第一篇：《小腸出血診治專家共識意見》要點

《小腸出血診治專家共識意見》要點

一、小腸出血概述

小腸解剖上包括十二指腸、空腸和回腸。

因十二指腸出血通常可通過上消化道內鏡診斷，故狹義的 小腸出血是指Triez 韌帶以下的空腸和回腸出血。

小腸出血可以分為：

顯性小腸出血，表現為嘔血、黑便或血便等肉眼可見的出血；隱性小腸出血，表現為反復發作的缺鐵性貧血和糞便隱血試驗陽性。

小腸出血占消化道出血的５％～10％，其常見病因見表１。

二、小腸出血的診斷方法和評價

（一）病史和體格檢查

對于懷疑小腸出血的患者，首先應仔細詢問其病史（包括目前癥狀、既往史、用藥史、家族史等）。詳細可靠的病史和體格檢查是小腸出血診斷的基礎。

（二）內鏡檢查

1.常規內鏡：

常規內鏡包括上消化道內鏡和結腸鏡，為小腸出血的初步檢查。

2.膠囊內鏡：

目前，膠囊內鏡檢查已成為小腸疾病的一線檢查技術和小腸出血的主要診斷方法之一。

3.小腸鏡：

小腸鏡是目前小腸疾病的主要檢查手段。

探條式小腸鏡已不再應用，推進式小腸鏡也已較少應用。

目前，應用最廣泛的是各種器械輔助式小腸鏡。

①推進式小腸鏡：

②雙氣囊小腸鏡（DBE）：

③單氣囊小腸鏡（SBE）：

④螺旋管式小腸鏡（SE）：

（三）I CT/MRI 小腸影像學檢查

CT／MR 小腸影像學檢查作為非侵入性檢查，易被患者接受。可以在相對短的時間內完成對整個小腸疾病的評價，觀察到腹部實質臟器及腸腔內外情況，并可顯示病變及毗鄰血管、淋巴結之間的關系，有利于術前評估。作為小腸出血影像學的初步篩查，應首選小腸計算機斷層掃描造影（CTE）。MRI 檢查雖無 X 射線且對軟組織分辨率高，但相對費時，空間分辨率也不如 CT 檢查。

1.

小腸 E CTE 和計算機斷層掃描血管造影（CTA）：

CTA 對急性小腸出血的診斷價值較高，適用于活動性出血（出血速率≥0.3mL/min）患者。

在行小腸 CTE 檢查時，可對動脈、靜脈血管進行三維重建。所以小腸 CTE 可同時完成 CTA 和計 算機斷層掃描靜脈成像（CTV）檢查。

這種一次檢查就完成腹、盆腔臟器和血管的多期掃描，稱之為“一站式檢查”，對小腸疾病的診斷非常實用和有效，但不適用于急性大出血患者。

2.

小腸磁共振成像造影（MRE）：

目前，小腸 MRE 檢查應用于 小腸出血診斷的相關研究較少，其診斷價值尚不明 確。

（四）血管造影

與 CTA 不同，血管造影是一項有創性檢查，適用于活動性出血（出血速率≥0.5mL/min）患者，對小腸出血的診斷率約為 50％。對于血流動力學不穩定的急性小腸大出血患者，可首選血管造影。血管造影的優點在于能直接進行血管栓塞治療，止血率較高。缺點為其屬有創性檢查及存在輻射暴露，同時有發生腎功能衰竭、缺血性腸炎等并發癥的風險。血管造影對腫瘤和血管發育不良造成的出血性病變診斷價值較大。

（五）核素掃描

核素掃描僅對活動性出血（出血速率≥0.1～0.5mL/min）有診斷價值，診斷率約為 50％，尤其 適用于間歇性和延遲性小腸出血，不適用于大出血患者。

（六）X X 線鋇劑檢查

小腸鋇劑檢查包括全小腸鋇劑造影和小腸鋇劑灌腸。全小腸鋇劑造影對小腸出血的診斷率不高，并且假陰性率較高。

（七）手術探查和術中內鏡檢查

如以上多種檢查手段仍未能明確病因，且反復出血嚴重影響患者生命質量或生命時，建議行手術探查和術中內鏡檢查。

三、小腸出血診治推薦流程

近年來，研究證據更為充分，現對診治流程進行優化，見圖１。

四、小腸出血的治療

（一）支持治療

對于小腸出血患者的治療，尤其是對急性大出血患者，應先復蘇再明確診斷。

首先要根據患者的臨床狀態、循環容量缺失程度、出血速度、年齡和并發癥情況，給予適當的補液及輸血治療，以維持生命體征，并創造條件進行病因診斷。

大多數慢性或間歇性出血患者都會存在不同程度的缺鐵性貧血，因此建議給予補鐵治療以糾正貧血。

（二）內鏡下治療

小腸鏡的出現使小腸出血的治療變得更為準確、有效，因為可在內鏡直視下進行止血治療。

治 療方法可結合當地醫療條件和醫師對技術的熟悉程度，選擇燒灼、鈦夾或局部注射、噴灑止血劑等 治療手段，異位靜脈曲張和藍色橡皮大皰痣綜合征可采用硬化劑注射。

（三）血管造影下栓塞

主要用于小腸急性大出血，方法主要包括選擇性動脈內加壓素治療、超選擇性微線圈栓塞或合用明膠海綿或聚乙烯醇栓塞等。該治療方式快速、有效，但有可能發生小腸壞死，須密切監測。

（四）藥物治療

1.生長抑素及其類似物：

生長抑素及其類似物在急性消化道出血治療中的短期應用較為廣泛，長期應用對胃腸道毛細血管擴張和藍色橡皮大皰痣綜合征引起的慢性腸道出血有一定的治療作用，其機制可能與抑制血管生成和內臟血流有關。

推薦用法：先用奧曲肽 100μg 皮下注射，3 次/d，共 4 周，第２周起采用長效奧曲肽 20mg 每月肌內注射 1 次，療程 6 個月；或蘭瑞肽（lanreotide，一種長效生長抑素八肽類似物）90mg 每月肌內注射 1 次。

2.沙利度胺：

為谷氨酸衍生物，對血管擴張引起的小腸出血有效，可能與其抗血管生成作用有關。

推薦用法：

沙利度胺 100mg，每日 1 次或分次服用。

（五）外科治療

隨著內鏡技術的不斷發展，手術治療小腸出血已不再是一線治療手段。

但對于小腸腫瘤、經保守治療無效的大出血、小腸穿孔、小腸梗阻和不明原因的反復出血等仍是手術治療的指征。

小腸出血診治流程推薦意見

1.對于反復出血或既往檢查不完善的患者，可考慮重復進行常規內鏡檢查（推薦級別強，證據水平為低質量）。

2.如果兩次常規內鏡檢查均未明確出血原因，下一步應該檢查小腸（推薦級別強，證據水平為中等質量）。

3.膠囊內鏡是常規內鏡檢查陰性、懷疑小腸血管性疾病或黏膜疾病出血患者的首選檢查方法（推薦級別強，證據水平為中等質量）。

4.小腸 CT 造影是常規內鏡檢查陰性、懷疑梗阻、懷疑小腸腫瘤或其他疾病出血、或膠囊內鏡檢查陰性患者的首選影像學檢查方法（推薦級別強，證據水平為很低質量）。

5.優先行小腸鏡檢查一般用于有膠囊內鏡檢查禁忌證、出血量較大或考慮行內鏡下治療的患者（推薦級別強，證據水平為高質量）。

6.對于以上多種檢查手段未能明確病因或無法行小腸鏡檢查，并且反復出血嚴重影響生命質量或生命的患者，推薦手術探查和術中進行內鏡檢查（推薦級別強，證據水平為低質量）。

7.對于經膠囊內鏡或小腸鏡檢查發現活動性出血灶，并且同時存在進行性貧血加重或活動性出血的患者，如有條件，應采取內鏡下止血治療（推薦級別強，證據水平為很低質量）。

8.內鏡下治療措施應根據當地醫療條件、患者病因和治療應答情況綜合決定（推薦級別為有條件推薦，證據水平為中等質量）。

9.如果存在持續性或復發性出血，或無法定位出血灶，則推薦補鐵治療、生長抑素或抗血管生成藥物（沙利度胺）治療（推薦級別強，證據水平為中等質量）。

10.對于血流動力學不穩定的急性大出血患者，可首選血管造影，并可立即行栓塞治療（推薦級別強，證據水平為低質量）。

第二篇：(2014)顱腦創傷后腦積水診治中國專家共識

（2014）顱腦創傷后腦積水診治中國專家共識

中華神經外科分會神經創傷專業組 中華創傷學會分會神經創傷專業組

一、概述

顱腦創傷后腦積水（post-traumatic hydrocephalus，PTH）是顱腦創傷后常見并發癥之一，是由于腦脊液分泌增多、或（和）吸收障礙、或（和）循環障礙，引起腦脊液循環動力學的異常改變，使得腦脊液在腦室內或（和）顱內蛛網膜下腔異常積聚，使其部分或全部異常擴大者。PTH的發生率報道差異很大，隨著重型顱腦創傷患者救治成功率的提高，PTH的發生率也明顯增高。

二、PTH的分類

根據發生時間、壓力部位、腦室系統有無梗阻和臨床狀態，PTH有如下的分類：（1）根據發生時間分類：①急性：傷后≤3d內；②亞急性：傷后4～13d；③ 慢性：傷后≥14d。（2）根據壓力分類：根據測定的壓力（腰穿），分為高壓性（>正常范圍）和正常壓力性（正常范圍內）。（3）根據腦脊液積聚部位分類：①腦室內腦積水：單純性腦室系統擴大；②腦室外腦積水：腦脊液積聚于腦室外的腔隙中，可伴有（或無）腦室擴大。后者中有積液與腦脊液循環直接溝通和局限性兩種類型，也稱之為硬腦膜下積液。臨床通常認為的腦積水，是指腦室內腦積水。（4）根據腦室系統有無梗阻分類：①梗阻性：腦室系統包括室間孔、第三腦室、中腦導水管、第四腦室任何部位的梗阻，都可能導致梗阻性PTH；②交通性：腦室系統并無梗阻，系大腦凸面或（和）顱底蛛網膜粘連，或（和）顱內回流靜脈受阻導致腦脊液回吸收障礙而引起。（5）根據臨床狀態分類：①進行性：患者有PTH相關的臨床表現，并呈進展性；②隱匿性：患者雖然腦室擴大，但并無PTH相關的臨床表現；③靜止性：患者的腦脊液異常積聚停止，腦室系統也不再增大，PTH相關的臨床表現也無進展。

三、發生機理和危險因素

發生機理

有關腦積水發生的確切機理尚未闡明。由于TBI的多樣性和復雜性，PTH的發生機制仍然存在多種理論和假說。主要包括：①腦室系統的機械性梗阻：TBI后腦室內出血可能引起室間孔、第三腦室和第四腦室的梗阻引起急性PTH，而腦室附近的出血，特別是后顱窩出血很容易引起占位效應而導致腦室系統的變形、移位而梗阻。TBI后一側半球大面積腦梗死和腦水腫，也是造成腦室系統變形、移位導致PTH的機制之一。TBI后腦室系統新生隔膜也是會導致PTH。②再吸收障礙：多數學者認為PTH發生的主要原因之一，就是TBI后SAH造成蛛網膜下腔粘連、蛛網膜顆粒纖維化形成，從而導致腦脊液再吸收的障礙，而TBI患者接受手術治療中，所產生的組織碎片可加重術后的組織粘連和蛛網膜顆粒的機械性梗阻，再手術患者發生蛛網膜顆粒機械性堵塞的風險更大。顱內感染更是加重組織粘連的常見因素之一。③腦組織移位和腦脊液動力學改變學說：采用去骨瓣減壓術治療重型TBI患者后，PTH的發生和大腦半球間硬腦膜下積液有相關性。去骨瓣減壓術后移位腦組織的復位以及顱骨開放后腦脊液動力學受影響，可引起硬腦膜下積液，并在此基礎上發展為PTH。④蛛網膜撕裂或（和）過度脫水、利尿所引起的體液失衡，是導致硬腦膜下積液形成的常見機制之一。

相關因素

與PTH發生的可能相關因素主要包括：①蛛網膜下腔出血和腦室內出血：多數學者認為腦室內出血會影響腦室內的腦脊液循環通路，蛛網膜下腔出血則會導致蛛網膜下腔粘連和蛛網膜顆粒的纖維化，二者是PTH發生的主要危險因素；②原發傷情：顱腦創傷患者傷情越重、術前昏迷時間越長、術前顱內壓高者，PTH的發生率高；③年齡：PTH可發生于任何年齡的傷者，高齡存活者中PTH的發生率高；④顱內感染：顱內感染是加重蛛網膜下腔粘連的主要因素之一，腦室炎更是PTH需要干預的高危險因素；⑤去骨瓣減壓術和術后大腦半球間硬腦膜下積液：有研究認為去骨瓣減壓術中減壓窗上界太靠近中線（＜25mm），是PTH發生的獨立危險因素；而術后大腦半球間硬腦膜下積液者，隨后發生腦室內腦積水的風險增加。（其他因素：顱底骨折是PTH發生的危險因素之一，可能與傷后發生顱底蛛網膜粘連有關。）

四、診斷和鑒別診斷

診斷標準 根據顱腦創傷病史、典型的臨床表現和影像學征象，制訂出如下的我國PTH診斷標準：（1）病史：有明確的顱腦創傷病史；（2）臨床表現：①頭痛、嘔吐和意識狀態障礙，常是急性PTH的主要表現。亞急性和慢性的高壓性PTH者，可出現視神經乳頭水腫或（和）視力減退；②正常壓力PTH者，可出現認知功能障礙、步態不穩和尿失禁的典型三聯征中的一種或一種以上的表現；③TBI患者傷后或術后早期臨床狀態改善后，又出現意識障礙加重或神經狀態惡化表現，或術后減壓窗因PTH逐漸外膨，或患者的神經狀態持續處于低評分狀態。（3）影像學檢查：頭顱CT掃描和MRI檢查是臨床篩查PTH最常用的影像學診斷方法。診斷PTH的影像學依據為：①必備征象：影像學上腦室系統進展性擴大，是診斷腦積水的必備條件，典型表現為側腦室額角增大、第三腦室變圓和顳角增大，少數患者可表現為腦室系統的不對稱擴大；②輔助征象：部分患者擴大的腦室周圍，可有低密度（CT掃描上）或高信號（MRI的T2加權成像上）的腦脊液滲出表現，為診斷PTH的輔助征象；而大腦凸面腦溝變窄，也是診斷正常壓力性PTH的輔助征象之一。③補充檢查：有條件的單位應該采用MRI腦脊液動態學的評估，有助于診斷的確立。（4）腰穿檢查：該檢查雖不能確定PTH是否存在，但有助于完善診斷和輔助手術治療的決策。腰穿檢查應列為PTH診治中的常規檢查項目，其目的：①測定壓力：確認PTH為高壓性還是正常壓力性；②腦脊液檢查：留取一定量的腦脊液標本進行相關檢查，評估療效和確認是否存在手術禁忌證；③腦脊液引流效果測試：有助于PTH和單純腦室代償性擴大的鑒別，也有助于正常壓力腦積水是否適合于分流手術的篩選；通常采用每次腰穿釋放30ml腦脊液的方法，比較釋放前后神經功能狀態。鑒別診斷

腦萎縮是TBI后的常見現象，可有類似于PTH的臨床表現和腦室系統代償性擴大，需要與PTH鑒別。腦萎縮常見于彌漫性軸索損傷和腦缺氧后，影像學上的典型表現為腦室系統擴大的同時，腦溝也增寬，無腦室周圍滲出性低密度表現。而單純硬腦膜下積液者，則需要和低密度的慢性硬腦膜下血腫鑒別，前者在MRI的T1和T2加權成像上，分別為低信號和高信號，而后者則均為高信號。

五、預防

基于PTH的發生機理和相關因素的前提，預防措施應該著重在于減少和降低危險因素方面：避免過度脫水和利尿；及時解除腦室系統梗阻的因素（如顱內出血、腦水腫和腦梗死等）；術中盡可能將術野的出血清除和沖洗干凈、術后早期引流血性腦脊液減少出血造成的粘連和堵塞CSF回流通路；術中強調無菌操作和盡可能采用硬腦膜的減張縫合，避免術后切口CSF漏和顱內感染，以減少炎性粘連引起的機械性堵塞而導致PTH。

六、治療

治療策略 對于臨床表現不明顯的PTH患者，應該首選隨訪觀察，因為部分患者的腦積水可表現為靜止狀態、甚至可以自行逐步緩解。但是，對于臨床上有意識障礙加重或神經系統狀態一度好轉后又惡化、減壓窗外膨逐漸加重、影像學上有典型征象并進展性加重的PTH者，應該及時給予治療。（1）臨時性治療方法：①藥物療法：使用抑制腦脊液分泌藥物和降低顱內壓的滲透性脫水劑及利尿劑；②手術治療：通過間歇性腰椎穿刺、控制性腰池引流術、腦室外引流術和皮下Ommaya囊植入術等方法，釋放一定量的腦脊液，以達到暫時緩解顱內高壓、引流血性腦脊液和控制顱內感染的目的。（2）永久性治療方法：①腦脊液體腔分流術：目前仍然是PTH治療的主要方式。其中以側腦室-腹腔分流術占第一位；側腦室-心房分流術雖然逐漸減少，但對有腹部手術史、或分流后腹腔感染者，仍然是不可缺少的選擇。部分交通性PTH者，可采用腰池-腹腔分流術；②腦脊液顱內轉流術：以內鏡下第三腦室造瘺術最為常用，其次還有終板造瘺術、中腦導水管成形術、透明隔造瘺術和腦室系統內新生隔膜造瘺術等。

永久性治療的技術問題

1．腦脊液體腔分流術的禁忌證：無論采用何種分流術，顱內感染未得到有效控制、分流通路上存在感染灶、腹腔內存在感染和顱內出血后腦脊液檢查異常者，列為手術禁忌證。

2．腦室穿刺部位和置管長度：行側腦室-腹腔分流術和側腦室-心房分流術時，最常用額角和枕角穿刺。額角穿刺點通常在中線旁2.5~3cm、發跡內或冠狀縫前2cm；枕角穿刺點通常在中線旁3cm、枕外粗隆上6~7cm。置管深度，置管深度以腦室內2cm。分流管腦室端放置在側腦室額角發生分流管粘連和堵塞的發生率最低。

3．腹部切口和分流管腹腔端的處理：根據易于操作、手術創傷小、術者最熟悉的入路和患者的個體狀態綜合確定為原則。通常采用經腹膜小切口將分流管置入腹腔內的方法，腸蠕動能將分流管腹腔端降入盆腔內。分流管腹腔端的長度，以分流管遠端能在盆腔內為宜。

4．分流管的選擇：分流管包括定壓管和可調壓分流管兩大類。術前根據腰穿測定的初壓，選擇定壓管的種類和設定可調壓管的初壓?？烧{壓分流管的優點是術后可根據臨床和影像隨訪的結果，調整分流泵的設定壓力，以減少術后過度分流或分流不足。建議選用抗菌分流管和抗虹吸裝置。

5．硬腦膜下積液的處理： 絕大多數硬腦膜下積液可自行吸收，少數進展性發展并引起占位效應，或轉化為慢性硬腦膜下血腫。對有癥狀和體征的患者，可選擇鉆孔引流、硬腦膜下腔-腹腔分流或側腦室-腹腔分流（有腦室擴大者）。少量厚包膜形成者，則需要開顱手術。

6.腦脊液顱內轉流術： 內鏡下第三腦室造瘺術被公認為梗阻性腦積水的首選治療方法，對分流失效者和腦室內有新生隔膜存在者，內鏡下治療也是有效的選擇之一。腦脊液顱內轉流術的實施，應遵循相關的規范化原則。

療效評估

術后的短期療效評估一般選擇在術后1~14天。長期隨訪通常在術后1月~1年或更長時間隨訪。PTH術后的療效評估指標主要包括：臨床表現和影像學表現兩大方面。臨床表現的評估，是最重要和可靠的評估指標，主要包括意識狀態、神經系統狀態、減壓窗的張力、認知功能、排尿功能、日常生活能力。影像學評估主要是頭顱CT或（和）MRI的隨訪觀察。影像學上術前擴大腦室是否縮小，并非可靠的評估指標。術前高壓性PTH者，術后擴大的腦室可縮小；而等壓性PTH者，腦室系統可能因為擴展變形時間偏長而縮小不明顯或無改變。術前腦室系統周圍有滲出者，術后滲出的減少是可靠的評估指標之一。

分流術后的常見并發癥及處理

1.出血性并發癥：包括各種類型的顱內出血、硬膜下出血等；根據出血部位、出血量和有無相應的臨床表現，采取保守或手術治療。

2.感染性并發癥：包括顱內感染、切口感染、腹腔感染和穿刺道感染等；在必要的清創和抗感染治療的前提下，如不能有效控制感染，則需要盡早去除分流管，待感染得到有效控制后，再行相應處理。

3.分流管相關并發癥：包括分流管堵塞（以腦室端、分流泵、腹腔端最多見）、斷裂、外露（通道表面皮膚潰破）、異位（腹腔端異位進入腸腔、膀胱、陰道、胸腔、心包內、胃內、脫出腹腔至皮下等）。發生此類并發癥時，通常需要去除分流管，確定無感染存在后再行相應的處理。

4.分流異常：包括分流過度和分流不足。前者主要表現為裂隙腦室綜合癥，部分患者可繼發硬腦膜下積液或出血；后者表現為患者臨床癥狀無改善，腦室系統無縮小或腦積水征象加重。采用可調壓分流管者，可通過調整設定的壓力，來控制腦脊液引流量，緩解分流過度或分流不足。如采用定壓性分流管者，則需要更換分流泵。分流過度者，如患者條件允許應盡早行顱骨修補，也可能得到緩解。

5.其他并發癥：包括癲癇。按照臨床癲癇規范化處理。

七、說明

1.《顱腦創傷后腦積水診治中國專家共識》是我國神經外科行業內指導性文件，不具備法律功效。

2.隨著顱腦創傷后腦積水相關研究的不斷進步，以及相關循證醫學證據的不斷增加，《顱腦創傷后腦積水診治中國專家共識》將隨之進行修改和完善。

3.《顱腦創傷后腦積水診治中國專家共識》適用于成人患者。

來源：中華神經外科雜志2014年8月第30卷第8期

第三篇：上消化道出血診治流程.介紹

上消化道出血診治流程

出血病人注意要點：1有無休克表現（尿少，四肢涼，脈細，血壓下降），頭暈，心慌，嘔血，口渴，尿少，出汗情況，注意血壓，尿量，脈搏呼吸，腸鳴音，腹部情況，大便顏色，量，2注意排除口咽，牙齦出血吞咽，3主要病因：a消化性潰瘍，b肝硬化 c 食管賁門粘膜撕裂綜合征（劇烈嘔吐是主要誘因d 胃癌 e應激性潰瘍

4主要表現：黑便（進食鐵劑，鉍劑，動物血及肝臟會引起黑便，注意鑒別）嘔血

貧血（HB低于70g/l，需輸紅懸）5問診病史注意黑便，嘔血，量色及時間，有無血塊，是否有牙齦出血，是否堅持勞作，肝病者注意有無皮膚瘙癢，既往史：肝病史，出血史 疫水接觸史，手術史，藥敏史，糖尿病，高血壓，煙酒史，家族史（有無乙肝及癌癥病史）6查體：注意生命體征，面色，四肢有無水腫，溫度，腸鳴音，腹部有無壓痛反跳痛（如有腹痛，腹部壓痛注意，胰腺，淀粉酶檢查，CT排查）

長期醫囑：1護理等級，病重或病危，暫禁食，留家屬，生命體征監測，計尿量，有腹水，水腫者利尿，注意，血壓情況，如有血壓下降，先不考慮水腫，待血壓穩定后邊補邊脫先小劑量利尿，逐步增加 乙肝肝硬化并上消化道出血醫囑模板：

1按感染科常規護理，一級護理，病危，暫禁食，監測血壓，脈搏，Q2H，計24小時尿量

NS 100ML+ 奧美拉唑40mg(或洛賽克進口)ivgtt bid 或q8h, NS 50ML+善寧0.3mg 微量泵入 Q12H泵完，云南紅藥 2片 tid NS 10ML+血凝眉1KU iv qd

bid ,止血敏，止血芳酸如有感染，酌情vitk1 使用,加用抗生素

臨時醫囑：三大常規，大便潛血，肝腎功能，電解質心肌酶譜血凝四項，乙肝六項，病毒量測定，血氣分析（病危者），定血型，（出血量大）輸血前五項(酌情)，配交叉（輸紅懸時需要，輸新鮮血漿不需）AFP 肝膽胰脾B超，或CT等檢查 , 腦垂體，休克者補液（平衡鹽，林格氏液），代血漿，休克治療原則，休克者紅懸和新鮮血漿都用，還原性谷胱甘肽，門冬氨酸鳥氨酸，（肝病者出血警惕肝性腦病）

反復與患者家屬交待病情，告知病?；虿≈嘏P床休息，不進食，期間注意血球分析復查 HB，病情監測過程中注意生命體征，尿量，血量，腸鳴音活躍否，輸血前：定血型 配交叉輸血五項，輸血同意書，輸血申請單，簽字，輸血醫囑：輸“

”型新鮮血漿200ML，生理鹽水100ML沖管，輸“”型紅懸2u,生理鹽水沖管，輸血過程中注意滴速，紅懸不要擠壓，易破壞紅細胞，出血病人48小時未出血，考慮流質，肺結核咯血診治流程

咯血病人注意要點：1詢問病史注意血量，色有無血塊，咯血前有無喉部瘙癢，面色，指末端，（備注：小咯血指24小時出血量小于100ml, 中量咯血指24小時出血量100-500ml,大咯血指24小時出血量在500ml以上）2 交待病情：患者絕對臥床休息，溫涼飲食，出血時盡量咯出，不要吞咽，防止窒息，（咯血量多，呼吸困難者吸氧），交待患者咯血時不要過于緊張，大咯血不易致死，易致窒息死亡，3注意鑒別是咯血還是嘔血，咯血者血中帶痰泡沫，嘔血者血中帶胃內容物，4問診病史時注意伴隨癥狀，既往史有無結核，治療與否，服藥時間，手術史，有無糖尿病，心臟病史，高血壓病史，藥敏史，乙肝病史，家族中有無結核病史，肝病史，婚育史，查體注意生命體征，尿量，心肺聽診，要求每位醫師全身體格檢查，詳細詢問病史。長期醫囑模板：按感染科常規護理

病重或病危，二級或一級護理，溫涼飲食，監測血壓 脈搏Q H，危重者吸氧，心電監護，云南紅藥2片tid, NS10ML+血凝酶1KU IV QD或

BID 先善寧0.1mg iv 后

NS50ML+善寧0.3mg(0.4mg)微量泵入3ml/h(4ml/h),止血敏 止血芳酸

抗生素

臨時醫囑：三大常規，肝腎功能，電解質心肌酶譜 血沉結核抗體，乙肝六項，血凝四項，痰檢 胸部CT, 危重患者血氣分析，心電圖，血糖血脂，大量出血需輸血注意輸血前檢查，感染重者痰培養+藥敏，痰涂片，革蘭氏染色等檢查，腦垂體，（咯血量大時魯米那0.1 IM,吸氧）可用NS48ML+酚妥拉明20MG 4-10ML/H 持續泵入，NS 45ML+腦垂體20U+酚妥拉明10mg 5ml/h泵入

在治療過程中密切觀察生命體征，咯血量，警惕大咯血，劇烈咳嗽時可小劑量用止咳藥，大咯血窒息搶救：窒息常發生在咯血過程中，咯血突然減少或終止，隨即呼吸急促，嚴重紫紺，大汗，表情恐怖，極度煩躁掙扎，出現“三凹征”（胸骨上窩，鎖骨上窩，肋間隙吸氣凹陷）不及時處理會呼吸停止，昏迷，心跳停止。在大咯血時，保持側臥位，勿使用強鎮靜劑，強鎮咳藥，早期給氧，一旦出現窒息前兆，就地搶救

1體位引流：讓患者頭和上半身低垂，使與床面成60°，一手扶患者一側肩膀并用髖部頂住患者腰部以防止患者墜床，并保持健側肺朝上，另一只手拍擊患者背部，使口腔和氣道的積血流出

2清除血塊：用壓舌板，張口器撬開口腔，盡快挖出積血，用舌鉗將舌拉出，用吸引器或大注射器吸盡積血，必要時可注入生理鹽水沖洗并抽吸。3氣管切開

4氧療：搶救過程中給予患者吸入較高濃度的氧，一般給予30%-50%O2，或行高頻給氧，可酌情使用呼吸興奮劑，呼吸淺慢或無自主呼吸者，予以機械通氣

5窒息解除后續治療：包括繼續止血，補充血容量，控制休克，糾正酸堿失衡，防治感染，防治由大咯血窒息，失血休克產生的腦水腫，急性腎衰和肺不張等

6病因治療：大咯血窒息緩解后，針對原發病治療，注：在搶救過程中密切監測生命體征（瞳孔，呼吸，心率，大動脈搏動）生命體征消失心肺復蘇，新三聯（腎上腺素1mg iv 5-10分鐘重復，阿托品0.5mg –1mg iv 5-10分鐘重復,利多卡因50mg iv 5-10分鐘重復 或2-4mg/分 ivgtt維持，注意各種藥物使用禁忌癥，注意事項。

肝性腦病診治流程

膽源性休克：低血壓，神志不清，震顫，有膽道手術史，肝功能異常，B超提示：膽道結石，易與肝性腦病混淆，肝性腦病者不出現低血壓，有嚴重肝病史，肝功能明顯異常

病因：1各種肝硬化，可由改善門靜脈高壓的門體分流手術引起，小部分肝性腦病見于重癥病毒性肝炎，中毒性肝炎和藥物性肝炎的急性或爆發性肝功能衰竭階段，更少見的病因有原發性肝癌，妊娠期急性脂肪肝，嚴重膽道感染等，誘因----常見上消化道出血，大量排鉀利尿，放腹水，高蛋白飲食，催眠鎮靜藥，麻醉藥，便秘，尿毒癥，外科手術，感染等。

注意：1如重癥肝病患者，消化道出血患者出現神志改變，計數力差，撲翼樣震顫，意識改變，性格行為異常（大小便失禁等）煩躁等癥狀，要考慮肝性腦病先兆，注意肝性腦病的分期，早期用藥，2建議患者進食低蛋白飲食（魚肉蛋禁食），清淡飲食為主，治療：1消除誘因2減少毒物吸收，飲食禁蛋白飲食，補充足夠熱量，植物蛋白，3硫酸鎂導瀉，稀醋酸灌腸，4口服新霉素，甲硝唑抑菌，5降氨，谷氨酸鈉，精氨酸6糾正水電解質酸堿平衡紊亂，營養腦細胞，降顱壓，保持呼吸道通暢，抗休克等

長期醫囑：護理等級，病重或病危，幾級護理，低蛋白飲食，計24小時尿量，監測生命體征，絕對臥床休息，還原性谷胱甘肽，VK1,利尿藥(有水腫無休克者，先小劑量，后逐步增加)，門冬氨酸鳥氨酸10G,肝功能損傷重者用促肝（肝癌患者禁用），奧美拉唑護胃警惕應激性胃炎。乳果糖口服10ml tid 臨時醫囑：三大常規，大便潛血，大肝功能，腎功能，電解質，心肌酶譜，血糖，血脂，乙肝六項，乙肝病毒量測定，凝血四項，肝膽胰脾B超或CT ,定血型，輸血五項檢查酌情而定，AFP等檢查，20%甘露醇125ML，ivgtt st

5%GS 250ML+精氨酸10G ivgtt st

5%GS250ML+28.75%谷氨酸鈉60ML

ivgtt st

NS 200ML+白醋40ml 高位保留灌腸

st

乙酰谷酰胺氯化鈉250ml ivgtt st ,酌情選用納洛酮（4ML +250ml 糖點滴），醒腦靜（成人10ml）等藥 根據凝血時間是否需要輸新鮮血漿，病情觀察過程中注意生命體征，腹部情況，有腹水腹部壓痛，有腹膜炎表現，行診斷性腹穿，酌情使用抗生素，神志情況有無改善，交待病情危重，消化道出血者不宜灌腸，肺性腦病診治流程

在嚴重肺病基礎上，二氧化碳潴留引起的以中樞神經系統功能障礙為主疾病，主要誘因：1急性上呼吸道感染2鎮靜劑用量過大，3大量利尿與脫水，導致電解質紊亂與痰液粘稠，4高濃度吸氧，降低了頸動脈竇對缺氧的敏感性而致呼吸抑制5應用大量呼吸興奮劑，使二氧化碳迅速排出，失去對呼吸中樞的興奮作用，6心衰，肺炎，咯血，氣胸等加重肺功能損害。

主要表現：呼吸困難，咳嗽基礎上伴隨意識障礙，表情淡漠，嗜睡或昏迷，記憶力減退，失眠，失語，幻覺煩躁等伴有頭痛重者肢體麻木，撲翼樣震顫，抽搐，腱反射亢進，注意排查其他中樞神經系統感染 治療：1去除誘因：抗生素使用，通暢呼吸道，2氧療，低流量持續給氧2-4L/MIN,3禁用鎮靜劑，麻醉劑，4呼吸興奮劑：經呼吸道通暢后加用尼可剎米，促二氧化碳排出，5脫水劑使用，注意水電解質酸堿平衡紊亂，6酌情使用激素，使用營養腦細胞藥，7并發癥治療 長期醫囑：護理等級，病危或病重，幾級護理，昏迷者（暫禁食，留置導尿，NS50ML+慶大霉素4萬U 膀胱沖洗

心電監護

計24小時尿量）吸氧，還原性谷胱甘肽，霧化（a糜蛋白酶，沙丁胺醇，布地奈德）抗生素，參麥，奧美，有水腫者利尿，臨時醫囑：三大常規，CRP,肝腎功能，電解質，心肌酶譜，結核抗體，乙肝六項，血氣分析心電圖，胸部CT ,血培養藥敏血沉痰檢 血糖血脂等檢查

5%GS 250ML+氨茶堿0.375+尼可剎米0.375*4支

ivgtt st 甘露醇125ml ivgtt st

5%GS 250ML+納洛酮4mg ivgtt st 醒腦靜，如有呼吸衰竭，中毒癥狀重者，考慮使用甲強龍（結核患者注意抗癆基礎上），注意加強營養對癥支持治療（氨基酸，ATP，復合輔酶，維生素脂肪乳等，氨基酸心衰禁用）營養腦細胞藥(小牛，申捷，醒腦靜，納洛酮等)痰多不易咳出者吸痰，注意：在治療過程中注意生命體征監測，注意患者意識改變，請內科會診，痰稠不易咳出者注意不要利尿太快，導致痰更粘稠，因此液體注意補充，注意血氣分析，電解質，血球分析等結果多次復查，觀測病情是否好轉，

第四篇：剖宮產手術專家共識

剖宮產手術的專家共識(2014)

近年來，剖宮產手術在處理難產、妊娠合并癥和并發癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產醫學的發展，手術、麻醉技術及藥物治療條件的改進，剖宮產手術的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產率在世界各國也隨之升高。

我國的剖宮產率從20世紀60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現持續上升的狀況。文獻報道顯示，國內多數醫院的剖宮產率在40%~60%之間，個別醫院甚至高達70%以上。

剖宮產率的上升可導致母體并發癥及死亡率增加。

WHO在全球剖宮產率的調查報告中指出，陰道助產和剖宮產的孕婦發生嚴重并發癥及死亡的危險度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規范剖宮產手術的實施，進一步完善剖宮產手術指征、術前準備、手術步驟及術后管理等，在參考英國、美國等國家剖宮產臨床指南的基礎上，結合我國現狀制定了我國剖宮產手術的專家共識。

一、剖宮產手術指征

剖宮產手術指征是指不能經陰道分娩或不宜經陰道分娩的病理或生理狀態。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內不能經陰道分娩者。

2．頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經充分陰道試產失敗者。

3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產手術后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術穿透官腔者。4．胎位異常：胎兒橫位，初產足月單胎臀位（估計胎兒出生體質量>3 500g者）及足先露。

5．前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內口者及前置血管者。

6．雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位；復雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應行剖宮產手術。

7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結果認為不能迅速經陰道分娩，應行急診剖宮產手術以盡快挽救胎兒。

8．胎盤早剝：胎兒有存活可能，應監測胎心率并盡快實行急診剖宮產手術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應行急診剖宮產手術。

9．孕婦存在嚴重合并癥和并發癥：如合并心臟病、呼吸系統疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。

10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質量>4 250 g者。

11.孕婦要求的剖宮產：美國婦產科醫師協會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫學指征因孕婦要求而實行的剖宮產。

(1)僅是孕婦個人要求不作為剖宮產手術指征，如有其他特殊原因須進行討論并詳細記錄。

(2)當孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產，應詳細告知剖宮產手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，并記錄。

(3)當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產手術時，應提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產程過程中應用分娩鎮痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產程。

(4)臨床醫師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產分娩的要求，但孕婦的要求應該得到尊重，并提供次選的建議。

12.產道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術后等。13.外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l生嚴重靜脈曲張者。14.生殖道嚴重的感染性疾病：如嚴重的淋病、尖銳濕疣等。

15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

二、剖宮產手術的時機

剖宮產手術時機的選擇十分重要，是影響母兒預后的重要因素。

1．擇期剖宮產術：是指具有剖宮產手術指征，孕婦及胎兒狀態良好，有計劃、有準備的前提下，先于分娩發動的擇期手術。因妊娠39周前的剖宮產手術，新生兒發生呼吸道感染并發癥的風險較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產手術不建議在妊娠39周前實施。

2．急診剖宮產手術：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產手術。應爭取在最短的時間內結束分娩。并需要產婦與家屬配合，以及產科、新生兒科和麻醉科醫護人員的溝通與配合。

三、剖宮產手術的術前準備

（一）術前談話內容

術前談話需結合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產科醫師需充分告知孕婦及家屬術中及術后可能出現的不良結局，對CDMR更應解釋清楚。

1．剖宮產手術的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細交代病情，解釋經陰道分娩的危險性，采取剖宮產手術結束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。

2．剖宮產手術前、術中和術后母兒可能出現的并發癥：

(1)手術對母體的影響： ①術后切口持續不適感；

②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等； ③產后出血，休克，DIC； ④子宮切除； ⑤羊水栓塞；

⑥術后血栓栓塞性疾?。?⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷； ⑧孕產婦死亡；

⑨由于孕婦合并癥及并發癥不同，有針對性地說明相關的發生風險，如重度子癇前期孕婦在手術中、手術后可能發生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發癥，合并心臟病的孕婦在手術中可能會出現心臟驟停等。

(2)手術對新生兒的影響： ①新生兒呼吸窘迫綜合征；

②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風險增加； ③發生新生兒產傷。

(3)剖宮產對再次妊娠和生育的影響： ①再次妊娠分娩時剖宮產手術的可能性增加； ②再次妊娠或分娩時發生子宮破裂的風險；

③再次妊娠時出現前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風險； ④再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風險。

(4)遠期并發癥：有子宮內膜異位癥以及子宮憩室等。3．簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫師簽字。

（二）術前準備

1．術前應具備以下化驗檢查項目：(1)血、尿常規，血型；(2)凝血功能；

(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；

(5)生化檢查（包括電解質、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；

(7)其他，根據病情需要而定。

2．酌情備皮：手術前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發現皮膚有感染、癤腫等應先行處理后再行備皮。

3．留置導尿管：按無菌導尿法插入保留導尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4．備血：手術前日為患者抽血進行血交叉檢查，通過血庫準備適量鮮血，以備手術中應用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在手術過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫療單位實施。

5．預防感染：抗菌藥物使用按照衛生部抗菌藥物使用規范。剖宮產手術（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預防性用藥，可減少手術后切口感染的發生。

6．術前評估：對重癥孕婦做好充分的術前評估，做好術前討論并記錄，決定麻醉方式及手術方式（如合并嚴重盆腔感染孕婦是否應該做腹膜外剖宮產等）。

四、麻醉方式的選擇及其注意事項

應根據孕婦與胎兒的狀態、醫療機構的條件以及麻醉技術來做出決定。剖宮產手術的麻醉方式包括椎管內麻醉（蛛網膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯合麻醉、或連續性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。

1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發癥，并簽署麻醉知情同意書。

2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。

3．麻醉前的生命體征監護：監測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監測胎心率等。

五、子宮下段剖宮產手術中的重要步驟 1．腹壁切口的選擇：

(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術后孕產婦切口不適感的發生率更低，外觀比較美觀。

腹壁橫切口包括：

①Joel-Cohen切口。切口位于雙側髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點是位置偏高，外觀不太美觀。

②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術后反應輕微，切口更容易愈合。

(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約10~300px。其優點為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術時間短；其不足之處為術后疼痛程度較重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀。

2．膀胱的處理：一般情況下，當子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3．子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約250px。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產后出血的發生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。

4．產鉗的應用：當胎頭娩出困難的時候，可考慮應用產鉗助產。

5．縮宮素的應用：胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注?？梢杂行Т龠M子宮收縮和減少產后出血。

6．胎盤娩出方式：建議采取控制性持續牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內膜炎的發生風險。不建議胎兒娩出后立即徒手剝取胎盤，除非存在較明顯的活動性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。

7．縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側角的縫合，縫合應于切口側角外0.5~1.0 cm開始；第一層全層連續縫合，第二層連續或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

8．縫合腹壁：

(1)要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續皮內縫合皮膚。

9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規處理。

六、剖宮產術后管理 1．術后常規監測項目：

(1)生命體征監測：術后2 h內每30分鐘監測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監測1次直至孕產婦情況穩定。如果生命體征不平穩，需增加監測次數和時間。對于應用硬膜外阻滯鎮痛泵的產婦，應每小時監測1次呼吸頻率、鎮靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的2h。

(2)宮縮及出血情況：術后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應監測子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應增加監測次數，必要時監測血常規、尿常規、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩定在正常情況。

2．預防血栓形成：深靜脈血栓形成的預防是必須重視的，剖宮產術后孕產婦深靜脈血栓形成的風險增加，因此建議采取預防措施。鼓勵盡早下床活動，可根據產婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴彈力襪、預防性應用間歇充氣裝置、補充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3．進食進水的時機：產婦進食進水的時機應根據麻醉方式酌情安排進食進水。． 4．尿管拔除時機：剖宮產術后次日酌情拔除留置的導尿管。

5．術后切口疼痛的管理：術后給予含有阿片類鎮痛藥物的鎮痛泵，可緩解剖宮產術后的切口疼痛。

6．術后縮宮素的應用：術后常規應用縮宮素。

7.血、尿常規的復查：常規復查血常規，酌情復查尿常規。8．出院標準：

(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規基本正常；(3)切口愈合良好；

(4)子宮復舊良好，惡露正常。

七、減少剖官產手術的措施

1．孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產手術的優缺點、分娩過程及注意事項，產前模擬分娩，增強孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。

2．分娩期人性化護理措施：導樂陪伴持續支持可能會降低剖宮產率。

3．引產時機：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達4'1周應給予引產處理，有利于降低圍產兒死亡率和剖宮產率。

4．分娩鎮痛：可減輕分娩疼痛，增強產婦陰道分娩的信心。

參與本共識制定與討論的專家組成員：張為遠（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、楊慧霞（北京大學第一醫院）、余艷紅（南方醫科大學南方醫院）、劉興會（四川大學華西

第二醫院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、賀晶（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院）、鐘梅（南方醫科大學南方醫院）、胡婭莉（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）、范玲（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、楊孜（北京大學第三醫院）、藺莉（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、王少為（北京醫院）、路軍麗（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、鄒麗穎（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）本共識撰寫的執筆專家：張為遠（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、余艷紅（南方醫科大學南方醫院）

新產程標準及處理的專家共識（2014）

在綜合國內外相關領域文獻資料的基礎上，結合美國國家兒童保健和人類發育研究所、美國婦產科醫師協會、美**胎醫學會等提出的相關指南及專家共識，中華醫學會婦產科學分會產科學組專家對新產程的臨床處理達成共識。

產程正確處理對減少手術干預，促進安全分娩至關重要。目前，針對分娩人群的特點，如平均分娩年齡增高，孕婦和胎兒的平均體質量增加，硬脊膜外阻滯等產科干預越來越多，審視我們沿用多年的 Friedman 產程曲線，一些產程處理的觀念值得質疑和更新。

近年來，越來越多的產科研究再次回到了對正常產程曲線的描述中，并且有了許多與以往不一樣的發現。Zhang 等對美國 19 所醫院中 62415 例單胎、頭位、自然臨產并陰道分娩，且新生兒結局正常產婦的產程進行了回顧性研究，結果發現：

（1）無論初產婦還是經產婦，宮口從 4 cm 擴張到 5 cm 可能需要 6 h 以上，從 5 cm 擴張到 6 cm 可能需要 3 h 以上；

（2）初產婦和經產婦的產程在宮口擴張 6 cm 以前基本一致，在此之后，經產婦的產程進展明顯加快；

（3）初產婦第二產程中位持續時間的第 95 百分位數在應用硬脊膜外阻滯組及未應用硬脊膜外阻滯組分別為 3.6 h 和 2.8 h。

由此可見，即使產程進展比較緩慢，最終仍然可以順利經陰道分娩。在綜合國內外相關領域文獻資料的基礎上，結合美國國家兒童保健和人類發育研究所、美國婦產科醫師協會、美**胎醫學會等提出的相關指南及專家共識，中華醫學會婦產科學分會產科學組專家對新產程的臨床處理達成以下共識（見表 1）。以指導臨床實踐。

臨床醫師在產程管理時應該及時應用上述新的產程處理理念，在母兒安全的前提下，密切觀察產程的進展，以促進陰道分娩，降低剖宮產率，最大程度為孕產婦的安全提供保障。鑒于臨床和基礎研究的發展日新月異，本共識相關內容將在今后廣泛深入的臨床實踐和研究中加以完善和修訂。

新產程標準及處理的專家共識（2014）專家組成員：楊慧霞（北京大學第一醫院）、董悅（北京大學第一醫院）、邊旭明（北京協和醫院）、漆洪波（重慶醫科大學附屬第一醫院）、劉興會（四川大學華西第二醫院）、賀晶（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院）、胡婭莉（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、張為遠（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、時春艷（北京大學第一醫院）、李博雅（北京大學第一醫院）

摘自《中華婦產科雜志》2014 年第 49 卷 7 期 486 頁。

第五篇：專家意見

《中石新亞大石橋市燃氣管道輸配項目路由方案》

予評估意見

遼寧中石新亞能源發展有限公司于2014年3月9日召開了《中石新亞大石橋市燃氣管道輸配項目路由方案》予評估會，參加會議的有大石橋市規劃局，大石橋市燃氣辦，方案設計單位中交煤氣熱力研究設計院有限公司。會議聘請3位專家組成專家組（名單附后）負責“方案”技術評估。

予會專家首先踏察了燃氣輸氣管道路由及周邊環境情況，“方案”設計單位介紹了項目路由情況，經認真討論形成下述予評估意見。

一、路由沿線不經過居民區等敏感保護目標，基本符合大石橋市總體規劃，管線設計符合相關技術規范，路由方案原則可行。

二、評估 建議

1.補充“方案”比較內容；

2.補充門站、調壓站的內容；

3.進一步加強與市規劃部門及項目涉及單位的協調；

4.注意路由沿線的地質情況。

專家組：

2014年3月9日