第一篇：規范外用糖皮質激素類藥物專家共識

規范外用糖皮質激素類藥物專家共識

中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會環境與職業性皮膚病學組 DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.02.001 《中華皮膚科雜志》2015，48（2）：73-75.外用糖皮質激素類藥物是重要的皮膚科外用藥，具有高效、安全的特點，是許多皮膚病的一線治療藥物，但臨床上也存在“濫用”和“恐懼”問題。為規范外用糖皮質激素類藥物，最大限度地發揮其治療作用，減少不良反應，中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會環境與職業性皮膚病學組組織國內部分專家制定本共識。

一、概念和分類

1.概念：糖皮質激素類藥物是人工合成的腎上腺糖皮質激素，屬于甾體類固醇激素類藥物，又稱為皮質類固醇。由于皮質類固醇包括性激素及維生素D3的衍生物，因此，本文中使用糖皮質激素（簡稱激素）這一名稱。

2.作用強度分級：依據皮膚血管收縮試驗等方法，外用糖皮質激素的作用強度可以分為許多級別。臨床上常用的分級方法是4級分類法，將其分為超強效、強效、中效和弱效4類。激素的結構是決定其作用強度的主要因素，但濃度、劑型對其影響也較大。復方制劑中加入的某些成分，比如，促滲劑氮酮或角質松解劑水楊酸等也會提高激素的強度。此外，激素的作用強度分級不一定都與臨床療效平行，比如，地奈德分級是弱效激素，但臨床療效和作用卻與某些中效激素相當。

超強效激素和強效激素適用于重度、肥厚性皮損。一般每周用藥不應超過50 g；連續用藥不應超過2 ~ 3周；盡量不用于 < 12歲兒童；不應大面積長期使用；除非特別需要,一般不應在面部、乳房、陰部及皺褶部位使用。國內外常用超強效激素包括，0.05%丙酸氯倍他索凝膠、軟膏、乳膏及泡沫劑； 0.05%醋酸雙氟拉松軟膏及0.1%氟輕松乳膏等。強效激素包括，0.1%哈西奈德乳膏、軟膏及溶液、0.1%安西奈德軟膏、0.05%二丙酸倍他米松凝膠及軟膏、0.05%丙酸氯倍他索溶液（頭皮劑）、0.025%丙酸倍氯米松軟膏、0.25%去羥米松軟膏劑及乳膏、0.05%鹵米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏或軟膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.05%醋酸氟輕松軟膏、乳膏或凝膠及溶液、0.1%糠酸莫米松軟膏、0.005%丙酸氟替卡松軟膏、0.1%曲安奈德軟膏、0.5%曲安奈德乳膏等。有的藥品仍沿用“霜”，作為劑型的屬性。

中效激素適合輕中度皮損，可以連續應用4 ~ 6周； < 12歲兒童連續使用盡量不超過2周；不應大面積長期使用。常用中效激素有，0.1%糠酸莫米松乳膏和洗劑、0.1%丁酸氫化可的松軟膏、乳膏及洗劑、0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏及軟膏、洗劑、0.12%戊酸倍他米松泡沫、0.025%氟輕松軟膏及乳膏、0.2%戊酸氫化可的松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松洗劑、0.1%戊酸倍他米松乳膏及洗劑、0.05%丁酸氯倍他松軟膏等。

弱效激素適用于輕度及中度皮損（包括兒童皮膚病、面部和皮膚柔嫩部位），可以短時較大面積使用，必要時可以長期使用。常用弱效激素有，0.05%地奈德軟膏、乳膏、凝膠、泡沫劑及洗劑、0.1%戊酸倍他米松洗劑、0.01%氟輕松乳膏及0.05%氟輕松溶液、0.025%曲安奈德乳膏及水劑以及外用各種劑型的氫化可的松、潑尼松和地塞米松制劑如，0.5%醋酸氫化潑尼松軟膏、0.05%醋酸地塞米松軟膏、0.025%醋酸氟氫可的松軟膏等。

3.治療指數與軟性激素：治療指數是用來評價外用糖皮質激素的療效及全身不良反應的一個指標。治療指數 = 治療21 d后癥狀改善75% ~ 100%的患者數/下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）受抑制的患者數。治療指數越高，全身吸收所造成的不良反應也越少。

軟性激素是指激素全身吸收很少或者在皮膚內被吸收后能迅速地被分解代謝為無活性的降解產物，而局部卻保留高度的活性，故對HPA軸抑制及其他全身不良反應大為減少，治療指數大為提高。軟性激素適合于老年人、嬰幼兒及較大面積使用。國內現有的軟性激素有糠酸莫米松及丙酸氟替卡松。需要注意的是，軟性激素并不是衡量皮膚局部安全性的標準，提高外用激素安全性的關鍵，還是在癥狀可控的前提下，盡可能選擇效能最低的激素制劑。

二、藥理作用及不良反應

糖皮質激素有明確抗炎、抗過敏、抑制免疫及抗增生作用，也可能誘發或加重局部感染、如加重痤瘡、疥瘡，導致皮膚萎縮、毛細血管擴張、多毛、色素改變、激素依賴及反跳、口周皮炎、難辨認癬、難辨認毛囊炎、接觸性皮炎、誘發潰瘍、誘發毛囊炎或粟粒疹、脂肪或肌肉萎縮等不良反應。眼周使用可能引起眼壓升高、青光眼、白內障、加重角膜、結膜病毒或細菌感染，嚴重者可以引起失明。全身長期大面積應用可能因吸收而造成HPA軸抑制、類庫欣綜合征、嬰兒及兒童生長發育遲緩、血糖升高、致畸、矮小癥等系統性不良反應。

三、適應證、禁忌證和外用前應注意的問題

1.適應證：皮炎濕疹類皮膚病、紅斑鱗屑性皮膚病、自身免疫性皮膚病、皮膚血管炎、非感染性肉芽腫、皮膚淋巴細胞浸潤癥、白癜風、斑禿、血管瘤、增生性瘢痕、皮膚T細胞淋巴瘤等。

2．禁忌證：對糖皮質激素或其基質等成分過敏是絕對禁忌。各種皮膚感染，如，真菌、細菌、病毒等感染，酒渣鼻、痤瘡、口周皮炎、皮膚潰瘍等則為相對禁忌，必須評估風險和效益比，在充分控制原發病的基礎上方可考慮使用。

3.外用激素前應注意的問題：首先明確皮膚病的診斷是否正確；是否存在外用糖皮質激素的適應證及禁忌證；所選糖皮質激素的強度、劑型是否合適；對擬用藥物的作用、不良反應、使用方法、注意事項是否了解；能否在適當時間內控制病情；病情控制后能否很快減量直至停藥。應向患者或家屬交待用藥的必要性、注意事項、可能發生的不良反應及防范方法。最后，必須注意，使用激素時不能忽視針對病因和誘發因素的檢查和治療。

四、使用方法及注意事項 1.初始強度選擇：皮膚病的種類和皮損的性質是選擇外用激素需要考慮的首要因素。原則上是首先選擇足夠強度激素中的最小強度的激素，避免使用過強或強度不足的制劑。一般角化、苔蘚化或肥厚的皮損以及盤狀紅斑狼瘡、白癜風、斑禿、大皰性類天皰瘡等疾病的皮損應首選強效激素；輕度的紅斑、微小丘疹或脫屑性皮損，尤其是身體柔嫩部位的皮損首選弱效激素；其他皮炎、屈側銀屑病及紅皮病可以選擇中效激素。2.劑型選擇：根據皮損性質及部位選擇。軟膏透氣性差，潤膚性強，適合肥厚、角化及脫屑性皮損，尤其是掌跖部位者，而不要用于面部等柔嫩部位的非肥厚、角化的皮損。乳膏及凝膠可用于包括急性、亞急性、慢性各種皮損。凝膠、洗劑及溶液劑更適合頭皮及毛發濃密部位。酊劑及醑劑適合肥厚、苔蘚化的皮損。過度肥厚的皮損激素可以封包以增加療效。3.復方制劑及聯合治療：懷疑合并有細菌或真菌感染的皮損可以使用含相應抗微生物藥物的復方制劑1 ~ 2周；斑塊性銀屑病可以使用含卡泊三醇或他扎羅汀的復方制劑；肥厚、角化皮損可使用含角質松解劑的復方制劑。4.使用方法和療程：治療開始時選擇強度合適的激素連續應用，直至癥狀控制。皮炎濕疹類皮膚病多在1 ~ 2周內控制癥狀。如果使用2周后療效不滿意，除考慮所用的藥物強度是否足夠外，還應考慮診斷是否正確，是否去除了病因及誘因，是否合并感染，是否對所用激素過敏及患者依從性等原因，進行相應處理。待病情控制，即瘙癢和皮疹明顯消退以后，再換用強度較初始激素強度低的激素維持一段時間或使用非激素制劑。對于某些病因已經去除的皮膚病，如，接觸性皮炎可以停藥，而其他慢性復發性疾病，如，慢性濕疹、特應性皮炎等在皮損明顯消退后，可以選擇下述維持治療：①長療程間歇療法：可在皮損消退后，每周間歇使用1 ~ 2 d，療程半年左右，可有效減少復發；②序貫療法：每日使用激素與非激素制劑各1次至皮損完全消退后，再使用非激素制劑間歇維持。紅斑鱗屑性皮膚病，如，銀屑病非急性期通常采用序貫療法，初始選用強效激素或激素與維生素D3衍生物或維生素A酸聯合用藥或直接使用復方制劑應用2 ~ 4周，至皮損變平、癥狀控制后用非激素制劑維持治療2 ~ 3個月。白癜風、斑禿等多需要應用強效或中強效激素3個月以上才能夠見到療效。皮膚血管炎、非感染性肉芽腫、皮膚淋巴細胞浸潤癥、增生性瘢痕、皮膚T細胞淋巴瘤等常需要長時間間歇性按需用藥。5.用藥次數：一般每天1 ~ 2次，使用次數不宜過多。6.藥量：指尖單位（fingertip unit, FTU）指從一個5 mm內徑的藥膏管中，擠出一段軟膏，恰好達到由食指的指端至遠端指間關節橫線間的距離長度的藥量，約為0.5 g，可以供雙側手掌均勻涂抹一遍，據此可以推算相應皮損的用藥量。

外用糖皮質激素類藥物是重要的皮膚科外用藥，具有高效、安全的特點，是許多皮膚病的一線治療藥物，但臨床上也存在“濫用”和“恐懼”問題。為規范外用糖皮質激素類藥物，最大限度地發揮其治療作用，減少不良反應，中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會環境與職業性皮膚病學組組織國內部分專家制定本共識。

五、特殊人群及特殊部位用藥

1.妊娠或哺乳婦女：外用激素對人類胎兒發育影響尚不完全明確，妊娠期慎用。必須應用時，在取得患者同意后可以使用弱效、中效或軟性激素。妊娠早期勿用含氟激素。哺乳期勿在乳部應用。

2.嬰幼兒、兒童及老年人：由于皮膚薄，代謝及排泄功能差，大面積長期應用容易全身吸收產生系統不良反應，一般選擇弱效或軟性激素如糠酸莫米松。除非臨床特別需要或藥品特別說明，慎用強效及超強效激素。在嬰兒尿布區不使用軟膏（相當于封包會增加吸收）。多數激素沒有明確的年齡限制，強效激素鹵米松的說明書指出2歲以下兒童可以應用，但連續使用不應超過7 d。

3.皮膚柔嫩部位：如面部、眼周、頸部、腋窩、腹股溝、股內側、陰部等部位皮膚薄，激素吸收率高，更容易產生表皮萎縮、萎縮紋、局部吸收及依賴/反跳綜合征，應禁用強效、含氟的制劑。必須使用時，可以選地奈德制劑、糠酸莫米松凝膠或乳膏、丙酸氟替卡松乳膏、氫化可的松制劑等。一般濕疹皮炎用藥1 ~ 2周，紅斑鱗屑性皮膚病2 ~ 3周，其他斑禿、白癜風、紅斑狼瘡等可以適當延長。

4.毛發濃密部位：如頭皮，根據皮損的性質選擇合適強度激素，劑型可選溶液、洗劑、凝膠。

六、不良反應的監測

應該主動對不良反應進行監測。建議強效、超強效激素每2周復診檢查1次，中效激素3 ~ 4周檢查1次，弱效激素每4 ~ 6周檢查1次，觀察有無系統及局部不良反應。規范使用糖皮質激素相對是安全的。國外報告，每周2 ~ 3次（嬰幼兒每月不超過15 g，兒童不超過30 g，青年及成年人60 ~ 90 g）的長期維持治療特應性皮炎，即使使用強效激素也未見明顯局部及系統不良反應。連續應用4周，隨后4 ~ 8周按需使用鈣泊三醇/二丙酸倍他米松軟膏治療體表面積15% ~ 30%的銀屑病患者未發現HPA軸抑制。兒童使用0.1%丁酸氫化可的松乳膏每日3次或0.05%地奈德凝膠每日2次或丙酸氟替卡松洗劑每日2次連續使用4周也未出現HPA軸抑制。

七、結語

本共識是在參考國內外文獻的基礎上，結合各位專家的經驗多次討論而成。現有證據表明，外用激素依然是治療許多皮膚病的首選藥物，規范應用可以明顯提高療效、減少不良反應并有效減少疾病復發。不必要的“恐懼”會明顯降低療效。各級醫師在激素應用過程中應不斷總結經驗，加強不良反應監測，逐步改進我國激素的使用規范。

第二篇：我院門診糖皮質激素類藥物應用情況分析

我院門診糖皮質激素類藥物應用情況分析

摘要：目的：探究我院門診糖皮質激素類藥物使用情況。方法：將本研究收治的各科室的處方10000張中對使用糖皮質激素類藥物的處方數量、所占比例、使用情況、品種個數等進行統計學分析。結果：使用糖皮質激素類藥物的使用率為31.79?，其中五官科門診使用糖皮質激素所占比例為81?，皮膚科的總的使用率是34?，兒科的使用率為15?，部分處方存在誤用濫用等現象。結論：加強糖皮質激素藥物的監控和使用，提高醫院醫生對糖皮質激素的認識，減少因誤用或濫用糖皮質激素導致的不良后果，嚴謹用藥，提倡合理適量用藥。

關鍵詞：糖皮質激素;用藥情況;用藥分析

糖皮質激素是由腎上腺皮質中束狀帶分泌的一類甾體激素，主要為皮質醇，它具有調節糖、脂肪、和蛋白質等生物的合成和代謝的作用，還有抑制免疫應答、抗炎、抗毒的作用。糖皮質激素在臨床上運用于多種疾病的診斷和治療，由于糖皮質激素自身的藥物的特殊性，如果能合理適量的使用，可以達到很好的治療效果，反之將會導致嚴重的不良反應，不僅不能起到治療疾病的效果，反而會加重患者的病情，延緩患者的康復時間。因此，糖皮質激素在使用過程中一定要把握好藥物的使用量。

1.資料和方法

1.1一般資料

選取本院2013年4月～2014年3月門診及住院部各科室的10000張處方為研究對象，就診科室分為五官科、呼吸內科、外科、急診科、婦產科、兒科、皮膚科、眼科、口腔科、骨科等，處方中患者男性5458例，女性4542例，年齡在4～77歲，平均年齡為（48.2±7.1）歲。

1.2方法：

對10000例患者處方中使用糖皮質藥物的品種、數量、科室使用所占比例、使用的對象以及合理性等進行統計。通過數據比較使用糖皮質激素的應用率。

1.3統計學分析

本研究統計數據以SPSS 15.0進行數據的處理，P<0.05為有顯著性差異。

2.結果

2.1糖皮質激素藥物使用比例

選取本院2013年4月～2014年3月門診及住院部的10000張處方，使用糖皮質激素類藥物的處方為3179張，占總處方的31.79?，使用1種糖皮質激素的占總處方的22.11?，使用2種糖皮質激素的患者占總處方的9.53?，3種糖皮質激素聯合使用的一共有15例，占總處方的0.15?。如表所示：

表1糖皮質激素藥物使用比例

2.2不同科室糖皮質激素使用情況

其中五官科門診使用糖皮質激素所占比例最多，總的使用率為81?，其中2種糖皮質激素聯合使用占58?，聯合3種糖皮質激素使用占1?;皮膚科的總的使用率是34?，內科和急診科使用率占15?，兒科的使用率為15?，其他科室而目前外科和婦產科門診使用的處方中糖皮質激素類藥物的使用率為0。

2.3使用品種

我院糖皮質激素類藥物品種比較多，臨床使用選擇性比較多。通過本次調查顯示，我院使用糖皮質激素藥物最多的是醋酸潑尼松片，其次是地塞米松磷酸鈉注射液、地塞米松片、妥布霉素地塞米松眼液、地奈得乳膏、注射用氫化可的松琥珀酸鈉、鹵米松乳膏、其他。如下表2所示：

表2 糖皮質激素使用品種分析

2.4處方中糖皮質激素藥物的使用途徑：

處方中糖皮質激素類藥物的使用主要以注射劑為主，其他的還有口

服、霧化、外用，在抽取的3179張使用糖皮質激素的處方中，使用注射劑型的占83?，使用口服劑的類型處方占28?，霧化式的糖皮質激素占12?左右，外用類的糖皮質藥物占8?左右。在實際的處方運用過程中，由于藥物的用途不同，藥劑的劑型不同，在使用時也同時使用兩種糖皮質激素的處方，故在統計中會超出原有的處方總數。

3.討論

糖皮質激素有廣泛的藥理作用，已經在臨床上應用了半個多世紀，是臨床應用最廣的藥物之一。激素類藥物按其作用時間的長短分為：短效激素（氫化可的松）、中效激素（潑尼松龍、甲基潑尼松、龍潑尼松、）、長效激素（地塞米松、倍他米松）和改變劑型的超長效激素（康寧克通A）等 [1]。在臨床治療中如何科學地運用激素，才能使激素達到較好的抗炎療效，又能避免濫用激素造成的不良反應，需要了解激素自身分泌的特征和各種激素的特性，根據患者疾病情況，選擇適合的糖皮質激素，并合理的應用。

3.1糖皮質激素藥物廣泛使用性：

從本次抽查結果上分析，目前糖皮質激素在各個醫院門診使用廣泛，隨機抽查10000張處方，使用糖皮質激素的3179張。由此可見，糖皮質激素是使用比較多的藥物類之一。從各科室的處方情況分析，五官科是使用糖皮質激素最多的科室，其次是皮膚科、急診科、內科等。在聯合糖皮激素使用患者的病情分析，這些處方中存在有誤用濫用、亂用激素的情況。總結3179張處方中，各種性質的糖皮質激素使用情況不盡相同，其中醋酸潑尼松片是口服型藥劑使用最多的，注射劑藥物中，主要以地塞米松磷酸鈉注射液的使用為主，其在臨床上的使用常用于與其他一些藥物進行聯合作用以靜脈滴注的方式進行治療，地塞米松磷酸鈉注射液還可以以霧化的形式做治療，多種方式的使用也使得地塞米松磷酸鈉注射液在總的糖皮質激素使用中占很大的比例。

3.2 各科室使用糖皮質激素的分析

據相關的調查統計顯示，五官科是使用糖皮質激素最多的科室。本次抽查結果顯示也是五官科的使用率最高，并且還有大量的處方顯示五官科多采用2中糖皮質激素聯合一起使用，且聯合使用的比例占58?，五官科使用的糖皮質激素類型有：地塞米松磷酸鈉注射液、曲安奈德注射液、醋酸潑尼松片，同時在五官科，這三種藥物還經常會被兩兩聯合使用，單一使用的最多的是口服型的醋酸潑尼松片和地塞米松片以及地塞米松磷酸鈉注射液，占總的使用處方的32?。在抽查中出現了3中糖皮質激素聯合使用的處方15張，配合使用的藥物有：曲安奈德注射液、醋酸潑尼松片、地塞米松磷酸鈉注射液，都是最常用的激素，這三種糖皮質激素聯合作用，被用于治療慢性鼻竇炎和過敏性鼻炎[2]。糖皮質激素在五官科主要針對的患者是慢性鼻竇炎、急性咽炎、中耳炎、急性細菌性結膜炎，耳道炎、眼角膜異物等疾病的治療，由于五官科針對的都是五官的一些部位，故在臨床上使用糖皮質激素所占比例比較多。由于五官科在使用糖皮質激素用量比較多，根據藥物本身的特性以及患者的適用情況分析，五官科在使用過程中存在著濫用亂用的的情況，多使用兩種糖皮質激素，甚至出現罕見的三種激素聯合使用的情況[4]。所以要針對五官科的適用情況及時調整一些濫用激素的處方，以患者的治療為主，一種激素就能達到好的治療效果，盡量避免多種糖皮質激素聯合使用，以減少一些因多服用激素導致的不良反應，合理的用藥。

其次皮膚科也是使用激素比較廣泛的科室，計算統計數據顯示，皮膚科的總的使用率是34?，單一使用激素處方占28?，聯合兩種激素使用的處方占7?.其中皮膚科主要用糖皮質激素治療白癜風、濕疹、皮膚過敏、神經性皮炎、皮疹、麻疹、風疹、牛皮鮮等疾病。在治療這些皮膚疾病時常采用的糖皮質激素有：醋酸潑尼松片、地塞米松磷酸鈉注射液、復方曲安奈德注射液、丁酸氫化可的松軟膏、氟輕松軟膏等。由于糖皮質激素能穩定人體內的溶酶體膜，抑制水解酶的釋放，故在皮膚病的治療過程中運用廣泛。另一方面正是由于糖皮質激素在治療皮膚疾病有很好的效果，所以才被廣泛應用臨床治療中，從抽查的皮膚科處方中分析，糖皮質激素在臨床應用上還是比較合理。

兒科使用糖皮質激素大多是單一用藥。其中以地塞米松磷酸鈉注射液、注射用氫化可的松琥珀酸鈉、醋酸潑尼松片口服等激素為主治療。其主要運用到兒科中的一些呼吸道感染、急性支氣管炎、急性化膿性扁桃體炎等疾病的治療[5]。糖皮質激素其本身的藥理特性，在兒童使用過程中會造成兒童生長發育受到抑制，長期使用糖皮質激素，還容易造成骨質疏松、骨頭壞死、白內障等不良后果。所以糖皮質激素在兒科中的使用更應該嚴謹，特別是對一些需要長期服用的兒童。

急診科常使用的糖皮質激素是地塞米松磷酸鈉注射液，有特殊的病情會聯合口服醋酸潑尼松片一起使用治療，比如急性支氣管炎、上呼吸道感染、急性闌尾炎、過敏性皮炎、急性胃炎等。據統計數據分析，在急救治療中多種藥物混合使用存在一定的危險性，尤其在呼吸道感染中的使用，有濫用的趨勢，需要引起高度重視，并改善使用情況。

內科多以單一使用糖皮質激素為主，主要以地塞米松磷酸鈉注射液、酸潑尼松片、丙酸氟替卡松、用于一些慢性阻礙性肺炎、急性支氣管炎、哮喘、呼吸道感染等疾病的治療。糖皮質激素在內科運用于上呼吸道感染的治療比較多，有特殊病例會聯合兩種激素進行治療，口服酸潑尼松片加上地塞米松磷酸鈉注射液聯合治療[6]。上呼吸道感染是病毒性感染，糖皮質激素沒有抗病毒的特性，用于治療上呼吸道感染反而會降低患者機體的防御能力，是病毒擴散感染，引起更嚴重的不良反應，所以經分析，上呼吸道感染不應用糖皮質激素作為主要的治療藥物。要注意患者的整體治療效果，嚴謹合理用藥。

這次的抽查中，目前外科和婦產科門診使用的處方中糖皮質激素類藥物的使用率為0。以上數據顯示，不管是在五官科，或者皮膚科，使用糖皮質激素量都比較大，所以我們不能一味的追求臨床療效而亂用藥，一定要合理用藥，認識到濫用藥物導致的不良后果，重視這些不良反應，改善一些濫用存在問題的地方，考慮患者總體的治療效果，合理用藥。

3.3 加強糖皮質激素使用的監管和教育，嚴謹合理用藥

糖皮質激素在多個科室使用都比較廣泛，但是從抽查的處方運用情況來看還是存在有亂用、濫用的情況。針對這種情況，我院要加大對糖皮質激素藥物使用的監管和教育，通過一些試卷考試，加強院內的醫生對糖皮質激素正確合理使用的認識，多組織臨床醫生開一些交流會議，對交流溝通糖皮質激素的使用情況，讓每一個臨床醫生都認識到過度用糖皮質激素的危害，在臨床使用中能嚴謹合理使用糖皮質激素[7]。另一方面，對患者也要進行藥物教育，讓患者認識到不適當的使用藥物造成的嚴重后果。從而減少院內濫用藥導致的不良后果。

參考文獻：

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[J].中南藥學，2014，（10）：1047-1049.[5] 謝聲.糖皮質激素類藥物在患者治療中的合理應用體會.[J].海峽藥學，2014，（11）：189-190.[6] 黃宇虹，劉曦，鐘慧.292例內分泌科住院患者糖皮質激素臨床應用調查分析作者：

[J].中國實用醫藥，2013，（25）：187-188.[7] 袁欣，林衍生.我院糖皮質激素類藥物應用分析.[J].中國藥業，2007，（11）：34-36.

第三篇：四川省醫療機構糖皮質激素類藥物處方點評標準

附件3：

四川省醫療機構糖皮質激素類藥物處方點評標準

為進一步規范我省糖皮質激素類藥物臨床使用，根據國家《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》（衛辦醫政發〔2011〕23號），并結合我省實際，特制定我省糖皮質激素類藥物處方點評標準。

一、概述

糖皮質激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應用涉及臨床多個專科。應用糖皮質激素要非常謹慎，正確、合理應用糖皮質激素是提高其療效、減少不良反應的關鍵。其正確、合理應用主要取決于以下兩方面：一是治療適應證掌握是否準確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。

糖皮質激素是由腎上腺皮質最中層束狀帶分泌的一種代謝調節激素。體內糖皮質激素的分泌主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質軸調節。由下丘腦分泌的促腎上腺皮質激素釋放激素(corticotropin releasing hormone, CRH)進入垂體前葉，促進促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)的分泌，ACTH則可以促進皮質醇的分泌。反過來糖皮質激素在血液中濃度的增加又可以抑制下丘腦和垂體前葉對CRH和ACTH的分泌從而減少糖皮質激素的分泌，ACTH含量的增加也會抑制下丘腦分泌CRH，這是一個負反饋的過程，保證了體內糖皮質激素含量的平衡。內源性糖皮質激素的分泌有晝夜節律性，午夜時含量最低，清晨時含量最高。此外機體在應激狀態下，內源性糖皮質激素的分泌量會激增到平時的10倍左右。

1.糖皮質激素的藥理作用

抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素作用、抗休克作用、影響造血系統、中樞興奮作用、其他：（1）促進胃酸分泌；（2）抑制松果體褪黑素的分泌；（3）減少甲狀腺對碘離子的攝取清除和轉化。

2.糖皮質激素的適應證

內分泌系統疾病、風濕性疾病和自身免疫病、呼吸系統疾病、血液系統疾病、腎臟系統疾病、嚴重感染或炎性反應、重癥患者（休克）、異體器官移植、過敏性疾病、神經系統損傷或病變、慢性運動系統損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。

預防治療某些炎性反應后遺癥：應用糖皮質激素可預防某些炎性反應后遺癥及手術后反應性炎癥的發生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。2.1嚴格掌握糖皮質激素治療的適應證

糖皮質激素是一類臨床適應證尤其是相對適應證較廣的藥物，但是，臨床應用的隨意性較大，未嚴格按照適應證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。糖皮質激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細胞浸潤性甲狀腺炎（橋本病）、1型糖尿病、尋常型銀屑病等。

2.2合理制訂糖皮質激素治療方案

糖皮質激素治療方案應綜合患者病情及藥物特點制訂，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。

二、點評要點 【點評標準】

1.適應證不適宜的； 2.遴選藥品不適宜的；

3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的； 4.用法、用量不適宜的；

5.聯合用藥不適宜或有配伍禁忌； 6.重復給藥的；

7.其他用藥不適宜情況的。【點評細則】

1.適應證不適宜的； 【點評要點】

* 處方藥品與臨床診斷不符；

* 糖皮質激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫性疾病的治療，如慢性淋巴細胞浸潤性甲狀腺炎(橋本病)、I型糖尿病、尋常型銀屑病等。* 屬于濫用糖皮質激素的情況； * 常規用作解熱藥以降低體溫； * 常規用于預防輸液反應； * 濫用于慢性疾病； * 局部治療濫用。

> 例如，上呼吸道感染發熱，僅應用地塞米松退熱。> 參見藥品說明書。

【點評細則】

2.遴選藥品不適宜的； 【點評要點】

* 藥品適應癥適宜，但特殊人群禁用的； * 兒童

兒童長期應用糖皮質激素更應嚴格掌握適應證和妥當選用治療方法。應根據年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴重程度和患兒對治療的反應確定糖皮質激素治療方案。更應注意密切觀察不良反應，以避免或降低糖皮質激素對患兒生長和發育的影響。* 妊娠期婦女

大劑量使用糖皮質激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質激素。特殊情況下臨床醫師可根據情況決定糖皮質激素的使用，例如慢性腎上腺皮質功能減退癥及先天性腎上腺皮質增生癥患者妊娠期應堅持糖皮質激素的替代治療，嚴重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質激素。

* 哺乳期婦女

哺乳期婦女應用生理劑量或維持劑量的糖皮質激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質激素時不應哺乳，以避免經乳汁分泌的糖皮質激素對嬰兒造成不良影響。

* 藥品選擇與患者性別、年齡不符； * 患者有藥物禁忌的疾病史；

* 存在以下疾病史的不可使用糖皮質激素類藥物：

對糖皮質激素類藥物過敏；嚴重精神病史；癲癇；活動性消化性潰瘍；新近胃腸吻合術后；骨折；創傷修復期；單純皰疹性角、結膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴重高血壓；嚴重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活動性肺結核；較嚴重的骨質疏松；妊娠初期及產褥期；尋常型銀屑病。

但是，若有必須用糖皮質激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時，如果合并上述情況，可在積極治療原發疾病、嚴密監測上述病情變化的同時，慎重使用糖皮質激素類藥物。* 慎重使用糖皮質激素的情況：

庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養不良的患者及近期手術后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴重骨質疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應慎用，感染性疾患必須與有效的抗菌藥合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應慎用。

* 未根據不同疾病和各種糖皮質激素的特點正確選用糖皮質激素品種。

* 按作用時間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時間多在8?12小時；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間多在12?36小時；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間多在36?54小時。

【點評細則】

3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的； 【點評要點】

* 藥品劑型不適宜； * 給藥途徑不適宜。

* 未按照說明書用法給藥的；

* 應采用全身給藥的給予局部給藥。

> 如急性腎上腺功能不全患者僅應用激素口服治療。

【點評細則】

4.用法、用量不適宜的； 【點評要點】

* 療程過長或過短；

* 療程。不同的疾病糖皮質激素療程不同，一般可分為以下幾種情況：

1.沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發型感染、過敏性休克、嚴重哮喘持續狀態、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內重復沖擊治療。

2.短程治療：療程小于1個月，包括應激性治療。適用于感染或變態反應類疾病，如結核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。

3.中程治療：療程3個月以內。適用于病程較長且多器官受累性疾病，如風濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。

4.長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及反復發作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系統性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統性血管炎、結節病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。

5.終身替代治療：適用于原發性或繼發性慢性腎上腺皮質功能減退癥，并于各種應激情況下適當增加劑量。* 給藥頻次不合理； * 給藥時間不適宜； * 時辰用藥

> 如皮質激素宜采用早晨1次給藥或隔日早晨1次給藥，療效較好。* 用藥劑量過大或不足； * 藥物劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質激素具有不同的作用，應按不同治療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況： 1.長期服用維持劑量：2.5?15.0 mg/d； 2.小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；

3.中等劑量：0.5?1.0 mg·kg-1·d-1； 4.大劑量：大于1.0 mg·kg-1·d-1； 5.沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5?30.0 mg·kg-1·d-1。* 溶媒選擇不適宜； * 溶媒容量不適宜；

* 不同適應證用法用量不適宜； * 藥品停藥方法不適宜；

* 糖皮質激素減量應在嚴密觀察病情與糖皮質激素反應的前提下個體化處理，要注意可能出現的停藥反應和反跳現象。

* 特殊原因需要調整用量而未調整用量的；

* 無指征地使用超大劑量糖皮質激素和“沖擊療法”。

【點評細則】

5.聯合用藥不適宜或有配伍禁忌； 【點評要點】

* 同類藥物，相同作用機制的藥物合用； * 不需聯合用藥而采用聯合用藥的情況；

* 藥物配伍使用時，能發生渾濁、沉淀、產生氣體及變色等外觀異常的現象等理化反應的； * 藥品配伍使副作用或毒性增強，引起嚴重不良反應；

* 藥品配伍使治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，也可引起不良反應，乃至危害病人等；

* 藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩定性降低。

> 不可與糖皮質激素類藥物聯用的藥物：

⑴ 排鉀利尿藥：這類藥物主要有呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氯噻酮、吲達帕胺、氫氯噻嗪、碳酸酐酶抑制劑等。糖皮質激素與這些利排鉀利尿藥聯用，可導致嚴重的低血鉀，并且糖皮質激素的水鈉潴留作用會減弱利尿藥物的利尿效應。

⑵ 抗真菌藥： 兩性霉素B為抗人體深部組織真菌感染的藥物，與糖皮質激素類藥物合用，會導致或加重低血鉀，使真菌病灶擴散，還會造成肝損害等。酮康唑、伊曲康唑可抑制糖皮質激素在體內的消除，抗真菌藥物會抑制肝藥酶對糖皮質激素在肝臟中的代謝，還有可能使內源性腎上腺皮質功能受到抑制，出現不良反應。

⑶ 抗癲癇藥：如苯妥英鈉、巴比妥等。這類藥物為肝藥酶誘導劑，可促使糖皮質激素類藥物在肝臟中的排泄，使糖皮質激素類藥物藥效降低。

⑷ 抗菌藥：氨基糖苷類藥物如與糖皮質激素合用，同樣會導致糖皮質激素的作用降低，因氨基糖苷類等也為肝藥酶誘導劑，也可使糖皮質激素類藥物在肝臟中的代謝加快。氯霉素可使糖皮質激素效力增強，氯霉素為肝藥酶抑制藥，抑制糖皮質激素在肝臟中的代謝。此外，糖皮質激素可使甲硝唑從體內排泄加快，與肝藥酶有關。

⑸ 解熱消炎鎮痛藥：阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、萘普生等解熱消炎鎮痛與糖皮質激素聯用，易導致消化性潰瘍等并發癥。糖皮質激素可使水楊酸鹽的消除加快，療效也降低，與對氨基乙芬合用，可增加對肝臟的毒性。

⑹ 降糖藥：糖皮質激素可促進糖異生，減少外周組織對葡萄糖的攝取與利用，從而使血糖升高，減弱口服降血糖藥物或胰島素的作用。

⑺ 強心苷：糖皮質激素與強心苷聯用，能增加洋地黃毒性及心律失常的發生，其原因是糖皮質激素的水鈉潴留和排鉀作用而致。

⑻ 蛋白質同化激素：如甲睪酮、比唑甲氫龍、達那唑、丙酸睪酮等，蛋白質同化激素與糖皮質激素合用，可增加水腫的發生率，誘發或加重痤瘡。

【點評細則】 6.重復給藥的； 【點評要點】

* 同一藥物成份但不同通用名的藥物一起處方； * 含有相同主要成分的復方制劑聯用； * 藥理作用相同的藥物重復使用。

【點評細則】

7.其他用藥不適宜情況。

* 上述點評細則以外的其他不適宜用藥情況。

定稿專家簽字：

點評表1 糖皮質激素藥處方點評工作表 醫療機構名稱： 填表日期： 填表人： 統計日期： 序號

處方或醫囑日期 ID號 年齡

藥品品種數 藥品金額/元 主要診斷(代碼)患者類別（代碼）(0/1)不合理處方或醫囑信息 備注

日期：

口服 注射 是否合理

存在問題(代碼)是否干預 干預是否成功 診斷 藥品名稱 單次劑量 用法 頻次 日數

..................100

總計

比例

平均

填表說明：

a.主要診斷代碼：1-內分泌系統疾病；2-風濕性疾病和自身免疫病；3-呼吸系統疾病；4-血液系統疾病；5-腎臟系統疾病；6-嚴重感染或炎性反應；7-異體器官移植；8-過敏性疾病；9-神經系統損傷或病變；10-慢性運動系統損傷；11-預防治療某些炎性反應后遺癥； b.患者類別代碼：1-門診患者；2-急診患者；3-住院患者； c.對不合理處方或醫囑需填寫詳細信息； d.備注用于填寫其他用藥不適宜情況。

第四篇：他汀類藥物安全性評價專家共識 2014：他汀為安全調脂藥

他汀類藥物安全性評價專家共識 2014：他汀為安全調脂藥 他汀類的肝臟安全性高

趙水平教授表示，目前認為所有他汀類藥物都可能引發肝酶增高（表

1），具體機制目前仍不清楚，在所有接受他汀類治療患者中，約 1%～2% 出現轉氨酶水平升高超過正常值上限 3 倍，但減量或停藥后肝酶水平即可下降，即使不調整劑量，70% 也會自行下降；在肝酶增高后繼續使用他汀類，沒有引起肝衰竭的報道，也沒有證據表明他汀與明顯的肝損傷及肝衰竭有關，他汀治療中肝衰竭發生率為百萬分之 一，并不高于普通對照人群。

對 于非酒精性脂肪性肝病患者可安全地使用，慢性肝病或代償性肝硬化亦不屬于此類藥的禁忌證。他汀相關異常無需肝功能監測。但也要注意到，對于活動性肝病、不 明原因的轉氨酶持續升高以及任何原因所致血清轉氨酶升高超過正常上限 3 倍、失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭患者，要非常慎重地加以確認。

他汀類相關的肌病發生率低

他 汀類偶可引起肌病，嚴重時可致命，但此種不良反應很少見。肌病包括肌痛（表現為肌肉疼痛無力，不伴 CK 升高）、肌炎（有肌肉癥狀，并伴 CK 升高）、橫紋肌溶解（有肌肉癥狀，并伴 CK 顯著升高至 10×ULN 以上，肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿）。對照試驗顯 示，他汀類引起的肌痛的發生率為僅為 5%，且在安慰劑組與藥物治療組之間并無明顯差異。少數重度肌病也呈劑量依賴性，其發生率約為 0.1%-1%。嚴重的橫紋肌溶解更是罕見的，發生風險約為 0.04%-0.2%，呈劑量依賴性，且往往發生于合并多種疾病和（或）聯合用藥的患者。應用時盡量選擇藥物相互作用較小的他汀類藥物，可降低肌病發生風 險。

他汀相關肌病的確切機制目前還不清楚，易患因素有：①高齡患者，②體型瘦小、虛弱者，③多系統疾病，④多種藥物合用，⑤特殊狀態如感染、創傷、圍手術期、強體力勞動，⑥合用藥物或飲食，⑦他汀的用量，⑧特殊人群：甲狀腺功能減退者、曾有 CK 升高等，⑨遺傳因素。

他汀對心血管的保護作用遠大于新發糖尿病風險

研 究顯示，他汀類藥物有增加新發糖尿病的風險，此為他汀的類效應，但是它對心血管疾病的保護作用遠大于新增糖尿病的風險，另外，患者基線年齡與新發糖尿病風 險增加強相關。大劑量他汀類藥物會

輕度增加新發糖尿病風險，但是無論是絕對風險還是與他汀類藥物減少主要心腦血管事件相比，該風險的危害均很低。

在適合他汀類藥物治療的人群中，需要繼續使用，特別是對于有中高度心血管風險的人群及有明顯動脈粥樣硬化性心血管疾病的人群，他汀類的作用和地位毋庸置疑。應用他汀類藥物的老年人群新發糖尿病的風險較高，需要注意監測血糖變化。

他汀與認知改變和神經損害無明顯相關性

美國 FDA 曾要求他汀類藥物的說明書提示其存在失憶和意識模糊方面的不良反應。然而這些不良反應并未在大型臨床試驗中持續出現，即使出現通常也不嚴重，停藥后就會消失。

他汀類藥物相關的認知改變較少見，目前缺乏證據表明其與穩定性或進展性癡呆或阿爾茨海默之間存在相關性。兩項針對 AD 患者隨機試驗的薈萃分析表明：他汀類藥物對認知功能無影響。

超過 2 萬人參加的迄今最大規模降脂研究 HPS 研究顯示辛伐他汀組 11 例出現外周神經病，安慰劑組則有 8 例，兩組并無顯著差異。PROSPER 研究中，普伐他汀治療組也未見外周神經病發生，對認知功能評價和身體傷殘也無影響。

美國 HLA 專家小組最新建議，他汀類藥物對有心血管風險的患者的健康獲益，遠遠大于認知功能障礙副作用的風險，當前已有數據不能

確定這些副作用的真正發生率。不過，應該認真對待和妥善評估患者對于認知功能的主訴。

他汀類藥物無明顯腎毒性

也 有病例報道他汀類藥物對腎臟可能有損害作用，但在大規模臨床試驗中，很少觀察到相關的腎臟損害。臨床試驗結果表明，他汀類藥物不會增加急性腎功能衰竭發生 的風險，服用他汀者腎衰竭發生率與未服用他汀者相似。美國 FDA 及新藥申請局（NDAs）的數據表明，現有他汀類藥物均無明顯腎毒性。

對于心血管疾病患者來說，他汀對腎功能的這種保護作用更為明顯。他汀不會導致慢性腎病，相反，甚或可能延緩腎功能的減退。薈萃分析顯示，他汀可減少慢性腎病患者的死亡率和心血管事件發生率，但對透析患者不帶來或少有獲益，而對腎移植患者的效果不確定。NLA 腎臟專家組認為，尚無確鑿證據證實他汀類藥物與蛋白尿之間存在因果關系。他汀類藥物可能是通過抑制受體介導的胞吞作用來阻礙近端腎小管的蛋白重吸收作用，導致蛋白尿的發生，這是一種類效應。經多項研究反復證實，應用瑞舒伐他汀后出現的蛋白尿為一過性，延長服用者蛋白尿可消失，即使是大劑量、長時期服用瑞舒 伐他汀，也不會對腎功能造成損害。

他汀類是安全的調脂藥

報告接近尾聲時，趙水平教授發表結束語，“他汀是安全的調脂藥，不恰當的強調和渲染他汀類藥物的不良反應，會使眾多本可從他汀明顯獲益的患者對用藥產生懷疑和延遲用藥，尤其是對那些心血管病高危患者，由于未能及時用藥和強化降脂，而導致有嚴重后果的心血管事件的發生。”

第五篇：剖宮產手術專家共識

剖宮產手術的專家共識(2014)

近年來，剖宮產手術在處理難產、妊娠合并癥和并發癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產醫學的發展，手術、麻醉技術及藥物治療條件的改進，剖宮產手術的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產率在世界各國也隨之升高。

我國的剖宮產率從20世紀60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現持續上升的狀況。文獻報道顯示，國內多數醫院的剖宮產率在40%~60%之間，個別醫院甚至高達70%以上。

剖宮產率的上升可導致母體并發癥及死亡率增加。

WHO在全球剖宮產率的調查報告中指出，陰道助產和剖宮產的孕婦發生嚴重并發癥及死亡的危險度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規范剖宮產手術的實施，進一步完善剖宮產手術指征、術前準備、手術步驟及術后管理等，在參考英國、美國等國家剖宮產臨床指南的基礎上，結合我國現狀制定了我國剖宮產手術的專家共識。

一、剖宮產手術指征

剖宮產手術指征是指不能經陰道分娩或不宜經陰道分娩的病理或生理狀態。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內不能經陰道分娩者。

2．頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經充分陰道試產失敗者。

3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產手術后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術穿透官腔者。4．胎位異常：胎兒橫位，初產足月單胎臀位（估計胎兒出生體質量>3 500g者）及足先露。

5．前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內口者及前置血管者。

6．雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位；復雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應行剖宮產手術。

7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結果認為不能迅速經陰道分娩，應行急診剖宮產手術以盡快挽救胎兒。

8．胎盤早剝：胎兒有存活可能，應監測胎心率并盡快實行急診剖宮產手術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應行急診剖宮產手術。

9．孕婦存在嚴重合并癥和并發癥：如合并心臟病、呼吸系統疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。

10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質量>4 250 g者。

11.孕婦要求的剖宮產：美國婦產科醫師協會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫學指征因孕婦要求而實行的剖宮產。

(1)僅是孕婦個人要求不作為剖宮產手術指征，如有其他特殊原因須進行討論并詳細記錄。

(2)當孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產，應詳細告知剖宮產手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，并記錄。

(3)當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產手術時，應提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產程過程中應用分娩鎮痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產程。

(4)臨床醫師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產分娩的要求，但孕婦的要求應該得到尊重，并提供次選的建議。

12.產道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術后等。13.外陰疾病：如外陰或陰道發生嚴重靜脈曲張者。14.生殖道嚴重的感染性疾病：如嚴重的淋病、尖銳濕疣等。

15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

二、剖宮產手術的時機

剖宮產手術時機的選擇十分重要，是影響母兒預后的重要因素。

1．擇期剖宮產術：是指具有剖宮產手術指征，孕婦及胎兒狀態良好，有計劃、有準備的前提下，先于分娩發動的擇期手術。因妊娠39周前的剖宮產手術，新生兒發生呼吸道感染并發癥的風險較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產手術不建議在妊娠39周前實施。

2．急診剖宮產手術：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產手術。應爭取在最短的時間內結束分娩。并需要產婦與家屬配合，以及產科、新生兒科和麻醉科醫護人員的溝通與配合。

三、剖宮產手術的術前準備

（一）術前談話內容

術前談話需結合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產科醫師需充分告知孕婦及家屬術中及術后可能出現的不良結局，對CDMR更應解釋清楚。

1．剖宮產手術的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細交代病情，解釋經陰道分娩的危險性，采取剖宮產手術結束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。

2．剖宮產手術前、術中和術后母兒可能出現的并發癥：

(1)手術對母體的影響： ①術后切口持續不適感；

②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等； ③產后出血，休克，DIC； ④子宮切除； ⑤羊水栓塞；

⑥術后血栓栓塞性疾病； ⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷； ⑧孕產婦死亡；

⑨由于孕婦合并癥及并發癥不同，有針對性地說明相關的發生風險，如重度子癇前期孕婦在手術中、手術后可能發生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發癥，合并心臟病的孕婦在手術中可能會出現心臟驟停等。

(2)手術對新生兒的影響： ①新生兒呼吸窘迫綜合征；

②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風險增加； ③發生新生兒產傷。

(3)剖宮產對再次妊娠和生育的影響： ①再次妊娠分娩時剖宮產手術的可能性增加； ②再次妊娠或分娩時發生子宮破裂的風險；

③再次妊娠時出現前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風險； ④再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風險。

(4)遠期并發癥：有子宮內膜異位癥以及子宮憩室等。3．簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫師簽字。

（二）術前準備

1．術前應具備以下化驗檢查項目：(1)血、尿常規，血型；(2)凝血功能；

(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；

(5)生化檢查（包括電解質、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；

(7)其他，根據病情需要而定。

2．酌情備皮：手術前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發現皮膚有感染、癤腫等應先行處理后再行備皮。

3．留置導尿管：按無菌導尿法插入保留導尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4．備血：手術前日為患者抽血進行血交叉檢查，通過血庫準備適量鮮血，以備手術中應用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在手術過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫療單位實施。

5．預防感染：抗菌藥物使用按照衛生部抗菌藥物使用規范。剖宮產手術（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預防性用藥，可減少手術后切口感染的發生。

6．術前評估：對重癥孕婦做好充分的術前評估，做好術前討論并記錄，決定麻醉方式及手術方式（如合并嚴重盆腔感染孕婦是否應該做腹膜外剖宮產等）。

四、麻醉方式的選擇及其注意事項

應根據孕婦與胎兒的狀態、醫療機構的條件以及麻醉技術來做出決定。剖宮產手術的麻醉方式包括椎管內麻醉（蛛網膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯合麻醉、或連續性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。

1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發癥，并簽署麻醉知情同意書。

2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。

3．麻醉前的生命體征監護：監測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監測胎心率等。

五、子宮下段剖宮產手術中的重要步驟 1．腹壁切口的選擇：

(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術后孕產婦切口不適感的發生率更低，外觀比較美觀。

腹壁橫切口包括：

①Joel-Cohen切口。切口位于雙側髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點是位置偏高，外觀不太美觀。

②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術后反應輕微，切口更容易愈合。

(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約10~300px。其優點為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術時間短；其不足之處為術后疼痛程度較重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀。

2．膀胱的處理：一般情況下，當子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3．子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約250px。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產后出血的發生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。

4．產鉗的應用：當胎頭娩出困難的時候，可考慮應用產鉗助產。

5．縮宮素的應用：胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注。可以有效促進子宮收縮和減少產后出血。

6．胎盤娩出方式：建議采取控制性持續牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內膜炎的發生風險。不建議胎兒娩出后立即徒手剝取胎盤，除非存在較明顯的活動性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。

7．縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側角的縫合，縫合應于切口側角外0.5~1.0 cm開始；第一層全層連續縫合，第二層連續或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

8．縫合腹壁：

(1)要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續皮內縫合皮膚。

9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規處理。

六、剖宮產術后管理 1．術后常規監測項目：

(1)生命體征監測：術后2 h內每30分鐘監測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監測1次直至孕產婦情況穩定。如果生命體征不平穩，需增加監測次數和時間。對于應用硬膜外阻滯鎮痛泵的產婦，應每小時監測1次呼吸頻率、鎮靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的2h。

(2)宮縮及出血情況：術后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應監測子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應增加監測次數，必要時監測血常規、尿常規、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩定在正常情況。

2．預防血栓形成：深靜脈血栓形成的預防是必須重視的，剖宮產術后孕產婦深靜脈血栓形成的風險增加，因此建議采取預防措施。鼓勵盡早下床活動，可根據產婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴彈力襪、預防性應用間歇充氣裝置、補充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3．進食進水的時機：產婦進食進水的時機應根據麻醉方式酌情安排進食進水。． 4．尿管拔除時機：剖宮產術后次日酌情拔除留置的導尿管。

5．術后切口疼痛的管理：術后給予含有阿片類鎮痛藥物的鎮痛泵，可緩解剖宮產術后的切口疼痛。

6．術后縮宮素的應用：術后常規應用縮宮素。

7.血、尿常規的復查：常規復查血常規，酌情復查尿常規。8．出院標準：

(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規基本正常；(3)切口愈合良好；

(4)子宮復舊良好，惡露正常。

七、減少剖官產手術的措施

1．孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產手術的優缺點、分娩過程及注意事項，產前模擬分娩，增強孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。

2．分娩期人性化護理措施：導樂陪伴持續支持可能會降低剖宮產率。

3．引產時機：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達4'1周應給予引產處理，有利于降低圍產兒死亡率和剖宮產率。

4．分娩鎮痛：可減輕分娩疼痛，增強產婦陰道分娩的信心。

參與本共識制定與討論的專家組成員：張為遠（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、楊慧霞（北京大學第一醫院）、余艷紅（南方醫科大學南方醫院）、劉興會（四川大學華西

第二醫院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、賀晶（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院）、鐘梅（南方醫科大學南方醫院）、胡婭莉（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）、范玲（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、楊孜（北京大學第三醫院）、藺莉（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、王少為（北京醫院）、路軍麗（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、鄒麗穎（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）本共識撰寫的執筆專家：張為遠（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、余艷紅（南方醫科大學南方醫院）

新產程標準及處理的專家共識（2014）

在綜合國內外相關領域文獻資料的基礎上，結合美國國家兒童保健和人類發育研究所、美國婦產科醫師協會、美**胎醫學會等提出的相關指南及專家共識，中華醫學會婦產科學分會產科學組專家對新產程的臨床處理達成共識。

產程正確處理對減少手術干預，促進安全分娩至關重要。目前，針對分娩人群的特點，如平均分娩年齡增高，孕婦和胎兒的平均體質量增加，硬脊膜外阻滯等產科干預越來越多，審視我們沿用多年的 Friedman 產程曲線，一些產程處理的觀念值得質疑和更新。

近年來，越來越多的產科研究再次回到了對正常產程曲線的描述中，并且有了許多與以往不一樣的發現。Zhang 等對美國 19 所醫院中 62415 例單胎、頭位、自然臨產并陰道分娩，且新生兒結局正常產婦的產程進行了回顧性研究，結果發現：

（1）無論初產婦還是經產婦，宮口從 4 cm 擴張到 5 cm 可能需要 6 h 以上，從 5 cm 擴張到 6 cm 可能需要 3 h 以上；

（2）初產婦和經產婦的產程在宮口擴張 6 cm 以前基本一致，在此之后，經產婦的產程進展明顯加快；

（3）初產婦第二產程中位持續時間的第 95 百分位數在應用硬脊膜外阻滯組及未應用硬脊膜外阻滯組分別為 3.6 h 和 2.8 h。

由此可見，即使產程進展比較緩慢，最終仍然可以順利經陰道分娩。在綜合國內外相關領域文獻資料的基礎上，結合美國國家兒童保健和人類發育研究所、美國婦產科醫師協會、美**胎醫學會等提出的相關指南及專家共識，中華醫學會婦產科學分會產科學組專家對新產程的臨床處理達成以下共識（見表 1）。以指導臨床實踐。

臨床醫師在產程管理時應該及時應用上述新的產程處理理念，在母兒安全的前提下，密切觀察產程的進展，以促進陰道分娩，降低剖宮產率，最大程度為孕產婦的安全提供保障。鑒于臨床和基礎研究的發展日新月異，本共識相關內容將在今后廣泛深入的臨床實踐和研究中加以完善和修訂。

新產程標準及處理的專家共識（2014）專家組成員：楊慧霞（北京大學第一醫院）、董悅（北京大學第一醫院）、邊旭明（北京協和醫院）、漆洪波（重慶醫科大學附屬第一醫院）、劉興會（四川大學華西第二醫院）、賀晶（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院）、胡婭莉（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、張為遠（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、時春艷（北京大學第一醫院）、李博雅（北京大學第一醫院）

摘自《中華婦產科雜志》2014 年第 49 卷 7 期 486 頁。