第一篇：臨床路徑管理工作制度

臨床路徑管理工作制度 第一章 制度總則

第一條 為提高醫療質量，保障醫療安全，指導我院開展臨床路徑管理工作，制定本原則。

第二條 各臨床科室、相關科室應當參照本指導原則實施臨床路徑管理工作。

第二章 臨床路徑的組織管理

第三條 我院成立臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組（以下分別簡稱管理委員會和指導評價小組）

第四條 委員會由院長和有關領導分別擔任正、副主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。委員會履行以下職責：

（一）制訂我院臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；

（二）協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；

（三）確定實施臨床路徑的病種；

（四）審核臨床路徑文本；

（五）組織臨床路徑相關的培訓工作；

（六）審核臨床路徑的評價結果與改進措施。

第五條 指導評價小組由原則或分管醫療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。指導評價小組履行以下職責：

（一）對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；

（二）制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；

（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；

（四）根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。

第六條 各臨床科室實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫療、護理人員和相關科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：

（一）負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；

（二）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；

（三）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。

第七條 實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫師擔任。個案管理員履行以下職責：

（一）負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；

（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；

（三）指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；

（四）根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。

第三章 臨床路徑的開發與制訂的管理制度

第八條 我院應按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：

（一）常見病、多發病；

（二）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；

（三）結合我院實際，優先考慮衛生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種。

第九條 臨床路徑診療項目包括醫囑類項目和非醫囑類項目。

醫囑類項目應當遵循循證醫學原則，同時參考衛生部發布或相關專業學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。

非醫囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。

第十條 臨床路徑文本一般應當包括醫師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單、護士版臨床路徑單。

（一）醫師版臨床路徑表。

醫師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。

（二）患者版臨床路徑告知單。

患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。

（三）護士版臨床路徑單

護士版臨床路徑單是用于向患者告知其需要接受的護理服務過程的表單。

第四章 臨床路徑的實施

第十一條 實施臨床路徑應當具備以下條件：

（一）具備以病人為中心的服務標準；

（二）臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續性有保障；

（三）相關科室有良好的流程管理文本和訓練；

（四）關鍵環節具有質控保障；

（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。第十二條 臨床路徑實施前應當對有關業務科室醫務人員進行相關培訓，培訓內容應當包括：

（一）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；

（二）臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。第十三條 臨床路徑一般應當按照以下流程實施：

（一）經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；

（二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；

（三）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；

（四）經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；

第十五條 出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：

（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；

（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

（三）發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；

（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。

第十六條 設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療。

第十七條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：

（一）記錄。

醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。

（二）分析。

經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。

（三）報告。

經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

（四）討論。

對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。

第五章 臨床路徑評價與改進

第十八條 實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，并上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價小組。

第十九條 開展臨床路徑實施的過程評價。評價內容包括相關制度的制定、臨床路徑文本的制定、臨床路徑實施的記錄、變異和處理記錄、臨床路勁表的填寫、病人退出臨床路徑的記錄等。委員會對臨床路勁實施效果進行評估。

（一）手術病人的評價應包括以下內容：

預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、病人轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。

（二）非手術病人評價應包括以下內容：

實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、病人轉歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。

第二十條 實施臨床路徑管理的科室，要建立相應的《臨床路徑管理記錄本》，詳細記錄患者未入徑原因、變異原因、退出原因、實際路勁天數、治療效果、是否再次手術、有無并發癥、是否30天內在住院等相關信息

第二十一條 臨床路徑管理病人出院時應填寫《泰安中心醫院住院患者臨床路徑管理滿意度調查表》，科內留檔（存放《臨床路徑管理記錄本》中）。醫務人員滿意度調查表也要存放《臨床路徑管理記錄本》中。

第二篇：XXXX醫院臨床路徑管理工作制度2018年版

XXXX醫院臨床路徑管理工作制度

一、成立醫院臨床路徑管理工作領導小組和臨床路徑管理工作實施小組，工作開展是在醫院工作領導小組指導下，由科室工作實施小組具體實施，分管副院長任領導小組組長，科室主任為實施小組第一責任人。

二、我院臨床路徑管理工作領導小組全面負責全院的臨床路徑管理工作，組織對相關臨床與醫技人員進行教育培訓，對院內各部門統一協調、督導并定期檢查各科室臨床路徑執行情況。

三、領導小組應定期（每三個月）組織召開由院領導主持，醫療、護理、質控、醫技、藥劑參加的聯席會議；定期組織相關專家及相關委員會，對本院臨床路徑實施效果的評估與分析并將結果及時反饋給臨床路徑實施科室。

四、科室臨床路徑工作實施小組應定期（每三個月）召開臨床路徑總結評估會議，根據本科室臨床路徑執行情況及時進行相應調整和改進，對試點疾病的質量、費用及成本進行分析評估，總結影響試點疾病質量監控的問題，對領導小組的反饋意見及時落實，采取措施，持續改進。

五、臨床路徑管理表單的制定應根據衛計委頒發的臨床路徑管理病種和文本，結合本院實際情況進行本土化，嚴格按照衛計委臨床路徑管理要求，對于符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療。

六、尊重患者知情同意權，在患者入院時向其詳細介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應的診療項目等，并將患者評估結果和實施方案通知相關護理人員。

七、經治醫師應根據當天診療項目完成情況以及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。

八、診治過程中出現變異的，當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對變異情況定期進行分析總結。對于較普通的變異，可通過科內討論或查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應寫入病程記錄；對于較復雜而特殊的變異，應上報試點工作領導小組組織相關專家進行重點討論。

九、對于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應進行告知，根據病人情況，按相關診療常規實施后續治療，病人退出情況應有記錄并定期分析總結。

十、實施臨床路徑管理的科室，要建立相應的臨床路徑登記本，詳細記錄患者進入、離開臨床路徑的時間，離開原因等相關信息；

十一、臨床路徑管理病人出院時應填寫滿意度調查表，科內留檔。

十二、開展臨床路徑管理工作的專業科室，應嚴格按照要求開展臨床路徑管理工作，對臨床路徑管理實施過程中，不按照要求開展相關工作的個人和科室，將進行院內通報批評；科室的臨床路徑實施質量與每月醫療質量考核成績與績效掛鉤，并作為年底評選先進集體的重要內容；臨床路徑的實施情況同時與科主任的干部考核，與醫師個人評優選先等掛鉤。

第三篇：臨床路徑實施小組和工作制度

永城市人民醫院

臨床路徑實施小組人員組成及工作制度

為指導本院開展臨床路徑管理工作，規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《衛生部臨床路徑管理指導原則（試行）》、《關于印發“永城市定點醫療機構城鄉居民醫保患者按病種分組付費工作實施方案（試行）”的通知》（永社保〔2017〕36號）等文件精神，結合我院實際，制訂以下制度：

一、臨床路徑實施小組組成組長

實施臨床路徑的臨床科室主任

成員

該臨床科室醫療、護理人員和其他相關科室人員

二、內容

（一）負責對本科實施的臨床路徑各病種的相關資料的收集、記錄和整理，每月常規統計病種評價相關指標的數據，并上報指導評價小組。

（二）根據科室實際，負責提出本科室臨床路徑病種選擇建議。

（三）結合臨床路徑實施情況，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門具體制訂臨床路徑文本，并上報指導評價小組。

（四）結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議，并上報指導評價小組。

（五）具體掌握進入臨床路徑的患者條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。

（六）具體掌握退出臨床路徑的各種情況：

1、在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；

2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

3、發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；

4、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。

（七）臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。具體掌握對變異的處理，應當遵循以下步驟：

1、記錄

醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。

2、分析

經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。

3、報告

經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

4、討論

對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論，并將討論結果匯總并上報指導評價小組。

（八）醫院針對患者在臨床路徑實施過程中出現嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當設立緊急情況警告值。一旦患者出現緊急情況警告值的情況，實施科室醫護人員應當迅速給予患者有效的干預措施和治療，并由實施小組成員將干預及治療情況及時匯報指導評價小組，并做好記錄。

（九）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析。

實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，并上報指導評價小組。根據指導評價小組的質量改進建議制訂質量改進方案，上報指導評價小組并實施。

（十）根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。

永城市人民醫院

2017年3月23日

第四篇：臨床路徑管理

臨床路徑管理

1.管理目標

提高醫療質量，保障醫療安全。2.概念定義

2.1.臨床路徑 clinical pathways 醫師、護士及其他專業人員針對某些病種或手術，以循證醫學依據為基礎，以提高醫療質量、控制醫療風險和提高醫療資源利用效率為目的，制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以達到規范醫療服務行為、減少資源浪費、使患者獲得適宜的醫療護理服務的目的。

2.2.臨床路徑變異 variation of clinical pathways 患者在進入臨床路徑接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或診療計劃的情況。2.3.循證醫學 evidence-based medicine EBM 循證醫學是一門遵循科學證據的醫學，通過慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好循證依據，同時結合醫師的個人專業技能和臨床經驗，考慮病人的病情需要，制定出病人的治療措施。其核心思想是“任何醫療衛生方案、決策的確定都應遵循客觀的臨床科學研究產生的最佳證據”，從而制訂出科學的預防對策和措施，達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的。

2.4.臨床路徑實施中患者退出

由于患者病情的變化或者診斷的改變，需要對原來的診斷或診療計劃進行大的調整時，退出原來的臨床路徑。3.臨床路徑的組織管理 3.1.組織構成

（1）醫療機構成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組。醫療機構可根據其情況，指定本機構醫療質量管理委員會承擔指導評價小組的工作。（2）臨床科室成立臨床路徑實施小組。3.2.各組織職責

3.2.1.臨床路徑管理委員會

（1）由醫院院長和分管醫療和醫院信息工作的副院長分別擔任正、副主任，具體成員包括：醫院醫務管理、質量控制、護理管理、醫院感染、藥事管理、信息統計、病案管理、經濟管理以及臨床和醫技科室等部門的負責人。（2）職責

制訂本醫療機構臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度； ?

協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題； ?

確定實施臨床路徑的病種； ?

審核臨床路徑文本；

組織臨床路徑相關的培訓工作；

? 審核臨床路徑的評價結果與改進措施； ? 協調解決臨床路徑工作中出現的其他重要問題。

3.2.2.臨床路徑指導評價小組

（1）由分管醫療工作的副院長任組長，醫院質量管理和醫院感染管理部門負責人、醫院相關專業委員會的醫療、護理、藥學和醫院感染專家組成。（2）職責

對臨床路徑的開發、實施進行技術指導； ?

制訂臨床路徑的評價指標和評價程序； ?

對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析； ?

根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。3.2.3.臨床路徑實施小組

（1）由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，小組成員由醫療、護理的業務骨干組成。實施小組分別設醫療和護理個案管理員，并分別由主治醫師以上職稱的醫師和主管護士擔任。（2）職責

負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理，負責全科醫護人員的培訓； ?

負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同護理、藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本； ?

結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床路徑實時的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。3.2.4.個案管理員

（1）由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫師擔任。（2）職責

負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡； ?

牽頭臨床路徑文本的起草工作；

指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通； ?

根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。4.臨床路徑制定與實施的指導思想 4.1.標準化、規范化的原則

醫療服務管理的制度化、診療行為的規范化、決策的程序化、醫療服務的流程化。4.2.持續改進的原則

持續質量改進是醫療質量管理的永恒目標，也是制定臨床路徑標準最主要的理念。通過計劃、實施、檢查和總結的循環過程，不斷修改和改進臨床路徑實施中的技術和管理環節，使臨床路徑逐步完善，最終達到科學、合理和實用的目標。4.3.以數據分析為依據

病種選擇、文本制定、過程控制和結果評價均需要以臨床路徑管理的相關數據為基礎。4.4.基于循證醫學的理念

全面高效地檢索有關研究證據、嚴格評價檢索證據的質量，根據實踐經驗、臨床證據和病人需要做出合理的臨床決策并對臨床實踐進行追蹤和后期效果評價。5.臨床路徑的開發與制訂 5.1.臨床路徑實施病種選擇原則（1）常見病、多發病；

（2）治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；

（3）結合醫療機構實際，優先考慮衛生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種。5.2.臨床路徑項目和文本

5.2.1.臨床路徑診療項目包括醫囑類項目和非醫囑類項目

（1）醫囑類項目應當遵循循證醫學原則，同時參考衛生部發布或相關專業學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。

（2）非醫囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。

5.2.2.臨床路徑文本一般包括醫師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。

（1）醫師版臨床路徑表 以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序、以表格清單的形式羅列出來。

（2）患者版臨床路徑告知單 用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。6.臨床路徑的實施 6.1.醫療機構的條件

（1）具備以病人為中心的服務標準；

（2）臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續性有保障；（3）相關科室有良好的流程管理文本和訓練；（4）關鍵環節具有質控保障；

（5）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估； 6.2.科室培訓內容

（1）臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度；（2）臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度； 6.3.實施流程

圖1.臨床路徑實施流程圖

（1）經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；（2）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；

（3）相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；

（4）經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；

（5）醫師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。6.4.臨床路徑入徑、退出路徑條件

（1）入徑條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。

（2）退出臨床路徑條件

在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的； ?

在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的； ? 發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的； ?

其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。6.5.警告值及臨床路徑變異 6.5.1.警告值

警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療；

醫療機構應當設立緊急情況警告值管理制度。6.5.2.臨床路徑變異

（1）概念 變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中，出現偏差的現象。（2）變異處理步驟

記錄 醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明； ?

分析 經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施； ?

報告 經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

討論 對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異原因，提出處理意見；可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。7.臨床路徑評價和改進 7.1.工作過程

（1）實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，并上報指導評價小組；（2）指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議；

（3）實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價小組； 7.2.實施過程和效果評價（1）實施過程評價內容

相關制度的制訂； ?

臨床路徑文本的制訂； ?

臨床路徑實施的記錄； ?

臨床路徑表的填寫； ?

患者退出臨床路徑的記錄；（2）手術患者臨床路徑實施效果評價內容

預防性抗菌藥物應用的類型； ?

預防性抗菌藥物應用的天數； ?

非計劃重返手術室次數； ?

手術后并發癥； ?

住院天數； ?

手術前住院天數； ?

住院費用； ?

藥品費用； ?

醫療耗材費用； ?

患者轉歸情況； ?

健康教育知曉情況； ?

患者滿意度。

（3）非手術患者實施效果評價內容：

病情嚴重程度； ?

主要藥物選擇； ?

并發癥發生情況； ?

住院天數； ?

住院費用； ?

藥品費用； ?

醫療耗材費用； ?

患者轉歸情況； ?

健康教育知曉情況； ?

患者滿意度；

第五篇：臨床路徑管理整改

臨床路徑管理工作總結

自去年12月1日起，我院開始實施單病種臨床路徑管理試點工作，現對我院臨床路徑管理試點工作實施半年來的工作總結如下：

一、醫院領導高度重視，建立健全各種組織

醫院通過召開動員會、臨床路徑工作協調會、專題研究會，貫徹落實臨床路徑試點工作，營造試點工作氛圍。一是建立臨床路徑管理領導小組，由分管副院長任組長，醫務科長為副組長，醫、護、藥、信息、病案等職能部門負責人為成員，分工負責，責任到人，領導小組下設臨床路徑管理辦公室，常設于醫務處，具體負責全院臨床路徑的組織實施、檢查、評估等工作。二是試點科室成立實施小組，由科主任、護士長分別擔任組長、副組長。三是成立由分管院長、醫務處及試點科室負責人、醫技、藥學、護理等方面專家組成的專家組，負責實施過程中的臨床技術指導，定期對試點工作進行評估與分析。四是成立臨床路徑質控管理組與臨床路徑指導評價組。

二、制定工作制度 加強試點管理

為規范臨床路徑工作流程，醫院制定了臨床路徑管理試點工作實施方案、培訓制度、督查制度、評估制度，醫患溝通制度、質控管理制度以及試點工作協調機制等8個工作制度。

各管理組織堅持例會制，定期開會分析、總結評價臨床路徑試點工作的開展情況，對發現的問題及時進行協調解決，每個季度各管理組織要形成書面報告。并建立三級督查體系，一級為院工作領導小組；二級為質控管理與指導評價組；三級為科室實施小組。一級抓一級，確保試點工作不搞形式，不走過場，扎實開展，務求實效。

三、醫院臨床路徑管理試點工作存在問題

我院在試點工作開展前期做了大量工作，并取得了一定的成績，但是由于試點工作剛剛起步，對臨床路徑的實施還處于探索階段，認識還存在一定的局限性，不可避免的在試點過程中會出現一些問題，具體分析如下：

1、試點工作重視程度不夠

各科室對臨床路徑管理的重視及對試點工作的認識程度存在較大的差異，部分科室對臨床路徑文本甚至臨床路徑本身實施的目的和意義的認識存在一定的誤區，與衛生部實施臨床路徑的初衷有較大差別，個別科室沒有按照醫務科的統一部署成立科主任為組長的相關組織，對開展臨床路徑管理試點工作的積極性不高，有的醫務人員認為臨床路徑管理的主要目的是為了降低醫療費用，會影響自身的收入，因此，對醫院臨床路徑管理試點工作的開展存在一定的抵觸情緒，致使對臨床科室、相關職能部門提出的試點工作中存在的系列問題沒有及時研究解決，某種程度上影響了試點工作的順利實施。

2、試點工作執行力度存在缺陷

一部分科室因加床嚴重、醫務人員短缺、醫院要求進一步降低平均償付標準，導致醫院效益下降；臨床路徑的法律地位問題等客觀原因，使參加臨床路徑試點工作的動因不足，一定程度上影響了試點工作的執行力度。同時，一些部門之間支持協調不到位，出現手術不能按期安排、藥品斷貨、醫護之間選擇試點的路徑病種不一致、路徑要求檢查的設備和技術缺乏等，阻礙了臨床路徑試點工作的順利實施。試點科室之間工作推進程度參差不齊，部分試點科室進入臨床路徑管理試點的病例數量不符合相關要求，工作滯后，工作執行不到位。

3試點工作得不到病人及家屬的支持

有些病人及家屬認為臨床路徑中檢查項目太多，擔心會增加醫療費用，因而退出臨床路徑。

4試點工作再培訓不夠到位

個別科室主要負責人因故沒能參加醫院統一組織的培訓，導致對臨床路徑試點工作理解不到位，部分試點科室沒有開展臨床路徑管理試點再工作培訓，甚至存在一定的認識誤區。個別科室還存有實施臨床路徑管理會影響科室收入、降低醫務人員待遇的顧慮，不利于臨床路徑管理試點工作如期、順利進行。

5信息化程度滯后于臨床路徑管理

醫院信息系統支持不夠，信息化程度不高，統計工作還處于手工操作階段，導致數據整理、分析工作量大，相當多的項目數據還無法提供，國家無統一建設標準和要求。也不利于試點工作后期相關資料的收集、利用。

四、單病種質量控制的主要措施

1、按照衛生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執行診療常規和技術規程。

2、健全落實診斷、治療、護理各項制度。

3、合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平。

4、合理用藥、控制院內感染。

5、加強危重病人和圍手術期病人管理。

6、調整醫技科室服務流程，控制無效住院日。

五、建議

1進一步加強臨床路徑管理培訓工作。臨床路徑試點各專業均迫切要求衛生行政部門盡快著手按專業分類開展單病種臨床路徑管理培訓。我們建議能盡快利用“中國臨床路徑網”搭建一個有助于臨床路徑制定者同具體實踐者開展交流的平臺，有助于理解衛生部頒布的臨床路徑文本及相關政策信息，有助于臨床路徑的細化，有助于試點科室開發出更加符合當地醫院管理流程和實際診療水平的臨床路徑。很多醫務人員對醫療質量監測指標、疾病分類ICD-10和手術操作分類ICD-9-CM-3編碼、《住院病案首頁》相關數據分析，在使用中存有困惑，因此，有必要開展這些方面的專題培訓。

2加強臨床路徑管理試點工作的經驗交流。目前，市內黃梅縣人民醫院已經積累了一定的開展臨路路徑管理的成功經驗，醫院管理層及科室負責人缺少到外地參觀學習的機會，他們迫切希望能有機會外出參觀考察，以增強對臨床路徑管理的感性認識，以便更好地把握臨床路徑試點過程中的關鍵點和重要環節。加快臨床路徑管理軟件的開發。臨床路徑管理試點工作的信息化程度，是影響試點工作如期、順利開展的一個重要因素。為此，醫院迫切要求提供試點工作的動態監控、自動制表的相關軟件，并對臨床路徑試點醫院的相關數據及文檔的保存做出統一規定，以利于今后試點工作的評估，并為逐步擴大試點范圍以至全面推廣臨床路徑管理積累經驗。

興安縣人民醫院 2016年1月6日