第一篇：加速中國(guó)控?zé)熉募s進(jìn)程——專(zhuān)家共識(shí)(2017)

加速中國(guó)控?zé)熉募s進(jìn)程——專(zhuān)家共識(shí)（2017）

加速中國(guó)控?zé)熉募s進(jìn)程——專(zhuān)家共識(shí)（2017）2015年《中國(guó)成人煙草調(diào)查報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示：中國(guó)15歲及以上成人現(xiàn)在吸煙率為27.7%，與2010年數(shù)據(jù)持平，而吸煙人數(shù)卻增長(zhǎng)了1500萬(wàn)，達(dá)到3.15億。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出：到2030年，15歲以上人群吸煙率要降低到20%。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，必須加快我國(guó)控?zé)熉募s進(jìn)程。為什么要控?zé)煟咳绾渭涌炜責(zé)熯M(jìn)程？基于對(duì)已有科學(xué)證據(jù)的認(rèn)知，形成如下“專(zhuān)家共識(shí)”：

控?zé)煟挥锌責(zé)煟攀菓?yīng)對(duì)煙草危害的良方

煙草流行已成為危害公眾健康并帶來(lái)嚴(yán)重后果的全球性問(wèn)題，也是中國(guó)面臨的一個(gè)極為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。吸煙是主要慢性非傳染性疾病的共同危險(xiǎn)因素，心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、肺部疾患等慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為主要健康殺手。我國(guó)因慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到總死亡的85%。政府積極控?zé)熉募s，才能有效減少慢性疾病的負(fù)擔(dān)。由吸煙帶來(lái)的健康危害是可預(yù)防的，其預(yù)防之本，便是厲行控?zé)煛Ｄ暉煵菸：褪悄暽?/p>

中國(guó)的煙草消費(fèi)量占世界煙草消費(fèi)總量的44%，吸煙率居高不下，每年因使用煙草而導(dǎo)致的死亡超過(guò)100萬(wàn)人。這不是聳人聽(tīng)聞，而是確鑿的事實(shí)。沒(méi)有全民健康就沒(méi)有全面小康健康中國(guó)必須是無(wú)煙中國(guó)。控?zé)熣呤翘嵘袊?guó)國(guó)民健康水平最為有效的措施。控?zé)煹某蓴。P(guān)系到能否實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”的戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成敗；關(guān)系到每個(gè)人的切身利益，更關(guān)系到社會(huì)的文明和進(jìn)步。控?zé)熉募s就是挽救生命

為了遏制煙草造成的致命流行，包括中國(guó)在內(nèi)，全球已有180個(gè)國(guó)家批準(zhǔn)了世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》（以下簡(jiǎn)稱《公約》），這是控制煙草危害、挽救生命的《公約》。《公約》及其實(shí)施準(zhǔn)則所規(guī)定的一系列減少煙草供應(yīng)和需求的措施，都是在國(guó)際社會(huì)已經(jīng)證明行之有效的措施。回顧中國(guó)控?zé)煔v程，雖然取得了一些重要進(jìn)展，但是與《公約》要求和國(guó)際控?zé)熜蝿?shì)相比，與《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的控?zé)熌繕?biāo)相比，步伐仍顯遲緩，控?zé)煷胧┞鋵?shí)不力。如不加快控?zé)熯M(jìn)程，中國(guó)將繼續(xù)為煙草流行造成的健康、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)損失，付出日益沉重、甚至是無(wú)法承受的代價(jià)。要使人人都知道，尤其要使領(lǐng)導(dǎo)干部都知道：吸煙帶來(lái)疾病，疾病影響發(fā)展；控?zé)煴Ｗo(hù)健康，健康促進(jìn)發(fā)展。

在控制煙草流行、保護(hù)人民生命的問(wèn)題上，我們面臨著九大挑戰(zhàn)，必須直面應(yīng)對(duì)：

1、利益沖突 阻礙控?zé)?/p>

為了最大限度獲取利潤(rùn)，煙草業(yè)干擾和阻撓控?zé)煹牟呗圆粫?huì)改變，國(guó)營(yíng)煙草企業(yè)也一樣；為了保護(hù)民眾的健康，科學(xué)界、衛(wèi)生界專(zhuān)家和一切關(guān)注民生者堅(jiān)持控?zé)煹臎Q心也不會(huì)改變。正如《公約》第5.3條指出：煙草業(yè)的利益與公共衛(wèi)生政策之間存在根本的和無(wú)法和解的沖突。“煙草業(yè)干擾政府決策是許多國(guó)家促進(jìn)健康與發(fā)展的一個(gè)致命障礙”。我國(guó)政府的煙草主管部門(mén)是唯一至今仍舊政企不分的部門(mén)，“中國(guó)煙草總公司”的另一塊牌子就是“國(guó)家煙草專(zhuān)賣(mài)局”。這使煙草業(yè)得以政府部門(mén)身份參與控?zé)熣吲c控?zé)煷胧┑闹贫ㄅc施行。讓賣(mài)煙的來(lái)控?zé)煟厝辉斐衫鏇_突。這已成為中國(guó)履行《公約》、實(shí)施控?zé)煹闹饕系K。必須排除煙草業(yè)對(duì)控?zé)煹母蓴_。【應(yīng)對(duì)】

應(yīng)調(diào)整《煙草控制框架公約》履約工作部際協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組的成員組成，在中國(guó)煙草業(yè)未能實(shí)行政企分開(kāi)之時(shí)，國(guó)家煙草專(zhuān)賣(mài)局應(yīng)退出八部委控?zé)熉募s協(xié)調(diào)機(jī)制。

2、政府控?zé)?當(dāng)仁不讓控制煙草流行，保護(hù)公眾健康，是政府當(dāng)仁不讓的職責(zé)。面對(duì)當(dāng)前控?zé)熜蝿?shì)，政府各部門(mén)應(yīng)當(dāng)有更為出色的表現(xiàn)。

【應(yīng)對(duì)】政府優(yōu)先考慮保護(hù)公眾健康的權(quán)利。應(yīng)當(dāng)遵照《公約》及其實(shí)施準(zhǔn)則，采取強(qiáng)有力的行動(dòng)，不折不扣地落實(shí)MPOWER系列控?zé)熣撸\(yùn)用價(jià)格、稅收、法律等手段提高控?zé)煶尚А?guó)家衛(wèi)生計(jì)生委作為主管控?zé)煹恼块T(mén)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加大控?zé)煿ぷ鞯牧Χ龋瑩?dān)起責(zé)任、落實(shí)措施，彰顯控?zé)煹男判呐c決心，充分發(fā)揮控?zé)熉募s的引領(lǐng)作用。

3、公共場(chǎng)所

全面無(wú)煙

《公約》第8條及其《實(shí)施準(zhǔn)則》明確要求：締約方應(yīng)當(dāng)在《公約》生效5年內(nèi)，依據(jù)普遍保護(hù)原則、100%室內(nèi)無(wú)煙原則，確保在所有室內(nèi)公共場(chǎng)所、室內(nèi)工作場(chǎng)所、公共交通工具和其它可能的《公約》要求立法保護(hù)的場(chǎng)所，使公眾免受室內(nèi)二手煙的危害。

【應(yīng)對(duì)】保護(hù)所有中國(guó)公民呼吸無(wú)煙空氣的權(quán)利，毫不遲疑地通過(guò)強(qiáng)有力的、全面的國(guó)家無(wú)煙立法，同時(shí)配套有足夠經(jīng)費(fèi)支持的實(shí)施方案，警惕煙草業(yè)干擾和阻礙立法進(jìn)程。2014年向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)的國(guó)務(wù)院《公共場(chǎng)所控制吸煙條例（草案）》應(yīng)迅速獲得通過(guò)并全面實(shí)施，不留任何例外和漏洞。

4、警示圖形

必須采用煙害警示圖形是覆蓋面最廣、最經(jīng)濟(jì)有效的煙害健康教育方式。目前在煙草包裝上采用圖形警示標(biāo)識(shí)的國(guó)家/司法管轄區(qū)已達(dá)105個(gè)國(guó)家，覆蓋全球58%的人口；中國(guó)的煙草包裝卻因煙草業(yè)的阻撓，維持著“美麗煙包”的形象和溫和含糊的“文字警語(yǔ)”。中國(guó)的煙草包裝沒(méi)有理由拒絕采用大而明確的圖形，以有效警示煙害。【應(yīng)對(duì)】煙草包裝健康警示標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)由最清楚煙草對(duì)健康危害的國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主持設(shè)計(jì)，而不能由煙草企業(yè)自行設(shè)計(jì)。應(yīng)采用圖形警示占煙盒面積85%的平裝形式，明確警示煙草危害，指令煙草企業(yè)使用，并由國(guó)家質(zhì)檢總局監(jiān)督施行。

5、成分披露

事關(guān)維權(quán) 真實(shí)披露卷煙成分，關(guān)系到消費(fèi)者的知情權(quán)。除了煙盒上的一氧化碳、煙堿和尼古丁含量外，中國(guó)煙草業(yè)從未向公眾詳細(xì)披露煙草制品的成分及釋放物。相反，為了營(yíng)銷(xiāo)目的，在煙盒上標(biāo)注并大肆宣傳所謂“低焦油”以誤導(dǎo)消費(fèi)者。【應(yīng)對(duì)】應(yīng)有獨(dú)立的第三方實(shí)驗(yàn)室對(duì)煙草制品進(jìn)行監(jiān)督抽檢，向政府和社會(huì)公布結(jié)果，防止煙草業(yè)發(fā)布欺騙性信息，維護(hù)公眾對(duì)煙草危害的知情權(quán)。

6、煙草廣告

必須嚴(yán)禁 全面禁止煙草廣告、促銷(xiāo)和贊助是控制煙草使用的重要策略。現(xiàn)行《廣告法》對(duì)此已有明確的禁止。但實(shí)施以來(lái)，煙草業(yè)仍然鉆山打洞，想方設(shè)法，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)媒體和煙草零售點(diǎn)向消費(fèi)者發(fā)布和變相發(fā)布煙草廣告，以煙草新產(chǎn)品發(fā)布、品牌推介、品牌展示、品牌有獎(jiǎng)活動(dòng)等花樣翻新的形式，進(jìn)行煙草廣告和促銷(xiāo)。

【應(yīng)對(duì)】全面落實(shí)《廣告法》，嚴(yán)格監(jiān)管。針對(duì)煙草業(yè)的“擦邊球”，立法和執(zhí)法監(jiān)管機(jī)關(guān)應(yīng)制定相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則，加大對(duì)煙草廣告的監(jiān)管和執(zhí)法力度，鼓勵(lì)和動(dòng)員社會(huì)監(jiān)督。需明確在所有的公共場(chǎng)所和大眾媒介包括煙草銷(xiāo)售點(diǎn)和網(wǎng)絡(luò)媒體禁止煙草廣告，推銷(xiāo)煙草；禁止煙草業(yè)以企業(yè)社會(huì)責(zé)任或慈善名義的贊助活動(dòng)，特別是針對(duì)女性、兒童和青少年的煙草促銷(xiāo)和贊助活動(dòng)，應(yīng)嚴(yán)格控制影視中的變相煙草廣告，大力倡導(dǎo)無(wú)煙影視。

7、提高稅價(jià)

減少需求

目前卷煙的價(jià)格偏低，卷煙稅收占零售價(jià)格的比重，離世界衛(wèi)生組織要求的75%目標(biāo)仍有距離。卷煙實(shí)際支付能力在持續(xù)增強(qiáng)。

【應(yīng)對(duì)】提高價(jià)稅，增加購(gòu)煙成本，控制消費(fèi)，減少需求。要以確保卷煙支付能力持續(xù)下降為目標(biāo)，進(jìn)一步提高煙草消費(fèi)稅，并設(shè)置卷煙最低價(jià)格，有效預(yù)防青少年嘗試吸煙。

8、戒煙服務(wù)

不可或缺煙草依賴是一種慢性成癮性疾病。控?zé)煹某尚Вw現(xiàn)于戒煙需求的提高。戒煙服務(wù)的完善，可以促進(jìn)和鞏固戒煙的效果。

【應(yīng)對(duì)】應(yīng)當(dāng)將戒煙納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高戒煙服務(wù)的可得性和易得性。完善由簡(jiǎn)短戒煙服務(wù)、戒煙門(mén)診和戒煙熱線構(gòu)成的戒煙服務(wù)體系，使有戒煙意愿者得到戒煙幫助，切實(shí)做到戒煙干預(yù)融入日常診療服務(wù)。針對(duì)特定人群多途徑開(kāi)展宣傳，將戒煙干預(yù)服務(wù)切實(shí)落實(shí)到基層。戒煙藥物和戒煙咨詢等干預(yù)服務(wù)應(yīng)列入國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)目錄，并制定合理的報(bào)銷(xiāo)比例。

9、社會(huì)共治，全民參與中國(guó)目前公眾的控?zé)熞庾R(shí)不強(qiáng)，吸煙者戒煙愿望薄弱，領(lǐng)導(dǎo)干部吸煙問(wèn)題和政府辦公樓內(nèi)禁止吸煙仍是控?zé)煹碾y點(diǎn)。公眾對(duì)吸煙和二手煙危害的認(rèn)識(shí)不足，并存在嚴(yán)重的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，男醫(yī)生吸煙率高達(dá)50%，青少年吸煙情況亦不容樂(lè)觀。

【應(yīng)對(duì)】控?zé)熜枰鐣?huì)共治的合力，需提高公眾對(duì)控?zé)煹恼_認(rèn)識(shí)。公務(wù)員，特別是領(lǐng)導(dǎo)干部，以及醫(yī)生、教師都要發(fā)揮表率作用。要全面貫徹落實(shí)《關(guān)于領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭在公共場(chǎng)所禁煙有關(guān)事項(xiàng)的通知》精神；廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極站在控?zé)熐熬€，做控?zé)熛蠕h和戒煙模范。要宣傳健康理念、倡導(dǎo)健康生活方式，提高公眾健康素養(yǎng)。吸煙者不在公共場(chǎng)所吸煙，人人主動(dòng)維護(hù)無(wú)煙環(huán)境。大力創(chuàng)建無(wú)煙單位、無(wú)煙家庭，保護(hù)兒童、青少年，使他們遠(yuǎn)離煙草。

控?zé)熓且豁?xiàng)重要的健康工程，關(guān)系于民眾的福祉，國(guó)家的未來(lái)。它需要政府主導(dǎo)和民眾參與，需要社會(huì)共治和資源投入。控?zé)熓且粓?chǎng)斗爭(zhēng)，只有同心協(xié)力、不斷克服困難和排除干擾，才能實(shí)現(xiàn) 《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的控?zé)熌繕?biāo)。吸煙帶來(lái)疾病，疾病影響發(fā)展;控?zé)煴Ｗo(hù)健康，健康促進(jìn)發(fā)展。附：加速中國(guó)控?zé)熉募s進(jìn)程——專(zhuān)家共識(shí)（2017）聯(lián)名單位 1.新探健康發(fā)展研究中心2.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)；3.中國(guó)控制吸煙協(xié)會(huì)；4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)；5.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)6.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)7.中國(guó)健康促進(jìn)與教育協(xié)會(huì)；8.中國(guó)防癆協(xié)會(huì)9.中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)10.全球控制吸煙研究所中國(guó)研究合作中心；11.世界衛(wèi)生組織煙草控制與經(jīng)濟(jì)政策合作中心；12.北京市控制吸煙協(xié)會(huì)；13.北京市健康教育協(xié)會(huì)14.上海市控制吸煙協(xié)會(huì)；15.上海市健康促進(jìn)協(xié)會(huì)；16.上海復(fù)旦大學(xué)健康傳播研究所控制吸煙研究中心； 17.深圳市控制吸煙協(xié)會(huì)；18.云南超軼健康咨詢中心；19.克拉瑪依市政府辦公室20.南寧市愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)辦公室21.吉林省長(zhǎng)春市高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)衛(wèi)生體育局22.成都市疾病預(yù)防控制中心23.杭州市疾病預(yù)防控制中心24.南京市疾病預(yù)防控制中心25.蘇州市疾病預(yù)防控制中心26.長(zhǎng)沙市疾病預(yù)防控制中心27.廈門(mén)市疾病預(yù)防控制中心28.青島市疾病預(yù)防控制中心；29.青島市預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)30.青島市預(yù)防醫(yī)學(xué)研究院；31.重慶市健康教育所32.長(zhǎng)沙市健康教育所33.銀川市健康教育所34.武漢市健康教育所35.西安市健康教育所36.唐山市健康教育所37.鞍山市健康教育中心38.寧波預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)

第二篇：肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)(2015 版)

肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)（2015 版）

前言加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，以達(dá)到快速康復(fù)為目的。ERAS 通過(guò)減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、合理管理疼痛、早期恢復(fù)飲食和早期活動(dòng)等措施來(lái)減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。自 1997 年丹麥外科醫(yī)師 Kehlet 提出 ERAS 以來(lái)，ERAS 已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃腸外科、婦產(chǎn)科等多個(gè)外科領(lǐng)域開(kāi)展。目前，國(guó)際上已相繼發(fā)布了擇期結(jié)直腸手術(shù)、直腸和（或）盆腔手術(shù)、胰十二指腸手術(shù)和胃切除手術(shù)的 ERAS 指南或?qū)＜夜沧R(shí)。肝膽胰手術(shù)較復(fù)雜、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，近年提倡并應(yīng)用的精準(zhǔn)、微創(chuàng)、損傷控制的現(xiàn)代外科理念為 ERAS 的施行奠定了基礎(chǔ)。目前，多家醫(yī)療中心開(kāi)始在肝膽胰手術(shù)患者中施行 ERAS，并取得了一定成效。但如今，國(guó)內(nèi)外均無(wú)一致的針對(duì)肝膽胰手術(shù)的 ERAS 方案來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。因此，《中華消化外科雜志》編輯委員會(huì)和中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織業(yè)內(nèi)專(zhuān)家，啟動(dòng)了《肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)（2015 版）》（以下簡(jiǎn)稱本共識(shí)）討論會(huì)，總結(jié)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展及專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)，按照循征醫(yī)學(xué)原則通過(guò)深入論證，最終制訂本共識(shí)，旨在為實(shí)現(xiàn)我國(guó)肝膽胰外科手術(shù) ERAS 的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供參考意見(jiàn)。本共識(shí)依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)和推薦強(qiáng)度等級(jí)按照 GRADE 系統(tǒng)（表 1）。表 1 為證據(jù)等級(jí)及推薦強(qiáng)度術(shù)前項(xiàng)目1.術(shù)前宣傳教育術(shù)前通過(guò)面對(duì)面交流、書(shū)面（展板、宣傳冊(cè)）或多媒體方式，告知患者圍術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜，包括：（1）告知患者麻醉和手術(shù)過(guò)程，減輕患者對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼和焦慮。（2）告知患者 ERAS 方案的目的和主要項(xiàng)目，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期活動(dòng)、宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識(shí)，增加方案施行的依從性。（3）告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)。（4）告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院途徑。推薦意見(jiàn) 1：患者應(yīng)接受常規(guī)的術(shù)前宣傳教育和咨詢解答，且宣傳教育應(yīng)貫穿圍術(shù)期的整個(gè)過(guò)程直至患者出院（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。2.術(shù)前腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備包括機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和口服抗菌藥物清除腸道細(xì)菌，多個(gè)領(lǐng)域的 ERAS 方案均不建議術(shù)前行腸道準(zhǔn)備。有研究結(jié)果顯示，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，尤其是老年患者。同時(shí)針對(duì)胰十二指腸手術(shù)的回顧性研究結(jié)果表明，腸道準(zhǔn)備并不能使患者獲益。推薦意見(jiàn) 2：術(shù)前不必常規(guī)行腸道準(zhǔn)備（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。3.術(shù)前禁食傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方案提倡術(shù)前禁食 12 h、禁水 6 h，認(rèn)為可降低術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生率，但缺乏相應(yīng)證據(jù)。同時(shí)有研究表明，禁食過(guò)夜可引起胰島素抵抗和術(shù)后不適。一項(xiàng)納入了 22 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的 Meta 分析結(jié)果表明，術(shù)前 2 h 進(jìn)流質(zhì)食物并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。此外，術(shù)前避免長(zhǎng)時(shí)間禁食可減輕術(shù)前不適。推薦意見(jiàn) 3：術(shù)前禁食 6 h、禁水和清流質(zhì)食物 2 h（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。4.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療目前雖無(wú)確切證據(jù)支持術(shù)前常規(guī)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，但有研究結(jié)果顯示，明顯的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加腹部大手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。故術(shù)前應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 ≥ 3 分的患者視為存在營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)這些患者應(yīng)進(jìn)行更全面的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，并行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，其中首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。詳見(jiàn)表 2。表 2 為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表注：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中疾病嚴(yán)重程度為 1 分：慢性病患者因發(fā)生并發(fā)癥住院，身體虛弱，但能規(guī)律下床活動(dòng)。許多患者蛋白需求增加量可通過(guò)日常飲食或其他方式補(bǔ)充。疾病嚴(yán)重程度為 2 分：患者因病臥床，以下患者蛋白需求量增加，如：較大的腹部外科手術(shù)、嚴(yán)重感染患者。盡管許多患者需人工喂養(yǎng)輔助，但仍可滿足需求。疾病嚴(yán)重程度為 3 分：需輔助呼吸、正性肌力藥物的危重患者蛋白需求量大量增加，大部分患者無(wú)法通過(guò)人工喂養(yǎng)滿足，蛋白質(zhì)分解和氮損失顯著增加。推薦意見(jiàn) 4 ：術(shù)前應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 ≥ 3 分的患者可行營(yíng)養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：一般性推薦）。5.術(shù)前抗焦慮用藥麻醉前焦慮會(huì)增加術(shù)后疼痛管理難度，因此，傳統(tǒng)上術(shù)前常規(guī)使用抗焦慮藥物，但并無(wú)證據(jù)表明麻醉前使用抗焦慮藥物能使術(shù)后疼痛減輕，反而使麻醉復(fù)蘇困難或復(fù)蘇后處于嗜睡狀態(tài)。因此，不主張?jiān)谛g(shù)前應(yīng)用抗焦慮藥物。推薦意見(jiàn) 5：術(shù)前不常規(guī)應(yīng)用抗焦慮藥物（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：一般性推薦）。6.預(yù)防性抗菌藥物使用有充分研究證據(jù)支持術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，認(rèn)為其可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率。主張切開(kāi)皮膚前 0.5～1.0 h 或麻醉開(kāi)始時(shí)給予抗菌藥物，推薦靜脈給藥，且抗菌藥物有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。如手術(shù)時(shí)間 > 3 h 或超過(guò)所用抗菌藥物半衰期的 2 倍，或成年患者術(shù)中出血量 > 1500 mL，術(shù)中應(yīng)追加單次劑量。抗菌藥物可根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)指南選擇，但預(yù)防性使用有別于治療性使用。總體來(lái)說(shuō)，預(yù)防性使用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌。推薦意見(jiàn) 6：術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。術(shù)中項(xiàng)目1.術(shù)中預(yù)防低體溫多項(xiàng) Meta 分析和臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果均表明，避免術(shù)中低體溫能降低切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率。此外，術(shù)中低體溫會(huì)影響藥理及藥代動(dòng)力學(xué)，影響麻醉復(fù)蘇。因此，術(shù)中應(yīng)積極避免低體溫發(fā)生，保持體溫 ≥ 36 ℃。推薦意見(jiàn) 7 ：術(shù)中應(yīng)積極預(yù)防低體溫：每 30 min 監(jiān)測(cè)并記錄體溫；采取必要措施維持體溫 ≥ 36 ℃（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。2.術(shù)中入路和切口選擇手術(shù)入路和切口以能良好暴露手術(shù)視野為準(zhǔn)，開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)都適用。推薦意見(jiàn) 8：手術(shù)入路和切口的選擇以能良好暴露手術(shù)視野和便于精確完成手術(shù)操作為準(zhǔn)（證據(jù)等級(jí)：極低；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。3.術(shù)中引流管放置手術(shù)放置引流管對(duì)引流少量瘺、避免瘺繼發(fā)感染有益，無(wú)高級(jí)別證據(jù)支持肝膽胰外科術(shù)后常規(guī)放置引流管。雖有研究結(jié)果顯示，在肝臟手術(shù)中，放置術(shù)中引流管并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；但類(lèi)似研究多存在選擇性偏倚。在胰腺手術(shù)中，有研究結(jié)果表明，術(shù)中未放置引流管的患者雖未導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加，但術(shù)后再次腹腔穿刺引流發(fā)生率顯著升高。故不強(qiáng)求常規(guī)不放置引流管，涉及胰腺的手術(shù)仍推薦放置引流管，同時(shí)主張?jiān)跓o(wú)瘺、無(wú)感染的情況下早期拔除引流管。推薦意見(jiàn) 9 ：肝膽外科手術(shù)酌情放置手術(shù)區(qū)引流管，胰腺手術(shù)常需放置引流管（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。術(shù)后項(xiàng)目1.術(shù)后鎮(zhèn)痛80% 的患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛，術(shù)后良好鎮(zhèn)痛可提高患者生活質(zhì)量，緩解緊張和焦慮，且提高早期進(jìn)食、早期活動(dòng)等依從性，加快機(jī)體機(jī)能恢復(fù)。相反，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足對(duì)患者危害極大，包括：疼痛所致的免疫抑制及其不良后果，如延緩傷口愈合、延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間、增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)等；影響心理健康，如增加焦慮和抑郁風(fēng)險(xiǎn)；影響早期活動(dòng)，延遲下床時(shí)間； 影響腸功能恢復(fù)；延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)等；增加再入院風(fēng)險(xiǎn)。此外，鎮(zhèn)痛不足，> 10% 的患者可能會(huì)出現(xiàn)慢性疼痛。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛是 ERAS 的重要環(huán)節(jié)，而「手術(shù)無(wú)痛」被視作 ERAS 的終極目標(biāo)之一。主張預(yù)防、按時(shí)、多模式的鎮(zhèn)痛策略。預(yù)防鎮(zhèn)痛，即在疼痛出現(xiàn)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生，其始于外科手術(shù)前，覆蓋整個(gè)術(shù)中和術(shù)后，并按時(shí)有規(guī)律地給予鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)于鎮(zhèn)痛藥物的選擇，阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)較大，如影響腸功能恢復(fù)、呼吸抑制、惡心、嘔吐等，應(yīng)盡量減少使用。近年來(lái)，聯(lián)合應(yīng)用阿片類(lèi)與非阿片類(lèi)藥物使不良反應(yīng)減少。非甾體類(lèi)抗炎藥物（non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID）被美國(guó)及歐洲多個(gè)國(guó)家的指南推薦為基礎(chǔ)用藥，建議若無(wú)禁忌證，首選 NSAID，其針劑可與弱阿片類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，片劑作為口服續(xù)貫鎮(zhèn)痛藥物。在 NSAID 針劑的選擇上，因非選擇性 NSAID 可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，推薦使用選擇性環(huán)氧化酶（cyclooxygenase，COX）2 抑制劑，特別是行肝葉切除術(shù)患者，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。多模式鎮(zhèn)痛采用硬膜外阻滯麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛泵（patient control analgesia，PCA）和切口自控鎮(zhèn)痛泵、腹直肌后鞘和（或）腹橫筋膜平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯等。有隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，局部切口浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合 PCA 比硬膜外阻滯麻醉更能縮短患者術(shù)后住院時(shí)間。具體而言，根據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛理念，推薦術(shù)前 1～3 d 使用可快速通過(guò)血腦屏障的藥物進(jìn)行預(yù)防鎮(zhèn)痛，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，以選擇性 COX-2 抑制劑，非選擇性 NSAID 或?qū)σ阴０被訛榛A(chǔ)用藥，包括 PCA、TAP 阻滯、NSAID 針劑按時(shí)注射 5～7 d 和 NSAID 續(xù)貫鎮(zhèn)痛等。具體措施：根據(jù)預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛理念，術(shù)前 1～3 d 使用 NSAID，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，包括 PCA、TAP 阻滯、NSAID 針劑按時(shí)注射 5～7 d 和 NSAID 續(xù)貫鎮(zhèn)痛。推薦意見(jiàn) 10：術(shù)后采用預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛（證據(jù)等級(jí)：中； 推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。2.藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的主要機(jī)制之一是人體對(duì)手術(shù)本身應(yīng)激造成的炎癥反應(yīng)。因此，通過(guò)藥物調(diào)控降低機(jī)體炎癥性反應(yīng)，可降低并發(fā)癥和器官功能失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑、NSAID 等。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的抑制炎癥反應(yīng)、減輕應(yīng)激的藥物。從這點(diǎn)而言，圍術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激和疲勞，從而促進(jìn)恢復(fù)；然而，也會(huì)增加切口愈合不良、應(yīng)激性潰瘍、高血糖、感染等風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度。烏司他丁注射液作為廣譜水解酶抑制劑，能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素 1、6 等，達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的效果；同時(shí)能夠增加肝細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性，防止肝臟脂質(zhì)過(guò)氧化，減輕肝臟缺血再灌注損傷，目前已被推薦用于肝切除術(shù)圍術(shù)期管理，可有效發(fā)揮對(duì)抗過(guò)度炎癥反應(yīng)、保護(hù)肝臟及全身其他器官的作用。推薦意見(jiàn) 11：術(shù)后酌情使用藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。3.預(yù)防性抗血栓栓塞肝膽胰外科中涉及惡性腫瘤的大手術(shù)居多，增加了深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性抗凝是降低這一嚴(yán)重并發(fā)癥的有效手段。預(yù)防性抗血栓形成措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。基礎(chǔ)預(yù)防即早期活動(dòng)；機(jī)械預(yù)防常用措施是間歇性空氣加壓（intermittent pneumatic compression，IPC）；藥物預(yù)防有普通肝素、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、阿司匹林等。LMWH 與普通肝素比較，前者出血風(fēng)險(xiǎn)低，患者依從性高，可有效降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，比 IPC 機(jī)械抗凝效果更佳。在排除出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下，建議使用 LMWH 至術(shù)后可活動(dòng)為止；對(duì)惡性腫瘤患者建議使用 LMWH 4 周。對(duì)于接受硬膜外麻醉患者，為減少硬膜外血腫形成，硬膜外導(dǎo)管留置時(shí)間和去除時(shí)間應(yīng)與 LMWH 使用錯(cuò)開(kāi) 12 h。術(shù)后根據(jù) Caprini 評(píng)分，選擇相應(yīng)預(yù)防性抗凝措施：Caprini 評(píng)分 ≥ 3 分，建議使用 LMWH；若有大出血風(fēng)險(xiǎn)，建議給予 IPC，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，再給予藥物預(yù)防。推薦意見(jiàn) 12：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防性應(yīng)用藥物和（或）機(jī)械性抗血栓治療（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。4.預(yù)防惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐為常見(jiàn)麻醉不良反應(yīng)。一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，早期活動(dòng)、使用甲氧普胺和術(shù)后第 1 或第 2 天拔除胃管能減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。具備女性、不吸煙、暈車(chē)中 2 個(gè)因素的患者，可在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用 5-羥色胺受體拮抗劑；同時(shí)具備 3 個(gè)因素的患者，采用全身麻醉并使用異丙酚，手術(shù)開(kāi)始時(shí)應(yīng)用地塞米松，或手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用 5-羥色胺受體拮抗劑。推薦意見(jiàn) 13：術(shù)后可應(yīng)用甲氧普胺或聯(lián)合 5-羥色胺受體拮抗劑預(yù)防惡心嘔吐（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。5.目標(biāo)導(dǎo)向性靜脈補(bǔ)液對(duì)于圍手術(shù)期患者，既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損傷，也應(yīng)注意容量負(fù)荷過(guò)多所致的組織水腫和心臟負(fù)荷增加。針對(duì)不同患者的個(gè)性化目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液治療（goal directed fluid therapy，GDFT）可維持患者合適的循環(huán)容量和組織氧供，達(dá)到加快術(shù)后康復(fù)的目的。有研究結(jié)果顯示，GDFT 比傳統(tǒng)補(bǔ)液方式更有效，降低了并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。GDFT 的臨床參考指標(biāo)很多，實(shí)施過(guò)程中，需要連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，維持血壓下降幅度 ≤ 正常值的 20%，心率加快幅度 ≤ 正常值的 20%，中心靜脈壓處于 4～12 mmHg，尿量維持在 0.5 mL/kg/h 以上，血乳酸 ≤ 2 mmol/L，中心靜脈血氧飽和度 > 65%，每搏出量變異度 ≤ 13%。由于大部分患者可早期進(jìn)食，故可以在術(shù)后第 2～4 天停止靜脈補(bǔ)液。推薦意見(jiàn) 14：術(shù)后行個(gè)體化 GDFT，維持患者合適的血容量（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。6.引流管拔除早期拔除各種引流管，包括胃管、導(dǎo)尿管和手術(shù)區(qū)引流管。有研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期留置胃管患者發(fā)熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率較高，而不留置胃管患者胃腸功能恢復(fù)較快；長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管增加尿路感染等風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議術(shù)后 1～2 d 拔除導(dǎo)尿管。未行胃腸道重建患者可不放置胃管或于手術(shù)結(jié)束時(shí)拔除；行胃腸道重建患者（胰十二指腸切除術(shù)）根據(jù)引流情況于術(shù)后 1～2 d 拔除胃管。此外，多項(xiàng)研究結(jié)果表明：無(wú)論是肝臟還是胰腺手術(shù)中，合理的早期拔除腹腔引流管能使患者獲益。推薦意見(jiàn) 15：早期拔除各項(xiàng)引流管（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。7.術(shù)后早期進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)支持治療術(shù)后早期拔除胃管、早期進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)支持治療都能促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)及全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提升，這在外科許多領(lǐng)域中都已得到證實(shí)。因此，建議拔除胃管后當(dāng)天開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)食物，逐漸由半流質(zhì)、軟食等過(guò)渡到正常飲食。肝膽胰外科手術(shù)常對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療也尤為重要。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者推薦口服營(yíng)養(yǎng)制劑，有利于患者恢復(fù)。推薦意見(jiàn) 16：拔除胃管當(dāng)天進(jìn)流質(zhì)食物，并逐漸過(guò)渡到正常飲食（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。8.術(shù)后刺激腸功能恢復(fù)尚無(wú)高級(jí)別證據(jù)支持某種特定刺激腸功能恢復(fù)的藥物。但有研究結(jié)果支持多模式腸道刺激方案，如口服硫酸鎂或比沙可啶等。嚼口香糖等也可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。此外，術(shù)后口服緩瀉劑可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，建議可使用乳果糖等藥物。推薦意見(jiàn) 17：術(shù)后使用乳果糖等緩瀉劑，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：一般性推薦）。9.早期活動(dòng)早期活動(dòng)指有目標(biāo)的合理規(guī)劃的活動(dòng)。長(zhǎng)期臥床會(huì)增加肺部感染、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率。早期活動(dòng)促進(jìn)肌肉骨骼系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，可預(yù)防肺部感染、褥瘡和深靜脈血栓形成，同時(shí)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。早期活動(dòng)目標(biāo)的達(dá)成有賴于術(shù)前宣傳教育、施行多模式鎮(zhèn)痛和早期拔除引流管。因此，進(jìn)行合理規(guī)劃的早期活動(dòng)安全有益。推薦術(shù)后建立每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量。推薦意見(jiàn) 18：進(jìn)行合理規(guī)劃的早期活動(dòng)，并積極鼓勵(lì)患者達(dá)成目標(biāo)（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。出院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置患者生活基本自理，體溫正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、器官功能良好，疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制，能正常進(jìn)食，排氣排便通暢，切口愈合良好、無(wú)感染（不必等待拆線）。結(jié)語(yǔ)ERAS 方案的目的是加速患者術(shù)后安全康復(fù)，并非僅追求術(shù)后住院時(shí)間的縮短。這意味著各種圍手術(shù)期處理措施的施行必須在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)下進(jìn)行，以使患者受益為目的。ERAS 方案的重點(diǎn)在于經(jīng)過(guò)合理的處理措施，患者并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重等級(jí)下降，在此基礎(chǔ)上術(shù)后住院時(shí)間才能安全縮短。肝膽胰外科手術(shù)不僅涉及肝臟、膽道、胰腺 3 大器官，也常涉及胃腸、脾臟、血管等，又影響消化、循環(huán)、免疫等重要系統(tǒng)功能。不同地區(qū)、不同疾病、不同手術(shù)，甚至不同患者 ERAS 的具體方案并不能一概而論。本共識(shí)針對(duì)一般肝膽胰手術(shù)情況進(jìn)行參考推薦，在臨床實(shí)踐中可按具體情況施行。注：本文由中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定，發(fā)布于《臨床肝膽病雜志》雜志 2016 年 6 月第 32 卷第 6 期。下載醫(yī)學(xué)時(shí)間APP，獲取最新指南。

第三篇：肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)(2015 版)（推薦）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，其目的為快速康復(fù)。ERAS 通過(guò)減輕術(shù)后應(yīng)反應(yīng)、合理管理疼痛、早期恢復(fù)飲食和早期活動(dòng)等措施來(lái)減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。中華消化外科雜志 2016 年 1 月第 15 卷第 1 期發(fā)表了肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)，文中要點(diǎn)如下。證據(jù)和推薦等級(jí)

本共識(shí)依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)和推薦強(qiáng)度等級(jí)按照 GRADE 系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)，證據(jù)等級(jí)分高、中、低、極低４級(jí)，推薦等級(jí)分強(qiáng)烈推薦和一般性推薦兩級(jí)。術(shù)前推薦：

1.患者應(yīng)接受常規(guī)的術(shù)前宣傳教育和咨詢解答，且宣傳教育應(yīng)貫穿圍術(shù)期的整個(gè)過(guò)程直至患者出院（證據(jù)等級(jí): 低;推薦等級(jí): 強(qiáng)烈推薦）。

2.術(shù)前不必進(jìn)行常規(guī)行腸道準(zhǔn)備（證據(jù)等級(jí): 低;推薦等級(jí): 強(qiáng)烈推薦)。

3.術(shù)前應(yīng)禁食 6 h、禁水和清流質(zhì)食物 2 h（證據(jù)等級(jí): 高;推薦等級(jí): 強(qiáng)烈推薦)。4.術(shù)前應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 ≥ 3 分的患者可行營(yíng)養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：一般性推薦）。5.術(shù)前不必常規(guī)應(yīng)用抗焦慮藥物（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：一般性推薦）。6.術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。術(shù)中推薦：

1.術(shù)中應(yīng)積極預(yù)防低體溫：每 30 min 監(jiān)測(cè)并記錄體溫；采取必要措施維持體溫 ≥ 36℃（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。

2.手術(shù)入路和切口的選擇以能良好顯露手術(shù)野和便于精確完成手術(shù)操作為準(zhǔn)（證據(jù)等級(jí)：極低；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。

3.肝膽外科手術(shù)酌情放置手術(shù)區(qū)引流管，胰腺手術(shù)常需放置引流管（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。術(shù)后推薦：

1.術(shù)后采用預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛方法（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。2.術(shù)后酌情使用藥物調(diào)控炎癥反應(yīng)（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。

3.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防性應(yīng)用藥物和（或）機(jī)械性抗血栓治療（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。

4.術(shù)后可應(yīng)用甲氧普胺或聯(lián)合 5-羥色胺體拮抗劑預(yù)防惡心嘔吐（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。

5.術(shù)后行個(gè)體化 GDFT，維持患者合適的血容量（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。6.早期拔除各項(xiàng)引流管（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。

7.拔除胃管當(dāng)天進(jìn)流質(zhì)食物，并逐漸過(guò)渡到正常飲食（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。

8.術(shù)后使用乳果糖等緩瀉劑，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)（證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：一般性推薦）。9.進(jìn)行合理規(guī)劃的早期活動(dòng)，并積極鼓勵(lì)患者達(dá)成目標(biāo)（證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）。

ERAS 方案的目的是加速患者術(shù)后安全康復(fù)，使患者受益，并非僅追求術(shù)后住院時(shí)間的縮短。必須在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)下對(duì)各種圍術(shù)期處理措施的施行。ERAS 方案的關(guān)鍵在于經(jīng)過(guò)合理的處理措施，患者并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重等級(jí)下降，在此基礎(chǔ)上術(shù)后住院時(shí)間才能安全縮短。

肝膽胰外科手術(shù)不僅涉及肝臟、膽道、胰腺 3 大器官，也常涉及胃腸、脾臟、血管等，而且影響消化、循環(huán)、免疫等重要系統(tǒng)功能。不同地區(qū)、不同疾病、不同手術(shù)及患者 ERAS 的具體方案并不能一概而論。本文針對(duì)一般肝膽胰手術(shù)情況進(jìn)行參考推薦，在臨床實(shí)踐中可按具體情況施行。

第四篇：2016中國(guó)最新分娩鎮(zhèn)痛專(zhuān)家共識(shí)

2016中國(guó)最新分娩鎮(zhèn)痛專(zhuān)家共識(shí)發(fā)布

一、分娩鎮(zhèn)痛原則

分娩鎮(zhèn)痛遵循自愿、安全的原則，以達(dá)到最大程度地降低產(chǎn)婦產(chǎn)痛，最小程度地影響母嬰結(jié)局為目的。

分娩鎮(zhèn)痛首選椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛(包括連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛和腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛)。當(dāng)產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證時(shí)，在產(chǎn)婦強(qiáng)烈要求實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛情況下，根據(jù)醫(yī)院條件可酌情選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛方法，但必須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和管理，以防危險(xiǎn)情況發(fā)生。本共識(shí)主要針對(duì)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。

二、分娩鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦的評(píng)估

分娩鎮(zhèn)痛前對(duì)產(chǎn)婦系統(tǒng)的評(píng)估是保證鎮(zhèn)痛安全及順利實(shí)施的基礎(chǔ)。評(píng)估內(nèi)容包括：病史、體格檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等。

1.病史：產(chǎn)婦的現(xiàn)病史，既往史，麻醉手術(shù)史，藥物過(guò)敏史，是否服用抗凝藥物，合并癥，并存癥等。

2.體格檢查：基本生命體征，全身情況，是否存在困難氣道，脊椎間隙異常，穿刺部位感染灶或占位性病變等禁忌證。

3.相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能；存在合并癥或異常情況者，進(jìn)行相應(yīng)的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。

三、分娩鎮(zhèn)痛適應(yīng)證 1.產(chǎn)婦自愿。

2.經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估，可進(jìn)行陰道分娩試產(chǎn)者(包括瘢痕子宮、妊娠期高血壓及子癇前期等)。

四、分娩鎮(zhèn)痛禁忌證 1.產(chǎn)婦拒絕。

2.經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估不能進(jìn)行陰道分娩者。

3.椎管內(nèi)阻滯禁忌：如顱內(nèi)高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，以及影響穿刺操作等情況。

五、分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備 1.設(shè)備及物品要求(1)麻醉機(jī)；

(2)多功能心電監(jiān)護(hù)儀；

(3)氣道管理用品，包括喉鏡、氣管導(dǎo)管、口咽通氣管、喉罩、困難氣道器具等；(4)吸痰器、吸痰管、負(fù)壓吸引器；

(5)供氧設(shè)備，包括中心供氧、氧氣瓶、面罩；(6)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛穿刺包、鎮(zhèn)痛泵；(7)胎心監(jiān)護(hù)儀、新生兒搶救復(fù)蘇設(shè)備；(8)加壓加熱輸血設(shè)備、加熱毯；(9)搶救車(chē)，包括搶救物品及藥品。2.藥品要求

局麻藥(利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、氯普魯卡因等)，阿片類(lèi)藥物(芬太尼、舒芬太尼等)，配置藥品的生理鹽水，急救類(lèi)藥品(腎上腺素、脂肪乳劑等)，消毒液，搶救設(shè)備及麻醉藥品由專(zhuān)人負(fù)責(zé)維護(hù)補(bǔ)充、定期檢查并做登記。3.場(chǎng)地要求

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的操作要求在無(wú)菌消毒房間實(shí)施，嚴(yán)格按照椎管內(nèi)麻醉穿刺要求規(guī)范操作，避免發(fā)生感染。4.產(chǎn)婦準(zhǔn)備

(1)產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后避免攝入固體食物，可飲用高能量無(wú)渣飲料；(2)簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書(shū)(產(chǎn)婦本人或委托人)；(3)開(kāi)放靜脈通路。

六、分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始時(shí)機(jī)

目前，已有大量臨床研究及薈萃分析表明，潛伏期開(kāi)始椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率，也不延長(zhǎng)第一產(chǎn)程。因此，不再以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始的時(shí)機(jī)，產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后只要有鎮(zhèn)痛需求即可實(shí)施。

七、分娩鎮(zhèn)痛流程

為完善實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛可參考下列步驟(圖1)。

八、分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法 1.連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切、對(duì)母嬰影響小、產(chǎn)婦清醒能主動(dòng)配合，是目前應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一，并且當(dāng)分娩過(guò)程中發(fā)生異常情況需實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)時(shí)，可直接用于剖宮產(chǎn)麻醉。1.1 操作方法：

(1)穿刺過(guò)程中監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征；

(2)選擇L2-3或L3-4間隙，嚴(yán)格按椎管內(nèi)穿刺操作規(guī)范進(jìn)行硬膜外穿刺，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管；

(3)經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量(含1∶20萬(wàn)腎上腺素的1.5%利多卡因)3ml，觀察3~5min，排除導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔；

(4)若無(wú)異常現(xiàn)象，注入首劑量(表1)，持續(xù)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)；

(5)測(cè)量鎮(zhèn)痛平面(維持在T10水平)，進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分和Bromage運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分；(6)助產(chǎn)士常規(guī)觀察產(chǎn)婦宮縮、胎心改變及產(chǎn)程管理；

(7)鎮(zhèn)痛維持階段建議使用PCEA鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)疼痛程度調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置或調(diào)整藥物的濃度；

(8)觀察并處理分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中的異常情況，填寫(xiě)分娩鎮(zhèn)痛記錄單；

(9)分娩結(jié)束觀察2h，產(chǎn)婦無(wú)異常情況離開(kāi)產(chǎn)房時(shí)，拔除硬膜外導(dǎo)管返回病房。1.2 常用分娩鎮(zhèn)痛的藥物濃度及劑量見(jiàn)表1。1.3 推薦給藥方案：

首劑量后，維持劑量則根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況個(gè)性化給藥，濃度劑量在表1所列范圍之內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。PCEA每次8~10ml，鎖定時(shí)間15~30min。2.腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛

腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛是蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的結(jié)合，此方法集兩者之優(yōu)點(diǎn)，起效迅速、鎮(zhèn)痛完善。2.1 具體操作方法：(1)準(zhǔn)備同硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；

(2)選擇L3~4(首選)或L2~3 間隙進(jìn)行硬膜外穿刺；

(3)經(jīng)腰穿針注入鎮(zhèn)痛藥，退出腰穿針后，向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管；

(4)在硬膜外給藥之前經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量(含1∶20萬(wàn)腎上腺素的1.5%利多卡因)3ml，觀察3~5min，排除硬膜外導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔；(5)鎮(zhèn)痛管理同硬膜外鎮(zhèn)痛。

2.2 推薦蛛網(wǎng)膜下腔注藥劑量見(jiàn)表2。

蛛網(wǎng)膜下腔注藥30~45min后，硬膜外腔用藥參照硬膜外鎮(zhèn)痛方案(表1)。3.靜脈鎮(zhèn)痛

當(dāng)產(chǎn)婦椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式存在禁忌時(shí)，才選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛，但必須根據(jù)醫(yī)院救治條件選擇，特別要在麻醉醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母體和胎兒的生命體征變化，以防危險(xiǎn)情況發(fā)生。

九、危急情況的處理 1.分娩鎮(zhèn)痛期間，產(chǎn)婦發(fā)生下列危急情況之一者，由產(chǎn)科醫(yī)師決定是否立即啟動(dòng)“即刻剖宮產(chǎn)”流程。(1)產(chǎn)婦心跳驟停；(2)子宮破裂大出血；(3)嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫；(4)臍帶脫垂；(5)羊水栓塞；

(6)危及母嬰生命安全等情況。2.即刻剖宮產(chǎn)流程：

(1)由助產(chǎn)士發(fā)出危急信號(hào)，通知救治團(tuán)隊(duì)(麻醉醫(yī)師、兒科醫(yī)師、麻醉護(hù)師、手術(shù)室護(hù)師)，同時(shí)安置產(chǎn)婦于左側(cè)臥位，吸氧并轉(zhuǎn)送至產(chǎn)房手術(shù)室。

(2)麻醉醫(yī)師在硬膜外導(dǎo)管內(nèi)快速注入3%氯普魯卡因10~15ml，快速起效后完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。

(3)沒(méi)有放置硬膜外導(dǎo)管或產(chǎn)婦情況極為危急時(shí)，采用全麻插管，同時(shí)立即給予抗酸藥，如口服枸櫞酸合劑30ml，同時(shí)靜脈注射胃復(fù)安10mg+雷尼替丁50mg。(4)全麻操作流程參照《產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)》全麻部分。

十、分娩鎮(zhèn)痛管理

應(yīng)建立相關(guān)的制度，如分娩鎮(zhèn)痛工作制度、麻醉藥品及物品管理制度、會(huì)診制度、知情同意制度、報(bào)告制度等。加強(qiáng)管理和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，方能確保母嬰安全。建議如下： 1.婦產(chǎn)科醫(yī)師：

(1)門(mén)診期間的孕前檢查、孕期產(chǎn)檢、孕期篩查、分娩鎮(zhèn)痛宣教；(2)入院期間對(duì)待產(chǎn)婦分娩方式的評(píng)估。2.麻醉醫(yī)師：

(1)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛前的評(píng)估工作(可在麻醉門(mén)診或產(chǎn)房進(jìn)行)；

(2)向產(chǎn)婦及家屬介紹分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識(shí)，告知風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)；(3)專(zhuān)人操作及管理；

(4)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及疼痛評(píng)分，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量及濃度；(5)分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦發(fā)生危急情況實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉；(6)參與產(chǎn)婦異常情況的搶救；(7)完成分娩鎮(zhèn)痛的記錄。3.麻醉科護(hù)士：

(1)協(xié)助麻醉醫(yī)師完成分娩鎮(zhèn)痛的操作；(2)配置鎮(zhèn)痛泵；

(3)巡視觀察產(chǎn)婦生命體征、母體的異常情況并及時(shí)匯報(bào)麻醉醫(yī)師，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)分等；

(4)協(xié)助麻醉醫(yī)師完成危急情況“即刻剖宮產(chǎn)手術(shù)”麻醉；(5)登記、收費(fèi)；

(6)鎮(zhèn)痛藥物及毒麻藥物管理、登記、發(fā)放，物品、藥品的補(bǔ)充、設(shè)備的清潔與保養(yǎng)；(7)分娩鎮(zhèn)痛后對(duì)產(chǎn)婦的隨訪，了解產(chǎn)婦滿意度及并發(fā)癥等。4.助產(chǎn)士：

(1)開(kāi)放靜脈輸液通道；

(2)調(diào)整產(chǎn)婦體位為側(cè)臥或半坐位、吸氧，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征、宮縮、胎心等；(3)觀察產(chǎn)程，調(diào)整宮縮；

(4)異常情況報(bào)告麻醉醫(yī)師或產(chǎn)科醫(yī)師；(5)條件容許時(shí)可增加導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩

第五篇：心電圖危急值2017 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

心電圖危急值2017 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

——中國(guó)心電學(xué)會(huì)危急值專(zhuān)家工作組

近幾年，心電圖危急值（Critical Value）及報(bào)告制度正逐步引入中國(guó)心電學(xué)領(lǐng)域，盡管目前還處于有限的起步階段，但已使不少患者的健康與生命從中獲益。截止目前，已有幾個(gè)省市的心電圖專(zhuān)業(yè)委員會(huì)邀請(qǐng)了省內(nèi)相關(guān)臨床與心電學(xué)專(zhuān)家，討論和制定了本省市的心電圖危急值的共識(shí)。為使中國(guó)心電學(xué)領(lǐng)域心電圖危急值及報(bào)告制度更有效、更廣泛地推廣與應(yīng)用，以及不斷深入完善，中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)心電學(xué)技術(shù)分會(huì)（簡(jiǎn)稱中國(guó)心電學(xué)會(huì)）邀請(qǐng)了國(guó)內(nèi)多位臨床和心電學(xué)的知名專(zhuān)家和教授，提出并制定了適合國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用的心電圖危急值及報(bào)告程序，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家工作組的多次討論、修定，最終完成了這一專(zhuān)家共識(shí)的定稿。我們堅(jiān)信《心電圖危急值2017 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》的正式推出及發(fā)表，一定能在推廣和普及心電圖危急值的過(guò)程中起到巨大作用。

回顧與溯源

1972 年由美國(guó)的Lundber 教授提出，當(dāng)臨床醫(yī)學(xué)的各種檢驗(yàn)結(jié)果落入危急值報(bào)告范圍時(shí)，相關(guān)人員必須進(jìn)行緊急報(bào)告，同年該建議發(fā)表在《美國(guó)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)觀察者》雜志。最初這一概念及報(bào)告制度僅用于臨床檢驗(yàn)科，但臨床實(shí)踐證實(shí)，這一舉措大大減少了很多臨床危急情況的發(fā)生，挽救了不少患者的健康與生命。隨著臨床應(yīng)用的逐步推進(jìn)，危急值報(bào)告制度的范圍也逐漸擴(kuò)大到臨床其他輔助科室，其中包括心電圖的危急值。危急值也稱為緊急值或警告值，顧名思義，這是指因患者檢驗(yàn)和檢查值結(jié)果明顯異常，若不緊急處理，這些異常有可能?chē)?yán)重?fù)p害患者健康，甚至危及生命。因此醫(yī)院最早發(fā)現(xiàn)這些危急值者必須緊急上報(bào)給相關(guān)部門(mén)，再進(jìn)一步緊急采取相關(guān)措施。這種危急值報(bào)告制度經(jīng)過(guò)多個(gè)國(guó)家的臨床實(shí)踐，至今已被世界各國(guó)廣泛采納與應(yīng)用。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)危急值報(bào)告制度已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)入國(guó)內(nèi)，危急值報(bào)告與管 理制度正逐漸受到重視與應(yīng)用。很多醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員分別從不同的角度對(duì)危急值的設(shè)立、應(yīng)用與管理提出了建議，使危急值報(bào)告制度在我國(guó)進(jìn)入了新階段。同樣，我國(guó)心電圖危急值報(bào)告制度在很多專(zhuān)家的呼吁倡導(dǎo)下，正在起步并逐漸形成制度。

中國(guó)心電圖危急值制定原則

本次專(zhuān)家委員會(huì)討論和制定心電圖危急值基于三個(gè)理念：

1.力爭(zhēng)全面 凡有可能直接或間接引起患者明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙，危及健康與生命的危急值盡量包涵在內(nèi)。

2.便于記憶 心電圖各種危急值既有交叉又可能重復(fù)出現(xiàn)，為便于臨床醫(yī)生及心電圖醫(yī)生的記憶，提出的危急值盡可能簡(jiǎn)化，避免重復(fù)，利于實(shí)際操作。3.減少負(fù)荷 為減少醫(yī)院相關(guān)人員不必要的工作負(fù)擔(dān)。本次專(zhuān)家共識(shí)對(duì)心電圖危急值進(jìn)行了反復(fù)論證，因考慮到臨床實(shí)際工作量，對(duì)相對(duì)安全、發(fā)生危急情況概率較低的心電圖值未列入本專(zhuān)家共識(shí)的危急值范圍。

中國(guó)心電圖危急值的建議 一.疑似急性冠狀動(dòng)脈綜合征

1.首次發(fā)現(xiàn)疑似急性心肌梗死的心電圖改變。2.首次發(fā)現(xiàn)疑似各種急性心肌缺血的心電圖改變。

3.再發(fā)急性心肌梗死的心電圖改變（注意與以往心電圖及臨床病史比較）。二.嚴(yán)重快速性心律失常 1.心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。2.室性心動(dòng)過(guò)速心室率≥150bpm，持續(xù)時(shí)間≥30s 或持續(xù)時(shí)間不足30s 伴血流動(dòng)力學(xué)障礙。3.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，多形性室性心動(dòng)過(guò)速，雙向性室性心動(dòng)過(guò)速。4.各種類(lèi)型室上性心動(dòng)過(guò)速心室率≥200bpm。5.心房顫動(dòng)伴心室預(yù)激最短RR 間期≤250ms。三.嚴(yán)重緩慢性心律失常

1.嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度及三度房室阻滯，平均心室率≤35bpm。2.長(zhǎng)RR 間期伴癥狀≥3.0 s；無(wú)癥狀≥5.0 s。四.其它

1.提示嚴(yán)重低鉀血癥心電圖表現(xiàn)[QT（U）顯著延長(zhǎng)、出現(xiàn)快速性心律失常，并結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)室檢查]。

2.提示嚴(yán)重高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)（竇室傳導(dǎo)，并結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)室檢查）。3.疑似急性肺栓塞心電圖表現(xiàn)（并結(jié)合臨床及相關(guān)檢查）。4.QT 間期延長(zhǎng)：QTc≥550 ms。5.顯性T 波電交替。6.R on T 型室性早搏。

中國(guó)心電圖危急值報(bào)告流程的建議

本次專(zhuān)家共識(shí)一致呼吁并倡議，應(yīng)當(dāng)全面、深入、正式建立符合我國(guó)國(guó)情的心電圖危急值報(bào)告制度，而推行這一制度時(shí)的幾個(gè)環(huán)節(jié)需要重視和落實(shí)。1.充分重視，不能怠慢 要求各級(jí)醫(yī)院的臨床醫(yī)師、心電圖醫(yī)師及監(jiān)護(hù)病房、普通病房的護(hù)理人員都要十分熟悉心電圖危急值，并充分了解其可能給患者帶來(lái)的病情急劇變化和險(xiǎn)情。2.及時(shí)報(bào)告，充分落實(shí)

因心電圖危急值隨時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙、危及患者生命。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員、心電圖醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)核準(zhǔn)后，要立即啟動(dòng)心電圖危急值上報(bào)程序，遵循“誰(shuí)診斷、誰(shuí)記錄、誰(shuí)報(bào)告”的原則，通知相關(guān)科室的主管醫(yī)生和科室負(fù)責(zé)人，登記患者基本信息、心電圖危急值內(nèi)容、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告者及主管醫(yī)生姓名。酌情將相關(guān)檢查結(jié)論和病情告知家屬或患者，并進(jìn)行患者情緒的安撫。3.核準(zhǔn)醫(yī)療一線已采取措施 危急值上報(bào)的心電圖醫(yī)師，上報(bào)后還應(yīng)主動(dòng)了解和落實(shí)醫(yī)療一線醫(yī)師對(duì)相關(guān)患者是否已采取有效措施，處理和防范患者的病情惡化。當(dāng)有危急值患者正在做心電圖時(shí)，在場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員還要積極協(xié)助處理病人。酌情用平車(chē)（床）或輪椅陪同家屬或主診醫(yī)生護(hù)送患者至急診室（搶救室）或所在病區(qū)，使患者能在第一時(shí)間接受有效的治療。

建立心電圖危急值報(bào)告制度及意義

1.臨床醫(yī)師、心電圖工作者、基層醫(yī)務(wù)工作者，要充分了解和認(rèn)識(shí)哪些是具有危險(xiǎn)的心電圖，及時(shí)識(shí)別進(jìn)行心電圖的危險(xiǎn)等級(jí)分類(lèi)，及時(shí)報(bào)告, 避免病情意外和嚴(yán)重后果發(fā)生。從而實(shí)施最佳有效的干預(yù)措施或治療，大大提高搶救的時(shí)效性與成功率，挽救患者生命。

2.供臨床醫(yī)生對(duì)病情危重的患者采取及時(shí)、有效的治療，為臨床醫(yī)生采取的進(jìn)一步診治提供可靠依據(jù)，以更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。

3.增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。

4.危急值報(bào)告制度的意義：能加強(qiáng)心電圖工作者與患者、家屬、臨床醫(yī)師的溝通，提高心電工作者的責(zé)任心、主動(dòng)性，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

說(shuō)明與致謝

本次制訂《心電圖危急值2017 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》的專(zhuān)家工作組由全國(guó)13 位心電學(xué)和臨床專(zhuān)家組成，專(zhuān)家工作組對(duì)2017 年廈門(mén)、301 醫(yī)院、浙江省、山西省、遼寧省等起草及施行的《心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行了反復(fù)充分的討論。隨后專(zhuān)家工作組本著“簡(jiǎn)單明了、實(shí)用易記”的原則，整合為“急性心肌缺血和心肌梗死、嚴(yán)重快速性心律失常、嚴(yán)重緩慢性心律失常及 其他”等四部分內(nèi)容提出危急值及建議，最終形成《心電圖危急值2017 年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，促進(jìn)和指導(dǎo)各級(jí)心電圖工作者的應(yīng)用與總結(jié)。盡管專(zhuān)家工作組對(duì)共識(shí)意見(jiàn)進(jìn)行了反復(fù)商討，又經(jīng)初稿與終稿的多次討論，但仍難免有疏漏之處，希望廣大同道在實(shí)踐與應(yīng)用中，對(duì)本專(zhuān)家共識(shí)提出積極的修正建議，以便更新版專(zhuān)家共識(shí)更全面、更實(shí)用。

此外，在本次專(zhuān)家共識(shí)的起草、討論與定稿的過(guò)程中，得到了中國(guó)心電學(xué)會(huì)蓬陽(yáng)基金會(huì)的全面鼎力支持，在此一并感謝。

《心電圖危急值2017 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》起草專(zhuān)家工作組名單（按姓氏筆畫(huà)排序）尹彥琳

王永權(quán)

王紅宇

盧喜烈

劉學(xué)義 許原

何方田

張海澄

李學(xué)斌

楊曉云 鐘杭美

徐金義

郭繼鴻