第一篇：中國顱腦創傷外科手術指南--專家共識-2015版

中國顱腦創傷外科手術指南--專家共識-2015版

中國醫師協會神經外科醫師分會中國神經刨傷專家委員會

目前國內外有關顱腦創傷患者，特別是急性顱腦創傷患者外科手術治療的指征、時機和方法存在爭議。鑒于外科手術無法進行雙盲臨床對照研究和倫理學問題，至今尚無有關顱腦創傷患者外科手術療效的一級循證醫學證據。2006年，美國神經外科專家在收集國際醫學刊物發表的800多篇(二級或三級證據:)有關顱腦創傷外科手術方面論著的基礎上，編寫了美國《顱腦創傷外科治療指南》(guidelinesforthesurgicalmanagementoftraumaticbraininjury)，在Afe.wcwwge/iv雜志上全文刊登。對美國和全世界神經外科醫生外科手術治療顱腦創傷患者發揮了良好指導作用。鑒于我國神經外科醫師在顱腦創傷外科手術治療方面積累了豐富臨床經驗再結合我國顱腦創傷患者傷情特點和醫療條件，2008年11月中國神經創傷專家委員會召集了60多位神經外科專家，認真分析了我國顱腦創傷患者外科手術的成功經驗和失敗教訓，編寫出適合中國國情的顱腦創傷患者外科手術專家共識，以指導我國從事顱腦創傷診治醫生的臨床醫療實踐，提高我國顱腦創傷患者救治水平。

一、急性硬膜外血腫 1.手術指征: ⑴ 急性硬膜外血腫>30 ml，顳部血腫>20 ml，需立刻開顱手術清除血腫；

(2)急性硬 膜外血腫<30 ml，顳部<20ml，最大厚度<15 mm，中線移位<5mm，GCS評分>8分，沒有腦局灶損害癥狀和體征的患者可保守治療。但必須住院嚴密觀察病情變化，行頭部CT動態觀察血腫變化。一旦出現臨床意識改變、高顱壓癥狀、甚至瞳孔變 化或CT血腫増大，都應該立刻行開顱血腫清除手 術。2.手術方法: 按照血腫部位采取相應區域骨瓣 開顱，清除血腫和徹底止血，骨窗緣懸吊硬腦膜，骨瓣原位復位固定。但對于巨大硬膜外血腫、中線移位明顯、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣減壓和硬 腦膜減張縫合技術，避免手術后大面積腦梗死造成的繼發性高顱壓和腦疝，再次行去骨瓣減壓手術。

二、急性硬膜下血腫 1.手術指征: ⑴急性硬膜下血腫>30 ml、顳部 血腫>20 ml、血腫厚度>10 mm，或中線移位>5mm的患者，需立刻采用手術清除血腫;(2)急性硬膜 下血腫<30ml、顳部<20ml、血腫最大厚度<10 mm，中線移位<5 mm、GCS評分<9分急性硬膜下 血腫患者，可以先行非手術治療。如果出現傷后進 行性意識障礙，GCS評分下降>2分，應該立刻采用 外科手術治療；

(3)對于具有顱內壓監測技術的醫 院，GCS評分<8分的重型顱腦創傷合并顱內出血 的患者都應行顱內壓監測。2.手術方法: 對于臨床最常見的額顳頂急性硬 膜下血腫，特別是合并腦挫裂傷高顱壓的患者，提 倡采用標準大骨瓣開顱血腫清除，根據術前GCS評 分、有無腦疝以及術中顱內壓情況決定保留或去骨 瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。雙側額顳頂急 性硬膜下血腫應該行雙側標準外傷大骨瓣手術，也可采用前冠狀開顱去大骨瓣減壓術。

三、急性腦內血腫和腦挫裂傷 1.手術指征：

(1:)對于急性腦實質損傷、腦內血 腫、腦挫裂傷的患者，如果出現進行性意識障礙和神經功能損害，藥物無法控制高顱壓，CT出現明顯占位效應，應該立刻行外科手術治療;(2)額顳頂葉挫裂傷體積>20 ml，中線移位>5 mm，伴基底池受 壓，應該立刻行外科手術治療;(3)急性腦實質損傷 患者，通過脫水等藥物治療后顱內壓25≥mmHg，腦 灌注壓≤65 mmHg，應該行外科手術治療;(4)急性腦實質損傷(腦內血腫、腦挫裂傷)患者無意識改變和神經損害表現，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示 明顯占位效應，可在嚴密觀察意識和瞳孔等病情變化下，繼續藥物保守治療。

2.手術方法:(1)對于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內血腫、CT出現明顯占位效應患者，應該提倡采用標準外傷大骨瓣開顱清除腦內血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合;(2)對于無腦內血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦 腫脹合并難以控制高顱壓、出現小腦幕切跡疝征象的患者，應常規行標準外傷大骨瓣開顱，硬膜減張縫合，去骨瓣減壓;(3)對于單純腦內血腫、無明顯腦 挫裂傷、CT出現明顯占位效應的患者，按照血腫部位，采用相應部位較大骨瓣開顱清除血腫、徹底止血，根據術中顱內壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合;(4)對于后枕部著地減速性損傷、對沖傷導致的雙側大腦半球腦實質損傷(腦內血腫、腦挫裂傷)導致的腦內多發血腫，應該首先對損傷嚴重側病灶進行開顱手術，必要時行雙側開顱大骨瓣減壓手術。

四、急性后顱窩血腫 1.手術指征:(1)后顱窩血腫>10 ml、CT掃描有占位效應(第四腦室的變形、移位或閉塞，基底池受 壓或消失，梗阻性腦積水)，應立即行外科手術治療;(2)后顱窩血腫<10 ml、無神經功能異常、CT掃描顯 示不伴有占位征象或有輕微占位征象的患者，可以進行嚴密的觀察治療，同時進行定期復查CT。2.手術方法：

采用枕下入路開顱，徹底清除血腫，行硬腦膜原位或減張縫合。

五、慢性硬膜下血腫 1.手術指征:(1)臨床出現高顱壓癥狀和體征，伴有或不伴有意識改變和大腦半球受壓體征;(2)CT或MRI掃描顯示單側或雙側硬膜下血腫> 10 mm、單側血腫導致中線移位>10 mm;(3)無臨床癥狀和 體征、CT或MRI掃描顯示單側或雙側硬膜下血腫厚度<10mm、中線移位<10 mm患者可采取動態臨床觀察。2.手術方法:(1)低密度硬膜下血腫通常采用單 孔鉆孔引流術;(2)混合密度可采用雙孔鉆孔引流沖洗方法;(3)對于慢性硬膜下血腫反復發作、包膜厚、血腫機化的患者，則需要行骨瓣開顱手術剝除血腫膜、清除機化血腫。

六、凹陷性顱骨骨折 1.手術指征：

(1)閉合性凹陷性骨折>1.0 cm;(2)閉合性凹陷性骨折位于腦功能區、壓迫導致神經功能障礙;(3)開放性凹陷性骨折;(4)閉合性凹陷性 顱骨骨折壓迫靜脈竇導致血液回流、出現高顱壓患者；(5)凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回 流、無高顱壓患者不宜手術。2.手術方法:(1)無污染的骨折片取出塑型后原位固定;(2)嚴重污染骨折片應該取除，待二期修補；

(3)合并顱內出血和腦挫裂傷按相應外科手術規范處置。

七、顱骨修補術 1.手術指征: ⑴頻骨缺損>2cm;(2)影響美容；

(3)通常在傷后>3個月進行顱骨修補術，對于較大 盧頁骨缺損導致患者臨床癥狀和體征的患者，臨床病情允許條件下，可以適當提前;(4)由于兒童顱骨發育特點，顱骨修補手術原則> 12歲。對于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學習、頭皮發育良好，可以不受年齡限制;(5)顱腦傷后發生顱內外感染的患 者，顱骨修補術必須在感染治愈1年以上。2.手術方法:(1)按照顱骨缺損大小和形態選擇 相應可塑性良好的鈦網或其他材料;(2)在顳肌筋膜 下與硬腦膜外仔細分離，盡量不要分破硬腦膜，將修補材料固定在顱骨邊緣;(3)亦可采用自體顱骨保存和修補術。

第二篇：(2014)顱腦創傷后腦積水診治中國專家共識

（2014）顱腦創傷后腦積水診治中國專家共識

中華神經外科分會神經創傷專業組 中華創傷學會分會神經創傷專業組

一、概述

顱腦創傷后腦積水（post-traumatic hydrocephalus，PTH）是顱腦創傷后常見并發癥之一，是由于腦脊液分泌增多、或（和）吸收障礙、或（和）循環障礙，引起腦脊液循環動力學的異常改變，使得腦脊液在腦室內或（和）顱內蛛網膜下腔異常積聚，使其部分或全部異常擴大者。PTH的發生率報道差異很大，隨著重型顱腦創傷患者救治成功率的提高，PTH的發生率也明顯增高。

二、PTH的分類

根據發生時間、壓力部位、腦室系統有無梗阻和臨床狀態，PTH有如下的分類：（1）根據發生時間分類：①急性：傷后≤3d內；②亞急性：傷后4～13d；③ 慢性：傷后≥14d。（2）根據壓力分類：根據測定的壓力（腰穿），分為高壓性（>正常范圍）和正常壓力性（正常范圍內）。（3）根據腦脊液積聚部位分類：①腦室內腦積水：單純性腦室系統擴大；②腦室外腦積水：腦脊液積聚于腦室外的腔隙中，可伴有（或無）腦室擴大。后者中有積液與腦脊液循環直接溝通和局限性兩種類型，也稱之為硬腦膜下積液。臨床通常認為的腦積水，是指腦室內腦積水。（4）根據腦室系統有無梗阻分類：①梗阻性：腦室系統包括室間孔、第三腦室、中腦導水管、第四腦室任何部位的梗阻，都可能導致梗阻性PTH；②交通性：腦室系統并無梗阻，系大腦凸面或（和）顱底蛛網膜粘連，或（和）顱內回流靜脈受阻導致腦脊液回吸收障礙而引起。（5）根據臨床狀態分類：①進行性：患者有PTH相關的臨床表現，并呈進展性；②隱匿性：患者雖然腦室擴大，但并無PTH相關的臨床表現；③靜止性：患者的腦脊液異常積聚停止，腦室系統也不再增大，PTH相關的臨床表現也無進展。

三、發生機理和危險因素

發生機理

有關腦積水發生的確切機理尚未闡明。由于TBI的多樣性和復雜性，PTH的發生機制仍然存在多種理論和假說。主要包括：①腦室系統的機械性梗阻：TBI后腦室內出血可能引起室間孔、第三腦室和第四腦室的梗阻引起急性PTH，而腦室附近的出血，特別是后顱窩出血很容易引起占位效應而導致腦室系統的變形、移位而梗阻。TBI后一側半球大面積腦梗死和腦水腫，也是造成腦室系統變形、移位導致PTH的機制之一。TBI后腦室系統新生隔膜也是會導致PTH。②再吸收障礙：多數學者認為PTH發生的主要原因之一，就是TBI后SAH造成蛛網膜下腔粘連、蛛網膜顆粒纖維化形成，從而導致腦脊液再吸收的障礙，而TBI患者接受手術治療中，所產生的組織碎片可加重術后的組織粘連和蛛網膜顆粒的機械性梗阻，再手術患者發生蛛網膜顆粒機械性堵塞的風險更大。顱內感染更是加重組織粘連的常見因素之一。③腦組織移位和腦脊液動力學改變學說：采用去骨瓣減壓術治療重型TBI患者后，PTH的發生和大腦半球間硬腦膜下積液有相關性。去骨瓣減壓術后移位腦組織的復位以及顱骨開放后腦脊液動力學受影響，可引起硬腦膜下積液，并在此基礎上發展為PTH。④蛛網膜撕裂或（和）過度脫水、利尿所引起的體液失衡，是導致硬腦膜下積液形成的常見機制之一。

相關因素

與PTH發生的可能相關因素主要包括：①蛛網膜下腔出血和腦室內出血：多數學者認為腦室內出血會影響腦室內的腦脊液循環通路，蛛網膜下腔出血則會導致蛛網膜下腔粘連和蛛網膜顆粒的纖維化，二者是PTH發生的主要危險因素；②原發傷情：顱腦創傷患者傷情越重、術前昏迷時間越長、術前顱內壓高者，PTH的發生率高；③年齡：PTH可發生于任何年齡的傷者，高齡存活者中PTH的發生率高；④顱內感染：顱內感染是加重蛛網膜下腔粘連的主要因素之一，腦室炎更是PTH需要干預的高危險因素；⑤去骨瓣減壓術和術后大腦半球間硬腦膜下積液：有研究認為去骨瓣減壓術中減壓窗上界太靠近中線（＜25mm），是PTH發生的獨立危險因素；而術后大腦半球間硬腦膜下積液者，隨后發生腦室內腦積水的風險增加。（其他因素：顱底骨折是PTH發生的危險因素之一，可能與傷后發生顱底蛛網膜粘連有關。）

四、診斷和鑒別診斷

診斷標準 根據顱腦創傷病史、典型的臨床表現和影像學征象，制訂出如下的我國PTH診斷標準：（1）病史：有明確的顱腦創傷病史；（2）臨床表現：①頭痛、嘔吐和意識狀態障礙，常是急性PTH的主要表現。亞急性和慢性的高壓性PTH者，可出現視神經乳頭水腫或（和）視力減退；②正常壓力PTH者，可出現認知功能障礙、步態不穩和尿失禁的典型三聯征中的一種或一種以上的表現；③TBI患者傷后或術后早期臨床狀態改善后，又出現意識障礙加重或神經狀態惡化表現，或術后減壓窗因PTH逐漸外膨，或患者的神經狀態持續處于低評分狀態。（3）影像學檢查：頭顱CT掃描和MRI檢查是臨床篩查PTH最常用的影像學診斷方法。診斷PTH的影像學依據為：①必備征象：影像學上腦室系統進展性擴大，是診斷腦積水的必備條件，典型表現為側腦室額角增大、第三腦室變圓和顳角增大，少數患者可表現為腦室系統的不對稱擴大；②輔助征象：部分患者擴大的腦室周圍，可有低密度（CT掃描上）或高信號（MRI的T2加權成像上）的腦脊液滲出表現，為診斷PTH的輔助征象；而大腦凸面腦溝變窄，也是診斷正常壓力性PTH的輔助征象之一。③補充檢查：有條件的單位應該采用MRI腦脊液動態學的評估，有助于診斷的確立。（4）腰穿檢查：該檢查雖不能確定PTH是否存在，但有助于完善診斷和輔助手術治療的決策。腰穿檢查應列為PTH診治中的常規檢查項目，其目的：①測定壓力：確認PTH為高壓性還是正常壓力性；②腦脊液檢查：留取一定量的腦脊液標本進行相關檢查，評估療效和確認是否存在手術禁忌證；③腦脊液引流效果測試：有助于PTH和單純腦室代償性擴大的鑒別，也有助于正常壓力腦積水是否適合于分流手術的篩選；通常采用每次腰穿釋放30ml腦脊液的方法，比較釋放前后神經功能狀態。鑒別診斷

腦萎縮是TBI后的常見現象，可有類似于PTH的臨床表現和腦室系統代償性擴大，需要與PTH鑒別。腦萎縮常見于彌漫性軸索損傷和腦缺氧后，影像學上的典型表現為腦室系統擴大的同時，腦溝也增寬，無腦室周圍滲出性低密度表現。而單純硬腦膜下積液者，則需要和低密度的慢性硬腦膜下血腫鑒別，前者在MRI的T1和T2加權成像上，分別為低信號和高信號，而后者則均為高信號。

五、預防

基于PTH的發生機理和相關因素的前提，預防措施應該著重在于減少和降低危險因素方面：避免過度脫水和利尿；及時解除腦室系統梗阻的因素（如顱內出血、腦水腫和腦梗死等）；術中盡可能將術野的出血清除和沖洗干凈、術后早期引流血性腦脊液減少出血造成的粘連和堵塞CSF回流通路；術中強調無菌操作和盡可能采用硬腦膜的減張縫合，避免術后切口CSF漏和顱內感染，以減少炎性粘連引起的機械性堵塞而導致PTH。

六、治療

治療策略 對于臨床表現不明顯的PTH患者，應該首選隨訪觀察，因為部分患者的腦積水可表現為靜止狀態、甚至可以自行逐步緩解。但是，對于臨床上有意識障礙加重或神經系統狀態一度好轉后又惡化、減壓窗外膨逐漸加重、影像學上有典型征象并進展性加重的PTH者，應該及時給予治療。（1）臨時性治療方法：①藥物療法：使用抑制腦脊液分泌藥物和降低顱內壓的滲透性脫水劑及利尿劑；②手術治療：通過間歇性腰椎穿刺、控制性腰池引流術、腦室外引流術和皮下Ommaya囊植入術等方法，釋放一定量的腦脊液，以達到暫時緩解顱內高壓、引流血性腦脊液和控制顱內感染的目的。（2）永久性治療方法：①腦脊液體腔分流術：目前仍然是PTH治療的主要方式。其中以側腦室-腹腔分流術占第一位；側腦室-心房分流術雖然逐漸減少，但對有腹部手術史、或分流后腹腔感染者，仍然是不可缺少的選擇。部分交通性PTH者，可采用腰池-腹腔分流術；②腦脊液顱內轉流術：以內鏡下第三腦室造瘺術最為常用，其次還有終板造瘺術、中腦導水管成形術、透明隔造瘺術和腦室系統內新生隔膜造瘺術等。

永久性治療的技術問題

1．腦脊液體腔分流術的禁忌證：無論采用何種分流術，顱內感染未得到有效控制、分流通路上存在感染灶、腹腔內存在感染和顱內出血后腦脊液檢查異常者，列為手術禁忌證。

2．腦室穿刺部位和置管長度：行側腦室-腹腔分流術和側腦室-心房分流術時，最常用額角和枕角穿刺。額角穿刺點通常在中線旁2.5~3cm、發跡內或冠狀縫前2cm；枕角穿刺點通常在中線旁3cm、枕外粗隆上6~7cm。置管深度，置管深度以腦室內2cm。分流管腦室端放置在側腦室額角發生分流管粘連和堵塞的發生率最低。

3．腹部切口和分流管腹腔端的處理：根據易于操作、手術創傷小、術者最熟悉的入路和患者的個體狀態綜合確定為原則。通常采用經腹膜小切口將分流管置入腹腔內的方法，腸蠕動能將分流管腹腔端降入盆腔內。分流管腹腔端的長度，以分流管遠端能在盆腔內為宜。

4．分流管的選擇：分流管包括定壓管和可調壓分流管兩大類。術前根據腰穿測定的初壓，選擇定壓管的種類和設定可調壓管的初壓。可調壓分流管的優點是術后可根據臨床和影像隨訪的結果，調整分流泵的設定壓力，以減少術后過度分流或分流不足。建議選用抗菌分流管和抗虹吸裝置。

5．硬腦膜下積液的處理： 絕大多數硬腦膜下積液可自行吸收，少數進展性發展并引起占位效應，或轉化為慢性硬腦膜下血腫。對有癥狀和體征的患者，可選擇鉆孔引流、硬腦膜下腔-腹腔分流或側腦室-腹腔分流（有腦室擴大者）。少量厚包膜形成者，則需要開顱手術。

6.腦脊液顱內轉流術： 內鏡下第三腦室造瘺術被公認為梗阻性腦積水的首選治療方法，對分流失效者和腦室內有新生隔膜存在者，內鏡下治療也是有效的選擇之一。腦脊液顱內轉流術的實施，應遵循相關的規范化原則。

療效評估

術后的短期療效評估一般選擇在術后1~14天。長期隨訪通常在術后1月~1年或更長時間隨訪。PTH術后的療效評估指標主要包括：臨床表現和影像學表現兩大方面。臨床表現的評估，是最重要和可靠的評估指標，主要包括意識狀態、神經系統狀態、減壓窗的張力、認知功能、排尿功能、日常生活能力。影像學評估主要是頭顱CT或（和）MRI的隨訪觀察。影像學上術前擴大腦室是否縮小，并非可靠的評估指標。術前高壓性PTH者，術后擴大的腦室可縮小；而等壓性PTH者，腦室系統可能因為擴展變形時間偏長而縮小不明顯或無改變。術前腦室系統周圍有滲出者，術后滲出的減少是可靠的評估指標之一。

分流術后的常見并發癥及處理

1.出血性并發癥：包括各種類型的顱內出血、硬膜下出血等；根據出血部位、出血量和有無相應的臨床表現，采取保守或手術治療。

2.感染性并發癥：包括顱內感染、切口感染、腹腔感染和穿刺道感染等；在必要的清創和抗感染治療的前提下，如不能有效控制感染，則需要盡早去除分流管，待感染得到有效控制后，再行相應處理。

3.分流管相關并發癥：包括分流管堵塞（以腦室端、分流泵、腹腔端最多見）、斷裂、外露（通道表面皮膚潰破）、異位（腹腔端異位進入腸腔、膀胱、陰道、胸腔、心包內、胃內、脫出腹腔至皮下等）。發生此類并發癥時，通常需要去除分流管，確定無感染存在后再行相應的處理。

4.分流異常：包括分流過度和分流不足。前者主要表現為裂隙腦室綜合癥，部分患者可繼發硬腦膜下積液或出血；后者表現為患者臨床癥狀無改善，腦室系統無縮小或腦積水征象加重。采用可調壓分流管者，可通過調整設定的壓力，來控制腦脊液引流量，緩解分流過度或分流不足。如采用定壓性分流管者，則需要更換分流泵。分流過度者，如患者條件允許應盡早行顱骨修補，也可能得到緩解。

5.其他并發癥：包括癲癇。按照臨床癲癇規范化處理。

七、說明

1.《顱腦創傷后腦積水診治中國專家共識》是我國神經外科行業內指導性文件，不具備法律功效。

2.隨著顱腦創傷后腦積水相關研究的不斷進步，以及相關循證醫學證據的不斷增加，《顱腦創傷后腦積水診治中國專家共識》將隨之進行修改和完善。

3.《顱腦創傷后腦積水診治中國專家共識》適用于成人患者。

來源：中華神經外科雜志2014年8月第30卷第8期

第三篇：中國顱腦創傷去骨瓣減壓術專家共識

中國顱腦創傷去骨瓣減壓術專家共識 中華醫學會創傷學分會神經損傷專業組

一、概述

去骨瓣減壓術是用于治療重型顱腦創傷難治性顱高壓、脫水利尿等降顱壓無效病人所采取挽救生命的最后手段和有效步驟，但其療效存在爭議[1-4]。特別是2011年4月，新英格蘭醫學雜志上發表了澳大利亞學者Cooper等發表的《去骨瓣減壓術治療彌漫性外傷性腦損害》，引起了國內外神經外科醫師的極大關注和熱議。他們的RCT研究發現早期采用雙額顳頂去骨瓣減壓術治療，能有效地降低顱內壓和縮短在ICU的治療時間，但不能改善病人預后[5]。中國神經外科醫師是繼續堅持還是放棄采用去骨瓣減壓技術搶救危重顱腦創傷病人？我們組織中國顱腦創傷臨床專家，參考國內外主要文獻，結合中國國情倫理和臨床經驗，制訂中國顱腦創傷去骨瓣減壓專家共識，有助于我國神經外科醫師正確認識去骨瓣減壓術的適應癥、禁忌癥、手術時機和方法及其相關問題的處理。

二、顱腦創傷病人顱內高壓的發生機理

在顱縫閉合后，顱腔體積已相對固定。顱腔內容物包括腦組織(1400g)、腦脊液(75ml)和血液(75ml)，正常情況下，此三者的總體積與顱腦總容積保持動態平衡，維持顱內壓在正常水平。由于腦組織體積比較恒定，尤其是在急性顱內壓增高時不能被壓縮，顱內壓的調節就在腦血容量與腦脊液量間保持平衡。在正常情況下，為維持腦組織 1

最低代謝所需的腦血流量為32ml/100g/min(正常為54～65ml/100g/min)，全腦血流量為400ml/min(正常約700～1200ml/min)，腦血管內容量應保持在45ml以上，腦血容量可被壓縮的容積約占顱腔容積的3%左右。腦脊液是顱內三內容物中最易變動的成分，在腦室、腦池和顱內蛛網膜下腔的腦脊液量，約在75ml左右，約占顱腔容積的5.5%。當發生顱內高壓時，首先通過腦脊液減少分泌，增加吸收和部分被壓縮出顱以緩解顱內壓升高，繼之再壓縮腦血容量。因此，可供緩解顱內高壓的代償容積約為顱腔容積的8%左右。

急性顱腦創傷病人因為顱內出血、廣泛腦挫裂傷、tSAH、腦水腫、腦梗死、彌漫性腦腫脹等病理現象，當其增加體積超過代償容積后，即可出現顱內高壓癥。如顱內壓增高超過了顱內代償機能限度，顱內壓不斷持續升高，則可引起腦血流量調節功能發生障礙，腦組織缺血缺氧嚴重，加重了腦水腫，使腦組織體積增加，顱內壓更上升，可使腦組織移位形成腦疝，終致腦干受壓造成呼吸、循環中樞衰竭而死亡。

三、顱腦創傷病人顱內高壓的臨床分期

顱內壓增高的發展過程，根據臨床癥狀和病理生理特點，分為代償期、早期、高峰期和晚期（衰竭期）四個不同階段。對于特重型顱腦創傷病人分期并不明確。

1.代償期：病變雖已開始形成，但處于初期發展階段。由于顱腔內有占總容積8～10%以下的代償容積，所以只要病變本身和病理變

化后所占的體積不超過這一限度，顱內壓仍可保持在正常范圍內，臨床上也不會出現顱內壓增高的癥狀和體征，所以早期診斷較為困難。此期進展的快慢，取決于病變的性質、部位和發展的速度等因素。

2.早期： 病變發展并超過顱腔的代償容積，但顱內壓低于平均體動脈壓正常值1/3，小于4.7Kpa(35mmHg)，腦灌注壓值為平均體動脈壓正常值的2/3，腦血流量也保持在正常腦血流量的2/3左右，約34～37ml/100g腦組織/min，PaCO2值在正常范圍內。腦血管自動調節反應和全身血管加壓反應均還保持良好。但腦組織已有早期缺血缺氧和腦血流量減少，血管管徑也有明顯改變，所以逐漸出現顱內壓增高癥狀和體征如頭痛、惡心、嘔吐，因導致顱內壓增高的動作而加重。在急性顱內壓增高時，尚可出現血壓升高、脈率變慢、脈壓增大、呼吸節律變慢、幅度加深的Cushing反應。

3.高峰期：病變已發展到嚴重階段，顱內壓為平均動脈壓正常值的1/2=4.7～6.6Kpa(35～50mmHg)，腦灌注壓也相當于平均體動脈壓值的一半，腦血流量也為正常的一半約25～27ml/100g腦組織/min。如顱內壓接近動脈舒張壓水平，PaCO2>6.1Kpa(46mmHg)而接近6.6Kpa(50mmHg)時，腦血管自動調節反應和全身血管加壓反應可喪失，可出現腦微循環彌散性障礙。此時患者有劇烈頭痛、反復嘔吐、神志逐步趨向昏迷，并可出現眼球、瞳孔固定散大或強迫頭位等腦疝癥狀。

4.晚期（衰竭期）：病情已發展到瀕危階段，顱內壓增高到相當于平均體動脈壓，灌注壓<2.6Kpa(20mmHg)，血管管徑已接近管腔

完全閉塞，腦血流量僅為18～21ml/100g腦組織/min，腦代謝耗氧量(CMRO2)<0.7ml/100g腦組織/min(正常值為3.3～3.9ml/100g腦組織/min)，PaCO2接近6.6Kpa(50mmHg)，PaO2下降到6.6Kpa(50mmHg)，SaO2<60%。此時患者處于深昏迷，各種反射均可消失，出現雙瞳孔散大、去腦強直等現象，血壓下降，心跳快弱，呼吸淺快或不規則甚至停止。

四、去骨瓣減壓術治療顱腦創傷腦挫裂傷顱高壓病人的主要臨床證據

1.美國神經外科醫師協會編寫的顱腦創傷外科手術指南[6]：去骨瓣減壓術是用于急性顱腦創傷、內科治療無效惡性顱高壓病人的救命性手術。手術指證：臨床意識進行性障礙、CT掃描顯示顱內損傷占位效應明顯、ICP持續升高>30mmHg經脫水等內科治療無效、甚至瞳孔散大的急性顱腦創傷病人。

2.澳大利亞去骨瓣減壓技術RCT研究（I級證據）[5]：澳大利亞Cooper教授等通過8年15家醫院的155例急性顱腦創傷病人、傷后內科治療后1h期間ICP＞20mmHg、間斷或持續超過20分鐘的病人隨機分為去骨瓣減壓組和內科藥物治療組。結果發現去骨瓣減壓技術能有效地降低顱內壓和縮短在ICU的治療時間，但不能改善病人預后。

3.澳大利亞墨爾本皇家兒童醫院去骨瓣減壓RCT研究（I級證據）[7]：27例兒童顱腦創傷顱高壓病人RCT研究。6個月隨訪結果顯示：去骨瓣減壓手術組病人恢復良好率為53.8%、預后不良率46.1％；非手術組病人恢復良好率僅14.3％、預后不良率85.7％。

4.臺灣長庚醫院去骨瓣減壓術回顧性研究（II級證據）[8]：201例急性顱腦創傷顱高壓病人行去骨瓣減壓手術，觀察30天死亡率和影響因素。結果發現：傷后30天去骨瓣減壓手術病人死亡率26.4％。其中79.2％病人死于難以控制腦腫脹和大片腦梗死。病人年齡和GCS評分是影響預后的獨立因素。

5.美國弗吉利亞大學醫學院手術與非手術回顧性研究（II級證據）[9]：85例急性顱腦創傷、平均GCS 9分病人。55例開顱減壓手術，30例非手術。3個月隨訪結果：手術組和非手術組死亡率分別為33％和30％，恢復良好率都為47％。

6.日本腦挫裂傷病人手術與非手術對照研究（II級證據）[10]：21例腦挫裂傷、ICP>40mmHg病人，去骨瓣減壓手術病人死亡率22％，非手術組病人死亡率為88％。他們推薦對于意識減退、ICP進行性增高、CT掃描占位效應明顯的腦挫裂傷病人應該積極行外科去骨瓣減壓手術。

7.中國不同去骨瓣減壓術對嚴重腦挫裂傷惡性顱高壓病人臨床對照研究（II級證據）[11]：486例嚴重額顳葉挫裂傷合并難治性顱內高壓的重型顱腦損傷病人隨機分為標準外傷大骨瓣開顱手術組（n=241）與常規顳頂瓣手術組（n=245）。術后6個月的臨床隨訪結果顯示：標準外傷大骨瓣組病人恢復良好和中殘39.8%、重殘和植物生存34.0%、死亡26.2%；常規顳頂瓣骨瓣組病人恢復良好和中殘28.6%、重殘和植物生存36.3%、死亡35.1%。

五、去骨瓣減壓術專家推薦

1.強力推薦:①重型顱腦創傷瞳孔散大的腦疝病人，CT顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應明顯（中線移位、基底池受壓）；②ICP進行性升高、>30mmHg持續30分鐘的重型顱腦創傷病人。

2.推薦： 進行性意識障礙的急性顱腦創傷病人，CT顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應明顯（中線移位、基底池受壓）、經滲透脫水利尿藥物等一線治療方案顱高壓無法控制的病人。

3.不推薦：雙側瞳孔散大固定、對光反射消失、GCS 3分、呼吸停止和血壓不穩定等晚期腦疝瀕死的特重型顱腦創傷病人。

4.手術方法：單側大腦半球損傷病人采用一側標準外傷大骨瓣減壓術[11，12]，雙側大腦半球損傷病人行雙側標準外傷大骨瓣減壓術[13]或冠狀前半顱減壓術[14]。顳底減壓必須充分。對于術中嚴重腦挫裂傷腦腫脹發生腦膨出的病人，應該盡量清除失活腦組織和必要內減壓。根據顱高壓程度可切除顳肌增加顱腔代償容積。提倡顳肌筋膜與硬腦膜減張縫合，也可采用人工硬腦膜行減張縫（粘）合。有條件的單位在去骨瓣減壓術后建議行顱內壓監測技術，指導術后治療和預后判斷。

六、去骨瓣減壓術后常見的并發癥和后遺癥及其處理

嚴重顱腦創傷病人去骨瓣減壓術后常見并發癥和后遺癥包括：硬腦膜下積液、腦積水、顱內出血、感染、切口嵌頓、癲癇和顱骨缺損等[15，16]。大多數硬膜下積液可以自行吸收、不需要外科手術干預，有

明顯占位效應的硬膜下積液需要穿刺引流、腰大池引流或分流等外科治療。廣泛性腦萎縮導致的腦室代償性擴大不需要外科處理、進展性和梗阻性腦積水等需要行外科分流手術。去骨瓣減壓術后病人的顱內壓降至正常值、病情允許的條件下，建議盡早行顱骨成形術。不推薦預防性使用抗癲癇藥物[17]。

七、說明

1.隨著去骨瓣減壓術治療重型顱腦創傷嚴重顱高壓病人的循證醫學證據不斷增加，《中國顱腦創傷去骨瓣減壓術專家共識》將不斷修改完善，我們將及時客觀地反映將來最新和最權威的臨床科學結論，造福顱腦創傷病人。

2.《中國顱腦創傷去骨瓣減壓術專家共識》屬于神經外科專家推薦方案。臨床醫生應該根據病人實際病情參照執行。

3.《中國顱腦創傷去骨瓣減壓術專家共識》僅適用于成人急性顱腦創傷病人。

4.《中國顱腦創傷去骨瓣減壓術專家共識》供我國神經外科醫師參考，不具有法律效力。

第四篇：(2015)中國顱腦創傷去骨瓣減壓術專家共識

（2015）中國顱腦創傷去骨瓣減壓術專家共識

中國顱腦創傷去骨瓣減壓術專家共識 中華醫學會創傷學分會神經損傷專業組

一、概述

去骨瓣減壓術是用于治療重型顱腦創傷難治性顱高壓、脫水利尿等降顱壓無效病人所采取挽救生命的最后手段和有效步驟，但其療效存在爭議[1-4]。特別是2011年4月，新英格蘭醫學雜志上發表了澳大利亞學者Cooper等發表的《去骨瓣減壓術治療彌漫性外傷性腦損害》，引起了國內外神經外科醫師的極大關注和熱議。他們的RCT研究發現早期采用雙額顳頂去骨瓣減壓術治療，能有效地降低顱內壓和縮短在ICU的治療時間，但不能改善病人預后[5]。中國神經外科醫師是繼續堅持還是放棄采用去骨瓣減壓技術搶救危重顱腦創傷病人？我們組織中國顱腦創傷臨床專家，參考國內外主要文獻，結合中國國情倫理和臨床經驗，制訂中國顱腦創傷去骨瓣減壓專家共識，有助于我國神經外科醫師正確認識去骨瓣減壓術的適應癥、禁忌癥、手術時機和方法及其相關問題的處理。

二、顱腦創傷病人顱內高壓的發生機理

在顱縫閉合后，顱腔體積已相對固定。顱腔內容物包括腦組織(1400g)、腦脊液(75ml)和血液(75ml)，正常情況下，此三者的總體積與顱腦總容積保持動態平衡，維持顱內壓在正常水平。由于腦組織體積比較恒定，尤其是在急性顱內壓增高時不能被壓縮，顱內壓的調節就在腦血容量與腦脊液量間保持平衡。在正常情況下，為維持腦組織最低代謝所需的腦血流量為32ml/100g/min(正常為54～65ml/100g/min)，全腦血流量為400ml/min(正常約700～1200ml/min)，腦血管內容量應保持在45ml以上，腦血容量可被壓縮的容積約占顱腔容積的3%左右。腦脊液是顱內三內容物中最易變動的成分，在腦室、腦池和顱內蛛網膜下腔的腦脊液量，約在75ml左右，約占顱腔容積的5.5%。當發生顱內高壓時，首先通過腦脊液減少分泌，增加吸收和部分被壓縮出顱以緩解顱內壓升高，繼之再壓縮腦血容量。因此，可供緩解顱內高壓的代償容積約為顱腔容積的8%左右。

急性顱腦創傷病人因為顱內出血、廣泛腦挫裂傷、tSAH、腦水腫、腦梗死、彌漫性腦腫脹等病理現象，當其增加體積超過代償容積后，即可出現顱內高壓癥。如顱內壓增高超過了顱內代償機能限度，顱內壓不斷持續升高，則可引起腦血流量調節功能發生障礙，腦組織缺血缺氧嚴重，加重了腦水腫，使腦組織體積增加，顱內壓更上升，可使腦組織移位形成腦疝，終致腦干受壓造成呼吸、循環中樞衰竭而死亡。

三、顱腦創傷病人顱內高壓的臨床分期

顱內壓增高的發展過程，根據臨床癥狀和病理生理特點，分為代償期、早期、高峰期和晚期（衰竭期）四個不同階段。對于特重型顱腦創傷病人分期并不明確。1.代償期：病變雖已開始形成，但處于初期發展階段。由于顱腔內有占總容積8～10%以下的代償容積，所以只要病變本身和病理變化后所占的體積不超過這一限度，顱內壓仍可保持在正常范圍內，臨床上也不會出現顱內壓增高的癥狀和體征，所以早期診斷較為困難。此期進展的快慢，取決于病變的性質、部位和發展的速度等因素。

2.早期： 病變發展并超過顱腔的代償容積，但顱內壓低于平均體動脈壓正常值1/3，小于4.7Kpa(35mmHg)，腦灌注壓值為平均體動脈壓正常值的2/3，腦血流量也保持在正常腦血流量的2/3左右，約34～37ml/100g腦組織/min，PaCO2值在正常范圍內。腦血管自動調節反應和全身血管加壓反應均還保持良好。但腦組織已有早期缺血缺氧和腦血流量減少，血管管徑也有明顯改變，所以逐漸出現顱內壓增高癥狀和體征如頭痛、惡心、嘔吐，因導致顱內壓增高的動作而加重。在急性顱內壓增高時，尚可出現血壓升高、脈率變慢、脈壓增大、呼吸節律變慢、幅度加深的Cushing反應。

3.高峰期：病變已發展到嚴重階段，顱內壓為平均動脈壓正常值的1/2=4.7～6.6Kpa(35～50mmHg)，腦灌注壓也相當于平均體動脈壓值的一半，腦血流量也為正常的一半約25～27ml/100g腦組織/min。如顱內壓接近動脈舒張壓水平，PaCO2>6.1Kpa(46mmHg)而接近6.6Kpa(50mmHg)時，腦血管自動調節反應和全身血管加壓反應可喪失，可出現腦微循環彌散性障礙。此時患者有劇烈頭痛、反復嘔吐、神志逐步趨向昏迷，并可出現眼球、瞳孔固定散大或強迫頭位等腦疝癥狀。

4.晚期（衰竭期）：病情已發展到瀕危階段，顱內壓增高到相當于平均體動脈壓，灌注壓<2.6Kpa(20mmHg)，血管管徑已接近管腔完全閉塞，腦血流量僅為18～21ml/100g腦組織/min，腦代謝耗氧量(CMRO2)<0.7ml/100g腦組織/min(正常值為3.3～3.9ml/100g腦組織/min)，PaCO2接近6.6Kpa(50mmHg)，PaO2下降到6.6Kpa(50mmHg)，SaO2<60%。此時患者處于深昏迷，各種反射均可消失，出現雙瞳孔散大、去腦強直等現象，血壓下降，心跳快弱，呼吸淺快或不規則甚至停止。

四、去骨瓣減壓術治療顱腦創傷腦挫裂傷顱高壓病人的主要臨床證據

1.美國神經外科醫師協會編寫的顱腦創傷外科手術指南[6]：去骨瓣減壓術是用于急性顱腦創傷、內科治療無效惡性顱高壓病人的救命性手術。手術指證：臨床意識進行性障礙、CT掃描顯示顱內損傷占位效應明顯、ICP持續升高>30mmHg經脫水等內科治療無效、甚至瞳孔散大的急性顱腦創傷病人。

2.澳大利亞去骨瓣減壓技術RCT研究（I級證據）[5]：澳大利亞Cooper教授等通過8年15家醫院的155例急性顱腦創傷病人、傷后內科治療后1h期間ICP＞20mmHg、間斷或持續超過20分鐘的病人隨機分為去骨瓣減壓組和內科藥物治療組。結果發現去骨瓣減壓技術能有效地降低顱內壓和縮短在ICU的治療時間，但不能改善病人預后。

3.澳大利亞墨爾本皇家兒童醫院去骨瓣減壓RCT研究（I級證據）[7]：27例兒童顱腦創傷顱高壓病人RCT研究。6個月隨訪結果顯示：去骨瓣減壓手術組病人恢復良好率為53.8%、預后不良率46.1％；非手術組病人恢復良好率僅14.3％、預后不良率85.7％。

4.臺灣長庚醫院去骨瓣減壓術回顧性研究（II級證據）[8]：201例急性顱腦創傷顱高壓病人行去骨瓣減壓手術，觀察30天死亡率和影響因素。結果發現：傷后30天去骨瓣減壓手術病人死亡率26.4％。其中79.2％病人死于難以控制腦腫脹和大片腦梗死。病人年齡和GCS評分是影響預后的獨立因素。

5.美國弗吉利亞大學醫學院手術與非手術回顧性研究（II級證據）[9]：85例急性顱腦創傷、平均GCS 9分病人。55例開顱減壓手術，30例非手術。3個月隨訪結果：手術組和非手術組死亡率分別為33％和30％，恢復良好率都為47％。

6.日本腦挫裂傷病人手術與非手術對照研究（II級證據）[10]：21例腦挫裂傷、ICP>40mmHg病人，去骨瓣減壓手術病人死亡率22％，非手術組病人死亡率為88％。他們推薦對于意識減退、ICP進行性增高、CT掃描占位效應明顯的腦挫裂傷病人應該積極行外科去骨瓣減壓手術。

7.中國不同去骨瓣減壓術對嚴重腦挫裂傷惡性顱高壓病人臨床對照研究（II級證據）[11]：486例嚴重額顳葉挫裂傷合并難治性顱內高壓的重型顱腦損傷病人隨機分為標準外傷大骨瓣開顱手術組（n=241）與常規顳頂瓣手術組（n=245）。術后6個月的臨床隨訪結果顯示：標準外傷大骨瓣組病人恢復良好和中殘39.8%、重殘和植物生存34.0%、死亡26.2%；常規顳頂瓣骨瓣組病人恢復良好和中殘28.6%、重殘和植物生存36.3%、死亡35.1%。

五、去骨瓣減壓術專家推薦

1.強力推薦:①重型顱腦創傷瞳孔散大的腦疝病人，CT顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應明顯（中線移位、基底池受壓）；②ICP進行性升高、>30mmHg持續30分鐘的重型顱腦創傷病人。

2.推薦： 進行性意識障礙的急性顱腦創傷病人，CT顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應明顯（中線移位、基底池受壓）、經滲透脫水利尿藥物等一線治療方案顱高壓無法控制的病人。

3.不推薦：雙側瞳孔散大固定、對光反射消失、GCS 3分、呼吸停止和血壓不穩定等晚期腦疝瀕死的特重型顱腦創傷病人。

4.手術方法：單側大腦半球損傷病人采用一側標準外傷大骨瓣減壓術[11，12]，雙側大腦半球損傷病人行雙側標準外傷大骨瓣減壓術[13]或冠狀前半顱減壓術[14]。顳底減壓必須充分。對于術中嚴重腦挫裂傷腦腫脹發生腦膨出的病人，應該盡量清除失活腦組織和必要內減壓。根據顱高壓程度可切除顳肌增加顱腔代償容積。提倡顳肌筋膜與硬腦膜減張縫合，也可采用人工硬腦膜行減張縫（粘）合。有條件的單位在去骨瓣減壓術后建議行顱內壓監測技術，指導術后治療和預后判斷。

六、去骨瓣減壓術后常見的并發癥和后遺癥及其處理

嚴重顱腦創傷病人去骨瓣減壓術后常見并發癥和后遺癥包括：硬腦膜下積液、腦積水、顱內出血、感染、切口嵌頓、癲癇和顱骨缺損等[15，16]。大多數硬膜下積液可以自行吸收、不需要外科手術干預，有明顯占位效應的硬膜下積液需要穿刺引流、腰大池引流或分流等外科治療。廣泛性腦萎縮導致的腦室代償性擴大不需要外科處理、進展性和梗阻性腦積水等需要行外科分流手術。去骨瓣減壓術后病人的顱內壓降至正常值、病情允許的條件下，建議盡早行顱骨成形術。不推薦預防性使用抗癲癇藥物[17]。

七、說明

1.隨著去骨瓣減壓術治療重型顱腦創傷嚴重顱高壓病人的循證醫學證據不斷增加，《中國顱腦創傷去骨瓣減壓術專家共識》將不斷修改完善，我們將及時客觀地反映將來最新和最權威的臨床科學結論，造福顱腦創傷病人。

2.《中國顱腦創傷去骨瓣減壓術專家共識》屬于神經外科專家推薦方案。臨床醫生應該根據病人實際病情參照執行。

3.《中國顱腦創傷去骨瓣減壓術專家共識》僅適用于成人急性顱腦創傷病人。4.《中國顱腦創傷去骨瓣減壓術專家共識》供我國神經外科醫師參考，不具有法律效力。

1.梁玉敏，江基堯。去骨瓣減壓術治療重型顱腦外傷—放棄還是堅持。中華神經外科雜志，2012，28：20786.3.江基堯。積極開展循證醫學研究，提高中國顱腦創傷患者的救治水平。中華創傷雜志，2012,28：197111.5.Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, et al.Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury.N Engl J Med, 2011,364:1493-1502.6.Bullock RM, Chesnut R, Ghajar J.et al.Surgical management of traumatic parenchymal lesion.Neurosurgery, 2006,58: S25-46.7.Taylor A, Butt W, Rosenfeld J, et al.A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension.Childs Nerv Syst 2001,17:154–162.8.Huang YH, Lee TC, Lee TH, et al.Thirty-day mortality in traumatically brain-injured patients undergoing decompressive craniectomy.J Neurosurgery 2013 Epub ahead of print.9.Bullock R, Golek J, Blake G.Traumatic intracerebral hematoma—Which patients should undergo surgical evacuation? CT scan features and ICP monitoring as a basis for decision making.Surg Neurol 1989,32:181–187.10.Katayama Y, Tsubokawa T, Miyazaki S, et al.Edema fluid formation within contused brain tissue as a cause of medically uncontrollable elevation of intracranial pressure: The role of surgical therapy.Acta Neurochir(Wien)1990, 51 [Suppl]:308–310.11.Jiang JY, Xu W, Li WP, et al.Efficacy of standard trauma craniectomy for refractory intracranial hypertension with severe traumatic brain injury: A multicenter, prospective, randomized controlled study.J Neurotrauma, 2005, 22: 623-628.12.江基堯。介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術。中華神經外科雜志，1989，14：381.13.Bao YH, Liang YM, Gao GY, et al.Bilateral decompressive craniectomy for patients with malignant diffuse brain swelling following severe traumatic brain injury: 37cases.J Neurotrauma 2010, 27：341-347.14.劉百運，江基堯，張賽。外傷大骨瓣手術方法介紹。中華神經外科雜志，2008,24：153-154 15.Kakar V, Nagaria J, John Kirkpatrick P.The current status of decompressive craniectomy.Br J Neurosurg, 2009,23:147-157.16.Stiver SI.Complications of decompressive craniectomy for traumatic brain injury.Neurosurg Focus,2009,26:E7-13.17.Brain trauma foundation.Antiseizure prophylaxis.J Neurotrauma, 2007,24:s83-s86

第五篇：中國顱腦創傷腦保護藥物指南

中國顱腦創傷腦保護藥物指南

一、宗旨

為了指導我國神經外科醫生正確使用腦保護藥物治療顱腦損傷病人，減輕腦功能障礙、促進腦功能恢復、減少毒副作用、提高顱腦創傷病人治療效果，減輕國家和病人的醫療負擔。

二、科學依據

通過收集和分析已經完成的國外有關腦保護藥物治療顱腦損傷病人療效的I 級臨床循證醫學證據(Evidence Class I)，經過中國神經外科醫師協會、中國神經損傷專家委員會有關專家的認真討論和仔細分析，做出比較客觀科學結論。

三、I 級臨床循證醫學證據

1.激素: 國內外多個臨床醫學中心曾開展類固醇激素治療顱腦損傷病人的臨床研究，其療效存在較大爭議，大多數臨床研究結果令人失望。2004 年英國《柳葉刀》雜志發表大劑量激素治療 10008例急性顱腦損傷病人前瞻性隨機雙盲臨床對照研究結果讓人震驚。5007 例急性顱腦損傷病人（GCS<14 分）傷后8 小時內給予大劑量甲基強的松龍治療（48小時甲基強的松龍總劑量 21.2 克），另 5001 例同樣傷情病人給予安慰劑作為對照組，結果表明甲基強的松龍組病人死亡率 21.1%,對照組死亡率為 17.9%，顯著增加了病人死亡率(P= 0.0001)。導致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。研究結果呼吁急性顱腦損傷病人不應該使用大劑量激素（1）。有關常規劑量激素治療急性顱腦創傷病人的療效爭議很大，目前尚無確切結論。

2.鈣離子拮抗劑: 歐洲和國際多中心對鈣離子拮抗劑-尼莫地平（尼莫同）治療顱腦損傷和外傷性蛛網膜下腔出血(tSAH)進行了為期 12 年、共進行了四期前瞻性隨機雙盲臨床對照研究。I 期對 351例急性顱腦損傷病人進行了前瞻性隨機雙盲臨床對照研究，結果發現無效。隨后進行了 II期對 852 例急性顱腦損

傷病人前瞻性隨機雙盲臨床對照研究，同樣證明對顱腦損傷病人無效，但在分析臨床資料后發現，尼莫同對外傷性蛛血病人（tSAH）有效。為了證明它對 tSAH病人的確切療效，歐洲又進行了 III 期尼莫同治療 123例 tSAH 病人的前瞻性隨機雙盲臨床對照研究，結果也表明有效。隨后，又開展了 IV 期大樣本前瞻性隨機雙盲臨床對照研究，研究在 13個國家 35個醫院進行，592 例 tSAH 病人的前瞻性隨機雙盲臨床對照研究，結果令人失望，尼莫同無任何治療作用。由于尼莫同的臨床效果爭議很大，故國際上已經不把尼莫地平列為治療急性顱腦損傷病人和 tSAH 病人的藥物（研究結果公開未發表）（2，3）。

3.白蛋白：白蛋白是目前臨床治療急性顱腦損傷腦水腫的常用藥物。但是，國際多中心臨床研究結果得出相反的結論。2007 年《新英格蘭醫學》雜志發表有關白蛋白與生理鹽水治療急性顱腦損傷病人前瞻性隨機雙盲對照研究結果。460 例病人的入選標準：急性顱腦損傷、GCS≤

13、CT掃描證實有顱腦損傷。460 例病人隨機分為兩組：231 例(50.2%)白蛋白治療組，全部采用 4％白蛋白液體治療 28 天或直至死亡；229 例(49.8%)為生理鹽水對照組。兩組病人治療前的臨床指標（年齡、傷情、CT 掃描）無統計學差異。460例病人中，重型顱腦損傷病人（GCS 3~8 分）：白蛋白治療組 160 例（69.3%），生理鹽水對照組 158例（69.0%）。傷后 24 個月臨床療效隨訪結果，214 例白蛋白組死亡 71 例(33.2%), 206 例生理鹽水組死亡 42 例(20.4%)(P = 0.003).重型顱腦損傷病人中，146例白蛋白治療組死亡 61 例(41.8%)，144 例生理鹽水對照組死亡 32 例(22.2%)（P<0.001)。中型顱腦損傷病人中,50 例白蛋白治療組死亡 8 例(16.0%)，37 例生理鹽水對照組死亡 8例(21.6%)（P = 0.50).研究發現白蛋白增加重型顱腦損傷病人死亡率（4）。

4.鎂離子：2007 年英國《柳葉刀神經病學》雜志上發表了的一組美國 7個醫學中心采用硫酸鎂治療 499 例前瞻性隨機雙盲臨床對照研究結果。研究分組：低劑量組(血漿鎂離子濃度 1.0-1.85mmol/l),高劑量組(1.25-2.5mmol/l)和對照組。研究結果發現病人死亡率:對照組(48%)、低劑量組(54%)(p=0.007)、高

劑量組(52%)(p=0.7)。研究表明硫酸鎂對急性顱腦創傷病人無效，甚至有害（5）。

5．谷氨酸拮抗劑：Selfotel 是于 1988 年世界上合成的第 1種谷氨酸受體拮抗劑。Ⅰ期志愿者試驗時，發現它會引起精神/心理疾病的副作用；Ⅱ期 108例急性顱腦損傷病人的臨床研究顯示具有降低顱內壓作用； Ⅲ期臨床試驗對 860例重型顱腦損傷病人進行了大規模前瞻性隨機雙盲臨床對照研究，研究結果證

明無效。Cerestat 是谷氨酸的非競爭性拮抗劑，它結合在谷氨酸受體通道上鎂的結合位點，并且只有當受體被高濃度谷氨酸激活時才發揮藥理作用。Ⅲ期臨床試驗共有歐洲和美國的70個中心對340例顱腦損傷病人進行了前瞻性隨機雙盲臨床對照研究，研究結果顯示無效。谷氨酸拮抗劑 CP101-606 比前二者的副作用少。它在腦組織的濃度是血漿中的 4 倍，可以很快達到治療濃度。Ⅲ期臨床試驗對 400 例顱腦損傷病人進行了前瞻性隨機雙盲臨床對照研究，研究結果顯示無效。谷氨酸拮抗劑 D-CPP-ene 在歐洲 51 個中心進行了前瞻性隨機雙盲臨床對照研究，治療 920例急性顱腦損傷病人。傷后 6 個月時隨訪結果顯示，治療組病人預后比安慰劑組差，但無統計學意義。Dexanabinol 不但是非競爭性NMDA 抑制劑，還是自由基清除劑、抗氧化劑和抗 α 腫瘤壞死因子致炎作用的抑制劑。以色列 6 個神經外科中心進行急性顱腦創傷病人前瞻性隨機雙盲臨床對照研究。101 個病人隨機受了不同劑量 Dexanabinol 或安慰劑。結果顯示它能降低顱腦創傷病人低血壓和死亡率，但無統計學差異（6）。

6.自由基清除劑: Tirilazad是一種很強的自由基清除劑。它被認為比傳統類固醇的抗腦水腫更有效，并且沒有糖皮質激素的副作用。通過美國和全世界對 1700 例重型顱腦傷病人的前瞻性隨機雙盲臨床對照研究，結果表明它對急性顱腦創傷病人無顯著療效。聚乙烯包裹超氧化物歧化酶（PEG-SOD）是另一種強大的自由基清除劑。美國弗吉利亞醫學院 Muizelaar 報道 PEG-SOD治療顱腦損傷病人有效的Ⅱ期臨床研究結果。但隨后美國 29 個中心的對 463例重型顱腦損傷病人進行前瞻性隨機雙盲臨床對照研究。傷后 3 個月隨訪結果顯示：1 萬單位/kg PEG-SOD 治療組病人 GOS 評分提高 7.9％，傷后 6個月時提高 6％，但都未達到統計學意義。其他劑量治療與對照組無差異。目前還有其他類型自由基清除劑正在臨床試驗中，療效有待評價（6）。

7.緩激肽拮抗劑: 緩激肽拮抗劑--Bradycor 的前瞻性隨機雙盲臨床對照研究在美國的 39 個中心進行，以 ICP 作為主要觀察目標，共治療 139 個病例。結果表明治療組和對照組之間沒有顯著差異。由于該藥物的安全性差，中止了該項目的臨床研究（6）。8.線粒體功能保護劑: 線粒體功能保護劑--SNX-111用于治療急性顱腦損傷病人的臨床多中心研究。160 例病人治療結果令人失望，治療組病人死亡率為25％，安慰劑組死亡率為 15％。由于給藥組的死亡率高于安慰劑組時，這個試驗被停止（6）。

9.其他神經營養藥物: 神經生長因子，腦活素等多肽類營養藥物都未行嚴格隨機雙盲多中心前瞻性對照研究，療效尚無法判斷（2，5－9）。

四、藥物治療的專家指導意見

1.超大劑量激素、鎂制劑和超大劑量白蛋白存在增加急性顱腦損傷病人死亡率的風險，強烈不推薦使用；

2.鈣拮抗劑（尼莫地平）、谷氨酸受體拮抗劑（Selfotel，Cerestat，CP101-606，D-CPP-ene，Dexanabinol）、自由基清除劑（Tirilazad，PEG-SOD）、緩激肽拮抗劑（Bradycor）和線粒體功能保護劑（SNX-111）治療急性顱腦損傷病人無效，不推薦使用；

3.多種肽類腦神經營養藥物在治療顱腦損傷病人療效方面，缺乏 I 級臨床循證醫學證據，建議慎用；

4.盡管 ATP、CoA、維生素 B6 和維生素 C 治療急性顱腦創傷病人也缺乏 I級臨床循證醫學證據，但經過長期臨床應用實踐證明它們無毒副作用、價格便宜、藥理作用明確，推薦使用。

鑒于國際多中心臨床研究設計仍存在某些不合理性，如：國際前瞻性隨機雙盲多中心臨床對照研究的藥物劑量明顯超過我國臨床實際使用劑量（連續靜脈滴注 4％白蛋白液體 28 天，48 小時靜脈滴注超大劑量甲基強的松龍 21.2克等）。所以，中國神經外科醫師應該結合顱腦損傷病人實際情況，依據中國《藥 典》，合理選擇使用腦保護藥物。

五、說明

由于臨床醫學不斷進步，藥物治療顱腦損傷病人的 I級循證醫學證據將不斷增加，《中國顱腦損傷腦保護藥物治療指南》將不斷修改完善，我們將及時客觀地反映將來神經外科和神經科學領域最權威的科學結論，造福顱腦損傷病人。中國神經外科醫師應該與相關藥廠聯合攻關，積極開展前瞻性隨機雙盲多中心

臨床對照研究（循證醫學 I 級證據），開發治療顱腦損傷病人有效的腦保護營養藥物，確實提高顱腦損傷病人治療效果。

《中國顱腦損傷腦保護藥物治療指南》屬于神經外科專家推薦方案，僅供我國神經外科醫師臨床參考指導，不具有法律效果。

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neuroprotection after traumatic brain injury.Lancet Neurology, 2007, 6: 478-479.6.Narayan RK, Michel ME.Clinical trials in head injury.J Neurotrauma, 2002, 19: 503-557.7.Brain Trauma Foundation: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, steriods.J Neurotrauma, 2007, 24:S91-95.8.江基堯。加強我國顱腦創傷臨床規范化治療（述評）。中華神經外科雜志，2006,22：71.9.江基堯。我國顱腦創傷救治現狀與展望（專家論壇）。中華創傷雜志，2008,24： 81.附：專家組名單

顧 問：王忠誠 只達石 張玉琪

江基堯（執筆）張建寧 費 舟 劉佰運 黃 楹

劉偉國 楊小鋒 張 賽 徐 蔚 李維平于明琨 朱劍虹 高 亮 袁紹紀 洪 濤 張 國斌 雷 鵬 林貴軍 王 寧 張 軍 李國平武文元 溫玉星 楊 輝 孫曉川 蔡學 見 杭春華