第一篇：剖宮產手術的專家共識(2014)

剖宮產手術的專家共識(2014)導讀：

近年來，剖宮產手術在處理難產、妊娠合并癥和并發癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產醫學的發展，手術、麻醉技術及藥物治療條件的改進，剖宮產手術的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產率在世界各國也隨之升高。我國的剖宮產率從20世紀60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現持續上升的狀況。

文獻報道顯示，國內多數醫院的剖宮產率在40%~60%之間，個別醫院甚至高達70%以上。剖宮產率的上升可導致母體并發癥及死亡率增加。WHO在全球剖宮產率的調查報告中指出，陰道助產和剖宮產的孕婦發生嚴重并發癥及死亡的危險度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規范剖宮產手術的實施，進一步完善剖宮產手術指征、術前準備、手術步驟及術后管理等，在參考英國、美國等國家剖宮產臨床指南的基礎上，結合我國現狀制定了我國剖宮產手術的專家共識。

一、剖宮產手術指征

剖宮產手術指征是指不能經陰道分娩或不宜經陰道分娩的病理或生理狀態。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內不能經陰道分娩者。

2．頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經充分陰道試產失敗者。

3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產手術后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術穿透官腔者。

4．胎位異常：胎兒橫位，初產足月單胎臀位（估計胎兒出生體質量>3 500g者）及足先露。

5．前臵胎盤及前臵血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內口者及前臵血管者。6．雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位；復雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應行剖宮產手術。

7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結果認為不能迅速經陰道分娩，應行急診剖宮產手術以盡快挽救胎兒。

8．胎盤早剝：胎兒有存活可能，應監測胎心率并盡快實行急診剖宮產手術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應行急診剖宮產手術。

9．孕婦存在嚴重合并癥和并發癥：如合并心臟病、呼吸系統疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。

10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質量>4 250 g者。11.孕婦要求的剖宮產：美國婦產科醫師協會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫學指征因孕婦要求而實行的剖宮產。(1)僅是孕婦個人要求不作為剖宮產手術指征，如有其他特殊原因須進行討論并詳細記錄。(2)當孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產，應詳細告知剖宮產手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，并記錄。(3)當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產手術時，應提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產程過程中應用分娩鎮痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產程。

(4)臨床醫師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產分娩的要求，但孕婦的要求應該得到尊重，并提供次選的建議。

12.產道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術后等。13.外陰疾病：如外陰或陰道發生嚴重靜脈曲張者。

14.生殖道嚴重的感染性疾病：如嚴重的淋病、尖銳濕疣等。

15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

二、剖宮產手術的時機

剖宮產手術時機的選擇十分重要，是影響母兒預后的重要因素。

1．擇期剖宮產術：是指具有剖宮產手術指征，孕婦及胎兒狀態良好，有計劃、有準備的前提下，先于分娩發動的擇期手術。因妊娠39周前的剖宮產手術，新生兒發生呼吸道感染并發癥的風險較高，除雙胎或多胎妊娠及前臵胎盤等外，擇期剖宮產手術不建議在妊娠39周前實施。

2．急診剖宮產手術：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產手術。應爭取在最短的時間內結束分娩。并需要產婦與家屬配合，以及產科、新生兒科和麻醉科醫護人員的溝通與配合。

三、剖宮產手術的術前準備

（一）術前談話內容

術前談話需結合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產科醫師需充分告知孕婦及家屬術中及術后可能出現的不良結局，對CDMR更應解釋清楚。

1．剖宮產手術的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細交代病情，解釋經陰道分娩的危險性，采取剖宮產手術結束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。

2．剖宮產手術前、術中和術后母兒可能出現的并發癥：(1)手術對母體的影響：①術后切口持續不適感；②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；③產后出血，休克，DIC；④子宮切除；⑤羊水栓塞；⑥術后血栓栓塞性疾病；⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷；⑧孕產婦死亡；⑨由于孕婦合并癥及并發癥不同，有針對性地說明相關的發生風險，如重度子癇前期孕婦在手術中、手術后可能發生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發癥，合并心臟病的孕婦在手術中可能會出現心臟驟停等。(2)手術對新生兒的影響：①新生兒呼吸窘迫綜合征；②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風險增加；③發生新生兒產傷。(3)剖宮產對再次妊娠和生育的影響：①再次妊娠分娩時剖宮產手術的可能性增加；②再次妊娠或分娩時發生子宮破裂的風險；③再次妊娠時出現前臵胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風險；④再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風險。(4)遠期并發癥：有子宮內膜異位癥以及子宮憩室等。3．簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫師簽字。

（二）術前準備

1．術前應具備以下化驗檢查項目：(1)血、尿常規，血型；(2)凝血功能；(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；(5)生化檢查（包括電解質、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；(7)其他，根據病情需要而定。

2．酌情備皮：手術前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發現皮膚有感染、癤腫等應先行處理后再行備皮。

3．留臵導尿管：按無菌導尿法插入保留導尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4．備血：手術前日為患者抽血進行血交叉檢查，通過血庫準備適量鮮血，以備手術中應用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前臵胎盤、多胎妊娠等可能在手術過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫療單位實施。

5．預防感染：抗菌藥物使用按照衛生部抗菌藥物使用規范。剖宮產手術（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預防性用藥，可減少手術后切口感染的發生。

6．術前評估：對重癥孕婦做好充分的術前評估，做好術前討論并記錄，決定麻醉方式及手術方式（如合并嚴重盆腔感染孕婦是否應該做腹膜外剖宮產等）。

四、麻醉方式的選擇及其注意事項 應根據孕婦與胎兒的狀態、醫療機構的條件以及麻醉技術來做出決定。剖宮產手術的麻醉方式包括椎管內麻醉（蛛網膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯合麻醉、或連續性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。

1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發癥，并簽署麻醉知情同意書。

2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。

3．麻醉前的生命體征監護：監測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監測胎心率等。

五、子宮下段剖宮產手術中的重要步驟

1．腹壁切口的選擇：(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術后孕產婦切口不適感的發生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括：①Joel-Cohen切口。切口位于雙側髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點是位臵偏高，外觀不太美觀。②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側髂前上棘。其切口位臵偏低較為美觀，切口張力小，術后反應輕微，切口更容易愈合。(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約10~300px。其優點為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術時間短；其不足之處為術后疼痛程度較重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀。2．膀胱的處理：一般情況下，當子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3．子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約250px。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產后出血的發生率。前臵胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位臵。4．產鉗的應用：當胎頭娩出困難的時候，可考慮應用產鉗助產。

5．縮宮素的應用：胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注。可以有效促進子宮收縮和減少產后出血。

6．胎盤娩出方式：建議采取控制性持續牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內膜炎的發生風險。不建議胎兒娩出后立即徒手剝取胎盤，除非存在較明顯的活動性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。

7．縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側角的縫合，縫合應于切口側角外0.5~1.0 cm開始；第一層全層連續縫合，第二層連續或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

8．縫合腹壁：(1)要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續皮內縫合皮膚。

9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規處理。

六、剖宮產術后管理

1．術后常規監測項目：(1)生命體征監測：術后2 h內每30分鐘監測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監測1次直至孕產婦情況穩定。如果生命體征不平穩，需增加監測次數和時間。對于應用硬膜外阻滯鎮痛泵的產婦，應每小時監測1次呼吸頻率、鎮靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的2h。(2)宮縮及出血情況：術后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應監測子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應增加監測次數，必要時監測血常規、尿常規、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩定在正常情況。

2．預防血栓形成：深靜脈血栓形成的預防是必須重視的，剖宮產術后孕產婦深靜脈血栓形成的風險增加，因此建議采取預防措施。鼓勵盡早下床活動，可根據產婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴彈力襪、預防性應用間歇充氣裝臵、補充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3．進食進水的時機：產婦進食進水的時機應根據麻醉方式酌情安排進食進水。． 4．尿管拔除時機：剖宮產術后次日酌情拔除留臵的導尿管。

5．術后切口疼痛的管理：術后給予含有阿片類鎮痛藥物的鎮痛泵，可緩解剖宮產術后的切口疼痛。

6．術后縮宮素的應用：術后常規應用縮宮素。

7.血、尿常規的復查：常規復查血常規，酌情復查尿常規。

8．出院標準：(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規基本正常；(3)切口愈合良好；(4)子宮復舊良好，惡露正常。

七、減少剖官產手術的措施

1．孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產手術的優缺點、分娩過程及注意事項，產前模擬分娩，增強孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。

2．分娩期人性化護理措施：導樂陪伴持續支持可能會降低剖宮產率。

3．引產時機：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達4'1周應給予引產處理，有利于降低圍產兒死亡率和剖宮產率。

4．分娩鎮痛：可減輕分娩疼痛，增強產婦陰道分娩的信心。

第二篇：剖宮產手術專家共識

剖宮產手術的專家共識(2014)

近年來，剖宮產手術在處理難產、妊娠合并癥和并發癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產醫學的發展，手術、麻醉技術及藥物治療條件的改進，剖宮產手術的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產率在世界各國也隨之升高。

我國的剖宮產率從20世紀60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現持續上升的狀況。文獻報道顯示，國內多數醫院的剖宮產率在40%~60%之間，個別醫院甚至高達70%以上。

剖宮產率的上升可導致母體并發癥及死亡率增加。

WHO在全球剖宮產率的調查報告中指出，陰道助產和剖宮產的孕婦發生嚴重并發癥及死亡的危險度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規范剖宮產手術的實施，進一步完善剖宮產手術指征、術前準備、手術步驟及術后管理等，在參考英國、美國等國家剖宮產臨床指南的基礎上，結合我國現狀制定了我國剖宮產手術的專家共識。

一、剖宮產手術指征

剖宮產手術指征是指不能經陰道分娩或不宜經陰道分娩的病理或生理狀態。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內不能經陰道分娩者。

2．頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經充分陰道試產失敗者。

3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產手術后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術穿透官腔者。4．胎位異常：胎兒橫位，初產足月單胎臀位（估計胎兒出生體質量>3 500g者）及足先露。

5．前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內口者及前置血管者。

6．雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位；復雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應行剖宮產手術。

7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結果認為不能迅速經陰道分娩，應行急診剖宮產手術以盡快挽救胎兒。

8．胎盤早剝：胎兒有存活可能，應監測胎心率并盡快實行急診剖宮產手術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應行急診剖宮產手術。

9．孕婦存在嚴重合并癥和并發癥：如合并心臟病、呼吸系統疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。

10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質量>4 250 g者。

11.孕婦要求的剖宮產：美國婦產科醫師協會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫學指征因孕婦要求而實行的剖宮產。

(1)僅是孕婦個人要求不作為剖宮產手術指征，如有其他特殊原因須進行討論并詳細記錄。

(2)當孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產，應詳細告知剖宮產手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，并記錄。

(3)當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產手術時，應提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產程過程中應用分娩鎮痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產程。

(4)臨床醫師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產分娩的要求，但孕婦的要求應該得到尊重，并提供次選的建議。

12.產道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術后等。13.外陰疾病：如外陰或陰道發生嚴重靜脈曲張者。14.生殖道嚴重的感染性疾病：如嚴重的淋病、尖銳濕疣等。

15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

二、剖宮產手術的時機

剖宮產手術時機的選擇十分重要，是影響母兒預后的重要因素。

1．擇期剖宮產術：是指具有剖宮產手術指征，孕婦及胎兒狀態良好，有計劃、有準備的前提下，先于分娩發動的擇期手術。因妊娠39周前的剖宮產手術，新生兒發生呼吸道感染并發癥的風險較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產手術不建議在妊娠39周前實施。

2．急診剖宮產手術：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產手術。應爭取在最短的時間內結束分娩。并需要產婦與家屬配合，以及產科、新生兒科和麻醉科醫護人員的溝通與配合。

三、剖宮產手術的術前準備

（一）術前談話內容

術前談話需結合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產科醫師需充分告知孕婦及家屬術中及術后可能出現的不良結局，對CDMR更應解釋清楚。

1．剖宮產手術的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細交代病情，解釋經陰道分娩的危險性，采取剖宮產手術結束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。

2．剖宮產手術前、術中和術后母兒可能出現的并發癥：

(1)手術對母體的影響： ①術后切口持續不適感；

②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等； ③產后出血，休克，DIC； ④子宮切除； ⑤羊水栓塞；

⑥術后血栓栓塞性疾病； ⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷； ⑧孕產婦死亡；

⑨由于孕婦合并癥及并發癥不同，有針對性地說明相關的發生風險，如重度子癇前期孕婦在手術中、手術后可能發生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發癥，合并心臟病的孕婦在手術中可能會出現心臟驟停等。

(2)手術對新生兒的影響： ①新生兒呼吸窘迫綜合征；

②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風險增加； ③發生新生兒產傷。

(3)剖宮產對再次妊娠和生育的影響： ①再次妊娠分娩時剖宮產手術的可能性增加； ②再次妊娠或分娩時發生子宮破裂的風險；

③再次妊娠時出現前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風險； ④再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風險。

(4)遠期并發癥：有子宮內膜異位癥以及子宮憩室等。3．簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫師簽字。

（二）術前準備

1．術前應具備以下化驗檢查項目：(1)血、尿常規，血型；(2)凝血功能；

(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；

(5)生化檢查（包括電解質、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；

(7)其他，根據病情需要而定。

2．酌情備皮：手術前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發現皮膚有感染、癤腫等應先行處理后再行備皮。

3．留置導尿管：按無菌導尿法插入保留導尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4．備血：手術前日為患者抽血進行血交叉檢查，通過血庫準備適量鮮血，以備手術中應用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在手術過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫療單位實施。

5．預防感染：抗菌藥物使用按照衛生部抗菌藥物使用規范。剖宮產手術（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預防性用藥，可減少手術后切口感染的發生。

6．術前評估：對重癥孕婦做好充分的術前評估，做好術前討論并記錄，決定麻醉方式及手術方式（如合并嚴重盆腔感染孕婦是否應該做腹膜外剖宮產等）。

四、麻醉方式的選擇及其注意事項

應根據孕婦與胎兒的狀態、醫療機構的條件以及麻醉技術來做出決定。剖宮產手術的麻醉方式包括椎管內麻醉（蛛網膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯合麻醉、或連續性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。

1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發癥，并簽署麻醉知情同意書。

2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。

3．麻醉前的生命體征監護：監測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監測胎心率等。

五、子宮下段剖宮產手術中的重要步驟 1．腹壁切口的選擇：

(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術后孕產婦切口不適感的發生率更低，外觀比較美觀。

腹壁橫切口包括：

①Joel-Cohen切口。切口位于雙側髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點是位置偏高，外觀不太美觀。

②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術后反應輕微，切口更容易愈合。

(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約10~300px。其優點為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術時間短；其不足之處為術后疼痛程度較重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀。

2．膀胱的處理：一般情況下，當子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3．子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約250px。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產后出血的發生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。

4．產鉗的應用：當胎頭娩出困難的時候，可考慮應用產鉗助產。

5．縮宮素的應用：胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注。可以有效促進子宮收縮和減少產后出血。

6．胎盤娩出方式：建議采取控制性持續牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內膜炎的發生風險。不建議胎兒娩出后立即徒手剝取胎盤，除非存在較明顯的活動性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。

7．縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側角的縫合，縫合應于切口側角外0.5~1.0 cm開始；第一層全層連續縫合，第二層連續或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

8．縫合腹壁：

(1)要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續皮內縫合皮膚。

9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規處理。

六、剖宮產術后管理 1．術后常規監測項目：

(1)生命體征監測：術后2 h內每30分鐘監測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監測1次直至孕產婦情況穩定。如果生命體征不平穩，需增加監測次數和時間。對于應用硬膜外阻滯鎮痛泵的產婦，應每小時監測1次呼吸頻率、鎮靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的2h。

(2)宮縮及出血情況：術后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應監測子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應增加監測次數，必要時監測血常規、尿常規、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩定在正常情況。

2．預防血栓形成：深靜脈血栓形成的預防是必須重視的，剖宮產術后孕產婦深靜脈血栓形成的風險增加，因此建議采取預防措施。鼓勵盡早下床活動，可根據產婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴彈力襪、預防性應用間歇充氣裝置、補充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3．進食進水的時機：產婦進食進水的時機應根據麻醉方式酌情安排進食進水。． 4．尿管拔除時機：剖宮產術后次日酌情拔除留置的導尿管。

5．術后切口疼痛的管理：術后給予含有阿片類鎮痛藥物的鎮痛泵，可緩解剖宮產術后的切口疼痛。

6．術后縮宮素的應用：術后常規應用縮宮素。

7.血、尿常規的復查：常規復查血常規，酌情復查尿常規。8．出院標準：

(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規基本正常；(3)切口愈合良好；

(4)子宮復舊良好，惡露正常。

七、減少剖官產手術的措施

1．孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產手術的優缺點、分娩過程及注意事項，產前模擬分娩，增強孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。

2．分娩期人性化護理措施：導樂陪伴持續支持可能會降低剖宮產率。

3．引產時機：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達4'1周應給予引產處理，有利于降低圍產兒死亡率和剖宮產率。

4．分娩鎮痛：可減輕分娩疼痛，增強產婦陰道分娩的信心。

參與本共識制定與討論的專家組成員：張為遠（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、楊慧霞（北京大學第一醫院）、余艷紅（南方醫科大學南方醫院）、劉興會（四川大學華西

第二醫院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、賀晶（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院）、鐘梅（南方醫科大學南方醫院）、胡婭莉（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）、范玲（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、楊孜（北京大學第三醫院）、藺莉（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、王少為（北京醫院）、路軍麗（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、鄒麗穎（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）本共識撰寫的執筆專家：張為遠（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、余艷紅（南方醫科大學南方醫院）

新產程標準及處理的專家共識（2014）

在綜合國內外相關領域文獻資料的基礎上，結合美國國家兒童保健和人類發育研究所、美國婦產科醫師協會、美**胎醫學會等提出的相關指南及專家共識，中華醫學會婦產科學分會產科學組專家對新產程的臨床處理達成共識。

產程正確處理對減少手術干預，促進安全分娩至關重要。目前，針對分娩人群的特點，如平均分娩年齡增高，孕婦和胎兒的平均體質量增加，硬脊膜外阻滯等產科干預越來越多，審視我們沿用多年的 Friedman 產程曲線，一些產程處理的觀念值得質疑和更新。

近年來，越來越多的產科研究再次回到了對正常產程曲線的描述中，并且有了許多與以往不一樣的發現。Zhang 等對美國 19 所醫院中 62415 例單胎、頭位、自然臨產并陰道分娩，且新生兒結局正常產婦的產程進行了回顧性研究，結果發現：

（1）無論初產婦還是經產婦，宮口從 4 cm 擴張到 5 cm 可能需要 6 h 以上，從 5 cm 擴張到 6 cm 可能需要 3 h 以上；

（2）初產婦和經產婦的產程在宮口擴張 6 cm 以前基本一致，在此之后，經產婦的產程進展明顯加快；

（3）初產婦第二產程中位持續時間的第 95 百分位數在應用硬脊膜外阻滯組及未應用硬脊膜外阻滯組分別為 3.6 h 和 2.8 h。

由此可見，即使產程進展比較緩慢，最終仍然可以順利經陰道分娩。在綜合國內外相關領域文獻資料的基礎上，結合美國國家兒童保健和人類發育研究所、美國婦產科醫師協會、美**胎醫學會等提出的相關指南及專家共識，中華醫學會婦產科學分會產科學組專家對新產程的臨床處理達成以下共識（見表 1）。以指導臨床實踐。

臨床醫師在產程管理時應該及時應用上述新的產程處理理念，在母兒安全的前提下，密切觀察產程的進展，以促進陰道分娩，降低剖宮產率，最大程度為孕產婦的安全提供保障。鑒于臨床和基礎研究的發展日新月異，本共識相關內容將在今后廣泛深入的臨床實踐和研究中加以完善和修訂。

新產程標準及處理的專家共識（2014）專家組成員：楊慧霞（北京大學第一醫院）、董悅（北京大學第一醫院）、邊旭明（北京協和醫院）、漆洪波（重慶醫科大學附屬第一醫院）、劉興會（四川大學華西第二醫院）、賀晶（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院）、胡婭莉（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、張為遠（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、時春艷（北京大學第一醫院）、李博雅（北京大學第一醫院）

摘自《中華婦產科雜志》2014 年第 49 卷 7 期 486 頁。

第三篇：剖宮產手術經驗總結

剖宮產手術操作總結與術后用藥管理

重慶市涪陵區婦幼保健院婦產科勾憲飛

隨著最近國家二胎政策的放開，不久的將來我們可以預見一波生育高潮的來臨。隨著高齡產婦的增多，選擇剖宮產的孕婦肯定也會相應增加。在此，筆者將個人多年對于剖宮產手術的臨床實踐與經驗總結歸納如下，希望能對大家臨床實踐工作有所幫助。

首先，首當其沖的是對于一個即將開始的手術，主刀醫生該如何選擇腹部切口？眾所周知，腹部切口分為腹部橫切口與縱切口。橫切口，顧名思義就是在恥骨聯合上方約2-3指的位置取橫行切口進腹部。優點：因為位置偏低，可以達到美觀的目的。尤其對于一些追求腹部美觀的辣媽些，它可以讓許多人能夠穿比基尼而手術疤痕隱而不見。專業的角度看，橫切口相對張力較小，尤其對于肥胖或其他腹部切口愈合不良的高危因素者，相對更容易愈合；其次，橫切口縫針較縱切口少，可以減少縫合操作次數及腹部切口暴露的時間。缺點：因為腹部肌肉及血管大多縱形走向，取橫切口則腹直肌及血管受損可能性大，出血較多。而血管一般伴行有神經，神經的離斷也導致術后部分病人出現切口部位及周圍麻木。那么，縱切口又如何呢？優點：縱切口更遵從解剖結構，進腹部更快，損傷相對少，出血少；更有利于術中視野探查，而且腹部縱切口據統計亦更有利于娩出胎兒。部分學者認為，因為縱切口解剖位置普遍高于橫切口，采取縱切口有利于之后再次剖宮產或婦科手術的實施。缺點：縱切口不利于美觀，較橫切口張力相對較大，脂肪層及腹壁縫合次數偏多增加了切口暴露的時間，切口愈合不良幾率較大。腹部橫切口現在越來越受許多醫生與產婦的推崇，但是我們需要明白腹部橫切口僅多見于我們婦產科手術而極少出現于外科手術中。辯證的看待，筆者認為如果需要增加術中探查范圍及考慮再次手術可能，例如：前置胎盤伴胎盤植入、巨大兒、臀位、橫位、妊娠合并婦科腫瘤或外科疾患以及明確有二胎生育要求者，仍需選用縱切口；但是，如果病人更看重美觀或者有腹部切口愈合不良高危因素，例如糖尿病、貧血等者，亦可考慮采用橫切口。總之，腹部切口的選擇是一個需要綜合考慮的問題。當然，醫生手術的經驗與手術操作熟練程度也是十分重要的，甚至可以作為考慮切口選擇的關鍵因素。

其次，子宮切口的選擇與延長切口方法的選擇。眾所周知，妊娠后期，子宮下段不斷被拉長變薄，一般來講，切開此肌層較薄的子宮下段時，切口出血少，切緣易于被對齊縫合，愈合較佳；且由于子宮下段切口位置較低，可以予膀胱腹膜覆蓋，術后很少發生腹腔內臟器粘連。故提倡盡量選用子宮下段橫切口。但是，例如出現子宮下段胎盤附著與植入、血管叢怒張或者子宮形態異常、胎兒胎位異常增加娩胎難度的情況下，我們也可以選取子宮體部橫、縱切口、子宮下段及子宮底部縱切口或子宮下段倒T切口、J形切口等。行子宮切開前，務必摸清子宮有無旋轉情況，需注意選定的子宮切口兩邊對稱。術中選定切口位置后于中段切開長約3cm橫口，需注意用刀腹而不能用刀尖，用力時需“漂”著用力，而不能用力下壓，以防止切傷胎體。需注意盡量不切開子宮肌層全層，留一薄層肌壁組織，可欲手指或鈍頭止血彎鉗分開組織，保證不破胎膜，邊切邊吸凈血液。延長子宮切口的方法有以下幾種方式：

1、手撕法：用兩示指入切口內沿兩側撕開切口，爭取將子宮切口撕成弧形。此種方法沿子宮壁肌層纖維方向撕開，損傷小，出血少，安全度高；缺點是全憑術者感覺，不能保證弧度與切口的長度，經驗欠豐富者易發生胎兒娩出困難或子宮切口沿裂傷。

2、剪開法：將示指、中指入子宮切口內做引導，右手持子宮剪向兩側做弧形延長。優點是對于子宮下段較窄者可按術者的意愿剪成較大所需弧形，以便胎兒順利娩出，避免子宮切口沿兩側裂傷傷及子宮動脈，預防損傷性出血并增加手術難度；剪開的子宮切口整齊便于縫合，術后傷口愈合佳。缺點是在暴露不滿意的情況下，可能誤傷腸管、膀胱及子宮大血管，甚至損傷胎兒肢體可能，故需術者綜合考慮、術中操作小心、仔細。對于未臨產行選擇性剖宮產術、子宮下段發育不良，子宮下段伸展欠佳，子宮下段厚而韌者，可考慮剪開法。

3、切撕結合法：于子宮下段欲行切開處，先予刀按整個切口長度弧形劃開肌壁1/3左右，然后于子宮切口中段切開長約3cm后，術者將兩示指伸入切口沿劃開的界限向兩側撕開。此種方法操作簡便、省時，安全度相對高。因沿事先劃好的界限撕開，故不至將切口撕得過大；用撕延長切口，可以盡量避免損傷胎兒及周圍組織臟器，且切撕法的切口較單純手撕法延長的切口有較大的弧形，更有利于胎兒娩出。

那么，子宮切口的縫合又有哪幾種方式呢？子宮切口縫合分為子宮漿肌層全層單層連續縫合、子宮肌層原位連續縫合與子宮漿膜層兩層連續縫合兩種方式。部分學者亦提倡子宮肌層間斷縫合，有利于避免子宮切口縫合過密致切口缺血壞死，且間斷縫合更有利于解剖層次的原位對合。但個人認為，此種方法增加操作的繁瑣性，較之前兩種方式不能做到更快的閉合子宮切口達到止血的目的，而臨床實踐中子宮切口連續縫合發生切口缺血壞死的發生率并不比子宮切口間斷縫合多，故不提倡子宮切口肌層間斷縫合。子宮漿肌層單層連續縫合減少手術操作步驟，簡單、快速，不需推膀胱腹膜反折，但是子宮切口表面粗糙，可能增加切口粘連。子宮肌層、漿膜層分兩層連續縫合，需適當下推膀胱腹膜反折，需要一定操作技巧；且增加手術操作步驟，相對延長手術時間。但是，術后子宮切口更光滑，減少盆腔粘連可能。總之，子宮切口的選擇與延長是靈活多變的，原則就是減少出血及損傷、盡量短時間順利娩胎、更利于子宮復舊并減少母體損害；而子宮切口縫合方式，筆者認為漿肌層分兩層連續縫合更有利于減少盆腔粘連，更加可取。當然，術中防粘連藥物的使用，也是我們減少術后盆腔粘連十分有效的方法。

再者，取腹部橫切口部分醫生術中不縫合腹直肌，我是不贊同的。從術后盡量恢復解剖層次的原則考慮，采用可吸收線間斷縫合2-3針，可以更好地恢復解剖層次，避免產后腹直肌分離，有報道縫合腹直肌后更有利于產后腹部體形的恢復，并有效減少術后腹部切口疝的發生。

最后，腹部切口的縫合也有全層外縫、分層外縫及分層皮內包埋縫合幾種方式。全層外縫是最傳統的縫合方式，可以減少縫合次數及術中腹部切口暴露的時間；拆線后組織內無縫線殘留，可以減少機體排斥反應；當出現脂肪液化時更易于引流，故更有利于切口愈合。但是，對于肥胖及縱切口腹部張力較大者不適用。分層外縫可以有效減少腹部切口張力，拆線后相對減少縫線殘留，可以彌補前者的不足。分層皮內包埋縫合既可以減少腹部切口張力，而且因可吸收線的廣泛應用，術后不需拆線，亦更美觀，是現在最受歡迎的縫合方式。但是，皮膚包埋縫合需要一定的技巧，縫線不能過于靠近皮膚，否則影響皮下縫線吸收；進針位置需要對稱以盡量保證皮膚原位對合，增加美觀與愈合率。

綜上所述，剖宮產手術雖然有許多不同的操作方式，但是，總的原則就是保證安全的前提下盡量縮短手術時間，減少出血與盆腔粘連，保證術后產婦盡快恢復。當然，除了專業的考慮，我們也需更多考慮產婦的需求，包括對于產后形體恢復與美觀的考慮。

術后管理方面對于剖宮產術后抗生素如何使用，許多人一直存有疑惑。根據剖宮產術后抗菌藥物使用管理原則，剖宮產手術圍手術期預防用藥應當遵循安全、有效、經濟的原則。預防用藥的選擇根據手術部位的常見病原菌，孕婦病理生理狀況，手術時間、難易程度以及術中出血多少，抗菌藥物的抗菌譜、藥動學特點、不良反應等綜合考慮。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括手術過程和術后4小時，若手術持續時間超過3小時，或失血量超過1500毫升，應補充一個劑量。一般應短程預防用藥，手術結束后不必再用。若有感染高危因素者，如胎膜早破、產前出血（如前置胎盤）等妊娠并發癥、臨產后的中轉剖宮產手術、產前多次陰道檢查以及存在易發生感染的妊娠合并癥等；術中如手術時間較長及進行宮腔紗條填塞等宮腔操作的剖宮產手術，術后24小時內可再用1～3次，特殊情況可延長至術后48小時。

第四篇：剖宮產手術同意書

費縣第二醫院婦產科手術知情同意書

患者姓名

性別

年齡

于

****年**月**日在我院住院，診斷為

，經醫生研究后提出需作剖宮產術，并向我們詳細介紹了病情、治療方案、各種方案的利弊以及手術必要性、手術并發癥、危險因素、疾病轉歸等問題，我們經過慎重考慮，同意醫生的治療方案，愿意與醫院合作，對術中、術后可能發生的情況能夠諒解，同意接受手術治療。醫生對可能發生的問題特別交待如下：

1.麻醉意外； 2 羊水栓塞 DIC；

3.術中損傷鄰近組織或器官，如膀胱、輸尿管、腸管等；

4.術中可能因子宮收縮法力、胎盤粘連、植入引起大出血，可能需輸血、宮腔填塞紗條、結扎血管，背帶縫合，必要時切除子宮。5.新生兒早產、ARDS,需轉兒童醫院。

6.新生兒畸形、窒息、缺血缺氧性腦病、腦癱甚至死亡： 7.剖宮產兒綜合癥、新生兒肺炎等： 8產褥期感染、晚期產后出血。9.術后切口感染、裂開、延期愈合； 10.術后腸梗阻、腸粘連、盆腔粘連形成； 11.子宮內膜異位癥，新生兒肺炎。

12.術后下肢深靜脈血栓形成，栓子脫落，栓塞心、腦、肺、腎等重要臟器，危及生命；

13.隱匿性疾病發作； 14.其它不可預知的意外。

患者簽字：

代理人簽字：

與患者關系： 手術醫生簽字：

****年**月**日

第五篇：麻醉手術期間液體治療專家共識

麻醉手術期間液體治療專家共識(2007)中華醫學會麻醉學分會 中圖分類號: R6 文獻標志碼: C 1 概述

液體治療是麻醉手術期間維持手術病人生命體征穩定 的重要措施。手術中病人需要補充正常的生理需要量以及 麻醉和手術所導致的循環血容量改變和液體缺失,維持良 好的組織灌注和內環境穩定,避免細胞代謝紊亂和器官功 能損傷。麻醉和手術期間的液體治療雖然歷經50多年的 發展,取得了很多一致的意見,但是在諸如“開放性輸液或 限制性輸液策略”、“膠體液或晶體液”以及“血容量監測和 判斷”等方面仍然存在較大的分歧。中華醫學會麻醉學分 會遵照循證醫學方法,參考有關文獻,制定本專家共識。本 專家共識并不具備強制性,亦不作為醫學責任認定和判斷 的依據。

本共識推薦級別依據Delphi分級法,見表1。表1 推薦級別與研究文獻的Delphi分級標準 推薦級別滿足條件

A 至少有2項Ⅰ級研究結果支持 B 僅有1項Ⅰ級研究結果支持 C 僅有Ⅱ級研究結果支持 D 至少有1項Ⅲ級研究結果支持 E 僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結果支持 研究文獻的分級滿足條件

Ⅰ 大樣本、隨機研究,結論確定,假陽性 或假陰性錯誤的風險較低

Ⅱ 小樣本、隨機研究,結論不確定,假陽 性和(或)假陰性錯誤的風險較高 Ⅲ 非隨機,同期對照研究

Ⅳ 非隨機,歷史對照研究和專家意見 Ⅴ 系列病例報道,非對照研究和專家意見

推薦意見1:應重視麻醉手術期間的液體治療(A級)。2 人體液體分布

人體體液分為細胞內液(ICF)和細胞外液(ECF),由 細胞膜所分隔。通過細胞膜上Na + /K+ ATP泵的調節,使 細胞內液的容量和成分保持恒定。細胞外液由組織間液(IFV)和血漿(PV)組成(見表2),并隨年齡增加有一定變 化(見表3),其主要功能是維持細胞營養并為電解質提供 載體。細胞內液以K+為主,細胞外液以Na +為主, Na +是 形成細胞外液滲透壓的主要物質。維持正常的細胞外液容 量,尤其是有效循環血容量,是液體治療的關鍵和根本。

血液是由60%的血漿和40%的紅細胞、白細胞和血小 板組成,其中15%分布于動脈系統, 85%分布于靜脈系統。血漿中含有無機離子(主要是Na+和Cl-)和溶于水的大分 子有機物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白 是維持細胞外液膠體滲透壓和血管內血漿容量的主要物質。表2 成人的體液組成(以成年男性體重70kg為例)占身體重量(%)體液容量(L)總體液量(TBW)60 42 ICF 40 28 ECF 20 14 IFV 16 11 PV 4 3 表3 不同年齡人體的體液組成 足月兒6個月嬰兒2～14歲 TBW(%)80 80 70 ICF(%)35 40 40 ECF(%)45 40 30 IFV(%)34.5 25 PV(%)5.5 5 全血容量(Blood,mL /kg)85 80 80

組織間液分布于血管與細胞之間,機體代謝產物可在 其間進行交換,過多的組織間液將通過淋巴管匯流入血管 內。正常血管內皮允許水分子和小分子物質(如Na + 和 Cl-)自由通過,但限制大分子物質(如白蛋白或人工合成 膠體)的通過,從而使其保留在血管內。

液體在全身的分布可通過Starling2Lardis公式表示: Jv = KhA [(PMVCOPT)] , Jv代表單位時 間通過毛細血管壁的凈液體量;Kh代表水的液壓傳導率, 即毛細血管壁對液體的通透性,普通毛細血管動脈端的Kh 值較靜脈端高4倍;A為毛細血管表面積;PMV代表毛細 ·422· 中國實用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 血管靜水壓;PT為組織靜水壓;δ為血漿蛋白反應系數,當 δ為0時,血漿蛋白分子可自由通過細胞膜,當δ為1時, 血漿蛋白分子不能通過細胞膜。在大多數器官中,血漿蛋 白在微血管中的δ值超過019并保持穩定,但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態下則明顯降低。COPMV 代表毛細血管內膠體滲透壓;COPT為組織中的膠體滲透 壓。

推薦意見2:掌握人體體液的正常分布有助于制定術 中液體治療的正確方案(E級)。3 監測方法

目前臨床上尚無直接、準確監測血容量的方法,因此需 對手術病人進行綜合監測及評估,以做出正確的判斷。3.1 無創循環監測指標

3.1.1 心率(HR)麻醉手術期間病人心率突然或逐漸加 快,可能是低血容量的早期表現,但需與手術刺激、麻醉偏 淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進行鑒 別。

3.1.2 無創血壓(N IBP)血壓監測通常采用無創袖帶血 壓,一般維持術中收縮壓> 90mmHg(1mmHg = 01133kPa)或平均動脈血壓(MAP)> 60mmHg。

3.1.3 尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度 尿量 是反映腎灌注和微循環灌注狀況的有效指標,術中尿量應 維持在110 mL /(kg·h)以上,但麻醉手術期間抗利尿激素 分泌增加,可影響機體排尿,故尿量并不能及時反映血容量 的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術中判 斷血容量的有效指標。

3.1.4 脈搏血氧飽和度(SpO2)SpO2 是圍手術期的重要 監測項目,在組織血流灌注良好的情況下, SpO2 波形描記 隨呼吸變化則提示病人血容量不足;SpO2 波形不隨呼吸變 化,不能完全除外病人血容量不足。

3.1.5 超聲心動圖 超聲心動圖如經食道超聲(TEE)已 逐步成為術中常用的監測項目,可有效評估心臟充盈的程 度。

推薦意見3:麻醉手術期間病人需常規監測心率和血 壓、密切觀察尿量和SpO2波形及其與呼吸的相關變化(C 級)。3.2 有創血流動力學監測指標

3.2.1 中心靜脈壓(CVP)CVP是術中判斷與心血管功 能匹配的血管內容量的常用監測指標,重癥病人和復雜手 術中應建立連續CVP監測。通常平臥位時壓力傳感器需 放置在右第四肋間、腋中線水平,側臥位時則應放置于右第 四肋間,胸骨右緣水平,并在呼氣末(無論自主呼吸或正壓 通氣)記錄,應重視CVP的動態變化,必要時可進行液體負 荷試驗。

3.2.2 有創動脈血壓(IABP)IABP是可靠的循環監測 指標。連續動脈血壓波型與呼吸運動的相關變化可有效指 導輸液,若動脈血壓與呼吸運動相關的壓力變化> 13% ,或 收縮壓下降5 mmHg,則高度提示血容量不足。

3.2.3 肺動脈楔壓(PAWP)PAWP是反映左心功能和 左心容量的有效指標, PAWP升高是左心室功能失調的表 現之一。

3.2.4 心室舒張末期容量(EDV)是目前臨床判斷心臟 容量的有效指標, EDV =每搏量(SV)/射血分數(EF),左 心EDV測定采用超聲心動圖,右心EDV測定采用漂浮導 管。肺動脈漂浮導管還可間斷或連續監測心輸出量(CO)。3.2.5 FloTrac FloTrac是目前臨床監測血容量的有效方 法,每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預測循環系 統對輸液治療反應的一項有效指標。推薦意見4:大手術的病人需常規監測CVP,重視其動 態的變化。重癥和復雜手術病人還需使用有創監測技術, 監測血流動力學的變化(C級)。3.3 相關實驗室檢測指標

3.3.1 動脈血氣、電解質、血糖、胃黏膜pH值(pHi)及血 乳酸 在循環血容量和組織灌注不足時需及時進行動脈血 氣監測。pH對于維持細胞生存的內環境穩定具有重要意 義,二氧化碳分壓(PCO2)是反映呼吸性酸堿平衡的重要指 標,標準碳酸氫鹽(SB)和實際碳酸氫鹽(AB)是反映代謝 性酸堿平衡的指標,兩者的差值可反映呼吸對[HCO3的含量。

推薦意見8:麻醉手術期間的生理需要量和累計缺失 量應根據上述方法進行補充,主要采用晶體溶液(C級)。4.2.3 麻醉手術期間的液體再分布 麻醉手術期間存在 體內的液體再分布,血管內部分液體的轉移可導致血管內 容量明顯減少。手術操作可引起血漿、細胞外液和淋巴液 丟失;炎癥、應激、創傷狀態下大量液體滲出至漿膜表面或 轉移至細胞間隙,一般為腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔(通常量不多),這部分進入細胞間隙非功能區域內的液體 將加重血容量喪失和組織水腫。術中缺氧可引起細胞腫 脹,導致細胞內液容量增加,均須正確評估和對癥處理。推薦意見9:術中的液體再分布量需要采用晶體溶液 進行補充(E級)。

4.2.4 麻醉導致的血管擴張 目前常用的麻醉藥物和麻 醉方法(區域阻滯和全身麻醉等)均會引起血管擴張,導致 有效循環血容量減少,通常在麻醉開始即應遵循個體化的 原則及時輸注晶體液或膠體液,以維持有效循環血容量。一般而言,達到相同的擴容效果,膠體液的用量明顯少于晶 體液。

推薦意見10:須及時評估和處理麻醉導致的血管擴張 和有效循環血容量減少(C級)。

4.2.5 術中失血量 手術失血主要包括紅細胞和凝血因 子丟失及血容量減少,須進行針對性的處理。精確評估失 血量可采用稱重法,切除的器官和組織會影響失血量的估 計。4.2.5.1 紅細胞丟失及其處理 紅細胞的主要作用是與 氧結合,以保證維持組織的氧供。人體對失血有一定代償 能力,當紅細胞下降到一定程度時才需給予補充。臨床研 究證實,手術病人在Hb 100g/L或Hct 0130 以上時可安全 耐受麻醉手術。麻醉手術期間的重癥病人(心肌缺血、肺 氣腫等ASA Ⅲ～Ⅳ級),應維持Hb > 100g/L(100 ～120 g/L)。當病人的Hb < 70g/L(或Hct < 0121)時應及時補充 濃縮紅細胞。

麻醉手術中可按下述公式大約測算濃縮紅細胞的補充 量:濃縮紅細胞補充量=(Hct實際觀察值×55 ×體重)/ 0160。

推薦意見11: Hb 70g/L(Hct 0121)時必須立即輸血,重 癥病人應維持Hb > 100～120g/L(Hct > 0130)(C級)。4.2.5.2 凝血因子、血小板的丟失及處理 術中大失血所 致凝血功能紊亂的處理主要是針對不同原因治療,必要時 補充一定凝血成分,以維持機體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補充主要依靠輸注新鮮冰凍血漿(FFP)、冷沉淀 和血小板(PLT)。

據北美洲、歐洲的資料,體內僅需30%的正常凝血因 子或5% ～20%的不穩定凝血因子即可維持正常的凝血功 能。但國人尚無這方面的研究資料,還需根據臨床癥狀和 監測結果及時進行對癥處理。FFP含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子,其主要 治療適應證包括:(1)凝血因子缺乏的補充治療;(2)華法 林等抗凝藥物的逆轉替代治療。每單位(200～250mL)FFP 可使成人增加約2%～3%的凝血因子,即如病人使用10～ 15mL /kg的FFP,就可以維持30%的凝血因子,達到正常凝 血狀態。FFP也常用于大量輸血及補充血小板后仍然繼續 滲血的病例,纖維蛋白原缺乏的病人也可采用FFP。FFP 需加溫至37℃后再輸注。

血小板明顯缺少(50 ×109 /L)和血小板功能異常時, 應補充濃縮血小板。大量失血(> 5000mL)補充FFP后,術 野仍明顯滲血時,應輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板 可使血小板增加(715～1010)×109 /L。

冷沉淀主要含有Ⅷ因子、ⅩⅢ因子、vWF和纖維蛋白原。1個單位FFP可分離出1 個單位冷沉淀,不需行ABO 配 型,溶解后立即使用。1個單位冷沉淀約含250mg纖維蛋 白原,使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴重缺乏病人恢 復到必要水平。

推薦意見12:各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯 手術創面滲血時應輸注FFP、冷沉淀或相應的凝血因子(D 級)。

推薦意見13:術中血小板濃度< 50 ×109 /L,并出現明 顯創面滲血時應輸入濃縮血小板(C級)。·424· 中國實用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 4.2.5.3 血容量補充 術中失血導致血容量減少,需要輸 注血液制品和晶體液和(或)膠體液,補充血容量不足。部 分失血病人可不需要給予血制品,依靠晶體液和(或)人工 膠體液維持血容量。

推薦意見14:術中失血采用血制品、晶體液和(或)膠 體液進行補充(D級)。5 術中液體治療的相關問題

5.1 治療液體的選擇 可供選擇的液體分為晶體液和膠 體液。晶體液的溶質< 1nm,分子排列有序,光束通過時不 出現折射現象;膠體液的溶質為1～100nm,光束通過時可 出現折射現象。輸液的成分將影響液體的分布: 5%葡萄糖 液經靜脈輸入后僅有1 /14 可保留在血管內、術中血糖增 加、糖利用受限以及高血糖對缺血性神經系統的不利影響 都限制術中使用葡萄糖溶液。

5.1.1 電解質溶液 電解質溶液經靜脈輸入后大部分將 分布到細胞外液,僅有1 /5可留在血管內。乳酸林格液含有與血漿相近的電解質,但pH僅615, 滲透濃度為273mOsm /L,乳酸鹽不能完全離子化時,僅為 255mOsm /L,成為低滲液體,故對嚴重顱腦損傷、腦水腫和 嚴重肝臟功能受損病人不宜選用, 可給予醋酸林格液(pH714、滲透濃度294mOsm /L)。高張氯化鈉溶液的Na + 濃度在250 ～1200mmol范圍 內,高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血 管內移動,減少細胞內水分,可減輕水腫的形成,興奮Na+ 敏感系統和延髓心血管中樞,適用于燒傷和水中毒等病人, 使用量通常不能超過(715%)4mL /kg,過量使用會因高滲 透性引起溶血。

5.1.2膠體溶液主要適用于有效血容量嚴重不足和麻醉期 間需擴充血容量的病人。人工膠體主要有三種:明膠、右旋 糖酐和羥乙基淀粉。(1)明膠:由牛膠原水解而制成。目 前的改良明膠具有擴容效能,血漿半衰期2～3h。國內常 用4%明膠,分為琥珀明膠(商品名: Gelofusine)和尿聯明 膠(商品名: Haemercel)兩種制劑。其對凝血功能和腎功能 影響較小,應注意可能引起的過敏反應。(2)右旋糖酐:由 蔗糖酶解后合成,最終降解產物為葡萄糖。根據平均分子 質量的大小分為右旋糖酐40和右旋糖酐70,后者擴容治 療效果優于前者。右旋糖酐40可明顯降低血液黏稠度,增 加毛細血管的血流速度,達到改善微循環的目的,常用于血 管外科手術以防止血栓形成,而極少用于擴容。右旋糖酐 輸入量> 20 mL /(kg·d)則可能延長凝血時間。(3)羥乙 基淀粉:是通過對支鏈淀粉經羥乙基化后制成。羥乙基淀 粉的平均分子質量、取代級、C2 /C6比這三項參數直接影響 羥乙基淀粉的容量治療效力。小分子質量羥乙基淀粉(< 60ku)經腎臟排泄。新一代羥乙基淀粉———萬汶,每日最大 劑量為50mL /kg,能夠較長時間維持穩定血容量,在組織沉 積也較少,腎臟濾過增加,大量輸注后凝血功能障礙發生率 降低,過敏反應發生率低,且是目前惟一能夠用于兒童的人 工膠體液。研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細胞被激活, 抑制肥大細胞脫顆粒,減輕內毒素引起的炎性反應,防止毛 細血管內皮功能惡化。

推薦意見15:重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應 用(C級)。

5.2 重癥和復雜手術病人的液體治療 重癥和復雜手術 病人的不良轉歸與輸液不足或過度輸液有關。術中輸液不 足導致有效循環血容量減少、組織器官灌注不足、器官功能 受損,而過量輸液則可引起組織水腫,損害病人的心、肺等 臟器功能。液體治療的目標是維持與病人心血管功能狀態 匹配的循環容量,獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功 能。

休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱 腦損傷、成人呼吸窘迫綜合征的病人以及重度妊高癥孕婦 等復雜手術的液體治療,應首先判定病人的病理生理特點, 綜合動態監測的結果,采用適當種類的液體,并針對術中液 體的實際需要量進行積極治療。

推薦意見16:重癥、復雜手術病人須根據病人病理生 理改變和術中液體需要量進行液體治療,以達到良好的組 織灌注(E級)。

5.3 麻醉手術前建立滿意的靜脈通道 滿意的靜脈通道 是術中進行快速補充血容量的先決條件。復雜手術術前須 常規建立1～2條滿意的外周靜脈通道(14G或16G留置 針),并應置入雙腔或三腔中心靜脈導管。外周靜脈留置 針的最大流量為: 14G留置針為340～360mL /min, 16G留 置針200～210mL /min, 18G留置針98～100mL /min, 20G留 中國實用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 ·425· 置針50～60mL /min。

對于可能發生大出血的復雜手術或緊急大出血的病 例,應經皮深靜脈置入12或14F導管,建立快速輸液系統(R IS),其輸液速度可達1000～1500mL /min。快速輸注的 液體須加溫,以避免術中低體溫,同時還應預防空氣栓塞。5.4 大量輸血(MBT)的處理 MBT的定義為3h內輸入 相當于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血 150mL,常見于嚴重創傷、復雜心血管手術、產科急診手術 以及原位肝移植手術等危重情況。大量輸血導致凝血功能 異常,低體溫,嚴重酸中毒。大量輸血時,應積極維持正常 血容量,維持Hb > 70g/L,確保病人的組織氧供正常,并及 時補充FFP、濃縮血小板或冷沉淀,注意補充Ca2 + ,維持正 常的凝血機制。推薦意見17:大量輸血治療期間要維持必要的血容 量、血紅蛋白和凝血因子(D級)。

5.5 麻醉手術期間的血液稀釋 Hct 0130～0145時,組織 氧供可以維持正常,而且血液的氧運輸能力在Hct 0130時 達到最高。預計失血多的手術病人,根據病人術前Hct水平(> 0130),麻醉后可以采集病人的一定量血液,室溫下 保存,同時補充等容量的膠體液,使Hct降至0130,待出血 性操作完成后,將所采集的病人血液再回輸給病人,以減少 異體血液的輸注。

5.6 術中液體治療的最終目標 術中液體治療的最終目 標是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注及 輸液過多引起的心功能不全和外周組織水腫,必須保證滿 意的血容量和適宜的麻醉深度,對抗手術創傷可能引起的 損害,保證組織灌注滿意,器官功能正常。

推薦意見18:滿意的循環容量和適宜的麻醉深度對保 證手術病人器官功能正常十分重要(D級)。__