第一篇：《顱腦損傷治療指南》

在基層醫院，顱腦損傷病人較為常見。如何快速判斷病情，正確處理病人，是基層醫生急需掌握的。日前，美國腦外傷基金會和神經外科醫師協會共同組織編寫了《顱腦損傷治療指南》。本版邀請有關專家將其中一些實用性較強的內容進行了編譯，并予以解讀。

急性硬膜外血腫的外科治療

手術適應證：不管病人的gcs評分，只要急性硬膜外血腫量超過30cm3，應該行血腫清除手術。

血腫量少于30cm3，血腫薄于15mm，以及中線移位小于5mm的病人，同時gcs評分高于8分，沒有局灶性功能缺失，可以在ct系列掃描和在神經外科中心嚴密觀察下，非手術治療。

手術時間：建議急性硬膜外血腫的病人出現昏迷（gcs評分<9），瞳孔不等大應該盡早行血腫清除術。

手術方法：沒有充分數據支持哪一種手術方法。然而，開顱手術能更徹底地清除血腫。

解讀：

硬膜外血腫是臨床上常見病和多發病，治療效果良好。

硬膜外血腫的治療與血腫的部位也有一定的關系。位于顳部的血腫，手術可能就積極一些；而位于額部血腫，手術可能就保守一些。

額部血腫如果沒有達到開顱手術的標準，能否應用穿刺引流的技術，加快血腫的吸收？

開顱手術一般選擇骨瓣開顱。血腫清除后，硬膜徹底止血，必要時應用止血紗布，或懸吊硬膜于骨瓣上，再將骨瓣還納。

急性硬膜下血腫的外科治療

手術適應證：不管急性硬膜下血腫病人的gcs評分，只要ct掃描顯示血腫超過10mm厚，或中線移位超過5mm，應該手術清除血腫。

所有處于昏迷狀態（gcs評分小于9）的急性硬膜下血腫病人，應該進行顱內壓監護。

昏迷的（gcs評分小于9），血腫厚度薄于10mm的或中線移位小于5mm的急性硬膜下血腫病人，如果入院時比受傷時的gcs評分下降2分或更低，和/或瞳孔不對稱或固定以及散大和/或icp超過20mmhg，應該手術清除血腫。

手術時機：具有手術適應證的急性硬膜下血腫的病人，外科血腫清除術應該盡早進行。

手術方法：如果急性硬膜下血腫的昏迷病人（gcs<9）具有手術指征，應該采用去骨瓣減壓加硬膜成形或不去骨瓣減壓的開顱手術。

解讀：

在這里，只要ct掃描顯示血腫超過10mm厚，或中線移位超過5mm，就應該手術清除血腫，而沒有關于急性硬腦膜下血腫的血腫體積超過多少cm3才手術的論述。這樣做，比較符合實際情況。如果把硬膜下血腫強行按公式計算出血體積的話，與實際的出血體積相差較大。

該傷型病情較重，容易繼發腦水腫和顱內壓增高，一般考慮采用去骨瓣減壓加硬膜擴大成形術。

外傷性腦內血腫的外科治療

手術適應證：1.腦實質內的團塊血腫、進行性神經功能減退、難治性顱內壓增高以及ct顯示占位效應的病人應該手術治療。2.gcs評分6~8的病人，ct掃描顯示額葉或顳葉腦挫裂傷的血腫量超過20cm3，中線移位超過5mm和/或腦池受壓，以及其他部位的血腫量超過50cm3者，應該手術治療。3.腦內血腫的病人沒有顯示神經損害征像，顱內壓（icp）得以控制，ct掃描沒有顯示占位效應，可以在密切監護下以及動態影像學觀察下行非手術治療。

手術時機和方法：1.局限性血腫和適應證提到的符合條件的病人，提倡應用血腫清除術。2.傷后48h內實施的雙額葉減壓術是彌漫性、難治性腦水腫和顱內壓增高的一種選擇方法。3.減壓手術，包括顳肌下減壓、顳葉切除和半球開顱減壓都是有效的治療方法。

解讀：

對于這類損傷，腦內血腫不常見。比較常見的是腦挫裂傷。而腦挫裂傷在ct掃描上的界線劃定比較困難，每個人有各自的標準。因此，除了考慮腦挫裂傷的大小外，還要綜合考慮臨近腦池受壓、中線移位和顱內壓等情況，以決定是否手術。

減壓術中，雙額葉減壓術比顳肌下減壓術似乎更有效。

后顱窩血腫的外科治療

手術適應證：1.病人伴有ct掃描占位效應或者神經功能障礙、減退，應該手術治療。ct掃描的占位效應定義為第四腦室變形、移位或消失，基底池受壓或消失，或出現梗阻性腦積水。2.病人不伴有ct掃描占位效應以及不伴有神經功能障礙者可以在嚴密觀察下和動態ct掃描下藥物治療。

手術時機：具有手術適應證的病人，應該盡早地行血腫清除術。因為，這些病人可以出現病情迅速惡化，最終導致預后不良。

手術方法：枕下開顱術是主要的后顱窩清除血腫的方法，因而被提倡。

解讀：

國內的觀點則更加積極，診斷一旦明確，即應手術清除血腫，切勿遲疑、觀望。

目前，由于ct基本上普及到縣醫院，在有條件的單位，未達到手術適應證的病人是否可以在嚴密的監護和定期復查ct的條件下進行藥物治療？

凹陷性顱骨骨折的外科治療

手術適應證：1.開放性（復合性）凹陷性顱骨骨折的病人，凹陷程度大于顱骨的厚度應該手術治療，以免感染。2.開放性（復合性）凹陷性顱骨骨折的病人，如果沒有硬腦膜破裂、明顯的顱內血腫、凹陷骨折深度大于1cm、額竇破裂、嚴重的容貌損害、傷口感染、氣顱或嚴重的傷口污染的臨床或影像證據、可以非手術治療。3.閉合性（單純性）顱骨骨折的非手術治療是治療方法的一種選擇。

手術時機：提倡早期手術，以減少感染的發生。

手術方法：1.推薦骨折片撬起和傷口清創作為外科手術方法。2.手術時不存在傷口感染情況下，原骨折片的復原是一種外科治療的選擇。3.開放性（復合性）顱骨凹陷性骨折的所有操作步驟應該使用抗生素。

解讀：

關于顱骨粉碎性凹陷性骨折的治療實際上不是個難題，真正比較難以解決的是合并鼻竇損傷、眼及面部損傷。由于現代交通事故傷頻發，目前的顱腦創傷多伴有鼻竇、眼和面部損傷。因此，首先的治療要行氣管插管或氣管切開，保證氣道通暢；然后再行顱腦手術，去除或整復顱骨粉碎性凹陷性骨折，封閉鼻竇，修整眼眶，以及眼球手術；最后行面部手術。必要時，還要進行二次整形手術。

第二篇：急性顱腦損傷診療指南

急性顱腦損傷診療指南

顱腦損傷

是暴力直接或間接作用于頭部引起的損傷，可分為顱和腦兩部分損傷，顱部包括頭皮、顱骨，腦部是泛指顱腔內容物而言，即腦組織、腦血管及腦脊液。顱腦損傷的發生與發展過程主要取決于兩個基本條件，即致傷的因素和損傷的性質。前者系指機械性致傷因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次數等；后者則為各不同組織和結構在接受暴力之后，所造成的病理損傷及病理生理變化，故致傷因素不同，所致損傷的程度和性質也各異。由于致傷物體的物理性質不一致、頭部受力的強度和部位不固定、顱腦各部組織的結構與密度不相同，因此，所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦有所差異。顱部與腦部的損傷可以同時并存，也可以各自單獨發生。由于顱腦解剖生理的影響，頭部受傷后所引起的病理過程也有其特殊性。當暴力作用于頭部時，頭皮、顱骨作為表面屏障首先對抗外力，如果暴力強度較小，僅引起頭皮和／或顱骨的損傷，而腦部可以無損傷或損傷較輕微；若暴力超過了表面屏障的致傷閾，則頭皮、顱骨和腦組織將同時受損；若暴力是通過身體其他部位間接作用于頭部時，則只引起腦組織的損傷，而頭皮和顱骨往往完好無損。不僅如此，遭受暴力作用而致傷的腦組織，除了發生原發性損傷之外，并在受損組織的周圍，還將引起不同程度和不同范圍的腦缺血、出血、水腫及變性等一系列繼發性損傷。而后，或繼續加重、惡化，累及全腦甚至全身；或經一定時間逐漸吸收、消退和修復。急性顱腦損傷的現場急救處理

（一）初步檢查

1.頭部傷情 :有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動性出血、腦脊液漏、腦組織溢出、顱骨骨折。2.生命體征：

（1）呼吸功能：觀察有無發紺、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息情況。

（2）循環功能：有無脈搏細速、過緩或不齊、低血壓、休克等征象。

3．其他部位的嚴重損傷：如胸腹部及肢體的損傷。

（二）傷情判斷：除呼吸循環功能外，在顱腦損傷現場的傷情判斷目前主要是采用臨床分級結合格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale，GCS），將顱腦損傷分為3級。

（三）現場搶救：顱腦損傷的病人急救能否取得效果的關鍵，在于急救人員能否進行正確和及時的現場搶救，急救人員應在快速、簡潔地了解患者的受傷時間、地點、原因及過程后，立即對頭部和全身情況的迅速認真的檢查，在綜合病史及初步檢查情況做出病情判斷后隨即開始現場急救。現場急救的重點是呼吸與循環功能的支持，及時糾正傷后發生的呼吸暫停與維持血壓的穩定?，F場急救順序為： 1． 保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現意識障礙而失去主動清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應立即清除口、鼻腔的分泌物，調整頭位為側臥位或后仰，必要時就地氣管內插管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應連接簡易呼吸器作輔助呼吸。

2． 制止活動性外出血：頭皮血運極豐富，單純頭皮裂傷有時即可引起致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計頭皮的大小動脈，顱骨骨折可傷及顱內靜脈竇，同時顱腦損傷往往合并有其他部位的復合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導致循環功能衰竭。因此制止活動性外出血，維持循環功能極為重要?，F場急救處理包括：

（1）對可見的較粗動脈的搏動性噴血可用止血鉗將血管夾閉。（2）對頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時減少出血。在條件不允許時，可用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達醫院后需進一步處理時再拆開。

（3）靜脈竇出血現場處理比較困難，在情況許可時最好使傷員頭高位或半坐位轉送到醫院再做進一步處理。

（4）對已暴露腦組織的開放性創面出血可用明膠海綿貼附再以干紗布覆蓋，包扎不宜過緊，以免加重腦組織損傷。

3． 維持有效的循環功能：單純顱腦損傷的病人很少出現休克，往往是因為合并其他臟器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內出血或外出血而致失血性休克引起循環功能衰竭。但在急性顱腦損傷時為防止加重腦水腫而不宜補充大量液體或生理鹽水，因此及時有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免循環功能衰竭的最有效的方法。

4． 局部創面的處理：以防止傷口再污染、預防感染、減少或制止出血為原則，可在簡單清除創面的異物后用生理鹽水或涼開水沖洗后用無菌敷料覆蓋包扎，并及早應用抗生素和破傷風抗毒素。5． 防止和處理腦疝：當患者出現昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦損傷嚴重的表現，瞳孔擴大側通常是顱內血腫側，應靜推或快速靜脈點滴（15--30分鐘內）20%甘露醇250毫升，同時用速尿40毫克靜推后立即轉送，并注意在用藥后患者意識和瞳孔的變化。轉 送

（一）轉送前的準備：

1． 強調“急”“快”“救”的原則，特別是對成批傷員的情況。2． 確保轉運途中搶救器材的齊全和功能完好性，及搶救藥品的足夠。

3． 轉送前對病情做正確的評估，對途中可能發生的變化應有足夠的認識，和變化時的應急措施。

4． 確保良好的通訊設施，途中與目的地醫院保持聯系，將病情和搶救信息提前告知，以便目的地醫院提前做好搶救準備。

（二）在轉送過程中應遵循以下原則：

1． 對有嚴重休克或呼吸困難疑有梗阻者應就地就近搶救，待病情有所穩定后再轉送，切忌倉促搬動及遠道轉送。

2． 轉送過程中，為防止昏迷病人因誤吸入嘔吐物、血液、腦脊液引起窒息，應將頭轉向一側，對確認無頸椎骨折者可托起頸部，另一只手壓前額使之盡量后仰。必要時先行氣管插管后再轉送。并注意途中隨時清除口腔和呼吸道的分泌物。

3． 對于煩躁不安者，可予以適當的四肢約束，在引起煩躁的原因未解除前，慎用鎮靜劑。

4． 四肢和脊柱有骨折的病人應用硬板擔架運送，在轉送前應做適當固定，以免在搬運過程中加重損傷。

5． 陪送的醫護人員在轉送過程中應密切注意病人的呼吸、脈搏及意識的變化，情況緊急時隨時停車搶救處理。

6． 到達目的醫院后，陪送的醫護人員應向接受單位的醫護人員分別詳細地將所了解的受傷時間、原因、初步的體檢及診斷、現場和途中的病情變化以及處理情況。急診室處理

（一）處理原則：應本著先救命后治病的原則，特別是在傷員集中送達時，應分輕重緩急。

（二）開通顱腦損傷綠色通道：在患者到達急診科后20分鐘以內需完成以下任務： 1． 接診護士：當病人到達急診科時，急診接診護士通過分診并初步對病情做出判斷，疑有腦疝形成時立即通知神經外科醫生，同時通知檢驗科、血庫、理發室等有關單位。

2． 神經外科急診值班醫生：迅速完成采集病史、體征、書寫病歷并根據患者的病情迅速下達醫囑。

3． 護士在通知醫生及有關科室后，完成測血壓、脈搏、呼吸及建立靜脈通道，在建立靜脈通道時同時留取足夠的血液標本分別送檢驗科、血庫查血常規、血型及血交叉、電介質、腎功能、血糖等。當有休克體征時，應盡快建立深靜脈通道并進行心電、血壓、血氧飽和度及中心靜脈壓監測，深靜脈通道應首選鎖骨下靜脈，因其粗大（15--20毫米）且不會因血容量不足而塌陷，一般情況下不需要剃毛備皮可節約時間。

4． 檢驗科：當接到標本后立即做出結果并報告醫生。5． 血庫：查出血型并交叉配血準備血源備用。6． 理發員：5分鐘內完成理發任務。

7． 護士遵醫囑對有顱內高壓患者快速輸入20%甘露醇250--500毫升以降顱內壓；通知放射科或CT室作好檢查準備；通知麻醉科和手術室作好手術準備。若系三無患者（無家屬及親友、無姓名、無單位），則應通知醫院有關部門領導。

（三）神經外科急診值班醫生任務：神經外科急診值班醫生應為本科畢業三年以上且有一定臨床經驗的醫生擔任，同時應具備有胸心外科、普外科、骨科、麻醉科等相關科室的基本知識，并能迅速完成氣管插管、胸腹腔及深靜脈穿刺等技術，在顱腦損傷的急診搶救中擔負著組織者和領導者，其任務包括：

1． 采集病史：簡明扼要地將受傷時間、原因、外力作用的部位、傷后的意識改變、瞳孔的變化、有無嘔吐、誤吸，曾做何種急救處理，既往的重要病史等。2． 重點地體格檢查和損傷分級：

（1）頭部外傷情況：有無活動性出血、顱骨骨折、腦脊液漏；（2）胸腹部有無壓痛、出血、呼吸困難；（3）脊柱、四肢有無骨折；

（4）神經系統癥狀：包括神志、瞳孔、眼球位置、肢體活動、錐體束征等；

（5）綜合以上檢查做出損傷分級。

3． 在10--20分鐘內完成采集病史、體征、書寫病歷并根據患者的病情迅速下達醫囑，決定患者的去向。

（四）急診處理要求： 1． 輕型（I級）

（1）留急診室觀察24小時；

（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；（3）顱骨X線攝片，必要時CT檢查；（4）對癥處理；

（5）向家屬交待有遲發性顱內血腫可能。2． 中型（II級）（1）意識清楚者留急診室或住院觀察48~72小時，有意識障礙者必須住院；

（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；（3）顱骨X線攝片，頭部CT檢查；（4）對癥處理；

（5）有病情變化時頭部CT復查，作好隨時手術的準備工作。3． 重型（III級）

（1）須住院或重癥監護病房；

（2）觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征變化；（3）選用頭部CT監測、顱內壓監測或腦誘發電位監測；（4）積極處理高熱、躁動、癲癇等，有顱內壓增高表現者，給予脫水等治療，維持良好的周圍循環和腦灌注壓；（5）注重昏迷的護理與治療，首先保證呼吸道通暢；（6）有手術指征者盡早手術，已有腦疝時，先予以20%甘露醇250毫升及速尿40毫克靜脈推注，立即手術。

第三篇：創傷性顱腦損傷治療新進展

創傷性顱腦損傷治療新進展

急性顱腦外傷的治療目標，圍繞降低顱內壓、維護腦血流灌注為中心，絕非為單純升壓。治療相當復雜，臨床處理中常常難以得到確切的指導指標和數據。

我院在較長一段時間中，急性顱腦損傷病例很多，出現腦疝需要緊急開顱減壓的手術不少，都是腦外科醫生直接送病人入手術室的，術前情況麻醉者確實一點不明白，所以，多年來我始終沒有摸清麻醉處理規律，但目標都是以圍繞降低顱內壓、維護腦血流灌注為中心的，沒有指導數據硬著頭皮干，至今還未能取得具體規律，但很少集中在使用大劑量強力升壓藥的，好像這是規律。術畢大多數病人可以送回病房，但極少數還是死亡在手術臺上。

有一篇綜述，較老年代發表的，是神經外科院士王忠誠教授具名的，姑且貼出供大家閱讀思索，可能還是有助的：

創傷性顱腦損傷治療新進展

中華神經外科雜志1999年1月第15卷第1期

作者單位：100050 北京市神經外科研究所

李小勇 王忠誠

關鍵詞：顱腦損傷 治療原則

一、顱腦損傷以及損傷機制

創傷性顱腦損傷，仍是影響健康的主要問題。美國每年就診病人達200萬以上，其中約7500人致死，125000人致殘。英國每年達100萬以上，死亡率為9／10萬，占住院全部死亡數的1％；15％～20％的死亡者年齡，在5～35歲之間。損傷的原因大多為墜落傷，其次為斗毆和交通事故。目前腦損傷的嚴重程度不斷加重，交通事故在其中有主要作用：雖然其引起的顱腦損傷占住院病人的13％，但死亡率卻高達58％。

目前認為創傷性腦損傷，起初僅為部分性損傷，但以后數小時至數天內會有許多繼發性損害［1］

［1］。graham等發現，創傷性腦損傷（tBI）死亡病人的90％，有缺血性改變，是繼發損傷的主要機制。顱內壓（iCP）增高的原因，在沒有血腫的損傷后24～36小時內的急性期，大多為細胞毒性水腫，少數為血腦屏障損害引起的血管源性水腫，而血管充血引起的腦腫脹比以往認為的作用要小得多；在急性損傷的后期，或在第3天終末或第4天開始，iCP升高的原因又可能是血管充血，因為腦血流（cBF）第2或3天已有增加，而血腦屏障的完整性在損傷后12～24小之內也已經恢復。當 iCP升高時，顱內緩沖最快的是腦內血液體積，其次是腦脊液。當緩沖能力耗竭時，iCP就會急劇增加。當 iCP在增加到20～25mmHg（1mmHg＝0.13kPa）以上時，便可以迅速升高至很高的水平。如果 iCP增加超過平均動脈血壓（mAP），就會對腦灌注產生液體靜力學性阻塞，數分鐘便可引起腦的死亡

二、顱腦損傷治療原則的進展

［2］

［2］［2，3］。

輕型顱腦損傷的數量遠遠多于中、重型，其中仍包括一些需要神經外科處理的危險病人。1993年 stein和 ross首次提出，將輕型顱腦損傷進一步分為輕微型和輕型，目的是將危險性增加的患者鑒別出來并給予有效處理，這樣可以為很多國家減少嚴重的資源負擔。（1）輕微型病人：沒有意識喪失或健忘，gCS為15分，機敏反應和記憶力正常，沒有局灶性神經系統功能障礙，且沒有可觸摸到的凹陷性骨折。一般可以在告知有關顱腦損傷注意事項后，準其回家。但應收住院的適應證為：有顱腦以外損傷；年齡很小或很大；家中沒有可靠的照看人；有潛在嚴重的內科性疾病需要治療等。（2）輕型病人具備下述一個以上特點：小于5分鐘的短暫意識喪失；對出事情況有健忘； gCS為14分；機敏反應和記憶力受損；可觸摸到凹陷骨折。輕型病人都應迅速獲取 cT掃描結果。cT掃描未見顱內病變也沒有其他住院適應證時，告知病人有關顱腦損傷注意事項后，可準回家； cT掃描發現顱內病變，或還有上述住院適應證時，應迅速進行是否手術的評價。另外還特別提出，住院時 gCS為13分的病人，都應按中型顱腦損傷處理收住院，因為這些病人中，有40％ cT掃描可見顱內異常；約10％需神外手術。1997年 hsiang等，同其他學者一樣，進一步提出將原來認為的輕型顱腦損傷再分為兩型：輕型和高危性輕型顱腦損傷。輕型病人： gCS為15分，頭顱 x線檢查無骨折。高危性輕型顱腦損傷：包括 gCS為13和14分所有病人，以及 gCS為15分中頭顱 x線檢查有骨折者。按這種新分類，前者病人沒有接受任何手術處理（包括 iCP監測器的安置和開顱血腫清除術）；而后者約10％接受了手術。用 x線檢查有無頭顱骨折更切合實際。

嚴重創傷性腦損傷初期治療的目標，是防治區域性或全腦性的缺血。降低顱內壓，改善腦灌注壓（cPP）以及腦血流（cBF），是治療顱腦損傷的重要方面（iCH），又是治療某些嚴重顱腦損傷的重要補充方法量應為蛋白質，經胃腸或非胃腸給養均可

［1，10］

［1，2，8，9］

［1～3，6，7］

［3］［4］

。在一定條件下和一定時間內使用巴比妥鹽和中度低溫等治療，可以降低腦代謝，減少 cBF需要量，降低顱內高壓

。創傷7天之內，應為非癱瘓（nonparalyzed）病人提供靜止代謝消耗的140％，而為癱瘓病人應提供100％，其中15％熱

。使用苯妥英納和卡馬西平，對防止早期創傷后抽搐有效，但不適于作晚期抽搐的預防性治療。

三、重型顱腦損傷改善腦血流減輕腦缺血的治療

目前公認，建立并采用一種創傷系統（traumasystem），是減少重型顱腦損傷死亡率的重要措施。每一系統內容，涉及醫院前的現場，住院前的醫院內轉運，或（和）醫院內 iCU環境下等幾個環節，均根據當時研究結果而成，由當時認為最為合理的具體處理步驟和方法所組成。每一處理方法，都是下述近來形成的顱腦損傷 cPP處理理論中某一方面的具體體現。一般認為，通過對當時創傷系統的認識，可以了解重型顱腦損傷系統處理的步驟，具有重要意義。

據創傷性昏迷資料庫的研究表明，重型顱腦損傷的死亡率從70年代后期的50％左右下降到近期的36％，重要原因就是采用了一種“加強處理方案”12］

［1］［1］

［1，11］

。醫院前的“創傷性高級生命支持系統”，［1～3，醫院中的“重型顱腦損傷的處理指南”，以及“歐洲腦損傷聯合體成人重型顱腦損傷處理指南”

［12］，都是創傷系統的典型代表。雖然各自闡述的內容和側重面有所不同，但均試圖采用切實可行的方案，保證穩定而充分的通氣和循環，以達到防治腦繼發性損害的目的。在每一系統中，對早期氣管插管，迅速將病人轉運到條件適宜的治療單位，進行迅速而及時的復蘇，早期 cT掃描，及時清除顱內血腫或挫傷等占位病變，以及最后在 iCU環境內接受極為具體的處理等方面，都給予了特別強調1。

重型顱腦損傷病人在轉運中，可以給予鎮靜和肌肉松馳性藥物，以及通氣方面的處理。不應常規預防性使用甘露醇，因為低血壓病人有低血容量危險。也不應常規使用過度通氣降低 pCO2，這樣可加重腦的缺血。但在小腦幕切跡疝臨床體征出現時，就應該使用過度通氣和甘露醇。還應注意，有低血容量的顱內高壓病人，僅在血容量復蘇（volumeresus-citation）充分的情況下才能使用甘露醇，以防血壓的驟然劇降。

世界上主要顱腦損傷治療中心，目前都在使用 iCP監測進行指導治療，已成為重癥治療措施中不可缺少的組成部分。在重型顱腦損傷治療中，iCP監測的目的在不斷發展。在1977年至1982年以后一段時間內的治療注意力，幾乎都集中在 iCH本身的處理上。一般認為正常 iCP，在0～10mmHg（0～136mmH2O）之間。認為正常 iCP的絕對上限值為15、20或25mmHg的作者都有，但多數認為20mmHg“合理”，且當 iCP超過上限值時，應給予處理。但實際上，在治療 iCH的各種情況下，不可能使用一個固定的域值，應該參考臨床特點和 cT掃描來對 iCP進行解釋。例如在有顱內占位病變情況下，iCP在20mmHg時可以引起小腦幕切跡疝?？墒窃趶浡阅X腫脹情況下，iCP高達30mmHg時仍能維持足夠的腦灌注。以往對不同嚴重程度的 iCH、降顱壓方法以及使用降顱壓的條件等都不加選擇，而單純追求降

［1～3，6］［1～3，5，6，14］

［1，2，13］顱壓的效果，比如過度通氣，巴比妥鹽藥物和低溫治療等，反而常常引起病情的惡化。1990年以后的近期研究，開始強調 cPP處理的重要作用。根據 iCP和血壓監測確定 cPP（cPP＝ iCP-MAP），是保證 cBF的最重要因素之一

［1～3，5～6，8，9，15］

。將各種降低 iCP的方法作為改善 cPP的必要手段，以改善 cBF為目的。1993年 rosner根據理解 iCP各種現象必需的基本生理和病理生理概念，結合以往 poiseuille氏法則，重新限定了 cBF是 cPP，血管半徑（r）和血液粘滯度（n）的函數，其關系即為： cBF＝ cPP r／ n。

腦血管自動調節機制的完整性或部分保留，是使用 cPP處理方案的前提。影響 cPP處理的因素分析，也是重型顱腦損傷其它治療方法的重要理論基礎。iCP，mAP，cPP，cBF與腦內血容積之間，具有相互影響作用。因為顱腦損傷后的腦血管自動調節曲線右移，所以在多數情況下升高 cPP，可以增加 cBF，引起血管收縮，降低腦內血容量，達到降低 iCP和改善腦缺血的目的。適度升高血壓或有效地降低顱內高壓，或此兩者的結合，都是增加 cPP的重要途徑。增加 cBF、改善腦缺血，除用升高 cPP之法外，還可考慮使用降低血液粘滯度和藥物解除血管痙攣等手段。

前期的經典 cPP處理方案，都建立在損傷后腦血管自動調節機制沒有功能障礙的腦缺血處理基礎之上。這與實際情況不符，要想進一步完善，還需要在腦血管自動調節功能狀態、腦缺血和腦充血的鑒別以及 cBF對腦氧代謝供應的滿足程度等方面作出準確的監測和處理。持續并同時多參數的監測，對潛在有害現象的早期認識和治療具有重要意義

［1，2，6］［1，2，5～7］

4。理想的監測應包括

iCP、mAP、cPP、cBF、頸靜脈氧飽和度（sjO2）和動靜脈氧差（aVDO2）、腦電活動以及經顱多普勒（tCD）的幾項參數。在不發達國家和地區，至少也應監測 iCP、mAP、cPP以及 aVDO2幾項，這些都是低價而容易監測的技術。使用多參數監測，可以準確鑒別引起 iCH的原因是腦缺血還是腦充血。對監測出來的一部分病人具有腦血管自動調節機制部分性損害的腦充血，通過平均動脈血壓的適度調整，及控制性過度通氣的使用，能因其血管收縮效應而得以改善，達到降低 iCP的效果。

在上述處理后的 cBF，仍不能滿足損傷后腦氧代謝需要時，可以考慮采用降低腦氧代謝的措施，減少 cBF需求，從另一方面保證 cBF與腦氧代謝率需求之間的相適宜關系，達到降低 iCH的腦保護目的。據統計，10％～15％的住院嚴重顱腦損傷病人，使用常規的降顱壓方法不能奏效，死亡率為84％～100％。鎮靜藥物，對彌漫性腦腫脹引起的 iCP升高較為有用，對兒童尤其如此。使用異丙酚或硫噴妥鈉時，一定要注意不要使血壓出現更大程度的下降，對 cPP產生負效應。

現在認為，巴比妥鹽類藥物發揮作用的機制可能有幾個方面：血管張力的改變，代謝的抑制，以及自由基中介的脂質過氧化。隨著代謝需要的下降，cBF及其相關的腦血容量也減少，對 iCP和整個腦灌注都可產生有益的效應。在苯巴比妥藥物劑量的確定和效應監測方面，觀察腦電活動變化比血清濃度可靠：腦電中有爆發性抑制（burst suppression）出現時，腦氧代謝率幾乎減少50％。密切監測并及時處理低血壓，是使用此類藥物當中的關鍵。因心肌收縮性受抑制而引起低血壓，可通過維持正常的血管內容積而得以避免。

在嚴重創傷性腦損傷后立即使用體表冷卻，進行中度低溫治療，并維持24小時，能夠降低 iCP，改善治療結果。產生此效應的原因，一是引起嚴重創傷性腦損傷后炎癥反應的減小，二是引起腦代謝的減少。應注意，此治療的時間如超過48小時，或溫度降在30度以下，都有增加感染和心律失常的危險［5，8］

［6］

［5］［5］

［1］。

［1，16］

四、神經保護性藥物在顱腦損傷中的作用

許多藥物的使用目的，是想對創傷性腦損傷時發生的分子的、生化的、細胞的、以及微血管的過程施加影響。可現在對這些制劑效果的評價表明，沒一種有益。尤其應注意的是，常規使用的皮質類固醇，即使大劑量也沒能改善病人的結果，因此已不再推薦使用。鈣離子通道拮抗劑、谷氨酸受體拮抗劑和抗氧化劑等，雖然在動物實驗表明有效，但至今沒有得到臨床研究的［17］證實，原因可能是入選病人的標準不合適等。

五、顱腦損傷基因治療的潛在可能性

中樞神經系統損傷的基因治療，是一種新的研究方向。動物研究證明，各種神經營養因子對中樞神經系統損傷的治療有治療作用。利用轉基因技術，使中樞神經系統神經營養因子表達達到治療水平，是治療創傷性腦損傷的另一途徑?；蛑委熯m于顱腦損傷治療的基本原理為：（1）損傷后血腦屏障開放，為基因轉染提供了特異的治療窗。（2）創傷性腦損傷，不象基因缺陷性疾病，不必要求持久性的基因轉移。近來發現，使用陽離子微脂粒介導的神經營養因子基因的轉移，一方面因為不象病毒介導基因轉移那樣有使病人感染上病毒性疾病的可能，另一方面又因技術改進而克服了以前的轉染效率不高的缺點等，已被認為是具有潛在前途的治療新方法。

參考文獻略

（收稿：1998-03-11 修回：1998-11-12）

［18］

第四篇：顱腦損傷

顱腦損傷

1．概述

顱腦是由顱與腦兩部分組成。顱包括顱骨與覆蓋在顱骨外面的軟組織——頭皮。顱骨分顱頂與顱底兩部分，顱頂有七塊顱骨組成，成對的有顳骨、頂骨，不成對的有額骨、蝶骨和枕骨。

顱腦損傷是一種常見的外傷，都因暴力作用造成的，按損傷性質分兩大類：（a）開放性損傷：頭皮、顱骨、硬腦膜三者都有裂開，腦組織與外界溝通。爭取早期處理，傷后48~72小時，可作徹底清創術。時間越早，清創越徹底，則感染率和并發癥也越少。（b）閉合性損傷：頭皮、顱骨、硬腦膜三者中，至少有一項是完整的，腦與外界不溝通。臨床常見的顱腦外傷有：

（1）頭皮血腫：多數血腫均自行吸收消退，不用手術治療。局部可用熱敷，促使血腫早些吸收。血腫較大長期不消散或繼續擴散，可以在嚴格的消毒條件下作血腫穿刺術，將血液吸凈后用繃帶加壓包扎。帽狀腱膜下血腫多見于小孩，失血較多時可適當輸血。如血腫已感染應即作切開排膿。

（2）頭皮撕脫傷：多見于頭皮大塊撕脫，這是一種嚴重的損傷，創口常有大量出血可致休克，同時暴露的顱骨由于缺血可致感染壞死。

（3）顱骨骨折：顱骨線形骨折不必處理。顱骨凹陷骨折骨折片塌陷深大于1cm引起腦壓迫癥狀時（病變時側肢體運動障礙、有癲痛發作）可手術復位。顱底骨折分前顱底骨折（有眼瞼和結合膜下出血、鼻孔出血或流出清水樣液體腦脊液鼻漏[/url]）、中顱底骨折（有耳道出血或流出腦脊液，同側面神經癱瘓、耳聾、耳鳴等）、后顱底骨折（有咽喉壁出血，乳突周圍皮下瘀血）。

（4）腦震蕩；是閉合性腦損傷中程度最輕的一種，意識喪失在半小時以內，近事遺忘，是判斷有否腦損傷的主要依據。有輕微的頭痛、頭昏、惡心、嘔吐。生命體征正常、神經系統無陽性體征。

（5）硬膜外血腫：由于頭部直接著力時硬腦膜與顱骨發生分離、撕裂硬腦膜的血管或顱骨骨折時損傷硬腦膜血管引起的。一般出血來源于硬腦膜中動脈、靜脈竇、板障靜脈出血。中間有一段清醒期或好轉期，血腫多發生在暴力打擊點。

（6）硬膜下血腫：急性、亞急性時需急診手術。慢性硬膜下血腫多見于凸面上的表淺靜脈出血所致，約4~6周后出現腦壓迫癥狀，由于外傷較輕微，傷員往往遺忘，多見于老年患者。

（7）顱內血腫：顱腦損傷病員如有顱骨骨折，骨折線通過血管溝，同時伴有意識由昏迷——清醒或好轉——再昏迷的過程，出現一側瞳孔進行性擴大，對側肢體不全癱瘓及病理反射陽性，血壓升高（收縮壓升高）可診斷為顱內血腫，需急診手術。

（8）對沖性腦挫裂傷：對沖性腦挫裂傷的暴力打擊點常在頂、枕部。而挫裂傷則遠離打擊點在該點對側額極、額底及顳極。常伴有硬膜下血腫、腦內血腫、繼發性腦干損傷，是極嚴重的顱腦損傷。

（9）腦干損傷：是指中腦、橋腦、延髓某處的損傷。因為腦干是生命中樞，受傷后會產生一系列嚴重的癥狀——昏迷、去大腦強直、病理反射等。

護理

顱腦損傷是一種常見的外傷，不論在和平建設環境或作戰時都可發生，這是意外的損傷，如不及時搶救將給病員帶來不可逆的后果。

（1）急救處理：顱腦損傷威脅著傷員的生命安全，如能及時進行適當有效的搶救，則可改善傷情和挽救生命。嚴重的顱腦損傷病員，由于昏迷、舌向后墜、嘔吐物和血塊阻塞咽喉部，引起呼吸不暢，以致加重腦組織的缺氧，甚至可窒息死亡。遇到此類病員時，應先清除口腔內嘔吐物或血塊，拉出舌頭，側臥位防止舌后墜，以保持呼吸道暢通。頭部損傷有嚴重出血時，可用壓迫法止血、蓋上消毒紗布后加壓包扎。有腦膨出者，須用消毒碗碟覆蓋后包扎。頭皮撕脫傷創口可用消毒紗布加壓包扎，并將撕脫的頭皮用清潔布包好后一同轉送醫院。用很短的時間鑒定傷員昏迷程度、瞳孔、脈搏、呼吸及肢體癱瘓情況。如呼吸停止應先作人工呼吸或對口呼吸。心跳停搏應在心內注射腎上腺素（1mg），同時作胸外心臟按摩，直至心跳恢復。大出血的傷員應積極進行抗休克處理，迅速進行靜脈輸液、血型測定、配血、輸血。有復合傷的傷員應盡快明確傷情，便于搶救。顱底骨折病人一般不采用手術治療，有腦脊液耳漏、鼻漏的傷員切忌用水沖洗或用棉球填塞，這樣反將引起逆行感染而導致顱內感染，一般采用順位引流，注意保持局部的清潔或頭下墊以消毒的敷料，腦脊液耳漏，鼻漏者在2周~1月后骨痂形成即可自愈。

（2)病情觀察：顱腦損傷的病情特點是多變、易變、突變、難以預測，即使已經手術多天的傷員仍可在手術后出現突然變化，因此有效、及時的病情動態觀察有著重要的意義。一般顱腦損傷病情觀察為72小時，以后根據病情和醫囑繼續觀察。

①顱內壓增高的動態度觀察。顱腦損傷引起的血腫、腦挫裂傷或腦組織腫脹引起顱腔容積與顱內容物體積之間的平衡失調，超過生理調節功能的限度時出現顱內壓增高，當顱壓>1.76kPa（180mmH2O）時，病人可出現劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高（收縮壓升高），在觀察過程中如發現這些先兆癥狀時要警惕腦疝的發生，及時與醫生聯系采取措施。

②意識觀察。意識改變是顱腦損傷病員最常見的體征之一。它往往能反映大腦皮質和腦干網狀結構的機能狀態。根據意識動態觀察可判斷傷情的轉歸。意識障礙的類型在臨床上可分為清醒、躁動混亂、嗜睡、淺昏迷、昏迷?？梢酝ㄟ^對話、呼喚姓名、定時及定向力測定來判斷，對昏迷病人通過疼痛刺激（如針刺、壓眶上神經、壓胸骨柄等）后觀察其有無呻吟、皺眉、肢體運動及各種反射（吞咽反射、咳嗽反射、睫毛反射等）的出現。清醒后病員意識又出現嗜睡——淺昏迷——昏迷提示顱內有血腫形成，需立即手術治療。腦干損傷病員處于昏迷狀態，漸漸出現咳嗽、吞咽等生理反射，肢體出現運動，病理征消失這些征象說明病情在好轉。相反原來清醒的轉為嗜睡，對周圍反應遲鈍，躁動的轉為安靜、昏睡，并出現病理征，則提示病情在惡化。意識的動態變化能反映腦干網狀結構的機能狀態及損傷的程度。③瞳孔的觀察。瞳孔的大小、對光反應的靈敏度與對腦神經（動眼神經）和交感神經的傳導功能有關，縮瞳肌和擴瞳肌的中樞在中腦。當損傷累及中腦時常可出現瞳孔的改變。瞳孔的觀察在神經外科有著特殊的定位意義。損傷當時的雙側瞳孔散，多見于頭部受打擊后最初1~2分鐘內。這是外傷引起的暫時性腦干機能紊亂所致。傷后出現的進行性單側擴瞳，這是顱內血腫的有力體征，是由小腦幕切跡疝引起同側的動眼神經牽拉所造成的。傷后立即出現的單側擴瞳，這是動眼神經的直接損傷引起，同時同側上瞼下垂，但病員神志是清醒的。中腦損傷常有瞳孔及眼球改變，瞳孔時大時小，或兩側交替變化，對光反應消失，眼球固定，眼球運動障礙。橋腦損傷時有雙側針尖樣瞳孔。如兩側瞳孔遲發性的散大、對光反應消失、眼球固定前視、深昏迷則表示腦干已失去機能，是瀕臨死亡的征象。

④肢體運動的觀察。一個肢體（上肢或下肢）的癱瘓是對側大腦半球額葉損害的結果。如損害靠矢狀竇時，則下肢癱瘓明顯。如損害靠近大腦外側裂時，則上肢癱瘓比較明顯。大腦半球額葉損傷，挫裂傷范圍比較廣泛時可引起對側上下肢癱瘓。損害發生在一側大腦半球深部近內囊處，除了有對側的偏癱外還有同向偏盲和偏身感覺障礙。當大腦皮層受到刺激后可出現一側肢體或兩側肢體的抽搐。

⑤生命體征的觀察。腦干是生命中樞，主管呼吸、脈搏、血壓、意識等。傷員出現血壓逐漸上升、脈搏減慢，搏動強而有力提示有顱壓增高，要引起注意。當顱壓繼續上升接近衰竭期時，脈搏漸增快、心跳減弱、血壓下降、呼吸不規則或出現潮式呼吸，最后自主呼吸停止。對有枕骨骨折的傷員應特別注意呼吸的變化，呼吸變慢變深常提示有后顱內血腫，枕骨大孔疝的可能。綜上所述病情觀察的目的是及時發現疾病變化的先兆，抓緊有利時機，積極治療，急取最佳的效果。腦外傷病情動態觀察采用格拉斯哥分級標準來評定傷情。主要通過三個方面判斷。睜眼反應（反映腦干激活系統的活躍程度）、肢體運動反應（反映大腦皮質的功能狀態和高級綜合能力）、意識（反映大腦網狀系統的功能）。三項共得分15為正常。12分以下為輕度腦損傷、9分以下為中度腦損傷，8分以下為重度腦損傷，5分以下為極重度腦損傷。通過臨床觀察后恰如其分地進行評定，根據評分的高低可判斷傷情的進展情況。

（3）手術后護理：按幕上、幕下手術后常規觀察，但觀察時間延長至72小時。

（4)康復期護理：顱腦損傷病員經及時搶救治療后可留下程度不同的后遺癥，而且有些后遺癥的恢復需要很長過程，有些甚至可終身后遺，因此需要醫務人員和病員共同努力，樹立信心，持之以恒，爭取成功。

①長期昏迷。腦干損傷嚴重的可使病員處于昏迷狀態，對長期昏迷的植物人就需要按重危病人的護理，做好基礎護理，預防各種并發癥及注意飲食營養衛生。

②肢體癱瘓護理。肢體癱瘓病員要鼓勵鍛煉，讓病人了解鍛煉的目的是使肢體的肌肉不萎縮，關節韌帶不強直有希望恢復生理功能。堅持運動，運動量由小到大，運動范圍由近到遠，由被動運動到自主運動，直至完全恢復。

③語言訓練。外傷后失語靠發音訓練，可以從單字發音起，經常收聽廣播、音樂對訓練聽力，語言發音有一定幫助。

④外傷性癲癇。要做好出院宣教，不能單獨外出，不宜攀高、騎車、駕車、游泳等。堅持長期、定時口服抗癲癇藥，一般約3~5年。

⑤顱骨缺損。出院后要注意減壓窗的保護，外出可戴安全帽，手術后半年可考慮進行硅橡膠顱骨修。

第五篇：低溫治療重型顱腦損傷病人的護理

低溫治療重型顱腦損傷病人的護理

文章來源：中國護士網 發表時間：2005-03-10 11:39:00 關鍵字： 顱腦損傷 低溫 護理

摘要 為了降低重型顱腦損傷病人的致殘率和病死率，于1997年11月至1999年4月，采用低溫療法(34～36℃)治療30例。低溫治療期間密切觀察意識、瞳孔、生命體征、顱內壓的變化及上消化道出血征象，發現異常及時處置；加強基礎護理和氣管切開護理，嚴格無菌操作，預防褥瘡及感染。結果，痊愈11例，輕殘6例，中、重殘4例，死亡9例，較1997年11月以前同類病人的病死率下降了16%。低溫治療可使病人保持自主呼吸，生命體征變化幅度減小，病死率降低。

Key words craniocerebral injury low temperature nursing care

據報道，亞低溫(28～35℃)能顯著減輕腦水腫，促進神經功能恢復，有效控制顱內壓，促進腦損傷病情的恢復［1］。但進行亞低溫治療常須以呼吸機輔助呼吸，條件要求高，觀察難度大。為解決這一問題，我院1997年11月至1999年4月采用一般低溫(34～36℃)治療30例重型顱腦損傷病人，同樣取得了滿意療效。護理報告如下。1 臨床資料

30例中男19例，女11例，年齡17～50歲。交通事故傷26例，高空墜落傷2例，機器壓傷2例。入院時體溫36.8～39.4℃；深昏迷14例，中昏迷7例，淺昏迷9例；雙側瞳孔散大9例，雙側瞳孔縮小5例，一側瞳孔散大16例。GCS評分3～5分14例，6～8分16例。頭顱CT檢查：硬膜下血腫11例，硬膜外血腫10例，多發血腫6例，后顱窩血腫3例。入院后行手術治療25例，保守治療5例。

降溫方法

5例保守治療病人在入院后6 h內施行降溫；25例術畢即予降溫。30例均用RC-2000 Ⅱ型降溫毯(簡稱冰毯機)，同時給予冬眠治療，根據降溫效果決定是否加用冰袋。本組25例肛溫＜38.5℃者應用冰毯機，同時1次/8h肌注復方冬眠靈50 mg，24 h后15例肛溫降至36℃以下；10例肛溫36～37.3℃，經加用冰袋冰敷2 d后肛溫控制在35.2～36℃。5例中樞性高熱病人應用冰毯機，同時靜脈滴注5%葡萄糖注射液150 ml加冬眠Ⅰ號半量，1次/12 h，并加用冰袋冰敷，48 h肛溫仍在37℃以上，經胃內注入冰鹽水60 ml，1次/4 h，2 d后肛溫控制在36～36.8 ℃。

病人顱內壓正常達24 h，生命體征平穩(P 60～120次/min，R 14～24次/min，BP 12～17/6～13 kPa)3 d后，停止低溫治療。先撤除冬眠藥物和冰袋，將冰毯機溫度調至36～37℃，使用2～3 d，讓其自然復溫，再撤除冰毯機。3 結果

30例病人用一般低溫治療2～3 d后，其中25例肛溫達到目標溫度(34～36℃)，5例肛溫維持在36～36.8℃。停止低溫治療1 d后，14例體溫保持在正常范圍；12例體溫有所上升(37.4～38.8℃)，持續使用冰袋冰敷3～8 d后8例體溫正常，4例仍高熱；4例體溫不升。復查頭顱CT：21例病人顱內血腫較前吸收好轉，9例較前增大。30例病人住院7～603 d，痊愈(恢復勞動力)11例，輕殘(活動有障礙)6例，中、重殘(生活部分自理，不能自理或植物人)4例，死亡9例。低溫治療后病人病死率30%，較1997年11月以前同類病人的病死率(46%)下降了16%。

臨床觀察與護理

4.1 溫度的觀察 min巡視病人1次，了解冰毯機的運轉情況及肛溫變化，慎防冰毯機溫度過冷過熱。病人體溫＜34℃時可引起反射性冠脈收縮而導致房室傳導阻滯［2］，應及時調高冰毯機溫度，并予熱水袋保暖。如病人體溫＞36℃，需加用冰袋。

4.2 意識的觀察

顱腦損傷病人的意識變化往往早于瞳孔和其它生命體征的變化。因此，當病人由嗜睡轉為淺昏迷或四肢原來能屈動，現在四肢伸直內翻或無反應，表示病情加重，應立即通知醫生；當病人由淺昏迷轉為昏睡，四肢有屈動，說明病人在恢復之中，預后較好。本組中16例病人發生意識障礙加重現象，由于及時發現，均得到相應的救治。

4.3 瞳孔的觀察 min觀察瞳孔1次，如雙側或一側瞳孔進行性散大，另一側瞳孔縮小，均表明腦疝已經形成，應立即通知醫生處理。如一側或雙側瞳孔回縮，則表示病人正在恢復之中。

4.4 生命體征的觀察

本組30例均采用美國惠普多參數監護儀進行監護，每30 min自動測血壓1次，做好詳細記錄。當顱內壓增高時，可表現為“兩慢一高”的規律，即脈搏慢而洪大，呼吸深慢，血壓升高［3］。因杜冷丁與冬眠靈均有降壓及抑制呼吸的作用，可引起體位性低血壓和呼吸抑制，如有變化應立即通知醫生或停止使用該藥。

4.5 顱內壓監測

顱內壓正常值為0.67～2 kPa，超過此值即屬顱內壓增高。25例手術病人術后均置顱內壓探頭進行顱內壓監護。如顱內壓超過2 kPa，應立即報告醫生處理；當顱內壓波動明顯時，應檢查纖維探頭固定是否牢固，是否因病人體位變動牽拉探頭等；如顱內壓持續升高，提示腦腫脹、腦水腫嚴重。本組9例顱內壓持續升高，經脫水降腦壓等處理無效死亡。

4.6 呼吸道護理

冬眠后病人咳嗽反射及吞咽反射減弱，痰液不易排出，口、鼻、咽腔的分泌物、血液、嘔吐物易進入下呼吸道，極易造成肺部感染。因此，進行氣管切開護理時，嚴格無菌操作，采用2%戊二醛溶液浸泡氣管內套管60 min，每周更換消毒液及做細菌培養1次，使用一次性吸痰管。每次吸痰前從氣管內滴入慶大霉素溶液(0.9%氯化鈉注射液500 ml加慶大霉素注射液24萬U)5～10 ml，吸痰后再滴入10～15滴。常規做超聲霧化吸入。本組26例氣管切開中5例發生肺部感染，經用慶大霉素溶液連續灌洗3 d后感染被控制。灌洗方法：用注射器從氣管內快速注入慶大霉素溶液30～40 ml后，立即翻身拍背，1～2 min后吸出液體及痰，2～3次/d，至肺部感染控制為止。如病人嗆咳，即吸出液體，以免引起窒息。

4.7 上消化道出血的護理

重型顱腦損傷常并發神經源性、應激性胃腸道出血，大出血可導致休克與衰竭。因此，30例病人均于入院后第1天置胃管，每2 h 1次觀察胃液性質及量，常規應用制酸藥。當吸出淺咖啡色液體時，提示少量胃出血，須做好止血準備；如吸出深咖啡色或紅色液體，示出血量較大，立即從胃管內注入冰生理鹽水60 ml加凝血酶2 000 U或加去甲腎上腺素注射液4～8 mg及吉胃樂凝膠40 g，1次/3 h交替注入，出血控制后停藥。重病人胃出血往往反復發生，須密切觀察。出血之前病人多有呼吸異常、缺氧、呃逆等現象，如發現以上變化應查明原因。本組10例吸出淺咖啡色液體，4例吸出深咖啡色液體，2例吸出鮮紅色液體，經以上治療后出血均得到控制。

低溫能有效控制顱內壓，減輕腦水腫，降低腦組織耗氧量。近年來，低溫治療已成為重型顱腦損傷病人的最佳治療方法，并在國內外廣泛開展。行之有效的低溫治療是病人早期恢復健康的關鍵，只有做到嚴密的觀察，細致的護理，才能預防和減少并發癥的發生，達到預期療效。張小燕(深圳市寶安區西鄉人民醫院腦外科，深圳 518102)趙欣(深圳市寶安區西鄉人民醫院腦外科，深圳 518102)