第一篇：顱腦外傷中西醫結合治療規范

腦挫裂傷

中醫概念：

中風病是由于正氣虧虛，飲食、情志、勞倦內傷等引起氣血逆亂，產生風、火、痰、瘀，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外為基本病機，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主要臨床表現的病證。根據腦髓神機受損程度的不同，有中經絡、中臟腑之分，有相應的臨床表現。中風病是一個獨立的疾病。其臨床表現與西醫所稱的腦血管病相似。腦血管病主要包括缺血性和出血性兩大類型。不論是出血性還是缺血性腦血管病均可參考本節辨證論治。西醫概念：

腦挫裂傷是指暴力作用于頭部，造成腦組織的器質性損傷。包括挫傷和裂傷兩種病理類型。它是顱腦損傷后在大體解剖和CT上最常見的一種損傷，通常為多發并伴有其他類型的顱腦損傷。腦挫裂傷可發生于受暴力直接作用的相應部位或附近，產生沖擊傷，但是通常發生嚴重和常見的是腦挫裂傷出現在遠離打擊點的部位，暴力作用點的對應點，產生嚴重的對沖傷。病因病機：

1．積損正衰“年四十而陰氣自半，起居衰矣”。年老體弱，或久病氣血虧損，腦脈失養。氣虛則運血無力，血流不暢，而致腦脈瘀滯不通；陰血虧虛則陰不制陽，內風動越，攜痰濁、瘀血止擾清竅，突發本病。正如《景岳全書·非風》說：“卒倒多由昏憒，本皆內傷積損頹敗而然。”

2．勞倦內傷煩勞過度，傷耗陰精，陰虛而火旺，或陰不制陽易使陽氣鴟張，引動風陽，內風旋動，則氣火俱浮，或兼挾痰濁、瘀血上壅清竅脈絡。

3．脾失健運過食肥甘醇酒，致使脾胃受傷，脾失運化，痰濁內生，郁久化熱，痰熱互結，壅滯經脈，上蒙清竅；或素體肝旺，氣機郁結，克伐脾土，痰濁內生；或肝郁化火，爍津成痰，痰郁互結，攜風陽之邪，竄擾經脈，發為本病。此即《丹溪心法·中風》所謂“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”。飲食不節，脾失健運，氣血生化無源，氣血精微衰少，腦脈失養，再加之情志過極、勞倦過度等誘因，使氣血逆亂，腦之神明不用，而發為中風。

4．情志過極七情所傷，肝失條達，氣機郁滯，血行不暢，瘀結腦脈；暴怒傷肝，則肝陽暴張，或心火暴盛，風火相煽，血隨氣逆，上沖犯腦。凡此種種，均易引起氣血逆亂，上擾腦竅而發為中風。尤以暴怒引發本病者最為多見。

西醫病因、類型及機理：

暴力作用于頭部，在沖擊點和對沖部位均可引起腦挫裂傷。腦實質內的挫裂傷，則因為腦組織的變形和剪性切力所造成，見于腦白質和灰質之間，以挫傷和點狀出血為主，如腦皮質和軟腦膜仍保持完整，即為腦挫傷，如腦實質破損、斷裂，軟腦膜亦撕裂，即為腦挫裂傷。嚴重時均合并腦深部結構的損傷。

對沖性腦挫裂傷的發生部位與外力的作用點、作用方向和顱內的解剖特點密切相關。以枕頂部受力時，產生對側額極、額底和顳極的廣泛性損傷最為常見，而枕葉的對沖性損傷卻很少有。這是由于前顱底和蝶骨嵴表面粗糙不平，外力作用使對側額極和顳極撞擊于其，產生相對摩擦而造成損傷。而當額部遭受打擊后，腦組織向后移動，但由于枕葉撞擊于光滑、平坦的小腦幕上，外力得以緩沖，很少造成損傷。中醫診斷：

腦脈痹阻或血溢腦脈之外所引起的腦髓神機受損是中風病的證候特征。其主癥為神昏、半身不遂、言語謇澀或不語、口舌歪斜、偏身麻木。次癥見頭痛、眩暈、嘔吐、二便失禁或不通、煩躁、抽搐、痰多、呃逆。舌象可表現為舌強、舌歪、舌卷，舌質暗紅或紅絳，舌有瘀點、瘀斑；苔薄白、白膩、黃或黃膩；脈象多弦，或弦滑、弦細，或結或代等。

1．神昏初起即可見2．半身不遂輕者僅見偏身肢體力弱或活動不利，重者則完全癱瘓。3．口舌歪斜4．言語謇澀或不語輕者 診斷

1．以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏憒，半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻木為主癥。2．多急性起病。3．病發多有誘因，病前常有頭暈、頭痛、肢體麻木、力弱等先兆癥。4．好發年齡為40歲以上。5．血壓、腦脊液檢查、-服底檢查、顱腦Cr、真OU等檢查，有助于診斷。

西醫診斷：

腦挫裂傷的臨床表現因致傷因素和損傷部位的不同而各異，懸殊甚大，輕者可沒有原發性意識障礙，如單純的閉合性凹陷性骨折、頭顱擠壓傷即有可能屬此情況。而重者可致深度昏迷，嚴重功能損傷，甚至死亡。

臨床表現：意識障礙 是腦挫裂傷最突出的臨床表現之一2.生命體征改變 3.頭痛、嘔吐 4.癲癇 5.神經系統體征。6.腦膜刺激癥。

1.腦挫裂傷與顱內血腫鑒別 顱內血腫病人多有中間清醒期，顱內壓增高癥狀明顯。神經局灶體征逐漸出現，如需進一步明確則可行CT掃描。

2.輕度挫裂傷與腦震蕩 輕度腦挫傷早期最靈敏的診斷方法是CT掃描，它可顯示皮質的挫裂傷及蛛網膜下腔出血。如超過48h則主要依靠腦脊液光度測量判定有無外傷后蛛網膜下腔出血。CT掃描對腦挫裂傷與腦震蕩可以做出明確的鑒別診斷，并能清楚地顯示腦挫裂傷的部位、程度和有無繼發損害，如出血和水腫情況。

實驗室檢查：

腰椎穿刺有助于了解腦脊液中情況，可以此與腦震蕩鑒別，同時能夠測定顱內壓及引流血性腦脊液。

1.顱骨X線平片 2.CT掃描 3.MRI4.腦血管造影 中醫治療：

中風病急性期標實癥狀突出，急則治其標，治療當以祛邪為主，常用平肝熄風、清化痰熱、化痰通腑、活血通絡、醒神開竅等治療方法。閉、脫二證當分別治以祛邪開竅醒神和扶正固脫、救陰回陽。內閉外脫則醒神開竅與扶正固本可以兼用。在恢復期及后遺癥期，多為虛實夾雜，邪實未清而正虛已現，治宜扶正祛邪，常用育陰熄風、益氣活血等法。分證論治 中經絡

風痰瘀血，痹阻脈絡，治法：活血化瘀，化痰通絡。方藥：桃紅四物湯合滌痰湯。肝陽暴亢，風火上擾 治法：平肝熄風，清熱活血，補益肝腎。方藥：天麻鉤藤飲。痰熱腑實，風痰上擾 治法：通腑化痰。方藥：大承氣湯加味。氣虛血瘀 治法：益氣活血，扶正祛邪。方藥：補陽還五湯。肝陽上亢 治法：滋養肝腎，潛陽熄風。方藥：鎮肝熄風湯。中腑臟 痰熱內閉清竅（陽閉）治法：清熱化痰，醒神開竅。方藥：羚角鉤藤湯配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸。

痰濕蒙塞心神（陰閉）治法：溫陽化痰，醒神開竅。方藥：滌痰湯配合灌服或鼻飼蘇合香丸。

元氣敗脫，神明散亂（脫證）治法：益氣回陽固脫。方藥：參附湯。

中風病屬內科急癥，其發病急，變化快，急性發作期尤其是中臟腑的閉證與脫證要以開閉、固脫為要，可配合以下治法，病情嚴重者應積極配合西醫救治。后遺癥期可配合下列外治法，以促進康復。西醫治療：

腦挫裂傷的治療當以非手術治療為主，應盡量減少腦損傷后的一系列病理生理反應、嚴密觀察顱內有無繼發血腫、維持機體內外環境的生理平衡及預防各種合并癥的發生。除非顱內有繼發性血腫或有難以遏制的顱內高壓需手術外，一般不需外科處理。

1.非手術治療 同顱腦損傷的一般處理。(1)嚴密觀察病情變化。(2)保持呼吸道通暢：(3)對癥處理高熱、躁動、癲癇發作，尿潴留等，防治肺部泌尿系統感染治療上消化道潰瘍等。4)防治腦水腫及降低顱內壓：①臥床②嚴格控制出入量③脫水利尿治療：目前最常用藥物有滲透性脫水藥和利尿藥兩類。A.滲透性脫水藥有：甘露醇、甘油制劑、二甲亞砜(DMS0)、濃縮血漿、人體血清白蛋白等。B.利尿藥有：利尿酸鈉、速尿、雙氫克尿噻、氨苯喋啶、乙酰唑胺等。

甘露醇：常配制成20%溶液，成人每次0.25～1g/kg，每4～12小時1次。該藥毒性和反跳作用小，降壓效果顯著，為目前最常用藥物。注入速度，一般100～120滴/min，緊急時，可從靜脈快速推注。

2手術治療 重度腦挫裂傷，腦水腫嚴重者，行去顱瓣減壓術。

第二篇：顱腦外傷 典型病例分析

患者，張義濤，男，39歲，以外傷5小時昏迷2小時主訴入院，患者家屬訴患者于5小時前被摩托車撞到在地，當場昏迷約10分鐘，隨后清醒，感頭昏，頭痛劇烈，尚能自行回家，嘔吐2次。不能回憶當時經過，2小時前再次昏迷，呼之不應，急送入院。

查體:T 38.5C R 18次/分 P 110次/分 BP 120/85mmHg 淺昏迷，格拉斯格評分 10分，雙瞳孔不等大，左側5mm 光反射弱 右側 3mm，右側枕部可見一3x2cm軟組織挫傷區，血跡已干，局部腫脹明顯，壓痛明顯，右側肌力3級，左側5級。

X線提示：右枕骨骨折 未行其他檢查 1.患者目前可能的診斷有哪些？ 2.如何進一步支持你的上述診斷？ 3.注意預防哪些并發癥？如何讓預防？ 4.寫出治療方案

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第三篇：急性腦血管病(中西醫結合治療)

急性腦血管病

一、概述

急性腦血管病是由于各種血管性原因引起的一種非外傷性腦局部血液循環障礙，出現局灶性神經損害的一組疾病。在臨床上根據病因病理不同分為出血性和缺血性兩大類。常見的病類有：腦出血、蛛網膜下腔出血、短暫性腦缺血發作、動脈硬化性腦梗死、心源性腦梗死等，尚有腔隙性腦梗死、分水嶺性腦梗死、出血性腦梗死及混合性中風等。

該病歸屬于中醫學之“中風”、“暴厥”、“薄厥”、“偏枯”、“卒中”、“半身不遂”等病證范疇。

二、西醫診斷

參照全國第四屆腦血管病學術會議診斷標準，根據發病時的神經癥狀和體征，檢查頭顱CT及MRI，將急性腦血管病分為以下類型：

1、短暫性腦缺血發作(TIA)。

2、腦梗死。

(1)栓塞性腦梗死。(2)血栓形成性腦梗死。(3)腔隙性腦梗死。(4)分水嶺性腦梗死。(5)其他病因腦梗死。(6)原因不明腦梗死。

3、腦出血。

4、蛛網膜下腔出血。

5、腦靜脈系統血栓形成。

三、辨證分型

（一）痰熱瘀血內閉清竅證

神昏，昏聵，半身不遂。起病急驟，鼻鼾痰鳴，肢體強痙拘急，項強身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血。舌質紅絳，舌苔褐黃干膩，脈弦滑數。

（二）痰濕蒙塞清竅證

素體多陽虛濕痰內蘊。發病神昏，半身不遂，肢體松懈癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛。舌質暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。

（三）元氣敗脫，神明散亂證

突然神昏，昏聵，肢體癱軟，手撒肢冷汗多，重則周身濕冷，二便自遺。舌痿，舌質紫暗，苔白膩，脈沉緩、沉微。

（四）風火上擾清竅證

神志恍惚、迷蒙，半身不遂。平時多有眩暈、麻木之癥，情志相激病勢突變，肢體強痙拘急，便干便秘。舌質紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦滑大數。

（五）肝陽暴亢、風火上擾證

半身不遂，偏身麻木，舌強言謇或不語，或口舌歪斜。眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。

（六）風痰瘀血痹阻脈絡證

半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻木，頭暈目眩。舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

（七）痰熱腑實、風痰上擾證

半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻木。腹脹便干便秘，頭暈目眩，咯痰量多。舌質暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。

（八）氣虛血瘀證

半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木。面色晄白，氣短乏力，口流涎，自汗出，心悸，便溏，手足腫脹。舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細、細緩或細弦。

四、治療方案

(一)西醫治療

1、腦梗死的治療（1）溶栓治療

①尿激酶

②重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)應嚴格掌握適應證、禁忌證。(2)降纖治療

①腦梗死早期(特別是12小時以內)可選用降纖冶療；高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖治療。

②應嚴格掌握適應證、禁忌證。③常用降纖制劑包括巴曲酶、降纖酶、安克洛酶。(3)抗凝治療

①一般急性腦梗死患者不推薦常規立即使用抗凝劑。②使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時內使用抗凝劑。

③如果無出血傾向、嚴重肝腎疾病、血壓>180／100mmHg等禁忌證時，下列情況可考慮選擇性使用抗凝劑： a．心源性梗死患者，容易復發卒中。

b．缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內外動脈狹窄患者。c．臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應劑量的低分子肝素預防深靜脈血栓形成和肺栓塞。

④使用方法：低分子肝素4000U，于發病48小時內腹部皮下注射，每日2次，連續使用lO天。

2、腦出血的治療

根據出血部位及出血量決定治療方案

（1）基底節區出血：少量出血可內科保守治療；中等量出血(殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15m1)可根據病情、出血部位和醫療條件，在合適時機選擇微創穿刺血腫清除術或小骨窗開顱血腫清除術，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術，以挽救生命。

（2）小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫院應盡快手術治療。（3）腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內科保守治療。

（4）腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內科保守治療；重癥全腦室出血(腦室鑄形)，需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。

(二)辨證論治

1、痰熱瘀血內閉清竅證 治法：清熱化痰，祛瘀開竅 方藥：羚羊角湯加減

羚羊角粉 珍珠母 鉤藤 竹茹 天竺黃 石菖蒲 遠志 夏枯草 丹皮 等。

2、痰濕蒙塞清竅證 治法：溫陽化痰，醒神開竅 方藥：滌痰湯加減

法半夏 陳皮 枳實 茯苓 竹茹 膽南星 石菖蒲 遠志等。

3、元氣敗脫，神明散亂證 治法：益氣回陽救逆 方藥：參附湯加減

紅人參 黑附片 山萸肉 生龍骨 牡蠣等。

4、風火上擾清竅證 治法：清熱息風，開竅醒神 方藥：天麻鉤藤飲加減

天麻 鉤藤 生石決明 黃芩 山梔 天竺黃 川牛膝 丹參 生大黃 羚 羊角粉等。

5、肝陽暴亢、風火上擾證 治法：平肝瀉火通絡 方藥：天麻鉤藤飲加減

天麻 鉤藤 菊花 夏枯草 生石決明 川牛膝 黃芩 山梔等。

6、風痰瘀血痹阻脈絡證 治法：活血祛瘀，化痰通絡 方藥：化痰通絡湯加減

法半夏 茯苓 天竺黃 膽南星 天麻 丹參 香附 大黃等。

7、痰熱腑實、風痰上擾證 治法：化痰通腑 方藥：大承氣湯加減

生大黃 芒硝 瓜蔞 膽南星 丹參 天竺黃等。

8、氣虛血瘀證 治法：益氣活血 方藥：補陽還五湯加減

黃芪 紅花 川芎 桃仁 當歸 赤芍 地龍等。

此外，中風后期辨證屬氣虛血瘀者，治宜益氣活血，方藥用補陽還五湯加減，并可配合生脈注射液靜脈點滴；證屬陰虛風動者，治宜育陰熄風，方藥用鎮肝熄風湯加減；對于缺血性中風者，可用脈絡寧注射液靜脈滴注。

（四）其它療法

1、針灸治療

① 體針：

取穴：百會、四神聰、風池、曲池、外關、合谷、太沖、陽陵泉、足三里、三陰交。

操作：初期宜用瀉法或平補平瀉法，后期宜用補法。雙側取穴。

② 頭針：

取穴：感覺區、運動區、足運感區、語言區。

操作：沿皮刺入O．5～1寸，頻頻捻針，留針30min，每日1次或隔日1次。

③耳針：

取穴：皮質下、腦點、肝、心、降壓溝。

操作：針刺選用O．5寸毫針或圖釘型撳針，直刺留針30～60min；也可選用王不留行或磁石，用膠布貼穴位，一般3～5天更換1次，10次為1療程。

2、康復鍛煉：主要是針對患者遺留的半身不遂、語言障礙和唇角流涎而設。

（1）肢體訓練；（2）語言訓練；（3）唇角流涎的訓練。

五、應用策略(一)辨證要點

綜觀中風，其病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關。其病機有虛(陰虛、氣虛)、火(肝火、心火)、風(肝風、外風)、痰(風痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(血瘀)六端，此六端多在一定條件下相互影響，相互作用。病變多為本虛標實，上盛下虛；在本為肝腎陰虛，氣血衰少，在標為風火相煽，痰濕壅盛，痰血阻滯，氣血逆亂；基本病機為氣血逆亂，上犯于腦。

本病常見的誘因為：氣候驟變，煩勞過度，情志相激，跌仆努力等。

(二)用藥特點

1、中藥用藥特點

(1)中醫治療應注意辨證施治，急性期標實癥狀比較突出，急則治標，故治療當以祛邪為主。在恢復期多為虛實夾雜，邪實未清而正虛已現，治宜扶正祛邪。

(2)腑氣不通是中風病急性期的重要證候。腑實既可作為中風的一種誘發因子，又可作為中風后的一種病理狀態，持續存在于中風病病程中，甚至形成惡性循環加重病情，在急性期腑實尤為常見。臨床所見，中風病者，絕大多數都有不同程度的大便秘結或大便困難，重癥患者尤為多見。因而，中風病急性期，尤其是中風閉證，通腑法是重要的治法之一。

2、西藥用藥特點

(1)腦梗死患者在發病3～6h內可選擇溶栓治療：常用溶栓藥物包括尿激酶與重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)，某些臨床對照研究提示，出現癥狀3小時內rt-PA靜脈注射可降低缺血性卒中病殘率和死亡率(必須嚴格掌握適應證與禁忌證)。發病超過6h可以選擇巴曲酶及降纖酶等降纖藥物以及阿司匹林、奧扎格雷鈉、低分子肝素等抗血小 板聚集的藥物。

(2)腦出血的手術治療：雖然腦出血手術治療已廣泛開展，但手術適應證及禁忌證至今仍無統一意見。一般認為年齡不太大，生命體征平穩，心腎功能無明顯障礙，血壓<26.6／16kPa(200／120mmHg)，符合以下情況者可作為適應證：①小腦出血血腫>10ml，直徑>3cm者，可考慮手術治療；血腫>20ml或有腦干受壓征應緊急手術清除血腫，否則隨時可能發生腦疝死亡；②殼核出血血腫>30ml，或顱內壓明顯增高有可能形成腦疝者；③丘腦出血血腫>10ml，病情繼續惡化者。

(3)急性腦血管病的臨床治療目標是減少死亡率、提高生活能力及控制疾病的再發率。故急性腦卒中的治療方案必須納入早期介入康復的綜合性治療。

(4)為控制疾病再發，應盡早實施中風二級預防措施，如有效的控制高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、高半胱氨酸血癥等。

六、療效評判

臨床神經功能缺損評分，參照1995年我國第四屆腦血管病學術會議制訂的“中國腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表(1995)”。在使用中需注意：每項檢查只能選填一項，最高45分、最低O分，輕型0～15分，中型16～30分，重型3l～45分。

七、參考文獻

[1]全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程評分標準（1995）及各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志，1996，29（6）：379 [2]陳佑邦，王永炎.中醫急診.福州：福建科學技術出版社，1995：48-52.[3]饒明俐.中國腦血管病防治指南（試行版）.衛生部疾病控制司、中華醫學會神經病學分會，2004：32-41，81-83.

第四篇：《顱腦損傷治療指南》

在基層醫院，顱腦損傷病人較為常見。如何快速判斷病情，正確處理病人，是基層醫生急需掌握的。日前，美國腦外傷基金會和神經外科醫師協會共同組織編寫了《顱腦損傷治療指南》。本版邀請有關專家將其中一些實用性較強的內容進行了編譯，并予以解讀。

急性硬膜外血腫的外科治療

手術適應證：不管病人的gcs評分，只要急性硬膜外血腫量超過30cm3，應該行血腫清除手術。

血腫量少于30cm3，血腫薄于15mm，以及中線移位小于5mm的病人，同時gcs評分高于8分，沒有局灶性功能缺失，可以在ct系列掃描和在神經外科中心嚴密觀察下，非手術治療。

手術時間：建議急性硬膜外血腫的病人出現昏迷（gcs評分<9），瞳孔不等大應該盡早行血腫清除術。

手術方法：沒有充分數據支持哪一種手術方法。然而，開顱手術能更徹底地清除血腫。

解讀：

硬膜外血腫是臨床上常見病和多發病，治療效果良好。

硬膜外血腫的治療與血腫的部位也有一定的關系。位于顳部的血腫，手術可能就積極一些；而位于額部血腫，手術可能就保守一些。

額部血腫如果沒有達到開顱手術的標準，能否應用穿刺引流的技術，加快血腫的吸收？

開顱手術一般選擇骨瓣開顱。血腫清除后，硬膜徹底止血，必要時應用止血紗布，或懸吊硬膜于骨瓣上，再將骨瓣還納。

急性硬膜下血腫的外科治療

手術適應證：不管急性硬膜下血腫病人的gcs評分，只要ct掃描顯示血腫超過10mm厚，或中線移位超過5mm，應該手術清除血腫。

所有處于昏迷狀態（gcs評分小于9）的急性硬膜下血腫病人，應該進行顱內壓監護。

昏迷的（gcs評分小于9），血腫厚度薄于10mm的或中線移位小于5mm的急性硬膜下血腫病人，如果入院時比受傷時的gcs評分下降2分或更低，和/或瞳孔不對稱或固定以及散大和/或icp超過20mmhg，應該手術清除血腫。

手術時機：具有手術適應證的急性硬膜下血腫的病人，外科血腫清除術應該盡早進行。

手術方法：如果急性硬膜下血腫的昏迷病人（gcs<9）具有手術指征，應該采用去骨瓣減壓加硬膜成形或不去骨瓣減壓的開顱手術。

解讀：

在這里，只要ct掃描顯示血腫超過10mm厚，或中線移位超過5mm，就應該手術清除血腫，而沒有關于急性硬腦膜下血腫的血腫體積超過多少cm3才手術的論述。這樣做，比較符合實際情況。如果把硬膜下血腫強行按公式計算出血體積的話，與實際的出血體積相差較大。

該傷型病情較重，容易繼發腦水腫和顱內壓增高，一般考慮采用去骨瓣減壓加硬膜擴大成形術。

外傷性腦內血腫的外科治療

手術適應證：1.腦實質內的團塊血腫、進行性神經功能減退、難治性顱內壓增高以及ct顯示占位效應的病人應該手術治療。2.gcs評分6~8的病人，ct掃描顯示額葉或顳葉腦挫裂傷的血腫量超過20cm3，中線移位超過5mm和/或腦池受壓，以及其他部位的血腫量超過50cm3者，應該手術治療。3.腦內血腫的病人沒有顯示神經損害征像，顱內壓（icp）得以控制，ct掃描沒有顯示占位效應，可以在密切監護下以及動態影像學觀察下行非手術治療。

手術時機和方法：1.局限性血腫和適應證提到的符合條件的病人，提倡應用血腫清除術。2.傷后48h內實施的雙額葉減壓術是彌漫性、難治性腦水腫和顱內壓增高的一種選擇方法。3.減壓手術，包括顳肌下減壓、顳葉切除和半球開顱減壓都是有效的治療方法。

解讀：

對于這類損傷，腦內血腫不常見。比較常見的是腦挫裂傷。而腦挫裂傷在ct掃描上的界線劃定比較困難，每個人有各自的標準。因此，除了考慮腦挫裂傷的大小外，還要綜合考慮臨近腦池受壓、中線移位和顱內壓等情況，以決定是否手術。

減壓術中，雙額葉減壓術比顳肌下減壓術似乎更有效。

后顱窩血腫的外科治療

手術適應證：1.病人伴有ct掃描占位效應或者神經功能障礙、減退，應該手術治療。ct掃描的占位效應定義為第四腦室變形、移位或消失，基底池受壓或消失，或出現梗阻性腦積水。2.病人不伴有ct掃描占位效應以及不伴有神經功能障礙者可以在嚴密觀察下和動態ct掃描下藥物治療。

手術時機：具有手術適應證的病人，應該盡早地行血腫清除術。因為，這些病人可以出現病情迅速惡化，最終導致預后不良。

手術方法：枕下開顱術是主要的后顱窩清除血腫的方法，因而被提倡。

解讀：

國內的觀點則更加積極，診斷一旦明確，即應手術清除血腫，切勿遲疑、觀望。

目前，由于ct基本上普及到縣醫院，在有條件的單位，未達到手術適應證的病人是否可以在嚴密的監護和定期復查ct的條件下進行藥物治療？

凹陷性顱骨骨折的外科治療

手術適應證：1.開放性（復合性）凹陷性顱骨骨折的病人，凹陷程度大于顱骨的厚度應該手術治療，以免感染。2.開放性（復合性）凹陷性顱骨骨折的病人，如果沒有硬腦膜破裂、明顯的顱內血腫、凹陷骨折深度大于1cm、額竇破裂、嚴重的容貌損害、傷口感染、氣顱或嚴重的傷口污染的臨床或影像證據、可以非手術治療。3.閉合性（單純性）顱骨骨折的非手術治療是治療方法的一種選擇。

手術時機：提倡早期手術，以減少感染的發生。

手術方法：1.推薦骨折片撬起和傷口清創作為外科手術方法。2.手術時不存在傷口感染情況下，原骨折片的復原是一種外科治療的選擇。3.開放性（復合性）顱骨凹陷性骨折的所有操作步驟應該使用抗生素。

解讀：

關于顱骨粉碎性凹陷性骨折的治療實際上不是個難題，真正比較難以解決的是合并鼻竇損傷、眼及面部損傷。由于現代交通事故傷頻發，目前的顱腦創傷多伴有鼻竇、眼和面部損傷。因此，首先的治療要行氣管插管或氣管切開，保證氣道通暢；然后再行顱腦手術，去除或整復顱骨粉碎性凹陷性骨折，封閉鼻竇，修整眼眶，以及眼球手術；最后行面部手術。必要時，還要進行二次整形手術。

第五篇：中西醫結合治療聲帶小結33例

中西醫結合治療聲帶小結33例 更新日期：2009-03-28 點擊： 趙英

關鍵詞：小兒咳嗽；肺炎支原體感染；辨證論治；穴位敷貼▲

肺炎支原體感染引起的上呼吸道感染及支氣管炎、支氣管肺炎的臨床表現都以咳嗽較重而持久為其特征，在中醫學中歸屬于咳嗽的范疇。近5年來，我們對初步考慮診為肺炎支原體感染的病人進行了抗體檢測，發現肺炎支原體感染的病人有逐年遞增趨勢，特別在學齡前兒童感染率明顯增高。由于肺炎支原體的結構特點，青霉素類、萬古霉素等抗生素對其無效〔1〕，其只對紅霉素和四環素敏感，在臨床應用時亦只能減輕癥狀，而對肺炎支原體的轉陰也無特殊療效，且紅霉素、四環素的副作用較大，對小兒胃腸道功能等損傷明顯，使患兒病后恢復較慢。近年來，我們運用中醫辨證施治加穴位敷貼的方法，對經血清冷凝集試驗陽性而確診〔2，3〕為肺炎支原體感染的45例咳嗽病例進行治療，取得了較好的療效，現將方法介紹如下。1 臨床資料

45例患兒中門診24例，住院21例；男25例，女20例；年齡＜1歲4例，1～6歲31例，＞6歲10例，平均年齡3歲2個月。臨床癥狀：16例起病時以發熱為主，熱退后即咳嗽頻作；29例起病無發熱，以咳嗽為主；多數患兒咳嗽痰少，伴咽癢或咽痛；有喘促者6例；查體有咽、扁桃體炎者38例，肺部呼吸音增粗者28例，其中18例可聞及干濕性音。舌質偏紅，苔薄黃，脈浮數者20例，舌淡苔薄白，脈浮緩者25例。病程最長2個月，最短1天，平均病程為10天。

實驗室檢查：測定冷凝集試驗25例，全部陽性(＞1∶64)，測定肺炎支原體抗體26例為陽性(＞1∶32)，18例作X線胸片診斷為支氣管肺炎，12例胸透為支氣管炎。2 治療方法 2.1 辨證治療

2.1.1 風寒犯肺(20例)：癥見咳嗽頻作，以夜間為甚，咳聲重濁，咽癢即咳，伴流清涕，或有發熱惡寒，舌淡苔薄白，脈浮緩或指紋淡紅達風、氣關。方選杏蘇散加減，藥用：

杏仁10g

紫蘇子10g

姜半夏10g

陳皮2g

前胡12g

麻黃4g

白前12g

防風10g

細辛3g(后下)

紫菀10g

桔梗10g

甘草4g 2.1.2 風熱犯肺(18例)：癥見咳劇，痰少，日間咳甚，口渴咽干，咽喉疼痛，癥起時多見發熱惡風，大便干結，小便短赤，舌邊尖紅，苔薄微黃，脈浮數，指紋紫達風關。方選桑菊飲加減，藥用：

桑葉10g

菊花10g

連翹12g

杏仁10g

桔梗10g

蟬蛻3g

千層紙10g 白前12g

射干12g

枇杷葉12g 桑白皮15g 川貝母末4g(沖)

蘆根4g 2.1.3 痰熱閉肺(7例)：癥見咳嗽頻作，聲重痰多呼吸促，喉中痰鳴，伴發熱惡寒，口干渴，煩躁不寧，大便干結，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦滑數，指紋紫達風關。方選麻杏甘石湯加味，藥用：

麻黃5g

杏仁10g

石膏30g(先煎)

甘草4g

桑白皮15g 蘆根15g

法半夏10g 白前10g

前胡12g

百部15g

枇杷葉15g 川貝母末4g(沖)

以上藥物每日1劑，水煎分3～4次溫服，6天為1療程，治療2個療程后復查肺炎支原體1次，治療1個月評定療效。

2.2 在服用中藥的同時選肺俞、心俞、脾俞、風門等俞穴進行中藥白芥子粉敷貼6天。3 療效判斷

3.1 療效標準 參考浙江醫科大學附屬兒童醫院汪天林、余鐘聲等在《嬰幼兒肺炎支原體感染41例臨床分析》中療效標準而擬。顯效：臨床癥狀和陽性體征消失，肺炎支原體抗體測試轉陰；有效：臨床癥狀和體征消失，肺炎支原體抗體測試比值下降或無改變；無效：治療1個月癥狀、體征無減輕，實驗室檢查無改變。

3.2 治療結果 45例患兒中，顯效27例，有效18例，總有效率100%。4 討論

肺炎支原體感染引起的呼吸道疾病的發病在學齡前兒童中十分常見〔4〕，對于其發病機理，西醫學認為主要與呼吸道上皮細胞的吸附作用機制和免疫反應機制有關〔5〕。中醫學則認為主要是外感六淫之邪(風寒、風熱)和痰濁阻肺引起，其作用機理是六淫邪氣內侵犯肺，從而使肺失宣肅，或痰濁阻肺，肺氣失宣而成〔6〕。由于其主要表現為咳嗽，故屬于外感咳嗽的范疇。治療原則以宣肺化痰止咳為主，并結合臨床，辨其寒熱虛實而治之。

文中所治45例患兒中，屬外感風寒者20例，采用杏蘇散加減治療，取其散寒宣肺，化痰止咳之效。方中以杏仁苦溫宣肺，化痰止咳為主，紫蘇葉辛溫散寒宣肺為輔，桔梗、前胡宣肺疏風止咳，而方中二陳湯則理氣健脾以化痰，加用麻黃、細辛加強其宣肺止咳平喘之效，對于咳劇兼喘者則效果更佳，而防風助紫蘇葉疏風宣肺，紫菀則溫潤化痰，善治外感之咳，桔梗、甘草兼利咽喉而止癢起止咳之效，諸藥合用，即達散寒宣肺，化痰止咳之效。

屬風熱咳嗽者18例，采用桑菊飲加減治療，取其疏風清熱，宣肺止咳之效。方中以桑葉、菊花疏散上焦之風熱，且桑葉善清肺熱而止咳，杏仁、桔梗宣肺止咳，連翹宣肺透表，蘆根清熱生津以養肺，并以千層紙、蟬蛻、射干代替原方中薄荷清熱利咽，加用白前、川貝母、枇杷葉、桑白皮增強其清肺化痰止咳之效。全方重在清熱化痰，宣肺止咳為主，對風熱犯肺之咳嗽痰黃、咽喉腫痛者作用明顯。

屬痰熱犯肺者7例，由于痰熱互結，壅阻肺道，故此型患兒咳嗽氣促明顯，采用麻杏甘石湯加味治療，取其清熱化痰，宣肺止咳平喘之效。方中以石膏辛甘寒以清瀉肺熱，麻黃宣肺以平喘，二藥相制為用，杏仁苦降，助麻黃宣肺止咳平喘，甘草清熱而調和藥性，另用桑白皮、蘆根、川貝母、枇杷葉、法半夏、前胡、百部以加強其清肺化痰止咳平喘之力。

加上白芥子粉敷貼腎俞、肺俞、脾俞等穴位，可加速化痰而起化痰平喘止咳之效，對于有干濕性音、痰鳴音、喘鳴音者效果更佳，在18例具有上癥的患兒中，敷貼3天音消失者8例，敷貼1周后肺部體征基本消失。(編輯：林江)■

作者單位：趙英（廣西壯族自治區婦幼保健院 530003 南寧市新陽路225號）參考文獻：

［1］曹玉璞.小兒肺炎張勉 黃瑜

關鍵詞：聲帶小結；中西醫結合療法；理療▲

筆者于1996年5月～1999年5月采用中西醫結合方法治療聲帶小結33例，取得較好療效，現報道如下。1 臨床資料

60例均為門診病人，隨機分為兩組。治療組33例，男10例，女23例；年齡最小18歲，最大50歲，平均33.6歲；病程最短1個月，最長1年，平均0.6年。治療組按《中醫病證診斷療效標準》〔1〕分型，其中肺腎陰虛型15例，氣滯血瘀型8例，肺脾氣虛型5例，痰濁凝聚型5例。對照組27例，男10例，女17例；年齡最小18歲，最大50歲，平均30.3歲；病程最短1個月，最長1年，平均0.58年。兩組性別、年齡、病程均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。60例診斷標準均符合《中醫病證診斷療效標準》〔1〕。聲帶小結分為兩型〔2〕：Ⅰ型(初期)為雙聲帶小結略突出，有的有粘液或稍紅、質軟、硬度小；Ⅱ型(晚期)為雙聲帶小結明顯突出、質硬、硬度大。治療組Ⅰ型20例，Ⅱ型13例；對照組Ⅰ型16例，Ⅱ型11例。