第一篇：剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識
剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）
原創 2016-08-29 婦產科空間 婦產科空間
選自：中華婦產科雜志2016 年8月第51卷第8期第561-564頁
作者：中華醫學會婦產科學分會產科學組
近年來，有剖宮產史再次妊娠的婦女人數逐年增加。剖宮產術后再次妊娠時存在瘢痕子宮妊娠、兇險性前置胎盤、子宮破裂等風險。關于剖宮產術后再次妊娠的分娩方式有選擇性再次剖宮產（elective repeat cesarean section，ERCS）和剖宮產術后再次妊娠陰道試產（trial of labor after cesarean section，TOLAC）兩種。TOLAC的成功率各國報道不一，從60%～80%不等[1-4]；且子宮破裂的風險高于ERCS，但整體風險率不足1%[5-6]，一旦發生子宮破裂，孕婦輸血率、子宮切除率和圍產兒發病率、死亡率明顯增加。因此，對剖宮產術后再次妊娠但有TOLAC意愿的孕婦必須在產前充分評估、具備陰道分娩適應證、規范的產時管理、具備相應的應急預案的前提下實施TOLAC。為規范TOLAC的適應證、產時管理及應急預案，中華醫學會婦產科學分會產科學組根據近年來國內外的研究經驗以及美國、加拿大、英國、法國等國家的相關指南[1-5]，結合我國目前的現狀，制定了“剖宮產術后再次妊娠陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）管理的專家共識”。由于很多方面尚缺乏有效的、高質量的循證醫學證據，尤其是缺乏我國的循證數據，需要在將來的臨床實踐中不斷完善本共識。
一、TOLAC的適應證
1.孕婦及家屬有陰道分娩意愿，是TOLAC的必要條件[1-3,7]。2.醫療機構有搶救VBAC并發癥的條件及相應的應急預案。3.既往有1次子宮下段橫切口剖宮產史，且前次剖宮產手術順利，切口無延裂，如期恢復，無晚期產后出血、產后感染等；除剖宮產切口外子宮無其他手術瘢痕[1-3]。4.胎兒為頭位。
5.不存在前次剖宮產指征，也未出現新的剖宮產指征。6.2次分娩間隔≥18個月[5,8]。
7.B超檢查子宮前壁下段肌層連續[9-11]。8.估計胎兒體質量不足4 000 g[12]。
二、TOLAC的禁忌證
1.醫療單位不具備施行緊急剖宮產的條件。2.已有2次及以上子宮手術史。
3.前次剖宮產術為古典式剖宮產術、子宮下段縱切口或T形切口[1,10,13]。
4.存在前次剖宮產指征。
5.既往有子宮破裂史[14-15]；或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術史[16-17]。
6.前次剖宮產有子宮切口并發癥。7.超聲檢查胎盤附著于子宮瘢痕處[18]。8.估計胎兒體質量為4 000 g或以上。
9.不適宜陰道分娩的內外科合并癥或產科并發癥。
三、提高VABC成功率的因素
1.有陰道分娩史，包括前次剖宮產術前或后的陰道分娩史。2.妊娠不足39周的自然臨產。
3.子宮頸管消失75%～90%、宮口擴張。4.本次分娩距前次剖宮產>18個月。5.孕婦體質指數（BMI）<30 kg/m2。6.孕婦年齡<35歲。
四、剖宮產術后再次妊娠的產前宣教
1.孕婦及家屬應了解VBAC的利弊，及發生胎兒窘迫、子宮破裂等的緊急處理措施，利于做出分娩方式的選擇。
2.適宜的孕期營養及運動，合理控制孕期體質量，降低巨大兒發生率。
五、分娩前的評估
TOLAC前應充分評估，可提高TOLAC的成功概率并減少并發癥的發生。建議在孕36～37周由高年資產科醫師為孕婦確定分娩方式、計劃的分娩日期、是否引產等。
1.嚴格掌握并充分分析TOLAC的適應證及禁忌證。2.評估孕婦骨盆情況、胎產式、胎方位、胎兒估計體質量等，是否存在頭盆不稱及生殖道畸形等。
3.建議妊娠滿36周開始超聲評估子宮切口處肌層的連續性[19-21]。
4.建立本醫院的剖宮產術后再次妊娠孕婦分娩方式的評估表及規范的VBAC知情同意書。
六、分娩期的監護及管理
為TOLAC孕婦提供嚴密的母兒監護、嚴格的產程管理、迅速的應急處理及新生兒復蘇，以保障母兒安全。
（一）自然臨產者
1.備血、留置導尿，開放靜脈通路，做好緊急剖宮產的術前準備。
2.建議行持續電子胎兒監護，觀察胎心率變化，判斷胎兒宮內狀態。
3.注意產婦主訴，監測生命體征變化、子宮下段是否存在壓痛、血尿等情況。
4.產程進展緩慢，需要縮宮素靜脈點滴加強宮縮時，盡量使用小劑量。
5.當產程停滯或胎頭下降停滯時，可放寬剖宮產指征。6.第二產程時間不宜過長，應適當縮短第二產程，必要時可行陰道手術助產，助產前需排除先兆子宮破裂。
7.發現胎心異常、先兆子宮破裂或子宮破裂等征象時應實施緊急剖宮產，盡快娩出胎兒，手術中請新生兒科醫師到場協助搶救新生兒。
（二）TOLAC的引產
TOLAC孕婦的引產指征同非剖宮產術后再次妊娠孕婦，但引產方式的選擇及引產過程的監測與圍產期預后密切相關。關于引產的安全性，目前尚缺少循證醫學證據。因此，需要由高年資醫師通過評估母兒狀態、引產條件及方式，并與孕婦及家屬溝通后再決定引產。1.引產前的準備：
（1）評估母兒狀態、胎兒體質量、骨盆情況、胎頭下降、子宮頸條件、子宮下段等情況來判斷是否具備TOLAC的適應證。
4（2）引產前需充分向孕婦及家屬交待母兒情況、引產條件、引產方式、子宮破裂的風險、子宮破裂對母兒的危害、醫院的監護及應急處理措施，并簽署知情同意書。
（3）備血、留置導尿，開放靜脈通路，做好緊急剖宮產的手術準備。
2.引產方法的選擇：
（1）有引產指征的孕婦可考慮使用水囊引產或小劑量縮宮素引產。縮宮素引產要特別注意縮宮素的劑量、宮縮強度、產程進展、胎頭下降及母兒狀態。
（2）不建議使用前列腺素類藥物（如米索前列醇）促子宮頸成熟，可增加子宮破裂的風險[22-23]。
3.引產過程中的注意事項：（1）應由專人監護和觀察。
（2）建議持續電子胎兒監護，及時發現胎心率異常。（3）有條件者應對孕婦持續心電監護，觀察孕婦的生命體征；注意孕婦的主訴及一般狀況。
（4）密切注意產程進展、胎頭下降情況；盡量縮短第二產程。如引產≥8 h仍未臨產應再次評估是否適合陰道分娩，并再次與家屬交待病情，必要時中轉剖宮產。
（5）發現胎心異常、先兆子宮破裂或子宮破裂等征象應實施緊急剖宮產，盡快娩出胎兒，并做好新生兒復蘇的準備。
（三）分娩鎮痛
建議對于計劃TOLAC的孕婦應早期采用椎管內麻醉，以減輕孕婦疼痛，或滿足手術產的麻醉需求[24]。分娩鎮痛應由麻醉科醫師制定相應的用藥方案，盡量通過最小的劑量達到最佳的鎮痛效果。使用分娩鎮痛可增加產婦陰道分娩的信心，且不會增加TOLAC產婦并發癥的發生率，通常不會掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，但可增加第二產程延長和手術助產的風險[25]。
七、并發癥及處理VBAC的主要并發癥為先兆子宮破裂和子宮破裂，是導致母兒不良預后的主要原因。改善母兒結局的關鍵是盡早發現子宮破裂，及時處理。因此，盡早發現及識別子宮破裂征象十分重要。
（一）子宮破裂的征象[1,26-28] 1.胎心監護異常，特別是出現胎兒心動過緩、變異減速或晚期減速等。
2.嚴重的腹痛，尤其在宮縮間歇期持續存在的腹痛。3.子宮瘢痕部位的壓痛和反跳痛。4.孕婦心動過速、低血壓、昏厥或休克。5.產程中胎先露位置升高。6.先前存在的有效宮縮突然停止。7.血尿。
8.產前或產后陰道異常出血。
9.腹部輪廓改變，在以往的位置不能探及胎心。
胎心監護異常是子宮破裂最常見的臨床表現，發生率為66%～75%，但超過一半的孕婦會出現兩個以上的癥狀，最多見為胎心 6 監護異常和腹痛，子宮破裂的診斷通常在緊急剖宮產或產后剖腹探查時做出。
（二）處理
疑診先兆子宮破裂或子宮破裂時，爭取在最短時間內剖宮產終止妊娠，同時，嚴密監測產婦的生命體征、出血等情況，維持生命體征穩定，糾正出血的相關并發癥，必要時輸血治療，并積極預防感染。
（三）應急預案
TOLAC應在有母兒急救措施和剖宮產條件成熟的醫院開展。制定TOLAC緊急事件的應急預案與急救綠色通道。在TOLAC過程中，應由有經驗的醫師對分娩過程進行監護。當發現先兆子宮破裂或子宮破裂征象時，應迅速啟動院內急救綠色通道及急救預案。
八、產后管理
產后管理是保障VBAC成功的重要環節，不可忽視。
1.生命體征：VBAC后應持續監測產婦生命體征2 h，若發生產婦煩躁、心率增快、血壓下降等情況，應除外子宮破裂的可能。2.子宮收縮及陰道流血情況：密切觀察宮縮及出血情況，直至產后2 h。若出現子宮輪廓不清、陰道流血較多、明顯下腹部壓痛等，應警惕子宮破裂，必要時進行陰道檢查或盆腔超聲檢查。3.血紅蛋白及紅細胞壓積：產后監測血紅蛋白、紅細胞壓積變化情況，判斷有無活動性出血。
第二篇：剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇與新生兒結局的臨床研究
剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇與新生兒結局的臨床研究
[ 11-12-06 11:57:00 ] 作者：王潤芝 編輯：studa090420
【摘要】目的 探討剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇對新生兒結局的影響。方法 回顧性分析我院2008年6月至2010年6月收治的剖宮產術后再次妊娠的產婦160例的臨床資料，分析該組產婦的分娩方式，母嬰結局。結果 160例產婦進行陰道分娩試產62例，40例試產成功，再次剖宮產120例。陰道分娩組的產后再出血率、出血量、產褥感染率顯著優于對照組，P<0.05。但兩組新生兒結局顯著性差異，P>0.05。結論 剖宮產術后再次妊娠分娩，不是再次剖宮產的絕對指征，應該給予試產的機會。【關鍵詞】剖宮產；再次分娩；陰道分娩；新生兒結局
合理利用剖宮產解決在分娩過程中存在的實際問題，是衡量產科技術質量的標志之一［1］。近年來，隨著剖宮產手術指證的放寬，產婦行剖宮產率也逐漸增加，手術并發癥發生率也相應增加。剖宮產術后再次妊娠是選擇陰道分娩還是再次剖宮產已經成為產科亟待解決的問題。以往由于過度強調子宮破裂問題，絕大部分孕婦直接選擇了再次剖宮產。為探討剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇，現對我院2008年6月至2010年6月剖宮產術后再次妊娠產婦160例進行分析，報告如下。1 資料與方法
1.1 一般資料：
該組產婦160例，均為我院收治的剖宮產術后再次妊娠的產婦，均無傳染病史及凝血功能障礙，無精神病，年齡20～42歲，平均年齡28歲。孕34～41周。文化層次：大學24例，初高中120例，小學16例。前次剖宮產術式：腹膜外剖宮產24例，子宮下段剖宮產115例，子宮體部剖宮產4例，術式不詳17例。
1.2 分娩方式的選擇：
經詳細查閱病歷及詢問病史，了解切口無延長及異常裂傷，由醫生及其家屬共同商量決定產婦的分娩方式。陰道試產指征［2］：①孕婦愿意接受試產。②此次妊娠距上次剖宮產2年以上。③無相對頭盆不稱。④無再次子宮損傷史。⑤前次剖宮產指征不復存在，又未發現新的剖宮產指征。⑥無妊娠合并癥及并發癥。⑦產前B超提示子宮下段瘢痕厚度≥35mm。試產要求：臨產，臨產后實行一對一全程陪伴分娩，必要時合理謹慎使用縮宮素，試產中醫院需具備隨時手術、輸血和搶救的條件，密切觀察產婦的宮縮強度、產程進展、胎心變化，一旦出現頭盆不稱、先兆子宮破裂或胎兒窘迫，則及時改行剖宮產，適當陰道助產縮短產程，第二產程禁止加腹壓以防子宮破裂，產后注意探查宮腔，尤其是子宮下段疤痕處是否完整。不同意試產或無陰道試產指征者均擇期再次剖宮產。
1.3 評價指標：
統計兩組產婦的分娩方式，比較兩組產婦的再出血率、出血量、產褥感染率，以及新生兒發生窒息、濕肺、吸入性肺炎、肺不張、顱內出血的發生率。
1.4 統計學處理：
記數資料采用結果以（X±s）表示，用SPSS13.0統計軟件。t檢驗做組間比較，卡方檢驗做計數資料比較，以P＜0.05為差異有統計學意義? 2 結果
2.1 分娩方式分析及產婦結局：
該組160例產婦，進行陰道分娩試產62例，有22例出現頭盆不稱、先兆子宮破裂或胎兒窘迫及時改行剖宮產，40例試產成功，占25.0%，再次剖宮產120例，占75.0%。陰道分娩組的產后再出血率、出血量、產褥感染率分別為7.5%(3／40)、152.6±14.3ml、5.0%(2／40)；對照組分別為20.0%(24／120)、396.1±25.3ml、15.8%(19／120)；陰道分娩組的產后再出血率、出血量、產褥感染率顯著優于對照組，P<0.05。
2.2 新生兒結局分析：
陰道分娩組和剖宮產組新生兒在窒息、濕肺、吸入性肺炎、肺不張、顱內出血的發生率方面無顯著性差異，P>0.05。見表2-1。表2-1 陰道分娩組和剖宮產組新生兒結局分析(例，%)3 討論
產婦的分娩是一種正常的生理過程，而剖宮產只是解決難產、妊娠合并癥、胎兒窘迫等異常分娩的一個補救措施［1］。但隨著近年來，人民生活水平的提高以及麻醉、手術技術的改進，剖宮產手術指證逐漸放寬，越來越多的現代女性因抗拒產時疼痛或是選擇“良辰吉日”而傾向于剖宮產。還有部分孕婦擔心陰道試產失敗再行剖宮產增加痛苦，自然分娩會使陰道松弛不易恢復，影響膀胱的功能和夫妻性生活的和諧。而且部分孕婦及家屬對剖宮產術認識存在誤區，對剖宮產的并發癥不甚了解。于是近10年來，世界各國剖宮產率普遍升高，有的醫院甚至達到80%左右。剖宮產術后會存在一定的并發癥，嚴重影響了母嬰健康。有的醫院把前次剖宮產史幾乎當成了絕對指征。業內人士對剖宮產術后再次妊娠是選擇剖宮產還是選擇經陰道分娩，一直沒有達成統一的觀點。本研究結果表明160例產婦中有40例試產成功，占25.0%，再次剖宮產120例，占75.0%。陰道分娩組的產后再出血率、出血量、產褥感染率顯著優于對照組，P<0.05。但兩組新生兒結局顯著性差異，P>0.05。這提示有選擇性的陰道試產，是有剖宮產史者成功陰道分娩的先決條件，剖宮產術后再次妊娠者陰道試產是一個可選擇的分娩方式［3］，但實際操作中應該嚴格掌握其適應癥和禁忌癥，其禁忌癥為⑴前次剖宮產為古典切口、子宮下縱短切口、“T”形切口或切口不詳者。⑵前次剖宮產切口為子宮下段切口，但愈合不佳，出現感染。⑶有嚴重的婦科或內科合并癥。⑷有子宮破裂史。⑸多胎妊娠。⑹此次妊娠距上次剖宮產時間<2年。
綜上所述，剖宮產術后再次妊娠選擇陰道分娩有利于減少產婦的產后再出血率、出血量、產褥感染率，減少新生兒在窒息、濕肺、吸入性肺炎、肺不張、顱內出血的發生率，因此，剖宮產術后再次妊娠分娩，不是再次剖宮產的絕對指征，應該給予試產的機會。參考文獻 ［1］黃磊．剖宮產術后再次妊娠208例分娩方式臨床分析［J］．醫學臨床研究，2008，25(3)：521-522.［2］鄺鳳田，陳雪雁．剖官產后再次妊娠分娩方式的探討［J］．中國婦幼保健，2005，20：2051-2052．
［3］王蔚．剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇與新生兒結局的臨床研究［J］．第四軍醫大學學報，2007，28(22)：2085-2087.
第三篇：剖宮產手術專家共識
剖宮產手術的專家共識(2014)
近年來，剖宮產手術在處理難產、妊娠合并癥和并發癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產醫學的發展，手術、麻醉技術及藥物治療條件的改進，剖宮產手術的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產率在世界各國也隨之升高。
我國的剖宮產率從20世紀60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現持續上升的狀況。文獻報道顯示，國內多數醫院的剖宮產率在40%~60%之間，個別醫院甚至高達70%以上。
剖宮產率的上升可導致母體并發癥及死亡率增加。
WHO在全球剖宮產率的調查報告中指出，陰道助產和剖宮產的孕婦發生嚴重并發癥及死亡的危險度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規范剖宮產手術的實施，進一步完善剖宮產手術指征、術前準備、手術步驟及術后管理等，在參考英國、美國等國家剖宮產臨床指南的基礎上，結合我國現狀制定了我國剖宮產手術的專家共識。
一、剖宮產手術指征
剖宮產手術指征是指不能經陰道分娩或不宜經陰道分娩的病理或生理狀態。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內不能經陰道分娩者。
2．頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經充分陰道試產失敗者。
3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產手術后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術穿透官腔者。4．胎位異常：胎兒橫位，初產足月單胎臀位（估計胎兒出生體質量>3 500g者）及足先露。
5．前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內口者及前置血管者。
6．雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位；復雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應行剖宮產手術。
7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結果認為不能迅速經陰道分娩，應行急診剖宮產手術以盡快挽救胎兒。
8．胎盤早剝：胎兒有存活可能，應監測胎心率并盡快實行急診剖宮產手術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應行急診剖宮產手術。
9．孕婦存在嚴重合并癥和并發癥：如合并心臟病、呼吸系統疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。
10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質量>4 250 g者。
11.孕婦要求的剖宮產：美國婦產科醫師協會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫學指征因孕婦要求而實行的剖宮產。
(1)僅是孕婦個人要求不作為剖宮產手術指征，如有其他特殊原因須進行討論并詳細記錄。
(2)當孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產，應詳細告知剖宮產手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，并記錄。
(3)當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產手術時，應提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產程過程中應用分娩鎮痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產程。
(4)臨床醫師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產分娩的要求，但孕婦的要求應該得到尊重，并提供次選的建議。
12.產道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術后等。13.外陰疾病：如外陰或陰道發生嚴重靜脈曲張者。14.生殖道嚴重的感染性疾病：如嚴重的淋病、尖銳濕疣等。
15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。
二、剖宮產手術的時機
剖宮產手術時機的選擇十分重要，是影響母兒預后的重要因素。
1．擇期剖宮產術：是指具有剖宮產手術指征，孕婦及胎兒狀態良好，有計劃、有準備的前提下，先于分娩發動的擇期手術。因妊娠39周前的剖宮產手術，新生兒發生呼吸道感染并發癥的風險較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產手術不建議在妊娠39周前實施。
2．急診剖宮產手術：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產手術。應爭取在最短的時間內結束分娩。并需要產婦與家屬配合，以及產科、新生兒科和麻醉科醫護人員的溝通與配合。
三、剖宮產手術的術前準備
（一）術前談話內容
術前談話需結合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產科醫師需充分告知孕婦及家屬術中及術后可能出現的不良結局，對CDMR更應解釋清楚。
1．剖宮產手術的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細交代病情，解釋經陰道分娩的危險性，采取剖宮產手術結束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。
2．剖宮產手術前、術中和術后母兒可能出現的并發癥：
(1)手術對母體的影響： ①術后切口持續不適感；
②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等； ③產后出血，休克，DIC； ④子宮切除； ⑤羊水栓塞；
⑥術后血栓栓塞性疾病； ⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷； ⑧孕產婦死亡；
⑨由于孕婦合并癥及并發癥不同，有針對性地說明相關的發生風險，如重度子癇前期孕婦在手術中、手術后可能發生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發癥，合并心臟病的孕婦在手術中可能會出現心臟驟停等。
(2)手術對新生兒的影響： ①新生兒呼吸窘迫綜合征；
②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風險增加； ③發生新生兒產傷。
(3)剖宮產對再次妊娠和生育的影響： ①再次妊娠分娩時剖宮產手術的可能性增加； ②再次妊娠或分娩時發生子宮破裂的風險；
③再次妊娠時出現前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風險； ④再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風險。
(4)遠期并發癥：有子宮內膜異位癥以及子宮憩室等。3．簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫師簽字。
（二）術前準備
1．術前應具備以下化驗檢查項目：(1)血、尿常規，血型；(2)凝血功能；
(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；
(5)生化檢查（包括電解質、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；
(7)其他，根據病情需要而定。
2．酌情備皮：手術前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發現皮膚有感染、癤腫等應先行處理后再行備皮。
3．留置導尿管：按無菌導尿法插入保留導尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4．備血：手術前日為患者抽血進行血交叉檢查，通過血庫準備適量鮮血，以備手術中應用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在手術過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫療單位實施。
5．預防感染：抗菌藥物使用按照衛生部抗菌藥物使用規范。剖宮產手術（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預防性用藥，可減少手術后切口感染的發生。
6．術前評估：對重癥孕婦做好充分的術前評估，做好術前討論并記錄，決定麻醉方式及手術方式（如合并嚴重盆腔感染孕婦是否應該做腹膜外剖宮產等）。
四、麻醉方式的選擇及其注意事項
應根據孕婦與胎兒的狀態、醫療機構的條件以及麻醉技術來做出決定。剖宮產手術的麻醉方式包括椎管內麻醉（蛛網膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯合麻醉、或連續性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。
1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發癥，并簽署麻醉知情同意書。
2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。
3．麻醉前的生命體征監護：監測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監測胎心率等。
五、子宮下段剖宮產手術中的重要步驟 1．腹壁切口的選擇：
(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術后孕產婦切口不適感的發生率更低，外觀比較美觀。
腹壁橫切口包括：
①Joel-Cohen切口。切口位于雙側髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點是位置偏高，外觀不太美觀。
②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術后反應輕微，切口更容易愈合。
(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約10~300px。其優點為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術時間短；其不足之處為術后疼痛程度較重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀。
2．膀胱的處理：一般情況下，當子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。
3．子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約250px。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產后出血的發生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。
4．產鉗的應用：當胎頭娩出困難的時候，可考慮應用產鉗助產。
5．縮宮素的應用：胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注。可以有效促進子宮收縮和減少產后出血。
6．胎盤娩出方式：建議采取控制性持續牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內膜炎的發生風險。不建議胎兒娩出后立即徒手剝取胎盤，除非存在較明顯的活動性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。
7．縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側角的縫合，縫合應于切口側角外0.5~1.0 cm開始；第一層全層連續縫合，第二層連續或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。
8．縫合腹壁：
(1)要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續皮內縫合皮膚。
9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規處理。
六、剖宮產術后管理 1．術后常規監測項目：
(1)生命體征監測：術后2 h內每30分鐘監測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監測1次直至孕產婦情況穩定。如果生命體征不平穩，需增加監測次數和時間。對于應用硬膜外阻滯鎮痛泵的產婦，應每小時監測1次呼吸頻率、鎮靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的2h。
(2)宮縮及出血情況：術后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應監測子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應增加監測次數，必要時監測血常規、尿常規、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩定在正常情況。
2．預防血栓形成：深靜脈血栓形成的預防是必須重視的，剖宮產術后孕產婦深靜脈血栓形成的風險增加，因此建議采取預防措施。鼓勵盡早下床活動，可根據產婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴彈力襪、預防性應用間歇充氣裝置、補充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。
3．進食進水的時機：產婦進食進水的時機應根據麻醉方式酌情安排進食進水。． 4．尿管拔除時機：剖宮產術后次日酌情拔除留置的導尿管。
5．術后切口疼痛的管理：術后給予含有阿片類鎮痛藥物的鎮痛泵，可緩解剖宮產術后的切口疼痛。
6．術后縮宮素的應用：術后常規應用縮宮素。
7.血、尿常規的復查：常規復查血常規，酌情復查尿常規。8．出院標準：
(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規基本正常；(3)切口愈合良好；
(4)子宮復舊良好，惡露正常。
七、減少剖官產手術的措施
1．孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產手術的優缺點、分娩過程及注意事項，產前模擬分娩，增強孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。
2．分娩期人性化護理措施：導樂陪伴持續支持可能會降低剖宮產率。
3．引產時機：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達4'1周應給予引產處理，有利于降低圍產兒死亡率和剖宮產率。
4．分娩鎮痛：可減輕分娩疼痛，增強產婦陰道分娩的信心。
參與本共識制定與討論的專家組成員：張為遠（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、楊慧霞（北京大學第一醫院）、余艷紅（南方醫科大學南方醫院）、劉興會（四川大學華西
第二醫院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、賀晶（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院）、鐘梅（南方醫科大學南方醫院）、胡婭莉（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）、范玲（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、楊孜（北京大學第三醫院）、藺莉（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、王少為（北京醫院）、路軍麗（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、鄒麗穎（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）本共識撰寫的執筆專家：張為遠（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、余艷紅（南方醫科大學南方醫院）
新產程標準及處理的專家共識（2014）
在綜合國內外相關領域文獻資料的基礎上，結合美國國家兒童保健和人類發育研究所、美國婦產科醫師協會、美**胎醫學會等提出的相關指南及專家共識，中華醫學會婦產科學分會產科學組專家對新產程的臨床處理達成共識。
產程正確處理對減少手術干預，促進安全分娩至關重要。目前，針對分娩人群的特點，如平均分娩年齡增高，孕婦和胎兒的平均體質量增加，硬脊膜外阻滯等產科干預越來越多，審視我們沿用多年的 Friedman 產程曲線，一些產程處理的觀念值得質疑和更新。
近年來，越來越多的產科研究再次回到了對正常產程曲線的描述中，并且有了許多與以往不一樣的發現。Zhang 等對美國 19 所醫院中 62415 例單胎、頭位、自然臨產并陰道分娩，且新生兒結局正常產婦的產程進行了回顧性研究，結果發現：
（1）無論初產婦還是經產婦，宮口從 4 cm 擴張到 5 cm 可能需要 6 h 以上，從 5 cm 擴張到 6 cm 可能需要 3 h 以上；
（2）初產婦和經產婦的產程在宮口擴張 6 cm 以前基本一致，在此之后，經產婦的產程進展明顯加快；
（3）初產婦第二產程中位持續時間的第 95 百分位數在應用硬脊膜外阻滯組及未應用硬脊膜外阻滯組分別為 3.6 h 和 2.8 h。
由此可見，即使產程進展比較緩慢，最終仍然可以順利經陰道分娩。在綜合國內外相關領域文獻資料的基礎上，結合美國國家兒童保健和人類發育研究所、美國婦產科醫師協會、美**胎醫學會等提出的相關指南及專家共識，中華醫學會婦產科學分會產科學組專家對新產程的臨床處理達成以下共識（見表 1）。以指導臨床實踐。
臨床醫師在產程管理時應該及時應用上述新的產程處理理念，在母兒安全的前提下，密切觀察產程的進展，以促進陰道分娩，降低剖宮產率，最大程度為孕產婦的安全提供保障。鑒于臨床和基礎研究的發展日新月異，本共識相關內容將在今后廣泛深入的臨床實踐和研究中加以完善和修訂。
新產程標準及處理的專家共識（2014）專家組成員：楊慧霞（北京大學第一醫院）、董悅（北京大學第一醫院）、邊旭明（北京協和醫院）、漆洪波（重慶醫科大學附屬第一醫院）、劉興會（四川大學華西第二醫院）、賀晶（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院）、胡婭莉（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、張為遠（首都醫科大學附屬北京婦產醫院）、時春艷（北京大學第一醫院）、李博雅（北京大學第一醫院）
摘自《中華婦產科雜志》2014 年第 49 卷 7 期 486 頁。
第四篇：《美國ACOG發布剖宮產后陰道分娩指南》
《美國ACOG發布剖宮產后陰道分娩指南》 臨床考慮和建議
哪些人適合陰道試產？
占優勢的證據表明，曾行低位子宮橫切剖宮產并且無陰道分娩禁忌證者大多適合陰道試產。下列選擇標準有助于確定適合行ＶＢＡＣ者：
● 曾行１次低位橫切剖宮產；
● 臨床顯示骨盆橫徑足夠大；
● 無其他子宮瘢痕或子宮破裂既往史；
● 在整個自然分娩期間，醫師可隨時到場監護分娩和進行急診剖宮產；
● 能立即麻醉，急診剖宮產手術人員可隨時到場。
根據多項回顧性研究的結果，有下列其他產科特殊情況的婦女也可以行陰道試產。
曾行１次以上剖宮產者
過去一直認為，曾行２次低位橫切剖宮產者適合行陰道試產。但是，有關此問題的少數幾項研究報告，子宮破裂的危險為１％～３．７％。只有一項研究對其他混淆因素進行了控制，曾行２次剖宮產者與只有１次剖宮產史者相比，前者在陰道分娩期間發生子宮破裂的危險是后者的５倍。在１次剖宮產后又有過１次陰道分娩的婦女，陰道試產期間發生子宮破裂的危險只有四分之一。因此，在曾行２次剖宮產的婦女中，只有曾行１次陰道分娩者才考慮行陰道試產。
巨胎者
雖然巨胎（無論孕齡多少，出生體重超過４ ｋｇ或４．５ ｋｇ）與成功ＶＢＡＣ概率下降相關，但６０％～９０％試產巨嬰的婦女獲得成功。子宮破裂的發生率似乎只在無陰道分娩史者才出現升高。
妊娠超過４０周者
等待自然分娩超過妊娠４０周者的ＶＢＡＣ成功概率下降，但子宮破裂的危險沒有升高。一項對１２００多例妊娠４０周后行陰道試產者的研究顯示，只有引產與子宮破裂危險升高相關。
曾行子宮低位縱切者
曾行低位子宮縱切者行ＶＢＡＣ的成功率與曾行低位子宮橫切者相同。另外，母親和圍產期并發癥沒有增加。子宮瘢痕類型不明者
２項在大型三級醫院進行的病例系列研究報告，子宮瘢痕類型不明者的ＶＢＡＣ成功率和子宮破裂發生率與其他曾行低位子宮橫切者的同時期研究報告的發生率相同。曾行１次剖宮產而瘢痕類型不明者，行催產時有瘢痕破裂的病例，不催產時無瘢痕破裂的病例。
雙胎妊娠者
雙胎妊娠婦女與單胎妊娠婦女行ＶＢＡＣ時，ＶＢＡＣ成功率和子宮破裂發生率沒有顯著差異。
陰道試產成功率是多少？
曾有１次剖宮產者行陰道試產時，陰道分娩的成功率是６０％～８０％。尚無一種完全可靠的方法來預測哪些病人可能試產成功。至少１次陰道分娩者的試產成功率是未曾陰道分娩者的９～２８倍。在最近成功進行ＶＢＡＣ者中，ＶＢＡＣ失敗的可能性下降３０％～９０％。對ＶＢＡＣ成功率有不良影響的因素有：催產和引產、母親肥胖、孕齡超過４０周、出生體重超過４ ｋｇ和２次分娩間隔少于１９個月。
與ＶＢＡＣ相關的危險和益處有哪些？
無論是擇期再次剖宮產還是ＶＢＡＣ都有危險。總體上，成功ＶＢＡＣ與剖宮產相比，前者與下列情況相關：母親住院時間較短、失血較少和輸血較少、感染較少和血栓栓塞事件較少。但是，陰道試產失敗與母親嚴重并發癥相關，如子宮破裂、子宮切除、手術損傷、母親感染和輸血需要增加。如果陰道試產失敗，則新生兒并發癥率也升高，表現為臍動脈血氣ｐＨ水平低于７、５分鐘Ａｐｇａｒ評分小于７和感染的發生率升高。但是，多次剖宮產對母親也有危險，包括胎盤前置和胎盤植入的危險升高。根據這些危險因素，一項決策模型分析發現，如果成功幾率≥５０％，而希望在剖宮產后再次妊娠可能達１０％～２０％以上者，則可以考慮行陰道試產。
ＶＢＡＣ時的母親死亡率極低。雖然圍產期死亡率（＜１％）很低，但陰道試產時的死亡率高于擇期再次剖宮術。子宮破裂與胎兒死亡及新生兒神經系統損傷相關。曾行剖宮產者于陰道試產期間發生的子宮破裂是一種可危及生命的并發癥。子宮破裂的危險主要取決于以前切口的類型和部位。曾行常規切口和Ｔ形切口手術者的子宮破裂發生率為４％～９％。
子宮破裂的危險還受產科史的影響。陰道分娩史可顯著降低子宮破裂危險。兩次分娩間隔時間越長，子宮破裂危險越低。最近一次分娩時間距今相隔小于２４個月的婦女行ＶＢＡＣ時發生子宮破裂的危險比相隔２４個月以上者高２～３倍。在直接剖宮產的子宮切開術中采用單層縫合者與采用雙層縫合者相比，前者在以后陰道試產時發生子宮破裂的危險比后者高４倍。
曾行剖宮產在陰道試產時是否接受引產或催產？
自然分娩比引產或催產更可能獲得ＶＢＡＣ成功。已有大量證據表明，用前列腺素制劑進行擴頸可以增加子宮破裂概率。在大多數曾行剖宮產的病人中，不鼓勵使用前列腺素進行引產。
ＶＢＡＣ的禁忌證有哪些﹖
子宮破裂危險高的病人不建議試產。不能行陰道試產的情況有：
● 曾行常規或Ｔ形切口或廣泛經子宮底手術；
● 曾有子宮破裂史；
● 妨礙陰道分娩的內科或產科并發癥；
● 由于不具備外科醫師、麻醉師、足夠數量工作人員或設施而不能施行急診剖宮產；
● 已有２次子宮瘢痕形成并且未曾行陰道分娩。
另外，一些因素在單純存在時可以不考慮行直接剖宮產，但同時存在時，要考慮選擇再次剖宮產而不是ＶＢＡＣ。
行ＶＢＡＣ者如何處理？
鎮痛
ＶＢＡＣ并不是硬膜外麻醉的禁忌證，充分緩解疼痛可以鼓勵更多妊娠婦女選擇陰道試產。接受和不接受硬膜外麻醉者的ＶＢＡＣ成功率相似，采用其他緩解疼痛方法者也如此。硬膜外麻醉極少掩蓋子宮破裂的癥狀和體征。
產中處理
一旦開始自然分娩，必須對試行ＶＢＡＣ者進行評估。大多數專家都建議連續電子監測。必須有熟悉ＶＢＡＣ潛在并發癥的醫務人員在場觀察胎兒心率模式是否不好，自然分娩進程是否不完全。
有子宮破裂史者以后妊娠時如何處理？
如果破裂部位限于子宮下部，則自然分娩中再次子宮破裂或裂開的發生率為６％。如果瘢痕累及子宮上部，則再次破裂的發生率為３２％。因此，有過子宮破裂史者必須在發生自然分娩前再次行剖宮產。
建議與總結
下列建議基于一致良好的學術證據（Ａ級??
● 大多數曾行１次低位橫切剖宮產者都適合ＶＢＡＣ，應該進行有關ＶＢＡＣ的咨詢，并行陰道試產。
● 在ＶＢＡＣ時可采用硬膜外麻醉。
下列建議基于有限的不一致的學術證據（Ｂ級??
● 縱行切口位于子宮下部并且不延及子宮底的婦女適合行ＶＢＡＣ。
● 對于曾行剖宮產的大多數婦女，不鼓勵使用前列腺素促進子宮頸成熟或引產。
下列建議主要基于共識意見和專家觀點（Ｃ級）：
● 由于子宮破裂可能是災難性的，因此只有那些具備應急措施，醫師能立即進行緊急救治的醫院才試行ＶＢＡＣ。
● 病人和醫師只有在進行過全面咨詢，權衡每例病人接受ＶＢＡＣ的益處和危險后，才能最終做出試行ＶＢＡＣ或接受再次剖宮產的決定。討論結果必須記錄在案。
● 曾行常規子宮切口或廣泛經宮底手術的病人禁忌行ＶＢＡＣ。
第五篇：剖宮產手術的專家共識(2014)
剖宮產手術的專家共識(2014)導讀：
近年來，剖宮產手術在處理難產、妊娠合并癥和并發癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產醫學的發展，手術、麻醉技術及藥物治療條件的改進，剖宮產手術的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產率在世界各國也隨之升高。我國的剖宮產率從20世紀60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現持續上升的狀況。
文獻報道顯示，國內多數醫院的剖宮產率在40%~60%之間，個別醫院甚至高達70%以上。剖宮產率的上升可導致母體并發癥及死亡率增加。WHO在全球剖宮產率的調查報告中指出，陰道助產和剖宮產的孕婦發生嚴重并發癥及死亡的危險度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規范剖宮產手術的實施，進一步完善剖宮產手術指征、術前準備、手術步驟及術后管理等，在參考英國、美國等國家剖宮產臨床指南的基礎上，結合我國現狀制定了我國剖宮產手術的專家共識。
一、剖宮產手術指征
剖宮產手術指征是指不能經陰道分娩或不宜經陰道分娩的病理或生理狀態。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內不能經陰道分娩者。
2．頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經充分陰道試產失敗者。
3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產手術后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術穿透官腔者。
4．胎位異常：胎兒橫位，初產足月單胎臀位（估計胎兒出生體質量>3 500g者）及足先露。
5．前臵胎盤及前臵血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內口者及前臵血管者。6．雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位；復雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應行剖宮產手術。
7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結果認為不能迅速經陰道分娩，應行急診剖宮產手術以盡快挽救胎兒。
8．胎盤早剝：胎兒有存活可能，應監測胎心率并盡快實行急診剖宮產手術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應行急診剖宮產手術。
9．孕婦存在嚴重合并癥和并發癥：如合并心臟病、呼吸系統疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。
10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質量>4 250 g者。11.孕婦要求的剖宮產：美國婦產科醫師協會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫學指征因孕婦要求而實行的剖宮產。(1)僅是孕婦個人要求不作為剖宮產手術指征，如有其他特殊原因須進行討論并詳細記錄。(2)當孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產，應詳細告知剖宮產手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，并記錄。(3)當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產手術時，應提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產程過程中應用分娩鎮痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產程。
(4)臨床醫師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產分娩的要求，但孕婦的要求應該得到尊重，并提供次選的建議。
12.產道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術后等。13.外陰疾病：如外陰或陰道發生嚴重靜脈曲張者。
14.生殖道嚴重的感染性疾病：如嚴重的淋病、尖銳濕疣等。
15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。
二、剖宮產手術的時機
剖宮產手術時機的選擇十分重要，是影響母兒預后的重要因素。
1．擇期剖宮產術：是指具有剖宮產手術指征，孕婦及胎兒狀態良好，有計劃、有準備的前提下，先于分娩發動的擇期手術。因妊娠39周前的剖宮產手術，新生兒發生呼吸道感染并發癥的風險較高，除雙胎或多胎妊娠及前臵胎盤等外，擇期剖宮產手術不建議在妊娠39周前實施。
2．急診剖宮產手術：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產手術。應爭取在最短的時間內結束分娩。并需要產婦與家屬配合，以及產科、新生兒科和麻醉科醫護人員的溝通與配合。
三、剖宮產手術的術前準備
（一）術前談話內容
術前談話需結合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產科醫師需充分告知孕婦及家屬術中及術后可能出現的不良結局，對CDMR更應解釋清楚。
1．剖宮產手術的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細交代病情，解釋經陰道分娩的危險性，采取剖宮產手術結束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。
2．剖宮產手術前、術中和術后母兒可能出現的并發癥：(1)手術對母體的影響：①術后切口持續不適感；②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；③產后出血，休克，DIC；④子宮切除；⑤羊水栓塞；⑥術后血栓栓塞性疾病；⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷；⑧孕產婦死亡；⑨由于孕婦合并癥及并發癥不同，有針對性地說明相關的發生風險，如重度子癇前期孕婦在手術中、手術后可能發生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發癥，合并心臟病的孕婦在手術中可能會出現心臟驟停等。(2)手術對新生兒的影響：①新生兒呼吸窘迫綜合征；②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風險增加；③發生新生兒產傷。(3)剖宮產對再次妊娠和生育的影響：①再次妊娠分娩時剖宮產手術的可能性增加；②再次妊娠或分娩時發生子宮破裂的風險；③再次妊娠時出現前臵胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風險；④再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風險。(4)遠期并發癥：有子宮內膜異位癥以及子宮憩室等。3．簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫師簽字。
（二）術前準備
1．術前應具備以下化驗檢查項目：(1)血、尿常規，血型；(2)凝血功能；(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；(5)生化檢查（包括電解質、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；(7)其他，根據病情需要而定。
2．酌情備皮：手術前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發現皮膚有感染、癤腫等應先行處理后再行備皮。
3．留臵導尿管：按無菌導尿法插入保留導尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4．備血：手術前日為患者抽血進行血交叉檢查，通過血庫準備適量鮮血，以備手術中應用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前臵胎盤、多胎妊娠等可能在手術過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫療單位實施。
5．預防感染：抗菌藥物使用按照衛生部抗菌藥物使用規范。剖宮產手術（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預防性用藥，可減少手術后切口感染的發生。
6．術前評估：對重癥孕婦做好充分的術前評估，做好術前討論并記錄，決定麻醉方式及手術方式（如合并嚴重盆腔感染孕婦是否應該做腹膜外剖宮產等）。
四、麻醉方式的選擇及其注意事項 應根據孕婦與胎兒的狀態、醫療機構的條件以及麻醉技術來做出決定。剖宮產手術的麻醉方式包括椎管內麻醉（蛛網膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯合麻醉、或連續性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。
1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發癥，并簽署麻醉知情同意書。
2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。
3．麻醉前的生命體征監護：監測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監測胎心率等。
五、子宮下段剖宮產手術中的重要步驟
1．腹壁切口的選擇：(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術后孕產婦切口不適感的發生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括：①Joel-Cohen切口。切口位于雙側髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點是位臵偏高，外觀不太美觀。②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側髂前上棘。其切口位臵偏低較為美觀，切口張力小，術后反應輕微，切口更容易愈合。(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約10~300px。其優點為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術時間短；其不足之處為術后疼痛程度較重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀。2．膀胱的處理：一般情況下，當子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。
3．子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約250px。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產后出血的發生率。前臵胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位臵。4．產鉗的應用：當胎頭娩出困難的時候，可考慮應用產鉗助產。
5．縮宮素的應用：胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注。可以有效促進子宮收縮和減少產后出血。
6．胎盤娩出方式：建議采取控制性持續牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內膜炎的發生風險。不建議胎兒娩出后立即徒手剝取胎盤，除非存在較明顯的活動性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。
7．縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側角的縫合，縫合應于切口側角外0.5~1.0 cm開始；第一層全層連續縫合，第二層連續或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。
8．縫合腹壁：(1)要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續皮內縫合皮膚。
9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規處理。
六、剖宮產術后管理
1．術后常規監測項目：(1)生命體征監測：術后2 h內每30分鐘監測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監測1次直至孕產婦情況穩定。如果生命體征不平穩，需增加監測次數和時間。對于應用硬膜外阻滯鎮痛泵的產婦，應每小時監測1次呼吸頻率、鎮靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的2h。(2)宮縮及出血情況：術后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應監測子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應增加監測次數，必要時監測血常規、尿常規、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩定在正常情況。
2．預防血栓形成：深靜脈血栓形成的預防是必須重視的，剖宮產術后孕產婦深靜脈血栓形成的風險增加，因此建議采取預防措施。鼓勵盡早下床活動，可根據產婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴彈力襪、預防性應用間歇充氣裝臵、補充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。
3．進食進水的時機：產婦進食進水的時機應根據麻醉方式酌情安排進食進水。． 4．尿管拔除時機：剖宮產術后次日酌情拔除留臵的導尿管。
5．術后切口疼痛的管理：術后給予含有阿片類鎮痛藥物的鎮痛泵，可緩解剖宮產術后的切口疼痛。
6．術后縮宮素的應用：術后常規應用縮宮素。
7.血、尿常規的復查：常規復查血常規，酌情復查尿常規。
8．出院標準：(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規基本正常；(3)切口愈合良好；(4)子宮復舊良好，惡露正常。
七、減少剖官產手術的措施
1．孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產手術的優缺點、分娩過程及注意事項，產前模擬分娩，增強孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。
2．分娩期人性化護理措施：導樂陪伴持續支持可能會降低剖宮產率。
3．引產時機：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達4'1周應給予引產處理，有利于降低圍產兒死亡率和剖宮產率。
4．分娩鎮痛：可減輕分娩疼痛，增強產婦陰道分娩的信心。
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