第一篇：2016年度臨床路徑管理工作報(bào)告

堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)臨床路徑

——安慶遠(yuǎn)大男科醫(yī)院2016年度臨床管理工作總結(jié)

2016年，我們醫(yī)院收到臨床路徑管理指導(dǎo)中心第一季度臨床路徑檢查的“成績(jī)單”，雖然成績(jī)距離省衛(wèi)計(jì)委和指導(dǎo)中心的期望還有一定的差距，但指導(dǎo)中心在“成績(jī)單”上所作的“醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視臨床路徑工作，臨床路徑管理組織健全，臨床路徑獎(jiǎng)勵(lì)措施明確”、“完成臨床路徑病例數(shù)不斷上升;耗占比控制較好;輔助用藥控制較好;病歷得分較前明顯增加”等積極點(diǎn)評(píng)，還是讓我們覺(jué)得心里“暖暖的”，一切的努力和付出都是值得的，自開(kāi)年以來(lái)，為推進(jìn)臨床路徑管理工作所建立的制度、采取的措施也一件件、一幕幕閃現(xiàn)在眼前。

“領(lǐng)會(huì)精神，提高認(rèn)識(shí)，進(jìn)而堅(jiān)定信念，是我們貫徹好文件、開(kāi)展好工作的根本和基礎(chǔ)。”

2016年6月18日下午醫(yī)院臨床路徑委員會(huì)委員會(huì)會(huì)議參會(huì)人員如此感悟到。會(huì)上，臨床路徑工作分管領(lǐng)導(dǎo)首先發(fā)表講話，他說(shuō)2016年的臨床路徑工作迫在眉睫，每個(gè)季度省臨床路徑指導(dǎo)中心都要召開(kāi)會(huì)議，對(duì)于執(zhí)行得好的單位的經(jīng)驗(yàn)要進(jìn)行推廣，對(duì)執(zhí)行得的不好的單位出現(xiàn)的問(wèn)題要進(jìn)行剖析，總結(jié)教訓(xùn)。

2016年9月，重新組建的督查組正式開(kāi)展工作。醫(yī)院要求督查組成員一定要花精力、花時(shí)間充分熟悉臨床路徑的知識(shí)，堅(jiān)決抵制負(fù)面思想，積極貫徹執(zhí)行要求;督查組成員更要負(fù)起責(zé)任，帶頭學(xué)習(xí)，只有自己學(xué)明白了、學(xué)清楚了，才能更好地通過(guò)監(jiān)督檢查，促進(jìn)臨床科室改進(jìn)，該督查的內(nèi)容，一定要督查到位!否則督查督導(dǎo)就失去了原本應(yīng)有的意義!

督查人員一定要把好關(guān)，首先一點(diǎn)就是藥物的使用是否合理，必須從嚴(yán)掌握，2016年國(guó)發(fā)的抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則，每個(gè)科室都要學(xué)習(xí)好;二個(gè)就是控制不合理的輸液;第三個(gè)一類切口手術(shù)患者，預(yù)防性使用抗菌藥物不能超過(guò)30%，原則上不準(zhǔn)聯(lián)合使用抗生素，如果要聯(lián)合使用，必須有依據(jù)作支撐。同時(shí)，還要加強(qiáng)輔助藥物應(yīng)用的管理，杜絕輔助用藥濫用。

督查人員一定要多關(guān)注、多瀏覽臨床路徑指導(dǎo)中心的網(wǎng)站，掌握關(guān)于臨床路徑的基本知識(shí)和相關(guān)動(dòng)態(tài)，全國(guó)其他省市關(guān)于臨床路徑的管理和做法大家可以參

第二篇：臨床路徑管理

臨床路徑管理

1.管理目標(biāo)

提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。2.概念定義

2.1.臨床路徑 clinical pathways 醫(yī)師、護(hù)士及其他專業(yè)人員針對(duì)某些病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和提高醫(yī)療資源利用效率為目的，制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以達(dá)到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少資源浪費(fèi)、使患者獲得適宜的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的目的。

2.2.臨床路徑變異 variation of clinical pathways 患者在進(jìn)入臨床路徑接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或診療計(jì)劃的情況。2.3.循證醫(yī)學(xué) evidence-based medicine EBM 循證醫(yī)學(xué)是一門(mén)遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，通過(guò)慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好循證依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)師的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的病情需要，制定出病人的治療措施。其核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)”，從而制訂出科學(xué)的預(yù)防對(duì)策和措施，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量的目的。

2.4.臨床路徑實(shí)施中患者退出

由于患者病情的變化或者診斷的改變，需要對(duì)原來(lái)的診斷或診療計(jì)劃進(jìn)行大的調(diào)整時(shí)，退出原來(lái)的臨床路徑。3.臨床路徑的組織管理 3.1.組織構(gòu)成

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)其情況，指定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)承擔(dān)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的工作。（2）臨床科室成立臨床路徑實(shí)施小組。3.2.各組織職責(zé)

3.2.1.臨床路徑管理委員會(huì)

（1）由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療和醫(yī)院信息工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副主任，具體成員包括：醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理、質(zhì)量控制、護(hù)理管理、醫(yī)院感染、藥事管理、信息統(tǒng)計(jì)、病案管理、經(jīng)濟(jì)管理以及臨床和醫(yī)技科室等部門(mén)的負(fù)責(zé)人。（2）職責(zé)

制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度； ?

協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題； ?

確定實(shí)施臨床路徑的病種； ?

審核臨床路徑文本；

組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；

? 審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施； ? 協(xié)調(diào)解決臨床路徑工作中出現(xiàn)的其他重要問(wèn)題。

3.2.2.臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組

（1）由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)院質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人、醫(yī)院相關(guān)專業(yè)委員會(huì)的醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)和醫(yī)院感染專家組成。（2）職責(zé)

對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)； ?

制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序； ?

對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析； ?

根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。3.2.3.臨床路徑實(shí)施小組

（1）由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，小組成員由醫(yī)療、護(hù)理的業(yè)務(wù)骨干組成。實(shí)施小組分別設(shè)醫(yī)療和護(hù)理個(gè)案管理員，并分別由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師和主管護(hù)士擔(dān)任。（2）職責(zé)

負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理，負(fù)責(zé)全科醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)； ?

負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同護(hù)理、藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門(mén)制訂臨床路徑文本； ?

結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)時(shí)的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。3.2.4.個(gè)案管理員

（1）由臨床科室具有副高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。（2）職責(zé)

負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)； ?

牽頭臨床路徑文本的起草工作；

指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通； ?

根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。4.臨床路徑制定與實(shí)施的指導(dǎo)思想 4.1.標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的原則

醫(yī)療服務(wù)管理的制度化、診療行為的規(guī)范化、決策的程序化、醫(yī)療服務(wù)的流程化。4.2.持續(xù)改進(jìn)的原則

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是醫(yī)療質(zhì)量管理的永恒目標(biāo)，也是制定臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)最主要的理念。通過(guò)計(jì)劃、實(shí)施、檢查和總結(jié)的循環(huán)過(guò)程，不斷修改和改進(jìn)臨床路徑實(shí)施中的技術(shù)和管理環(huán)節(jié)，使臨床路徑逐步完善，最終達(dá)到科學(xué)、合理和實(shí)用的目標(biāo)。4.3.以數(shù)據(jù)分析為依據(jù)

病種選擇、文本制定、過(guò)程控制和結(jié)果評(píng)價(jià)均需要以臨床路徑管理的相關(guān)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)。4.4.基于循證醫(yī)學(xué)的理念

全面高效地檢索有關(guān)研究證據(jù)、嚴(yán)格評(píng)價(jià)檢索證據(jù)的質(zhì)量，根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、臨床證據(jù)和病人需要做出合理的臨床決策并對(duì)臨床實(shí)踐進(jìn)行追蹤和后期效果評(píng)價(jià)。5.臨床路徑的開(kāi)發(fā)與制訂 5.1.臨床路徑實(shí)施病種選擇原則（1）常見(jiàn)病、多發(fā)病；

（2）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少；

（3）結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門(mén)已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。5.2.臨床路徑項(xiàng)目和文本

5.2.1.臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目

（1）醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。

（2）非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。

5.2.2.臨床路徑文本一般包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。

（1）醫(yī)師版臨床路徑表 以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序、以表格清單的形式羅列出來(lái)。

（2）患者版臨床路徑告知單 用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過(guò)程的表單。6.臨床路徑的實(shí)施 6.1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件

（1）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；

（2）臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障；（3）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（4）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；

（5）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評(píng)估； 6.2.科室培訓(xùn)內(nèi)容

（1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（2）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度； 6.3.實(shí)施流程

圖1.臨床路徑實(shí)施流程圖

（1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；（2）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；

（3）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；

（4）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；

（5）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。6.4.臨床路徑入徑、退出路徑條件

（1）入徑條件：診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。

（2）退出臨床路徑條件

在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅模??

在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的； ? 發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的； ?

其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。6.5.警告值及臨床路徑變異 6.5.1.警告值

警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立緊急情況警告值管理制度。6.5.2.臨床路徑變異

（1）概念 變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中，出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。（2）變異處理步驟

記錄 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明； ?

分析 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施； ?

報(bào)告 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。

討論 對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見(jiàn)；可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。7.臨床路徑評(píng)價(jià)和改進(jìn) 7.1.工作過(guò)程

（1）實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組；（2）指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議；

（3）實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組； 7.2.實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)（1）實(shí)施過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容

相關(guān)制度的制訂； ?

臨床路徑文本的制訂； ?

臨床路徑實(shí)施的記錄； ?

臨床路徑表的填寫(xiě)； ?

患者退出臨床路徑的記錄；（2）手術(shù)患者臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)內(nèi)容

預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型； ?

預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)； ?

非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)； ?

手術(shù)后并發(fā)癥； ?

住院天數(shù)； ?

手術(shù)前住院天數(shù)； ?

住院費(fèi)用； ?

藥品費(fèi)用； ?

醫(yī)療耗材費(fèi)用； ?

患者轉(zhuǎn)歸情況； ?

健康教育知曉情況； ?

患者滿意度。

（3）非手術(shù)患者實(shí)施效果評(píng)價(jià)內(nèi)容：

病情嚴(yán)重程度； ?

主要藥物選擇； ?

并發(fā)癥發(fā)生情況； ?

住院天數(shù)； ?

住院費(fèi)用； ?

藥品費(fèi)用； ?

醫(yī)療耗材費(fèi)用； ?

患者轉(zhuǎn)歸情況； ?

健康教育知曉情況； ?

患者滿意度；

第三篇：臨床路徑管理整改

臨床路徑管理工作總結(jié)

自去年12月1日起，我院開(kāi)始實(shí)施單病種臨床路徑管理試點(diǎn)工作，現(xiàn)對(duì)我院臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施半年來(lái)的工作總結(jié)如下：

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，建立健全各種組織

醫(yī)院通過(guò)召開(kāi)動(dòng)員會(huì)、臨床路徑工作協(xié)調(diào)會(huì)、專題研究會(huì)，貫徹落實(shí)臨床路徑試點(diǎn)工作，營(yíng)造試點(diǎn)工作氛圍。一是建立臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，醫(yī)、護(hù)、藥、信息、病案等職能部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員，分工負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)臨床路徑管理辦公室，常設(shè)于醫(yī)務(wù)處，具體負(fù)責(zé)全院臨床路徑的組織實(shí)施、檢查、評(píng)估等工作。二是試點(diǎn)科室成立實(shí)施小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)分別擔(dān)任組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)。三是成立由分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處及試點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)技、藥學(xué)、護(hù)理等方面專家組成的專家組，負(fù)責(zé)實(shí)施過(guò)程中的臨床技術(shù)指導(dǎo)，定期對(duì)試點(diǎn)工作進(jìn)行評(píng)估與分析。四是成立臨床路徑質(zhì)控管理組與臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)組。

二、制定工作制度 加強(qiáng)試點(diǎn)管理

為規(guī)范臨床路徑工作流程，醫(yī)院制定了臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施方案、培訓(xùn)制度、督查制度、評(píng)估制度，醫(yī)患溝通制度、質(zhì)控管理制度以及試點(diǎn)工作協(xié)調(diào)機(jī)制等8個(gè)工作制度。

各管理組織堅(jiān)持例會(huì)制，定期開(kāi)會(huì)分析、總結(jié)評(píng)價(jià)臨床路徑試點(diǎn)工作的開(kāi)展情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行協(xié)調(diào)解決，每個(gè)季度各管理組織要形成書(shū)面報(bào)告。并建立三級(jí)督查體系，一級(jí)為院工作領(lǐng)導(dǎo)小組；二級(jí)為質(zhì)控管理與指導(dǎo)評(píng)價(jià)組；三級(jí)為科室實(shí)施小組。一級(jí)抓一級(jí)，確保試點(diǎn)工作不搞形式，不走過(guò)場(chǎng)，扎實(shí)開(kāi)展，務(wù)求實(shí)效。

三、醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作存在問(wèn)題

我院在試點(diǎn)工作開(kāi)展前期做了大量工作，并取得了一定的成績(jī)，但是由于試點(diǎn)工作剛剛起步，對(duì)臨床路徑的實(shí)施還處于探索階段，認(rèn)識(shí)還存在一定的局限性，不可避免的在試點(diǎn)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題，具體分析如下：

1、試點(diǎn)工作重視程度不夠

各科室對(duì)臨床路徑管理的重視及對(duì)試點(diǎn)工作的認(rèn)識(shí)程度存在較大的差異，部分科室對(duì)臨床路徑文本甚至臨床路徑本身實(shí)施的目的和意義的認(rèn)識(shí)存在一定的誤區(qū)，與衛(wèi)生部實(shí)施臨床路徑的初衷有較大差別，個(gè)別科室沒(méi)有按照醫(yī)務(wù)科的統(tǒng)一部署成立科主任為組長(zhǎng)的相關(guān)組織，對(duì)開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的積極性不高，有的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為臨床路徑管理的主要目的是為了降低醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)影響自身的收入，因此，對(duì)醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作的開(kāi)展存在一定的抵觸情緒，致使對(duì)臨床科室、相關(guān)職能部門(mén)提出的試點(diǎn)工作中存在的系列問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)研究解決，某種程度上影響了試點(diǎn)工作的順利實(shí)施。

2、試點(diǎn)工作執(zhí)行力度存在缺陷

一部分科室因加床嚴(yán)重、醫(yī)務(wù)人員短缺、醫(yī)院要求進(jìn)一步降低平均償付標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)院效益下降；臨床路徑的法律地位問(wèn)題等客觀原因，使參加臨床路徑試點(diǎn)工作的動(dòng)因不足，一定程度上影響了試點(diǎn)工作的執(zhí)行力度。同時(shí)，一些部門(mén)之間支持協(xié)調(diào)不到位，出現(xiàn)手術(shù)不能按期安排、藥品斷貨、醫(yī)護(hù)之間選擇試點(diǎn)的路徑病種不一致、路徑要求檢查的設(shè)備和技術(shù)缺乏等，阻礙了臨床路徑試點(diǎn)工作的順利實(shí)施。試點(diǎn)科室之間工作推進(jìn)程度參差不齊，部分試點(diǎn)科室進(jìn)入臨床路徑管理試點(diǎn)的病例數(shù)量不符合相關(guān)要求，工作滯后，工作執(zhí)行不到位。

3試點(diǎn)工作得不到病人及家屬的支持

有些病人及家屬認(rèn)為臨床路徑中檢查項(xiàng)目太多，擔(dān)心會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，因而退出臨床路徑。

4試點(diǎn)工作再培訓(xùn)不夠到位

個(gè)別科室主要負(fù)責(zé)人因故沒(méi)能參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的培訓(xùn)，導(dǎo)致對(duì)臨床路徑試點(diǎn)工作理解不到位，部分試點(diǎn)科室沒(méi)有開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)再工作培訓(xùn)，甚至存在一定的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。個(gè)別科室還存有實(shí)施臨床路徑管理會(huì)影響科室收入、降低醫(yī)務(wù)人員待遇的顧慮，不利于臨床路徑管理試點(diǎn)工作如期、順利進(jìn)行。

5信息化程度滯后于臨床路徑管理

醫(yī)院信息系統(tǒng)支持不夠，信息化程度不高，統(tǒng)計(jì)工作還處于手工操作階段，導(dǎo)致數(shù)據(jù)整理、分析工作量大，相當(dāng)多的項(xiàng)目數(shù)據(jù)還無(wú)法提供，國(guó)家無(wú)統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和要求。也不利于試點(diǎn)工作后期相關(guān)資料的收集、利用。

四、單病種質(zhì)量控制的主要措施

1、按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程。

2、健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度。

3、合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平。

4、合理用藥、控制院內(nèi)感染。

5、加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理。

6、調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無(wú)效住院日。

五、建議

1進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑管理培訓(xùn)工作。臨床路徑試點(diǎn)各專業(yè)均迫切要求衛(wèi)生行政部門(mén)盡快著手按專業(yè)分類開(kāi)展單病種臨床路徑管理培訓(xùn)。我們建議能盡快利用“中國(guó)臨床路徑網(wǎng)”搭建一個(gè)有助于臨床路徑制定者同具體實(shí)踐者開(kāi)展交流的平臺(tái)，有助于理解衛(wèi)生部頒布的臨床路徑文本及相關(guān)政策信息，有助于臨床路徑的細(xì)化，有助于試點(diǎn)科室開(kāi)發(fā)出更加符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院管理流程和實(shí)際診療水平的臨床路徑。很多醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)、疾病分類ICD-10和手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3編碼、《住院病案首頁(yè)》相關(guān)數(shù)據(jù)分析，在使用中存有困惑，因此，有必要開(kāi)展這些方面的專題培訓(xùn)。

2加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的經(jīng)驗(yàn)交流。目前，市內(nèi)黃梅縣人民醫(yī)院已經(jīng)積累了一定的開(kāi)展臨路路徑管理的成功經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院管理層及科室負(fù)責(zé)人缺少到外地參觀學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，他們迫切希望能有機(jī)會(huì)外出參觀考察，以增強(qiáng)對(duì)臨床路徑管理的感性認(rèn)識(shí)，以便更好地把握臨床路徑試點(diǎn)過(guò)程中的關(guān)鍵點(diǎn)和重要環(huán)節(jié)。加快臨床路徑管理軟件的開(kāi)發(fā)。臨床路徑管理試點(diǎn)工作的信息化程度，是影響試點(diǎn)工作如期、順利開(kāi)展的一個(gè)重要因素。為此，醫(yī)院迫切要求提供試點(diǎn)工作的動(dòng)態(tài)監(jiān)控、自動(dòng)制表的相關(guān)軟件，并對(duì)臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)及文檔的保存做出統(tǒng)一規(guī)定，以利于今后試點(diǎn)工作的評(píng)估，并為逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍以至全面推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗(yàn)。

興安縣人民醫(yī)院 2016年1月6日

第四篇：臨床路徑管理實(shí)施方案

臨床路徑管理實(shí)施方案

為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見(jiàn)病醫(yī)藥費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)安徽省衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于做好縣級(jí)公立醫(yī)院臨床路徑管理推廣工作的通知》文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，制訂臨床路徑管理實(shí)施方案。

一、實(shí)施意義

臨床路徑是一種診療標(biāo)準(zhǔn)化方法，以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費(fèi)用為特征，按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案，根據(jù)病情合理安排住院時(shí)間和費(fèi)用。它不僅可以規(guī)范診療過(guò)程，減少一些不必要、不合理的診療行為，而且還可以規(guī)范診療行為的時(shí)間等，增強(qiáng)診療活動(dòng)的計(jì)劃性。在提倡高效率、高品質(zhì)、低費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)改革下，臨床路徑提供了多專業(yè)協(xié)作的工作模式，保證醫(yī)療護(hù)理等措施在既定時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)，并達(dá)到預(yù)期的醫(yī)療效果，促使了醫(yī)療資源的有效利用。是醫(yī)院管理專業(yè)化、精細(xì)化重要過(guò)程，也是落實(shí)中醫(yī)治療和特色療法的可靠方法。

二、總體目標(biāo)

通過(guò)臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過(guò)明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開(kāi)藥、濫檢查等過(guò)度治療現(xiàn)象，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。

三、組織管理

（一）成立醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)**任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，副組**，成員**。主要職責(zé)包括：

1、制定臨床路徑實(shí)施方案并組織實(shí)施。

2、明確各有關(guān)部門(mén)的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門(mén)工作。

3、確定實(shí)施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)。

4、組織人員培訓(xùn)。

5、督查工作進(jìn)展情況，實(shí)施臨床路徑的效益評(píng)價(jià)。

6、定期召開(kāi)專題會(huì)議，研究解決實(shí)施中存在的問(wèn)題，改進(jìn)工作方法，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。

（二）成立醫(yī)院臨床路徑管理工作評(píng)價(jià)小組，組長(zhǎng)**，副組長(zhǎng)**，成員**。主要職責(zé)包括：

1、提供病種相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)科室建立臨床路徑實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)；

2、制定臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；

3、對(duì)開(kāi)展的臨床路徑病例進(jìn)行專項(xiàng)檢查；

4、對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；

5、根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果，提出合理化的整改意見(jiàn)。

（三）各科室成立臨床路徑管理實(shí)施小組，由科室主任任組長(zhǎng)，成員由護(hù)士長(zhǎng)和臨床醫(yī)師、護(hù)士、輔助科室相關(guān)人員組成。科室指派臨床路徑個(gè)案管理員，至少包括一名護(hù)士、一名醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱）。實(shí)施小組主要職責(zé)有：

1、負(fù)責(zé)搜集病種相關(guān)資料；

2、負(fù)責(zé)培訓(xùn)本科工作人員臨床路徑相關(guān)知識(shí)，宣傳醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理的意義；

3、制定本科臨床路徑中與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)診療措施；要體現(xiàn)中醫(yī)特色，提升中藥和特色療法，注意合理檢查用藥；

4、制定本科臨床路徑表格、標(biāo)準(zhǔn)化長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨床路徑變異表；

5、做好變異記錄，定期閱讀變異分析報(bào)告，提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目；

6、個(gè)案管理員負(fù)責(zé)查核項(xiàng)目執(zhí)行情況和臨床路徑的進(jìn)度并與評(píng)價(jià)小組溝通；

7、參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

四、實(shí)施準(zhǔn)備

實(shí)施小組成員需在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真收集科室近1年來(lái)各病種的常規(guī)信息，共同商討，擬訂出具有科學(xué)性、合理性的臨床路徑。

（一）病案室和信息中心提供近1年來(lái)各病種相關(guān)病歷資料和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)。

（二）醫(yī)師收集此病種平均住院日、一般用藥、輔助檢查、化驗(yàn)、治療、并發(fā)癥等常規(guī)，對(duì)于手術(shù)患者還需界定術(shù)前住院期限、手術(shù)方式、麻醉方式等。

（三）護(hù)士收集此病種每日護(hù)理的實(shí)施情況和各項(xiàng)處置操作（包括手術(shù)中的處置操作）。對(duì)這些資料歸類、討論和分析，明確診療環(huán)節(jié)上的處理改進(jìn)目標(biāo)，以時(shí)間為序?qū)φ麄€(gè)診療活動(dòng)進(jìn)行描述，設(shè)計(jì)合理的執(zhí)行實(shí)施計(jì)劃。包括接收患者的護(hù)理工作流程、治療與監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑、護(hù)士每日標(biāo)準(zhǔn)工作計(jì)劃、患者每日康復(fù)訓(xùn)練、飲食營(yíng)養(yǎng)要求、健康教育計(jì)劃以及預(yù)期目的。

五、臨床路徑的實(shí)施

（一）臨床路徑的病種選擇。醫(yī)務(wù)科將臨床路徑病種目錄及標(biāo)準(zhǔn)下發(fā)各相關(guān)科室，科室臨床路徑實(shí)施小組結(jié)合我院實(shí)際情況組織討論，選出切實(shí)符合我院工作實(shí)際的病種，報(bào)臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組審議修訂后實(shí)施。

（二）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的修訂。各科室臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生主管部門(mén)制定的病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床工作實(shí)際情況，對(duì)選擇的病種修訂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及臨床路徑表，上報(bào)臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過(guò)后實(shí)施。

（三）確定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑。標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，是指依據(jù)某一病種的病情發(fā)展

與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥、檢查等等。標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑與臨床路徑的內(nèi)容相對(duì)應(yīng)，使之相對(duì)全面化、程序化、并相對(duì)固定，方便臨床路徑的順序進(jìn)行。

（四）培訓(xùn)。實(shí)施之前召開(kāi)專題會(huì)議，對(duì)各專業(yè)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使醫(yī)、護(hù)、藥、技及其他各科室人員明確各自職責(zé)。

（五）試行。通過(guò)臨床試行對(duì)臨床路徑進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，加以改進(jìn)，逐步完善。

（六）追蹤與評(píng)價(jià)。實(shí)施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，因此每一種疾病的臨床路徑實(shí)施后，每次都要對(duì)實(shí)施過(guò)程進(jìn)行客觀分析與評(píng)價(jià)，并進(jìn)行階段性總結(jié)，上報(bào)臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析。

六、實(shí)施要點(diǎn)

（一）規(guī)范臨床抗菌藥物應(yīng)用。嚴(yán)格遵照國(guó)家《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗生素分級(jí)使用》等規(guī)范要求執(zhí)行，促進(jìn)臨床抗菌藥物的規(guī)范合理使用。

（二）按醫(yī)院感染控制方案要求，強(qiáng)化院內(nèi)感染管理。

（三）加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理，認(rèn)真落實(shí)危重病人報(bào)告、重大手術(shù)術(shù)前討論、審批等醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。

（四）合理檢查，合理治療、合理用藥。

七、保障措施

（一）各相關(guān)科室務(wù)必認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床路徑知識(shí)，按照病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)和方法，實(shí)施病種的臨床路徑管理，由科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)日常督查，以規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)步提高。

（二）強(qiáng)化監(jiān)管。單病種臨床路徑管理實(shí)行“檢查、備案和督查”制度。院領(lǐng)導(dǎo)小組每季度組織相關(guān)人員對(duì)試點(diǎn)病種進(jìn)行有計(jì)劃的綜合質(zhì)量檢 — 4 —

查，了解病種的費(fèi)用變動(dòng)情況，定期考核入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用所占比例、治療有效率、手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、病人滿意度、臨床工作人員滿意度等指標(biāo)，進(jìn)行路徑管理效果評(píng)價(jià)。定期對(duì)藥品進(jìn)行篩選，降低藥品費(fèi)用；定期對(duì)臨床路徑管理效果進(jìn)行通報(bào)。

（三）嚴(yán)格考核。臨床路徑考核結(jié)果納入醫(yī)院科室和個(gè)人績(jī)效考核，同勞務(wù)績(jī)效分配直接掛鉤，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

（四）積極探索、總結(jié)提高。臨床路徑管理工作是一項(xiàng)全新的工作任務(wù)，我們要在工作中認(rèn)真學(xué)習(xí)、深入研究、加強(qiáng)交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新、以飽滿的熱情投入到這項(xiàng)工作中去。不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

第五篇：臨床路徑管理工作制度

臨床路徑管理工作制度 第一章 制度總則

第一條 為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)我院開(kāi)展臨床路徑管理工作，制定本原則。

第二條 各臨床科室、相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)參照本指導(dǎo)原則實(shí)施臨床路徑管理工作。

第二章 臨床路徑的組織管理

第三條 我院成立臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組（以下分別簡(jiǎn)稱管理委員會(huì)和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組）

第四條 委員會(huì)由院長(zhǎng)和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。委員會(huì)履行以下職責(zé)：

（一）制訂我院臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；

（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；

（三）確定實(shí)施臨床路徑的病種；

（四）審核臨床路徑文本；

（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；

（六）審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。

第五條 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由原則或分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人任成員。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)：

（一）對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；

（二）制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；

（三）對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；

（四）根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。

第六條 各臨床科室實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門(mén)制訂臨床路徑文本；

（三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

（四）參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

第七條 實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；

（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；

（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；

（四）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。

第三章 臨床路徑的開(kāi)發(fā)與制訂的管理制度

第八條 我院應(yīng)按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑的病種：

（一）常見(jiàn)病、多發(fā)病；

（二）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少；

（三）結(jié)合我院實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門(mén)已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。

第九條 臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。

醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。

非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。

第十條 臨床路徑文本一般應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單、護(hù)士版臨床路徑單。

（一）醫(yī)師版臨床路徑表。

醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)。

（二）患者版臨床路徑告知單。

患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過(guò)程的表單。

（三）護(hù)士版臨床路徑單

護(hù)士版臨床路徑單是用于向患者告知其需要接受的護(hù)理服務(wù)過(guò)程的表單。

第四章 臨床路徑的實(shí)施

第十一條 實(shí)施臨床路徑應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

（一）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；

（二）臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障；

（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；

（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；

（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評(píng)估。第十二條 臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；

（二）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。第十三條 臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施：

（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；

（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；

（三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；

（四）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；

第十五條 出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：

（一）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅模?/p>

（二）在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；

（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。

第十六條 設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。

第十七條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：

（一）記錄。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。

（二）分析。

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施。

（三）報(bào)告。

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。

（四）討論。

對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。

第五章 臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)

第十八條 實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。

第十九條 開(kāi)展臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括相關(guān)制度的制定、臨床路徑文本的制定、臨床路徑實(shí)施的記錄、變異和處理記錄、臨床路勁表的填寫(xiě)、病人退出臨床路徑的記錄等。委員會(huì)對(duì)臨床路勁實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估。

（一）手術(shù)病人的評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：

預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。

（二）非手術(shù)病人評(píng)價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：

實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。

第二十條 實(shí)施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的《臨床路徑管理記錄本》，詳細(xì)記錄患者未入徑原因、變異原因、退出原因、實(shí)際路勁天數(shù)、治療效果、是否再次手術(shù)、有無(wú)并發(fā)癥、是否30天內(nèi)在住院等相關(guān)信息

第二十一條 臨床路徑管理病人出院時(shí)應(yīng)填寫(xiě)《泰安中心醫(yī)院住院患者臨床路徑管理滿意度調(diào)查表》，科內(nèi)留檔（存放《臨床路徑管理記錄本》中）。醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查表也要存放《臨床路徑管理記錄本》中。