第一篇：臨床醫學英語學習的新探索--歐美臨床診療指南
臨床醫學英語學習的新探索——歐美臨床診療指南 胡禮炳（昆明醫學院第三附屬醫院，云南 昆明 650118）
[摘要] 對于臨床醫學專業的高年本科生和研究生的專業英語教學一直是個容易被忽視的角落，專業英語學習缺乏良好的素材，難以取得明顯的效果。在國內醫學與國外醫學交流日益廣泛的今天，專業英語教學的空白給我們提出了更多的思考和挑戰。文章就歐美診療指南作為臨床醫學生的專業外語學習素材的諸多優點逐一介紹和解析。
[關鍵詞] 醫學英語；臨床診療指南
醫學英語應當怎樣學習才能切實有效？這是困擾大多高年級本科生和研究生的一個問題。首先是學習教材的問題，目前我國各大院校尚未有統一的規范教材。對本科生教育主要重視國家四六級的通過率，大四大五的學生進入臨床后基本上就是自學英語，或者應試國家等級考試。研究生的英語學習教材也是五花八門，大多是各個院校自己組織編寫的教材，側重點仍然是針對國家六級考試或者TOFEL，GRE之類的應試教程[1]。對于如何提高臨床醫學生的專業英語水平，筆者認為應當以醫學專業素材為基礎，全面提高醫學生對醫學英語的應用能力。筆者通過個人在國外學習的經驗推薦臨床醫學英語學習的有效途徑——歐美臨床診療指南（以下簡稱指南）[2]。
在歐美國家一般各臨床專業都有一個類似的專業委員會，以泌尿外科領域為例，美國泌尿外科學會（American Urology Association, AUA）和歐洲泌尿外科學會（European Association of Urology, EAU）是目前在全球泌尿外科領域最有影響力的兩大組織。EAU每年都要組織各領域的相關專家更新泌尿外科專業各種疾病的臨床診療指南。AUA雖然不是每年更新，但是他們制定的診療指南內容豐富詳實，極具參考價值。將診療指南作為醫學英語學習的教材有如下優點：
一、醫學英語學習的好教材
1、語言精煉，邏輯嚴密，語法規范 診療指南編寫人員都是各學科領域內最頂尖的醫學專家，無論他是是美國人還是歐洲人，對于這種世界級的大學者運用
英文書寫文章都是駕輕就熟，地道純正。因為指南的閱讀對象是全球醫學界的同行或者醫學生，所以指南的編寫相當的慎重和嚴謹，行文規范，尤其邏輯嚴密。指南中的英文書寫完美體現了醫學英語的魅力，語言簡練，選詞精確，語法規范，避免各種歧義，尤其是其中的一些臨床常用表達方法都可堪稱醫學英語學習的典范。
2、規范的術語和最新的概念 醫學詞匯和術語都十分復雜，而且新的詞匯，新的術語日新月異層出不窮，老的概念，舊的說法時刻都在淘汰中，這也是醫學高速發展的一個標志。隨著醫學研究的發展，對許多疾病的認識也逐步深入，經常會發現以往許多的說法不準確或者不正確，需要修正。最規范、最準確的醫學描述從何而來？那就是診療指南！例如，以往對前列腺癌治療中的一個說法為watchful waiting（等待觀察），后來統一修改為active surveillance（積極隨訪）。從字面上就可以看出前者對患者的治療是消極的，給患者的感覺就是一種放任不作為的做法，患者就難以接受。其實，大量的臨床試驗證實該方法對某些患者是最佳的選擇，但是需要改變過去消極等待的觀察為積極的隨訪，一旦病情有變立即采取相應的措施。這種小小的修改體現出來的其實是一種觀念的變化。如果不明白這種術語的變化，在文章閱讀、會議交流中就會遇到困難。
二、臨床思維訓練的好幫手
1、循證醫學的典范
西方醫學和我國傳統醫學最大的一個區別是循證醫學與經驗醫學的區別。循證醫學簡而言之就是疾病治療方法的選擇要有根據，根據從何而來？不是來自個人經驗而是大規模多中心臨床試驗。一個好的臨床試驗可以比較兩種藥物或者兩種治療方法的優劣，從而以此為依據制定出疾病新的診療指南。因此在指南中簡明地概括了相關領域內的各大臨床試驗及其結論，該結論的說服力足以讓我們放棄許多傳統的觀念和治療方法并大膽嘗試新的治療方法。歐美臨床診療指南的編寫風格不同于國內的醫學教科書，后者傾向于說教性的羅列各種醫學知識，讓學生將這些知識當作理所當然的真理去讀，去背，去記，而國外的指南包括國外的醫學教科書傾向于提供各種研究方法和結論，通過這些研究所得出的結論讓學生自己去評價一個疾病的特點和治療選擇。由此可見，國內的教科書傳授的是知識，而國外的教科書則側重傳授方法即臨床試驗，任何診斷治療的選擇都必須有大量的證據來支持，而不是僅僅憑借個人的經驗去治療疾病。從某個層面上來講，指南的學習會引領我們走向西方醫學的精髓——循證醫學[2]。
2、診療程序的規范
如前所述，西方醫學是以循證醫學為基礎的。在學習指南的過程中我們就會經常發現文中處處都在引用各大臨床試驗的研究結論。一個簡單的問題，比如一個疾病，先做什么檢查，再做什么檢查？哪種檢查的價值更大？有些問題在我們教科書里被教條化，籠統化，認為是理所當然不需討論的事情，然而在指南中都有細致的分析而且有理可依，有據可查。這種嚴謹求實的學術態度是我們永遠都要銘記于心的。正是因為有了各種臨床試驗，提供了確鑿的依據，使得一個疾病的診療規范日趨完善。在學習指南時無形中會培養我們正確而又合理的診療規范，這是一個醫學生在成為臨床醫生前最重要的必修課，而且給我們上課的老師都是國際一流的大師。
三、醫學進展的索引
醫學研究的進展速度十分驚人。我們可以從專業醫學數據庫PUBMED上看到每天更新的醫學論文成千上萬。如何在這浩如煙海的醫學文獻中找到自己的關注點，如何知道某個領域內研究的熱點是什么，未來研究方向是什么，哪些工作已經有了結論，哪些研究還沒有定論？只要我們去閱讀最新的指南，就會在那里找到答案。這就是為什么EAU的指南每年都要修改的原因，因為每年都會有很多的臨床試驗結束了，每年都會有很多研究結論出來了，這都是指南修改的依據。從指南的學習中，我們可以看到一個學科領域發展的方向與前景。
四、出國學習之前的必修課
出國學習之前為什么要學習指南？這里的出國學習我是指臨床學習，如果出國做基礎研究，那么另作別論了。在準備出國學習前，需要在專業知識方面做好比較充分的準備。專業教材內容浩如煙海，從何學起？指南的學習可以為我們帶來事半功倍的效果。首先，指南中包含了最新的學科理念，發展動態，同時包含了最規范的醫學術語和專業詞匯。其次，國外醫生的臨床工作都是嚴格以指南作
為參考依據來開展的，讀懂了指南就可以很輕松的融入到國外醫療程序中去，不會感到茫然失措。在參加病例討論和學術交流時就會感覺很輕松，沒有障礙，因為大家都是學習同樣的指南。
綜上所述，歐美臨床指南對高年本科生和研究生來說是一部非常好的教材，它不僅是一部好的英語學習教材，更是一部權威的專業理論教材。該教材可以從許多專業網站免費獲得[3]，適合作為本專業研究生課外閱讀，也可以由指導老師選擇適當內容作為專業英語學習的教材。認真閱讀指南，一定會使臨床型醫學生獲益良多。
[參考文獻]
[1] 蔡基剛.大學英語教學：回顧、反思和研究[M].上海：復旦大學出版社, 2006.203.[2] 胡禮炳.從學生的角度看中美醫學教育的差別與相關問題的思考[J].中國高等醫學教育，2010(3): 105.[3] Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, et al.EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder.Eur Urol.2008;54(2):303-14.An exploration for medical English learning – European and American clinical practice guidelines
HU Libing(The third affiliated hospital of Kunming Medical College, Kunming 650118, Yunnan, China)
Abstract: Medical English education for the senior undergraduate students and postgraduate medical students is always ignored in our country.The most important point is that we have no good text books for them.With more and more popular culture exchange between ours and the western countries, it is a great challenge for us to improve the students’ medical English.According to my personal experience I would like to introduce a good text book for our medical students--European and American clinical practice guidelines.Key words: Medical English;clinical practice guideline
作者簡介：
胡禮炳，男，醫學博士，昆明醫學院講師，歐洲泌尿外科學會會員（EAU-87123）。于2007年畢業于復旦大學，獲得醫學博士學位。2009年作為臨床訪問學者赴美國哈佛大學麻省總醫院學習，并從事博士后研究工作。主要研究方向是泌尿系統腫瘤，對醫學教育方面的問題具有濃厚的興趣。
聯系方式：電話，***郵件：libinghu@gmail.com
地址：昆明市昆州路519號，昆明醫學院第三附屬醫院泌尿外科，胡禮炳收，郵編650118
第二篇：急診科臨床診療指南 技術操作規范
急診科臨床診療指南
技術操作規范
第一章
感染性休克 第二章
出血性休克 第三章
過敏性休克 第四章
急性呼吸衰竭 第五章
急性左心衰竭 第六章
急性腎功能衰竭 第七章
急性心梗及并發癥 第八章
AMI溶栓治療常規 第九章
心律失常
第十章
糖尿病酮癥酸中毒 第十一章
腦出血 第十二章 上消化道出血 第十三章
癲癇持續狀態 第十四章 小兒高熱驚厥 第十五章
急性中毒的診療原則 第十六章 急性酒精中毒 第十七章 急性巴比妥類中毒 第十八章 急性苯二氮卓類中毒 第十九章 滅鼠藥中毒
目
錄
第一部分
臨床診療指南 第二十章 有機磷農藥中毒 第二十一章 急 腹 癥 第二十二章 創傷診療常規 第二十三章 多發傷的診療常規 第二十四章 心肺復蘇術CPR 第二十五章 腦 復 蘇
第二部分
一、氣管插管
二、機械通氣
三、電除顫
四、雙氣囊三腔管壓迫術
五、清創縫合術
六、晚期（感染）傷口處理
技術操作規范
第一部分
臨床診療指南 第一章 感染性休克
【診斷】
1、病史 ：患者有局部化膿性感染灶或膽管、泌尿道、腸道等感染史。
2、臨床表現特點：
①、癥狀：急性起病，以惡寒或寒戰、高熱起病、伴急性病容、消化障礙、神經精神癥狀等，年老體弱者體溫可不高。
②、體征：呼吸急促、脈搏細弱、皮膚濕冷、血壓下降甚至測不到。
3、實驗室檢查特點：
外周血白細胞增多，伴分類中性粒細胞增多且核左移，中毒顆粒出現。血、痰、尿、糞、腦脊液、化膿性病灶等檢出病原菌。
4、診斷要點：
①、臨床上有明確的感染灶。
②、有全身炎癥反應綜合征（SIRS）的存在。
③、收縮壓低于90mmHg或較原基礎血壓下降的幅度超過40mmHg至少1小時，或血壓需依賴輸液或藥物維持。
④、有組織灌注不足的表現，如少尿（<30ml/h）超過1小時，或有急性神志障礙。
⑤、血培養常發現有致病性微生物生長。
【治療】
1、一般治療：
①、體位：頭胸部與下肢均抬高30°，或半坐臥位于平臥位相交替，而將下肢抬高至30°。
②、吸氧、保持呼吸道通暢。
③、不應作遠距離搬運。
2、補充血容量：
如患者無心功能不全，首批輸入1000ml，于1小時內輸完最理想，可兩路靜注，一路快速輸入右旋糖酐500ml，另一路輸入平衡鹽液500ml，繼后輸注5%碳酸氫鈉250～300ml，測試尿液PH，如PH<6示有代謝性酸中毒存在。休克恢復與穩定后，1∶1的平衡鹽與10%葡萄糖液輸注。有心功能不全或亞臨床心功能不全者應在嚴密觀察下輸液。
補液過程中注意觀察和記錄每日（甚至每小時）尿量，定時復測血漿CO2結合力，血清電解質等以指導用藥。
3、血管擴張藥的應用：
血管擴張藥必須在擴容、糾酸的基礎上應用。
應用于感染性休克的血管擴張藥有腎上腺素能阻滯劑與莨菪類藥物2類。
①酚妥拉明：用法：10mg稀釋于5%葡萄糖液100ml中，以0.1mg/min的速度靜滴，逐漸增加劑量，最高可達2mg/min，同時嚴密監測血壓、心率，調整靜滴速度。
②山莨菪堿：用法：用量因休克程度不同、并發癥不同、病程早晚、個體情況而有差異，早期休克用量小，中、晚期休克用量大，一般由10～20mg靜注開始，每隔5～30分鐘逐漸加大，可達每次40mg左右，直至血壓回升，面色潮紅、四肢轉暖可減量維持，如應用山莨菪堿治療6小時仍未顯效，宜聯用其他血管活性藥物。
山莨菪堿的治療禁忌癥：①過高熱（39℃以上），但在降溫后仍可應用；
②煩躁不安或抽搐，用鎮靜劑控制后仍可應用； ③血容量不足，需在補足有效血容量的基礎上使用； ④青光眼、前列腺肥大。
4、抗生素的應用：
抗生素的選擇，原則上以細菌培養和藥敏試驗結果為依據，但在未取得這些檢查的陽性結果之前，可根據患者原發感染灶與臨床表現來估計。
抗生素的應用必須盡早、足量、足夠的療程，最少用至7天，或用至退熱后3～5天方考慮停藥，有時需請外科協助清除感染灶。
5、并發癥的防治：
預防和處理代謝性酸中毒、急性心力衰竭、急性腎功能衰竭、多器官功能衰竭、ARDS、DIC等。
[附休克觀察指標]
1、臨床表現：以下表現可認為休克已基本控制：
①血壓SP穩定在90mmHg以上（高血壓病患者其SP已穩定在比其原來平均收縮壓約低30mmHg水平，脈壓差不小于30mmHg）。②脈率在正常范圍、有力。③尿量在40ml/h以上。④口渴感已解除。
2、尿量：對重癥休克或昏迷患者，有指征時留置導尿，以觀察尿量，如尿量超過30ml/h，可認為血容量已基本補足。如<20ml/h，則需注意以下情況的可能：
①血容量尚未補足； ②心功能不全；
③腎血管痙攣（應用血管收縮藥所致？）； ④腎功能不全（原先存在或繼發于休克）。
3、動脈血氣分析與血清電解質測定。
4、CVP測定：CVP能反映右心功能，并反映血容量、回心血量和右心排血功能之間的關系。正常參考值：4～12cmH2O。
（須注意已接受血管活性藥物治療者，其數值參考價值不大）。
第二章 出血性休克
【診斷】
一、臨床表現特點：
1、有原發病的相應病史和體征。
2、出血征象：根據不同病因表現為咯血、嘔血、便血或內出血（外傷）。
3、有休克征象和急性貧血的臨床表現，且與出血量成正比。
二、實驗室檢查和其他輔助檢查特點：
血紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容在短期內急劇降低。【治療】
1、一般治療：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。
2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時緊急手術治療，以期達到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂體后葉素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉唑40mg稀釋后靜滴。對肝硬化引起的上消化道出血可用善得寧0.1mg，加于5%葡萄糖液20~40ml中靜注，每日2次。
3、補充血容量：快速補充等張液體，驗血型配同型血備用，失血量大者應補液與輸 血雙管齊下。
第三章 過敏性休克
【診斷】
一、臨床表現
1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發紺等。
2、循環衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等。
3、神經系統癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。
二、診斷要點：
1、明確的用藥史，或毒蟲刺咬史等。
2、具有上述的臨床表現。
3、過敏實驗：在過敏性休克康復后，可作皮膚試驗以明確致敏原?！局委煛?一、一般治療
1、立即停用或清除引起過敏性反應的物質，由皮膚試驗引起的，用止血帶結扎注射部位的上臂。
2、腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來注射藥物的部位注射，以減緩致敏藥物的擴散。
用量：0.1%溶液，成人每次0.5～1ml，小兒每次0.02～0.025ml/kg，肌注。嚴重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀釋于50%葡萄糖液40～50ml中靜注。如心跳停止，可用0.1%腎上腺素1ml，直接作心內注射，并進行胸外心臟按壓。腎上腺素作用短暫，如注射首次劑量后不見效，可于10～15min后復注射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中靜滴。
3、吸氧和維持呼吸道通暢，常規吸氧，必要時可作氣管內插管可進行人工通氣。
4、補充血容量：恢復和維持足夠的血容量，是搶救過敏性休克重要的一個環節。必要時可作靜脈切開，但輸液速度不宜過快，過多，以免誘發肺水腫。
5、腎上腺皮質激素：可增強腎上腺素的作用，克服β受體阻斷，在高濃度時可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氫化可的松100mg，或相當劑量的地塞米松，以50%葡萄糖 液40～50ml稀釋后靜注，必要時重復注射。
6、血管活性藥物：間羥胺50～100mg，加入500ml液體中靜滴。
7、針刺療法：雙側內關，合谷及人中穴。
二、特殊方法：
1、治療青霉素過敏性反應，可用青霉素酶80萬u肌注1次。
2、鏈霉素過敏反應，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用量10～20ml，緩慢靜注。
三、休克恢復期的治療：
應用血管收縮藥靜滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢其滴速，在嚴密觀察下逐漸停藥，停藥后24小時血仍無波動者，可認為休克治愈，對注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長效青霉素制劑所引起的休克，尤須注意觀察。
第四章 急性呼吸衰竭
【臨床表現】
1.呼吸困難 呼吸頻率、節律、幅度的改變。2.發紺 中央性發紺。
3.精神神經癥狀 精神錯亂、躁狂、昏迷及抽搐。
4.循環系統改變 心動過速、周圍循環衰竭、心律失常、心搏停止。5.消化系統和泌尿系統表現 肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、應激性潰瘍?！驹\斷要點】
1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺實質性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經肌肉疾病。
2.急性呼吸衰竭的臨床表現
3.主要依據血氣分析：在海平面、標準大氣壓、靜息狀態、呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg,伴或不伴PaO2>50mmHg。單純PaO2<60mmHg為Ⅰ型呼吸衰竭，伴PaO2>50mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭。【治療】
1.保持呼吸道通暢 開放氣道，使用支氣管擴張劑。
2.氧療 原則保證PaO2>60mmHg,或SpO2>90%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。Ⅰ型呼吸衰竭高濃度，Ⅱ型呼吸衰竭低濃度。鼻導管、面罩氧療。
3.增加通氣量，改善潴留呼吸興奮劑、機械通氣。4.病因治療。
5.一般支持療法 糾正電解質紊亂、酸堿平衡失調、各種對癥治療、預防和治療各種肺動脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。
第五章 急性左心衰竭
【診斷要點】
1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。
2、突發嚴重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發性發作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴重者可出現肺水腫及休克。
3、心界可擴大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。
4、X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴展。【鑒別診斷】
支氣管哮喘：多見于青少年，有過敏史，癥狀發作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難?？删徑??！炯本忍幚怼?/p>
1、半臥位或坐位，下垂雙腿。
2、鼻導管或面罩高流量給氧。
3、嗎啡5～10mg靜滴緩注，可使患者鎮靜，同時可減輕心臟負荷。
4、快速利尿：呋塞米20～40mg靜注，于2分鐘內推完，10分鐘起效，可持續3～4小時，4小時后可重復。除利尿外，還可擴張靜脈，減輕肺水腫。
5、血管擴張劑：
①硝普納：為動、靜脈血管擴張劑，劑量12.5～25ug/min滴入，維持收縮壓100mmHg左右。
②硝酸甘油：對本藥的耐受量個體差異大，先以10ug/min開始，根據病情調整劑量。
③酚妥拉明：α-受體阻滯劑，靜脈滴注以0.1mg/min，最大可增至1.5～2.0 mg/min，8 并監測血壓。
6、洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者，首劑：0.4～0.8mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時2～4小時后可再給0.2～0.4mg。
7、氨茶堿：對一時尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，可用氨茶堿0.25g+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注（10～15分鐘）或靜滴。
第六章 急性腎功能衰竭
急性腎衰竭（ARF）是一個由多種病因引起的臨床綜合征，表現為腎功能急劇壞轉，體內代謝產物潴留，水、電解質及酸堿平衡紊亂?！九R床表現】
一、少尿期：
1.大多數在先驅癥狀12－24小時后開始出現少尿（每日尿量50－400ml）或無尿。一般持續2－4周。
2.可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。
3.代謝產物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現代謝性酸中毒。
4.電解質紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴重者可導致心跳驟停。
5.水平衡失調，易產生過多的水潴溜；嚴重者導致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。6.易繼發呼吸系統及尿路感染。
二、多尿期：
少尿期后尿量逐漸增加，當每日尿量超過500ml時，即進入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可達到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內代謝產物的蓄積仍存在。約4－5天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉。鉀、鈉、氯等電解質從尿中大量排出可導致電解質紊亂或脫水，應注意少尿期的高峰階段可能轉變為低鉀血癥。此期持續1－3周。
三、恢復期：
尿量逐漸恢復正常，3－12個月腎功能逐漸復原，大部分患者腎功能可恢復到正常水平，只有少數患者轉為慢性腎功能衰竭。
【診斷】
引起急性腎功能衰竭的原因（腎前性、腎性、腎后性）
一、急性腎功能衰竭的臨床表現
二、急性腎衰竭可根據數日至數周內腎小球濾過功能呈進行性急劇下降，血肌酐每日升高44.2～88.4umol/L(0.5～1.0mg/dl)或24～72h內血肌酐相對升高25%～100%診斷。急性腎小管壞死可以根據原發病史，少尿和尿改變的特點作出診斷。【治療】 早期
一、治療原發病
二、盡早適用利尿劑維持尿量：
1.甘露醇12.5～25g靜滴，觀察2小時，無效重復使用一次。2.速尿240mg靜脈注射，觀察2小時。無效加倍使用一次。
三、血管擴張劑：多巴胺10～20mg，酚妥拉明5～10mg，加入10%葡萄糖300ml靜滴，15滴/分。
四、上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理。少尿期
一、限制入水量
二、高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食
三、糾正水、電解質酸堿平衡紊亂
四、保守療法不理想時盡早透析，透析指征： 1.血鉀>6.5mmol/L；
2.血尿素氮>28.6mmol/L，或血肌酐>530.4umol/L;3.二氧化碳結合力<15mmol/L； 4.少尿期>72小時； 5.明顯水鈉潴留表現； 6.明顯尿毒癥表現。
多尿期
一、根據血尿素氮調整飲食，遞增蛋白質攝入量。
二、調整補充水、電解質。
第七章 急性心梗及并發癥
【診斷要點】
1、了解發病誘因和先兆癥狀，不穩定性心絞痛是常見的梗死前癥狀。
2、突發性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續半小時以上，休息或服用硝酸甘油五緩解。
3、老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見，還可出現上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等。
4、心電圖改變（導聯描記）（1）S-T段抬高型；
①典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。②動態變化：a：數小時內可尚無異常，或出現異常高大、兩肢不對稱的T波；b：數小時后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，數小時至2日出向病理性Q波，同時R波減低。
（2）非S-T段抬高型；
①典型改變：
a：無病理性Q波，S-T段壓低≥0.1mm但aVR導聯（可有V1）ST段抬高，或有對稱性T波倒置，為心內膜下心肌梗死；
b：無病理性Q波，也可無S-T改變，僅有T波倒置。
②動態變化：
a：先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱型，不出現Q波，ST段和T波數日或數周恢復；
b：T波改變1～6月內恢復。
（3）定位：前間壁：V1V2V3；前側壁：V4V5V6；廣泛前壁：V1～V5；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；高側壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸導聯V4R等ST段抬高可供參考。
5、心肌酶譜改變：
11（1）肌紅蛋白起病后2h升高，12h達高峰，24～48h內恢復正常，敏感度高，特異性不強。
（2）肌鈣蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h達高峰，7～10天降至正常；CTnT24～48h達高峰（敏感指標），10~14天降至正常。
（3）CK-MB升高，4h內升高，16～24h達高峰，對早期（<4h）AMI診斷有較重要的價值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度?！捐b別診斷】
1、心絞痛：胸痛持續1～5分鐘或15分鐘內，疼痛發作頻繁，含服硝酸甘油可緩解，血壓或高或無顯著改變，無心肌壞死標記物，心電圖無改變或暫時性ST-T段和T波變化。
2、急性心包炎：胸痛與發熱同時出現，呼吸和咳嗽是加重，可聞及心包磨擦音，心電圖除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無異常Q波。
3、急性肺動脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有右心負荷急劇增加的表現，如發紺、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。心電圖：Ⅰ導S波加深，Ⅲ導Q波顯著，T波倒置。
4、急腹癥：均有腹痛，需仔細詢問病史及體格檢查排除之。
5、主A夾層：胸痛明顯，放射至背、肋、腹、腰及下肢，兩上肢血壓搏動有明顯差別，無心肌壞死標記物升高，可行超聲、X線或核磁共振檢查?！静l癥】
1、乳頭肌功能失調或斷裂：多見于下壁心梗，心臟聽診可出現收縮中期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，嚴重者可發生心衰及肺水腫在數日內死亡。
2、心臟破裂：比較少見，多起病后1周內出現，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。
3、栓塞：多見于起病后1～2周，為心室壁或靜脈血栓脫落所致。
4、心室壁瘤：見于左心室，體檢見心界擴大，可聞及收縮期雜音。心電圖ST段持續抬高。X線、B超及左心室造影可見局部心緣突出。
5、心肌梗死后綜合癥：可反復發生，表現為心包炎、胸膜炎、肺炎、有發熱胸痛等癥狀。
【治療】（急救處理）
1、絕對平臥休息：可給安定5～10mg，肌注；吸氧3～6L/min，迅速建立靜脈通道。
2、止痛：首選嗎啡5～10mg，肌注，胸痛緩解即刻停藥，心動過緩者給阿托品0.5mg，靜注。
3、監測：心電、血壓、呼吸監測；密切觀察心率、心律、心功能和血壓變化。備除顫儀。
4、硝酸甘油早期應用：適用于收縮壓≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，靜滴，下壁心?？芍碌脱獕汉托膭舆^緩。
5、在起病早期使用美托洛爾等β-受體阻滯劑。美托洛爾25mg，口服，2次/日，Ⅱ°Ⅲ°房室傳導阻滯、P-R間期>0.24秒，聽診有哮鳴音或羅音超過1/3肺野，心率<50次/分，收縮壓<12.7kpa者不用。
6、糾正心律失常：
①室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50～100mg，靜注，每5～10分鐘可重復50mg，直至發作終止或總量達300mg，繼以1～4mg/分的速度維持靜滴，無效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中靜注，5～10分中推完，20分鐘可重復一次，總量<300mg。
②緩慢性心律失常：竇緩心率<50次/分，給阿托品0.5mg，靜注。
③房性心律失常：
陣發性室上速：（1）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注，無效時20分鐘后重復一次；（3）陣發性房顫和房撲：西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml，緩慢靜注，2～4h后可再給，總量<1.2mg，洋地黃不能轉復者可用異搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注。
7、控制休克：根據休克純屬心源性，抑尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素，而分別處理。
（1）補充血容量：低右5%～10%葡萄糖靜滴。
（2）升壓藥：多巴胺3～5ug/kg/min，靜滴，或去甲腎上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始劑量3～10 ug/kg/min。
（3）血管擴張劑：經上述處理血壓仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發紺時，硝普納15ug/min開始，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min開始，每5～10分鐘增加5～10ug/min，直至左室充盈壓下降。
（4）其他：糾酸、避免腦缺血、保護腎功能等。
8、再灌注治療：
（1）介入治療：
1、PTCA；
2、支架置入術。（2）溶栓療法：（祥見‘AMI溶栓治療常規’）。（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術（CABG）。
第八章 AMI溶栓治療常規
【適應癥】
1、持續性胸痛超過半小時以上，經休息和含服硝酸甘油癥狀不能緩解；
2、相鄰兩個導聯或更多導聯ST段抬高>0.2mv，同時伴有對應性ST段壓低而無寬大Q波出現者；
3、持續心絞痛發作6小時以內者，或者發作超過6小時以上，但患者仍有劇烈胸痛，同時伴有明顯的ECG上ST段抬高，無明顯Q波出現者。
4、年齡<70歲；
5、無溶栓及抗凝治療禁忌癥者?！救芩ㄖ委煹慕砂Y】
一、絕對禁忌癥：
1、近期內（2周內）有活動性出血（胃腸等消化道潰瘍出血、膽道出血、咳血、痔瘡出血等患者）。
2、近期內（2周內）做過手術、活檢、流產、有外傷史者及不能實施壓迫的血管穿刺手術者。
3、近期內（2周內）有心肺復蘇（體外心臟按壓、心內注射、氣管插管）。
4、經藥物仍不能控制的高血壓，血壓仍>24.4/13.3kpa（180/110mmHg）。
5、證實患者有夾層動脈瘤者。
6、有腦血管?。X膜瘤、有出血性腦卒中或半年內有缺血性腦卒中包括TIA）病史者。
7、對擴容及升壓藥物無反應的休克。
8、妊娠、細菌性心內膜炎、二尖瓣病變伴房顫且高度懷疑左心腔內有血栓者。
9、糖尿病合并有視網膜出血性病變者。
10、出血性疾病或有出血傾向者。
11、有明顯的肝腎功能障礙及進展性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）。
二、相對禁忌癥：
1、血小板<100×109/L(10萬/mm3)。
2、患者已服用抗凝藥物（如華法令等），但凝血酶原時間延長不超過正常值3s者。
3、體質過度衰弱者。【治療方法及步驟】
一、溶栓術前處理常規：
1、描記18導聯心電圖。
2、檢查血常規、血小板計數、出凝血時間、血型、配血。
3、抽取酶學血樣，檢查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白。
4、抽血測凝血酶原時間、纖維蛋白原、優球蛋白溶解時間。
5、建立靜脈通道，輸入極化液加2～4mg硝酸甘油靜滴。
6、口服阿司匹林0.3g、硝苯吡啶10mg、肝素鈣7500u靜注。
7、有明顯心動過緩、AVB的患者，應準備好臨時起搏器。
8、備好起搏器、除顫儀以備應急使用。
9、對冠狀動脈腔內溶栓者，術前做碘過敏試驗，麻醉藥過敏試驗及抗生素過敏試驗。
二、給藥法： 1靜脈法：
（1）尿激酶（UK）：生理鹽水100～150ml+UK100萬u在10～15min內快速注入。注入溶栓劑后密切觀察和監測患者心率、節律、ECG變化，隨時詢問和記錄患者胸痛改善程度及變化。半小時后追加首次劑量的1/2，即50萬u+生理鹽水100～150ml，10min內注入。
（2）鏈激酶：與尿激酶用量大致相同。
（3）組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）：以0.75mg/kg，靜滴90min或80~120mg加入液體中靜滴3h。
2、冠狀動脈腔內給藥法：在充分術前準備的條件下，生理鹽水50ml+UK24萬u（或SK25萬u）于10min內緩慢注入冠脈內，如果再通應追加一次。【溶栓治療后的常規處理】
1、術后立即送入CCU病房，持續心電監護72h。
2、每30min記錄全導心電圖一次，連續4次后改為每日一次，3天后改為每周一次。
3、心肌酶譜：按患者的患病的第8、10、12、14、16、18、20、22、24h測定CK-MB及CPK共9次。
4、觀察生命體征變化及穿刺部位的出血、皮膚有無淤血點、有無血尿等。
5、藥物治療：
①術后肝素抗凝5天，一般用肝素800～1000u/h靜滴，或用肝素鈣7500u，皮下注射，每12h一次。使凝血酶原時間延長為正常對照值的2倍。5天后改為新抗凝治療或口服華法令治療3個月，同時服用阿司匹林半年以上。
②術后起每日口服心痛定10mg，4次/日，消心痛10mg，4次/日。維持半年以上?！竟诿}再通的指標】
采用血液灌注分級評判和無創評定。
1、血液灌注的分級(TIMI分級)： 0級：無灌注或梗死遠端無血流。
Ⅰ級：造影劑部分穿過梗死區，梗死相關血管中充盈不完全。
Ⅱ級：部分灌注，造影劑能充盈整段遠端的冠狀動脈，但造影劑進入或清除的速度均較完全正常的動脈緩慢。
Ⅲ級：完全灌注，造影劑充盈/清除速度均正常。凡達到TIMIⅡ級或Ⅲ級者，可評定為冠脈再通。
2、無創評定指標：
（1）胸痛在溶栓過程中迅速緩解或完全消失。
（2）ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度≥50%。
（3）出現在灌注心律紊亂，在輸注溶栓劑的2h之內短暫的加速性自主心律、房室或束支傳導阻滯突然消失，甚至室顫，在右冠狀動脈閉塞后的再灌注過程中可出現一過性竇性心動過緩，竇房阻滯或低血壓狀態。
（4）血清CK-MB酶峰值提前在發病的14h內。
第九章 心律失常
陣發性室上性心動過速 【診斷要點】
（1）有突發、突止的心動過速的反復發作史，約2/3見于無器質性心臟病者。（2）感心悸、胸悶，發作較久者可有暈厥，血壓下降。
（3）心率在160～220次/分，勻齊，刺激迷走神經多可立即終止。
（4）心電圖：①出現160～220次/分的P-QRS-T波群，節律規則，P波多數難以辨認。
②QRS波群形態一般正常。
【急救處理】
（1）吸氧、鎮靜、心電監護。
（2）刺激迷走神經法：①乏氏動作（深呼吸后屏住氣，用力作呼氣動作）；
②刺激咽喉引吐；
③按摩頸動脈竇（先右后左，各按10～30s，不可同時按摩兩側）。
（3）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，心動過速終止即停注（在心電監護下注射）。
（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后可重復一次。（5）升壓藥阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速靜滴，使收縮壓升至160mmHg。（6）伴心衰者，首選西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時2小時后重復0.2mg。
（7）預激綜合癥西地蘭禁用。（8）上述方法無效時用同步電復律。
心房顫動和心房撲動
【診斷要點】
（1）有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時可伴有心衰。
（2）多數患者有器質性心臟病。
（3）房顫心律絕對不齊，心音強弱不等；房撲心律規則或不規則，頸靜脈可見撲動波。
（4）心電圖特征：
①房顫：a：P波消失，代以不規則的f波頻率350～600次/分； b：QRS波群形態正常，R-R絕對不齊； c：心室率120～160次/分。
②房撲：a：P波消失，代以形態、間距、振幅相似的鋸齒形F波；
b：QRS波群形態正常，R-R勻齊或不齊。
【急救處理】
（1）吸氧、鎮靜、治療原發病。
（2）伴心功能不全而未用洋地黃、新近發生的房顫、房顫發作頻繁、每次歷時半小時以上，一般用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，必要時2～4小時再給0.2～0.4mg，總量<1.2mg。洋地黃不能轉復者，可用維拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml靜滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，在心電監護下使用。
（3）藥物治療無效是用同步直流電復律。
（4）慢性房顫、不宜復律而心室律快者，用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率<50次/分可用阿托品提高心率。（5）服抗凝藥。
陣發性室性心動過速
【診斷要點】
（1）多發生于嚴重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒等。
（2）有突發突止的特點，發作時有胸悶，心前區疼痛，持續時間長者可出現暈厥、休克、心衰。
（3）心率150～200次/分，心音可以強弱不等，刺激迷走神經無影響。
（4）心電圖：a：連續3個以上快而寬大畸形的QRS波群，頻率150～200次/分，節律規則或稍有不齊；
b：P波與QRS波群無關，可見心室奪獲或室性融合波； c：扭轉型室速。
【急救處理】
（1）吸氧、心電血壓監護，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復蘇準備。
（2）有嚴重血流動力學障礙的室速須立即行同步直流電轉復（50～150J），恢復竇性心律后用藥物維持。（3）藥物治療：
①首選利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml靜注，無效時隔5分鐘再用50mg，總量<300mg，恢復后1～3mg/分靜滴維持。
②心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后重復一次。
（4）扭轉型室速用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml靜滴，轉復后心率控制在90～110次/分，必要是考慮臨時心臟起搏。電轉復療效不佳可用10%硫酸鎂20～40ml+5%葡萄糖100ml靜滴，6～8小時重復1次。
（5）特發性室速：少見，多為青年患者，異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注。（6）洋地黃中毒引起的室速：首選苯妥英鈉100mg+注射用水20ml靜注，必要時5～10分鐘重復，總量<500mg，并補鉀。
（7）病因治療。
Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室傳導阻滯
【診斷要點】
（1）心悸、氣短、頭暈及暈厥、Ⅲ度房室傳導阻滯可出現阿-斯綜合癥。（2）Ⅱ度AVB有脈搏和心音脫漏，心律不齊。
（3）Ⅲ度AVB心率慢而規則，30～40次/分，可聽到大炮音。
（4）心電圖特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，P-R間期固定（正?；蜓娱L），但有間斷QRS波群脫漏，如房室傳導比例為3:1或以上，稱高度AVB，QRS波群正?；蛟鰧挕?/p>
【急診處理】
心室率小于40次/分或癥狀較重者選用：
（1）阿托品0.5mg靜注，6～8小時1次，或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心梗、低血壓、心衰或伴室性早搏的心動過緩。
（2）異丙腎上腺素10mg舌下含服，或0.5～1mg+5%葡萄糖250～500mg靜滴，8～15滴/分，逐漸調整劑量維持心率60～70次/分。
（3）氫化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心肌炎癥或急性心肌缺血引致者。
（4）病因治療。
（5）病情危重者采用人工心臟起搏治療。
第十章 糖尿病酮癥酸中毒
【診斷要點】
以高血壓和酮癥為特征。即血糖升高，尿糖陽性，尿酮體強陽性。
血糖一般>17mmol/L，尿糖陽性，尿酮體強陽性。血氣分析、電解質、血滲透壓都有相應改變。
對于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應想到本病的可能?！捐b別診斷】
無糖尿病史者需與急性胃腸炎鑒別。有糖尿病史者需與糖尿病其它并發癥鑒別：
1、高滲性昏迷：尿糖陽性、血糖↑、血漿滲透壓↑、PH正常、CO2CP正常。
2、乳酸性酸中毒：尿酮體陽性、PH↓、CO2CP↓、血漿滲透壓正常、血乳酸↑。
3、低血糖昏迷：尿糖陰性、血糖↓?！炯痹\處理】
一、記出入量 每1～2h檢測血糖、尿酮體、尿糖、電解質及CO2CP。
二、補液
為首要措施，用生理鹽水，要求在使用胰島素及其發揮作用之前，恢復血容量。一般失水約為體重的10%，補液量按100ml/Kg計算，最初2～3h給予總液量的1/3，余下液分2等分，1等分于12h補充，其余在另12h內補完。
三、胰島素的應用
胰島素主要是使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂恢復正常，盡可能使其作用平穩，減少對患者的危險性。
用法：5u/h靜滴，是血糖下降到13.9mmol/L時改為5%葡萄糖+胰島素，比例可按3～4g葡萄糖+1u胰島素計算。
血糖以每小時下降6.1mmol/L為宜。
四、糾正電解質及酸堿平衡失調：
1、補鉀：
隨著補液、胰島素的應用，酸中毒的糾正，血鉀迅速下降，酮癥總體鉀的丟失為300～1000mmol/L。
①于開始治療后4小時，每小時尿量不少于40ml時開始補鉀 ②如血糖低于3.0mmol/L,立即補鉀，血鉀達5.5mmol/L或每小時尿量少于30ml時，停止補鉀。速度為每小時0.75～1.5g，濃度不超過0.3%，給予劑量以能使血鉀濃度維持在4mmol/L左右為度。能口服者，每日3～6g，治療期間應密切觀察血鉀、心電圖，以防高、低血鉀的發生。
2、補堿
輕癥患者經輸液，注射胰島素后，酸中毒逐漸糾正，不必補堿。
當PH≤7.1，CO2CP≤6.7時，給碳酸氫鈉50mmol/L（相當于5%碳酸氫鈉84ml）以蒸餾水稀釋成1.25%等滲濃度后靜滴。補碳酸氫鈉時，每給予50mmol/L，同時補充氯化鉀1.5g。
3、補磷、補鎂
出現以下情況考慮補鎂： ①經充分補鉀而血鉀仍不上升； ②血鉀已正常，而心電圖異常。
低鎂時給予30%硫酸鎂2.5～3ml肌注，或5%硫酸鎂25ml靜滴，但需要在心電監測下進行。
磷酸鉀6～12g靜滴，既補磷又補鉀，但需注意速度過快可引起低血鈣、低血鎂及高血鉀的發生。
第十一章 腦出血
【診斷要點】
中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽性，應考慮本病，輔以頭顱CT檢查以確診?！捐b別診斷】
如昏迷嚴重而神經系統局部癥狀不明顯者，應與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別，需根據病史及相應體征及輔助檢查加以鑒別?！局委煛?/p>
防止出血加重，減輕腦水腫和控制過度高血壓是急救治療的主要環節，應同時注意改善腦缺氧，積極預防并發癥。
一、防止出血加重
①保持安靜，避免長途轉送及過多搬動，保持呼吸道通暢，吸除口腔分泌物及嘔吐物，監測血壓。
②降壓：血壓過高或波動過大，易致繼續出血，應使血壓降至出血前的水平或150/90mmHg左右。
卡托普利：25～50mg 3次/日 口服
心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急時可舌下含服 速尿：20～40mg 肌注或靜注 利血平：1mg 3次/日 肌注
二、降低顱內壓，減輕腦水腫
20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，靜滴（腎功不全者慎用）也可與速尿交替使用。
地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。
脫水時注意補鉀，液體量在1500～2500為宜，保證營養，注意水電解質和酸堿平衡。
三、改善腦缺氧
保護腦組織，可輔用能量合劑。
四、加強護理，保持呼吸道通暢，防治并發癥。
第十二章 上消化道出血
【診斷要點】
1、病因診斷：
（1）消化性潰瘍：有潰瘍病史，與HP感染有關，上腹周期性、發作性疼痛，出血后常可緩解。
（2）炎癥：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥，可由復激素、水楊酸制劑、飲酒等引起。
（3）腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。
（4）血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起。（5）全身性疾病：膽道出血、胰腺疾病、食管賁門粘膜撕裂綜合癥。
2、嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便；幽門以下出血多表現為黑便。
3、失血性周圍循環衰竭：出血量<400ml一般不引起全身癥狀，出血量>1000ml以上可出現周圍循環衰竭，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。
4、貧血及血常規變化：失血性貧血，出血早期表現不明顯，出血3～4小時以上出現貧血。
5、發熱：主要與周圍循環衰竭有關，表現為低熱。
6、氮質血癥：大量血液蛋白質的分解產物在腸道吸收，表現為腸源性氮質血癥?！捐b別診斷】
1、咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，咯血量一般較少。
2、鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查?！炯本忍幚怼?/p>
1、觀察生命體征,平臥位，活動性出血期間禁食。
2、建立靜脈通道，補充血容量。補液、輸血。
3、止血：
（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：
①垂體后葉素0.2～0.4u/次，持續靜滴12～14小時，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。
②生長抑素：施他寧250ug靜注，繼以250ug/h持續靜注，連續36～48h。③氣囊壓迫止血：藥物不能控制時暫時止血用。
④內鏡治療：對胃內出血灶進行電凝，激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10000腎上腺素注射。
⑤外科手術治療。
（2）非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍?。?/p>
①抑酸藥：西咪替丁每次200~400mg靜滴，每6小時一次，或法莫替丁每次20mg，12小時一次靜注。奧美拉唑40mg，每12小時一次，可靜脈推注或滴注。
②內鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。③手術治療指征：
A、大量出血經內科治療無效； B、急性穿孔；
C、瘢痕性幽門梗阻； D、胃潰瘍疑有癌變；
E、正規治療無效的頑固性潰瘍。
第十三章
癲癇持續狀態
癲癇持續狀態是指癲癇連續發作之間意識尚未完全恢復又頻繁再發，或癲癇發作持續30分鐘以上不自行停止?！九R床表現】
癲癇的臨床發作形式繁多，以全身強直-陣孿性發作為主。按其發展過程可分： 1.先兆期 約半數患者有先兆，常見的先兆為特殊感覺性的幻視、幻嗅、眩暈，一般感覺性的肢體麻木、觸電感，內臟感受性的如腹內氣體上升或熱血上涌感，運動性的如頭眼向一側斜視，精神性的如恐怖感、奇異感等。
2．痙攣期 繼先兆期后，隨即意識喪失，進入痙攣發作期。表現為突然尖叫一聲，跌倒在地，全身肌肉強直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，頭轉向一側或后仰，眼球向上凝視。呼吸肌強直或呼吸暫停，面唇紫紺。瞳孔散大，對光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬傷。持續約20分鐘，進入陣攣期，全身肌肉呈節律性抽搐，頻率開始較快，隨之逐漸減慢，隨最后一次痙攣后抽搐停止。持續約一分鐘。
3．昏睡期 抽搐停止后患者進入昏睡、昏迷狀態，然后逐漸清醒，部分患者在清醒過程中有精神行為異常，表現為掙扎、抗拒、躁動不安，醒后除先兆外，對發作過程不能回憶，并可感到頭痛、全身乏力、疼痛、嘔吐等。
有些患者在一次發作之后意識尚未恢復又連續多次發作，稱全身強直-陣攣性發作（大發作）持續狀態。
另外還有失神發作、簡單部分性發作、復雜部分性發作及功能性部分性發作等類型?！驹\斷要點】
根據患者的臨床表現和病史。
1． 腦電圖檢查，主要的癲癇波為棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他發作性節律波等。
2．排除其他發作性疾病?！捐b別診斷】 1． 暈厥：是短暫性的全腦灌注不足導致短時間意識喪失和跌倒，偶可引起肢體強直陣攣性抽動或尿失禁，特別是阻止患者跌倒而加重灌注不足時。有些患者可有久站、劇痛、見血和情緒激動等誘因，或因排尿、咳嗽、憋氣等誘發。常有頭暈、惡心、眼前發黑和無力等先兆，跌倒較緩慢，面色蒼白、出汗，有時脈搏不規則。單純性暈厥發生于直立位和坐位，臥位出現發作提示癲癇發作。暈厥引起的意識喪失及少超過15秒，以意識迅速恢復并完全清醒為特點，不伴有發作后意識模糊，除非腦缺血時間長。這種循環系統事件具有自限性，無須抗癲癇藥治療。
2． 假性癲癇發作：如癔病性發作，可有運動、感覺和意識模糊等類似癲癇發作癥狀，常有精神誘因，具有表演性，視頻腦電有助于鑒別。
3． 發作性睡病：可引起猝倒，易誤認為癲癇。根據突然發作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺及可喚醒等可以鑒別。
4． 低血糖癥：血糖水平低于2mmol/L時可產生局部癲癇樣抽動或四肢強直性發作，伴意識喪失，常見于β細胞瘤或長期降糖治療的2型糖尿病者，病史有助于診斷。【急診治療】
一般治療：平臥位，松解衣領，褲帶，取下假牙，頭偏向一側，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐時用紗布裹壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷，閉口時，切勿強力撬開，輕按四肢。
1．迅速控制抽搐：
1）地西泮：10~20mg靜注，速度3~5mg/min，15min后可重復給藥。也可用20~50mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴。
2）苯巴比妥鈉：0.1~0.2g肌注。
3）丙戊酸鈉：5~15mg/kg稀釋后靜注，3~5min，每日可重復2次。
4）異戊巴比妥鈉：0.5mg加入5%葡萄糖20ml中靜注，速度不超過0.1mg/min。5）氯硝西泮：1~4mg緩慢靜注。
6）水合氯醛：1%溶液20~30ml加入等量生理鹽水保留灌腸。7）勞拉西泮：次小于5mg，靜注，于2min內注入。
8）利多卡因：首次100mg，靜注，以后2~4mg/kg.d靜脈滴注，用于地西泮無效者，能迅速控制發作。
2．對癥治療：防治腦水腫及控制感染等。
3．病因治療
【診斷要點】
第十四章 小兒高熱驚厥
1.多見于6個月至3歲的嬰幼兒，4-5歲以上少見。2.突然高熱，24h內體溫達39攝氏度以上。
3.驚厥常呈全身性（也有伴身性）抽搐，并伴有意識喪失，發作時間短，數秒至數分鐘。其前后意識清楚，無神經系統陽性體征。
4.各種非中樞神經系統的急性感染發熱均可引起，尤以急性上呼吸道感染多見?！炯本忍幚怼?/p>
1.保持呼吸道通暢，頭側位。用牙墊防止舌咬傷。必要時吸氧。2.止驚：以下藥物科交替使用。
（1）地西泮（安定）為首選。劑量為每次0.25-0.5mg/kg,緩慢靜脈注射，不超過1mg/min，最大劑量10mg/次，5min內生效。
（2）每次10%水合氯醛50mg/kg，加1-2倍生理鹽水保留灌腸。
（3）每次苯巴比妥鈉5-10mg/kg肌肉注射。新生兒用量要減少，以免引起呼吸抑制。（4）針刺：人中，百會，合谷穴。3.降溫
（1）物理降溫： 冰袋或冷濕毛巾置額部或枕部；30%-50%乙醇擦?。i部，腋下，腹股溝和四肢）；冷生理鹽水灌腸，嬰兒每次100-300ml，兒童300-500ml。
（2）藥物降溫：3個月以內嬰兒一般不用藥物降溫。對乙酰氨基酚（撲熱息痛）不良反應少，對胃無刺激。劑量每次10-15mg/kg，每次4-6h1次，每日可用2-3次。泰諾，百服寧主要成分為對乙酰氨基酚。年長兒可選用柴胡或安痛定注射退熱。
4.病因治療
如有2次以上發作或有家族史應做腦電圖進一步檢查。
第十五章
急性中毒的診療原則
【初步診斷】
在采取急救措施的同時應盡早掌握中毒的時間、毒物的種類、中毒的途徑，初步估 26 計毒物的劑量以及病人中毒前后的情況。治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，注意瞳孔的大小及對光反應，查看皮膚的溫度、濕度及色澤，觀察有無腹部陽性體征，大小例是否失禁，有無肌肉顫動或痙攣，以協助判斷病情。必要時需通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進一步確診?！炯本仍瓌t】
（一）清除毒物、減少毒物吸收 將病人移離毒物污染場地，尤其是氣體毒物經呼吸道進入人體時更為重要。毒物污染的衣物要立即脫掉，并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。經消化道中毒者，如果毒物屬強酸、強堿類，則不宜洗胃。強酸中毒者以服用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。但忌用碳酸氫鈉，因為這類溶液遇酸可形成碳酸，產生二氧化碳，可使病人胃內脹氣。強堿中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性藥物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時忌用醋酸類。無論是強酸或強堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三種液體既可稀釋毒物又可保護胃腸道粘膜。
非腐蝕性毒物經消化道進入人體者應立即引吐或洗胃。根據毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液，有機磷類殺蟲劑中毒（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2％碳酸氫鈉溶液洗胃。無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬能解毒劑20g，內含鞣酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。
為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再從胃管注入50％硫酸鎂50ml導瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。為提高洗胃的效果，需掌握以下要領: 1.胃管選擇 成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長管，為防止洗胃管口被食物殘渣阻塞，可于進胃的管口附近交錯制孔2～3個。胃管與吸引器膠管相連的金屬接管直徑應大于0.5cm，以保持洗胃過程中管道通暢。
2.胃管置入經口或鼻腔均可插入胃管，經鼻腔置入胃管者與氣管插管等其他急救措施不相干擾。成人胃管經鼻腔入胃的長度應掌握在60cm左右。當賁門高度痙攣，插入胃管困難時應立即請外科協助胃造瘺，建立洗胃通道。
3.病人頭位患者頭稍低，以偏向一側為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。4.洗胃液的溫度以微溫為宜，若太涼易刺激胃腸蠕動，促使毒物向腸腔移動，不利 27 于洗出毒物。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴張，促使毒物被吸收。
5.洗胃液量 每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內洗液量過多，不僅易促使毒物下流，還可導致急性胃擴張或洗液反流進入呼吸道。若液量過少，不易清洗徹底，還延長了完成洗胃的時間。抽吸洗胃液時要控制負壓不要過大，否則會損傷胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸時應掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則，一直洗到使胃液干凈無味為止，一般藥物中毒總液胃液量約10000～20000ml即可，有機磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底，中等量以上中毒者應洗30000～50000ml，洗得不滿意時還需酌情加量。
（二）應用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑，比如有機磷酸酯類中毒可用阿托品對抗蓄積的乙酰膽堿，用解磷定類藥物恢復膽堿酯酶的活力。亞硝酸鈉鹽中毒時可用1％美藍糾正其化學性紫紺。砷或汞中毒可用二巰基丙醇解毒。但不少毒物并無特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施。
（三）全身支持治療對于重癥急性中毒者要注意心、肺、腎功能的變化。若出現循環衰竭應酌情應用升壓藥，有心衰時應用洋地黃制劑。若有呼吸衰竭時也應及時予以糾正。還要注意防治肺水腫或腦水腫，糾正電解質及酸堿失衡。由安眠藥中毒所致的中樞神經系統抑制可用美解眠等中樞神經系統興奮劑。適當予以抗生素預防肺部、尿路等臟器感染。增加危重病人的護理，注意保溫，防止發生褥瘡。
第十六章 急性酒精中毒
【診斷】
1、有飲酒史；
2、呼出氣及嘔吐物有濃烈的酒精味；
3、面紅、脈緩、惡心嘔吐、語無倫次，或激動不安，或昏睡。
4、血清乙醇濃度>200mg/L。【鑒別診斷】
昏睡者須排除：鎮靜安眠藥中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性腦病、腦外傷、腦血管意外?！局委煛?/p>
1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；
2、監測呼吸、脈搏、血壓、肝腎功、電解質及血氣分析等；
3、補足血容量：糖鹽水1000ml；
4、催醒：
①納洛酮0.4～0.8mg，靜注；
②5%葡萄糖500ml+納洛酮2.0mg，靜滴重復至清醒；
5、加速乙醇氧化：
①10%葡萄糖500ml+維生素C3.0+胰島素10u+10%氯化鉀10ml，靜滴； ②5%葡萄糖500ml+維生素C2.0+維生素B60.2，靜滴； ③維生素B1100mg，肌注； ④煙酸100mg，肌注；
6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注；
7、必要時血液透析；
8、預防肺炎靜滴抗生素；
9、密切觀察可能誘發的疾病并予處理，如心肌梗塞、腦血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮癥酸中毒、急性腎衰竭等。
第十七章 急性巴比妥類中毒
【診斷】
1、有自服、誤服巴比妥類藥物史；
2、呼吸淺慢、脈細弱、血壓下降、瞳孔縮小、肌張力減弱、意識障礙；
3、毒物分析可確診?！捐b別診斷】
須排除其他原因所致的昏迷?！局委煛?/p>
1、清除毒物：10000～20000ml清水反復洗胃；
2、監測心電、血壓、呼吸、脈搏、肝腎功、血氣分析等；
3、持續吸氧，保持呼吸道通暢，呼吸衰竭者立即氣管插管，應用簡易呼吸器或呼吸機；
4、促進毒物排出： ①等滲鹽水3000～4000ml，靜滴； ②20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日； ③5%葡萄糖500ml+速尿20～60mg，靜滴； ④5%碳酸氫鈉200ml，靜滴。
5、促醒藥及中樞興奮劑：
①納洛酮0.4～0.8mg，靜注，每30～45min一次，至神志清楚。②美解眠50mg，肌注或靜注； ③尼可剎米3～5支，靜注。
6、血壓下降及循環衰竭者及時應用血管活性藥物；
7、抗感染、維持水電解質酸堿平衡；
8、預防心力衰竭、腦水腫等；
9、必要時行血液灌流或血液透析。
第十八章 急性苯二氮卓類中毒
【診斷】
1、有自服、誤服該類藥物史；
2、舌強、構音困難、眼球震顫、瞳孔縮小、呼吸淺慢、心跳緩弱、血壓下降、意識障礙；
3、毒物分析可確診?！捐b別診斷】
昏迷者須排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁藥中毒等。【搶救治療】
1、洗胃：10000～20000ml清水反復洗胃；
2、加速毒物排出：
①20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日；
②速尿20～60mg，靜滴。
3、低血壓是擴容及血管活性藥物：
①0.9%生理鹽水及5%葡萄糖1000～2000ml，2小時內靜滴完；
②多巴胺、正腎素維持收縮壓在90mmHg以上。
4、解毒藥：氟馬西尼0.2mg入壺，病情無好轉時可重復使用0.1～0.2mg，總量不超過2mg；
5、預防肺炎靜滴抗生素；
6、心律失常時給予抗心律失常藥；
7、監測水、電解質、酸堿平衡以及肝腎功；
8、必要時行血液灌流或血液透析。
第十九章 滅鼠藥中毒
【診斷】
1、有滅鼠藥接觸史或有誤服、自服史。
2、根據臨床表現：
①氟乙酰胺：服藥后半小時以上出現四肢抽搐，意識障礙；
②敵鼠鈉：服藥后3～7天出現不同程度的出血癥狀，重者昏迷； ③毒鼠強：服藥后半小時以內發生強烈驚厥，意識障礙?！捐b別診斷】
須排除有機磷中毒、急性胃腸炎、過敏性紫癜、癲癇、中樞神經系統病變等?！緭尵戎委煛?/p>
1、止痙：①安定10～20mg，靜注。
②5%葡萄糖500ml+安定50mg，靜滴。
2、洗胃：20000～30000ml清水反復洗胃。
3、保持呼吸道通暢，吸氧，監測心電、血壓、呼吸、觀察記錄尿量。
4、解毒藥： ①氟乙酰胺中毒→乙酰胺（解氟靈）
輕度：2.5～5g/日，肌注，分2次給予；
中度：5～10g/日，肌注，分3次給予；
重度：10～15g/日，肌注，分3次給予；療程5～7天。
②敵鼠鈉中毒→維生素K1
輕度：10～20mg，肌注或靜注，2～3次/日；
重度：60～120mg，靜滴至出血停止、凝血酶原時間恢復正常。
③毒鼠強中毒可試用二巰基丙磺酸鈉250mg，肌注，每6～8小時一次。
5、加速毒物排出： ①大量輸液；
②速尿：20～80mg，靜注；
③導瀉：20%甘露醇250ml入胃；
④必要時血液透析。
6、對癥支持治療、預防并發癥。
第二十章 有機磷農藥中毒
【診斷】
1、有機磷農藥接觸史；
2、體征：①瞳孔縮??；
②流涎、大汗口鼻嘖白沫； ③可嗅到特殊大蒜味； ④肌肉震顫或痙攣； ⑤急性肺水腫； ⑥暫時性血壓高； ⑦心音速弱或心動過緩； ⑧嚴重者昏迷、呼吸循環衰竭；
3、血膽堿酯酶活性<70%。
【鑒別診斷】須排除其他藥物中毒及中樞性病變?！静∏榉旨墶?/p>
輕度中毒：瞳孔輕度縮小、視力模糊、頭暈頭痛、流涎、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多汗乏力。ChE :50～70%；
中度中毒：除輕度中毒癥狀外、瞳孔中度縮小、肌肉顫動、呼吸輕度困難、精神恍惚、血壓可升高。ChE:30～50%；
重度中毒：除輕、中度中毒癥狀外，瞳孔重度縮小、昏迷、驚厥、肺水腫、嚴重紫紺、血壓下降、心律失常。ChE<30%?！緭尵却胧?/p>
1、切斷毒源、清除毒物：
①用肥皂水徹底清洗被污染的皮膚和頭發，并換上干凈衣褲。
②20000～30000清水反復洗胃。
2、抗膽堿藥：
①阿托品：
輕度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每1～2小時一次。阿托品化后0.5mg/4～6小時，皮下注射。
中度中毒：2～4mg/0.5小時，靜注。阿托品化后0.5～1mg/4～6小時。重度中毒：3～10mg/10～30分鐘，靜注。阿托品化后0.5～1mg/2～6小時。
②鹽酸戊乙喹醚(長效托寧)：
首次：輕度中毒：1～2mg；中度中毒：2～4mg；重度中毒：4～6mg，重度用藥可在首次用藥后1～2小時應用首劑之半量。
3、膽堿酯酶復能劑：
①解磷注射液：輕度中毒：1支肌注；中度中毒：2支肌注；重度中毒3支肌注。
②氯磷定：
輕度中毒：首劑0.5～0.75g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后需要時2小時重復一次。
中度中毒：首劑0.75～1.5g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后0.5g稀釋后緩慢靜脈注射，每2小時一次，共3次。
重度中毒：首劑1.5～2g，稀釋后緩慢靜脈注射，30～60分鐘后根據病情重復首劑的一半，以后0.5g每半小時靜脈注射，6小時后如病情好轉，可停藥觀察。
③亦可用解磷定。
④對癥治療：
⑴吸氧、保持呼吸道通暢、必要時氣管插管人工呼吸。
⑵驚厥時：安定10～20mg靜注或魯米那0.2肌注。⑶有呼吸衰竭是給尼可剎米、洛貝林，休克是給升壓藥。
⑷嚴重中毒可用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg靜滴，必要時輸血200～400mg。
⑸防治肺水腫、腦水腫和保肝治療，給抗生素類預防感染。
⑹監測心電、血壓、呼吸及肝腎功、血氣分析、注意水電解質及酸堿平衡。
第二十一章 急 腹 癥
【臨床表現】
一、病史采集
1.腹痛
發病時與現在腹痛部位、放射、加重因素（運動、咳嗽、呼吸、食物）、減輕因素（體位、平臥、嘔吐、抗酸劑、食物）、進展（緩解、不變、惡化）、突然發病、間期、特點（間隙、穩定、絞痛）、嚴重性、既往類似疼痛。
2.伴隨癥狀
食欲不振、惡心、嘔吐（膽汁、血性、糞味頻繁、干嘔）、黃疸、既往消化不良、大便習慣（便秘、腹瀉、血便、黏液）、直腸痛、泌尿（尿頻、排尿困難、醬油色尿、血尿）、肺部癥狀（呼吸困難、咳嗽）、體位性癥狀（暈厥、頭暈）、眼痛、視力模糊。
3.婦科情況
末次月經、正常末次月經、避孕藥、陰道異常出血或分泌物、產科病史、異位妊娠（PID、IUD、既往宮外孕病史、輸卵管手術史）、不孕癥治療；泌尿外科；性生活史。
4.既往史
既往外科手術史、心血管病、止痛劑使用（急性、慢性）、飲酒史、毒品、體重變化、過去病史、危險因素（最近旅游、環境接觸、免疫抑制）、藥物、變態反應、家族史、社會病史包括家庭暴力。
二、體格檢查
1.生命體征
血壓、脈搏、呼吸、體溫。
2.一般狀態
窘迫程度、面色、脫水、習慣、呼吸氣味、皮疹、病變、體位。3.五官檢查
黃疸、青光眼、咽炎、淋巴結腫大。4.心血管
頸靜脈怒張、脈搏、心律、異常雜音。5.肺部
呼吸、呼吸音。
6.腹部觸診
外觀、膨脹、瘢痕、壓痛、肌緊張、腹膜刺激征、板狀腹、包塊、搏動性包塊、腸鳴音、Murphy，s征、創傷。
7.直腸
腫物、張力、潛血、出血、糞便嵌頓、壓痛、異物、前列腺。
8.泌尿生殖
1）女性
陰道分泌物或出血、宮頸分泌物、舉痛、壓痛、子宮壓痛、子宮大小、附件壓痛或腫物、淋巴結腫大、變色、水腫、捻發音。
2）男性
腹股溝疝、淋巴結腫大、睪丸或附睪腫物、壓痛、陰莖（水腫、變色、捻發音）。
9.背部
腎區壓痛、腰背部扣痛。
10.四肢
外觀、脈搏、腰大肌征、閉孔肌征、神經系統檢查?！据o助檢查】
一、必查項目
血常規、尿常規、血淀粉酶、尿淀粉酶、電解質、腎功能、血糖、腹部平片、腹部B超。二、一般檢查項目
腹腔穿刺、腹部CT掃描。【診斷與鑒別診斷】
結合病史、體檢及輔助檢查，大多數可以獲得準確診斷，如短時間不能明確診斷者，應予以密切觀察，并注意手術時機的選擇?！局委熍c預防】
根據不同的病因作相應的治療。病因不明者，密切觀察病情變化，同時支持對癥處理，注意準確把握手術時機。
對于全面處理病因繁多的腹痛，應有幾個總的原則。
一、腹痛病人常以癥狀來診，且不典型。據報告，以腹痛來急診科的病人中有41.3%最后以“原因不明腹痛”離開急診科。在急診科診斷某個疾病并收住院的病人中，有若56%與最后出院診斷不符。在出院時以原因不明腹痛的診斷更為合適，不要隨便給個診斷。對原因不明腹痛的出院病人應給詳細囑咐，告訴他如何回來復查及隨診。
二、用標準病史與體檢表格有助于客觀地作出決策，可提高急診科診斷闌尾炎的正確率。
三、某些病情嚴重的高危病人，其表現可能很隱蔽。如老年人、免疫缺陷者及長期飲酒者，應更仔細檢查。對此類病人應特別仔細的收集臨床資料及嚴密連續觀察，這是很重要的。
四、輔助檢查對診斷與處理的實用性隨病種、檢查的敏感性與特異性而不同，必須根據病情選用。鼓勵早期、適當的使用止痛劑。
第二十二章 創傷診療常規
【診斷要點】
一、根據外傷史，確定致傷部位、性質、程度。
二、注意全身情況，確定有無復合傷、多發傷。
1.了解神志、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔的變化。2.有無活動性內出血或休克。
3.顱腦傷重點檢查神志、瞳孔、肢體運動和神經反射。
4.胸部傷注意有無呼吸困難及反常呼吸，叩診有無過度回響或濁音。5.腹部傷注意有無腹膜刺激征和移動性濁音。
6.脊柱、四肢傷注意有無假關節活動、畸形及感覺運動障礙。
7.疑有骨折、腹部臟器上和血氣胸時應行X線檢查。疑有胸腹腔內出血，可行B超檢查及診斷性穿刺。【急救處理】 一、一般處理
1.安靜、保暖、平臥，必要時給氧。2.抗休克。靜脈快速輸液、輸血。
3.止痛、鎮靜。給予嗎啡、哌替啶或巴比妥類藥物（顱腦傷禁用嗎啡）。
4.抗感染。有開放性傷口選用抗生素，常規用破傷風抗毒素。TAT1500U肌內注射，兒童劑量和成人相同。凡傷口大、污染重或受傷超過24h或有糖尿病者，劑量須加倍。注射前需做過敏試驗。方法是抽0.1ml血清加0.9ml生理鹽水稀釋，取0.05~0.1ml做皮內注射，觀察15~30min.如皮內試驗陽性，可脫敏注射。方法是先用等滲鹽水稀釋10倍，首次注射劑量為1ml，以后依次為2ml、3ml、4ml，每次間隔30min。亦可用人體破傷風免疫球蛋白250U深部肌內注射，兒童與成人劑量相同，可不做過敏試驗。
5.有呼吸停止者立即進行人工呼吸或氣管插管，應用呼吸機。
6.嚴重胸部傷及喉痙攣導致上呼吸道阻塞時除及時解除胸部原因外，應盡早行氣管切開。
二、局部處理
1.包扎傷口：變開放性氣胸為閉合性氣胸，腹部臟器脫出不得送回腹腔，外用保護圈后包扎。脫出的腦組織應用紗布圈套住后包扎。
2.止血：外出血用指壓或填塞加壓包扎、止血帶及結扎血管等方法止血。內出血應盡快手術探查。
第二十三章 多發傷的診療常規
【診斷】
同一致傷因素造成兩個或兩個以上臟器或部位損傷，其中一種損傷可危及生命稱多發傷。兩個或以上臟器或部位損傷均不致命稱多部位傷。
嚴重休克時，不允許過多輔助檢查，只能依靠體檢胸腹穿刺導尿等簡便可行的診斷方法，迅速做出是否緊急剖胸剖腹或開顱的決定，不苛求準確定位診斷。一旦病情穩定，仍應及時作全面輔助檢查，以免多發傷漏診。
傷后48小時應分階段觀察，傷后數分鐘至1小時內，首先了解有無比失血性休克更快致命的通氣障礙。常見原因為雙肺嚴重挫傷，連枷胸或主支氣管斷裂等。傷后12小時，尤其前6小時內重點觀察有無內出血，心包填塞或顱腦傷等。應注意傷后6小時內的胸腹穿刺或胸片，頭顱CT陰性不能排出內出血，應及時復查。12小時后未急診手術者，需注意對隱匿性損傷的追查，如胰十二指腸，心肌挫傷或心臟大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主動脈瘤和實質臟器血腫等。
警惕多發傷癥狀互相掩蓋，例如四肢表面傷常掩蓋致命的內臟損傷。腦損傷意識障礙或脊柱骨折使胸腹體征不能發現，顱內壓增高時對血壓脈搏的影響使胸腹腔內出血成假象，一旦血壓驟降往往來不及救治。因此，診斷檢查中全面仔細，切勿顧此失彼。
創傷評分對多發傷的評估做出診斷后，用AIS及ISS評分法對多發傷記分，以便做出對傷情嚴重度預后等的評價。有時須待手術發現才能完成準確評分。治療
重視創傷急救的“黃金時刻”。依據初步診斷，首先針對最致命的損傷，指定搶救程序和方案。需緊急手術者，爭取傷后1小時內將傷員送上手術臺，或在急診手術室內九近緊急手術。
呼吸循環已?；驀乐匦菘送庹系K等危機情況者，先行復蘇擴容和改善通氣等應急治療，包括胸外和胸內心臟按壓，氣管切開或插管使用呼吸機；快速輸血補液等。按“邊治療邊診斷”的原則，應立即急診手術。
體表四肢顯性出血暫作止血，如加壓包扎止血帶或鉗夾結扎。后者切忌盲目，以免加重損傷。胸內大出血可在胸內心臟按壓同時先作暫時性控制；腹腔大出血時，亦可在隔上阻斷主動脈。不可指望糾正休克后再手術。大出血時，輸血補液不敷出，擴容只能在迅速手術的前提下同時進行。
術前準備從簡。多發傷手術宜用全身麻醉。有可疑胸傷時，無論何部位手術，全身 37 麻醉前應作傷側胸腔引流，以防全身麻醉正壓呼吸致張力性氣胸。
胸腹或顱腦等兩處以上均需手術時，可兩組同時進行，需及時重建血供的肢體手術也應同時進行。脊髓減壓等手術則在胸腹出血制止，血流動力學狀況基本糾正后盡早進行。
骨盆嚴重骨折尤其開放性大出血時無自限可能，應先行雙側髂內動脈結扎或栓塞，再行其他手術。因病情危重尚未作脊柱攝片等檢查的傷員，術前后搬動應估計到脊柱骨盆等損傷的可能，避免增加醫源性損傷。
手術治療遵循“搶救生命第一，保全器官第二”的原則。
術后均應入重癥監護病房全面監測和綜合治療，并應有完善的整體治療方案。
第二十四章 心肺復蘇術CPR
一、心臟呼吸驟停的判斷 1.意識突然喪失呈深昏迷狀態； 2.大動脈搏動消失；
3.呼吸停止或短暫抽搐樣呼吸；
4.心電圖表現為心室顫動、無脈性電活動或心室停搏； 5.瞳孔固定及皮膚發紺。
二、基礎生命支持（ABLS）
患者取仰臥位，按照ABCD的搶救順序進行搶救。A：暢通呼吸道：
1.方法：（1）仰頭抬頸法（2）托頜法
2.在確信呼吸道已經通暢后，應立即判斷病人是否有呼吸。方法：眼看、耳聽、感覺。（判斷評價時間不超過10秒）
B：呼吸支持：如呼吸道暢通，判斷病人呼吸已停止，應立即口對口或口對鼻人工呼吸。
1.通氣頻率：按照按壓：通氣30：2進行 2.每次吹氣量：以胸廓抬起為度 C：循環支持：閉胸心臟按壓。
體位：患者仰臥與硬板床上或地上。
按壓部位：胸骨下二分之一處。
按壓深度：成人4—5cm，兒童3cm，嬰兒2cm 按壓通氣周期：為30：2，行5個按壓/通氣周期后，再檢查循環體征，如無循環體征，繼續行CPR。
D：電除顫：
單相波形電除顫：首次和系列電擊的能量為360J。雙相波形電除顫：推薦能量為150J。除顫后立即CPR。
[附：現場心肺復蘇的步驟和方法]
迅速判斷神志：轉謠肩部、高聲喊叫或呼喊姓名。
呼救：一旦初步確定患者無意識，應立即呼叫周圍的人前來協助搶救。若有來人即告知他們撥打急救電話。
放置體位：迅速將患者放置于仰臥位。
暢通呼吸道：（開放氣道）常用仰頭抬頜法、托頜法。
確立呼吸是否存在（判斷呼吸）：眼看胸廓起伏、面部感覺氣道有無氣體排出，耳聽氣道有無氣流通過的聲音。
人工呼吸：判斷卻無自主呼吸，即應迅速作人工呼吸。方法：（1）口對口人工呼吸：吹氣量 以胸廓抬起為度。
吹氣時間 1.5秒 頻率 按30：2進行
（2）口對鼻及口對面罩呼吸
判斷心跳是否存在：觸摸頸動脈
觸摸時間不要超過10秒。
建立循環：胸外心臟按壓。
[附：有效按壓的判斷指征]（1）可觸及頸動脈及股動脈搏動；（2）收縮期血壓達80—100mmHg；（3）唇、皮膚顏色轉紅潤；
（4）以散大的瞳孔縮小，睫毛反射恢復；
39（5）恢復自主呼吸；
（6）肌張力增加，患者出現掙扎。
三、高級生命支持（加強生命支持）（ACLS）1.監護：心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等。2.通氣與氧供：
（1）吸氧：推薦短時間內吸入100%純氧。（2）通氣：面罩或氣管插管，呼吸機正壓通氣。3.建立靜脈輸液通道，通常選肘靜脈。
4.血氣分析、腎功、二氧化碳結合力、電解質測定；留置導尿并準確記錄出入量 5.復蘇藥物的應用
給藥途徑：首選靜脈給藥，其次是氣管內給藥。氣管內給藥：氣管內給藥劑量為靜脈給要的1-2倍，并用生理鹽水或蒸餾水稀釋后，迅速從氣管插管噴入氣管內，必要時可每隔5～10min重復給藥。
（1）腎上腺素：適用與任何類型的心臟驟停。常用量1mg，靜注，每隔3～5min可重復1次，也可用倍增劑量。極限總量16mg。
（2）阿托品：用于心臟停搏和電機械分離。劑量：1mg/次，靜注或氣管內給藥，5分鐘可重復，復跳后慎用。
（3）血管加壓素：直接刺激平滑肌受體，周圍血管收縮，主動脈舒張壓升高，血流再分配。用法：40IU單次緩慢靜注。
（4）多巴胺：用藥劑量2～4ug/kg/min時，有輕度的正性肌力作用和腎血管擴張作用；劑量為5～10 ug/kg/min時，主要起β1和β2受體激動作用；劑量為10～20 ug/kg/min時，α受體激動效應占主要地位，體循環和內臟血管收縮。（5）多巴酚丁胺：激動β受體，劑量：5～20ug/kg/min。
（6）碳酸氫鈉：復蘇>10min、血PH<7.2時可應用1mmol/kg，以后根據血氣、CO2CP等調整用量。
6、抗心律失常藥
（1）利多卡因：用于VF、無脈性VT。用法：1.0～1.5mg/kg，靜注，1～4mg/kg維持，總量不大于300mg。
（2）胺碘酮：對電轉復和加壓素治療無效的VF、VT使用此藥。用法：150mg/10min，40 靜注，然后1mg/min持續靜滴6小時，每日不超過2g。
[二期復蘇有效的指征]
1、自主心跳恢復，可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性、房性或交界性心律。
2、瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對光反應恢復。
3、腦功能開始好轉的跡象：
（1）意識好轉；（2）肌張力增加；（3）自主呼吸恢復；（4）吞咽動作出現。
第二十五章 腦 復 蘇
【一般治療】
1、入ICU、吸氧、側臥位或仰臥位（頭偏向一側）去枕，保存呼吸道通暢，及時吸痰，必要時氣管切開，留置導尿等。
2、觀察、監測各種內臟功能。防治低血壓、呼吸衰竭和心力衰竭；重視胃腸道和腎功能的保護，防治消化道出血和急性腎衰竭；密切觀察水電解質和酸堿度的變化，及時糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡。此外，尚有抗感染、退熱、抗驚厥等。【控制腦水腫、降低顱內壓】
1、高滲脫水劑：
（1）甘露醇：0.5～1g/kg/次，靜注或快速靜滴。4～8小時后可重復一次，24小時內不超過150g（750ml）。
（2）尿素：0.5～1g/kg/次，以葡萄糖液配成30%溶液靜滴，60～100滴/分，每日1～2次。
（3）甘油：口服：首次1～1.5g/kg，以后0.5g/kg，每4小時一次（10～50%溶液）。靜滴：10%復方甘油250～500ml，1～2次/日。
（4）血清白蛋白或濃縮血漿：20～25%白蛋白50ml或濃縮血漿100～200ml，每日1～2次，靜滴。
2、利尿劑：
41（1）速尿：20～40mg/次，肌注或靜注，2～3/日。
（2）乙酰唑胺：0.25～0.5g/次，2～3次/日，口服7～10天。
3、其它抗腦水腫藥物：
（1）糖皮質激素：地塞米松0.1～0.3mg/kg，靜注1次/日。甲潑尼龍沖擊療法：成人1g靜滴，1次/日或隔日1次，用3～5天。應用期間加用H2-阻滯劑預防應激性潰瘍。
（2）醛固酮：螺內酯（安體舒通）20～40mg/次，3～4次/日?！镜蜏丿煼ā?/p>
1、方法：
（1）頭部降溫，水槽或冰帽。
（2）體表降溫：頸、腋下、腹股溝等處冰敷或放置冰袋、也可用30%乙醇全身擦浴。
（3）體內降溫：冰水灌腸或冰水洗胃。
2、降溫要求：
（1）及早降溫：力爭在半小時內將體溫降至37℃以下，于數小時內逐漸降至要求的體溫。
（2）適度的低溫：通常腦溫度降至28℃才起作用。（肛溫與腦溫相差4℃）。
（3）足夠的低溫時間：應維持到病情穩定、神經功能開始恢復、出現聽覺反應時為止。一般為3～7小時，最短不少于48小時。
（4）降溫過程要平穩，及時處理副作用。為防止寒顫和抽搐，可用小劑量的肌肉松弛劑或鎮靜劑。
（5）逐漸復溫：先自下而上的撤離冰袋，應保持沒24小時上升1～2℃為宜。【人工冬眠】
冬眠Ⅰ號：氯丙嗪、異丙嗪各0.5～1mg/kg，哌替啶1～2mg/kg（全量）一般從小劑量開始用全量的1/4～1/2，采取肌注或加入5%葡萄糖250ml，靜滴。注意：心率快、血壓低者不宜，呼吸障礙者哌替啶不用或少用。
冬眠Ⅱ號：氯丙嗪0.5 mg/kg，異丙嗪0.5mg/kg，海得琴0.6mg肌注或溶于5%葡萄糖250ml中靜滴，適用與血壓過高者。
亞冬眠：選一至兩種以上藥。
注意監護生命體征。休克及重要臟器衰竭者禁用。禁用洋地黃以免AVB。
【高壓氧療法】
【腦保護劑】
1、巴比妥類：戊巴比妥鈉1mg/kg，以1/3量靜注或快速靜滴，余2/3則根據血壓及腦電變化調整滴速。一般用3～5天。
2、苯妥英鈉：500～700mg，加入5%葡萄糖500ml中緩慢靜滴。
3、其他：皮質激素、甘露醇、二甲亞砜等。【改善腦血循環】
1、解除腦血管痙攣，改善微循環
（1）右旋糖酐40：成人500～1000ml/日，小兒10～15ml/kg/次，靜滴。
（2）莨菪類：山莨菪堿20～40mg或東莨菪堿0.3～0.9mg/次，每間隔15～30min1次，一般連用4～6次。
（3）血栓通注射液：8～0ml加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴，10～14天為一療程。
（4）丹參注射液：8～16ml加入5%葡萄糖靜滴，10～14天為一療程?！靖纳颇X營養代謝和蘇醒劑】
1、多肽類：腦活素10～30ml，加入生理鹽水250ml中靜滴，1次/日。
2、胞二磷膽堿：250～500mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴，1～2次/日，10～16天為一療程。
3、納洛酮：2mg靜注，30～45min一次。
4、輔酶A、細胞色素C、三磷酸腺苷。5、1.6二磷酸果糖（FDP）500～1000mg加入5%葡萄糖靜滴。
6、克腦迷和甲氯酚酯：克利痛（克腦迷）1g加入5%～10%葡萄糖500ml緩慢靜滴，7～10天為一療程。甲氯酚酯：250mg肌注或加入5%～10%葡萄糖250ml中靜滴，1～2次/日。
7、中成藥：醒腦靜注射液2～4ml肌注或20ml入液體靜滴。牛黃清心丸、至室丹、紫雪丹等。
[附：腦死亡的判斷] CRP后，如呼吸未恢復并有瞳孔散大、四肢無肌張力、無任何反射活動、腦電圖無電活動征象，考慮判斷為腦死亡。
[附：終止心肺復蘇的指征] 凡來診患者心臟驟停、呼吸停止行心肺復蘇以歷時30分鐘者，而出現下列情形是終止心肺復蘇的指征：（1）瞳孔散大固定；
（2）對光反射消失；（3）呼吸仍未恢復；（4）深反射活動消失；（5）心電圖成直線。
第二部分
技術操作規范
一、氣管插管術
【適應癥】
各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內麻醉者；加壓給氧防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時吸出分泌的；氣道堵塞的搶救；復蘇術中及搶救新生兒窒息等?！窘砂Y】
明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者。【用品】
麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、氣管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等?！痉椒ā?/p>
1、患者仰臥，頭后仰。術者右手拇、食、中指撥開上下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。
2、沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以提起會厭而顯露聲門。
3、右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔的插過聲門而進入氣管內。放入牙墊于上下齒之間，退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在氣管內，且位置適當后，妥善固定導管與牙墊。
4、氣管導管套囊注入適量空氣（3—5ml），使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或
控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管?！咀⒁恻c】
1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡頭源是否明亮。
2、氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍，如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。
3、喉鏡的著力點應始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結部位，可能有助于聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎成“L”形，用導管前端朱起會厭施行盲探插管。必要時可施行經鼻腔插管，逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。
4、插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏，呼吸驟停。
5、插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續時間一次不應超過30秒，必要時于吸氧后再吸引。經導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內分泌物稠密結痂，影響呼吸道通暢。
6、目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不易超過72小時，72小時后病情不見改善，可考慮氣管切開術。導管留置期間每2—3小時放氣一次。
二、機械通氣
【適應癥】
腦外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致中樞性呼吸衰竭；支氣管、肺部疾患所致周圍性呼吸衰竭，呼吸肌無力或麻痹狀態，胸部外傷或肺部、心臟手術、心肺復蘇等?！居闷贰?/p>
機械通氣裝置有如下類型：
1、定容型（容量轉換型）：能提供預定的潮氣量，通氣量穩定，氣道阻力及肺順應性影響小，適用于氣道阻力大，經常變動或無自主呼吸的危重患者。
2、定壓型（壓力轉換型）：輸送氣體到肺內，當壓力達到預定數值后，氣流即中止。其潮氣量受氣道阻力及肺順應性影響較大，但結構簡單，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情較輕的患者。
3、定時型（時間轉換型）：能按預定吸氣時間送氣入肺，通氣量一般較穩定，具有定容和定壓兩型的一些特點。
4、高頻通氣機：能提供大于正常呼吸頻率2倍以上而潮氣量小于解剖無效腔的機械通氣方式，用于不適于建立人工氣道的外科手術及呼吸窘迫綜合癥等的治療。
5、簡易球囊式呼吸機：結構簡單、攜帶方便、價格低廉，由于全系手工操作，其工作參數不易掌握，常用于急診、野戰條件下的急救。
根據患者的病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、呼氣末正壓通敢、間歇強制指令通氣及壓力支持通氣等?！痉椒ā?/p>
1、對呼吸機有關部件認真進行清潔消毒，檢查有無漏氣等情況，按要求正規安裝，開機觀察運轉及性能是否良好。
2、按病情需要選擇與患者氣道連接的方式：
（1）密封口罩：適用于神志清楚，能合作，短時間使用機械通氣或做霧化治療的患者。
（2）氣管插管：適用于短期作機械通氣治療的患者。近年來，廠家提供的低壓硅膠氣管導管，對聲帶、氣管粘膜損傷小，插管留管時間可相應延長。
（3）氣管套管：適用于需長時間作機械通氣治療的患者。
3、按病情需要選擇，調節各通氣參數。（1）潮氣量的調節：成人為500—800ml。
（2）呼吸頻率的調節：成人一般為14—18次/分。潮氣量及呼吸頻率決定了通氣量。應定時測定動脈血PACO2以調節適合的通氣量，避免通氣過度。
（3）進氣壓力：成人為2-2.6kPa（15—20MMH2O），以保證足夠潮氣量，而對循環功能無明顯影響為宜。
（4）呼吸時間比：根據病情為1：1.5—3范圍內選擇、調節，心功能不全，血壓不穩定的患者，1：3為宜。
（5）供氧濃度：以吸入氧氣濃度40%為宜，病情需要高濃度給氧者，可酌情增加，但不易長時間超過60%，以免發生氧中毒。
4、機械通氣中的監護。
（1）患者生命體征的監護，如心率、脈捕、呼吸、血壓、神志變化情況。（2）呼吸機工作是否正常，觀察各通氣參數是否符合患者情況，按需要調節。（3）使用前及使用中定期測定動脈血氣分析，電解質及腎功能等，如有異常，應立即分析原因，及時處理。
5、機械通氣中的護理。注意呼吸道濕化、吸痰，每30-60分鐘，注入生理鹽水3-5ml并吸引痰液。嚴格無菌操作，加強患者營養等。
6、撤機。待自主呼吸恢復，神志清楚，咳嗽天咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明顯減少，血氣分析正常或接近正常（某些慢性吸呼衰竭患者），肺活量恢復到10—15ml/kg，吸氣壓達到-2kpa（-15mmH2O）時可考慮停用呼吸機，停用前于白天作間歇輔助呼吸，停機期間密切觀察心率、脈搏、呼吸、血壓和血氣變化，有無缺氧及二氧化碳滯留情況，然后逐漸延長間歇時間，以至最后完全停用呼吸機。現代呼吸均有SIMV及PSV功能，可利用該功能幫助撤機?！咀⒁恻c】
1、尚未補足血容量的失血性休克及未經胸腔閉式引流的氣胸等，應暫緩使用呼吸機。
2、呼吸機的操作者，應熟練掌握機械性能，使用方法，故障排除等，以影響治療效果。
3、使用呼吸機的患者應有專人監視、護理，按時填寫機械通氣治療記錄單。
4、病室每天以1—2%過氧乙酸噴霧消毒，或紫外線照射1—2次。
5、呼吸機應有專人管理，定期維修、保養，使用前后，呼吸機的外部管道，呼吸活瓣，霧化裝置等一人一用一消毒。
三、電除顫術
【定義】
電除顫是將一定強度的電流通過心臟，是全部心臟在瞬間除級，然后心臟自律性的最高起搏點（通常是竇房結）重新主導心臟節律。心室顫動時心臟電活動已無心動周期，除顫可在任何時間放電。【適應癥】
1.心室顫動或心室撲動。
2.無脈性室速，即室速的頻率極快，伴有血流動力學障礙或心室完全喪失設血功能。3.無法進行心電圖或心電示波明確診斷，但不能排出室顫或室速的心臟驟停，可盲目電除顫。【能量選擇】
對心室顫動患者，選用360J（單相波除顫器）150J或200J（雙相波除顫器），對無脈室速可選用200J（單相波除顫器）或150J（雙相波除顫器）。
四、雙氣囊三腔管壓迫術
【適應癥】
門脈高壓引起食管，胃底靜脈曲張破裂大出血。【用品】
雙氣囊三腔管、液狀石蠟、50ml注射器、血壓計、止血鉗、沙袋、寬膠布、無菌碗、胃腸減壓器、滑車牽引固定架等?！痉椒ā?/p>
1、檢查氣囊是否漏氣，管腔是否通常，于用管的末端分別標記三個腔的通道。
先試測氣囊注氣量（一般胃氣囊、食管氣囊注氣量均為100—200ml）要求在注氣后氣囊有足夠大小。
2、用時先將三腔管前段、氣囊部及患者鼻腔處涂以液體石蠟潤滑，并用注射器抽盡氣囊內殘留氣體后病例閉導管。
3、斜坡臥位，自鼻腔內插入三腔管，至咽喉管時，囑患者做吞咽動作以通過三腔管。當達到65cm處，并在胃管內抽出胃液時，提示頭端已達胃部。
4、向胃囊內注氣，使胃囊膨脹（注氣量，可根據事先測定的最大注氣量來決定），將管末端開口部反折彎曲后，用夾子夾緊，向外牽引三腔管，遇阻力時表示胃囊已達胃底部，在有中等阻力情況下，用寬膠布將三腔管固定于患者面部。用250g重的沙袋（或相等重的物品）通過滑車裝置牽引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑入胃內。
5、用注射器向食管囊注氣100ml左右，壓迫食管下1/3，然后將開口反折，用夾子加緊。最后用注射器吸出全部胃內容物。
6、用血壓計測定氣囊氣壓力，一般胃囊6.6Kpa（50mmHg）食管囊為4-5.6Kpa（30-40mmHg）為補充測壓后外逸之氣體，測壓后可補注空氣5ml。
7、將胃管連接于胃腸減壓器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。
8、出血停止24小時，可放去食管內的氣體，放松牽引，繼續觀察有無出血。9、24小時仍無出血者，即可拔出三腔管。先口服液體石蠟20—30m，抽盡食管囊及胃囊內的氣體，緩緩拔管。
10、觀察囊壁上的血跡，借以了解出血的大概部位?！咀⒁恻c】
1、用前應檢查三腔管上各段長度標記是否清晰，三個腔通道的標記是否正確和易于辨認，各腔管是否通暢，氣囊是否漏氣，氣囊膨脹是否均勻。精確測量各囊最大注氣量。
2、胃囊充氣量必須足夠，以使胃囊充分膨脹，防止在向外牽引三腔管時因胃囊太小而滑過賁門進入食管。
3、食管囊注氣不可太多，以免過分壓迫食管黏膜引起霈死。
4、每隔12—24小時應將食管氣囊放氣及緩解牽引一次，以防發生壓迫性潰瘍。放氣前應先口服液體石蠟20ml。每次放氣時間為30分鐘。
5、三腔管壓迫期限一般為72小時，若出血不止，可適當延長。
6、壓迫無效者，應及時檢查氣囊內壓力，偏低者須再注氣，注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。
五、清創縫合術
【適應癥】
1、傷后6—8小時以內的傷口。
2、傷后8—12小時頭面部傷口和切割無污染的傷口。
3、傷后一直使用大量抗生素，污染較輕的24小時以內的傷口。【操作方法】
1、先處理氣管阻塞、休克等危及病人生命的病情。
2、麻醉：依據病人傷口的部位、大小、病人狀況選擇不同麻醉，一般軟組織損傷多選用局麻或神經阻止麻醉。
3、傷口清洗：先用消毒紗布蓋住傷口，剃去周圍毛發，肥皂水刷洗傷口周圍皮膾2—3次至清潔為止。揭去傷口上紗布，以大量鹽水沖洗傷口，沖洗應有一定力度，務使創內 49 泥沙、炭沫能被沖去，邊沖洗邊取除傷口內異物、血塊。有活動性出血用血管鉗夾住。鹽水沖洗后還可用雙氧水沖洗創面，這對消除厭氧菌和制止滲血有一定幫助。通過沖洗使受污染傷口轉為清潔傷口。
4、清創：清創的要求是清除壞死組織和異物，修補重要血管，創造合適的皮膚覆蓋。
傷口經沖洗后，紗布拭干，皮膚消毒鋪巾，按上述要求順序清除傷口內異物、血塊。盲管傷及穿通傷，應敞開傷道清理。傷口較深和軟組織損傷嚴重病例，應適當擴大皮膚筋膜切口，不留死角。創緣皮膚及皮下組織銳性切除1—2mm，剪除無生機組織。有骨折者應予整復，有得要血管損傷應予修補或移植。神經、肌腱斷裂針對不同情況作一期或二期吻合。通過上述方式，將受污染傷口變為新鮮傷口。
5、縫合：更換手套，重新消毒鋪巾，按層縫合傷口。深部組織損傷明顯，應切開筋膜減壓。預計滲出液較多者，應安置引流。凡體腔開放者，均應安置引流。傷口張力過大，應行減張縫合，皮膚缺損過多，可游離植皮覆蓋傷口?！咀⒁馐马棥?/p>
1、疑有骨折、金屬石塊異病例，清創前拍X線片以定位，但應在病情穩定后進行。
2、戰場開放傷，一律不縫合，無菌包扎送后方處理。
3、清創自某一點開始，順序清理，無序操作一方面費時，另一方面增加污染機會，還可以隱藏死角，留下感染根源。
4、縫合中注意組織對層、對位，不留死腔。體腔引流一般不從傷口拉出引流管，應另戳小口引出體外。
六、晚期（感染）傷口處理
【適應癥】
1、開放傷口喪失一期縫合時機，如傷后超過12小時以上的傷口，且氣候炎熱。
2、污染過重的傷口，初期未能處理的戰傷傷口?！静僮鞣椒ā?/p>
1、明顯感染的傷口，在清除傷口內異物后換藥，培養肉芽組織。
2、僅超過一期縫合時限，無明顯感染的傷口，應做清創術，通過沖洗，徹底清除異 50
第三篇：呼吸病學臨床診療指南(電子版)
第一章
急性上呼吸道感染
【概述】
急性上呼吸道感染(acute upper respiratory tract infection)是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。患者不分年齡、性別、職業和地區。全年皆可發病，冬春季節多發，可通過含有病毒的飛沫或被污染的用具傳播，多數為散發性，但常在氣候突變時流行。由于病毒的類型較多，人體對各種病毒感染后產生的免疫力較弱且短暫，并且無交叉免疫，同時在健康人群中有病毒攜帶者，故一個人一年內可有多次發病。
急性上呼吸道感染約70%～80%由病毒引起。主要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒、麻疹病毒、風疹病毒等。細菌感染可直接或繼病毒感染之后發生，以溶血性鏈球菌為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。偶見革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現為鼻炎、咽喉炎或扁桃體炎。
當有受涼、淋雨、過度疲勞等誘發因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低時，原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾病如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性阻塞性肺疾病者，更易罹患。
本病不僅具有較強的傳染性．而且可引起嚴重并發癥，應積極防治。
【臨床表現】
根據病因不同，臨床表現可有不同的類型。1．普通感冒（common cold）俗稱“傷風”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒等。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發病同時或數小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2～3天后變稠。可伴咽痛，有時由于耳咽管炎使聽力減退，也可出現流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無發熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無并發癥，一般5～7天后痊愈。
2．流行性感冒(influenza)簡稱流感，是由流感性感冒病毒引起。潛伏
期1～2日，最短數小時，最長3天。起病多急驟，癥狀變化很多，主要以全
身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。臨床表現和輕重程度差異頗大。
(1)單純型：最為常見，先有畏寒或寒戰，發熱，繼之全身不適，腰背發酸、四肢疼痛，頭昏、頭痛。部分患者可出現食欲不振、惡心、便秘等消化道癥狀。發熱可高達39～40℃，一般持續2～3天漸降。大部分患者有輕重不同的噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有時有胸骨后燒灼感、緊壓感或疼痛D年老體弱的患者，癥狀消失后體力恢復慢，常感軟弱無力、多汗，咳嗽可持續1～2周或更長。體格檢查：患者可呈重病容，衰弱無力，面部潮紅，皮膚上偶有類似麻疹、猩紅熱、蕁麻疹樣皮疹，軟腭上有時有點狀紅斑，鼻咽部充電水腫。本型中較輕者，全身和呼吸道癥狀均不顯著，病程僅1～2天，頗似一般感冒，單從臨床表現，頗難確診。
(2)肺炎型：本型常發生在兩歲以下的小兒，或原有慢性基礎疾患，如二尖瓣狹窄、肺心病、免疫力低下、以及孕婦、年老體弱者。其特點是：在發病后24小時內可出現高熱、煩躁、呼吸困難、咳血痰和明顯發紺。全肺可有呼吸音減弱、濕噦音或哮鳴音，但無肺實變體征。絨胸片可見雙肺廣泛小結節性浸潤，近肺門較多，肺周圍較少。上述癥狀可進行性加重，抗菌藥物無效。病程一周至一月余，大部分患者可逐漸恢復，也可因呼吸循環衰竭在5～10天內死亡。
(3)中毒型：較少見。肺部體征不明顯，具有全身血管系統和神經系統損害，有時可有腦炎或腦膜炎表現口臨床表現為高熱不退，神志不清，成人常有譫妄，兒童可發生抽搐。少數患者由于血管神經系統紊亂或腎上腺出血，導致血壓下降或休克。
(4)胃腸型：主要表現為惡心、嘔吐和嚴重腹瀉，病程約2～3天，恢復迅速。3．以咽炎為主要表現的感染
(1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床特征為咽部發癢和灼熱感，疼痛不持久，也不突出。當有吞咽疼痛時，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時疼痛，常有發熱、咽炎或咳嗽。體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結輕度腫大和觸痛，可聞及喘嗚音。
(2)皰疹性咽峽炎：常由柯薩奇病毒A引起，表現為明顯咽痛、發熱，病程約為一周。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍右紅暈。多于夏季發病，多見于兒童，偶見于成人。
(3)口因結膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨床表現有發熱、口閑痛、畏光、流淚、咽及結合膜明顯充血。病程4～6天，常發生于夏季，游泳中傳播。兒童多見。
(4)細菌性口因一扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌引起，次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發熱、體溫可達39℃以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結腫大、壓痛，肺部無異常體征。
【診斷要點】
根據病史、流行情況、鼻咽部發生的癥狀和體征，結合周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷口進行細菌培養和病毒分離，或病毒血清學檢查、免疫熒光法、酶聯免疫吸附法、血凝抑制試驗等，可能確定病因診斷。
1．血象
病毒性感染，白細胞計數多為正?；蚱?，淋巴細胞比例升高。細菌感染有白細胞計數和中性粒細胞增多以及核左移現象。
2．病毒和病毒抗原的測定
視需要可用免疫熒光法、酶聯免疫吸附法、血清學診斷和病毒分離鑒定，以判斷病毒的類型，區別病毒和細菌感染。細菌培養可判斷細菌類型和進行藥物敏感試驗。
主要與以下情況鑒別：
1．過敏性鼻炎
臨床上很像“傷風’’，所不同者起病急驟、鼻腔發癢、顓繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發作與環境或氣溫突變有關，有時異常氣味亦可引起發作，數分鐘或1～2小時內緩解。檢查：鼻黏膜蒼白、水腫，鼻分泌物可見嗜酸性粒細胞增多。
2．急性傳染病前驅癥狀
如麻疹、脊髓灰質炎、腦炎、嚴重急性呼吸綜合征(SARS)等在患病初期也可有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節或流行區應密切觀察，并進行必要的實驗室檢查，以資區別。
【治療原則和方案】
上呼吸道病毒感染目前尚無特殊抗病毒藥物，通常以對癥處理、休息、忌煙、多飲水、保持室內空氣流通、防治繼發細菌感染為主。
1．對癥治療
可選用含有解熱鎮痛、減少鼻咽充血和分泌物、鎮咳的抗感冒復合劑或中成藥，如對乙酰氨基酚、雙酚偽麻片、美撲偽麻片、銀翹解毒片等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因為此類藥物與流感的肝臟和神經系統并發癥（Reye綜合征）相關，偶可致死。
2．支持治療
休息、多飲水、注意營養，飲食要易于消化，特別在兒童和老年患者更應重視。密切觀察和監測并發癥，抗菌藥物僅在明確或有充分證據提示繼發細菌感染時有應用指征。
3．抗流感病毒藥物治療
現有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道M2阻滯劑和神經氨酸酶抑制劑。其中M2阻滯劑只對甲型流感病毒有效，治療患者中約有30%可分離到耐藥毒株，而神經氨酸酶抑制劑對甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發生率低。
(l)離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺(amantadine)和金剛乙胺(riman—tadine)：①用法和劑量：見表】一1 0②不良反應：金剛烷胺和金剛乙胺可引起|fI樞神經系統和胃腸副反應。中樞神經系統副作用有神經質、焦慮、注意力不集葉l和輕微頭痛等，其中金剛烷胺較金剛乙胺的發生率高。胃腸道反應主要表現為惡心和嘔吐，這些副作用一般較輕，停藥后大多可迅速消失。③腎功能不全患者的劑量調整：金剛烷胺的劑量在肌酐清除率≥50ml/min時酌情減少，并密切觀察其副反應，必要時可停藥，血透對金剛烷胺清除的影響不大。肌酐清除率 表1-1 金剛烷胺和金剛乙胺用法和劑量 年齡（歲）藥名—__ 1~910～12 13～16 ≥65 5rn．(k8．d) lOOmg lOOmg 金剛烷胺 （最高150rg/a） ≤100rn／a 分2狄 2次侶 2次侶 金剛乙胺 不推薦使用 不推薦使用 100mg,2次佴 ioomg或200m8／d (2)神經氨酸酶抑制劑：目前有2個品種，即奧司他韋(oseltamivir)和扎那米韋(zanamivir)o我國目前只有奧司他韋被批準臨床使用。①用法和劑量：奧司他韋：成人75mg,2次／日，連服5天，應在癥狀出現2天內開始用藥。兒童用法見表1-2，】歲以內不推薦使用。扎那米韋：6歲以上兒童及成人 表1-2兒童奧司他韋用量(mg) ≤15 16~23 24～40 >40 奧司他韋 劑量均為每次吸人lOmg,2次／日，連用5天，應在癥狀出現2天內開始用藥0 6歲以下兒童不推薦作用。②不良反應：奧司他韋不良反應少，一般為惡心、嘔吐等消化道癥狀，也有腹痛、頭痛、頭暈、失眠、咳嗽、乏力等不良反應的報道。扎那米韋吸人后最常見的不良反應有頭痛、惡心、咽部不適、眩暈、鼻出m等。個別哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者使用后可出現支 氣管痙攣和肺功能惡化。③腎功能不全的患者無需調整扎那米韋的吸人劑量。對肌酐清除率<30ml/min的患者，奧司他韋減量至75mg，1次／日。 4．抗菌藥物治療 如有細菌感染，可根據病原菌選用敏感的抗菌藥物。經驗用藥，常選青霉素、第一代和第二代頭孢菌素、大環內酯類或氟喹諾酮類。 第二章急性氣管一支氣管炎 【概述】 急性氣管一支氣管炎(acutc tracheobronchitis)是病毒或細菌感染、物理、化學性刺激或過敏因素等對氣管一支氣管黏膜所造成的急性炎癥。該病大多數由病毒感染所致，其中成人多為流感病毒和腺病毒引起，兒童則以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多見。此外，還有柯薩奇病毒、鼻病毒、冠狀病毒等。肺炎支原體、肺炎衣原體亦是本病的常見病原體。細菌感染在本病占有重要地位，但有資料顯示細菌感染在本病所占比例不超過1 0%，常見的致病菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌以及百日咳桿菌等。百日咳桿菌感染以往認為主要在兒童發病，但近年來在年輕人感染有所上升。雖然細菌感染作為致病因子在本病所占比例不高，但值得重視的是該病常在病毒感染的基礎上合并細菌或支原體、衣原體感染，病毒感染抑制肺泡巨噬細胞的吞噬能力以及纖毛上皮細胞的活力，造成呼吸道免疫功能低下，使細菌、支原體和衣原體等病原菌有入侵的機會。非生物性病因中，有粉塵、刺激性氣體（包括二氧化氮、二氧化硫、氨氣、氯氣等）、環境刺激物（包括二氧化碳、煙霧、臭氧）等。 一些常見的過敏原包括花粉、有機粉塵、真菌孢子等的吸人，可引起氣管一支氣昝的過敏性炎癥。 其病理改變主要為氣管、支氣管黏膜充血、水腫、黏液腺體肥大、分泌物增加，纖毛上皮細胞損傷脫落，黏膜及黏膜下層炎癥細胞浸潤，以淋巴細胞和中性粒細胞為主。急性炎癥消退后，氣管、支氣管黏膜結構可完全恢復正常。 該病為常見的呼吸道疾病，以咳嗽癥狀為主，在健康成人通常持續l～3 周。常繼發于病毒性或細菌性上呼吸道感染。以冬季或氣候突變時節多發，有 自限性。 【臨床表現】 1．起病往往先有上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、流涕、咽痛、聲音嘶啞。全身癥狀有發熱、輕度畏寒、頭痛、全身酸痛等，全身癥狀一般3～5天叮消退。 2．開始一般為刺激性干咳，隨著卡他癥狀的減輕，咳嗽逐漸明顯并成為 突出癥狀，受涼、吸人冷空氣、晨起、睡覺體位改變或體力活動后咳嗽加重?？人园Y狀一般持續1～3周，吸煙者可更長。如為百日咳桿菌感染，咳嗽癥狀常超過3周以上，通?？蛇_4～6周。超過半數可伴有咳痰，開始時常為黏液痰，部分病人隨著病程發展可轉為膿性痰。 3．相當一部分病人由于氣道高反應性發生支氣管痙攣時，可表現為氣急、喘嗚、胸悶等癥狀。4．該病體征不多，主要有呼吸音增粗、干性噦音、濕性噦音等，支氣管痙攣時可聞及哮嗚音，部分患者亦可無明顯體征。 5．病毒感染時，血白細胞計數可降低，當有細菌感染時，血白細胞總數及中性粒細胞比例增高。6．X線胸片一般無異?；騼H有肺紋理增粗?！驹\斷要點】 1．根據以上臨床表現往往可得到明確的臨床診斷，進行相關的實驗室檢查則可進一步作出病原學診斷。須注意與肺炎、肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫、肺癌等鑒別，以上疾病常以咳嗽、咳痰為主要癥狀，但胸部X線檢查可發現各自特征性的影像學改變。 2．肺功能檢查可發現相當一部分患者氣道反應性增高，但通常為一一過性。由于本病部分患者有氣道反應性增高的現象，少數患者可聞及十性噦音，應注意與支氣管哮喘相鑒別。 3．流行性感冒的痖狀與本病相似，但流行性感冒以發熱、頭痛、全身酸痛等全身癥狀為主，而本病以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現。 4．該病很少超過3周，如咳嗽超過3周稱為“持續性”或“慢性”咳嗽，應注意是否由于后鼻漏、哮喘、吸人性肺炎、胃食管反流等疾病所致。 【治療方案及原則】 1．平時注重鍛煉身體，增強體質，防治感冒，是預防本病的有效措施。亦應注意避免粉塵、刺激性氣體、環境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等過敏原的吸人。 2-注意適當休息，發熱、頭痛及全身酸痛等全身癥狀明顯時可加用阿司匹林等解熱鎮痛藥治療。3．止咳、化痰等對癥治療是本病的主要措施，常用的止咳藥有噴托維林，成人每次25mg,3～4次／日。右美沙芬，成人每次15～30mg,3～4次／日。可待因，成人每次15～30mg,3次／日。祛痰劑主要有氯化銨，成人每次0.03～0.06g,3次／日。氨溴索，成人每次30mg,3次／日。 4．由于有部分患者氣道反應性增高，導致支氣管痙攣，臨床上出現喘息 癥狀，此時可應用p受體激動劑，如沙丁胺醇氣霧劑噴霧吸人，成人每次0.1～0.3mg，3～4次／日?；驊冒辈鑹A等藥物解痙平喘，成人每次0.1～0.2g，3次／日。根據病情可用藥1～2周。吸人l3受體激動劑可減輕患者的咳嗽癥狀或縮短咳嗽的持續時間。 5．本病不宜常規使用抗生素，特別是對病因未明者不應盲目使用抗生素。目前認為使用抗生素并不能縮短病程或減輕病情，應注意濫用抗生素可導致耐藥菌的產生以及二重感染等嚴重后果。 6．由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒藥物治療。 7．如有細菌感染的依據或合并有嚴重基礎疾病的患者，注意合理使用抗生素，常用的抗生素為(內酰胺類、喹諾酮類，亦可根據痰細菌培養藥敏結果選擇抗生素。如為肺炎支原體或肺炎衣原體感染時，首選大環內酯類抗生素。 ／ ‘1^P 第三 慢性阻塞性肺疾病 三 =早 ——————一——————————————————————————————————————————一____.______________一 第一節 慢性支氣管炎 【概述】 慢性支氣管炎是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管黏膜及其周圍組 織的慢性非特異性炎癥。臨床出現有咳嗽、咳痰或喘息等癥狀，每年持續3個 月，連續2年或更長，肺功能正常，并應除外其他已知原因的慢性咳嗽。本病 是一種常見病、多發病，隨年齡增長，患病率增高，50歲以上的患病率高 達1 5%或更多。本病流行與慢性刺激（主要是吸煙、刺激性煙霧、有害粉 塵、大氣污染等），感染病毒、支原體、細菌等及過敏因素，氣候變化等密 切相關。 【臨床表現】 1．起病前有急性支氣管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。 2．常在寒冷季節發病。 3．I臨床上出現以咳嗽、咳痰為主的癥狀，尤以晨起為著，痰是白色黏液 泡沫狀，或黏稠咳出。急性呼吸道感染時，癥狀加劇，痰量增多，黏稠度增加 或為黃色膿性、偶有痰中帶血。 4．可出現過敏現象而發生喘息。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發 感染時，常有哮喘樣發作，氣急不能平臥。 5．慢性支氣管炎早期多無體征，或在肺庇部聞及干、濕性噦音；有喘息 癥狀者可在小范圍內出現輕度哮鳴音。長期發作者可有肺氣腫體征。 6．X線征象單純型慢性支氣管炎X線檢查陰性，或僅見兩肺下部紋理 增粗，或呈索條狀；合并支氣管周圍炎時可有斑點陰影重疊其上。 【診斷要點】 1．臨床有慢性或反復咳嗽、咳痰或伴有瑞息，每年發病至少3個月，并 連續2年或以上者。 2．如每年發病持續不足3個月，而有明確的客觀檢查依據（如X線、肺 功能等）亦可診斷。9 0 臨床診療指南呼吸病學分冊 3．排除其他心、肺疾患（如肺結核、肺塵埃沉著病、支氣管哮喘、支氣 管擴張、肺癌、心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有 喘息等。 臨床分型與分期 1．單純型符合慢性支氣管炎診斷標準，具有反復咳嗽、咳痰兩項癥狀。 2．喘息型 符合慢性支氣管炎診斷標準，除咳嗽、咳痰外尚有喘息癥狀，并經常伴有或多次出現哮嗚音口 【鑒別診斷】 1．支氣管擴張 有咳嗽、反復大量咳膿痰，或較多的反復咯血癥狀；兩 肺下部可聞及濕噦音；胸部x線檢查下野支氣管紋理增粗、紊亂、卷發狀陰 影；支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴張。 2．肺癌 多發生在40歲以上男性，長期吸煙者，刺激性咳嗽，咳少量黏 痰，常有痰中帶血或慢性咳嗽有性質改變者，反復阻塞性肺炎，經抗生素治療 未能完全消散者，痰脫落細胞及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。 3．支氣管哮喘起病年齡輕，常有家族或個人過敏性病史；以發作性哮 喘為特征；發作時兩肺滿布哮嗚音，緩解后可毫無癥狀；以咳嗽為主要癥狀的 支氣管哮喘病例，在1個月時期中可無喘息或哮嗚音。 4．肺間質纖維化 慢性臨床經過的肺間質纖維化開始階段只是咳嗽、咳 痰、偶感氣短，胸部下后側可聞及爆裂音，杵狀指，皿氣分析示動脈血氧分壓 下降。 5．肺結核 常伴有低熱、無力、盜汗、咯血、消瘦等癥狀，痰結核菌涂 片及胸部X線檢查，可明確診斷。 6．心臟病 因肺瘀血而引起的咳嗽，常為干咳，痰量不多；病史中有心 悸、氣短、下肢水腫、心臟雜音等征象；體格檢查、x線胸片、心電圖和超聲 心動圖檢查可協助診斷。 【治療方案】 1．預防措施戒煙和避免煙霧刺激，2．急性發作期和慢性遷延期的治療 息時，加用解痙平喘藥物。增強體質，提高抗病能力。 控制感染和祛痰、鎮咳為主；伴喘 一一～一～ 燭～一分秘 菌樅砌一一 一一一一黼 者飽吲一一 患類爭一 按昧 br分 可酰西州池 例內莫一 病p阿一 般用如茸 ．～選 。柏 ：可類一一 療 。酮 治療諾郵頭 染治喹n 感素或次-抗生類4 w，、抗酯 n用內 選環-呋 況大矩孢 第三章慢性阻塞性肺疾病 II 反復感染病例適當延長。經治療3天后，病情未見好轉者，應根據痰細菌培養 藥物敏感試驗的結果，選擇抗生素。 嚴重感染時，可選用氨芐西林、環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等靜脈 滴注給藥或聯合阿米卡星、奈替米星靜脈滴注給藥。 (2)祛痰鎮咳給藥：可給鹽酸氨溴索30mg，或化痰片oOOmg，3次／日口 服a溴己新、復方甘草合劑等均有一定祛痰作用。當痰黏稠咳出時可用超聲霧 化吸人氨溴索，以稀釋氣道內分泌物。干咳或刺激性咳嗽為主時，可選用噴托 維林25mg 3次／日、右美沙芬30mg．3次／日等。 慢性支氣管炎除刺激性干咳外，不宜單純采用鎮咳藥物，因痰液不能排 出，而使病情加重。 (3)解痙平喘藥：如具有喘息癥狀可選用解痙平喘藥物，如氨茶堿0.1～ 0.2g，3次／日口服；丙卡特羅50mg，2次／日口服；多索茶堿0.lg，2次／日 口服。也可應用異丙托溴胺（溴化異丙托品）氣霧劑及沙丁胺醇、特布他林氣 霧劑等吸人治療D 3．緩解期治療 主要是避免發病的高危因素、急性加重的誘發因素以及 增強機體免疫力。戒煙，控制職業和環境污染，減少有害氣體或有害顆粒的吸 人，可減輕氣道和肺的異常炎癥反應。采用氣管炎菌苗，在發作李節前開始應 用，每周皮下注射一次，劑量自0.Iml開始，每次遞增0.1～0.2ml．直至 0.5～1．Oml為維持量，有效時應堅持使用1～2年。核酪注射液（麻疹病毒疫 苗的培養液）每周皮下注射2次，每次2～4ml；卡介苗注射液每周注射3次，每次Iml，在發病季節前用藥，可連用3個月，以減少感冒及慢性支氣管炎的 發作。卡介菌多糖核酸注射液劑量Iml，肌內注射，每隔日一次，共18次，主要用于預防和治療慢性支氣管炎、感冒及支氣管哮喘。第■節 慢性阻塞性肺疾病（馬俊義） 【概述】 慢性阻塞性肺疾病(C()PD)是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限 不完全可逆，呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常 炎癥反應有關o C()PD主要累及肺部，但也可引起全身癥狀。 C()PD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關。當慢性支氣管炎、肺氣腫患者 肺功能檢查出現氣流受限，并且不能完全可逆時，則應診斷為COPDo如患者 臨床診療指南呼吸病學分冊 ____--________________-_.__-.__.___-.____一 只有慢性支氣管炎和肺腫而無流受限則不能診斷為COPDo 慢性阻塞性肺疾病是一常見病，患病人數多，病死率高。近期流行病學調 查，我國40歲以上人群C()PD約占8.2%o 【臨床表現】 癥 狀 緩慢起病、病程長。主要癥狀： 1．慢性咳嗽 通常為首發癥狀。常晨間咳嗽明顯，睡眠時有陣咳或排 痰。 2．咳痰 一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰 較多。 3．氣短或呼吸困難 是C()PD標志性癥狀，早期在勞力時出現，后逐漸 加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短。 4．喘息和胸悶 部分病人特別是重度患者可出現。 5．其他 晚期病人有體重下降，肌肉萎縮、無力，食欲減退等。 二、體 征 早期體征不明顯。隨疾病進展出現以下體征。 1．視診及觸診 胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬一一桶狀胸。有 些患者呼吸變淺，頻率增快，縮唇呼吸等； 2．叩診心界縮小，肝濁音界下降，肺部過清音。 3．聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，有些患者可聞干性噦音和（或）濕性噦音。 此外，患者常有吸煙史，有的有粉塵、煙霧或有害氣體接觸史。 【實驗室檢查及特殊檢奩】 一、肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD診斷，嚴重程度評價，疾病 進展有重要意義，有條件者應當進行。 1．一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEVl/FVC)是評價氣流 受限的一項敏感指標。 一秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比（FEV】%預計值），是評估COPD 嚴重程度的良好指標，其變異性較小，易于操作。 吸入支氣管擴張劑后FEVl/FVC<70%者，可確定為不能完全可逆的氣 第三童慢性阻塞性鮞疾病流受限。 2．肺總量(TI。C)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)降低，表明肺過度充氣，有參考價值。 由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高。 ‘ 3．深吸氣量(IC)降低，IC/TLC下降，是反映肺過度膨脹的指標，與 呼吸困難程度甚至COPD生存率有關D 4．一氧化碳彌散量(DI。CO)及DLCO與肺泡通氣量(VA)比值(DL-CO/VA)下降，該項指標供診斷參考。 二、胸部X線檢查 COPD早期胸片可無變化，以后可出現肺紋理增粗，紊亂等非特異性改 變，也可出現肺氣腫改變。 X線胸片改變對COPD診斷意義不很大，主要作為確定肺部并發癥及與 其他肺疾病鑒別之用。- 三、胸部CT檢查 CT檢查不應作為C()PD的常規檢查。高分辨率CT，對有疑問病例的鑒 別診斷有一定意義。 四、血氣檢查 確定發生低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂，因此僅適用于COPD 合并呼吸衰竭者。 五、其 他 COPD合并細菌感染時，血白細胞增高，中性粒細胞核左移；痰細菌培養 可能檢出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺 炎克雷白桿菌等。 【診斷與嚴重程度分級】 主要根據臨床疰狀、體征、吸煙等高危因素史以及肺功能檢查等綜合分析 確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。即吸人支氣管舒張 劑后FEVl/FVC< 70%可確定為不完全可逆性氣流受限。凡具有吸煙史和（或）環境職業污染接觸史、有咳嗽、咳痰或呼吸困難癥狀者均應行肺功能 檢查。 ． 有少數患者并無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEVl/FVC<70% 臨床診療指南呼吸病學分冊 .-_______________________一 及／或FEVl<80%預計值，對這些病人在除外其他疾病后，亦可考慮診斷為 C()PDo 根據吸人支氣管舒張劑后FEVl /FVC及FEVl%預計值結果，可作C()PD 肺功能分級（表3-1）o 表3-1 COPD肺功能分級 ．__．___________．_．一 __．______．．-．_．．一 I級FEVi /FVC<7096 （輕度）FEVi≥80%預計值 Ⅱ級FEVi rFVC<7096 （中度） s096≤FEVl<8096預計值 Ⅲ級FEVt rFVC<7096 （重度） 30%≤FEVi Ⅳ級FEVi /FVC<7096 (極重度) FEV, <3096預計值或FEV, 根據肺功能分級，結合臨床表現，估計C()PD患者的臨床嚴重程度： 1級(輕度COPD)，除有I級肺功能異常外，通?？砂橛谢虿话橛锌人?、咳痰。此時，患者可能還沒認識到自己的肺功能是異常的。 Ⅱ級（中度COPD），有Ⅱ級肺功能異常。癥狀進展，有氣短癥狀，主要 是運動后氣短加重D患者常因此就診。 nl級(螢度C()PD)，具有Ⅲ級肺功能異常。氣短癥狀加劇，并反復出現 急性加重，影響生活質量。 Ⅳ級（極重度COPD），肺功能嚴重受損（Ⅳ級），患者生活質量明顯下 降，如果發生急性加重，可危及生命。 此外，患者體重指數（BMI），6分鐘步行距離(6MD)以及生活質量評 估（如圣喬治呼吸問卷）亦可作為估計COPD病情嚴重程度的指征。 COPD病程分期：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指患者出現 超越日常狀況的持續惡化，并需改變基礎COPD常規用藥者；通常在疾病過程 中，短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿 性，可伴發熱等癥狀。穩定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或癥狀輕微。 【鑒別診斷】 一、支氣管哮喘 ‘多在兒童或青少年期起病，以發作性哮喘為特征，發作時兩肺布滿哮嗚 音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個人過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗陽性。 二、支氣管擴張 有反復發作咳嗽、咳痰以及咯血癥狀。合并感染時有多量膿性痰。有肺部 濕性噦音、杵狀指。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發狀，高分辨CT可 見支氣管擴張改變。 三、肺 結 核 可有低熱、乏力、盜汗等結核中毒癥狀，痰檢可發現結核分枝桿菌、胸部 X線片檢查可發現結核病灶。 四、肺 癌 有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可帶血，并反復發生，胸部X線片及CT可 發現占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細胞學檢查、可屈支氣管鏡檢查以至 肺部病變活檢，可有助于明確診斷。 五、其 他 如較少見的閉塞性細支氣管炎，彌漫性泛細支氣管炎亦需注意鑒別?！静l癥】 一、慢性呼吸衰竭 常在重癥COPD急性加重時發生，COPD癥狀明顯加重，發生低氧血癥 和（或）高碳酸血癥，具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現。慢性肺源性心臟病 由于C()PD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣，導致肺動脈 高壓、右心室擴大和肥大，最終發生右心功能不全。 【治療】 一、穩定期治療 1．教育和勸導患者戒煙；因職業或環境粉塵、刺激性氣體所致者，應脫 離污染的環境。 2．支氣管舒張劑 包括短期按需應用以暫時緩解癥狀及長期規則應用以 預防和減輕癥狀兩類。 短效p2受體激動劑：主要有沙丁氨醇(salbutamol)弋霧劑，每次100～ 臨床診療指南呼吸病學分冊 200Ug（1～2噴），霧化吸人，療效持續4～5小時，每24小時不超過8～12 噴。特布他林(terbutaline)氣霧劑亦有同樣作用。 短效抗膽堿藥：是慢性阻塞性肺疾病常用的制劑，主要品種為異丙托溴銨(ipratropine)氣霧劑，霧化吸人，起效較沙丁氨醇慢，持續6～8小時，每次 40～80rig(每噴20Vg)．3～4次／日。 茶堿類：緩釋茶堿，每次0.2g，早、晚各一次；或氨茶堿(aminophyl-line)0.lg，3次／日。 除以上支氣管擴張劑外，長效fi2受體激動劑尚有沙美特羅(salmeterol)、福莫特羅(formoterol)等制劑，但目前較少單獨使用。 噻托溴銨為長效抗膽堿藥，具有較好作用。 不同品種的支氣管舒張劑聯合應用可增強支氣管舒張作用，減少不良 反應。 3．吸人糖皮質激素 長期規律吸人糖皮質激素僅適用于FEVi<50%預計 值（Ⅲ級、Ⅳ級），有臨床癥狀，并反復急性加重的COPD患者，糖皮質激素 和長效fi2受體激動劑聯合制劑吸人比各自單用效果好。 4．祛痰藥 對痰不易咳出者可應用。常用藥物有鹽酸氨溴索(ambrox-ol)，每次30mg，3次／日；成羧甲司坦(carbocisteine)，每次0.5g，3次／日； 或N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine)等。 二、急 加重期治療 1．確定急性加重期的原因及病情嚴重程度。最多見的急性加重原因是細 菌感染或病毒感染。 2．根據病情嚴重程度決定門診或住院治療。 3．支氣管舒張劑 藥物同穩定期有嚴重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化 吸人治療，如應用沙丁氨醇2500lig或異丙托溴銨500pg、或沙丁氨醇lOOOtlg 加異丙托溴銨250～500fig通過小型噴霧吸入器給病人吸人治療以緩解癥狀。 4．控制性吸氧 發生低氧血癥者可鼻導管吸氧，或通過Venturi面罩吸 氧o Fioz=21+4×氧流量(L/min)，公式對估計吸入氧濃度有參考價值。一 般吸人氧濃度應為28%～30%，避免因吸人氧濃度過高引起二氧化碳潴留。 5．抗生素 當患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，應根據 預期的病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如給予p內酰胺類／p 內酰胺酶抑制劑；第二代頭孢菌素；大環內酯類或新氟喹喏酮類等，門診可用 阿莫西林／克拉維酸、頭孢呋辛0.5g，2次／日，或左氧氟沙星0.2g，2次／日； 較重者可應用頭抱曲松鈉2.Og加于生理鹽水lOOml中靜脈滴注，1次／日。住院 第三章慢性阻塞性肺疾病患者當根據疾病嚴重程度和預計的病原菌更積極的給予抗生素，一般多靜脈滴 注給藥。 6．糖皮質激素 對需住院治療的急性加重期患者（如FEVi <00%預計 值）可考慮口服潑尼松30～40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍。連續1 0～ 1 4天。 如患者有呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參考相關 內容。（趙鳴武） 第四鴦 慢性肺源性心臟病 ． 邑 【概述】 慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary heart disease)簡稱慢性肺心病 (chronic cor pulmonale)是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性疾病引起的肺組織 結構和（或）功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴 張、肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起 者。我國引起CCP的主要原因為慢性阻塞性肺病(COPD)，約占81.8%0因 此，C()PD的防治是減少CCP患者的關鍵。據我國北京、沈陽、湖北農村調 查102230居民的CCP患病率為4.42?，占≥1 5歲人群的6.72?，明顯高于 20世紀70年代5254822人群普查結果，>14歲人群CCP患病率為4.8?a是 我國呼吸系疾病的多發病、常見病致殘率及病死率高，是我國重點防治的慢 性病。 【臨床表現】 此病發展緩慢，除在原有肺、胸疾病的臨床癥狀和體征外，主要表現為進 行性力Ⅱ重的心、肺功能不全及其他器官受累的癥狀，常常表現急性加重和緩解 期交替出現。臨床表現大致可分二個不同階段的表現。 一、肺、心功能代償期 （一）癥狀 咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、芝力和勞動耐力下降。急性期可使上癥狀加重，可有發熱。少有胸痛或咯血。 （二）體檢 可有不同程度的發紺。肺氣腫體征；桶狀胸，語顫減弱；兩肺聽診過清 音川心界縮小，肺下界下移；聽診呼吸音減弱，偶有干濕性噦音，心音遙遠，肺動脈瓣聽診還可有第二心音亢進，三尖瓣區可出現收縮期雜音或心尖搏動向 劍突下移位，提示有右心室肥厚。部分病人因肺氣腫使胸內壓升高，阻礙腔靜 脈回流，可有頸靜脈充盈。此期肝下界下移是膈肌下降所致。18 第四童慢性肺源性心臟病 二、肺、心功能失代償期 （一）呼吸衰竭 1．癥狀 呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白 天嗜睡，甚至表情淡漠，神志恍惚、譫妄、撲翼樣震顫等肺性腦病的表現。 2．體格檢查 明顯發紺有球結膜充血、水腫，嚴重時可有視網膜充血、水腫、視網膜血管擴張，視神經水腫等顱內壓升高的表現。腱反射減弱或消 失，錐體束征陽性。因高碳酸m癥可表現為周圍血管擴張，皮膚潮紅，多汗。 （二）右心衰竭 1．癥狀 氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。 2．體格檢查 發紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現心律失常，劍突下可聽到反流性收縮期雜音。肝臟腫大且有壓痛，肝頸回流征陽性，下肢 水腫，重者可有腹水。少數病人可出現肺水腫及全心衰竭癥狀。 【實驗室檢查】 一、X線征象 1．右肺下動脈f擴張 ①橫徑≥15mm;②右肺下動脈橫徑與氣管橫徑比 值≥1.07;③經動態觀察較原右肺下動脈干增寬2mm以上。 2．肺動脈段凸出 其高度>3mmo 3．中心動脈擴張和外周分支纖細 兩者形 明對比。 4．圓錐部顯著凸出 (右前斜位450)或錐高≥7mmo 5．右心室增大 （結合不同體位判斷）o 二、心電圖檢查 1．額面平均電軸≥+900 ' 2．V1尋聯R/S≥1 0 3．重度順鐘轉位（Vs導聯R/S≤1）o 4．RVi十SVs >1.05mVo 5．aVR導聯R/S或R/q≥1 0 6．Vl～V4導聯呈QS、qr、Qr（除外心肌梗死）o 7．’肺型P波：①P電壓≥0.22mV，或②電壓≥0.2mV呈尖峰型，結合P 電軸>+800，或③當低電壓時P電壓>1/2R，呈尖峰型，結合電軸≥+9000 8．可有肢導聯低電壓。 瞄床診療指南呼吸病學分冊 __-__-____-.____..____.._.__-_-___.．一 9．右束支傳導阻滯（完全性或不完全性）o 三、超聲心動圖檢查 1．右心室流出道內徑≥30mmo 2．右心室內徑20mmo 3．右心室前壁的厚度≥5．Omm，或前壁搏動幅度增強。 4．左／右心室內徑比值。 5．右肺動脈內徑≥18mm，或肺動脈干≥20mmo 6．右心室流lqJ道／右心房內徑比值>1.40 7．肺動脈瓣前葉曲線出現肺動脈高壓征象者（a波低平或t：2mm，有收 縮中期關閉征等）o 四、心電向量圖檢查 具有右心室及（或）右心房增大指征。 【診斷要點】 1．有慢性呼吸系統疾病史。主要是慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺結 核、支氣管擴張和胸廓疾病史等病史。 2．有咳嗽、咳痰，進行性氣促的臨床癥狀。 3．有肺氣腫和（或）肺動脈高壓的體征。 4．輔助檢查X胸片、心電圖檢查有一項符合診斷標準。有條件可作心 電向量圖，超聲心電圖以增加診斷可靠性。 5．急性加重期可有發熱、血白細胞和（或）中性粒細胞增高。痰培養或 涂片可獲得有價值的病原。具有以上1～3條加上x胸片或心電圖符合診斷條 件，排除其他心臟疾病即可作出診斷。 【治療原則】 肺心癰的治療原則是：糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰 竭；預防并發癥；改善生活質量。 根據病程又可分為急性加重期和緩解期的治療。 一、急性加重期的治療 急性加重的主要原因是呼吸道感染。 1·控制感染 根據痰培養細菌學及藥敏試驗選用抗生素或“經驗”用藥(參閱C()PD及肺炎章節）o 2．暢通呼吸道 可應用物理和藥物相結合的方法促進排痰，常用藥物有 第四章慢性肺源性心臟病氨溴索、乙酰半胱氨酸。 3．給氧 鼻導管吸氧或面罩吸氧，通常用低流量1～21．/mino 4．舒張氣管 可選用茶堿、&受體激動劑、膽堿能阻斷劑等單用或合用。短期應用糖皮質激素（3～5天），包括甲潑尼龍、琥珀酸氫化可的松或潑 尼松。 5．控制心力衰竭 一般不需要用強心藥，糾正缺氧后心力衰竭可自行減 輕，如果需用洋地黃，應用快速洋地黃制劑，如毛花苷丙、西地蘭?？捎萌?的1/3或1/2 0必要時可用小量排鉀利尿劑并同時合用保鉀利尿劑，應防止低 鈉、低鉀、低氯性堿中毒。 6．預防消化道出血等常見并發癥。 7．有呼吸衰竭者糾正呼吸衰竭（參見第十三章呼吸衰竭）o 8．糾正水、電解質平衡。 9．及時發現和糾正心律失常。 10．補充足夠的熱量。 二、非急性加重期（緩解期）的治療 1．教育與管理加強對患者及有關人員對肺心病的防治知識教育，樹立 信心，配合治療。 2．戒煙或避免被動吸煙9 3．家庭氧療。 可用氧氣瓶或制氧機供氧。 4．支氣管舒張劑的應用 可選用膽堿能阻斷劑、|32受體激動劑，茶堿、單用或合用，糖皮質激素和p2受體激動劑吸人劑可單用或與膽堿能阻斷劑 合用。 5．祛痰藥鹽酸氨溴素(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等右一定幫助。 6．抗氧化劑 N-乙酰半胱氨酸可選用。 7．營養支持 足夠的蛋白質和維生素飲食。 8．疫苗 多價肺炎疫苗和流感疫苗等。 9．免疫調節劑可選擇試用。 10．中藥扶正或辨證施治。（張珍祥） 第五章 支氣管擴張癥 【概述】 支氣管擴張癥(bronchiectasis)是指支氣管樹的異常擴張，為一種常見的 呼吸道慢性化膿性炎癥。反復發作的慢性炎癥和纖維沉積或纖維化修復使支氣 管壁毀損，導致支氣管持久擴張、變形。病變主要累及中等大小支氣管，病變 可以廣泛，也可以局限；左肺下葉最為常見。支氣管擴張癥，可伴有支氣管大 量萎陷，支氣管萎陷部位遠端的所有氣道及肺泡均出現不張，使肺葉呈現無氣 狀態。 引起支氣管擴張的病因，分先天性和繼發性兩種，以繼發性支氣管擴張為 多見。引起繼發性支氣管擴張的基本因素是支氣管一肺臟反復感染和阻塞，兩 者相互影響，使支氣管壁的炎癥和破壞進一步加重，逐漸發展為支氣管擴張。 支氣管感染灶，可觸發局部免疫反應，免疫反應異常將造成局部組織的進 行性損害，支擴的管壁組織內有細胞介導的免疫反應發生，同時亦有體液免疫 異常。 誘發因素主要包括以下幾類： 1．支氣管一肺感染 百日咳、麻疹、金黃色葡萄球菌肺炎、病毒性支氣 管炎或結核等多種感染性疾病。 2．支氣管阻塞 吸人異物、腫瘤、黏液填塞、肺門淋巴結腫大、獲得性 支氣管疾病。 3．遺傳性缺陷 纖毛缺陷（如纖毛不動綜合征、Katagener綜合征等）ai-抗胰蛋白酶觖陷癥，囊性纖維化。 4．免疫缺陷狀態 如先天性獲得性丙種球蛋白缺乏癥，慢性肉芽腫病。 5．先天性解剖學缺陷 如支氣管軟化、軟骨缺陷、支氣管囊腫等。 6．其他 反復吸人性肺炎、Yasung綜合征、吸人有害物質等。 【臨床表現】 （一）大多數支氣管擴張起源于幼年期 早期臨床癥狀不明顯，隨病程延長癥狀明顯化口個別患者癥狀一直不顯 著a支氣管擴張的臨床特點為： 1-咳嗽和咳痰，痰常為膿性，清晨為多，緩解期膿痰亦多不消失，未治 第五章支氣管擴張癥者痰量可達100～500ml/d，可有異味和惡臭。 2．咯血 大多數病人反復咯血，約占57~6～75%，咯血量大小不等，可 痰中帶血至大量咯血。與病變范圍和病情嚴重程度不一定平行。部分病人僅有 咯皿而無咳嗽及咳痰稱干性支氣管擴張。 3．反復繼發感染 其時痰量增多可伴發熱、無力、食欲減退和貧血等全 身癥狀a 4．體檢時病變區域常有持續存在的濕性噦音。反復感染及大量膿痰者常 可見杵狀指。 （二）肺功能改變 支氣管擴張部位廣泛和嚴重者，可導致阻塞性通氣功能障礙。隨著病情發 展出現用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEVi).FEVl/FVC%，而殘氣容積增加。氣體分布不均，嚴重者出現低氧血癥。 （三）胸部影像學改變 支氣管擴張，是一種解剖學定義，故放射線影像改變是確診的根據。 1．常規胸片檢查 缺乏特征性改變，不能確定病變范圍，常作為過篩檢 查。病程早期70%～100%的病人胸片可能正常。常見的X線影像有非特異性 紋理增多、粗亂，軌道征（反映支氣管壁增厚，支氣管周圍纖維化和肺泡萎 陷）o若擴張的支氣管內有分泌物潴留，則呈柱狀增粗。由于支氣管擴張常伴 有間質性炎癥，因此在紋理增多同時伴網狀改變。如果在朐片上顯示大小不等 蜂窩狀、圓形、卵圓形透明區，或有液平，代表囊狀支氣管擴張，有一定診斷 價值。 2．支氣管造影 是診斷支氣管擴張的金標準，能顯示支氣管樹擴張的囊 狀、柱狀或囊柱狀陰影形態，部位及嚴重程度，是判斷能否手術切除的重要 資料。 造影時要有效果良好的麻醉，使病人較好合作。造影劑黏度要適中，能灌 注到7～8級支氣管，但不要進人肺泡。 本檢查給病人造成一定痛苦，故主要用于手術前檢查。對藥物過敏、10 歲以下兒童、有心肺功能不全及不擬手術者均不宜進行。 3．胸部CT CT能顯示支氣管擴張的形態、范圍和程度。特別是HRCT（高分辨薄層CT）影像清晰，結果準確。 優點：安全，患者無痛苦，可充分觀察兩肺支氣管及周圍肺實質的異常，是當今支氣管擴張的最佳檢測方法，?？纱嬷夤茉煊白龀鲈\斷。 CT所見：基本所見為管腔擴張和管壁增厚。其表現為： (1)柱狀擴張：為增厚的環形支氣管旁伴行圓形小動脈依附，支氣管外徑 臨床診療指南呼吸病學分冊 大于伴行動脈外徑，此即印戒征(ring sign)支氣管水平行走時呈雙軌征； (2)囊柱狀支氣管擴張：類似柱狀，只是管徑擴張程度重，管徑更不規 則，形似靜脈曲張狀或珍珠項鏈，常常整個支氣管，包括近端氣支管也擴張。 (3)囊狀支氣管擴張：管腔遠端囊狀膨大，呈成簇的囊腔，似葡萄狀，合 并感染時出現氣液平。 支氣管擴張常合并肺實質炎，也易出現肺不張，而出現相應影像。 （四）支氣管鏡檢查 不能用于支氣管擴張診斷，但它對明確阻塞或出血部位和清除分泌物有益。可用于支氣管或鼻腔黏膜活檢作電子顯微鏡檢查，以證實有無纖毛運動異常。 【治療】 支氣管擴張癥，其解剖學上的損害為不可逆，治療的目的是防止病情進 展，控制癥狀。 治療的原則是：去除病原、促進痰液排除、控制感染、必要時手術切除D （一）病原治療 盡可能積極的解除誘發因素，對合并慢性鼻竇炎，慢性牙齦炎，慢性扁桃 體炎者應積極根治。 （二）保持支氣管通暢，積極排除痰液 可采用： 1．體位引流由于擴張的支氣管壁彈性喪失，支氣管黏膜纖毛上皮遭到破 壞，纖毛活動受損，痰液排出不暢，體位引流能促使痰液排出。引流時根據病 變部位采取不同的體位，要使病變位置抬高，支氣管口朝T，利于痰液流人大氣 道而排出。引流前用生理鹽水或高滲鹽水霧化吸人，使痰液變稀薄，更有利于 引流。 每日引流2～3次，每次15～30分鐘，引流時伴以叩拍胸背，效果更好p 如痰液黏稠可應用祛痰劑，常用藥物有鹽酸氨溴索(ambroxol)、N-乙酰 半胱氨酸、溴己新、氯化銨等。 2．通過纖維支氣管鏡引痰 如患者痰液聚積，而引流不暢，可致抗炎無 效，可用纖維支氣管鏡吸痰。必要時在支氣管黏膜滴以1：lOOO腎上腺素，以 減輕阻塞，利于痰液吸出。吸痰次數，依病情需要而定，可數次／周。 3．支氣管擴張劑 伴有氣道痙攣或其他形式的阻塞時，可用支氣管擴張 劑。應用氨茶堿，f32受體興奮劑——如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅；抗 膽堿藥·異丙托溴胺。 （三）積極控制感染 這是支氣管擴張急性感染期的主要治療措施，選擇抗生素應以痰培養結果 第五童支氣管擴張癥作參考。初期常用經驗性抗菌治療。其所選抗生素應根據不同地區肺部感染菌 常見種類，結合病人長期治療情況加以選擇。支氣管擴張癥感染病原菌種類較 多，易出現混合性感染。感染菌常涉及球菌、革蘭氏陰性桿菌、及厭氧菌。隨 著肺部感染病原學的變遷，銅綠假單胞菌亦成為重要病原體之一，應予以重 視o p內酰胺類抗生素常為首選抗生素。 積極控制感染必須與積極清除痰液相結合。長期應用抗生素對支氣管擴張 不利，可因抗生素選擇性壓力，誘發更嚴重的耐藥菌感染。 療程：應個體化，長短取決于感染的病原體、嚴重程度、治療反應等。一 般為1～3周。 抗感染另一途徑是吸人或通過纖維支氣管鏡局部給藥。 （四）外科手術治療 是否需要外科手術切除擴張的支氣管，要經一定時間的臨床觀察，掌握感 染的頻度及程度，感染發生的主要部位（如多部位支氣管擴張）準確的支氣管 擴張準確定位基礎，嚴格掌握手術適應證。 手術適應證： (l)病灶局限：限于一葉或一側肺組織，并有反復感染。 (2)反復大咯血者，且出血部位明確。 相對適應證： 如患者雖為多葉病變，但經長期嚴密觀察，確定其癥狀的產生，主要來源 于某一嚴重部位，即審慎行“重點切除”o 禁忌證： (1)雙側廣泛支氣昝擴張，(2)并發肺氣腫，或年老體弱，估計術后將導致呼吸功能嚴重損害者。 （五）大咯血的治療 詳見本書第三十章。 （六）支氣管擴張感染的預防 1．加強體質，改善營養，提高抗病能力。 2．治療鼻竇炎等并存癥。 3．免疫調節劑對減少反復感染可能有一定作用，常用藥有，氣管炎疫苗，卡介苗提取素，以及近年引入臨床的大環內酯類藥——紅霉素時。某些中藥也 具祛痰、支氣管擴張及免疫調節作用。（李芬宇） 產章 支氣管哮喘 【概述】 支氣管哮喘是由多種炎癥細胞，如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細 胞、葉】性粒細胞，結構細胞如氣道上皮細胞、氣道平滑肌細胞等和細胞組分參 與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現廣泛多 變的可逆性氣流受限，反復發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜 間和（或）清晨發作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。 【臨床表現】 1．大多數哮喘起病于嬰幼兒，誘發哮喘原因主要是吸人過敏原、病毒性 上呼吸道感染、劇烈活動或接觸某些刺激性氣味。 2．誘發哮喘的原因 包括家養貓、犬、鳥等寵物，真菌，花粉，食品添 加劑（酒石黃、亞硝酸鹽），職業性致敏因子，病毒性上呼吸道感染，異體蛋 白（魚、蝦、蟹、雞蛋、牛肉）、芝麻、腰果，香煙煙霧，劇烈運動，吸人冷 空氣，氣候劇烈變化（寒冷、低氣壓）．藥物（普萘洛爾、阿司匹林類），月經 前期，胃食管反流，殺蟲劑（DDV、蚊香），來蘇兒，油漆，汽油，涂料，化 妝品，廚房內油煙a 職業性哮喘：某些哮喘患者的哮喘發作或加劇與其職業有關，臨床L稱之 為職業性哮喘?，F階段我國職業性哮喘診斷標準規定的范同包括：①異氰酸酯類； ②苯酐類；③胺類；④鉑復合鹽類；⑤劍麻o詳見職業病有關職業性哮喘一章。 3．部分患者起病可出現發作先兆如：流清鼻涕、頻繁噴嚏、鼻咽部發癢、眼部發癢、胸悶。 4．哮喘嚴重程度不同的患者臨床表現可有很大差異，典型哮喘發作為呼 氣性呼吸困難，表現為氣憋、喘息，輕者表現為胸悶或頑固性咳嗽（咳嗽變異 性哮喘）o 5．大多數哮喘患者發作具有明顯晝夜節律，即夜間或清晨發作或加劇。 6．某些哮喘患者哮喘發作具有季節規律，如過敏性哮喘常在夏秋季發作。 7．早期患者脫離過敏原后癥狀可以迅速緩解，或給予正規治療后緩解。典型發作者雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，不同程度的急性 發作體征可有很大差異。26 第六章支氣管哮瑞 【診斷標準】‘ 1．反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理 或化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、劇烈運動等有關。 2．發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮嗚音，呼氣相延長。 3．上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。 4．癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性： ①支氣管激發試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣 容積(FEVl)增加1 2%以上，且FEVl增加絕對值>200ml];③最大呼氣流 量(PEF)日內變異率或晝夜波動率≥20%0 5．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽a 符合1、2、3、5條者或4、5條者可診斷為支氣管哮喘。根據哮喘發作規 律和臨床表現，哮喘可分為急性發作期、慢性持續期及緩解期。 【哮喘急性發作時的治療】 哮喘急性發作時病情嚴重度的判別： 對于哮喘患者來說，確定哮喘診斷后還必須對其病情嚴重程度作出客觀準 確的判斷，以便制訂治療方案。 哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級：系指對本次哮喘發作的嚴重程度進 行判別，判斷標準見表6-la 治療原則及方案： 哮喘急性發作時應根據病情嚴重程度及治療反應決定治療方案，目酌在于 盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥。 輕度： 1．吸入速效p2受體激動劑：必要時吸人fi2受體激動劑，如沙丁胺醇、特 布他林氣霧劑1～2噴，如果吸人p2受體激動劑后PEF高于其正常預計值或 最佳值80%，且療效維持4個小時，則可以每隔3～4小時吸人一次。 2．口服控釋型茶堿類0.1～0.2g，2次／日。 3．口服抗白三烯藥物，如孟魯司特鈉lOmg，1次／日。 4．吸人腎上腺糖皮質激素，如二丙酸倍氯米松250～500rig/d，或吸人相 當劑量的布地奈德或氟替卡松。 5．如有夜間哮喘可加用含有糖皮質激素和長效fj2受體激動劑的聯合制劑 或抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）o 中度： 1．吸人速效pz受體激動劑，如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑。第一小時內 每20分鐘吸入2～4噴，以后每1～2小時吸6～10噴。 體位 講話方式 精神狀態 出汗 呼吸頻率 輔助呼吸肌活動及三凹征 哮鳴音 脈率 奇脈 可平臥 連續成句 可有焦慮尚安靜 常無 輕度增加 常無 敞在，呼吸末期 <100次／分 喜坐位 單詞 時有焦慮或煩噪 有 增加 可有 響亮、彌漫 100～120次／，分 端坐呼吸 單字 常有焦慮煩躁 大汗淋漓 常>30次／分 常有 響亮、彌漫 >120次／分 無．<10rrtnH可有．10～25rrrrHB 常有，>25mrrH8 使用&激動劑后PEF預>8096 6096～8096 計值或個人最佳值% paCX（吸空氣）PaOO} ＆o（吸空氣）正常 <45rml-19 >9596 ≥60mmHg ≤45mrrHB 9196～9596 <6096或<100L/ min或作用時間 <2h <60mmH8 >45mmHg ≤9096 不能講話 嗜睡或意識模糊 胸腹矛盾運動 減弱、乃至無 脈率變慢或不 規則 無，提示呼吸肌 疲勞 IJH 降低 2．腎上腺糖皮質激素吸入，如二丙酸倍氯米松500～lOOovg/d，或吸人 相當劑量的布地奈德或氟替卡松，或含有糖皮質激素和長效p2受體激動劑的 聯合制劑，如無效可改用口服糖皮質激素（潑尼松10～30mg/d）o 3．口服控釋型茶堿類，劑量同輕度。 4．口服抗白三烯藥物，劑量同輕度。 5．聯用M腮堿受體阻斷劑吸人，溴化異丙托品1～2噴，2～3次／日。 6．夜間哮喘者可用控釋型茶堿或長效p2受體激動劑或M膽堿受體阻 斷劑。 重度： 1．fl2受體激動劑 沙丁胺醇溶液o．25～0.Sml+o.9%氯化鈉溶液2.5ml 霧化吸人，或以沙丁胺醇溶液1～2ml+o.9%氯化鈉溶液稀釋至lOOml，通過 呼吸機上的霧化裝置以1～2mg/h速度吸人，可根據需要間斷給藥（每4小時 一次）o 2．氨茶堿首次負荷劑量5～6mg/kg緩慢靜脈注射（20～30分鐘），或 一第六章支氣管哮嘣29 靜脈滴注，繼之以o．5～o.8mg/(kg．h)速度維持靜脈滴注，共2～3天a老 年人、充血性心力衰竭或肝功能損害者應用1/2～1/3劑量，如有條件單位可 以進行茶堿濃度監測，如同時應用大環內酯類、Hz受體拈抗劑、喹諾酮類藥 物時，茶堿劑量應酌減，有條件單位應監測其血藥濃度。 3．腎上腺糖皮質激素 氫化可的松首次劑量200～300mg靜注，繼之維持 靜點，最初24小時內總劑量為400～lOOOmg或選用甲潑尼龍每次40～80mg，2次／日，臨床緩解后改口服潑尼松30～60mg/d維持治療。 4．氧療 及早吸入較高濃度氧氣(2～4L/min.Fi()2>0.5)，并隨時調 節，使Pa()2達60mmHg以上，并注意有效濕化。 5．糾正酸中毒 如pH<7.20或體循環衰竭時，可考慮靜脈輸注5%碳酸 氫鈉1～2mg/kgo 6．維持水電解質平衡 根據臨床情況，包括進食量多少、尿量、皮膚及 呼吸道失水情況、心腎功能決定每日人量。 7．機械通氣必要時實施機械通氣，具體指征及策略參見《臨床技術操 作規范》一書。 【慢性哮喘的治療】 首先應當對哮喘患者控制水平進行評估，具體指標和標準見表6—2 0 表6-2 哮喘控制水乎分級 完全控制（滿足 部分控制（在任何一周末控制（在任何一周 活動受限 夜間癥狀腮醒 無 無 有 有 在任何一周內出現3種或 以上部分控制癥狀 需要使用緩解藥物次數無（或≤2次侗） >2次倜 肺功能（PEF或FEVi）正常 <預計值（或本人最佳 值）的8096 急性發作 無 超過每年1次 在任何二星空墮現1次 治療： 對于慢性哮喘患者應當根據患者的病情嚴重程度，特別是哮喘控制水平制 訂長期治療方案，之后進行評估、隨訪，根據控制水平調整治療方案。哮喘藥 物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實際情況，如經濟 收入和當地的醫療資源等。哮喘患者長期治療方案可分為5個級別（表6-3）o 30臨床診療指南呼吸病學分冊 表6-3根據哮I高病情控制分級制定治療方案 治療步驟 ┏━━━━┳━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 步驟1 ┃ 步驟2 步驟3 ┃ 步驟4 步驟5 ┃ ┣━━━━┻━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 哮喘教育、環境控制 ┃ ┣━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃按需使用短效 ┃ ┃ ┃ ┃ 按需使用短效flz受體激動劑 ┃ ┃雎受體激動劑 ┃ ┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━┳━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━┫ ┃ ┃選用一種 ┃選用一種 ┃加用一種或以上 ┃加用一種或兩種 ┃ ┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃低劑量的ICS加LA-┃中、高劑量的ICS ┃口服最小劑量的糖 ┃ ┃ ┃低劑量的ICS‘ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃B妒 ┃加LABA ┃皮質激素 ┃ ┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫ ┃ ┃白三烯調節劑 ┃中高劑■的ICS ┃或白三烯調節劑 ┃抗I8E治療 ┃ ┃控制性藥物 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃低劑量的ICS加白三 ┃或緩釋茶堿 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃烯調節劑 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫ ┃ ┃ ┃低劑量的ics加緩釋 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃茶堿 ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━┻━━━━━━━┻━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┛ 注：‘吸入性糖皮質激素 ●長效2受體激動荊 對以往未經規范治療的初診哮喘患者可選擇第2步治療方案，若哮喘患者 病情較重，應直接選擇第3步治療方案。從第2步到第5步的治療方案中都有 不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一步中都應該按需使用緩解藥物，以迅 速緩解哮喘癥狀。 女口果使用的該治療方案不能夠使哮喘得到有效控制，應該升級治療直至達 到哮喘控制為止。當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可以降級。推薦 的減量方案：①單獨吸人中一高劑量吸人糖皮質激素的患者，將吸人糖皮質激 素劑量減少so%；②吸入糖皮質激素和長效&受體激動劑聯合用藥的患者，先將吸人激素劑量減少50%，長放＆受體激動劑劑量不變，當達到最低劑量 第六章支氣管哮喘 聯合治療水平時，可選擇改為1次／日聯合用藥或停用長效B2受體激動劑，單 用吸人激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘 癥狀不再發作，可考慮停用藥物治療。通常情況下，患者在初診后1～3個月 隨訪，以后每3個月隨訪一次。如出現哮喘發作時，應在2周至1個月內進行 隨訪。 各地可根據當地的藥物供應情況及經濟水平適當靈活掌握。（何權瀛） 第七章 彌漫性泛細支氣管炎 【概述】 彌漫性泛細支氣管炎(diffuse panbronchiolitis,DPB)是一種與人種和遺 傳因素有關的發病機制不明的肺部彌漫性疾病口最早在日本發現，中國（包括 臺灣），韓國等國家與地區都有病例報告。早在1 969年日本學者就從病理形態 角度對作為一獨立疾患的DPB有了較詳盡的描述，但直到1983年才得到英文 醫學刊物的承認，其原因之一就是歐美人十分罕見有DPBo 在大環內酯療法發現以前，一旦出現呼吸衰竭，DPB的五年生存率只有 5%左右，自20世紀80年代在日本廣泛開展大環內酯療法后，其5年生存率 已提高到95%，大環內酯療法的發現，使DPB從不治之癥變為可治之癥，也 更加引起相關國家對DPB的重視。大環內酯的療效是偶然機會發現的，與 DPB的發病機制相同，大環內酯療效的產生機制亦尚不明了，但日前多認為 與其抗感染作用關系不大，而更可能來自其抗炎作用。 日本在全國范圍內開展了DPB發病率的調查，結果為11.1110萬。我國 1996年報告了首例有病理檢查證實的DPB，至今已有數十例報告，但DPB在 國內的流行情況目前仍不清楚oDPB是一種對人類健康威脅很大的疾病，能 否得到及時、正確的診斷和治療與患者的預后關系十分密切，因而廣大醫務人 員應對該病有所認識。 【診斷】 該病多累及成人，無明顯性別差別，患者可有類似慢性支氣管炎，支氣管 擴張的臨床表現，晚期病例可出現反復肺部感染與進行性呼吸困難，80%以上 患者同時患有或曾患有慢性鼻竇炎。 典型的DPB有獨特的病理形態學改變，但如果采取經支氣管鏡肺活檢(TBLB)的方法只有1/3左右陽性率，只有開胸肺活檢才能有較高的陽性率。鑒于我國已有較多病例報告，積累了相當的臨床經驗，故建議作為臨床診斷不 要求做肺活檢。 目前我國尚沒有建立統一公認的DPB診斷標準，參照日本厚生省制定的 標準并結合我國的臨床實踐，僅提出以下臨床診斷標準供參考： 1．持續性咳嗽、咳痰及活動后氣短，胸部可能聽到干濕噦音。 2．X線胸片見兩肺彌漫性小結節影，肺部CT示結節為小葉中心型。 3．肺功能表現為慢性阻塞性通氣功能障礙，FEV1及FEVl/VC降低，但 彌散功能(DIC())一般正常。 4．合并有或曾患有鼻竇炎。 5．血冷凝集效價≥1：64（治療前）o 6．十四、十五元環大環內酯抗生素治療有效。 同時滿足上述6項標準可確立臨床診斷，滿足上述1、2、3、6項標準為 可疑DPBo DPB的臨床與肺功能改變與COPD和支氣管擴張非常相似，事實上也可 以把DPB看成是有特殊原岡與特效治療方法的COPDo二者的主要區別是CT 上DPB存在著兩肺彌漫性小葉中心型結節，而COPD沒有。 【鑒別診斷】 I艋床上尚有許多疾病可導致兩肺彌漫性結節，如肺塵埃沉著病、粟粒性肺 結核、支氣管肺泡癌、血行播散型肺癌、結節病等，需注意鑒別。 【治療】 如前所述十四元環（如紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素等）及十五元環（阿 奇霉素）大環內酯抗生素對DPB有效，但其作用機制尚不清楚。十四元環療 效肯定，十五元環觀察病例尚少，十六元環藥物已被證實無效。 大環內酯對DPB的療效與其抗感染作用關系不大，晚期DPB患者多合并 有銅綠假單胞菌等細菌感染，應同時有針對性地應用抗感染藥物．出現低氧血 癥、呼吸衰竭時亦應對癥治療。 參照日本長期大樣本的資料與我國的臨床經驗，推薦大環內酯療法的劑量 與療程如下： 如選用紅霉素400～600mg/d，一般在2～3個月內收到明顯療效，對于診 斷明確的患者最少用藥6個月，在癥狀緩解、實驗室檢查結果穩定后的6～12 個月內試驗停藥，平均療程24個月，停藥后一旦病情復發可以再重復用藥。大約有10%左右患者大環內酯療法無效，其原因尚不清楚。 因大環內酯療法療程較長，應注意與藥物有關的副作用，特別是對大環內 酯過敏者或原有肝功能不良者。如患者對紅霉素的耐受性差，可選用克拉霉 素、羅紅霉素等，也有個別病例報告紅霉素無效者改用克拉霉素有效。（劉又寧） ／章 肺 炎 第一節 社區獲得性肺炎 【概述】 社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)指在醫院外環 境中由于微生物入侵引起的肺部炎癥，包括在社區受感染而處于潛伏期，因其 他原因住院后發病者。 雖然抗微生物化學治療、支持治療和重癥監護不斷進步，但是CAP仍然是 一種高發病率和高病死率的疾病。影響CAP發病和預后因素很多，臨床病情輕 重差別很大。認真評價這些因素和病情嚴重程度是決定最初治療及是否住院的 基本依據。我國幅員遼闊，各地隋況存在差距，在CAP處理卜應結合當地細菌耐 藥監測資料和可利用的衛生資源狀況作出選擇，但其基本要點和程序必須遵循。 【臨床表現】 1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原體、宿主免疫狀態和并發癥、年 齡等不同而有差異。 2．咳嗽是最常見癥狀，大多伴有咳痰；常有呼吸困難，胸痛的發生率隨 年齡增長而減少；而呼吸加快的發生率隨增齡而增加；咯血在CAP并不少見。免疫低下宿主肺炎的臨床表現受免疫損害類型及其程度等因素影響，如中性粒 細胞減少者肺部炎癥反應受抑，呼吸道癥狀很少或缺如。 3．全身癥狀絕大多數有發熱和寒戰，但隨年齡增長而減少。部分患者 出現高熱。乏力很常見，其他帶見癥狀有出汗、頭痛、肌肉酸痛、厭食。相對 少見癥狀有咽痛、惡心、嘔吐、腹瀉等。老人肺炎呼吸道癥狀少，而以精神不 振、神志改變、活動能力下降和心血管方面改變為主。 4．體征常呈熱性病容，重者有呼吸急促、發紺。典型者胸部檢查可有 患側呼吸運動減弱、觸覺語顫增強、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音或支氣 管肺泡呼吸音，可有濕噦音。如果病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音，出現胸腔 積液則有相應體征。注意胸部體征常隨病變范圍、實變程度、累及胸膜與否等 情況而異口心率通常加快，如并發中毒性心肌病變則可出現心音低鈍、奔馬 第八章肺 炎 律、心律失常和周圍循環衰竭。老年人心動過速比較常見。軍團菌病和動物源 性非典型病原體肺炎，如Q熱和鸚鵡熱支原體肺炎時可有相對緩脈。 5．X線征象 影像學形態表現為肺部浸潤性病變，呈云霧狀、片狀或斑 片狀，充分實變時可見支氣管充氣征。分布可以是全葉的，亦可僅涉及段或亞 段，或呈多葉段分布。有時病變呈現細支氣管腺泡滲出，以兩下肺為主，稱為 支氣管肺炎，多見于老年和伴隨嚴重基礎疾病如COPD患者。其他X線表現 尚可有間質性改變、粟粒或微結節改變、團塊狀改變、空洞形成等，但均少 見D不同病原體所致肺炎其X線可以有不同表現。 【診斷要點】 ‘ 確定肺炎初步臨床診斷可依據： (1)發熱≥38℃； (2)近期出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現膿痰，伴或 不伴胸痛； (3)肺部實變體征和（或）濕性噦音； (4)WBC>IO×109/1。，中性粒細胞百分比增高，伴或不伴核左移； (5)X線上新出現或進展性肺部浸潤性病變。 ⑤+①～④中任何1條。 1．注意事項老年人和免疫低下患者應用上述診斷標準時應注意，前者罹 患CAP其發熱和呼吸道癥狀可以不明顯，而突出表現為神志或精神狀態以及 心血管系統的方面改變，應及時行X線檢查；后者并發CAP時發熱可以是唯 一表現，應嚴密動態觀察，及早作影像學和動脈血氣檢查。 2．傳統非典型肺炎（肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團菌所致肺炎）無特 異性表現，單純依據臨床和X線表現不足以診斷。但綜合癥狀、體征和實驗 室檢查可以作㈣l6j床診斷，并進行經驗性抗菌治療和進一步選擇實驗室檢查。 (1)肺炎支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎：年齡<60歲、無基礎疾病、社 區或家庭中發病、劇咳少痰、胸部體征很少，血白細胞正常，X線顯示毛玻璃 狀或病灶變化迅速。 (2)軍團菌肺炎：急性起病、發熱、意識改變或腦病、腹痛或伴腹瀉、相 對緩脈、顯微鏡血尿、腎功能損害、低鈉血癥、低磷酸鹽血(P02-)癥、一 過性肝功能損害、p內酰胺類治療無效?！?/p> 【鑒別診斷】 初步確定CAP診斷后必須繼續隨訪和動態觀察，補充和完善各項診斷檢 查，以排除某些特殊病原體所致肺炎如傳染性非典型肺炎(SARS)、肺結核、肺真菌病、肺寄生蟲病和“模擬”肺炎的非感染性肺部疾?。ㄈ绶尾磕[瘤、肺 臨床診療指南呼吸病學分冊 不張、肺水腫、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺間質性疾病特別是隱源性 機化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽腫病等）D 1．病情嚴重程度評價和住院決策 可以根據患者臨床情況，即病情輕重 決定是否住院治療。 CURB-65評分：包括新出現意識不清(confusion，C)、血尿素(uremia，U》7mmol/I．一.呼吸頻率(respiration,R)≥30次／分、血壓(blood pres— sure9P)<90/60mmHg.65（年齡>65歲）5項指標，每項1分。凡≥2分的患 者均需住院治療。簡化評分法可不測定尿素（CRB-65），更適合基層醫療機構。此 法簡便適用，對估計預后很有幫助。 2．病原學診斷 確定診斷的同時或其后應盡可能明確病原學診斷以便指 導治療，具體方法及注意事項可參考《臨床技術操作規范》一書。 【治療原則及方案】 一、治療原則 1．及時經驗性抗菌治療 在完成基本檢查以及病情評估后應盡快給予經 驗性抗菌治療。藥物選擇的依據：CAP病原譜的流行學分布和當地細菌耐藥 監測資料、I臨床病情評價、抗菌藥物理論與實踐知識（抗菌譜、抗菌活性、藥 動學／藥效學、劑量和用法、不良反應、藥物經濟學>和治療指南等。宿主的 特定狀態可能增加對某些病原體的易感性（表8—1），而某些細菌亦有各自特 定易感危險因素（表8-2），這些都是經驗性抗菌治療選擇藥物的重要參考?？咕委煏r應考慮我國各地社會經濟發展水平等多種因素。在獲得可靠的病原 學診斷后應及時調整治療方案。 表8-1 宿主特定狀態下CAP患者易感染的病原體 狀態或并發癥 易感染的特定病原體 酗酒 肺炎鏈球菌（包括嘲藥的肺炎鏈球菌）、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿 菌、軍團菌屬 OOPD/W~煙者 居住在養老院 肺炎鏈球菌、流感嚎血桿菌、卡他莫拉菌 肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體、結核分枝桿菌 患流感 金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 接觸鳥類 鸚鵡熱衣原體＼新型隱球菌 疑有吸入因素 厭氧菌 結構性肺病（支氣管擴張＼肺lll生銅綠假單胞菌、洋蔥伯克暑爾德菌、金黃色葡圈球菌 纖維化、彌漫性泛細支氣管炎等） 近期應用抗生素 耐藥的肺炎鏈球菌、腸遁革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌 ______.Il__.1__________.．一 第八章肺 炎 耐藥的肺炎鏈球菌 年齡大于65歲；近3個月內應用過p內酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床并 發癥；免疫抑制性疾?。ò☉锰瞧べ|激素治療）；接觸日托中心的兒童 軍團菌屬 吸煙；細胞免疫缺陷：如移植患者；腎衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；惡性腫瘤 腸道革蘭陰性桿菌 居住在養老院；心、肺基礎病；多種臨床并發癥；近期應用過抗生素治療 銅綠假單胞菌 結構性肺疾?。ㄈ缰夤軘U張、肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎等）；糖 皮質激素應用(潑尼松> iOmg/d)；過去1個月中廣譜抗生素應用>7天；營 養不良：外周血中性粒細胞計數<1x 109兒 2．重視病情評估和病原學檢查 應力爭在初始經驗性治療48～72小時后 進行病情評價。有效治療反應首先表現為體溫下降，呼吸道癥狀有所改善，白 細胞計數恢復和X線胸片病灶吸收一般出現較遲。如癥狀明顯改善，可維持 原有治療。如經過通常有效的抗菌治療48～72小時或更長時間，臨床或影像 學仍無明顯改善，應注意分析其原因： 其原因包括：①治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體（如金黃色葡萄球 菌、假單胞菌）或細菌耐藥；②少見病原體（結核桿菌、真菌、肺孢子菌、肺 吸蟲等）；③出現并發癥（感染性或非感染性）；①非感染性疾病。如果經過評 估認為治療不足可能性較大時，可以更改抗菌治療方案再作經驗性治療，倘若 經過一次更換方案仍無效，則應進一步拓展思路尋找原因并選擇相關檢查，如 CT、侵人性采樣、免疫學或分子生物學檢查，或進行非感染性疾病的有關檢 測以及肺活檢等。 3．初始經驗性治療要求覆蓋CAP最常見病原體 推薦p內酰胺類聯合大 環內酯類或單用呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）。 4．輕中度CAP提倡門診治療，某些需要住院者應在臨床病情改善后將靜 脈抗生素治療轉為口服治療，并早期出院。 5．抗菌治療療程視病原體決定 肺炎鏈球菌和其他細菌肺炎一般療程7～ 10天，短程治療可縮短為5天。肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎10～14天；免 疫健全宿主軍團菌病10～14天，免疫抑制宿主則應適當延長療程。決定療程 需參考基礎疾病、藥敏及臨床病情嚴重程度等綜合考慮。 6．支持治療 重癥CAP時維持正常的呼吸循環以及營養支持均十分重 要。必須保持呼吸道通暢。 二、治 療 1．初始經驗性抗菌治療推薦藥物見表8-3 0 38臨床診療指南呼吸病學分冊 表8-3 不同人群CAP的初始經驗性治療的推薦 _．_________．．．__一 ．．．_____．．．-_____．一 常見病原體 初始經驗性治療的抗菌藥物選擇 ‘‘‘‘‘‘‘‘‘..__I-‘‘‘‘‘‘‘‘‘_.-.-_一 .-0.__-_______________0._一 青壯年、無基礎疾肺炎鏈球菌、肺炎支原①青霉索類（青霉素G、阿莫西林等）；②多西環索（強 病患者 體、流感嗜血桿菌、肺力霉素）；③大環內酯類；④第一代或第二代頭孢菌素： 炎衣原體等 ⑤喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎疾 病患者 需入院治療、但不 必收住ICU的患者 肺炎鏈球菌、流感嗜血①第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅 桿菌、需氧革蘭陰性桿等）單用或聯合大環內酯類；②p內酰胺類肛內酰胺酶 菌、金黃色葡萄球菌、抑制劑（如阿莫西林虎拉維酸、氨芐西林倚巴坦）單 卡他莫拉菌等 用或聯合大環內酯類；③喹諾酮類 肺炎鏈球菌、流感嗜血①靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯合靜脈注射大環內 桿菌、混合感染（包括酯類；②靜脈注射呼吸喹諾酮類；③靜脈注射f內酰胺 厭氧菌）、需氧革蘭陰類伶內酰胺酶抑制刑（如阿莫西林麂拉維酸．氨芐西 性桿菌、金黃色葡萄球林您巴坦）單用或聯合靜脈注射大環內醋類；④頭孢 菌、肺炎支原體、肺炎噻肟、頭孢曲松單用或聯合靜脈注射大環內酯類 衣原體、呼吸道病毒等 入住icu的重癥患者 A組：無銅綠假單肺炎鏈球菌、需氧革蘭①頭孢曲松或頭孢噻肟聯合靜脈注射大環內酯類；②靜 胞菌感染危險因素陰性桿菌、嗜肺軍團脈注射呼吸喹諾酮類聯合氨基糖營類；③靜脈注射p內 菌、肺炎支原體、流感酰胺類肛內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林麂拉維酸、氨 嗜血桿菌、金黃色葡萄芐西林靨巴坦）聯合靜脈注射大環內酯類；④厄他培 球菌等 南聯合靜脈注射大環內酯類 B組：有銅綠假單A組常見病原體+銅綠①具有抗假單胞菌活性的p-內酰胺類抗生素（如頭孢他 胞菌感染危險因素假單胞菌 啶、頭孢吡肟、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮靨巴 坦、亞胺培南、美羅培南等）聯合靜脈注射大環內酯 類，必要時還可同時聯用氨基糖苷類；②具有抗假單胞 菌活性的肛內酰胺類抗生累聯合靜脈注射喹諾酮類； ③靜脈注射環丙沙星或左氧氟沙星聯合氨基糖苷類 2．對癥治療包括退熱、止咳、化痰，缺氧者吸人氧氣。 3．并發癥的處理合并胸腔積液者如積液量較多，癥狀明顯者可抽液治療。第一節 醫院獲得性肺炎（何禮賢）【概述】 醫皖獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP;nosocomial pneu— 第八章肺 炎 monla，NP)是指在人院≥48小時后在醫院內發生的肺炎，包括在醫院內獲 得感染而于出院后48h內發病的肺炎o HAP最常見和最嚴重的類型是呼吸機 相關肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)，它是指氣管插管／切開（人工氣道）和機械通氣(mechanical ventilation,MV)后48～72小時發生的 肺炎。發病時間<5天者為早發性HAP或VAP，≥5天者為晚發性HAP或 VAP，二者在病原體分布和治療上有明顯區別。 HAP在我國是第一位的醫院感染，HAP的高發病率、高病死率和高醫療 資源消耗造成損失巨大，應貫徹治療與預防并重，而規范醫療行為有助于減少 HAP和降低醫療資源消耗。 【臨床表現】 1．急性起病為主，但因應用糖皮質激素／免疫抑制劑或因基礎疾病導致機 體反應性削弱者，起病可以比較隱匿D 2．呼吸道癥狀咳嗽、膿痰為基本癥狀，但也常因咳嗽反射受抑制而很少 表現咳嗽和咳膿痰。在接受MV患者可以僅表現為發紺加重、人機不協調等。 3．全身癥狀和肺外癥狀發熱最常見，亦因人而異。重癥HAP患者可以 并發急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征以及合并左心衰竭、肺栓塞等o在接受 MV患者一旦發生肺炎容易并發間質性氣腫、氣胸。 4．體征 HAP患者可有肺實變體征和濕噦音，但視病變范圍和類型而 定o VAP患者則因人工通氣的干擾致體征不明顯或不典型。 5．影像學表現 顯示肺泡浸潤和實變，范圍或大或小，有的僅表現為支 氣管肺炎o VAP患者可以因為MV肺泡過度充氣使浸潤和實變陰影變得對比 不強，也可以因為合并肺損傷、肺水腫或肺不張等而變得難以辨認。 【診斷要點】 1．肺炎初步診斷的確定 HAP初步臨床診斷可依據： (1)新出現或進展性肺部浸潤性病變； (2)發熱>38℃； (3)近期出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現膿痰，伴或 不伴胸痛； (4)肺部實變體征和（或）濕性噦音； (5)WBC>IO×109/L，中性粒細胞百分比增高，伴或不伴核左移； 臨床診斷標準：①+②～⑤任何1條。 說明： (1)肺部實變體征和（或）濕噦音對于VAP的診斷意義較小。 40艋床診療指南呼吸病學分冊 (2)X線征象診斷HAP特異性較低，同時正壓通氣模式對肺部影像學表 現可能產生一定不良影響。 (3)接受MV患者出現氣道膿性分泌物而x線陰性，臨床上不一定診斷 肺炎，可診斷為化膿性氣管～支氣管炎。 2．危險因素和病情評估 (1)發病與預后危險因素：影響HAP發病和預后的危險因素如表8—4 所示。 表8-4 MV和非MV患者HAP的危險因素 _.___-_..I__l__1..._-____-_一 危險因素 MV 非MV 共同 IAV持續時間 √ 慢性肺部疾病 0 基礎疾病嚴重程度 0 上腹部或胸部手術 0 手術持續時間 √ 年齡 √ 性別 0 營養不良或低蛋白血癥 √ 免疫抑制劑治療 √ 意識障礙程度 √ 咳嗽反射削弱或分泌物潴留 √ 住院持續時間 √ 嚴重顱腦外傷或顱內高壓 √ 大量誤吸 √ 鼻胃管 0 神經肌肉疾病 √ 頭顱外傷后巴比妥治療 √ 抗酸劑治療或胃pH升高 √ 胃內容物吸入 √ 自行拔管后重新插管 √ 更換呼吸機氣路管道<48h √ 先期抗生素治療 √ 支氣管鏡檢查 √ 休克 √ 鈍器傷 √ 應激性潰瘍伴肉眼出血 √ _-‘’-._________‘_I_____..._.-l____一 第八章肺 炎 (2)與病原學分布相關的危險因素 金黃色葡萄球菌：昏迷、頭部創傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎 衰竭。 銅綠假單胞菌：長期住ICU、長期應用糖皮質激素、先期抗生素應用、支 氣管擴張癥、粒細胞缺乏、晚期AIDSo 軍團菌：應用糖皮質激素、地方性或流行性因素。 厭氧菌：腹部手術、可見的吸人。 (3)多耐藥致病菌(MDR)危險因素：MDR細菌感染不僅使治療難度增 加，而且顯著影響患者預后。臨床診斷時必須收集和評價是否存在MDR危險 因素。主要包括：①近3個月內使用過抗菌藥物；②住院時間≥5天；③所在 社區或醫院病房存在高發耐藥菌；④家庭成員攜帶MDR；⑤免疫抑制（疾病 或藥物所致）o (4)嚴重程度評價：關于重癥HAP.VAP界定標準可以參考重癥CAP 標準。 3．病原學診斷：可以參考《臨床技術操作規范》。 【治療原則和方案】 1．治療原則 (1)及時開始經驗性抗菌治療。與CAP相比，在HAP抗菌治療上更需 要根據病原學診斷進行針對性治療，但獲得特異性診斷前的初始治療必然是 經驗性的，而且部分患者始終難以確立病原學診斷，抗菌治療也只能是經驗 性的。必須強調：①開始或更換抗菌藥物治療前應盡可能采集病原學診斷標 本，并立印送檢；②凡臨床擬診HAP或VAP患者均應盡早開始經驗性抗菌 治療。 (2)區別早發與晚發及有無MDR危險因素正確選擇抗菌藥物。早發性 HAP.VAP的病原菌與CAP相近，多為敏感菌，初始經驗性治療一般不需 要選擇廣譜抗菌藥物或聯合用藥。晚發性和重癥HAP特別是VAP常見病原 菌為銅綠假單胞菌、不動桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)以及產 超廣譜』3一內酰胺酶(ESBLs)腸桿菌科細菌，初始經驗性抗菌治療應覆蓋這些 MDR細菌。通常采用聯合藥物治療。采自下呼吸道分泌物標本在接種培養的 同時作涂片革蘭染色鏡檢如發現G+球菌，有助于就聯合糖肽類抗菌藥物作出 決策。 (3)盡早將經驗性治療轉為針對性治療。在24～48小時后病原學診斷一 旦確立，即應改為針對性治療，以縮窄抗菌譜，防止長時間應用廣譜或超廣譜 抗菌治療，增加細菌耐藥的選擇性壓力。 臨床診療指南呼吸病學分冊 (4)結合臨床正確評價呼吸道標本所分離病原體的臨床意義。除器官移 植、粒細胞缺乏等嚴重免疫低下患者外，痰標本分離到念珠菌不必加用抗真菌 治療。若直接自下呼吸道應用防污染技術或BAL采集標本分離到念珠菌，則 應結合臨床考慮，必要時應予重復采樣。 (5)必須考慮患者免疫狀態口免疫抑制特別是細胞免疫抑制患者特殊病 原體感染率高，需要在確定病原學診斷前提下選擇針對性抗微生物治療。但 在實體器官移植和造血十細胞移植患者早期（<1個月）HAP或VAP仍以 細菌性感染為主，抗菌治療與一般患者相同。如果患者沒有預防性使用抗真 菌和抗病毒藥物，則應結合臨床病情和相關檢測結果，聯合抗真菌或抗病毒 藥物治療。 (6)按照抗菌藥物的藥動學／藥效學(PK/PD)原則選擇藥物以及給藥方 案（劑量、給藥次數、靜脈給藥的持續時間）o (7)根據感染病原菌和治療反應確定抗菌治療的合理療程。如果不是非發 酵菌（銅綠假單胞菌、不動桿菌等）感染，初始經驗性治療確當，治療反應良 好（生命體征穩定、體溫和白細胞計數下降、膿性呼吸道分泌物消失或轉白、氧合指數改善等），則可以將療程縮短至7天左右，避免抗菌藥物暴露時間過 長，以減少耐荮。 2．抗菌治療 (l)初始經驗性治療 1)經驗性治療的參考要點：①發病時間；②MDR危險因素；③當地或 所在醫院(或ICU)流行菌株和耐藥情況；④基礎疾病或影響抗菌治療的因素 如肝腎功能、肥胖或極度消瘦、嚴重低蛋白血癥；⑤其他侵入性技術如靜脈留 置導管等的應崩情況；⑥患者免疫狀態。 2)經驗性治療藥物推薦(表8-5和表8-6)： 表8-5 無MDR危險因素、早發性HAP和VAP初始抗菌治療 可能的病原體 推薦藥物 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感，金黃色葡萄球菌(MSSA)敏感的腸桿菌科細菌 （大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌、沙雷菌）頭孢曲松 喹諾酮類（左旋氧囊沙星＼莫西沙星、環．丙沙 星） 氨芐西林膨巴坦 厄他培南 第八章肺 炎 表8-6 晚發性、存在MDR危險因素和重癥HAP、VAP初始抗菌治療 可能的病原體 推薦藥物 IVDR革蘭陰性桿菌（銅綠假單胞菌、抗假單胞菌p-內酰胺類（頭孢毗肟、頭孢他啶、亞胺培南、產ESBLs肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌美羅培南、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮屜巴坦）+抗瑕 等） 單胞菌喹諾銅類（環丙沙星或左氧氟沙星）或抗假單胞氨基 糖苷類（阿米卡星、妥布霉j） 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(凡假SA)萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉林、利奈唑胺 軍團菌 大環內酯類或喹諾銅類 ____-__________．_．．- 3)已用抗菌藥物患者的更換或調整抗菌治療的選擇：對新人院或新轉入 ICU，已應用抗菌治療>3天無效的患者，均應更換不同類型的抗菌藥物，可 見表8-70 表8-7 已用抗菌藥物患者的經驗性調整治療 已用藥物 首 選 可 選 青霉素類 碳胥霉烯類 頭孢吡肟 頭孢菌素類 碳青霉烯類 哌拉西林仨唑巴坦，頭孢吡肟(?)、頭孢哌酮店； 巴坦(‘7)厭大霉素／妥布霉素 環丙沙星 阿米卡星 亞胺培南 環丙沙星侮基糖苷類’ 美羅培南，頭孢毗肟(r)喹諤酮類 氨基糖苷類。 注：’根據藥敏試驗 (2)針對性治療 1)銅綠假單胞菌：主張聯合用藥。傳統的聯合抗茵方案是抗假單胞菌p． 內酰胺類（包括不典型f內酰胺類）聯合氨基糖苷類。如果有效，O～t天即 ．可停用氨基糖苷類。另一種聯合用案是抗假單胞菌p內酰胺類聯合抗假單胞菌 的喹諾酮類。喹諾酮類藥物在安全范圍內可適當提高劑量a由于容易產生耐 藥，喹諾酮類在醫院感染治療中不宜作為一線用藥，也不應單一使用。凡耐藥 菌株可選擇黏菌素或多黏菌素。 2)不動桿菌：比較有效的抗菌藥物是亞胺培南、美羅培南、含舒巴坦的 氨芐西林／舒巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦復方制劑、多黏菌素或黏菌素。對于耐亞 胺培南耐藥或泛耐藥不動桿菌所致VAP可選擇含舒巴坦制劑聯合氨基糖苷 類，亦推薦黏菌素或多黏菌素，后者需要警惕其腎毒性，在全身應用受限時亦 可經呼吸道霧化吸人或注入。 3)產ESBl_s腸桿菌科細菌：最有效的治療藥物是碳青霉烯類（包括無抗 臨床診療指南呼吸病學分冊 假單胞菌的厄他培南），青霉素類亦有一定作用。 4)MRSA:治療MRSA肺炎可考慮使用萬古霉素(lg，q12h)替考拉 寧、去甲萬古霉素和利奈唑胺。 5)全面執行HAP和VAP預防和控制措施，主要措施包括：①強化醫院 感染控制措施；②開展ICU醫院感染監測；③減少口咽部和上消化道細菌定 植與吸人（優選經U氣管捅管，做好口腔護理，半臥位，聲門下分泌物引流 等）；④維護胃黏膜完整性與功能（盡可能采用腸內營養，應用胃黏膜保護劑 預防消化道應激性潰瘍，治療休克和低氧血癥等）；⑤減少外源性污染；⑥控 制高血糖、合理輸血。 3．對癥處理。 4．并發癥的處理。（何禮賢） 第九章 肺真菌病 【概述】 由真菌引起的疾病統稱為真菌病。近年來，由于大量廣譜抗生素、皮質激 素、大劑量化療藥物和高強免疫抑制劑的使用，造血干細胞移植、實體器官移 植的開展，以及各種導管的體內介入、留置，艾滋病的流行，人口老齡化等因 素使真菌感染的發病率不斷增加。大氣中的真菌隨呼吸進入肺部，其他部位臟 器遭受真菌感染后，病原菌也易隨血流進入肺部，所以深部真菌感染中以肺真 菌病最為常見。臨床上侵襲性肺部真菌感染的發病率亦呈上升趨勢。按發生肺 部真菌感染時宿主的免疫狀態，可分為以下兩種： 1．原發性肺真菌病 指健康者發生的真菌感染。近年來發現隱球菌屬、曲菌屬引起的原發性肺真菌病并不少見?；颊叱o癥狀，或有輕微發熱、咳 嗽、咳痰；偶在體檢時發現，常因X胸片上病灶性質不明而進行支氣管鏡或 肺活檢時證實a 2．繼發性肺真菌病 當患者免疫力低下時，真菌可侵入肺部而發生肺炎 或肺化膿癥。多為醫院內感染。病原菌檢出率依次為念珠菌屬、曲菌屬和隱球 菌屬，其他菌屬少見。臨床癥狀無特征性，常被基礎疾病所掩蓋，或在尸檢時 證實。對可疑病人作痰真菌培養，以及檢測相關真菌的血清學試驗可早期 診斷。 【診斷要點】 1．長期大量使用廣譜抗生素等“機會感染”昀因素。 2．有免疫缺陷或免疫抑制現象。 3．痰、肺泡灌洗液、胸腔積液、一血液、尿液、腦脊液、胃液、糞便、膿 液、骨髓等直接涂片鏡檢、培養、組織病理學，找到真菌孢子和（或）菌絲是 診斷的重要證據。其他如動物接種、皮膚試驗、血清學試驗（1，3-t3-葡聚糖、半乳甘露聚糖）、分子生物學技術，診斷深部真菌感染的試驗都有一定意義口 4．X線診斷 真菌侵入肺組織后，可引起一系列炎癥反應，基本病理變 化是：凝固性壞死、細胞浸潤和化膿。慢性感染為肺纖維化或肉芽腫形成oX 線表現多種多樣，除肺曲菌球外，均缺乏特異性?？煞譃榉窝仔?、支氣管肺炎 型、肺膿腫型、炎癥腫塊型、曲菌球、胸膜炎型六種類型。45 臨床診療指南呼吸病學分冊 【治療方案及原則】 肺真菌病的治療包括：抗真菌藥物、去除誘發病因、提高機體免疫力、手 術治療等。 1．常用抗真菌藥物 (1)兩性霉素B及其含脂制劑： 】)兩性霉素B：七烯類廣譜抗真菌藥，主要作用于細胞膜的甾醇，使菌 體溶解破壞。用于曲霉菌、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的感染，而對 土霉菌及癬菌無效?？诜缀醪槐荒c道吸收，需要靜脈給藥。血漿蛋白結合率 高，可通過胎盤屏障，腦脊液的濃度低，血漿半衰期為24小時，腎臟清除很 慢6推薦用法：靜脈給藥，o．5～Img/kg．開始先以1～5mg(或o．02～ o．lOmg/kg)給藥，視耐受情況每日或隔日增加5mgo避光緩慢靜滴（不短于 6小日寸）o兩性霉素B制劑具有嚴重的腎臟毒性，需對患者進行嚴密的腎功能 及血鉀水平監測，應避免與其他腎毒性藥物合用。另外，應注意兩性霉素B 在輸液中的反應，可于靜滴前給予解熱鎮痛、抗組胺藥或加用小量糖皮質 激素。 2)兩性霉素B含脂制劑：目前有3種制劑，兩性霉素B脂質復合體(ABLC)、兩性霉素B膽固醇復合體制劑(ABCC)[亦稱兩性霉素B膠質分散 體(ABCD)]和兩性霉素B脂質體（I。一Aml3），因其分布更榘中于單核一吞噬 細胞系統如肝、脾和肺組織，減少了在腎組織的濃度，故腎毒性較兩性霉素B 降低。適用于不能耐受兩性霉素B、腎功能嚴重損害不能使用兩性霉素B常規 制劑的患者。此類藥物易在肝臟及脾臟中濃集，腎臟中則較少蓄積，清除半衰 期為100～150小時。推薦劑量：ABLC為5mg/kg,ABCD為3--4mg/kg,L— AmB為3---5mg/kgo亦主張從低劑量開始逐漸增量，緩慢滴注，如耐受性良 好，滴注時間可縮短至1～2小時。該藥腎毒性顯著降低，輸液反應較少，仍 需監測肝、腎功能。 (2)吡咯類抗真菌藥：包括咪唑組和三唑組，其作用機制是通過與菌體胞 膜結合，使胞漿外滲，菌體溶解死亡。是目前臨床應用最為廣泛的一類抗真菌 藥物。常用的有氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑均屬三唑類抗真菌劑，近年亦有 應用泊沙康唑、雷夫康唑的報道。 1)氟康唑(fluconazole)：抗真菌譜包括念珠菌屬（主要為白念珠菌，對 光滑念珠菌的活性逐步降低，對克柔念珠菌幾乎無活性）和隱球菌屬、組織胞 漿菌等，對曲霉菌感染無效?？诜杆傥?，進食對藥物吸收無影響a蛋白結 合率低，易穿透血腦屏障。腎臟清除，血漿半衰期為20～30小時，血中藥物 可經透析浦除。預防劑量：50～400mg/d，療程不宜超過3周。治療劑量： 第九章肺真菌病 200～400mg/d．真菌對氟康唑處于劑量依賴性敏感，必要時加大使用劑量。最常見的副作用為胃腸道反應，長期治療者需監測肝功能。 2)伏立康唑：抗真菌譜包括念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉屬、鐮刀霉屬和 莢膜組織胞漿菌等致病真菌，對接合菌（毛霉、根霉）無活性。此藥呈非線性 藥代動力學，蛋白結合率為08%，組織分布容積為4.6L/kg。代謝受基因多 態性調控，在亞洲人群中的藥代動力學參數差異較大；經靜脈給予3mg/kg，清除半衰期為6～9小時。推薦用法：負荷劑量：靜脈給予6mg/kg，每1 2小 時1次，連用2次。輸注速率不得超過每小時3mg/婦，在1～2小時內輸完。維持劑量：靜脈給予4mg/kg，每12小時1次。對于不耐受者將維持劑量降至 3mg/kg，每12小時1次。用藥后出現短暫視覺障礙的發生率可達30%0中至 重度腎功能不全患者不得經靜脈給藥。 3)伊曲康唑：抗真菌譜包括曲霉屬、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌 急診科臨床診療指南 技術操作規范 第一章 急性顱腦損傷 第二章 出血性休克 第三章 過敏性休克 第四章 急性呼吸衰竭 第五章 急性左心衰竭 第六章 急性腎功能衰竭 第七章 急性心梗及并發癥 第八章 AMI溶栓治療常規 第九章 心律失常 第十章 糖尿病酮癥酸中毒 第十一章 腦出血 第十二章 上消化道出血 第十三章 癲癇持續狀態 第十四章 小兒高熱驚厥 第十五章 急性中毒的診療原則 第十六章 急性酒精中毒 第十七章 急性巴比妥類中毒 第十八章 急性苯二氮卓類中毒 第十九章 滅鼠藥中毒 目 錄 第一部分 臨床診療指南 第二十章 有機磷農藥中毒 第二十一章 急 腹 癥 第二十二章 創傷診療常規 第二十三章 多發傷的診療常規 第二十四章 心肺復蘇術CPR 第二十五章 腦 復 蘇 第二部分 一、氣管插管 二、機械通氣 三、電除顫 四、雙氣囊三腔管壓迫術 五、清創縫合術 六、晚期（感染）傷口處理 技術操作規范 第一部分 臨床診療指南 第一章 急性顱腦損傷 急性顱腦損傷的現場急救處理 （一）初步檢查 1.頭部傷情 :有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動性出血、腦脊液漏、腦組織溢出、顱骨骨折。2.生命體征： （1）呼吸功能：觀察有無發紺、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息情況。 （2）循環功能：有無脈搏細速、過緩或不齊、低血壓、休克等征象。3．其他部位的嚴重損傷：如胸腹部及肢體的損傷。 （二）傷情判斷：除呼吸循環功能外，在顱腦損傷現場的傷情判斷目前主要是采用臨床分級結合格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale，GCS），將顱腦損傷分為3級。 （三）現場搶救：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關鍵，在于急救人員能否進行正確和及時的現場搶救，急救人員應在快速、簡潔地了解患者的受傷時間、地點、原因及過程后，立即對頭部和全身情況的迅速認真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始現場急救。現場急救的重點是呼吸與循環功能的支持，及時糾正傷后發生的呼吸暫停與維持血壓的穩定?，F場急救順序為： 1． 保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現意識障礙而失 去主動清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應立即清除口、鼻腔的分泌物，調整頭位為側臥位或后仰，必要時就地氣管內插管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應連接簡易呼吸器作輔助呼吸。 2． 制止活動性外出血：頭皮血運極豐富，單純頭皮裂傷有時即可引起致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計頭皮的大小動脈，顱骨骨折可傷及顱內靜脈竇，同時顱腦損傷往往合并有其他部位的復合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導致循環功能衰竭。因此制止活動性外出血，維持循環功能極為重要。現場急救處理包括： （1）對可見的較粗動脈的搏動性噴血可用止血鉗將血管夾閉。 （2）對頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時減少出血。在條件不允許時，可用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達醫院后需進一步處理時再拆開。 （3）靜脈竇出血現場處理比較困難，在情況許可時最好使傷員頭高位或半坐位轉送到醫院再做進一步處理。 （4）對已暴露腦組織的開放性創面出血可用明膠海綿貼附再以干紗布覆蓋，包扎不宜過緊，以免加重腦組織損傷。 3． 維持有效的循環功能：單純顱腦損傷的病人很少出現休克，往往是因為合并其他臟器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內出血或外出血而致失血性休克引起循環功能衰竭。但在急性顱腦損傷時為防止加重腦水腫而不宜補充大量液體或生理鹽水，因此及時有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免循環功能衰竭的最有效的方法。4． 局部創面的處理：以防止傷口再污染、預防感染、減少或制止出血為原則，可在簡單清除創面的異物后用生理鹽水或涼開水沖洗后用無菌敷料覆蓋包扎，并及早應用抗生素和破傷風抗毒素。 5． 防止和處理腦疝：當患者出現昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦損傷嚴重的表現，瞳孔擴大側通常是顱內血腫側，應靜推或快速靜脈點滴（15--30分鐘內）20%甘露醇250毫升，同時用速尿40毫克靜推后立即轉送，并注意在用藥后患者意識和瞳孔的變化。轉 送 （一）轉送前的準備： 1． 強調“急”“快”“救”的原則，特別是對成批傷員的情況。2． 確保轉運途中搶救器材的齊全和功能完好性，及搶救藥品的足夠。3． 轉送前對病情做正確的評估，對途中可能發生的變化應有足夠的認識，和變化時的應急措施。 4． 確保良好的通訊設施，途中與目的地醫院保持聯系，將病情和搶救信息提前告知，以便目的地醫院提前做好搶救準備。 （二）在轉送過程中應遵循以下原則： 1． 對有嚴重休克或呼吸困難疑有梗阻者應就地就近搶救，待病情有所穩定后再轉送，切忌倉促搬動及遠道轉送。 2． 轉送過程中，為防止昏迷病人因誤吸入嘔吐物、血液、腦脊液引起窒息，應將頭轉向一側，對確認無頸椎骨折者可托起頸部，另一只手壓前額使之盡量后仰。必要時先行氣管插管后再轉送。并注意途中隨時清 除口腔和呼吸道的分泌物。 3． 對于煩躁不安者，可予以適當的四肢約束，在引起煩躁的原因未解除前，慎用鎮靜劑。 4． 四肢和脊柱有骨折的病人應用硬板擔架運送，在轉送前應做適當固定，以免在搬運過程中加重損傷。 5． 陪送的醫護人員在轉送過程中應密切注意病人的呼吸、脈搏及意識的變化，情況緊急時隨時停車搶救處理。 6． 到達目的醫院后，陪送的醫護人員應向接受單位的醫護人員分別詳細地將所了解的受傷時間、原因、初步的體檢及診斷、現場和途中的病情變化以及處理情況。急診室處理 （一）處理原則：應本著先救命后治病的原則，特別是在傷員集中送達時，應分輕重緩急。 （二）開通顱腦損傷綠色通道：在患者到達急診科后20分鐘以內需完成以下任務： 1． 接診護士：當病人到達急診科時，急診接診護士通過分診并初步對病情做出判斷，疑有腦疝形成時立即通知神經外科醫生，同時通知檢驗科、輸血科等有關科室。 2． 神經外科急診值班醫生：迅速完成采集病史、體征、書寫病歷并根據患者的病情迅速下達醫囑。 3． 護士在通知醫生及有關科室后，完成測血壓、脈搏、呼吸及建立靜 脈通道，在建立靜脈通道時同時留取足夠的血液標本分別送檢驗科、血庫查血常規、血型及血交叉、電解質、腎功能、血糖等。當有休克體征時，應盡快建立深靜脈通道并進行心電、血壓、血氧飽和度及中心靜脈壓監測，深靜脈通道應首選鎖骨下靜脈，因其粗大（15--20毫米）且不會因血容量不足而塌陷，一般情況下不需要剃毛備皮可節約時間。4． 檢驗科：當接到標本后立即做出結果并報告醫生。5． 輸血科：查出血型并交叉配血準備血源備用。6． 理發員：5分鐘內完成理發任務。 7． 護士遵醫囑對有顱內高壓患者快速輸入20%甘露醇250--500毫升以降顱內壓；通知放射科或CT室作好檢查準備；通知麻醉科和手術室作好手術準備。若系三無患者（無家屬及親友、無姓名、無單位），則應通知醫院有關部門領導。 （三）神經外科急診值班醫生任務： 1． 采集病史：簡明扼要地將受傷時間、原因、外力作用的部位、傷后的意識改變、瞳孔的變化、有無嘔吐、誤吸，曾做何種急救處理，既往的重要病史等。 2． 重點體格檢查和損傷分級： （1）頭部外傷情況：有無活動性出血、顱骨骨折、腦脊液漏；（2）胸腹部有無壓痛、出血、呼吸困難；（3）脊柱、四肢有無骨折； （4）神經系統癥狀：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢體活動、錐體束 7 征等； （5）綜合以上檢查做出損傷分級。 3． 在10--20分鐘內完成采集病史、體征、書寫病歷并根據患者的病情迅速下達醫囑，決定患者的去向。 （四）急診處理要求： 1． 輕型（I級） （1）留急診室觀察24小時； （2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；（3）顱骨X線攝片，必要時CT檢查；（4）對癥處理； （5）向家屬交待有遲發性顱內血腫可能。2． 中型（II級） （1）意識清楚者留急診室或住院觀察48~72小時，有意識障礙者必須住院； （2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；（3）顱骨X線攝片，頭部CT檢查；（4）對癥處理； （5）有病情變化時頭部CT復查，作好隨時手術的準備工作。3． 重型（III級） （1）須住院或重癥監護病房； （2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；（3）顱腦CT；（4）積極處理高熱、躁動、癲癇等，有顱內壓增高表現者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環和腦灌注壓； （5）注重昏迷的護理與治療，首先保證呼吸道通暢； （6）有手術指征者盡早手術，已有腦疝時，先予以20%甘露醇250毫升及速尿40毫克靜脈推注，立即手術。 第二章 出血性休克 【診斷】 一、臨床表現特點： 1、有原發病的相應病史和體征。 2、出血征象：根據不同病因表現為咯血、嘔血、便血或內出血（外傷）。 3、有休克征象和急性貧血的臨床表現，且與出血量成正比。 二、實驗室檢查和其他輔助檢查特點： 血紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容在短期內急劇降低?！局委煛?/p> 1、一般治療：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。 2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時緊急手術治療，以期達到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂體后葉素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉唑40mg稀釋后靜滴。對肝硬化引起的上消化道出血可用善得寧0.1mg，加于5%葡萄糖液20~40ml中靜注，每日2次。 3、補充血容量：快速補充等張液體，驗血型配同型血備用，失血量大者應補液與輸血雙管齊下。 第三章 過敏性休克 【診斷】 一、臨床表現 1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發紺等。 2、循環衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等。 3、神經系統癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。 二、診斷要點： 1、明確的用藥史，或毒蟲刺咬史等。 2、具有上述的臨床表現。 3、過敏實驗：在過敏性休克康復后，可作皮膚試驗以明確致敏原。【治療】 一、一般治療 1、立即停用或清除引起過敏性反應的物質，由皮膚試驗引起的，用止血帶結扎注射部位的上臂。 2、腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來注射藥物的部位注射，以減緩致敏藥物的擴散。 用量：0.1%溶液，成人每次0.5～1ml，小兒每次0.02～0.025ml/kg，肌注。嚴重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀釋于50%葡萄糖液40～50ml中靜注。如心跳停止，立即進行胸外心臟按壓。腎上腺素作用短暫，如注射首次劑量后不見效，可于3min后復注射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中靜滴。 3、吸氧和維持呼吸道通暢，常規吸氧，必要時可作氣管內插管可進行人工通氣。 4、補充血容量：恢復和維持足夠的血容量，是搶救過敏性休克重要的一個環節。必要時可作靜脈切開，但輸液速度不宜過快，過多，以免誘發肺水腫。 5、腎上腺皮質激素：可增強腎上腺素的作用，克服β受體阻斷，在高濃度時可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氫化可的松100mg，或相當劑量的地塞米松，以50%葡萄糖液40～50ml稀釋后靜注，必要時重復注射。 6、血管活性藥物：間羥胺50～100mg，加入500ml液體中靜滴。 7、針刺療法：雙側內關，合谷及人中穴。 二、特殊方法： 1、治療青霉素過敏性反應，可用青霉素酶80萬u肌注1次。 2、鏈霉素過敏反應，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用量10～20ml，緩慢靜注。 三、休克恢復期的治療： 應用血管收縮藥靜滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢其滴速，在嚴密觀察下逐漸停藥，停藥后24小時血仍無波動者，可認為休克治愈，對注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長效青霉素制劑所引起的休克，尤須注意觀察。 第四章 急性呼吸衰竭 【臨床表現】 1.呼吸困難 呼吸頻率、節律、幅度的改變。2.發紺 中央性發紺。 3.精神神經癥狀 精神錯亂、躁狂、昏迷及抽搐。 4.循環系統改變 心動過速、周圍循環衰竭、心律失常、心搏停止。5.消化系統和泌尿系統表現 肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、應激性潰瘍?！驹\斷要點】 1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺實質性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經肌肉疾病。 2.急性呼吸衰竭的臨床表現 3.主要依據血氣分析：在海平面、標準大氣壓、靜息狀態、呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg,伴或不伴PaO2>50mmHg。單純PaO2<60mmHg為Ⅰ型呼吸衰竭，伴PaO2>50mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭?！局委煛?/p> 1.保持呼吸道通暢 開放氣道，使用支氣管擴張劑。 2.氧療 原則保證PaO2>60mmHg,或SpO2>90%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。Ⅰ型呼吸衰竭高濃度，Ⅱ型呼吸衰竭低濃度。鼻導管、面罩氧療。 3.增加通氣量，改善潴留呼吸興奮劑、機械通氣。4.病因治療。 5.一般支持療法 糾正電解質紊亂、酸堿平衡失調、各種對癥治療、預防和治療各種肺動脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。 第五章 急性左心衰竭 【診斷要點】 1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。 2、突發嚴重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發性發作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴重者可出現肺水腫及休克。 3、心界可擴大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。 4、X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴展?！捐b別診斷】 支氣管哮喘：多見于青少年，有過敏史，癥狀發作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難常可緩解?！炯本忍幚怼?/p> 1、半臥位或坐位，下垂雙腿。 2、鼻導管或面罩高流量給氧。 3、嗎啡5～10mg靜滴緩注，可使患者鎮靜，同時可減輕心臟負荷。 4、快速利尿：呋塞米20～40mg靜注，于2分鐘內推完，10分鐘起效，可持續3～4小時，4小時后可重復。除利尿外，還可擴張靜脈，減輕肺水腫。 5、血管擴張劑： ①硝普納：為動、靜脈血管擴張劑，劑量12.5～25ug/min滴入，維持收縮壓100mmHg左右。 ②硝酸甘油：對本藥的耐受量個體差異大，先以10ug/min開始，根據病情調整劑量。 ③酚妥拉明：α-受體阻滯劑，靜脈滴注以0.1mg/min，最大可增至1.5～2.0 mg/min，并監測血壓。 6、洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者，首劑：0.4～0.8mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時2～4小時后可再給0.2～0.4mg。 7、氨茶堿：對一時尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，可用氨茶堿0.25g+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注（10～15分鐘）或靜滴。 第六章 急性腎功能衰竭 急性腎衰竭（ARF）是一個由多種病因引起的臨床綜合征，表現為腎功能急劇壞轉，體內代謝產物潴留，水、電解質及酸堿平衡紊亂?！九R床表現】 一、少尿期： 1.大多數在先驅癥狀12－24小時后開始出現少尿（每日尿量50－400ml）或無尿。一般持續2－4周。 2.可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。 3.代謝產物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現代謝性酸中毒。 4.電解質紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴重者可導致心跳驟停。 5.水平衡失調，易產生過多的水潴溜；嚴重者導致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。6.易繼發呼吸系統及尿路感染。 二、多尿期： 少尿期后尿量逐漸增加，當每日尿量超過500ml時，即進入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可達到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內代謝產物的蓄積仍存在。約4－5天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉。鉀、鈉、氯等電解質從尿中大量排出可導致電解質紊亂或脫水，應注意少尿期的高峰階段可能轉變為低鉀血癥。此期持續1－3周。 三、恢復期： 尿量逐漸恢復正常，3－12個月腎功能逐漸復原，大部分患者腎功能可恢復到正常水平，只有少數患者轉為慢性腎功能衰竭。 【診斷】 引起急性腎功能衰竭的原因（腎前性、腎性、腎后性） 一、急性腎功能衰竭的臨床表現 二、急性腎衰竭可根據數日至數周內腎小球濾過功能呈進行性急劇下降，血肌酐每 13 日升高44.2～88.4umol/L(0.5～1.0mg/dl)或24～72h內血肌酐相對升高25%～100%診斷。急性腎小管壞死可以根據原發病史，少尿和尿改變的特點作出診斷?！局委煛?早期 一、治療原發病 二、盡早適用利尿劑維持尿量： 1.甘露醇12.5～25g靜滴，觀察2小時，無效重復使用一次。2.速尿240mg靜脈注射，觀察2小時。無效加倍使用一次。 三、血管擴張劑：多巴胺10～20mg，酚妥拉明5～10mg，加入10%葡萄糖300ml靜滴，15滴/分。 四、上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理。少尿期 一、限制入水量 二、高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食 三、糾正水、電解質酸堿平衡紊亂 四、保守療法不理想時盡早透析，透析指征： 1.血鉀>6.5mmol/L； 2.血尿素氮>28.6mmol/L，或血肌酐>530.4umol/L;3.二氧化碳結合力<15mmol/L； 4.少尿期>72小時； 5.明顯水鈉潴留表現； 6.明顯尿毒癥表現。多尿期 一、根據血尿素氮調整飲食，遞增蛋白質攝入量。 二、調整補充水、電解質。 第七章 急性心梗及并發癥 【診斷要點】 1、了解發病誘因和先兆癥狀，不穩定性心絞痛是常見的梗死前癥狀。 2、突發性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續半小時以上，休息或服用硝酸甘油五緩解。 3、老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見，還可出現上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等。 4、心電圖改變（導聯描記）（1）S-T段抬高型； ①典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。②動態變化：a：數小時內可尚無異常，或出現異常高大、兩肢不對稱的T波；b：數小時后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，數小時至2日出向病理性Q波，同時R波減低。 （2）非S-T段抬高型； ①典型改變： a：無病理性Q波，S-T段壓低≥0.1mm但aVR導聯（可有V1）ST段抬高，或有對稱性T波倒置，為心內膜下心肌梗死； b：無病理性Q波，也可無S-T改變，僅有T波倒置。 ②動態變化： a：先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱型，不出現Q波，ST段和T波數日或數周恢復； b：T波改變1～6月內恢復。 （3）定位：前間壁：V1V2V3；前側壁：V4V5V6；廣泛前壁：V1～V5；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；高側壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸導聯V4R等ST段抬高可供參考。 5、心肌酶譜改變： （1）肌紅蛋白起病后2h升高，12h達高峰，24～48h內恢復正常，敏感度高，特異性不強。 （2）肌鈣蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h達高峰，7～10天降至正常；CTnT24～48h達高峰（敏感指標），10~14天降至正常。 （3）CK-MB升高，4h內升高，16～24h達高峰，對早期（<4h）AMI診斷有較重要的價值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度。【鑒別診斷】 1、心絞痛：胸痛持續1～5分鐘或15分鐘內，疼痛發作頻繁，含服硝酸甘油可緩解，血壓或高或無顯著改變，無心肌壞死標記物，心電圖無改變或暫時性ST-T段和T波變化。 2、急性心包炎：胸痛與發熱同時出現，呼吸和咳嗽是加重，可聞及心包磨擦音，心電圖除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無異常Q波。 3、急性肺動脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有右心負荷急劇增加的表現，如發紺、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。心電圖：Ⅰ導S波加深，Ⅲ導Q波顯著，T波倒置。 4、急腹癥：均有腹痛，需仔細詢問病史及體格檢查排除之。 5、主A夾層：胸痛明顯，放射至背、肋、腹、腰及下肢，兩上肢血壓搏動有明顯差別，無心肌壞死標記物升高，可行超聲、X線或核磁共振檢查?！静l癥】 1、乳頭肌功能失調或斷裂：多見于下壁心梗，心臟聽診可出現收縮中期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，嚴重者可發生心衰及肺水腫在數日內死亡。 2、心臟破裂：比較少見，多起病后1周內出現，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。 3、栓塞：多見于起病后1～2周，為心室壁或靜脈血栓脫落所致。 4、心室壁瘤：見于左心室，體檢見心界擴大，可聞及收縮期雜音。心電圖ST段持續抬高。X線、B超及左心室造影可見局部心緣突出。 5、心肌梗死后綜合癥：可反復發生，表現為心包炎、胸膜炎、肺炎、有發熱胸痛等癥狀。 【治療】（急救處理） 1、絕對平臥休息：可給安定5～10mg，肌注；吸氧3～6L/min，迅速建立靜脈通道。 2、止痛：首選嗎啡5～10mg，肌注，胸痛緩解即刻停藥，心動過緩者給阿托品0.5mg，靜注。 3、監測：心電、血壓、呼吸監測；密切觀察心率、心律、心功能和血壓變化。備除顫儀。 4、硝酸甘油早期應用：適用于收縮壓≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，靜滴，下壁心梗可致低血壓和心動過緩。 5、在起病早期使用美托洛爾等β-受體阻滯劑。美托洛爾25mg，口服，2次/日，Ⅱ° 16 Ⅲ°房室傳導阻滯、P-R間期>0.24秒，聽診有哮鳴音或羅音超過1/3肺野，心率<50次/分，收縮壓<12.7kpa者不用。 6、糾正心律失常： ①室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50～100mg，靜注，每5～10分鐘可重復50mg，直至發作終止或總量達300mg，繼以1～4mg/分的速度維持靜滴，無效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中靜注，5～10分中推完，20分鐘可重復一次，總量<300mg。 ②緩慢性心律失常：竇緩心率<50次/分，給阿托品0.5mg，靜注。 ③房性心律失常： 陣發性室上速：（1）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注，無效時20分鐘后重復一次；（3）陣發性房顫和房撲：西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml，緩慢靜注，2～4h后可再給，總量<1.2mg，洋地黃不能轉復者可用異搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注。 7、控制休克：根據休克純屬心源性，抑尚有周圍血管舒縮障礙或血容量不足等因素，而分別處理。 （1）補充血容量：低右5%～10%葡萄糖靜滴。 （2）升壓藥：多巴胺3～5ug/kg/min，靜滴，或去甲腎上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始劑量3～10 ug/kg/min。 （3）血管擴張劑：經上述處理血壓仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發紺時，硝普納15ug/min開始，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min開始，每5～10分鐘增加5～10ug/min，直至左室充盈壓下降。 （4）其他：糾酸、避免腦缺血、保護腎功能等。 8、再灌注治療： （1）介入治療： 1、PTCA； 2、支架置入術。（2）溶栓療法：（祥見‘AMI溶栓治療常規’）。（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術（CABG）。 第八章 AMI溶栓治療常規 【適應癥】 1、持續性胸痛超過半小時以上，經休息和含服硝酸甘油癥狀不能緩解； 2、相鄰兩個導聯或更多導聯ST段抬高>0.2mv，同時伴有對應性ST段壓低而無寬大Q波出現者； 3、持續心絞痛發作6小時以內者，或者發作超過6小時以上，但患者仍有劇烈胸痛，同時伴有明顯的ECG上ST段抬高，無明顯Q波出現者。 4、年齡<70歲； 5、無溶栓及抗凝治療禁忌癥者?！救芩ㄖ委煹慕砂Y】 一、絕對禁忌癥： 1、近期內（2周內）有活動性出血（胃腸等消化道潰瘍出血、膽道出血、咳血、痔瘡出血等患者）。 2、近期內（2周內）做過手術、活檢、流產、有外傷史者及不能實施壓迫的血管穿刺手術者。 3、近期內（2周內）有心肺復蘇（體外心臟按壓、心內注射、氣管插管）。 4、經藥物仍不能控制的高血壓，血壓仍>24.4/13.3kpa（180/110mmHg）。 5、證實患者有夾層動脈瘤者。 6、有腦血管病（腦膜瘤、有出血性腦卒中或半年內有缺血性腦卒中包括TIA）病史者。 7、對擴容及升壓藥物無反應的休克。 8、妊娠、細菌性心內膜炎、二尖瓣病變伴房顫且高度懷疑左心腔內有血栓者。 9、糖尿病合并有視網膜出血性病變者。 10、出血性疾病或有出血傾向者。 11、有明顯的肝腎功能障礙及進展性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）。 二、相對禁忌癥： 1、血小板<100×109/L(10萬/mm3)。 2、患者已服用抗凝藥物（如華法令等），但凝血酶原時間延長不超過正常值3s者。 3、體質過度衰弱者?！局委煼椒安襟E】 一、溶栓術前處理常規： 1、描記18導聯心電圖。 2、檢查血常規、血小板計數、出凝血時間、血型、配血。 3、抽取酶學血樣，檢查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白。 4、抽血測凝血酶原時間、纖維蛋白原、優球蛋白溶解時間。 5、建立靜脈通道，輸入極化液加2～4mg硝酸甘油靜滴。 6、口服阿司匹林0.3g、硝苯吡啶10mg、肝素鈣7500u靜注。 7、有明顯心動過緩、AVB的患者，應準備好臨時起搏器。 8、備好起搏器、除顫儀以備應急使用。 9、對冠狀動脈腔內溶栓者，術前做碘過敏試驗，麻醉藥過敏試驗及抗生素過敏試驗。 二、給藥法： 1靜脈法： （1）尿激酶（UK）：生理鹽水100～150ml+UK100萬u在10～15min內快速注入。注入溶栓劑后密切觀察和監測患者心率、節律、ECG變化，隨時詢問和記錄患者胸痛改善程度及變化。半小時后追加首次劑量的1/2，即50萬u+生理鹽水100～150ml，10min內注入。 （2）鏈激酶：與尿激酶用量大致相同。 （3）組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）：以0.75mg/kg，靜滴90min或80~120mg加入液體中靜滴3h。 2、冠狀動脈腔內給藥法：在充分術前準備的條件下，生理鹽水50ml+UK24萬u（或SK25萬u）于10min內緩慢注入冠脈內，如果再通應追加一次?！救芩ㄖ委熀蟮某Ｒ幪幚怼?/p> 1、術后立即送入CCU病房，持續心電監護72h。 2、每30min記錄全導心電圖一次，連續4次后改為每日一次，3天后改為每周一次。 3、心肌酶譜：按患者的患病的第8、10、12、14、16、18、20、22、24h測定CK-MB及CPK共9次。 4、觀察生命體征變化及穿刺部位的出血、皮膚有無淤血點、有無血尿等。 5、藥物治療： ①術后肝素抗凝5天，一般用肝素800～1000u/h靜滴，或用肝素鈣7500u，皮下注 19 射，每12h一次。使凝血酶原時間延長為正常對照值的2倍。5天后改為新抗凝治療或口服華法令治療3個月，同時服用阿司匹林半年以上。 ②術后起每日口服心痛定10mg，4次/日，消心痛10mg，4次/日。維持半年以上?！竟诿}再通的指標】 采用血液灌注分級評判和無創評定。 1、血液灌注的分級(TIMI分級)： 0級：無灌注或梗死遠端無血流。 Ⅰ級：造影劑部分穿過梗死區，梗死相關血管中充盈不完全。 Ⅱ級：部分灌注，造影劑能充盈整段遠端的冠狀動脈，但造影劑進入或清除的速度均較完全正常的動脈緩慢。 Ⅲ級：完全灌注，造影劑充盈/清除速度均正常。凡達到TIMIⅡ級或Ⅲ級者，可評定為冠脈再通。 2、無創評定指標： （1）胸痛在溶栓過程中迅速緩解或完全消失。 （2）ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度≥50%。 （3）出現在灌注心律紊亂，在輸注溶栓劑的2h之內短暫的加速性自主心律、房室或束支傳導阻滯突然消失，甚至室顫，在右冠狀動脈閉塞后的再灌注過程中可出現一過性竇性心動過緩，竇房阻滯或低血壓狀態。 （4）血清CK-MB酶峰值提前在發病的14h內。 第九章 心律失常 陣發性室上性心動過速 【診斷要點】 （1）有突發、突止的心動過速的反復發作史，約2/3見于無器質性心臟病者。（2）感心悸、胸悶，發作較久者可有暈厥，血壓下降。 （3）心率在160～220次/分，勻齊，刺激迷走神經多可立即終止。 （4）心電圖：①出現160～220次/分的P-QRS-T波群，節律規則，P波多數難以辨認。 ②QRS波群形態一般正常?！炯本忍幚怼?/p> （1）吸氧、鎮靜、心電監護。 （2）刺激迷走神經法：①乏氏動作（深呼吸后屏住氣，用力作呼氣動作）； ②刺激咽喉引吐； ③按摩頸動脈竇（先右后左，各按10～30s，不可同時按摩兩側）。 （3）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，心動過速終止即停注（在心電監護下注射）。 （4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后可重復一次。（5）升壓藥阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速靜滴，使收縮壓升至160mmHg。（6）伴心衰者，首選西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時2小時后重復0.2mg。 （7）預激綜合癥西地蘭禁用。（8）上述方法無效時用同步電復律。 心房顫動和心房撲動 【診斷要點】 （1）有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時可伴有心衰。 （2）多數患者有器質性心臟病。 （3）房顫心律絕對不齊，心音強弱不等；房撲心律規則或不規則，頸靜脈可見撲動波。 （4）心電圖特征： ①房顫：a：P波消失，代以不規則的f波頻率350～600次/分； b：QRS波群形態正常，R-R絕對不齊； c：心室率120～160次/分。 ②房撲：a：P波消失，代以形態、間距、振幅相似的鋸齒形F波； b：QRS波群形態正常，R-R勻齊或不齊。 【急救處理】 （1）吸氧、鎮靜、治療原發病。 （2）伴心功能不全而未用洋地黃、新近發生的房顫、房顫發作頻繁、每次歷時半小 時以上，一般用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，必要時2～4小時再給0.2～0.4mg，總量<1.2mg。洋地黃不能轉復者，可用維拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml靜滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，在心電監護下使用。 （3）藥物治療無效是用同步直流電復律。 （4）慢性房顫、不宜復律而心室律快者，用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率<50次/分可用阿托品提高心率。（5）服抗凝藥。 陣發性室性心動過速 【診斷要點】 （1）多發生于嚴重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒等。 （2）有突發突止的特點，發作時有胸悶，心前區疼痛，持續時間長者可出現暈厥、休克、心衰。 （3）心率150～200次/分，心音可以強弱不等，刺激迷走神經無影響。 （4）心電圖：a：連續3個以上快而寬大畸形的QRS波群，頻率150～200次/分，節律規則或稍有不齊； b：P波與QRS波群無關，可見心室奪獲或室性融合波； c：扭轉型室速。 【急救處理】 （1）吸氧、心電血壓監護，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復蘇準備。 （2）有嚴重血流動力學障礙的室速須立即行同步直流電轉復（50～150J），恢復竇性心律后用藥物維持。 （3）藥物治療： ①首選利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml靜注，無效時隔5分鐘再用50mg，總量<300mg，恢復后1～3mg/分靜滴維持。 ②心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后重復一次。 （4）扭轉型室速用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml靜滴，轉復后心率控制在90～110次/分，必要是考慮臨時心臟起搏。電轉復療效不佳可用10%硫酸鎂20～40ml+5%葡萄糖100ml靜滴，6～8小時重復1次。（5）特發性室速：少見，多為青年患者，異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注。（6）洋地黃中毒引起的室速：首選苯妥英鈉100mg+注射用水20ml靜注，必要時5～10分鐘重復，總量<500mg，并補鉀。 （7）病因治療。 Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室傳導阻滯 【診斷要點】 （1）心悸、氣短、頭暈及暈厥、Ⅲ度房室傳導阻滯可出現阿-斯綜合癥。（2）Ⅱ度AVB有脈搏和心音脫漏，心律不齊。 （3）Ⅲ度AVB心率慢而規則，30～40次/分，可聽到大炮音。 （4）心電圖特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，P-R間期固定（正?；蜓娱L），但有間斷QRS波群脫漏，如房室傳導比例為3:1或以上，稱高度AVB，QRS波群正?；蛟鰧挕?/p> 【急診處理】 心室率小于40次/分或癥狀較重者選用： （1）阿托品0.5mg靜注，6～8小時1次，或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心梗、低血壓、心衰或伴室性早搏的心動過緩。 （2）異丙腎上腺素10mg舌下含服，或0.5～1mg+5%葡萄糖250～500mg靜滴，8～15滴/分，逐漸調整劑量維持心率60～70次/分。 （3）氫化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心肌炎癥或急性心肌缺血引致者。 （4）病因治療。 （5）病情危重者采用人工心臟起搏治療。 第十章 糖尿病酮癥酸中毒 【診斷要點】 以高血壓和酮癥為特征。即血糖升高，尿糖陽性，尿酮體強陽性。 血糖一般>17mmol/L，尿糖陽性，尿酮體強陽性。血氣分析、電解質、血滲透壓都有相應改變。 對于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應想到本病的可能?！捐b別診斷】 無糖尿病史者需與急性胃腸炎鑒別。有糖尿病史者需與糖尿病其它并發癥鑒別： 1、高滲性昏迷：尿糖陽性、血糖↑、血漿滲透壓↑、PH正常、CO2CP正常。 2、乳酸性酸中毒：尿酮體陽性、PH↓、CO2CP↓、血漿滲透壓正常、血乳酸↑。 3、低血糖昏迷：尿糖陰性、血糖↓?！炯痹\處理】 一、記出入量 每1～2h檢測血糖、尿酮體、尿糖、電解質及CO2CP。 二、補液 為首要措施，用生理鹽水，要求在使用胰島素及其發揮作用之前，恢復血容量。一般失水約為體重的10%，補液量按100ml/Kg計算，最初2～3h給予總液量的1/3，余下液分2等分，1等分于12h補充，其余在另12h內補完。 三、胰島素的應用 胰島素主要是使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂恢復正常，盡可能使其作用平穩，減少對患者的危險性。 用法：5u/h靜滴，是血糖下降到13.9mmol/L時改為5%葡萄糖+胰島素，比例可按3～4g葡萄糖+1u胰島素計算。 血糖以每小時下降6.1mmol/L為宜。 四、糾正電解質及酸堿平衡失調： 1、補鉀： 隨著補液、胰島素的應用，酸中毒的糾正，血鉀迅速下降，酮癥總體鉀的丟失為300～1000mmol/L。 ①于開始治療后4小時，每小時尿量不少于40ml時開始補鉀 ②如血糖低于3.0mmol/L,立即補鉀，血鉀達5.5mmol/L或每小時尿量少于30ml時，停止補鉀。速度為每小時0.75～1.5g，濃度不超過0.3%，給予劑量以能使血鉀濃度維持在4mmol/L左右為度。能口服者，每日3～6g，治療期間應密切觀察血鉀、心電圖，以防高、低血鉀的發生。 2、補堿 輕癥患者經輸液，注射胰島素后，酸中毒逐漸糾正，不必補堿。 當PH≤7.1，CO2CP≤6.7時，給碳酸氫鈉50mmol/L（相當于5%碳酸氫鈉84ml）以蒸 24 餾水稀釋成1.25%等滲濃度后靜滴。補碳酸氫鈉時，每給予50mmol/L，同時補充氯化鉀1.5g。 3、補磷、補鎂 出現以下情況考慮補鎂： ①經充分補鉀而血鉀仍不上升； ②血鉀已正常，而心電圖異常。 低鎂時給予30%硫酸鎂2.5～3ml肌注，或5%硫酸鎂25ml靜滴，但需要在心電監測下進行。 磷酸鉀6～12g靜滴，既補磷又補鉀，但需注意速度過快可引起低血鈣、低血鎂及高血鉀的發生。 第十一章 腦出血 【診斷要點】 中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽性，應考慮本病，輔以頭顱CT檢查以確診?！捐b別診斷】 如昏迷嚴重而神經系統局部癥狀不明顯者，應與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別，需根據病史及相應體征及輔助檢查加以鑒別?！局委煛?/p> 防止出血加重，減輕腦水腫和控制過度高血壓是急救治療的主要環節，應同時注意改善腦缺氧，積極預防并發癥。 一、防止出血加重 ①保持安靜，避免長途轉送及過多搬動，保持呼吸道通暢，吸除口腔分泌物及嘔吐物，監測血壓。 ②降壓：血壓過高或波動過大，易致繼續出血，應使血壓降至出血前的水平或150/90mmHg左右。 卡托普利：25～50mg 3次/日 口服 心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急時可舌下含服 速尿：20～40mg 肌注或靜注 利血平：1mg 3次/日 肌注 二、降低顱內壓，減輕腦水腫 20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，靜滴（腎功不全者慎用）也可與速尿交替使用。 地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。 脫水時注意補鉀，液體量在1500～2500為宜，保證營養，注意水電解質和酸堿平衡。 三、改善腦缺氧 保護腦組織，可輔用能量合劑。 四、加強護理，保持呼吸道通暢，防治并發癥。 第十二章 上消化道出血 【診斷要點】 1、病因診斷： （1）消化性潰瘍：有潰瘍病史，與HP感染有關，上腹周期性、發作性疼痛，出血后?？删徑狻?/p> （2）炎癥：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥，可由復激素、水楊酸制劑、飲酒等引起。 （3）腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。 （4）血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起。（5）全身性疾?。耗懙莱鲅⒁认偌膊 ⑹彻苜S門粘膜撕裂綜合癥。 2、嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便；幽門以下出血多表現為黑便。 3、失血性周圍循環衰竭：出血量<400ml一般不引起全身癥狀，出血量>1000ml以上可出現周圍循環衰竭，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。 4、貧血及血常規變化：失血性貧血，出血早期表現不明顯，出血3～4小時以上出現貧血。 5、發熱：主要與周圍循環衰竭有關，表現為低熱。 6、氮質血癥：大量血液蛋白質的分解產物在腸道吸收，表現為腸源性氮質血癥?！捐b別診斷】 1、咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，咯血量一般較少。 2、鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查?！炯本忍幚怼?/p> 1、觀察生命體征,平臥位，活動性出血期間禁食。 2、建立靜脈通道，補充血容量。補液、輸血。 3、止血： （1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施： ①垂體后葉素0.2～0.4u/次，持續靜滴12～14小時，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。 ②生長抑素：施他寧250ug靜注，繼以250ug/h持續靜注，連續36～48h。③氣囊壓迫止血：藥物不能控制時暫時止血用。 ④內鏡治療：對胃內出血灶進行電凝，激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10000腎上腺素注射。 ⑤外科手術治療。 （2）非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍?。?/p> ①抑酸藥：西咪替丁每次200~400mg靜滴，每6小時一次，或法莫替丁每次20mg，12小時一次靜注。奧美拉唑40mg，每12小時一次，可靜脈推注或滴注。 ②內鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。③手術治療指征： A、大量出血經內科治療無效； B、急性穿孔； C、瘢痕性幽門梗阻； D、胃潰瘍疑有癌變； E、正規治療無效的頑固性潰瘍。 第十三章 癲癇持續狀態 癲癇持續狀態是指癲癇連續發作之間意識尚未完全恢復又頻繁再發，或癲癇發作持續30分鐘以上不自行停止?！九R床表現】 癲癇的臨床發作形式繁多，以全身強直-陣孿性發作為主。按其發展過程可分： 1.先兆期 約半數患者有先兆，常見的先兆為特殊感覺性的幻視、幻嗅、眩暈，一般感覺性的肢體麻木、觸電感，內臟感受性的如腹內氣體上升或熱血上涌感，運動性的如頭眼向一側斜視，精神性的如恐怖感、奇異感等。 2．痙攣期 繼先兆期后，隨即意識喪失，進入痙攣發作期。表現為突然尖叫一聲，跌倒在地，全身肌肉強直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，頭轉向一側或后仰，眼球向上凝視。呼吸肌強直或呼吸暫停，面唇紫紺。瞳孔散大，對光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬傷。持續約20分鐘，進入陣攣期，全身肌肉呈節律性抽搐，頻率開始較快，隨之逐漸減慢，隨最后一次痙攣后抽搐停止。持續約一分鐘。 3．昏睡期 抽搐停止后患者進入昏睡、昏迷狀態，然后逐漸清醒，部分患者在清醒過程中有精神行為異常，表現為掙扎、抗拒、躁動不安，醒后除先兆外，對發作過程不能回憶，并可感到頭痛、全身乏力、疼痛、嘔吐等。 有些患者在一次發作之后意識尚未恢復又連續多次發作，稱全身強直-陣攣性發作（大發作）持續狀態。 另外還有失神發作、簡單部分性發作、復雜部分性發作及功能性部分性發作等類型。【診斷要點】 根據患者的臨床表現和病史。 1． 腦電圖檢查，主要的癲癇波為棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他發作性節律波等。 2．排除其他發作性疾病?！捐b別診斷】 1． 暈厥：是短暫性的全腦灌注不足導致短時間意識喪失和跌倒，偶可引起肢體強直陣攣性抽動或尿失禁，特別是阻止患者跌倒而加重灌注不足時。有些患者可有久站、劇痛、見血和情緒激動等誘因，或因排尿、咳嗽、憋氣等誘發。常有頭暈、惡心、眼前發黑和無力等先兆，跌倒較緩慢，面色蒼白、出汗，有時脈搏不規則。單純性暈厥發生于直立位和坐位，臥位出現發作提示癲癇發作。暈厥引起的意識喪失及少超過15秒，以意識迅速恢復并完全清醒為特點，不伴有發作后意識模糊，除非腦缺血時間長。這種循環系統事件具有自限性，無須抗癲癇藥治療。 2． 假性癲癇發作：如癔病性發作，可有運動、感覺和意識模糊等類似癲癇發作癥狀，常有精神誘因，具有表演性，視頻腦電有助于鑒別。 3． 發作性睡?。嚎梢疴У梗渍`認為癲癇。根據突然發作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺及可喚醒等可以鑒別。 4． 低血糖癥：血糖水平低于2mmol/L時可產生局部癲癇樣抽動或四肢強直性發作，伴意識喪失，常見于β細胞瘤或長期降糖治療的2型糖尿病者，病史有助于診斷。【急診治療】 一般治療：平臥位，松解衣領，褲帶，取下假牙，頭偏向一側，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐時用紗布裹壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷，閉口時，切勿強力撬開，輕按四肢。 1．迅速控制抽搐： 1）地西泮：10~20mg靜注，速度3~5mg/min，15min后可重復給藥。也可用20~50mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴。 2）苯巴比妥鈉：0.1~0.2g肌注。 3）丙戊酸鈉：5~15mg/kg稀釋后靜注，3~5min，每日可重復2次。 4）異戊巴比妥鈉：0.5mg加入5%葡萄糖20ml中靜注，速度不超過0.1mg/min。5）氯硝西泮：1~4mg緩慢靜注。 6）水合氯醛：1%溶液20~30ml加入等量生理鹽水保留灌腸。7）勞拉西泮：次小于5mg，靜注，于2min內注入。 8）利多卡因：首次100mg，靜注，以后2~4mg/kg.d靜脈滴注，用于地西泮無效者，能迅速控制發作。 2．對癥治療：防治腦水腫及控制感染等。3．病因治療 【診斷要點】 第十四章 小兒高熱驚厥 1.多見于6個月至3歲的嬰幼兒，4-5歲以上少見。2.突然高熱，24h內體溫達39攝氏度以上。 3.驚厥常呈全身性（也有伴身性）抽搐，并伴有意識喪失，發作時間短，數秒至數分鐘。其前后意識清楚，無神經系統陽性體征。4.各種非中樞神經系統的急性感染發熱均可引起，尤以急性上呼吸道感染多見。【急救處理】 1.保持呼吸道通暢，頭側位。用牙墊防止舌咬傷。必要時吸氧。2.止驚：以下藥物科交替使用。 （1）地西泮（安定）為首選。劑量為每次0.25-0.5mg/kg,緩慢靜脈注射，不超過1mg/min，最大劑量10mg/次，5min內生效。 （2）每次10%水合氯醛50mg/kg，加1-2倍生理鹽水保留灌腸。 （3）每次苯巴比妥鈉5-10mg/kg肌肉注射。新生兒用量要減少，以免引起呼吸抑制。（4）針刺：人中，百會，合谷穴。3.降溫 （1）物理降溫： 冰袋或冷濕毛巾置額部或枕部；30%-50%乙醇擦?。i部，腋下，腹股溝和四肢）；冷生理鹽水灌腸，嬰兒每次100-300ml，兒童300-500ml。 （2）藥物降溫：3個月以內嬰兒一般不用藥物降溫。對乙酰氨基酚（撲熱息痛）不良反應少，對胃無刺激。劑量每次10-15mg/kg，每次4-6h1次，每日可用2-3次。泰諾，百服寧主要成分為對乙酰氨基酚。年長兒可選用柴胡或安痛定注射退熱。 4.病因治療 如有2次以上發作或有家族史應做腦電圖進一步檢查。 第十五章 急性中毒的診療原則 【初步診斷】 在采取急救措施的同時應盡早掌握中毒的時間、毒物的種類、中毒的途徑，初步估計毒物的劑量以及病人中毒前后的情況。治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，注意瞳孔的大小及對光反應，查看皮膚的溫度、濕度及色澤，觀察有無腹部陽性體征，大小例是否失禁，有無肌肉顫動或痙攣，以協助判斷病情。必要時需通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進一步確診。【急救原則】 （一）清除毒物、減少毒物吸收 將病人移離毒物污染場地，尤其是氣體毒物經呼吸道進入人體時更為重要。毒物污染的衣物要立即脫掉，并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。經消化道中毒者，如果毒物屬強酸、強堿類，則不宜洗胃。強酸中毒者以服用氫氧化鋁 膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。但忌用碳酸氫鈉，因為這類溶液遇酸可形成碳酸，產生二氧化碳，可使病人胃內脹氣。強堿中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性藥物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時忌用醋酸類。無論是強酸或強堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三種液體既可稀釋毒物又可保護胃腸道粘膜。 非腐蝕性毒物經消化道進入人體者應立即引吐或洗胃。根據毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液，有機磷類殺蟲劑中毒（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2％碳酸氫鈉溶液洗胃。無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬能解毒劑20g，內含鞣酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。 為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再從胃管注入50％硫酸鎂50ml導瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。為提高洗胃的效果，需掌握以下要領: 1.胃管選擇 成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長管，為防止洗胃管口被食物殘渣阻塞，可于進胃的管口附近交錯制孔2～3個。胃管與吸引器膠管相連的金屬接管直徑應大于0.5cm，以保持洗胃過程中管道通暢。 2.胃管置入經口或鼻腔均可插入胃管，經鼻腔置入胃管者與氣管插管等其他急救措施不相干擾。成人胃管經鼻腔入胃的長度應掌握在60cm左右。當賁門高度痙攣，插入胃管困難時應立即請外科協助胃造瘺，建立洗胃通道。 3.病人頭位患者頭稍低，以偏向一側為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。4.洗胃液的溫度以微溫為宜，若太涼易刺激胃腸蠕動，促使毒物向腸腔移動，不利于洗出毒物。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴張，促使毒物被吸收。 5.洗胃液量 每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內洗液量過多，不僅易促使毒物下流，還可導致急性胃擴張或洗液反流進入呼吸道。若液量過少，不易清洗徹底，還延長了完成洗胃的時間。抽吸洗胃液時要控制負壓不要過大，否則會損傷胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸時應掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則，一直洗到使胃液干凈無味為止，一般藥物中毒總液胃液量約10000～20000ml即可，有機磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底，中等量以上中毒者應洗30000～50000ml，洗得不滿意時還需酌情加量。 （二）應用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑，比如有機磷酸酯類中毒可用阿托品對抗蓄積的乙酰膽堿，用解磷定類藥物恢復膽堿酯酶的活力。亞硝酸鈉鹽中毒時可用1％美藍糾正其化學性紫紺。砷或汞中毒可用二巰基丙醇解毒。但不少毒物并無特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施。 （三）全身支持治療對于重癥急性中毒者要注意心、肺、腎功能的變化。若出現循環衰竭應酌情應用升壓藥，有心衰時應用洋地黃制劑。若有呼吸衰竭時也應及時予以糾正。還要注意防治肺水腫或腦水腫，糾正電解質及酸堿失衡。由安眠藥中毒所致的中樞神經系統抑制可用美解眠等中樞神經系統興奮劑。適當予以抗生素預防肺部、尿路等臟器感染。增加危重病人的護理，注意保溫，防止發生褥瘡。 第十六章 急性酒精中毒 【診斷】 1、有飲酒史； 2、呼出氣及嘔吐物有濃烈的酒精味； 3、面紅、脈緩、惡心嘔吐、語無倫次，或激動不安，或昏睡。 4、血清乙醇濃度>200mg/L。【鑒別診斷】 昏睡者須排除：鎮靜安眠藥中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性腦病、腦外傷、腦血管意外?！局委煛?/p> 1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃； 2、監測呼吸、脈搏、血壓、肝腎功、電解質及血氣分析等； 3、補足血容量：糖鹽水1000ml； 4、催醒： ①納洛酮0.4～0.8mg，靜注； ②5%葡萄糖500ml+納洛酮2.0mg，靜滴重復至清醒； 5、加速乙醇氧化： ①10%葡萄糖500ml+維生素C3.0+胰島素10u+10%氯化鉀10ml，靜滴； ②5%葡萄糖500ml+維生素C2.0+維生素B60.2，靜滴； ③維生素B1100mg，肌注； ④煙酸100mg，肌注； 6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注； 7、必要時血液透析； 8、預防肺炎靜滴抗生素； 9、密切觀察可能誘發的疾病并予處理，如心肌梗塞、腦血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮癥酸中毒、急性腎衰竭等。 第十七章 急性巴比妥類中毒 【診斷】 1、有自服、誤服巴比妥類藥物史； 2、呼吸淺慢、脈細弱、血壓下降、瞳孔縮小、肌張力減弱、意識障礙； 3、毒物分析可確診?！捐b別診斷】 須排除其他原因所致的昏迷?！局委煛?/p> 1、清除毒物：10000～20000ml清水反復洗胃； 2、監測心電、血壓、呼吸、脈搏、肝腎功、血氣分析等； 3、持續吸氧，保持呼吸道通暢，呼吸衰竭者立即氣管插管，應用簡易呼吸器或呼吸機； 4、促進毒物排出： ①等滲鹽水3000～4000ml，靜滴； ②20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日； ③5%葡萄糖500ml+速尿20～60mg，靜滴； ④5%碳酸氫鈉200ml，靜滴。 5、促醒藥及中樞興奮劑： ①納洛酮0.4～0.8mg，靜注，每30～45min一次，至神志清楚。②美解眠50mg，肌注或靜注； ③尼可剎米3～5支，靜注。 6、血壓下降及循環衰竭者及時應用血管活性藥物； 7、抗感染、維持水電解質酸堿平衡； 8、預防心力衰竭、腦水腫等； 9、必要時行血液灌流或血液透析。 第十八章 急性苯二氮卓類中毒 【診斷】 1、有自服、誤服該類藥物史； 2、舌強、構音困難、眼球震顫、瞳孔縮小、呼吸淺慢、心跳緩弱、血壓下降、意識障礙； 3、毒物分析可確診?！捐b別診斷】 昏迷者須排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁藥中毒等?！緭尵戎委煛?/p> 1、洗胃：10000～20000ml清水反復洗胃； 2、加速毒物排出： ①20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日； ②速尿20～60mg，靜滴。 3、低血壓是擴容及血管活性藥物： ①0.9%生理鹽水及5%葡萄糖1000～2000ml，2小時內靜滴完； ②多巴胺、正腎素維持收縮壓在90mmHg以上。 4、解毒藥：氟馬西尼0.2mg入壺，病情無好轉時可重復使用0.1～0.2mg，總量不超過2mg； 5、預防肺炎靜滴抗生素； 6、心律失常時給予抗心律失常藥； 7、監測水、電解質、酸堿平衡以及肝腎功； 8、必要時行血液灌流或血液透析。 第十九章 滅鼠藥中毒 【診斷】 1、有滅鼠藥接觸史或有誤服、自服史。 2、根據臨床表現： ①氟乙酰胺：服藥后半小時以上出現四肢抽搐，意識障礙； ②敵鼠鈉：服藥后3～7天出現不同程度的出血癥狀，重者昏迷； ③毒鼠強：服藥后半小時以內發生強烈驚厥，意識障礙。【鑒別診斷】 須排除有機磷中毒、急性胃腸炎、過敏性紫癜、癲癇、中樞神經系統病變等?！緭尵戎委煛?/p> 1、止痙：①安定10～20mg，靜注。 ②5%葡萄糖500ml+安定50mg，靜滴。 2、洗胃：20000～30000ml清水反復洗胃。 3、保持呼吸道通暢，吸氧，監測心電、血壓、呼吸、觀察記錄尿量。 4、解毒藥： ①氟乙酰胺中毒→乙酰胺（解氟靈） 輕度：2.5～5g/日，肌注，分2次給予； 中度：5～10g/日，肌注，分3次給予； 重度：10～15g/日，肌注，分3次給予；療程5～7天。 ②敵鼠鈉中毒→維生素K1 輕度：10～20mg，肌注或靜注，2～3次/日； 重度：60～120mg，靜滴至出血停止、凝血酶原時間恢復正常。 ③毒鼠強中毒可試用二巰基丙磺酸鈉250mg，肌注，每6～8小時一次。 5、加速毒物排出： ①大量輸液； ②速尿：20～80mg，靜注； ③導瀉：20%甘露醇250ml入胃； ④必要時血液透析。 6、對癥支持治療、預防并發癥。 第二十章 有機磷農藥中毒 【診斷】 1、有機磷農藥接觸史； 2、體征：①瞳孔縮小； ②流涎、大汗口鼻嘖白沫； ③可嗅到特殊大蒜味； ④肌肉震顫或痙攣； ⑤急性肺水腫； ⑥暫時性血壓高； ⑦心音速弱或心動過緩； ⑧嚴重者昏迷、呼吸循環衰竭； 3、血膽堿酯酶活性<70%。 【鑒別診斷】須排除其他藥物中毒及中樞性病變?！静∏榉旨墶?/p> 輕度中毒：瞳孔輕度縮小、視力模糊、頭暈頭痛、流涎、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多汗乏力。ChE :50～70%； 中度中毒：除輕度中毒癥狀外、瞳孔中度縮小、肌肉顫動、呼吸輕度困難、精神恍惚、血壓可升高。ChE:30～50%； 重度中毒：除輕、中度中毒癥狀外，瞳孔重度縮小、昏迷、驚厥、肺水腫、嚴重紫紺、血壓下降、心律失常。ChE<30%。【搶救措施】 1、切斷毒源、清除毒物： ①用肥皂水徹底清洗被污染的皮膚和頭發，并換上干凈衣褲。 ②20000～30000清水反復洗胃。 2、抗膽堿藥： ①阿托品： 輕度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每1～2小時一次。阿托品化后0.5mg/4～6小時，皮下注射。 中度中毒：2～4mg/0.5小時，靜注。阿托品化后0.5～1mg/4～6小時。重度中毒：3～10mg/10～30分鐘，靜注。阿托品化后0.5～1mg/2～6小時。 ②鹽酸戊乙喹醚(長效托寧)： 首次：輕度中毒：1～2mg；中度中毒：2～4mg；重度中毒：4～6mg，重度用藥可在首次用藥后1～2小時應用首劑之半量。 3、膽堿酯酶復能劑： ①解磷注射液：輕度中毒：1支肌注；中度中毒：2支肌注；重度中毒3支肌注。 ②氯磷定： 輕度中毒：首劑0.5～0.75g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后需要時2小時重復一次。 中度中毒：首劑0.75～1.5g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后0.5g稀釋后緩慢靜脈注射，每2小時一次，共3次。 重度中毒：首劑1.5～2g，稀釋后緩慢靜脈注射，30～60分鐘后根據病情重復首劑的一半，以后0.5g每半小時靜脈注射，6小時后如病情好轉，可停藥觀察。 ③亦可用解磷定。 ④對癥治療： ⑴吸氧、保持呼吸道通暢、必要時氣管插管人工呼吸。 ⑵驚厥時：安定10～20mg靜注或魯米那0.2肌注。⑶有呼吸衰竭是給尼可剎米、洛貝林，休克是給升壓藥。 ⑷嚴重中毒可用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg靜滴，必要時輸血200～400mg。 ⑸防治肺水腫、腦水腫和保肝治療，給抗生素類預防感染。 ⑹監測心電、血壓、呼吸及肝腎功、血氣分析、注意水電解質及酸堿平衡。 第二十一章 急 腹 癥 【臨床表現】 一、病史采集 1.腹痛 發病時與現在腹痛部位、放射、加重因素（運動、咳嗽、呼吸、食物）、減輕因素（體位、平臥、嘔吐、抗酸劑、食物）、進展（緩解、不變、惡化）、突然發病、間期、特點（間隙、穩定、絞痛）、嚴重性、既往類似疼痛。 2.伴隨癥狀 食欲不振、惡心、嘔吐（膽汁、血性、糞味頻繁、干嘔）、黃疸、既往消化不良、大便習慣（便秘、腹瀉、血便、黏液）、直腸痛、泌尿（尿頻、排尿困難、醬油色尿、血尿）、肺部癥狀（呼吸困難、咳嗽）、體位性癥狀（暈厥、頭暈）、眼痛、視 力模糊。 3.婦科情況 末次月經、正常末次月經、避孕藥、陰道異常出血或分泌物、產科病史、異位妊娠（PID、IUD、既往宮外孕病史、輸卵管手術史）、不孕癥治療；泌尿外科；性生活史。 4.既往史 既往外科手術史、心血管病、止痛劑使用（急性、慢性）、飲酒史、毒品、體重變化、過去病史、危險因素（最近旅游、環境接觸、免疫抑制）、藥物、變態反應、家族史、社會病史包括家庭暴力。 二、體格檢查 1.生命體征 血壓、脈搏、呼吸、體溫。 2.一般狀態 窘迫程度、面色、脫水、習慣、呼吸氣味、皮疹、病變、體位。3.五官檢查 黃疸、青光眼、咽炎、淋巴結腫大。4.心血管 頸靜脈怒張、脈搏、心律、異常雜音。5.肺部 呼吸、呼吸音。 6.腹部觸診 外觀、膨脹、瘢痕、壓痛、肌緊張、腹膜刺激征、板狀腹、包塊、搏動性包塊、腸鳴音、Murphy，s征、創傷。 7.直腸 腫物、張力、潛血、出血、糞便嵌頓、壓痛、異物、前列腺。 8.泌尿生殖 1）女性 陰道分泌物或出血、宮頸分泌物、舉痛、壓痛、子宮壓痛、子宮大小、附件壓痛或腫物、淋巴結腫大、變色、水腫、捻發音。 2）男性 腹股溝疝、淋巴結腫大、睪丸或附睪腫物、壓痛、陰莖（水腫、變色、捻發音）。 9.背部 腎區壓痛、腰背部扣痛。 10.四肢 外觀、脈搏、腰大肌征、閉孔肌征、神經系統檢查?！据o助檢查】 一、必查項目 血常規、尿常規、血淀粉酶、尿淀粉酶、電解質、腎功能、血糖、腹部平片、腹部B超。二、一般檢查項目 腹腔穿刺、腹部CT掃描?！驹\斷與鑒別診斷】 結合病史、體檢及輔助檢查，大多數可以獲得準確診斷，如短時間不能明確診斷者，38 應予以密切觀察，并注意手術時機的選擇。【治療與預防】 根據不同的病因作相應的治療。病因不明者，密切觀察病情變化，同時支持對癥處理，注意準確把握手術時機。 對于全面處理病因繁多的腹痛，應有幾個總的原則。 一、腹痛病人常以癥狀來診，且不典型。據報告，以腹痛來急診科的病人中有41.3%最后以“原因不明腹痛”離開急診科。在急診科診斷某個疾病并收住院的病人中，有若56%與最后出院診斷不符。在出院時以原因不明腹痛的診斷更為合適，不要隨便給個診斷。對原因不明腹痛的出院病人應給詳細囑咐，告訴他如何回來復查及隨診。 二、用標準病史與體檢表格有助于客觀地作出決策，可提高急診科診斷闌尾炎的正確率。 三、某些病情嚴重的高危病人，其表現可能很隱蔽。如老年人、免疫缺陷者及長期飲酒者，應更仔細檢查。對此類病人應特別仔細的收集臨床資料及嚴密連續觀察，這是很重要的。 四、輔助檢查對診斷與處理的實用性隨病種、檢查的敏感性與特異性而不同，必須根據病情選用。鼓勵早期、適當的使用止痛劑。 第二十二章 創傷診療常規 【診斷要點】 一、根據外傷史，確定致傷部位、性質、程度。 二、注意全身情況，確定有無復合傷、多發傷。1.了解神志、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔的變化。2.有無活動性內出血或休克。 3.顱腦傷重點檢查神志、瞳孔、肢體運動和神經反射。 4.胸部傷注意有無呼吸困難及反常呼吸，叩診有無過度回響或濁音。5.腹部傷注意有無腹膜刺激征和移動性濁音。 6.脊柱、四肢傷注意有無假關節活動、畸形及感覺運動障礙。 7.疑有骨折、腹部臟器上和血氣胸時應行X線檢查。疑有胸腹腔內出血，可行B超檢查及診斷性穿刺。 【急救處理】 一、一般處理 1.安靜、保暖、平臥，必要時給氧。2.抗休克。靜脈快速輸液、輸血。 3.止痛、鎮靜。給予嗎啡、哌替啶或巴比妥類藥物（顱腦傷禁用嗎啡）。 4.抗感染。有開放性傷口選用抗生素，常規用破傷風抗毒素。TAT1500U肌內注射，兒童劑量和成人相同。凡傷口大、污染重或受傷超過24h或有糖尿病者，劑量須加倍。注射前需做過敏試驗。方法是抽0.1ml血清加0.9ml生理鹽水稀釋，取0.05~0.1ml做皮內注射，觀察15~30min.如皮內試驗陽性，可脫敏注射。方法是先用等滲鹽水稀釋10倍，首次注射劑量為1ml，以后依次為2ml、3ml、4ml，每次間隔30min。亦可用人體破傷風免疫球蛋白250U深部肌內注射，兒童與成人劑量相同，可不做過敏試驗。 5.有呼吸停止者立即進行人工呼吸或氣管插管，應用呼吸機。 6.嚴重胸部傷及喉痙攣導致上呼吸道阻塞時除及時解除胸部原因外，應盡早行氣管切開。 二、局部處理 1.包扎傷口：變開放性氣胸為閉合性氣胸，腹部臟器脫出不得送回腹腔，外用保護圈后包扎。脫出的腦組織應用紗布圈套住后包扎。 2.止血：外出血用指壓或填塞加壓包扎、止血帶及結扎血管等方法止血。內出血應盡快手術探查。 第二十三章 多發傷的診療常規 【診斷】 同一致傷因素造成兩個或兩個以上臟器或部位損傷，其中一種損傷可危及生命稱多發傷。兩個或以上臟器或部位損傷均不致命稱多部位傷。 嚴重休克時，不允許過多輔助檢查，只能依靠體檢胸腹穿刺導尿等簡便可行的診斷方法，迅速做出是否緊急剖胸剖腹或開顱的決定，不苛求準確定位診斷。一旦病情穩定，仍應及時作全面輔助檢查，以免多發傷漏診。 傷后48小時應分階段觀察，傷后數分鐘至1小時內，首先了解有無比失血性休克更快致命的通氣障礙。常見原因為雙肺嚴重挫傷，連枷胸或主支氣管斷裂等。傷后12小時，40 尤其前6小時內重點觀察有無內出血，心包填塞或顱腦傷等。應注意傷后6小時內的胸腹穿刺或胸片，頭顱CT陰性不能排出內出血，應及時復查。12小時后未急診手術者，需注意對隱匿性損傷的追查，如胰十二指腸，心肌挫傷或心臟大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主動脈瘤和實質臟器血腫等。 警惕多發傷癥狀互相掩蓋，例如四肢表面傷常掩蓋致命的內臟損傷。腦損傷意識障礙或脊柱骨折使胸腹體征不能發現，顱內壓增高時對血壓脈搏的影響使胸腹腔內出血成假象，一旦血壓驟降往往來不及救治。因此，診斷檢查中全面仔細，切勿顧此失彼。 創傷評分對多發傷的評估做出診斷后，用AIS及ISS評分法對多發傷記分，以便做出對傷情嚴重度預后等的評價。有時須待手術發現才能完成準確評分。治療 重視創傷急救的“黃金時刻”。依據初步診斷，首先針對最致命的損傷，指定搶救程序和方案。需緊急手術者，爭取傷后1小時內將傷員送上手術臺，或在急診手術室內九近緊急手術。 呼吸循環已?；驀乐匦菘送庹系K等危機情況者，先行復蘇擴容和改善通氣等應急治療，包括胸外和胸內心臟按壓，氣管切開或插管使用呼吸機；快速輸血補液等。按“邊治療邊診斷”的原則，應立即急診手術。 體表四肢顯性出血暫作止血，如加壓包扎止血帶或鉗夾結扎。后者切忌盲目，以免加重損傷。胸內大出血可在胸內心臟按壓同時先作暫時性控制；腹腔大出血時，亦可在隔上阻斷主動脈。不可指望糾正休克后再手術。大出血時，輸血補液不敷出，擴容只能在迅速手術的前提下同時進行。 術前準備從簡。多發傷手術宜用全身麻醉。有可疑胸傷時，無論何部位手術，全身麻醉前應作傷側胸腔引流，以防全身麻醉正壓呼吸致張力性氣胸。 胸腹或顱腦等兩處以上均需手術時，可兩組同時進行，需及時重建血供的肢體手術也應同時進行。脊髓減壓等手術則在胸腹出血制止，血流動力學狀況基本糾正后盡早進行。 骨盆嚴重骨折尤其開放性大出血時無自限可能，應先行雙側髂內動脈結扎或栓塞，再行其他手術。因病情危重尚未作脊柱攝片等檢查的傷員，術前后搬動應估計到脊柱骨盆等損傷的可能，避免增加醫源性損傷。 手術治療遵循“搶救生命第一，保全器官第二”的原則。 術后均應入重癥監護病房全面監測和綜合治療，并應有完善的整體治療方案。 第二十四章 心肺復蘇術CPR 一、心臟呼吸驟停的判斷 1.意識突然喪失呈深昏迷狀態； 2.大動脈搏動消失； 3.呼吸停止或短暫抽搐樣呼吸； 4.心電圖表現為心室顫動、無脈性電活動或心室停搏； 5.瞳孔固定及皮膚發紺。 二、基礎生命支持（ABLS） 患者取仰臥位，按照ABCD的搶救順序進行搶救。A：暢通呼吸道： 1.方法：（1）仰頭抬頸法（2）托頜法 2.在確信呼吸道已經通暢后，應立即判斷病人是否有呼吸。方法：眼看、耳聽、感覺。（判斷評價時間不超過10秒） B：呼吸支持：如呼吸道暢通，判斷病人呼吸已停止，應立即口對口或口對鼻人工呼吸。 1.通氣頻率：按照按壓：通氣30：2進行 2.每次吹氣量：以胸廓抬起為度 C：循環支持：閉胸心臟按壓。 體位：患者仰臥與硬板床上或地上。按壓部位：胸骨下二分之一處。 按壓深度：成人4—5cm，兒童3cm，嬰兒2cm 按壓通氣周期：為30：2，行5個按壓/通氣周期后，再檢查循環體征，如無循環體征，繼續行CPR。 D：電除顫： 單相波形電除顫：首次和系列電擊的能量為360J。雙相波形電除顫：推薦能量為150J。除顫后立即CPR。 [附：現場心肺復蘇的步驟和方法] 迅速判斷神志：轉謠肩部、高聲喊叫或呼喊姓名。 呼救：一旦初步確定患者無意識，應立即呼叫周圍的人前來協助搶救。若有來人即告知他們撥打急救電話。 放置體位：迅速將患者放置于仰臥位。 暢通呼吸道：（開放氣道）常用仰頭抬頜法、托頜法。 確立呼吸是否存在（判斷呼吸）：眼看胸廓起伏、面部感覺氣道有無氣體排出，耳聽氣道有無氣流通過的聲音。 人工呼吸：判斷卻無自主呼吸，即應迅速作人工呼吸。方法：（1）口對口人工呼吸：吹氣量 以胸廓抬起為度。 吹氣時間 1.5秒 頻率 按30：2進行 （2）口對鼻及口對面罩呼吸 判斷心跳是否存在：觸摸頸動脈 觸摸時間不要超過10秒。 建立循環：胸外心臟按壓。 [附：有效按壓的判斷指征]（1）可觸及頸動脈及股動脈搏動；（2）收縮期血壓達80—100mmHg；（3）唇、皮膚顏色轉紅潤； （4）以散大的瞳孔縮小，睫毛反射恢復；（5）恢復自主呼吸； （6）肌張力增加，患者出現掙扎。 三、高級生命支持（加強生命支持）（ACLS）1.監護：心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等。2.通氣與氧供： （1）吸氧：推薦短時間內吸入100%純氧。（2）通氣：面罩或氣管插管，呼吸機正壓通氣。3.建立靜脈輸液通道，通常選肘靜脈。 4.血氣分析、腎功、二氧化碳結合力、電解質測定；留置導尿并準確記錄出入量 5.復蘇藥物的應用 給藥途徑：首選靜脈給藥，其次是氣管內給藥。氣管內給藥：氣管內給藥劑量為靜脈給要的1-2倍，并用生理鹽水或蒸餾水稀釋后，迅速從氣管插管噴入氣管內，必要時可每隔5～10min重復給藥。 （1）腎上腺素：適用與任何類型的心臟驟停。常用量1mg，靜注，每隔3～5min可重復1次，也可用倍增劑量。極限總量16mg。 （2）阿托品：用于心臟停搏和電機械分離。劑量：1mg/次，靜注或氣管內給藥，5分鐘可重復，復跳后慎用。 （3）血管加壓素：直接刺激平滑肌受體，周圍血管收縮，主動脈舒張壓升高，血流再分配。用法：40IU單次緩慢靜注。 （4）多巴胺：用藥劑量2～4ug/kg/min時，有輕度的正性肌力作用和腎血管擴張作用；劑量為5～10 ug/kg/min時，主要起β1和β2受體激動作用；劑量為10～20 ug/kg/min時，α受體激動效應占主要地位，體循環和內臟血管收縮。（5）多巴酚丁胺：激動β受體，劑量：5～20ug/kg/min。 （6）碳酸氫鈉：復蘇>10min、血PH<7.2時可應用1mmol/kg，以后根據血氣、CO2CP等調整用量。 6、抗心律失常藥 （1）利多卡因：用于VF、無脈性VT。用法：1.0～1.5mg/kg，靜注，1～4mg/kg維持，總量不大于300mg。 （2）胺碘酮：對電轉復和加壓素治療無效的VF、VT使用此藥。用法：150mg/10min，靜注，然后1mg/min持續靜滴6小時，每日不超過2g。 [二期復蘇有效的指征] 1、自主心跳恢復，可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性、房性或交界性心律。 2、瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對光反應恢復。 3、腦功能開始好轉的跡象： （1）意識好轉；（2）肌張力增加； 44（3）自主呼吸恢復；（4）吞咽動作出現。 第二十五章 腦 復 蘇 【一般治療】 1、入ICU、吸氧、側臥位或仰臥位（頭偏向一側）去枕，保存呼吸道通暢，及時吸痰，必要時氣管切開，留置導尿等。 2、觀察、監測各種內臟功能。防治低血壓、呼吸衰竭和心力衰竭；重視胃腸道和腎功能的保護，防治消化道出血和急性腎衰竭；密切觀察水電解質和酸堿度的變化，及時糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡。此外，尚有抗感染、退熱、抗驚厥等?！究刂颇X水腫、降低顱內壓】 1、高滲脫水劑： （1）甘露醇：0.5～1g/kg/次，靜注或快速靜滴。4～8小時后可重復一次，24小時內不超過150g（750ml）。 （2）尿素：0.5～1g/kg/次，以葡萄糖液配成30%溶液靜滴，60～100滴/分，每日1～2次。 （3）甘油：口服：首次1～1.5g/kg，以后0.5g/kg，每4小時一次（10～50%溶液）。靜滴：10%復方甘油250～500ml，1～2次/日。 （4）血清白蛋白或濃縮血漿：20～25%白蛋白50ml或濃縮血漿100～200ml，每日1～2次，靜滴。 2、利尿劑： （1）速尿：20～40mg/次，肌注或靜注，2～3/日。 （2）乙酰唑胺：0.25～0.5g/次，2～3次/日，口服7～10天。 3、其它抗腦水腫藥物： （1）糖皮質激素：地塞米松0.1～0.3mg/kg，靜注1次/日。甲潑尼龍沖擊療法：成人1g靜滴，1次/日或隔日1次，用3～5天。應用期間加用H2-阻滯劑預防應激性潰瘍。 （2）醛固酮：螺內酯（安體舒通）20～40mg/次，3～4次/日?！镜蜏丿煼ā?/p> 1、方法： （1）頭部降溫，水槽或冰帽。 （2）體表降溫：頸、腋下、腹股溝等處冰敷或放置冰袋、也可用30%乙醇全身擦浴。 （3）體內降溫：冰水灌腸或冰水洗胃。 2、降溫要求： （1）及早降溫：力爭在半小時內將體溫降至37℃以下，于數小時內逐漸降至要求的體溫。 （2）適度的低溫：通常腦溫度降至28℃才起作用。（肛溫與腦溫相差4℃）。 （3）足夠的低溫時間：應維持到病情穩定、神經功能開始恢復、出現聽覺反應時為止。一般為3～7小時，最短不少于48小時。 （4）降溫過程要平穩，及時處理副作用。為防止寒顫和抽搐，可用小劑量的肌肉松弛劑或鎮靜劑。 （5）逐漸復溫：先自下而上的撤離冰袋，應保持沒24小時上升1～2℃為宜?！救斯ざ摺?/p> 冬眠Ⅰ號：氯丙嗪、異丙嗪各0.5～1mg/kg，哌替啶1～2mg/kg（全量）一般從小劑量開始用全量的1/4～1/2，采取肌注或加入5%葡萄糖250ml，靜滴。注意：心率快、血壓低者不宜，呼吸障礙者哌替啶不用或少用。 冬眠Ⅱ號：氯丙嗪0.5 mg/kg，異丙嗪0.5mg/kg，海得琴0.6mg肌注或溶于5%葡萄糖250ml中靜滴，適用與血壓過高者。 亞冬眠：選一至兩種以上藥。 注意監護生命體征。休克及重要臟器衰竭者禁用。禁用洋地黃以免AVB。 【高壓氧療法】 【腦保護劑】 1、巴比妥類：戊巴比妥鈉1mg/kg，以1/3量靜注或快速靜滴，余2/3則根據血壓及腦電變化調整滴速。一般用3～5天。 2、苯妥英鈉：500～700mg，加入5%葡萄糖500ml中緩慢靜滴。 3、其他：皮質激素、甘露醇、二甲亞砜等。【改善腦血循環】 1、解除腦血管痙攣，改善微循環 46（1）右旋糖酐40：成人500～1000ml/日，小兒10～15ml/kg/次，靜滴。 （2）莨菪類：山莨菪堿20～40mg或東莨菪堿0.3～0.9mg/次，每間隔15～30min1次，一般連用4～6次。 （3）血栓通注射液：8～0ml加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴，10～14天為一療程。 （4）丹參注射液：8～16ml加入5%葡萄糖靜滴，10～14天為一療程?！靖纳颇X營養代謝和蘇醒劑】 1、多肽類：腦活素10～30ml，加入生理鹽水250ml中靜滴，1次/日。 2、胞二磷膽堿：250～500mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴，1～2次/日，10～16天為一療程。 3、納洛酮：2mg靜注，30～45min一次。 4、輔酶A、細胞色素C、三磷酸腺苷。5、1.6二磷酸果糖（FDP）500～1000mg加入5%葡萄糖靜滴。 6、克腦迷和甲氯酚酯：克利痛（克腦迷）1g加入5%～10%葡萄糖500ml緩慢靜滴，7～10天為一療程。甲氯酚酯：250mg肌注或加入5%～10%葡萄糖250ml中靜滴，1～2次/日。 7、中成藥：醒腦靜注射液2～4ml肌注或20ml入液體靜滴。牛黃清心丸、至室丹、紫雪丹等。 [附：腦死亡的判斷] CRP后，如呼吸未恢復并有瞳孔散大、四肢無肌張力、無任何反射活動、腦電圖無電活動征象，考慮判斷為腦死亡。 [附：終止心肺復蘇的指征] 凡來診患者心臟驟停、呼吸停止行心肺復蘇以歷時30分鐘者，而出現下列情形是終止心肺復蘇的指征：（1）瞳孔散大固定； （2）對光反射消失；（3）呼吸仍未恢復；（4）深反射活動消失；（5）心電圖成直線。 第二部分 技術操作規范 一、氣管插管術 【適應癥】 各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內麻醉者；加壓給氧防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時吸出分泌的；氣道堵塞的搶救；復蘇術中及搶救新生兒窒息等?！窘砂Y】 明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者。【用品】 麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、氣管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等?！痉椒ā?/p> 1、患者仰臥，頭后仰。術者右手拇、食、中指撥開上下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。 2、沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以提起會厭而顯露聲門。 3、右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔的插過聲門而進入氣管內。放入牙墊于上下齒之間，退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在氣管內，且位置適當后，妥善固定導管與牙墊。 4、氣管導管套囊注入適量空氣（3—5ml），使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管?！咀⒁恻c】 1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡頭源是否明亮。 2、氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍，如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。 3、喉鏡的著力點應始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結部位，可能有助于聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎成“L”形，48 用導管前端朱起會厭施行盲探插管。必要時可施行經鼻腔插管，逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。 4、插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏，呼吸驟停。 5、插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續時間一次不應超過30秒，必要時于吸氧后再吸引。經導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內分泌物稠密結痂，影響呼吸道通暢。 6、目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不易超過72小時，72小時后病情不見改善，可考慮氣管切開術。導管留置期間每2—3小時放氣一次。 二、機械通氣 【適應癥】 腦外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致中樞性呼吸衰竭；支氣管、肺部疾患所致周圍性呼吸衰竭，呼吸肌無力或麻痹狀態，胸部外傷或肺部、心臟手術、心肺復蘇等。【用品】 機械通氣裝置有如下類型： 1、定容型（容量轉換型）：能提供預定的潮氣量，通氣量穩定，氣道阻力及肺順應性影響小，適用于氣道阻力大，經常變動或無自主呼吸的危重患者。 2、定壓型（壓力轉換型）：輸送氣體到肺內，當壓力達到預定數值后，氣流即中止。其潮氣量受氣道阻力及肺順應性影響較大，但結構簡單，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情較輕的患者。 3、定時型（時間轉換型）：能按預定吸氣時間送氣入肺，通氣量一般較穩定，具有定容和定壓兩型的一些特點。 4、高頻通氣機：能提供大于正常呼吸頻率2倍以上而潮氣量小于解剖無效腔的機械通氣方式，用于不適于建立人工氣道的外科手術及呼吸窘迫綜合癥等的治療。 5、簡易球囊式呼吸機：結構簡單、攜帶方便、價格低廉，由于全系手工操作，其工作參數不易掌握，常用于急診、野戰條件下的急救。 根據患者的病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、呼氣末正壓通敢、間歇強制指 49 令通氣及壓力支持通氣等。【方法】 1、對呼吸機有關部件認真進行清潔消毒，檢查有無漏氣等情況，按要求正規安裝，開機觀察運轉及性能是否良好。 2、按病情需要選擇與患者氣道連接的方式： （1）密封口罩：適用于神志清楚，能合作，短時間使用機械通氣或做霧化治療的患者。 （2）氣管插管：適用于短期作機械通氣治療的患者。近年來，廠家提供的低壓硅膠氣管導管，對聲帶、氣管粘膜損傷小，插管留管時間可相應延長。 （3）氣管套管：適用于需長時間作機械通氣治療的患者。 3、按病情需要選擇，調節各通氣參數。（1）潮氣量的調節：成人為500—800ml。 （2）呼吸頻率的調節：成人一般為14—18次/分。潮氣量及呼吸頻率決定了通氣量。應定時測定動脈血PACO2以調節適合的通氣量，避免通氣過度。 （3）進氣壓力：成人為2-2.6kPa（15—20MMH2O），以保證足夠潮氣量，而對循環功能無明顯影響為宜。 （4）呼吸時間比：根據病情為1：1.5—3范圍內選擇、調節，心功能不全，血壓不穩定的患者，1：3為宜。 （5）供氧濃度：以吸入氧氣濃度40%為宜，病情需要高濃度給氧者，可酌情增加，但不易長時間超過60%，以免發生氧中毒。 4、機械通氣中的監護。 （1）患者生命體征的監護，如心率、脈捕、呼吸、血壓、神志變化情況。（2）呼吸機工作是否正常，觀察各通氣參數是否符合患者情況，按需要調節。（3）使用前及使用中定期測定動脈血氣分析，電解質及腎功能等，如有異常，應立即分析原因，及時處理。 5、機械通氣中的護理。注意呼吸道濕化、吸痰，每30-60分鐘，注入生理鹽水3-5ml并吸引痰液。嚴格無菌操作，加強患者營養等。 臨床診療規范?標準?指南?專家共識目錄 “胸痛中心”建設中國專家共識2011 131I治療分化型甲狀腺癌規范（2008中國版）2l三體綜合征和神經管缺陷產前篩查技術規范2002 2型糖尿病患者高血糖的治療開始及調整方案的共識中文版2006 2型糖尿病治療達標的策略共識2005 ADA糖尿病前期共識與評議2007年 Barrett食管診治共識2011修訂版重慶 EPO(促紅細胞生成素)治療腫瘤相關性貧血中國專家共識2010 EPO(促紅細胞生成素)治療腫瘤相關性貧血中國專家共識2011 ERCP診治指南(1)總論2010 ERCP診治指南(2)膽管良惡性狹窄的ERCP診治2010 ERCP診治指南(3)胰腺疾病的ERCP診治指南2010 ICU患者深靜脈血栓形成預防指南(2009)NT-proBNP臨床應用中國專家共識2011 OSA患者圍術期管理的專家共識2009 β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識2009 阿侖膦酸鈉防治骨質疏松癥專家共識2009 阿司匹林臨床應用中國專家共識2005 阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應用中國專家共識2005 癌癥疼痛診療規范2011 艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準(WS 293—2008)艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準2008 氨基葡萄糖治療骨關節炎的專家共識2008 靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉的快捷指南2011 白癜風治療共識2009 白塞病診斷和治療指南2011 北京會議頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇專家共識2008年 苯磺酸氨氯地平臨床應用中國專家建議2009 苯磺酸左旋氨氯地平臨床應用專家共識2010 鼻咽癌調強放療靶區及劑量設計指引專家共識2010 鼻咽癌調強放療靶區及劑量設計指引專家共識2010 閉經診斷與治療指南2011 便秘外科診治指南(草案)2008 便秘外科診治專家共識2010 便秘診治暫行標準2000 變應性鼻炎特異性免疫治療專家共識2011 變應性鼻炎診斷和治療指南2009年,武夷山 丙型肝炎防治指南2004 病毒性肝炎防治方案2001 病毒性肝炎相關性糖尿病治療專家共識2011 病毒性心肌炎的診斷標準(修訂草案)1999 玻璃酸鈉在骨科中的應用專家研討會會議紀要2010 博鰲“關注活體供腎移植”專題研討會專家共識2008 不明原因消化道出血診治推薦流程2012 不寧腿綜合征的診斷標準和治療指南2009 不寧腿綜合征的診斷標準和治療指南2009 不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南2007 布加綜合征介入診療規范的專家共識2010 布魯氏菌病診斷標準2007 產NDM1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南（試行版）2010 產超廣譜β-內酰胺酶細菌感染防治專家共識2010 產后出血預防與處理指南(草案)2009 產科麻醉臨床指南2008 長效二氫吡啶類鈣通道衛滯劑在慢性腎臟病高血壓中應用的專家共識2006 腸道病毒71型（EV71）感染臨床處置流程圖2011 腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識2011 腸外腸內營養臨床指南2006版(草案)腸易激綜合征診斷和治療的共識意見（2007，長沙）腸易激綜合征中西醫結合診療共識意見2011 腸易激綜合征中醫診療共識意見2010 常見嚴重藥品不良反應技術規范及評價標準2010 常用肝臟生物化學試驗的臨床意義及評價共識2010 常用康復治療技術操作規范2012 常用臨床護理技術服務規范2010 超聲產前診斷技術規范2002 成人2型糖尿病胰島素臨床應用中國專家共識2011 成人癌痛指南(NCCN中國版)2010 成人肺炎支原體肺炎診治專家共識2010 成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案2003 成人股骨頭壞死診療標準專家共識2012 成人急性髓系白血病（非急性早幼粒細胞白血?。┲袊\療指南2011 成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識2010 成人術后疼痛處理專家共識2010 成人斯蒂爾病診斷及治療指南2010 成人特發性血小板減少性紫癜診斷治療專家共識2009 成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南(2006)成人原發免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識(修訂版)2011 成人原發性腎病綜合征治療專家共識2010.DOC 成人支氣管擴張癥診治專家共識2012 成人自發性腦出血診斷標準2010 抽動穢語綜合征診斷與治療指南2009.DOC 出血性腦血管病診療指南2009 傳染性非典型肺炎臨床診治標準專家共識2003 大便失禁治療臨床共識2007版 大動脈炎診斷及治療指南2011 單孔腔鏡手術技術專家共識2010 單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉鹽注射液—治療腦、脊髓損傷患者的專家共識2010 膽道手術中縫合吻合技術和材料選擇專家共識2008 膽固醇吸收抑制劑臨床應用中國專家共識2010 膽管損傷的預防與治療指南2008 膽囊良性疾病治療決策的專家共識2011 膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識2009 導管相關血流感染預防與控制技術指南(試行)2010 導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)2010 低分子量肝素在腦血管疾病中應用的專家共識2005 低體重新生兒麻醉指南2009 低血容量休克復蘇指南(2007)滴蟲陰道炎診治指南(草案)2011 第七次全國老年醫學學術會議暨海內外華人老年醫學學術會議紀要2005 第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告2007廬山 第三屆全國內分泌乳腺外科學術會議紀要2005 動脈粥樣硬化性疾病一級預防中國專家共識2010 動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診治中國專家建議2010 短暫性腦缺血發作的中國專家共識更新版2011 短暫性腦缺血發作血糖管理的中國專家共識2010 對比劑使用指南（第一版）2008 對吉妮IUD臨床應用相關問題的共識2008 對全膝關節置換術現狀的共識和研究方向2005 對睡眠呼吸疾病實驗室的建立和管理及人員培訓的建議2012 對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見2007.濟南 對乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷的建議2008 對乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷的建議2008 多發傷病歷與診斷專家共識意見 多發性骨髓瘤骨病診治指南2011 多發性骨髓瘤骨病診治指南2011 多發性骨髓瘤臨床實踐指南（NCCN中國版）2011 多發性硬化的診斷和分類標準2001 多發性硬化診斷和治療中國專家共識2011 多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識2008 多囊卵巢綜合征診斷行業標準2011 多囊卵巢綜合征診治標準專家共識2006 多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南2011 惡性腫瘤骨轉移臨床診療專家共識2010 惡性腫瘤患者的營養治療專家共識2011 兒科支氣管鏡術指南2009 兒童變應性鼻炎診斷和治療的專家共識2010年,重慶 兒童常見腎臟疾病診治循證指南(1)激素敏感、復發_依賴腎病綜合征診治循證指南(試行)2010 兒童常見腎臟疾病診治循證指南(2)紫癜性腎炎的診治循證指南(試行)2010 兒童常見腎臟疾病診治循證指南(3)激素耐藥型腎病綜合征診治指南(試行)2010 兒童常見腎臟疾病診治循證指南(4)原發性IgA腎病診斷治療指南(試行)2010 兒童常見腎臟疾病診治循證指南(5)兒童乙型肝炎病毒相關性腎炎診斷治療指南(試行)2010 兒童常見腎臟疾病診治循證指南(6)狼瘡性腎炎診斷治療指南(試行)2010 兒童常見腎臟疾病診治循證指南(7)泌尿系感染診斷治療指南(試行)2010 兒童常見腎臟疾病診治循證指南的制定及相關問題探討2010 兒童非霍奇金淋巴瘤診療建議2011 兒童肺炎鏈球菌性疾病防治技術指南2009 兒童風濕病診斷及治療專家共識(1)2010 兒童風濕病診斷及治療專家共識(2)2010 兒童風濕病診斷及治療專家共識(3)2010 兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識2009 兒童感染性心內膜炎的診斷標準建議2010 兒童高鉛血癥和鉛中毒預防指南及分級和處理原則2009 兒童孤獨癥診療康復指南2010 兒童及青少年糖尿病的胰島素治療指南2010 兒童急性淋巴細胞白血病診療建議2006 兒童急性髓細胞白血病診療建議2006 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)2008 兒童尿路感染及原發性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識(2007上海)2008 兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南2009 兒童青少年血脂異常防治專家共識2009 兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議2008 兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南2009 兒童系統性紅斑狼瘡診療建議2011 兒童血友病診療建議2011 兒童炎癥性腸病診斷規范共識意見2010 兒童醫院獲得性肺炎管理方案2010 兒童醫院獲得性肺炎管理方案2011 兒童暈厥診斷指南2009 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2008 兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)2008 兒童注意缺陷多動障礙診療建議2006 兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案2007烏魯木齊 發熱伴血小板減少綜合征防治指南2010 法定傳染病診斷標準2010 反流性食管炎診斷及治療指南2004 防范頭頸腫瘤誤診誤治的專題討論2009 防治蒽環類抗腫瘤藥物心臟毒性的中國專家共識2011 放射性粒子植入治療技術管理規范（試行）2009 放射性心臟損傷診斷標準2012衛生部 非ST段抬高型急性冠脈綜合癥診斷和治療指南2012 非磺脲類胰島素促泌劑瑞格列奈臨床應用共識2009 非結核分枝桿菌病診斷與治療專家共識2012 非酒精性脂肪性肝病的中西醫結合診療共識意見2010 非酒精性脂肪性肝病中醫診療共識意見2009 非生物型人工肝支持系統+治療肝衰竭指南2009 非小細胞肺癌孤立性轉移處理共識2007 非小細胞肺癌孤立性轉移灶的診斷和治療共識2007 非小細胞肺癌臨床實踐指南(NCCN中國版)2011 非小細胞肺癌術后輔助化療的共識2006 非小細胞肺癌術后輔助治療共識2004 肥厚型梗阻性心肌病室間隔心肌消融術中國專家共識2012 肺動脈高壓篩查診斷與治療專家共識2007 肺動脈高壓篩查診斷與治療專家共識2007 肺結核門診診療規范2012 肺結核診斷標準(WS288－2008)肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)2001 肺真菌病診斷和治療中國專家共識2007 分化型甲狀腺癌診治指南(初稿)2010 婦產科抗生素使用指南2011 婦科宮腔鏡診治規范2012 復發性多軟骨炎診斷和治療指南2011 復發性流產免疫學診斷和治療共識2008 復發性卵巢惡性腫瘤的診治規范2003 復發轉移乳腺癌化學治療基本原則2011 腹部切口的合理選擇專家共識2008 腹腔鏡肝臟切除手術操作指南2010 腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南2008 腹腔鏡胃癌手術操作指南2007 腹主動脈瘤診斷與治療指南2008 鈣離子通道阻斷劑抗動脈粥樣硬化中國專家共識2011 鈣通道阻滯劑防治腦血管病專家共識2007 干燥綜合癥診斷治療指南2010 甘油三酯增高的血脂異常防治中國專家共識2011 肝癌射頻消融治療的專家共識2011 肝膽管結石病診斷治療指南2006 肝膽外科患者凝血功能的評價與凝血功能障礙的干預的專家共識2012 肝豆狀核變性的診斷與治療指南2008 肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識2011 肝衰竭診療指南2006 肝細胞癌診斷與治療路線圖2012 肝細胞肝癌外科治療方法的選擇2008 肝纖維化診斷及療效評估共識2007 肝性腦病診斷治療專家共識2009 肝移植術后常見病變的病理診斷與分級指南(1)2009 肝移植術后常見病變的病理診斷與分級指南(2)20092 肝移植術后常見病變的病理診斷與分級指南(3)2009 肝硬化腹水的中西醫結合診療共識意見2011 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識2008 肝硬化中西醫結合診療共識2011 肝臟解剖和肝切除手術命名以及肝血流阻斷方法與選擇原則2010 肝臟生化試驗的分析與監測共識意見(草案)2009 肝臟生化試驗的分析與監測共識意見(草案)2009 肝臟手術中的縫合吻合技術和材料選擇專家共識2008 肝臟移植技術管理規范2006 感染性角膜病臨床診療專家共識2011年 高催乳素血癥診療共識2009 高催乳素血癥診療共識2011 高血壓合并2型糖尿病患者的血壓控制專家指導意見2012 高血壓患者膽固醇管理臨床指導建議2010 高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預-中國專家共識2012 功能失調性子宮出血臨床診斷治療指南(草案)2009 宮頸癌規范化診治指南2010 宮頸癌臨床實踐指南（NCCN中國版）2011 宮頸癌診斷行業標準2011 骨關節炎診斷及治療指南2010 骨關節炎診治指南(草案)2003 骨關節炎診治指南2007 骨科常見疼痛的處理專家建議2008 骨髓增生異常綜合征診斷與治療專家共識2012 骨質疏松骨折診療指南2009 骨轉移瘤外科治療專家共識2009 骨轉移瘤外科治療專家共識2009 關腹技術和材料選擇專家共識2008 關于處理麻醉氣體泄漏的專家共識2009 關于高血壓患者及早啟動降壓聯合他汀積極抗動粥降壓新理念的建議2011 關于活體肝移植若干問題的專家共識2008 關于統一使用慢性高原(山)病?青海標準?的決定2007 冠心病介入診療對比劑應用專家共識2010 冠心病診斷標準2010 規范結直腸癌術中緩釋型氟尿嘧啶腹腔內化療的專家共識2011 規范應用阿司匹林治療缺血性腦血管病的專家共識2006 國家艾滋病免費抗病毒藥品供應管理技術指南2011 過敏性紫癜等6種疾病診療指南2010 合理咳嗽的診斷與治療指南2009版 合理應用喹諾酮抗菌藥物治療下呼吸道感染專家共識2009 合理應用喹諾酮類抗菌藥物治療下呼吸道感染專家共識2009 亨廷頓病的診斷與治療指南2011 環孢素A在腎移植中的應用專題研討會專家共識2008 環孢素A治療腎小球疾病的應用共識2005 磺脲類藥物應用專家共識2004 混合性結締組織病診斷及治療指南2011 活性維生素D在慢性腎臟病繼發性甲旁亢中合理應用的專家共識(修訂版)2005 霍亂診斷標準及處理原則1995 機器人手術系統輔助實施心臟手術技術規范2012 機械通氣臨床應用指南(2006)肌電圖規范化檢測和臨床應用共識(1)2007 肌電圖規范化檢測和臨床應用共識(2)2007 肌肉松弛藥合理應用的專家共識2009 肌張力障礙診斷與治療指南2008 基礎護理服務工作規范2010 基因芯片診斷技術管理規范(試行)2009 激素補充治療臨床應用指南2003年 吉蘭-巴雷綜合征診治指南2010 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國專家共識2009 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2010年 急性膽道系統感染的診斷和治療指南2011 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南 2009 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識2010 急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療的中國專家共識2009 急性上消化道出血急診診治專家共識2010 急性腎損傷診斷與分類專家共識2006 急性髓系白血?。◤桶l難治性）中國診療指南2011 急性髓系白血病治療的專家共識2009（1）急性髓系白血病治療的專家共識2009（2）急性心肌梗死診斷和治療指南2001 急性心力衰竭診斷和治療指南2010 急性藥物性肝損傷診治建議(草案)2007 急性早幼粒細胞白血病中國診療指南2011 急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識(1)2011 急診成人社區獲得性肺炎診治專家共識(2)2011 幾種主要眼病臨床指南總結(1)2006年 幾種主要眼病臨床指南總結(2)2006年 家庭血壓監測中國專家共識2012 家庭血壓監測中國專家共識2012 甲型H1N1流感診療方案2010 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的治療策略專家共識2011 甲狀旁腺功能減退癥和假性甲狀旁腺功能減退癥診治指南(討論稿)2006 甲狀腺手術切口縫合技術和材料選擇專家共識2008 結腸癌臨床實踐指南（NCCN中國版）2011 結核病防治規劃實施工作指南2008 結節性多動脈炎診斷和治療指南2011 結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南2010 結直腸癌診療規范2010 緊張型頭痛診療專家共識2007 經導管消融心房顫動中國專家共識2008 經胸微創室間隔缺損封堵術中國專家共識2011 精神分裂癥防治指南 2007 頸動脈狹窄介入治療操作規范2010 頸椎病診治與康復指南2010 靜脈血栓栓塞預防和治療的專家共識2006 局部晚期非小細胞肺癌化放療共識2005 絕經過渡期和絕經后激素治療臨床應用指南修訂草案2006 絕經過渡期和絕經后期激素補充治療臨床應用指南2009版 抗癲癇藥物應用專家共識2011 抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南2006 抗心律失常藥物治療指南2008 抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識2009 咳嗽的診斷和治療指南2009版 口服抗凝劑指南第三版2004 口腔頜面部惡性腫瘤放射性粒子植入治療技術管理規范（試行）2009 口腔頜面部惡性腫瘤治療指南2010 口腔診療器械消毒技術操作規范2005 口腔治療中笑氣一氧氣吸入鎮靜技術應用操作指南(試行)2010 庫欣綜合征專家共識2011年 狂犬病暴露預防處置操作指南2007 狂犬病暴露預防處置工作規范2009 狂犬病實驗室檢測技術指南2005 狂犬病診斷標準2008 喹諾酮類抗菌藥在感染病治療中的適應證及其合理應用專家共識2009 潰瘍性結腸炎治療共識2006 潰瘍性結腸炎中西醫結合診療指南(草案)2010 潰瘍性結腸炎中醫診療共識意見2010 困難氣道管理專家共識2009 拉米夫定臨床應用專家共識2004年 來氟米特（愛若華）治療免疫性腎臟疾病的專家共識2010 老年高血壓的診斷與治療中國專家共識201 老年期癡呆防治指南?中華醫學會精神障礙防治指南叢書2007 老年人良性前列腺增生?下尿路癥狀治療共識2011 老年人缺血性腸病診治中國專家建議2011 老年人心房顫動診治中國專家建議2011 類風濕關節炎診斷及治療指南2010 利尿劑治療高血壓的中國專家共識2011 良性前列腺增生診斷治療指南2005 臨床護理實踐指南2011 臨床麻醉監測指南 臨床應用倍美力指導建議2007 臨床應用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中專家共識2006 流行性感冒臨床診斷和治療指南(草案)2002 流行性感冒診斷與治療指南2011 顱內腫瘤周圍水腫藥物治療專家共識（第1版）2010 顱外段頸動脈狹窄治療指南2008 氯吡格雷相關中國專家共識推薦2009 卵巢癌臨床實踐指南（NCCN中國版）2011 麻醉廢氣管理的指導意見2007 麻醉監測指南2009 麻醉手術期間液體治療專家共識2008 麻醉學相關臨床指南(術后惡心嘔吐)2007 麻醉藥品臨床應用指導原則2007 馬拉色菌相關疾病診療指南2008 嗎替麥考酚酯在腎內科應用專家共識2006年第四次修訂 慢性鼻鼻竇炎診斷和治療指南2008年南昌 慢性便秘的診治指南2004（另有2007修訂版中國慢性便秘的診治指南）慢性便秘中醫診療共識意見2010 慢性氣道疾病患者戒煙治療專家共識(草案)2012 慢性氣道疾病患者戒煙治療專家共識2010 慢性前列腺炎中西醫結合診療指南(試行版)2007 慢性淺表性胃炎中醫診療共識意見2009 慢性傷口診療指導意見(1)靜脈性潰瘍2011 慢性傷口診療指導意見(2)糖尿病足潰瘍2011 慢性腎臟病蛋白營養治療共識2005 慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見2009 慢性穩定性冠心病管理中國共識2010 慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南2007 慢性心力衰竭診斷治療指南2007 慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病診療指南2010 慢性胰腺炎診治指南2005南京 慢性胰腺炎診治指南2008 慢性胰腺炎診治指南2012上海 慢性胰腺炎診治指南2012上海 慢性乙型肝炎防治指南2010 慢性乙型肝炎中醫診療專家共識2012 慢性阻塞性肺疾病診療規范2011 慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南2011 美國缺血性卒中及短暫性腦缺血發作患者卒中預防指南2011 彌散性血管內凝血治療指南英國2010 內鏡清洗消毒技術操作規范2004 內鏡下逆行膽胰管造影術ERCP診治指南2010 內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議2009 那格列奈臨床應用中國專家共識2011 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識2011年更新版 耐萬古霉素腸球菌感染防治專家共識2010 耐藥結核病化學治療指南2009 耐藥結核病化學治療指南2009 難治性哮喘診斷與處理專家共識2010 腦出血中醫診療指南2011 腦血管痙攣防治神經外科專家共識2008 腦血管痙攣防治神經外科專家共識2009 黏膜念珠菌病治療指南2011 念珠菌病診斷與治療：專家共識2011 尿動力學檢查指南2010 女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(試行)2011 盆腔炎癥性疾病診治規范(草案)2008 皮膚及軟組織感染診斷和治療共識2009 脾損傷脾保留手術操作建議指南2007 匹伐他汀臨床應用中國專家共識2010 偏頭痛診斷與防治專家共識2006 偏頭痛診斷治療指南2011 普通感冒規范診治的專家共識2012 氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)2012 氣管支氣管結核診斷和治療指南（試行）2012 前列腺癌骨轉移臨床診療專家共識2008 前列腺癌骨轉移臨床診療專家共識2008 前列腺癌診斷標準2011 蕁麻疹診療指南2007 強直性脊柱炎診斷及治療指南2010 清洗消毒及滅菌技術操作規范2009 清洗消毒及滅菌效果監測標準2009 全國流行性腦脊髓膜炎防治指南（試行）2005 全國圍產醫學專題研討會會議紀要2003 全國細菌性痢疾監測方案2008 全國細菌性痢疾監測方案2008 全身炎癥反應綜合征與急性高原反應綜合征_一體化評分分級標準2010 缺血性腦血管病血管內介入治療指南2011 缺血性卒中／短暫性腦缺血發作二級預防中抗血小板藥物規范化應用專家共識2009 缺血性卒中短暫性腦缺血發作血糖管理的中國專家共識2010 人表皮生長因子受體2陽性乳腺癌臨床診療專家共識2010 人工耳蝸臨床技術操作規范2006 人工肝支持系統治療指征、標準及技術指南2002 人禽流感診療方案(試行)2008 妊娠合并梅毒的診斷和處理中國專家共識2012 妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南2007 妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南2012 妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南(第1版)2011 妊娠晚期促宮頸成熟與引產指南(草案)2008 妊娠晚期促宮頸成熟與引產指南2008 肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國指南2010 乳腺癌骨轉移和骨相關疾病臨床診療專家共識2008 乳腺癌臨床實踐指南（NCCN中國版）2011 乳腺癌內分泌治療2004博鰲會議共識 乳腺癌診治指南2011 乳腺疾病腔鏡手術技術操作指南2008版 瑞替普酶在STEMI溶栓治療中的中國專家共識2011 弱視診斷專家共識2011年 瘙癢炎癥性皮膚病的相關遞質與抗組胺藥應用專家共識2007 疝外科縫合技術和縫合材料選擇專家共識2008 傷害干預系列技術指南(1)兒童道路交通傷害+(2)兒童溺水干預技術指南2011 傷害干預系列技術指南(3)兒童跌倒干預技術指南2011 傷害干預系列技術指南(4)老年人跌倒干預技術指南2011 社區獲得性肺炎診斷和治療指南2006 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南2007 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南2012 神經病理性疼痛診治專家共識2009 神經介入治療規范2012 神經外科危重昏迷患者腸內營養專家共識2010 神經外科圍手術期出血防治的專家共識2010 神經外科醫院感染診治專家共識(草案)2011 神經系統疾病伴發抑郁焦慮障礙的診斷治療專家共識（更新版)2011 神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識2011 神經系統疾病營養支持適應證共識2011 神經源性膀胱護理指南(1)2011 神經源性膀胱護理指南(2)2011 神經源性膀胱診斷治療指南2010 腎癌骨轉移臨床診療專家共識2008 腎癌骨轉移臨床診療專家共識2008 失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(草案)2006 濕疹皮炎中西醫結合診療共識(2009年討論稿)2009 濕疹診療指南2011 實體器官移植患者侵襲性真菌感染的診斷和治療指南(1)2009 實體器官移植患者侵襲性真菌感染的診斷和治療指南(2)20092 食管癌規范化診治指南2011 食管癌外科治療的研究進展和共識2008 食管癌診療指南2011 手術治療糖尿病專家共識2011 術后惡心嘔吐防治專家意見2012 術中知曉預防和腦功能監測專家共識2009 術中知曉專家共識 睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識2010 絲蟲病診斷標準2006 他克莫司軟膏治療特應性皮炎的共識2006 他克莫司在臨床肝移植中的應用指南2010 他汀類藥物防治缺血性卒中／短暫性腦缺血發作的專家共識2008 胎兒常見染色體異常與開放性神經管缺陷的產前篩查與診斷技術標準(1)中孕期母血清血產前篩查 胎兒常見染色體異常與開放性神經管缺陷的產前篩查與診斷技術標準(2)胎兒染色體異常的細胞遺傳學產前診斷技術標準 胎兒染色體核型分析技術規范2002 臺灣腦中風學會高血壓治療指南2010 臺灣心臟病學會高血壓管理指南2010 臺灣血脂異常共識2009 糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識2010 糖尿病周圍神經病變診療規范(征求意見稿)2009 糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則2011 糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識2011 糖皮質激素在慢性疼痛治療中應用的專家意見2008 糖皮質激素治療腎臟病的專家共識2008 提高臨床血脂控制達標率的專家建議2010 提高移植腎長期存活專題討論初步共識2007 鐵過載診斷與治療的中國專家共識2011 頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇專家共識2008 頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗專家共識2008 頭頸部惡性腫瘤頸淋巴轉移的治療方案和手術命名2004大連 頭頸部惡性腫瘤診斷治療指南美國2006 頭頸部腫瘤綜合治療專家共識2010 頭痛分類和診斷專家共識2007 頭癬診療指南2008版 頭暈的診斷流程建議2009 突發性聾的診斷和治療指南2005年,濟南 外科患者膠體治療臨床應用專家指導意見2009 外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)2010 外陰陰道念珠菌病診治規范(草案)2004 晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識2007 晚期非小細胞肺癌化療的共識2007 萬古霉素臨床應用中國專家共識2011 微生態制劑兒科應用專家共識2010 圍手術期預防應用抗菌藥物指南2006 圍術期肺動脈導管臨床專家共識2009 圍術期過敏反應診治的專家共識2011 圍術期輸血的專家共識2009 圍術期輸血指南2007 維持性腹膜透析共識2006 維生素D缺乏性佝僂病防治建議2008 胃癌臨床實踐指南（NCCN中國版）2011 胃癌診療規范2011 胃腸間質瘤外科治療共識2007 胃腸吻合專家共識2008 胃食管反流病治療共識意見2007西安 穩定性冠心病患者血糖管理的中國專家共識(修訂版討論稿)2009 我國白內障術后急性細菌性眼內炎治療專家共識2010 我國原發性青光眼診斷和治療專家共識2008年 無創正壓通氣臨床應用專家共識2009 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識2009 戊型病毒性肝炎診療規范2009 吸入麻醉臨床操作規范專家共識2011 吸入麻醉臨床操作規范專家共識2012 吸入型抗膽堿能藥物在圍手術期肺保護中的應用專家共識2011 系統性紅斑狼瘡診斷及治療指南2010 細菌性和阿米巴性痢疾診斷標準2008 細菌性陰道病診治指南(草案)2011 下腔靜脈濾器置入術和取出術規范的專家共識2011 下肢動脈疾病診療的專家共識2006 下肢動脈硬化性閉塞癥治療指南2008 下肢動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議2007 下肢深靜脈血栓形成介入治療規范的專家共識2011 先天性甲狀腺功能減低癥診療共識2011 先天性心臟病相關性肺高壓診斷和治療(專家共識)2011 涎腺腫瘤的診斷和治療指南2010 消化不良中醫診療共識意見2009 消化性潰瘍病診斷與治療規范建議2008 硝酸酯在心血管疾病中規范化應用的專家共識2010 小兒肺炎喘嗽中醫診療指南2008 小兒感冒中醫診療指南2009 小兒急性上呼吸道病毒感染中醫診療指南2011 小兒麻醉氣道和呼吸管理指南2009 小兒術后鎮痛專家共識2009 小兒術前禁食指南2009 小兒圍術期液體和輸血管理指南2009 小兒支氣管炎中醫診療指南2008 心房顫動的診斷與藥物治療中國專家共識2008 心房顫動抗凝治療中國專家共識2012 心血管疾病防治指南和共識2007 心血管疾病防治指南和共識2008 心血管疾病戒煙干預中國專家共識2011 心血管疾病一級預防中國專家共識2010 心血管內科糖代謝異常早期篩查及管理專家共識 心血管內科糖代謝異常早期篩查及管理專家共識2012 心臟標志物即時檢測(POCT)專家共識2007 新生兒復蘇指南2011 新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)防治共識 新生兒黃疸診療原則的專家共識2009 新生兒及嬰幼兒早期聽力檢測及干預指南(草案)2009 新生兒疾病篩查技術規范2010 新生兒窒息復蘇項目專家會議紀要2004 新鮮胸腰段脊柱脊髓損傷評估與治療的專家共識2010 新型調脂植物藥—多廿烷醇臨床應用專家共識2008 性傳播疾病臨床診療指南第二稿2006 胸外科圍手術期肺保護的專家共識2009 胸外科圍手術期肺部并發癥防治專家共識2009 選擇性膽固醇吸收抑制劑臨床應用中國專家共識2011 選擇性因子Xa抑制劑-磺達肝癸鈉急性冠脈綜合征臨床應用中國專家共識(終稿)2009 眩暈診治專家共識2010 血管縫合及吻合基本技術與縫線材料選擇專家共識2008 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑卒中防治專家共識2008 血管緊張素轉換酶抑制劑在腎臟病中正確應用的專家共識2006 血管緊張素轉換酶抑制劑在心血管病中應用中國專家共識2007 血管性認知功能損害的專家共識2007 血管早期病變檢測的中國專家共識草案2006 血液?。瘣盒阅[瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與2010 血液病患者藥物性肝損傷的預防和規范化治療專家共識2012 血液凈化標準操作規程2010 血液透析器復用操作規范2005 血友病診斷和治療的專家共識2008 血脂康膠囊臨床應用中國專家共識2009 血脂相關性心血管剩留風險控制中國專家共識2012 血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識2010 尋常性銀屑病中西醫結合診療共識(2009年討論稿)亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病方案2011 亞洲神經源性膀胱診斷治療指南2010 顏面部同種異體器官移植技術管理規范（試行） 腰椎退行性疾患的共識與爭議—2007全國腰椎退行性疾患學術論壇紀要 伊布利特臨床應用中國專家共識2010 醫療機構便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規范（試行）2009 醫務人員手衛生規范2009 醫用X射線診斷的合理應用原則WST 75—1996 醫院感染監測規范2009 醫院感染診斷標準2001 醫院隔離技術規范2009 醫院手術部（室）管理規范2009 醫院預防與控制傳染性非典型肺炎(SARS)醫院感染的技術指南2003 依諾肝素在急性冠狀動脈綜合征抗凝治療的中國專家共識2010 胰腺癌臨床實踐指南（NCCN中國版）2011 胰腺癌診療規范2011 胰腺癌診治指南2007 胰腺內分泌腫瘤的診斷和外科治療指南2009 胰腺術后外科常見并發癥預防及治療的專家共識(2010)胰腺外科手術中胰腺斷端吻合縫合技術及材料選擇專家共識2008 移植后胃腸道不良反應的專家共識2005 遺傳性心律失常心肌病：2007研究進展與專家共識 遺傳咨詢技術規范2002 抑郁障礙防治指南2006 銀屑病關節炎診斷及治療指南2010 應用喹諾酮類抗菌藥物治療下呼吸道感染專家共識2009 嬰兒過敏性疾病預防、診斷和治療專家共識2009 嬰幼兒食物過敏診治建議專家共識2011 硬性透氣性接觸鏡臨床驗配專家共識2012 幽門螺桿菌若干臨床方面的共識意見(2003·安徽桐城)右美托咪定臨床應用指導意見2011 幼年皮肌炎診治建議2012 原發性肺癌診療規范2011 原發性肝癌規范化病理診斷方案專家共識2011 原發性肝癌規范化診治專家共識2009 原發性肝癌局部消融治療的專家共識2011 原發性肝癌診療規范2011 原發性骨質疏松癥診治指南2011 原發性青光眼診斷和治療專家共識2008 原發性痛風診治指南草案中華醫學會2004 原發性震顫的診斷和治療指南2009 孕產期保健工作規范2011 孕產期婦女甲型H1N1流感防治指南（試行）2009 孕前和孕期保健指南2011 再生障礙性貧血診斷治療專家共識2010 早產的臨床診斷與治療推薦指南(草案)2007 早產兒管理指南2006 早產兒院外喂養對策研討會及專家共識2009 造影劑腎病的中國專家共識2007 診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南2008 支氣管肺泡細胞癌之中國共識2006 支氣管結核的幾點專家共識2009 支氣管結核的幾點專家共識2009 支氣管哮喘防治指南2008 直腸癌臨床實踐指南（NCCN中國版）2011 職業性急性有機磷殺蟲劑中毒診斷標準2002 職業性中毒性肝病診斷標準2010衛生部 植入性心臟起搏器治療—目前認識和建議2010 痔臨床診治指南2006 中國2型糖尿病防治指南2010年版 中國阿侖膦酸鈉防治骨質疏松癥專家共識2009 中國胺碘酮抗心律失常治療應用指南2008 中國白內障術后急性細菌性眼內炎治療專家共識2010 中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識2012 中國丙肝醫院感染防控指南2012 中國病毒性心肌炎的診斷標準(修訂草案)1999 中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識2011 中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應用的專家共識2012 中國成人超重和肥胖癥防治指南2003 中國成人失眠診斷與治療指南2012 中國成人血脂異常防治指南2007 中國成人乙型肝炎免疫預防技術指南2011 中國癡呆與認知障礙診治指南+輔助檢查及其選擇2011 中國痤瘡治療指南(討論稿)2008 中國動脈功能無創檢測臨床意義評價共識2009 中國動態血糖監測臨床應用指南2009 中國多發性骨髓瘤診治指南2008 中國多發性骨髓瘤診治指南2011 中國兒科腸內腸外營養支持臨床應用指南2010 中國兒童功能性消化不良診斷和治療共識2012 中國兒童青少年代謝綜合征定義和防治建議2012 中國兒童青少年血脂防治專家共識2007 中國兒童青少年血脂防治專家共識2008 中國兒童青少年血脂異常防治專家共識2009 中國兒童暈厥診斷指南2009 中國防治認知功能障礙專家共識2006 中國非小細胞肺癌患者表皮生長因子受體基因突變檢測專家共識2010 中國肥胖病外科治療指南2007 中國肺高血壓診治指南2010 中國高血壓防治指南2010 中國高血壓防治指南輔導教材2010 中國高致病性禽流感A_H5N1病毒感染病例臨床管理專家共識(草案)2009 中國骨科創傷患者圍手術期VTEp靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識2012年6月 中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南2009 中國黑色素瘤診治指南2011版 中國后循環缺血的專家共識2006 中國肌萎縮側索硬化診斷和治療指南2012 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010 中國急性胰腺炎診治指南(草案)2004 中國急診高血壓管理專家共識2010 中國甲狀腺疾病診治指南1甲狀腺疾病的實驗室及輔助檢查2007 中國甲狀腺疾病診治指南2甲狀腺功能亢進癥2007 中國甲狀腺疾病診治指南3甲狀腺功能減退癥2007 中國甲狀腺疾病診治指南4碘缺乏病2007 中國甲狀腺疾病診治指南5甲狀腺炎2007 中國甲狀腺疾病診治指南6甲狀腺結節2007 中國甲狀腺疾病診治指南7導讀2007 中國結直腸腫瘤篩查早診早治和綜合預防共識意見2011(1)中國結直腸腫瘤篩查早診早治和綜合預防共識意見2011(2)中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012 中國絕經前女性乳腺癌患者輔助治療后絕經判斷標準及芳香化酶臨床應用共識2011 中國老年高血壓治療專家共識(上)2010 中國老年高血壓治療專家共識(下)2010 中國老年高血壓治療專家共識2008 中國顱腦創傷病人腦保護藥物治療指南2008 中國顱腦創傷顱內壓監測專家共識2011 中國顱腦創傷外科手術指南2008 中國濾泡性淋巴瘤診斷與治療指南2011巡講版 中國慢性便秘的診治指南2007揚州 中國慢性淋巴細胞白血病的診斷與治療指南2011 中國慢性髓系白血病診斷與治療指南2011 中國慢性胃炎共識意見2006上海 中國彌漫大B細胞淋巴瘤診斷與治療指南2011 中國泌尿外科疾病診斷治療指南2011 中國腦卒中康復治療指南2011完全版 中國女性心血管疾病預防專家共識2011 中國帕金森病治療指南第二版2009 中國偏頭痛診斷治療指南2011 中國青光眼臨床工作指南2005 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010 中國人肥胖癥防治專家共識2011 中國妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南2012 中國失眠定義、診斷及藥物治療專家共識（草案）2006 中國實驗外科的規范與準則2007 中國手汗癥微創治療專家共識2011 中國糖尿病防治指南2004 中國糖尿病護理及教育指南2009 中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識2012 中國糖尿病患者血壓管理的專家共識2012 中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規范2011 中國糖尿病藥物注射技術指南2011 中國糖尿病醫學營養治療指南2010 中國體外反搏臨床應用專家共識2012 中國胃腸間質瘤診斷治療專家共識2008 中國胃腸間質瘤診斷治療專家共識2011 中國胃食管反流病共識意見2006 中國消化不良的診治指南2007大連 中國哮喘論壇專家共識2004 中國心肌病診斷與治療建議2007 中國心血管病預防指南2011 中國心血管疾病防治指南和共識2008 中國心血管疾病一級預防中國專家共識2010 中國心血管醫生臨床戒煙實踐共識2008 中國心臟死亡器官捐獻工作指南2010 中國新生兒營養支持臨床應用指南2006 中國新型調脂植物藥—多廿烷醇臨床應用專家共識2008 中國新型固定劑量降壓制劑ARB+HCTZ臨床應用專家共識2007 中國雄激素性禿發診療共識2009 中國血壓測量指南2011 中國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見2008 中國胰島素泵治療指南2009 中國銀屑病治療指南2008版 中國隱球菌診治專家共識2010 中國幽門螺桿菌感染治療共識意見2007 中國暈厥診斷與治療專家共識草案2008 中國早期大腸癌內鏡診治共識意見2008天津 中國肢端肥大癥診治規范(草案)2006 中國中樞神經系統惡性膠質瘤診斷和治療共識簡化版2009 中國中性粒細胞缺乏伴發熱患者抗菌藥物臨床應用指南2012 中國重癥患者轉運指南(草案)2010 中國重癥急性胰腺炎中西醫結合診治常規2007 中國重癥加強治療病房患者鎮痛和鎮靜治療指導意見2006 中國重癥加強治療病房建設與管理指南2006 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見2006 中國足癬診斷與治療——中國醫師協會皮膚科分會真菌學組專家共識2007 中國卒中患者營養管理專家共識2007 中國卒中一級預防指南2010 中華人民共和國衛生行業標準準分子激光角膜屈光手術質量控制2011 中華醫學會糖尿病學分會關于LADA診療的共識2011 中華醫學會糖尿病學分會和內分泌學分會就胰島素治療與癌癥關系的聯合立場聲明2011 中華醫學會外科學分會+肝硬化門靜脈高壓癥消化道出血治療共識2009 中下段直腸癌外科治療指南2006版 腫瘤相關靜脈血栓栓塞的預防與治療專家共識2010 重型β地中海貧血的診斷和治療指南2010 重性精神疾病管理治療工作規范 重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南2007 重癥急性胰腺炎內科規范治療建議2009 重癥急性胰腺炎診治指南2007 重組人促紅細胞生成素在腎性貧血中合理應用的專家共識2010 主動脈夾層腔內治療指南2008 主髂動脈硬化閉塞癥手術與介入治療指南2008 住院患者基礎護理服務項目(試行)2010 住院嚴重急性呼吸道感染病例哨點監測方案2011 助聽器驗配技術指南草案2010 椎管內阻滯并發癥防治的專家共識2008 子宮頸癌診斷指南2011 子宮內膜異位癥的診斷與治療規范2007 綜合介入診療技術管理規范2012衛生部 綜合醫院分級護理指導原則(試行)2009 足月兒缺氧缺血性腦病循證治療指南2011-標準版 足月兒缺氧缺血性腦病循證治療指南2011-簡化版 卒中相關性肺炎中國專家共識2010 阻塞性睡眠呼吸暫停OSA患者圍術期管理的專家共識2009 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續氣道正壓通氣臨床應用專家共識2012 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南2009 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南2011 阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病專家共識2010第四篇：急診科臨床診療指南__技術操作規范更新版
第五篇：臨床診療規范標準指南專家共識目錄(803個)
點擊咨詢 