

（五）進入路徑標準

1、第一診斷必須符合ICD10：K60.3肛瘺疾病編碼；

2、無手術禁忌癥；

3、當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響 第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

4、患者同意接受手術。

（六）術前準備1 天，所必須的檢查項目

1、血、尿、糞三大常規；

2、凝血功能檢查；

3、備選項目：感染性疾病篩查如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒；

4、既往病史患者予以查：肝腎功能、血糖、電解質檢查、肝膽脾B超檢查；

5、心電圖；

6、胸部X線片。

（七）抗菌藥物選擇與使用時機

1、按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）應用抗菌藥物；

2、術前按感染性疾病選擇使用抗菌藥物；

3、術后視傷口情況合理使用抗菌藥物；

4、必要時肛瘺分泌物細菌培養＋藥敏試驗。

（八）手術日為入院第2天。

1、麻醉方式：局麻、腰俞穴麻醉或鞍麻。

2、手術方式：肛瘺切開掛線術。

3、必要時輸血。

4、病理：術后標本送病理檢查。

（九）術后住院恢復≤18天。

1、連續英模外麻醉術后返回病房暫禁飲食6小時后，開始進食流食、流食，進而恢復至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。

2、術后第二天傷口換藥，中藥熏洗（我科自制中藥協議方：消痔飲、痔瘺洗劑）；

3、必要時予以辨證運用中藥制劑；

4、術后視傷口情況合理使用抗菌藥物；

（十）出院標準（圍繞一般情況、傷口愈合情況、第一診斷轉歸）

1、患者一般情況良好。

2、傷口生長良好，肛門腫痛流膿癥狀消失，部分患者出院后根據傷口情況予以5-10天院后傷口換藥。

（十一）退出單病種治療及臨床路徑原因。

對臨床路徑實施過程中，因任何因素導致的未能按臨床路徑履行流程的病例，包括患者在認知與知情同意/簽名時不同意者，均作為變異情況。

十、皰疹性咽峽炎

（一）適用對象。

第一診斷為皰疹性咽峽炎（ICD-10：B00.202）

（二）診斷依據。

根據《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛生出版社）。【診斷要點】

1.可發生于各年齡段，但以1-7歲多發。

2.潛伏期常2-4天，常突然發熱及咽痛。熱程大都2-4天，咽痛重者可影響吞咽。

3.可伴有頭痛、腹痛、肌痛及嘔吐、咳嗽等癥狀。

4.病程大多4-6天，偶有延至2周者。大都預后良好，偶有腮腺炎、心肌炎等并發癥。但極少數病情進展迅速，可合并腦干腦炎、肺水腫、肺出血等嚴重并發癥。

5.查體可見眼部充血、散在灰白色皰疹，直徑1-2mm，周圍有紅暈，2-3日后皰疹加劇擴大，不久皰疹破潰，形成黃色潰瘍。

6.部分手足口病患兒發病早期以此病為首發，隨后出現掌心、足底、臀部及膝部紅色皮疹或皰疹。7.實驗室檢查：多數白細胞總數正常。如白細胞總數升高（＞10×109/ L）和或中性百分比升高(＞80%)，靜脈血CRP升高（＞10mg/dL）及指血CRP（＞20mg/L）明顯高于正常，可考慮合并細菌感染。

（三）治療方案

1.抗病毒治療：常用藥物包括雙黃連粉針、喜炎平及干擾素等。2.如考慮合并細菌感染可酌情使用抗生素。如:頭孢硫脒、大環內酯類、頭孢哌酮舒巴坦等。

3.對癥治療：因咽部疼痛而吞咽困難者可予開喉劍噴喉部、流質飲食及補液治療。

4.重癥病例：如考慮合并腦炎等可應用IVIG（靜脈用丙種球蛋白）。5.重癥患者給予強心、呼吸支持、循環支持等特殊治療。

（四）標準住院日：輕癥為4-7天；重癥病程視病情而定。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：B00.202 皰疹性咽峽炎疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）入院后第1-2天。1.必須檢查的項目：

（1）血常規、尿常規、大便常規、肝功能、心肌酶譜；（2）X線胸片、心電圖。

2.根據患兒的病情，必要時選擇性檢查電解質、腎功能、生命體征監護等。

（七）須檢測及復查的檢查項目。1.血常規、肝、腎功能、心肌酶（必要時）。

（九）出院標準。

1.連續3天腋溫＜37.3℃，咽部皰疹消退，一般狀況良好。2.化驗指標正常。

（十）退出單病種治療及臨床路徑原因。

1.對于重癥病例、轉變手足口病時、病情遷延等導致住院時間延長、醫療費用增加。

2.病人出現其他專科情況，需要轉科治療。

十一、肝硬化腹水

（一）適用對象。

第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）

（二）診斷依據。

根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《實用內科學（第12版）》（復旦大學上海醫學院編著，人民衛生出版社）及《2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》等國內、外臨床診療指南

1.符合肝硬化失代償期診斷標準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查。

2.有腹水的體征和影像學結果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。

（三）治療方案的選擇。

根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出

版社），《實用內科學（第12版）》（復旦大學上海醫學院編著，人民衛生出版社）及《2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》等國內、外臨床診療指南

1.一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。

2.消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入等）。3.藥物治療：利尿劑、白蛋白等。

（四）標準住院日為10-14天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病編碼。

2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）住院期間檢查項目。1.入院后必須完成的檢查：

（1）血常規、尿常規、大便常規+潛血；

（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、HBV、HCV；（3）腹水檢查；

（4）腹部超聲、胸正側位片。2.根據患者具體情況可選擇：（1）腹部CT；

（2）24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。

（七）腹腔穿刺術。

1.適應證：新發腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發自發性腹膜炎者；

2.術前準備：除外合并纖溶亢進或DIC； 3.麻醉方式：局部麻醉；

4.術后處理：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，應于術 32 后補充白蛋白，按每升腹水補充8-10g白蛋白計算）。

（八）保肝及利尿劑的應用。1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2.利尿劑：呋塞米單用或聯合應用安體舒通。

（九）出院標準。1.腹脹癥狀緩解。2.腹圍減小。3.體重穩步下降。4.無嚴重電解質紊亂。

（十）退出單病種治療及臨床路徑原因。

1.出現并發癥（如消化道出血、原發性腹膜炎、原發性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉入相應路徑。

2.合并結核性腹膜炎、肺部感染等轉入相應路徑。

3.頑固性腹水，需進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。

十二、功能失調性子宮出血

一、診斷流程

功血的診斷應按照下列步驟進行

1確定異常子宮出血的模式如果周期、經期、經量都異常稱之為不規則出血。經間期出血是指兩次正常月經之間有點滴出血可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。2.除外器質性疾病這是診斷功血的關鍵功血應該與所有引起異常子宮出血的器質性疾病包括非生殖道及生殖道其他部位的

出血、全身器質性疾病、生殖系統疾病和醫源性出血相鑒別。少數情況下功血也司與無癥狀的子宮肌瘤并存。

3.鑒別有無排卵及無排卵的病因有排卵型功血與無排卵型功血的病理、生理變化及處理原則都有很大的不同。無排卵型功血患者月經可完全不規律有排卵型功血患者的月經常常仍有規律可循根據BBT、出血前5~9d測定孕酮水平或適時取內膜進行病理檢查即可鑒別。

二、青春期功能性失調性子宮出血的治療 青春期功能失調性子宮出血治療的近期目標是止血遠期目標是防止長期無排卵的潛在的子宮內膜病變隨訪以及時發現慢性激素失衡如多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome PCOS）防止長期病理性后遺癥。

(一)止血 主要用藥是性激素。給予雌激素通過子宮內膜增殖修復子宮內膜的出血部位孕激素促使子宮內膜轉化為分泌期或萎縮。青春期功血大部分是無排卵性出血多數情況下孕激素或含有高效孕激素的口服避孕藥可有效控制無排卵功血的出血而對出血量大、一般狀況差的少女雌激素是最好的選擇。超聲檢查可能對診斷有一定幫助特別是除外器質性疾病但測定內膜厚度的意義尚有爭議。若使用下列方案均未能止血應考慮無排卵性功血以外的其他病因。

1孕激素 也稱“子宮內膜脫落止血法”或“藥物刮宮”因停藥后短期即有撤退性出血適用于貧血不很嚴重如血色素>80g一90gL的患者。藥物以天然黃體酮最常用合成孕激素的活性較高對青春期發育中的下丘腦一垂體一卵巢軸(HPOA)而言作用較強故不作首選。用法如下(1)孕激素撤退

a)黃體酮20—40mg肌肉注射qd×35天。酌情加用丙酸睪丸酮35天以減少撤退性出血量。

b)地屈孕酮(達芙通)10mg次1天2次×57天。

c)口服微粒化孕酮(琪寧)每日200mg300mg×35天 d)醋甲羥孕酮(MPA)每日6—10mg×10天。

(2)大劑量孕激素內膜萎縮使用這些大劑量孕激素的患者可出現庫欣樣表現并可有卵巢抑制因而不作為首選方法。具體用法詳見育齡期無排卵功血的治療一節。

口服避孕藥 歐美國家較多采用此法。適用于長期而嚴重的無排卵出血。用法為1天2次每次l片連用57天然后1天1片維持至21天周期結束。如果減量至1天1次后又開始出血則1天2次的劑量維持到21天。一些重度出血和貧血的患者需用1天4次使其在24~36小時內止血連用34天后改為1天3次3天后改1天2次達兩周。雌激素 也稱“子宮內膜生長修復法”適用于出血時間長、貧血嚴重如血色素<80g一90gL的患者。所有雌激素法均必須加用序貫孕激素。用法如下

(1)結合雌激素1.25mg次或微粒化雌二醇2mg次口服4—6小時1次血止連續3日后減量l3。此后每3日減量13直到維持量每日1次劑量待血色素水平和患者一般狀況允許時加用孕激素。(2)苯甲酸雌二醇首劑2mg肌注每46小時一次。出血控制后開始減量每三天以13遞減直減到維持量每日1mg時可改用雌激素片口服。當血色素增加至100gL以上時即可考慮孕激素撤退出血。

35(3)結合雌激素25mg靜脈注射可46小時重復一次一般用藥23次次日應給予口服結合雌激素(倍美力)3.75—7.5mg日并逐漸減量持續20天第11天起加用醋甲羥孕酮10天亦可在2448小時內開始服用口服避孕藥。

4刮宮術 對未婚無性生活史青年除非要除外內膜病變不輕易作刮宮術。適于大量出血而使用藥物治療無效需立即止血或檢查子宮內膜組織學者。5 輔助治療

(1)一般止血藥參見育齡期無排卵功血的治療一節。(2)非甾體類抗炎藥物亦為輔助藥物治療。口服氟滅酸0.2g每天3次甲滅酸0.5g每天3次可減少月經量2535同時應注意胃腸道副反應。(3)矯正貧血對中一重度貧血患者在上述治療的同時給予鐵劑和葉酸治療必要時輸血。

(4)抗炎治療出血時間長貧血嚴重抵抗力差或有合并感染的臨床征象時應及時應用抗菌素。

(二)調節周期采用上述方法達到止血目的后需隨后采取措施控制周期防止功血再次發生。

1孕激素可于撤退性出血第15天起使用地屈孕酮10mg20mg天或甲羥孕酮4mg12mg天每日分23次連用1014天酌情用3—6個周期。

2口服避孕藥一般在止血用藥撤退性出血后周期性使用口服避孕藥3個周期病情反復者酌情延至6個周期。

3雌、孕激素序貫法如孕激素治療后不出現撤退性出血或出血量少考慮是

否內源性雌激素水平不足可用雌、孕激素序貫法。

(三)宮內左炔諾孕酮緩釋系統(曼月樂)和手術治療 對有嚴重認知功能障礙并較長難治性無排卵功血病人已不再考慮保留生育功能經法律和倫理審批程序認可后可選擇宮內左炔諾孕酮緩釋系統曼月樂或手術治療包括子宮切除術腹式陰式或腹腔鏡手術內膜剝除術子宮鏡電切熱球微波冷凍等。但情況特殊需特別慎重決定。(四)隨訪

1 如持續存在月經不規則、無排卵情況建議行PCOS的有關篩查(詳見多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識)。

2 長期反復發作功血的患者其子宮內膜病變、不孕癥、代謝問題等的風險增加有必要根據病史長期、短期或間斷使用口服避孕藥、孕激素和生活方式調節等治療以預防遠期不良后果。3 心理咨詢及心理治療。

三、育齡期無排卵功血的治療 原則是出血階段迅速有效止血及糾正貧血。血止后應盡可能明確病因選擇合適方案控制月經周期或誘導排卵預防復發及遠期并發癥。具體方案根據患者年齡、病程、血紅蛋白水平、既往治療效果、有無生育或避孕要求、文化水甲、當地醫療及隨診條件等因素全面考慮。(一)止血

1 診斷性刮宮止血迅速可行內膜病理檢查除外惡性情況。診刮時了解宮腔大小、有無不平感也有助于鑒別診斷。病程較長的已婚育齡期或絕經過渡期患者應常規使用。若在內分泌治療無效時再刮宮則內膜組織相己受藥物影響不能反映原有疾病。但對未婚患者及近期刮宮己除外惡變的患者則不

刮宮。罕見的情況是刮宮后出血仍不止應注意適當抗炎或試加小量雌激素幫助內膜修復。

2 孕激素內膜脫落法(藥物刮宮法)給足量孕激素使增殖或增生的內膜轉變為分泌期具體用法詳見青春期功血的治療停藥后內膜規則脫落出現為期710天的撤血后止血。為減少撤血量可配伍丙酸睪酮每日25mg(青春期患者)或50mg(絕經過渡期患者)與黃體酮同時肌注總量應低于200mg但多囊卵巢綜合征患者應慎用雄激素。撤血量多時應臥床休息給一般止血劑必要時輸血此時不用性激素。若撤血持續10天以上不止應懷疑器質性疾病的存在。

3 雌激素內膜生長法只用于未婚患者及血紅蛋白<7090gL時。大劑量雌激素使增殖或增生的子宮內膜在原有厚度基礎上修復而止血與此同時積極糾正重度貧血具體用法詳見青春期無排卵功血的治療。對血紅蛋白極度低下的患者單純增加雌激素劑量仍可無效此時應注意有無凝血因子及血小板的過度稀釋請血液科檢查血小板及凝血功能必要時補充新鮮凍干血漿或血小板。大劑量雌激素用于止血不宜頻繁使用。應重在預防再一次的嚴重出血。4 高效合成孕激素內膜萎縮法適用于(1)育齡期或絕經過渡期患者血紅蛋白<70~90gL近期刮宮已除外惡性情況者。(2)血液病患者病情需要月經停止來潮者。方法為左炔諾孕酮(毓婷)每日1.53mg炔諾酮(婦康)每日5—1 0mg醋甲地孕酮(婦寧)每日8mg醋甲羥孕酮(安宮黃體酮)每日10mg等連續22天。目的是使增殖或增生的內膜萎縮而止血。血止后可逐漸減量維持。同時積極糾正貧血。停藥后亦有撤血。血液病患者則應視血液病的病情需要決定是否停藥或持續用藥。

5 短效口服避孕藥國外習慣常用血色素低時可每天23片血止后減量維持21天后停藥撤退。

6 一般止血治療為輔助治療。常用的有

(1)抗纖溶藥物氨甲環酸(tranexamic acid妥塞敏)。劑量為0.251.0g以5葡萄糖液稀釋后靜脈滴注每日總量12g或口服2~3g日。(2)甲萘氫醌(維生素K 4)每次4mg每日3次口服或亞硫酸氫鈉甲萘醌(維生素K 3)每次4mg肌注每日12次有促進凝血的作用。(3)酚磺乙胺(止血敏止血定)能增強血小板功能及毛細血管抗力劑量為0.25-0.5g肌注每日1-2次或與5%葡萄糖液配成1%溶液靜脈滴注每日5-10g。

(4)維生素C及卡巴克絡(安絡血)能增強毛細血管抗力。前者可口服或靜脈滴注每日

0.3g-3g,后者5~10mg口服每日3次或10~20mg肌注每日2-3次。(5)經過分離提純的凝血酶(立芷雪)每支1單位可肌注或靜脈注射每日1次連續3天。注射20分鐘后出血時間會縮短1/3~1/2。療效可維持3-4天。(二)誘導排卵或控制月經周期 出血停止后應繼續隨診。有條件者測基礎體溫。擇時檢查血清生殖激素濃度。了解無排卵原因。

對要求生育者應根據無排卵病因選擇促排卵藥物。最常用氯米酚。首次劑量為每日50mg從周期第5天起連服5天同時測定BBT以觀察療效以后可酌情增加至每天100150mg(詳見多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識)。若因高泌乳素血癥所致無排卵應選用溴隱亭。劑量為每天5-7.5mg。需定期復查血清PRL濃度以調整劑量(詳見高泌乳素血癥診療共識)。

對要求避孕者可服各種短效避孕藥控制出血。

對未婚青春期、或氯底酚無效的患者可于周期后半期用孕激素使內膜按期規則脫落而控制周期。對體內雌激素水平低落者則應用雌、孕激素周期序貫替代治療控制周期。青春期未婚患者不宜長期用氯底酚。

對絕經過渡期患者可每1-2個月用孕酮配伍丙酸睪酮、或MPA使內膜脫落1次。若用藥后2周內無撤血，則估計體內雌激素水平已低落，絕經將為時不遠如有絕經癥狀可采用絕經后激素治療(詳見絕經過渡期和絕經后激素激素治療指南)。

總之盡可能用最小有效劑量達到治療目的以減輕副反應。方案力求簡便。最好指導患者掌握病情變化規律及用藥對策并在適當時間囑患者來醫院隨診進行督查。用藥3-6個月后可短期停藥觀察機體有無自然調整之可能。若癥狀復發則及早再用藥亦有把握控制。

四、育齡期有排卵型功能失調性子宮出血

有排卵型功血各國統計發生率很不一致其原因在于①很多出血不嚴重不影響生育者不到醫療部門就診②診斷標準難以掌握完全除外器質性病變需多種檢查③月經過多難以客觀計量④各國醫療制度不同國外多以社區和家庭全科醫生為一線醫療保健易于發現月經過多患者而國內醫院為主⑤功血的概念不一致有些定義將功血僅指無排卵型。對功血的認識加深逐漸了解到生殖內分泌調節機制和子宮局部調節機制以及兩者的相互關系對此病的診斷頗有裨益。但目前國內對此尚無統一認識故本指南建議在全國范圍內開展對有排卵型功血的臨床研究了解有排卵型功血的發生率、分類及各種類別的發生率和出血形式。希望這一工作能夠推動有排卵型功血領域的研究。下

面的有排卵型功血分類及治療建議謹供參考(一)功能性月經過多的診斷和處理 月經過多(menorrhagia)連續數個周期經期出血量多月經周期及經期皆正常可見于器質性和功能性疾病。經量多是指采用堿性正鐵血紅蛋白法測定每周期失血量>80rnl。事實上主訴月經量多的患者中僅40客觀測量符合。

1 診斷特別強調除外器質性疾病必要時可行宮腔鏡檢查(器質性疾病詳見附件。2 功能性月經過多一局部發病機制包括不同PG比例失衡纖溶亢進卵泡期內膜VEGF、N0表達增加，內膜ET活性、bFGF受體下降，使血流增加內膜出血相關因子(EBAF)基因表達增加，血管生成素(Ang)1下降與Ang2比值降低血管穩定性降低轉化生長因子(TGF)族促ECM重建異常天然TGFβ對抗物異常血管形成素(AngiopoietinAng)異常。藥物治療

(1)無避孕要求或不愿激素治療者從周期第1天起連續5天 1)抗纖溶藥氨甲環酸(妥賽敏)1 g2—3次日減少經量54經血量<200ml者92經血量<80ml。無栓塞增加報道。

2)抗前列腺素合成藥氟滅酸0.2g3次日甲滅酸0.5g3次日。甲滅酸減少經量20。

3)不良反應惡心、頭暈、頭痛等。(2)要求避孕者內膜萎縮治療。

1)左訣諾孕酮0.75—1.5mgd周期第5—26天減少30失血量。2)左訣諾孕酮宮內釋放系統(Lng-IUS曼月樂)宮腔釋放Lng20μgd有效期5年。經量減少20-30閉經血E2水平不低12-30小

卵泡囊腫。停用1月后作用消失。副作用少最初6個月可能突破出血。3 手術治療

(1)宮腔鏡下子宮內膜去除術 1)適于不宜或不愿切除子宮者 2)無生育要求者

3)除外子宮內膜復雜性增生或不典型增生(2)子宮切除適于藥物治療無效、年長無生育要求者(3)子宮動脈栓塞術用于子宮動靜脈瘺者(二)經間出血的診斷和處理 1 表現

(1)圍排卵期出血經期≤7天，血停數天又出血量少。持續1-3天，時有時無(2)經前出血(黃體期出血)BBT下降前即出血持續天數不等BBT下降后出血量增多如月經并按時停止(3)月經期長(卵泡期出血)BBT下降后出血>7天不止 2 器質性及醫源性病因 3 功能性病因(1)圍排卵期出血

1)發育中卵泡夭折引起血E2波動 2)或排卵前血E2水平下降過多 3)或內膜對E2波動過度敏感(2)黃體期出血(經前出血)1)月經周期正常

2)經期長先少后多BBT。雙相未降即出血 3)黃體不足或過早退化不能維持內膜完整性

(3)卵泡期出血(經期延長)1)BBT雙相月經周期正常

2)經期長先多后少 3)新周期卵泡發育遲緩內膜修復不良黃體萎縮不全內膜 脫落不全

4 有排卵型功血一經問出血的處理建議先對患者進行1-2個周期的觀察測定基礎體溫明確出血類型再進行干預。(1)圍排卵期出血對癥止血

(2)經前出血出血前補充孕激素或hCG早卵泡期氯米酚改善卵泡發育及黃體功能(3)月經期長周期第5-7天小量雌激素助修復或氯米酚促卵泡正常發育或前周期黃體期用孕激素促內膜脫落。

七、絕經過渡期功血的處理

(一)絕經過渡期定義與分期 1994年WHO將絕經過渡期定義為“絕經前從臨床特征、內分泌、生物學 方面開始出現趨向絕經的變化直到最終月經(FMP)時止”。女性在最終月經來臨之前月經周期通常都會經歷從規則到不規則的過渡階段。不規則子宮出血是絕經過渡期婦女的常見癥狀。月經生殖衛生研究項目對2702名女性平均每人9.6年共35000人年的月經資料分析后發現約50%女性進入絕經過渡期的年齡在42.8歲到47.8歲之間進入絕經過渡期的年齡中位數值是45.5歲。盡管絕經過渡期的主要特征是月經周期的延長一些女性會出現月經周期縮短。所以絕經過渡期的特征關鍵在于與以往通常的模式相偏離。一般認為卵泡功能儲備降低始于育齡晚期。絕經過渡期起

點較模糊，35歲后，既往月經規則、月經失去規律，提示過渡期開始（STRAW 定義出現周期長度變化≥7天進入絕經過渡期早期。絕經過渡期晚期較明確STRAW定義為停經2-11月。

(二)絕經過渡期功血的病理與生理

絕經過渡期功血主要是由于HPO軸功能失調所致以無排卵功血為主。

(三)絕經過渡期內分泌激素變化的特點 絕經過渡期卵巢功能開始衰退到衰竭卵泡對促性腺激素敏感性己降低卵巢激素的分泌也相應發生變化。最早發生變化的激素是抑制素B水平下降如月經第3天血清抑制素B水平下降是目前提示卵巢儲備功能下降的最早指標。FSH與E2水平呈波動Penn ovarian Aging Study顯示各種定義的育齡期和過渡早期之間抑制素B水平、FSH水平均有顯著差異LH差異不統一E2、T、DHEAS無統計學意義。隨著卵巢儲備功能下降直至衰竭卵巢分泌的雌激素、孕激素繼續下降FSH、LH持續升高直至絕經期水平。

(四)絕經過渡期子宮內膜的病理變化

無排卵型功血由于子宮內膜缺乏限制其生長的孕酮(五)絕經過渡期功血的臨床表現與診斷

1、絕經過渡期功血的臨床表現 在一項絕經過渡期女性的研究中82% 的女性存在閉經、月經稀發或月經過少；18%存在月經過多、月經不規則出血或月經頻發。后者發現19%的病人組織學上有癌前病變和惡性變。此期無排卵功血往往先有數周或數月停經然后有多量出血也可一開始即為陰道不規則出血。嚴重出血或出血時間長可導致貧血休克和感染。一些婦女也可伴隨潮熱、出汗、情緒改變等更年期癥狀。

2、絕經過渡期功血的診斷 絕經過渡期功血是一個排除性診斷。首先應詳細詢問病史及全身體格檢查注意與妊娠相關疾病鑒別排除全身及生殖道器質性疾病尤其注意婦科惡性腫瘤引起的子宮異常出血。最可靠的診斷是診斷性刮宮術。此外超聲檢查、基礎體溫、生殖激素測定等均可輔助診斷詳見功能失調性出血診斷流程一節。

(六)絕經過渡期功血的臨床處理 圍絕經期功血患者因已進入卵巢功能衰退期以止血、調整周期、防止內膜癌變、改善生活質量為原則使其平穩過渡至絕經期。此期以無排卵功血為主若為有排卵型參照育齡期有排卵功血的治療。

1刮宮術 對絕經過渡期功血者尤為重要刮宮止血顯效迅速并具有診斷價值可了解內膜病理除外惡性病變。對于絕經過渡期患者應首先考慮使用。對于病程長、藥物治療效果不佳、B超提示宮腔內異常者可在宮腔鏡下刮宮以提高出血的診斷率。明確診斷后應制定合理的激素治療方案避免功血復發或再次刮宮。2 藥物治療

(1)止血可采用子宮內膜脫落法和萎縮法具體用法見前。(2)控制周期

1)孕激素定期撤退應在明確子宮內膜病理診斷后采用具體藥物和用法詳見前節。2)雌孕激素周期治療適用于單純孕激素有突破出血或絕經癥狀不能緩解者。

3)口服避孕藥可很好控制周期同時絕經過渡期患者亦有妊娠的可能有避孕的需求。但應用口服避孕藥的潛在風險應予注意對有血栓性疾病、心

腦血管疾病高危因素及35歲以上吸煙的女性不宜應用。4)孕激素全周期法適用于體內有一定雌激素水平的圍絕經期功血患者。如炔諾酮每日2.5～5mg甲羥孕酮4～8mg或甲地孕酮4～8mg口服于撤藥性流血第5天開始應用連用20～22天為一周期。5)宮內孕激素釋放系統左炔諾孕酮宮內緩釋系統(LNG—IUS)可有效治療功血基于其宮腔內局部釋放左炔諾孕酮抑制內膜生長。臨床證實能有效減少經血量達97初期會經歷月經問期出血1年后15%閉經。

3、宮腔鏡子宮內膜去除術 子宮內膜去除術適用于無生育要求的有排卵型月經過多患者并可同時剔除黏膜下子宮肌瘤。

4、全子宮切除術 對不需要妊娠不易隨訪的年齡較大者、久治不愈以及病理為癌前期病變或癌變的患者應手術治療。

5、支持療法一般治療對伴有貧血、體質差者應加強營養補充鐵劑及維生素C和蛋白質。嚴重貧血、休克者應給予輸血。出血時間長者應給予抗生素預防感染。

(1)一般止血藥物 1)抗纖溶藥物 如氨甲環酸(妥塞敏)口服2-3g/日。2)促凝藥物，如血凝酶針劑(立芷雪)IKU肌肉或靜脈注射每日1-2次。(2)抗前列腺素制劑 前列腺素合成酶抑制劑又稱非甾類抗炎藥物non—steroidalanti—inflammatory drugsNSAIDs通過抑制環氧化酶降低子宮局部前列腺素水平以及改變PGE2、PGF2 α和PGI2、TXA2之間的比例而減少子宮出血量。常用藥物有甲滅酸250mg3次日氯滅酸200mg，3次/日。通常用3-5天。常見副作用有頭痛及胃腸功能紊亂。出血嚴重時還可補充凝血因子如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿和新鮮血的輸入。

46(3)雄激素具有對抗雌激素作用減少盆腔充血和增加子宮血管張力的作用減少子宮出血量。

6、子宮內膜增生過長的轉化 對子宮內膜單純增生可采用孕激素后半周期法或全周期法阻斷雌激素對內膜的持續作用并使其周期性脫落。對子宮內膜復雜增生一般采用孕激素全周期法3周期應行診刮術了解內膜的轉化圍絕經期婦女完成生育使命者也可以考慮切除子宮。對子宮內膜不典型增生的患者為防止癌變主張行子宮切除術。如有生育要求不愿手術者可運用孕激素轉化內膜但應反復內膜檢查監護警惕癌變。

十三、過敏性紫癜

（一）適用對象。

第一診斷為過敏性紫癜（ICD-10：D69.004）。

（二）診斷依據。

根據《臨床診療指南－小兒內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛生出版社）。

1.病史：多見于兒童和青少年,尤其5-10歲兒童；常無明確誘發因素，但病初1-3周可有上呼吸道感染。

2.體征：高出皮面可觸及紫癜為典型表現，皮疹常為對稱性，四肢為主，伸側面為多。可伴關節、消化道或腎臟癥狀。

3.實驗室檢查：血常規白細胞正常或輕度升高；血小板正常或增高。免疫球蛋白IgA部分病例可增高，血清補體正常。

（三）治療方案的選擇。

根據《臨床診療指南－小兒內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛生出版社）。

1.普通型紫癜（單純皮膚紫癜）：注意休息及對癥治療(可用抗血小板凝聚藥物如雙密達莫片、維生素C、維生素P等)。2.如合并關節或腹部癥狀：首選糖皮質激素治療。

3.如合并腎臟癥狀：按過敏性紫癜腎炎治療（判斷臨床類型，必要時行腎組織活檢判斷病理類型作分型治療）。

（四）標準住院日。

普通型3－5天，關節型或腹型一般7－10天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD－10：D69.004過敏性紫癜疾病編碼。

2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）入院后第1－2天。1.必需的檢查項目：

（1）血常規、尿常規、大便常規和大便隱血；（2）血沉；

（3）肝腎功能、血電解質；

2.根據患者病情可選擇：胸片、B超等。

（七）治療開始于診斷第1天。

（八）治療方案與藥物選擇。

1.普通型紫癜（單純皮膚紫癜）：可用抗血小板凝聚藥物如雙密達莫片(3–5mg/Kg/d)(不超過150mg/d)、維生素C、維生素P等。

2.合并關節或腹部癥狀：首選糖皮質激素治療，靜脈使用效果較佳，癥狀緩解后逐步減量并停用；注意觀察和預防糖皮質激素副作用。3.消化道出血者作為急診處理并注意密切觀察病情變化。

4.出現尿檢異常等腎臟損傷為過敏性紫癜性腎炎：明確臨床類型，必要時行腎組織活檢判斷病理類型作進一步分型治療。

（九）出院標準。1.皮疹減少或消退。

2.無明顯關節癥狀、腹部癥狀。

（十）退出單病種治療及臨床路徑原因。

1.皮膚紫癜反復出現，需要積極尋找原因并處理干預。

2.患兒入院時發生嚴重關節癥狀、腹痛、血便以及肉眼血尿、大量蛋白尿和（或）腎功能異常需進行積極對癥處理，完善相關檢查，向家屬解釋并告知病情，導致住院時間延長，增加住院費用等。

十四、慢性充血性心力衰竭

（一）適用對象。

第一診斷為慢性充血性心力衰竭

（二）診斷依據。

根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》（2009修訂版）

1.臨床表現：①呼吸困難 ②疲勞虛弱 ③咳嗽 ④夜尿和少尿 ⑤胃腸道癥狀

2.體征：①心臟增大 ②靜脈壓增高 ③肝腫大 ④浮腫。

3.輔助檢查：胸片，超聲心動圖和多普勒超聲，心電圖，肝腎功能電解質，BNP或NT-proBNP。

（三）治療方案的選擇及依據。

根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》（2009修訂版）

1.一般治療：①消除心衰的誘因 ②積極治療和控制基礎心血管病變 ③調整生活方式 限鹽、限制液體入量、低脂、戒煙等 ④加強心理疏導和減少各種精神刺激

2.藥物治療

①血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）②β受體阻滯劑 ③利尿劑

④血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 ⑤地高辛

⑥醛固酮受體拮抗劑

⑦穩定血流動力學的措施：若血壓降低（收縮壓≤90mmHg），使用血管活性藥物。

⑧原發病的治療

⑨其他心肌營養及心肌功能藥物

第四篇：實施臨床路徑管理工作匯報材料

陽西縣人民醫院實施臨床路徑管理

工作匯報

我院開展臨床路徑管理工作的回顧

2009年6月份，我院組織有關職能部門和臨床醫技科室的負責人到省人民醫院醫院參觀學習，之后召開專題會議進行論證，我院依據臨床診療指南，組織制定的23種病種的臨床路徑，2009年11月醫院下發文件開展臨床路徑管理工作，在我省首家醫院開展臨床路徑管理。醫院成立臨床路徑管理領導小組，由醫務科和質控辦負責監督實施，至今已實施了4年時間，全院共有23個病種實施臨床路徑管理，共完成1600余例，其中2009年全院完成了519例。

二.我院開展衛生部臨床路徑管理試點工作的情況

2009年12月份，衛生部開展臨床路徑管理試點工作，我院積極申報，現消化科已是衛生部開展臨床路徑管理試點專業，2010年1月8日，魏云峰院長和醫務科長李建林到北京參加衛生部開展臨床路徑管理試點工作會議，會后在院辦公會、院周會進行傳達和研究此項工作。2010年1月19日全院科主任會議、2010年1月23日全院述職工作會議上進行了專題部署。2010年2月25日我院下發臨床路徑管理試點工作文件，制定了開展臨床路徑管理試點工作方案，成立了臨床路徑管理委員會、技術實施小組等組織，魏云峰院長親自擔任管委會主任，常務副院長呂農華任實施小組組長，2010年2月26日我院召開了臨床路徑管理試點工作動員大會，黨委書記劉天仁主持，常務副院長呂農華宣讀試點工作方案，魏院長作大會總結，消化科主任朱萱作為科室代表發言。我院要求其他科室按照衛生部發布的112個病種的臨床路徑，至少選擇1個病種的作為臨床路徑管理，并要求個科室結合我院實際情況，完善制定我院的臨床路徑管理模板。臨床路徑管理已列為今年全院科主任目標管理的一項重要考核內容，消化科專業3月1日正式啟動，其它科室4月1日全面實施。

三.開展臨床路徑管理的體會

在實施臨床路徑管理工作，我們體會到規范了臨床醫療行為，體現了合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，縮短了住院天數，降低了醫療費用，同時醫療活動公開透明，密切了醫患關系。

1.帶動了全院住院病人的整體費用的更趨合理：自2006年實施臨床路徑管理以來，醫院依托臨床路徑管理手段，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，全院門診平均人次費用和住院平均人次費用更趨合理。近年來，門診和住院平均費用均低于我省同級大型醫院的水平。2009年我院住院病人平均費用為10201元，也僅處于2006年全國省級三級醫院住院病人平均費用水平。為此，我院在2006-2007，2008-2009連續獲得第一、二屆由江西省物價局、省總工會、省消協、江西日報、江西電視臺等部門授予的“3A

級價格誠信單位”，其中2006-2007為獨家醫療單位獲此殊榮，2008-2009僅二家醫療單位獲此殊榮。

2.帶動了全院服務效率的提高，縮短了平均住院天數：我院依據“疾病診療指南”和“操作規范”制定臨床路徑模板，在保障醫療安全的前提下最大限度地縮短住院天數，要求各臨床、醫技科室和后勤保障部門全力配合臨床路徑的開展，從而帶動了全院服務效率的提高，縮短了平均住院天數。全院平均住院天數逐年下降，其中2005年為12.4天，2006年為12天，2007年為11.7天，2008年為11.3天，2009年為10.9天。我院平均住院天數已低于中國醫院協會縮短平均住院天數課題組公布的200847家全國大型“三甲醫院”平均住院天數11.87天。

3.促進了醫療質量持續改進：臨床路徑的制定是依據“疾病診療指南”和“操作規范”，體現診療行為的規范化、標準化。歷年來我院重視基礎醫療質量和醫務人員的基本功培訓，為加強基礎醫療質量，落實醫療核心制度的執行，積極配合臨床路徑的開展，我院從2006年起每年堅持開展“三基三嚴”大練兵活動，把“三基”培訓和考核納入了醫務人員的考核體系，從而有力地促進了醫療質量的持續改進和提高。我院在2007年全省衛生系統開展的相關專業三基技能比賽和2009年病歷書寫大比武均獲得第一名的好成績，周元波、黃焱秋二位同志在2006年、2007年全國腫瘤放射治療上崗考試分別獲全國第一名。

4.促進了醫院信息化建設的加速：臨床路徑管理體現的是工作流程的標準化、表格化、醫囑信息的菜單化等，要實現診療、護理及質量監控的全面自動化就必須依托一個良好的信息平臺。為了配合臨床路徑的實施，我院從2005年開始，先后投入了1000余萬元用于醫院信息化建設，建立醫生工作站，推行了電子病歷，實行OA網絡辦公系統，現我院已全面實現了電子信息化。2007年《健康報》專題報道了我院推行電子病歷的大舉措，省內外多家兄弟醫院來參觀學習。2010年醫院又投入700萬元建立PACS系統(影像數據圖像傳輸系統)，現軟件已完成招標，硬件標書已提交江西省招標辦，實施臨床路徑管理加速了醫院信息化的建設。

5.促使醫院管理走向精細化管理：實施臨床路徑管理工作以來，大家認識到臨床路徑管理不僅僅是醫生的事情，推行臨床路徑是醫院管理工作的一項系統工程，需要護理、醫技、機關、后勤等各部門的參與和配合，同時要求醫務人員關注診療活動的每一個細節、抓住醫療質量的每一個環節，才能有效地實施臨床路徑管理，促使醫院管理走向精細化管理。我院的管理已走向科學化、制度化、精細化、公開透明化，得到了上級領導和部門的肯定。2008年我院獲衛生部授予的“院務公開示范單位”。

6.加強了醫患溝通，和諧了醫患關系：實施臨床路徑管理，所有的診療行為均公開、透明，每天的診療活動在入院時已告知患者和家屬，并且需要患者和家屬簽字認可，同時需要患者參與和配合，醫

務人員、患者、家屬都清晰了解整個診療流程和安排，有利于醫務人員間的協調和醫患間的良好溝通，促進了醫患和諧，得到了廣大群眾的認可，門診病人和住院病人逐年大幅度地增加。2009年門診病人123余萬人次，住院病人6.39萬余人次，手術病人2.52萬余臺。近年來，在江西省衛生廳開展的“群眾滿意醫院”和衛生部開展的“醫院管理年”活動中，我院的病人滿意度和群眾滿意度均在90%以上，為此，2007年我院榮獲由江西日報等新聞媒體和社會公眾投票評出的首屆“江西省十家和諧醫院”，并且我院群眾得票數居第一名。2009年獲得中國醫院協會授予的“百姓放心醫院”。

四.下一步工作打算

1.要做好臨床路徑管理工作，醫務人員對臨床路徑的認識是實施臨床路徑管理的第一關鍵，我院繼續加大對此項工作的宣傳教育，讓全院職工充分理解到臨床路徑管理的重大意義，使全院醫務人員統一認識，主動參與、積極配合臨床路徑管理的試點工作。

2.近期組織醫務科、質控科、信息科、護理部和臨床、醫技科室負責人分批去省外開展臨床路徑管理經驗好的醫院參觀學習；

3.醫院信息化建設對臨床路徑推廣起了關鍵性的作用。臨床路徑實施和質量監控須依托一個良好的信息平臺。我院加大信息化系統的投入力度，在今年盡早投入PACS系統，引進臨床路徑管理軟件，配備專職的臨床路徑信息化管理人員。

4.醫技后勤系統的支持配合也是影響臨床路徑實施的重要因素，醫技檢查科室、手術室、麻醉科等部門取消非手術日制度，實行無假日制度，建立臨床路徑內部績效運行機制，鼓勵臨床路徑管理的開展；作為衛生部臨床路徑管理試點醫院，我們堅信在國家衛生部和江西省衛生廳的指導下，把這利國利民的新舉措落實好，堅持科學發展觀，重視內涵建設，重視社會效益，在醫療質量安全管理和醫療服務上要起表率作用，持續改進醫療質量，加強醫院科學化、精細化管理，爭創國家優質醫院，為緩解群眾看病就醫問題盡最大努力做好服務工作，讓政府放心、讓群眾滿意。

第五篇：臨床路徑書寫規范

關于中醫臨床路徑病歷規范書寫的要求

為了規范中醫臨床路徑的病歷書寫，要求如下：

1、在首次病程記錄的診療計劃中，要寫明“根據***病中醫診療方案，進入中醫臨床路徑管理”。

2、根據中醫診療方案中的評分標準，入院后進行治療前的癥候評分（評估），記錄在首次病程中；出院前進行治療后的癥候評分，并進行療效評估，記錄在出院病程記錄中。

3、在長期醫囑中，開立描述醫囑：“入中醫臨床路徑管理”，如果需要出路徑，停掉此醫囑，并在病程中分析說明變異原因。

4、從入院第一天起，規范填寫臨床路徑表單。按照本科制定的住院流程規范化治療。如有與表單中診療項目不相符的內容，在病程中進行原因說明和分析。